REFERÊNCIA

PLANEJAMENTO FAMILIAR ENCAMINHAMENTO PARA ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA

VASECTOMIA OU LAQUEADURA

DE UNIDADE DE SAÚDE:

Nº CARTÃO SUS:

INFORMAÇÕES CLÍNICAS DE INTERESSSE:

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

PACIENTE SUBMETIDO(A):

INTERCORRÊNCIAS:

ORIENTAÇÕES:

FO1312/OUT/17 - SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 x 297mm)

AMBULATÓRIO:DE HOSPITAL:

CONTRA - REFERÊNCIA

RESULTADOS DE EXAMES (COM RESPECTIVAS DATAS) / TRATAMENTO REALIZADO:

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

NOME DO PACIENTE:

FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA DE GESTÃO E CONTROLE - R.: 0845 / 0446

Nº DO PRONTUÁRIO DO SERVIÇO:

NOME DO PACIENTE: DATA DE NASCIMENTO:

NOME DA MÃE: TELEFONES DE CONTATO:

PARA HOSPITAL:

PACIENTE PARTICIPOU DE ‘‘GRUPO EDUCATIVO EM PLANEJAMENTO FAMILIAR’’ EM:

RECEBEU PARECER FAVORÁVEL PARA:

ESPECIALIDADE: CONSULTA MARCADA PARA O DIA:

ENDEREÇO:

HORA:

SE NECESSÁRIO, USAR O VERSO PARA COMPLEMENTAR AS INFORMAÇÕES

Nº CARTÃO SUS:

VASECTOMIA

NÃO

LAQUEADURA TUBÁRIA

SIM

QUAL?

VASECTOMIA LAQUEADURA TUBÁRIA

Nº DO PRONTUÁRIO DA UNIDADE SOLICITANTE:

EM:

DATA DE NASCIMENTO:

PARA UNIDADE SOLICITANTE:

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

DATA

DATA

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO