Perturbações de Ansiedade e Perturbação Obsessivo-Compulsiva

Joana Andrade

Serviço de Psiquiatria

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

6º ano do Mestrado Integrado em Medicina Área de Psiquiatria

Sumário Perturbações de Ansiedade

Perturbação de Ansiedade Generalizada

Fobias Fobias específicas

Fobia social

Agorafobia

Perturbação de Pânico

Perturbação Obsessivo-compulsiva

Ansiedade Presente em muitas doenças…

Nas Perturbações de Ansiedade: sintoma proeminente e com maior gravidade

ausência de doença orgânica ou outra doença psiquiátrica

sintomas são semelhantes mas há algumas diferenças…

Pert. Ansiedade Padrão Circunstâncias

PAG Contínua -

Fobias Intermitente Específicas

Perturbação de Pânico Intermitente Inespecíficas

Hiperventilação

• Tonturas

• Parestesias nas extremidades

Autonómicos

• GI (boca seca, dificuldade em engolir…)

• Respiratório (pressão no peito, dificuldade em respirar)

• CV (palpitações, desconforto torácico)

• GU (poliuria, urgência miccional, disfunção eréctil)

Tensão muscular

• Tremor

• Cefaleia

• Mialgias

Alteração do sono

• Insónia

• Terrores nocturnos

Cognitivos

• Irritabilidade

• Medo antecipatório

• Sensibilidade ao ruído

• Dificuldade de concentração

• Preocupações obsessivas

SINTOMATOLOGIA CLÍNICA

Perturbação de Ansiedade Generalizada

PAG - Epidemiologia Prevalência anual:

4.4% UK e USA

1-2% Europa

Associada a:

Desemprego

Divórcio/separação

Menor rendimento mensal

PAG - Etiologia

Acontecimentos de vida adversos

Genética

Experiências adversas precoces

Teorias cognitivo-comportamentais

Personalidade

Mecanismos neurobiológicos

Clínica Persistente!!!

Sinais clínicos comuns: Fácies e postura tensa, sobrolho carregado

Inquieto/a, pode tremer…

Pálido/a

Sudorético/a (palmas das mãos, pés e axilas)

Choro fácil (dd com depressão)

• + prolongadas que o normal

• Preocupações não são dirigidas a nenhuma circunstância em particular

• Percepção de não conseguir controlar estes pensamentos

Preocupação/apreensão

• Irritabilidade, dificuldade de concentração e intolerância ao ruído

• Queixas de défices mnésicos frequentes, mas relac. com dificuldade de concentração

Excitação psicológica

• +++ Hipersudorese, palpitações, boca seca, desconforto epigástrico, tonturas

• Poderão ser as 1as queixas!!

Hiperactividade autonómica

• Inquietação motora, tremor, dificuldade em relaxar, cefaleia (++ bilateral e frontal ou occipital), dor nos ombros ou costas…

Tensão muscular

• Tonturas

• Parestesias

• Dificuldade em respirar

Hiperventilação

• Insónia inicial

• Sono fragmentado com a sensação de sono não-reparador

• Pesadelos

• Terrores nocturnos

Alt. Sono

• Cansaço

• Sintomas depressivos

• Sintomas obsessivos

• Despersonalização

Outras características (não-predominantes)

PAG - Diagnóstico

Ansiedade normal vs patológica – muito subjectivo…

≠ duração e intensidade dos sintomas

DSM-IV:

“preocupação” é um sintoma central

Marcado impacto no funcionamento global

> 6 meses

ICD-10:

Mais flexível: sintomas presentes na maioria dos dias, durante várias semanas de cada vez e, geralmente, vários meses

PAG - Comorbilidade

Quando presentes sintomas significativos para diagnóstico de 2 ou mais doenças em simultâneo

Depressão

Outras Pert. Ansiedade

23% fobia social

21% fobia simples

11% pert. pânico

PAG - Diagnóstico diferencial Doença psiquiátrica

Depressão gravidade de cada uma? cronologia? Variação diurna do humor? Depressão grave agitada!!!

Esquizofrenia o que acha que o anda a deixar tão ansioso?

Demência avaliar sempre memória em doentes de meia-idade ou idosos

Abuso de substâncias Pode ser primário ou secundário a ansiedade pior de manhã? História prévia de abuso?

Doença física Feocromocitoma e hipoglicemia

Sintomas paroxísticos – mais semelhante a Fobia ou P.Pânico Exame físico/lab

Tireotoxicose inquietação, tremor, taquicardia, irritável Exame físico e P. tiroideias

Ansiedade secundária aos sintomas de doença física

PAG - Tratamento Auto-ajuda

Não é necessário um terapeuta Material em papel/online

Psicoeducação de grupo Sessões semanais (máx. 6) Aprendizagem interactiva baseada na partilha de experiências

Treino de relaxamento Diminui ansiedade em casos ligeiros >ria não pratica regularmente > motivação se realizada em grupo Elemento-chave: aprendizagem de técnicas de relaxamento e

aplicação aquando de estímulos ansiogénicos

PAG - Tratamento T. cognitivo-comportamental

Combina técnicas de relaxamento com técnicas cognitivas de controlo de pensamentos automáticos negativos

Bons resultados

a curto-prazo

Poucos dados quanto à sua eficácia a longo prazo

PAG - Tratamento Psicofarmacologia

Útil para alivio rápido dos sintomas, enquanto se aguarda resultados da psicoterapia ou se psicoterapia falhou

Manter tratamento pelo menos 6 meses

se boa resposta

Curto-prazo BZDs de longa acção (p.ex. diazepam 5mg 2id a 10 mg 3id) – não

mais de 3 semanas!!!

Buspirona – eficácia semelhante mas inicio de acção mais lento

β-bloqueadores – mais usados para ansiedade de desempenho

Demasiado rápido e por demasiado

tempo

PAG - Tratamento Longo-prazo

Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs)

Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (SNRIs) – pior tolerados

Pregabalina – se não tolerar SSRIs e/ou SNRIs

Fobias

Fobias específicas Epidemiologia

7% homens e 17% mulheres

>ria tem inicio na infância

Clínica: Quadro de ansiedade extrema e inapropriada na presença de

determinado objecto ou circunstância

Ansiedade antecipatória – mto frequente >> evitamento

DSM-IV: Animais

Aspectos do ambiente natural

Sangue, injecções ou lesões

Situações e outros (incl. Procedimentos dentários ou Engasgamento)

Fobias - Etiologia

Persistência de medos da infância

Genética

Teorias psicanalíticas

Teorias cognitivas e de

condicionamento operante

Aprendizagem

Alterações cerebrais

Diagnóstico diferencial Raramente é difícil

Depressão subjacente – considerar!

Pert. Obsessivas

História clínica

Exame mental

Prognóstico Se inicio na infância: a evolução tende a ser crónica

Se início na idade adulta após um evento stressor: melhor prognóstico

Tratamento Exposição com prevenção de resposta (TCC)

Melhora a intensidade

Melhora o impacto no quotidiano

Não cura por completo

Dropout: 50%

BZDs em situações pontuais

Realidade virtual

Ansiedade/Fobia Social

Ansiedade exagerada surge em situações sociais em que o indivíduo se sente observado por outros e poderá ser alvo de críticas

Evitamento

Ambientes mais comuns: jantares, cantinas, restaurantes, reuniões…

Ou não comparecem ou optam por uma situação intermédia em que evitam interagir (não conversam ou sentam-se num lugar afastado)

≠ timidez: avaliar impacto social, laboral e familiar, bem como os níveis de desconforto!

Ansiedade/Fobia Social

12% prevalência; 50% procuram tratamento

Início e desenvolvimento Início da adolescência

1º episódio: num local público, sem razão aparente

surgem sintomas de ansiedade em situações semelhantes, progressivamente mais intensos, levando a mais evitamentos

Abuso de álcool Surge com > frequência que noutras fobias

Usado para alívio da ansiedade

Etiologia

Genética

Condicionamento

Factores cognitivos

Mecanismos neuronais

Etiologia Genética

Condicionamento

A >ria tem início num episódio com características similares aos que posteriormente se tornam o estímulo da fobia

Factores cognitivos

+++ Medo da avaliação negativa

Standards de desempenho excessivamente elevados

Crenças negativas acerca do próprio

Monitorização excessiva do seu desempenho em situações sociais

Imagens intrusivas negativas do próprio a ser observado por terceiros

Mecanismos neuronais

Actividade aumentada nas regiões límbicas e para-límbicas

(++ corar e tremer)

Diagnóstico diferencial Agorafobia e Pert. Pânico

comorbilidade com Fobia Social (FS) é frequente

PAG e Depressão Quando surgem sintomas? História clínica e exame mental

Esquizofrenia Na FS a convicção de estar a ser observado esbate-se fora da situação

stressora

Pert. dismórfica corporal História clínica!!

Pert. personalidade evitante Na FS o inicio é evidente e evolução curta (pode ser difícil recordar…) Podem ser entidades comorbidas

Competências sociais desadequadas Presente em P.Personalidade, esquizofrenia e oligofrenia Ansiedade é secundária!

Timidez Gravidade da sintomatologia

FS - Tratamento Psicológico

TCC!! Psicoterapia dinâmica: ++ se problemas prévios em

relações interpessoais

Farmacológico SSRIs ou Venlafaxina

6 meses (pelo menos)

Descontinuar lentamente…

BZDs (curto-prazo e pontualmente)

Β- bloqueadores

Mirtazapina, Pregabalina e Gabapentina

Agorafobia

Ansiedade surge quando: 1. fora de casa 2. multidões 3. locais dos quais não poderão sair facilmente

Clínica semelhante a outras Pert. Ansiedade, mas… Ataques de pânico (espontâneos ou em resposta a

estímulos)

Se > 4 AP em 4 semanas: Pert. Pânico com Agorafobia

Pensamento centrado no medo de desmaiar ou perda de controlo

Evitam progressivamente estas situações, até em casos graves não conseguir sair de casa

Ansiedade antecipatória Muito comum Se grave pode surgir horas antes

Agorafobia Outros sintomas

Depressivos: comum

pode ser consequência das limitações causadas pela ansiedade e evitamento

Despersonalização

Início 2 picos: 20-25 anos e 35 anos

++ mulheres

1. 1º episódio num local público em que surgem sintomas de ansiedade sem

precipitante aparente

2. Quando a situação se repete, sintomas recomeçam…

3. Evitamento da situação

4. Dependência crescente dos familiares e amigos

Agf - Etiologia

Teorias para o início:

Hipótese cognitiva

A 1ª crise de ansiedade desenvolve-se porque o indivíduo se encontra inexplicavelmente com medo de algum aspecto da situação

Teoria comportamental

A 1ª crise de ansiedade resulta da acção de um estímulo ambiental aleatório num indivíduo predisposto a responder exageradamente com ansiedade

Teoria psicanalítica

A 1ª crise de ansiedade resulta de conflitos internos inconscientes relacionados com impulsos sexuais e agressivos inaceitáveis que são activados indirectamente pela situação em causa

Agf - etiologia Teorias para progressão e manutenção

Teorias da Aprendizagem Condicionamento/evitamento

Personalidade Frequentemente dependentes

> probabilidade a evitarem do que a confrontarem os problemas

Influência familiar famílias sobreprotectoras

Agf – Diagnóstico diferencial

Fobia social Avaliar o padrão de evitamento Cronologia de aparecimento dos sintomas

PAG Se Agf grave, a ansiedade pode-se generalizar a vários estímulos Cronologia de aparecimento dos sintomas

Pert. Pânico Comorbilidade muito frequente

Depressão Comorbilidade frequente Cronologia de aparecimento dos sintomas

Psicoses Exame do estado mental

Agf - Prognóstico

Pode ser de curta duração

Se dura > 1 ano, é provável que se mantenha pelo menos 5 anos e possa cronificar Depressão é frequente e procuram ajuda nestes períodos

Agf - tratamento Psicológico

Exposição!

TCC tão eficaz como a medicação a curto-prazo e provavelmente

mais eficaz no tratamento de manutenção

Agf/PP - tratamento Farmacológico

BZDs curto-prazo! (guidelines não recomendam)

Alprazolam – usado quando estão presentes ataques de pânico

Possível que interfiram com a resposta ao tratamento psicológico!

Antidepressivos Úteis quando há diagnóstico de depressão comórbida ou quando há

ataques de pânico frequentes

1ª linha SSRIs (paroxetina, escitalopram e sertralina); Venlafaxina; Clomipramina

Início do tratamento pode levar a um aumento da ansiedade (↓ doses)

6 meses

Agf - Gestão O que os doentes precisam saber?

Esclarecer o que são ataques de pânico e evitamento

Esclarecer porque são prescritos ADs para a ansiedade

A medicação só será eficiente se também ocorrerem esforços para ultrapassar os evitamentos – O resultado depende do esforço do doente!!!

Gestão comportamental Doente deverá ser encorajado a voltar ao local ansiógeno

Exposição + T. cognitiva para Ataques de Pânico

Medicação Oferecer numa fase inicial e principalmente se ataques de pânico

forem frequentes (sempre acompanhado de exposição)

Perturbação de Pânico

PP - Epidemiologia 2.7% em 12 meses

4.7% prevalência ao longo da vida

2 mulheres: 1 homem

> frequência de:

outras Pert. Ansiedade

Depressão Major

Alcoolismo

PP- Etiologia

Genética

Bioquímica

Neuroimagem Teorias

cognitivas

Hiperventilação

Clínica Característica central:

Ataques de Pânico

Ansiedade aumenta rapidamente

Sintomas graves

Indivíduo teme um desfecho catastrófico

• dificuldade em respirar • engasgamento • palpitações/taquicardia • desconforto torácico/toracalgia • hipersudorese • tonturas/sensação de desmaio • náuseas/desconforto abdominal • despersonalização/desrealização • parestesias • calafrios • tremores • medo de morrer • medo de enlouquecer/perder o controlo

(pelo menos 4)

PP - Clínica Hiperventilação

Frequente

Respiração rápida e superficial

Leva a hipocapnia

Paradoxalmente leva a sensação de falta de ar o que faz com que a hiperventilação se agrave

PP- Diagnóstico Ataques de pânico

Ocorrem inesperadamente (sem factor precipitante!)

> 4 em 4 semanas

1 ataque ao qual se seguiram 4 semanas de medo persistente de um novo ataque e receio das suas consequências

PP – Diagnóstico diferencial Ataques de pânico podem ocorrer

PAG

Fobias (++ Agorafobia)

Doença orgânica aguda

Na PP há uma preocupação persistente com a ocorrência de um novo ataque e das suas potenciais consequências

PP - Evolução e prognóstico 30 % remissão completa da sintomatologia

30% remissão parcial da sintomatologia

Prognóstico da PP sem Agf é melhor

PP- Tratamento Terapia cognitiva

↓ medo dos efeitos físicos da ansiedade (ex. palpitações sejam sinal de enfarte do miocárdio)

Sintomas são induzidos por hiperventilação

Terapeuta assinala a sequência dos sintomas que leva ao medo e esclarece que uma sequência semelhante ocorre durante a fase inicial de um ataque de pânico

Pelo menos tão eficaz como a medicação

Numa fase inicial: > eficácia se em combinação

Agf/PP - tratamento Farmacológico

BZDs curto-prazo! (guidelines não recomendam)

Alprazolam – usado quando estão presentes ataques de pânico

Possível que interfiram com a resposta ao tratamento psicológico

Antidepressivos Úteis quando há diagnóstico de depressão comórbida ou quando há

ataques de pânico frequentes

1ª linha SSRIs (paroxetina, escitalopram e sertralina); Venlafaxina; Clomipramina

Início do tratamento pode levar a um aumento da ansiedade (↓ doses)

6 meses

PP - Gestão O que os doentes precisam saber?

Deverão ser capazes de explicar aos seus familiares/amigos o que é a PP

Compreender como certos estilos cognitivos e comportamentais poderão contribuir para a manutenção da PP

Livros de auto-ajuda poderão ser úteis

Escolha do tratamento Discutida com o doente e adaptada à sua disponibilidade

Psicoterapia poderá ter melhor eficácia a longo prazo

SSRI – switch para outra classe/TCC ao fim de 12 semanas se não houve resposta

Se há componente agorafóbico: Exposição

Perturbação Obsessivo-compulsiva

Considerações gerais Doença neuropsiquiátrica potencialmente incapacitante

Afecta mais frequentemente adolescentes e adultos jovens

Prevalência 1,9 a 3,3%

Tende para cronicidade

Comorbilidades frequentes, 1/3 depressão major

POC - Critérios de diagnóstico

POC: obsessões e/ou compulsões reconhecidas pelo próprio como excessivas ou irrazoáveis, em algum ponto durante a doença* significativamente perturbadoras e/ou limitativas da actividade diária ou do funcionamento ocupacional ou social e/ou consumidoras de tempo (≥1 hora/dia) presentes na maioria dos dias durante, pelo menos, duas semanas sucessivas não são explicadas, no seu todo, por outras patologias médicas ou psiquiátricas nem pelo consumo de substâncias

Obsessões: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes, intrusivos e ansiógenos perturbam o indivíduo pelo seu conteúdo violento, obsceno ou absurdo reconhecidas como produto involuntário da própria mente não são simplesmente preocupações excessivas sobre os problemas da vida real a pessoa tenta, sem sucesso, ignorá-las, suprimi-las ou neutralizá-las com algum pensamento ou acção

Compulsões: comportamentos ou actos mentais repetitivos e estereotipados a pessoa sente-se compelida a executar em resposta a uma obsessão ou segundo regras rígidas visam reduzir a ansiedade ou impedir alguma situação temida mas não têm ligação realista com o facto que visam combater ou são claramente excessivos não são intrinsecamente agradáveis ou úteis

(APA, 2000; WHO, 2004)

‘RECOMPENSA’

ANSIEDADE

e/ou

•Sobrestimativa das consequências negativas

•Sinais de erro

•Auto-interrogação incessante: ‘terei cometido um erro?’

‘something is wrong’

• Intrusivas

•Recorrentes

•Egodistónicas

•Ansiógenas

•Reconhecidas como produto da própria mente

OBSESSÕES • Irresistíveis

•Estereotipadas e repetitivas

•Consumidoras de tempo

•Excessivas ou irrazoáveis

•Transitoriamente ansiolíticas

COMPULSÕES

Clínica

Dimensões /clusters de sintomas

obsessões / verificação simetria / ordem contaminação / limpeza colecção / acumulação

Temporal e transculturalmente estáveis. Sobreposição e coexistência.

Obsessões

contaminação 45% dúvida patológica 42% somáticas 36% simetria 31% agressivas 28% sexuais 26% outras 13%

Compulsões verificação 63% lavagem / limpeza 50% contagem 36% perguntar /confessar 31% simetria / precisão 28% acumulação 18%

(Mataix-Cols, et al., 2005; Leckman, et al., 2007)

Heterogeneidade fenotípica – modelo multidimensional

Contribuição genética

Modulação hormonal

Estrogénio / progesterona

Factores infecciosos

PANDAS – Streptococc.

‘Risco’ psicossocial

Cronicidade

• POC de início precoce • Polimorfismos 5-HT e DA • Hereditabilidade 47%

POC - Etiologia

Ambas eficazes, isolada/associadamente Associação é superior (?) Exposição ↓ necessidade subsequente de ISRS Gravidade dos sintomas, aceitação pelo doente

TCC: exposição com prevenção da resposta

↓ comportamento condicionado, ↑comportamentos adaptativos

Resposta: 90% após 3-7 semanas (↓ 50-80%), duradoura

Modificações permanentes neurocircuitos

Inibidores recaptação serotonina

POC – Tratamento

Inibidores recaptação serotonina Clomipramina: ↓ 41% em 10 semanas

ISRS: redução ≥ 30% em 8-12 semanas, em 40-60%

Dessensibilização auto-receptores (COF)

Resposta: ~50%, frequentes sintomas residuais

POC – Tratamento

• TCC

• ISRS 1ª linha

• Potenciação

• Switching Resistência

Psicocirurgia

ECP Refractariedade

50% 10%

Psicocirurgia Beneficia 35-50%

Complicações ● irreversível

convulsões, mudanças de personalidade, efeitos da

cirurgia/anestesia

Estimulação cerebral profunda (ECP) Alta frequência – inibição neuronal

«Lesão funcional»

Reversível ● versátil ● ↓complicações

Relação risco-benefício mais favorável

86% melhoria significativa

46% respondedores

33% beneficiam

POC - Tratamento

Evidência favorável Complicações / desvantagens...

ECP

“Nossa ansiedade não esvazia o sofrimento de amanhã, mas apenas esvazia a força do hoje”

Charles Spurgeon