SEGURADO _________________________________________________ DATA
NASC. ___/___/___CPF/ CNPJ ____________________ RG ______________
ORG EXP._______ DATA EXP.___/___/___ENDEREO
_____________________________ N _____ BAIRRO _________________CEP
___________BANCO __________________ AGENCIA _________-_____ CONTA
CORRENTE ___________-_____VECULO
_____________________________________________ ANO/MOD. ____/____
0KM ( ) POSSUI DISPOSITIVO ANTIFURTO ( ) ALARME OU TRAVA ( ) NO
POSSUI ALIENADO ( )TIPO DE SEGURO ( ) NOVO ( ) RENOVAO
___________________ BNUS ______ SINISTRO ( )RELAO PROPRIETRIO (DUT)
COM O SEGURADO ( ) PRPRIO ( ) OUTROS ________________CHASSI
_______________________________ RENAVAM _______________ PLACA
_____________
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
CONDUTOR 85% DO TEMPO SEMANAL
______________________________________________________DATA NASC.
____/____/____ SEXO ( ) MASCULINO ( ) FEMININO CPF _______________O
SEGURADO PRINCINPAL CONDUTOR ( ) SIM ( ) NO PROFISSO
_________________________ESTADO CIVIL ( ) CASADO ( ) SOLTEIRO ( )
DIVORCIADO TRABALHA E RESIDE NO MESMO MUNICPIO ( ) SIM ( ) NO
ULTILIZA PARA IDA E VOLTA DO TRABALHO ( ) SIM ( ) NO QUANT. DE VEC.
NA RESIDENCIA ____TEMPO DE HABILITAO ( ) AT 3 ANOS ( ) 4 A 7 ANOS (
) MAIS DE 8 ANOS __________USO DO VECULO ( ) COMERCIAL ( ) MEIO DE
TRANSPORTE/LOCOMOO ( ) PASSEIOGARAGEM/ESTACIONAMENTO ( ) CASA ( )
TRABALHO ( ) FACULDADE/ ESCOLA PORTO ELTRICO ( ) SIM ( ) NO VISITA
CLIENTES 2 VEZES NA SEMANA ( ) SIM ( ) NOKM/ ANUAL ( ) AT 12.000 (
) DE 12.000 A 20.000 ( ) DE 20.000 A 30.000 ( ) ACIMA DE
30.000RESIDENTES COM IDADE ENTRE 18 E 24 ANOS ULTILIZAM O VECULO (
) SIM ( ) NOFILHOS ( ) NO ( ) SIM IDADE DEMAIS CONDUTORES
