Perspectivas das PVHIV sobre a Prevenção do HIV em Moçambique

OPORTUNIDADES E DESAFIOS PARA FORTALECIMENTO DA RESPOSTA

Warren Parker, Carolyne Njihia & Jane Alaii

Agradecimentos

Ipsos Healthcare

USAID/Moçambique

Ministério da Saúde - MISAU

Rede Nacional de Associações de Pessoas Vivendo com HIV/SIDA (RENSIDA)

Gabinete da USAID para o HIV e SIDA (OHA), Washington DC

FHI360/Moçambique

Equipas do estudo, organizações de actores e participantes

Antecedentes

A disseminação do ATV nos países africanos aumentou o número de PVHIV cientes do seu estado

O crescimento paralelo da acessibilidade ao TARV melhorou a saúde e as perspectivas de vida das PVHIV

A mudança da situação das PVHIV requer maior compreensão da integração da vida com o HIV relativamente à prevenção do HIV nas políticas e estratégias

Enquadramento

A terminologia e conceitos para a prevenção do HIV entre PVHIV mudaram com o passar do tempo – Prevenção Positiva, Prevenção com Positivos, Vida Positiva… e mais recentemente, Saúde, Dignidade e Prevenção Positiva (PHDP)

O Conceito de PHDP inclui

• ‘Somos mais do que doentes’

• ‘Todos nós somos responsáveis pela prevenção do HIV’

• ‘Nós temos necessidades e desejos’

• Valores: direitos, dignidade, igualdade no acesso, inclusão, bem-estar económico

Objectivos e métodos

O estudo em Moçambique faz parte de um estudo em três países. Os outros países são a Etiópia e o Uganda.

Objectivos

• Compreender as percepções das PHDP

• Compreender as experiências, comportamentos e práticas de prevenção do HIV por parte das PVHIV

• Compreender a comunicação e serviços associados à PHDP

• Compreender os desafios, lacunas e oportunidades

Áreas de estudo

Cidade da Beira Província de Sofala

Cidade do Chimoio Província de Manica

Maputo Cidade Província de Maputo

Métodos e participantes: Moçambique

Total

Maputo

Manica

Sofala

Homem

Mulher

18-29 anos

30-49 anos

218 86 75 57 90 128 92 126

Inquérito Quantitativo para as PVHIV

FGDs 16 (108 participantes) – homens, mulheres, participantes da PTV, CSWs

IDIs 27 – homens, mulheres, membros dos grupos de apoio, provedores de CD, trabalhadores da saúde, líderes comunitários e religiosos

Total Governo/Unid. San. ONG OCB/OSC Outro

20 4 12 3 1

Avaliação Qualitativa (PVHIV e não PVHIV)

Avaliação Situacional (organizações)

Forças e limitações do Estudo A abordagem multi-país permite obter perspectivas relevantes para a

África oriental e austral.

A abordagem de métodos mistos fortalece a análise através da

triangulação

A sobre-representação de PVHIV mais velhas, PVHIV a receber TARV

resultou das estratégias de recrutamento e é uma limitação.

A dimensão da amostra do estudo também é uma limitação (n=218)

A avaliação organizacional limitou-se a entrevistas com uma pessoa

chave

As PVHIV do sexo masculino estavam menos representadas nas

componentes qualitativas

Constatação geral: PVHIV mais aceites

Actualmente, todos recebem informação através do rádio, palestras…

Até mesmo nas igrejas fala-se do HIV/SIDA. As pessoas já estão a aderir

ao TARV, as coisas estão a melhorar. (Manica, IDI, Não-PVHIV, Líder

Religioso)

Havia pessoas que não conseguiam andar que agora estão melhor

devido aos medicamentos antirretrovirais (IDI, não-PVHIV, Sofala).

A não revelação do estado seropositivo é uma coisa normal. Por

exemplo, podemos encontrar jovens no hospital a virem buscar

medicamentos como no caso de qualquer outra consulta normal (FGD,

Homens 18-26, Manica)

Constatação geral: Bom conhecimento

A maioria das PVHIV classifica os seus conhecimentos sobre o HIV/SIDA como sendo adequados a muito bons (70%); a maioria busca informação activamente (87%)

A maioria dos aspectos chave da PHDP são bem comunicados através da comunicação social – ex. testagem do casal, tratamento, uso do preservativo, redução de parceiros, PTV, divulgação, discordância, direitos

Os materiais impressos são limitados e existem poucos materiais para CSW, MSM.

Os tópicos da PHDP são maioritariamente discutidos com trabalhadores de saúde e conselheiros (menos com parceiros, família, pares)

Constatações: Revelação do HIV (1)

• 88% revelou ao cônjuge ou parceira(o), com menor frequência para as mulheres e aqueles que tinham sido recentemente diagnosticados

• Embora 50% tenha

revelado aos pais, somente 37% tinha revelado a outros familiares e 35% aos seus próprios filhos, e 30% a amigos. **p<.01

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

Male (n=90)

Female (n=128)

<1 year (n=34)

1-3 years

(n=46)

>3-5 years

(n=42)

> 5 years

(n=94)

96% 82%

58%

100% 93% 90%

Revelação a(o) cônjuge/parceira(o) por sexo e tempo desde o diagnóstico**

• 47% das PVHIV afirmou ter ‘trabalhado arduamente’ para manter o estado em segredo

• Somente 31% das pessoas que trabalhavam tinha revelado aos colegas do serviço

Homem Mulher Ano Anos Anos Anos

Constatações: Revelação do HIV (2)

3%

3%

6%

0%

0%

1%

4%

8%

7%

7%

4%

3%

5%

9%

5%

11%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%

Experienced physical …

Forbidden to share utensils

Lost job

Evicted from house

Parents rejected me

Friends rejected me

Spouse divorced me

Partner left me

Female (n=122)

Male (n=90)

A(o) parceira(o) deixou-me

A(o) cônjuge deixou-me

Os amigos rejeitaram-me

Os pais rejeitaram-me

Despejada(o) da casa

Perdeu o emprego

Proibida(o) de partilhar utensílios

Sofreu violência física

Homem

Mulher

Constatações: Revelação do HIV (3)

…o meu tio bateu, torturou e acusou-a de o ter infectado. Ele esqueceu-se que tinha sido ele quem manteve relações sexuais fora do casamento… Quando ele fez o despiste do HIV o resultado foi positivo e eles divorciaram-se (FGD, Homens 18-25, Sofala)

Tenho um exemplo do Aeroporto onde eu estava a fazer uma actividade comunitária. Uma moça que tinha revelado à família foi completamente isolada no quarto dela e a porta era mantida trancada, os familiares não lhe davam comida. Ela acabou por falecer (FGD, Homens 26-49, Maputo)

Constatações: Comportamento Sexual (1)

31% das PVHIV não tinha mantido relações sexuais no ano anterior – mais mulheres do que homens, mais novos do que mais velhos

Motivos para a abstinência (n=68): ‘Eu não tenho um parceiro’ (51%)

‘Não estou interessada(o) em sexo’ (15%) ‘Abstenho-me por causa do estado HIV’ (24%)

Entre os sexualmente activos 78% só tiveram um(a) parceiro(a) no último ano - 22% teve +2 parceiros - 9% teve sobreposição de parceiros nos últimos 3 meses

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Male (n=90)

Female (n=128)

18-29 years

(n=92)

30-49 years

(n=126)

27% 34% 35%

29%

Não mantiveram relações sexuais no último ano por sexo e idade

anos anos

Homem Mulher

Constatações: Comportamento Sexual (2)

76% mudaram de comportamento sexual desde que souberam do estado HIV+

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Abstained from sex

Took ART to reduce viral load

Had only HIV+ partner(s)

Knew the status of partner(s)

Avoided concurrency

Had fewer sexual partners

Always used condoms

29%

19%

7%

9%

40%

33%

64%

33%

39%

14%

16%

45%

23%

64%

Female (n=128) Male (n=90)

Sempre usaram o preservativo

Tinham menos parceiros sexuais

Evitavam a simultaneidade

nheciam o estado do(s) parceiro(s)

Só tinham parceiros HIV+

Tomavam TARV para reduzir a carga viral

Abstinham-se do sexo

Constatações: Comportamento Sexual (3)

Nos últimos 3 meses, 26% tiveram sexo com um(a) parceiro(a) que criam ou sabiam que era negativo(a). - 82% usaram preservativo, mas 13% afirmaram que tiveram sexo não vigoroso sem preservativo, 5% mencionou outros métodos e 3% mencionaram que o sexo sem protecção não era problema porque estavam sob TARV

Nos últimos 3 meses, 47% tiveram sexo com um(a) parceiro(a) que criam ou sabiam que era positivo(a). - 80% usaram preservativo, mas 13% mencionaram que o sexo sem protecção não era problema porque a(o) parceira(o) era positiva(o) e 3% mencionaram que o sexo sem protecção não era problema porque estavam sob TARV

Planeamento Familiar e PTV

• 12% não usa nenhum método de contracepção. 79% usam preservativo; 12% a pílula; 13% injecções; 5% esterilizados

20%

40%

49%

39%

94%

76%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Any children who …

Want children in future …

Want children within next …

Females: Had baby …

Females: Undertook PMTCT (n=49)

Females: Had support … Mulheres: Tiveram apoio…

Mulheres: Submeteram-se PTV (n=49

Mulheres: Tiveram bebé…

Querem filhos dentro de…

Querem filhos no futuro…

Todas as crianças que…

Constatações: Discordância (1)

A discordância no HIV resulta em conflito num relacionamento

Os motivos para a discordância não são bem compreendidos.

Os parceiros positivos experienciam culpa e rompimento do relacionamento – com as PVHIV do sexo feminino mais propensas a experiências negativas

Mesmo os parceiros que optam por continuar juntos podem experienciar conflito constante. Também fadiga de prevenção (não aderem ao uso do preservativo); alguns procuram parceiros externos; o desejo de filhos apresenta o risco de infecção através de sexo sem protecção

Constatações: Discordância (2)

A cunhada da minha esposa descobriu que era HIV positiva há três anos e ela diz que o marido fez o teste várias vezes, mas continua negativo… Agora eu pergunto, ‘porque não revelas ao teu marido?’ Estes problemas sociais sempre são apresentados… perder o lar, eles vão dizer que foi ela que trouxe a doença. A mulher que é HIV positiva sempre pensa que é culpa dela (FGD, Homens 18-25, Maputo, Moçambique)

Participei num evento onde a esposa era positiva e o marido não. Eles tiveram uma pequena discussão. Ele confia na esposa, que não tem amantes e ele não tem namorada fora. Agora, como pode ser que o resultado dele venha negativo e da mulher positivo? (Maputo FGD, Mulheres, 18–25)

Saúde mental e física

• 14% das PVHIV sentiram-se tristes ou deprimidas no ano anterior

• 83% dos que disseram sim, tinham recebido aconselhamento e apoio

80%

20%

I feel well and am able to perform daily life activities

I don't always feel well but can perform daily life activities

Sinto-me bem e consigo desempenhar as actividades quotidianas

Nem sempre me sinto bem, mas consigo desempenhar as actividades quotidianas

Gestão do TARV (1) 80% das PVHIV inquiridas estava sob o TARV. 79% disseram seguir

completamente a prescrição. 90% tinha tido a CD4 controlada anteriormente.

Um terço das PVHIV experiencia alimentação inadequada para tomar os medicamentos (25%) e algumas experienciavam falta de transporte para aceder aos medicamentos (6%). As PVHIV do grupo etário mais velho (30-49 anos) reportaram com maior frequência uma alimentação inadequada do que o grupo etário mais jovem (18-29 anos) (29% vs. 18%).

Algumas PVHIV tinham preocupações sobre a toma do TARV porque não pode ser feita em privado (11%)

Uma minoria experienciou rupturas de stocks do TARV nas unidades sanitárias (8%), mas uma maioria preocupava-se com a sustentabilidade do abastecimento de medicamentos (86%).

Gestão do TARV (2)

Eles dizem-nos que não há medicamentos, dão-nos para 2 ou 3 dias e dizem para voltarmos mais tarde para ver se receberam o medicamento, quando não têm eles dão-nos para os dias até receberem e nós completamos. (Maputo, IDI, CD)

Recentemente tive um caso de um casal a fazer o tratamento, mas nunca informaram ao parceiro (TARV). Eles encontraram-se no hospital quando foram buscar medicamentos (TARV) (FGD, Homens 26-49, Maputo)

Gestão do TARV (3)

12%

11%

34%

32%

68%

11%

8%

6%

24%

35%

5%

2%

4%

6%

79%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Difficulties taking ART – cannot be done privately

Difficulties taking ART – stock outs

Difficulties taking ART – transport problems

Difficulties taking ART – inadequate food

No problems taking ART

Ethiopia (n=343)

Mozambique (n=172)

Uganda (n=186)

Sem problemas na toma do TARV

Dificuldades na toma do TARV – alimentação

inadequada

Dificuldades na toma do TARV – problemas de

transporte

Dificuldades na toma do TARV – rupturas de stock

Dificuldades na toma do TARV – impossibilidade de

privacidade

Etiópia

Moçambique

Grupos de apoio e Associações para PVHIV

54% eram membros de um grupo de apoio e 86% estavam em associações

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Managing disclosure and/or discordancy

Religious support

Access to condoms

Treatment adherence (ART, TB, OI)

Emotional support

Increased knowledge (ART, TB, PMTCT)

35%

48%

56%

65%

87%

93%

Benefícios dos grupos de apoio/filiação numa associação (n=218)

Aumento dos conhecimentos (TARV, TB, PTV)

Apoio emocional

Adesão ao tratamento (TARV, TB, IO)

Acesso a preservativos

Apoio religioso

Gerir a revelação e/ou discordância

Voluntariado

75% estavam envolvidos em trabalho voluntário.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Other volunteer work

Give out food parcels, other

Give public testimonials

HIV education

Homebased care

Counseling

16%

17%

37%

74%

80%

83%

Tipo de trabalho voluntário realizado (n=162)

Aconselhamento

Cuidados Domiciliários

Educação em HIV

Dar testemunhos públicos

Doar bens alimentícios, outros

Outro trabalho voluntário

Prestação de serviços PHDP: Clínicos (n=20)

35%

35%

25%

20%

15%

15%

10%

5%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

HCT for individuals

HCT for couples

PMTCT

OI treatment

ART

STI treatment

TB Treatment

CD4 count Contagem CD4

Tratamento TB

Tratamento ITS

TARV

Tratamento IO

PTV

ATS para casais

ATS individual

Prestação de serviços PHDP: aconselhamento e apoio (n=20)

75%

75%

75%

70%

60%

50%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Counselling: Sexual prevention

Counselling/Support: Safe disclosure

Counselling/Support: Discordant couples

Counselling/Support: Childen of PLHIV

Support groups

Counselling/Support: Teens with HIV

Aconselhamento/Apoio: Adolescentes com HIV

Grupos de Apoio

Aconselhamento/Apoio: Crianças com HIV

Aconselhamento/Apoio: Casais discordantes

Aconselhamento/Apoio: Revelação segura

Aconselhamento: Prevenção sexual

PROBLEMAS E OPORTUNIDADES EMERGENTES

Principais Problemas

Continuação do reforço da compreensão de todos os aspectos da

PHDP – algumas lacunas relativas aos direitos e dignidade

Apoio para revelação segura, incluindo prestação de apoio para

revelação dentro da família

Apoio para a revelação precoce do estado a(o)

cônjuge/parceira(o)

Resposta/apoio no caso de consequências graves da revelação

(ex. separação; discriminação no lar, desemprego)

Sexualidade e fertilidade

Apoio às estratégias de abstinência das PVHIV

Continuação do reforço da redução de parceiros e prevenção da

simultaneidade

Continuação do reforço da importância do uso do preservativo

com parceiros negativos e positivos (Abordar as crenças relativas

à redução da carga viral através do TARV)

Resposta aos fortes desejos de fertilidade entre as PVHIV

(incluindo os riscos para os casais discordantes)

Discordância

A discordância, incluindo rompimento (voluntário ou

involuntário) perturba os relacionamentos

Os casais discordantes e as suas famílias precisam de apoio para

lidarem com a questão da discordância

Os casais discordantes que optam por permanecer juntos

necessitam de apoio contínuo - incluindo abordagem às

estratégias de prevenção

TARV

Boa aceitação do TARV e forte empenho na adesão entre PVHIV

Algumas PVHIV precisam de apoio relativamente à alimentação

inadequada e dificuldade de acesso a transporte.

Embora as rupturas de stock sejam poucas, deve-se abordar os

receios sobre a sustentabilidade do abastecimento de

medicamentos

Respostas de grupo, voluntariado

Os grupos de apoio e associações oferecem benefícios importantes para as PVHIV e devem ser promovidos e reforçados

Uma alta proporção das PVHIV inquiridas fazia voluntariado para prestar apoio a muitos aspectos da PHDP. O apoio deve ser continuado

No geral existe uma boa disponibilidade de serviços, aconselhamento e apoio

Actuais indicadores do PEPFAR

Avaliam: A actividade sexual e a oferta de preservativos (e lubrificante), e o aconselhamento sobre redução do risco (quando indicado); O estado e a oferta de testagem, ou referência, para o parceiro; ITSs e (quando indicado) provisão de ou referência para tratamento de ITSs e tratamento do parceiro; As necessidades em termos de planeamento familiar e (quando indicado) oferta de contracepção ou aconselhamento sobre gravidez segura ou referência para os serviços de planeamento familiar; A adesão e (quando indicado) apoio ou referência para aconselhamento para adesão As necessidades e (quando indicado) referência ou registo das PVHIV nos programas comunitários, tais como cuidados domiciliários, grupos de apoio, clubes pós-teste etc.

Potenciais indicadores adicionais

Necessidades de apoio na revelação

Violações dos direitos

Discordância no casal

Concordância no casal

Intenções de gravidez/fertilidade

Sentimentos depressivos

Estado HIV da criança (resposta ao estado da criança além da PTV)

Morte de um filho/luto

Factores que limitam a adesão (ex. alimentação, transporte)

Obrigado!