periimplantite

8/4/2019 periimplantite

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R. Periodontia - Dezembro 2009 - Volume 19 - Número 04

INTRODUÇÃO

O termo “periimplantite” foi introduzido no finaldos anos 80 (Mombelli et al., 1987) e, posteriormen-te, foi definido como um processo inflamatório que

afeta os tecidos moles e duros em torno de implan-tes osseointegrados resultando em perda do ossode suporte (Albrektsson & Isidor, 1994). Mucosites

periimplantares e periimplantites são patologias in-fecciosas. Enquanto a mucosite descreve uma lesão

inflamatória confinada na mucosa marginal, naperiimplantite já há o osso de suporte envolvido(Lindhe & Meyle, 2008).

Com relação ao diagnóstico, a mucositeperiimplantar pode ser identificada clinicamente

por sangramento após sondagem do tecidomarginal podendo também estar associado à

vermelhidão e/ou edema do tecido marginal. Jána periimplantite, há presença de profundidade desondagem aumentada freqüentemente associada a

supuração e/ou sangramento à sondagem esempre acompanhada pela perda do osso marginalde suporte que deve ser superior a 1,5 mm no

primeiro ano e maior que 0,2 mm nos anossubsequentes (Albrektsson, et al., 1986; Lindhe &

Meyle, 2008).Poucos estudos fornecem dados sobre a

TRATAMENTO DA PERIIMPLANTITE: UMA REVISÃOSISTEMÁTICA Perimplantitis treatment: a systematic review

Fabricio Batistin Zanatta1,3,4, Fabricio Ravanello2, Raquel Pippi Antoniazzi3,4, Cassiano Kuchenbecker Rösing5

RESUMO

Há diversificada evidência sobre o tratamento daperiimplantite. Assim, o objetivo deste trabalho é sumarizar,através de uma revisão sistemática, estudos com o maior

grau de evidência sobre o tema. Desta forma, apenas en-saios clínicos randomizados sobre o tratamento da

periimplantite foram incluídos na revisão na qual após cri-térios de inclusão e exclusão obtiveram-se oito estudos se-

lecionados. As características mais importantes, resultadose a qualidade dos mesmos foram avaliados. Os resultadosdemonstraram que diversos tratamentos foram eficazes,

mas a comparação entre eles torna-se difícil devido à diver-sidade metodológica, o que dificulta definir um protocolo

de tratamento específico que seja superior aos outros. En-tretanto, de uma maneira geral, o tratamento cirúrgicoparece apresentar uma melhor resolutividade da

periimplantite quando comparado a abordagens não-ci-rúrgicas. Neste sentido, enxertos ósseos, jateamento comhidroxiapatita e implantoplastia foram as abordagens tera-

pêuticas com os melhores resultados. Assim, a escolha datécnica passa pela análise clínica e radiográfica da lesão, a

disponibilidade de materiais e equipamentos, a experiênciaclínica e a discussão com o paciente da relação custo be-

nefício dos procedimentos terapêuticos.UNITERMOS: Implantes dentais; terapia; ensaio clíni-

co, revisão sistemática. R Periodontia 2009; 19:111-120.

1 Doutorando em Periodontia (ULBRA)

2 Especialista em Periodontia UNINGASM

3 Mestre em Periodontia (ULBRA)

4 Professor do Curso de Odo ntologia do Centro Universitário Fransiscano (UNIFRA)

5 Doutor em Periodontia (UNESP). Professor do curso de Odontologia da UFRGS e ULBRA

Recebimento: 14/10/09 - Correção: 06/11/09 - Aceite: 18/11/09

´



R. Periodontia - 19(4):111-120

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prevalência de doenças periimplantares. Uma recente revi-são relata uma prevalência de mucosite em 80% dos paci-entes com uma extensão média de 50% dos sítios

periimplantares. Já a periimplantite apresenta uma

prevalência entre 28% e 56% dos pacientes com extensõesque variam entre 12% e 43% dos sítios periimplantares(Zitzmann & Berglundh, 2008).

Na literatura, a maioria dos estudos relata perdasprecoces e tardias dos implantes sem se referir àdoença periimplantar. Os seguintes indicadores de risco já

foram identificados: má higiene bucal, históricode periodontite, tabagismo, diabetes, consumo de álcool

e fatores genéticos, sendo os três primeiros citados osque possuem maior grau de evidência. (Lindhe & Meyle,2008).

A microbiota associada a periimplantite é similar aquelaque está associada à doença periodontal. Na infecçãoperiimplantar há uma inversão na proporção de bactérias

Gram-positivas e Gram-negativas onde se observa umatransição da predominância de formas Gram-positivas e

pequenas quantidades de espécies Gram-negativas,para grandes quantidades de anaeróbios Gram-negativos.

Alguns patógenos periodontais como Aggregatibacter

actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,Tannerella forsythia, Prevotella intermedia,

Peptostreptococcus micros e Fusobacterium nucleatumforam identificados em associação com periimplantite.

Estes agentes formam um biofilme submucoso nalesão periimplantar resultando em ulceração doepitélio sulcular, perda de fibras colágenas, migração apical

do epitélio juncional, atividade osteoclástica, dentre outros(Mombelli et al., 1987, Alcoforado et al., 1991, Augthun &Conrads, 1997, Salcetti et al., 1997, Van Winkelhof et al.,

2000).Para o tratamento das periimplantites apresentar

sucesso, o resultado deve incluir parâmetros quedescrevam a resolução da inflamação e a preservação

do osso de suporte. O tratamento deverá incluir medidas antimicrobianas já que o biofilme bacterianoparece ser o fator etiológico primário (Lindhe & Meyle,

2008). Uma grande variedade de medidas terapêuticas temsido proposta, entretanto, é discutível o quanto estas

são baseadas em evidências de alto nível. Entretanto, emfunção de ser um problema relativamente novo e comocorrência crescente, a profissão tem manejado sem as de-

vidas bases científicas. Assim, o objetivo do presente estudofoi o de realizar uma revisão sistemática de ensaios clínicos

controlados e/ou comparativos sobre o tratamento daperiimplantite.

MATERIAS E MÉTODOS

Estratégias de busca

A estratégia de busca foi realizada em base de dados

eletrônica (Pubmed - Biblioteca nacional de Medicina US/Bireme – Biblioteca virtual em saúde e Biblioteca Cochrane).Primeiramente foi realizada uma busca nos seguintes ter-

mos e palavras chaves: “Peri-implantitis” OR “periimplantitis”OR “Peri-implant” OR “periimplant”.

Adicionalmente, utilizando estratégias de limites, foi ain-

da selecionado: Data: todos os artigos publicados até mar-ço de 2009; grupos experimentais: apenas humanos (ani-

mais excluídos). Tipo de estudo: ensaios clínicos controladosrandomizados. Com estas características foram encontrados95 estudos.

Seleção dos estudos

Após esta primeira fase de busca foi realizada uma ava-

liação de todos os títulos e resumos dos artigos seleciona-dos. Nesta fase, uma nova seleção dos artigos foi realizada

de acordo com os critérios de inclusão/exclusão dos estudosna revisão sistemática. Esta avaliação foi feita em duplicata

por dois revisores independentes. Em caso de dúvidas, cada

caso era discutido até que se chegasse a um consenso.

Critérios de inclusão dos estudos:

1. Apenas ensaios clínicos controlados ou comparati-

vos (Utilizando delineamento em paralelo ou de bocadividida);

2. Alguma terapia para tratamento da periimplantite

devia ser instituída nos grupos experimentais;3. Acompanhamento de, no mínimo, 6 meses.

Critérios de exclusão dos estudos:

1. Estudos que relatassem alguma forma de tratamen-

to da periimplantite que fosse anterior ao tratamento expe-rimental empregado;

2. Ausência de tratamento ou tratamento periodontalincompleto antes da colocação dos implantes.

3. Pacientes que utilizaram antibióticos por um período

anterior a três meses do início do estudo;4. História de radioterapia na região de cabeça e

pescoço;

Avaliação da qualidade dos estudos selecionados

A avaliação do grau de evidência dos estudos seleciona-dos após a segunda etapa foi realizada por dois dos reviso-

res independentes seguindo os critérios propostospor Esposito et al. (2001) e Roccuzzo et al. (2002), ligeira-




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Tabela 1 – Artigos nã o selecionados para revisã o sistemá tica/motivos

mente modificados, tendo sido classificados conforme

listado abaixo:

(A) Cálculo amostral, estimando o número mínimo de

participantes necessário para detectar uma diferença signifi-

cativa entre os grupos comparados no estudo.0: Não existia / não mencionado / não claro1: Foi relatado, mas não confirmado

2: Relatado e confirmado(B) Randomização0: Não existia / não descrito / não claro

1: Claramente inadequado: Quando o método de

randomização foi diferente de uma tabela de números alea-tórios, de números aleatórios gerados por computador, jogo

de moedas ou cartas embaralhadas;2: Possivelmente adequado: No caso um método de

randomização adequado foi aplicado, mas o(s)

examinador(es) foi (foram) informado(s) sobre a sequênciada randomização antes ou no início do processo e,

consequentemente, poderia ser distorcido durante a(s) in-tervenção (ões).

3: Claramente adequado: No caso um método de

randomização adequado foi aplicado e o(s) examinador (es)foi (foram) mantidos (s) sem conhecimento da seqüência da




114

Tabela 2 – Ensaios Clí nicos randomizados controlados e suas principais caracter í sticas




115

randomização até imediatamente antes do procedimentoterapêutico ser executado.

(C) Definição clara dos critérios de inclusão e / ouexclusão

0: Não

1: Sim(D) Acompanhamento completo (razões especificadas

para a retirada e abandono em cada grupo de estudo)0: Não / não mencionadas / não claro

1: Sim / não ocorreram retiradas ou abandonos(E) Grupo experimental e controle comparáveis no

baseline para importantes fatores de prognóstico

0: Não1: Imprecisão / possivelmente não são comparáveis para

um ou mais importante fator de prognóstico2: Sim(F) Presença de mascaramento (cegamento)

0: Não1: Imprecisão / não completo: Não é para todas medi-

ções ou avaliações do estudo

2: Sim(G) Adequada análise estatística

0: Não1: Imprecisão / talvez não o melhor método aplicado

2: Sim(H) Calibragem dos examinadores0: Não

1: Sim

RESULTADOS

A partir da metodologia empregada, 87 artigos foram

excluídos (tabela 1) e selecionados oito artigos, cujas princi-pais características estão descritas na tabela 2.

A tabela 3 mostra a qualidade dos estudos selecionados

conforme os critérios descritos.O foco maior dessa revisão está apresentado na tabela

4, com os principais resultados, dos quais destacam-se al-guns pontos a seguir.

Karring et al. (2005) comparam o tratamento não cirúr-gico com aparelho ultrassônico Vector ® com pontas de fibra

de carbono e posterior jato de hidroxiapatita com raspagemnão-cirúrgica com curetas de fibra de carbono. O índice deplaca, sangramento à sondagem e a profundidade de son-

dagem (PS) não apresentaram reduções estatisticamentesignificantes tanto intragrupo quanto intergrupo. O nível clí-nico de inserção (NIC) não foi relato neste estudo.

Após compararem duas modalidades de tratamento não

Tabela 3 – Valores da avalia çã o da qualidade dos estudos selecionados




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cirúrgico da periimplantite laser Er:YAG versus raspagemsubgengival não-cirúrgica com curetas plásticas, Schwarz etal.(2005) demonstraram que a redução de sangramento à

sondagem foi maior no grupo que utilizou o laser Er:YAG,

sem haver diferenças na PS e NIC. O mesmo grupo de pes-quisadores (Schwarz et al.,2006a) compararam o uso de laser Er:YAG com raspagem subgengival não-cirúrgica com curetas

plásticas e irrigação com gel de clorexidina 0,2% A reduçãode sangramento à sondagem foi mais favorável no grupoque recebeu laser. A diferença foi estatisticamente

significativa. Com relação a PS e o NIC, não houve diferençaestatisticamente significante entre as duas modalidades

terapêuticas.Romeo et al.(2005) compararam o tratamento da

periimplantite através de cirurgia ressectiva com cinzéis, gel

de metronidazol 25%, solução de tetraciclina 50mg/ml e sorofisiológico associado à implantoplastia (uso de brocasdiamantadas a 15.000 rpm para plastia das roscas) tendo o

grupo controle os mesmos procedimentos com exceção daimplantoplastia. Após 24 meses de acompanhamento, os

dois grupos apresentaram reduções estatisticamente signifi-cativas nos índices de sangramento à sondagem e na PS. Na

comparação entre as duas modalidades, o grupo onde a

implantoplastia foi realizada apresentou melhores resulta-dos com reduções estatisticamente significativas dos

parâmetros analisados.Renvert et al.(2006) compararam a raspagem subgengival

não-cirúrgica mais uma dose de Arestin® (1mg de minociclinaem microesferas) com raspagem subgengival não-cirúrgicamais 1ml de gel de clorexidina 1%. Com relação as redução

do índice de placa e sangramento à sondagem nãohouve diferença estatística significativa entre os dois grupos.Em relação a PS houve diferença estatística a favor do

grupo que recebeu o Arestin®. De forma muito semelhante,duas modalidades de tratamento não-cirúrgico foram

comparadas por Renvert et al.(2008) com raspageme alisamento radicular mais uma dose de Arestin® (1 mg

de minociclina em microesferas) versus raspagem ealisamento radicular mais gel de clorexidina 1% (Corsodyl®).

A comparação intergrupos demonstrou sangramento à son-

dagem significativamente favorável ao grupo que usou Arestin® enquanto em relação à frequência de placa e PS

não apresentaram diferenças estatisticamente significantes.O NIC não foi relatado nesse estudo.

Schwarz et al.(2006b), (2008) compararam acesso cirúr-

gico (raspagem com curetas plásticas mais soro fisiológico) e jato de hidroxiapatita (Ostim®) com acesso cirúrgico (raspa-

gem com curetas plásticas mais soro fisiológico) e enxertode osso bovino (BioOss®) mais membrana colágena

(BioGide®). Após 24 meses, a taxa de sobrevivência foi de81,81% (dois implantes apresentaram supuração severa eforam perdidos) no grupo que utilizou jato de bicarbonato e

de 100% no grupo de enxerto ósseo. A despeito do índice

de placa ter aumentado nos dois grupos após 24 meses oexsudado subgengival, PS e NIC diminuíram após 24 mesesnos 2 grupos. Não foi realizada análise estatística dos

resultados.Com relação à qualidade, pode-se ressaltar que todos

os estudos selecionados apresentavam um critério de

randomização adequado, definição clara dos critérios de in-clusão e/ou exclusão e acompanhamento completo. O es-

tudo de Romeo et al.(2005) não apresentava cegamento.Nos estudos de Karring et al.(2005), Romeo et al.(2005),Renvert et al.(2006), (2008) a calibragem dos examinadores

não era relatada. Os estudos de Schwarz et al.(2006b), (2008)não apresentavam adequada análise estatística dos resulta-dos. O cálculo amostral não foi mencionado em nenhum

estudo. Desta forma, o risco estimando de viés é alto emtodos os estudos.

DISCUSSÃO

Com o expressivo número de publicações científicas naliteratura sobre o tratamento da periimplantite, é preciso

reunir e sintetizar as informações, a fim de nortear condutasdiagnósticas e terapêuticas. Desta forma, as revisões

sistemáticas, com base em uma hipótese claramente formu-lada, empregam métodos explícitos e sistemáticos deidentificação e seleção de estudos, coletando os dados de

artigos originais para análise crítica (Esposito et al., 2001).O presente estudo realizou uma revisão sistemática deensaios clínicos randomizados sobre o tratamento da

periimplantite seguindo os princípios da Odontologia base-ada em evidências, onde a melhor evidência disponível na

literatura deve ser utilizada para auxiliar no processo de to-mada de decisão. Neste sentido, os ensaios clínicos

randomizados (ECR) representam o gold standard para ava-liação de uma intervenção. No ECR há a comparação deduas ou mais modalidades de intervenção, as quais o inves-

tigador distribui as intervenções de forma aleatóriaobjetivando distribuir igualmente nos grupos experimentais

variáveis conhecidas ou mesmo desconhecidas quepoderiam influenciar nos resultados do tratamento (Susin &Rösing, 1999).

No estudo de Karring et al. (2005), que comparou duasterapias não-cirúrgicas para o tratamento da periimplantite

(aparelho ultrasônico Vector ® com pontas de fibra de carbo-no e aerossol de hidroxiapatita e a raspagem subgengival




117

Tabela 4 – Ensaios Clí nicos Randomizados Controlados e / ou comparativos e seus principais resultados




118

não-cirúrgica com curetas de fibra de carbono), após seismeses de acompanhamento, os autores não encontraramdiferenças estatisticamente significantes na comparação dos

parâmetros clínicos supra e subgengivais, o que demons-

trou claramente que estas duas formas de tratamento nãose mostraram eficazes no resolução da patologiaperiimplantar. A utilização de instrumentos ultra-sônicos

poderia trazer vantagens principalmente quanto à reduçãoda fadiga do operador. Infelizmente, este estudo apresentavalidade interna pequena já que os autores utilizaram uma

amostra bastante reduzida, ausência de calibração dos exa-minadores e diferentes examinadores para as medições ini-

ciais e finais.O estudo de Schwarz et al. (2005) que comparou o uso

do laser Er:YAG com raspagem subgengival não-cirúrgica

associado à solução de clorexidina 0,2%, apresentou umaamostra pequena e com altos índices de placa e sangramentono início do estudo o que sugere pacientes com precária

higiene oral. Os resultados foram favoráveis e estatisticamen-te significativos em ambos os grupos. Da mesma forma,

Schwarz et al. (2006a) após compararem o laser Er:YAG versusraspagem subgengival não-cirúrgica associado a clorexidina

0,2% (gel e solução) em lesões moderadas e avançadas en-

contraram melhores resultados para a redução desangramento à sondagem com o grupo que utilizou laser,

sem haver diferenças entre os grupos em relação aos outrosparâmetros avaliados. Vale ressaltar que o controle de placa

dos pacientes não era satisfatório, observando-se um au-mento no índice de placa em 12 meses. É importante colo-car que esses dois estudos apresentaram medidas finais de

PS ainda bastante altas, o que parecefalta ser clinicamentede pouca resolutividade. Estes resultados podem ser devidoa uma limitação do tratamento não-cirúrgico em lesões ini-

cialmente profundas já que este não permite um acesso ade-quado para a descontaminação adequada da superfície

periimplantar.Os estudos de Renvert et al.(2006) e Renvert et al.(2008)

que compararam a raspagem subgengival não-cirúrgica maisuma dose de Arestin® (1mg de minociclina em microesferas)com raspagem não-cirúrgica mais 1ml de gel de clorexidina

1%, apresentaram resultados semelhantes quando compa-radas as duas modalidades terapêuticas. Após um ano de

acompanhamento, ambas as terapias apresentaram melhorianos parâmetros clínicos supragengivais (sem diferenças es-tatisticamente significativas entre os dois grupos). Entretan-

to, com relação à profundidade de sondagem e sangramentoà sondagem houve uma pequena vantagem ao grupo que

utilizou antibiótico quando comparado ao grupo que utili-zou clorexidina. Cabe também colocar que as médias de PS

iniciais foram bastante baixas, o que limita a validade exter-na deste estudo quando da necessidade de tratamento emlesões periimplantares com profundidades de sondagem

maiores.

O estudo de Romeo et al. (2005) que comparou duasterapias cirúrgicas para o tratamento da periimplantite (ci-rurgia ressectiva com uso de cinzéis, desinfecção com gel de

metronidazol 25%, uso de solução de tetraciclina 50mg/ml,soro fisiológico versus a mesma terapia mais a implantoplastia,apresentou resultados superiores estatisticamente significa-

tivos, nos parâmetros clínicos supra e subgengivais no gru-po onde foi realizada a remoção das roscas dos implantes

(implantoplastia), ao final de dois anos de acompanhamen-to. Nesse estudo ocorreu um alto índice de recessão gengivalnos pacientes, o que é explicado pela discrepância entre va-

lores de PS e NIC. Outro aspecto a ser observado é a falta deinformações sobre as possíveis conseqüências do uso debrocas nos implantes como, por exemplo, o calor gerado e a

extrema modificação da superfície implantar, situação estaque deve ser atentamente pesada na indicação desta

técnica.Os estudos de Schwarz et al.(2006b) e Schwarz et al.

(2008) compararam a duas modalidades de tratamento

cirúrgico da periimplantite (acesso cirúrgico para raspagemcom curetas plásticas mais soro fisiológico e jato de

hidroxiapatita versus acesso cirúrgico para raspagem comcuretas plásticas mais soro fisiológico e enxerto de osso bo-

vino (BioOss®) mais membrana colágena (BioGide®). Os doisestudos apresentaram resultados favoráveis em ambos osgrupos após seis meses. Entretanto após dois anos, a des-

peito de não ter havido diferenças estatísticas, os resultadosdo grupo do enxerto ósseo pareceram terem sido mais es-táveis com relação à PS e o NIC. No caso da indicação de

um destes procedimentos, o jato de hidroxiapatita pareceser preferível por ser um procedimento tecnicamente mais

simples e menos oneroso, apresentando um melhor custobenefício. Contudo, um maior número de ensaios clínicos

randomizados, com maior número de participantes, sãonecessários para gerar maior grau de evidência das duasmodalidades terapêuticas e a manutenção dos resultados

em longo prazo.O número de ensaios clínicos randomizados sobre o tra-

tamento das periimplantites é limitado com curtos períodosde acompanhamento e número de participantes relativamen-te pequenos. Diversos tipos de tratamentos foram eficazes

no tratamento da periimplantite. A comparação entre osestudos fica difícil devido à diversidade metodológica (uso

de antibióticos sistêmicos; fatores de risco; diferentes for-mas de desinfecção da superfície periimplantar; diagnóstico




119

de periimplantite; desfechos clínicos e radiográficos avalia-dos), dificultando assim definir um protocolo de tratamentoespecífico que seja superior aos outros.

Outro fato a ser considerado na presente revisão siste-

mática é que existe um fator relacionado ao grupo de pes-quisa, na medida em que os mesmos grupos de investiga-ção são responsáveis por mais de uma publicação no tema,

o que aumenta o chamado efeito do centro de pesquisa,tão importante no processo de análise da literatura.

Entretanto, com os dados disponíveis, o tratamento ci-

rúrgico das lesões periimplantares parece apresentar umamelhor resolutividade da patologia quando comparados com

abordagens não-cirúrgicas. Na escolha de um procedimen-to cirúrgico, dentro das limitações já colocadas, aimplantoplastia, a utilização de jato de hidroxiapatita ou a

utilização de enxertos ósseos parecem ser alternativas tera-pêuticas viáveis. A escolha da técnica passa pela análise dacaracterística clínica e radiográfica da lesão, da disponibilida-

de de materiais e equipamentos, do domínio e experiênciaclínica com a técnica a ser utilizada e da discussão com o

paciente da relação custo benefício dos procedimentosterapêuticos. É importante que seja ressaltada a necessida-

de de mais estudos do tipo ECR sobre o tópico para que se

possa ter uma prática baseada em evidências. Aumentar aqualidade do método e da redação dos estudos também é

mandatório para que a profissão possa ter subsídios paraescolher a melhor alternativa terapêutica.

ABSTRACT

There is a highe diversity in the evidence about

periimplantitis treatment. Thus, the purpose of this study

was to summarize, by means of a systematic review, thehighest level of evidence based approach concerning theissue. Taking this into consideration, only randomized clinical

trials about treatment of periimplantitis were included in thereview. After applying inclusion and exclusion criteria eightstudies were selected. Main study methodology

characteristics, results and quality were analyzed. Resultsdemonstrated that different treatments were effective, but

comparison between them was difficult due tomethodological heterogeneity, which difficults to define if aspecific treatment protocol was better than others. However,

generally, surgical treatments seemed to present better outcomes compared with non-surgical approaches. In this

way, mineral bone grafts, hydroxyapatite jet or implantoplasty

were therapeutic approaches that presented the mostpromising results. Ultimately, choice of therapeutic approach

should be based on clinical and radiographic lesion analysis,availability of materials and equipment, clinical experience

and discussion with the patient the cost benefit of therapeutic

procedures.

UNITERMS: Dental implants, therapy, clinical trial,

systematic review




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Fabrício B. Zanatta

Rua Humberto de Campos, 250/302

CEP: 97095-230 - Santa Maria - RS - Brasil

Tels.: +55 55 3221-2225

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