PERINEORRAFIA E PAVIMENTO PLVICO

Sir Fielding Ould 1742Treatise of Midwifery in Three PartsInciso do perneo para abreviar perodo expulsivo

Par: 1 a suturar o perneoMichaelis: 1799: 1 a recomendar inciso medianaDubois: 1847: 1 a descrever a inciso mdio-lateral

Episiotomia: Carl Braun 1857EPISIOTOMIA

Sculo XIXPreservao da integridade perineal

Pomeroy RH. Shall we cut and reconstruct the perineum for every primipara? Am J Obstet Dis Women Child 1918;78:211.DeLee JB. The prophylactic forceps operation. Am J Obstet Gynecol 1920;1:34.

Utilizao de forceps profiltico Episiotomia por rotina evita laceraes graves e extensas do perneo, preserva a integridade do pavimento plvico e previne o prolapso urogenitalEPISIOTOMIA

Pensamentos de Pomeroy e DeLee acatados na generalidade

Aumento da assistncia ao parto a nvel hospitalar

Incremento da taxa de episiotomiaEPISIOTOMIA

Tal como noutras situaes mdicas, a episiotomia passa a ser praticada por rotina sem que antes se tenha procedido averiguao da sua eficcia e dos seus efeitos a mdio prazo.

Facilita o parto ao contribuir para abreviar o perodo expulsivo. Todos os outros efeitos benficos que ao longo dos anos foram sendo reclamados para justificar a sua utilizao por rotina, tm sido recentemente questionados por estudos devidamente controlados (Medicina Baseada na Evidncia).Banta D, Thacker SB. The risks and benefits of episiotomy: a review. Birth 1982; 9: 25-30.EPISIOTOMIA

EPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVAINDICAES EPISIOTOMIATCNICA EPISIOTOMIATCNICA EPISIORRAFIACOMPLICAES EPISIOTOMIALACERAES PERINEAIS

Previne leses perineais graves (grau 3 ou 4)? Profilaxia do relaxamento plvico? Previne incontinncia urinria no ps-parto? Diminui risco de incontinncia fecal no puerprio? Previne prolapsos urogenitais?EPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVA

Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: an interpretive review of the English language literature, 18601980. Obstet Gynecol Surv. 1983;38(6):322 38.

Reviso literatura 1860-1980Laceraes grau 3 Sem episiotomia: 0 a 6,4%Com episiotomia: 0 a 23,9% (a maioria com episiotomia mediana)EPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVA

Larsson et al. Advantage or disadvantage of episiotomy compared with spontaneous perineal laceration. Gynecol Obstet Invest 1991, 31: 213-216Estudo prospectivo - 2144 partos eutcicos Episiotomia versus laceraes espontneas grau 1 ou 2Dor ps-parto e Infeco sutura > grupo das episiotomia (10% vs 2%) Complicaes cicatrizao: 29% versus 9% Episiotomia, eventualmente mais fcil de suturar

a nice, clean cut is better than a jagged tear? it is easier to repair and heals better than a tear?EPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVA

Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet 1993; 342: 1517-8.Maior estudo randomizado 2606 pacientes (1555 nuliparas / 1051 multiparas)Grupo episiotomia selectiva 30,1%Grupo episiotomia rotina 82,6%EPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVA

< Risco de laceraes graves no grupo de episiotomia selectiva(RR 0,72) > Perneos intactos, < complicaes da sutura, < dispareunia > risco de leses perineais anteriores (RR 2,2)

Autores concluem: benefcio seleco de casos para episiotomiaArgentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet 1993; 342: 1517-8.EPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVA

Estudos randomizados5001 pacientesEpisiotomia mdio-lateral (6)Episiotomia mediana (1)Gravidezes simples de termo, apresentao ceflicaTaxa de episiotomiaRotina (44,9 a 93,7%)Selectiva (7,6 a 53%)EPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVA

Estudos randomizados reagrupados em meta-anlise recente

Hartmann C, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005; 293: 2141-8.EPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVA

Laceraes de 3 ou 4 grau2,1% (105/5001)Episiotomia rotina: 0-8,3%Episiotomia selectiva: 0-7,7%

Autores concluem:A prtica de episiotomia por rotina no eficaz na preveno de leses perineais gravesRR: 1,13 (IC 95%: 0,78-1,65)EPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVA

Cochrane Database Syst Rev 2000Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth.Episiotomia selectiva27,6% episiotomias< leses perineais posteriores< necessidade de sutura< complicaes cicatrizao> Leses perineais anterioresEpisiotomia rotina72,7% episiotomias> leses perineais posteriores> necessidade de sutura> complicaes cicatrizao< Leses perineais anterioresSem diferena estatisticamente significativa: laceraes vaginais ou perineais grau 3, dispareunia, IU ou dor ps-partoEPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVA

Casey BM, et al. Obstetric antecedents for postpartum pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1655-62.3887 primparasAvaliao mdia: 7 meses ps-partoINCONTINNCIA URINRIA

Factores de risco para IUINCONTINNCIA URINRIA-+

Factores de risco para Incontinncia fecalINCONTINNCIA FECAL+

Prtica Episiotomia de rotina: No previne Incontinncia urinria de esforo - (evidncia nvel A) nem Incontinncia urinria de urgncia - (evidncia nvel B)

No previne Incontinncia fecal - (evidncia nvel B), provavelmente aumenta o risco nos 3 primeiros meses - (evidncia nvel C)

Faltam estudos a longo prazo para avaliar papel episiotomia no prolapso urogenitalnico elemento objectivo: < fora muscular perineal 3 meses ps-parto quando episiotomia - Evidncia nvel BEPISIOTOMIA ROTINA VERSUS SELECTIVA

EPISIOTOMIA POR ROTINA VERSUS SELECTIVAINDICAES EPISIOTOMIATCNICA EPISIOTOMIATCNICA EPISIORRAFIACOMPLICAES EPISIOTOMIALACERAES PERINEAIS

Episiotomia no deve ser efectuada por rotina til quando praticada de forma selectiva em indicaes apropriadas: Indicao fetal ao abreviar o perodo expulsivo Parto instrumental Variedades posteriores Distcia de ombros Apresentao plvica Situaes em que reconhecido pelo operador que a no realizao de episiotomia possa resultar em lacerao perineal grave No h indicao que substitua o senso clnico Williams Obstetrics 21 edioINDICAES EPISIOTOMIA

A episiotomia de rotina com a finalidade de prevenir leses perineais graves, incontinncia urinria, incontinncia fecal ou prolapso urogenital no se justifica luz dos conhecimentos actuais, sendo aconselhvel uma prtica selectiva.

R. De Tayrac, et al. pisiotomie et prvention des lsions pelvi-prinales. J Gynecol Obstet Bio Reprod 2006; 35: 1S24-1S31.INDICAES EPISIOTOMIA

Caso particular:

Altura perineal 3 cm

Episiotomia mdio-lateral reduz incidncia de laceraes gravesINDICAES EPISIOTOMIA

EPISIOTOMIA POR ROTINA VERSUS SELECTIVAINDICAES EPISIOTOMIATCNICA EPISIOTOMIATCNICA EPISIORRAFIACOMPLICAES EPISIOTOMIALACERAES PERINEAIS

Normas de higiene e assepsia gerais Bata, touca, mscara com viseira e luvas esterilizadas Antes de proceder episiotomia efectuar nova aplicao de anti-sptico Tesoura utilizada na episiotomia no dever ser novamente utilizada (por exemplo na seco do cordo)EPISIOTOMIA

Dor induzida episiotomia/ episiorrafia frequentemente subestimada

Recomendvel em todas as situaes recorrer a um mtodo anestsico eficaz para estes procedimentosLoco-regionalBloqueio pudendosInfiltrao local por planosAnalgesiaEPISIOTOMIA

Infiltrao com Lidocana a 1% no trajecto da episiotomiaNecessrias infiltraes mltiplas aquando da episiorrafia(Planos musculares, subcutneo, carnculas himeniais)Anestesia localEPISIOTOMIA

Possveis complicaes anestesia local

Sobredosagem local (Mximo de infiltrao local: 20 ml lidocana 1%)2. Passagem vascular (Importante assegurar ausncia de puno vascular!)Efeitos neurolgicos e cardiovascularesAlergia muito raraAsfixia neonatal/ convulses RN aps infiltrao perineal Passagem lidocana - sangue materno - transplacentar (raro)

Pignotti MS, et al. Perinatal asphyxia and inadvertent neonatal intoxication from local anaesthetics given to the mother during labour. BMJ 2005; 330: 34-5.EPISIOTOMIA

Parto instrumental em paciente sem anestesia loco-regionalInfiltrao 10 ml de lidocana a 1% em contacto com cada nervo pudendo interno (espinha citica ponto de referncia)TransperinealVaginal directoBloqueio pudendosEPISIOTOMIA

Eficcia superior no alvio da dor comparativamente com infiltrao local no trajecto da episiotomia.Arslan M, et al. Pudendal nerve block for pain relief in episiotomy repair. Int J Gynecol Obstet 2004; 87.151-2.Bloqueio pudendosEPISIOTOMIA

Episiotomia mdio-lateralEpisiotomia mediana

Episiotomia bilateralEpisiotomia com mltiplas incises radiriasEpisiotomia lateral unilateral (seco do 1/3 inferior do grande lbio)Cleary-Goldman J, Robinson JN. The role of episiotomy in current obstetric practice. Semin Perinatol 2003; 27. 3-12.EPISIOTOMIA

Mais fcil de suturar, com melhor reconstruo anatmica< hemorrgica< dor e dispareunia no ps-parto Risco > laceraes perineais graves (grau 3) > fstulas recto-vaginaisEpisiotomia mediana (EUA)EPISIOTOMIA

Reconstruo anatmica mais difcilDeiscncias mais frequentes> dor e dispareunia no ps-parto> hemorrgica< associao a leses do esfncter anal e rectoEpisiotomia mdio-lateral(Europa, A. Latina)EPISIOTOMIA

Inciso durante a contraco Apresentao fetal distende/ coroa o perneo Dimetro zona visvel da apresentao 4 cm nus ligeiramente dilatado (2 cm)TCNICA EPISIOTOMIATiming episiotomia

Episiotomia precoce: 1. Mais hemorrgica. 2. Seco apenas parcial fibras pubo-rectais (msculo no distendido)Episiotomia tardia: No previne laceraes perineaisTCNICA EPISIOTOMIATiming episiotomia

Tesoura forte, extremidades rombas Inciso iniciada na frcula vulvar ngulo de 45 relativamente linha mediana (direita ou esquerda consoante mo dominante do operador)TCNICA EPISIOTOMIA

Insero dedos indicador e mdio entre apresentao e a parede vaginal, exercendo alguma distenso por forma a torn-la mais fina. Os dedos servem de guia para a tesoura e protegem a apresentao fetalTCNICA EPISIOTOMIA

Pele perineal e frculaMucosa e submucosa vaginalEPISIOTOMIA PLANOS SECCIONADOS

Bulbo-cavernosoEPISIOTOMIA PLANOS SECCIONADOS

Transverso superficial do perneoEPISIOTOMIA PLANOS SECCIONADOS

Levantador do nus(Fibras pubo-rectais)EPISIOTOMIA PLANOS SECCIONADOS

Inciso dever ter extenso suficiente para aliviar toda a resistncia perineal Alguns autores: inciso suficientemente profunda quando se visualiza tecido adiposo da fossa isquio-rectal Inciso 6 cm (mdia)TCNICA EPISIOTOMIA

Berthet J. Dchirures et incisions des voies gnitales basses. In: Mcanique et techniques obsttricales, 28 dition. Editions Sauramps Mdical, 1998, p. 391-400.Inciso curtaInciso poder ser ampliada (Risco de inciso no linear, mais difcil de reconstruir anatomicamente) Ineficaz Promove ponto fraco direccionada ao nus, dada fora de traco exercida pelo segmento restante das fibras pubo-rectais no seccionadasExtenso ao esfncter anal ou mucosa rectalTCNICA EPISIOTOMIA

Intil

Mais difcil de suturar

Mais dolorosa no ps-parto

TCNICA EPISIOTOMIAInciso demasiado extensaBerthet J. Dchirures et incisions des voies gnitales basses. In: Mcanique et techniques obsttricales, 28 dition. Editions Sauramps Mdical, 1998, p. 391-400.

TCNICA EPISIOTOMIAInciso horizontal

No promove relaxamento necessrio das fibras mdias do levantador do nus

Risco de seco dos corpos cavernososBerthet J. Dchirures et incisions des voies gnitales basses. In: Mcanique et techniques obsttricales, 28 dition. Editions Sauramps Mdical, 1998, p. 391-400.

Risco de seccionar as fibras do esfncter externo do nusTCNICA EPISIOTOMIAInciso verticalBerthet J. Dchirures et incisions des voies gnitales basses. In: Mcanique et techniques obsttricales, 28 dition. Editions Sauramps Mdical, 1998, p. 391-400.

EPISIOTOMIA POR ROTINA VERSUS SELECTIVAINDICAES EPISIOTOMIATCNICA EPISIOTOMIATCNICA EPISIORRAFIACOMPLICAES EPISIOTOMIALACERAES PERINEAIS

Nova aplicao de anti-sptico Verificar laceraes concomitantes do canal de parto, nomeadamente cervicais e sutur-las de imediato (suspeitar perante hemorragia activa com tero bem contrado) Se vasos com hemorragia activa estes devem ser laqueados antes de iniciar a sutura da episiotomia Se suspeita de lacerao do esfncter ou mucosa rectal, proceder a explorao por toque rectal, tendo o cuidado de mudar de luvas antes de iniciar a suturaEPISIORRAFIA PROCEDIMENTOS PRVIOS

Por norma, dequitadura efectuada antes da episiorrafia

Risco de disrupo da sutura caso ocorra reteno de placenta com necessidade de dequitadura manualEPISIORRAFIA PROCEDIMENTOS PRVIOS

Material de de suturaMaterial absorvvel sinttico versus material no absorvvelDexon Vs Seda (4 estudos)Dexon Vs Nylon (1 estudo)

Concluso: favorvel utilizao de fios de sutura absorvveis < dor no local da episiorafia a curto/mdio prazoDesvantagem adicional da necessidade de remoo nas suturas no absorvveisGrant A. The choice of suture materials and techniques for repair of perineal trauma: an overview of the evidence from controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 1281-9.EPISIORRAFIA MATERIAL SUTURA

Vicryl rapid versus Vicryl standard < dor perineal em repouso e marcha s 24 h < necessidade de ablao de fios > Taxa de deiscncias 10 dia (OR:1,83)Material absorvvel sintticoKettle C, et al. Standard or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth : a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 2217-23.1542 pacientes, estudo randomizadoEPISIORRAFIA MATERIAL SUTURA

Safil Quick versus Vicryl Rapide EPISIORRAFIA MATERIAL SUTURAMaterial sinttico absoro rpida100% cido poligliclico Poliglatina 910

Gielkens PF, et al., Vicryl Rapide versus Safil Quick. A prospective comparison of two fast resorbing suturing materials. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2004 Jan;111(1):5-9 Dor ps-partoRecurso analgsicos120 pacientes (60 pacientes randomizados cada grupo)Segurana do n e fora tensoPadro reabsoroInflamao tecidual e cicatrizaoSem diferena significativaEPISIORRAFIA MATERIAL SUTURA

Episiorrafia

Pontos separados

Contnua com encerramento perineal intradrmicoTCNICA EPISIORRAFIA

Fundamental exposio correcta da inciso desde o vrticeUtilizao dos 2 e 3 dedos da mo esquerdaSe necessrio, utilizao de valvas Iniciar sutura do 1 plano (mucosa vaginal) cerca de 1 cm acima do vrtice da inciso, garantindo assim a hemostase.EPISIORRAFIA PONTOS SEPARADOS

Sutura contnua no cruzada (cruzamento da sutura pode levar inverso da mucosa e formao de quistos de incluso) Sutura mucosa vaginal at s carnculas himeniais (Fio absoro rpida 2/0). N duplo a este nvel e seco da extremidade do fio.EPISIORRAFIA PONTOS SEPARADOS

Encerramento do 2 plano, correspondente s fibras musculares seccionadas, habitualmente em duas suturas sobrepostas, utilizando pontos separados e n duploSutura profunda: fibras pubo-rectais do levantador do nusSutura superficial: transverso do perneo e bulbo-cavernosoEPISIORRAFIA PONTOS SEPARADOS

Sutura dos planos profundos: Mnimo pontos possveis (habitualmente 4 a 6 so suficientes para obter adequada hemostase e co-adaptao dos tecidos)Melhor cicatrizaoMinimizao da dorEPISIORRAFIA PONTOS SEPARADOS

Encerramento dos tecidos superficiais: Topos do bulbo-cavernoso aproximados em primeiro lugar dado que o msculo tende a retrairEPISIORRAFIA PONTOS SEPARADOS

Reaproximao Tecido celular subcutneoFio de Sutura absoro rpida 2-0 (Dispensada se tecido celular fino)EPISIORRAFIA PONTOS SEPARADOS

Encerramento da pele do perneo EPISIORRAFIA PONTOS SEPARADOS

Primeiro ponto inserido acima do apex da leso vaginal. Aplicao de n e seco da extremidade distal do fio.

Sutura contnua no cruzada da mucosa vaginal at s carnculas himeniais.EPISIORRAFIA SUTURA CONTNUA

Encerramento do plano muscular com sutura contnua no cruzada. Passagem directa da mucosa vaginal para os planos muscularesEPISIORRAFIA SUTURA CONTNUA

Encerramento subcutneo do perneo em direco vagina, passando a sutura contnua de pontos no cruzados na mucosa vulvar e terminando ao nvel das carnculas himeniais.EPISIORRAFIA SUTURA CONTNUA

Finaliza com sutura intradrmicaEPISIORRAFIA SUTURA CONTNUA

Suturar logo que possvel: diminui hemorragia e risco infeccioso Evitar estrangulamento planos musculares: suturas demasiado tensas podem resultar em dispareunia No final do procedimento no caso de leso extensa, efectuar toque rectal verificando se nenhuma sutura incorporou a mucosa rectal Pedir ajuda e 2 opinio sempre que necessrio!!EPISIORRAFIA

Correcta cicatrizao

Reparao feita por planos Correcta reconstruo anatmica Hemostase atenta Mnimo possvel material de suturaEPISIORRAFIA

EPISIOTOMIA POR ROTINA VERSUS SELECTIVAINDICAES EPISIOTOMIATCNICA EPISIOTOMIATCNICA EPISIORRAFIACOMPLICAES EPISIOTOMIALACERAES PERINEAIS

Laceraes de 3 e 4 grau

Jandr C, Lyrenas S. Third and fourth degree perineal tears. Predictor factors in a referral hospital. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 8(); 229-34.

214 parturientes com laceraes grau 3 ou 4 Episiotomia mediana um factor de risco independente para laceraes graves (OR 3,44) A episiotomia mdio-lateral selectiva no aumenta o risco de forma significativa (OR 0,71)COMPLICAES EPISIOTOMIA

Paracetamol ou AINE geralmente suficientes para aliviar dor relacionada com episiotomia ou laceraes perineaisPersistncia das queixas: Despistar hematoma ou infeco da sutura Tenso localizada na sutura de episiotomia nos primeiros dias de puerprio pode causar dores significativas Alguns pontos transcutneos podero ser removidos ao 5 dia ps-partoCOMPLICAES EPISIOTOMIADor ps-parto

Dores perineais ao 1, 7 dias e s 6 semanas ps partoMcArthur AJ, Macarthur C. Incidence, severity, and determinants of perineal pain after vaginal delivery: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1199-204.COMPLICAES EPISIOTOMIADor ps-parto

1 dia7 dia6 sem.Perneo intacto (n=84)75%38%0%Rotura grau 1 ou 2 (n=220)95%60%4%Episiotomia (n=96)97%71%13%Rotura grau 3 ou 4 (n=46)100%91%20%

Aplicao de gelo no perneoEfeito analgsico e vasoconstritorDemonstra alguma eficcia, mas durao curta (30 min)COMPLICAES EPISIOTOMIADor ps-partoTratamento Anestsicos locais (Ex: lidocana gel) Sem eficcia significativa na dor da episiotomiaMinassian VA, et al. Randomized trial of lidocaine ointment versus placebo for the treatment of postpartum perineal pain. Obstet Gynecol 2002; 100: 1239-43.A aplicao de pomada/ gel no local da episiorrafia dificulta a cicatrizao e favorece a infecoSocit Franaise d'Hygiene Hospitalire (SFHH). Version 2, juin 2003. Chapitre 6.

COMPLICAES EPISIOTOMIADor ps-partoTratamento ParacetamolUtilizado frequentemente como 1 linhaSem contra-indicao na amamentaoBaratoRaros efeitos secundrios

AINESVia oral - Ibuprufeno ou Cetoprofeno (Profenid)Via rectal Indometacina (Indocid) Boa analgesia na dor ps-partoEficcia superior ao ParacetamolCOMPLICAES EPISIOTOMIABehotas S, et ai. Eftets antalgiques de I'ibuprofne sur la douleur post pisiotomie. Ann Fr Anesth Reanim 1992; 11: 22-6.Dor ps-partoTratamento

Analgsicos e aleitamento materno

Gremmo-Feger G, Dobrzynski M, Collet M. Allaitement maternel et mdicaments. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32: 466-75.

Antalgiques chez la femme qui allaite. Prescrire 2004; 24: 836-43. Paracetamol passa em pequena quantidade para leite materno e desprovido de efeitos secundrios relevantes para a me e RN Dos vrios AINES o Ibuprufeno passa em muito pequena quantidade para o leite materno e no so conhecidos efeitos colaterais relevantes no RNCOMPLICAES EPISIOTOMIA

> perdas hemticas com episiotomia, geralmente perdas ligeiras ou moderadas e a hemorragia de fcil controlo

Episiotomia mdio-lateral apresenta risco > episiotomia mediana ou laceraes de 1 ou 2 grau

Tessier V, Pierre F. Facteurs de risques au cours du travailet prvention clinique et pharmacologique de I'hmorragie du post-partum. J Gyneco/ Obstet Biol Reprod 2004; 33 (supplment): 4S29-4S56.COMPLICAES EPISIOTOMIAHemorragia

Incidncia 1/300 a 1/1000 partosIniciam-se geralmente na 2 fase do trabalho de partoTornam-se evidentes aps o parto (quando a presso intravaginal diminui)Podem no entanto manifestar-se durante o partoFactores de risco:Nuliparidade, Parto instrumental, EpisiotomiaCOMPLICAES EPISIOTOMIAHematomas do perneo

Se cuidados de assepsia, infeco local raraPode variar de uma simples celulite formao de um abcessoGeralmente suficiente teraputica com AB de largo espectro e eventual drenagem de abcessoCOMPLICAES EPISIOTOMIAInfeco da sutura

Importante para uma boa cicatrizao e preveno de infeces assegurar normas correctas de higiene, mantendo a sutura limpa e secaCOMPLICAES EPISIOTOMIA

> frequente em laceraes de 3 ou 4 grau Deiscncia pequena (1-2 cm) e interessando apenas a pele: Suficientes desinfeco local e medicao com AB de largo espectro Deiscncias extensas: remoo do material de sutura remanescente, desbridamento dos bordos da ferida e tecidos desvitalizados, seguido de ressutura. COMPLICAES EPISIOTOMIADeiscncia sutura

EPISIOTOMIA POR ROTINA VERSUS SELECTIVAINDICAES EPISIOTOMIATCNICA EPISIOTOMIATCNICA EPISIORRAFIACOMPLICAES EPISIOTOMIALACERAES PERINEAIS

Lacerao 1 grauFrcula, pele do perneo e mucosa vaginalLacerao 2 grauEstruturas do 1 grau, fscia e msculos perineais excepto esfncter analInternational Continence Society, 2005 LACERAES PERINEAIS

Lacerao 3 grauExtenso ao esfncter anal3 a: < 50% do esfncter externo3 b: disrupo completa do esfncter externo3 c: leso do esfncter anal internoLacerao 4 grauExtenso ao epitlio analExtenso mucosa rectal (exposio do lmen rectal)International Continence Society, 2005 LACERAES PERINEAIS

Macrossomia fetal, permetro ceflico grande Variedades posteriores, apresentao de face Parto precipitado, no permitindo dilatao gradual dos tecidos Anomalias do canal de parto, estrutura ssea ou tecidos moles (ex: fraca distensibilidade tecidos nas adolescentes) Parto instrumental (> forceps) ou deficiente tcnica manual

Operative Obstetrics, 3 edition, February 2006LACERAES PERINEAIS FACTORES RISCO

Altura perneo 3 cm

Aytan H, Tapisiz OL, Tuncay G, Avsar FA. Severe perineal lacerations ir nulliparous women and episiotomy type. Eur J Obstet Gyneeol Reprod Biol 2005; 121: 46-50.

LACERAES PERINEAIS OUTROS FACTORES RISCO

Goldberg J, et al. Racial differences in severe perineal lacerations after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1063 7.

Reviso de 34.000 partos vaginaisRelao entre etnia e laceraes perineais gravesLACERAES PERINEAIS FACTORES RISCO

EtniaSem episiotomiaCom episiotomiaCaucasiana4,3%15,1%Negra2%19,3Asiticos9,1%32,3%Hispnicos3,4%17%

Laceraes grau 3 ou 4As laceraes que implicam leso do esfncter anal tm como consequncia incontinncia fecal em 20 a 59% dos casos, dependendo da correcta reparao das mesmas

Sultan, 2002LACERAES PERINEAIS

Preenso dos topos do esfncter anal por ex: com Allis. Sutura com 2 ou 3 pontos separados em U, incluindo banha do msculo e utilizando suturas de absoro standard Ex: Vicryl 2-0 ou PDS 2-0 (monofilamento com menos risco de infeco)CORRECO LACERAES PERINEAIS GRAU 3

Mucosa rectal: sutura contnua ou pontos separados com distncia de 3 a 5 mm. Fio de absoro standard 3-0 ou 4-0, iniciando-se acima do pex da lacerao at ao nus, ns no lmen rectal Epitlio anal: pontos separados com ns no lmen analCORRECO LACERAES PERINEAIS GRAU 4

Sutura da submucosa com a mesma tcnica, impedindo inverso dos bordos da mucosaImportante que submucosa fique perfeitamente estanque por forma a evitar formao de fstulas recto-vaginais (eventual 2 sutura da submucosa).CORRECO LACERAES PERINEAIS GRAU 4

Anestesia loco-regional ou geral: Controlo eficaz da dor Relaxamento muscular, evitando retraco do esfncter anal e dificuldade na reaproximao dos topos Antibiticos profilticos: Cefalosporina + Metronidazol EV que se mantm 7 dias via oral. Algaliao 24h (frequente reteno urinria aps leses extensas do perneo) Laxante 10 a 14 dias Reviso aps 6 a 12 meses com manometria e ecografia anorectalCORRECO LACERAES PERINEAIS

Lacerao do esfncter anal em parto anteriorRisco aumentado de lacerao grave em parto subsequenteEpisiotomia mdio-lateral no diminui o risco Importante discusso da via de parto. CST indicada: Qualquer grau de incontinncia fecal Alteraes da funo do esfncter anal (ecografia ou manometria) Pacientes reintervencionadas por incontinncia fecalParto vaginal: evitar parto instrumental, trabalho parto prolongadoLACERAES PERINEAIS

Durante todo o sculo XIX era ponto de honra a mxima preservao da integridade perineal

1 reviso sobre o interesse duma politica de episiotomia de rotina remonta a 1982 e o 1 esudo randomizado foi efectuado em 1984Na distcia de ombros h consenso que deve ser feita episiotomia extensa tambm essa a opinio da maior parte dos autores actuaisUma inciso de 6 cm mdio-lateral equivale a uma de 4 cm mediana, em termos de abertura vulvarA correco de laceraes de grau 1 ou 2 faz-se com a mesma tcnica que a reparao das episiorrafiasSe houver tenso nos planos musculares profundos:1 n : n de cirurgio, seguido de 3 ns simples (2 ns simples =n quadrado bloqueante)!!! Ns ficam sempre laterais sutura para desta forma no prejudicarem o processo de cicatrizao e a no constiturem portas de entrada para microrganismos Na passagem de cada um dos planos aplica-se n corrido triploPodem-se utilizar por exemplo compressas estreis embebidas em sabo lquido e gua. O sabo lquido pode ser ou no antisptico (apesar de frequentemente ser antisptico no h nenhuma evidncia de que tal facto melhore a cicatrizao ou reduza as infeces.Este gesto dever ser efectuado apenas 1 ou 2 vezes por dia, por ex. no duche matinalH quem recomende neste passo tambm a utilizao de Vycril rapid 00H quem recomende vycril rapidAlgaliao 24h (frequente reteno urinria aps leses extensas do perneo) motivado pelo desconforto local acentuado