BoletimTécnico

ano 1 | número 4 | novembro 2009

PET-CT e suas aplicações em oncologia clínica

Os exames complementares de imagem, notadamente a tomografia computadorizada, são, tradicionalmente, importantes ferramentas auxiliares no manejo de pacientes oncológicos. Através das imagens tomográficas, podemos detectar e caracterizar morfologicamente as lesões tumorais, bem como localizá-las com precisão. É possível, ainda, relacionar as lesões com estruturas vizinhas, contribuindo para o estadiamento e quantificação dessas lesões. As doenças oncológicas geralmente se originam com alterações funcionais de metabolismo tipicamente precedendo qualquer alteração anatômica. Métodos utilizados pela medicina nuclear têm tornado possível detectar, estadiar e acompanhar essas alterações funcionais e metabólicas das doenças. Dentre os mesmos, destacamos a tomografia por emissão de pósitrons ou PET-scan (do inglês positron emission tomography), considerada, como os demais exames de medicina nuclear, uma técnica de imagem funcional. A PET permite detectar a lesão tumoral através do acúmulo do marcador 2-(18F) fluor-desóxi-D-glicose (18F –FDG) na lesão. A FDG é um metabólito análogo à glicose que é marcado com Fluor-18 (radioativo), uma abordagem baseada na hipótese de que as células neoplásicas, especialmente as malignas, apresentam um aumento do metabolismo e da captação da glicose. Após a administração de uma dose única de 18F-FDG, o paciente é posicionado no aparelho de PET e as imagens de corpo inteiro são adquiridas, possibilitando a análise da captação de 18F-FDG pelas células do paciente em toda a extensão corpórea. A habilidade em identificar a doença maligna antes que as alterações anatômicas se tornem evidentes e a possibilidade de se estadiar o paciente para doença disseminada sem exposição adicional de outras injeções de radiotraçadores contribuiram para o sucesso do PET em oncologia. A alta sensibilidade do PET está, todavia, frequentemente associada a uma baixa especificidade, resultado de uma deficiente localização anatômica das lesões. Esforços foram feitos para o desenvolvimento de técnicas que pudessem diminuir a falta de detalhamento anatômico, o que foi conseguido com o registro simultâneo e fusão das imagens funcionais e anatômicas em um só exame, originando o PET/CT. Tal modalidade compreende a aquisição de imagens de tomografia computadorizada seguidas de aquisição das imagens do PET, fornecendo imagens combinadas de anatomia e função, ditas imagens combinadas “anátomo-metabólicas” ou “anátomo-funcionais”. Existem indicações estabelecidas do uso do PET-CT na oncologia. O estadiamento, reestadiamento, avaliação de resposta ao tratamento, planejamento de radioterapia, localização do melhor local para biópsia, diferenciação de lesões benignas e malignas estão entre as aplicações que tem impacto significativo na conduta dos médicos.

Como qualquer método complementar, podemos encontrar resultados falso-positivos e falso-negativos As principais causas de falso-negativos são neoplasias com baixa densidade de células (como carcinoma bronquíolo-alveolar), lesões de pequeno volume (menores que 1,0 cm) e neoplasias hipometabólicas. As principais causas de falso-positivos são os processos inflamatórios em geral (por exemplo, as broncopneumonias, sarcoidose e adenoma colônico) e a captação fisiológica do 18F-FDG em determinados órgãos e situações (captação muscular após exercício físico, no tecido adiposo, nas cordas vocais e a excreção fisiológica de 18F-FDG pelas vias urinárias e reto).

Seguem, abaixo, as principais indicações do PET-CT em oncologia:

LINFOMA: o PET-CT é no mínimo equivalente a tomografia no diagnóstico inicial de linfomas. Demonstra o metabolismo funcional e fornece informações quantitativas, sendo importante para diferenciar linfomas indolentes de linfomas mais agressivos e avaliar resposta precoce ao tratamento. Tem uma alta acurácia para reestadiar o linfoma depois de um tratamento inicial, diferenciando massas residuais de doença em atividade.

PET-CT: Linfoma - pós quimioterapia

PET-CT: Linfoma-Hodgkin

Dra. Gabriela Paiva Martins e Dra. Ivana Abuhid

Radiologista - Dep. de Imagem e Diagnóstico Molecular

TUMORES DE ESÔFAGO: o PET-CT é indicado na avaliação pré-operatória (estadiamento), com sensiblilidade para detecção de tumores primários variando de 91 a 100%. Falso-negativos ocorrem nos tumores in situ e nos T1. Falso-positivos ocorrem em casos de inflamações, como esofagites. O exame também é útil na avaliação de recidiva tumoral e de predição de resposta ao tratamento quimioterápico, selecionando pacientes respondendores e não respondedores. Não é acurado para avaliar comprometimento locorregional, sendo a endoscopia e a tomografia os métodos ideais.

TUMORES GÁSTRICOS: o papel do PET-CT ainda não está bem definido para esses tumores. Alguns tipos histológicos, como carcinomas mucinosos e em anel de sinete, apresentam baixa atividade metabólica. A captação na parede gástrica não é específica, podendo ocorrer em processos inflamatórios como gastrite. Em casos de tumores avançados, o PET pode ser útil na avaliação de recidiva local, metástases para fígado e pulmões, bem como disseminação linfonodal. No entanto, tem baixa sensibilidade para detecção de carcinomatose peritoneal.

TUMORES PANCREÁTICOS: indicado na diferenciação entre tumores pancreáticos e processos inflamatórios. Também há indicação, no entanto não formal, na avaliação de recidiva pós-operatória, quando os exames morfológicos mostram-se inconclusivos e/ou os níveis séricos dos marcadores tumorais estão em ascensão. O PET-CT não substitui os estudos morfológicos (TC ou RM) na avaliação de ressecabilidade do adenocarcinoma pancreático. Apesar das controvérsias, acredita-se que deva fazer parte da propedêutica em pacientes selecionados, cuja análise convencional tenha se mostrado inconclusiva. A indicação justifica-se por ser útil na identificação de metástases à distância não-suspeitas, quando a tomografia e/ou ressonância magnética são negativas. Com isso, cirurgias desnecessárias muitas vezes podem ser evitadas. Não está indicado para avaliar comprometimento linfonodal local.

TUMORES GASTROINTESTINAIS: o PET-CT tem importante papel no controle dos pacientes com GIST em tratamento com imatinib, para avaliação da resposta clínica . O PET-CT prediz corretamente a resposta à terapia com imatinib oito dias após o início do tratamento.

Referências Bibliográficas PET Precedure Guideline for Tumor Imaging with F-FDG PET-CT 1.0

The JNM 47:5, 2006 885 a 895;Positon Emission Tomography: The Current Thecnology and Applications Radiologic Clin N AM 47 (2009) 147-160; Imaging in Oncology Michael A Blake (Editora Springer); 2008.

PET-CT: Mama

Os resultados antecedem os da tomografia computadorizada em média por sete semanas.

HEPATOCARCINOMA: não existe indicação na realização do PET no CHC. A atividade metabólica observada nesses tumores depende do grau de diferenciação celular. Assim, tumores bem diferenciados e de baixo grau têm baixa ou nenhuma atividade metabólica glicolítica quando comparados com tumores de alto grau. A sensibilidade relatada do PET é geralmente baixa, variando de 0% a 64%.

TUMORES DO TRATO URINÁRIO: não há dados na literatura que justifiquem o uso do PET-CT nos tumores renais primários e nos tumores de bexiga principalmente pelo fato de o radiofármaco ser excretado pelas vias urinárias, dificultando muito a identificação da lesão devido à falta de contraste entre o tumor e as estruturas adjacentes. Pode ser utilizado na pesquisa de metástases à distância e na diferenciação entre alterações pós-cirúrgicas e recidiva tumoral. Futuramente, existirão radiofármacos com especificidade para os tumores renais.

TUMORES COLORRETAIS: está indicado no reestadiamento de pacientes com possível ressecção curativa de recidiva local aparentemente isolada ou de doença metastática aparentemente isolada para o fígado e pulmão; caracterização de lesões duvidosas detectadas aos métodos convencionais; caracterização de possível recidiva em casos de aumento da concentração sérica de antígeno carcinoembrionário (CEA).

O Hermes Pardini é o único serviço no estado de Minas Gerais e um dos sete do país a oferecer o exame de PET-CT. Ressalta-se, ainda, a autossuficiência de Belo Horizonte na produção do 18F – FDG, obtido do Centro Nacional de Energia Nuclear (CNEN), localizado no campus da Universidade Federal de Minas Gerais.

CÂNCER DE MAMA: PET-CT tem um papel limitado no diagnóstico inicial do Câncer de mama, mas é importante para detectar metástases locorregionais e metástases a distância. Ajuda a planejar o tratamento cirúrgico, monitora resposta ao tratamento e detecta recorrências

Recidiva local x fibrose

Presidente Executivo: Roberto Santoro Meirelles Assessoria Científica Imagem: Tereza Sebastião Nogueira

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Fotografia e Diagramação: Samuel Gê Impressão: Parque Gráfico HP Tiragem: 8 mil

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