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Fernando Duarte

Carina Ramos

Médico Dentista. Mestre em Cirurgia Oral e Maxilofacial pelo Eastman DentalInstitute – Universidade de Londres. Estudante de Doutoramento – Universidadede Londres. Docente do Instituto Superior de Saúde do Alto Ave ().

Médica Dentista. Estudante de Mestrado em Oncologia Médica no Instituto deCiências Biomédicas Abel Salazar / Instituto Português de Oncologia – Universidadedo Porto. Docente do Instituto Politécnico de Saúde do Norte ().

ResumoO conceito de planeamento cirúrgico e protético virtual

permite replicar o tratamento planeado em realidade clínica nareabilitação de pacientes parcial ou totalmente desdentados.

O conceito consiste num método de planeamento (baseadoem modelos ou em software informático) denominado

NobelGuide®, da Nobel Biocare, capaz de criar uma férulacirúrgica personalizada, de acordo com o planeamento. Baseadono desenho da férula cirúrgica poderemos produzir uma prótese

provisória ou definitiva, que pode ser colocada no mesmotempo cirúrgico dos implantes. As indicações deste conceito

são: maxilares total ou parcialmente desdentados; assim como,casos unitários. O principal benefício é permitir a colocação de

um implante dentário e respectivo componente protético deuma forma fácil, rápida, minimamente invasiva e previsível, de

acordo com o planeamento efectuado antecipadamente.

na Reabilitação dePlaneamento Cirúrgico

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IntroduçãoCom o advento dos implantes dentários,

novas alternativas de reabilitação oral têmsurgido para pacientes edentulados, promovendograndes avanços para a Medicina Dentária. Poroutro lado, os conceitos de vida actual exigemmaior rapidez, previsibilidade e conforto nostratamentos.

A reabilitação protética imediata após acolocação de implantes aparece como opçãopara suprir estas necessidades, promovendo adiminuição do tempo de tratamento, além deevitar uma segunda intervenção cirúrgica e ouso de uma prótese removível provisória1,2,3,4.

Através do conceito NobelGuide® é possíveldeterminar a posição exacta de todos osimplantes antes do procedimento cirúrgico serefectuado, identificar as estruturas anatómicasrelevantes e visualizar a quantidade ósseadisponível. Desta forma, e esta é a grandenovidade deste sistema, permite-se ao laboratórioproduzir antecipadamente ao acto cirúrgico,uma solução protética provisória ou definitiva.

O conceito NobelGuide® utiliza umprocedimento cirúrgico sem retalhominimamente invasivo, que reduz significa-tivamente a dor e o edema pós-operatórios.Com este procedimento reduz-se o númerode visitas dos pacientes à clínica, assim comoo tempo de cadeira.

e Protético VirtualPacientes Desdentados Totais

122 ProtocoloA – Exame do paciente e avaliação do

tratamento:

O planeamento baseado no softwareinformático NobelGuide® foi concebido paramaxilares com um ou vários dentes em falta,em casos em que o paciente: cumpre osrequisitos gerais de saúde para cirurgia oral;cicatrizou completamente após quaisquerprocedimentos dentários de regeneração óssea;tem quantidade óssea suficiente a nível maxilare/ou mandibular;

B – Preparação da guia radiológica:

Deverão realizar-se impressões aos maxilarese um registo de mordida horizontal eequilibrado. Em casos de pacientes desdentadostotais deve efectuar-se o registo de mordidautilizando as próteses existentes optimizadasou, se necessário, novas próteses. A guiaradiológica é utilizada para simular os dentes,a superfície do tecido mole e o espaço edêntulodurante a digitalização por tomografiacomputorizada. O desenho correcto da guiaradiológica é um pré-requisito para umplaneamento com sucesso, uma vez que, oresultado final da reabilitação é determinadopor essa guia. A geometria da guia radiológicaé transferida para a férula cirúrgica.

Para facilitar a técnica de digitalização duplapor tomografia computorizada e a subsequentecorrespondência das duas digitalizações, terãode ser colocados pelo menos seis pontos dereferência radiológica em cada prótese. Estesorifícios deverão ter 1,5 mm de diâmetro e 1mm de profundidade, deverão ser colocadospor vestibular e palatino/lingual a diferentesníveis em relação ao plano oclusal e preenchidoscom gutta-percha.

C – Tomografia Computorizada:

Nos casos de NobelGuide® baseados emsoftware informático, os dados de digitalizaçãopor tomografia computorizada são utilizadospara o planeamento cirúrgico e para a produçãode uma férula que orienta a cirurgia durante acolocação dos implantes. É importante que osdados de digitalização sejam uma representaçãoexacta da anatomia do paciente.

O conceito de planeamentocirúrgico e protético virtual permitereplicar o tratamento planeado emrealidade clínica na reabilitação depacientes parcial ou totalmentedesdentados

123Para realizar planeamento com NobelGuide®é necessária uma digitalização dupla: na primeiratomografia é digitalizado o paciente com a guiaradiológica posicionada na boca juntamentecom o registo de mordida previamenteestabelecido; na segunda digitalização édigitalizada apenas a guia radiológica. Deverácertificar-se de que o paciente está numa posiçãoem que o plano oclusal e o indicador laserhorizontal estão paralelos e coincidem (se adigitalização por tomografia computorizadapossuir um indicador laser vertical, deve colocar-se entre os incisivos centrais). Não é permitidaa utilização de uma inclinação de suporte, devepedir-se ao paciente para não se mexer durantetodo o processo de digitalização e evitar engolir.A distância correcta entre as partes axiais deveráser no máximo de 0.5mm. Quando a «imagemde reconhecimento» aparecer no monitor, devecorrigir a posição do paciente para uma posiçãohorizontal do palato duro. Em seguida, podeatribuir a área de interesse das partes axiais, emparalelo com o palato duro horizontal. O registoradiológico deverá ser introduzido na posiçãocorrecta entre a guia radiológica e a arcadaoponente. É importante que o paciente mordafirmemente o registo e a guia radiológicadurante a digitalização (sem no entanto correro risco de deformar a guia radiológica), paraalinhar a guia com o tecido mole do pacienteeliminando quaisquer espaços de ar.

Na segunda digitalização a guia radiológicadeve ser digitalizada numa posição semelhante

à da digitalização do paciente. Para tal a guiadeve ser fixa a um objecto adequado de materialradiolucente e colocado no scanneraproximadamente na mesma posição em queestava colocado na boca do paciente durantea primeira digitalização.

O material utilizado para colocaradequadamente a guia radiológica deve ser omais radiolucente possível, suportes depolietileno ou espuma de poliuretano sãoadequados. A segunda digitalização deverá serrealizada com as mesmas definições aplicadasna primeira, incluindo a mesma distância entreas partes axiais.

Como as unidades de Hounsfield geradaspara a guia radiológica se assemelham demasiadoàs do tecido mole, a digitalização dupla éutilizada para resolver o problema de extracçãoda guia a partir de uma única degitalização portomografia computorizada.

Os marcadores guta-percha na guiaradiológica são essenciais como pontos dereferência para efectuar uma fusão exacta dasduas digitalizações.

Quando a digitalização dupla estiver concluídadeverá realizar-se a transferência dos dados dedigitalização em formato DICOM 3descomprimido para pré-processamento.

Baseado no desenho da férulacirúrgica poderemos produziruma prótese provisória oudefinitiva, que pode sercolocada no mesmo tempocirúrgico dos implantes

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D – Planeamento:

O software está disponível em duas versões:o Clinical Design Pro e o Clinical DesignPremium. O Clinical Design Premium incluia aplicação de conversão de ficheiros dedigitalização por tomografia computorizadapara modelos de planeamento em 3D, enquantoque na versão Pro os ficheiros de digitalizaçãoterão de ser enviados para o website da NobelBiocare onde estes serão convertidos emficheiros de planeamento tridimensionais eenviados de volta ao clínico.

O software Procera® é utilizado para orientarno processo NobelGuide®. Cada processo deplaneamento é único e completamente baseadonas considerações específicas e pré-requisitosapresentados por cada paciente. Os locais decolocação dos implantes com uma distânciamínima entre centros conforme a(s) plataforma(s)que forem utilizadas. A zona amarela em voltados implantes indica uma distância de 1.5 mm.

Três parafusos estabilizadores (anchor pins)(Ø 1.5 mm) são planeados na arcada entre osimplantes num plano axial, para permitir aestabilização adequada da férula cirúrgica durantea cirurgia. Quando o planeamento terminardeverá ser verificado e aprovado, devendo aférula cirúrgica ser encomendada através dosoftware Procera®.

Fig. 2 – Ortopantomografia inicial

Fig. 3 – Guias radiológicas superior einferior

Fig. 4 – Planeamento cirúrgicoNobelGuide® maxilar

Fig. 1 – Aspecto inicial da paciente

Fig. 5 – Planemaento cirúrgicoNobelGuide® mandibular

Cada processo deplaneamento é único ecompletamente baseado nasconsiderações específicas e pré-requisitos apresentados porcada paciente.

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E – Produção do molde em gesso eguia cirúrgica:

A guia cirúrgica é utilizada durante a cirurgiapara colocar a férula cirúrgica no maxilar antesde estabilizá-la com os parafusos estabilizadores.A férula cirúrgica foi desenvolvida em ambienteCAD e contém todas as informações necessáriaspara efectuar o molde em gesso, no qual podeser produzida uma prótese provisória oudefinitiva.

A férula cirúrgica é feita de um materialsensível à humidade e à radiação UV, devendoser guardada juntamente com um materialabsorvente no saco de plástico protectoranti-UV no qual foi fornecida e guardada numlocal seco e escuro.

As réplicas do implante deverão ser colocadasem cada um dos orifícios na férula cirúrgicautilizando os cilindros guia com parafuso, aseguir são inseridos os parafusos estabilizadorese os suportes para os parafusos estabilizadores.Coloca-se silicone de gengiva para mimetizaro tecido mole. Vazar o molde a gesso e comum instrumento cortante remover as extre-midades que se destacam em redor dos orifícios.Prende-se a prótese optimizada do paciente nomolde em gesso e coloca-se em articuladorjuntamente com o modelo do maxilar oposto;deverá ser utilizado o registo oclusal radiológicopara verificar a correcta oclusão. Substituir aguia radiológica pela férula cirúrgica e prende-la com os parafusos estabilizadores, acrescenta-se material de registo nomeadamente siliconepara obter um registo de qualidade.

Fig. 7 – Próteses totalmente em acrílicoconfeccionadas antes da intervençãocirúrgica

Fig. 8 – Colocação e estabilizaçãoda férula cirúrgica mandibular

Fig. 9 – Colocação dos implantesanteriores

Fig. 6 – Aspecto das férulas cirúrgicas

Fig. 13 – Aspecto final das próteses

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A reabilitação protéticaimediata após a colocação deimplantes aparece comoopção para suprir estasnecessidades, promovendo adiminuição do tempo detratamento, além de evitaruma segunda intervençãocirúrgica e o uso de umaprótese removível provisória

Fig. 10 – Imagem intra-operatória damucosa mandibular

Fig. 11 – Colocação e estabilização daférula cirúrgica maxilar

Fig. 12 – Imagem intra-operatória damucosa maxilar

Fig. 14 – Aspecto final da paciente

Fig. 15 – Ortopantomografia final

F – Solução Protética:

O conceito NobelGuide® fornece totalliberdade na escolha da opção protética maisadequada, de forma a satisfazer os requisitos dopaciente bem como da situação clínica.

Ao efectuar um procedimento protético decirurgia guiada, é possível utilizar uma grandevariedade de pilares Nobel Biocare, tais como:Immediate Temporary Abutment (pilarprovisório para função imediata – casosunitários), Pilar Guided Abutment (parareabilitações parciais e totais), Pilar Procera®Abutment – Pilar Snappy AbutmentTM e PilarEsthetic Abutment – Pilar Multi-UnitAbutment.

Os casos clínicos baseados em modelos e emsoftware informático, depois da produção domolde em gesso, a maioria dos procedimentosprotéticos é similar aos procedimentos dotratamento convencional.

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VantagensPara o paciente:

- O tratamento cirúrgico baseia-se em cirurgiaguiada e sem retalho, que é minimamenteinvasiva. Este processo reduz consideravelmentea dor e o edema pós-operatório, assim comoo número de consultas e tempo de cadeira2,4.

- A combinação de Immediate Function®com próteses provisórias ou Teeth-in-an-Hour® com próteses definitivas reduzconsideravelmente a duração do tratamento.

Para o médico dentista:

- Maior segurança e previsibilidade, uma vezque ao planear o tratamento num software 3De transformá-lo numa férula cirúrgica existeuma escolha óssea criteriosa para a colocaçãoideal dos implantes1.

- Pré-produção de próteses: o planeamentopermite a pré-produção de próteses definitivasou provisórias de acordo com o plano detratamento estabelecido2,3,4.

ConclusãoO sistema NobelGuide® apresenta uma

grande fiabilidade cirúrgica e protéticaassente numa total imobilidade da férulaguia durante a cirurgia e no duplo sistemade ancoragem. Este sistema permite autilização de implantes Brånemark Systeme Nobel Replace.

O sistema NobelGuide® permite realizarpróteses cimentadas ou aparafusadaspreviamente ao acto cirúrgico, podendoa sua colocação ser feita imediatamenteapós em função imediata1,2,3,4.

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