Pesquisa Radar TISS - ANS · Relatório Radar TISS 2014 1 RELATÓRIO RADAR TISS 2014 Apresentação A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu o Padrão de Troca

Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar

Pesquisa

Radar TISS 2014

Padrão TISS

SUMÁRIO

Apresentação .............................................................................................................................. 1

Introdução ................................................................................................................................... 2

Seleção da Amostra da pesquisa ................................................................................................ 2

Formas de Coleta de dados da pesquisa .................................................................................... 3

Das questões pesquisadas ........................................................................................................... 3

Da Análise dos dados da pesquisa .............................................................................................. 3

Tabelas ....................................................................................................................................... 9

Anexo I - Cópia do questionário do Radar TISS - 2014 ........................................................ 126

Relatório Radar TISS 2014 1

RELATÓRIO RADAR TISS 2014

Apresentação

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu o Padrão de Troca de

Informações em Saúde Suplementar - Padrão TISS, através da Resolução Normativa RN nº

305, de 09 de outubro de 2012, com a finalidade de padronizar as ações administrativas de

verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de

glosas, subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e

assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o registro

eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à

saúde.

A gestão do Padrão TISS é coordenada pela Gerência-Executiva de Padronização e

Interoperabilidade (GERPI), da Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES), que conta

com o Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS), de caráter

consultivo para manter o Padrão TISS adequado às suas finalidades.

O Programa de Monitoramento do Padrão de Troca de Informações na Saúde

Suplementar - Padrão TISS é a estratégia para monitorar a adoção do Padrão TISS, em

atendimento ao previsto no art. 23 da Resolução Normativa RN nº 305, de 09 de outubro de

2012. Dentre as atividades e indicadores propostos, foi instituída a Pesquisa Radar TISS,

aplicada a todas as modalidades de operadoras de planos privados de assistência à saúde,

excetuando-se as Administradoras de Benefícios.

A Pesquisa Radar TISS busca acompanhar a implantação do Padrão TISS e identificar

as ações necessárias ao cumprimento do estabelecido nos normativos da ANS, de forma a

dispor dos dados necessários às ações de regulação do setor e à geração de conhecimento

sobre o setor da Saúde Suplementar pela sociedade.

O presente relatório apresenta uma breve análise dos resultados da Pesquisa Radar

TISS do ano de 2014, que teve como público-alvo as operadoras de planos privados de

assistência à saúde com registro ativo na ANS em 01 de outubro de 2014, exceto as

classificadas como Administradoras de Benefícios.

O objeto desta pesquisa compreendeu os dados de atenção à saúde realizada em

beneficiários de planos privados de assistência à saúde, informados à operadora por seus

prestadores de serviços de saúde contratados, credenciados ou próprios, inclusive os dados


oriundos de reembolso e, ainda, os dados informados por outras operadoras quando estas

realizaram o atendimento do beneficiário em sua rede de prestadores (rede indireta).

O período de referência da pesquisa foi de 01/11/2014 a 30/11/2014.

Introdução

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou a pesquisa Radar TISS

para a coleta, junto às operadoras de planos privados de assistência à saúde, dos dados de

atenção à saúde dos beneficiários com os quais detém contrato de plano privado de assistência

à saúde. As informações obtidas visam subsidiar o monitoramento do Padrão de Troca de

Informações na Saúde Suplementar (Padrão TISS) estabelecido pela Resolução Normativa –

RN nº 305 de 09 de outubro de 2012, regulamentada pela Instrução Normativa IN/DIDES nº

51 de 09 de outubro de 2012.

A pesquisa Radar TISS 2014 abrangeu a totalidade de registros sobre os eventos e

itens assistenciais recebidos pelas operadoras, por via eletrônica ou em papel, no período

referente a 01/11/2014 a 30/11/2014, independente da data em que a assistência foi prestada,

do vínculo da rede de serviços de saúde com a operadora, da forma ou modelo de pagamento

ou ainda, se foi ou não paga.

Seleção da Amostra da pesquisa

Foram selecionadas para a pesquisa Radar TISS 2014, as operadoras de planos

privados de assistência à saúde, ativas em outubro desse ano, que detinham planos médico-

hospitalares e odontológicos. Foram excluídas da pesquisa as operadoras classificadas como

administradoras de benefícios.

Uma amostra de 1.316 operadoras foi selecionada para responder ao Requerimento de

Informações do Radar TISS 2014, número que representava 91,64% das operadoras ativas na

época da seleção e 99,36% dos beneficiários do setor. Trezentas operadoras foram excluídas

da seleção, por não preencherem os requisitos definidos, sendo equivalente a 19,46% de todas

as operadoras e menos de 1% da população total de beneficiários.


Formas de Coleta de dados da pesquisa

O envio dos dados da pesquisa pelas operadoras de planos privados de assistência à

saúde, convocadas por meio de Requerimento de Informações, foi realizado através do

formulário eletrônico Radar TISS 2014 disponível no sítio eletrônico da ANS, com acesso

restrito através de login e senha da operadora, durante o período de 01/12/2014 à 31/01/2015.

Das questões pesquisadas

O formulário apresentado na pesquisa Radar TISS 2014 (disponível em

http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar/radar-tiss)

apresentava as seguintes questões:

Questão 1 - Valor total dos eventos de atenção à saúde, por grupo e origem

Questão 2 - Valor total dos eventos de atenção à saúde por modelo de remuneração

Questão 3- Verificação de elegibilidade do beneficiário

Questão 4- Canal para a troca de mensagens eletrônicas

Questão 5- Certificado digital para o Padrão TISS

Questão 6– Conectividade para o Padrão TISS

Questão 7– Comunicação da operadora com beneficiário via site com login e senha

Questão 8 - Principais demandas para o Coordenador TISS no período

Questão 9 - Principais dificuldades para a implantação do Padrão TISS

Questão 10 – Implantação da Versão 3 do Padrão TISS

Questão 11 - Responsável pelos dados informados nesta pesquisa

Da Análise dos dados da pesquisa

Do total de operadoras selecionadas, 1.202 concluíram a pesquisa dentro do prazo

estipulado, o que correspondeu a 91,34% da amostra de operadoras e 99,36% da amostra de

beneficiários. As operadoras de pequeno porte bem como aquelas de segmentação

exclusivamente odontológica, puxadas pela modalidade de odontologia de grupo, juntamente

com as filantrópicas e medicinas de grupo tiveram um menor percentual de resposta, variando

de 84 a 88%. Por outro lado, as operadoras de grande e médio porte e as cooperativas médicas

apresentaram um percentual de resposta maior que 98%. Quanto ao percentual de


beneficiários vinculados às operadoras que responderam à pesquisa, cada extrato representou

mais de 99% dos beneficiários, à exceção das operadoras de pequeno porte e daquelas nas

modalidades de autogestão e filantropia, com representação variando de 94 a 96%.

A questão 1 visava analisar o valor total dos eventos de atenção à saúde, por grupo e

origem da rede de serviços, considerando os grupos de eventos como sendo consulta,

atendimento ambulatorial, tratamento odontológico, diagnose e terapia e ainda, internação e a

origem da rede de serviços como rede contratada/credenciada, serviço próprio ou outras

origens e reembolso.

Pode-se destacar que, independentemente do evento, o setor de saúde suplementar

utiliza preferencialmente a rede contratada/credenciada, com exceção das cooperativas

odontológicas que apresentaram um maior percentual de utilização de rede própria,

independentemente do tipo de evento de atenção à saúde.

Ainda na questão 1, foi analisado o valor total dos eventos e itens assistenciais

registrados exclusivamente com a codificação da Terminologia Unificada da Saúde

Suplementar (TUSS). É possível observar uma baixa utilização da TUSS em atendimentos

ambulatoriais e internações, correspondendo a menos de 50% do valor consolidado dos itens

registrados em código TUSS para esses eventos de atenção à saúde. Ressalte-se que as

terminologias para diárias e taxas, medicamentos e órteses, próteses e materiais especiais só

foram publicadas na versão do Padrão TISS de agosto de 2012, o que poderia impactar no

valor total informado para os eventos de internação. Da mesma forma, a terminologia que

contempla consultas com outros profissionais de saúde, que não médicos e odontólogos,

também só foi publicada nessa data, podendo ter um impacto, ainda que menor, nos valores

informados para consultas e atendimentos ambulatoriais.

A questão 2 tinha por objetivo avaliar o valor total dos eventos de atenção à saúde por

modelo utilizado pela operadora de planos privados de assistência à saúde para remunerar prestadores

e outras operadoras pela assistência à saúde prestada a seus beneficiários. As formas de remuneração

poderiam ser: remuneração por procedimento/item assistencial ao prestador de serviços de saúde -

situação em que a operadora paga aos prestadores de serviço com base na apresentação dos

procedimentos e itens assistenciais enviados por estes; remuneração por procedimento/item

assistencial a operadora – situação em que a operadora (A) faz o pagamento à operadora (B), com base

na apresentação de um atendimento realizado em seu beneficiário por prestador que faz parte da rede


de serviços da operadora (B); ou demais modelos de remuneração ao prestador de serviços de saúde, a

operadoras ou reembolso ao beneficiário – situação em que a operadora faz o pagamento ao prestador

de serviços, a outra operadora, ou mesmo ao beneficiário por meio de reembolso, independente da

correlação com a produção apresentada pelo prestador ou operadora.

Cabe destacar que o setor, de forma geral, tem como modelo principal de remuneração

o pagamento direto a prestadores de serviço pelos procedimentos/itens assistenciais.

Interessante notar que as cooperativas médicas e odontológicas, que têm como característica

de negócio o intercâmbio, apresentam maiores percentuais de pagamento à rede indireta,

quando o atendimento é realizado por outra operadora. De forma similar, mas dessa vez pela

natureza de sua formação, as filantropias também apresentam um valor maior de serviços

pagos a operadoras intermediárias.

Foi solicitado às operadoras na questão 3 que informassem os métodos implantados de

verificação de elegibilidade de beneficiários e a quantidade de prestadores de serviços que os

utilizam. Foram disponibilizadas as seguintes opções de métodos de elegibilidade: biometria,

leitura de cartão magnético, outros métodos eletrônicos e forma não eletrônica.

Ao analisar os totais informados, observa-se que o método de elegibilidade que

envolve outros métodos eletrônicos, incluindo acesso por portal web, e excluindo biometria e

leitura eletrônica de cartão, é o mais utilizado pelo mercado. Importante notar que essa

situação é verificada de maneira acentuada para os tratamentos odontológicos,

independentemente do porte, segmentação ou modalidade das operadoras. Esse cenário

apresenta-se alterado para as operadoras na modalidade de autogestão, que apresentam para

todos os tipos de eventos, exceto internações, a forma de verificação da elegibilidade através

de métodos não eletrônicos (consulta telefônica, apresentação de carteira do beneficiário, etc).

O método de verificação através da leitura eletrônica do cartão foi mais frequente nas

operadoras da modalidade de cooperativas médicas. A utilização de biometria ainda é o

método menos utilizado no setor, mas apresenta maiores percentuais em cooperativas

médicas. É importante verificar que a distribuição apresentada demonstra que prestadores

utilizam mais de um método de elegibilidade, seja eletrônico, seja não eletrônico.

A questão 4 solicitava a informação relativa à implantação de canais para troca de

mensagens eletrônicas para: elegibilidade do beneficiário; solicitação de autorização;

autorização para execução; envio de cobranças; envio de demonstrativos e envio de recursos


de glosas, em serviço próprio; terceirizado ou através de entidade representativa. Cabe dizer

que as operadoras poderiam informar em todas as mensagens, quando implementadas, mais

de uma resposta, ou seja, a operadora poderia informar a implantação de determinada

mensagem em serviço próprio e terceirizado. A grande maioria das operadoras informou

possuir canal próprio para as trocas dessas mensagens eletrônicas. Importante ressaltar que as

seguradoras apresentaram percentuais iguais para canal para a troca de mensagens eletrônicas

para envio de cobranças: próprio e terceirizado.

A existência de certificado digital instalado no servidor que realiza a troca de

informações eletrônicas do Padrão TISS foi questionada na pergunta 5. Verificou-se que cerca

de 38% das operadoras informou possuir o certificado digital. O maior percentual de

operadoras sem certificação digital foi encontrado nas operadoras de pequeno porte e nas

segmentações odontológica e médico hospitalar. Apesar disso, dentre as operadoras na

segmentação médico hospitalar destacam-se as seguradoras e cooperativas médicas, que

apresentam percentuais elevados de respostas positivas para a presença de certificados

digitais.

A questão 6 fazia referência ao tipo de conectividade disponibilizado pelas operadoras

aos seus prestadores no período da pesquisa dentre as opções: webservice para elegibilidade,

solicitação e autorização de procedimentos, webservice para envio de cobranças, webservice

para solicitação e envio de demonstrativos, portal para upload de arquivos com cobranças,

portal para cadastramento de guias/cobranças e portal para solicitação e emissão de

demonstrativos. Percebe-se que a conectividade através da utilização de portal ainda é a mais

utilizada pelo setor. Destaca-se que as cooperativas médicas apresentaram um percentual de

70% para conectividade através de webservice para elegibilidade, solicitação e autorização de

procedimentos.

Na questão 7, a operadora deveria informar se disponibiliza acesso para o seu

beneficiário, em seu site, mediante utilização de login e senha individualizada. Caso a

resposta fosse afirmativa, a operadora deveria informar a que tipo de informações o

beneficiário tem acesso: dados cadastrais, rede de prestadores, dados de utilização de serviços

ou outros dados ou serviços. Cerca de 65% das operadoras afirmou disponibilizar acesso ao

beneficiário via login e senha. Importante ressaltar que todas as seguradoras responderam


afirmativamente à questão. O principal serviço disponibilizado pelas operadoras é o acesso à

rede de prestadores.

Quanto à relação das demandas mais frequentemente enviadas ao coordenador do

padrão TISS pelos prestadores de serviços, abordada na questão 8, foi possível levantar um

total de 795 operadoras que relacionaram demandas aos seus coordenadores TISS. Dessas, as

mais significativas (20,91%) diziam respeito à implementação do Padrão TISS, com questões

relacionadas a: orientações aos prestadores, prazos para implantação e esclarecimento de

dúvidas dos prestadores; seguidas por questões relacionadas aos códigos TUSS e

preenchimento de guias, representando 14,80 e 10,83% dos encaminhamentos,

respectivamente. Os demais temas diziam respeito a questões relacionadas aos arquivos xml, à

estrutura de TI e sistemas das empresas, ao envio de dados, ao webservice ou portal das

operadoras, ao treinamento dos colaboradores e/ou prestadores, à rotina de autorização e

auditoria, às cobranças e faturamento, ao relacionamento entre operadoras e prestadores, ao

uso do papel, à certificação digital e a problemas de glosa e ressarcimento.

A questão 9 versava sobre as principais dificuldades enfrentadas para implantação do

Padrão TISS. Um total de 902 operadoras apresentaram contribuições, sendo que as mais

representativas diziam respeito à adequação e treinamento dos prestadores quanto à adoção do

Padrão TISS, correspondendo a 29,70% dos itens relatados. Problemas de acesso à internet

por alguns prestadores (sobretudo os localizados no interior), falta de recursos tecnológicos

dos credenciados (computadores, redes, Internet, sistemas, etc) e contratação de empresas de

TI para implantação do padrão na operadora, foram responsáveis por 19,70% das respostas.

Outra dificuldade digna de nota foi a dificuldade relacionadas à Terminologia Unificada da

Saúde Suplementar, como implantação e disseminação dos novos códigos TUSS, de/para de

tabelas, implantação da TUSS de materiais e medicamentos junto aos prestadores, falta de

códigos TUSS para vários itens utilizados, com 13,27% das citações. Os demais problemas

relatados diziam respeito a: resistência quanto à implantação e adoção do padrão TISS, custo

para implantação e/ou alteração dos sistemas, geração dos arquivos xml, uso das guias TISS,

dificuldades no envio de dados eletrônico, falta de conhecimento técnico do padrão TISS

pelos prestadores, dificuldades de obter esclarecimentos junto à ANS, faturamento, recurso de

glosa e outras formas de remuneração


Por fim, a questão 10 solicitava que as operadoras respondessem se disponibilizaram a

versão 3.02 do Padrão TISS para os seus prestadores de serviços de saúde. Das 1.202

operadoras participantes da pesquisa 852 (70,88%) responderam afirmativamente à questão.

Neste relatório estão apresentadas as principais considerações oriundas da análise dos

dados do Pesquisa Radar TISS. Para maiores detalhamentos, disponibilizamos a seguir os

dados referentes a cada uma das questões, por porte, segmentação e modalidade das

operadoras.

Nº

operadoras

convocadas

Nº operadoras

que

responderam

%

Nº

beneficiários

operadoras

convocadas1

Nº

beneficiários

operadoras que

responderam

%

Setor 1.316 1.202 91,34 70.898.603 70.446.114 99,36

Porte

Grande 104 103 99,04 51.579.627 51.411.649 99,67

Médio 315 312 99,05 14.191.895 14.094.722 99,32

Pequeno 897 787 87,74 5.127.081 4.939.743 96,35

Segmentação e Modalidade

Exclusivamente Odontológico 386 338 87,56 15.950.985 15.880.919 99,56

Cooperativa Odontológica 116 111 95,69 3.107.463 3.102.026 99,83

Odontologia de Grupo 270 227 84,07 12.843.522 12.778.893 99,50

Médico Hospitalar 930 864 92,90 54.947.618 54.565.195 99,30

Autogestão 198 186 93,94 5.534.678 5.288.919 95,56

Cooperativa Médica 314 310 98,73 19.493.128 19.448.107 99,77

Filantropia 71 61 85,92 1.292.384 1.213.109 93,87

Medicina de Grupo 335 296 88,36 20.534.568 20.522.200 99,94

Seguradora Esp. Saúde 12 11 91,67 8.092.860 8.092.860 100,00

1SIB set/2014

Tabela 1: Dados das operadoras participantes da pesquisa Radar TISS de novembro de 2014


Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio3

Outras origens e

Reembolso Total

Setor

Nº operadoras com valores

diferentes de zero939 483 377 1.002

% de participantes 78,12 40,18 31,36 83,36

Valor informado 1.262.167.065 346.925.823 173.661.083 1.782.753.971

% do valor total 70,80 19,46 9,74 100,00

Porte

Grande


diferentes de zero97 56 65 98


Valor informado 782.768.564 243.080.947 157.718.101 1.183.567.612

% do valor total 66,14 20,54 13,33 100,00

Médio




Valor informado 355.705.029 79.207.020 11.123.498 446.035.547

% do valor total 79,75 17,76 2,49 100,00

Pequeno




Valor informado 123.693.472 24.637.856 4.819.484 153.150.812

% do valor total 80,77 16,09 3,15 100,00

3Seguradoras Especializadas em Saúde não possuem serviço próprio.

2Atendimentos prestados por profissional habilitado por um Conselho do exercício profissional, com fins de diagnóstico

e orientação terapêutica, em que a despesa seja restrita ao ato da consulta, realizados em regime ambulatorial em

caráter eletivo, de urgência ou emergência.

Fonte: Pesquisa Radar TISS 2014.

1Valor consolidado de todos os registros de eventos e itens assistenciais, recebidos de prestadores de serviços de

saúde contratados, credenciados e próprios da operadora, bem como os originários de outros tipos de rede de

serviços, além de solicitação de reembolso pelo beneficiário, no período de 01 a 30/11/2014, independente do período

em que a assistência foi prestada ou mesmo, se foi ou não paga.

Tabela 2: Valor informado dos eventos de consulta de beneficiários de planos privados de assistência à

saúde, por origem da rede prestadora e porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em

12/02/2016)1

Valor de consultas por origem (em RS)2


Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio3

Outras origens e

Reembolso Total


Exclusivamente Odontológico




Valor informado 2.256.752 1.601.454 67.087 3.925.293

% do valor total 57,49 40,80 1,71 100,00

Cooperativa Odontológica




Valor informado 378.260 1.541.035 47.722 1.967.017

% do valor total 19,23 78,34 2,43 100,00

Odontologia de Grupo




Valor informado 1.878.492 60.419 19.365 1.958.276

% do valor total 95,93 3,09 0,99 100,00












saúde, por origem da rede prestadora e segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)1


Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio3

Outras origens e

Reembolso Total


Médico Hospitalar




Valor informado 1.259.910.313 345.324.369 173.593.996 1.778.828.678

% do valor total 70,83 19,41 9,76 100,00

Autogestão




Valor informado 329.713.544 6.139.304 13.897.783 349.750.631

% do valor total 94,27 1,76 3,97 100,00

Cooperativa Médica




Valor informado 366.248.957 176.599.270 81.807.852 624.656.079

% do valor total 58,63 28,27 13,10 100,00

Filantropia




Valor informado 39.189.543 7.392.791 761.956 47.344.290

% do valor total 82,78 15,61 1,61 100,00

Medicina de Grupo




Valor informado 336.911.115 155.193.004 24.316.642 516.420.761

% do valor total 65,24 30,05 4,71 100,00

Seguradora Esp. Saúde




Valor informado 187.847.154 0 52.809.763 240.656.917

% do valor total 78,06 0,00 21,94 100,00



saúde, por origem da rede prestadora e segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)1











Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio3

Outras origens e

Reembolso Total

Setor




Valor informado 1.046.999.063 186.986.218 115.765.514 1.349.750.795

% do valor total 77,57 13,85 8,58 100,00

Porte

Grande




Valor informado 775.478.541 130.825.894 97.250.525 1.003.554.960

% do valor total 77,27 13,04 9,69 100,00

Médio




Valor informado 190.159.077 46.072.322 10.919.119 247.150.518

% do valor total 76,94 18,64 4,42 100,00

Pequeno




Valor informado 81.361.445 10.088.002 7.595.870 99.045.317

% do valor total 82,15 10,19 7,67 100,00


2Atendimentos com procedimentos (exceto exames complementares, terapias e consultas) realizados em regime

ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais

e taxas.




serviços, além de solicitação de reembolso pelo beneficiário, no período de 01 a 30/11/2014, independente do

período em que a assistência foi prestada ou mesmo, se foi ou não paga.

Tabela 5: Valor informado dos atendimentos ambulatoriais de beneficiários de planos privados de

assistência à saúde, por origem da rede prestadora e porte das operadoras (Radar TISS nov/2014,

situação em 12/02/2016)1

Valor de atendimentos ambulatoriais por origem (em RS)2


Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio3

Outras origens e

Reembolso Total






Valor informado 70.811 175.340 238 246.389

% do valor total 28,74 71,16 0,10 100,00





Valor informado 49.958 175.336 238 225.532

% do valor total 22,15 77,74 0,11 100,00





Valor informado 20.853 4 0 20.857

% do valor total 99,98 0,02 0,00 100,00









e taxas.



assistência à saúde, por origem da rede prestadora e segmentação e modalidade das operadoras (Radar

TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)1


Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio3

Outras origens e

Reembolso Total


Médico Hospitalar




Valor informado 1.046.928.252 186.810.878 115.765.276 1.349.504.406

% do valor total 77,58 13,84 8,58 100,00

Autogestão




Valor informado 209.761.994 3.137.923 14.854.289 227.754.206

% do valor total 92,10 1,38 6,52 100,00

Cooperativa Médica




Valor informado 283.371.500 110.653.560 49.547.174 443.572.234

% do valor total 63,88 24,95 11,17 100,00

Filantropia




Valor informado 25.776.445 7.283.872 1.207.781 34.268.098

% do valor total 75,22 21,26 3,52 100,00

Medicina de Grupo




Valor informado 265.031.723 65.735.523 15.190.421 345.957.667

% do valor total 76,61 19,00 4,39 100,00





Valor informado 262.986.590 0 34.965.611 297.952.201

% do valor total 88,26 0,00 11,74 100,00




TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)1









e taxas.


Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio2

Outras origens e

Reembolso Total

Setor




Valor informado 181.967.235 23.099.315 6.932.706 211.999.256

% do valor total 85,83 10,90 3,27 100,00

Porte

Grande




Valor informado 145.638.800 7.949.953 4.893.442 158.482.195

% do valor total 91,90 5,02 3,09 100,00

Médio




Valor informado 22.789.673 8.881.720 1.309.040 32.980.433

% do valor total 69,10 26,93 3,97 100,00

Pequeno




Valor informado 13.538.762 6.267.642 730.224 20.536.628

% do valor total 65,92 30,52 3,56 100,00







Valor de tratamento odontológico por origem (em RS)

Tabela 8: Valor informado dos tratamentos odontológicos de beneficiários de planos privados de

assistência à saúde, por origem da rede prestadora e porte das operadoras (Radar TISS nov/2014,



Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio2

Outras origens e

Reembolso Total






Valor informado 78.678.659 20.281.520 3.510.715 102.470.894

% do valor total 76,78 19,79 3,43 100,00





Valor informado 6.161.562 18.221.809 668.474 25.051.845

% do valor total 24,60 72,74 2,67 100,00





Valor informado 72.517.097 2.059.711 2.842.241 77.419.049

% do valor total 93,67 2,66 3,67 100,00









assistência à saúde, por origem da rede prestadora e segmentação e modalidade das operadoras

(Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)1


Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio2

Outras origens e

Reembolso Total


Médico Hospitalar




Valor informado 103.288.576 2.817.795 3.421.991 109.528.362

% do valor total 94,30 2,57 3,12 100,00

Autogestão




Valor informado 60.225.017 213.477 2.314.735 62.753.229

% do valor total 95,97 0,34 3,69 100,00

Cooperativa Médica




Valor informado 3.149.860 1.168.748 4.210 4.322.818

% do valor total 72,87 27,04 0,10 100,00

Filantropia




Valor informado 504.384 684.568 15.391 1.204.343

% do valor total 41,88 56,84 1,28 100,00

Medicina de Grupo




Valor informado 34.448.376 751.002 805.596 36.004.974

% do valor total 95,68 2,09 2,24 100,00





Valor informado 4.960.939 0 282.059 5.242.998

% do valor total 94,62 0,00 5,38 100,00










(Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)1


Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio2

Outras origens e

Reembolso Total

Setor




Valor informado 2.217.760.893 249.144.035 199.026.018 2.665.930.946

% do valor total 83,19 9,35 7,47 100,00

Porte

Grande




Valor informado 1.576.421.069 162.916.284 174.183.006 1.913.520.359

% do valor total 82,38 8,51 9,10 100,00

Médio




Valor informado 459.067.762 70.525.246 16.081.398 545.674.406

% do valor total 84,13 12,92 2,95 100,00

Pequeno




Valor informado 182.272.062 15.702.505 8.761.614 206.736.181

% do valor total 88,17 7,60 4,24 100,00






Tabela 11: Valor informado dos eventos de diagnose e terapia de beneficiários de planos privados de

assistência à saúde, por origem da rede prestadora e porte das operadoras (Radar TISS out/2014,


Valor de diagnose e terapia por origem (em RS)



Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio2

Outras origens e

Reembolso Total






Valor informado 4.753.139 525.093 39.350 5.317.582

% do valor total 89,39 9,87 0,74 100,00





Valor informado 338.280 493.227 37.259 868.766

% do valor total 38,94 56,77 4,29 100,00





Valor informado 4.414.859 31.866 2.091 4.448.816

% do valor total 99,24 0,72 0,05 100,00










TISS out/2014, situação em 12/02/2016)1


Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio2

Outras origens e

Reembolso Total


Médico Hospitalar




Valor informado 2.213.007.754 248.618.942 198.986.668 2.660.613.364

% do valor total 83,18 9,34 7,48 100,00

Autogestão




Valor informado 395.435.320 166.389 14.387.056 409.988.765

% do valor total 96,45 0,04 3,51 100,00

Cooperativa Médica




Valor informado 687.098.572 152.740.286 126.773.223 966.612.081

% do valor total 71,08 15,80 13,12 100,00

Filantropia




Valor informado 44.445.308 10.261.731 304.197 55.011.236

% do valor total 80,79 18,65 0,55 100,00

Medicina de Grupo




Valor informado 601.921.935 85.450.536 11.653.196 699.025.667

% do valor total 86,11 12,22 1,67 100,00





Valor informado 484.106.619 0 45.868.996 529.975.615

% do valor total 91,35 0,00 8,65 100,00




TISS out/2014, situação em 12/02/2016)1


Fonte: Pesquisa Radar TISS 2014.1Valor consolidado de todos os registros de eventos e itens assistenciais, recebidos de prestadores de serviços de





Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio2

Outras origens e

Reembolso Total

Setor




Valor informado 3.667.177.250 693.930.259 374.555.957 4.735.663.466

% do valor total 77,44 14,65 7,91 100,00

Porte

Grande




Valor informado 2.795.148.885 510.760.640 321.153.015 3.627.062.540

% do valor total 77,06 14,08 8,85 100,00

Médio




Valor informado 629.997.860 154.611.119 25.818.390 810.427.369

% do valor total 77,74 19,08 3,19 100,00

Pequeno




Valor informado 242.030.505 28.558.500 27.584.552 298.173.557

% do valor total 81,17 9,58 9,25 100,00






Tabela 14: Valor informado dos eventos de internação de beneficiários de planos privados de

assistência à saúde, por origem da rede prestadora e porte das operadoras (Radar TISS out/2014,


Valor de internação por origem (em RS)



Rede contratada /

credenciada

Serviço

próprio2

Outras origens e

Reembolso Total


Médico Hospitalar




Valor informado 3.667.177.250 693.930.259 374.555.957 4.735.663.466

% do valor total 77,44 14,65 7,91 100,00

Autogestão




Valor informado 777.171.043 711.702 32.417.764 810.300.509

% do valor total 95,91 0,09 4,00 100,00

Cooperativa Médica




Valor informado 943.341.241 372.683.366 202.403.006 1.518.427.613

% do valor total 62,13 24,54 13,33 100,00

Filantropia




Valor informado 66.335.017 36.531.004 176.173 103.042.194

% do valor total 64,38 35,45 0,17 100,00

Medicina de Grupo




Valor informado 869.480.628 284.004.187 36.398.031 1.189.882.846

% do valor total 73,07 23,87 3,06 100,00





Valor informado 1.010.849.321 0 103.160.983 1.114.010.304

% do valor total 90,74 0,00 9,26 100,00

Fonte: Pesquisa Radar TISS 2014.1Valor consolidado de todos os registros de eventos e itens assistenciais, recebidos de prestadores de serviços de





Valor de internação por origem (em RS)



(Radar TISS out/2014, situação em 12/02/2016)1


Valor de consultas Valor exclusivamente com

utilização da TUSS1

Setor


diferentes de zero1.002 859

% 100,00 85,73

Valor informado 1.782.753.971 1.250.266.359

% do valor total 100,00 70,13

Porte

Grande


diferentes de zero98 94

% 100,00 95,92

Valor informado 1.183.567.612 912.429.228


Médio



% 100,00 89,97

Valor informado 446.035.547 256.072.109


Pequeno



% 100,00 81,98

Valor informado 153.150.812 81.765.022


Tabela 16: Valor informado dos eventos de consulta de beneficiários de planos privados de

assistência à saúde, segundo utilização da TUSS e porte das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)

1Valor consolidado dos itens registrados em código TUSS dos eventos de atenção à saúde.









% 100,00 88,30

Valor informado 3.925.293 3.681.074





% 100,00 96,04






% 100,00 79,31





assistência à saúde, segundo utilização da TUSS e segmentação e modalidade das

operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)






Médico Hospitalar



% 100,00 85,14

Valor informado 1.778.828.678 1.246.585.285


Autogestão



% 100,00 83,24

Valor informado 349.750.631 159.483.032


Cooperativa Médica



% 100,00 92,05

Valor informado 624.656.079 526.319.896


Filantropia



% 100,00 79,63

Valor informado 47.344.290 19.583.843


Medicina de Grupo



% 100,00 79,56

Valor informado 516.420.761 361.142.879





% 100,00 90,91

Valor informado 240.656.917 180.055.635








Valor de

atendimentos

ambulatoriais

Valor exclusivamente com


Setor



% 100,00 86,84

Valor informado 1.349.750.795 625.737.471


Porte

Grande



% 100,00 96,47

Valor informado 1.003.554.960 426.459.035


Médio



% 100,00 91,12

Valor informado 247.150.518 149.385.405


Pequeno



% 100,00 82,60

Valor informado 99.045.317 49.893.031


Tabela 19: Valor informado dos atendimentos ambulatoriais de beneficiários de planos

privados de assistência à saúde, segundo utilização da TUSS e porte das operadoras (Radar

TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)




Valor de

atendimentos

ambulatoriais







% 100,00 83,33

Valor informado 246.389 98.134





% 100,00 100,00






% 100,00 71,43





privados de assistência à saúde, segundo utilização da TUSSe segmentação e modalidade

das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)



Valor de

atendimentos

ambulatoriais




Médico Hospitalar



% 100,00 86,90

Valor informado 1.349.504.406 625.639.337


Autogestão



% 100,00 84,62

Valor informado 227.754.206 122.974.619


Cooperativa Médica



% 100,00 95,19

Valor informado 443.572.234 316.615.882


Filantropia



% 100,00 83,33

Valor informado 34.268.098 12.199.546


Medicina de Grupo



% 100,00 79,69

Valor informado 345.957.667 132.737.893





% 100,00 90,91

Valor informado 297.952.201 41.111.397





privados de assistência à saúde, segundo utilização da TUSS e segmentação e modalidade



Valor de tratamento

odontológico



Setor



% 100,00 77,90

Valor informado 211.999.256 166.120.577


Porte

Grande



% 100,00 89,80

Valor informado 158.482.195 126.064.731


Médio



% 100,00 86,73

Valor informado 32.980.433 24.155.129


Pequeno



% 100,00 73,09

Valor informado 20.536.628 15.900.717


Tabela 22: Valor informado dos tratamentos odontológicos de beneficiários de planos






Valor de tratamento

odontológico







% 100,00 80,28

Valor informado 102.470.894 93.528.273





% 100,00 93,64

Valor informado 25.051.845 24.294.804





% 100,00 72,07

Valor informado 77.419.049 69.233.469








Valor de tratamento

odontológico




Médico Hospitalar



% 100,00 73,58

Valor informado 109.528.362 72.592.304


Autogestão



% 100,00 72,15

Valor informado 62.753.229 52.827.653


Cooperativa Médica



% 100,00 80,00



Filantropia



% 100,00 100,00



Medicina de Grupo



% 100,00 70,49

Valor informado 36.004.974 10.496.795





% 100,00 100,00









Valor de diagnose e

terapia



Setor



% 100,00 87,75

Valor informado 2.665.930.946 2.100.307.798


Porte

Grande



% 100,00 96,74

Valor informado 1.913.520.359 1.509.770.559


Médio



% 100,00 90,48

Valor informado 545.674.406 448.455.169


Pequeno



% 100,00 84,55

Valor informado 206.736.181 142.082.070




Tabela 25: Valor informado dos eventos de diagnose e terapia de beneficiários de planos




Valor de diagnose e

terapia







% 100,00 85,19






% 100,00 88,00






% 100,00 82,76









Valor de diagnose e

terapia




Médico Hospitalar



% 100,00 87,92

Valor informado 2.660.613.364 2.095.198.123


Autogestão



% 100,00 83,43

Valor informado 409.988.765 331.396.852


Cooperativa Médica



% 100,00 96,33

Valor informado 966.612.081 788.877.100


Filantropia



% 100,00 80,36

Valor informado 55.011.236 29.346.921


Medicina de Grupo



% 100,00 82,77

Valor informado 699.025.667 548.233.057





% 100,00 90,91

Valor informado 529.975.615 397.344.193








Valor de

internação



Setor

Nº operadoras com valores diferentes de

zero756 667

% 100,00 88,23

Valor informado 4.735.663.466 2.189.696.264


Porte

Grande


zero83 82

% 100,00 98,80

Valor informado 3.627.062.540 1.557.236.937


Médio


zero258 233

% 100,00 90,31

Valor informado 810.427.369 485.518.068


Pequeno


zero415 352

% 100,00 84,82

Valor informado 298.173.557 146.941.259



assistência à saúde, segundo utilização da TUSS e porte das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)




Valor de

internação




Médico Hospitalar


zero756 667

% 100,00 88,23

Valor informado 4.735.663.466 2.189.696.264


Autogestão



% 100,00 85,98

Valor informado 810.300.509 387.810.778


Cooperativa Médica



% 100,00 96,00

Valor informado 1.518.427.613 935.359.692


Filantropia



% 100,00 80,70

Valor informado 103.042.194 43.216.849


Medicina de Grupo



% 100,00 81,25

Valor informado 1.189.882.846 458.171.861





% 100,00 90,91

Valor informado 1.114.010.304 365.137.084








Remuneração por

procedimento/ite

m assistencial ao

prestador de

serviços de

saúde2

Remuneração

por

procedimento/it

em assistencial

a operadora3

Demais modelos

de remuneração

ao prestador de

serviços de

saúde, a

operadoras ou

reembolso ao

beneficiário4

Total

Setor


diferentes de zero1.049 492 442 1.082


Valor informado 9.995.773.429 1.134.813.419 517.003.194 11.647.590.042

% do valor total 85,82 9,74 4,44 100,00

Porte

Grande




Valor informado 6.812.534.918 825.961.282 365.628.696 8.004.124.897

% do valor total 85,11 10,32 4,57 100,00

Médio




Valor informado 2.217.560.752 232.700.748 110.421.840 2.560.683.340

% do valor total 86,60 9,09 4,31 100,00

Pequeno




Valor informado 965.677.758 76.151.389 40.952.658 1.082.781.806

% do valor total 89,18 7,03 3,78 100,00

Valor total (em RS)

Tabela 30: Valor informado dos eventos de atenção à saúde de beneficiários de planos privados de

assistência à saúde, por modelo de remuneração e porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em

12/02/2016)1

Fonte: Pesquisa Radar TISS 2014

1Valor total pago a outras operadoras e prestadores de serviços de saúde, contratados, credenciados e próprios da

operadora de planos privados de assistência à saúde, além de reembolso a beneficiários no período de 01 a 30/11/2014.

2Situação em que a operadora paga aos prestadores de serviço com base na apresentação dos procedimentos e itens

assistenciais enviados por estes.

3Situação em que a operadora (A) faz o pagamento à operadora (B), com base na apresentação de um atendimento

realizado em seu beneficiário por prestador que faz parte da rede de serviços da operadora (B).

4Situação em que a operadora faz o pagamento ao prestador de serviços, a outra operadora, ou mesmo ao beneficiário

por meio de reembolso, independente da correlação com a produção apresentada pelo prestador ou operadora.


Remuneração por

procedimento/ite

m assistencial ao

prestador de

serviços de

saúde2

Remuneração

por

procedimento/it

em assistencial

a operadora3

Demais modelos

de remuneração

ao prestador de

serviços de

saúde, a

operadoras ou

reembolso ao

beneficiário4

Total






Valor informado 107.803.153 4.201.235 1.319.958 113.324.346

% do valor total 95,13 3,71 1,16 100,00





Valor informado 26.072.316 3.911.529 446.831 30.430.677

% do valor total 85,68 12,85 1,47 100,00





Valor informado 81.730.837 289.706 873.126 82.893.669

% do valor total 98,60 0,35 1,05 100,00





assistenciais enviados por estes.3Situação em que a operadora (A) faz o pagamento à operadora (B), com base na apresentação de um atendimento





assistência à saúde, por modelo de remuneração e segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)1

Valor total (em RS)


Remuneração por

procedimento/ite

m assistencial ao

prestador de

serviços de

saúde2

Remuneração

por

procedimento/it

em assistencial

a operadora3

Demais modelos

de remuneração

ao prestador de

serviços de

saúde, a

operadoras ou

reembolso ao

beneficiário4

Total


Médico Hospitalar




Valor informado 9.887.970.276 1.130.612.184 515.683.237 11.534.265.697

% do valor total 85,73 9,80 4,47 100,00

Autogestão




Valor informado 2.113.557.650 58.203.388 133.359.091 2.305.120.130

% do valor total 91,69 2,52 5,79 100,00

Cooperativa Médica




Valor informado 3.100.615.465 836.905.734 67.734.537 4.005.255.736

% do valor total 77,41 20,90 1,69 100,00

Filantropia




Valor informado 289.722.478 79.908.461 2.396.579 372.027.518

% do valor total 77,88 21,48 0,64 100,00

Medicina de Grupo




Valor informado 2.543.450.356 34.519.642 97.899.961 2.675.869.958

% do valor total 95,05 1,29 3,66 100,00





Valor informado 1.840.624.328 121.074.958 214.293.069 2.175.992.355

% do valor total 84,59 5,56 9,85 100,00


assistência à saúde, por modelo de remuneração e segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)1

Valor total (em RS)







assistenciais enviados por estes.3Situação em que a operadora (A) faz o pagamento à operadora (B), com base na apresentação de um atendimento



Biometria4

Leitura

eletrônica de

cartão5

Outros

métodos

eletrônicos6

Forma não

eletrônica7 Total

Setor


zero174 302 530 530 978

% operadoras 14,48 25,12 44,09 44,09 81,36

Nº prestadores 48.847 93.282 144.796 104.889 391.814

% prestadores 12,47 23,81 36,96 26,77 100,00Porte

Grande


zero34 38 55 52 93

% operadoras 33,01 36,89 53,40 50,49 90,29

Nº prestadores 32.721 34.471 35.788 35.871 138.851

% prestadores 23,57 24,83 25,77 25,83 100,00

Médio


zero72 117 154 140 291

% operadoras 23,08 37,50 49,36 44,87 93,27

Nº prestadores 12.413 30.356 60.112 41.001 143.882

% prestadores 8,63 21,10 41,78 28,50 100,00

Pequeno


zero68 147 321 338 594

% operadoras 8,64 18,68 40,79 42,95 75,48

Nº prestadores 3.713 28.455 48.896 28.017 109.081

% prestadores 3,40 26,09 44,83 25,68 100,00

1Elegibilidade é o processo que tem por objetivo validar o prestador, identificar o paciente e sua condição de beneficiário,

em determinado plano de saúde da operadora.

2Verificação de elegibilidade do beneficiário - informação sobre a quantidade de prestadores de serviços de saúde

contratados, credenciados e próprios da operadora, por método de verificação de elegibilidade e grupo de eventos de

atenção à saúde, de todos os registros de eventos e itens assistenciais recebidos pela operadora no período de 01 a

30/11/2014, independentemente, do período em que a assistência foi prestada ou da forma de pagamento ou ainda, se foi

ou não paga.

Os métodos estão listados por ordem de atualização tecnológica. O prestador que utiliza mais de um método para o mesmo

grupo de evento, deve figurar somente na linha da forma de verificação mais avançada do ponto de vista tecnológico, de

forma a não contabilizar duas vezes um mesmo prestador. Por exemplo: se um prestador utiliza a biometria e também a

leitura de cartão magnético, este deve figurar somente na linha referente à biometria.

3Atendimentos prestados por profissional habilitado por um Conselho do exercício profissional, com fins de diagnóstico e

orientação terapêutica, em que a despesa seja restrita ao ato da consulta, realizados em regime ambulatorial em caráter

eletivo, de urgência ou emergência.4Medida das características físicas ou comportamentais das pessoas como forma de identificá-las unicamente. Os sistemas

chamados biométricos podem basear seu funcionamento em características de diversas partes do corpo humano, por

exemplo: os olhos, a palma da mão, as digitais do dedo, a retina ou íris dos olhos. Informação sobre a quantidade de

prestadores que utilizaram a biometria para a verificação de elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à saúde:

consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação.

5Informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram a leitura de cartão magnético para a verificação de

elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à saúde: consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de

internação.6Informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram outros métodos eletrônicos, incluindo acesso por portal web,

exceto biometria e leitura eletrônica de cartão, para a verificação de elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à

saúde: consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação.7Informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram forma não eletrônica (consulta telefônica, apresentação de

carteira do beneficiário, etc.) como método de verificação de elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à saúde:


Tabela 33: Verificação de elegibilidade de beneficiários de planos privados de assistência à saúde1

para

eventos de consulta, por método de verificação2

e porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em

12/02/2016)


Consultas3


Biometria4

Leitura

eletrônica de

cartão5

Outros

métodos

eletrônicos6

Forma não

eletrônica7 Total




zero8 5 131 114 191

% operadoras 2,37 1,48 38,76 33,73 56,51

Nº prestadores 114 193 22.984 7.736 31.027

% prestadores 0,37 0,62 74,08 24,93 100,00



diferentes de zero1 0 83 64 101

% operadoras 0,90 0,00 74,77 57,66 90,99

Nº prestadores 9 0 9.446 3.671 13.126

% prestadores 0,07 0,00 71,96 27,97 100,00




% operadoras 3,08 2,20 21,15 22,03 39,65

Nº prestadores 105 193 13.538 4.065 17.901

% prestadores 0,59 1,08 75,63 22,71 100,00






ou não paga.





3Atendimentos prestados por profissional habilitado por um Conselho do exercício profissional, com fins de diagnóstico e

orientação terapêutica, em que a despesa seja restrita ao ato da consulta, realizados em regime ambulatorial em caráter

eletivo, de urgência ou emergência.4Medida das características físicas ou comportamentais das pessoas como forma de identificá-las unicamente. Os sistemas





7Informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram forma não eletrônica (consulta telefônica, apresentação de



6Informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram outros métodos eletrônicos, incluindo acesso por portal web,


saúde: consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação.



internação.

Consultas3



Tabela 34: Verificação de elegibilidade de beneficiários de planos privados de assistência à saúde1para eventos

de consulta, por método de verificação2

e segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014,

situação em 12/02/2016)


Biometria4

Leitura

eletrônica de

cartão5

Outros

métodos

eletrônicos6

Forma não

eletrônica7 Total


Médico Hospitalar

Nº operadoras com valores > zero 166 297 399 416 787

% operadoras 19,21 34,38 46,18 48,15 91,09

Nº prestadores 48.733 93.089 121.812 97.153 360.787

% prestadores 13,51 25,80 33,76 26,93 100,00

Autogestão


% operadoras 4,84 11,83 51,61 60,75 88,71

Nº prestadores 570 13.258 32.993 45.784 92.605

% prestadores 0,62 14,32 35,63 49,44 100,00

Cooperativa Médica


% operadoras 38,71 74,19 25,81 34,19 95,16

Nº prestadores 43.847 52.801 9.540 5.664 111.852

% prestadores 39,20 47,21 8,53 5,06 100,00

Filantropia


% operadoras 4,92 13,11 65,57 50,82 86,89

Nº prestadores 95 1.018 9.064 1.738 11.915

% prestadores 0,80 8,54 76,07 14,59 100,00

Medicina de Grupo


% operadoras 11,49 12,16 60,14 53,72 89,19

Nº prestadores 4.221 17.822 67.763 39.031 128.837

% prestadores 3,28 13,83 52,60 30,29 100,00



% operadoras 0,00 9,09 45,45 63,64 90,91

Nº prestadores 0 8.190 2.452 4.936 15.578

% prestadores 0,00 52,57 15,74 31,69 100,00

3Atendimentos prestados por profissional habilitado por um Conselho do exercício profissional, com fins de diagnóstico e orientação terapêutica,

em que a despesa seja restrita ao ato da consulta, realizados em regime ambulatorial em caráter eletivo, de urgência ou emergência.

2Verificação de elegibilidade do beneficiário - informação sobre a quantidade de prestadores de serviços de saúde contratados, credenciados e

próprios da operadora, por método de verificação de elegibilidade e grupo de eventos de atenção à saúde, de todos os registros de eventos e

itens assistenciais recebidos pela operadora no período de 01 a 30/11/2014, independentemente, do período em que a assistência foi prestada

ou da forma de pagamento ou ainda, se foi ou não paga.

Os métodos estão listados por ordem de atualização tecnológica. O prestador que utiliza mais de um método para o mesmo grupo de evento,

deve figurar somente na linha da forma de verificação mais avançada do ponto de vista tecnológico, de forma a não contabilizar duas vezes um

mesmo prestador. Por exemplo: se um prestador utiliza a biometria e também a leitura de cartão magnético, este deve figurar somente na linha

referente à biometria.

7Informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram forma não eletrônica (consulta telefônica, apresentação de carteira do

beneficiário, etc.) como método de verificação de elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à saúde: consulta, tratamento odontológico,

diagnose e terapia e de internação.

6Informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram outros métodos eletrônicos, incluindo acesso por portal web, exceto biometria e

leitura eletrônica de cartão, para a verificação de elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à saúde: consulta, tratamento odontológico,


5Informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram a leitura de cartão magnético para a verificação de elegibilidade, nos grupos de

eventos de atenção à saúde: consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação.

4Medida das características físicas ou comportamentais das pessoas como forma de identificá-las unicamente. Os sistemas chamados

biométricos podem basear seu funcionamento em características de diversas partes do corpo humano, por exemplo: os olhos, a palma da mão,

as digitais do dedo, a retina ou íris dos olhos. Informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram a biometria para a verificação de

elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à saúde: consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação.

1Elegibilidade é o processo que tem por objetivo validar o prestador, identificar o paciente e sua condição de beneficiário, em determinado plano

de saúde da operadora.


Consultas3


para

eventos de consulta, por método de verificação2

e segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)


Biometria4

Leitura

eletrônica de

cartão5

Outros

métodos

eletrônicos6

Forma não

eletrônica7 Total

Setor


zero140 265 403 384 763

% operadoras 11,65 22,05 33,53 31,95 63,48

Nº prestadores 16.459 61.943 121.810 72.320 272.532


Grande


zero32 39 44 43 82

% operadoras 31,07 37,86 42,72 41,75 79,61

Nº prestadores 12.342 9.313 24.769 30.053 76.477

% prestadores 16,14 12,18 32,39 39,30 100,00

Médio


zero57 95 140 107 249

% operadoras 18,27 30,45 44,87 34,29 79,81

Nº prestadores 2.803 15.736 67.288 28.174 114.001

% prestadores 2,46 13,80 59,02 24,71 100,00

Pequeno


zero51 131 219 234 432

% operadoras 6,48 16,65 27,83 29,73 54,89

Nº prestadores 1.314 36.894 29.753 14.093 82.054

% prestadores 1,60 44,96 36,26 17,18 100,00





ou não paga.






ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e

taxas.4Medida das características físicas ou comportamentais das pessoas como forma de identificá-las unicamente. Os sistemas













para

atendimentos ambulatoriais, por método de verificação2

e porte das operadoras (Radar TISS nov/2014,



Atendimentos ambulatoriais3




Biometria4

Leitura

eletrônica de

cartão5

Outros

métodos

eletrônicos6

Forma não

eletrônica7 Total




zero0 1 6 7 11

% operadoras 0,00 0,30 1,78 2,07 3,25

Nº prestadores 0 7 226 523 756

% prestadores 0,00 0,93 29,89 69,18 100,00




% operadoras 0,00 0,00 2,70 2,70 3,60


% prestadores 0,00 0,00 57,67 42,33 100,00




% operadoras 0,00 0,44 1,32 1,76 3,08


% prestadores 0,00 1,63 8,84 89,53 100,00






ou não paga.






ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e

taxas.4Medida das características físicas ou comportamentais das pessoas como forma de identificá-las unicamente. Os sistemas













internação.





para


e segmentação e modalidade das operadoras (Radar



Biometria4

Leitura

eletrônica de

cartão5

Outros

métodos

eletrônicos6

Forma não

eletrônica7 Total


Médico Hospitalar


% operadoras 16,20 30,56 45,95 43,63 87,04

Nº prestadores 16.459 61.936 121.584 71.797 271.776

% prestadores 6,06 22,79 44,74 26,42 100,00

Autogestão


% operadoras 4,84 11,83 52,15 58,60 86,56

Nº prestadores 267 12.958 24.318 31.110 68.653

% prestadores 0,39 18,87 35,42 45,31 100,00

Cooperativa Médica


% operadoras 31,29 64,19 28,71 28,06 89,03

Nº prestadores 15.132 16.005 11.632 5.383 48.152

% prestadores 31,43 33,24 24,16 11,18 100,00

Filantropia


% operadoras 4,92 11,48 57,38 47,54 85,25

Nº prestadores 48 263 2.740 805 3.856

% prestadores 1,24 6,82 71,06 20,88 100,00

Medicina de Grupo


% operadoras 10,47 11,82 57,43 48,65 85,47

Nº prestadores 1.012 31.900 76.934 30.683 140.529

% prestadores 0,72 22,70 54,75 21,83 100,00



% operadoras 0,00 9,09 54,55 72,73 90,91

Nº prestadores 0 810 5.960 3.816 10.586

% prestadores 0,00 7,65 56,30 36,05 100,00





3Atendimentos com procedimentos (exceto exames complementares, terapias e consultas) realizados em regime ambulatorial de caráter

eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.

















mesmo prestador. Por exemplo: se um prestador utiliza a biometria e também a leitura de cartão magnético, este deve figurar somente na

linha referente à biometria.




para





Biometria3

Leitura

eletrônica de

cartão4

Outros

métodos

eletrônicos5

Forma não

eletrônica6 Total

Setor


zero16 22 291 257 449

% operadoras 1,33 1,83 24,21 21,38 37,35

Nº prestadores 325 4.652 85.094 34.631 124.702


Grande


zero3 3 34 24 46

% operadoras 2,91 2,91 33,01 23,30 44,66

Nº prestadores 51 416 51.601 9.754 61.822

% prestadores 0,08 0,67 83,47 15,78 100,00

Médio


zero6 4 75 58 100

% operadoras 1,92 1,28 24,04 18,59 32,05

Nº prestadores 115 1.133 19.418 8.677 29.343

% prestadores 0,39 3,86 66,18 29,57 100,00

Pequeno


zero7 15 182 175 303

% operadoras 0,89 1,91 23,13 22,24 38,50

Nº prestadores 159 3.103 14.075 16.200 33.537

% prestadores 0,47 9,25 41,97 48,30 100,00






3Medida das características físicas ou comportamentais das pessoas como forma de identificá-las unicamente. Os sistemas











ou não paga.







internação.


para

tratamentos odontológicos, por método de verificação2

e porte das operadoras(Radar TISS nov/2014, situação

em 12/02/2016)


Tratamentos odontológicos


Biometria3

Leitura

eletrônica de

cartão4

Outros

métodos

eletrônicos5

Forma não

eletrônica6 Total




zero8 11 205 159 286

% operadoras 2,37 3,25 60,65 47,04 84,62

Nº prestadores 245 1.884 51.628 20.787 74.544

% prestadores 0,33 2,53 69,26 27,89 100,00




% operadoras 0,90 0,90 81,08 60,36 97,30

Nº prestadores 63 147 13.106 5.293 18.609

% prestadores 0,34 0,79 70,43 28,44 100,00




% operadoras 3,08 4,41 50,66 40,53 78,41

Nº prestadores 182 1.737 38.522 15.494 55.935

% prestadores 0,33 3,11 68,87 27,70 100,00











ou não paga.













internação.





para





Biometria3

Leitura

eletrônica de

cartão4

Outros

métodos

eletrônicos5

Forma não

eletrônica6 Total


Médico Hospitalar


% operadoras 0,93 1,27 9,95 11,34 18,87

Nº prestadores 80 2.768 33.466 13.844 50.158

% prestadores 0,16 5,52 66,72 27,60 100,00

Autogestão


% operadoras 0,54 2,69 19,35 30,11 42,47

Nº prestadores 23 1.775 4.624 11.017 17.439

% prestadores 0,13 10,18 26,52 63,17 100,00

Cooperativa Médica


% operadoras 0,65 0,32 2,26 1,61 3,23

Nº prestadores 2 5 1.335 212 1.554

% prestadores 0,13 0,32 85,91 13,64 100,00

Filantropia


% operadoras 0,00 1,64 8,20 1,64 9,84


% prestadores 0,00 0,17 99,67 0,17 100,00

Medicina de Grupo


% operadoras 1,69 1,35 11,82 11,49 21,62

Nº prestadores 55 987 22.158 2.356 25.556

% prestadores 0,22 3,86 86,70 9,22 100,00



% operadoras 0,00 0,00 27,27 18,18 36,36

Nº prestadores 0 0 4.750 258 5.008

% prestadores 0,00 0,00 94,85 5,15 100,00


























para





Biometria3

Leitura

eletrônica de

cartão4

Outros

métodos

eletrônicos5

Forma não

eletrônica6 Total

Setor


zero154 281 452 445 830

% operadoras 12,81 23,38 37,60 37,02 69,05

Nº prestadores 23.639 99.036 156.863 126.522 406.060


Grande


zero30 36 53 51 90

% operadoras 29,13 34,95 51,46 49,51 87,38

Nº prestadores 16.360 21.513 51.654 48.596 138.123

% prestadores 11,84 15,58 37,40 35,18 100,00

Médio


zero65 112 147 121 267

% operadoras 20,83 35,90 47,12 38,78 85,58

Nº prestadores 5.418 23.227 67.044 57.779 153.468

% prestadores 3,53 15,13 43,69 37,65 100,00

Pequeno


zero59 133 252 273 473

% operadoras 7,50 16,90 32,02 34,69 60,10

Nº prestadores 1.861 54.296 38.165 20.147 114.469

% prestadores 1,63 47,43 33,34 17,60 100,00







ou não paga.


















de diagnose e terapia, por método de verificação2


12/02/2016)


Diagnose e terapias


Biometria3

Leitura

eletrônica de

cartão4

Outros

métodos

eletrônicos5

Forma não

eletrônica6 Total




zero1 2 38 27 52

% operadoras 0,30 0,59 11,24 7,99 15,38

Nº prestadores 27 54 11.994 1.813 13.888

% prestadores 0,19 0,39 86,36 13,05 100,00


Nº operadoras com valores diferentes

de zero0 1 20 11 24

% operadoras 0,00 0,90 18,02 9,91 21,62

Nº prestadores 0 46 2.346 287 2.679

% prestadores 0,00 1,72 87,57 10,71 100,00


Nº operadoras com valores diferentes

de zero1 1 18 16 28

% operadoras 0,44 0,44 7,93 7,05 12,33

Nº prestadores 27 8 9.648 1.526 11.209

% prestadores 0,24 0,07 86,07 13,61 100,00








ou não paga.


















internação.

Diagnose e terapias




nov/2014, situação em 12/02/2016)


Biometria3

Leitura

eletrônica de

cartão4

Outros

métodos

eletrônicos5

Forma não

eletrônica6 Total


Médico Hospitalar


% operadoras 17,71 32,29 47,92 48,38 90,05

Nº prestadores 23.612 98.982 144.869 124.709 392.172

% prestadores 6,02 25,24 36,94 31,80 100,00

Autogestão


% operadoras 5,38 11,83 53,23 59,68 89,78

Nº prestadores 499 31.205 32.820 43.370 107.894

% prestadores 0,46 28,92 30,42 40,20 100,00

Cooperativa Médica


% operadoras 35,81 69,35 30,00 33,23 92,90

Nº prestadores 20.617 26.464 9.190 5.143 61.414

% prestadores 33,57 43,09 14,96 8,37 100,00

Filantropia


% operadoras 3,28 13,11 60,66 55,74 88,52

Nº prestadores 53 552 3.565 1.529 5.699

% prestadores 0,93 9,69 62,55 26,83 100,00

Medicina de Grupo


% operadoras 10,14 11,15 60,14 54,73 87,16

Nº prestadores 2.443 35.563 94.608 59.954 192.568

% prestadores 1,27 18,47 49,13 31,13 100,00



% operadoras 0,00 9,09 63,64 72,73 100,00

Nº prestadores 0 5.198 4.686 14.713 24.597

% prestadores 0,00 21,13 19,05 59,82 100,00

3Medida das características físicas ou comportamentais das pessoas como forma de identificá-las unicamente. Os sistemas chamados biométricos

podem basear seu funcionamento em características de diversas partes do corpo humano, por exemplo: os olhos, a palma da mão, as digitais do

dedo, a retina ou íris dos olhos. Informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram a biometria para a verificação de elegibilidade,

nos grupos de eventos de atenção à saúde: consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação.




















Diagnose e terapias




nov/2014, situação em 12/02/2016)


Biometria3

Leitura

eletrônica de

cartão4

Outros

métodos

eletrônicos5

Forma não

eletrônica6 Total

Setor


zero93 194 377 381 730

% operadoras 7,74 16,14 31,36 31,70 60,73

Nº prestadores 7.156 14.705 57.779 25.663 105.303


Grande


zero18 25 41 42 82

% operadoras 17,48 24,27 39,81 40,78 79,61

Nº prestadores 6.347 2.747 24.883 13.471 47.448

% prestadores 13,38 5,79 52,44 28,39 100,00

Médio


zero41 75 135 113 246

% operadoras 13,14 24,04 43,27 36,22 78,85

Nº prestadores 499 7.264 22.985 5.994 36.742

% prestadores 1,36 19,77 62,56 16,31 100,00

Pequeno


zero34 94 201 226 402

% operadoras 4,32 11,94 25,54 28,72 51,08

Nº prestadores 310 4.694 9.911 6.198 21.113

% prestadores 1,47 22,23 46,94 29,36 100,00








ou não paga.

















Tabela 45: Verificação de elegibilidade de beneficiários de planos privados de assistência à saúde1 para eventos

de internação, por método de verificação2


12/02/2016)

Internações


Biometria3

Leitura

eletrônica de

cartão4

Outros

métodos

eletrônicos5

Forma não

eletrônica6 Total


Médico Hospitalar


% operadoras 10,76 22,45 43,63 44,10 84,49

Nº prestadores 7.156 14.705 57.779 25.663 105.303

% prestadores 6,80 13,96 54,87 24,37 100,00

Autogestão


% operadoras 4,30 9,14 46,24 55,91 84,41

Nº prestadores 174 914 19.804 13.055 33.947

% prestadores 0,51 2,69 58,34 38,46 100,00

Cooperativa Médica


% operadoras 20,32 47,42 35,48 36,13 92,26

Nº prestadores 6.365 3.214 7.885 4.278 21.742

% prestadores 29,28 14,78 36,27 19,68 100,00

Filantropia


% operadoras 3,28 9,84 59,02 50,82 93,44

Nº prestadores 37 63 1.528 327 1.955

% prestadores 1,89 3,22 78,16 16,73 100,00

Medicina de Grupo


% operadoras 6,76 8,11 46,28 42,57 73,99

Nº prestadores 580 10.514 24.219 5.206 40.519

% prestadores 1,43 25,95 59,77 12,85 100,00



% operadoras 0,00 0,00 72,73 72,73 100,00

Nº prestadores 0 0 4.343 2.797 7.140

% prestadores 0,00 0,00 60,83 39,17 100,00





















Fonte: Pesquisa Radar TISS 20141Elegibilidade é o processo que tem por objetivo validar o prestador, identificar o paciente e sua condição de beneficiário, em determinado plano



de internação, por método de verificação2

e segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014,


Internações


Próprio Terceirizado Entidade

representativaTotal

Setor

Nº operadoras que informaram Sim 770 382 101 1.034

% 64,06 31,78 8,40 86,02

Nº operadoras que informaram Não 432 820 1.101 168

% 35,94 68,22 91,60 13,98

Porte

Grande

Nº operadoras que informaram Sim 77 36 7 98

% 74,76 34,95 6,80 95,15

Nº operadoras que informaram Não 26 67 96 5

% 25,24 65,05 93,20 4,85

Médio


% 69,23 31,41 13,14 95,51


% 30,77 68,59 86,86 4,49

Pequeno


% 60,61 31,51 6,73 81,07


% 39,39 68,49 93,27 18,93


Canal

Tabela 47: Canal para a troca de mensagens eletrônicas1

para elegibilidade do beneficiário2, por porte das


1Mensagem eletrônica - conjunto estruturado de informações trocado de forma eletrônica, entre as operadoras e seus

prestadores de serviços de saúde com a finalidade de solicitar uma operação ou informar um resultado.

2Elegibilidade do beneficiário é o processo que tem por objetivo validar o prestador, identificar o paciente e sua condição de

beneficiário, em determinado plano de saúde da operadora.



representativaTotal




% 63,61 28,99 1,78 85,50


% 36,39 71,01 98,22 14,50



% 79,28 18,92 2,70 94,59


% 20,72 81,08 97,30 5,41



% 55,95 33,92 1,32 81,06


% 44,05 66,08 98,68 18,94


Tabela 48: Canal para a troca de mensagens eletrônicas1para elegibilidade do beneficiário

2, por segmentação

e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)

Canal







representativaTotal


Médico Hospitalar


% 64,24 32,87 11,00 86,23


% 35,76 67,13 89,00 13,77

Autogestão


% 56,45 31,18 2,69 79,03


% 43,55 68,82 97,31 20,97

Cooperativa Médica


% 62,26 33,87 24,52 94,84


% 37,74 66,13 75,48 5,16

Filantropia


% 72,13 44,26 4,92 83,61


% 27,87 55,74 95,08 16,39

Medicina de Grupo


% 69,59 30,41 3,72 82,77


% 30,41 69,59 96,28 17,23



% 63,64 36,36 0,00 72,73


% 36,36 63,64 100,00 27,27


Tabela 49: Canal para a troca de mensagens eletrônicas1para elegibilidade do beneficiário

2, por segmentação

e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)





Canal



representativaTotal

Setor


% 63,39 31,95 8,40 84,94


% 36,61 68,05 91,60 15,06

Porte

Grande


% 75,73 33,01 6,80 93,20


% 24,27 66,99 93,20 6,80

Médio


% 69,23 32,37 12,82 95,51


% 30,77 67,63 87,18 4,49

Pequeno


% 59,47 31,64 6,86 79,67


% 40,53 68,36 93,14 20,33



para solicitação de autorização2, por porte das


Canal

2Solicitação de autorização é o processo pelo qual o prestador de serviço de saúde solicita autorização da operadora para a

realização de evento em saúde no beneficiário.





representativaTotal




% 63,02 29,29 2,07 84,62


% 36,98 70,71 97,93 15,38



% 78,38 19,82 3,60 93,69


% 21,62 80,18 96,40 6,31



% 55,51 33,92 1,32 80,18


% 44,49 66,08 98,68 19,82


Tabela 51: Canal para a troca de mensagens eletrônicas1para solicitação de autorização

2, por segmentação e

modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)

Canal







representativaTotal


Médico Hospitalar


% 63,54 32,99 10,88 85,07


% 36,46 67,01 89,12 14,93

Autogestão


% 56,45 30,11 3,23 77,42


% 43,55 69,89 96,77 22,58

Cooperativa Médica


% 60,97 37,42 24,52 95,48


% 39,03 62,58 75,48 4,52

Filantropia


% 70,49 42,62 6,56 81,97


% 29,51 57,38 93,44 18,03

Medicina de Grupo


% 68,92 28,04 2,70 79,73


% 31,08 71,96 97,30 20,27



% 72,73 36,36 0,00 81,82


% 27,27 63,64 100,00 18,18


Tabela 52: Canal para a troca de mensagens eletrônicas1para solicitação de autorização







Canal



representativaTotal

Setor


% 62,73 30,70 8,57 83,86


% 37,27 69,30 91,43 16,14

Porte

Grande


% 75,73 33,01 8,74 94,17


% 24,27 66,99 91,26 5,83

Médio


% 69,23 31,09 13,46 94,87


% 30,77 68,91 86,54 5,13

Pequeno


% 58,45 30,24 6,61 78,14


% 41,55 69,76 93,39 21,86



para autorização para execução2, por porte das


Canal



2Autorização para execução é o processo pelo qual a operadora autoriza a realização de evento em saúde no beneficiário.



representativaTotal




% 61,83 28,99 2,07 83,43


% 38,17 71,01 97,93 16,57



% 78,38 19,82 3,60 93,69


% 21,62 80,18 96,40 6,31



% 53,74 33,48 1,32 78,41


% 46,26 66,52 98,68 21,59


Tabela 54: Canal para a troca de mensagens eletrônicas1para autorização para execução





Canal




representativaTotal


Médico Hospitalar


% 63,08 31,37 11,11 84,03


% 36,92 68,63 88,89 15,97

Autogestão


% 56,45 28,49 2,69 76,88


% 43,55 71,51 97,31 23,12

Cooperativa Médica


% 62,26 34,52 25,81 94,84


% 37,74 65,48 74,19 5,16

Filantropia


% 68,85 40,98 4,92 78,69


% 31,15 59,02 95,08 21,31

Medicina de Grupo


% 66,55 27,70 2,70 78,38


% 33,45 72,30 97,30 21,62



% 72,73 36,36 0,00 81,82


% 27,27 63,64 100,00 18,18


Tabela 55: Canal para a troca de mensagens eletrônicas1para autorização para execução




Canal





representativaTotal

Setor


% 60,40 33,44 8,07 83,19


% 39,60 66,56 91,93 16,81

Porte

Grande


% 72,82 45,63 5,83 94,17


% 27,18 54,37 94,17 5,83

Médio


% 65,38 37,18 13,14 93,91


% 34,62 62,82 86,86 6,09

Pequeno


% 56,80 30,37 6,35 77,51


% 43,20 69,63 93,65 22,49



para envio de cobranças, por porte das operadoras

(Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)

Canal





representativaTotal




% 58,28 26,92 2,07 78,40


% 41,72 73,08 97,93 21,60



% 71,17 17,12 3,60 84,68


% 28,83 82,88 96,40 15,32



% 51,98 31,72 1,32 75,33


% 48,02 68,28 98,68 24,67



para envio de cobranças, por segmentação e




Canal



representativaTotal


Médico Hospitalar


% 61,23 36,00 10,42 85,07


% 38,77 64,00 89,58 14,93

Autogestão


% 54,84 33,87 1,61 80,65


% 45,16 66,13 98,39 19,35

Cooperativa Médica


% 58,39 39,03 24,52 91,94


% 41,61 60,97 75,48 8,06

Filantropia


% 73,77 40,98 4,92 85,25


% 26,23 59,02 95,08 14,75

Medicina de Grupo


% 65,54 32,09 2,70 80,41


% 34,46 67,91 97,30 19,59



% 63,64 63,64 0,00 90,91


% 36,36 36,36 100,00 9,09





para envio de cobranças, por segmentação e


Canal



representativaTotal

Setor


% 61,23 26,62 7,57 81,45


% 38,77 73,38 92,43 18,55

Porte

Grande


% 72,82 25,24 4,85 90,29


% 27,18 74,76 95,15 9,71

Médio


% 64,10 25,00 12,18 88,46


% 35,90 75,00 87,82 11,54

Pequeno


% 58,58 27,45 6,10 77,38


% 41,42 72,55 93,90 22,62



para envio de demonstrativos de pagamento, por

porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)

Canal





representativaTotal




% 59,47 28,11 1,48 80,77


% 40,53 71,89 98,52 19,23



% 74,77 18,02 1,80 89,19


% 25,23 81,98 98,20 10,81



% 51,98 33,04 1,32 76,65


% 48,02 66,96 98,68 23,35




segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)



Canal



representativaTotal


Médico Hospitalar


% 61,92 26,04 9,95 81,60


% 38,08 73,96 90,05 18,40

Autogestão


% 61,29 23,12 2,15 80,11


% 38,71 76,88 97,85 19,89

Cooperativa Médica


% 56,45 27,42 22,58 89,68


% 43,55 72,58 77,42 10,32

Filantropia


% 67,21 39,34 6,56 75,41


% 32,79 60,66 93,44 24,59

Medicina de Grupo


% 66,55 23,99 2,70 75,68


% 33,45 76,01 97,30 24,32



% 72,73 18,18 0,00 72,73


% 27,27 81,82 100,00 27,27







Canal



representativaTotal

Setor


% 53,16 23,63 7,57 72,63


% 46,84 76,37 92,43 27,37

Porte

Grande


% 61,17 23,30 3,88 78,64


% 38,83 76,70 96,12 21,36

Médio


% 54,81 20,83 12,50 78,85


% 45,19 79,17 87,50 21,15

Pequeno


% 51,46 24,78 6,10 69,38


% 48,54 75,22 93,90 30,62



para envio de recursos de glosas, por porte das


Canal





representativaTotal




% 54,73 26,63 1,78 74,56


% 45,27 73,37 98,22 25,44



% 63,96 16,22 2,70 76,58


% 36,04 83,78 97,30 23,42



% 50,22 31,72 1,32 73,57


% 49,78 68,28 98,68 26,43


Canal



Tabela 63: Canal para a troca de mensagens eletrônicas1para envio de recursos de glosas, por segmentação e




representativaTotal


Médico Hospitalar


% 52,55 22,45 9,84 71,88


% 47,45 77,55 90,16 28,13

Autogestão


% 51,61 19,89 2,15 67,74


% 48,39 80,11 97,85 32,26

Cooperativa Médica


% 45,16 23,23 23,23 79,68


% 54,84 76,77 76,77 20,32

Filantropia


% 59,02 36,07 4,92 67,21


% 40,98 63,93 95,08 32,79

Medicina de Grupo


% 59,12 19,93 2,03 67,23


% 40,88 80,07 97,97 32,77



% 63,64 36,36 0,00 72,73


% 36,36 63,64 100,00 27,27




Tabela 64: Canal para a troca de mensagens eletrônicas1para envio de recursos de glosas, por segmentação e


Canal


Certificado digital no

servidor da operadora2

Setor

Nº operadoras que informaram Sim 454

% 37,77

Nº operadoras que informaram Não 748

% 62,23

Quantidade de prestadores que utilizam certificação3 306.625

Porte

Grande


% 69,90


% 30,10

Quantidade de prestadores que utilizam certificação 212.300

Médio


% 51,60


% 48,40


Pequeno


% 28,08


% 71,92


Tabela 65: Certificado digital1

para o Padrão TISS, por porte das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)


1O certificado digital é um documento eletrônico que identifica, de forma segura, pessoas ou

empresas no mundo virtual, funcionando como uma carteira de identidade digital, permitindo a troca

segura de documentos, dados e mensagens eletrônicas. 2Certificado digital no servidor da operadora – informação sobre a existência de implantação de

certificado digital no servidor da operadora ou no servidor de empresa contratada pela operadora

para realizar a troca eletrônica de informações do padrão TISS.

3Quantidade de prestadores – informação sobre o número de prestadores contratados, credenciados

e próprios da operadora que utilizam certificado próprio de assinatura digital para assinar a

mensagem enviada na troca de informações do Padrão TISS.







% 34,02


% 65,98




% 38,74


% 61,26




% 31,72


% 68,28



para o Padrão TISS, por segmentação e modalidade das















Médico Hospitalar


% 39,24


% 60,76


Autogestão


% 23,66


% 76,34


Cooperativa Médica


% 60,65


% 39,35


Filantropia


% 21,31


% 78,69


Medicina de Grupo


% 29,05


% 70,95




% 72,73


% 27,27












para o Padrão TISS, por segmentação e modalidade das



Webservice para elegibilidade, solicitação e autorização

de procedimentos

Setor


% 52,25


% 47,75

Quantidade de prestadores que utilizam a forma de

acesso3 172.585

Porte

Grande


% 65,05


% 34,95


acesso59.593

Médio


% 56,41


% 43,59


acesso45.524

Pequeno


% 48,92


% 51,08


acesso67.468

Tabela 68: Conectividade1

para o Padrão TISS através de webservice2

para elegibilidade, solicitação e

autorização de procedimentos, por porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)


1Conectividade – é o processo de conexão de um dispositivo a outro com a finalidade de transferir informação.

2Webservice é uma tecnologia de comunicação com a qual diferentes aplicações podem interagir, enviando e recebendo

dados em formato XML. É uma solução para a interoperabilidade entre sistemas de informação.3Quantidade de prestadores – informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram a forma de acesso implantada.


Webservice2 para elegibilidade, solicitação e

autorização de procedimentos




% 48,22


% 51,78


acesso3 19.173



% 36,04


% 63,96


acesso3.806



% 54,19


% 45,81


acesso15.367




autorização de procedimentos, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação

em 12/02/2016)




dados em formato XML. É uma solução para a interoperabilidade entre sistemas de informação.

3Quantidade de prestadores – informação sobre a quantidade de prestadores que utilizaram a forma de acesso implantada.


Webservice2 para elegibilidade, solicitação e

autorização de procedimentos


Médico Hospitalar


% 53,82


% 46,18


acesso3 153.412

Autogestão


% 38,17


% 61,83


acesso20.855

Cooperativa Médica


% 70,00


% 30,00


acesso58.237

Filantropia


% 47,54


% 52,46


acesso4.996

Medicina de Grupo


% 48,31


% 51,69


acesso67.670



% 45,45


% 54,55


acesso1.654




autorização de procedimentos, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação

em 12/02/2016)







Webservice para envio de cobranças

Setor


% 46,17


% 53,83


acesso3 115.680

Porte

Grande


% 61,17


% 38,83


acesso59.366

Médio


% 48,40


% 51,60


acesso31.221

Pequeno


% 43,33


% 56,67


acesso25.093



para envio de cobranças, por porte das







Webservice2 para envio de cobranças




% 38,17


% 61,83


acesso3 7.923



% 20,72


% 79,28


acesso2.497



% 46,70


% 53,30


acesso5.426



para envio de cobranças, por








Webservice2 para envio de cobranças


Médico Hospitalar


% 49,31


% 50,69


acesso3 107.757

Autogestão


% 38,71


% 61,29


acesso16.962

Cooperativa Médica


% 55,16


% 44,84


acesso30.739

Filantropia


% 47,54


% 52,46


acesso4.620

Medicina de Grupo


% 50,34


% 49,66


acesso50.039



% 45,45


% 54,55


acesso5.397

Tabela 73: Conectividade1 para o Padrão TISS através de webservice2 para envio de cobranças, por








Webservice para solicitação e envio de demonstrativos

Setor


% 41,51


% 58,49


acesso3 87.891

Porte

Grande


% 51,46


% 48,54


acesso34.698

Médio


% 41,35


% 58,65


acesso28.279

Pequeno


% 40,28


% 59,72


acesso24.914



para solicitação e envio de

demonstrativos, por porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)






Webservice2 para solicitação e envio de demonstrativos




% 42,31


% 57,69


acesso3 17.611



% 27,03


% 72,97


acesso2.648



% 49,78


% 50,22


acesso14.963



para solicitação e envio de

demonstrativos, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em

12/02/2016)







Webservice2 para solicitação e envio de demonstrativos


Médico Hospitalar


% 41,20


% 58,80


acesso3 70.280

Autogestão


% 29,57


% 70,43


acesso10.938

Cooperativa Médica


% 50,97


% 49,03


acesso30.315

Filantropia


% 40,98


% 59,02


acesso3.623

Medicina de Grupo


% 39,19


% 60,81


acesso25.404



% 18,18


% 81,82


acesso0

Tabela 76: Conectividade1 para o Padrão TISS através de webservice2 para solicitação e envio de

demonstrativos, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)







Portal para upload de arquivos com cobranças

Setor


% 62,56


% 37,44


acesso3 467.151

Porte

Grande


% 79,61


% 20,39


acesso302.300

Médio


% 73,72


% 26,28


acesso69.641

Pequeno


% 55,91


% 44,09


acesso95.210


para o Padrão TISS através de portal2

para upload de arquivos com cobranças, por




2Portal é uma página eletrônica que dá acesso a vários serviços.



Portal2 para upload de arquivos com cobranças




% 45,86


% 54,14


acesso3 16.136



% 36,04


% 63,96


acesso3.492



% 50,66


% 49,34


acesso12.644



para upload de arquivos com cobranças, por







Portal2 para upload de arquivos com cobranças


Médico Hospitalar


% 69,10


% 30,90


acesso3 451.015

Autogestão


% 65,05


% 34,95


acesso243.091

Cooperativa Médica


% 71,61


% 28,39


acesso49.472

Filantropia


% 70,49


% 29,51


acesso6.291

Medicina de Grupo


% 68,24


% 31,76


acesso125.553



% 81,82


% 18,18


acesso26.608

Tabela 79: Conectividade1 para o Padrão TISS através de portal2 para upload de arquivos com cobranças, por







Portal para cadastramento de guias/cobranças

Setor


% 67,89


% 32,11


acesso3 386.842

Porte

Grande


% 83,50


% 16,50


acesso195.651

Médio


% 76,60


% 23,40


acesso116.512

Pequeno


% 62,39


% 37,61


acesso74.679



para cadastramento de guias/cobranças, por







Portal para cadastramento de guias/cobranças




% 68,64


% 31,36


acesso3 58.236



% 78,38


% 21,62


acesso14.099



% 63,88


% 36,12


acesso44.137



para cadastramento de guias/cobranças, por







Portal2 para cadastramento de guias/cobranças


Médico Hospitalar


% 67,59


% 32,41


acesso3 328.606

Autogestão


% 62,37


% 37,63


acesso118.829

Cooperativa Médica


% 71,61


% 28,39


acesso88.645

Filantropia


% 70,49


% 29,51


acesso8.483

Medicina de Grupo


% 66,22


% 33,78


acesso75.434



% 63,64


% 36,36


acesso37.215

Tabela 82: Conectividade1 para o Padrão TISS através de portal2 para cadastramento de guias/cobranças, por







Portal para solicitação e emissão de demonstrativos

Setor


% 68,89


% 31,11


acesso3 647.673

Porte

Grande


% 86,41


% 13,59


acesso351.357

Médio


% 78,85


% 21,15


acesso135.648

Pequeno


% 62,64


% 37,36


acesso160.668



para solicitação e emissão de

demonstrativos, por porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)






Portal para solicitação e emissão de demonstrativos




% 67,75


% 32,25


acesso3 63.133



% 77,48


% 22,52


acesso14.283



% 63,00


% 37,00


acesso48.850



para solicitação e emissão de

demonstrativos, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em

12/02/2016)






Portal2 para solicitação e emissão de demonstrativos


Médico Hospitalar


% 69,33


% 30,67


acesso3 584.540

Autogestão


% 68,82


% 31,18


acesso175.327

Cooperativa Médica


% 74,84


% 25,16


acesso104.647

Filantropia


% 65,57


% 34,43


acesso7.472

Medicina de Grupo


% 64,53


% 35,47


acesso208.649



% 72,73


% 27,27


acesso88.445

Tabela 85: Conectividade1 para o Padrão TISS através de portal2 para solicitação e emissão de

demonstrativos, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)






Canal de acesso do beneficiário com login e senha

Setor


% 64,98


% 35,02

Porte

Grande


% 84,47


% 15,53

Médio


% 67,63


% 32,37

Pequeno


% 61,37


% 38,63

Tabela 86: Comunicação da operadora com beneficiário via site com login e senha1, por porte das operadoras

(Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)


1A operadora deveria informar se disponibiliza acesso para o seu beneficiário, em seu site, mediante utilização de login e

senha individualizada.






% 62,72


% 37,28



% 59,46


% 40,54



% 64,32


% 35,68

Tabela 87: Comunicação da operadora com beneficiário via site com login e senha1, por segmentação e








Médico Hospitalar


% 65,86


% 34,14

Autogestão


% 75,27


% 24,73

Cooperativa Médica


% 55,16


% 44,84

Filantropia


% 65,57


% 34,43

Medicina de Grupo


% 69,93


% 30,07

Seguradora Especializada em Saúde


% 100,00


% 0,00

Tabela 88: Comunicação da operadora com beneficiário via site com login e senha1, por segmentação e






Acesso a dados cadastrais

Setor


% 71,70


% 28,30

Porte

Grande


% 81,61


% 18,39

Médio


% 72,51


% 27,49

Pequeno


% 69,57


% 30,43

Tabela 89: Comunicação da operadora com beneficiário via site para acesso a dados cadastrais1, por porte das



1A operadora deveria informar se o acesso com login e senha permite que o beneficiário acesse seus dados cadastrais

existentes na operadora.






% 83,02


% 16,98



% 80,30


% 19,70



% 84,25


% 15,75

Tabela 90: Comunicação da operadora com beneficiário via site para acesso a dados cadastrais1, por








Médico Hospitalar


% 67,49


% 32,51

Autogestão


% 70,00


% 30,00

Cooperativa Médica


% 58,48


% 41,52

Filantropia


% 72,50


% 27,50

Medicina de Grupo


% 71,50


% 28,50



% 81,82


% 18,18

Tabela 91: Comunicação da operadora com beneficiário via site para acesso a dados cadastrais1, por






Acesso à rede de prestadores

Setor


% 91,68


% 8,32

Porte

Grande


% 80,46


% 19,54

Médio


% 91,00


% 9,00

Pequeno


% 94,00


% 6,00

Tabela 92: Comunicação da operadora com beneficiário via site para acesso à rede de prestadores1, por porte



1A operadora deveria informar se o acesso com login e senha permite que o beneficiário acesse a rede de prestadores do

plano contratado, mesmo que já exista acesso à rede em área não logada.






% 92,92


% 7,08



% 89,39


% 10,61



% 94,52


% 5,48

Tabela 93: Comunicação da operadora com beneficiário via site para acesso à rede de prestadores1, por








Médico Hospitalar


% 91,21


% 8,79

Autogestão


% 95,00


% 5,00

Cooperativa Médica


% 83,63


% 16,37

Filantropia


% 92,50


% 7,50

Medicina de Grupo


% 95,17


% 4,83



% 81,82


% 18,18

Tabela 94: Comunicação da operadora com beneficiário via site para acesso à rede de prestadores1, por






Acesso aos dados de utilização de serviços

Setor


% 78,49


% 21,51

Porte

Grande


% 81,61


% 18,39

Médio


% 77,25


% 22,75

Pequeno


% 78,47


% 21,53

Tabela 95: Comunicação da operadora com beneficiário via site para acesso aos dados de utilização de

serviços1, por porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)


1A operadora deveria informar se o acesso com login e senha permite que o beneficiário acesse a sua utilização de serviços.






% 80,66


% 19,34



% 71,21


% 28,79



% 84,93


% 15,07


serviços1, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)






Médico Hospitalar


% 77,68


% 22,32

Autogestão


% 94,29


% 5,71

Cooperativa Médica


% 68,42


% 31,58

Filantropia


% 82,50


% 17,50

Medicina de Grupo


% 73,43


% 26,57



% 72,73


% 27,27


serviços1, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em 12/02/2016)




Acesso a outros dados ou serviços

Setor


% 87,45


% 12,55

Porte

Grande


% 87,36


% 12,64

Médio


% 87,68


% 12,32

Pequeno


% 87,37


% 12,63

Tabela 98: Comunicação da operadora com beneficiário via site para acesso a outros dados ou serviços1, por



1A operadora deveria informar se o acesso com login e senha permite que o beneficiário acesse a dados diferentes dos

demais itens pesquisados.






% 88,21


% 11,79



% 80,30


% 19,70



% 91,78


% 8,22









Médico Hospitalar


% 87,17


% 12,83

Autogestão


% 92,14


% 7,86

Cooperativa Médica


% 85,38


% 14,62

Filantropia


% 90,00


% 10,00

Medicina de Grupo


% 85,02


% 14,98



% 81,82


% 18,18







Número de Citações da

Demanda TISS %

Setor

Implementação/adoção da versão padrão 332 16,47

Não houve demandas 250 12,40

Códigos TUSS 235 11,66

Preenchimento guias TISS 172 8,53

Xml 170 8,43

Sem resposta (em branco) 157 7,79

Estrutura TI/sistemas 117 5,80

Envio de dados/arquivos/lotes 103 5,11

Webservice/portal 101 5,01

Treinamento colaborador/prestador 84 4,17

Autorização/auditoria 73 3,62

Cobrança/faturamento 70 3,47

Relacionamento operadora/prestador 64 3,17

Uso papel 27 1,34

Certificado digital 25 1,24

Não possui rede 21 1,04

Glosa/ressarcimento 15 0,74

Total 2016 100,00

Porte

Grande



Xml 28 13,08











Uso papel 4 1,87




Total 214 100,00

Médio



Xml 72 11,69











Uso papel 10 1,62



Total 616 100,00

Tabela 101: Descrição Demanda TISS, por porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em

12/02/2016)


Pequeno






Xml 70 5,90










Uso papel 13 1,10


Total 1186 100,00

LEGENDA:

Glosa/ressarcimento: Suporte às demandas dos processos de Recursos de Glosas, solicitação de revisão de glosa, etc.

Não possui rede: Informação de que não possui rede de serviços próprios, de prestadores contratados ou credenciados

ou até mesmo beneficiários.

Implementação/adoção da versão padrão: Refere-se a orientações de prestadores, prazos para implantação,

esclarecimento de dúvidas dos prestadores, etc.

Não houve demandas: Não foram enviadas demandas ao coordenador TISS da operadora.

Códigos TUSS: Refere-se a itens sem códigos TUSS, de/para entre as tabelas TUSS e a tabelas dos prestadores,

cadastramento de materiais na TUSS, etc.

Preenchimento guias TISS: Refere-se a dúvidas quanto ao preenchimento das novas guias TISS, campos obrigatórios,

etc.

Xml: Refere-se a envio, recebimento, schema, estrutura, upload, layout, validação do arquivo XML, etc.

Treinamento colaborador/prestador: Treinamento de novos colaboradores, entendimento das regras do Padrão,

utilização dos sistemas e do portal, etc.

Autorização/auditoria: Implantação de sistema de auditoria, autorização de execução dos atos, liberações de

procedimentos, auditoria, regras de auditoria, análise de autorizações, etc.Cobrança/faturamento: Recepção de arquivos de faturamento, controle e cobrança dos lançamentos efetuados pelos

prestadores, geração de arquivos de cobrança, etc.

Relacionamento operadora/prestador: Refere-se ao autorizador online, leitor biométrico, renegociação de contratos,

código do prestador na operadora, valores por procedimento, cobertura contratual, etc.Uso papel: Plano de contingência das guias no padrão TISS, assinaturas em campos das guias, impressão de guias, não

utilização do sistema eletrônico por predileção ao papel, etc.

Certificado digital: Implantação do certificado digital (adequação da rede de prestadores), orientação da rede de

prestadores sobre a utilização de logins e senhas dos portais corporativos, login e senha para acesso, etc.


Sem resposta (em branco): A operadora não respondeu ao questionário.

Estrutura TI/sistemas: Refere-se à falta de estrutura computacional dos prestadores para se adequarem ao Padrão

TISS, como falta de computador no consultório/clínica, configuração do sistema, acesso à Internet ruim ou inexistente,

etc.Envio de dados/arquivos/lotes: Refere-se a dúvidas sobre o envio eletrônico de dados, cancelamento de guias enviadas,

mensagens de erros, etc.

Webservice/portal: Integração via web service, utilização do portal, acesso ao portal, etc.



Demanda TISS %














Uso papel 9 2,07





Total 435 100,00









Uso papel 5 3,68








Total 136 100,00
















Uso papel 4 1,34


Total 299 100,00


Tabela 102: Descrição Demanda TISS, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)


LEGENDA:

Códigos TUSS: Refere-se a itens sem códigos TUSS, de/para entre as tabelas TUSS e a tabelas dos prestadores,







Envio de dados/arquivos/lotes: Refere-se a dúvidas sobre o envio eletrônico de dados, cancelamento de guias enviadas,

mensagens de erros, etc.Webservice/portal: Integração via web service, utilização do portal, acesso ao portal, etc.




procedimentos, auditoria, regras de auditoria, análise de autorizações, etc.

Cobrança/faturamento: Recepção de arquivos de faturamento, controle e cobrança dos lançamentos efetuados pelos



código do prestador na operadora, valores por procedimento, cobertura contratual, etc.

Uso papel: Plano de contingência das guias no padrão TISS, assinaturas em campos das guias, impressão de guias, não





ou até mesmo beneficiários.

Implementação/adoção da versão padrão: Refere-se a orientações de prestadores, prazos para implantação,

esclarecimento de dúvidas dos prestadores, etc.

Não houve demandas: Não foram enviadas demandas ao coordenador TISS da operadora.


etc.



Demanda TISS %


Médico Hospitalar



Xml 170 10,75












Uso papel 18 1,14



Total 1581 100,00

Autogestão



Xml 54 14,44












Uso papel 4 1,07



Total 374 100,00

Cooperativa Médica




Xml 67 10,91










Uso papel 12 1,95




Total 614 100,00

Tabela 103: Descrição Demanda TISS, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)


Filantropia





Xml 11 10,68










Total 103 100,00

Medicina de Grupo





Xml 36 7,71











Uso papel 2 0,43

Total 467 100,00







Xml 2 8,70





Total 23 100,00

LEGENDA:


ou até mesmo beneficiários.Implementação/adoção da versão padrão: Refere-se a orientações de prestadores, prazos para implantação,

esclarecimento de dúvidas dos prestadores, etc.Não houve demandas: Não foram enviadas demandas ao coordenador TISS da operadora.Códigos TUSS: Refere-se a itens sem códigos TUSS, de/para entre as tabelas TUSS e a tabelas dos prestadores,



etc.





Envio de dados/arquivos/lotes: Refere-se a dúvidas sobre o envio eletrônico de dados, cancelamento de guias enviadas,

mensagens de erros, etc.

Webservice/portal: Integração via web service, utilização do portal, acesso ao portal, etc.



Cobrança/faturamento: Recepção de arquivos de faturamento, controle e cobrança dos lançamentos efetuados pelos



código do prestador na operadora, valores por procedimento, cobertura contratual, etc.

Uso papel: Plano de contingência das guias no padrão TISS, assinaturas em campos das guias, impressão de guias, não






procedimentos, auditoria, regras de auditoria, análise de autorizações, etc.




Dificuldade TISS %

Setor

Adequação/treinamento 517 25,33

Informatização/equipamentos/TI/internet 343 16,81

Implantar tabelas TUSS 231 11,32

Resistência implantação/adoção do padrão TISS 171 8,38

Não houve dificuldades 162 7,94

Não enviaram/em branco 138 6,76

Custo implantação/alteração dos sistemas 99 4,85

Xml 93 4,56

Guias TISS 85 4,16

Envio/troca de dados eletrônico 70 3,43

Falta conhecimento técnico do padrão 70 3,43

ANS 29 1,42

Faturamento 17 0,83

Recurso glosa 13 0,64

Outras formas de remuneração 3 0,15

Total 2041 100,00

Porte

Grande





Guias TISS 18 7,86


Xml 13 5,68

ANS 8 3,49






Faturamento 2 0,87


Total 229 100,00

Médio





Xml 38 6,30

Guias TISS 33 5,47






ANS 6 1,00


Faturamento 4 0,66


Total 603 100,00

Tabela 104: Descrição dificuldade TISS, por porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em

12/02/2016)


Pequeno


ANS 213 17,62




Faturamento 95 7,86

Guias TISS 65 5,38






Xml 11 0,91

Total 1209 100,00

LEGENDA:

Faturamento: Emissão de boletos de cobrança via portal eletrônico, faturamento enviado em arquivo XML, etc.

Recurso glosa: Revisão das mensagens de glosa, implantar o processo de Recurso de Glosa de acordo com o

TISS, dificuldade dos sistemas dos prestadores em receber informações de glosas e pagamento, etc.

Outras formas de remuneração: Atendimentos dos beneficiários em prestadores credenciados à outras

Operadoras (rede indireta); Falta de clareza em como informar/identificar tipos de remuneração não previstos,

como pagamentos à outras Operadoras (intercâmbio e repasse), pagamentos a prestadores não pertencentes à

rede (particular), remoções fora da internação (que foram pagas diretamente à empresa contratada) e

quimioterápicos orais (pagos diretamente aos fornecedores), etc.

Guias TISS: Dificuldade na adaptação dos novos campos e quantidade de dados a serem preenchidos nas guias

pelos prestadores, uso correto das guias, etc.Envio/troca de dados eletrônico: Arquivos rejeitados, informações incorretas no arquivo, falta de informações no

arquivo, reenvios de arquivos com o mesmo erro, etc.

Adequação/treinamento: Dificuldades dos prestadores em se adequar ao Padrao TISS (como hardware, sistemas

de gestão, etc.);Treinamento de todas as atendentes/secretárias dos prestadores na utilização do padrão TISS;

Tempo para implantar todas as alterações do Padrão, falta de comprometimento dos prestadores em adotar o

Parão TISS, etc.

Informatização/equipamentos/TI/internet: Acesso à internet de alguns prestadores (sobretudo os localizados no

interior), falta de recursos tecnológicos dos credenciados (computadores, redes, Internet, sistemas, etc),

contratação de empresas de TI para implantação do padrão na operadora, etc.

Implantar tabelas TUSS: Dificuldade na implantação e disseminação dos novos códigos TUSS, de/para de tabelas,

implantação da TUSS de materiais e medicamentos junto aos prestadores, falta de códigos TUSS para vários itens

utilizados, etc.

Resistência implantação/adoção do padrão TISS: Adesão das normas do Padrão TISS pelos prestadores,

conscientização dos prestadores da necessidade e obrigatoriedade da implantação do Padrão TISS, desinteresse

por parte dos prestadores em adotar o Padrão, resistência por parte dos prestadores e secretárias em relação às

mudanças das rotinas operacionais, etc.Não houve dificuldades: Relataram não ter tido dificuldades.

Não enviaram/em branco: Não enviaram resposta ao questionamento.


Custo implantação/alteração dos sistemas: Custo elevado da implantação da nova versão; custo elevado na

aquisição e atualização de programas de informática que congreguem todas a funcionalidades solicitadas pelo

TISS, dificuldade financeira para a implantação do padrão TISS, etc.

Xml: Dificuldade na geração dos arquivos XML pelos prestadores, schemas disponibilizados pela ANS com erros de

definição, duplicidades das tags dos schemas, implantação das tabelas de domínio no prestador, dúvidas

referentes ao envio do arquivo XML, etc.

Falta conhecimento técnico do padrão: Prestadores sem conhecimentos do Padrão TISS, falta de conhecimento

das resoluções de normativa do TISS, prestadores sem conhecimento das terminologias, etc.

ANS: Falta de esclarecimentos por parte do atendimento da ANS, falta de um canal direto entre os setores de

Tecnologia da Informação da ANS e das Operadoras, sistema e erro no layout da Agencia, demora da ANS em

responder a questionamentos, respostas inconclusivas da ANS a questionamentos, etc.


Dificuldade TISS %












Ans 7 1,55

Xml 7 1,55

Guias TISS 5 1,11

Faturamento 2 0,44


Total 452 100,00










Guias TISS 4 2,47

Xml 4 2,47


ANS 1 0,62

Faturamento 1 0,62

Total 162 100,00








ANS 6 2,07




Xml 3 1,03

Faturamento 1 0,34

Guias TISS 1 0,34


Total 290 100,00


Tabela 105: Descrição dificuldade TISS, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)


LEGENDA:


Informatização/equipamentos/TI/internet: Acesso à internet de alguns prestadores (sobretudo os localizados no





utilizados, etc.










pelos prestadores, uso correto das guias, etc.

Envio/troca de dados eletrônico: Arquivos rejeitados, informações incorretas no arquivo, falta de informações no

arquivo, reenvios de arquivos com o mesmo erro, etc.Falta conhecimento técnico do padrão: Prestadores sem conhecimentos do Padrão TISS, falta de conhecimento


















Parão TISS, etc.


Dificuldade TISS %


Médico Hospitalar






Xml 86 5,41

Guias TISS 80 5,03





ANS 22 1,38

Faturamento 15 0,94



Total 1589 100,00

Autogestão





Xml 18 4,99

Guias TISS 17 4,71






ANS 5 1,39

Faturamento 5 1,39


Total 361 100,00

Cooperativa Médica





Guias TISS 40 6,72

Xml 32 5,38






ANS 12 2,02

Faturamento 5 0,84



Total 595 100,00

Tabela 106: Descrição dificuldade TISS, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)


Filantropia





Xml 8 7,69






Guias TISS 2 1,92

ANS 1 0,96

Total 104 100,00

Medicina de Grupo








Xml 25 4,97


Guias TISS 19 3,78


Faturamento 5 0,99


ANS 3 0,60

Total 503 100,00





Xml 3 11,54


Guias TISS 2 7,69

ANS 1 3,85




Total 26 100,00

LEGENDA:




Parão TISS, etc. Informatização/equipamentos/TI/internet: Acesso à internet de alguns prestadores (sobretudo os localizados no





Falta conhecimento técnico do padrão: Prestadores sem conhecimentos do Padrão TISS, falta de conhecimento

















pelos prestadores, uso correto das guias, etc.

Envio/troca de dados eletrônico: Arquivos rejeitados, informações incorretas no arquivo, falta de informações no

arquivo, reenvios de arquivos com o mesmo erro, etc.



utilizados, etc.










Disponibilidade da versão

3.02 para

os prestadores

Setor


% 70,88


% 21,38

Nº operadoras que não responderam 93

% 7,74

Porte

Grande


% 87,38


% 7,77


% 4,85

Médio


% 82,69


% 13,46


% 3,85

Pequeno


% 64,04


% 26,30


% 9,66

Tabela 107: Disponibilidade da versão 3.02 do Padrão TISS para os prestadores de

serviços de saúde, por porte das operadoras (Radar TISS nov/2014, situação em

12/02/2016)




3.02 para

os prestadores




% 65,09


% 27,22


% 7,69



% 72,97


% 20,72


% 6,31



% 60,79


% 30,84


% 8,37



serviços de saúde, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)



3.02 para

os prestadores


Médico Hospitalar


% 73,15


% 19,10


% 7,75

Autogestão


% 72,58


% 22,58


% 4,84

Cooperativa Médica


% 77,10


% 14,19


% 8,71

Filantropia


% 70,49


% 18,03


% 11,48

Medicina de Grupo


% 69,59


% 22,30


% 8,11



% 81,82


% 18,18


% 0,00


serviços de saúde, por segmentação e modalidade das operadoras (Radar TISS

nov/2014, situação em 12/02/2016)




ANEXO I

Cópia do questionário do Radar TISS - 2014

PADRÃO TISS

Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar

RADAR TISSOperadoras

Edição 2014

ERRATA

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar – Padrão TISS. RADAR TISS Operadoras Edição 2014.

Página 11

Onde se lê:

2. O valor total desta questão (2.2 + 2.3 + 2.4) deve ser igual ao total da questão 1 nas colunas de rede contratada (1.8) mais serviços próprios (1.9) mais outras origens e reembolso (1.10)

Leia-se:

2. O valor total desta questão (2.2 + 2.3 + 2.4) pode não ser igual ao total da questão 1 nas colunas de rede contratada (1.8) mais serviços próprios (1.9) mais outras origens e reembolso (1.10), considerando que a operadora pode não dispor do valor total dos itens 2.3 e 2.4 distribuído por grupos de eventos de atenção à saúde definidos na questão 1.

SUMÁRIO

Apresentação ................................................................................................................................. 3

Pesquisa RADAR TISS 2014 ........................................................................................................ 5

Orientações para a coleta dos dados .............................................................................................. 7

Questão 1 - Valor total dos eventos de atenção à saúde, por grupo e origem ............................... 7

Questão 2 - Valor total dos eventos de atenção à saúde por modelo de remuneração ................ 10

Questão 3- Verificação de elegibilidade do beneficiário ............................................................ 12

Questão 4- Canal para a troca de mensagens eletrônicas ............................................................ 15

Questão 5- Certificado digital para o Padrão TISS ..................................................................... 17

Questão 6– Conectividade para o Padrão TISS ........................................................................... 18

Questão 7– Comunicação da operadora com beneficiário via site com login e senha. ............... 20

Questão 8 - Principais demandas para o Coordenador TISS no período .................................... 21

Questão 9 - Principais dificuldades para a implantação do Padrão TISS .................................... 21

Questão 10 – Implantação da Versão 3 do Padrão TISS ............................................................. 21

Questão 11 - Responsável pelos dados informados nesta pesquisa ............................................ 21

3

Apresentação

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realiza a pesquisa RADAR TISS para a coleta, junto às operadoras de planos privados de assistência à saúde, dos dados de atenção à saúde dos beneficiários com os quais detém contrato de plano privado de assistência à saúde. As informações obtidas visam subsidiar o monitoramento do Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (Padrão TISS) estabelecido pela Resolução Normativa – RN nº 305 de 09 de outubro de 2012, regulamentada pela Instrução Normativa IN/DIDES nº 51 de 09 de outubro de 2012.

A pesquisa RADAR TISS 2014 abrange a totalidade de registros sobre os eventos e itens assistenciais recebidos pelas operadoras, por via eletrônica ou em papel, no período referente a 01/11/2014 a 30/11/2014, independente da data em que a assistência foi prestada, do vínculo da rede de serviços de saúde com a operadora, da forma ou modelo de pagamento ou ainda, se foi ou não paga. Os dados devidos pela operadora convocada a participar da pesquisa deverão ser informados à ANS via formulário web disponibilizado no site da ANS durante o período de 01/12/2014 à 31/01/2015.

Este questionário encontra-se acessível no Programa Transmissor de Arquivos – PTA. Informamos ainda, que está disponível para esclarecimentos complementares e elucidação de dúvidas a respeito da pesquisa o canal de relacionamento no Espaço da Operadora; “Central de Atendimento a Operadoras”, no site da ANS, além do telefone: 08007019656.

Diretoria de Desenvolvimento Setorial

4

5

Pesquisa RADAR TISS 2014 Público Alvo:

Operadoras de planos privados de assistência à saúde com registro ativo na ANS em 01 de outubro de 2014, exceto as classificadas como Administradoras de Benefícios. Objeto:

Dados de atenção à saúde realizada em beneficiários de planos privados de assistência à saúde, informados à operadora por seus prestadores de serviços de saúde contratados, credenciados ou próprios, inclusive os dados oriundos de reembolso e ainda os dados informados por outras operadoras quando estas realizarem o atendimento do beneficiário em sua rede de prestadores (rede indireta). A operadora deve enviar os dados de atenção à saúde realizada em beneficiários com os quais mantém contrato de plano privado de assistência à saúde. Período de Referência:

De 01/11/2014 a 30/11/2014. Coleta dos dados:

O envio dos dados da pesquisa devido pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; convocadas por meio de Requerimento de Informações; será realizado através de formulário eletrônico RADAR TISS 2014 disponível em www.ans.gov.br, com acesso restrito através de login e senha da operadora.

Caso a operadora não tenha nenhum movimento no período deve preencher as questões 1 (um); 2 (dois) e 3(três) com zeros.

Somente será considerada concluída a pesquisa quando a operadora receber a mensagem de retorno informando "Questionário web concluído". Período de coleta dos dados:

De 01/12/2014 a 31/01/2015.

Penalidade:

1. Caso não conclua a pesquisa ao final do prazo concedido, a partir do dia 01 de

fevereiro de 2015 a operadora estará sujeita ao enquadramento no artigo 34 da Resolução

Normativa – RN nº 124 de 30 de março de 2006:

Envio de informações das operadoras e dos prestadores de serviços

Art. 34. Deixar de encaminhar à ANS, no prazo estabelecido, os

documentos ou as informações solicitadas, exceto na hipótese do artigo

anterior:

6

Sanção - multa de R$ 25.000,00.

Esclarecimento de dúvidas:

Esclarecimentos adicionais devem ser solicitados através do link: http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/atendimento-a-operadoras; disponibilizado no site da ANS no Espaço da Operadora; “Central de Atendimento a Operadoras”, ou pelo telefone: 08007019656.

7

Orientações para a coleta dos dados Questão 1 - Valor total dos eventos de atenção à saúde, por grupo e origem

1.1. Grupos de eventos de atenção à saúde

1.7 Valor dos eventos de atenção à saúde por origem 1.11 Valor

exclusivamente com utilização da

TUSS

1.8 Rede contratada / credenciada

1.9 Serviço próprio

1.10 Outras origens e

Reembolso

1.2 Consulta

1.3 Atendimento ambulatorial

1.4 Tratamento odontológico

1.5 Diagnose e terapia

1.6 Internação

Orientações para a questão 1

Item Orientação

1. Valor total dos eventos de atenção à saúde, por grupo e origem da rede de serviços – informar, por grupo de eventos, o valor consolidado de todos os registros de eventos e itens assistenciais, recebidos de prestadores de serviços de saúde contratados, credenciados e próprios da operadora, bem como os originários de outros tipos de rede de serviços, além de solicitação de reembolso pelo beneficiário, no período de 01 a 30/11/2014, independente do período em que a assistência foi prestada ou mesmo, se foi ou não paga.

1.1 Grupo de eventos de atenção à saúde – agrupamento para fins da pesquisa Radar TISS 2014 definindo os dados dos eventos e itens assistenciais. Estabelecidos os seguintes grupos: consulta, atendimento ambulatorial, tratamento odontológico, diagnose e terapia e ainda, internação.

1.2 Consulta – informar em reais o valor consolidado do total de consultas, independente da especialidade. Inclui os valores apresentados através de guias do padrão TISS, por prestadores contratados, credenciados, próprios da operadora e ainda outros tipos de rede de serviços de saúde, além dos valores originários de solicitação de reembolso pelo beneficiário, independente se foram ou não pagos.

Consulta - atendimentos prestados por profissional habilitado por um Conselho do exercício profissional, com fins de diagnóstico e orientação terapêutica, em que a despesa seja restrita ao ato da consulta, realizados em regime ambulatorial em caráter eletivo, de urgência ou emergência.

8

1.3 Atendimento ambulatorial – informar em reais o valor consolidado do total de atendimentos ambulatoriais independente se foram ou não pagos. Incluem-se os valores apresentados através das guias do padrão TISS, por prestadores contratados, credenciados e próprios da operadora e ainda, os valores originários de outros tipos de rede de serviços de saúde, além de solicitação de reembolso pelo beneficiário.

Atendimento ambulatorial – atendimentos com procedimentos (exceto exames complementares, terapias e consultas) realizados em regime ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.

1.4 Tratamento odontológico – informar em reais o valor consolidado do total de tratamentos odontológicos, independente se foram ou não pagos. Incluem-se os valores apresentados através das guias do padrão TISS, exceto guias de consultas e de serviços auxiliares de diagnose e terapia, por prestadores contratados, credenciados e próprios da operadora e ainda, os valores originários de outros tipos de rede de serviços de saúde, além da solicitação de reembolso pelo beneficiário.

1.5 Diagnose e terapia – informar em reais o valor consolidado do total de exames de diagnose e terapias, independente se foram ou não pagos. Incluem-se os valores apresentados através das guias do padrão TISS, incluindo radiologia, por prestadores contratados, credenciados e próprios da operadora e ainda, os valores originários de outros tipos de rede de serviços de saúde, além da solicitação de reembolso pelo beneficiário.

1.6 Internação – informar em reais o valor consolidado de internações, independente se foram ou não pagas. Incluem-se os valores apresentados através das guias do padrão TISS, por prestadores contratados, credenciados e próprios da operadora e ainda, os valores originários de outros tipos de rede de serviços de saúde, além da solicitação de reembolso pelo beneficiário.

1.7 Valor dos eventos de atenção à saúde por origem – Informar em reais o valor consolidado de todos os eventos e itens assistenciais, dos registros recebidos pela operadora no período de 01 a 30/11/2014, independente do período em que a assistência foi prestada, a forma de registro do dado, ou se foi ou não paga. O valor deverá ser informado por origem: rede contratada, credenciada, própria, outros tipos de rede de serviços de saúde, ou mesmo, solicitação de reembolso pelo beneficiário.

O valor resultante da soma das colunas rede contratada/credenciada (1.8) e serviço próprio (1.9) e de reembolso e outras despesas (1.10) deve corresponder à totalidade de eventos que a operadora tomou conhecimento no período de 01 a 30/11/2014.

1.8 Rede contratada/credenciada – informar em reais o valor consolidado de todos os eventos e itens assistenciais, cujos registros são originários da rede de prestadores contratados ou credenciados, independentemente, da forma de recebimento dos dados, codificação de procedimentos utilizada ou ainda, se foram ou não pagos.

1.9 Serviço Próprio – informar em reais o valor consolidado de todos os eventos e itens assistenciais, cujos registros são originários da rede de serviços próprios da operadora, independentemente, da forma de recebimento dos dados, codificação de procedimentos utilizada ou ainda, se foram ou não pagos.

9

1.10 Outras origens e Reembolso– informar em reais o valor consolidado de todos os eventos e itens assistenciais, cujos registros são originários de outros tipos de rede de serviços de saúde, que não classificadas como rede contratada/credenciada ou serviço próprio, e ainda, solicitações de reembolso por beneficiários, independente da forma de recebimento dos dados ou ainda, se foram ou não pagos.

11 Valor exclusivamente com a utilização da TUSS – informar em reais o valor consolidado dos itens registrados em código TUSS dos eventos de atenção à saúde.

OBS: No caso em que a operadora não tenha registrado movimento no período de 01 a 30/11/2014 ou mesmo não possua beneficiários deverá preencher essa questão com zeros e deverá se for o caso, informar no espaço da “Questão 8 - Principais demandas para o Coordenador TISS no período”, que não possui beneficiários.

10

Questão 2 - Valor total dos eventos de atenção à saúde por modelo de remuneração

2.1 Modelo de Remuneração 2.5 Valor Total

2.2 Remuneração por procedimento/item assistencial ao prestador de serviços de saúde

2.3 Remuneração por procedimento/item assistencial a operadora

2.4 Demais modelos de remuneração ao prestador de serviços de saúde, a operadoras ou reembolso ao beneficiário.


Item Orientação

2. Valor total dos eventos de atenção à saúde por modelo de remuneração – informar, por tipo de pagamento de atenção e assistência à saúde, o valor total pago a outras operadoras e prestadores de serviços de saúde, contratados, credenciados e próprios da operadora de planos privados de assistência à saúde, no período de 01 a 30/11/2014.

2.1 Modelo de remuneração – modelo utilizado pela operadora de planos privados de assistência à saúde para remunerar prestadores e outras operadoras pela assistência à saúde prestada a seus beneficiários.

2.2 Remuneração por procedimento/item assistencial ao prestador de serviços de saúde - situação em que a operadora paga aos prestadores de serviço com base na apresentação dos procedimentos e itens assistenciais enviados por estes.

2.3 Remuneração por procedimento/item assistencial a operadora – situação em que a operadora (A) faz o pagamento à operadora (B), com base na apresentação de um atendimento realizado em seu beneficiário por prestador que faz parte da rede de serviços da operadora (B).

2.4 Demais modelos de remuneração ao prestador de serviços de saúde, a operadoras ou reembolso ao beneficiário – situação em que a operadora faz o pagamento ao prestador de serviços, a outra operadora, ou mesmo ao beneficiário por meio de reembolso, independente da correlação com a produção apresentada pelo prestador ou operadora.

2.5 Valor Total– informar em reais o valor total informado no período de 01 a 30/11/2014.

OBS: 1. No caso em que a operadora não tenha registrado movimento no período de 01 a 30/11/2014 ou não possua beneficiários deverá preencher essa questão com zeros e deverá se for o caso, informar no espaço da “Questão 8 - Principais demandas

11

para o Coordenador TISS no período”, que não possui beneficiários.

2. O valor total desta questão (2.2 + 2.3 + 2.4) deve ser igual ao total da questão 1 nas colunas de rede contratada (1.8) mais serviços próprio (1.9) mais outras origens e reembolso (1.10)

12

Questão 3- Verificação de elegibilidade do beneficiário

3.1.Métodos de verificação de elegibilidade

3.6 Consulta

3.7 Atendimento ambulatorial

3.8 Tratamento odontológico

3.9 Diagnose e

terapia

3.10 Internação

3.2 Biometria

3.3 Leitura eletrônica de cartão

3.4 Outros métodos eletrônicos

3.5 Forma não eletrônica


Item Orientação

3. Verificação de elegibilidade do beneficiário – informar a quantidade de prestadores de serviços de saúde contratados, credenciados e próprios da operadora, por método de verificação de elegibilidade e grupo de eventos de atenção à saúde, de todos os registros de eventos e itens assistenciais recebidos pela operadora no período de 01 a 30/11/2014, independentemente, do período em que a assistência foi prestada ou da forma de pagamento ou ainda, se foi ou não paga.

3.1 Métodos de verificação de elegibilidade – relação dos métodos de verificação de elegibilidade do beneficiário, selecionados para a pesquisa Radar TISS 2014. O método deve ser informado por grupo de evento de atenção à saúde (consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação).

Os métodos estão listados por ordem de atualização tecnológica. E o prestador que utiliza mais de um método para o mesmo grupo de evento, deve figurar somente na linha da forma de verificação mais avançada do ponto de vista tecnológico, de forma a não contabilizar duas vezes um mesmo prestador. Por exemplo: se um prestador utiliza a biometria e também a leitura de cartão magnético, este deve figurar somente na linha referente à biometria.

Elegibilidade é o processo que tem por objetivo validar o prestador, identificar o paciente e sua condição de beneficiário, em determinado plano de saúde da operadora.

3.2 Biometria – informar a quantidade de prestadores que utilizaram a biometria para a verificação de elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à saúde: consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação.

Biometria é uma medida das características físicas ou comportamentais das pessoas como forma de identificá-las unicamente. Os sistemas chamados biométricos podem basear seu funcionamento em características de diversas partes do corpo humano, por exemplo: os olhos, a palma da mão, as digitais do dedo, a retina ou íris dos olhos.

13

3.3 Leitura eletrônica de cartão – informar a quantidade de prestadores que utilizaram a leitura de cartão magnético para a verificação de elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à saúde: consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação.

3.4 Outros métodos – informar a quantidade de prestadores que utilizaram outros métodos eletrônicos, incluindo acesso por portal web, exceto biometria e leitura eletrônica de cartão, para a verificação de elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à saúde: consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação.

3.5 Forma não eletrônica – informar a quantidade de prestadores que utilizaram forma não eletrônica (consulta telefônica, apresentação de carteira do beneficiário, etc.) como método de verificação de elegibilidade, nos grupos de eventos de atenção à saúde: consulta, tratamento odontológico, diagnose e terapia e de internação.

3.6 Consulta – informar a quantidade de prestadores contratados, credenciados e próprios da operadora do grupo de consulta, nos métodos de verificação de elegibilidade: biometria (3.2), leitura de cartão magnético (3.3), outros métodos eletrônicos (3.4) e forma não eletrônica (3.5).

3.7 Atendimento ambulatorial – informar a quantidade de prestadores contratados, credenciados e próprios da operadora do grupo de atendimento ambulatorial, nos métodos de verificação de elegibilidade: biometria (3.2), leitura de cartão magnético (3.3), outros métodos eletrônicos (3.4) e forma não eletrônica (3.5).

3.8 Tratamento odontológico – informar a quantidade de prestadores contratados, credenciados e próprios da operadora do grupo de atendimento tratamento odontológico, nos métodos de verificação de elegibilidade: biometria (3.2), leitura de cartão magnético (3.3), outros métodos eletrônicos (3.4) e forma não eletrônica (3.5).

3.9 Diagnose e terapia – informar a quantidade de prestadores contratados, credenciados e próprios da operadora do grupo de atendimento de diagnose e terapia, nos métodos de verificação de elegibilidade: biometria (3.2), leitura de cartão magnético (3.3), outros métodos eletrônicos (3.4) e forma não eletrônica (3.5).

3.10 Internação – informar a quantidade de prestadores contratados, credenciados e próprios da operadora do grupo de atendimento internação, nos métodos de verificação de elegibilidade: biometria (3.2), leitura de cartão magnético (3.3), outros métodos eletrônicos (3.4) e forma não eletrônica (3.5).

OBS:

No caso em que a operadora não tenha registrado movimento no período de 030/11/2014 ou não possua rede de serviços próprios, de prestadores contratadoscredenciados, ou mesmo não possua beneficiários deverá preencher essa questão czeros e deverá se for o caso, informar no espaço da “Questão 8 - Principais demanpara o Coordenador TISS no período”, que não possui rede de serviços própriosprestadores contratados ou credenciados, ou mesmo beneficiários.

14

15

Questão 4- Canal para a troca de mensagens eletrônicas

4.1 Mensagem eletrônica 4.8 Próprio 4.9 Terceirizado 4.10 Entidade representativa

4.2 Elegibilidade do beneficiário S/N S/N S/N

4.3 Solicitação de autorização S/N S/N S/N

4.4 Autorização para execução S/N S/N S/N

4.5 Envio de cobranças S/N S/N S/N

4.6 Envio de demonstrativos S/N S/N S/N

4.7 Envio de recursos de glosas S/N S/N S/N


Item Orientação

4. Canal para a troca eletrônica de informações – informar por tipo de serviço de recepção primária dos dados de atenção à saúde, sendo: “S” para sim ou “N” para não.

4.1 Mensagem eletrônica - conjunto estruturado de informações trocado de forma eletrônica, entre as operadoras e seus prestadores de serviços de saúde com a finalidade de solicitar uma operação ou informar um resultado.

Para a pesquisa Radar TISS 2014 foram selecionadas as mensagens eletrônicas de elegibilidade do beneficiário (4.2), solicitação de autorização (4.3), autorização para execução (4.4), envio de cobranças (4.5), envio de demonstrativos (4.6) e envio de recursos de glosas (4.7).

4.2 Elegibilidade – informar a condição do envio de mensagem referente à elegibilidade do beneficiário, por tipo de serviço: próprio (4.8), terceirizado (4.9) e entidade representativa (4.10), sendo: “S” para sim ou “N” para não.

Elegibilidade do beneficiário é o processo que tem por objetivo validar o prestador, identificar o paciente e sua condição de beneficiário, em determinado plano de saúde da operadora.

4.3 Solicitação de autorização – informar a condição do envio de mensagem referente à solicitação de autorização, por tipo de serviço: próprio (4.8), terceirizado (4.9) e entidade representativa (4.10), sendo: “S” para sim ou “N” para não.

Solicitação de autorização é o processo pelo qual o prestador de serviço de saúde

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solicita autorização da operadora para a realização de evento em saúde no beneficiário.

4.4 Autorização para execução – informar a condição do envio de mensagem referente à autorização para execução, por tipo de serviço: próprio (4.8), terceirizado (4.9) e entidade representativa (4.10), sendo: “S” para sim ou “N” para não.

Autorização para execução é o processo pelo qual a operadora autoriza a realização de evento em saúde no beneficiário.

4.5 Envio de contas - informar a condição de envio de mensagem referente à cobrança, por tipo de provedor: próprio (4.8), terceirizado (4.9) e entidade representativa (4.10), sendo: “S” para sim ou “N” para não.

4.6 Envio de demonstrativos – informar a condição do envio de mensagem referente aos demonstrativos de pagamento, por tipo de serviço: próprio (4.8), terceirizado (4.9) e entidade representativa (4.10), sendo: “S” para sim ou “N” para não.

4.7 Envio de recursos de glosa – informar a condição do envio de mensagem referente a recursos de glosa pelo prestador, por tipo de serviço: próprio (4.8), terceirizado (4.9) e entidade representativa (3.10), sendo: “S” para sim ou “N” para não.

4.8 Próprio – informar a presença de serviço de recepção primária dos dados assistenciais próprio da operadora, sendo: “S” para sim ou “N” para não.


4.9 Terceirizado – informar a presença de serviço de recepção primária dos dados assistenciais terceirizado pela operadora, sendo: “S” para sim ou “N” para não.


4.10 Entidade representativa – informar a presença de serviço de recepção primária dos dados assistenciais de entidade representativa da operadora, sendo: “S” para sim ou “N” para não.


OBS. No caso em que a operadora não possua rede de serviços próprios, de prestadores contratados ou credenciados, ou mesmo não possua beneficiários deverá, além de completar a tabela com “N” para não, utilizar o espaço da “Questão 8 - Principais demandas para o Coordenador TISS no período”, para informar que não possui rede de serviços próprios, de prestadores contratados ou credenciados, ou mesmo beneficiários.

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Questão 5- Certificado digital para o Padrão TISS

5.1 Certificado digital no servidor da operadora

5.2 Identificação e domínio do certificado

5.3 Quantidade de prestadores

S/N


Item Orientação

5 Certificado digital – informar a condição de implantação de certificado digital no servidor da operadora (próprio, terceirizado ou de entidade representativa), o domínio de instalação do certificado e o número de prestadores que utilizam certificado de assinatura digital para envio das informações do padrão TISS.

O certificado digital é um documento eletrônico que identifica, de forma segura, pessoas ou empresas no mundo virtual, funcionando como uma carteira de identidade digital, permitindo a troca segura de documentos, dados e mensagens eletrônicas.

5.1 Certificado digital no servidor da operadora – informar a existência de implantação de certificado digital no servidor da operadora ou no servidor de empresa contratada pela operadora para realizar a troca eletrônica de informações do padrão TISS, sendo: “S” para sim ou “N” para não.

5.2 Identificação e domínio do certificado – informar a denominação (nome comercial) do certificado digital utilizado pela operadora ou por empresa contratada por ela e também o domínio onde está instalado o certificado.

5.3 Quantidade de prestadores – informar o número de prestadores contratados, credenciados e próprios da operadora que utilizam certificado próprio de assinatura digital para assinar a mensagem enviada na troca de informações do Padrão TISS.

OBS. No caso em que a operadora não possua rede de serviços próprios, de prestadores contratados ou credenciados, ou mesmo não possua beneficiários deverá, além de colocar zero (0) em Quantidade de prestadores (5.3), utilizar o espaço da “Questão 8 - Principais demandas para o Coordenador TISS no período”, para informar que não possui rede de serviços próprios, de prestadores contratados ou credenciados, ou mesmo beneficiários.

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Questão 6– Conectividade para o Padrão TISS

6.1 Forma de acesso 6.8 Implantado

(S/N) 6.9 Quantidade de prestadores

6.2 Webservice para elegibilidade, solicitação e autorização de procedimentos

S/N

6.3 Webservice para envio de cobranças

S/N

6.4 Webservice para solicitação e envio de demonstrativos

S/N

6.5 Portal para upload de arquivos com cobranças

S/N

6.6 Portal para cadastramento de guias/cobranças

S/N

6.7 Portal para solicitação e emissão de demonstrativos

S/N


Item Orientação

6 Conectividade – informar o tipo de conectividade que a operadora disponibilizou aos seus prestadores, no período no período de 01 a 30/11/2014.

Conectividade – é o processo de conexão de um dispositivo a outro com a finalidade de transferir informação.

Portal é uma página eletrônica que dá acesso a vários serviços.

Webservice é uma tecnologia de comunicação com a qual diferentes aplicações podem interagir, enviando e recebendo dados em formato XML. É uma solução para a interoperabilidade entre sistemas de informação.

6.1 Forma de acesso – informar a situação de implantação (6.8) e a quantidade de prestadores (6.9) por tipo de conectividade. Para a pesquisa Radar TISS 2014, selecionou-se duas formas de conectividade: Portal e WebService por tipo de informação transmitida.

6.2 Webservice para elegibilidade, solicitação e autorização de procedimentos – informar se essa forma de acesso está disponível para o prestador de serviços de saúde e a quantidade de prestadores que usaram o serviço no período de 01 a 30/11/2014.

6.3 Webservice para envio de cobranças – informar se essa forma de acesso está disponível para o prestador de serviços de saúde e a quantidade de prestadores que usaram o serviço no período de 01 a 30/11/2014.

6.4 Webservice para solicitação e envio de demonstrativos – informar se essa forma de

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acesso está disponível para o prestador de serviços de saúde e a quantidade de prestadores que usaram o serviço no período de 01 a 30/11/2014.

6.5 Portal para upload de arquivos com cobranças – informar se essa forma de acesso está disponível para o prestador de serviços de saúde e a quantidade de prestadores que usaram o serviço no período de 01 a 30/11/2014.

6.6 Portal para cadastramento de guias/cobranças – informar se essa forma de acesso está disponível para o prestador de serviços de saúde e a quantidade de prestadores que usaram o serviço no período de 01 a 30/11/2014.

6.7 Portal para solicitação e emissão de demonstrativos – informar se essa forma de acesso está disponível para o prestador de serviços de saúde e a quantidade de prestadores que usaram o serviço no período de 01 a 30/11/2014.

6.8 Implantado – informar a condição da forma de acesso à conectividade disponível entre a operadora e seus prestadores, sendo: “S” para sim ou “N” para não.

6.9 Quantidade de prestadores – informar a quantidade de prestadores que utilizaram a forma de acesso implantada (6.8).

OBS. No caso em que a operadora não possua rede de serviços próprios, de prestadores contratados ou credenciados, ou mesmo não possua beneficiários deverá, além de colocar zero (0) na coluna Quantidade de prestadores (6.9), utilizar o espaço da “Questão 8 - Principais demandas para o Coordenador TISS no período”, para informar que não possui rede de serviços próprios, de prestadores contratados ou credenciados, ou mesmo beneficiários.

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Questão 7– Comunicação da operadora com beneficiário via site com login e senha.

7.1 Disponibiliza ao beneficiário canal de acesso com login e senha? S/N

7.2 Para acesso a dados cadastrais S/N

7.3 Para acesso à rede de prestadores S/N

7.4 Para acesso aos dados de utilização de serviços S/N

7.5 Para acesso a outros dados ou serviços S/N

Orientações para a questão 7 No item 7.1, a operadora deve informar se disponibiliza acesso para o seu beneficiário, em seu site, mediante utilização de login e senha individualizada. Caso a resposta seja afirmativa, nas linhas seguintes a operadora deve informar que tipo de informações o beneficiário tem acesso mediante a utilização de login e senha.

No item 7.2, deve informar se o acesso com login e senha permite que o beneficiário acesse seus dados cadastrais existentes na operadora.

No item 7.3, deve informar se o acesso com login e senha permite que o beneficiário acesse a rede de prestadores do plano contratado, mesmo que já exista acesso à rede em área não logada.

No item 7.4, deve informar se o acesso com login e senha permite que o beneficiário acesse a sua utilização de serviços.

No item 7.5, deve informar se o acesso com login e senha permite que o beneficiário acesse a dados diferentes dos itens anteriores.

OBS. No caso em que a operadora não disponibilize acesso em seu site, mediante utilização de login e senha individualizada, por não possuir beneficiários deverá, além de colocar “N” nos itens 7.1; 7.2; 7.3; 7.4 e 7.5, utilizar o espaço da “Questão 8 - Principais demandas para o Coordenador TISS no período”, para informar que não possui beneficiários.

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Questão 8 - Principais demandas para o Coordenador TISS no período

Nesta questão a operadora deve relacionar as demandas que mais frequentemente são enviadas ao seu coordenador do padrão TISS pelos seus prestadores de serviços, ou, se for o caso, informar que não possui rede de serviços próprios, de prestadores contratados ou credenciados, ou mesmo beneficiários.

Questão 9 - Principais dificuldades para a implantação do Padrão TISS

Nesta questão a operadora deve informar as principais dificuldades que teve ou está tendo para implantação do Padrão TISS, incluindo o processo interno e o relacionamento com a sua rede de prestadores.

Questão 10 – Implantação da Versão 3 do Padrão TISS Nesta questão a operadora deve responder se disponibilizou a versão 3.02 do Padrão TISS para os seus prestadores de serviços de saúde. A operadora deve responder SIM ou NÃO para esta questão, detalhando, em caso de negativa, o motivo pelo qual não conseguiu a disponibilização.

Questão 11 - Responsável pelos dados informados nesta pesquisa Nesta questão a operadora deve informar o responsável pelas informações enviadas na pesquisa do Radar TISS 2014, com os seguintes dados:

Nome do responsável

Cargo ocupado na operadora

Telefone de contato

E-mail de contato

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Pesquisa Radar TISS - ANS · Relatório Radar TISS 2014 1 RELATÓRIO RADAR TISS 2014 Apresentação A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu o Padrão de Troca