PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO E FATORES …de_e_Pinto... · WB Teste Western Blot BCG Bacilo de Calmette-Guerin DTP3 Vacina contra a difeteria, tétano e pertussis (três doses)

INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA

PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO

E FATORES ASSOCIADOS AO ÓBITO EM CRIANÇAS

INTERNADAS NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE

REFERÊNCIA DE ANGOLA: UM ESTUDO

TRANSVERSAL

ELISABETE DE ATAÍDE E PINTO

RECIFE, 2005

ELISABETE DE ATAÍDE E PINTO

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO E FATORES

ASSOCIADOS AO ÓBITO EM CRIANÇAS INTERNADAS NO

HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERÊNCIA DE ANGOLA:

UM ESTUDO TRANSVERSAL

Dissertação apresentada ao colegiado do curso de Mestrado

em Saúde Materno-Infantil do Instituto Materno Infantil

Professor Fernando Figueira – IMIP como parte dos requisitos

para obtenção do grau de mestre em “SAÚDE MATERNO

INFANTIL”.

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE DA CRIANÇA

LINHA DE PESQUISA: MORTALIDADE NA CRIANÇA

ORIENTADOR: PROF. JOÃO GUILHERME BEZERRA ALVES

CO-ORIENTADOR: PROF. MALAQUIAS BATISTA FILHO

RECIFE, 2005

SUMÁRIO Página

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO 1

1.1. A mortalidade como medida e indicador de qualidade de saúde 1

1.2. A mortalidade na criança no mundo em desenvolvimento 4

1.3. Fatores de risco para a mortalidade na criança 6

1.4. Angola/Luanda: fatores contextuais para a análise dos óbitos

em crianças

14

2. OBJETIVOS 17

3. SUJEITOS E MÉTODO 18

3.1. População e local do estudo 18

3.2. Desenho do estudo 19

3.3. A amostra 19

3.4. Seleção dos sujeitos 20

3.4.1. Critérios de inclusão 20

3.4.2. Critérios de exclusão 20

3.5. Definição de termos e variáveis 20

3.5.1. Definição de termos 20

3.5.2. Definição de variáveis 21

3.6. Coleta de dados 26

3.6.1 Procedimentos para a coleta de dados 26

3.6.2. Instrumentos, técnicas e exames usados na coleta de dados 27

3.6.2.1. Entrevista 27

3.6.2.2. Exame antropométrico 27

3.6.2.3. Exame de sangue para o HIV 29

3.7. Processamento e análise dos dados 29

3.7.1. Processamento dos dados 29

3.7.2. Análise estatística 30

3.8. Aspectos éticos 33

4. RESULTADOS 34

4.1. Descrição da amostra 34

4.2. Características epidemiológicas das crianças falecidas 34

4.2.1. Características biológicas 34

4.2.2. Características socioeconômicas 35

4.2.3. Características ambientais 37

4.2.4. Características maternas 38

4.2.5. Características de saúde da criança 40

4.3. Características de nutrição, clínicas e de cuidados de saúde 41

4.4. Associação entre óbitos e fatores biológicos, socioeconômicos,

ambientais, maternos, de saúde da criança, nutricionais,

clínicos e de cuidados de saúde

43

4.4.1. Fatores biológicos 43

4.4.2. Fatores socioeconômicos 44

4.4.3. Fatores ambientais 45

4.4.4. Fatores maternos 47

4.4.5. Fatores de saúde da criança 48

4.4.6. Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde 49

4.5. Análise logística multivariada dos fatores associados a óbitos

nas crianças internadas no HPDB

52

4.5.1. Bloco 1 (fatores socioeconômicos e ambientais) 53

4.5.2. Bloco 2 (fatores maternos) 54

4.5.3. Bloco 3 (fatores de saúde da criança) 55

4.5.4. Bloco 4 (fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde) 56

4.6. Modelo final 57

5. DISCUSSÃO 60

5.1. A questão em estudo 60

5.2. Perfil da criança falecida no HPDB 60

5.3. Fatores associados ao óbito 73

5.4. Limitações metodológicas 78

5.5. Validade interna, externa e qualidade 79

6. CONCLUSÕES 81

7. RECOMENDAÇÕES 82

8. REFERÊNCIAS 83

Apêndice

• Questionário

Anexo

• Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital

Pediátrico Dr. David Bernardino

• Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do IMIP

LISTA DE FIGURAS

Página Figura 1. Variáveis em estudo 32

Figura 2. Distribuição das crianças falecidas considerando as condições de moradia. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

38

Figura 3. Distribuição das crianças falecidas pelo tempo de internamento. Hospital Pediátrico David Bernardino, dezembro de 2004 a maio de 2005.

42

Figura 4. Blocos hierarquizados com as variáveis que entraram na análise multivariada.

52

Figura 5. Modelo hierarquizado final dos fatores associados ao óbito em crianças internadas. Hospital Pediátrico de Luanda, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

58

LISTA DE TABELAS Página

Tabela 1 Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino por grupo etário e sexo. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

35

Tabela 2 Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino por província e município de procedência. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

36

Tabela 3 Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino considerando a idade materna (anos). Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

39

Tabela 4 Distribuição da letalidade das crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

43

Tabela 5 Análise de óbito por fatores biológicos: idade e sexo em crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

44

Tabela 6 Análise de óbitos por fatores socioeconômicos: procedência, língua materna, escolaridade, ocupação e estado marital da mãe em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

45

Tabela 7 Análise de óbitos por fatores ambientais: materiais de construção da casa, abastecimento de água, banheiro, energia elétrica, número de indivíduos por cômodo e condições de moradia em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

46

LISTA DE TABELAS (continuação)

Página

Tabela 8 Análise de óbitos por fatores maternos: idade da mãe, ordem de nascimento, número de filhos vivos e número de filhos falecidos, estado vital do irmão que antecedeu à criança índice, número de filhos falecidos menores de cinco anos, causas de óbitos nos filhos menores de cinco anos, intervalo interpartal anterior e posterior em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

47

Tabela 9 Análise de óbitos por fatores de saúde da criança: presença da mãe, nascimento institucional, peso ao nascer normal, idade gestacional de termo, nascido de gravidez múltipla, aleitamento materno e calendário vacinal em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

49

Tabela 10 Análise de óbitos por variáveis clínicas e de serviços de saúde: estado nutricional, infecção pelo HIV, hospitalização anterior, origem do internamento, tempo de internamento, causas básicas de morte e compatibilidade dos diagnósticos de admissão e de saída em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a março de 2005.

50

Tabela 11 Fatores socioeconômicos e ambientais associados aos óbitos de crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

53

Tabela 12 Fatores maternos associados aos óbitos de crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

55

Tabela 13 Fatores de saúde da criança associados aos óbitos de crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

56

Tabela 14 Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde associados aos óbitos de crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

57

Tabela 15 Modelo final hierarquizado do óbito em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

59

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância

AIDS Síndroma de Imunodeficiência Adquirida

OMS Organização Mundial da Saúde

HIV Vírus de Imunodeficiência Humana

ONG Organização Não Governamental

CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados à Saúde; 10ª Revisão

HPDB Hospital Pediátrico David Bernardino

EPI-INFO Programa de Epidemiologia para Microcomputadores

CDC Center for Disease Control

DP Desvio padrão

IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assays

WB Teste Western Blot

BCG Bacilo de Calmette-Guerin

DTP3 Vacina contra a difeteria, tétano e pertussis (três doses)

SMI Saúde Materno Infantil

AIDPI Atenção integrada às doenças prevalentes na infância

SPSS Statistical Package for Social Sciences

MINSA Ministério da Saúde da República de Angola

MICS Multiple Indicator Cluster Survey

NCHS National Center for Health Statistics

RESUMO Angola detém a segunda maior mortalidade da criança no mundo. O Hospital Pediátrico David

Bernardino, na cidade capital, é a instituição de saúde de referência para o atendimento da

criança grave. Objetivo: Identificar o perfil das crianças que morrem no hospital e investigar

fatores associados ao óbito nas crianças hospitalizadas. Método: Realizou-se um estudo

descritivo, transversal, de base hospitalar envolvendo 1.322 crianças, com idade inferior a 15

anos, internadas de dezembro de 2004 a maio de 2005. Os dados foram registrados em

questionário padronizado, e obtidos por entrevistas com mães no momento do internamento e

coletados dos prontuários médicos à saída da criança do hospital. Resultados: Faleceram 18%

(237) das crianças em estudo, sendo 52,7% menores de um ano de idade e 61% do sexo

masculino. Eram residentes na periferia pobre de Luanda 49% das mães, 32,5% estavam sem

ocupação e 57% dedicavam-se à venda informal. A genitora tinha entre 20-29 anos em 57%

dos casos e tinha pelo menos um filho menor de cinco anos falecido por doenças infecciosas

ou nutricionais. Sessenta e seis por cento das crianças nasceram de parto domiciliar, tinham

aleitamento exclusivo aos seis meses 16,5% e 35,3% tinham o calendário vacinal completo.

Cinqüenta e oito por cento das crianças eram desnutridas moderadas ou graves pela relação

peso/idade. Foram encaminhadas por uma unidade sanitária da rede pública (49%) e estiveram

internadas menos de 48 horas (60,3%). As três principais causas de morte foram: malária

(22,4%), pneumonia (12,7%) e as afecções neonatais (9,3%). O tétano apresentou a letalidade

(66,6%), prematuridade (43,9%), a meningite (33,9%), AIDS (31,8%) e malformações

congênitas (26,5%). A análise multivariada levou em consideração o relacionamento

hierárquico entre as condições socioeconômicas, ambientais, maternas, de saúde da criança,

clínicas e de cuidados de saúde. A morte da criança surgiu associada com ausência de

aleitamento materno, desnutrição moderada a grave, suspeição clínica de infecção pelo HIV,

tempo de internamento inferior a 48 horas e incompatibilidade de diagnóstico de entrada e

saída. Conclusão: Quem falece no hospital pediátrico é de baixa faixa etária, chega

gravemente doente e é procedente dos bolsões pobres e insalubres da periferia de Luanda.

PALAVRAS-CHAVE: mortalidade da criança; mortalidade hospitalar; Angola.

ABSTRACT

Angola ranks second when it comes to worldwide child deaths. The David Bernardino

Paediatric Hospital, in the capital city, is the reference health institution for admission of the

severely-ill children. Objective: To identify the profile of children who die in the hospital and

investigate the factors related to the demise of hospitalized children. Method: A cross-

sectional, descriptive, hospital based study of 1.322 children under 15 years of age

hospitalized from December 2004 to May 2005, was carried out. Data were entered in a

standard questionnaire, and obtained by interviewing mothers at hospitalization, and also

colleted from medical charts at discharge. Results: 18% (237) of the children in the study

died; of those 52,7% under one year of age and 61% were male. 49% of the mothers were

dwellers from the poor outskirts of Luanda, 32,5% were jobless and 57% in informal

occupation. The mothers were between 20-29 years old in 57% of cases, and lost at least a son

less than five years to infectious or nutritional diseases. Sixty-six percent of the children were

delivered in the home; 16,5% were being exclusively breastfed at six months of age, and

35,3% had a complete immunization schedule. Fifty- eight percent of the children showed

moderate to severe malnutrition according to the weight/age relation. They had being referred

to the hospital by a public health unit (49%) and had been hospitalized for less than 48 hours

(60,3%). The three major causes of death were: malaria (22,4%), pneumonia (12,7%) and

neonatal affections (9,3%). Tetanus allowed lethal potentiality in 66,6%, prematurity 43,9%,

meningitis 39,9%, AIDS 31,8% and congenital malformations 26,5%. The multivariate

analysis was based on the hierarchical relationship between the social-economic,

environmental, maternal, child’s health status, along with the clinical and health care the child

received. A child’s death came up associated with no breastfeeding habits, moderate to severe

malnutrition, clinical suspicion of HIV infection, hospital stay for less than 48 hours, and

diagnose discrepancy from admission and discharge. Conclusion: Those who die in the

paediatric hospital are in the low age group, are severely ill at admission and are originally

from the destitute and insalubrious sections around Luanda.

Keywords: childhood mortality; hospital mortality; Angola.

RESUMO/ABSTRACT

F i ch a ca ta l o gr á f i ca

Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP, Ana Bove

Pinto, Elisabete de Ataíde PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO E FATORES ASSOCIADOS AO

ÓBITO EM CRIANÇAS INTERNADAS NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERÊNCIA DE ANGOLA: UM ESTUDO TRANSVERSAL / ELISABETE DE ATAÍDE E PINTO. -- RECIFE: O AUTOR, 2006.

98 p. il. (tabelas e figuras).

Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP.

Área de concentração: Saúde da criança Orientador: João Guilherme Bezerra Alves Co-orientador: Malaquias Batista Filho

DESCRITORES: 1. Mortalidade hospitalar 2. Angola I. Alves, João Guilherme Bezerra, orientador II. Batista Filho, Malaquias, co-orientador III. Título IV. Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP.

NLM WA320

Dedicatória

Ás crianças de Angola, com a esperança que

possam desfrutar de um amanhã.

Agradecimentos

Ao Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira

pelo apoio multiforme disponibilizado durante o mestrado.

Aos docentes do IMIP e em particular aos meus orientadores,

Professor João Guilherme Bezerra Alves e Professor Malaquias

Batista Filho, pela tutoria e suporte a este processo de

aprendizagem.

Aos colegas da turma 10 do mestrado pela amizade,

cumplicidade e convivência enriquecedoras.

Ao Professor Luís Bernardino e profissionais do Hospital

Pediátrico David Bernardino pelo acolhimento deste trabalho.

Ao Professor José Natal Figueiroa pela tutoria próxima,

competente e amizade com que acompanhou o nosso caminhar

nas lides da informática e estatística tornando tudo simples e

agradável.

Ao Joaquim Carlos Vicente Dias Van Dúnem, amigo das

muitas horas no Recife, o meu reconhecimento por ter lançado o

desafio deste mestrado e pelo apoio para que chegássemos a bom

porto. Muito Obrigada

1

1. INTRODUÇÃO

1.1. A mortalidade como medida e indicador de qualidade de saúde

A mortalidade, especialmente a infantil, como medida direta do estado de saúde das

populações, tem acompanhado a história da Epidemiologia. 1

Os primeiros registros de óbitos datam da era romana, com o Imperador Marco

Aurélio, que através da introdução de censos periódicos e do registro compulsório de

nascimentos e óbitos, foi o precursor do que mais tarde seriam as “estatísticas vitais”. 2

É, no entanto, com John Graunt (The Nature and Political Observations Made Upon

the Bills of Mortality, 1662, Londres), que se procurou medir, pela primeira vez, o impacto da

doença nas populações. Ele registrou o excesso de homens comparativamente às mulheres,

tanto para os nascimentos como para os óbitos, a elevada taxa de mortalidade infantil e as

variações sazonais na mortalidade. 1

Dois séculos mais tarde, William Farr (1839) criou um sistema de registro numérico e

especificação de causas de morte, tendo a partir daí, ficado estabelecido na Inglaterra, a

tradição de uma cuidadosa aplicação de dados de estatísticas vitais para avaliar os problemas

de saúde do público em geral. 1

A formulação de hipóteses de causalidade, inicialmente aplicada aos surtos de doenças

infecciosas deu os primeiros passos com John Snow (1853-54), consolidando-se ao longo do

século XIX e princípios do século XX. 1

Até ao fim do século XIX, em qualquer população no mundo, 80% ou mais morria de

“doenças infecciosas” ainda na infância e a maioria dos sobreviventes sucumbiam de “fome”

ou “doenças pestilenciais” antes da meia idade. A esperança de vida raramente ultrapassava os

2

40 anos.1 Esse cenário mantém-se atualmente verdadeiro, para vários países em

desenvolvimento.3

A industrialização iniciada no fim do século XIX, trouxe melhorias na nutrição,

condições de alojamento, saneamento e abastecimento de água e impulsionou a mudança no

padrão de mortalidade nos países desenvolvidos. O controle de doenças infecciosas nos países

desenvolvidos efetuou-se em paralelo à emergência das doenças crônicas, que, com uma

latência de 10 a 20 anos, se posicionaram, como as maiores causas de mortalidade nas nações

mais desenvolvidas. Nestas, o aumento da esperança de vida deveu-se em grande medida, a

melhorias nas taxas de mortalidade infantil e da criança. 1,4

A mudança no padrão de mortalidade nos países em desenvolvimento iniciou após a

segunda guerra mundial impulsionada pelas melhorias na intervenção sanitária. 4

Na década de 80 (século XX) constatou-se que, em alguns países em desenvolvimento,

o decréscimo das taxas de mortalidade na criança não acompanhava a perspectiva otimista

existente a meio do século passado, não obstante as estratégias de intervenção sanitária

concebidas. Para tanto contribuíram em certa medida os baixos níveis de desenvolvimento

econômico e a introdução de um conjunto de tecnologias dirigidas a intervenções em saúde

pública desajustadas do contexto de subdesenvolvimento em que se encontravam esses países.

Verificou-se ser insuficiente o enfoque na vacinação e re-hidratação oral e propunha-se uma

abordagem baseada em programas de saúde de base comunitária, para se conseguir um

impacto positivo na redução da mortalidade e morbidade. 4

Acompanhando estes esforços a investigação direcionou-se para a identificação da

natureza, novos padrões e determinantes da mortalidade na criança. Trussel e Preston em 1982

e posteriormente investigadores ligados às Nações Unidas procuraram uma explicação para o

3

fenômeno da mortalidade da criança, ao nível do indivíduo, usando como base características

biológicas, sociais, comportamentais, demográficas e econômicas. apud 4 Mosley e Chen em

1984 e posteriormente Ahmad et al, procuraram elucidar os mecanismos através dos quais os

vários determinantes afetavam a mortalidade infantil. apud 4 Na década de 90, Omorodion,

Castle e Hobcraft procuraram explicar os diferenciais de mortalidade fazendo o enfoque sobre

as diferenças nas condições de vida, ambientais e culturais das crianças e suas famílias. apud 4

Os resultados não acompanharam as expectativas. 4

Para priorizar, planificar e implantar intervenções de saúde pública, todos os países

necessitam de informação epidemiológica confiável. 5 Nos países onde acontecem 90% das

mortes das crianças no mundo e onde uma proporção grande destas mortes, ocorrem sem

atenção médica, os sistemas de informação de registros vitais e de causas de morte, não estão

disponíveis e quando disponíveis não são confiáveis. Para minimizar a ausência de

informação, têm sido desenvolvidos inquéritos representativos nacionais e estudos especiais

de base populacional, 5,6 que fornecem a informação sobre o número de mortes e usando

entrevistas pós-mortem a membros da família procuram estabelecer as causas de morte. 5

Como indicadores da qualidade da assistência oferecida nos hospitais, particularmente

para as situações graves, são usados estudos de causalidade e taxas. Nos países em

desenvolvimento, estes indicadores constituem medidas indiretas do acesso das populações a

cuidados de saúde de primeiro nível de atendimento e da existência de um sistema de

referência e contra-referência funcional. 5 Segundo Nolan et al,7 apenas 13 a 34% das crianças

nos países em desenvolvimento que procuram unidades de atenção primária em busca de

tratamento têm gravidade suficiente para serem internadas. Da mesma forma a mortalidade

4

pediátrica intra-hospitalar nestes países, subsidia com respectivamente 13% e 1% a

mortalidade global em crianças menores de um ano e de um a quatro anos. 8

1.2. A mortalidade na criança no mundo em desenvolvimento

Apesar da substancial redução da mortalidade da criança nas décadas finais do século

XX, continuam a morrer no mundo, anualmente, 10,8 milhões de crianças menores de cinco

anos. Destas mortes, para as quais existem em grande medida prevenção, 41% ocorrem na

África sub-Sariana e outros 34% no Sul da Ásia. 3

Entre 1960-90, as taxas mundiais de mortalidade da criança caíram na proporção de

2,5% ao ano, enquanto que na última década, o número de mortes de crianças caiu apenas

1,1% ao ano. Esta desaceleração na última década aconteceu não só em países com taxas de

mortalidade baixas, como se poderia esperar, mas também em regiões com taxas altas. Países

da África sub-Sariana, entre os quais Angola, com as taxas de mortalidade infantil e nos

menores de cinco anos mais altas do mundo foram os que apresentaram a mais lenta queda. 4

A mortalidade na criança menor de cinco anos varia entre as regiões do mundo e estas

diferenças são grandes e tendem a aumentar. Em 1990, contava-se na África sub-Sariana

180‰ nascidos vivos e apenas 9‰ em países industrializados - uma diferença de vinte vezes.

Em 2000, essa diferença aumentou para 29 vezes, com taxas de mortalidade de 175‰ e 6‰

nascidos vivos, na África sub-Sariana e em países desenvolvidos respectivamente. 5, 9

Os primeiros 28 dias de vida são responsáveis por 3,9 milhões ou 36% das mortes

anuais mundiais dos menores de cinco anos. A proporção de mortes no período neonatal varia

no sentido inverso da taxa de mortalidade nos menores de cinco. Estudos de base populacional

mostram que em populações com elevadas taxas de mortalidade nos menores de cinco anos, a

5

mortalidade neonatal subsidia com até 20% para o total de óbitos, enquanto que em países

com taxas de mortalidade abaixo de 35 por mil nascidos vivos, mais de 50% das mortes de

crianças, ocorrem neste período. 5

A utilização de um modelo preditivo para estimar a distribuição das principais causas

de morte em menores de cinco anos nos 42 países que concentram 90% do total de mortes em

menores de cinco anos do mundo revelou a seguinte distribuição, num contexto em que a

desnutrição acompanhou 53% dessas mortes: 33% (29-36%) para causas neonatais, 22% (14-

30%) para a diarréia, 21% (14-24%) para a pneumonia, 9% (6-13%) para a malária, 3% para a

síndrome de imunodeficiência humana adquirida (AIDS) e 1% (1-9%) para o sarampo. 5

A Classificação Internacional de Doenças (OMS, 1998) estipulando apenas uma causa

básica de morte por criança, simplificou, em excesso, a situação que ocorre em países em

desenvolvimento, onde várias doenças graves ocorrem, freqüentemente, de forma seqüencial

ou concorrente, antes da morte. Na referida classificação, orientou-se que o sarampo, o AIDS,

subnutrição (no feto e na criança), o baixo peso ao nascer, assim como a deficiência de

micronutrientes por ocasionarem diminuição da imunidade e da resposta do hospedeiro, sejam

classificadas como causas básicas de morte. No entanto, os motivos que ocasionam o

internamento e morte nas crianças são frequentemente uma diversidade grande de doenças

infecciosas (diarréia, pneumonia, malária, tuberculose e outras), cujo peso fica subestimado,

quando classificadas as causas básicas de morte. 5

Em 2002, como parte das metas de desenvolvimento para a saúde no milênio e usando

como ano base 1990, as nações em desenvolvimento comprometeram-se a reduzir em dois

terços a mortalidade nos menores de cinco anos, até ao ano 2015. 10

6

1.3. Fatores de risco para a mortalidade na criança

Os fatores de risco para o óbito na criança, numa ligação estreita com as condições de

vida, comportamentos em saúde, fatores biológicos, fases de crescimento e desenvolvimento

da criança e o acesso e qualidade dos serviços de saúde, têm sido alvo de pesquisa a partir da

década de 80 do século XX. Os resultados nem sempre conseguiram identificar as relações de

causalidade entre a mortalidade na criança e os seus determinantes proximais e distais. 4

1.3.1. Idade da criança: o risco de morte varia em razão inversa da idade da criança.11

Tendo em conta as causas de morte e procurando direcionar as intervenções sanitárias, são

utilizados os seguintes grupos etários: período neonatal dos zero aos 28 dias, subdividido em

neonatal precoce (0-7 dias) e neonatal tardio (8 a 28 dias); período pós-neonatal dos 28 aos

364 dias. Depois do período infantil, que engloba os menores de um ano, segue-se o grupo de

um a quatro anos e depois os grupos qüinqüenais até ao final da adolescência aos 20 anos,

exclusive. Com a melhoria das condições socioeconômico-ambientais, a proporção de óbitos

decresce rapidamente em todos os grupos etários, refletindo a diminuição do impacto das

doenças infecciosas, causa ainda comum de óbito nestes grupos nos países em

desenvolvimento. 11

Com o aumento da idade, cresce a tendência de óbitos por causas externas, como os

ferimentos, afogamentos e acidentes de trânsito. 11,12 À medida que diminuem os óbitos pós-

neonatais, aumenta a proporção de óbitos neonatais, cujas causas - prematuridade, infecções,

hipóxia, anomalias congênitas - são de controle mais difícil e complexo. 11

1.3.2. Sexo: os indivíduos do sexo masculino têm maior probabilidade de morrer em

todas as idades13 e apresentam um risco duas vezes maior de morrer no período neonatal

precoce. 14 Em Bangladesh e outras culturas orientais registram-se uma exceção a este padrão,

7

provocada por comportamentos culturais, observando-se as mortes femininas a excederem as

masculinas, em todas as idades, após o período neonatal. 15 Um estudo em Bangladesh

encontrou que padrões de tratamento recebidos durante a doença influenciaram o excesso de

mortalidade feminina. 16

1.3.3. Local e condições de moradia: as condições climáticas do ambiente tropical

facilitam a proliferação de vetores e agentes de doenças infecciosas, imprimindo uma

flutuação sazonal às principais causas de morte. 15,17

As populações provenientes de áreas rurais (pela grande frente de exposição, condições

de vida precária e ausência de atenção sanitária) e as populações que vivem nas áreas

suburbanas das grandes cidades (pela vivência em condições de vida precária, de sobrelotação

e ambiente muito degradado), são as que mais expõem suas crianças, ao risco de morte por

doenças infecciosas. 15,18

Locais sem higiene e inseguros, a ingestão de água não potável, a disponibilidade

inadequada de água para a higiene e a falta de acesso ao saneamento são responsáveis por 1,5

milhões (13,8%) de mortes mundiais e 88% das mortes por diarréia. 5 Também é sabido que a

aglomeração intra-domiciliar, está associada a uma maior incidência de infecções

respiratórias.19, 20, 21

1.3.4. A etnicidade: tem muitas vezes sido analisada em conjunto com a religião e

apresenta-se associada à mortalidade na criança contabilizando uma larga proporção global de

mortes. 17

Um estudo sobre 11 países na África Sub-Sariana, utilizando resultados de inquéritos

nacionais realizados na década de 90, encontrou diferenciais significantes entre os grupos

étnicos na probabilidade de morrer no primeiro ano e antes dos cinco anos de vida. A análise

8

multivariada mostrou que esta diferença na mortalidade, estava muito relacionada com

desigualdades econômicas, uso de serviços preventivos pelas mães e migração nos cinco anos

precedentes. 22

1.3.5. Renda familiar: é um indicador com alto poder discriminatório, isto é, crianças

provenientes de famílias com renda mais elevada, apresentam melhores indicadores de saúde.

A capacidade financeira da família pode ainda condicionar a escolha e eficácia do tratamento.

16,22 Crianças provenientes de famílias pobres apresentaram associação com a mortalidade no

período neonatal precoce. 14 A utilização da renda como indicador deve ser feito com cautela

na área rural e economias com um grande componente de informalidade. 20

1.3.6. Escolaridade materna: pesquisas realizadas em vários países mostraram uma

forte associação entre a escolaridade materna e a mortalidade infantil. 20 A baixa escolaridade

materna apresentou em estudo realizado em Pelotas (Brasil) associação com a mortalidade no

período neonatal precoce. 14 Um estudo de coorte, relacionando banco de dados de nascidos

vivos e óbitos infantis, envolvendo 20.981 nascidos vivos e 342 óbitos, na região centro-oeste

do Brasil, encontrou para o período pós-neonatal, que nascidos vivos de mães sem instrução

apresentaram 6,25 vezes maior risco de morrer, quando comparados a nascidos de mães com

ensino superior. 23

1.3.7. Ocupação da mãe: é utilizado como indicador de rendimento monetário,

indicador indireto de escolaridade, mas também de tempo disponível para a atenção à

criança.20

1.3.8. Estado marital da mãe: pretende medir o suporte em contexto familiar, na

atenção à criança. Ter parceiro regular revelou associação com redução na probabilidade de

óbito em menores de cinco anos em nove países da África sub-Sariana. 22

9

1.3.9. Ordem de nascimento: o fato de ser o primeiro filho ou de possuir irmãos mais

velhos influencia a situação de saúde da criança, devido a múltiplos fatores, nomeadamente, o

peso ao nascer, a idade e experiência dos pais, o tamanho da família, a disponibilidade de

alimentos e de tempo para os cuidados individuais de cada filho. 20

1.3.10. Irmãos menores de cinco anos falecidos: tem-se apresentado como um fator

de risco de mortalidade. Por outro lado, o estado vital do irmão que antecedeu a criança índice,

também influencia a mortalidade, provavelmente devido ao efeito de conglomerado familiar,

onde intervêm fatores específicos de ordem nutricional e ligados aos estilos de vida. 17

1.3.11. Presença da mãe: a ausência da mãe apresenta-se associada ao risco

aumentado de morte na criança, sendo este efeito mais pronunciado no primeiro ano de vida.17

Influenciam o risco diversos fatores, como a diminuição dos cuidados à criança, ausência de

aleitamento e alimentação não higiênica por mamadeira.17 Em países pobres de África, muitas

vezes na seqüência de uma nova gravidez da mãe, a criança é retirada do seu convívio,

suspensa de forma brusca a amamentação e entregue ao cuidado da avó, que se encarrega de

introduzir a alimentação de adulto. A interrupção do aleitamento, que decorre geralmente no

segundo ano de vida da criança, além de retirar a única fonte protéica segura que a criança

dispõe, é seguida com freqüência de quadros de diarréia, infecções e desnutrição grave que a

levam à morte.

1.3.12. Aleitamento materno: o efeito protetor do aleitamento na criança tem sido

bem documentado, principalmente contra as doenças infecciosas, não só para crianças

menores de um ano como também para o segundo ano de vida. 21,24,25,26,27

No sul do Brasil, Victora CG et al, 1989, evidenciou, após correção para fatores de

confundimento, o papel protetor do aleitamento materno na mortalidade contra doenças

10

infecciosas em menores de um ano. 25,28,29 Em relação às crianças com aleitamento exclusivo:

as desmamadas apresentaram um risco maior de morrer por diarréias e infecções respiratórias,

de 14,6 e 3,6 respectivamente; as crianças amamentadas parcialmente tiveram também um

risco de 4,2 e 1,6 de morrer pelas causas acima referidas. Relativamente a outras doenças

infecciosas este risco apresentou-se menos claro, com um risco relativo de 2,5 para as crianças

desmamadas e de 0,4 para as parcialmente amamentadas.

Em crianças menores de dois meses não aleitadas o risco de morte por diarréia, foi de

23,3. Em crianças de zero aos cinco meses de idade, amamentadas exclusivamente quando

comparadas com crianças desmamadas, o risco de morrer por diarréia e pneumonia foi de sete

e cinco vezes maior respectivamente. 23

Estudos em África evidenciam um padrão de amamentação em que praticamente todas

as crianças são amamentadas no primeiro e mesmo ao longo do segundo ano de vida, mas

relativamente poucas são amamentadas exclusivamente. 25,30,31,32

1.3.13. Idade da mãe: tem sido demonstrada a associação da mortalidade na criança,

com as idades extremas da vida reprodutiva, (menores de 20 anos e maiores de 35 anos),

ligada ao aumento de risco de morbidade e morte materna. Mulheres com idade igual ou

superior a 35 anos, apresentaram um risco duas vezes e meia maior de mortalidade na criança

no período neonatal precoce. 14 Um estudo em área rural do Burkina Faso, na África, revelou

um risco de morte infantil e na criança, 1,4 vezes superior em mulheres menores de 18 anos,

quando comparadas com as de 18 a 35 anos. 17

1.3.14. Intervalo entre os nascimentos: quando o intervalo de nascimento é menor de

24 meses a criança corre maior risco de nascer com baixo peso e de adoecer e morrer. 20 Um

estudo na África rural encontrou, após correção para fatores de confundimento, um aumento

11

de 50% no risco de morte para a criança de um a cinco anos se o espaço interpartal posterior

foi inferior a 18 meses. 17 Estudos realizados em 2002 demonstraram que crianças com espaço

interpartal anterior entre três a quatro anos, quando comparadas com inferior a dois anos,

apresentavam uma maior capacidade de sobrevivência: na primeira semana (1,5), nos

primeiros 28 dias (2,2), no primeiro ano (2,3) e nos primeiros cinco anos (2,4). 33

1.3.15. Baixo peso ao nascer: nascem no mundo com baixo peso 16% das crianças,

sendo este um determinante conhecido da mortalidade infantil e nos menores de cinco anos. 27

Estudo no centro-oeste do Brasil verificou que os nascidos vivos com baixo peso ao

nascer quando comparados aos do peso igual ou superior a 2.500 g apresentavam um risco de

morrer no período neonatal e pós-neonatal, de 8,92 e 3,12 vezes respectivamente. 23

Enquanto nos países industrializados o baixo peso ao nascer é principalmente

constituído por nascidos vivos pré-termo, nos países em desenvolvimento parecem ser

nascidos vivos pequenos para a idade gestacional. Com pesos comparáveis, os nascidos vivos

pré-termo têm risco de morte no primeiro ano de vida maior do que os pequenos para a idade

gestacional. Nos anos seguintes observa-se o reverso. 27

1.3.16. Nascimento prematuro: o estudo de Goiânia constatou após verificação para

fatores de confundimento, que as crianças prematuras (idade gestacional inferior a 37

semanas) quando comparadas às crianças nascidas de termo, apresentavam um risco global de

morte de 37,68; no período neonatal este risco dos prematuros era 8,94 vezes superior. 23

1.3.17. Nascidos vivos de gravidez múltipla: nascidos vivos de gravidez múltipla

apresentaram um risco global de morte de 3,6 vezes quando comparados aos nascidos de

gravidez única; apresentaram também um risco de morrer no período neonatal, 2,96 vezes

superior em relação aos nascidos vivos de gravidez única. 23 Um estudo realizado na África

12

rural (Burkina Faso) encontrou um risco relativo 4,33 maior para os gêmeos nos primeiros seis

meses de vida e cerca de duas vezes maior para os seis meses seguintes. O baixo peso ao

nascer, prematuridade e a menor intensidade de aleitamento, contribuem, provavelmente, para

o desfecho desfavorável. 17

1.3.18. Estado nutricional: nos 42 países, que concentram a maior mortalidade da

criança no mundo, a avaliação de dez estudos, permitiu estimar em 53%, o risco atribuível de

morte de menores de cinco anos devido ao baixo peso para a idade. Em crianças com déficit

de vitamina A o risco de morrer por diarréia, sarampo e malária, aumenta de 20-24%. Da

mesma forma, a deficiência de zinco, aumenta o risco de morte por diarréia, pneumonia e

malária, em 13-21%.5

Estudo realizado no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) constatou que

entre 1.045 crianças carentes, falecidas em âmbito hospitalar em 1995, 60,1% tinham algum

compromisso do estado nutricional. 34 Em outro estudo também realizado no IMIP em 2002,

com 99 crianças internadas com desnutrição grave o Kwashiorkor foi encontrado em 6,1% das

crianças. A mortalidade hospitalar nos desnutridos graves foi de 34,3%. 35

1.3.19. Infecção por HIV: falha de crescimento tem sido descrito em até 50% das

crianças infectadas pelo HIV. A infecção pelo HIV influencia de forma adversa o produto de

concepção com reflexo no baixo peso e comprimento no nascimento. A diminuição

proporcional estatural e ponderal parece ser a anormalidade mais comum em crianças

infectadas no período perinatal. 36

As crianças com AIDS têm maior susceptibilidade para a diarréia, pneumonia,

tuberculose e outras infecções, incluindo as infecções oportunistas, apresentando uma

letalidade maior do que crianças sem a infeção pelo HIV. 5

13

1.3.20. Hospitalização anterior: crianças com um problema de saúde suficientemente

grave para determinar internação terão um maior risco de re-internamento e óbito. 37

1.3.21. Acesso e qualidade das intervenções sanitárias disponíveis para a

sobrevivência da criança: tem sido referenciada como fatores de risco para a mortalidade da

criança a deficiente qualidade da atenção pré-natal, a ocorrência do nascimento domiciliar sem

o apoio técnico competente, a ausência de um sistema de referência obstétrico para as

situações de risco e a ausência de educação sanitária das mães. Com referência à saúde da

criança são de realçar como fatores de risco a ausência ou fraca qualidade da consulta de

acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e a cobertura vacinal deficiente. 20

Os diagnósticos de causas básicas, causas associadas, causas diretas de morte e a

letalidade possibilitam não só identificar as doenças desencadeantes dos processos mórbidos

que levam à morte como também constatar a magnitude e gravidade com que estes problemas

se expressam de forma a assumirem-se medidas preventivas e corretivas sanitárias.

Quanto à disponibilidade de cuidados de saúde sublinha-se ausência de um sistema de

referência funcional para o atendimento da doença grave na criança e a escassez de Unidades

de Tratamento Intensivo Pediátrico para o suporte às situações mais graves; 20 também é

referido como importante a falta de acesso à assistência médica e medicamentosa para o

primeiro nível, como observado num estudo no Burkina Faso que constatou um aumento

significante de 33% na mortalidade infantil quando o centro de saúde mais próximo se

encontrava a mais de 10 Km de distância das povoações.17

14

1.4. Angola/ Luanda: fatores contextuais para a análise dos óbitos nas

crianças

A República de Angola está situada na costa ocidental da África, na região sub-

Sariana, estendendo-se por uma vasta gama de climas tropicais e equatoriais.

A guerra civil que se seguiu à Independência de Angola, destruiu os serviços básicos

de saúde, de educação, e comprometeu a produção alimentar de subsistência da maior parte da

população, danificando a capacidade de recuperação econômica e social. Desde 14 de Abril de

2002 observa-se um processo de pacificação e reestruturação do país.

A economia angolana tem sido quase exclusivamente suportada pela indústria

petrolífera (700.000 barris de petróleo/dia) e diamantífera. A renda per capita é de US$ 660.3

A República de Angola está administrativamente organizada em 18 províncias. A

população de Angola é estimada em 13 milhões e 184 mil habitantes. 38 A estimativa

populacional de Luanda, cidade capital, é de 5.292.381 habitantes. Nos municípios periféricos

de Luanda, predominantemente rurais, vivem 977.739 habitantes (18% da população total).

Nos municípios suburbanos (intermédios) vivem 2.834.448 habitantes ou 54% da população

total e nos municípios urbanos (centrais) vivem 1.480.194 habitantes ou 28% da população

total. 39

A elevada migração provocada pela guerra, a extrema fragilidade do sistema de

registro civil de nascimentos e óbitos e a existência de um número limitado de estudos

demográficos e de outras áreas, faz com que as estimativas sejam frágeis e haja diferenças

importantes nos dados fornecidos por diferentes instituições.

Entre 1992-2002, Angola apresentou uma taxa de crescimento anual de 2,9, a

proporção de menores de 15 anos e maiores de 60 anos sobre a população em idade laboral

15

(taxa de dependência) aumentou de 97 para 101, a percentagem de população com idade maior

ou igual a 60 anos, diminuiu de 4,6 para 4,4 e manteve-se em 7,2, a taxa total de fertilidade. A

esperança de vida ao nascer para a população total, é de 39,9 anos, sendo 37,9 anos para os

homens e 42,0 anos para as mulheres. A mortalidade materna foi estimada em 1.250 mortes

maternas, em 100.000 nascidos vivos. 38

O UNICEF estima que 54% ou 7.128 milhares de habitantes, terão menos de 18 anos e

que 19.8% ou 2.609 milhares, menos de cinco anos. 40

Em Angola, morrem anualmente, 169.000 crianças menores de cinco anos, 5 isto é,

1,6% dos óbitos mundiais deste grupo etário.

A taxa de mortalidade infantil foi estimada em 154 por 1000 nascidos vivos, enquanto

que a taxa de mortalidade nos menores de cinco anos foi estimada em 260 por 1000 nascidos

vivos. 41

O fato de uma em cada quatro crianças apresentar o risco de morrer antes do seu 5°

aniversário coloca Angola no segundo lugar entre os países com a taxa de mortalidade nos

menores de cinco anos mais elevada do mundo e só ultrapassada pela Serra Leoa.

Estes números levaram o governo de Angola a assumir o compromisso perante as Nações

Unidas de redução da mortalidade na criança em dois terços até 2015. Para que este objetivo

seja alcançado será necessária uma ampla mobilização social e da investigação para um

melhor conhecimento do problema e monitoração dos resultados das intervenções.

Angola tem uma implantação deficitária do sistema de registo civil de nascimentos e de

óbitos. Não obstante o número diminuto de óbitos que acontecem em ambiente hospitalar, os

hospitais de referência continuam a ser uma das fontes institucionais de informação mais

importantes, confiáveis e disponíveis sobre os óbitos.

16

Apesar da magnitude e gravidade do problema a nossa pesquisa realizada em bases de

dados LILACS, MEDLINE, SCIELO, usando o Inglês e o Português e as seguintes palavras

chave principais: “infant mortality; childhood mortality; hospital mortality; Sub-Saharan

Africa; Angola”; “mortalidade infantil; mortalidade criança; mortalidade hospitalar; África

Sub-Sariana”; não foi encontrado nenhum estudo realizado em Angola que documente a

natureza das variáveis epidemiológicas e clínicas associadas aos óbitos pediátricos

hospitalares.

Aceitamos com este trabalho o desafio não só de estudar um número importante de

crianças, mas também um conjunto abrangente de variáveis que não estão disponíveis nos

prontuários médicos e que auxiliam na interpretação do fenômeno da mortalidade na criança.

Um melhor conhecimento das variáveis socioeconômicas, culturais, ambientais, maternas, de

saúde da criança, clínicas e de cuidados de saúde fornecerá subsídios à intervenção sanitária,

orientando medidas preventivas, organizacionais e operacionais nos serviços de saúde e

suportando novas pesquisas neste campo.

17

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo Geral

Descrever o perfil epidemiológico, clínico e os fatores associados aos óbitos, de crianças

internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino, instituição de ensino e referência em

Angola, no período de dezembro 2004 a maio 2005.

2.2. Objetivos Específicos

2.2.1. Descrever o perfil epidemiológico das crianças falecidas considerando fatores

biológicos, socioeconômicos, ambientais, maternos e de saúde da criança.

2.2.2. Descrever o perfil clínico das crianças falecidas considerando o estado nutricional,

fatores clínicos e de cuidados de saúde.

2.2.3. Estudar a associação entre os óbitos e as variáveis epidemiológicas e clínicas antes

enunciadas.

18

3. SUJEITOS E MÉTODO

3.1. População e local do estudo

Integraram o universo de estudo as crianças internadas no Hospital Pediátrico David

Bernardino (HPDB) no período de dezembro de 2004 a maio de 2005.

O HPDB é uma unidade de atenção sanitária de nível terciário, funcionando como

centro de ensino e de referência nacional do Serviço Nacional de Saúde para a assistência

pediátrica.

O HPDB está localizado em área urbana da capital, no município da Maianga, de

acesso geográfico difícil, porque distante, dos assentamentos populacionais mais recentes,

populosos e pobres da periferia de Luanda.

Possui um total de 296 leitos de internamento e está estruturado em 12 serviços, onde

são internados em média, 2.265 doentes por mês. A taxa de ocupação geral é de 97%. 42

O serviço de urgência, porta de entrada da quase totalidade dos internamentos que se

realizam no hospital, é dotado de 35 leitos para observação e tem um atendimento médio de

8.494 crianças/mês. 42

Em 2003, dos 3.850 óbitos registrados, 2.660 (69%) aconteceram nas primeiras 48

horas de internamento e 2.323 (60%) consumaram-se no serviço de urgência. A média mensal

foi de 321 óbitos (valores extremos: 244 em julho e 450 em agosto).42

De acordo com o relatório de atividades do hospital, 42 as seguintes doenças (todas com

mais de 200 óbitos anuais) responderam por 82% do total de óbitos: malária, doenças

respiratórias agudas, desnutrição grave, meningite, diarréia e sepse neonatal.

19

3.2. Desenho do estudo

Foi realizado um estudo observacional, de base hospitalar, tipo corte transversal para

determinar o perfil das crianças que foram a óbito e identificar os fatores associados ao óbito,

nas crianças internadas no HPDB.

O delineamento foi transversal, porque apesar da informação necessária, haver sido

recolhida em dois momentos diferentes, no início do internamento e no momento de saída do

hospital, (com o desfecho não ocorrido no momento do início do estudo), e sendo a população

em estudo mal conhecida, não se construíram à priori grupos de expostos/ não expostos nem

se identificou um ou vários fatores de exposição, de forma a configurar um estudo coorte.

Deste modo, a fonte de dados foi primária, por entrevista, à entrada do internamento e

secundária (dados do prontuário) para obter as variáveis de desfecho à saída. A entrevista

permitiu obter informação epidemiológica que não é recolhida de forma rotineira junto às

crianças internadas. Como as medições foram feitas antes de se conhecer os desfechos, não

ocorreu o problema de o conhecimento sobre o desfecho de interesse ter constituído um viés

na medição das variáveis preditoras.

A opção pelo corte transversal residiu na ausência de estudos publicados sobre a

mortalidade em ambiente hospitalar pediátrico em Angola a sua relativa simplicidade e baixo

custo e a possibilidade de se gerarem hipóteses para estudos analíticos posteriores.

3.3. Amostra

A amostra foi de conveniência. O tamanho da amostra foi limitado à capacidade

operacional do estudo. Das 74 crianças que em média eram internadas diariamente através da

urgência, selecionavam−se no máximo 20 para integrarem o estudo, recorrendo a uma lista de

20

números aleatórios obtida no módulo Epitable do programa EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta).

Este procedimento permitiu a realização de 1.322 entrevistas e o registro de 237 óbitos,

permitindo a resposta aos objetivos do estudo.

3.4. Seleção dos sujeitos

3.4.1.Critérios de inclusão

Idade inferior a 15 anos.

Internamento no período de estudo

3.4.2.Critérios de exclusão

Re-internamento com participação prévia no estudo

Retirada solicitada pelos familiares

3.5. Definição de termos e variáveis de análise

3.5.1. Definição de termos

Óbito: crianças internadas que tiveram o óbito constatado pela equipa médica.

Criança internada: criança que internou no hospital para efeitos de diagnóstico e /ou

tratamento. Para formalizar o fato foi constituído o seu processo individual administrativo e

clínico de acordo com as normas do hospital.

Coeficiente de letalidade: relação entre o número de óbitos devidos a determinada

causa e doentes internados por essa causa, nesse período de tempo.

Diagnóstico (s) de admissão: definido como o diagnóstico do médico no prontuário no

momento da admissão do paciente na instituição.

21

Diagnóstico (s) de saída (alta ou óbito): definido como o diagnóstico do paciente no

momento da alta ou do óbito e constante no prontuário.

3.5.2. Definição de variáveis

Variável dependente

Óbito de qualquer causa.

Variáveis independentes

Idade da criança: variável contínua; mede o intervalo entre a data de nascimento (referida

pela mãe ou responsável no momento da internação) e a data de internação e categorizada nos

seguintes grupos etários: 0-7 dias; 8-28 dias; 29 dias -5 meses; 6-11 meses; 12-23 meses; 24-

35 meses; 36-47 meses; 48-59 meses; 60 meses- 9 anos; ≥ 10 anos. As duas últimas categorias

foram agregadas para efeitos de análise bi e multivariada.

Sexo: variável dicotômica; categorizada em masculino ou feminino.

Procedência: variável categórica nominal; descreve o local atual de residência da

criança e poderá assumir os valores dos nove municípios de Luanda ou das dezoito províncias

do país. Os municípios de Luanda foram subdivididos em centrais, intermédios e periféricos

de acordo com as características predominantemente urbanas, suburbanas ou rurais.

Língua materna: variável categórica, policotômica; dialeto nacional excluindo a língua

portuguesa. Utilizado como um proxis para a etnicidade refere-se ao dialeto nacional falado ou

entendido pela mãe em sua residência e posteriormente re-categorizado nos três principais

dialetos e outros.

Escolaridade materna: variável numérica discreta; avaliada em anos estudados

completos em escola pública e/ou privada, conforme informação da entrevistada. A

22

informação foi recategorizada em: analfabeta; lê e escreve até três anos de escolaridade; quatro

a cinco anos; seis a sete anos; oito anos e mais.

Ocupação da mãe: variável categórica, policotômica; ocupação da progenitora

categorizada primariamente de acordo com a classificação de ocupações adotada pelo IBGE

1992 e posteriormente agrupadas em trabalhadoras não manuais (intelectuais, administradoras

e prestadoras de serviços), trabalhadoras manuais (qualificadas, semi-qualificadas e sem

qualificação) e sem ocupação.

Estado marital: variável dicotômica; define se a mãe coabita com companheiro (pai ou

não da criança) no momento do internamento, segundo informação fornecida pela mãe ou

responsável.

Paredes: categorizadas em tijolo, blocos rebocados e pintados, blocos rebocados,

blocos não rebocados e outros materiais de construção.

Condições de moradia: o indicador é construído tendo como base as seguintes variáveis

e respectivas categorias e pesos, conforme Ludermir: 43

Paredes: tijolo/blocos rebocados pintados = 1,00; blocos inacabados = 0,50; outros

materiais = 0,00.

Telhado: telha/laje = 1,00; folha de fibrocimento = 0,75; folha de zinco = 0,25; outros =

0,00;

Piso: madeira/cerâmica = 2,00; cimento = 1,00; terra batida = 0,00.

Abastecimento de água: interno na residência ou quintal = 3,00; externo na rede pública

= 1,50; externo em tanques vizinhos = 0,75; inexistente = 0,00.

Banheiro: interno na residência ou quintal = 3,00; externo na vizinhança ou comunitário

= 0,50; inexistente = 0,00.

23

Energia elétrica: rede e gerador = 1,00; rede = 0,75; gerador = 0,25; sem energia = 0,00.

Moradores por cômodos no domicílio: menor ou igual a duas pessoas = 3,00; três a

cinco pessoas = 1,50; maior ou igual a seis pessoas = 0,00.

A variável “condições de moradia” constituiu-se a partir da soma aritmética da

pontuação obtida em cada domicílio, tendo-se assumido na sequência os quartis como pontos

de corte para a categorização da variável em condições de moradia precárias, baixas,

suficientes e boas.

Filhos falecidos: variável numérica discreta; refere-se à mãe biológica da criança e

definida como o número de filhos que faleceram, com 28 semanas ou mais de gestação.

Causas de morte nos irmãos falecidos menores de cinco anos: variável categórica,

policotômica; categorizada em causas perinatais, infecciosas/ nutricionais e outras.

Ordem de nascimento: variável policotômica; identifica a posição da criança índice na

seqüência de nascimentos vividos pela mãe.

Filhos vivos: variável numérica discreta; referida à mãe biológica da criança e definida

como o número de filhos vivos até ao momento.

Idade da mãe: variável contínua expressa em anos completos da mãe no momento do

internamento da criança. A variável foi posteriormente agrupada em grupos qüinqüenais de

idade.

Intervalo interpartal anterior: variável contínua; mede o tempo que transcorre entre o

nascimento da criança índice e outro nascimento da mãe imediatamente anterior.

Intervalo interpartal posterior: variável contínua; mede o tempo que transcorre entre o

nascimento da criança índice e outro nascimento da mãe imediatamente posterior.

24

Nascido de gravidez múltipla: variável dicotômica; define se a criança índice nasceu ou

não de gravidez múltipla.

Presença da mãe: variável dicotômica; avalia a co-habitação da criança com a mãe no

mês que antecedeu ao internamento.

Local de nascimento: variável dicotômica; definida pela localização do nascimento se

institucional (hospital, maternidade, centro de saúde, instituição sanitária privada) ou outra.

Peso ao nascer: variável contínua; avaliado em gramas. Informação baseada no resumo

da alta da maternidade ou na informação da mãe ou responsável; posteriormente categorizada

em peso normal (> 2.500g ou assim considerado pela mãe) e baixo peso (< 2.500g ou

considerado pequeno ao nascer).

Idade gestacional: variável categórica nominal; informação da mãe ou responsável,

sobre se a criança nasceu com o tempo gestacional completo ou não.

Aleitamento materno: variável contínua; definida pelo período em dias, meses e anos

que recebeu leite materno. A situação da criança em relação ao aleitamento no momento do

início do problema de saúde que levou ao internamento foi categorizada para efeitos da

descritiva em não amamentada, aleitamento exclusivo, aleitamento não exclusivo e

aleitamento terminado. Para efeitos de análise as crianças não amamentadas foram

subdivididas em duas categorias: aleitamento não iniciado (recém-nascidos cuja condição de

saúde não possibilitou o aleitamento) e aleitamento não oferecido (crianças que não receberam

leite materno).

25

Calendário vacinal: variável categórica nominal; avaliada pelas vacinas recebidas pela

criança até ao momento da coleta de dados, de acordo com as normas1 do programa de

vacinação de Angola para o primeiro ano de vida e inexistência de contra-indicações médicas

explícitas e segundo informação da mãe/ responsável ou observação do cartão de saúde

infantil. Posteriormente foi categorizado em calendário completo, incompleto e sem vacinas.

Estado nutricional: variável contínua; avaliado a partir do índice peso para a idade (P/I)

no momento da admissão, expresso em unidades de desvio-padrão (escore z) relativamente ao

padrão antropométrico de referência do National Center for Health and Statistics (NCHS,

1977), que considera os seguintes critérios: eutrofia: z >-1DP; desnutrição leve ≤-1 a -1,9 DP;

desnutrição moderada: z ≤ -2 a -2,9 DP; desnutrição grave: z ≤ -3 DP. 20 O edema nutricional

foi enquadrado na desnutrição grave para efeitos de análise.

Suspeição clínica do HIV: variável dicotômica; resultante do diagnóstico clínico

presuntivo á entrada que levou ao pedido do teste ELISA e obtido através de informação do

prontuário.

Hospitalização anterior: variável dicotômica; informação da mãe ou responsável sobre

se a criança esteve internada, por mais de 24 horas, nos 12 meses que precederam ao presente

internamento.

Procedência do internamento: variável dicotômica; informação dada pela mãe ou

responsável sobre a procedência da criança diretamente do domicílio ou encaminhada por

instituições de saúde (público/privado) onde recebeu atendimento nas últimas 24 horas.

1 O calendário prevê a administração da BCG, DTP3, Poliomielite4, Sarampo e Febre Amarela em cinco contatos a iniciar no nascimento e término antes de um ano. Reforço de DTP e Pólio ao um ano e meio.

26

Compatibilidade de diagnóstico à admissão e saída: variável categórica policotômica;

descreve as características do diagnóstico nos dois momentos, categorizada em compatível

(sem alterações nos diagnósticos), semi-compatível (com a introdução ou alteração de pelo

menos um diagnóstico) ou não compatível (diagnósticos distintos).

Tempo de internamento: variável contínua; resulta da diferença entre a data e hora de

admissão e a data e hora da saída do hospital, aferida em dias completos.

Causa básica de óbito: definida como a doença ou lesão que iniciou a cadeia de

acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou contribuíram para ela.

Conforme recomendação internacional ela deve ser descrita em último lugar (alíneas “d”, “c”

ou “b”). Dado obtido a partir da informação da ficha de resumo de internação hospitalar.

Variável policotômica.Categorizadas de acordo com o CID-10.44,45 Para operacionalização e

análise recorreu-se ao CID-10 e agrupou-se posteriormente em causas neonatais, infecciosas e

outras.

3.6. Coleta de dados

3.6.1. Procedimentos para coleta de dados

Durante o mês de novembro de 2004, a pesquisadora, realizou um pré-teste do

questionário a dez mães no IMIP, realizou treinamento em antropometria e aprendeu a fazer a

categorização das causas de óbito.

Em Luanda, realizou-se um estudo piloto durante oito dias (tempo de uma rotação

completa das equipes de urgência), para verificar a necessidade de ajustes no questionário e na

organização do trabalho de campo.

27

O piloto constatou dificuldades operacionais na coleta de duas variáveis: altura das

crianças (que só foi solicitada pelos médicos à entrada, para as crianças em que a relação

peso/idade é inferior a 70% ou -2 DP), e a causa direta de óbito, cuja informação não foi

registrada de forma sistemática pelos médicos nos prontuários das crianças.

A operacionalização destas variáveis implicaria tempo e atrasaria o início do estudo,

tendo-se optado pela sua não coleta.

Para os propósitos da pesquisa, coletaram-se informações sobre variáveis das crianças

internadas por intermédio de entrevista a pais ou responsáveis pela criança, exame

antropométrico da criança e consulta de prontuários no momento da alta ou óbito.

Aos pais ou responsáveis da criança selecionada, foi fornecida a informação sobre o

estudo e registrada a autorização formal (assinatura ou impressão digital) de consentimento,

previamente à sua inclusão. Não registramos rejeição à participação.

As variáveis epidemiológicas e algumas clínicas foram recolhidas no primeiro dia do

internamento, enquanto que as variáveis de desfecho foram preenchidas no momento do

encerramento do processo por alta ou óbito.

3.6.2. Intrumentos, técnicas e exames usados na coleta de dados

3.6.2.1. Entrevista

A entrevista aos pais ou responsáveis pela criança, foi realizada pela própria

investigadora, na sala de internamento ou emergência dos Serviços de Urgência, com a criança

no campo visual dos pais.

A entrevista seguiu a ordem e formulação de questões constantes em questionário

padronizado. (Apêndice)

28

Posteriormente este mesmo questionário foi completado com a informação proveniente

do prontuário da criança no momento da sua saída da instituição como referido acima.

Para prevenir perda de informação o registro de cada criança foi revisto no final de

cada dia de entrevistas.

As informações das variáveis contínuas foram expressas no seu próprio valor numérico

e posteriormente transformadas em categóricas para a análise de resultados. As variáveis

categóricas foram sempre que possível pré-codificadas.

3.6.2.2. Exame antropométrico

O exame antropométrico foi constituído pela medição do peso. Este foi medido por

trabalhadoras administrativas, cuja qualidade técnica foi testada previamente.

As medições foram feitas no momento de inscrição da criança no serviço de urgência,

como parte da rotina básica do serviço.

A criança foi pesada sem roupa, meias ou sapatos sendo o peso registrado na ficha de

consulta da criança.

Utilizou-se a balança mecânica de prato (16 kg) e a balança plataforma mecânica (150

kg), ambas de marca Filizola, aprovadas para unidades sanitárias, para pesar as crianças

menores de 2 anos ou até 16 kg de peso e para as crianças maiores, respectivamente. As

crianças menores de dois anos muito agitadas ou as crianças em coma, foram pesadas no colo

das mães e o seu peso deduzido do peso da mãe.

As balanças foram calibradas diariamente no âmbito das rotinas de início de trabalho e

zeradas antes de cada pesagem.

29

3.6.2.3. Exame de sangue para o HIV

Este exame, apenas foi solicitado quando se registrou no serviço de urgência a

suspeição clínica da infecção pelo HIV.

Nesse caso e segundo orientações do serviço, é efetuado o aconselhamento pré-teste

aos pais para obter o seu consentimento para a realização do exame.

O sangue é recolhido pelos técnicos do laboratório do HPDB e enviado para o

Laboratório Nacional de Saúde Pública, onde é analisado segundo técnicas ELISA. Os

resultados foram recolhidos pelo hospital e entregues ao médico assistente da criança, que faz

o aconselhamento pós-teste aos pais e regista a informação no prontuário.

3.7. Processamento e análise dos dados

3.7.1. Processamento dos Dados

Os dados dos formulários foram digitados em um banco de dados específico criado no

programa estatístico EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta). Foi efetuada dupla digitação pela

pesquisadora, em épocas diferentes.

Os dois bancos de dados foram comparados, obtendo-se uma versão única, após

correção das diferenças encontradas. A seguir, e a partir de uma listagem de todas as variáveis,

foram realizados testes de consistência, checando-se e corrigindo erros e incongruências

existentes, gerando-se cópias em disquetes.

O índice antropométrico peso/idade para cada criança foi obtido utilizando-se o

programa Epinut do Epi-info 6.04d.

O banco de dados foi utilizado para análise estatística.

30

3.7.2. Análise estatística

A análise descritiva foi feita para cada variável de acordo com a forma de apresentação

dos valores e a indicação dos valores extremos e de tendência central. As categorias das

variáveis foram apresentadas em valores absolutos e porcentagem (simples ou acumulada) ou

usando tabelas e gráficos.

Para estudar a associação entre as variáveis independentes e a ocorrência ou não de

óbitos, foram utilizados os testes qui-quadrado de associação de Pearson e exato de Fisher,

quando indicado, considerando-se o nível de significância de 5%. O teste de Wald foi utilizado

para testar associação entre as categorias das variáveis. A intensidade da associação foi

avaliada através de estimativas do Odds Ratio.

Para controlar o efeito de variáveis potencialmente confundidoras realizou-se a análise

multivariada (regressão logística múltipla).

A análise foi desenvolvida a partir de um processo de modelagem estatística

selecionando-se as variáveis em bloco para a entrada no modelo. 46,47,48

Esta abordagem exigiu a construção de um modelo conceitual de referência, elaborado a

partir de hipóteses de fatores causais e sua seqüência lógica, na história “natural” do óbito.

Os fatores socioeconômicos (determinantes distais) podem afetar, direta ou

indiretamente, todos os outros grupos com exceção do sexo e idade. Isto inclui o efeito sobre

fatores ambientais e maternos que por sua vez influenciam fatores ligados à saúde da criança.

Todos os anteriores influenciam os cuidados de saúde (incluindo o uso de serviços de saúde) e

a situação clínica da criança (estado antropométrico, risco da criança adquirir uma doença

infecciosa grave) e desta forma determinam a sua associação ao óbito (Figura 2 ). 46

31

Para a formulação do modelo logístico multivariado, utilizou-se como variável resposta,

o óbito, e como explanatórias, as variáveis com valor p < 0,20 na análise bivariada.

Foram excluídas da análise, as variáveis antropométricas peso/altura e altura/idade, por

terem um elevado número de valores ignorados. Foram também excluídas as variáveis,

número de filhos vivos e número de filhos mortos, por apresentarem uma elevada correlação

entre si, e com a variável “filhos mortos menores de cinco anos”, que ficou no modelo, por ser

considerada biologicamente mais importante.

As variáveis entraram no modelo com as categorias da análise bivariada, exceto duas

variáveis que foram re-categorizadas: idade da mãe (juntou-se numa mesma classe as mães

com idade superior a 35 anos) e causas básicas de óbito (re-categorizada em causas

infecciosas/ parasitárias /nutricionais, neonatais e outras).

Na regressão logística, as variáveis significantes de cada bloco (p< 0,05), foram

conservadas no modelo, e entraram no ajuste do bloco seguinte, deixando-se para o final as

variáveis biológicas.

O ajuste do modelo foi avaliado pelo teste de Hosmer e Lemeshow.

A análise dos dados foi realizada usando os programas EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta)

e SPSS 13.0 for Windows.

32

Figura 1 – Variáveis em estudo

FATORES MATERNOS • Idade da mãe • Ordem de nascimentos • Número de filhos vivos • Número de filhos falecidos • Estado vital do irmão que antecedeu à criança índice • Filhos falecidos menores de cinco anos • Causas de óbito nos filhos • Espaço interpartal anterior • Espaço interpartal posterior

FATORES DE SAÚDE DA CRIANÇA • Presença da mãe • Nascimento institucional • Peso ao nascer • Idade gestacional ≥ 37 semanas • Nascido de gravidez múltipla • Aleitamento materno • Calendário vacinal

FATORES CLINICOS • Peso/idade • Suspeição clínica do HIV • Internamento prévio • Procedência do internamento • Tempo de internamento • Compatibilidade do diagnóstico • Causas básicas de óbito

4

3

1

2

OOBBIITTOO

FATORES SOCIOECONÔMICOS • Província de procedência • Municípios de procedência • Língua materna • Escolaridade materna • Ocupação materna • Estado marital

FATORES AMBIENTAIS • Cobertura da casa • Paredes • Tipo de piso • Abastecimento de água • Banheiro • Energia elétrica • Indivíduos por cômodo • Condições de moradia

BIOLÓGICOS • Idade • Sexo

1

33

3.8. Aspectos éticos

O presente estudo atende às determinações da Declaração de Helsinque (emenda em

Hong-Kong, 1989) (WORLD MEDICAL ASSOCIATION, 2002) e à Resolução 196/96

Comissão Nacional de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do CONSELHO NACIONAL DE

SAÚDE, BRASIL, 1996. 49

Obteve a aprovação n° 468, de 8 de Novembro de 2004, do Comitê de Ética e Pesquisa

em Seres Humanos do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) e a autorização de 22

de Fevereiro de 2005, da Comissão de Ética do Hospital Pediátrico David Bernardino.

Em virtude de se tratar de um estudo observacional, de corte transversal, não houve

interferência do pesquisador em relação ao diagnóstico ou terapêutica dos pacientes.

A coleta de dados só iniciou após a assinatura do consentimento livre e esclarecido do

acompanhante responsável pela criança.

34

4. RESULTADOS 4.1. Descrição da amostra

A coleta de dados realizou-se no Hospital Pediátrico David Bernardino entre dezembro

de 2004 a maio de 2005, tendo sido estudadas 1.322 (12,8%) das 10.288 crianças que de

acordo com o gabinete de estatística internaram no hospital neste período.

A amostra apresentou a seguinte distribuição de acordo com o desfecho: altas 989

(75%), óbitos 237 (18%), fuga ou abandono de tratamento 72 (5%) e sem informação 24 (2%).

4.2. Características epidemiológicas das crianças falecidas

4.2.1. Características biológicas

A variável “idade da criança” apresentou os seus valores distribuídos numa curva

assimétrica positiva, com extremos em zero e 11 anos e a mediana em 11,3 meses.

Observou-se que 53% dos óbitos aconteceram no primeiro ano de vida, 19% (1/3) no

segundo e 9% (1/6) no terceiro ano. (Tabela 1)

A distribuição por sexo mostra a predominância de óbitos do sexo masculino sobre o

feminino; 61% (144) e 39% (93), respectivamente. O excesso da proporção de óbitos no sexo

masculino é registrado para todos os grupos etários com exceção do período neonatal tardio

em que é superado pelo sexo feminino.

35

Tabela 1 - Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino por grupo etário e sexo. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Sexo Masculino Feminino

Total Faixa etária

N % N % N % % Acumul 0 – 7 dias 17 11,8 7 7,5 24 10,1 10,1 8 – 28 dias 6 4,2 9 9,7 15 6,3 16,4 29 dias – 5 meses 22 15,3 16 17,2 38 16,0 32,4 6 meses - 11 meses 27 18,8 21 22,6 48 20,3 52,7 12 meses – 23 meses 29 20,1 17 18,3 46 19,4 72,1 24 meses – 35 meses 14 9,7 8 8,6 22 9,3 81,4 36 meses – 47 meses 9 6,3 4 4,3 13 5,5 86,9 48 meses – 59 meses 7 4,9 3 3,2 10 4,2 91,1 60 meses - 9 anos 12 8,3 8 8,6 20 8,5 99,6 ≥ 10 anos 1 0,7 0 0 1 0,4 100,0 TOTAL 144 100,0 93 100,0 237 100,0

Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino

4.2.2. Características socioeconômicas

A Tabela 2 apresenta a distribuição das crianças falecidas por procedência, observando-

se que 96,6% (229) são da província de Luanda e apenas oito crianças vieram de outras

províncias do país.

Na distribuição pelos municípios de moradia, das 229 crianças falecidas da província de

Luanda, verificou-se um gradiente decrescente na proporção de óbitos à medida que se

transitou dos municípios mais periféricos (Viana, Cacuaco e Samba), para os municípios

intermédios (Kilamba Kiaxe, Sambizanga, Cazenga) e se chegou aos centrais (Maianga,

Rangel, Ingombotas), com os seguintes valores respectivamente, 49%, 38% e 13%. O

município (isolado) que registrou maior número de óbitos foi Viana (22%).

36

Tabela 2 - Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino por província e município de procedência. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Procedência (n = 237) N %

• Província Luanda 229 96,6 Ingombotas 7 8,7 Maianga 20 13,1 Rangel 4 1,7 Sambizanga 30 3,1 Cazenga 32 14,0 Kilamba kiaxe 22 14,0 Samba 32 9,0 Cacuaco 30 13,1 Viana 52 22,7 • Outras províncias 8 3,4


Todas as entrevistas foram respondidas em Português. Entendiam pelo menos um dialeto

nacional 91% (215) das mães e 9% (22) falavam apenas português. Os três dialetos nacionais

mais falados foram por ordem decrescente de referência o kimbundu, dialeto da região de

Luanda (117; 54%), seguido do umbundu (60; 28%) e do kikongo (26; 12%).

Em relação à escolaridade da mãe verificou-se o analfabetismo (não sabe ler e/ou

escrever) em 95 mães (40,1%). Trinta e nove mães (16,4%) estudaram entre 1 a 3 anos, 54

mães (22,8%) entre 4 a 5 anos, 31 mães (13,1%) entre 6 a 7 anos e 18 mães (7,6%) tinham 8

ou mais anos de escolaridade.

Estavam sem ocupação 77 mães (32,5%) enquanto 160 mães (67,5%) referiram ter uma

ocupação. Das mães com ocupação, 92,6% (154 mães) eram trabalhadoras manuais semi-

qualificadas ou não qualificadas e seis mães (7,4%) podiam ser enquadradas nos grupos de

trabalhadoras manuais qualificadas, prestadoras de serviços, administradoras ou intelectuais. A

prática do comércio informal, enquadrada no grupo de trabalho não qualificado, foi a

ocupação referida de forma mais freqüente (136/160 mães; 85%).

37

Quanto ao “estado marital” o estudo mostrou que uma em cada cinco mães (49; 20,1%)

viviam sem companheiro em casa.

4.2.3. Características ambientais

A “condição de moradia” foi construída a partir das variáveis ligadas a materiais de

construção da habitação (telhado, paredes e piso) em conjunto com a facilidade de

abastecimento de água, disponibilidade de banheiro, energia elétrica e número de pessoas por

cômodo.

Relativamente aos materiais de construção da habitação: as paredes foram construídas de

blocos de solocimento2 em 89,5% das casas, estando rebocadas e pintadas em 42,4% e

inacabadas em 47,1%; o tipo de piso foi de cimento e a cobertura da habitação de folha de

zinco em 82% e 78% das residências, respectivamente.

O abastecimento de água apresentou-se externo à habitação e quintal em 79% dos casos,

com 47% das famílias comprando água em tanques da vizinhança e 32% abastecendo-se a

partir da canalização da rede pública.

A proporção de famílias com acesso a um banheiro na habitação ou quintal foi de 88% e

o acesso à energia elétrica de 62%.

O número de moradores por domicílio variou de 2 a 21 indivíduos; moda e mediana

igual a seis. Vivendo entre três a cinco pessoas por cômodo, foram encontradas 61% das

famílias.

2 Blocos de solo-cimento: mistura de cimento, água e constituintes do terreno (que na região apresenta uma composição importante de argilas); a mistura é colocada em moldes que secam ao ar livre.

38

A “condição de moradia” apresentou uma distribuição aproximada à sinusal, tendo-se

optado pelos quartis como pontos de corte para a categorização. Como pode ser observado na

Figura 2, vivem em condições precárias e baixas 61,4% das famílias, com o valor médio a cair

na categoria de condições de moradia baixa.

Figura 2. Distribuição das crianças falecidas considerando as condições de moradia. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

34,3

27,1

16,5

22,1

0

510

15

20

2530

35

40

Precária Baixa Satisfatória Boa

condições de moradia

%

4.2.4. Características maternas

A idade da mãe variou entre 15 e 47 anos, apresentando uma curva assimétrica positiva,

com moda e mediana aos 22 e 26 anos, respectivamente. Reagrupando-se categorias da Tabela

3, verificou-se que 72% das mães tinham menos de 30 anos e 57% tinham entre os 20 e os 29

anos de idade.

39

Tabela 3 - Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino considerando a idade materna (anos). Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Idade materna N %

15 – 19 anos 36 15,2 20 – 24 anos 64 27,0 25 – 29 anos 71 30,0 30 – 34 anos 44 18,6 35 – 39 anos 15 6,3 ≥ 40 anos 7 2,9 Total 237 100,0


A variável “ordem de nascimento” variou de primeiro a décimo primeiro, apresentando-

se os seus valores distribuídos numa curva assimétrica positiva, com moda no segundo e a

mediana no terceiro filho. Com ordem de nascimento entre o primeiro e o quinto filho estavam

83% das crianças falecidas.

Nas 200 mães multíparas, o número de filhos vivos variou de zero a oito, distribuindo-se

a variável segundo uma curva assimétrica positiva, com moda em um e a mediana em dois.

Cento e quatro crianças (52%) tinham entre um e dois irmãos vivos.

Nas multíparas o número de filhos falecidos variou de zero a cinco. Os valores da

variável distribuíram-se numa curva assimétrica positiva com moda e mediana em zero. Na

situação de um a dois filhos falecidos estavam 48,5% destas mães.

O filho anterior era falecido para 26% das 189 mães em que esta variável foi aplicável.

O número de filhos falecidos menores de cinco anos (n=199 mães) variou de zero a

cinco, com os valores distribuídos numa curva assimétrica positiva, com a mediana e moda em

zero. Cento e treze das 199 mães (56,8%) tinham pelo menos um filho falecido menor de

cinco anos e 70,8% (80 mães) tiveram pelo menos um filho falecido de causa infecciosa.

40

Em 189 mães, em que se mediu o espaço interpartal anterior, a moda foi igual a 24,1 e

mediana de 32,1 meses. Foi inferior a dois anos e de 2 a 3 anos, em 21,7% (40) e 50,3% (95)

das situações, respectivamente.

O espaço interpartal posterior foi aplicável em 45 mães (19%), teve a moda e mediana

em 35,7 e 28,1 meses, respectivamente; verificou-se um espaço interpartal posterior inferior a

dois anos em 1/3 destas crianças (16; 35,6%).

4.2.5. Características de saúde da criança

Co-habitavam com a mãe 230 crianças (97,4%).

O parto foi domiciliar em 155 crianças (66%).

O peso ao nascer foi considerado normal em 154 crianças (85%), encontrando-se abaixo

desse valor 27 crianças (15%).

Duzentas e vinte e duas crianças (94%) nasceram de termo e 14 (6%) de pré-termo, estas

com idade gestacional variando entre as 24-35 semanas de gestação, com moda e mediana nas

28 semanas.

Nasceram de gravidez múltipla 7% (16) das crianças falecidas.

Das crianças menores de seis meses 51% não estavam em regime de aleitamento

materno exclusivo e 19% das crianças de seis meses a dois anos não estavam a ser aleitadas.

O status da criança em relação ao aleitamento materno no início do problema de saúde

que motivou o internamento foi o seguinte: não amamentadas 17 (7,2%), com aleitamento

exclusivo 39 (16,5%), com aleitamento não exclusivo 77 (32,6%) e com aleitamento terminado

103 (43,6%).

41

O calendário vacinal estava completo para 83 (35,3%) crianças; incompleto para 129

(54,9%) crianças; e 23 (9,8%) não tinham qualquer vacina.

4.3. Características nutricionais, clínicas e de cuidados de saúde das

crianças falecidas

A avaliação do estado nutricional das crianças à entrada no hospital segundo os

parâmetros peso/idade (escore z) mostrou que 45 (19%) eram eutróficas; 54 (22,8%) tinham

desnutrição leve; 47 (19,8%) apresentavam desnutrição moderada; 58 (24,5%) eram

desnutridas graves e 33 (13,9%) apresentavam edema nutricional. Tinham desnutrição

moderada a grave 138 crianças (58,2%).

No tocante a sorologia pelo HIV, do total de 237 crianças falecidas, o exame foi

solicitado em 48 casos (20,3%): o resultado foi positivo em nove casos (3,8%); negativo em

26 crianças (11%) e não foram encontrados em 13 (5,5%).

Foram encaminhadas por uma instituição sanitária 140 crianças (59%): 116 (83%),

encaminhadas pela rede estatal e 24 (17%) por unidades privadas.

Tinham antecedentes de internamento nos 12 meses precedentes 36 crianças (15,3%).

Registrou-se incompatibilidade e semi-compatibilidade de diagnóstico de admissão e de

saída em 14 (5,9%) e 50 (21,1%) das crianças falecidas, respectivamente.

O tempo de internamento variou entre zero e 55 dias, numa curva assimétrica positiva,

com a moda em um e mediana em dois dias. Como podemos observar na Figura 2, nos

primeiros dois e cinco dias de internamento aconteceram respectivamente, 60,3% e 76,8% dos

óbitos.

42

Figura 3. Distribuição das crianças falecidas pelo tempo de internamento. Hospital Pediátrico David Bernardino, dezembro de 2004 a maio de 2005.

60,3

16,5 14,3

5,93

0

10

20

30

40

50

60

70

0-2 3-5 6-14 15-24 25 e mais

dias

%

As principais causas básicas de óbito por ordem decrescente de freqüência foram:

malária 53 (22,4%), desnutrição 51 (21,5%), pneumonia 28 (11,8%), afecções do período

neonatal3 22 (9,3%), meningite 19 (8,0%), diarréias infecciosas 17 (7,2%), anemia falciforme

e anemia ferropénica 10 (4,2%), malformações congênitas 9 (4,2%), AIDS 7 (3%), doenças

alvo do programa de vacinação 5 (2,1%), infecções osteomioarticulares e da pele 2 (1,7%).

Na Tabela 4, verifica-se a letalidade por nosologia.

3 Hipóxia, sepse neonatal, prematuridade, baixo peso

43

Tabela 4 - Distribuição da letalidade das crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Afecções Casos Óbitos Letalidade (%)

Tétano neonatal 2 2 100,0 Tétano acidental 4 2 50,0 Prematuridade 14 6 43,9 Meningite 56 19 33,9 AIDS 22 7 31,8 Malformações congênitas 34 9 26,5 Desnutrição 209 51 24,4 Hipóxia perinatal grave 31 5 16,1 Anemia não especificada 52 8 15,4 Diarréias infecciosas 116 17 14,7 Malária 480 53 11,0 Anemia falciforme 20 2 10,0 Pneumonia 414 28 6,8 Infecções osteomioarticulares e pele 102 2 2,0


4.4. Associação entre óbitos e fatores biológicos, sócio-econômicos, ambientais, maternos, de saúde da criança, nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde.

4.4.1. Fatores biológicos

Na análise bivariada (Tabela 5) ressalta-se que a idade da criança surgiu associada ao

óbito de forma significante (p = 0,008). Com razões de odds de 2,8; 2,4 e 2,1 e valores de p

significantes estavam respectivamente os grupos etários de zero a sete dias, 36 a 47 meses e

seis a 11 meses.

A distribuição por sexo apareceu sem associação significativa com o óbito (p = 0,066).

44

Tabela 5 – Análise de óbito por fatores biológicos: idade e sexo em crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Óbito Fatores biológicos Sim Não

% Óbitos

OR

IC 95%

P

Idade da criança 0,008 a

• 0- 7 dias 24 57 29,6 2,8 1,45-5,29 0,003 • 8 – 28 dias 15 48 6,3 2,1 0,99-4,27 0,057 • 29 dias a cinco meses 38 173 18,0 1,4 0,81-2,57 0,213• 6 - 11 meses 48 171 21,9 1,8 1,06-3,21 0,032• 12 - 23 meses 46 222 17,2 1,4 0,78-2,38 0,278• 24 - 35 meses 22 134 14,1 1,1 0,57-2,06 0,817• 36 - 47 meses 13 36 26,5 2,4 1,10-5,12 0,031• 48 - 59 meses 10 82 10,9 0,8 0,36-1,79 0,588• ≥60 meses 21 138 19,0 1,0 Sexo 0,066 a

• Masculino 144 575 20,0 1,3 0,98-1,74 0,066• Feminino 93 486 16,1 1,0 a Teste χ2 de associação de Pearson Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino(p entre categorias) Teste de Walt

4.4.2. Fatores sócio-econômicos

Dos fatores sócio-econômicos analisados evidenciou-se associação significante com os

óbitos para as variáveis de procedência por município, escolaridade e ocupação das mães

(Tabela 6).

Em relação aos municípios, constatou-se uma relação direta significativa entre a

distância do centro da cidade e a razão de óbitos.

A escolaridade da mãe mostrou uma relação inversa com os óbitos das crianças. As

categorias “analfabeta” e “três anos ou menos de escolaridade” apareceram associadas de

forma significante com o óbito, com valores de odds ratio de 1,8 e 2,4, respectivamente.

A ocupação materna apresentou uma relação inversa da variável com o óbito, com as

categorias “sem ocupação” e “trabalhadoras manuais semi-qualificadas e não qualificadas” a

apresentarem valores de odds ratio significantes, de 4,2 e 3,3, respectivamente.

45

Tabela 6 – Análise de óbitos por fatores socioeconômicos: procedência, língua materna, escolaridade, ocupação e estado marital da mãe em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Óbito Fatores socioeconômicos Sim Não

% Óbitos

OR

IC 95%

P

Províncias (n=1322) 0,271 a

• Província de Luanda 229 1038 18,1 1,0 • Outras províncias 8 23 25,8 1,6 0,70-3,55 0,275Municípios Luanda (n=1267) 0,001 a

• Centrais 31 235 11,7 1,0 • Intermédios 86 408 17,4 1,6 1,03-2,48 0,003• Periféricos 112 395 22,1 2,1 1,41-3,28 0,057Língua materna (n =1165) 0,861 a

• Kimbundu 117 497 19,1 1,2 0,74-1,89 0,473• Umbundu 60 254 19,1 1,2 0,72-1,97 0,500• Kikongo 26 131 16,6 1,0 • Outras 12 45 21,1 1,3 0,63-2,88 0,447Escolaridade materna (n=1296) 0,036 a

• Analfabeta 95 406 19,0 1,8 1,03-3,00 0,041• Sabe ler e escrever até < de 4 anos 39 118 24,8 2,5 1.36-4,52 0,004• 4 a 5 anos 54 229 19,1 1,8 1,00-3,13 0,052• 6 a 7 anos 31 171 15,3 1,4 0,73-2,53 0,334• ≥ 8 anos 18 135 11,8 1,0 Ocupação da mãe (n =1297) 0,019*• Intelectuais, administradoras, prestadores

serviços 4 61 6,2 1,0

• Trabalhadoras manuais qualificadas 2 17 10,5 1,8 0,31-10,54 0,520 • Trabalhadoras manuais semi ou não

qualificadas 154 704 17,9 3,3 1,26-8,81 0,021

• Sem ocupação 77 278 21,7 4,2 1,60-11,13 0,007 Estado marital (n =1297) 0,476 a

• Com companheiro 187 818 18,6 1,0 • Sem companheiro 49 243 16,8 0,9 0,62-1,25 0,477a Teste χ2 de associação de Pearson Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino* Teste exato de Fisher (p entre categorias) Teste de Walt

4.4.3. Fatores ambientais

Nenhuma variável ambiental estudada resultou globalmente significante na análise

bivariada. (Tabela 7)

O abastecimento de água, no entanto, mostrou um valor de p no limiar da significância,

apresentando a variável uma relação inversa com o óbito. As categorias “abastecimento

inexistente” e “abastecimento externo em tanques vizinhos”, apresentaram um valor de p

significante e probabilidade de 2,7 e 1,5, respectivamente.

46

Na variável tipo de piso, a categoria piso de cimento apareceu associada de forma

significante ao óbito com probabilidade de 2,2.

Tabela 7 – Análise de óbitos por fatores ambientais: materiais de construção da casa, abastecimento de água, banheiro, energia elétrica, número de indivíduos por cômodo e condições de moradia em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Óbitos Fatores ambientais Sim Não

% Óbitos

OR

IC 95%

P

Materiais de construção (n =1296) Telhado 0,428 a • Telha/laje 6 49 10,9 1,0 • Folha de fibrocimento 44 218 16,8 1,6 0,67-4,06 0,280 • Folha de zinco 184 783 19,00 1,9 0,82-4,49 0,139 • Outros 2 10 16,7 1,6 0,29-9,29 0,580 Paredes 0,907 a • Tijolo 105 487 17,7 1,0 • Blocos inacabada 111 489 18,5 1,1 0,78-1,41 0,732 • Outros 20 84 19,2 1,1 0,65-1,88 0,714 Tipo de piso 0,091 a • Madeira/cerâmica 8 77 9,4 1,0 • Cimento 194 830 18,9 2,2 1,09-4,65 0,033 • Terra batida 34 153 18,2 2,1 0,96-4,78 0,068 Abastecimento de água 0,066 a • Interno (residência ou quintal) 42 263 13,8 1,0 • Externo (rede publica) 75 321 18,9 1,5 0,97-2,21 0,070 • Externo (tanques vizinhos) 112 460 19,6 1,5 1,04-2,24 0,032 • Inexistente 7 16 30,4 2,7 1,10-6,84 0,037 Banheiro 0,807 a • Interno (residência ou quintal) 208 945 18,0 1,0 • Vizinha /comunitário 13 59 18,1 1,0 0,54-1,86 0,997 • Inexistente 15 56 21,1 1,2 0,68-2,19 0,514 Energia elétrica 0,579 a • Rede/gerador 26 95 21,5 1,0 • Rede 97 425 18,6 0,8 0,51-1,36 0,465 • Gerador 24 135 15,1 0,6 0,35-1,20 0,168 • Inexistente 89 405 18,0 0,8 0,49-1,31 0,381 N°de indivíduos por cômodo(n =1320) 0,361 a • ≤ 2 pessoas 24 66 26,7 0,9 0,61-1,19 0,348 • 3 a 5 pessoas 143 621 18,7 1,0 • ≥ 6 pessoas 69 373 15,6 1,1 0,79-1,64 0,478 Condições de moradia (n =1296) 0,145 a • Precárias 81 297 21,4 1,4 0,95-2,06 0,087 • Baixas 64 274 18,9 1,2 0,80-1,79 0,377 • Satisfatórias 39 222 14,9 0,9 0,57-1,42 0,655 • Boas 52 267 16,3 1,0 a Teste χ2 de associação de Pearson Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino(p entre categorias) Teste de Walt

47

4.4.4. Fatores maternos

De entre os fatores maternos (Tabela 8) constatou-se, que “número de filhos vivos” foi a

única variável que apresentou uma associação significante com o óbito (p = 0,033).

Ressalta-se que ter cinco ou mais filhos vivos surge nesta variável como uma

característica protetora, com odds ratio de 0,4 e valor de p significante.

Ter um a dois filhos falecidos apresentou um odds ratio igual a 1,3 e valor de p

significante.

Tabela 8 – Análise de óbitos por fatores maternos: idade da mãe, ordem de nascimento, número de filhos vivos, número de filhos falecidos, estado vital do irmão que antecedeu à criança índice, número de filhos falecidos menores de cinco anos, causas de óbitos nos filhos menores de cinco anos, intervalo interpartal anterior e posterior em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Óbitos Fatores maternos

Sim Não %

Óbitos OR IC 95% P

Idade da mãe (n =1297) 0,088 a • < 15 anos 36 135 21,1 2,3 0,92-6,09 0,051 • 15 a 19 anos 64 297 17,7 1,9 0,78-4,72 0,130 • 20 a 24 anos 71 284 20,0 2,2 0,91-5,45 0,059 • 30 a 34 anos 44 167 20,9 2,3 0,93-5,92 0,050 • 35 a 39 anos 15 116 11,5 1,1 0,40-3,24 0,805 • ≥ 40 anos 7 61 10,3 1,0 Ordem de nascimento (n=1296) 0,175 a • Primeiro 47 269 14,9 0,7 0,46-1,00 0,121 • Segundo 51 207 19,8 1,0 • Terceiro 71 273 20,6 1,1 0,71-1,58 0,792 • Quarto 49 198 19,8 1,0 0,65-1,56 0,984 • Quinto e mais 18 113 13,7 0,6 0,36-1,16 0,141 Número de filhos vivos (n =1060) 0,033 a • 0 filhos 17 53 24,3 1,4 0,78-2,50 0,265 • 1 a 2 filhos 104 452 18,7 1,0 • 3 a 4 filhos 69 258 21,1 1,2 0,83-1,63 0,386 • ≥ 5 filhos 10 97 9,3 0,4 0,23-0,88 0,019 Número de filhos falecidos (n =796 ) 0,077 a • 0 filhos 36 200 15,3 1,0 • 1 a 2 filhos 97 346 21,9 1,3 0,87-1,81 0,039 • ≥ a 3 filhos 19 98 16,2 0,4 0,14-1,06 0,810 Estado vital do irmão que antecedeu à criança índice (n=979)

0,224 a

• Vivo 139 620 18,3 1,0 • Falecido 50 170 22,5 1,3 0,87-1,81 0,224

48

Tabela 8... Óbitos Fatores maternos

Sim Não%

Óbitos OR IC 95% P

Número de filhos falecidos < cinco anos (n=776) 0,142 a • 0 filhos 37 200 15,6 1,0 • 1 filhos 62 224 21,7 1,5 0,96-2,34 0,079 • 2 filhos 36 120 23,1 1,6 0,97-2,70 0,064 • ≥ 3 filhos 15 82 15,5 1,0 0,51-1,90 0,973 Causas de óbito nos filhos < cinco anos (n=503 ) 0,804* • Causas outras 26 88 22,8 1,0 • Causas perinatais e/ou Causas outras 1 9 10,0 0,4 0,05-2,91 0,364 • Causas infecciosas e/ou Causas outras 66 243 21,4 0,9 0,55-1,54 0,749 • Causas infecciosas, perinatais e outras 14 56 20,0 0,8 0,41-1,76 0,654 Espaço interpartal anterior (n = 978) 0,493 a • ≤ 2 anos 41 144 22,2 1,2 0,79-1,81 0,389 • 3 a 4 anos 95 400 19,2 1,0 • ≥ 5 anos 53 245 17,8 0,9 0,63-1,32 0,622 Espaço interpartal posterior (n =261) 0,473 a • ≤ 2 anos 16 64 20,0 1,2 0,58-2,38 0,649 • 3 a 4 anos 24 113 17,5 1,0 • ≥ 5 anos 5 39 11,4 0,6 0,22-1,68 0,333 a Teste χ2 de associação de Pearson Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino* Teste exato de Fisher (p entre categorias) Teste de Walt

4.4.5. Fatores de saúde da criança As variáveis ligadas à criança apareceram quase todas associadas ao óbito de forma

significante na análise bivariada. São elas: o nascimento domiciliar (OR 1,9; p < 0,001); idade

gestacional < 37 semanas (OR 2,0; p = 0,033); nascido de gravidez múltipla (OR 2,6; p =

0,003); aleitamento materno (p = 0,004) e calendário vacinal (p = 0,041). (Tabela 9)

O aleitamento não iniciado registrou uma probabilidade de óbito significante de 2,8.

A variável calendário vacinal apresentou uma relação inversa com o óbito e probabilidade

de óbito significante para quem não tem nenhuma vacina.

49

Tabela 9 – Análise de óbitos por fatores de saúde da criança: presença da mãe, nascimento institucional, peso ao nascer normal, idade gestacional de termo, nascido de gravidez múltipla, aleitamento materno e calendário vacinal em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Óbitos Fatores de saúde da criança Sim Não

% Óbitos OR IC 95% P

Presença da mãe (n =1321) 0,934 a • Sim 230 1035 18,2 1,0 • Não 6 26 18,8 1,0 0,38-2,69 0,934 Nascimento institucional (n =1293) 0,000 a • Sim 80 522 13,3 1,0 • Não 155 536 22,4 1,9 1,41-2,53 0,000 Peso ao nascer normal (n =1012) 0,192 a • Sim 154 736 17,3 1,0 • Não 27 95 22,1 1,4 0,83-2,21 0,192 Idade gestacional de termo (n =1290) 0,030 a • Sim 222 1022 17,8 1,0 • Não 14 32 30,4 2,0 1,07-3,79 0,033 Nascido de gravidez múltipla (n=1298) 0,002 a • Sim 16 29 35,6 2,6 1,40-4,72 0,003 • Não 221 1032 17,6 1,0 Aleitamento materno (n =847 ) 0,004* • Não oferecido 2 9 22,2 0,9 0,19-4,49 0,927 • Ainda não iniciado 15 22 38,9 2,8 1,38-5,88 0,005 • Aleitamento exclusivo 39 163 19,1 1,0 • Aleitamento não exclusivo 77 322 23,9 1,0 0,65-1,54 0,998 • Aleitamento terminado 103 544 15,9 0,8 0,53-1,19 0,260 Calendário vacinal (n =1281) 0,041 a • Nenhuma 23 62 27,1 1,9 1,10-3,42 0,013 • Incompletas p/ idade 129 549 19,0 1,2 0,90-1,69 0,081 • Completas p/idade 83 435 16,0 1,0 a Teste χ2 de associação de Pearson Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino* Teste exato de Fisher (p entre categorias) Teste de Walt

4.4.6. Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde

Entre os fatores mais proximais ao óbito verificou-se que a quase totalidade das

variáveis apresentaram-se associadas aos óbitos com um valor de p significante. (Tabela 10)

A desnutrição determinada pelo escore-z de peso/idade segundo padrões do NCHS

esteve estatisticamente associada em todas as categorias, apresentando uma relação inversa

50

com o óbito e valor de odds ratio de 2,8 e 3,6, para as categorias de “edema nutricional” e “ ≤ -

3DP”, ambas classificadas como desnutrição grave.

Apresentaram-se também associadas ao óbito as seguintes variáveis: suspeição clínica

de HIV (OR 1,5; p = 0,029); procedência domiciliar do internamento (OR 1,69; p < 0,001).

O tempo de internamento apresentou um valor de p < 0,001 e apresenta uma relação

inversa com o óbito, verificando-se associação significante nas categorias “≤ 23 horas” e “24 -

47 horas” e probabilidade de óbito de 2,6 e 2,0, respectivamente.

A “Compatibilidade dos diagnósticos de entrada e saída” apresentou uma relação inversa

com o óbito, com p = 0,018 e razão de chance igual a 2,4 para “diagnósticos incompatíveis”.

A causa básica de morte apresentou associação com o óbito e valor p < 0,001.

Apresentaram uma probabilidade de óbito significante as seguintes categorias: AIDS (OR

103,25), malformações congênitas (OR 18,96), desnutrição (OR 10,9), meningite (OR 10,3),

anemia falciforme e anemia ferropénica (OR 8,19), afecções do período neonatal (OR 5,41),

doenças alvo do programa de vacinação (OR 4,61), diarréias infecciosas (OR 3,74).

Tabela 10 – Análise de óbitos por variáveis clínicas e de serviços de saúde: estado nutricional, infecção pelo HIV, hospitalização anterior, origem do internamento, tempo de internamento causas básicas de morte e compatibilidade dos diagnósticos de admissão e de saída em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a março de 2005.

Óbitos Fatores clínicos Sim Não

% Óbitos

OR

IC 95%

P

Peso/ Idade (escore Z) (n=1298) 0,000 a

• Edema 33 94 26,0 2,8 1,72-4,58 0,000 • < -3 DP 58 129 31,0 3,6 2,36-5,49 0,000 • -2 a -2,9 DP 47 200 19,0 1,9 1,21-2,92 0,005 • -1 a -1,9 DP 54 278 16,3 1,6 1,02-2,37 0,042 • >-1DP 45 360 11,1 1,00

Suspeição clinica HIV (n=1297) 0,029 a

• Sim 48 154 23,8 1,5 1,04-2,13 0,029 • Não 189 906 17,3 1,0

51

Tabela 10...Óbitos Fatores clínicos

Sim Não%

Óbitos

OR

IC 95%

P

Internamento prévio (n =1297 ) 0,858 a

• Sim 36 157 18,7 1,0 0,70-1,54 0,858 • Não 200 904 18,1 1,0

Procedência do internamento (n =1298) 0,000 a

• Institucional 140 488 22,3 1,0 • Domiciliar 97 573 14,5 1,69 1,26-2,28 0,000

Tempo de internamento (n =1238) 0,000 a

• ≤23 horas 61 165 27,0 2,6 1,53-4,59 0,001 • 24- 47 horas 52 189 21,6 2,0 1,12-3,46 0,020 • 48-71 horas 16 113 12,4 1,0 0,50-2,06 0,970 • 72-95 horas 37 250 12,9 1,1 0,59-1,91 0,848 • 96-119 horas 22 178 11,0 0,9 0,46-1,70 0,713 • ≥120 horas 19 136 12,3 1,0

Compatibilidade dos diagnósticos à entrada e saída (n =1297)

0,018 a

• Sim 173 837 17,1 1,0 • Incompleto 50 195 20,4 1,2 0,87-1,76 0,228 • Não 14 28 33,3 2,4 1,27-4,60 0,007

Causa básica de morte (n=1.298) 0,000 Malária 53 381 12,2 2,05 0,68-6,93 0,172 Desnutrição 51 69 42,5 10,90 3,5-37,83 0,000 Pneumonia 28 291 8,8 1,42 0,45-4,97 0,525 Hipóxia neonatal, sepse neonatal, Prematuridade, baixo peso 22 60 26,8 5,41 1,63-19,82 0,001

Meningite 19 27 41,3 10,3 2,93-40,26 0,000 Diarréias infecciosas 17 67 20,2 3,74 1,10-14,01 0,017 Malformações congênitas 9 7 56,3 18,96 3,89-102,52 0,000 Anemia falciforme, anemia ferroprivica 10 18 35,7 8,19 2,02-35,90 0,000 AIDS 7 1 87,5 103,25 8,51-2982,82 0,000 Doenças alvo do programa vacinação 5 16 23,8 4,61 0.92-23,84 0,039 Infecções osteomioarticulares e pele 4 59 6,3 1,00 Outras situações 12 65 30,2 2,72 0,76-10,66 0,088 a Teste χ2 de associação de Pearson Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino* Teste exato de Fisher (p entre categorias) Teste de Walt

52

4.5. Análise logística multivariada dos fatores associados ao óbito nas

crianças internadas no Hospital Pediátrico de Luanda Nas Tabelas 11 a 15 são apresentados os resultados da análise multivariada. São

descriminados os odds ratios da análise bivariada, os odds ratios ajustados para as demais

variáveis do bloco e os odds ratios ajustados para as variáveis que resultaram significantes dos

blocos precedentes, com os respectivos intervalos de confiança, quando significantes.

Integraram a análise as seguintes variáveis e blocos:

Figura 4 – Blocos hierarquizados com as variáveis que entraram na análise multivariada.

FATORES MATERNOS • Idade da mãe • Ordem de nascimentos • Filhos falecidos menores de cinco anos

FATORES DE SAÚDE DA CRIANÇA • Peso ao nascer normal • Idade gestacional de termo • Nascido de gravidez múltipla • Aleitamento materno • Calendário vacinal

FATORES CLÍNICOS • Peso/idade • Suspeição clínica do HIV • Procedência do internamento • Tempo de internamento • Compatibilidade do diagnóstico • Causas de óbito4

3

1

2

ÓÓBBIITTOO

FATORES SOCIOECONÔMICOS • Municípios de procedência • Escolaridade materna • Ocupação materna

FATORES AMBIENTAIS • Tipo de piso • Abastecimento de água • Condições de moradia

BIOLÓGICOS • Idade • Sexo

53

4.5.1. Bloco 1 (fatores socioeconômicos e ambientais)

Integraram o bloco um (Tabela 11) o município de procedência, escolaridade materna,

ocupação materna, tipo de piso, abastecimento de água e condições de moradia.

Das seis variáveis apenas duas, “municípios de procedência” e “ocupação materna”

mantiveram associação com o óbito, após o ajustamento para as demais variáveis do bloco.

Tal associação, já observada na análise bivariada, manteve o sentido, intensidade e

significância.

Tabela 11 – Fatores socioeconômicos e ambientais associados aos óbitos de crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005. Socioeconômicos/ambientais OR (a) P OR (b) P Odds Ratio ( c) P Município de procedência Central Intermédio Periférico

1,0 1,6 2,1

0,001 1,0 1,6 2,1

0,004 1,0

1,6 (1,03-2,50) 2,1 (1,39-3,29)

0,002

Escolaridade materna Analfabeta Sabe ler e escrever até 3 anos 4 a 5 anos 6 a 7 anos ≥ 8 anos

1,8 2,5 1,8 1,4 1,0

0,036 1,3 1,9 1,3 1,1 1,0

0,268 ___

Ocupação materna Intelectuais * Manuais qualificadas Manuais não qualificadas ** Sem ocupação

1,0 1,8 3,3 4,2

0,019 1,0 1,9 2,2 3,0

0,082 1,0

1,9 (0,32 -11,43) 3,1 (1,10 - 8,66) 4,1 (1,43 -11,57)

0,030

Tipo de piso Madeira/cerâmica Cimento Terra batida

1,0 2,2 2,1

0,091 1,0 1,8 1,5

0,276 ___

Abastecimento de água Interno (residência ou quintal) Externo (rede pública) Externo (tanques vizinhos) Inexistente

1,0 1,5 1,5 2,7

0,066 1,0 1,5 1,4 1,7

0,433 ___

Condições de moradia Precárias Baixas Suficientes Boas

1,4 1,2 0,9 1,0

0,145 0,8 0,7 0,5 1,0

0,098 ___

a) Análise bivariada b) Análise multivariada interna ao bloco 1

*Intelectuais, administradoras, prestadoras de serviços ** Manuais semi-qualificadas e não qualificadas

c) Modelo final do bloco 1: município de procedência, ocupação materna

54

4.5.2. Bloco 2 ( fatores maternos)

Integraram inicialmente o bloco dois (Tabela 12) as variáveis: idade da mãe, ordem de

nascimento, número de filhos vivos, número de filhos falecidos, número de filhos falecidos

menores de cinco anos.

As variáveis “número de filhos vivos” e “número de filhos falecidos” foram retirados do

modelo por apresentarem uma forte correlação entre si, e com a variável, número de filhos

falecidos menores de cinco anos (considerada biologicamente mais significante para o estudo).

Apenas a “idade da mãe” permaneceu significante no modelo após os ajustamentos.

Verificou-se que as outras variáveis do mesmo bloco estavam a modificar a intensidade da

associação (coluna c), que apareceu mais nítida, numa relação inversa com a idade e o maior

odds (OR 4,0) a ser assumido pelo grupo etário abaixo dos 20 anos. Quando a variável foi

ajustada com as significantes do bloco 1 (coluna d), constatou-se a modificação da magnitude

da associação, sem perda da significância, com as faixas etárias extremas da vida reprodutiva a

apresentarem os maiores odds.

55

Tabela 12- Fatores maternos associados aos óbitos de crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Maternos OR (a) P OR (b) P OR (c) P Odds Ratio (d) P

Idade da mãe 15 -19 20- 24 25- 29 30- 34 ≥ 35 anos

2,1 1,7 2,0 2,1 1,0

0,055 3,2 2,2 1,9 2,8 1,0

0,033 4,0 2,4 2,3 2,2 1,0

0,008 2,3 (1,21- 4,20) 1,9 (1,1 - 3,25) 2,2 (1,29 -3,78) 2,5 (1,38- 4,40)

1,0

0,027

Ordem de nascimento Primeiro Segundo Terceiro e quarto Quinto e sexto Sétimo e mais

0,7 1,0 1,1 1,0 0,6

0,175 0,4 1,0 0,9 0,9 0,7

0,631 0,6 1,0 1,2 1,4 1,2

0,038 ___

Filhos falecidos < 5 anos 0 irmãos 1 irmão 2 irmãos ≥ 3 irmãos

1,0 1,5 1,6 1,0

0,142 1,0 0,8 1,0 0,7

0,812 ___ ___

a)Análise bivariada b)Análise multivariada interna ao bloco 2

c) Modelo final do bloco 2: idade da mãe, ordem de nascimento d) Variável que ficou após juntar as variáveis finais do bloco 1

4.5.3. Bloco 3 (fatores de saúde da criança)

Integraram o bloco 3 como fatores de saúde da criança (Tabela 13), as variáveis: idade

gestacional de termo, peso ao nascer normal, nascido de gravidez múltipla, aleitamento

materno e calendário vacinal.

Destas, apenas o “nascimento de gravidez múltipla” e “aleitamento materno”, se

mantiveram associadas ao óbito.

Ter nascido de gravidez múltipla apresentou um odds ratio igual a 2,4 e o aleitamento

não oferecido um odds ratio ainda mais elevado.

56

Tabela 13 - Fatores de saúde da criança associados aos óbitos de crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005. Saúde da criança OR (a) p OR (b) P OR (c) P Odds Ratio (d) P Idade gestacional termo Sim Não

1,0 2,0

0,030 1,0 1,3

0,539 ___ ___

Peso nascer normal Sim Não

1,0 1,4

0,192 1,0 1,1

0,838 ___ ___

Gravidez múltipla Sim Não

2,6 1,0

0,002 2,9 1,0

0,004 2,6 1,0

0,003 2,4 (1,23- 4,54)

1,0

0,010

Aleitamento materno Não oferecido Não iniciado Aleitamento exclusivo Aleitamento não exclusivo Aleitamento terminado

0,9 2,8 1,0 1,0 0,8

0,004 2,9 1,1 1,0 1,0 0,8

0,057 2,9 1,0 1,0 1,0 0,8

0,007 3,0 (1,40- 6,56) 1,2 (0,24- 5,96)

1,0 1,0 (0,62- 1,52) 0,8 (0,53- 1,26)

0,013

Calendário vacinal Nenhuma vacina Vacinas incompletas Vacinas completas/idade

0,5 0,6 1,0

0,041 0,8 1,1 1,0

0,184 ___ ___

a) Análise bivariada b) Análise multivariada interna ao bloco 3

c) Modelo final do bloco 3: gravidez múltipla, aleitamento materno d) Variável que ficou após juntar as variáveis finais do bloco1 e bloco2

4.5.4. Bloco 4 (fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde)

Foram selecionadas para o bloco 4 (Tabela 14) as variáveis: peso/idade, suspeição

clínica de HIV, procedência do internamento, tempo de internamento, compatibilidade do

diagnóstico à entrada e saída do hospital e causas de óbito.

Mantiveram-se significantes, após os ajustamentos, as variáveis: peso/idade, suspeição

clínica do HIV, tempo de internamento e compatibilidade do diagnóstico.

A desnutrição grave nas categorias de edema nutricional e z ≤ -3DP, mantiveram odds

ratio significantes e próximos entre si com 3,3 e 3,5, respectivamente.

A suspeição clínica de infecção pelo HIV apresentou um odds significante igual a 2,3.

O tempo de internamento manteve a relação inversa com o óbito já apresentada na

análise bivariada, e com os ajustamentos verificou-se um maior valor para esta relação. Após a

limpeza da influência de outras variáveis verificou-se que o tempo de internamento está ligado

57

ao óbito de menos de 48 horas, com valores de odds ratios para menos de 23 horas e 24-47

horas de 7,9 (3,86-16,23) e 4,5 (2,20- 9,15), respectivamente.

A compatibilidade de diagnóstico à entrada e saída, manteve na multivariada a relação

inversa com o óbito, já detectada na análise bivariada, verificando-se no ajustamento final um

odds de 3,4 (1,54- 7,67).

Tabela 14 - Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde associados aos óbitos de crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Clínicos OR (a)

p OR (b)

P OR (c)

P Odds Ratio (d) P

Peso/Idade Edema nutricional ≤ -3 DP - 2 a -2,9 DP -1 a -1,9 DP > -1 DP

2,8 3,6 1,9 1,6 1,0

<0,001 3,0 3,7 1,4 1,6 1,0

<0,001 2,9 3,5 1,4 1,5 1,0

<0,001 3,3 (1,75- 6,33) 3,5 (2,1 - 5,90) 1,5 (0,87- 2,54) 1,6 (0,96- 2,52)

1,0

<0,001

Suspeição clínica de HIV Sim Não

1,5 1,0

0,029 2,7 1,0

<0,001 2,6 1,0

<0,001 2,3 (1,39- 3,84)

1,0

0,001

Procedência do internamento Institucional Domiciliar

1,0

1,69

<0,001 1,0 1,2

0,441

___ ___

Tempo de internamento ≤ 23 horas 24 – 47 horas 48 – 71 horas 72 – 95 horas 96 – 119 horas ≥ 120 horas

2,6 2,0 1,0 1,1 0,9 1,0

<0,001 8,4 5,5 2,6 2,4 1,2 1,0

<0,001 8,4 5,5 2,6 2,4 1,2 1,0

<0,001 7,9 (3,86-16,23) 4,5 (2,20- 9,15) 2,2 (0,93- 4,97) 2,2 (1,14- 4,44) 1,0 (0,47- 2,02)

1,0

<0,001

Compatibilidade diagnóstico Compatível Semi-compatível Incompatível

1,0 1,2 2,4

0,018 1,0 1,5 3,7

0,002 1,0 1,6 3,7

0,001 1,0

1,4 (0,93- 2,22) 3,4 (1,54- 7,67)

0,005

Causas óbito Infecciosas*** Neonatais Outras

1,0 1,8 1,8

0,004 1,0 2,6 1,9

0,001 1,0 2,6 1,8

0,002 ___

a) Análise bivariada b) Análise multivariada interna ao bloco 4 c) Modelo final do bloco 4: peso/idade, suspeição clínica do HIV, tempo de internamento, compatibilidade do diagnóstico, causas de óbito. d) Variáveis que se mantiveram após serem integradas as variáveis finais do bloco 1, bloco 2 e bloco 3. *** Infecciosas, parasitárias e nutricionais

4.6. Modelo final A Figura 5 resume por blocos o modelo hierarquizado final dos fatores associados ao

óbito.

58

Figura 5 - Modelo hierarquizado final dos fatores associados ao óbito em crianças internadas. Hospital Pediátrico de Luanda, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

Entraram no modelo final (Tabela 15) as variáveis significantes (p = 0,005) nos quatro

blocos e as variáveis biológicas: “idade da criança” (sob a forma contínua) e o sexo.

Registrou-se associação do óbito com: criança não amamentada, subnutrida grave,

suspeição clínica de HIV, tempo internamento inferior a 48 horas e incompatibilidade de

diagnóstico de admissão e saída.

O teste de bondade de ajuste de Hosmer e Lemeshow, efetuado quando todas as

variáveis significativas entraram no modelo final foi de 74,5%, confirmando o bom

ajustamento do modelo.

FATORES SOCIOECONÔMICOS/ AMBIENTAIS • Municípios de procedência • Ocupação materna

FATORES MATERNOS • Idade da mãe

FATORES DE SAÚDE DA CRIANÇA • Aleitamento materno • Nascido de gravidez múltipla

FATORES CLÍNICOS • Peso/Idade • Suspeição clínica do HIV • Tempo de internamento • Compatibilidade do diagnóstico 4

3

1

2

ÓÓBBIITTOO

59

Tabela 15 - Modelo final hierarquizado do óbito em crianças internadas. Hospital Pediátrico de Luanda, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005. Modelo final OR IC 95% P Município de procedência Centrais Intermédios Periféricos

1,0 1,4 1,8

0,87-2,31 1,10-2,86

0,055

Ocupação materna Intelectuais, administradoras, prestadoras de serviços Trabalhadoras manuais qualificadas Trabalhadoras manuais semi-qualificadas ou não qualificadas Sem ocupação

1,0 1,8 3,4 3,9

0,17-18,78 1,15-10,15 1,31-11,78

0,091

Idade da mãe 15 -19 20- 24 25- 29 30- 34 ≥ 35 anos

1,8 1,7 1,9 2,4 1,0

0,88-3,61 0,90-3,09 1,04-3,52 1,24-4,60

0,124

Nascido de gravidez múltipla Sim Não

1,8 1,0

0,85-3,74

0,128

Aleitamento materno Não oferecido Não iniciado Aleitamento exclusivo Aleitamento misto Aleitamento terminado

1,0 2,3 1,0 0,5 0,4

0,16-6,19 0,96-5,66

0,32-0,91 0,26-0,73

<0,001

Peso/Idade Edema nutricional < -3 DP - 2 a -2,9 DP -1 a -1,9 DP > -1 DP

3,3 3,5 1,5 1,6 1,0

1,75-6,33 2,10-5,90 0,87-2,54 0,97-2,52

<0,001

Suspeição clínica de HIV Sim Não

2,3 1,0

1,39-3,84

0,001

Tempo de internamento ≤ 23 horas 24 – 47 horas 48 – 71 horas 72 – 95 horas 96 – 119 horas ≥ 120 horas

7,9 4,5 2,2 2,3 1,0 1,0

3,86-16,23 2,21-9,15 0,93-4,97 1,14-4,44 0,47-2,02

< 0,001

Compatibilidade do diagnóstico Compatível Semi-compatível Incompatível

1,0 1,4 3,4

0,93-2,22 1,54-7,67

0,005

( *) As variáveis idade da criança e sexo, introduzidas no modelo final não apresentaram efeito de confundimento e por isso deixaram de fazer parte integrante deste modelo.

60

5. DISCUSSÃO

5.1. A questão em estudo

Na África, especialmente na região Sub-Sariana, registros sobre a mortalidade

hospitalar são, por vezes, as únicas fontes de informação rapidamente disponíveis sobre a

saúde das populações e que refletem a situação de precariedade socioeconômica e ambiental

dessas regiões.

Em Angola, essa situação é especificamente de maior gravidade, pois o país está

saindo de uma guerra civil que durou quase trinta anos. Além das perdas diretas da guerra,

mortes e destruição houve um desastre social, passando o país a possuir uma das maiores taxas

de mortalidade na criança; uma em cada quatro crianças não completa o seu quinto ano de

vida. 31 Representa um desafio para a sociedade a reversão deste quadro. 50

Uma mortalidade tão elevada na infância representa uma afronta aos planos da

natureza, pelos anos potenciais de vida perdidos, por morte precoce por doenças infecciosas,

parasitárias e nutricionais em que existem possibilidades de prevenção conhecidas.

5.2. Perfil da criança falecida no HPDB

Biológico

O perfil de mortalidade no que se refere à idade apresenta-se compatível, com estudos

de base populacional realizados em Angola. 51 Da mesma forma, países com as mais elevadas

taxas de mortalidade na criança apresentam um perfil similar, contribuindo provavelmente

para isso a grande influência das doenças infecciosas e de carência. O primeiro ano de vida é o

período de maior vulnerabilidade particularmente devido às mortes ocorridas no período

61

neonatal. Todavia, nos países de mais elevada mortalidade como Angola a mortalidade

neonatal apresenta-se numa menor proporção como resultante de uma elevada mortalidade que

ainda se registra noutros grupos etários.

O fato de no período neonatal ocorrerem 16,4% de óbitos, valor mais baixo que os

33% encontrados por Black et al, 5 pode ter a ver com o fato do HPDB ser um hospital aberto

ou seja, sem maternidade acoplada, pelo que a mortalidade neonatal precoce em Luanda,

acaba por não se ver refletida nas estatísticas do hospital pediátrico. Também pela importância

do parto domiciliar não se pode descartar a presença de óbitos domiciliares, especialmente no

período neonatal. Esses números são desconhecidos pelas autoridades sanitárias de Angola.

Encontramos uma maior mortalidade no sexo masculino em todos os grupos etários,

concordantes com estudos de base populacional realizados em Angola. 31, 51; 52 Admite-se que

apesar de nascerem mais indivíduos do sexo masculino estes têm uma maior probabilidade de

morrer em todas as idades, devido a uma maior fragilidade biológica na infância. 13

Socioeconômico

A maioria da casuística estudada era procedente de Luanda. O diminuto número de

casos que vem referenciado das províncias parece atestar que ainda persistem dificuldades na

procura de atenção à saúde, fora dos sistemas de saúde locais, mesmo três anos após o fim da

guerra que ocorreu em fevereiro de 2002. A maior parte das crianças hospitalizadas e que

referiram morar em outras províncias (3,4%), estavam ocasionalmente em Luanda, quando

aconteceu o problema de saúde que motivou o internamento enfatizando a inexistência de um

sistema de referência ao nível das províncias.

62

No presente estudo, cerca de metade das crianças falecidas vinham dos municípios

periféricos, rurais, onde habitam apenas 18% da população de Luanda. Um desses municípios,

Viana com apenas 6,8% da população total de Luanda respondeu por 22% dos óbitos de

crianças no período em estudo. Este dado é consistente com o encontrado no estudo de SMI-

Cazenga, Cacuaco e Viana, 2002 53, que aponta o município de Viana, como o de mais recente

expansão; duas em cada três pessoas residiam nesse município há menos de cinco anos.

Todas as mães ou tutores, responderam à entrevista, em Português. Desde a

independência, o português é a língua oficial do país e se comporta como língua franca e de

unidade cultural da população. 51,52 O Kimbundu, dialeto da região de Luanda, foi referenciado

como falado ou entendido, por 54,4% das mães. O dialeto materno foi utilizado no estudo

como um próxis do grupo étnico de pertença e contrariamente ao encontrado em outros

estudos na África sub-Sariana, 22 não conseguiu identificar associação significante das etnias

mais importantes no país com os óbitos em crianças.

Quarenta por cento das mães das crianças falecidas, referiram não saber ler ou

escrever. Esta proporção é 15% maior do que a média do analfabetismo em zona urbana e 6%

maior que o analfabetismo feminino global em Angola.51 O analfabetismo é um indicador de

más condições de vida, coexistindo com um baixo nível de esperança de vida, elevadas taxas

de natalidade e de mortalidade, da criança e neonatal, falta de empregos qualificados, renda

insuficiente, habitação, transporte e lazer. A baixa escolaridade materna tem frequentemente

sido relacionada com elevadas taxas de mortalidade na criança 51,54

Em relação a ocupação materna, apenas 2,5% apresentavam algum tipo de emprego

qualificado. A grande maioria (97,5%) estava desempregada ou tinha trabalho não qualificado,

o que acarreta fortes impactos na renda familiar, principalmente quando realizamos que 1/5

63

mulheres referiu não co-habitar com companheiro. Isso, além de gerar um suporte familiar

fragmentado à criança, reforça a precariedade dos rendimentos familiares. Este dado mostra-se

consistente com dados do MICS I 51, que aponta como conseqüência da guerra, uma razão de

masculinidade de 86 homens para cada 100 mulheres. Este valor é muito baixo,

comparativamente a de países vizinhos que vão de 95-102 homens para 100 mulheres 51

Segundo ainda o MICS I 51, a situação de guerra fez com que cerca de 1/3 das famílias em

Angola tenham como chefes de família uma mulher. Estes agregados familiares quando

comparados com os chefiados por homens, apresentaram tendência a ter menor escolaridade,

maior taxa de crianças e idosos sob responsabilidade de um adulto e um menor número médio

de pessoas por família. 51

Angola apresentava um rendimento per capita de 660 USD$ em 2001. Quando

comparado à média do rendimento dos países menos desenvolvidos e dos países ao sul do

Sara, este valor foi três vezes e 1,5 vezes superior, respectivamente. 3 Apesar desse

rendimento, Angola, possui a segunda maior taxa de mortalidade nos menores de cinco anos

do mundo, mostrando que o rendimento médio per capita, diz pouco da forma como o dinheiro

é utilizado, para satisfazer as necessidades humanas mais essenciais e proteger os grupos mais

vulneráveis.

Ambiental

Acima de 80% das mães das crianças falecidas viviam em casas de piso de cimento,

paredes de blocos de cimento (com ou sem acabamentos) e cobertura de folha de zinco. Este

padrão é freqüente em zona suburbana mesmo em famílias muito pobres, devido à facilidade

de acesso ao cimento promovido por subsídios públicos.

64

Entretanto, essas casas foram construídas anarquicamente, sem enquadramento

urbanístico, dificultando acesso às habitações, escoamento e eliminação de lixos, drenagens de

águas servidas e pluviais e colocação de infra-estruturas sociais, criando-se assim ambientes

insalubres.

O abastecimento de água foi externo à habitação para 79% das famílias e 88%

referiram um sistema de eliminação de excretas na residência ou quintal; latrinas ou fossas

secas. Este panorama é resultante, em parte, do apoio de Organizações Não Governamentais

que durante vários anos têm trabalhado com as populações e o Governo Provincial de Luanda,

em projetos de abastecimento de água (tanques e chafarizes) e saneamento (latrinas secas) nos

bairros de Luanda. 30,55 Intervenções em melhorias no abastecimento de água e saneamento são

intervenções imprescindíveis para a diminuição de diarréias e melhoria do estado nutricional

(crescimento linear) das crianças nos países em desenvolvimento. 56

Cinqüenta e dois por cento das mães referiram acesso à rede pública de energia

elétrica. Na situação de Luanda, a distribuição de energia tem sido subsidiada pelo Estado

tornando um bem mais acessível; por outro lado tem-se registrado acesso à energia da rede

pública através de ligações clandestinas de famílias que não pagam consumos. Sendo a energia

elétrica um bem de acesso caro, noutros locais ele tem funcionado como indicador obvio de

status socioeconômico e de modernidade da habitação, 22 o que não aconteceu no nosso

estudo.

Para 61,4% das famílias as condições de habitação foram consideradas precárias ou

baixas. Este dado é consistente com o conhecimento de que a mortalidade na criança está

frequentemente ligada a baixas condições habitacionais. 5

65

Materno

O perfil observado mostrou-nos que as mães das crianças falecidas são muito jovens.

Quinze por cento eram mães adolescentes e 57% tinham entre os 20-29 anos. No

Demographic and Health Survey, 2002, na Eritreia, encontrou-se um aumento da mortalidade

nos menores de um ano, quando as mães se encontram nos extremos da vida reprodutiva. 54

O Estudo de base SMI- Cazenga, Cacuaco e Viana, 2002, identificou 5,6% das mães

com idade entre 10-14 anos, com valores que variaram entre 7,5% para o município do

Cacuaco, 5,7% para Viana (ambos de características rurais), e 3,9% para o Cazenga (sub-

urbano).53 Não encontramos na nossa amostra nenhuma mãe com idade entre os 10-14 anos,

fato que pode ser explicado pelo pequeno período de tempo em que decorreu o estudo ou por

existir um acesso diferenciado às unidades sanitárias a necessitar de clarificação.

Verificamos que 21,7% das crianças nasceram antes do irmão anterior completar dois

anos sendo este valor acima do encontrado na área rural do Burkina-Faso 17 e indicando a

importância deste fator de risco na mortalidade da criança no nosso estudo. Sabe-se hoje que

uma criança que nasça entre três a cinco anos depois do irmão, tem 2,5 vezes maior

probabilidade de sobrevivência aos cinco anos do que se esse espaço for inferior a dois anos.33

Mais da metade das mães estudadas, tinha como antecedente, pelo menos um filho

falecido. A quase totalidade dos filhos já falecidos eram menores de cinco anos de idade e ¾

faleceram por doenças infecciosas e nutricionais. Este achado vai de encontro ao perfil de

mortalidade em termos nosológicos e etários de países de elevada mortalidade na criança. 4

Para uma em cada quatro mães o filho anterior à criança estudada era falecido. Este

cenário, consistente com outros estudos em Angola 31,51,53 é característico de populações

pobres e com elevada mortalidade na criança. A magnitude de expressão desta variável em

66

Angola deverá levar a uma exploração mais aprofundada no futuro na medida em que tem sido

apontado um risco independente de 1,45 se o irmão que morre antes de um ano ou antes do

nascimento da criança índice. 17

Saúde da criança

Noventa e sete por cento das crianças falecidas no HPDB viviam com a mãe. A

ausência da mãe não se constituiu, por si só, num elemento de diferenciação importante na

mortalidade.

Sessenta e seis por cento das crianças falecidas nasceram no domicílio. Este valor foi

dezasseis pontos porcentuais acima da prevalência de parto domiciliar encontrada no Estudo

de base SMI- Cazenga, Cacuaco e Viana, 2002, para os municípios periféricos de Cacuaco e

Viana e trinta e três pontos porcentuais acima do encontrado para o município suburbano do

Cazenga. 53 Se levarmos em consideração que 60% destes partos domiciliares foram efetuados

por uma amiga ou familiar, 53 concluímos da precariedade da atenção ao parto das crianças em

estudo, sendo este dado consistente com o baixo nível de escolaridade das mães e a

procedência dos pacientes principalmente dos municípios periféricos da cidade onde o acesso

a profissionais sanitários é deficiente.

A presença de baixo peso ao nascer nas crianças falecidas foi de 15%; valor três pontos

porcentuais acima do estimado em 2004, pela UNICEF, para Angola, e semelhante às

estimativas que são feitas para a África Central e Ocidental; a porcentagem de baixo peso

encontrada no estudo apesar de ser metade dos 31% que se estima para países do sul da Ásia

foi, no entanto, o dobro do encontrado nos países industrializados. 41

67

Em relação à amamentação os nossos resultados são concordantes com o padrão geral

de aleitamento materno já apresentado em diversos estudos africanos 25,27,32 e outros efetuados

em Angola.30,31,51,53 Praticamente, todas as crianças iniciaram a amamentação e 80% ainda

mamavam aos 24 meses. No entanto, 10%, 33% e 75% das crianças apresentavam aleitamento

não exclusivo no primeiro, segundo e quarto mês, respectivamente. Está atualmente bem

documentado a importância da amamentação exclusiva até aos seis meses na prevenção das

diarréias, infecções respiratórias e outras doenças infecciosas, que são causas importantes de

morbidade e mortalidade neste grupo etário e cujo risco se estende, embora com menor

intensidade durante o primeiro e segundo ano de vida, principalmente nas populações

pobres.5,25,26,27,28,32 Estes dados reforçam a importância de medidas de promoção do

aleitamento exclusivo até aos seis meses como já vem sendo orientado pelo MINSA.

Na nossa amostra, 35% das crianças tinham o calendário vacinal completo para a

idade, valor similar ao encontrado para o município periférico, rural, do Cacuaco. 53 Os nossos

resultados estão muito afastados das estatísticas de 2004, disponibilizadas pela Delegação

Provincial de Saúde de Luanda / Programa Alargado de Vacinação, que apontam coberturas de

imunizações que variam de 100% para a vacina BCG até 58% para febre amarela em Luanda.

Nutricional, clínico e de cuidados de saúde

As crianças que morreram no HPDB apresentaram elevadas taxas de desnutrição. Na

amostra em análise 81% das crianças tinham algum grau de desnutrição, sendo que mais da

metade apresentavam desnutrição moderada ou grave segundo o parâmetro peso/idade.

Encontramos na nossa amostra, valores superiores aos dos relatórios e estudos de base

comunitária em Angola, 30,41,50,53,57 o que corrobora a expectativa de maior concentração de

68

casos de desnutrição nos hospitais devido a sua maior vulnerabilidade aos agravos bio-psico-

sociais, especialmente os de origem infecciosa.

Os nossos achados alertam para o sub-diagnóstico de desnutrição nos prontuários do

HPDB. 42 Dessa forma, o problema da desnutrição hospitalar é sub-dimensionado.

Da comparação com vários estudos realizados no Instituto Materno Infantil Prof.

Fernando Figueira (IMIP), 34,35,58,59 observou-se que os nossos valores de desnutrição no

internamento, entre crianças falecidas, são o quádruplo dos encontrados por Alves et al,

1988,58 entre crianças menores de 5 anos hospitalizadas no Nordeste Brasileiro e 20% superior

aos encontrados pelo mesmo investigador em 1996, no IMIP. 34

A OMS recomenda que a taxa de mortalidade hospitalar de crianças hospitalizadas

com desnutrição não deve ultrapassar a 5%,60 índice ainda muito distante de ser alcançado em

Angola.

Quando observamos o nosso resultado de letalidade de 24,4%, devemos levar em

consideração que metade das crianças subnutridas moderadas e graves pela relação peso/idade

não tiveram uma avaliação correta de sua situação nutricional; além disso, não houve uma a

aferição sistemática da altura. O diagnóstico do nanismo ou desnutrição crônica nas crianças

falecidas (altura/idade), expressa de forma importante condições socioeconômicas da criança,

enquanto o peso/altura é o reflexo principalmente de condições do meio ambiente, duração e

gravidade do processo infeccioso que leva ao emagrecimento, internamento e morte. 47 Estes

elementos são essenciais para a caracterização nutricional das crianças internadas, devendo

haver um esforço no hospital para a coleta sistemática da altura entre as crianças internadas.

Sendo assim, os nossos valores de letalidade apesar de bem superiores aos recomendados pela

69

OMS, ainda foram subestimados. Falbo & Alves (2002), estudando crianças hospitalizadas

com desnutrição grave no Nordeste do Brasil, detectaram taxas de letalidade de 34,3%. 59

Angola encontra-se entre os países onde se estimava em 1999, uma proporção de

mortalidade nos menores de cinco anos abaixo de 5% atribuíveis ao HIV/SIDA. Esta

proporção é relativamente baixa no contexto da África sub-Sariana aonde se encontram mais

de 85% de infecções pelo HIV na criança, no mundo, habitualmente por via vertical. 61 O teste

para detecção de HIV foi solicitado apenas para 20% das crianças em que houve suspeita

clínica de infecção. Apresentando a “suspeição cínica de HIV” na criança fraca sensibilidade e

especificidade, a variável terá medido provavelmente a gravidade da criança à entrada no

hospital. Devido ao pedido não sistemático do teste às crianças internadas e à proporção de

ausência de resultados nos prontuários os 3,8% de resultados positivos devem ser

interpretados com cautela.

O HPDB não funciona de forma efetiva como um hospital de referência nacional para

assistência à criança de Angola. Quarenta e um por cento das crianças falecidas eram

provenientes diretamente de seus domicílios. A rede sanitária das províncias não encaminhou

nenhuma criança ao HPDB o que atesta a precariedade da rede interprovincial. Isso demonstra

a necessidade de ser desenvolvida uma rede nacional de referência e contra-referência na

assistência da criança para que os recursos destinados à saúde sejam mais bem aproveitados.

Sessenta por cento das crianças morreram nas primeiras 48 horas de hospitalização, o

que reforça o peso de fatores epidemiológicos não dependentes do hospital na mortalidade da

criança. Esta mortalidade alerta para a importância da re-habilitação organizativa, funcional e

em recursos, dos postos e dos centros de saúde, geograficamente mais próximos da população

e que devem assumir responsabilidades de liderança em saúde e de cobertura sanitária, com

70

preocupação especial para a eqüidade, isto é, prestando uma assistência gratuita, de qualidade

aos bolsões mais pobres da sua área sanitária, que concentram a maior morbidade e

mortalidade na criança e que tradicionalmente têm fraco acesso às unidades sanitárias. 61,63,64

Houve compatibilidade de diagnósticos médicos na admissão hospitalar e na saída, o

que corrobora uma situação de causas comuns e de diagnósticos relativamente simples. Isso

indica que estratégias como o AIDPI, envolvendo a atenção integrada (curativa e preventiva)

às doenças na infância (malária, pneumonia, diarréia, desinteria, sepse neonatal) e

intervenções efetivas de nutrição, promoção do aleitamento, suplementação de zinco, vitamina

A, vacinação e educação sanitária, possam representar importante impacto nas taxas de

mortalidade na criança. 65 A estratégia do AIDPI, foi ratificada em Agosto de 2000 pelo

Governo de Angola, e tem tido uma implantação lenta por dificuldades financeiras. Em 2004

estavam capacitados na estratégia, 100 profissionais de saúde, um terço deles com capacidade

de assumir funções de formação. 37

A malária foi a doença mais diagnosticada nos doentes internados, a principal causa de

morte nas crianças estudadas e a causa de internamento em 1/3 das crianças. Este valor foi

13% mais elevado do que o observado em 2003 no HPDB 42 e 7% mais alto que no Hospital

Pediátrico de Ensino em Bamako, Mali, país do Sahel Africano, com taxa mortalidade infantil

de 120‰ nascidos vivos. 8 Essas diferenças podem ser justificadas pelo fato da coleta de

dados ter sido realizada nos meses de pico sazonal da malária.30,55 Os nossos dados também

parecem consistentes com o fato de Luanda se encontrar num ambiente endêmico de malária

pelo Plasmodium falciparum, protozoário com maior letalidade e que oferece condições

ambientais propícias à proliferação do mosquito Anopheles gambiae, bem adaptado para a

transmissão do Plasmodium.30,55,66

71

Excluindo-se a desnutrição como causa básica de mortalidade, as pneumonias foram a

segunda causa de óbito no nosso estudo, apenas superada pela malária. As pneumonias

representam a principal causa de morte em menores de cinco anos no mundo. 67 No período de

seis meses que durou a nossa coleta, a pneumonia foi causa básica de óbito em 12,7% das

crianças, enquanto que a proporção de pneumonias nos doentes internados foi de 24,1%.

Corremos o risco de não valorizar suficientemente as pneumonias quando analisadas pela

causa básica de óbito, principalmente em contextos epidemiológicos similares aos de Luanda

em que se encontra muitas vezes associada à malária ou à desnutrição. 68 A letalidade por

doenças respiratórias agudas foi de 6,8% no nosso estudo. No HPDB, em 2003, foi de

13,4%.42 Não tendo havido alterações estruturais ou técnicas no manuseio destes doentes,

acreditamos que a grande pressão de vagas nos serviços de urgência e uma capacidade

limitada de internamento nas enfermarias do HPDB estejam pressionando altas precoces a

doentes com pneumonias, e que essas crianças venham a falecer em outras instituições ou no

domicílio. Devemos também ter em conta que o tempo reduzido de estudo, pode não ter

permitido captar a gravidade com que a pneumonia se expressa ao longo do ano sendo maior

nos meses mais frios.

Apenas 6,5% da casuística estudada se encontrava no período neonatal, sendo as

principais causas de hospitalização: sepse, hipóxia neonatal e prematuridade. A proporção de

internamentos do período neonatal foram três pontos percentuais superior ao registrado pelo

HPDB em 2003. 42 Este valor ainda não nos permite tirar conclusões sobre a possibilidade de

melhoria no sistema de referência pós-parto a partir dos centros de saúde com salas de parto,

inaugurados recentemente na área suburbana e periférica de Luanda.

72

Um em cada dez recém nascidos internados, faleceu no período neonatal, tendo como

causas básicas mais importantes de óbito: o tétano, a prematuridade e a hipóxia neonatal.

Dados de óbitos nos cemitérios de Luanda, 2001-2003, fornecidos pelo Gabinete de Estudos,

Planeamento e Estatística, do Ministério da Saúde em Angola, 50 mostraram 35% de óbitos em

crianças no período neonatal apresentando como principais causas a hipóxia neonatal, sepse,

prematuridade e o tétano neonatal. Esses dados parecem indicar a dimensão do HPDB no

atendimento aos recém-nascidos e refletem a má qualidade atenção pré-natal e ao parto em

Luanda.

A meningite bacteriana apresentou-se como a quinta causa básica de morte e a quarta

maior letalidade. A nossa proporção de admissões por meningite foi de 3,4%, quase 1% a mais

do que foi encontrado no HPDB em 200342 e 3,6% inferior às encontradas em hospital de

nível semelhante em Bamako, Mali, região do Sahel Africano.8 Quando analisamos a

letalidade por meningite, comparando com dados do HPDB em 2003, verificamos que

registrou-se uma queda de 21,4%, provavelmente resultado da introdução no hospital de

melhorias organizativas e no manejo dos casos. No entanto, a nossa letalidade ainda é 13,9%

mais elevada que no hospital de Bamako. 8 Uma explicação deste fato, pode estar no padrão de

multi-resistência à penicilina e cloranfenicol encontrado em todos os grupos de agentes

isolados no líquido céfalo-raquidiano. Estudos continuam em curso no sentido de confirmação

destas resistências. 69

A diarréia infecciosa foi motivo de internamento em 6,4% das crianças, tendo-se

apresentado como a sexta maior causa básica de morte e décimo lugar na ordenação

decrescente da letalidade. A relativa baixa freqüência de internamento e letalidade destas

crianças pode ter a ver com a existência de uma “sala dia” no hospital, que utiliza o esquema

73

de re-hidratação preconizado pela OMS, para a recuperação de crianças com diarréia. Esta sala

de tratamento apenas envia para internamento as crianças com comprometimento do estado

geral ou com dificuldades na hidratação oral. Em Angola, a proporção de crianças com

diarréia cujas mães administram o soro de re-hidratação oral foi muito baixo (39,9%)31

chamando atenção para uma implantação mais efetiva desta intervenção simples e de baixo

custo ao nível dos cuidados primários de saúde.

O sarampo é uma das afecções comuns e de elevada mortalidade em países com o

perfil de Angola.5 O sarampo já chegou a ser a segunda causa de óbito em Luanda30

alcançando proporções epidêmicas cada dois a três anos. 30,70 Em 2003, o HPDB registrou 18

casos de sarampo e letalidade de 38,9%.42 Não registramos no nosso estudo internamentos ou

óbitos por sarampo, devendo isto ser resultado da variação sazonal ou das recentes campanhas

de vacinação realizadas contra o sarampo, com coberturas vacinais de 73,9% em menores de

cinco anos nos bairros suburbanos e periféricos de Luanda. 40,53

Enquanto o sarampo parece mais sob controle, o tétano, principalmente o neonatal

marca a sua presença constante não só no nosso estudo, como nas estatísticas do HPDB e

outros em Luanda 30,55 continuando a sinalizar a baixa cobertura anti-tetânica das mulheres

grávidas e/ou em idade fértil.70 Também o registro de tétano na criança maior alerta-nos para

as fracas coberturas da vacinação contínua em alguns municípios71 e ausência de reforço

vacinal na idade pré-escolar.

5.3. Fatores associados ao óbito

Neste estudo, corrigidos os fatores de confundimento, a idade da criança não surgiu

associado ao risco tendo para isso contribuído muito provavelmente a grande dispersão dos

74

óbitos pelos diferentes grupos etários até à adolescência. Tem sido documentado o elevado

risco das crianças no primeiro ano de vida, 72,11 a sua maior fragilidade na primeira semana,

secundário aos fatores relacionados aos riscos do parto; no primeiro mês de vida, devido á

fragilidade imunológica e decorrente do desenvolvimento intra-uterino; e no período pós-

neonatal, pela influência do processo de adaptação ao ambiente, justificam essa maior

mortalidade.

Das variáveis socioeconômicas e ambientais introduzidas no modelo de análise

multivariada, mantiveram associação com o óbito, o local de procedência das crianças e a

ocupação materna, reforçando a importância do fator econômico e da renda na mortalidade das

crianças. Estes dados coincidem com a referência de que os bairros suburbanos e periféricos

de Luanda albergam hoje bolsões de extrema pobreza constituídos por migrantes recentes,

com mães pouco alfabetizadas, ligadas à economia informal, vivendo no limiar das condições

de sobrevivência 30,53,55 Investimentos no aumento da capacitação materna e geração de

pequenos empregos para estas famílias podem ter um efeito importante na redução da

mortalidade. 3

Tendo como base o dialeto materno falado ou entendido o estudo não conseguiu

identificar associação entre a etnia de pertença e o óbito. Tem sido documentada na África

sub-Sariana marcadas desigualdades sociais entre grupos étnicos. Pertencer a um determinado

grupo étnico introduz diferenças na percepção dos problemas de saúde, nos comportamentos

perante a doença, na disponibilidade de rede social de suporte em caso de doença grave e nas

dificuldades de acesso cultural aos serviços de saúde modernos. 22

Na análise multivariada do bloco de fatores maternos resultaram significantes a idade da

mãe e a ordem de nascimento. Mães com idade mais elevada parecem evidenciar um papel

75

protetor relacionado com a experiência, na identificação precoce dos sinais de alerta e melhor

atenção à criança doente. Essa explicação surge mais plausível nas sociedades pouco

escolarizadas em que o conhecimento se estrutura pela vivência e experiência. Estes dados

chamam-nos à atenção para a importância de estudos sobre conhecimentos atitudes e práticas

com a finalidade de se construir intervenções educativas em saúde culturalmente aceites.

A ordem de nascimento apareceu com associação significante com o óbito, sendo o

primeiro filho um fator protetor. O estado fisiológico materno no momento do primeiro filho,

ainda não espoliado por gravidezes sucessivas, espaços inter-partais curtos e aleitamentos

prolongados num ambiente de carência e pobreza, poderiam justificar os nossos achados.

Dos fatores ligados à saúde da criança, resultaram significantes na análise multivariada o

nascimento de gravidez múltipla e ausência de aleitamento materno. Nascer de gravidez

múltipla tem sido indicada como um fator de risco para óbito, não só pela maior fragilidade

biológica dos gêmeos (nascimento pré-termo, baixo peso ao nascer, presença de malformações

congênitas, que já em si são fatores de risco independentes), como também a concorrência

pelo alimento, cuidados da mãe e a menor intensidade da amamentação. Becher et al apontam

que os gêmeos apresentam um risco de morte 4,3 vezes maior nos primeiros seis meses de

vida. 65

A ausência de aleitamento materno apresentou uma forte associação ao óbito, dado

concordante com a literatura. Para os menores de seis meses, a ausência do aleitamento ou o

aleitamento não exclusivo eleva o risco de morte por doenças infecciosas (pneumonia e

diarréia) nos países subdesenvolvidos, especialmente nos grupos socioeconômicos mais

desfavorecidos. 27 O aleitamento materno protege contra as doenças infecciosas 21,25,26,27 por

proporcionar um alimento completo, equilibrado, de fácil assimilação pela criança, disponível

76

nos primeiros meses de vida da criança mesmo para as famílias pobres, além de transmitir de

forma passiva substâncias antimicrobianas e virais, células imunologicamente ativas e

estimulantes do sistema imunológico da criança.

Dos fatores mais proximais com maior poder explicativo do óbito nestas crianças foram:

subnutrição, suspeição clínica de infecção pelo HIV, curto tempo de internamento e

incompatibilidade de diagnósticos de admissão e saída.

A desnutrição grave e o edema nutricional apresentaram uma intensidade de associação

forte e significante, resultado que é concordante com a bibliografia que aponta a subnutrição

como um dos fatores determinantes do óbito na criança. 5, 47,73 A desnutrição calórico protéica

é a endemia de carência mais importante do país.31,51,53,57 O HPDB organizou para o

atendimento às crianças desnutridas graves uma sala de internamento e uma “sala de dia”,

aonde a recuperação se faz de acordo com as orientações da OMS. No entanto, não beneficiam

de atenção idêntica as crianças desnutridas, que devido às particularidades da sua situação de

saúde se encontram internadas em outros serviços do hospital. Tendo em conta a elevada

prevalência da desnutrição moderada a grave no HPDB e a elevada vulnerabilidade da criança

desnutrida a diminuição da mortalidade no hospital passa pela extensão das normas de

recuperação nutricional a todos os serviços pertinentes.

A suspeita de infecção clínica pelo HIV que levou ao pedido do teste no serviço de

urgência, refletiu a gravidade do quadro clínico da criança à entrada do internamento e

permaneceu de forma significante associado ao óbito. Estes dados são consistentes com um

estudo realizado no HPDB, mostrando que em 90 crianças com HIV, 55,6% apresentavam

depressão imunitária grave, denotando o diagnóstico tardio do AIDS. 74

77

O tempo de internamento de um e dois dias apresentou-se na análise multivariada com

uma probabilidade de óbito igual a 7,9 e 4,5, respectivamente, sugerindo a importância dos

fatores pré-hospitalares, como principais determinantes destes óbitos.

Não obstante a proporção de óbitos registrados nas primeiras 48 horas de internamento,

apontar para a importância das causas epidemiológicas externas ao hospital, uma avaliação

qualitativa de 13 hospitais em países menos desenvolvidos constatou que fatores adversos

como a inadequada avaliação inicial, tratamento inapropriado e monitoração inadequada

ocorreram em 76% dos doentes internados. 7

A constatação no HPDB da probabilidade elevada de mortalidade de crianças com o

tempo de hospitalização superior a três dias, reforça a necessidade de estudos de avaliação da

qualidade de cuidados hospitalares dispensados às crianças gravemente doentes de forma a

introduzir as correções pertinentes.

A incompatibilidade do diagnóstico à entrada e saída apresentou na análise multivariada

uma chance de óbito de 3,4. Isso pode ser explicado pelo volume de trabalho e tensão com que

os profissionais desenvolvem a sua atividade no âmbito dos serviços de urgência, situações de

diagnóstico mais complexo à entrada e uma menor disponibilidade de exames laboratoriais. A

análise crítica destes casos clínicos pela comissão técnica de Urgência, já existente no HPDB,

permitirá introduzir correções e funcionar como adjuvante ao garante da qualidade do

atendimento.

A garantia de qualidade no atendimento hospitalar é tanto mais importante e urgente

quanto o HPDB é um hospital de nível terciário, usado como hospital de referência e de nível

primário pela população e com valência de hospital de ensino sendo fonte de rotinas clínicas

utilizadas no atendimento pediátrico em todo o país.

78

Por outro lado, a chegada ao hospital de crianças com os seus processos de doença

avançados e procedentes diretamente do domicílio alertam para a necessidade de informação

às mães sobre os sinais de perigo nas doenças mais freqüentes da infância e sobre a forma de

acesso mais célere à rede sanitária. Em concomitância seria necessário melhorar a eficiência e

a efetividade da rede sanitária de atenção primária e seu sistema de referência.

No modelo final hierarquizado dos fatores associados ao óbito, verificamos que

resultaram significantes as variáveis proximais ao momento do óbito, as ligadas ao processo

recente da doença e aos cuidados à criança. Esta constatação abre um grande espaço para que

uma melhoria na intervenção no setor de saúde resulte numa maior sobrevivência da criança,

enquanto não se conseguem alterações socioeconômicas e ambientais que são metas

alcançáveis a médio e longo prazo.

5.4. Limitações metodológicas

O padrão sazonal das doenças infecciosas, principais causas de mortalidade e morbidade

em Luanda, recomendaria um tempo de coleta de dados mais prolongado.

Entre as limitações da amostra dos doentes internados está o fato de apenas serem sido

incluídas no estudo, as crianças com processo de internamento constituído no serviço de

urgência, tendo ficado de fora as crianças falecidas antes da constituição do processo de

internamento e as internadas através das consultas externas (geralmente re-internamentos).

Poderá também ter afetado este estudo, o fato de haver uma tendência maior dos

médicos internarem crianças de baixo nível socioeconômico e de procedência de municípios

periféricos em relação a crianças de melhor nível com procedência de municípios centrais, isto

considerando, que ambas tivessem o mesmo quadro clínico, constituindo um viés de seleção.

79

Outro viés importante terá sido o viés de memória, pois alguma informação recolhida já

estava distanciada no tempo principalmente para as crianças maiores. Um aspecto particular

deste viés foi a dificuldade apresentada pelas mães, em recordar espontaneamente datas, tendo

as mesmas sido obtidas, após seqüências de duas a três perguntas. As respostas influenciaram

variáveis importantes como: idade da criança, idade da mãe e espaço interpartal anterior e

posterior. No caso das crianças quando os pais ou tutores não se lembravam das datas, a

prioridade foi obter o mês e o ano.

A causa direta de óbito é estudada de forma a subsidiar informação sobre o problema de

saúde terminal e desta forma possibilitar a criação de condições hospitalares para a sua

solução. Verificamos que a condição terminal que leva à morte não é preenchida de forma

sistemática pelos médicos nos processos clínicos e fichas de resumo de internação. Este fato

levanta a dúvida em relação à qualidade da Declaração de Óbito que é emitida pelo Hospital.

Por outro lado não aferição sistemática da altura dos doentes internados subestimou a

magnitude da subnutrição entre os doentes internados.

5.5. Validade interna, externa75 e qualidade.

O trabalho de campo decorreu de dezembro de 2004 a maio de 2005, englobando o

período de maior morbidade por malária/ diarréia e início das infecções respiratórias agudas

(pneumonias principalmente), estando a validade interna do estudo limitada ao período

estudado.

O estudo é de base institucional, no hospital de referência pediátrica da rede pública,

localizado num município central em Luanda, pelo que a sua validade externa para outros

hospitais da rede pública, filantrópica e privada de Angola, deve ser assumida com cautela.

80

A informação epidemiológica foi obtida através de dados primários, por entrevista,

pela pesquisadora, contribuindo para a uniformidade metodológica da entrevista e etapa de

coleta de dados.

81

6. CONCLUSÕES

6.1. O perfil epidemiológico das crianças que falecem no Hospital Pediátrico David

Bernardino apresenta as seguintes características: baixa faixa etária e sexo masculino, nascido

de parto domiciliar, aleitamento não exclusivo e calendário vacinal incompleto; procedência

de municípios periféricos de Luanda e vivência em condições precárias de moradia. A genitora

é jovem, desempregada ou subempregada, de escolaridade nula ou baixa, possui um a dois

filhos vivos e pelo menos um filho menor de cinco anos falecido, geralmente por doenças

infecciosas e ou nutricionais.

6.2. O perfil clínico destas crianças caracteriza-se assim: são desnutridas moderadas ou

graves, tendo como principais causas de morte, malária, pneumonia e afecções neonatais. São

encaminhadas por uma unidade sanitária da rede pública e tiveram tempo de internamento

inferior a 48 horas. As afecções de maior letalidade foram: tétano, prematuridade, meningite,

AIDS e malformações congênitas.

6.3. Os seguintes fatores estiveram associados ao óbito: criança não amamentada,

subnutrição, suspeição clinica de HIV, tempo de internamento inferior a 48 horas e

incompatibilidade de diagnóstico à admissão e saída.

82

7. RECOMENDAÇÕES

1. Divulgar esses resultados junto às autoridades sanitárias da Delegação Provincial de

Saúde de Luanda, da Direção Nacional de Saúde Pública do Ministério da Saúde de

Angola, às autoridades do Ministério do Trabalho, Emprego e Segurança Social, à

Secretaria de Estado da Mulher, Instituto Nacional de Apoio à Criança e comunidade

científica local.

2. Pela importância que assume a subnutrição como fator associado ao óbito em ambiente

hospitalar, propõe-se a adoção das normas nutricionais da OMS a todos os serviços

hospitalares em Angola.

3. O elevado número de crianças graves no internamento alerta para a necessidade de

melhorar a capacidade dos profissionais de saúde na assistência dessas crianças a nível

hospitalar enquanto que concomitantemente se potencializa a rede de atenção primária.

4. As mulheres em idade fértil, migrantes recentes para Luanda, e que residem nos

bairros periféricos e suburbanos da cidade, devem merecer uma atenção especial

através de programas de ensino de pequenos ofícios, como instrumento para a criação

de renda.

5. Implantar o AIDPI na rede sanitária periférica procurando atingir uma melhor

prevenção e cobertura ao atendimento às doenças prevalentes na infância em Angola.

6. Futuras pesquisas são necessárias para corrigir as falhas de acurácia encontradas neste

estudo particularmente no que se refere à sazonalidade.

83

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93

Apêndice

• Questionário

Anexos

• Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital Pediátrico de Luanda

• Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do IMIP

94

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO CLÍNICO E FATORES ASSOCIADOS AOS ÓBITOS

EM CRIANÇAS INTERNADAS NUM HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERÊNCIA

DE LUANDA, ANGOLA

Questionário N º

Pesquisador________________________

Data da coleta: _____/_____/_____ Entrevistado: _______________________________ (parentesco)_____________________ 1. IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA NOME ________________________________________ REGISTRO :

CONTACTO:_____________________________________TELEFONE:______________

1.1. DATA DE INTERNAMENTO: _____/_____/_____ 1.2. HORA: _____,_____

1.3. PROCEDÊNCIA: 1. Maianga 2. Prenda 3. Samba 4. Ingombotas

5. Rangel 6. Cazenga 7. Kilamba Kiaxe 8. Cacuaco 9. Viana 10.

Províncias: __________________________________

1.4. DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____ IDADE (anos/ meses) ,

1.5. SEXO: 1. Masculino 2. Feminino

1.6. PESO À ENTRADA: , kg

1.7. COMPRIMENTO/ALTURA: , m

1.8. GUIA DE ENCAMINHAMENTO DE UNIDADE DE SAÚDE:1. Sim 2. Não

1.9. DIAGNÓSTICO DE ADMISSÃO: _________________________________________

_________________________________________________________________________

95

II. CARACTERÍSTICAS DA CRIANÇA

2.1.Onde nasceu <CRIANÇA>?

1. Hospital/maternidade em casa sala de parto Outro ________________

2.2.Quanto pesou <CRIANÇA>ao nascer? ___________g 2. Não sei . O PESO AO

NASCER FOI: 4. confirmado5. informado

2.3.<CRIANÇA> nasceu com o tempo completo? 1. Sim 2. Não Não sei

SEMANAS DE GESTAÇAO:__________

2.4.<CRIANÇA> mamou no peito? 1. Sim 2. Não

2.5. SE SIM: <CRIANÇA> ainda mama? 1. Sim 2. Não

2.6. Da a <CRIANÇA> algum alimento alem do peito? 1. Sim 2. Não. Que idade

tinha quando começou a dar outros alimentos?________________

2.6. SE JÁ FOI DESMAMADA.Que idade tinha quando deixou de mamar? ___________

2.7.<CRIANÇA> tem cartão de vacinas?

1. Sim ( visto) 2. Sim (não visto) 3. Tinha, mas perdeu 4. Nunca teve

2.8. Quantas doses de vacina já recebeu?

Fonte de informação Cartão Mãe Cicatriz

Tríplice (injecção na nádega) X

Sabin (gota na boca) X

Contra o sarampo (inter-escapular) X

BCG (ver cicatriz no braço) X

2.9. <CRIANÇA> tem cartão de saúde infantil?

1. Sim (visto) 2. Sim(não visto) 3. Tinha, mas perdeu 4. Nunca teve

96

2.10. SE TEM CARTAO DE SAUDE INFANTIL. <CRIANÇA> foi pesada alguma vez

nos últimos três meses?

1. Não 2. Sim (registrado no cartão) 3. sim (não registrado)

2.11. <CRIANÇA> já esteve internada num hospital (POR MAIS DE 24 HORAS) nos

últimos doze meses? 1. Sim 2. Não.

2.12.SE SIM, qual foi a causa?__________________________________________________

2.13. PARA O PRESENTE INTERNAMENTO. De onde veio <CRIANÇA>, antes de

chegar a este hospital ?

1. casa 2. unidade de saúde do estado 3. Outra _______________________

2.14. Se estiveram numa unidade sanitária? 1. posto médico 2. centro médico

3. hospital Qual?_____________________________________________

3. CARATERÍSTICAS MATERNAS

3.1. Quantos filhos a senhora (MÃE NATURAL) teve antes de <CRIANÇA>?

Todos nasceram vivos? 1. Sim 2. Não. _____nascidos vivos _____nascidos mortos (>

28 semanas de gestação ou 1.000 g).

3.2. Qual a data de nascimento do irmão (ou irmã) que nasceu antes de <CRIANÇA>?

____/____/____ ou anos ________. Ele está bem de saúde? _________________________

3.3. A gravidez de <CRIANÇA> foi de gémeos? 1. Sim 2. Não.

3.4. A senhora (MÃE NATURAL) teve filhos depois de <CRIANÇA> nascer? 1. Sim 2.

Não. Se sim, em que data nasceu ____/____/____ ou anos ________o irmão que se lhe

seguiu?

97

3.5. A <MÃE> tem filhos que faleceram? 1. Sim 2.Não Se sim, registar a idade da

criança e causa de morte

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3.5. A <MÃE> tem quantos anos? (SE OUTRA PESSOA QUE NÃO A MÃE DA

CRIANÇA ESTÁ RESPONDENDO, PERGUNTAR QAL É A IDADE DA MÃE DA

CRIANÇA)

3.6. A <MAE> fala outra língua em casa para além do português? 1. Sim 2.Não

SE SIM, qual? _________________________

3.7. A <MAE> sabe ler e escrever? 1.Sim 2.Não 3. Só sabe assinar

3.8. A <MAE> estudou na escola? 1.Sim 2.Não

SE SIM, quantos anos completou na escola? ____________________________

3.9. A <MAE> tem um trabalho com o qual ganha dinheiro ou põe comida em casa?

1.Sim 2.Não SE SIM, qual é o trabalho? ________________________________

4. CARATERÍSTICAS AMBIENTAIS

4.1. Materiais de construção da habitação:

4.1.1. Telhado: 1. telha/laje 2. Outros

4.1.2. Paredes: 1. tijolo 2. Outros

4.1.3. Chão: 1. madeira/cerâmica 2. cimento 3. terra batida

4.2. Tem abastecimento de água? 1. residência ou quintal 2. Comunidade

3. Inexistente

4.3. A casa tem privada? 1. residência ou quintal 2. Comunidade 3. Inexistente

4.4. A casa tem luz elétrica? 1. Sim 2. Não

98

4.6. Quantos compartimentos usam para dormir?

4.7. Quais são as pessoas que moram na casa onde vive < CRIANÇA>?

Pai 1. mora na casa 2. não mora na casa

Mãe 3. mora na casa 4. não mora na casa

Irmãos _________ (número)

Outros _________ (número)

(NÃO INCLUIR A CRIANÇA QUE ESTÁ A SER EXAMINADA).

5. OUTRAS CARACTERÍSTICAS E SAÍDA

5.1. 1. óbito 2. alta

5.2. INFECÇÃO PELO HIV: 1. Sim 2. Não

5.3. DIAGNÓSTICO DE SAÍDA/CAUSA BÁSICA E DIRETA DE MORTE:

5.3. DATA DE ALTA/ÓBITO: _____/_____/_____ HORA: _____,_____

Data de encerramento da coleta: _____/_____/_____

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