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UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Fisioterapia
Gabriela Kaio Castro Watanabe
Juliana Eiro
Mariane Rasquel
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES
ADULTOS SUBMETIDOS À FISIOTERAPIA
INTENSIVA ENTRE OS ANOS DE 2003 AO
PRIMEIRO SEMESTRE DE 2008
Lins-SP
2008
1
GABRIELA KAIO CASTRO WATANABE
JULIANA EIRO
MARIANE RASQUEL
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES ADULTOS SUBMETIDOS À
FISIOTERAPIA INTENSIVA ENTRE OS ANOS DE 2003 AO PRIMEIRO
SEMESTRE DE 2008
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a Orientação do Prof. Esp. Antonio Henrique Semençato Júnior e orientação técnica da Profª. Esp. Ana Beatriz Lima.
Lins-SP
2008
2
Watanabe, Gabriela Kaio Castro; Eiro, Juliana; Rasquel, Mariane Perfil epidemiológico de pacientes submetidos à fisioterapia
intensiva no período de 2003 ao primeiro semestre de 2008 / Gabriela Kaio Castro Watanabe; Juliana Eiro ; Rasquel, Mariane.
Lins, 2008. 121p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2008.
Orientadores: Ana Beatriz Lima; Antonio Henrique Semençato Júnior
1. Epidemiologia. 2. Fisioterapia. 3. UTI. I Título.
CDU 615.8
W295p
2
GABRIELA KAIO CASTRO WATANABE
JULIANA EIRO
MARIANE RASQUEL
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES ADULTOS SUBMETIDOS À
FISIOTERAPIA INTENSIVA ENTRE OS ANOS DE 2003 AO PRIMEIRO
SEMESTRE DE 2008
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovada em: _____/_____/_____
Banca Examinadora:
Profº Orientador: Antonio Henrique Semençato Júnior
Titulação: Professor Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia
Cardiorrespiratória pelo Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Assinatura:_____________________________
1º Prof(a):
_______________________________________________________________
Titulação:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura:_____________________________
2º Prof(a):
_______________________________________________________________
Titulação________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura:_____________________________
3
DEDICATÓRIAS
Para as pessoas que mais amo no mundo... Francisco e Débora
Pai e Mãe, não tenho palavras para agradecer tudo o que vocês fizeram por mim...e se hoje cheguei onde estou é por mérito de vocês que nunca mediram esforços para esse sonho se tornasse realidade. Foram tantas dificuldades, todas superadas com muito trabalho, mais sem nunca perder a alegria, a
esperança, união entre agente... Vocês são guerreiros.....Não tenho palavras pra dizer quanto amo vocês... Obrigada por me fazer a pessoa mais feliz deste mundo!!!
Amo muito vocês... Gabi
Para minha querida irmã Carol, nada mais justo que dedicar este trabalho a você... Obrigada por sempre estar disposta a me
ajudar e me dar forças para continuar, por tudo que tem sido em minha vida. Nem sei como me agüentou todos estes anos... Foram tantos conselhos, ajudas milagrosas, dificuldades, broncas pelo quarto desarrumado ou por não fazer almoço (rs)... Foi muito bom... Amo-te muito... Obrigada!!!
Gabuxinha, Gabuxinha!!!
Ao meu irmão lindo Jun, obrigada por fazer da minha vida muito mais alegre, de sempre me sentir protegida ao seu lado... de pular pela casa, cantar alto, de estarmos juntos nas idéias mais bestas....Bom, agora somos pessoas
sérias, né?...ainda bem que não...Muita sorte e sucesso na sua vida....Te Amo Muito Gabi
Aos meus Avós e Tio: Batian (in memoriam), Ditian (in memoriam) e Vó Gui(in memoriam) e tio Tomotian (in memóriam)
A vida resolveu tirar vocês muito cedo de mim....mais uma coisa ela nunca vai poder tirar, a educação que me deram, as broncas, os valores inestimáveis a família, as lembranças. Agradeço muito a vocês,
pois muito do que sou é porque vocês fizeram parte da minha história. Saudades imensas..... Arigatô!!!
Gabi (Kaiotchan)
Aos meus padrinhos: Luiz e Beth
Obrigada por tudo que vocês fizeram por mim e minha família.....esta etapa também é um vitória de vocês....amo vocês
Gabi
Para minhas amigas-irmãs: Lê, Mi, Lidjuca, Paty e Geno
Meninas ....ter vocês como parte de minha família é um presente de Deus, pois ele colocou pessoas maravilhosa no meu caminho. Sempre companheiras e brutinhas. Tenham a certeza que nas melhores e
importantes histórias da minha vida vocês fizeram parte dela...nunca vou me esquecer de vocês..... amo muito vcs!
Gabú
4
Aos meus familiares
A minha formação como profissional não poderia ter sido concretizada sem a ajuda de meus amáveis pais Kiyoshi e Taeko, minhas irmãs queridas Viviane e Sandra, minha madrinha Aiko e a eterna avó
Teru que, no decorrer da minha vida, proporcionaram-me, além de extenso carinho e amor, os conhecimentos da integridade, da perseverança e de procurar sempre em Deus à força maior para o meu desenvolvimento como ser humano. Por essa razão, gostaria de dedicar e reconhecer a vocês,
minha imensa gratidão e amor. Algumas pessoas marcam a nossa vida para sempre, umas porque nos vão ajudando na construção, outras porque nos apresentam projetos de sonho e outras ainda porque nos desafiam a construí-los.
Principalmente Má e San, muito obrigada por tudo!!!! Não sei o que seria da minha vida sem vocês...
Jú
Ao meu noivo Gilson
Mesmo de longe sempre me dando forças para lutar e conquistar todos os meus objetivos. Mais uma etapa que você me ajudou a concluir. Esse tempo que estamos juntos, você mostrou ser uma pessoa
maravilhosa. Meu amor, muito obrigada por tudo! Te amo muito!
Jú
5
Aos Meus Pais (Marco e Marlene)
Vocês durante todo meu tempo de estudo, foram os meus olhos, as minhas pernas, a minha boca, durante todo esse tempo meu coração pulsava na mesma intensidade que os de vocês. Mãe, ao nascer,
foram teus braços o meu primeiro leito, abrigo fundamental para o meu crescimento mental e espiritual. E você Pai, o apoio, a sustentação, o equilíbrio, a direção para todos os meus caminhos.
Me deram amor, carinho necessário para me tornar quem sou. E as honras e glórias que hoje alcanço, não seriam possíveis se não estivessem ao meu lado. Amo vocês
Mari
Às minhas irmãs (Michele e Maisa)
Obrigada pela força que me deram todo estes tempos, por me fazerem acreditar em mim. Vocês são tudo para mim. Amo vocês
Mari
Aos meus Amigos (Bruna Mara, Bruna Marcelino, Taina e Murilo)
Há quatros anos estamos juntos, mas apenas no ultimo ano conheci pessoas maravilhosas como vocês, mas foi tempo suficiente para que se tornasse uma verdadeira amizade. Obrigado por fazerem parte
dessa etapa da minha vida. Amo vocês
Mari
Ao meu namorado Leandro
Sempre serei grata pela sua paciência e compreensão diante das minhas dificuldades durante este tempo. Sem falar dos meus estresses, os quais você as vezes os transformavam em motivos de risos,
onde eu me refazia e retomava o leme. Obrigada por me compreender e me dar forças. Te amo
Mari
6
AGRADECIMENTOS
A Deus
Pela força, iluminação que sempre nos mandou dos céu, pois sem Você nada se realizaria. Sei que nos colocastes neste caminho sem ser por acaso, certamente tens algo especial em nossas vidas.
Nosso agradecimento maior. Já que muitas vezes, quando nos sentiamos desacreditadas e perdidas nos nossos objetivos e ideais,, nos fez vivenciar a delicia de nos formar, dando-nos forças, luz e
amparo.
Gabú, Jú e Mari.
Ao nosso querido orientador Júnior
Através da sua experiência, sabedoria, conhecimentos, pode nos orientar da melhor maneira para a conclusão desse trabalho. Foram dias e noites de dedicação para chegar a essa vitória e
enfim.......terminamos!!!!!!! Jú, muito obrigada por tudo!!! Continue sendo essa pessoa maravilhosa...
Te admiramos muito! Gabú, Jú e Mari.
A professora Bia
Muito obrigada pela paciência e compreensão, sem a sua ajuda e orientação esse trabalho não seria concluído.
Gabú, Jú e Mari.
Ao pessoal da biblioteca, xérox e laboratório de informática
Obrigada pelas horas de paciência e disposição para ajudar pessoas loucas e desesperadas como nós.
Gabú, Jú e Mari.
Aos nossos Professores
Agradecemos pelos ensinamentos dados e experiência compartilhada.
Gabú, Jú e Mari.
7
A minha parceiras de monografia....Mari e Jú
Nem acredito que agente terminou.....obrigado por fazer parte desta etapa tão importante de minha vida, sem vocês ela não seria tão especial......temos muita lembranças para contar....desde ser expulsas da biblioteca a sessões de exorcismo na Santa Casa........ amei fazer este trabalho com vocês!!!!!Adoro
vocês!!!! Gabú
Para pessoas muito especiais: Jacky (Preta), Thais (Tata), Carol, Paula (Trop´s), Bruna (Baiana), Everton, Netão, Rafa, e Caio (Fiote)
Meus amores....vocês não tem idéia de como são importante em minha vida. Aos amigos de longa data, aos de perto ou longe, os de sala, de estágio, para aqueles que apesar de pouco tempo de convívio já tem um enorme pedaço muito grande em meu coração....obrigada por sempre estarem comigo, por me
agüentar em momentos de stress, nos conselhos, pelo ombro amigo quando não estava bem, pelas brincadeiras, conversas sentados numa calçada, histórias compartilhadas e muitas outras vividas
juntos....
...Se lembra quando a gente chegou a um dia acreditar que tudo era pra sempre, sem saber que o pra sempre, sempre acaba..... Nem desistir, nem tentar agora tanto faz estamos indo de volta pra
casa......
Gabú
Ao pessoal da sala em especial Bruna (loka), Bruna (Jatobá), Tainá e Simone
Obriga por fazer desses quatro anos momentos inesquecíveis.....que mesmo sendo pessoas tão
diferentes, nos completamos.....Adoro vocês!!!!!! Gabú
8
As minhas parceiras (Mari e Gabi)
Tempo de entusiasmo e coragem em que todo desafio é mais um convite à luta que a gente enfrenta com toda disposição de tentar algo NOVO, de NOVO e de NOVO, e quantas vezes for preciso. Essa
idade tão fugaz na vida da gente chama-se PRESENTE e tem a duração do instante que passa. Para realização desse trabalho passamos por varias dificuldades, momentos de stress, noites sem
dormir, medos na Santa Casa entre outras coisinhas...Mas enfim conseguimos!!! Podemos dizer que tudo o que passamos valeu a pena. Meninas, adoro vocês!!!
Jú
A minha grande amiga Simone
Existe somente uma idade para a gente ser feliz, somente uma época na vida de cada pessoa em que é possível sonhar e fazer planos e ter energia bastante para realizá-los a despeito de todas as
dificuldades e obstáculos.Passamos por alguns, mas você se mostrou sempre muito amiga! Dando-me forças quando pensei em desistir de tudo, quando fiquei sem esperanças e desacreditada.
Obrigada pela sua amizade, ajuda na finalização desse trabalho! Você estará presente sempre no meu coração!
Jú
Ao meu amigo Cédric
Quero muito agradecer pela sua atenção, carinho e amizade... Você é uma daquelas pessoas raras com um objetivo único de dar alegrias as pessoas que lhe
cercam...... Alguns eventos e acontecimentos nos trazem prazer, mas a verdadeira e duradoura alegria só pode ser
representada na forma de uma amizade como esta que conseguimos construir e consolidar. Você é uma pessoa muito especial!
Jú
Às minhas parceiras (Ju e Gabu)
As dificuldades não foram poucas, os desafios foram muitos, os obstáculos, muitas vezes,
pareciam intransponíveis. Muitas vezes nos sentimos só, e, assim, o estivemos. O desânimo quis
contagiar, mas, a garra foram mais fortes, sobrepondo esse sentimento, fazendo-nos seguir a
caminhada, apesar da sinuosidade do caminho.
Agora, ao olharmos para trás, a sensação do dever cumprido se faz presente e podemos constatar que
as noites de sono perdidas, não foram em vão. Aqui estamos, como sobreviventes de uma longa
batalha, porém, muito mais fortes e hábeis. Obrigada pelos momentos de aprendizagem constante e
pela amizade solidificada, pelo esforço, dedicação e compreensão, em todos os momentos desta
caminhadas, ao longo deste trabalho. Obrigada por tudo.... Adoro vocês: Mari
À Tia Tina
Meu anjo da guarda, meu socorro, amiga nas horas difíceis, meu ombro amigo nas horas e lugares certos. Obrigada por tudo !!! Te amo... Mari
RESUMO
A epidemiologia tem se mostrado nos últimos anos ser de grande valia nas diversas áreas da saúde para caracterizar uma determinada população desvelando informações que permitem fazer de dados passados uma importante fonte para projeções futuras. Com o avanço da fisioterapia intensiva faz-se necessário tal caracterização dos pacientes assistidos por tal profissional no setor de unidade de terapia intensiva, pois, assim se pode ter certa previsibilidade das pessoas que possam vir a usar deste serviço em ambiente hospitalar, melhorando desta forma o atendimento realizado pelos profissionais de fisioterapia que atuem em tal área, além de toda equipe relacionada com a unidade de terapia. Com isso, a presente pesquisa tem como objetivo caracterizar os pacientes atendidos pelo setor de fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Lins no período de 2003 ao primeiro semestre de 2008. Para isso foram coletados dados das fichas de avaliações realizadas pela fisioterapia em pacientes submetidos à terapia intensiva, sendo elas: gênero, idade, processo patológico, etnia, dias de hospitalização, número de sessões efetuadas, evolução de caso, convênio e procedência dos pacientes. Após esta fase, os dados foram comparados entre si, realizando-se gráficos contendo distribuição e até mesmo porcentagens e números encontrados, a fim de caracterizar a população em questão. Foram observados dados de 643 pacientes de ambos os gêneros sendo que houve a prevalência do gênero masculino 59,3%, cuja mortalidade dos mesmos em torno de 30%, com média para as idades de 58 ± 20 anos, média de hospitalização de 09 ±12 dias, número de sessões de fisioterapias intensivas executadas de15 ±23. Em relação à etnia dos pacientes e sua evolução clinica, merece destaque homens de etnia branca com evolução de alta 32% em 2005. Para o gênero feminino, se observou em 2005, mortalidade em etnia branca 57%. O sistema nervoso prevaleceu com relação aos demais sistemas observados, sendo os usuários do SUS de maior prevalência e mortalidade. Com relação à procedência dos mesmos, observou-se que 74% dos pacientes pertenciam à cidade de Lins.
Palavras-chaves: Epidemiologia. UTI. Fisioterapia Intensiva
ABSTRACT
The epidemiology has shown in recent years to be of great value in different areas of health to characterize a given population revealing information that allow to make use of past data as a major source for future projections. With the advancement of intensive physiotherapy it is necessary such a characterization of patients assisted by such professional in the sector of intensive care unit, because then you can have some predictability of people likely to use this service in a hospital environment, thus improving the care of physiotherapy performed by professionals who act in this area, plus all the team related to the therapy unit. With that, this research aims to characterize the patients seen by the sector of physiotherapy in an Intensive Care Unit of the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Lins in the period from 2003 to the first semester of 2008. For that, data were collected from sheets of evaluations conducted by the physiotherapy in patients undergoing intensive therapy, which are: gender, age, pathological process, ethnicity, days of hospitalization, number of sessions conducted, evolution of case, arrangement and source of the patients. After this phase, the data were compared, and graphics containing distribution and even percentages and numbers found were made in order to characterize the population in question. Data from 643 patients of both genders were observed and there was the prevalence of males 59.3%, and the mortality of those was around 30%, with an age average of 58 ±20 years, average hospitalization of 09 ±12 days and number of sessions of intensive physiotherapy executed of 15 ± 23. Regarding the ethnicity of patients and their clinical development, it is worth noting the ethnic white men with evolution of high 32% in 2005. For the female, was observed in 2005, mortality in white ethnicity 57%. The nervous system prevailed with respect to other systems observed, showing users of SUS the highest prevalence and mortality. With regard to their source, it was observed that 74% of the patients belonged to the city of Lins.
Key words: Epidemiology. ICU. Intensive Physiotherapy
11
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Número total de pacientes atendidos no período da pesquisa...... 84
Figura 2: Demonstra a relação das médias de idades com relação ao
gênero ............................................................................................................ 84
Figura 3: Número total de altas e óbitos no período da pesquisa................. 85
Figura 4: Apresenta a relação entre o número de pacientes por período
de análise e a evolução clínica destes de acordo com os gêneros dos
mesmos.......................................................................................................... 85
Figura 5: Alta e Óbito relacionados à SUS e NSUS...................................... 86
Figura 6: Porcentagem de altas e óbitos do gênero masculino com
relação à etnia no período da pesquisa......................................................... 87
Figura 7: Porcentagem de altas e óbitos do gênero feminino com relação
à etnia no período da pesquisa ..................................................................... 87
Figura 8: Número de pacientes atendidos no período da pesquisa com
relação à procedência dos mesmos .............................................................. 88
Figura 9: Número de pacientes de acordo com gênero e sua distribuição
com relação ao sistema de acometimento por período da pesquisa............ 89
Figura 10: Número de pacientes de acordo com o gênero e afecções
apresentadas do sistema gastrointestinal ..................................................... 89
Figura 11: Número de pacientes de acordo com o gênero e afecções
apresentadas do sistema cardiorrespiratório ................................................ 90
Figura 12: Número de pacientes de acordo com o gênero e afecções
apresentadas do sistema geniturinário.......................................................... 90
Figura 13: Número de pacientes de acordo com o gênero e afecções
apresentadas do sistema osteomioarticular .................................................. 91
Figura 14: Número de pacientes de acordo com o gênero e afecções
apresentadas do sistema nervoso................................................................. 92
Figura 15: Número de pacientes de acordo o gênero e afecções
apresentadas do sistema endócrino-metabólico-nutricional ......................... 92
Figura 16: Número de pós-operatório realizado de acordo com o gênero ... 93
Figura 15: Outras afecções de acordo com o gênero ................................... 94
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Tabela Geral ..................................................................................114
LISTA DE ABREVEATURAS E SIGLAS
ASCR: Afecções do Sistema Cardiorrespiratório
ASEMN: Afecções do Sistema Endócrino-Metabólico-Nutricional
ASGI: Afecções do Sistema Gastrintestinal
ASGU: Afecções do Sistema Geniturinário
ASOMA: Afecções do Sistema Osteomioarticular
ASN: Afecção do Sistema Nervoso
AVE: Acidente Vascular Encefálico
AVEH: Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico
AVEI: Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
BCP: Broncopneumonia
CTI: Centro de Terapia Intensiva
DM: Diabetes Mellitus
DP: Desvio Padrão
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
EAP: Edema Agudo Pulmonar
FEM: Feminino
GEN: Gênero
HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
HDA: Hemorragia Digestiva Alta
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva
IRpA: Insuficiência Respiratória Aguda
IRA: Insuficiência Renal Aguda
IRC: Insuficiência Renal Crônica
13
LCR: Líquido Cefalorraquidiano
MASC: Masculino
NSUS: Não pertencentes ao Sistema Único de Saúde
PCR: Parada Cardiorrespiratória
PO: Pós-operatório
RTV: Ressecção Transuretral
SOBRATI: Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
SUS: Sistema Único de Saúde
TCE: Traumatismo Crânio-encefálico
TRM: Traumatismo Raqui-medular
TVP: Trombose Venosa Profunda
UCIs: Unidades de Cuidados Intermediários
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
14
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO................................................................................................... 20
CAPÍTULO I EPIDEMIOLOGIA
1 CONCEITO.......................................................................................
23
1.1 Metodologia da Investigação Epidemiológica...................................... 24
1.2 Fatores Sociais.................................................................................... 24
1.2.1 Fatores Socioeconômicos.................................................................... 24
1.3 Variáveis Relacionadas ao Tempo...................................................... 25
1.4 Variáveis Relacionadas ao Espaço..................................................... 25
1.5 Variáveis Relacionadas à Pessoa....................................................... 26
1.6 Grupo Étnico........................................................................................ 26
1.7 Idade....................................................................................................
26
1.8 Gênero................................................................................................. 27
1.9 Variação Sazonal..................................................................................
27
1.10 Estudo Descritivo..................................................................................
27
1.11 Coeficientes.......................................................................................... 28
1.12 Estudo Observacional...........................................................................
28
1.13 Estudo Transversal...............................................................................
29
1.14 Estudo Retrospectivo............................................................................
29
1.15 Levantamento de Prontuários...............................................................
29
1.16 Incidência..............................................................................................
29
1.17 Prevalência...........................................................................................
30
1.18 Mortalidade........................................................................................... 31
CAPÍTULO II - FISIOTERAPIA INTENSIVA E UTI........................................... 32
2 INTRODUÇÃO..................................................................................... 32
2.1 Histórico da Criação da Entidade......................................................... 34
2.2 Fisioterapia Intensiva............................................................................
35
2.3 Recursos Físico....................................................................................
37
15
2.4 Aparelhos..............................................................................................
38
2.5 Recursos Humanos..............................................................................
39
2.6 Convênios.............................................................................................
41
2.7 Cidades Atendidas................................................................................
42
2.8 Avaliação Fisioterapêutica....................................................................
42
2.9 Tratamento Fisioterapêutico.................................................................
43
2.10 Fisioterapia Motora...............................................................................
44
2.11 Fisioterapia Respiratória.......................................................................
45
CAPÍTULO III
PROCESSOS PATOLÓGICOS INERENTES A PESQUISA.. 46
3 INTRODUÇÃO..................................................................................... 46
3.1 Afecções do Sistema Cardiorrespiratório e PO relacionados.............. 47
3.1.1 Angina instável.................................................................................... 48
3.1.2 Broncopneumonia.................................................................................
48
3.1.3 Bloqueio Átrio Ventricular Total............................................................ 49
3.1.4 Broncoespasmo....................................................................................
49
3.1.5 Choque Cardiogênico........................................................................... 49
3.1.6 Choque Séptico.................................................................................... 50
3.1.7 Derrame Pleural....................................................................................
50
3.1.8 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.................................................. 50
3.1.9 Edema Agudo Pulmonar.................................................................. 51
3.1.10 Edema Pulmonar.................................................................................. 51
3.1.11 Embolia Gordurosa...............................................................................
52
3.1.12 Hemotórax............................................................................................ 52
3.1.13 Hipertensão Arterial Sistêmica............................................................. 52
3.1.14 Infarto Agudo do Miocárdio...................................................................
53
3.1.15 Insuficiência Cardíaca Congestiva....................................................... 53
3.1.16 Insuficiência Coronariana.....................................................................
54
16
3.1.17 Insuficiência Respiratória Aguda......................................................... 54
3.1.18 Miocardiopatia Dilatada........................................................................ 54
3.1.19 Parada Cardiorrespiratória................................................................... 55
3.1.20 Pneumotórax........................................................................................ 55
3.1.21 Sepse....................................................................................................
55
3.1.22 Tumor de Pulmão................................................................................. 56
3.1.23 Trombose Venosa Profunda.................................................................
56
3.2 Afecções do Sistema Endócrino-metabólico-nutricional.......................
56
3.2.1 Cetoacidose Diabética..........................................................................
57
3.2.2 Desidratação.........................................................................................
57
3.2.3 Diabetes Mellitus.................................................................................. 57
3.2.4 Hipoglicemia......................................................................................... 58
3.2.5 Síndrome Anêmica............................................................................... 58
3.2.6 Síndrome de Addison........................................................................... 58
3.3 Afecção do Sistema Gastrointestinal e PO relacionados..................... 59
3.3.1 Abdome Agudo Obstrutivo....................................................................
59
3.3.2 Adenocarcinoma de Intestino Delgado.................................................
59
3.3.3 Cirrose Hepática................................................................................... 59
3.3.4 Diverticulite........................................................................................... 60
3.3.5 Hemorragia Digestiva Alta.................................................................... 60
3.3.6 Insuficiência Hepática...........................................................................
60
3.3.7 Obstrução Intestinal........................................................................... 60
3.3.8 Pancreatite............................................................................................
61
3.3.9 Perfuração de intestino.........................................................................
61
3.3.10 Pós-operatório de Apendicectomia.......................................................
61
17
3.3.11 Pós-operatório de Colicistectomia........................................................ 61
3.3.12 Pós-operatório de Colostomia.............................................................. 62
3.3.13 Pós-operatório de Enterorrafia............................................................. 62
3.3.14 Pós-operatório de Gastrectomia...........................................................
62
3.3.15 Pós-operatório Gastrorrafia.................................................................. 62
3.3.16 Pós-operatório de Hepatorrafia...........................................................
63
3.3.17 Pós-operatório de Laparotomia............................................................ 63
3.3.18 Pós-operatório de Obstrução Intestinal................................................ 63
3.3.19 Pós-operatório de Sigmoidectomia..................................................... 63
3.3.20 Pós-operatório de Tumor Vesical......................................................... 64
3.3.21 Trombose Mesentérica ....................................................................... 64
3.3.22 Tumor Estomacal..................................................................................
64
3.3.23 Tumor Intestinal.................................................................................... 64
3.3.24 Úlcera Gástrica..................................................................................... 65
3.4 Afecção do Sistema Geniturinário e PO relacionados..........................
65
3.4.1 Adenocarcinoma de Ovário.................................................................. 66
3.4.2 Glomerulonefrite Crônica......................................................................
66
3.4.3 Insuficiência Renal Aguda.................................................................... 66
3.4.4 Insuficiência Renal Crônica.................................................................. 67
3.4.5 Infecção Urinária...................................................................................
67
3.4.6 Pielonefrite............................................................................................
67
3.4.7 Pós-operatório de Cesária....................................................................
68
3.4.8 Pós-operatório de Resecção Transueretral Prostática........................
68
3.4.9 Pós-operatório de Uretectomia Interna.................................................
68
3.5 Afecção Osteomioarticular e PO relacionados..................................... 69
18
3.5.1 Fratura de Fêmur..................................................................................
69
3.5.2 Fratura de Quadril.................................................................................
69
3.5.3 Politrauma.............................................................................................
70
3.5.4 Trauma de Tórax..................................................................................
70
3.5.5 Pós-operatório de Amputação Membro Inferior....................................
70
3.5.6 Pós-operatório de Angioplastia de Quadril........................................... 71
3.5.7 Pós-operatório de Fratura de Fêmur.................................................... 71
3.6 Afecção do Sistema Nervoso e PO relacionados.................................
71
3.6.1 Aneurisma Cerebral..............................................................................
71
3.6.2 Acidente Vascular Encefálico............................................................... 72
3.6.3 Coma Diabético.................................................................................... 72
3.6.4 Coma Hipoglicêmico.............................................................................
73
3.6.5 Coma Metabólico..................................................................................
73
3.6.6 Convulsão.............................................................................................
73
3.6.7 Edema Cerebral....................................................................................
73
3.6.8 Encefalopatia Diabética........................................................................ 74
3.6.9 Encefalopatia Hipertensiva................................................................... 74
3.6.10 Hematoma Cerebral............................................................................. 74
3.6.11 Hidrocefalia...........................................................................................
75
3.6.12 Infarto Cerebral.....................................................................................
75
3.6.13 Pós-operatório de cateter Intraventricular............................................
75
3.6.14 Pós-operatório de Craniotomia.............................................................
76
3.6.15 Pós-operatório de Drenagem de Hematoma Cerebral......................... 76
3.6.16 Pós-operatório de Drenagem de Hematoma Epidural......................... 76
3.6.17 Pós-operatório de Drenagem de Hematoma Parenquimatoso.............
76
19
3.6.18 Pós-operatório de Laminectomia..........................................................
77
3.6.19 Pós-operatório de Tumor Encefálico.................................................... 77
3.6.20 Pós-operatório de Válvula Craniana................................................... 77
3.6.21 Síndrome de Guillain-Barré.................................................................. 78
3.6.22 Traumatismo Crânio-encefálico............................................................
78
3.6.23 Traumatismo Raqui-medular................................................................ 78
3.6.24 Tumor Cerebral.....................................................................................
79
3.7 Outros................................................................................................... 79
3.7.1 Afogamento.......................................................................................... 79
3.7.2 Dengue Hemorrágica............................................................................
79
3.7.3 Erisipela................................................................................................ 80
3.7.4 Espancamento......................................................................................
80
3.7.5 Ferimento por Arma Branca................................................................. 80
3.7.6 Icterícia................................................................................................. 81
3.7.7 Intoxicação Exógena............................................................................
81
CAPITULO IV PESQUISA.............................................................................. 82
4 Introdução........................................................................................... 82
4.1 Descrição do trabalho no local da pesquisa........................................ 83
DISCUSSÃO ....................................................................................... 97
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO........................................................
102
CONCLUSÃO.......................................................................................
103
REFERÊNCIAS.................................................................................... 105
APÊNDICE...........................................................................................
113
20
INTRODUÇÃO
De acordo com Jekel; Belmorel; Kataz (1999), a palavra epidemiologia
teve sua origem na língua grega, significando etimologicamente, o estudo
daquilo que afeta a população.
Para Ayres (1995), a epidemiologia tornou-se o saber que mais
metalizou os ideais revolucionários da medicina social sendo a mesma nascida
das transformações ocorridas nas práticas de saúde.
O campo da ciência médica referente às relações entre os vários fatores e condições que determinam as freqüências e distribuições de um processo infeccioso, uma doença [...] em uma comunidade humana, é chamado de epidemiologia, (LEAVELL; CLARK, 1976, 12:18).
Pereira (2007) discorre que a epidemiologia tem como objetivo reduzir
os problemas de saúde na população, representando um melhor conhecimento
da distribuição das doenças, dos fatores que determinam esta distribuição e
das possibilidades de êxito das intervenções destinadas a alterá-la.
De acordo com Barreto; Abdalla (1998), apesar de buscar sempre
efeitos benéficos, a epidemiologia também gera efeitos indesejáveis. Neste
contexto, sua função pode ser dividida em duas perspectivas: contribuir para
os ajustes internos do sistema, ajudando também a ampliá-la e auxiliar na
compreensão de problemas e necessidades de saúde que este sistema deve
priorizar, medindo seu impacto sobre a saúde global das populações.
Concebida como a disciplina científica referente ao comportamento coletivo da doença e da invalidez em grupo de pessoas torna-se, assim, uma pane da ecologia humana, especificamente, da ecologia médica. (LEAVELL; CLARK, 1976, 20).
Conforme referido por Pereira (2007) o corpo de conhecimentos da
epidemiologia contém numerosos detalhes, informações e formas de
abordagens dos problemas de saúde, que são úteis para qualquer profissional
desta área, em especial, para avaliar as diferentes situações e orientar as
ações que se fazem necessárias.
Os princípios da epidemiologia como área científica está ligada aos
princípios básicos da ciência: observação exata; interpretação correta;
explicação racional; e sistematização científica.
21
Pereira (2007) ainda cita que a epidemiologia apresenta várias
subdivisões, por área de conhecimento, as quais foram surgindo, à medida
que os problemas tomaram-se prioritários.
Causatis Neto; Ferraz (2002) salientam que a pesquisa traz subsídios
para analisar como a Fisioterapia está e como a mesma se reflete em relação
à produção cientifica, ou seja, demonstra as áreas que se encontram em déficit
de pesquisa, tipo de delineamento inespecífico para a saúde, aspectos
humanos envolvidos, dentre outros.
Gambaroto (2006) afirma que tais aspectos requerem maior
especificidade aos profissionais de Fisioterapia junto à execução de atividades
através de intervenções Terapêuticas Intensivas em Unidades de Terapia
Intensiva, suprindo desta forma as necessidades de tais setores.
Ultra (2008) discorre que o Fisioterapeuta Intensivista é aquele que tem
sua dedicação total voltada ao paciente crítico, realizando diagnóstico
funcional e decidindo as intervenções por meio de procedimentos
cinesiológicos e instrumentais, com objetivo de melhorar o quadro geral dos
pacientes que se encontram hospitalizados em tais unidades.
Os serviços de saúde; também passaram a ser abordados, levando-se
em consideração que a assistência aos doentes e as práticas preventivas
representam fatores que intervêm na distribuição e na ocorrência das doenças.
A partir de tais contextos inerentes a epidemiologia, bem como o
interesse da Fisioterapia Intensiva em traçar um perfil que possa melhor
caracterizar a população assistida em uma Unidade de Terapia Intensiva,
surgiu a seguinte pergunta problema: o Fisioterapeuta Intensivista pode traçar
um perfil epidemiológico de pacientes hospitalizados em uma Unidade de
Terapia Intensiva em um período de 5 anos e meio, e que estejam sob seus
cuidados profissionais ?
Em resposta a esta questão, foi levantado o seguinte pressuposto que
norteou o presente trabalho: a partir da coleta, observação, análise e
compreensão dos dados referentes às avaliações Fisioterapêuticas
executadas na Unidade de Terapia Intensiva da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Lins, no período de 2003 ao primeiro semestre de 2008, torna-
se possível traçar um perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à
intervenção da Fisioterapia Intensiva.
22
Para demonstrar a veracidade deste pressuposto foi realizado o
presente trabalho cujo principal objetivo foi: caracterizar a população em
questão a fim de traçar um perfil epidemiológico dos pacientes atendidos nesta
unidade de tratamento e assim contribuir para certa previsibilidade dos casos
futuros e um melhor preparo de toda equipe multidisciplinar envolvida na UTI,
além da Fisioterapia Intensiva, para um melhor atendimento oferecido aos
mesmos.
Assim, para melhor compreensão e demonstração dos itens acima
citados o presente trabalho fora dividido da seguinte forma:
Capítulo I: Conceitua as características de um estudo epidemiológico.
Capítulo II: Refere-se à Unidade de Terapia Intensiva e o trabalho
realizado pelo Fisioterapeuta Intensivista em tal setor.
Capítulo III: Demonstra sucintamente definições dos processos
patológicos observados durante a execução desta pesquisa.
Capítulo IV: Descreve a pesquisa realizada.
Encerram o trabalho a discussão, proposta de intervenção, conclusões
e apêndices.
23
CAPÍTULO I
EPIDEMIOLOGIA
1 CONCEITO
De acordo com Pereira (2007) a epidemiologia se refere aos estudos
dos fatores que determinam à freqüência e a distribuição das doenças nas
coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes
das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva,
propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação das
doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento,
administração e avaliação das ações de saúde.
O mesmo autor ainda discorre que a epidemiologia é o ramo das
ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os
fatores determinantes dos eventos relacionados a mesma. Tais informações
assim fornecidas pela epidemiologia, podem ser utilizadas para planejar e
avaliar estratégias de como prevenir doenças e de como manejar aqueles
pacientes na qual a doença já se estabeleceu.
Segundo Rouquayrol; Almeida (2003) a epidemiologia é o eixo da saúde
pública. Proporciona as bases para a avaliação das medidas de profilaxia,
fornece pistas para o diagnóstico de doenças e enseja a verificação da
consistência de hipóteses de causalidade.
De acordo com Leavell; Clark (1976), a epidemiologia propõe uma
forma sistemática de descrever o que se sabe a respeito da história natural de
uma doença e uma metodologia científica para o preenchimento de lacunas no
conhecimento dos elementos da história natural. Trata-se ainda de uma
ciência que estuda o processo saúde doença em coletividades humanas,
analisando distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à
saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas
de prevenção controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores
24
que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações
da mesma.
1.1.1 Metodologia da investigação Epidemiológica
A sistemática predominante do raciocínio, em epidemiologia, é própria
da lógica indutiva. Mediante a qual, partindo-se de certo número de dados, se
estabelece uma proposição mais geral e, ainda utilizando métodos específicos
encontrados em outras áreas do conhecimento, embora seja freqüente as
referências a métodos epidemiológicos, eles devem ser entendidos como
certos números de estratégias adaptadas para aplicações a situações próprias
de estudos da saúde populacional.
Segundo Leavell; Clark (1976), os princípios da epidemiologia como
área científica estão ligados aos princípios básicos da ciência: a observação
exata, interpretação correta, explicação racional e sistematização científica.
1.2 Fatores sociais
O estudo em nível pré-patogênico da produção da doença em termos coletivos, objetivando o estabelecimento de ações de ordem preventiva, deve considerar a doença como fluindo, originalmente, de processos sociais, crescendo através de relações ambientais e ecológicas desfavoráveis, atingindo o homem pela ação direta de agentes físicos, químicos, biológicos psicológicos ao se defrontarem, no individuo suscetível, com pré - condições genéticas ou somáticas desfavoráveis. (ROUQUAYROL; ALMEIDA, 2003, p.22)
Fatores que constituem esse componente podem ser agrupados
didaticamente, para melhor compreensão, em tipos gerais cujos limites não se
pretendem que sejam claros ou finalmente definidos.
1.2.1 Fatores socioeconômicos
25
Os grupos sociais economicamente privilegiados estão menos sujeitos à
ação dos fatores ambientais que ensejam ou estimulam a ocorrência de certos
tipos de doenças.
Rouquayrol; Almeida (2003) afirmam que a incidência é acintosamente
elevada nos grupos economicamente desprivilegiados. As pessoas de baixa
renda são percebidas como mais doentias, propensas a enfermidades graves,
permanecendo com doenças amiúdes, morrendo jovens, procriando crianças
de baixo peso em maior proporção e a sua taxa de mortalidade é mais
elevada.
1.3 Variáveis relacionadas ao tempo
De acordo com Silva (2001), esta variável, trabalha com três conceitos:
intervalo de tempo, intervalo cronológico e período. Intervalo de tempo é
quantidade de tempo transcorrido entre dois eventos sucessivos tomados em
consideração, é mensurada em número de horas, dias, semanas, meses ou
anos.
O Intervalo cronológico se refere a uma seqüência de alguns anos,
especificados, no calendário oficial. O período por denominação de ordem
geral que se dá a partes de tempo delimitadas, marcadas cronologicamente e
especificadas.
1.4 Variáveis relacionadas ao espaço
Os diferentes critérios adotados para a organização e subdivisão
racionais ao espaço constituem as variáveis de lugar.
A análise dos agraves à saúde, com realce para as diferenças geográficas e históricas, constitui a preocupação fundamental de uma disciplina localizada na interseção da saúde e da geografia, conhecida como geografia da saúde ou por seus sinônimos: geografia médica, geomedicina, geopatologia, medicina geográfica, patologia geográfica e epidemiologia geográfica. (PEREIRA, 2007, p.192)
26
1.5 Variáveis relacionadas à pessoa
Leavell; Clark (1976), relatam tais variáveis independem do tempo e do
espaço. As variáveis são: raça, etnia, cultura, religião e nível socioeconômico.
Entre as variáveis utilizadas para descrever a distribuição de um evento, o
gênero e a idade são os mais empregados. Duas razões explicam a
preferência: a enorme variabilidade dos agraves à saúde em relação ao
gênero e a idade, é a facilidade de obtenção de dados sobre as
características, com alto grau de precisão.
1.6 Grupo étnico
Segundo Pereira (2007) este termo é utilizado para designar um
conjunto de pessoas que têm maior grau de homogeneidade, em termos de
patrimônio genético. Os indivíduos pertencentes a um mesmo grupo étnico têm
muitas características em comum, em termos de idioma, religião, alimentação,
hábitos, reações a estímulos externos e deficiências orgânicas.
1.7 Idade
Segundo Rouquayrol; Almeida (2003), dentre todas as variáveis
relacionada à pessoa, a idade é aquela que soma maior quantidade de relatos
em estudos de epidemiologia.
Da-se o nome de grupo etário ao conjunto de pessoas cujas idades se
situem dentro de um mesmo intervalo de tempo.
Medronho; et al. (2008) descrevem que sob o ponto de vista
epidemiológico, os vários grupos etários são bastante diferenciados entre si
em função dos riscos próprios, das doenças características e da interação do
meio ambiente.
27
1.8 Gênero
Existem diferenças anatômicas e fisiológicas que caracterizam homens
e mulheres, cada qual a seu tempo e modo vivem experiências específicas,
privadas e não compartilhadas pelo gênero oposto.
Segundo Pereira (2007) sob o ponto de vista epidemiológico, essa
diversidade biológica e social, dentro das unidades das espécies, implicam em
disparidades quanto às exposições a riscos.
As desproporções entre os gêneros se devem a dois fatores que agem
em sentidos opostos: o número de nascimentos e os coeficientes de
mortalidade que se expressam diferentemente.
1.9 Variação Sazonal
Em algumas distribuições cronológicas, observam-se que os máximos e
os mínimos ocorrem sempre no mesmo período, sejam relacionados aos anos,
meses, semanas ou os dias.
Silva (2001), afirma que a variação é caracterizada por certa
sazonalidade, que é denominada como uma propriedade segundo a qual o
fenômeno considerado e a periodicidade se repetem sempre na mesma
estação do ano.
1.10 Estudo Descritivo
As investigações epidemiológicas, de cunho descritivo, têm o objetivo de informar sobre a distribuição de um evento, na população, em termos quantitativos. Na formação de grupo-controle para a comparação dos resultados. (PEREIRA, 2007, p.63).
Estudos descritivos informam sobre as freqüências e as distribuições de
eventos, têm o objetivo de descrever os dados colhidos. Referem-se à
mortalidade e à morbidade e são organizados de maneira a mostrar as
28
variações com que os óbitos e as doenças se encontram no seio da própria
população.
A epidemiologia, no seu processo descritivo, estuda a distribuição de freqüência das doenças e dos agraves à saúde coletiva, em função de variáveis ligadas ao tempo, ao espaço ambientais e populacionais e às pessoas, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico, com vistas ao aprimoramento das ações de assistência e prevenção da doença, de promoção da saúde e também do refinamento das hipóteses causais. (ROUQUAYROL; ALMEIDA, 2003, p.84).
1.11 Coeficientes
As informações sobre a saúde referem-se globalmente, a todas as
populações ou especificamente a subgrupos dessas populações. Coeficientes
gerais referem-se a todas as populações, sem divisões por subgrupos.
Os coeficientes gerais devem ser usados com cautela, pois podem levar as conclusões enganosas, já que as características peculiares a cada população, como sua composição etária e por gênero tem marcada influencia sobre eles. (PEREIRA, 2007, p.62)
Coeficientes específicos são utilizados com finalidades de conhecerem
mais detalhadamente as situações e mesmo contornar os problemas de
necessidades de padronizações que o uso dos coeficientes gerais requerem.
1.12 Estudo Observacional
As informações científicas sobre um dado evento são geradas por
experimentações ou por observações. A denominação estudo de observação
ou observacional está reservada às investigações de situações que ocorrem
naturalmente.
Segundo Rouquayrol; Almeida (2003) o estudo observacional pode ser
resumido em descrever a distribuição de um parâmetro, na população, o que
serve para formular hipóteses; ou testar uma hipótese sobre a associação
29
entre dois eventos, tentando verificar, sem usar a experimentação, se há
relação causal entre eles.
1.13 Estudo Transversal
De acordo com Pereira (2007), este termo significa que os dados sobre
as variáveis de interesse foram coletados em um mesmo momento ao
passado, incluindo informações retrospectivas.
1.14 Estudo Retrospectivo
Silva (2001) descreve que tal estudo utiliza dados do passado sobre a
exposição. O seu uso levanta suspeita por sugerir informações de
padronizações discutíveis, a não ser que procedimentos estritos tenham sido
tomados.
1.15 Levantamento de prontuários
Rouquayrol; Almeida (2003), descrevem que os levantamentos em
prontuários podem ser realizados por meio de um censo ou mediante
amostragem. A amostragem é uma estratégia econômica, rápida e flexível
para completar o sistema de informações permanente, já existente. A reunião
de prontuários de pacientes é outra possibilidade de realização de pesquisas,
por intermédio das quais se podem descrever a respectiva história natural.
1.16 Incidência
30
Rouquayrol; Almeida (2003) profere que a incidência de uma doença,
em um determinado local e período, é o número de casos novos da doença
surgidos no mesmo local e período. A mesma denota a intensidade com que
acontece uma doença numa população e mede a freqüência ou probabilidade
de ocorrência de novos casos de doenças na população. Alta incidência
significa alto risco coletivo de adoecer.
De acordo com Pereira (2007) a incidência de doenças é medida pela
freqüência absoluta de casos novos relacionados à unidade de intervalo de
tempo, dia, semana, mês ou ano. O coeficiente de incidência é definido como
a razão entre os números de casos novos de uma determinada doença que
ocorrem em uma comunidade, em um intervalo de tempo determinado, e a
população exposta ao risco de adquirir a referida doença.
Rouquayrol; Almeida (2003) citam que a incidência é a medida mais
importante da epidemiologia, sendo preferida em investigações cientificas, seja
nas pesquisas etiológicas, em estudos de prognósticos, na verificação da
eficácia das ações terapêuticas e preventivas e em outros tipos de pesquisas.
Seu conhecimento, ou estimativa aproximada, são necessários para
planejar as investigações, como os ensaios clínicos, para determinar o
tamanho da amostra.
1.17 Prevalência
Rouquayrol; Almeida (2003) afirmam que prevalência é a força com que
subsistem as doenças nas coletividades, é a freqüência absoluta dos casos de
doenças. O verbo prevalecer significa ser mais, ter mais valor, preponderar,
predominar. A prevalência indica a qualidade daquilo que prevalece, portanto,
prevalência implica em acontecer e permanecer existindo num momento
considerado.
Seu coeficiente é a medida que permite estipular e comparar, no tempo
e no espaço.
A prevalência é útil em planejamentos e administrações de serviços e
de programas. Quando se trata de prever necessidades de serviços o
31
conhecimento da prevalência é suficiente.
A observação da freqüência e da distribuição do evento, sob forma de
incidência ou prevalência, informa a magnitude e a importância dos danos à
saúde da população. (PEREIRA, 2007, p.78)
1.18 Mortalidade
Medronho; et al. (2008) afirmam que as estatísticas de mortalidade são
muito úteis como fonte de informação para avaliar as condições de saúde da
população. A utilização e a importância das estatísticas de mortalidade podem
ser avaliadas pela constatação de que os registros de óbitos serviram como
base de dados para o desenvolvimento da epidemiologia moderna. Foi a partir
da utilização destes registros que a epidemiologia se firmou como uma
disciplina que sempre leva em conta os aspectos quantitativos dos fenômenos.
32
CAPITULO II
UTI E FISIOTERAPIA INTENSIVA
2 INTRODUÇÃO
Ultra (2008) destaca que a idéia de locais específicos voltados a
indivíduos criticamente enfermos surgiu na Dinamarca na década de 1950, em
virtude de uma epidemia de poliomielite, cujos mesmos necessitavam de
suporte ventilatório; posteriormente tais unidades começaram a abrigar
pacientes operados com necessidades de cuidados mais abrangentes. Desta
forma se iniciou um movimento para tornar profissionais atuantes em tal área
com conhecimentos específicos, sendo iniciado através de médicos
intensivistas.
As Unidade de Terapia Intensiva (UTI) caracterizam-se como "Unidades
complexas dotadas de sistemas de monitorizações contínuas que admitem
pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais
sistemas orgânicos e que com determinados suportes e tratamentos intensivos
tenham possibilidades de alcançarem recuperação.
De acordo com o mesmo autor, ainda há discreta confusão em
determinados centros hospitalares no que diz respeito a nomenclaturas, pois
Unidade de Terapia Intensiva se difere de Centro de Terapia Intensiva (CTI)
cujo qual apresenta mais de um setor de tratamento intensivo. Neste contexto
ainda se ressalta que após recuperação e alta da UTI, pacientes podem ser
encaminhados para Unidades de Cuidados Intermediários (UCIs),
anteriormente conhecidos como Unidades Semi-Intensivas.
Sendo a UTI um local complexo, reservado e único em ambiente
Hospitalar, se propondo ao estabelecimento e monitorização completa sob
vigilância de 24 horas; desde então passando por transformações em aspectos
teóricos, práticos e tecnológicos. Para Regenga (2000) as UTIs foram criadas
para concentrar três componentes: pacientes graves, equipamentos de alta
33
tecnologia e equipe multidisciplinar com conhecimentos e experiências para
oferecerem tratamentos gerais e específicos na tentativa de reduzir a
mortalidade de pacientes hospitalizados, fato este confirmado por Guimarães;
Falcão; Orlando, (2008) que citam a UTI como uma área de atuação
multiprofisional de atendimentos direcionados a pacientes críticos com
comprometimento das funções vitais, cujos tratamentos intensivos se devem
destinar às necessidades daqueles que possam se beneficiar com
monitorização rigorosa e tratamentos intensos. Ultra (2008), afirma que
atualmente 5 a 10% dos leitos hospitalares correspondem a UTI, cuja equipe
multidisciplinar formada por médicos, fisioterapeutas, enfermagem, entre
outros não menos importantes, como colaboradores de limpeza, manutenção,
farmácia e laboratório, especialmente treinados e voltados para o tratamento
assistencial ou ambiental de pacientes críticos.
Em virtude de os processos patológicos serem inúmero se torna
complexa a atuação e compreensão exigidas aos profissionais que realizam
suas atividades profissionais na UTI. Porém, mecanismos inerentes a morte
são poucos e comuns à todas as doenças. Assim o Intensivista atua
diretamente nos ditos mecanismos de morte, na tentativa de promover a
melhora e maximização do paciente que se encontra em estado crítico de
saúde com perigo iminente de morte, possibilitando e fornecendo condições
que possibilitem uma continuidade do tratamento da doença que o levou a tal
processo patológico em ambiente de tratamento intensivo.
Regenga (2000) categoriza os pacientes sob dois aspectos, primeiro o
doente grave e segundo o doente de alto risco. O primeiro é aquele que
apresenta um comprometimento das funções vitais como alterações
hemodinâmicas, respiratórias, renais, neurológicas ou metabólicas que podem
determinar a morte. E o segundo é aquele que se encontra bem no momento e
subitamente pode sofrer alterações graves de suas funções vitais.
Desta forma é de importante relevância as funções dos profissionais
nos processos de amenizações dos sofrimentos, através de atuações desde
processos álgicos intensos até quadros graves de dispnéias;
independentemente dos prognósticos, sobretudo nas reduções das morbi-
mortalidades em até 70% dos casos. Atualmente todas especialidades em
conjunto utilizam-se das UTIs nas perspectivas e tentativas de melhorarem
34
cada vez mais prognósticos apresentados pelos diversos indivíduos que
necessitem de tal suporte terapêutico.
Como relatado por Ultra (2008), há tempos as UTIs, eram locais
considerados frios e fechados sem possibilidade de contato junto aos
familiares, sendo na atualidade abertas a visitas diárias e algumas a qualquer
hora do dia ou noite para os mesmos. Knobel (1998) destaca que a
humanização em UTI se traduz em cuidar do paciente como um todo desde o
contexto familiar e até mesmo o social, respeitando os valores individuais, as
esperanças, os aspectos culturais; além de garantir a qualidade da
comunicação entre o paciente, sua familia e a equipe multidisciplinar envolvida
no processo terapêutico do mesmo.
Silva (2001) ainda destaca, a importância de se contextualizar, tanto
para o paciente como para sua família, a compreenção de que a UTI é uma
etapa fundamental para superação de determinados processos patológicos,
porém tão importante é aliviar e proporcionar conforto independente do
prognóstico ao qual o mesmo possa estar envolvido. Assim a equipe deverá
estar orientada nos aspectos referentes ao respeito, a dignidade e auto-
determinação de cada pessoa hospitalizada, estabelecendo e divulgando a
humanização durante a execução de seus trabalhos, buscando amenizar os
momentos de dificuldade vivenciados através do paciente e de sua família. A
UTI é sem dúvida muito importante para o avanço terapêutico, porém impõe
novas rotinas ao paciente onde há separação de seus familiares e amigos, que
podem ser amenizadas através de visitas diárias. Outro aspecto importante é a
interação família-paciente com a equipe multidisciplinar, apoiando e
participando das decisões, frente as diversas terapêuticas designadas ao
paciente.
2.1 Histórico da criação da Entidade
Na cidade de Lins/SP, um grupo de 45 pessoas reuniu-se para criar um
empreendimento de caráter filantrópico na área da saúde. Reuniram em
assembléia no dia 18 de março de 1923, tendo em pauta aprovar o Estatuto e
35
eleger a primeira Diretoria.
Na assembléia foi eleito o primeiro provedor Dr. Mário Pinto de Avellar
Fernandes. O estatuto foi registrado em Cartório da Comarca de Pirajuí sob o
número 2, livro 1, folha 1.
Para construção da Santa Casa de Misericórdia de Lins o Delegado de
Polícia, Dr. Firmiano Pinto da Silva convocou interessados em fazer doações
para as obras. O Coronel João Pinto Ramalho fez a doação do terreno, e com
trabalhos espontâneos, mutirões em menos de três anos ficaram concluídos os
três primeiros pavilhões destinados à enfermarias.
Posteriormente fora construído o pavilhão Santa Izabel, o maior de
todos, com andar térreo e superior. Com 320 funcionários atuando e
expandindo devido ao processo extraordinário no campo da saúde, tanto na
técnica médica, como na legislação estatal que favoreceram a ampliação das
instalações existentes, tendo um instrumental eficiente e moderno para o
atendimento aos pacientes, totalizando uma média de 12000 pacientes
mensais.
A constituição Federal de 1988, artigo 198 diz: a saúde é direito de
todos e dever do Estado . Apesar de a saúde ser reconhecida como um direito
de todos e dever do Estado, a realidade demonstra que a cobertura dos
serviços e a população está aquém do proposto.
Embora o Sistema Único de Saúde
SUS tenha como princípio à
globalização do atendimento, a acessibilidade e a integração dos serviços, o
sistema de saúde vem apresentando deficiências e pontos de
estrangulamento.
As transferências das gestões plenas para as Prefeituras Municipais,
bem como os seguros e planos de saúde atualmente nas mãos de empresas
privadas, acabou por deixando em plano inferior as Santas Casas que são o
braço direito do governo no atendimento a saúde da população.
2.2 Fisioterapia Intensiva
36
Fisioterapia é a ciência da saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas por traumas e por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, do movimento humano, da sinergia funcional, e da cinésio-patologia de órgãos e sistemas do corpo humano, além das disciplinas comportamentais e sociais. (LOPES, 2005, p. 68)
Azeredo (2002) afirma que a partir de 1980, o fisioterapeuta vem
atuando na área de Terapia Intensiva. Tal atuação se estendia à aplicação de
técnicas fisioterapêuticas, evoluindo para cuidados e manuseios da ventilação
mecânica.
A fisioterapia intensiva tem um importante papel na manutenção das
vias aéreas e pulmões desobstruídos, principalmente, quando patologias de
gênese hipersecretiva estão envolvidas ou quando disfunções
neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As técnicas desobstrutivas também
fazem parte dos programas pré e pós-operatórios de cirurgias cardíacas,
torácicas e abdominais com objetivo profilático contra pneumonias e
atelectasias. (Rossetti, 2006)
Como reportado por Azeredo (2002) o fisioterapeuta que atua em
Terapia Intensiva promove a assistência ao paciente baseado em diretrizes
médicas, devendo ser capaz de avaliar e aplicar o melhor procedimento
levando em consideração os riscos e benefícios.
Sabe-se que a Fisioterapia reduz em até 40% o tempo de permanência
do paciente internado na Unidade de Terapia Intensiva , quando aplicadas sem
interrupções, ou seja, 24 horas por dia. (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-
USP, 2007).
A fisioterapia intensiva tem avançado em seus limites com
conhecimento e técnica, modificando o prognóstico e seqüelas dos pacientes
críticos. O Suporte Avançado em Fisioterapia Intensiva traduz a nova
dimensão da fisioterapia, mostrando que o processo educacional e
treinamento fazem a diferença. A educação também traz consigo as fronteiras
e os limites da profissão permitindo que cada profissional saiba onde e até
quando agir, evitando distorções das funções. Cabe na consciência dos
profissionais de UTI e da Fisioterapia Nacional a manutenção da filosofia e da
sua própria história que está sendo escrita para cada profissional que
37
reconhece a transformação e a ideologia de seus novos conceitos que tendem
a elevar a profissão.
De acordo com Smith; Ball (2004) nem todos os pacientes internados na
UTI necessitam de suporte Fisioterapêutico, havendo responsabilidade de
avaliação do profissional as reais necessidades e indicações de procedimentos
específicos em tal unidade, devendo-se levar em conta os processos
patológicos e os estados gerais dos pacientes. O fisioterapeuta intensivista
tem as vantagens de trazer habilidades e conhecimentos de outras áreas de
atuação da Fisioterapia e portanto atuar de forma intensiva em cada caso.
2.3 Recursos Fisicos
O estabelecimento da Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de Lins
tem capacidade para atender cerca de 100 leitos: sendo 28 destes destinados
a convênios e particulares, 34 para o SUS, 16 para Ginecologia e Obstetrícia,
6 leitos na UTI para adultos, 6 para UTI Neonatal e 10 direcionados a
Pediatria.
Destaca-se que desde o ano de 2006 tal entidade vem passando por
reformas e transformações nos mais diversos setores, sendo reformados e
concluídos os Centros de Ginecologia e Obstetrícia, Inaugurada a Unidade de
Oncologia, reforma do pavilhão de pediatria e UTI neonatal, Pronto socorro e
posteriormente a UTI adultos e Centro Cirúrgico também se beneficiarão de
tais mudanças segundo projetos que se encontram em andamento, entre
outros.
O corpo físico da UTI é composto por uma copa, secretaria contendo
arquivos, documentos, armazenamento de prontuários dos pacientes, entre
outros inerentes a toda parte burocrática, sendo este organizado por uma
secretária responsável por tal setor; ainda se encontra uma sala para
armazenamento de equipamentos descontaminados, com geladeira para
estocagem de materiais que necessitem de refrigeração; expurgo contendo
biombos e local específico para armazenamento de materiais contaminados;
entrada para a ala que contém seis leitos dispostos lado a lado, frente a
38
bancada de enfermagem que contém materiais específicos, além de um
aparelho de Gasômetro e 3 pias para lavagem das mãos; 2 aparelhos de Ar
condicionado; carrinho de emergência devidamente equipado com dispositivo
de ventilação AMBU, equipamentos para entubação orotraqueal, desfibrilador
semi-automático, eletrocardiógrafo e medicamentos específicos contidos em
tal; dispõe ainda banheiro com vaso sanitário e chuveiro para higienização de
pacientes que consigam se deslocar, além de local específico para descartar
excretas pela equipe de enfermagem; cada leito é suprido por rede de ar
comprimido e oxigênio, sistema de aspiração a vácuo, além de ventiladores
mecânicos Inter5 da Intermed® e Bird 6400 da Bird®; aparelhos para
monitorização não invasiva da frequência cardíaca, pulso, traçado
eletrocardiográfico, pressão arterial, oximetria periférica de oxigênio e
capnografia da Dixtal®; cerca de 2 bombas infusoras da Lifemed®, bomba de
infusão contínua para nutrição enteral ou parenteral, entre outros citados a
seguir.
2.4 Aparelhos
Conforme estabelecido pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
(SOBRATI, 2005) uma unidade de terapia intensiva deve conter em cada leito
monitores cardíacos, cama elétrica projetada, oximetria de pulso e rede de
gases. Dentre os principais equipamentos utilizados em UTI estão:
termômetro, oxímetro de pulso, eletrocardiógrafo, monitor de pressão arterial,
capnógrafo, monitor cardíaco, sonda naso-enteral, sonda vesical, máscara e
cateter de oxigênio, cateter central para acesso venoso central, tubo
orotraqueal e nasotraqueal; ventilador mecânico, blender, desfibrilador, bomba
de infusão, maca para transporte com cilindro de oxigênio, aspirador portátil,
megatoscópio, oftalmoscópio, otoscópio, pontos de oxigênio e ar comprimido
medicinal com válvulas reguladoras de pressão e pontos de vácuo.
A instituição da Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de Lins é
composta por setor de Imagem e Diagnóstico tendo um tomógrafo, um
mamógrafo, endoscopia, aparelhos de raios X fixo e portátil, um aparelho de
39
ultra-som; setor de nefrologia com sistema para atendimento em hemodiálise,
sendo este de domínio particular; setor de hemonúcleo destinado à coleta de
sangue para atender receptores dos hospitais de Lins e região, sendo este
também de domínio particular; setor de Fisioterapia anexo ao Centro
Universitário Católico Salesiano Auxilium, necessário à complementação do
tratamento médico; laboratório de análises clínicas de domínio privado,
destinado a exames gerais e específicos; farmácia para suprimento interno de
acordo com a demanda interna do hospital, fornecendo assim medicamentos
para pacientes internados.
2.5 Recursos Humanos
Os profissionais que atuam nestas unidades complexas são designados
intensivistas. A equipe de atendimento é multiprofissional e interdisciplinar,
constituída por diversos profissionais: Médicos, Fisioterapeutas, Enfermeiros e
Técnicos de Enfermagem, Nutricionistas, Psicólogos, Assistentes Sociais e
Secretária.
O Médico Intensivista: designação técnica do médico especializado e
dedicado exclusivamente ao atendimento do paciente internado nas Unidades
Intensivas e Emergenciais. Possui conhecimento clínico e cirúrgico amplo,
capaz de diagnosticar, medicar e realizar procedimentos complexos
emergenciais. A especialidade é definida como Medicina Intensiva,
reconhecida mundialmente com certificações específicas. Cabe a este
profissional evoluir e medicar diariamente os pacientes internados nos
aspectos nutricionais, cardiológicos, pulmonares, neurológicos entre outros.
Responde integralmente na condução e responsabilidade da Unidade como
todo.
Fisioterapeuta Intensivista: a fisioterapia no paciente crítico é
fundamental para manutenção e prevenção de vários aspectos da fisiologia em
virtude da dependência total ou parcial dos pacientes que podem culminar na
chamada Síndrome do Imobilismo. Na Síndrome há diminuição do trofismo
muscular, emagrecimento, retração de tendões e vícios posturais que podem
40
provocar contrações permanentes e no dorso as chamadas úlceras de
pressão. A assistência ventilatória é outra necessidade fundamental realizada
através do fisioterapeuta, que efetua higienização brônquica diária através de
técnicas específicas e controle do ventilador mecânico juntamente com o
médico, entre outras diversas técnicas executadas por tal profissional com
titulação específica e reconhecida.
Enfermeiro Intensivista: Enfermeiro com formação para o atendimento
de pacientes de alta complexidade com grande dependência do leito.
Supervisiona a ação do grupo de técnicos e auxiliares de enfermagem, como a
higienização, controle das medicações e prescrições, tendo papel assistencial
fundamental.
Nutrólogo e nutricionista: o nutrólogo é médico especializado no
diagnóstico e prescrição nutricional. Diariamente efetua avaliações e mantém o
aporte calórico, protéico, glicêmico e vitamínico equilibrado e essencial para
manutenção do funcionamento e atividades vitais do organismo. O
nutricionista, incorporado na equipe multiprofissional, efetua diagnósticos e
evoluções dietéticas específicas, coordenando, organizando e acompanhando
as prescrições nutricionais.
Psicólogo Intensivista: todos aspectos emocionais, seja do paciente, da
família ou da equipe, são constantemente avaliados e observados através da
psicologia intensiva. Com presença fundamental nos períodos das visitas
familiares, objetiva estabelecer além da humanização a aproximação e apoio
terapêutico necessário.
Assistente Social: atua no apoio a família e paciente em situações
externas ou internas que possam impor dificuldades não relacionadas ao
andamento terapêutico direto, seja no âmbito familiar , do trabalho ou
pessoais.
O Fisioterapeuta Intensivista é aquele que tem sua dedicação total voltada ao paciente crítico, realizando seu diagnóstico funcional e decidindo sua intervenção por meio de procedimentos cinesiológicos e instrumentais, com o objetivo de melhora do quadro do paciente, debatendo com q equipe multidisciplinar de forma coerente à estadia do paciente na terapia intesiva. Para isso, é importante a realização de um treinamento específico em centros formadores a fim de tornar o profissional apto a atuar de forma segura e adequada na UTI. (ULTRA, 2008, p. 3)
41
Segundo a portaria que estabelece critérios de classificação para
unidades de tratamento intensivo pela Sociedade de Terapia Intensiva
SOBRATI (2005), a composição mínima da equipe deve ser: um responsável
técnico com título de especialista em terapia intensiva; um médico diarista
(rotineiro) para o turno da manhã e um à tarde com título de especialista em
terapia intensiva para cada 10 leitos ou fração; um médico plantonista por
turno exclusivo da unidade para cada 10 leitos ou fração; um enfermeiro
coordenador responsável pela área de enfermagem; um enfermeiro
assistencial por turno, exclusivo da unidade, para cada 10 leitos/fração; um
fisioterapeuta para cada 10 leitos/fração no turno da manhã, da tarde e noite;
um fonoaudiólogo e/ou terapeuta ocupacional disponível para a unidade; um
psicólogo disponível para a unidade; um técnico de enfermagem para cada
dois leitos/fração por turno; um funcionário exclusivo responsável pelo serviço
de limpeza.
A Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de Lins conta com o
seguinte Corpo Clínico as seguintes especialidades: Anestesiologia, Clínica
Médica, Cirurgia Geral, Cirurgia Pediátrica, Cirurgia Plástica, Cardiologia,
Dermatologia, Endocrinologia, Endoscopia, Ginecologia e Obstetrícia,
Neurologia, Nefrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Pneumologia, Pediatria e
Urologia. Conta com serviços de nutrição e dietética, com câmaras frigoríficas,
lavanderia hospitalar e serviços de segurança sanitária para controle das
infecções hospitalares.
2.6 Convênios
Os convênios atendidos nesse estabelecimento são o SUS e
particulares que englobam os seguintes: ABET (PLANTEL), ABRAMGE,
APAS, ASSEFAZ, ASSITALIA, CABESP, CASSI, DEPVAT, ECONOMUS,
FUNDAÇÃO CESP-FAEC, GEAP, HSBC SEGUROS S/A, IAMSPE,
INTERCLÍNICA, PAMS-FUNCEF, PLAMSFER, SABESPREV, SÃO LUCAS,
SAÚDE BRADESCO, SUL AMÉRICA e UNIMED.
42
2.7 Cidades atendidas
O campo de abrangência da Santa Casa, como hospital de referência
da Direção Regional de Bauru compreende 10 municípios: Sabino, Promissão,
Guaiçara, Cafelândia, Guaimbê, Pongaí, Uru, Guarantã, Getulina e Lins. Com
uma população estimada em 163 mil habitantes, além desta população
eventualmente há o atendimento a paciente em trânsito ou de outras cidades,
urgência e emergência.
Feito a pesquisa com os prontuários dos pacientes foram encontrados
algumas cidades acima não citados como: Pirajuí, São José do Rio Preto,
Garça, Avanhandava, Cerqueira Cezar, Jaú, Barra Bonita, Pederneiras,
Lençóis Paulistas, Reginópolis, Igaraçu do Tiete, Rio de Janeiro, Ferraz de
Vasconcelos, Agudos e Mirandópolis.
2.8 Avaliação Fisioterapêutica
Segundo Ellis; Alison (1997), a avaliação é necessária para averiguação
da efetividade na intervenção; ela provê a oportunidade e comprova as
suposições feitas na fase de análise do processo de tomada de decisões.
A avaliação é necessária para obter dados gerais e específicos dos
pacientes para elaboração de um melhor plano de tratamento e obter êxitos no
tempo em que o mesmo permanece internado.
A avaliação fisioterapêutica dos pacientes com doença pulmonar é constituída de duas partes. A primeira inclui sinais e sintomas clínicos coletados por meio da história e do exame do tórax. A segunda parte completa a avaliação com dados objetivos dos gases sangüíneos arteriais, testes de função pulmonar, radiografia torácica, testes de esforço graduado e estudos bacteriológicos. Com a informação e os dados coletados da avaliação, o fisioterapeuta é capaz de avaliar a disfunção física e traçar os objetivos de tratamento e as abordagens terapêuticas para atingi-los. (IRWIN; TECKLIN, 2003 p. 334)
Essa avaliação fisioterapêutica é seguida através de um prontuário,
onde é completada com os dados pessoais do paciente como nome, idade e
43
endereço, história pregressa e historia da moléstia atual, medicamentos
utilizados, sinais vitais, ausculta pulmonar, expansibilidade torácica e
diafragmática, percussão dos pulmões, ângulo de Sharpy, tipo de tórax,
expectoração e sua coloração, baqueteamento digital, cianose e dispnéia.
Falcão; Guimarães; Amaral (2006), afirmam que os dados colhidos na
admissão do paciente na Unidade de Terapia Intensiva, devem ser detalhados
e criteriosos com conhecimento da história pregressa e atual em relação às
alterações cardíacas, neurológicas e pulmonares. O tempo de existência do
problema que envolve a queixa principal, a forma de manifestação, resultados
dos exames anteriores, hábitos e vícios atuais e anteriores devem ser
abordados nesse primeiro momento da avaliação. Depois de colhidos os
dados o fisioterapeuta realiza a avaliação do SNC de acordo com a escala de
Glasgow ou escala de Ramsay quando o paciente permanece sob efeito de
sedativos. Hemodinâmica; uso de drogas vasoativas, pressão arterial e
freqüência cardíaca. Devem ser analisados a freqüência respiratória,
expansibilidade torácica e padrão respiratório, oximetria e gasometria arterial,
radiografia do tórax, ausculta pulmonar e ventilometria.
Quando o paciente se encontra em intubado em ventilação mecânica é
necessário avaliar a confirmação do posicionamento da cânula orotraqueal ou
traqueostomia, conhecimento da ventilação respiratória e valores de
complacência estática e resistência pulmonar, cuidados com os parâmetros
ventilatórios.
2.9 Tratamento Fisioterapêutico
Inicialmente quando estabelecido contrato para prestações de serviços
em fisioterapia respiratória e motora, entre a Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Lins e a Faculdade Salesiana de Lins, através da Faculdade
de Educação Física de Lins. O curso de Bacharelado em Fisioterapia através
de seus acadêmicos dos dois últimos semestres pertinentes a formação dos
mesmos, prestavam atendimentos em tal centro hospitalar sob supervisão de
um fisioterapeuta, onde os mesmos executavam dois atendimentos diários em
44
média. A partir do ano de 2003, através de modificações estruturais frente a
supervisão, bem como demanda de necessidade assistencial, tal setor passou
a realizar uma média de quatro atendimentos diários e 2006 ao se tornar
Centro Universitário, adquire autonomia na prestação de serviços na Unidade
de Terapia intensiva com supervisão de um Fisioterapeuta intensivista;
atendendo as exigências de diretrizes e normas para funcionamento
estabelecidas por decretos e sanções de liminares junto ao poder legislativo e
judiciário. O tratamento é compreendido por quatro atendimentos diários,
sendo realizados dois no período matutino e dois no período vespertino. Em
tais atendimentos são executadas sessões de fisioterapia motora global e
específica além de fisioterapia respiratória global e específica, entre outras que
se façam necessárias de acordo com as necessidades individuais
apresentadas pelos pacientes que se encontram hospitalizados em tal
unidade.
Segundo Falcão; Guimarães; Amaral (2006), as técnicas de higiene
brônquica são indicadas para pacientes com patologias pulmonares, pós-
operatório de cirurgia torácica que apresentam secreção pulmonar. Com o
objetivo de melhorar o intercâmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratório.
De acordo com Ultra (2008), a mobilização global é realizada pelo
fisioterapeuta por meio de movimentos passivos ou ativos quando possível,
respeitando as limitações e os processos álgicos.
2.10 Fisioterapia Motora
A fisioterapia motora é realizada pelos estagiários de Fisioterapia; para
evitar o imobilismo, preservar a tonicidade da musculatura. Inicia-se com
sessões de alongamentos globais, para preparação dos músculos para os
exercícios que podem ser passivos, ativo-assistidos ou ativos livres.
De acordo com Regenga (2000) o repouso prolongado leva à atrofia e a
fraqueza muscular. O Fisioterapeuta Intensivista pode evitar os efeitos
deletérios da hipoatividade ou inatividade do paciente acamado. Como
conseqüência do imobilismo, o paciente torna-se descondicionado reduzindo a
45
capacidade de executar exercício aeróbico, diminuindo a tolerância aos
esforços.
Segundo Lopes (2005) mobilização é movimento de alongamentos
passivos realizados pelo terapeuta, com velocidade baixa. Movimento ativo é
quando o próprio paciente realiza o exercício. E passivo o movimento é
realizado pelo fisioterapeuta sendo que não há contração voluntária dos
músculos esqueléticos do paciente.
2.11 Fisioterapia respiratória
A Fisioterapia Respiratória é realizada de acordo com o propcesso
patológico apresentado pelo paciente, existem técnicas para reexpansão
pulmonar, desobstrução, fortalecimento diafragmático, estimulação
diafragmática. Alguns aparelhos incentivadores com as mesmas finalidades,
aparelhos de vibratoterapia, realização de drenagem postural associada a
técnicas de higienização traqueobrônquica, técnicas de tosse assistida,
cinesioterapia respiratória, além de procedimentos gerais e específicos de
acordo com a desordem funcional do trato respiratório de cada paciente.
Segundo Regenga (2000) a fisioterapia respiratória atua no
deslocamento de secreções pulmonares, para auxiliar na eliminação destas
secreções, facilitando a atividade mucociliar e reexpandindo as áreas
pulmonares com atelectasias podendo utilizar recursos ou técnicas
fisioterapêuticas.
De acordo com Rodrigues (2003) os objetivos da reabilitação pulmonar
são de reduzir os sintomas, reduzir a perda funcional causada pela doença e
aperfeiçoar as atividades físicas e sociais, traduzidas em melhora da qualidade
de vida.
46
CAPITULO III
PROCESSO PATOLÓGICO INERENTE À PESQUISA
3 INTRODUÇÃO
Becker (1968) descreve que a palavra patologia possui origem grega,
que significa: páthos, doença, e lógos, estudo, tratado. Etimologicamente,
portanto, significa estudo das doenças. Ximenes (1999), Souza, Pato e Logullo
(sd). Define patologia como o ramo da medicina que descreve as alterações
anatômicas e funcionais causadas pelas doenças no organismo vivo. Divide-se
em patologia geral, que estuda os mecanismos básicos das doenças, e
patologia especial, que descreve as alterações de cada órgão ou sistema.
Quando se ocupa das alterações anatômicas, macro e microscópicas recebe a
denominação de anatomia patológica e quando tem por objeto as alterações
fisiológicas, a de fisiopatologia. O estudo das alterações produzidas nos
tecidos pelas doenças constitui a histopatologia, e das alterações celulares, a
citopatologia ou patologia celular. Quando nos referimos à patologia cardíaca,
obstétrica, pulmonar, entre outras, estamos nos referindo ao estudo das
alterações encontradas nas doenças cardíacas, obstétricas, pulmonares, entre
outras.
Conforme discorrido por Becker (1968), além de significar o estudo das
alterações produzidas no organismo pelas doenças, o termo patologia é
também utilizado para designar essas mesmas alterações. Em nenhum
dicionário, especializado ou não para termos médicos, encontra-se averbado o
termo patologia como sinônimo de doença, enfermidade ou afecção. Dizer que
o indivíduo tem uma patologia, seria o mesmo que dizer que tal possui uma
cardiologia em lugar de uma cardiopatia, assim patologia, não se deve ser
utilizado em substituição à doença, pois o mesmo desvio semântico é
encontrado em outras línguas como espanhol e em inglês, tornando mais difícil
sua rejeição em português. Assim, poderíamos dizer que nos encontramos
47
diante do que os lingüistas chamam de neologismo de significado; a mesma
palavra incorpora outro significado além do primitivo, tradicional. Como a
evolução semântica das palavras é imprevisível, bem pode ser que
futuramente se poderão acrescentar mais um significado à palavra patologia. A
boa linguagem, vernácula, correta, no entanto, pelo menos por enquanto, não
incorpora este novo significado de patologia. Para tanto será utilizado durante
o desenvolvimento desta pesquisa o termo processo patológico para sinônimo
de doenças ou afecções.
Para Kumar; Abbas; Fausto (2005) a patologia enfoca quatro aspectos
da doença: sua causa (etiologia), os mecanismos de seu desenvolvimento
(patogenia), as alterações estruturais induzidas nas células e nos tecidos
(morfologia) e as consequencias funcionais das alterações morfológicas,
clinicamente observadas, tratando desta forma dos estudos das moléstias em
geral sob aspectos determinados, envolvendo tanto a ciência básica quanto a
prática clínica. Tal estudo não pode ser erroneamente designado como apenas
doença em si, portanto quando designamos determinada afecção devemos
nos preocupar em utilizar termos como processo patológico, tendo em vista a
patologia como ramo da ciência da saúde que estuda as doenças.
Rubin; Farber (2002) discorrem que uma célula deve manter certa
organização para que possa sobreviver; para isso a evolução celular permitiu
as diferenciações entre elas nas mais diversas funções e distribuídas por todo
corpo. Porém, estas devem ser capazes de se adaptarem às condições
adversas geradas no ambiente em que estão. Quando sofrem inúmeros
estímulos devidos alterações do ambiente, as células podem gerar respostas
ao mesmo, cujo seu entendimento constitui a base da patologia.
Neste capítulo os processos patológicos observados durante a
apuração dos dados pertinentes a esta serão apresentados separadamente de
acordo com os sistemas aos quais pertencem, com uma breve explicitação de
suas características.
3.1 Afecções do Sistema Cardiorrespiratório (ASCR) e pós-operatório (PO)
relacionados.
48
São caracterizadas pelas modificações do funcionamento do coração,
vasos sanguíneos e linfáticos bem como os processos patológicos pulmonares
e seus segmentos: cavidade nasal, faringe, laringe, traquéia e árvore
brônquica. A seguir será apresentado breve resumo dos processos patológicos
observados ao longo do presente estudo.
3.1.1 Angina Instável
Blakiston (1982) descreve a angina como uma dor torácica paroxística,
retroesternal ou precordial, podendo ser irradiada para o membro superior,
tendo como etiologia um déficit na oxigenação ou irrigação sanguínea junto ao
miocárdio. Para Guyton; Hall (2006) tal angina aparece na maioria das
pessoas que possuem constrição progressiva das artérias coronárias. Essa
dor normalmente se manifesta quando o coração é submetido a grandes
esforços em relação ao seu fluxo sanguíneo.
Para Theroux; Fuster, (1998), o paciente com angina instável tem
prognóstico variável quanto a eventos desfavoráveis como infarto agudo do
miocárdio, óbito, recorrência de angina e necessidade de revascularização
miocárdica, fato este também referido por Zaacks; et al. (1999). Estes autores
ainda revelam que em virtude da ampla variação das manifestações clínicas
das síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do
segmento ST, sua estratificação de risco ajuda a determinar estratégias para
tratamento ambulatorial ou hospitalar, propiciando uma adequação de custos
em função de maior eficácia terapêutica, conforme explicitado por Kong;
Blazing; OConnor (1999) e Calvin (1998).
3.1.2 Broncopneumonia (BCP)
Scanlan; Wilkins; Stoller, (2000) afirmam que na broncopneumonia há
em torno de um ou mais brônquios infiltrado de formas irregulares, devido a
49
inflamação parenquimatosa, sendo esta diagnosticada por radiografia torácica.
3.1.3 Bloqueio Átrio Ventricular
DeCS (2008) discorre que se trata de um bloqueio na condução do
impulso dos átrios para os ventrículos cardíacos. O bloqueio AV pode significar
retardo na condução do impulso ou bloqueio total.
O sistema que gera e conduz o impulso nervoso através das fibras
cardíacas, promovem sua ritmicidade contrátil. Este sistema é composto pelo
nodo sinusal, vias internodais, nodo atrioventricular, feixe átrio-ventricular (A-V)
o feixe esquerdo e direito das fibras de Purkinje.
O único meio pelos quais os impulsos podem normalmente passar dos
átrios para os ventrículos é pelo feixe A-V. (GUYTON; HALL, 2006, p. 127)
Quando há um bloqueio nesta passagem os ventrículos deixam de
contrair por alguns segundos podendo ocasionar desmaio ou até mesmo a
morte.
3.1.4 Broncoespasmo
Processo pelo qual há um estreitamento agudo e obstrutivo das vias
aéreas devido uma contração anormal, porém reversível, da musculatura lisa
dos brônquios. (SCARNLAN; WILKINS; STOLLER, 2000)
3.1.5 Choque Cardiogênico
Guyton; Hall (2006) afirmam que se trata da incapacidade do coração
bombear quantidades mínimas de sangue para o organismo.
O choque é uma situação de grave distúrbio hemodinâmico e
50
metabólico caracterizado pela incapacidade do sistema circulatório de manter uma irrigação sangüínea adequada da micro circulação, com conseqüente perfusão inadequada de órgãos vitais. (RUBIN; FARBER, 2002, p. 293).
3.1.6 Choque Séptico
O choque séptico é uma condição na qual a pressão arterial declina a
níveis potencialmente letais como conseqüência da Sepse. Sendo este
causado por toxinas produzidas por certas bactérias e por citosinas, que são
substâncias sintetizadas pelo sistema imune para combater as infecções. Os
vasos sangüíneos dilatam, produzindo hipotensão arterial apesar do aumento
da freqüência cardíaca e do volume de sangue ejetado. (MERK, 2008)
3.1.7 Derrame Pleural
Presença de líquido na cavidade pleural resultante da diferença entre a
pressão hidrostática sanguínea e a pressão coloidosmótica do líquido pleural.
(TARANTINO, 1997, p. 906). Para Guyton; Hall (2006) tais anormalidades das
pressões pleurais levam há um acúmulo de quantidade relativamente grande
de líquidos entre os folhetos pleuras. Os Sintomas são diferentes, dependendo
da localização da área afetada, alguns podendo ser mencionados como
quadros álgicos localizados, dispnéias e tosses produtivas ou não.
(TARANTINO, 1997)
3.1.8 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Segundo Luna; Sabra (2006) a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC) é uma doença inflamatória crônica do pulmão causada por partículas
51
e gases tóxicos inalados ao longo da vida. A DPOC inclui duas doenças
pulmonares: bronquite crônica e enfisema pulmonar. Processos patológicos
estes que limitam o fluxo aéreo, progressivo e que não são totalmente
reversíveis.
Entende-se por bronquite crônica a condição clínica caracterizada por excesso de secreção mucosa na arvore brônquica, havendo tosse crônica ou de repetição, junto com expectoração pelo menos em três meses do ano em dois anos consecutivos. (BETHLEM, 2002, p. 602)
Enfisema é uma alteração pulmonar caracterizado por aumento
anormal dos espaços aéreos distais aos brônquios terminais, acompanhado
por alterações destrutivas das paredes alveolares [...]
(TARANTINO, 1997, p.
510).
3.1.9 Edema Agudo Pulmonar (EAP)
Refere-se ao aumento da quantidade de líquido extravascular nos
espaços aéreos pulmonares (BETHLEM, 2002). A etiologia mais freqüente é a
insuficiência do ventrículo esquerdo ou insuficiência cardíaca congestiva.
(LUNA; SABRA, 2006).
Nos pulmões normais, apenas 1,5% de seu peso é representado pelo liquido alveolar. Devido à sua grande elasticidade dependente da estrutura anatômica e do conteúdo aquoso, é fácil imaginar as graves conseqüências que o aumento de líquido poderá provocar, tanto em seus volumes e capacidades, como em sua mecânica ou trocas gasosas. (TARANTINO, 1997, p. 887)
3.1.10 Edema Pulmonar
A distribuição de líquido e de ar nos pulmões está em equilíbrio
constante, porém quando esta homeostase é quebrada há uma alteração no
intercâmbio gasoso pulmonar e o trabalho respiratório são alterados, fazendo
52
com que haja aumento da quantidade total de líquido em todo órgão. Esta
inundação alveolar ocorre apesar da existência de mecanismos de drenagem
de líquidos que podem manter a função pulmonar normal apesar de uma
duplicação de água pulmonar total. (SCARNLAN; WILKINS; STOLLER, 2000)
3.1.11 Embolia Gordurosa
Para Rubin; Farber (2002) a patogênese da síndrome da embolia
gordurosa envolve a obstrução mecânica e a lesão bioquímica. Tal síndrome é
caracterizada por insuficiência pulmonar, sintomas neurológicos, anemia e
trombocitopenia.
3.1.12 Hemotórax
Presença de sangue na cavidade pleural em virtude de traumatismo ou
ruptura de um vaso sanguíneo.
(RUBIN; FARBER, 2002, p. 643). Este
acúmulo sanguíneo pode ter origem da parede torácica, pulmão, diafragma ou
mediastino. E sua drenagem pode ser auto transfundida, pois o mesmo não se
coagula. (TARANTINO, 1997)
3.1.13 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
Caracterizada por aumento da pressão arterial, em relação a valores
preconizados para normalidade. Para Timerman; César (2000), na hipertensão
arterial deve ser levada em consideração condições ambientais, genéticas,
hábitos saudáveis além de fatores pré-disponíveis para o aparecimento deste
processo patológico. A HAS é um fator de risco para muitas doenças
cardiocirculatórias.
53
3.1.14 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
Silva (2000) discorre que o Infarto Agudo do Miocárdio é uma
manifestação clinica caracterizada por isquemia causada pela oclusão de um
vaso coronariano por uma placa de ateroma, levando à necrose das células
cardíacas. Rubin; Farber (2002) afirmam que seu início é na maioria das vezes
súbito, com angina intensa podendo haver outros sintomas como: sudorese,
náuseas, vômitos e dispnéia.
De acordo com Kumar; Abbas; Fausto (2005), o infarto agudo do
miocárdio é resultante de uma isquemia do músculo cardíaco, esta diminuição
do fluxo sanguíneo local é causada por déficit na perfusão em relação à
necessidade exigida por tal órgão.
[...] a isquemia prolongada resultante da oclusão completa de uma
artéria coronária ou uma oclusão grave combinada com o aumento do tônus
vasomotor resultará na morte das células miocárdicas ou em infarto. (IRWIN;
TECLIN, 2003 p. 16).
3.1.15 Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
A ICC é a manifestação clínica causada pela conseqüência de um
débito cardíaco inadequado as necessidades do organismo. (RUBIN;
FARBER, 2002)
Imediatamente após uma oclusão coronariana aguda, o fluxo sangüíneo cessa nos vasos coronários em um ponto além da oclusão, exceto por pequena quantidade de fluxo colateral dos vasos circulantes. A área do músculo que ficou com fluxo zero, apresenta fluxo tão pequeno que não consegue sustentar a função do músculo cardíaco, sendo chamada de área infartada. O processo geral é chamado de infarto do miocárdio. (GUYTON; HALL, 2006, p. 218)
Segundo Luna; Sabra (2006) o coração sofre um déficit no enchimento
ou no esvaziamento de seu ventrículo. Ocorrendo um comprometimento na
quantidade de sangue necessário à perfusão tissular. Se o mesmo tentar
suprir esta necessidade ele aumentará a pressão de enchimento ventricular.
54
3.1.16 Insuficiência Coronariana
Miller (2003) descreve que a insuficiência coronariana é a diminuição no
suprimento sangüíneo, para o miocárdio, resultante da constrição e obstrução
nas artérias coronarianas, mas não acompanha uma necrose das células
miocárdicas.
3.1.17 Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA)
Segundo Scalan; Wilkins; Stoller, (2000), quando o organismo não
consegue manter a quantidade necessária de oxigênio, bem como a remoção
do dióxido de carbono gerado pelas células o indivíduo apresenta um quadro
de insuficiência respiratória aguda.
Luna; Sabra (2006) afirmam que o pH sangüíneo é mantido pela
respiração, quantidade de O2 e CO2 dentro da normalidade. Quando um
indivíduo está em IRpA esse equilíbrio não é mantido, sendo diagnosticado
pelo exame de gasometria.
É uma sensação subjetiva, relatada pelo paciente, diante de uma
dificuldade respiratória. (BETHLEM, 2002). Esta situação pode ser percebida
quando a quantidade de respiração é demasiada ao nível de atividade
exercida podendo ser elas: hipoxemia, acidose, febre, exercícios ou
ansiedade. (SCANLAN, WILLIANS, STOLLER, 2000)
3.1.18 Miocardiopatia Dilatada
Doença primária do músculo cardíaco, onde a dilatação e a disfunção
na ação contrátil do ventrículo esquerdo, leva a uma alteração sistólica.
(REGENGA, 2000)
55
[...] os diâmetros diastólicos e sistólicos finais do ventrículo esquerdo estão aumentados, associado à diminuição do espessamento sistólicos do septo e da parede posterior. A espessura da parede ventricular freqüentemente é normal, mas como as cavidades estão dilatadas, resultam em aumento total da massa ventricular (TIMERMAN; CÉSAR, 2000, p.339)
3.1.19 Parada Cardiorrespiratória (PCR)
Segundo Timerman; César (2000), parada cardiorrespiratória consiste
em uma súbita interrupção da contração ventricular, juntamente com a
ausência da atividade respiratória.
Guyton; Hall (2006) afirmam que a anormalidade da condução rítmica
do coração e a disfunção da respiração levam a hipóxia das fibras musculares
e condutoras miocárdicas, alterando as concentrações eletrolíticas da
membrana, onde a excitabilidade fica tão afetada, que a ritmicidade automática
do coração desaparece.
3.1.20 Pneumotórax
Souza; Mozachi, (2005) descrevem que o pneumotórax se trata de uma
presença de ar na cavidade pleural. Este fato faz com que desapareça a
pressão negativa normal entre as pleuras, impedindo o pulmão de se expandir,
colapsando-o.
3.1.21 Sepse
A sepse pode ser definida como uma reação inflamatória-vascular sistêmica à presença de microrganismos ou alguns de seus componentes na corrente sanguínea. Compreende várias fases evolutivas, como bacteremia, síndrome séptica, choque séptico e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. (DO PRADO; RAMOS; DO VALLE, 2003 p. 19)
56
3.1.22 Tumor de Pulmão
O tumor de pulmão origina-se nas células do revestimento epitelial de superfície ou glandulares que, em resposta aos estímulos carcinogênicos, começam a proliferar de modo anormal e evasivo. Sua historia natural caracteriza-se normalmente por evolução lenta, de modo que o tumor pode permanecer despercebido por muitos anos. Sabe-se, também, que na fase sintomática o tumor já percorreu 2/3 de sua vida e tem uma grande população de células malignas, restando, portanto apenas 1/3 da vida do tumor para o diagnóstico e tratamento. Este aspecto de sua história natural, diagnóstico tardio, deixa a impressão de que o tumor é de desenvolvimento rápido e os diversos tratamentos são ineficientes. (DO PRADO; RAMOS; DO VALLE, 1995, p. 100).
3.1.23 Trombose Venosa Profunda (TVP)
Trombos são coágulos fixos que se desenvolvem em um vaso
sangüíneo, devido o fluxo de sangue que passa por ele, o mesmo pode se
tornar circulante, daí recebe o nome de êmbolos. (GUYTON; HALL, 2006)
Na trombose venosa profunda os coágulos originam-se no sistema
venoso em grandes veias dos membros inferiores ou do lado direito do
coração. Quando desprendidos podem ocorrer embolia pulmonar arterial.
3.2 Afecções do Sistema Endócrino-metabólico-nutricional (ASEMN)
Segundo Berne et al. (2004) o metabolismo pode ser amplamente
definido como a soma de processos químicos envolvidos na produção de
energia a partir de fontes exógenas e endógenas, sintetizar e degradar
componentes tissulares estruturais e funcionais e eliminar produtos de
resíduos. A regulação da velocidade e da direção de muitos dos aspectos
básicos do metabolismo é uma das principais funções do sistema endócrino.
57
3.2.1 Cetoacidose Diabética
Este processo patológico é resultante do aumento dos níveis de
cetoácidos, ácidos cetoacéticos e ácidos -hidroxibutíricos, quando o
organismo usa apenas gorduras para a obtenção de energia. Outra causa
desta acidose é a diminuição da concentração de sódio, devido o mesmo se
ligar aos cetoácidos, quando está aumentado no organismo. Esta falta de
sódio é suprida por íons de hidrogênio, aumentando tal acidose. (GUYTON;
HALL 2006)
3.2. 2 Desidratação
É caracterizada por uma perda excessiva de água corporal, sendo que a
mesma não está compensada pela ingestão de líquidos. (PORTO, 2005)
Carpenito-Moyet (2005) acredita que esta falta de água no organismo
causa distúrbios hídricos e eletrolíticos.
3.2.3 Diabetes Mellitus (DM)
Segundo Guyton; Hall (2006) a DM é caracterizada por uma síndrome
metabólica envolvendo carboidratos, lipídios e proteínas.
Neste processo patológico há um aumento considerável na quantidade
de glicose (hiperglicemia), devido uma ineficiência de secreção de insulina
e/ou na sua própria ação. A insulina é um hormônio secretado pelo pâncreas
endócrino; sua função é controlar a produção e armazenamento da glicose
resultante da digestão de Hidratos de Carbono. (SMELTZER; BARE, 2005)
O estado diabético pode ocorrer de duas maneiras: o pâncreas não
produz a insulina (diabetes tipo I), ou há uma diminuição da sensibilidade da
célula à ação de tal hormônio (diabetes tipo II). (GUYTON; HALL, 2006)
58
3.2.4 Hipoglicemia
Hipoglicemia é, por definição, a presença de um valor sangüíneo de glicose abaixo de 45 mg/100 ml (ou 50 mg/100ml utilizando-se plasma ou soro) acompanhado de sintomas e sinais característicos. Com o deficiente provimento de glicose às células nervosas podem sofrer, nos casos leves, como ainda é comum no decurso da insulinoterapia mal controlada dos diabéticos. (DO PRADO; RAMOS; DO VALLE, 2003, p. 480)
3.2.5 Síndrome Anêmica
Segundo Miller (2003) é uma afecção na qual ocorre redução na
administração de oxigênio para os tecidos. Resultante da destruição de
hemácias, perda sanguínea excessiva ou diminuição da produção eritrocitária.
Anemia não é uma doença e sim um sintoma de vários distúrbios diferentes.
Do Prado; Ramos; Do Valle (2003) definem anemia como uma
diminuição do volume de hemácias ou de hemoglobinas por unidade de
volume de sangue.
3.2.6 Síndrome de Addison
Processo patológico onde há uma destruição progressiva das glândulas
supra-renais, mais especificamente na parte cortical, normalmente devido uma
reação auto-imune. Os sintomas aparecem quando pelo menos 90% das
mesmas já estão afetadas, entre eles se destacam fraqueza, disfunção
cardíaca e cutânea. (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005)
De acordo com Guyton; Hall (2006) há uma diminuição da secreção do
hormônio aldosterona, produzido pelas glândulas supracitadas, causando uma
diminuição na absorção do sódio.
59
3.3 Afecção do Sistema Gastrointestinal (ASGI) e PO relacionados
As principais funções fisiológicas do sistema gastrintestinal são a digestão das substâncias alimentares e a absorção das moléculas e nutrientes para a corrente sanguínea. O sistema gastrintestinal executa estas funções pela motilidade, secreção, digestão e absorção. (BERNE et al., 2004, p. 573)
3.3.1 Abdome Agudo Obstrutivo
Processo patológico de evolução rápida, podendo ser incluído neste,
desde situação anormal em que o segmento possa se encontrar, até mesmo
em situação onde há necessidade de intervenção cirúrgica devido ao risco de
mortalidade. Neste caso o paciente não elimina fezes, nem gases, levando a
uma distensão relativamente grande do abdome. Quanto mais baixa situar-se
esta obstrução, maior será a probabilidade de evolução para ascite. (Do
PRADO; RAMOS; Do VALLE, 2003)
3.3.2 Adenocarcinoma de Intestino Delgado
De acordo com Kumar; Abbas; Fausto (2005) este tumor é comumente
encontrado afetando a porção duodenal do intestino delgado, podendo crescer
e circulando a alça intestinal, causando obstrução intestinal, seguido de
cólicas, vômitos e perda de peso.
3.3.3 Cirrose Hepática
Segundo Smeltzer; Bare (2005) a cirrose hepática se trata de uma
doença crônica na qual o tecido hepático normal é substituído por fibrose
difusa, podendo romper as estruturas e a função do fígado.
60
3.3.4 Diverticulite
Potter; Perry (2005), reportam que tal processo patológico se traduz em
uma situação onde há inflamação nas divertículas, que são herniações no
revestimento intestinal, normalmente em forma de bolsas.
Para Smeltzer; Bare (2005), os divertículos estão inflamados devido a
obstrução dos mesmos pelo acúmulo de material fecal.
3.3.5 Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
Souza; Mozachi (2005) definem esta como um problema comum na
medicina intensiva, a causa mais comum é a doença ulcerosa péptica. A HDA
se manifesta de três formas: hematêmese, vômito contínuo; melena que são
fezes contendo sangue; hematoquezia que se trata da passagem de sangue
vivo pelo reto (enterorragia).
3.3.6 Insuficiência Hepática
Neste processo, o fígado sofre uma ineficiência de seus hematócritos,
causando uma disfunção em todas as funções deste órgão entre eles podem
se destacar a metabolização e sintetização de proteínas, podendo variar de
maior a menor grau. (GARNIER, et al., 2002)
3.3.7 Obstrução intestinal
A obstrução intestinal ocorre quando a propulsão do conteúdo em
direção ao ânus sofre interferência. Há vários critérios para classificá-los:
quanto ao nível, ao grau, ao grau de circulação sanguínea, quanto ao tipo de
61
evolução e a natureza da obstrução. (VIDAL, 2005)
3.3.8 Pancreatite
Qualquer inflamação aguda ou crônica desta é denominada pancreatite.
(GARNIER, et al., 2002)
Uma condição aguda, apresentando-se tipicamente com dor abdominal, associada a níveis elevados de enzimas pancreáticas no sangue ou na urina. Causada por inflamação e necrose do tecido pancreático. (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005, p. 385).
3.3.9 Perfuração de intestino
Situação onde o intestino sofre uma agressão resultando em perda de
sua continuidade.
3.3.10 Pós-operatório de apendicectomia
Segundo a Enciclopédia Ilustrada de Saúde (2008) a apendicectomia é
uma intervenção cirúrgica destinada a proceder à remoção do apêndice
vermiforme encontrado no cécun da porção proximal do intestino grosso. Esta
intervenção surge em conseqüência do surgimento de uma apendicite, isto é,
uma inflamação geralmente associada a infecção de tal apêndice. Esta
estrutura possui formato de uma pequena bolsa de tecido intestinal
semelhante a um dedo e está localizada entre o intestino delgado e o intestino
grosso (cólon).
3.3.11 Pós-operatório de Colicistectomia
62
É um procedimento cirúrgico onde a vesícula biliar inflamada ou
infeccionada é extirpada por uma abertura abdominal. (TIMBY; SMITH, 2005)
Procedimento cirúrgico, onde há a remoção da vesícula biliar.
(POTTER; PERRY, 2005)
Neste procedimento são ligadas as artérias e o ducto cístico após a
retirada da vesícula biliar. (SMELTZER; BARE, 2005)
3.3.12 Pós-operatório de Colostomia
Abertura cirúrgica do colón por meio de um estroma que permite a
drenagem dos conteúdos intestinais; é um tipo de desvio fecal . (SMELTZER;
BARE, 2005, p. 842).
3.3.13 Pós-operatório de Enterorrafia
Procedimento cirúrgico onde é realizada a sutura de uma abertura seja
ela de qualquer natureza, no intestino delgado ou grosso. (GASTRONET,
2008).
3.3.14 Pós-operatório de Gastrectomia
Garnier, et al. (2002), afirmam que gastrectomia é um processo
cirúrgico, onde há a ressecção total ou parcial do estômago.
3.3.15 Pós-operatório de Gastrorrafia
63
Processo cirúrgico pelo qual é realizada uma sutura gástrica. (MILLER;
2003, p. 547).
3.3.16 Pós-operatório de Hepatorrafia
Processo cirúrgico pelo qual são realizadas suturas no fígado, devido a
cortes realizados intencionalmente ou não. (GARNIER et al., 2002)
3.3.17 Pós-operatório de Laparotomia
Procedimento cirúrgico onde é realizada uma incisão na parede
abdominal. (MILLER; 2003)
3.3.18 Pós-operatório de Obstrução Intestinal
No volvo do cólon sigmóide, há que distinguir suas modalidades: torção com alça viável e torção com necrose. O quadro clinico é de obstrução intestinal baixa, com parada de eliminação de gases e de fezes, fortes dores em cólicas, grande distensão abdominal assimétrica, dada por abaulamento alongado em diagonal, do quadrante inferior direito ao superior esquerdo; pode haver vômitos reflexos, coincidentes com o quadro agudo, mas o vômitos de material fecalóide de regurgitação do conteúdo intestinal. (Do PRADO; RAMOS; Do VALLE, 2003, p. 246).
3.3.19 Pós-operatório de Sigmoidectomia
Procedimento cirúrgico onde há retirada do cólon sigmóide pertencente
à porção distal do intestino grosso. Geralmente tal procedimento se deve a
processos inflamatórios crônicos e até mesmo neoplasias.
64
3.3.20 Pós-operatório de Tumor Vesical
Procedimento cirúrgico que consiste na exérese de um processo
neoplásico localizado na bexiga. (MILLER, 2003)
3.3.21 Trombose Mesentérica
A trombose mesentérica é a oclusão das artérias mesentéricas,
responsáveis pela irrigação sanguínea do intestino. Pode ser causada por
doença aterosclerótica, conseqüente a uma embolia originária de um distúrbio
cardíaco e também pode ser devido a um processo inflamatório das artérias.
Normalmente acontece de forma aguda, com evolução rápida, podendo levar a
morte. (BAN-INTERNACIONAL, 2008)
3.3.22 Tumor Estomacal
É uma neoplasia estomacal que se estende da mucosa gástrica até a
submucosa quando em estágios iniciais, e em casos mais avançados pode ser
encontrado na parede muscular e em várias profundidades, sendo este o
principal fator de evolução clínica da doença, também deve ser levado em
consideração para sua classificação o seu crescimento e seu subtipo
histológico. (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005)
3.3.23 Tumor Intestinal
Figueiredo (2008) descreve que tal tumor também denominado câncer
de intestino, cólon, reto ou colorretal; inicia-se através de pólipos que crescem
65
na parede do mesmo e que podem se transformar em câncer com o passar do
tempo. Quando um pólipo é retirado do intestino durante o exame
colonoscópico, pode-se impedir que tal se transforme em câncer. Assim, o
câncer de intestino pode ser prevenido removendo-se o pólipo antes que este
se transforme em neoplasia maligna, sem que seja necessária intervenção
cirúrgica. Quando descoberto tardiamente pode ser fatal. Quase metade dos
pacientes com este câncer ainda morrem em menos de cinco anos após o
tratamento. Desta forma é de suma importância sua detecção precoce, quando
a possibilidade de cura ainda é grande.
3.3.24 Úlcera Gástrica
Kumar; Abras; Fausto (2005), discorrem que este processo patológico
se trata de lesões focais na mucosa gástrica, podendo variar sua profundidade
causando alterações no epitélio superficial e até mesmo o envolvimento de
toda mucosa, sendo esta de maior profundidade, podendo evoluir para
hemorragia digestiva alta de complexidade cirúrgica.
3.4 Afecções do Sistema Geniturinário (ASGU) e PO relacionados
Segundo Rizzolo; Madeira (2006) o sistema genital é responsável pela
reprodução. Este sistema pode ser dividido em feminino e masculino, com
estruturas diferentes anatomicamente, porém de um modo geral são
homólogos uns aos outros: órgãos de produção de gametas, ductos que fazem
seu transporte, órgãos de cópula e glândulas anexas para produção de
secreções.
Fazem parte deste segmento também, as afecções do sistema urinário,
onde os rins são responsáveis pela purificação do sangue através da
excreção, removendo substâncias tóxicas para manter o equilíbrio eletrolítico e
preservar a homeostase, estes catabólitos são eliminados pela urina. Além dos
66
rins fazerem parte deste sistema os ureteres, bexiga urinária e uretra também
o fazem.
Serão discutidas a seguir, as afecções relacionadas a este sistema
encontradas em nesta pesquisa.
3.4.1 Adenocarcinoma de Ovário
As neoplasias malignas do ovário englobam grupos heterogêneos de
neoplasias de características anatomoclínicas próprias e de malignidades
distintas; desta forma, Do Prado; Ramos; Do Valle, (2003) destacam que o
adenocarcinoma, seja também denominado carcinoma de ovário, sendo o
mesmo de classificação histológica complexa conforme a divisão adotada pela
comissão de câncer da federação internacional de ginecologia e obstetrícia.
Deve-se ressaltar a exigência do controle rigoroso em pacientes previamente
tratados por câncer de mama, em virtude de maior propensão ao
desenvolvimento do carcinoma de ovário; estudos sugerem papel preventivo
do câncer de ovário através do uso de pílulas contraceptivas.
3.4.2 Glomerulonefrite Crônica
A glomerulonefrite crônica pode estar associada a outras doenças do
TGU, por isso ela pode ser considerada como um conjunto de doenças
glomerulares em estágio final. Há uma inflamação nos glomérulos de forma
crônica. (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005)
3.4.3 Insuficiência Renal Aguda (IRA)
Segundo Guyton; Hall (2006), a insuficiência renal aguda encontrada
67
em pacientes hospitalizados é devido à diminuição da quantidade de sangue
para os rins, levando a redução da quantidade de urina eliminada, podendo
ocorrer uma interrupção total do débito urinário. Isso faz com que haja um
acúmulo de liquido corporal.
Kumar; Abbas; Fausto (2005) afirmam que nestas condições, os rins
sofrem uma rápida deteorização de sua função, sendo esta irreversível.
3.4.4 Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Condição patológica onde há uma perda irreversível em grande número
de néfrons funcionantes. Os sintomas clínicos graves aparecem quando essas
perdas estão a 70% abaixo do funcionamento normal. Uma grande variedade
de doenças pode desenvolver uma IRC. (GUYTON; HALL, 2006)
A insuficiência renal crônica é uma doença progressiva e irreversível da
função renal, onde há um desequilíbrio em manter as funções metabólicas e
eletrolíticas do organismo causando uremia e azotemia. (SMELTZER; BARE,
2005)
3.4.5 Infecção Urinária
A bexiga é um órgão estéril, onde barreiras anatômicas da uretra, e o
próprio fluxo urinário além de enzimas antibacterianas contribuem para a
integridade deste órgão. Quando as bactérias conseguem ter acesso a bexiga,
se desenvolvem infecções urinárias. Normalmente elas são de origem fecal e
ascendem a partir do períneo se fixando e colonizando o epitélio do trato
urinário, afim de não ser eliminada pela urina. (SMEITZER; BARE, 2005)
3.4.6 Pielonefrite
68
A infecção aguda do rim caracteriza-se por inflamação supurativa intersticial irregular; necrose tubular e por cilindros nefrofilíticos. As alterações em estágio mais avançado incluem abscessos, papilite necrotizante, pionefrose, abscessos perinéfricos e, finalmente fibroses renais com deformação fibrótica do córtex, cálice e pelve subjacentes. (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005 p. 407)
3.4.7 Pós-operatório de Cesária
De acordo com Miller (2003) é uma cirurgia para realizar um parto de
um feto por meio de incisão através da parede abdominal baixa e do útero.
Intervenção cirúrgica esta, que consiste na retirada do feto vivo, mediante uma
incisão na parede abdominal e uterina. Ela é necessária quando a
circunferência da bacia é reduzida e impede a passagem do feto. (SOUZA;
PATO; LOGULLO, [s.d.].
3.4.8 Pós-operatório de Ressecção transuretral (RTV) prostática
Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia (2008) este processo
cirúrgico é caracterizado pela remoção de tecido benigno da próstata através
da inserção de um instrumento através da uretra no pênis. Quando ela é
realizada apenas parte da glândula prostática é removida. Um instrumento é
colocado na uretra e guiado em direção à próstata para remover uma parte do
tecido que circunda a uretra.
3.4.9 Pós-operatório de Uretectomia Interna
Neste procedimento cirúrgico uma parte da uretra é seccionada de
forma circunferencial, esta ressecção é feita através de um segmento interno.
(GARNIER et al., 2002)
69
3.5 Afecção do Sistema Osteomioarticular (ASOMA) e PO relacionados
Rizzolo; Madeira (2006), definem o sistema esquelético como o conjunto
de ossos e cartilagens que protegem os órgãos internos e permitem a
realização de movimentos. O sistema muscular é responsável pela produção
de movimento e calor. Neste segmento serão discutidas as afecções deste
encontradas neste estudo.
3.5.1 Fratura de Fêmur
Fratura é uma perda da continuidade óssea. Segundo Gabriel; Petit;
Carril (2001, p. 71) entende-se por fratura a solução de continuidade que se
produz em um osso, quando a força aplicada sobre ele é superior a sua
elasticidade.
O Fêmur é o maior osso do corpo humano, e ao seu redor existem
grandes grupos musculares. A existência de uma fratura neste local
normalmente ocorre o envolvimento de partes moles, causando inúmeras
complicações e limitações ao paciente. (HEBERT, et al, 2003)
3.5.2 Fratura de Quadril
O Quadril é formada por duas hemipelves unidas anteriormente pela sínfise púbica e, posteriormente ao sacro, pelas articulações sacroilíacas. Cada hemipelve, é formada pelo osso ilíacos, ísquio e púbis. (CAMARGO, et al., 2004, p. 309)
As fraturas de pelve ocorrem de forma direta e grande intensidade,
normalmente por acidentes automobilísticos. (GABRIEL; PETIT; CARRIL,
2001).
70
3.5.3 Politrauma
Politrauma é considerado uma síndrome decorrente de lesões múltiplas,
podendo acarretar disfunções sistêmicas seqüenciais de sistema vitais e
órgãos, podendo ser direta ou indiretamente ligado ao trauma. (CAMARGO, et
al., 2004)
O Politraumatizado é um paciente com lesões graves que corre risco de
vida, sendo necessário um tratamento multidiciplinar, para minimizar seu
quadro e seqüelas. (HEBERT, et al., 2003)
3.5.4 Trauma de Tórax
O traumatismo torácico e abdominal pode ser causado de forma direta
ou por compressão, o mais freqüentemente encontrado é em acidentes
automobilísticos, lesões perfurantes por arma branca e até mesmo lesões por
arma de fogo, entre outras. (CAMARGO, et al., 2004)
Trauma nesta área podem acometer pulmões, vísceras e coração,
causando desequilíbrio nas funções cardíacas e ventilatórias, levando a
inúmeras complicações devido ao acometimento de vários sistemas e órgãos.
3.5.5 Pós-operatório de Amputação Membro Inferior
A amputação de um membro ocorre após inúmeras tentativas de salvar
a extremidade acometida. Na maioria das vezes ocorre a amputação devido a
uma vasculopatia, tumor, infecção ou trauma. (FERNANDES et al., 2007)
Este método constitui um processo muito agressivo, trazendo um
transtorno físico e psíquico à pessoa submetida a tal procedimento cirúrgico.
(GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001)
O coto deve ser reconstituído para que futuramente tenha o máximo de
71
eficiência funcional e possível utilização de prótese. (FERNANDES et al.,
2007).
3.5.6 Pós-operatório Angioplastia de Quadril
Cirurgia realizada para reparo de vias sanguíneas e linfáticas da região
pélvica. (MILLER, 2003)
3.5.7 Pós-operatório de Fratura de Fêmur
Realização de um processo cirúrgico para a redução de uma fratura
localizada no fêmur.
3.6 Afecção do Sistema Nervoso Central e PO relacionados
Rizzolo; Madeira (2006), descrevem que o sistema nervoso é
encarregado de controlar as diversas atividades do organismo. Desempenha
três grandes funções: capta alterações, interpreta essas alterações e as
respondem.
O sistema nervoso pode ser dividido em: central e periférico. As
afecções geradas neste segmento serão discutidas a seguir.
3.6.1 Aneurisma Cerebral
Aneurisma Cerebral é uma anormalidade congênita, da parede dos
vasos sanguíneos; geralmente uma artéria, apresenta uma fraqueza e
72
dilatação da mesma podendo ocasionar um rompimento, normalmente
atraumático, causando hemorragia cerebral. É uma das causas do AVC
hemorrágico. (O SULLIVAN, SCHMITZ, 2004)
3.6.2 Acidente Vascular Encefálico (AVE)
O Acidente Vascular Encefálico é um distúrbio neurológico causado por
uma disfunção da circulação encefálica. (O SULLIVAN; SCHMTZ, 2004)
O AVE pode ser classificado em duas categorias dependendo das
alterações da circulação encefálica afetada, são elas: Acidente Vascular
Encefálico Isquêmico (AVEI), onde há uma diminuição do fluxo sanguíneo,
privando aquelas partes do encéfalo de oxigênio e glicose, causando um déficit
no metabolismo celular, levando a sua morte. (O SULLIVAN; SCHMTZ, 2004)
O acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH) é caracterizado
por uma hemorragia podendo ser espontânea ou traumática. Esta hemorragia
é causada por uma perda da continuidade de um vaso cerebral, formando
então o hematoma intracerebral. (LUNA; SABRA, 2006). Neste caso, é
necessária a intervenção cirúrgica para a drenagem do hematoma existente no
encéfalo do indivíduo. Portanto, nesta categoria, incluem-se os pós-operatórios
reduzidos e a localização do extravasamento anormal de sangue. São eles:
pós-operatório de drenagem de hematoma parenquimatoso e pós-operatório
de drenagem de hematoma subdural.
3.6.3 Coma Diabético
É ocasionado devido descompensação grave do Diabetes Mellitos, onde
o pH está à níveis inferiores de 7.0, podendo causar óbito em poucas horas
caso não for revertido. (GUYTON; HALL, 2006)
73
3.6.4 Coma Hipoglicêmico
Coma é o estudo de consciência sem resposta ao meio . (Knobel,
1998, p. 698)
Distúrbios metabólicos que levam a alteração do equilíbrio ácido-base,
como a hipoglicemia, podem levar um individuo à esta perda de consciência.
(KNOBEL, 1998)
3.6.5 Coma metabólico
As integridades funcionais e anatômicas do encéfalo dependem do fluxo
sanguíneo contínuo e do aporte de oxigênio e glicose. Portanto o coma
metabólico ocorre devido à interrupção do fornecimento de substrato
energético ou pela alteração das respostas fisiológicas das membranas
neurais. (FISIO WEB, 2008)
3.6.6 Convulsão
Contração muscular brusca e involuntária. Pode ser tônica, clônica ou tônicoclônica Tônica: é prolongada e imobiliza os membros atingidos. Clônica: resulta de uma série de contrações rápidas e rítmicas. Tônico-Clônica: a imobilização da parte atingida é interrompida por contrações clônicas. As convulsões podem ser parciais, quando se manifestam em determinada região, ou totais, quando se estendem por todo o corpo. (SOUZA; PATO; LOGULLO, [s.d.], p. 98)
3.6.7 Edema Cerebral
Edema cerebral é caracterizado por um aumento da quantidade de
líquido no tecido cerebral, sem levar em consideração o mecanismo que levou
74
a tal quadro. (STÁVALE, 1996)
Luna; Sabra (2006) descrevem que os sinais e sintomas apresentados
por um paciente com edema cerebral dependem de sua localização e seu
volume.
3.6.8 Encefalopatia diabética
De acordo com Rhoden, et al. (2005) a encefalopatia diabética
caracteriza-se por déficit cognitivo e alterações estruturais e neurofisiológicas
no cérebro acometendo paciente que possuem níveis de glicose elevados no
sangue.
3.6.9 Encefalopatia Hipertensiva
Encéfalopatia Hipertensiva segundo Kumar; Abbas; Fausto (2005), é
uma síndrome clínico-patológica que surge em um paciente hipertenso por
disfunção cerebral difusa.
Pacientes que sofrem múltiplos infartos podem desenvolver uma
síndrome clínica distinta caracterizada por demência, anormalidades da
marcha e sinais pseudobulbares e deficiências neurológicas focais.
3.6.10 Hematoma cerebral
Acúmulo de sangue dentro da cavidade craniana, podendo ser causada
por ruptura de vasos sanguíneos e dos tecidos localizados no cérebro ou ao
seu redor. (MERK, 2008)
75
3.6.11 Hidrocefalia
Kumar; Abbas; Fausto (2005) descrevem que a hidrocefalia se trata de
um acúmulo de LCR (líquido cefalorraquidiano) no sistema ventricular, isso
ocorre como conseqüência tanto de comprometimento do fluxo como da
reabsorção do LCR, causando a elevação da pressão intracraniana (PIC).
De acordo com Guyton; Hall (2006) a hidrocefalia é caracterizada por
um acúmulo de líquido na abóbada craniana. Ela pode ser classificada como
hidrocefalia comunicante e hidrocefalia não-comunicante. Na primeira o líquido
circulante pode fluir dos ventrículos para o espaço subaracnóideo. Isso não
acontece no segundo tipo, neste o líquido formado comprime o cérebro contra
o crânio.
As lesões causadas pela hidrocefalia são geralmente graves e devem
na maioria das vezes sofrerem intervenções cirúrgicas para colocação de
válvulas nos sistemas ventriculares encefálicos para drenagem de tal acúmulo
liquórico.
3.6.12 Infarto Cerebral
De acordo com O Sullivan; Schmitz (2004) o infarto cerebral è causado
por um trombo que se aloja no cérebro, causando morte dos tecidos.
O infarto cerebral é um distúrbio focal, progressivo e permanente da
função neurológica, que deixa um déficit residual menor ou maior, de acordo
com o tratamento realizado . (LUNA; SABRA, 2006 p. 747)
3.6.13 Pós-operatório de Cateter Intraventricular
Comumente pacientes neurológicos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) se apresentam com cateteres e/ou drenos em região cefálica ou coluna lombar, e o manejo destes pacientes pela equipe
76
de enfermagem implica no conhecimento básico dos tipos de drenos e cateteres, suas funções e indicações. A seguir, faz-se necessária uma breve exposição sobre os principais elementos anatômicos do Sistema Nervoso (SN) onde estes materiais são alocados. (SOUZA; MOZACHI, 2005. p.326)
3.6.14 Pós-operatório de Craniotomia
Segundo Timby; Smith (2005) é um procedimento neurocirúrgico onde o
crânio é aberto para que as estruturas subjacentes possam ser exploradas.
3.6.15 Pós-operatório de Drenagem de Hematoma Cerebral
Segundo Souza; Mozachi (2005) drenagem do hematoma consiste em
uma cateterização cirúrgica do sistema ventricular, exteriorização do cateter
pela pele e acoplamento do mesmo a um sistema coletor (bolsa de drenagem)
. Utilizados no controle do volume e da pressão liquórica por intermédio da
drenagem temporária externa de LCR.
3.6.16 Pós-operatório de Drenagem de Hematoma Epidural
Um hematoma epidural é conseqüência da hemorragia de uma artéria
que se encontra entre as meninges, membranas que revestem e protegem o
cérebro em relação a face interna do crânio, nesta condição clinica há um
aumento da pressão intracraniana. Para eliminar a acúmulo de sangue e
minimizar os sintomas causados por ele, é realizado um processo cirúrgico
para colocação de dreno no local da hemorragia. (MERK, 2008)
3.6.17 Pós-operatório de Drenagem Hematoma Parenquimatoso
77
A hemorragia parenquimatosa normalmente acontece devido a
manifestações de doenças vasculares do cérebro já existentes, podendo-se
citar a hipertensão arterial sistêmica e aneurisma cerebral. (Kumar; Abbas;
Fausto, 2005), causando um AVCH.
Como tratamento deste quadro, é realizado cirurgicamente a colocação
de dreno local para drenagem do sangue acumulado nesta aérea.
3.6.18 Pós-operatório de Laminectomia
Laminectomia é uma cirurgia executada na porção inferior da coluna
para aliviar a pressão numa ou mais raízes do nervo. (VERTEBRATA, 2008)
3.6.19 Pós-operatório de Tumor Encefálico
Processo cirúrgico onde há uma ressecção de uma neoplasia
intracraniana. Geralmente os tumores crescem de forma regular, arredondada,
mas também podem ser encontrados de maneira difusa e com infiltrados.
Estas massas neoplásica comprimem outras estruturas causando sintomas
como aumento da pressão intracraniana, convulsão, hidrocefalia, edema
cerebral, anormalidade das funções hipofisárias além de alterações motoras,
cognitivas e psicossociais. ( SMELTZER; BARRE, 2005)
3.6.20 Pós-operatório de Válvula Craniana
É um procedimento cirúrgico para colocação de uma válvula no crânio,
utilizada para controlar o volume e a pressão liquórica por intermédio de
drenagem interna. (SOUZA; MOZACHI, 2005)
78
3.6.21 Síndrome de Guillain Barré
Smeltzer; Bare, (2005) afirmam que essa síndrome clinica é
rapidamente progressiva, de etiologia desconhecida, que envolve os nervos
cranianos, espinhais e periféricos. A síndrome é precedida por infecção após
vacinação ou cirurgia.
A infecção viral induz a uma reação auto-imune que ataca a mielina dos
nervos periféricos, as porções proximais dos nervos tendem a ser afetadas
com maior freqüência. Achados de autópsia demonstram edema inflamatório e
desmielinização com infiltração linfocítica.
3.5.22 Traumatismo Crânio Encefálico (TCE)
O TCE pode ser provocado por acidente de trânsito (60 a 70%), quedas
(20%) e outras causas mais raras (agressões, projétil de arma de fogo, etc),
esta proporção, entretanto, varia de acordo com a idade.
Segundo Do Prado; Ramos; Do Valle, (2003) no TCE, as lesões são
provocadas pelo impacto e pelo movimento de aceleração/desaceleração do
cérebro dentro da caixa craniana.
3.6.23 Traumatismo Raquimedular (TRM)
O traumatismo raquimedular acomete principalmente indivíduos jovens, com nítida preponderância sobre o sexo masculino. É geralmente decorrência de acidentes com automóveis ou motocicletas, mas pode estar associado a quedas, ferimentos contusos sobre a coluna vertebral, ferimentos por projétil de arma de fogo, ferimento por arma branca. (DO PRADO; DO RAMOS; DO VALLE, 2003, p. 737)
79
3.6.24 Tumor Cerebral
São denominados tumores cerebrais qualquer proliferação celular de
origem neoplásica (LUNA; SABRA, 2006). Eles podem ser classificados em
dois grupos: primários e metastáticos. No primeiro grupo, o tumor pode surgir
de células parenquimatosas cerebrais, nervos cranianos ou dos tecidos de
revestimento do tecido neural. Já os metastáticos são aqueles que se
formaram em estruturas vizinhas e chegam ao cérebro, como ocorre nas
metástases. (Do PRADO; RAMOS; Do VALLE, 2003)
Esse tipo de condição patológica é muito variada, com características
individuais, biológicas e prognósticos diferentes para cada indivíduo.
3.7 Outros
Os processos patológicos que não pertenciam a nenhum dos sistemas
acima foram agrupados a seguir.
3.7.1 Afogamento
Defini-se por afogamento a asfixia conseqüente à submersão em água ou outro meio líquido tendo ou não o mesmo entrado em contato com o pulmão. Em aproximadamente 10% dos afogamentos não ocorrem aspiração de água. (Do PRADO; RAMOS; Do VALLE, 2003, p. 1154)
3.7.2 Dengue hemorrágica
Segundo o Ministério de Saúde (2008) a dengue é caracterizada por
uma doença febril aguda causada por um vírus de evolução benigna, na
80
maioria dos casos, e seu principal vetor é o mosquito Aedes aegypti, que se
desenvolve em áreas tropicais e subtropicais. Possui duas formas de
evolução: dengue clássica e a hemorrágica. A dengue hemorrágica é a forma
mais severa da doença, pois além dos sintomas normais, é possível ocorrer
sangramento, ocasionalmente choque e conseqüências como a morte.
3.7.3 Erisipela
Doença infecciosa, onde o agente etiológico é o Streptoccocus
pyogenes. Ele entra em contato com o organismo através de escoriações na
pele, podendo afetar qualquer parte do corpo, porém freqüentemente
encontrado em membros inferiores. (Porto, 2005)
Segundo Do Prado; Ramos; Do Valle, (2003) este processo patológico
apresenta-se com celulites e acometimento de vasos linfáticos.
3.7.4 Espancamento
Segundo Civita (1999), o espancamento é o ato ou efeito de espancar;
surrar, sova, flagelação ou fustigação.
3.7.5 Ferimento por Arma Branca
Neste caso há rompimento da epiderme, derme, outros tecidos
subjacentes e até mesmo órgãos. Podendo ser superficial ou profunda,
dependendo do objeto ou instrumento que penetra no corpo. (POTTER;
PERRY, 2005)
Pode ser incluídas como arma branca facadas, objetos cortantes e
perfurantes.
81
3.7.6 Icterícia
De acordo com Smeltzer; Bare (2005), Quando a concentração de
bilirrubina no sangue está elevada de maneira anormal, todos os tecidos do
corpo, incluindo as escleras e a pele, tornam-se amarelas ou amarelo-
esverdeadas. Essa condição é denominada icterícia.
A quantidade de bilirrubina se torna alterada devido uma disfunção
hepática. Sendo este processo patológico, uma de várias manifestações
clínicas.
3.7.7 Intoxicação Exógena
Doença pela ação de venenos sobre o organismo, neste caso estas
substâncias produzidas fora do corpo. Neste segmento serão incluídas as
intoxicações por digestão, inalação ou absorção de substâncias
potencialmente perigosas. (Craven; Hirnle, 2006)
82
CAPITULO IV
A PESQUISA
4 INTRODUÇÃO
Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do
Centro Universitário Católico Salesiano Auxillium, processo número 103/2008
e apresentação do termo de consentimento iniciou-se a presente pesquisa.
Para se caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à
fisioterapia intensiva entre os anos de 2003 ao primeiro semestre de 2008,
hospitalizados na Unidade de Terapia Intensiva da Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de Lins, foram coletados e analisados dados das fichas de
avaliações fisioterapêuticas de todos os pacientes que passaram por esta
unidade. Sendo considerado critério de exclusão para tal aqueles que se
apresentavam incompletos. Foram obtidos os seguintes dados: gênero, idade,
processo patológico, etnia, dias de hospitalização, número de sessões
fisioterapêuticas efetuadas, evolução de caso, convênio e procedência do
paciente.
Desta forma totalizando 643 sujeitos de ambos os gêneros avaliados e
tratados na Unidade de Terapia Intensiva através de procedimentos e técnicas
pertinentes à fisioterapia intensiva durante o período pré-estabelecido para
esta.
Os métodos utilizados na presente pesquisa foram os seguintes:
Método de observação sistemática: foram observados, analisados
registrados e comparados os dados obtidos nas fichas de avaliações
fisioterapêuticas dos pacientes submetidos à avaliação e tratamento na
Unidade de Terapia Intensiva, no período de 2003 ao primeiro semestre de
2008, cujos dados foram posteriormente tabulados e tratados em planilhas do
Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation®).
83
Estatístico: De forma ilustrativa e descritiva serão apresentados gráficos
contendo as variáveis analisadas e comparadas entre si.
As técnicas realizadas foram as seguintes:
Tabela Geral (APÊNDICE A)
Termo de Consentimento (APÊNDICE B)
Aprovação Comitê Ética (APÊNDICE C)
4.1 Descrição do Trabalho no Local da Pesquisa
A pesquisa foi realizada no setor de Fisioterapia Respiratória da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Lins na Unidade de Terapia
Intensiva, no período compreendido entre o primeiro semestre de 2003 ao
primeiro semestre de 2008, totalizando 11 semestres de estudo. Foram
considerados critérios de exclusão para o mesmo, fichas que apresentavam
dados incompletos dos pacientes que foram submetidos a tratamento
fisioterapêutico intensivo. Após a realização desta etapa, as variáveis sofreram
comparação e os resultados tratados sob a forma de gráficos e uma tabela
para então serem levantadas as considerações pertinentes aos resultados
apresentados nesta.
Desta forma foram averiguados 643 prontuários de pacientes de ambos
os gêneros, os quais se encontravam arquivados no setor de Fisioterapia, fora
também obtido termo de consentimento do fisioterapeuta responsável pelo
setor de origem dos dados para utilização dos mesmos contidos nesta
(Apêndice B).
A seguir serão explicitados os dados de acordo com o delineamento
adotado para esta.
84
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PERÍODO DA PESQUISA E DISTRIBUIÇÃO GERAL DE ACORDO COM OS GÊNEROS
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
MASCULINO 48 67 66 72 88 40
FENININO 46 42 42 55 49 28
2003 2004 2005 2006 2007 2008
51%
61%61%
57%
64%
59%
49%39% 39%
43%
36%
41%
Fonte: Elaborada pelos autores, 2008. Figura 1: Número total de pacientes atendidos no período da pesquisa.
Este gráfico demonstra que foram identificados 381 casos do gênero
masculino (59%) e 262 casos do gênero feminino (41%), denotando
prevalência para o gênero masculino durante o período da pesquisa,
principalmente no ano de 2007 com 23% (n=88) em contraste com o gênero
feminino.
54
60
50
56
6058
6158
6264 63
61
0
10
20
30
40
50
60
70
2003 2004 2005 2006 2007 2008
MÉ
DIA
DA
S ID
AD
ES
MED IDADE MASC MED IDADE FEM
Fonte: elaborado pelos autores, 2008. Figura 2: Demonstra a relação das médias de idades com relação ao gênero.
85
Em tal gráfico as médias para as idades demonstraram prevalência para
o gênero feminino com média de 62 anos, no período da pesquisa em relação
ao masculino que fora de 56 anos, exceto no ano de 2004.
45
58
5052
59
30
4951
58
7578
38
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2003 2004 2005 2006 2007 2008
ALTAS E ÓBITOS POR PERÍODO
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
ALTA ÓBITO
Fonte: elaborado pelos autores, 2008.
Figura 3: Número total de altas e óbitos no período da pesquisa.
Pode-se notar prevalência de mortalidade (média de 66 sujeitos de
ambos os gêneros) em relação à sobrevivência na UTI (média de 49 sujeitos
de ambos os gêneros) no período da pesquisa, exceto no ano de 2004 cujas
altas (sobrevivência) foram maiores (n=58).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
EVOLUÇÃO DOS CASOS POR GÊNERO E PERÍODO DA ANÁLISE
% T
OT
AL
DE
PA
CIE
NT
ES
DE
AC
OR
DO
CO
M O
GÊ
NE
RO
E E
VO
LU
ÇÃ
O
CL
ÍNIC
A
ÓBITO FEM. 24 21 27 34 30 18
ALTA FEM. 22 21 15 21 19 10
ÓBITO MASC. 25 30 31 41 48 20
ALTA MASC. 23 37 35 31 40 20
2003 2004 2005 2006 2007 2008
26%
23%
27%
24%
19% 25% 27% 22% 26%
19% 14% 17% 14% 15%
28% 29% 32% 35% 30%
34% 32% 24% 29% 30%
86
Fonte: Elaborada pelos autores, 2008.
Figura 4: Apresenta a relação entre o número de pacientes por período de análise e a evolução clínica destes de acordo com os gêneros dos mesmos.
Nota-se prevalência na mortalidade média masculina de 30,2%, em
contraste com 24,2% da feminina e menor prevalência de sobrevivência em
ambos os gêneros sendo de 28,6 para o gênero masculino e 17% para o
feminino.
Destaca-se que no ano de 2007 o gênero masculino apresentou
mortalidade de 35% e o gênero feminino em 2006 de 27%. Em relação à
sobrevivência no ano de 2004 o gênero masculino apresentou 34% e o gênero
feminino em 2003 revelou 23%.
ALTAS E ÓBITOS RELACIONADO À SUS E NSUS
38
5047
42
48
23
34
41
49
58
71
30
7 8
3
10 11
7
15
10 9
17
7 8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2003 2004 2005 2006 2007 2008
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
ALTA SUS ÓBITO SUS ALTA NSUS ÓBITO NSUS
Fonte: elaborado pelos autores, 2008. Figura 5: Alta e Óbito relacionados à SUS e NSUS
Observa-se que os pacientes assistidos pela UTI em todos os
semestres pertenciam ao SUS. Houve maior mortalidade no ano de 2007 (n=
71) e menor mortalidade no ano de 2004 (n=50).
Os pacientes NSUS apresentaram menor mortalidade em 2007 (n=11),
e maior mortalidade em 2006 (n= 17).
87
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2003 2004 2005 2006 2007 2008
PERÍODO DA PESQUISA
% D
E A
LT
A E
ÓB
ITO
NO
GE
N. M
AS
C. P
OR
ET
NIA
ALTA - ETNIA BRANCA ÓBITO - ETNIA BRANCA ALTA - ETNIA NEGRA
ÓBITO - ETNIA NEGRA ALTA - ETNIA AMARELA ÓBITO - ETNIA AMARELA
2%6%
36%45%
44%
17%
31% 39% 26%
42% 38% 46% 42% 56%
10%
14% 12% 7% 8%
3%9% 10% 10% 10%3% 1% 2%
31%
Fonte: elaborado pelos autores, 2008. Figura 6: Porcentagem de altas e óbitos do gênero masculino com relação à etnia no período da pesquisa.
Percebe-se que no gênero masculino houve maior mortalidade em
indivíduos de etnia branca no ano de 2008 (56%).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2003 2004 2005 2006 2007 2008PERÍODO DA PESQUISA
% D
E A
LT
A E
ÓB
ITO
NO
GE
N. F
EM
.P
OR
ET
NIA
ALTA - ETNIA BRANCA ÓBITO - ETNIA BRANCA ALTA - ETNIA NEGRAÓBITO - ETNIA NEGRA ALTA - ETNIA AMARELA ÓBITO - ETNIA AMARELA
44%
4%
40%33% 32%33% 21%31%
2%
12%14%
4%
18%4%
5%
46%49%44%57%36%
10%15%
19%
8%
14%4%
4%
Fonte: elaborado pelos autores, 2008. Figura 7: Porcentagem de altas e óbitos do gênero feminino com relação à etnia no período da pesquisa.
88
Nota-se que no gênero feminino houve maior mortalidade em indivíduos
de etnia branca no ano de 2005 (57%).
416
227
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1
CIDADES ATENDIDAS NO PERÍODO DA PESQUISA
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
AT
EN
DID
OS
LINS OUTROS
Fonte: elaborado pelos autores, 2008.
Figura 8: Número de pacientes atendidos no período da pesquisa com relação à procedência dos mesmos.
Nota-se que há prevalência da população linense (n=416) nos
atendimentos executados na UTI.
No período de analise da pesquisa, a UTI da instituição em analise
recebeu 416 pacientes da cidade onde está localizada, correspondendo a 64%
do total de atendimentos, sendo os 36% restantes indivíduos de outras
localidades, sendo elas em sua maioria cidades da micro-região. Entre elas
podem ser destacadas as seguintes localidades: Promissão (7%), Cafelândia
(6,5%), Guaiçara (6%), Getulina (4,5%), Sabino (3%), Pongaí (2,5%), Pirajuí
(1,5%), Guarantã (1%). Outras localidades como: Guainbe, Avanhandava,
Igaraçu do Tietê, Uru, Barra Bonita, Lençóis Paulista, Agudos, Ferras de
Vasconcelos, Reginópolis, Mirandópolis, Cerqueira César, Jaú, Garça, São
José do Rio Preto, Pederneiras e Rio de Janeiro atingiram menos que 1% do
total, porem somadas correspondem aos 4% restantes.
Para melhor caracterização dos pacientes submetidos à fisioterapia
89
intensiva no período da pesquisa, eles foram divididos pelo sistema de
acometimento dos processos patológicos que os mesmos apresentavam
quando e pelo ano em que deram entrada ao setor em questão, com isso
obteve-se o gráfico abaixo.
0
10
20
30
40
50
60
DISTRIBUIÇÃO DOS SISTEMAS ACOMETIDOS POR PERÍODO
TO
TA
L D
E P
AC
IEN
TE
S
DE
AM
BO
S O
S G
ÊN
ER
OS
ASGI 2 6 2 4 4 5
ASCR 45 40 36 29 35 25
ASGU 4 6 2 17 24 9
ASOMA 3 3 2 7 2 1
ASN 27 37 50 54 51 20
ASEMN 2 2 3 1 1 0
PO 9 14 8 11 16 6
OUTROS 2 1 5 4 4 2
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fonte: elaborado pelos autores, 2008.
Figura 9: Número de pacientes de acordo com gênero e sua distribuição com relação ao sistema de acometimento por período da pesquisa.
Observa-se neste que houve prevalência das afecções do sistema
nervoso e incidência do mesmo no ano de 2006.
AFECÇÕES DO SISTEMA GASTROINTESTINAL DE ACORDO COM O GÊNERO
1 1
5
1
0
1 1
2
1 1 1 1 1
0 0 0
1 1 1
0
1
0 0 0 0
1
0
1
2
3
4
5
6
ABDOME AGUDO O
BSTRUTIVO
ADENOCARCINOM
A DE IN
TESTINO...
CIRROSE H
EPÁTICA
DIVERTI
CULITE
HEMORRAGIA D
IGESTIV
A ALT
A
INSUFIC
IÊNCIA
HEPÁTIC
A
OBSTRUÇÃO INTESTI
NAL
PANCREATITE
PERFURAÇÃO DE IN
TESTINO
TROMBOSE MESENTÉRIC
A
TUMOR ESTOM
ACAL
TUMOR INTESTI
NAL
ÚLCERA GÁSTRIC
A
AFECÇÕES ENCONTRADAS
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
AC
OM
ET
IDO
S
MASCULINO FEMININO
Fonte: elaborado pelos autores, 2008.
Figura 10: Número de pacientes de acordo com o gênero e afecções
90
apresentadas do sistema gastrointestinal.
Neste gráfico constata-se prevalência do gênero masculino com
incidência para cirrose hepática (n=12).
AFECÇÕES DO SISTEMA CARDIO-RESPIRATÓRIO DE ACORDO COM O GÊNERO
1
29
0
5
20
3
17
8
01
01
10
15
1
6
0
7
2 20
10
21
12
12
4
10
3
0
7
18
1
10
12
01 1 1
13
9
0
5
10
15
20
25
30
35
ANGINA IN
STÁVELBCP
BLOQUEIO A
TRIO-V
ENTRICULAR T
OTAL
BRONCOESPASMO
CHOQUE CARDIO
GÊNICO
CHOQUE SÉPTIC
O
DERRAME PLEURAL
DPOCEAP
EDEMA PULMONAR
EMBOLIA
GORDUROSA
HAS
HEMOTÓRAXIA
MIC
C
INSUFIC
IÊNCIA
CORONARIA
NAIR
pA
MIOCARDIO
PATIA D
ILATADA
PCR
PNEUMOTÓRAX
SÉPSE
TUMOR DE P
ULMÃOTVP
AFECÇÕES ENCONTRADAS
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
AC
OM
ET
IDO
S
MASCULINO FEMININO
Fonte: elaborado pelos autores, 2008.
Figura 11: Número de pacientes de acordo com o gênero e afecções apresentadas do sistema cerdiorespiratório.
Neste gráfico constata-se prevalência do gênero masculino com
incidência para broncopneumonia (n=29).
AFECÇÕES DO SISTEMA GENITURINÁRIO DE ACORDO COM O GÊNERO
01
0
14
11
01
01
27
7
10
5
10
15
20
25
30
ADENOCARCINOMA D
E OVÁRIO
GLOMERULONEFRITE C
RÔNICA
INFECÇÃO U
RINÁRIA IR
A IR
C
PIELONEFRIT
E AGUDA
AFECÇÕES ENCONTRADAS
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
AC
OM
ET
IDO
MASCULINO FEMININO
91
Fonte: elaborado pelos autores, 2008.
Figura 12: Número de pacientes de acordo com o gênero e afecções apresentadas do sistema genitorinário.
Para este constata-se prevalência do gênero feminino com incidência
para insuficiência renal aguda (n=27).
AFECÇÕES DO SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR DE ACORDO COM O GÊNERO
3
0
7
22
1
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
FRATURA DE F
ÊMUR
FRATURA DE Q
UADRIL
POLITRAUMA
TRAUMA DE T
ÓRAX
AFECÇÕES ENCONTRADAS
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
AC
OM
ET
IDO
S
MASCULINO FEMININO
Fonte: elaborado pelos autores, 2008. Figura 13: Número de pacientes de acordo com o gênero e afecções apresentadas do sistema osteomioarticular.
Pode-se observar neste que houve prevalência do gênero masculino
com incidência para politraumatismos (n=7).
92
AFEÇÕES DO SISTEMA NERVOSO DE ACORDO COM O GÊNERO
0
43
30
1 1 2 0 1 1 2 1 0 1 1
71
1 11
29 27
0 1 2 1 1 0 0 0 1 0 0
17
0 20
10
20
30
40
50
60
70
80
ANEURÍSMA C
EREBRAL
AVEHAVHI
COMA D
IABÉTIC
O
COMA HIP
OGLICÊMIC
O
COMA M
ETABÓLICO
CONVULSÃO
EDEMA C
EREBRAL
ENCÉFALOPATIA D
IABÉTIA
ENCÉFALOPATIA H
IPERTENSIV
A
HEMATOMA CEREBRAL
HIDROCEFALIA
INFARTO C
EREBRAL
SÍNDROME D
E GUIL
LAIN-B
ARRÉTCE
TRM
TUMOR CEREBRAL
AFECÇÕES ENCONTRADAS
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
AC
OM
ET
IDO
S
MASCULINO FEMININO
Fonte: elaborado pelos autores, 2008. Figura 14: Número de pacientes de acordo com o gênero e afecções apresentadas do sistema nervoso.
Neste gráfico observa-se prevalência do gênero masculino com
incidência para traumatismo crânio-encefálico (n=71).
AFECÇÕES DO SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLIO-NUTRICIONAL
1
0 0 0 0
11
2 2
1 1
00
0,5
1
1,5
2
2,5
CETOACIDOSE D
ABÉTICA
DESIDRATAÇÃO DM
HIPOGLIC
EMIA
SÍNDROME A
NÊMICA
SÍNDROME D
E ADDIS
ON
AFECÇÕES ENCONTRADAS
NÚ
ME
RO
DE
PA
IEN
TE
S A
CO
ME
TID
OS
MASCULINO FEMININO
Fonte: elaborado pelos autores, 2008. Figura 15: Número de pacientes de acordo o gênero e afecções apresentadas do sistema endócrino-metabólico-nutricional.
93
Observa-se prevalência do gênero feminino com incidência para
desidratação (n=2) e diabetes mellitus (n=2).
Neste gráfico constata-se prevalência do gênero masculino com
incidência para broncopneumonia (n=29).
PÓS-OPERATÓRIOS REALIZADOS DE ACORDO COM O GÊNERO
3
01 1
0
9
12
0 0 01 1 1
21 1
12
1 1 1 10
1 1 10
12
0
21 1
3
0 01
0 0 0
6
01
0 0 01
2
0
2
4
6
8
10
12
14
PO AMPUTAÇÃO D
E MMII
PO APENDIC
ECTOMIA
PO ANGIO
PLASTIA D
E QUADRIL
PO CATETER IN
TRAVENTRICULA
R
PO CESÁRIA
PO COLECIS
TECTOMIA
PO COLOSTOMIA
PO CRANIO
TOMIA
PO DREMAGEM D
E EDEMA C
EREBRAL
PO ENTERORRAFIA
PO FRATURA D
E FÊM
UR
PO LAMIN
ECTOMIA
PO SIG
MOIDECTOMIA
PO GASTR
ECTOMIA
PO GASTR
ORRAFIA
PO HEMATOMA E
PIDURAL
PO HEPATORRAFIA
PO LAPAROTOMIA
PO OBSTRUÇÃO IN
TESTINAL
PO RESECÇÃO T
UMOR CEREBRAL
PO RTV P
ROSTÁTI
CA
PO RESECÇÃO T
UMOR VESIC
AL
PO URECTO
MIA IN
TERNA
PO VÁLVULA
CRANIA
NA
AFECÇÕES ENCONTRADAS
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
AC
OM
ET
IDO
S
MASCULINO FEMININO
Fonte: elaborado pelos autores, 2008. Figura 16: Número de pós-operatórios realizados de acordo com os gêneros.
Nota-se prevalência do gênero masculino com incidência para pós-
operatório de laparotomia (n=12).
94
OUTRAS AFECÇÕES DE ACORDO COM O GÊNERO
0
1 1
11
11
0 0
3
00
2
4
6
8
10
12
DENGUE HEMORRÁGIC
A
ERISIP
ELA
ESPANCAMENTO
INTOXIC
AÇÃO EXÓGENA
LESÃO POR A
RMA BRANCA
AFECÇÕES ENCONTRADAS
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
AC
OM
ET
IDO
S
MASCULINO FEMININO
Fonte: elaborado pelos autores, 2008. Figura 17: Outras afecções de acordo com o gênero.
Aquelas afecções que não se enquadravam nos processos patológicos
foram designadas como outras, assim observa-se prevalência no gênero
masculino com incidência para intoxicação exógena (n=11).
Analisando a tabela 1 (Apêndice E), pode-se destacar de modo geral
prevalência do gênero masculino, com incidência de afecções do sistema
nervoso cuja evolução do processo patológico foi de alta mortalidade com
13,7% (n=88), média para as idades de 58 (±20) anos, média de
hospitalização de 09 (±13) dias, média de fisioterapia intensiva realizadas de
15 (± 23) sessões, em contraste com aqueles que apresentaram menor
mortalidade referente as afecções do sistema cardiorrespiratório com 10,9%
(n=70), com média para as idades de 58 (±20) anos, média de hospitalização
de 09 (±13) dias e média de fisioterapia intensiva realizadas de 15 (±23)
sessões.
No gênero feminino a incidência do sistema cardiorrespiratório
prevaleceu tanto para alta como para óbito, porém com um maior número de
pacientes que evoluíram para mortalidade em 8,7% (n=56) dos casos, com
média para as idades em 58 (±20) anos, hospitalização de 09 (±13) dias em
média e fisioterapias executadas em média de 15 (±23) sessões. Com relação
95
à baixa mortalidade 6,7% (n=43) deste mesmo sistema, se observou igualdade
à alta mortalidade para os valores das médias de: idade, hospitalização e
fisioterapias realizadas.
Ao analisar individualmente para cada sistema acometido pelos diversos
processos patológicos se obtiveram os seguintes resultados: as afecções do
sistema gastrintestinal (3,4%) houve prevalência de mortalidade do gênero
masculino 2,2% (n=14), com média para as idades de 59 (±20) anos,
hospitalização de 09 (±13) dias em média e sessões de fisioterapia realizadas
de 15 (±24) sessões.
Referente às afecções do sistema cardiorrespiratório houve prevalência
de mortalidade no gênero masculino 10,9% (n=70), média para as idades de
58 (±20) anos, hospitalização de 09 (±13) dias em média, e sessões de
fisioterapias em 15 (±23) sessões médias.
As afecções do sistema geniturinário desvelaram prevalência para o
gênero feminino 4,7% (n=30), com média para as idades de 59 (±20) anos,
hospitalização com média de 09 (±13) dias e fisioterapias realizadas em média
de 15 (±23) sessões.
Em relação às afecções do sistema óste-mio-articular, houve
prevalência de baixa mortalidade no gênero masculino 1,4% (n=9), com média
para as idades de 58 (±20) anos, hospitalização média de 09 (±13) dias e
média de fisioterapias realizadas em 15 (± 23) sessões. Essas mesmas
médias e desvios padrões foram encontrados para as afecções do sistema
nervoso, para o mesmo gênero e evolução clínica apenas com a diferença em
porcentagem geral de 13,7% (n=88) indivíduos.
As afecções que envolviam o sistema endócrino-metabólico e nutricional
houve prevalência para o gênero feminino, demonstrando baixa incidência de
casos, porém com mortalidade de 0,6% (n=4), idade média de 58 (±20) anos,
média de hospitalização de 08 (±12) dias e média de sessões de fisioterapias
realizadas de 12 (±17) sessões.
Para aqueles que sofreram algum tipo de intervenção cirúrgica (Pós-
Operatório), houve prevalência do gênero masculino com baixa mortalidade
4% (n=26), média de idades de 58 (±20) anos, média de hospitalização de 09
(±12) dias, média de fisioterapias realizadas de 15 (± 23) sessões.
96
Aqueles que pertencem à categoria OUTROS houve prevalência do
gênero masculino com baixa mortalidade e porcentagem de 1,4% (n=9), média
de idade de 58 (±20) anos, hospitalização com média de 09 (± 13) dias e
fisioterapias realizadas em média de 15 (±24) sessões.
Levando em consideração todos os indivíduos pesquisados, o gênero
masculino prevaleceu 59,3% (n=195) sobre o gênero feminino 40,7% (n=154).
Há certa homogeneidade dos casos podendo ser observadas através dos
dados obtidos para ambos os gêneros; constatando-se que na totalidade os
sujeitos de ambos os gêneros apresentaram mortalidade em relação à
sobrevivência, média de idade de 58 (±20) anos, média de hospitalização de
09 (±12) dias, média de fisioterapias intensivas realizadas de 15 (± 23)
sessões.
97
DISCUSSÃO
Segundo Jerre; et al. (2007) o fisioterapeuta Intensivista se trata de um
profissional de suma importância dentro da equipe multidisciplinar de uma
unidade de terapia intensiva, sua atuação ganhou extremas extensões e faz
parte de vários segmentos no tratamento intensivo, desde o atendimento a
pacientes críticos, onde há a necessidade de ventilação mecânica, bem como
seu monitoramento e extubação, além daqueles que necessitam de tratamento
para complicações respiratórias e sistemas esquelético, muscular e articular
inerentes ao imobilismo. Pode-se observar a importância do conhecimento e
categorização epidemiológica dos pacientes submetidos à fisioterapia
intensiva, demonstrando os principais eventos que possam contribuir na
mortalidade ou sobrevida da população por tais profissionais assistida no
processo de desenvolvimento desta pesquisa. Sendo assim, a presente
pesquisa fora realizada com intuito de traçar o perfil epidemiológico dos
pacientes submetidos à fisioterapia intensiva entre os anos de 2003 ao
primeiro semestre de 2008; cujos dados, inerentes aos gêneros, etnias e
médias: para idades, tempo de hospitalização, sessões fisioterapêuticas
executadas, evolução referente à mortalidade, bem como procedência e tipo
de cobertura referente aos honorários (Sistema Único de Saúde ou outros),
dados estes contidos nas avaliações de 643 casos. Observando-se certo grau
de homogeneidade dos casos tratados pela fisioterapia intensiva de tal setor e
observados durante o processo desta pesquisa.
Malta; et al. (2008) referem que as informações referentes à saúde são
essenciais para o planejamento, monitoramento e a gestão das intervenções
para a saúde de uma população alvo, colaborando para o monitoramento das
mudanças epidemiológicas sofrida por elas. Com isso é possível desenvolver
um conjunto de ações que permitem conhecer as afecções predominantes e
identificar a população mais susceptível a desenvolvê-las e assim fornecer
subsídios para a melhor tratá-lo e elaborar um plano preventivo. Para
Barcellos; Quitério (2006) o sistema de saúde necessita de reestruturação das
ações de vigilância em saúde e a formação de equipes multidisciplinares, com
capacidade de diálogos e construção de sistemas de informações capazes de
98
auxiliar as situações de saúde e a tomada de decisões. O presente trabalho
pode observar e demonstra coerência com tais autores, tendo em vista os
resultados obtidos no mesmo.
Inoue et al. (2008) afirmam que a Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
surgiu devido à necessidade de aperfeiçoamento e concentração de recursos
para o atendimento de pacientes críticos, sendo esta a assistência de mais
complexa do sistema de saúde. Um estudo epidemiológico numa UTI se faz
necessário devido à grande importância de sua intervenção a um paciente
debilitado, além de contribuir para informações adicionais para toda equipe
envolvida nesta unidade. Tais informações condizem com os resultados
obtidos na presente pesquisa que pode demonstrar de forma geral os aspectos
epidemiológicos da população assistida pela fisioterapia intensiva, devendo tal
estudo se expandir para totalidade de pacientes que porventura estejam sob
tratamento na unidade de terapia intensiva que sofrera tal análise pela equipe
de fisioterapia.
Um estudo realizado por Nogueira; et. al. (2007), sobre a mortalidade
em pacientes admitidos na UTI, revelou um predomínio do gênero masculino
com idade média de 54 anos, com tempo de internação na unidade de 09 dias,
com evolução de óbito de 30%. No presente trabalho executado na UTI
adultos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Lins se observou
maior prevalência para o gênero masculino, com média de idade de 59 anos
de idade com hospitalização de 09 dias em média, cuja maioria evoluiu para
mortalidade 30,2% em médias gerais, demonstrando assim que o presente
trabalho condiz com os dados reportados por tal autor.
Já Tavares; et al. (2008) demonstraram numa determinada Unidade
Terapia intensiva, que 60% dos casos eram do gênero feminino, média de
idade de 51 anos, tempo de permanência na UTI de 06 dias e com média de
mortalidade de 54,6%. Na pesquisa executada para o presente pode-se
observar 41% de casos do gênero feminino, média de idade de 62 anos,
tempo de hospitalização na UTI com média de 09 dias e mortalidade em cerca
de 24,2%, corroborando desta forma com os dados referidos pelo autor.
Abelha; et al. (2006) afirmam que o tempo prolongado de internação na
UTI além de estar associada com um mau prognóstico para o paciente,
aumentam os custos desta unidade. Numa pesquisa realizada pelo mesmo
99
autor, observou-se que o tempo médio de internação é de 4,09 dias. Na
presente pesquisa evidenciou-se que o período de internação tanto para
pacientes do gênero masculino como para aqueles do gênero feminino foram
de 09 dias em média superando em mais de 50% a média obtida pelo autor,
fato este que pode contribuir para mortalidade observada nesta.
Para Santo (2007) o índice de mortalidade é de grande valia para os
epidemiologistas, pois a partir destes dados é possível a geração de hipóteses
sobre a etiologia das doenças, bem como analisar os padrões de mudanças
sofridas por ele, sua população e sua área geográfica. Ainda de acordo com
Lucif Júnior; Rocha, (2004) a mortalidade hospitalar é um indicativo tradicional
frente ao desempenho hospitalar e, provavelmente permanecerá por muito
tempo.
Em um estudo desenvolvido por Lucif Júnior; Rocha (2004) sobre a
desigualdade na mortalidade hospitalar pelo índice de comorbidade de
Charlson revelou que o risco de morte é mais que o dobro para os pacientes
do Sistema Único de Saúde (S.U.S.), comparados com os do os que não
pertenciam a esta categoria (N.S.U.S.). No presente estudo foi comparada a
mortalidade dos pacientes atendidos pelo S.U.S. e N.S.U.S.; prevalecendo
casos que evoluíram para mortalidade, sendo os mesmos pertencentes à
categoria do SUS, principalmente no ano de 2007 com 71% dos casos, dados
estes que condizem com o trabalho desenvolvido pelo autor citado.
Melo; Silva; Moreira Júnior (2004) demonstraram que a há predomínio
de adultos jovens, abaixo de 40 anos, do gênero masculino (83%), vítimas de
T.C.E., com índice de mortalidade de 1,4%, os mesmos autores ainda
afirmam, que este tipo de trauma é o principal responsável pelas elevadas
taxas de letalidades e seqüelas em todo o mundo. De acordo com os
resultados da pesquisa executada se observou que as afecções do sistema
nervoso predominaram nos anos de 2005, 2006 e 2007 com porcentagem de
50%, 54% e 51%, respectivamente; em tal sistema a maior incidência fora
referente ao traumatismo crânio-encefálico, no gênero masculino (n=71),
merecendo destaque os pacientes afetados pelo A.V.E., para o mesmo gênero
(n=43). Conforme referido por Zétola; et. at. (2001), na atualidade existem
quantidades expressivas de jovens que sofrem A.V.C. (A.V.E.), antes, esta
maioria era encontrada em pacientes de maior idade. Isso se deve ao estilo de
100
vida adotado pelas pessoas e doenças secundárias associadas, que
contribuem como fatores de risco. Desta forma fica evidente de acordo com os
resultados obtidos nesta e os autores referidos que os dados são equivalentes
a literatura revista para execução desta.
Santo (2007) revela que a broncopneumonia se trata de um processo
patológico que corresponde à sexta causa de morte em todo o Brasil. Para
Carrilho; et al. (2006) em uma UTI a broncopneumonia pode ser derivada de
múltiplas causas, porém a maioria é agravada ou até mesmo desencadeada
pela ventilação mecânica, demonstrando em seus trabalhos incidência
referente a associação de tal processo patológico com à ventilação mecânica
em UTI cirúrgica, cuja porcentagem de pacientes do gênero masculino fora
superior em 55% dos casos, sendo estes resultados compatíveis com aqueles
obtidos na pesquisa executada na UTI da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Lins, para o gênero masculino (n=29) e para o gênero feminino
que também se observou tal prevalência, porém em menor número de casos
(n=21).
Bernardina; et al. (2008), referem que a insuficiência renal aguda (IRA)
correspondem a 5% dos pacientes do gênero masculino hospitalizados numa
UTI, cuja taxa de mortalidade variou de 50 a 90%, estando intimamente ligada
ao tempo de internação nesta unidade. Notou-se na presente pesquisa maior
incidência prevalecendo no gênero feminino (n=27).
Melo; Silva; Moreira Júnior (2004) revelaram que 31,1% dos casos de
TCE estavam associados à politraumatismo. De acordo com os resultados
obtidos nesta, houve prevalência para pacientes do gênero masculino sendo
que estes possuíam diagnóstico médico principal para politraumatismos (n=7),
destacando-se que secundariamente os mesmos possuíam em sua maioria
diagnóstico médico secundário para TCE, não sendo realizados neste
correlacionamento com diagnósticos secundários
Para Santo (2003) o diabetes mellitus representa a trigésima quarta
causa de morte em todo Brasil. Observou-se nesta prevalência para o gênero
feminino nos seguintes processos patológicos em igual proporção: diabetes
mellitus (n=2) e desidratação (n=2).
Lourenço; Furtado; Bonfim (2008) discorrem que em geral, as
intoxicações exógenas resultam em alta incidência, porém com baixa
101
letalidade e pouco tempo de permanência hospitalar. Pode-se notar que a
intoxicação exógena prevaleceu no gênero masculino nesta pesquisa (n=11).
102
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Com a realização deste trabalho, visou-se destacar a importância de um
estudo epidemiológico na Unidade de Terapia Intensiva para Adultos da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Lins situada a cidade de Lins,
Interior Paulista pelo Fisioterapeuta Intensivista, profissional este, que está
intimamente relacionado com atividades inerentes a este setor. Além de
fornecer informações importantes para toda equipe multidisciplinar envolvida
na assistência intensiva frente às necessidades individuais dos pacientes que
se encontram hospitalizados em tal unidade.
A Fisioterapia Intensiva vem se destacando nas últimas décadas,
sendo esta comprovada por estudos descritivos, embora aquém do desejável.
Almejando ganhar respeito e consideração da comunidade, não podendo
desta forma assumir modelos empíricos baseados em delineamentos
científicos inadequados, afinal de nada adianta a comunidade científica dizer
que a Fisioterapia Intensiva bem como áreas correlacionadas junto ao paciente
criticamente enfermo, ser fundamentada em critérios científicos se não for
capaz de mostrar a ela que é possível fazê-la como ciência.
Sendo este assunto amplo, de extrema importância e pouco explorado,
propõem-se a realização de outras pesquisas referentes ao perfil
epidemiológico de pacientes assistidos pela Fisioterapia Intensiva, analisando
parâmetros não utilizados neste trabalho ou até mesmo correlacionando outros
dados. Devendo-se destacar maior aperfeiçoamento técnico-científico de
profissionais que atuem em tal área, sendo esta nova especialidade de suma
importância e reconhecimento junto aos conselhos Federal e Estadual de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional a partir do ano vindouro.
103
CONCLUSÃO
Após análise dos dados de acordo com os resultados obtidos na
presente pesquisa, pode-se concluir que fora possível traçar um perfil
epidemiológico através da apreciação de 643 prontuários de pacientes de
ambos os gêneros submetidos à Fisioterapia Intensiva na Unidade de Terapia
Intensiva para Adultos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Lins.
Salientando-se que este método é de extrema importância para melhor
compreensão daqueles que necessitem de cuidados intensivos e melhores
respaldos tanto ao Fisioterapeuta Intensivista como outros profissionais
envolvidos no tratamento de tais pacientes nesta Unidade de Terapia
Intensiva.
O perfil epidemiológico dos 643 pacientes assistidos pela Fisioterapia
Intensiva na UTI escolhida para esta, desvelou prevalência de uma população
com procedência da própria cidade de Lins, sendo a maioria destes atendidos
pelo SUS, cuja incidência se mostrou evidente em relação à mortalidade
comparada à sobrevivência no período da pesquisa, exceto no ano de 2004; já
aqueles não assistidos por tal sistema apresentaram menor mortalidade em
2007, e maior em 2006, ressaltando menor assistência oferecida por tal setor a
este grupo em relação à assistência prestada pelo SUS.
Observou-se ainda que às afecções dos diversos sistemas orgânicos
encontrados nesta UTI mostrou prevalência inerente a afecções do sistema
nervoso, principalmente no ano de 2006.
Durante o tratamento dos dados pode-se observar prevalência do
gênero masculino e incidência para etnia branca em todos os anos, sendo que
as médias para as idades foram de 59 anos, com tempo de hospitalização de
09 dias em média, execução média de Fisioterapia Intensiva com 15 sessões,
cuja maioria evoluiu para mortalidade. As maiores incidências de processos
patológicos ocorreram em afecções do sistema nervoso através de TCE,
seguido de broncopneumonia relacionada às afecções do sistema
cardiorrespiratório.
104
Destaca-se que apesar da expressividade dos dados para o gênero
masculino, em relação às médias para as idades se observou prevalência para
o gênero feminino no período da pesquisa, exceto no ano de 2004.
Em relação ao gênero feminino pode-se observar em todos os anos que
as médias para as idades foram de 62 anos, com valores médios inerentes a:
período médio de hospitalização, média de sessões executadas pela
Fisioterapia Intensiva, além de evolução para mortalidade e incidência para
etnia branca, semelhantes aos valores reportados aos sujeitos do gênero
masculino. As maiores incidências de processos patológicos para o gênero
feminino foram afecções do sistema geniturinário através de insuficiência renal
aguda, seguido de acidente vascular encefálico hemorrágico relacionado às
afecções do sistema nervoso.
As condições supradescritas se referem à epidemiologia dos casos
através de prontuários arquivados no setor de Fisioterapia do Hospital em
questão. Ressaltando-se determinadas peculiaridades que porventura possam
despertar interesse e aprofundamento de tal assunto, inerente a
procedimentos específicos ou gerais para futuras pesquisas que realizem
levantamentos de dados, categorizando ainda mais a população assistida
pelos profissionais que promovem assistência intensiva aos diversos
processos patológicos; proporcionando melhor entendimento e atendimento ao
paciente crítico que requeira suporte intensivo especializado, bem como
contribuir com o enriquecimento de dados para que tal setor promova
melhores atribuições terapêuticas aqueles que necessitem de assistência em
Terapia Intensiva.
O intuito desse trabalho não fora em nenhum momento levantar críticas
a Unidade de Terapia Intensiva escolhida para levantamento dos dados
contidos neste e nem tão pouco ao tratamento oferecido pela equipe
multidisciplinar, incluindo a Fisioterapia Intensiva do mesmo.
105
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113
APÊNDICES
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APÊNDICE A - Tabela Geral
Sist. (n) Méd. e DP. Méd. e DP. Méd. e DP.
Acom. (%)
Gên. Total Evol. % Idade Hospitaliz.
Sessões
Masc. 3 Alta 0,5 59 ± 20 09 ± 13 15 ± 24
ASGI 14 Óbito 2,2 59 ± 20 09 ± 13 15 ± 24 3,4 Fem. 1 Alta 0,2 69 ± 00 01 ± 00 02 ± 00
4 Óbito 0,6 58 ± 20 09 ± 13 14 ± 21
Masc. 41 Alta 6,4 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 24 ASCR 70 Óbito 10,9 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 23 32,7 Fem. 43 Alta 6,7 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 23
56 Óbito 8,7 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 23
Masc. 9 Alta 1,4 60 ± 20 09 ± 13 17 ± 27 ASGU 17 Óbito 2,6 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 24
9,8 Fem. 7 Alta 1,1 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 23
30 Óbito 4,7 59 ± 20 09 ± 13 15 ± 23
Masc. 9 Alta 1,4 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 23 ASOMA 3 Óbito 0,5 60 ± 20 10 ± 14 17 ± 25
2,8 Fem. 3 Alta 0,5 58 ± 20 09 ± 12 14 ± 21
3 Óbito 0,5 58 ± 21 09 ± 11 15 ± 18
Masc. 88 Alta 13,7 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 23 ASN 69 Óbito 10,7 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 23 37,2 Fem. 35 Alta 5,4 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 24
47 Óbito 7,3 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 24
Masc. 1 Alta 0,2 20 ± 00 06 ± 00 08 ± 00 ASEMN 1 Óbito 0,2 40 ± 00 25 ± 00 42 ± 00
1,4 Fem. 4 Alta 0,6 58 ± 20 08 ± 12 12 ± 17
3 Óbito 0,5 58 ± 20 09 ± 13 14 ± 21
Masc. 26 Alta 4,0 58 ± 20 09 ± 12 15 ± 23 PO 16 Óbito 2,5 58 ± 20 09 ± 12 15 ± 23 10,0 Fem. 12 Alta 1,9 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 24
10 Óbito 1,6 59 ± 20 09 ± 13 15 ± 23
Masc. 9 Alta 1,4 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 24 OUTROS 5 Óbito 0,8 60 ± 20 09 ± 13 17 ± 23
2,8 Fem. 3 Alta 0,5 58 ± 20 09 ± 13 15 ± 24
1 Óbito 0,2 54 ± 00 01 ± 00 01 ± 00
% Total Total (%) 643
% Total 100,0
100 Masc.
186 Alta 28,9 58 ± 20 08 ± 12 15 ± 23
59,3 195 Óbito 30,3 58 ± 20 09 ± 12 15 ± 23
Fem. 108 Alta 16,8 58 ± 20 08 ± 13 15 ± 23
40,7 154 Óbito 24,0 58 ± 20 09 ± 12 15 ± 23
115
APÊNDICE B - Termo de consentimento
116
117
118
119
APENDICE C Aprovação Comitê de Ética
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