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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE-SES
PLANO DE AÇÃO DA REDE DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO DISTRITO FEDERAL
(RUE / DF)
Brasília, Maio de 2013
Governador do Distrito Federal
AGNELO DOS SANTOS QUEIROZ FILHO
Vice-Governador
TADEU FILLIPPELI
Secretário de Estado de Saúde
RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA
Secretário-Adjunto
ELIAS FERNANDO MIZIARA
Subsecretário de Atenção à Saúde
ROBERTO JOSÉ BITTENCOURT
Subsecretária de Atenção Primária em Saúde
ROSALINA ARATANI SUDO
Subsecretária de Gestão de Pessoas em Saúde
MARIA NATIVIDADE GOMES
Subsecretário de Planejamento, Regulação, Avaliação e Controle
LUCAS CARDOSO VERAS
Subsecretária de Vigilância à Saúde
MARÍLIA COELHO CUNHA
Subsecretária de Logística e Infraestrutura da Saúde
PEDRO CARDOSO DE SANTANA FILHO
Subsecretario de Tecnologia da Informação em Saúde
JOSÉ CARLOS ESTEVES FRANCISCO
Diretor Executivo do Fundo de Saúde do Distrito Federal
JOSE MENEZES NETO
Subsecretario de Gestão Participativa
JOSÉ BONIFÁCIO CARREIRA ALVIM
Subsecretario de Administração Geral
JOSÉ DE MORAES FALCÃO
Diretora Executiva da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde
GISLENE REGINA DE SOUSA CAPITAN
Presidente da Fundação Hemocentro de Brasília
BEATRIZ MACDOWELL SOARES
Secretária Executiva do Conselho de Saúde do Distrito Federal
IVANDA MARTINS CARDOSO
Coordenação
MARINICE CABRAL MORAES ROBERTO JOSÉ BITTENCOURT
Revisão
ANDREA SIMONI DE ZAPPA PASSETO MARINICE CABRAL MORAES ROBERTO JOSÉ
BITTENCOURT
Editoração
ANDREA SIMONI DE ZAPPA PASSETO
Colaboração
ANDREA SIMONI DE ZAPPA PASSETO ARAMY
RUFFONI GUEDES
EDNA MARIA MARQUES DE OLIVEIRA
ELTON LUIZ BERÇA
JANAÍNA RAMOS DE MIRANDA
JOÃO MARCELO BARRETO SILVA
LUIZ GUILHERME CINTRA VIDAL REYS
MARIA LEOPOLDINA DE CASTRO VILLAS BÔAS
MARINICE MORAES CABRAL
MIRIAN CONCEIÇÃO MOURA
MÔNICA IASSANÃ REIS LOPES SANTANA
OLAVO MEDEIROS MULLER
RODRIGO CASELLI BELÉM
RUBENS ANTÔNIO BENTO RIBEIRO
SIMONE BARCELOS DOS SANTOS
TÂNIA CRISTINA WALZBERG
WALDERLEI SANT’ANNA
APRESENTAÇÃO
Desde o início da construção do SUS está colocado o desafio de se trabalhar redes
integradas de saúde. A idéia de Rede está implícita nos princípios e diretrizes do SUS, e
na Lei Nº 8.080 e implica em superar a fragmentação existente nos sistemas de atenção à
saúde por meio da instituição de sistemas integrados de serviços de saúde que configuram
um contínuo coordenado de serviços para atendimento a uma população definida.
Os serviços de saúde estruturam-se numa rede de pontos de atenção à saúde, composta
por equipamentos de diferentes densidades tecnológicas que devem ser coordenados,
geosanitariamente de forma integrada.
A atenção aos quadros agudos e principalmente às urgências constitui-se em importante
componente da assistência à saúde sendo causadora de grande impacto na população e
apresentando-se como principal porta de entrada aos serviços de saúde. Contudo, neste
sentido, acaba por apresentar baixa resolutividade tendo em vista suas limitações para
avaliação e continuidade de tratamento de casos mais complexos que necessitam
investigação e procedimentos não disponibilizados neste tipo de atendimento em unidades
de emergência. Mostra-se, portanto, como espelho desarticulado do atendimento à saúde
da população e neste sentido encontra-se no centro das atenções do Ministério da Saúde
e das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.
A Portaria Ministerial Nº 1.600, de 07 de julho de 2011, que reformula a Política Nacional
de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências e Emergências no
Sistema Único de Saúde (SUS) tem por objetivo ampliar e qualificar o acesso humanizado
e integral aos usuários em situação de urgência/emergência. E também promover a
melhora na articulação e na comunicação entre os diversos pontos de atenção às urgências
e emergências, tornando o atendimento mais ágil e eficaz, e desta forma reduzindo o
número de óbitos ou sequelas ao paciente.
A elaboração e efetivação da Rede de Atenção às Urgências e Emergências visam a
criação de pontos de atenção sinérgicos, complementares e cooperativos, envolvendo
todos os componentes do sistema de saúde necessários ao tratamento adequado e
resolutivo das patologias que mais acometem a população.
A centralidade nas necessidades de saúde da população e a responsabilização por uma
atenção contínua e integral utilizando-se de cuidados multiprofissionais estruturados em
pontos de atenção específicos, porém com compartilhamento de objetivos e compromissos
com resultados sanitários e econômicos formam a concepção central desta rede de
atenção.
A adoção de medidas para a resolução da superlotação das unidades de emergência
constitui-se em ponto de inflexão da RUE e para tal foram adotados os seguintes
procedimentos: (1) implantação do Acolhimento com Classificação de Risco em todas as
portas de entrada das emergências a fim de qualificar e ordenar o atendimento, (2)
direcionamento dos pacientes classificados com risco clínico azul e verde para atendimento
referenciado e resolutivo, (3) implantação da Gestão de Leitos e Vagas no intuito de otimizar
a utilização do leito hospitalar retirando os pacientes das unidades de urgência e
emergência, (4) ampliação do número de leitos de retaguarda destinados à transferência
de pacientes crônicos para continuidade de tratamento em unidades especificas para esta
finalidade, (5) transferência mais ágil dos pacientes aos leitos de UTI através da
qualificação do atendimento, (6) capacitação de equipes especializadas para o atendimento
nas salas vermelhas; (7) pactuações para o trabalho coordenado, qualificado e resolutivo
de todos os entes.
Em síntese, essas são as propostas da SES/DF para a Rede de Urgência e Emergência e
acima de tudo constitui-se no compromisso de lutar a cada dia pelo SUS dos sonhos de
todos os brasileiros.
RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FOTOS
1 Central de Regulação do SAMU 71
2 Fachada - UPA 24 Horas 82
3 Consultório de Pediatria - UPA 24 Horas 83
4 Sala de Medicação – UPA 24 Horas 83
5 Sala Amarela – UPA 24 Horas 84
6 Maca de Parada (Sala Vermelha) - UPA 24 Horas 84
7 Centro de Trauma - HBDF 92
8 Sala Amarela - HRC 92
9 Fachada do Ambulatório de Referência de Clínica Médica 93
10 Sala de Recepção do Ambulatório de Referência de Clínica Médica 93
11 Consultório de Atendimento do Ambulatório de Referência de Clínica
Médica 94
12 NEU - Fachada 96
13 NEU – Sala de Aula 96
14 Sala de Espera de Atendimento do ACCR no HBDF 113
15 Recepção do ACCR do HBDF 114
16 Paciente em atendimento na Classificação de Risco do HBDF 114
17 Posto de Triagem TRIUS – Solução de Classificação de Risco – Sala
ACCR HBDF 115
18 Paciente recebendo pulseira da Classificação de Risco - HBDF 115
19 Livro Sistema Manchester Classificação de Risco 116
20 TRIUS – Solução de Classificação de Risco 117
MAPA
1 RIDE - DF 23
FIGURAS
1 Componentes e Interfaces da Rede de Atenção às Urgências 16
2 Sistema de Saúde – SUS/DF 29 3 Componentes e Interfaces da Rede de
Urgência e Emergência do DF 70
QUADROS
1 Evolução da Distribuição Populacional por Faixa Etária 28
2 Cronograma de Implantação de EMADs e EMAPs 99
3 Ponto de Atenção a Urgência e Emergência X Competência de Atenção
frente ao Acolhimento e Classificação de Risco 117
4 Suspeição Clínica Precoce do AVC 176
5 Escala de Rankin 177
6 Índice de Barthel Modificado 178
7 Escala de NIHSS 179
FLUXOS
1 Linha do Cuidado do IAM I 166
2 Linha do Cuidado do IAM II 167
3 Linha do Cuidado do IAM III 168
4 Linha do Cuidado do AVC I 169
5 Linha do Cuidado do AVC II 170
6 Linha do Cuidado do AVC III 171
7 Linha do Cuidado do Trauma I 173
8 Linha do Cuidado do Trauma II 174
9 Linha do Cuidado do Trauma III 175
GRÁFICOS
1 Gestão de leitos no SES/DF – HBDF (Emergência) 123
2 Gestão de leitos no SES/DF – HRG (Clínica Médica e Ortopedia) 123
3 Gestão de leitos no SES/DF – HRC (Clínica Médica e Ortopedia) 124
4 Gestão de leitos no SES/DF – HRPl (Clínica Cirúrgica e Pediatria) 124
5 Gestão de leitos no SES/DF – HRAN (Clínica Médica) 125
6 Gestão de leitos no SES/DF – HRS (Clínica Médica e Ortopedia) 125
7 Gestão de leitos no SES/DF – HRT (Clínica Médica) 126
8 Gestão de leitos no SES/DF – HRBz (Clínica Médica e Pediatria) 126
LISTA DE TABELAS
TABELAS
1 Composição das Regiões de Saúde do Distrito Federal 21
2 Relação e Descrição da População dos Municípios e do Distrito Federal que
Compõem a RIDE - DF 26
3 Distribuição de Especialidade Médica por Hospital do Distrito Federal 89
4 Capacidade de EMADs e EMAPs por Região e População do DF 98
5 Cronograma de Implantação da Atenção Domiciliar - EMADs 101
6 Cronograma de Implantação da Atenção Domiciliar - EMAPs 101
7 Tabela de Situação da REDE (TABELA I-A - Atual e Tabela I-B - Metas) 148
8 Produtividade UPAs 2012 180
9 Capacidade Instalada de Leitos de UTI e Retaguarda na SES/DF 181
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
% Porcentagem
°C Graus Celsius
AB Atenção Básica
ACCR Acolhimento e Classificação de Risco
AD Atenção Domiciliar
AGL Autoridade Gestora de Leitos
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AIH Autorização de internação hospitalar
APS Atenção Primária em Saúde
Arq. Arquivo
art. Artigo
ATLS Suporte Avançado de Vida no Trauma
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCI Acidente Vascular cerebral Isquêmico
Bras. Brasileiro
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
Cardiol. Cardiologia
CCPNH Coordenação Central da Política Nacional de Humanização
CER Centro especializado em reabilitação
CERAC Central Estadual de Regulação de Alta Complexidade
CEREST Centre de Referência em Saúde do Trabalhador
CF Clínica da Família
CID X Código Internacional de Doenças, Décima Edição
CIT Centro de Informação Toxicológica
CIVS Centro de Informações Estratégicas e Respostas de Vigilância em
Saúde
CM Clínica Médica
CMCE Central de Regulação de Consultas e Exames
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNS Conferência Nacional de Saúde
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CONSEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CR Classificação de Risco
CRIH Central de Regulação de Internação Hospitalar
CS Centro de Saúde
CT Centro de Trauma
DAC Doença Arterial Crônica
DANT Doenças não Transmissíveis
DAS Diretor de Atenção à Saúde
DCV Doença Cérebro Vascular
DENATRAN Departamento Nacional de Transito
DF Distrito Federal
DIAE Diretoria de Áreas Estratégicas
DICOAS Diretoria de Controle e Avaliação
DIREG Diretoria de Regulação
DIVAL Diretoria de Vigilância Ambiental
DIVEP Diretoria de Vigilância Epidemiológica
DIVISA Diretoria de Vigilância Sanitária
DM Diabetes Mellitus
DODF Diário Oficial do Distrito Federal
DST Doença Sexualmente Transmissível
ECG Eletrocardiograma
EMAD Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar
EMAP Equipe Multiprofissional de Apoio
EMATER Empresa de Assistência Técnica e Extensão Rural
EPE Escritório de Projetos Estratégicos
ESF Equipe da Saúde da Família
GAB Gabinete
GCRUE Grupo Condutor da Rede de Urgência e Emergência
GDF Governo do Distrito Federal
GEPEAS Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos
Adversos em Serviços de Saúde
Gin-Obs Ginecologia e Obstetrícia
GM Gabinete do Ministro
GO Goiás
h Horas
HAB Hospital de Apoio
HBDF Hospital de Base do Distrito Federal
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HMIB Hospital Materno Infantil de Brasília
HRAN Hospital Regional da Asa Norte
HRBz Hospital Regional de Brazlândia
HRC Hospital Regional da Ceilândia
HRG Hospital Regional do Gama
HRGu Hospital Regional do Guará
HRPa Hospital Regional do Paranoá
HRPl Hospital Regional de Planaltina
HRS Hospital Regional de Sobradinho
HRSam Hospital Regional de Samambaia
HRSM Hospital Regional de Santa Maria
HRT Hospital Regional de Taguatinga
HSVP Hospital São Vicente de Paula
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IAM CST Infarto Agudo do Miocárdio com Supra Desnivelamento de ST
IAM SST Infarto Agudo do Miocárdio sem Supra Desnivelamento de ST
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICDF Instituto de Cardiologia do Distrito Federal
Jd. Botânico Jardim Botânico
LACEN Laboratório Central de Saúde Pública
LC Linha de Cuidado
mg Miligrama
MG Minas Gerais
mg/dl Miligrama por Decilitro
mg/Kg Miligrama por Quilograma
ml Mililitro
mm³ Milímetro Cúbico
mmHg Milímetro de Mercúrio
MS Ministério da Saúde
N. Bandeirante Núcleo Bandeirante
NAQH Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar
NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família
nc Nada Consta
NCIH Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar
Neuro Neurologia
NIHSS National Institute of Health and Stroke Scale
Nº Número
NOAS Norma Operacional de Assistência
NRAD Núcleo Regional de Atenção Domiciliar
NUVEI Núcleo de Vigilância Epidemiológica e Imunização
OMS Organização Mundial da Saúde
PAVS Programa de Ações de Vigilância em Saúde
PDR Plano Diretor de Regionalização
Ped Pediatria
PNAB Política Nacional de Atenção Básica
PNH Política Nacional de Humanização
PPA Plano Plurianual
Psiq Psiquiatria
PS Pronto Socorro
PSR Posto de Saúde Rural
PSU Posto de Saúde Urbano
PTS Projeto Terapêutico Singular
PVPS Prevenção da Violência e Promoção da Saúde
R. Fundo Riacho Fundo
RA Região Administrativa
RAS Rede de Atenção à Saúde
RAU Rede de Atenção às Urgências
Rec. Das Emas Recanto das Emas
RENAVAN Registro Nacional de Veículos Automotores
RIDE Região Integrada de Desenvolvimento Econômico
RNI Razão Internacional Normalizada
rt-PA Alteplase
RUE Rede de Urgência e Emergência
SAD Serviço de Atenção Domiciliar
SAD-AC Serviço de Atenção Domiciliar de Alta Complexidade
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SAP Suporte Avançado de Pediatria
SAPS Subsecretaria de Atenção Primária à Saúde
SAS Subsecretaria de Atenção à Saúde
SAT Suporte Avançado de Trauma
SAV Suporte Avançado de Vida
SBAIT Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado
SBP Suporte Básico de Pediatria
SBT Suporte Básico de Trauma
SBV Suporte Básico de Vida
SCA Síndrome Coronariana Aguda
SCIA Setor Complementar de Indústria e Abastecimento
SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
SEH Serviço de Emergência Hospitalar
SES Secretaria de Estado de Saúde
SIA Setor de Indústria e Abastecimento
SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade
SIS Sistema Integrado de Saúde
SISREG Sistema de Regulação
SRPA Sala de Recuperação Pós Anestésica
Suppl. Suplemento
SUPRAC Subsecretaria de Planejamento, Regulação, Avaliação e Controle
SUS Sistema Único de Saúde
SUTIS Subsecretaria de Tecnologia de Informação
SVS Subsecretaria de Vigilância Sanitária
SVS/MS Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde
TC Tomografia Computadorizada
TMP Tempo Médio de Permanência
TO Terapia Ocupacional
TTPA Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada
U/E Urgência e Emergência
UBS Unidade Básica de Saúde
UMNB Unidade Mista do Núcleo Bandeirante
UMSS Unidade Mista de São Sebastião
UPA Unidade de Pronto Atendimento
UPA NB Unidade de Pronto Atendimento do Núcleo Bandeirante
UPA RE Unidade de Pronto Atendimento do Recanto das Emas
UPA Sam Unidade de Pronto Atendimento de Samambaia
UPA SS Unidade de Pronto Atendimento de São Sebastião
USA Unidade Suporte Avançado
USB Unidade Suporte Básico
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1. Introdução ............................................................................................................... 14
1.1. As Redes de Atenção à Saúde ….......................................................................... 14
1.2. Atenção às Urgências e Emergências no Distrito Federal .................................... 18
1.3. Grupo Condutor da Rede de Atenção às Urgências e Emergências .................... 19
1.4. Regiões de Saúde do Distrito Federal .................................................................. 20
1.5. RIDE – Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal ...................... 22
1.6. Situação da Saúde no Distrito Federal ….............................................................. 27
1.7. Sistema Assistencial de Saúde do Distrito Federal …........................................... 29
2. Linhas de Cuidado ….............................................................................................. 36
2.1. Conceito de Linha de Cuidado ….......................................................................... 36
2.2. Linha do Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e Síndromes Coronarianas
Agudas …...................................................................................................................... 38
2.3. Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral …............................................. 48
2.4. Linha de Cuidado do Trauma …............................................................................ 59
3. Os Componentes da Rede de Atenção as Urgências Emergências (RUE) …... 70
3.1. Serviço Móvel de Urgência – SAMU...................................................................... 71
3.2. Unidades de Pronto Atendimento – UPA ............................................................... 79
3.3. Componente Hospitalar…....................................................................................... 86
3.4. Atenção Domiciliar ….............................................................................................. 97
3.5. Atenção Básica ….................................................................................................. 102
3.6. Prevenção, Promoção e Vigilância em Saúde ….................................................. 105
4. Componentes Transversais da RUE …................................................................. 111
4.1. Acolhimento e Classificação de Risco …............................................................... 111
4.2. Gestão de Leitos ................................................................................................... 119
4.3. Regulação ….......................................................................................................... 127
4.4. Qualificação Profissional ....................................................................................... 134
4.5. Informação …......................................................................................................... 135
5. Outros Componentes …......................................................................................... 137
5.1. Transporte Sanitário Inter-hospitalar …................................................................. 137
5.2. Reabilitação …....................................................................................................... 137
6. Interfaces com outras Redes …............................................................................. 141
7. Ações Sustentáveis Relacionadas a Copa de 2014............................................. 144
8. Bibliografia ….......................................................................................................... 146
9. Anexos …................................................................................................................. 148
16
1. INTRODUÇÃO
1.1. Redes de Atenção à Saúde
As redes de atenção à saúde são respostas de políticas de saúde deliberadas às
necessidades de saúde da população e, como tal, devem operar em total coerência com a
situação de saúde dos usuários do sistema.
A situação de saúde da população brasileira vem mudando progressivamente e sendo
marcada por uma transição demográfica acelerada expressando-se por uma situação de
tripla carga de doenças: uma agenda não superada de doenças infecciosas e carênciais,
uma carga importante de doenças de causas externas e uma presença hegemônica forte
de condições crônicas. Essa situação de saúde não poderá ser respondida,
adequadamente, por um sistema de atenção à saúde fragmentado, reativo, episódico e
centrado nas dificuldades organizacionais ao invés das necessidades de saúde da
população. Neste contexto, há que se reestabelecer a coerência entre a situação de saúde
da população e o Sistema Único de Saúde - SUS, o que deverá envolver a implantação de
Redes de Atenção à Saúde (RASs). Estas RAS apresentam-se como uma nova forma de
organização do sistema de atenção à saúde baseando-se na integração de seus
componentes de forma a permitir responder, com efetividade, eficiência, segurança,
qualidade e equidade, às necessidades de saúde da população, exercendo, assim, com
toda a plenitude a integralidade da atenção à saúde.
A concepção e consequente constituição de Redes de Atenção à Saúde (RAS) incorporam
diretrizes definidas de forma tripartite pelo Ministério da Saúde (MS), Conselho Nacional de
Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretários municipais de Saúde
(CONSEMS) conforme pactuação da Comissão Intergestores Tripartite expressa na
Portaria MS/GM Nº 4.279, de 2010 e consagrada no Decreto Nº 7.508, de 28 de junho de
2011.
Contudo, a implantação das RAS convoca mudanças radicais no modelo de atenção à
saúde praticado pelo SUS e aponta para a necessidade da implantação de novos modelos
de atenção às condições agudas e crônicas, alguns destes, experenciados com sucesso
em outros países, e que devem e podem ser adaptados à realidade de nosso sistema
público de saúde. (Mendes, 2011)
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são definidas como arranjos organizativos de ações
e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, integrados pelo planejamento,
17
apoio técnico, logístico e de gestão; buscam garantir a integralidade do cuidado (Portaria
MS/GM N° 4.279, de 30 de dezembro de 2010). Caracterizam-se pela formação de relações
horizontais entre os pontos de atenção, pretendendo que a Atenção Básica à Saúde seja o
centro de articulação entre os serviços e reconhecendo outros pontos do sistema como
portas de entrada do paciente. (Decreto Presidência da República Nº 7508 de 28 de junho
de 2011).
Entre as redes de atenção prioritárias estabelecidas pelo Ministério da Saúde, encontra-se
a Rede de Atenção às Urgências e Emergências, constituída considerando que o
atendimento aos usuários com quadros agudos deve ser prestado por todas as
portas de entrada dos serviços de saúde do SUS, possibilitando a resolução integral
da demanda ou transferindo-a, responsavelmente, para um serviço de maior
complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, organizado em redes
regionais de atenção às urgências enquanto elos de uma rede de manutenção da vida em
níveis crescentes de complexidade e responsabilidade (Portaria MS/GM N° 1.600, de 7 de
julho de 2011).
A organização da Rede de Atenção às Urgências tem a finalidade de articular e integrar no
âmbito do SUS todos os equipamentos de saúde, objetivando ampliar e qualificar o acesso
humanizado e integral dos usuários em situação de urgência e emergência aos serviços de
saúde de forma ágil e oportuna, devendo ser implementada gradativamente, em todo o
território nacional, respeitando-se critérios epidemiológicos e de densidade populacional.
Constituem a base do processo e dos fluxos assistenciais de toda a Rede de Atenção às
Urgências o acolhimento com classificação do risco, a qualidade e a resolutividade na
atenção, requisitos estes que devem estar presentes em todos os pontos de atenção.
A Rede de Urgências e Emergências deverá ser constituída pelos componentes de
Promoção, Prevenção e Vigilância em Saúde; Atenção Básica; Serviço de Atendimento
Móvel de Urgência (SAMU) e sua Central de Regulação Médica de Urgências; salas de
estabilização; Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 24 horas; o conjunto dos serviços
hospitalares de urgência e emergência 24 horas; os CAPS; a regulação de leitos
hospitalares; consultas e exames e a Atenção Domiciliar.
18
Componentes e interfaces da Rede de Atenção às Urgências
FONTE: MS
Ainda conforme Portaria MS/GM N° 1.600, de 7 de julho de 2011, constituem-se diretrizes
da Rede de Atenção às Urgências:
I - ampliação do acesso e acolhimento aos casos agudos demandados aos serviços
de saúde em todos os pontos de atenção, contemplando a classificação de risco e
intervenção adequada e necessária aos diferentes agravos;
II - garantia da universalidade, equidade e integralidade no atendimento às urgências
clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e às relacionadas a
causas externas (traumatismos, violências e acidentes);
III - regionalização do atendimento às urgências com articulação das diversas redes de
atenção e acesso regulado aos serviços de saúde;
IV - humanização da atenção garantindo efetivação de um modelo centrado no usuário
e baseado nas suas necessidades de saúde;
V - garantia de implantação de modelo de atenção de caráter multiprofissional,
compartilhado por trabalho em equipe, instituído por meio de práticas clínicas
cuidadoras e baseado na gestão de linhas de cuidado;
VI - articulação e integração dos diversos serviços e equipamentos de saúde,
constituindo redes de saúde com conectividade entre os diferentes pontos de
atenção;
19
VII - atuação territorial, definição e organização das regiões de saúde e das redes
de atenção a partir das necessidades de saúde destas populações, seus riscos e
vulnerabilidades específicas;
VIII - atuação profissional e gestora visando o aprimoramento da qualidade da
atenção por meio do desenvolvimento de ações coordenadas, contínuas e que
busquem a integralidade e longitudinalidade do cuidado em saúde;
IX - monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços através de indicadores de
desempenho que investiguem a efetividade e a resolutividade da atenção;
X - articulação interfederativa entre os diversos gestores desenvolvendo atuação
solidária, responsável e compartilhada;
XI - participação e controle social dos usuários sobre os serviços;
XII - fomento, coordenação e execução de projetos estratégicos de atendimento
às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrentes
de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com
múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da
adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos;
XIII - regulação articulada entre todos os componentes da Rede de Atenção às
Urgências com garantia da equidade e integralidade do cuidado; e
XIV - qualificação da assistência por meio da educação permanente das equipes
de saúde do SUS na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da
integralidade e humanização.
Ressaltam-se no Art. 3º, desta portaria, os parágrafos 3º e 4º que versam respectivamente
sobre o Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) como base do processo e dos
fluxos assistenciais de toda Rede de Atenção às Urgências devendo ser requisitos para
todos os pontos de atenção, e a PRIORIDADE no contexto da Rede de Atenção às
Urgências às linhas de cuidados cardiovascular, cerebrovascular e traumatológica.
Complementarmente, em 28 de junho de 2011, a Presidenta da República aprova o Decreto
Nº 7.508 de 2011 que em seu Capítulo I Das Disposições Preliminares em seu Art. 1º
regulamenta a Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispõe sobre a organização
do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a
articulação interfederativa e no Art. 2º Para efeito deste Decreto, considera-se: I - Região
de Saúde - espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios
20
limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de
comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a
organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde; II - Contrato
Organizativo da Ação Pública da Saúde - acordo de colaboração firmado entre entes
federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede
regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de
saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão
disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos
necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde; III - Portas de
Entrada - serviços de atendimento inicial à saúde do usuário no SUS.
Assim, a Rede de Atenção às Urgências, se constitui em uma estratégia exitosa do
Ministério da Saúde que prevê como instrumento legal para a pactuação entre gestores e
prestadores de serviços sob a sua gestão, o contrato de gestão, possibilitando a garantia
do alcance das metas que buscam garantir a integralidade da assistência prestada ao
usuário do SUS.
1.2. Atenção às Urgências e Emergências no Distrito Federal
Um dos desafios presentes, no processo de organização da Rede de Urgência, se refere à
operacionalização do princípio da integralidade na atenção às urgências e emergências,
entendida neste contexto como imagem-objetivo a ser alcançada e que envolve a
participação proativa de gestores, coordenadores de área e profissionais. A identificação
dos diversos papéis e a interação dos diferentes níveis de cuidado, tanto na atenção básica
quanto na média e alta complexidade, significará avanços concretos para a reorganização
dos fluxos assistenciais dentro desta importante rede e de suas linhas de cuidado
No âmbito do Distrito Federal, a Secretaria de Estado de Saúde (SES), através de seu
Colegiado Gestor, vem priorizando as estratégias de enfrentamento da fragmentação de
sua rede assistencial. Para tanto de forma a alcançar esta imprescindível mudança, vem
utilizando como ferramenta a gestão participativa na elaboração de planos de ação e fluxos
de atenção, promovendo assim um maior vínculo entre os diversos pontos de atenção, bem
como o protagonismo e a responsabilização das áreas visando uma maior governança
local.
O cenário atual da rede pública do DF, no que tange à assistência a urgências e
emergências, é composto por “ilhas de boa assistência”, a situação é complexa e os
21
desafios para enfrentamento são incontestáveis e inadiáveis para a organização dos fluxos
e integração dos pontos de atenção.
A atenção às urgências e emergências no Distrito Federal é hoje realizada em quatro
hospitais do Complexo Hospitalar Central (HBDF, HRAN, HMIB e HUB), quatro Hospitais
Regionais de Referência (HRC, HRG, HRS e HRT), quatro Hospitais Regionais Gerais
(HRBz, HRGu, HRPl e HRSam), três Hospitais Regionais de Retaguarda (HAB, HRPa e
HRSM) e três Hospitais de Especialidades (HCB, HSVP e ICDF), quatro UPAs, duas
Unidades Mistas; o SAMU e o Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal na atenção
pré-hospitalar móvel.
Ampliar o potencial de resolutividade dos serviços, por intermédio da estruturação e
adequação física destas unidades, aliadas à reorganização dos fluxos assistenciais (fluxos
de referência e contra referência), à qualificação do atendimento e a estratégias de
capacitação dos servidores são aspectos que indicam a melhoria dos processos de gestão,
ampliando e qualificando o acesso nesta área considerada crítica.
Os desafios postos foram colocados na elaboração e implantação das linhas de cuidados
prioritárias: Cardiovascular com atenção à Linha de Cuidado ao Infarto Agudo do Miocárdio
(IAM) e Doenças Coronarianas Agudas; Neurovascular com atenção à Linha de Cuidado
do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo (AVC) e Doenças Cerebrovasculares
Agudas e Traumatológica com atenção à Linha de Cuidado ao TRAUMA. Estas Linhas de
Cuidado seriam elaboradas e implantadas utilizando-se da integração dos serviços
enquanto Rede de Urgência e Emergência, instrumento este potencializador de futuras
ações das especialidades afins e organizado em um sistema coordenado e contínuo, não
importando a “porta de entrada”, baseando-se para tanto na cooperação entre gestores,
prestadores e pessoas usuárias do SUS.
1.3. Grupo Condutor da Rede de Atenção às Urgências e Emergências
Para efeito de operacionalização das ações propostas pelas normativas referentes à Rede
de Atenção às Urgências, foi constituída na SES/DF, mediante a Portaria SES/DF Nº 68 de
26 de abril de 2012, o Grupo Condutor da Rede de Atenção às Urgências e Emergências
composto por representantes do Gabinete do Secretário de Estado de Saúde, das
Subsecretarias de Planejamento, Regulação, Avaliação e Controle, de Atenção à Saúde,
de Atenção Básica à Saúde e de Vigilância à Saúde.
Compete ao Grupo Condutor:
22
I. Apoiar a organização dos processos de trabalho voltados à
implantação/implementação da RUE;
II. Implantação / implementação das linhas de cuidado da Síndrome Coronariana
Aguda, Acidente Vascular Cerebral e Trauma conforme as portarias ministeriais vigentes;
III. Coordenação e apoio técnico às fases de adesão e diagnóstico, desenho regional
da Rede de Urgência, qualificação dos componentes para operacionalização da
Rede de Urgência;
IV. Identificar e apoiar a solução de possíveis pontos críticos em cada fase de
operacionalização das redes das linhas de cuidados;
V. Monitorar e avaliar o processo de implantação/implementação das linhas de
cuidado da Síndrome Coronariana Aguda, Acidente Vascular Cerebral e Trauma;
VI. Organizar oficinas de trabalho e consolidar informações técnicas;
VII. Elaborar documentos para apoio técnico;
VIII. Viabilizar estratégias de capacitação;
IX. Promover levantamento e propor adequação das práticas de gestão utilizadas e
protocolos clínicos;
X. Monitorar por intermédio de indicadores, ações e metas programadas o
andamento dos objetivos da implantação das linhas de cuidado da Síndrome
Coronariana Aguda, Acidente Vascular Cerebral e Trauma;
XI. Apresentar semestralmente ao Colegiado de Gestão da SES, relatórios de
desempenho global, tendo como parâmetro os resultados previstos pela
comissão e portaria ministerial.
O Grupo Condutor reúne-se semanalmente, de forma a viabilizar a elaboração do Plano de
Ação Regional e a proposição das estratégias necessárias para implantação da Rede de
Atenção às Urgências e Emergências na SES/DF.
1.4. Regiões de Saúde do Distrito Federal
Conforme Artigo 10, da Lei Orgânica do Distrito Federal: “O Distrito Federal organiza-se em
Regiões Administrativas, com vistas à descentralização administrativa, à utilização racional
de recursos para o desenvolvimento socioeconômico e à melhoria da qualidade de vida”.
23
Neste contexto o território do DF foi dividido em 31 Regiões Administrativas - RAs,
estabelecidas por leis distritais, aprovadas e publicadas no período de 1964 a 2012.
Em 2002 a Secretaria Estadual de Saúde do DF - SES/DF elaborou o Plano Diretor de
Regionalização da Assistência (PDR), em conformidade com o proposto pela Norma
Operacional da Assistência – NOAS/SUS. O plano deveria contemplar uma lógica de
planejamento que envolvesse as 15 (quinze) Diretorias Regionais de Saúde na redefinição
de espaços regionais. Para a elaboração do PDR a equipe técnica da SES optou por manter
a divisão territorial já definida na regionalização assistencial existente, fazendo um
reagrupamento dessas em 6 (seis) Regiões de Saúde (regiões Centro Norte, Centro Sul,
Leste, Oeste, Sul e Norte) levando em consideração para tanto, a capacidade instalada da
rede de serviços de saúde, o reconhecimento do perfil social, demográfico e epidemiológico
da população; a identificação dos problemas de saúde prioritários, dentre outros; os fluxos
de usuários; a situação geográfica e as distâncias entre as RA’s.
Em 2004, houve uma redefinição do Plano Diretor de Regionalização, baseado no
contingente populacional da região oeste, na inauguração de uma unidade hospitalar na
região administrativa de Samambaia e nos fluxos migratórios naturais (constatados nas RA
de Recanto das Emas, Candangolândia, Núcleo Bandeirante, Riacho Fundo).
Estão delimitadas, portanto no território do DF sete Regiões de Saúde tendo sido
considerados para esta delimitação os limites territoriais, as identidades culturais,
econômicas e sociais, as redes de comunicação e a infraestrutura de transportes.
A organização do território do Distrito Federal e sua distribuição em Regiões de Saúde -
Região Centro Sul, Região Centro Norte, Região Oeste, Região Sudoeste, Região Norte
Região Leste e Região Sul encontra-se explicitada no quadro a seguir. Estas Regiões de
Saúde conforme podemos observar são formadas por grupos de Coordenações Gerais de
Saúde que, por sua vez, se constituem de grupamentos de Regiões Administrativas,
conforme o Plano Diretor de Regionalização.
Tabela 1: Composição das Regiões de Saúde do Distrito Federal
Região de Saúde Coordenação Geral de Saúde Região Administrativa População 2010
Centro-Sul
Asa Sul
RA 1 – Brasília (Asa Sul) 104928
RA 16 – Lago Sul 29537
RA 24 – Park Way 25000
Subtotal da Asa Sul 259465
Núcleo Bandeirante RA 8 – N. Bandeirante 36472
24
RA 17 – R. Fundo I 31729
RA 21 – R. Fundo II 40125
RA 19 - Candangolândia 15924
Subtotal da Núcleo Bandeirante 124250
Guará
RA 29 – S.I.A. NC
RA 25 – SCIA (Estrutural) 25732
RA 10 – Guará 112989
Subtotal da Guará 148721
População Total da Região Centro Sul
Centro-Norte Asa Norte
RA 1 – Brasília (Asa Norte) 104927
RA 18 – Lago Norte 29505
RA 11 – Cruzeiro 40904
RA 23 – Varjão 5321
RA 22 - Sudoeste/Octogonal 46829
População Total da Região Centro Norte 77486
Oeste
Ceilândia RA 9 – Ceilândia 402729
Brazlândia RA 4 – Brazlândia 57542
População Total da Região Oeste 460271
Sudoeste
Taguatinga
RA 3 – Taguatinga 185285
RA 20 – Águas Claras 113118
RA 30 – Vicente Pires 62660
Subtotal da Taguatinga 361063
Samambaia RA 12 – Samambaia 200874
Rec. Das Emas RA 15 – Recanto das Emas 121278
População Total da Região Sudoeste 322152
Norte
Sobradinho RA 5 – Sobradinho I 72180
RA 26 – Sobradinho II 96535
Planaltina RA 6 – Planaltina 171303
População Total da Região Norte 340018
Leste Paranoá
RA 7 – Paranoá 53618
RA 27 – Jd Botânico 22263
RA 28 – Itapoã 41404
Subtotal da Paranoá 117285
25
São Sebastião RA 14 – São Sebastião 78396
População Total da Região Leste 195681
Sul
Gama RA 2 – Gama 135723
Santa Maria RA 13 – Santa Maria 118782
População Total da Região Sul 254505
FONTE: PDR E IBGE 2010
1.5. RIDE – Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal
As Regiões Integradas de Desenvolvimento – RIDES foram criadas como mais uma forma
de construção de redes de cooperação. Em 1988 foi elaborada a Lei Complementar Nº 94,
a qual criava a Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno-
RIDEDF, com intuito de reduzir as desigualdades regionais causadas pela alta
concentração urbana em volta do Distrito Federal e minimizar as pressões de demanda por
serviços públicos e a dificuldade de provisão dos mesmos pelo setor público.
Esta Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno – RIDE/DF, foi
regulamentada pelo Decreto Nº 2.710, de 04 de agosto de 1998 e alterada pelo Decreto Nº
3.445, de 04 de maio de 2000, para efeitos de articulação da ação administrativa da União,
dos Estados de Goiás e de Minas Gerais e do Distrito Federal, sendo constituída pelo
Distrito Federal, pelos municípios de Abadiânia, Água Fria de Goiás, Águas Lindas de
Goiás, Alexânia, Cabeceiras, Cidade Ocidental, Cocalzinho de Goiás, Corumbá de Goiás,
Cristalina, Formosa, Luziânia, Mimoso de Goiás, Novo Gama, Padre Bernardo, Pirenópolis,
Planaltina, Santo Antônio do Descoberto, Valparaíso de Goiás e Vila Boa, no Estado de
Goiás, e de Unaí, Buritis e Cabeceira Grande, no Estado de Minas Gerais, conforme o mapa
abaixo:
MAPA 1: MUNICÍPIOS DA RIDE-DF
26
FONTE: MINISTÉRIO DA INTEGRAÇÃO SOCIAL/SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO REGIONAL
As RIDEs têm como objetivo articular e harmonizar as ações administrativas da União, dos
Estados e dos Municípios para a promoção de projetos que visem a dinamização
econômica de territórios de baixo desenvolvimento. Em virtude deste objetivo as RIDEs
acabam por conseguir prioridade no recebimento de recursos públicos destinados à
promoção de iniciativas e investimentos que reduzam as desigualdades sociais e estejam
de acordo com o interesse local consensuado entre os entes participantes. Esse consenso
é fundamental para a criação da RIDE, pois envolve a negociação prévia entre os estados
envolvidos sobre questões como os limites e municípios da região, os instrumentos
necessários, os objetivos e a adequação às necessidades específicas de gestão.
Consideram-se de interesse da RIDE-DF os serviços públicos comuns ao Distrito Federal,
aos Estados de Goiás e de Minas Gerais e aos municípios que a integram relacionados
com as seguintes áreas:
I - infraestrutura;
II - geração de empregos e capacitação profissional;
III - saneamento básico, em especial o abastecimento de água, a coleta e o
tratamento de esgoto e o serviço de limpeza pública;
IV - uso, parcelamento e ocupação do solo;
V - transportes e sistema viário;
VI - proteção ao meio ambiente e controle da poluição ambiental;
27
VII - aproveitamento de recursos hídricos e minerais;
VIII - saúde e assistência social;
IX - educação e cultura;
X - produção agropecuária e abastecimento alimentar;
XI - habitação popular;
XII - combate às causas de pobreza e aos fatores de marginalização;
XIII - serviços de telecomunicação;
XIV - turismo;
XV - segurança pública.
Na área de saúde os dados apresentados na Reunião Ordinária do Colegiado de Gestão
de Saúde da RIDE/DF em 2010, evidenciam que aproximadamente 30% de todos os
atendimentos realizados nos hospitais do DF são destinados aos moradores do entorno de
Brasília.
A importância da inserção da RIDE-DF na estruturação da Rede de Atenção às Urgências
e Emergências deve-se principalmente à necessidade de previsão de cobertura assistencial
hospitalar de alta complexidade para a população ampliada e o estabelecimento de fluxos
de referência e contra referência eficazes.
Em 2011, a Região Integrada para o Desenvolvimento do Entorno e Distrito Federal (RIDE)
completou 13 anos. No decorrer desses anos, várias discussões em torno do assunto foram
levadas em pauta, de forma a buscar um conjunto de ações e medidas que impactassem de
maneira proativa nos principais indicadores de saúde, revertendo o quadro diagnosticado.
Mais recentemente, o Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Atenção
à Saúde – QualiSUS Rede - traz uma proposta de intervenção para apoio à organização de
redes regionalizadas de atenção à saúde no Brasil. Trata-se de um projeto de cooperação
entre o Banco Mundial e o Ministério da Saúde que visa somar-se aos esforços
permanentes de consolidação do Sistema Único de Saúde - SUS. Os recursos
disponibilizados no Qualisus Rede, embora insuficientes, são bastante relevantes para
apoiar a macro organização desta região, ainda bastante dependente da rede de saúde do
Distrito Federal.
28
Os municípios do entorno do DF, que prioritariamente compõem a RIDE, somam hoje
1.154.033 habitantes (IBGE 2010), conforme especificação em tabela abaixo. Desta forma
o total da população do Distrito Federal e da RIDE é de 3.716.966 pessoas.
29
Tabela 2: Relação e descrição da população dos Municípios e do Distrito Federal que
compõem a RIDE - DF
MUNICÍPIOS - RIDE POPULAÇÃO – IBGE/2010
Abadiânia 15.752
Água Fria de Goiás 5.095
Águas Lindas de Goiás 159.505
Alexânia 23.729
Buritis 6.453
Cabeceira Grande 7.346
Cidade Ocidental 55.883
Cocalzinho de Goiás 17.391
Corumbá de Goiás 10.344
Cristalina 49.537
Formosa 100.084
Luziânia 174.546
Mimoso de Goiás 2.685
Novo Gama 95.013
Padre Bernardo 27.689
Pirinópolis 23.065
Planaltina de Goiás 81.612
Santo Antônio do Descoberto 63.166
Unaí 77.590
Valparaízo de Goiás 132.947
Vila Boa 4.742
TOTAL (MG e GO) 1.154.033
Distrito Federal 2.562.963
TOTAL RIDE-DF 3.716.996
Fonte: IBGE/2010
Cabe ressaltar que, esses municípios, dos estados de Goiás e Minas Gerais, passaram por
um processo diferenciado de desenvolvimento, muitas vezes influenciados por fatores
históricos, econômicos, sociais, culturais e políticos. Os serviços públicos prestados pelo
conjunto desses municípios são precários ou mesmo insuficientes para suas populações,
30
perpetuando um ciclo de dependência com o DF que se expressam em diversas áreas
setoriais.
Essa relação fica ainda mais evidente na área da saúde. Há áreas de vazios assistenciais
em diversos componentes da rede - da atenção básica à especializada.
No que se refere à atenção hospitalar, das 110. 529 (100%) internações realizadas na rede,
no ano de 2010, 19.275 (17,5%) representaram as de pacientes que residem fora do DF, e
quanto aos atendimentos nos setores de emergência, neste mesmo ano houveram
2.543.648 (100%) atendimentos e destes 274.866 (11%) representaram os atendimentos
dos usuários residentes fora do DF. (SUPRAC, 2010)
Quanto às internações, os pontos de atenção que receberam maior impacto devido ao
atendimento de pacientes residentes fora do DF, citamos: Hospital Regional do Gama
(HRG), com 46% de internações, Hospital Regional de Brazlândia (HRBz), com 28,3%, e o
Hospital São Vicente de Paula (HSVP), com 23,6%. Os demais pontos de atenção da rede
apresentaram entre 5 a 19% de média de internação de pacientes fora do DF. Em relação
ao impacto no setor de Emergência, citamos: HRBz, com 30,4% de atendimentos, HRG,
com 28% de atendimentos e o Hospital Regional de Santa Maria (HRSM), com 26% de
atendimentos. E os demais pontos de atenção da rede apresentaram entre 2 a 17% de
média de atendimentos de Emergência.
Em virtude dos municípios dos estados de Goiás e Minas Gerais que compõem a RIDE
estarem inseridos na rede de atenção à saúde da SES/DF, prioritariamente no que se refere
às referências de alta complexidade, o planejamento para ampliação de leitos de
internação, leitos de retaguarda e de UTI vem considerando a necessidade de cobertura
dessa Região.
Somente incluindo a população da Região do Entorno e do Distrito Federal, será possível
garantir a suficiência serviços, leitos de internação, retaguarda e UTI, para atender com
eficiência e efetividade as demandas da implementação das linhas de cuidados do AVC,
IAM e TRAUMA de acordo com as necessidades regionais.
1.6. Situação da Saúde no Distrito Federal
Na análise dos dados epidemiológicos do DF, pode-se constatar que a transição
epidemiológica e demográfica vem acontecendo de forma acelerada. No quadro a seguir,
observa-se um aumento proporcional significativo do grupo de pessoas com 60 anos ou
31
mais e redução do grupo de pessoas menores de 20 anos, o que reflete o aumento da taxa
de mortalidade por doenças do aparelho circulatório (116,37 por 100.000 habitantes em
2010) e o aumento da taxa de mortalidade por causas externas (72,99 por 100.000
habitantes em 2010).
Quadro 1: Evolução da Distribuição Populacional por Faixa Etária
FONTE: IBGE/2010
Assim como nos países desenvolvidos, em 2008, a maior proporção de óbitos esteve
relacionada a doenças do aparelho circulatório – DAC (27,8%), seguida de neoplasias
(18,0%) e de causas externas (17,7%). Destaque-se que a mortalidade proporcional por
grupos de causas indica a importância relativa de determinado grupo em relação aos
demais. Apesar disso, ainda são frequentes e substantivas as internações (5.785 em 2009)
e óbitos por doenças infecciosas (16,6/100.000 habitantes no DF).
Analisando-se os dados de mortalidade estratificados por grupos de causas e faixa etária,
observa-se que as causas externas, com destaque para homicídios e acidentes de
transporte, são predominantes nas faixas etárias compreendidas entre 05 a 49 anos de
idade. Os índices de criminalidade são altos, sobretudo no Entorno do DF, e principalmente
no estado de Goiás, região onde ainda há necessidade de incremento dos serviços
assistenciais em saúde. A criminalidade observada no DF e Entorno é uma herança do
crescimento desordenado, ainda que assentado em núcleos urbanos planejados. Os níveis
32
de criminalidade no DF estão entre os maiores do Brasil, chegando a uma média de até
dois assassinatos diários, conforme dados do IBGE.
Além das causas externas, também o aumento da incidência de doenças do aparelho
circulatório e oncológicas, decorrentes do próprio envelhecimento da população, onera o
sistema de atenção ao paciente crítico, exigindo maior volume de atendimentos de alta
complexidade e elevando de forma significativa a utilização de leitos de terapia intensiva.
1.7. Sistema Assistencial de Saúde do Distrito Federal
O Sistema Assistencial da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal encontra-se
esquematizada no mapa abaixo, estando distribuída em suas sete Regiões de Saúde, as
quais são compostas pelas Coordenações Gerais de Saúde.
FONTE: PDR
Para uma melhor visualização deste desenho da Rede seguem anexas tabelas (TABELAS
A e B), que retratam a organização das regiões de saúde, sua conformação em relação às
Regiões Administrativas, população de abrangência e a descrição dos serviços existentes
em cada uma delas.
33
Nestas tabelas para cada região de saúde estão descritos: as Coordenações Gerais de
Saúde da Região, as Regiões Administrativas que compõem a Região de Saúde; a
população, segundo censo IBGE/2010, da região e da região mais a projeção populacional
da RIDE; os serviços referentes a Atenção Básica, Unidades de Pronto Atendimento,
Componente Hospitalar e Componente Pré-Hospitalar (SAMU) e sinalizados os serviços de
referência para assistência especializada às Linhas de Cuidado do AVC, IAM e TRAUMA.
A Região Centro Sul é composta pelas Coordenações Gerais de Saúde da Asa Sul, do
Núcleo Bandeirante e do Guará. A Região Centro Norte, pela Coordenação Geral de
Saúde da Asa Norte. A Região Oeste, pelas Coordenações Gerais de Saúde da Ceilândia
e de Brazlândia. A Região Sudeste, pelas Coordenações Gerais de Saúde de Taguatinga,
Samambaia e Recanto das Emas. A Região Norte, pelas Coordenações Gerais de Saúde
de Sobradinho e Planaltina. A Região Leste, pelas Coordenações Gerais de Saúde do
Paranoá e de São Sebastião. E a Região Sul, pelas Coordenações Gerais de Saúde do
Gama e de Santa Maria.
A Coordenação Geral de Saúde da Asa Sul é composta pelas Regiões Administrativas
de Brasília (Asa Sul), e Lago Sul. A Coordenação Geral de Saúde do Núcleo Bandeirante
pelas Regiões Administrativas do Riacho Fundo, da Candangolândia e do Núcleo
Bandeirante. A Coordenação Geral de Saúde do Guará pela Região Administrativa do
Guará. A Coordenação Geral de Saúde da Asa Norte pelas Regiões Administrativas de
Brasília (Asa Norte), Lago Norte e Cruzeiro. A Coordenação Geral de Saúde de Ceilândia
pela Região Administrativa de Ceilândia. A Coordenação Geral de Saúde de Brazlândia
pela Região Administrativa de Brazlândia. A Coordenação Geral de Saúde de Taguatinga
pela Região Administrativa de Taguatinga. A Coordenação Geral de Saúde de
Samambaia pela Região Administrativa de Samambaia. A Coordenação Geral de Saúde
do Recanto das Emas pela Região Administrativa do Recanto das Emas. A Coordenação
Geral de Saúde de Sobradinho pela Região Administrativa de Sobradinho. A
Coordenação Geral de Saúde de Planaltina pela Região Administrativa de Planaltina. A
Coordenação Geral de Saúde do Paranoá pela Região Administrativa do Paranoá. A
Coordenação Geral de Saúde de São Sebastião pela Região Administrativa de São
Sebastião. A Coordenação Geral de Saúde do Gama pela Região Administrativa do
Gama. E a Coordenação Geral de Saúde de Santa Maria pela Região Administrativa de
Santa Maria.
Na Região Centro Sul encontram-se as seguintes Unidades de Atendimento:
34
O Hospital Materno Infantil de Brasília – HMIB, vinculado a Coordenação Geral de Saúde
da Asa Sul, é um hospital de referência na área materno-infantil com 284 leitos
operacionais, distribuídos nas especialidades de Ginecologia, Obstetrícia, Pediatria,
Cirurgia Pediátrica, Terapia Intensiva Obstétrica, Terapia Intensiva Infantil, Terapia
Intensiva Neonatal e Unidade Intermediária Neonatal. Presta atendimento de
urgência/emergência nas especialidades de Ginecologia, Obstetrícia, Cirurgia Pediátrica e
Pediatria. Sendo o Hospital de Referência Terciário da Rede de Saúde do DF no
atendimento nas áreas de Ginecologia e Obstetrícia e Neonatologia. Esta coordenação de
saúde possui cinco unidades básicas de saúde e uma unidade mista.
A UPA do Núcleo Bandeirante – UPA Núcleo Bandeirante, vinculada a Coordenação
Geral de Saúde do Núcleo Bandeirante, presta atendimento 24 horas nas especialidades
de Clinica Medica e Pediatria. Nesta coordenação de saúde não existe unidade hospitalar,
mas possui sete unidades básicas de saúde.
O Hospital Regional do Guará – HRGu, vinculado a Coordenação Geral de Saúde do Guará
é um hospital geral com 39 leitos operacionais, distribuídos nas especialidades de Pediatria
e Clínica Médica. Prestando atendimento de urgência/emergência nas especialidades de
Ginecologia, Pediatria e Clínica Médica. Esta coordenação de saúde possui cinco unidades
básicas de saúde e um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).
Na Região Centro Norte encontram-se as seguintes Unidades de Atendimento:
O Hospital Regional da Asa Norte - HRAN, vinculado a Coordenação Geral de Saúde da
Asa Norte, é um hospital geral com 358 leitos operacionais, distribuídos nas especialidades
de Cirurgia Geral, Ginecologia, Cirurgia Plástica, Obstetrícia, Pediatria, Cardiologia, Clínica
Médica, Queimados, Dermatologia, Hematologia, Pneumologia, Terapia Intensiva Adulto, e
Unidade Intermediária Neonatal. Presta atendimento de urgência/emergência nas
especialidades de Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ginecologia, Obstetrícia, Pediatria e
Odontologia. Sendo o Hospital de Referência Terciaria para o atendimento na área de
Clinica Medica, Queimados e Cirurgia Plástica. Esta coordenação de saúde possui sete
unidades básicas de saúde.
Na Região Oeste encontram-se as seguintes Unidades de Atendimento:
O Hospital Regional de Ceilândia - HRC, vinculado a Coordenação Geral de Saúde de
Ceilândia é um hospital Geral com 305 leitos operativos distribuídos nas especialidades de
Cirurgia Geral, Ginecologia, Traumato-Ortopedia, Obstetrícia, Pediatria, Clínica Médica,
Neonatologia, Terapia Intensiva Adulto, Terapia Intensiva Neonatal e Unidade Intermediária
35
Neonatal. Presta atendimento de urgência/emergência nas especialidades de Clínica
Médica, Cirurgia Geral, Ortopedia, Ginecologia, Obstetrícia, Pediatria e Odontologia. Esta
coordenação de saúde possui catorze unidades básicas de saúde.
O Hospital Regional de Brazlândia – HRBz, vinculado a Coordenação Geral de Saúde de
Brazlândia, é um hospital geral com 138 leitos operativos nas especialidades de Cirurgia
Geral, Ginecologia, Traumato-Ortopedia, Obstetrícia, Pediatria, Clínica Médica e
Neonatologia. Presta atendimento de urgência/emergência nas especialidades de Clínica
Médica, Cirurgia Geral, Ortopedia, Obstetrícia e Pediatria. Esta coordenação de saúde
possui seis unidades básicas de saúde.
Na Região Sudoeste encontram-se as seguintes Unidades de Atendimento:
Hospital Regional de Taguatinga – HRT, vinculado à Coordenação Geral de Saúde de
Taguatinga, é um hospital geral com 395 leitos operativos distribuídos nas especialidades
de Cirurgia Geral, Ginecologia, Oftalmologia, Traumato-Ortopedia, Otorrinolaringologia,
Obstetrícia, Pediatria, Cardiologia, Clínica Médica, Terapia Intensiva Adulto, Terapia
Intensiva Infantil, Terapia Intensiva Neonatal, Unidade Intermediária Adulto e Unidade
Intermediária Neonatal. Presta atendimento de urgência/emergência nas especialidades de
Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ortopedia, Cardiologia, Ginecologia, Obstetrícia e Pediatria.
Esta coordenação de saúde possui nove unidades básicas de saúde, uma unidade mista,
uma central radiológica e um CAPS.
Hospital Regional Samambaia – HRSam, vinculado a Coordenação Geral de Saúde de
Samambaia é um hospital Geral com 104 leitos operativos distribuídos nas especialidades
de Cirurgia Geral, Ginecologia, Obstetrícia, Pediatria, Clínica Médica e Terapia Intensiva
Adulto. Presta atendimento de urgência/emergência nas especialidades de Clínica Médica,
Cirurgia Geral e Pediatria. A UPA de Samambaia – UPA Samambaia, também vinculada a
Coordenação Geral de Saúde de Samambaia, é uma unidade de pronto-atendimento com
14 leitos operativos de observação nas especialidades de clínica médica e de pediatria.
Presta atendimento de urgência/emergência nas especialidades de Clínica Médica e
Pediatria. Esta coordenação de saúde possui cinco unidades básicas de saúde.
A UPA do Recanto das Emas – UPA Recanto, vinculada a Coordenação Geral de Saúde
do Recanto das Emas é uma unidade de pronto-atendimento com 14 leitos operativos de
observação nas especialidades de clínica médica e de pediatria. Presta atendimento de
urgência/emergência nas especialidades de Clínica Médica e Pediatria. Nesta coordenação
36
não há unidade hospitalar. Esta coordenação de saúde possui três unidades básicas de
saúde.
Na Região Norte encontram-se as seguintes Unidades de Atendimento:
O Hospital Regional de Sobradinho - HRS, vinculado a Coordenação Geral de Saúde de
Sobradinho é um hospital Geral com 283 leitos operativos distribuídos nas especialidades
de Cirurgia Geral, Ginecologia, Traumato-Ortopedia, Obstetrícia, Pediatria, Clínica Médica,
Berçário Patológico e Terapia Intensiva Adulto. Presta atendimento de urgência/emergência
nas especialidades de Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ortopedia, Ginecologia, Obstetrícia
e Pediatria. Esta coordenação de saúde possui sete unidades básicas de saúde e um
CAPS.
O Hospital Regional de Planaltina – HRPl, vinculado a Coordenação Geral de Saúde de
Planaltina, é um hospital geral com 167 leitos operativos nas especialidades de Cirurgia
Geral, Ginecologia, Traumato-Ortopedia, Obstetrícia, Pediatria, Clínica Médica,
Neonatologia e Unidade Intermediária Neonatal. Presta atendimento de
urgência/emergência nas especialidades de Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ortopedia,
Obstetrícia e Pediatria. Esta coordenação de saúde possui treze unidades básicas de
saúde.
Na Região Leste encontram-se as seguintes Unidades de Atendimento:
O Hospital Regional do Paranoá – HRPa, vinculado a Coordenação Geral de Saúde do
Paranoá, é um hospital geral com 243 leitos operativos nas especialidades de Cirurgia
Geral, Ginecologia, Traumato-Ortopedia, Obstetrícia, Pediatria, Clínica Médica, Terapia
Intensiva Adulto e Unidade de Isolamento Adulto. Presta atendimento de
urgência/emergência nas especialidades de Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ortopedia,
Ginecologia e Obstetrícia e Pediatria. Esta coordenação de saúde possui sete unidades
básicas de saúde e um CAPS.
A Unidade Mista de São Sebastião – UMSS, vinculada a Coordenação Geral de São
Sebastião, é uma Casa de Parto e Maternidade Primária, com 8 leitos operativos de
observação nas especialidades de obstetrícia e pediatria. A UPA de São Sebastião – UPA
São Sebastião, vinculada a Coordenação Geral de Saúde de São Sebastião é uma unidade
de pronto-atendimento com 14 leitos operativos de observação nas especialidades de
clínica médica e de pediatria. Presta atendimento de urgência/emergência nas
especialidades de Clínica Médica e Pediatria. Nesta coordenação não há unidade
hospitalar. Esta coordenação de saúde possui quatro unidades básicas de saúde.
37
Na Região Sul encontram-se as seguintes Unidades de Atendimento:
O Hospital Regional do Gama – HRG, vinculado à Coordenação Geral de Saúde do Gama,
é um hospital geral com 391 leitos operativos distribuídos nas especialidades de Cirurgia
Geral, Ginecologia, Traumato-Ortopedia, Obstetrícia, Pediatria, Cardiologia, Clínica
Médica, Neonatologia, Pneumologia, Tisiologia, Terapia Intensiva Adulto e Unidade
Intermediária Neonatal. Presta atendimento de urgência/emergência nas especialidades de
Clínica Médica, Cirurgia Geral, Cardiologia, Ortopedia, Ginecologia, Obstetrícia e Pediatria.
Esta coordenação de saúde possui onze unidades básicas de saúde e uma policlínica.
O Hospital Regional de Santa Maria – HRSM, vinculado à Coordenação Geral de Saúde de
Santa Maria, é um hospital geral com 356 leitos operativos distribuídos nas especialidades
de Cirurgia Geral, Ginecologia, Traumato-Ortopedia, Obstetrícia, Pediatria, Clínica Médica,
Terapia Intensiva Adulto, Terapia Intensiva Infantil, Terapia Intensiva Neonatal, Unidade
Intermediária Adulto, Unidade Intermediária Pediátrica e Unidade Intermediária Neonatal.
Presta atendimento de urgência/emergência nas especialidades de Clínica Médica, Cirurgia
Geral, Ortopedia, Ginecologia, Obstetrícia e Pediatria. Esta coordenação de saúde possui
cinco unidades básicas de saúde.
O Hospital de Base do Distrito Federal – HBDF, é hospital terciário de referência para as
especialidades médicas, possui 880 leitos operativos nas especialidades de Odontologia,
Angiologia, Cirurgia Cardiovascular, Cirurgia Geral, Endocrinologia, Gastroenterologia,
Mastologia, Oncologia Ginecológica, Urologia, Neurocirurgia, Oftalmologia,
TraumatoOrtopedia, Otorrinolaringologia, Cirurgia Torácica, Transplante Renal, Pediatria,
Cirurgia Pediátrica, Cardiologia, Clínica Médica, Medicina Nuclear, Medicina Tropical,
Reumatologia, Hematologia, Nefrologia, Berçário Patológico, Neurologia, Oncologia
Clínica, Radioterapia, Pneumologia, Broncoesofagologia, Psiquiatria, Terapia Intensiva
Adulto, Terapia Intensiva Infantil e Terapia Intensiva Neonatal. Presta atendimento de
urgência/emergência nas especialidades de Clínica Médica, Neurologia, Oftalmologia,
Endoscopia, Cardiologia, Otorrinolaringologia, Cirurgia Buco-Maxilo, Cirurgia Geral,
Trauma, Neurocirurgia, Cirurgia Pediátrica, Cirurgia Vascular, Ortopedia, Urologia, Cirurgia
Cardíaca (em escala de plantão alcançável).
O Hospital São Vicente de Paulo – HSVP é hospital de referência especializado em
atendimento à saúde mental, com 115 leitos operativos na especialidade de Psiquiatria.
Presta atendimento de urgência/emergência na especialidade de Psiquiatria.
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O Hospital de Apoio de Brasília – HAB é hospital de referência especializado em
reabilitação com 55 leitos operativos nas especialidades de Crônicos Adulto e Reabilitação
Adulto. Não presta atendimento de urgência/emergência.
O Hospital da Criança – HCB é hospital de referência especializado em atendimento infantil
com 19 leitos operativos nas especialidades de hematologia e oncologia pediátricas, porém
seu principal foco de atendimento são as diversas subespecialidades pediátricas nas suas
modalidades ambulatoriais. Não presta atendimento de urgência/emergência.
Além da distribuição por regiões de saúde, a distribuição do atendimento das
especialidades médicas pelas unidades de urgência/emergência e pelas unidades de
internação também auxilia na estruturação do fluxo de referência e contra referência na
média e alta complexidade na rede de atenção à saúde do DF.
39
2. LINHAS DE CUIDADO
2.1. Conceito de Linhas de Cuidado
A Constituição Federal de 1988, em seu Artigo 198, descreve a integralidade do
atendimento como um dos princípios para as ações e serviços públicos de saúde.
O conceito de Atenção Integral à Saúde é defendido na 10ª CNS, e a definição de seus
princípios romperam teórica e politicamente com os conceitos de Atenção Básica,
Secundária e Terciária em Saúde. Conceitos estes articulados no formato da tradicional
pirâmide, utilizando-se de encaminhamentos burocráticos através da rede de referencia e
contra-referencia. A partir da 10ª Conferencia Nacional de Saude o cuidado passaria a ser
articulado no formato de um círculo – através da gestão clínica e por linhas de cuidado.Esta
mudança, contudo, ainda não é verificada, tanto nas ações e serviços de saúde do Brasil,
quanto nas bases conceituais dos processos de formação e de gestão.
A Atenção Integral à Saúde baseia-se, em verdade, na superação do modelo de gestão e
de atenção à saúde, fragmentado e com organização centrada, para um modelo com foco
inarredável nas necessidades de saúde da população. Seus princípios (integralidade,
acolhimento, acessibilidade, qualidade, resolutividade, vínculo, compromisso,
responsabilização e humanização), interconectam a realidade sócio-econômica, cultural e
demográfica da população.
A integração em saúde é um processo que consiste em criar e manter uma governança
comum de atores e organizações, com o propósito de coordenar sua interdependência,
permitindo-lhes cooperar para a realização de um projeto (clínico) coletivo.Essa visão de
sistema integrado de saúde tem como representação nuclear uma rede de cuidados com
múltiplas dimensões de integração entre os diferentes pontos de atenção relacionando o
Projeto Clínico e à Governança, às representações e valores coletivos.
A integração do cuidado consiste na coordenação persistente das práticas clínicas
destinadas a atender as necessidades do individuo que sofre com problemas de saúde,
visando assegurar a continuidade e a globalidade dos serviços requeridos de diferentes
profissionais e organizações, articulados no tempo e espaço, conforme os conhecimentos
disponíveis.
Dentro deste conceito de integralidade do cuidado destacam-se as Linhas de Cuidado (LC)
como uma forma de articulação de recursos e das práticas de produção de saúde,
orientadas por diretrizes clínicas, entre as unidades de atenção de uma dada região de
40
saúde, para a condução oportuna, ágil e singular, dos usuários pelas possibilidades de
diagnóstico e terapia, em resposta às necessidades epidemiológicas de maior relevância,
visando à coordenação ao longo do contínuo assistencial,
através da pactuação/contratualização e a conectividade de papéis e de tarefas
dos diferentes pontos de atenção e profissionais.
A implantação de LC deve se dar a partir de unidades da Atenção Primária a Saúde (APS),
que têm a responsabilidade da coordenação do cuidado e ordenamento da rede. Alguns
pressupostos, como garantia dos recursos materiais e humanos necessários à sua
operacionalização; integração e co-responsabilização das unidades de saúde; interação
entre equipes; processos de educação permanente; gestão de compromissos pactuados e
de resultados, devem ser observados para a efetivação das LC.
A Linha de cuidado é definida, portanto, como um novo tipo de relação de cuidado com
vistas a indivíduos e coletivos em suas necessidades sociais de cuidado. Esta vai desde
sua entrada no sistema através de serviços de urgência, de clínicas ou de consultórios, de
centros de atenção básica passando por serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e
chegando aos serviços de especialidades e hospitalares, entre tantos outros
possíveis.Estes serviços se congregam na responsabilização por aquele individuo ou por
aqueles coletivos.Sua consecução pressupõe uma eficaz, eficiente e efetiva rede de ações
e de serviços, com profissionais suficientes, competentes e qualificados para dar-lhe
cumprimento, além de recursos compatíveis com a idéia de integralidade e de humanização
do cuidado.
Nesta perspectiva, as linhas de cuidado podem ser compreendidas enquanto modelos de
atenção matriciais que integram ações de promoção, vigilância, prevenção, assistência e
reabilitação, voltadas para as especificidades de grupos ou mesmo a necessidades
individuais, permitindo não só a condução oportuna dos pacientes pelas diversas
possibilidades de diagnóstico e terapêutica, como também, uma visão global de suas
condições de vida. Ou seja, engloba um conjunto de tecnologias e recursos a serem
utilizados, centrada no paciente ou em grupos de pacientes e perpassando pelos diversos
pontos de atenção à saúde: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação e
operando vários serviços que funcionam de forma articulada e centrada no usuário.São
eixos centrais de ações integrais de cuidadocompostos por guias, fluxos, protocolos clínicos
e de atenção, atribuição de responsabilidades sanitária e de gestão e por outros
instrumentos que viabilizem a continuidade do processo de atenção à saúde na
integralidade de cada linha de cuidado.
41
No contexto das linhas de cuidado relacionadas a quadros agudos ocorre uma alteração na
ordenação da mesma passando então a ser seu fluxo iniciado nas portas de urgência e
emergência.
Dentro deste contexto das Linhas de Cuidado oferecendo à população cuidado integral à
saúde e considerando que o atendimento aos usuários com quadros agudos deve ser
prestado por todas as portas de entrada dos serviços de saúde do SUS, possibilitando a
resolução integral da demanda ou transferindo-a, responsavelmente, para um serviço de
maior complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, organizado em redes
regionais de atenção às urgências enquanto elos de uma rede de manutenção da vida em
níveis crescentes de complexidade e responsabilidade, e ainda que para organizar uma
rede que atenda aos principais problemas de saúde dos usuários na área de urgência e
emergência é necessário considerar o perfil epidemiológico no Brasil, onde se evidencia,
segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS),
uma alta morbimortalidade relacionada às violências e acidentes de trânsito até os 40
(quarenta) anos e acima desta faixa uma alta morbimortalidade relacionada às doenças do
aparelho circulatório, este plano, incorporando os princípios e as diretrizes da Rede de
Atenção às Urgências e Emergências do Governo do Distrito Federal, representa a proposta
da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) para qualificar e humanizar
a atenção aos usuários do SUS, prioritariamente, no que tange às Linhas de Cuidado do
Infarto Agudo do Miocardio (IAM) e sindromes Coronarianas Agudas, do Acidente Vascular
Cerebral (AVC) e do Trauma.
2.2. Linha do Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e Síndromes Coronarianas
Agudas
O objetivo do estabelecimento da Linha de Cuidado cardiovascular, assim como no caso
das demais linhas de cuidado é articular e integrar todos os equipamentos de saúde,
objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários portadores de
doenças cardiovasculares agudas. Implica, portanto em ações que tem por finalidade
prevenir, tratar e reduzir a mortalidade por Doenças cardiovasculares no âmbito do DF,
englobando a detecção, prevenção, tratamento dos fatores de riscos, tratamento do evento
agudo na fase hospitalar (fase aguda) e o acompanhamento e reabilitação após a alta
hospitalar (fase crônica).
O infarto agudo do miocárdio é responsável por cerca de 60.080 óbitos no Brasil, sendo
considerada a principal causa isolada de morte no país. Esses dados coincidem com
42
aqueles encontrados em países desenvolvidos. Não se tem conhecimento do número exato
de infartos que ocorrem anualmente no Brasil, mas estima-se em 300 a 400 mil casos
anuais, o que levaria a um óbito para cada 5 a 7 casos, conferindo a esta doença, uma
elevada taxa de mortalidade apesar dos inúmeros avanços terapêuticos obtidos na última
década. (Arquivos Brasileiros de Cardiologia -Volume 83, Suplemento IV, Setembro
2004).
Levando em consideração estes dados o Ministério da Saúde através da Portaria MS Nº
2.994, de 13 de dezembro de 2011, aprovou a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do
Miocárdio e o Protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas, com o intuito de assegurar o
atendimento qualificado aos pacientes e consequentemente diminuir a morbimortalidade.
Nas Unidades assistenciais de saúde da Secretaria de Estado Saúde do DF (SES/DF) são
utilizados hoje os Protocolos para o tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e
demais Síndromes Coronarianas. Protocolos estes baseados nas Diretrizes Brasileiras de
Cardiologia e em Estudos Clínicos Multicêntricos.
O infarto agudo do miocárdio por sua alta prevalência, morbidade e mortalidade torna-se
hoje um desafio para os serviços de saúde. Estudos epidemiológicos revelam taxas de
mortalidade geral ao redor de 30%, sendo que metade dos óbitos ocorre nas primeiras duas
horas do evento o que evidencia a importância do atendimento pré-hospitalar e o
diagnóstico precoce. Outros 14% dos pacientes acometidos evoluem a óbito antes de
receber atendimento médico. Contudo os pacientes admitidos nos serviços de emergência
precocemente mostraram se beneficiar enormemente com os avanços terapêuticos das
últimas décadas.
A mortalidade intra-hospitalar, que se encontrava ao redor de 30% antes de 1960, diminuiu
para 16% com o advento das unidades coronarianas. Posteriormente, com o
desenvolvimento de drogas fibrinolíticas e da angioplastia primária, as taxas declinaram até
cerca de 6 a 8% nos primeiros 30 dias após o infarto. Esses dados vêm comprovar que o
prognóstico desses pacientes depende fundamentalmente da agilidade em alcançar um
serviço médico e na eficiência desse serviço em obter a reperfusão coronariana o mais
rapidamente possível.
Segundo dados do DATASUS, morrem anualmente no Brasil cerca de 66.000 pessoas
vítimas de infarto agudo do miocárdio (IAM). Apesar dos inúmeros avanços terapêuticos
obtidos nas últimas décadas, a SCA é ainda uma das mais importantes causas de morte
da atualidade.
43
No DF no ano de 2012 segundo estatísticas da Subsecretaria de Programação, Regulação,
Avaliação e Contratualização (SUPRAC) entre as 117.693 internações clinicas nos serviços
hospitalares do sistema de saúde pública do DF, 918 foram internados para tratamento de
infarto agudo do miocárdio, correspondendo a 0,53% de todas as internações clinicas,
destes 11,76% evoluíram a óbito durante o período da internação.
A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba um grupo de entidades que incluem o infarto
agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (IAM CST), IAM sem
supradesnivelamento do segmento ST (IAM SST) e a angina instável. Esta diferenciação
possui caráter essencial na definição do tratamento imediato mais adequado do IAM CST
através de técnicas de reperfusão miocárdica.
O grande desafio é tornar o tratamento da SCA, principalmente neste primeiro momento,
do IAM com Supra Desnivelamento de ST, disponível para a população como um todo,
promovendo efetivamente a redução da letalidade da doença cardiovascular no DF e
Entorno.
A SES/DF vem adotando medidas púbicas de grande impacto para vencer este desafio,
objetivando reduzir a mortalidade cardiovascular no DF. Para tanto o primeiro objetivo é o
estabelecimento de uma FORÇA TAREFA para tratar a fase AGUDA DO IAM COM SUPRA
DESNIVELAMENTO DE ST, que é o responsável pelo maior índice de mortalidade das
doenças cardiovasculares, e para o qual o diagnóstico e tratamento precoce são a chave
para alcançar esta META.
Dentre as novas modalidades terapêuticas, destacam-se as terapias de reperfusão
miocárdica, que são a Trombólise Mecânica (ANGIOPLASTIA PRIMARIA) e a Trombólise
Química (FIBRINOLÍTICOS).
A restauração do fluxo coronariano é o principal objetivo terapêutico nas SCA,
principalmente no IAM COM SUPRA DESNIVELAMENTO DE ST, no qual a trombose
coronariana é o principal mecanismo fisiopatológico, que leva à interrupção do fluxo
coronariano. Consideram-se duas formas principais para a reperfusão coronariana: a
química, realizada através da utilização de agentes trombolíticos, e a mecânica, através da
angioplastia primaria. A revascularização miocárdica cirúrgica é reservada atualmente para
casos selecionados, de alto risco, em que não houve sucesso ou há contraindicação para
os outros dois métodos.
A possibilidade de realização de trombólise química em ambiente pré-hospitalar e a ampla
disponibilidade dos agentes trombolíticos tornam este tratamento de eleição em muitos
44
sistemas de saúde, porém o melhor tratamento encontra-se na angioplastia primária, que
oferece a vantagem de levar à revascularização completa em 90 a 95% dos pacientes,
mostrando sua maior efetividade, como também menores taxas de complicações tardias,
como insuficiência cardíaca e diminui consideravelmente a permanência hospitalar.
Os benefícios da reperfusão e, em especial, da angioplastia primaria sobre a trombólise
química, dependem em muito do tempo até o início do tratamento. Segundo as diretrizes
atuais, (III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto
agudo do miocárdio. Arq. Bras. Cardiol. 2004; 83 Suppl 4:1-86) o tempo de espera para o
início da terapia trombolítica desde o primeiro contato com o paciente (tempo porta-agulha)
deve ser inferior a 30 minutos e, para que o benefício da angioplastia primaria esteja
presente, a espera até a insuflação do balão (tempo porta-balão) deve ser inferior a 90
minutos, sendo que o atraso (tempo porta-balão menos tempo porta agulha) não seja
superior a 60 minutos. A escolha, portanto da melhor estratégia de reperfusão no IAM
depende de fatores relacionados à disponibilidade regional de recursos e pode variar de
região para região.
É prioridade da SES/DF o fornecimento do tratamento mais adequado para o IAM COM
SUPRA DESNIVELAMENTO DE ST (IAM CST) para toda população do DF e entorno.
Foram estabelecidas ações concretas e já vigentes em todo o sistema de saúde do DF de
forma a alcançar este objetivo. Como inovações as seguintes ações já se encontram
vigentes:
1- Atendimento e Tratamento pré-hospitalar (SAMU-DF);
2- TELEMEDICINA: projeto impar em todo o território nacional, com cobertura de 100% para
toda Rede SES de Saúde, com a disponibilização de realização do ECG com Laudos on
line, em todas as unidades de emergência, UPAs, hospitais, Postos e Centros de Saúde,
nas unidades de atenção domiciliar e no próprio SAMU-DF.
3- ANGIOPLASTIA PRIMARIA 24 HORAS, tendo como referência o Instituto de Cardiologia
do DF (ICDF), através de Contrato já estabelecido e vigente, trazendo para o DF o padrão
ouro para o tratamento do IAM CST.
3- Disponibilidade do Recurso de segunda opinião medica, através da telemedicina, em
parceria estabelecida pelo Contrato da SES/DF com o Hospital do Coração de SP (HCor).
4- Treinamento e habilitação técnica para toda equipe de saúde para diagnostica e tratar
precocemente o IAM CST.
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5- Disponibilização dos marcadores laboratoriais de injuria do miocárdico (Enzimas
Cardíacas).
6- Ampliação de leitos de UTI destinados a estes pacientes.
7- Criação da primeira Unidade Coronariana da SES/DF no HBDF, a qual já se encontra em
funcionamento.
8- Criação do Centro Neurocardiovascular, já em funcionamento no HBDF, o qual é
considerado padrão ouro para o atendimento dos quadros de IAM e AVC e projeto de
expansão destes centros para todas as portas de entrada da SES/DF.
9- Contratação de novos servidores médicos e demais servidores de saúde para comporem
os quadros da SES/DF.
10- Descentralização do primeiro atendimento ao paciente com IAM CST, capacitando
os médicos das unidades de emergências no diagnóstico e tratamento inicial destes
pacientes, ampliando assim a forca tarefa e não havendo a necessidade da presença
física do especialista.
11-Estabelecimento de Metas e Critérios de avaliação (banco de dados de registros da
TELEMEDICINA).
12- Projeto da Força Tarefa para o diagnóstico e tratamento precoces do IAM CST
alcançando todas as unidades da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, como também o
aumento de publicações cientificas da SES/DF (FEPECS, Residências médicas e pós
graduação).
Análise Situacional do Distrito Federal
O tratamento do IAM, na SES/DF, visa não somente o atendimento na fase aguda (IAM),
mas a integração da rede de atenção à saúde, promovendo o exercício da linha de cuidado,
composta pelos serviços hospitalares e pré-hospitalares, atenção especializada e atenção
básica.
Atualmente o primeiro atendimento ao paciente portador de SCA é realizado em todas as
unidades de emergências hospitalares do sistema de assistência às urgências e também
pelas unidades de Pronto Atendimento (UPA) e unidades pré-hospitalares móveis. O
paciente após avaliação é referenciado aos hospitais regionais que prestam atendimento
em cardiologia, principalmente para o HBDF. O suporte para angioplastia na rede de Saúde
do DF é feito no Instituto de Cardiologia (ICDF) que possui contrato de prestação de
serviços especializados com a SES/DF.
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Os hospitais que hoje oferecem atendimento em cardiologia são: HRT e HRG, contudo este
atendimento ainda não está disponível nas emergências destes hospitais nas 24 horas do
dia.
Fluxo de encaminhamento para atendimento ao quadro agudo
Como dito anteriormente o atendimento aos usuários com quadro de SCA deverá ser
prestado por todas as portas de entrada dos serviços de saúde da SES/DF, possibilitando
a resolução integral da demanda ou transferindo-a responsavelmente, para um serviço de
maior complexidade, que possa fornecer o tratamento mais adequado para cada caso.
Como a rede de saúde do DF, encontra-se regionalizada, da forma descrita anteriormente,
na proposta da linha de cuidado do IAM serão porta de entrada para os pacientes com SCA
as 13 portas de emergência hospitalares, as atualmente 4 UPAs, as unidades básicas de
saúde e o próprio serviço móvel de urgência (SAMU-DF).
Esta linha de cuidado possui como referencias:
1. Hospitais Regionais de Referência – HRC, HRG, HRS e HRT.
2. Hospitais do Complexo Hospitalar Central - com habilitação em cardiologia
intervencionista e leitos de Unidade Coronariana – HBDF, HRAN, HUB e ICDF.
As portas de entrada responsabilizam-se pela realização da avaliação clínica (história
clínica e exame físico) e dos exames complementares para o diagnóstico do IAM (ECG e
enzimas cardíacas) disponíveis para todas as unidades de atendimento de urgência e
emergência.
Estando o ECG disponível em todos os serviços de saúde, torna-se possível o diagnóstico
do IAM COM SUPRA DESNIVELAMENTO DE ST, através do exame do médico e do ECG
(TELEMEDICINA) na própria Residência do Paciente, via Pública e nos ambulatórios e
Postos de Saúde do DF, tornando assim possível o diagnóstico, o primeiro atendimento e
a estabilização clínica para a realização de transporte adequado ao local de referência mais
indicado para realização do tratamento definitivo a depender de cada caso. Em caso de o
primeiro atendimento se dar em unidades onde seja possível a realização pelo médico
clinico assistente da trombólise química e não havendo possibilidade de transferência do
paciente para unidade de referência em tempo hábil para realização de angioplastia
primaria, esta poderá ser realizada na própria unidade e o paciente havendo necessidade
ser posteriormente transferido para uma das unidades de referência.
Todas as transferências de pacientes com diagnostico de SCA deverão ser reguladas pela
47
Central de Regulação de Urgências (SAMU – 192) seguindo protocolos clínicos e de
regulação. Estas transferências serão realizadas pelo Serviço Móvel de Urgências (SAMU),
conforme fluxo de regulação clinica descrito abaixo.
Após o primeiro atendimento clinico o paciente deverá ser encaminhado para um dos
hospitais de referência em cardiologia (HRC, HRG, HRS e HRT), ou diretamente para
realização de angioplastia primária no HBDF, HUB ou ICDF, levando-se em conta o
Fluxograma da Linha de Cuidado do IAM – (ANEXOS II, III e IV) a regionalização.
O protocolo de atendimento ao paciente com quadro agudo, mostrado no (ANEXO II),
baseia-se na condução clinica dos casos após o primeiro atendimento e na identificação do
quadro de IAM CST baseada no diagnóstico clínico, eletrocardiográfico e laboratorial. Tem
como critério de definição a possibilidade de realização da angioplastia primaria em tempo
hábil, ou seja, a transferência do paciente ao hospital de referência em alta complexidade
– HBDF, HUB ou ICDF – com tempo porta balão de até 90 minutos.
Neste contexto pacientes com até 3 horas de início de sintomas ou entre 3 e 12 horas, com
diagnóstico de IAM CST deverão ser encaminhados à unidade hospitalar ou pré-hospitalar
mais próxima para avaliação clínica diagnostica e estabilização, ou diretamente para
atendimento especializado (HBDF, HUB e ICDF) quando da possibilidade de realização de
angioplastia primaria com tempo porta balão de até 90 minutos. Portanto logo após a
primeira avaliação clínica em unidade de emergência, identificando-se quadro agudo de
IAM CST e havendo possibilidade de chegada ao hospital de referência para angioplastia
(HBDF, HUB e ICDF) com tempo porta balão de até 90 minutos o paciente deverá ser
encaminhado diretamente para a realização da angioplastia primaria, devendo ser a
unidade receptora contatada previamente para que as medidas iniciais de preparação para
a realização da angioplastia possam ser adotadas. Após a angioplastia, estando o paciente
clinicamente estável o mesmo deverá retornar para continuidade de seus cuidados em um
dos Hospitais Regionais de Referencia – HRC, HRG, HRS e HRT ou Hospital do Complexo
Hospitalar Central – HBDF e HUB.
Em casos em que o tempo porta balão vá ser superior a 90 minutos o paciente deverá ser
encaminhado após a trombólise química, se a mesma puder já ser realizada na própria
unidade onde se deu o primeiro atendimento, ou para sua realização nos Hospitais
Regionais de Referencia – HRC, HRG, HRS e HRT ou Hospital do Complexo Hospitalar
Central – HBDF e HUB, sendo que o objetivo é tornar factível sua realização no local do
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primeiro atendimento médico (através dos processos de capacitação das equipes) e da
disponibilização da TELEMEDICINA.
Após a reperfusão os pacientes deverão ser acompanhados nas Unidades Coronarianas
quando necessário ou encaminhados para os seus respectivos serviços de cardiologia de
referencia (HBDF, HRC, HRG, HRS e HRT) para manutenção do tratamento e deverão ter
sua estratificação de risco realizada, recebendo quando da alta medica relatório
especificando seu quadro clinico e seu acompanhamento ambulatorial nas unidades
especializadas, nas unidades de reabilitação e na atenção básica (Contra referência).
Em qualquer das situações descritas, em havendo necessidade o paciente poderá ser
reencaminhado para nova avaliação em unidade do Complexo Hospitalar Central ou
Hospital de Especialidade (HBDF, HUB e ICDF) ou ainda para realização de procedimento
como, por exemplo, a angioplastia de resgate em casos de reoclusão. Após esta avaliação
ou procedimento o paciente poderá permanecer na unidade ou deverá retornar para
continuidade do acompanhamento no hospital de referência em média complexidade,
dependendo para isto dos protocolos clínicos já estabelecidos.
Em casos onde os sintomas tiveram início a mais de 12 horas, IAM SST, ou em casos de
Doença Arterial Coronariana (DAC) Crônica Agudizada os pacientes deverão, após o
primeiro atendimento nas unidades de emergência da SES/DF, e após estabilização clinica
serem encaminhados para os Hospitais Regionais de Referência – HRC, HRG, HRS e HRT,
para avaliação especializada e definição quanto à melhor conduta terapêutica.
Os pacientes portadores de SCA, IAM SST ou DAC Agudizada deverão ser atendidos nas
salas vermelhas das unidades de emergência e após sua estabilização e definição de
conduta deverão ser transferidos para as unidades coronarianas até a alta médica.
Em qualquer caso em havendo necessidade poderá ser solicitada transferência imediata
do paciente para unidade de terapia intensiva ou unidade coronariana, via Regulação de
leitos de UTI.
Após a alta hospitalar todos os pacientes deverão ser encaminhados para a reabilitação e
para acompanhamento multiprofissional que deverá ser definido conforme a necessidade
de cada caso. A unidade em que deverá ser realizado o acompanhamento também deverá
ser definida quando da alta hospitalar, podendo ser: internação domiciliar,
acompanhamento na atenção básica, ambulatório de especialidade dos Hospitais
Regionais de Referência (HRC, HRG, HRS e HRT) ou ainda ambulatório de especialidade
do Complexo Hospitalar Central (HBDF e HUB) ou de Hospital de Especialidade (ICDF).
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Prevenção e Acompanhamento
A proposta da linha de Cuidado do IAM e SCA tem início, contudo na identificação precoce
dos fatores de risco e na atuação direta sobre os mesmos, prevenindo desta forma os
quadros agudos de IAM. A atenção básica se constitui em importante agente de
identificação destes fatores de riscos, assim como do tratamento e acompanhamento
destes, sendo, portanto responsável pela estratificação individual dos pacientes.
Fatores de Risco
O reconhecimento e a atuação precoce sobre os fatores de risco para as doenças
vasculares são determinantes na melhoria de qualidade de vida dos pacientes e na
diminuição das taxas de prevalência destas patologias, além de reduzirem as chances de
reoclusão em pacientes já com patologia estabelecida. Estes fatores de risco para IAM e
SCA são classificados em modificáveis e não modificáveis, conforme a possibilidade de
atuação para minimiza-los ou mesmo modifica-los.
Fatores de Risco Modificáveis:
Tabagismo
Hipertensão arterial.
Dislipidemia.
Sobrepeso e obesidade.
Sedentarismo.
Diabetes Mellitus.
Fatores de risco não modificáveis:
Idade: o risco aumenta para homens acima de 45 anos ou para mulheres acima de
55 anos (ou após a menopausa).
História familiar de doença arterial coronariana (DAC): O risco aumenta se o pai ou
um irmão foi diagnosticado com DAC antes de 55 anos de idade, ou a mãe ou uma
irmã foi diagnosticada com DAC antes de 65 anos de idade.
As Rotinas e Protocolos referentes à identificação e acompanhamento dos fatores de riscos
são baseadas nas Diretrizes de Cardiologia e alinhadas com os Protocolos clínicos do
Ministério da Saúde, desde a promoção de campanhas educativas, programas de
acompanhamento (DM, Tabagismo entre outros) até a dispensação de medicações
padronizadas para o tratamento e controle dos fatores de riscos modificáveis. Tais Rotinas
e Protocolos são amplamente divulgados nos sites do Ministério da Saúde e do GDF.
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Fluxo de encaminhamento para avaliação ambulatorial de especialidade
O direcionamento dos pacientes para atendimento ambulatorial especializado, quando
necessário é organizado através de solicitação médica via Sistema de Regulação Medica
(SISREG), respeitando critérios clínicos e de regulação. Da mesma forma a realização de
exames específicos como, ecocardiograma, Holter, cateterismo, etc. são regulados pela
Regulação Médica Assistencial.
Infraestrutura
Para implantação e estruturação desta Linha de Cuidado será necessária a integração e
pró-atividade da equipe multidisciplinar em todos os níveis de atenção, a organização dos
fluxos assistenciais e pactuação dos protocolos clínicos existentes e já disponibilizados, a
adequação e/ou redimensionamento dos recursos humanos, bem como melhorias na
infraestrutura hospitalar.
No sentido de aprimorar a assistência à linha de cuidado do IAM foi inaugurado em maio
de 2012 o primeiro Centro de Emergência Neurocardiovascular da SES/DF, no Hospital de
Base do Distrito Federal (HBDF), hospital que compõe o “SOS EMERGÊNCIA”. Nesta
unidade há integração do SAMU com a cardiologia e neurologia e o seguimento do
Fluxograma de entrada (área vermelha e área amarela) e dos protocolos aprovados para o
tratamento das SCA. Foram também criados os leitos de retaguarda da Unidade
Coronariana na área amarela para acompanhamento destes pacientes.
Encontra-se prevista a criação de duas novas unidades coronarianas, sendo uma no
Hospital Regional de Taguatinga - HRT e outra no Hospital Regional do Gama - HRG. E
posteriormente no Hospital Regional de Sobradinho – HRS.
Para atendimento à linha de cuidado foi realizada contratação de novos cardiologistas
através de contrato temporário e está sendo programada para 2013 a abertura de concurso
para contratação de novos profissionais para inauguração das novas unidades.
Foi também revisto o contrato de prestação de serviços com o Instituto de Cardiologia de
forma a ampliar os serviços executados por este, atendendo à demanda dos quadros
agudos com maior acessibilidade para os pacientes da SES/DF.
Salientamos ainda a aquisição em curto prazo de TELE-ECG, sistemas de Telemedicina on
line 24 horas, a serem instalados nas unidades de atendimento de urgência e emergência
hospitalares e pré-hospitalares e posteriormente disponibilizados às Unidades de Atenção
Básica. Além de sistema de segunda opinião que deverá ser disponibilizado em breve.
51
Processos para aquisição de equipamentos essenciais como aparelhos de
eletrocardiograma, monitores multiparamétricos, respiradores, marca-passos cardíacos,
etc. encontram-se em andamento nesta SES/DF também para utilização nestes setores.
Aponta-se ainda a necessidade de ampliação dos serviços de cardiologia na SES/DF a ser
programado após a contratação de novos médicos cardiologistas, com a criação ou
ampliação de horários de ambulatórios de cardiologia nas Regionais de Saúde da SES/DF,
a ampliação do horário (24h) do serviço de hemodinâmica do HBDF para angioplastia
primária.
2.3. Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral
As Doenças Cerebrovasculares (DCV) entre elas o Acidente Vascular Cerebral (AVC)
encontram-se entre as principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo,
sendo sua ocorrência mais frequente na população acima de 60 anos de idade. No Brasil o
AVC tem sido responsável por mais óbitos que a doença coronariana desde a década de
60, fato este que diferencia nosso país dos demais países do hemisfério ocidental. O AVC
isquêmico (AVCI) representa, segundo diferentes estatísticas, cerca de 53% a 85% dos
casos de AVC. (Linha_de_Cuidado_AVC_Rede_Urg_Emer, em http://portal.saude.gov.br)
O Acidente Vascular Cerebral - AVC é definido pela Organização Mundial de Saúde como
uma síndrome clínica que consiste no desenvolvimento súbito de distúrbios clínicos focais
da função cerebral ou global no caso do coma, que duram mais de 24 horas ou conduzem
à morte sem outra causa aparente que não uma de origem vascular. A DCV encontra-se
também como a segunda causa mais comum de demência, a causa mais frequente de
epilepsia no idoso e uma causa frequente de depressão.
Durante as últimas duas décadas, um número crescente de evidências mudou a percepção
tradicional de que o AVC seria simplesmente uma consequência do envelhecimento que
conduziria inevitavelmente à morte ou a sequelas severas e permanentes, passando então
a ser considerado como uma doença tratável. Evidências acumuladas apontam para
estratégias de prevenção primária e secundária, mais eficazes, melhor reconhecimento dos
grupos e fatores de risco e assim à necessidade de uma atuação ativa, intervenções
eficazes, e uma compreensão dos processos de cuidado que contribuem para um melhor
resultado.
O interesse geral pelo estudo da fisiopatologia das Doenças Cerebrovasculares fez com
que a mesma fosse dividida em dois grandes grupos: aquele das Doenças cardio-embólicas
e o das patologias aterotrombóticas. Neste sentido os estudos avançaram para o
52
conhecimento dos fatores de risco e das similaridades e diferenças desta patologia com as
doenças vasculares de modo geral e principalmente com as doenças cardiovasculares.
Foram então desenvolvidos protocolos clínicos para prevenção e tratamento das doenças
cerebrovasculares no intuito de diminuir a incidência de quadros agudos e principalmente
de quadros recorrentes de lesões isquêmicas cerebrais.
Os Acidentes Vasculares Cerebrais (AVCs), classificados como hemorrágicos ou
isquêmicos, tem este último como sendo mais frequente, representando em torno de 85%
dos casos segundo estudos estatísticos mundiais, sendo a aterosclerose de pequenas e
grandes artérias cerebrais responsável pela maioria dos AVCs, sejam hemorrágicos ou
isquêmicos. Cerca de 20% casos são secundários ao desprendimento de êmbolos
cardiogênicos, mais comumente associados à fibrilação atrial intermitente e nestes casos
denominados cardio-embólicos. No entanto, cerca de 30% dos AVCs permanecem como
idiopáticos após extensa investigação etiológica.
No DF no ano de 2012, segundo estatísticas da Subsecretaria de Programação, Regulação,
Avaliação e Contratualização (SUPRAC) foram internados nos serviços hospitalares do
sistema de saúde pública do DF 183.919 pacientes sendo que destes 117.693 (63,99%)
foram internações clinicas. Das internações clínicas 1.990 foram para tratamento de
acidente vascular cerebral, correspondendo a 1,69% e, destas 16,98% evoluíram a óbito
durante o período da internação.
Clinicamente, tanto o AVC hemorrágico quanto o isquêmico são caracterizados pelo
aparecimento súbito de déficits neurológicos focais característicos da região cerebral
envolvida e, portanto da circulação cerebral afetada.
Na doença isquêmica, assim como nos quadros de Doenças Isquêmicas Cardíacas, a
obstrução vascular embólica ou trombótica leva a uma isquemia das células neuronais
comprometendo o território irrigado pelo vaso obstruído e que a lesão tecidual evolui
progressivamente conforme o tempo de isquemia e o grau de oclusão vascular.
Frente a estes conceitos o AVC passou a ser tratado como uma emergência neurológica,
onde o tempo para reconhecimento dos sintomas e início da abordagem clínica, tem relação
direta com o prognostico clinico do paciente o que significa que o atraso no reconhecimento
dos sintomas clínicos e no início da abordagem terapêutica levam a uma pior evolução com
aumento significativo da morbimortalidade.
53
No contexto de uma emergência médica a mesma deve ser conduzida prontamente por
equipe médica coordenada por Neurologista, a partir de protocolos e fluxos bem definidos.
A Portaria MS Nº 665, de 12 de abril de 2012, aprova a Linha de Cuidado do Acidente
Vascular Cerebral – AVC e em seu anexo I apresenta suas Diretrizes Clínico-assistenciais.
À luz destes novos conceitos passou-se a usar o chamado geral de que “tempo é cérebro”
no intuito de contextualizar os critérios de construção dos fluxos de atendimento de urgência
aos pacientes portadores de Doenças Cerebrovasculares. Tal critério temporal torna-se
essencial no contexto desta linha de cuidado tendo em vista que a demora na identificação
dos sintomas, na suspeição clínica e início de tratamento aumentam significativamente a
taxa de mortalidade hospitalar e a incidência de sequelas definitivas e limitantes da
qualidade de vida.
A Alteplase (rt-PA) por ser uma droga que possui a capacidade de dissolver o coagulo que
encontra-se obstruindo a luz do vaso, é capaz de proporcionar o retorno da circulação e
consequentemente diminuir o tempo de isquemia e a extensão da área tecidual
comprometida. Por ter mostrado promover menor número de complicações hemorrágicas
que outras drogas fibrinolíticas como a estreptoquinase, por exemplo, tornou-se a
medicação de escolha para o tratamento da fase hiperaguda do AVC isquêmico (AVCI).
Estudos clínicos evidenciaram que os melhores resultados e a menor incidência de
complicações hemorrágicas durante e após o tratamento eram obtidos quanto menor fosse
o tempo decorrido entre o início dos sintomas até o início do tratamento trombolítico. Com
estes estudos os protocolos clínicos acabaram por definir que o tempo ideal recomendado
para início do tratamento seria de até 4 horas desde o início dos sintomas, estando
preferencialmente entre 60 minutos e 3 horas. A este critério de tratamento deu-se o nome
de Tempo porta-agulha considerado como o intervalo de tempo calculado em minutos
compreendendo o tempo entre a admissão do paciente e o início da administração da
medicação (Alteplase).
No intuito de permitir a suspeição clinica ou o diagnóstico precoces do quadro foram criadas
e implementadas rotinas e protocolos de atendimento e reconhecimento pré-hospitalares
(ANEXO XI). Estas rotinas têm sido divulgadas à população e às unidades de atendimento
em baixa complexidade e unidades pré-hospitalares para reconhecimento imediato dos
principais sinais e sintomas de AVC de modo a permitir socorro imediato e o
encaminhamento responsável e qualificado para unidades de referência no tratamento do
AVC hiperagudo.
54
A DCV possui atualmente uma incidência de 13,8% na população acima de 60 anos,
permanecendo há duas décadas como a principal causa de morte na população idosa no
Brasil.
Segundo dados do DATASUS, a idade média para ocorrência do AVC é de 65,3 anos sendo
o percentual médio de mortalidade no Brasil de 20,6% do total de casos internados.
Observa-se, no entanto um aumento da incidência de AVC em adultos jovens e não
podemos deixar de considerar sua ocorrência em crianças.
Assim como nas Doenças cardiovasculares o reconhecimento e a atuação precoce sobre
os fatores de risco para as doenças vasculares são determinantes na melhoria de vida dos
pacientes e na diminuição das taxas de prevalência destas patologias, além de reduzirem
as chances de episódios agudos e sequelas severas.
Protocolo Clínico para a Indicação de Trombólise no AVCI
O principal objetivo do atendimento emergencial ao AVC inclui a suspeição clínica, a
avaliação de fatores potencialmente agravantes, a estabilização clínica e o direcionamento
do paciente, o mais rapidamente possível para unidades hospitalares capacitadas para a
realização de avaliação diagnóstica priorizando o atendimento a pacientes potenciais
candidatos à terapia trombolítica.
O diagnóstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentar início súbito
de déficit focal, com ou sem alteração dos níveis de consciência, considerando-se como
principais sinais de alerta: perda súbita de força ou parestesias em um hemicorpo, face ou
membro, dificuldade súbita para falar ou compreender o que lhe é dito, perda visual súbita,
tontura e/ou perda de equilíbrio ou de coordenação, dor de cabeça súbita e intensa sem
causa aparente. Frente a este quadro deve ser realizada avaliação clínica criteriosa e
estabilização do quadro além de realização de exames laboratoriais que possam evidenciar
a necessidade de compensação de quadros metabólicos agudos que possam comprometer
a evolução clínica do quadro neurológico. Após esta estabilização os pacientes
identificados com quadro de AVC devem ser encaminhados para centros de referência onde
será realizado o tratamento definitivo mais adequado a cada caso.
Durante o atendimento hospitalar em atenção especializada deve-se priorizar o uso da
Escala do NIHSS - National Institute of Health and Stroke Scale (ANEXO XIV), que possui
grande utilidade diagnóstica, prognóstica e para avaliação sequencial da resposta à terapia
trombolítica.
55
A Tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o método de imagem mais
utilizado, mais disponível e de menor custo para a avaliação inicial do AVC isquêmico
agudo, demonstrando sinais precoces de isquemia em até 67% dos casos nas primeiras 3
horas do início dos sintomas e em até 82% dos casos nas primeiras 6 horas do início íctus.
A detecção aumenta para aproximadamente 90% após 1semana do início do quadro. Além
disso, a TC, além de ser método diagnóstico por imagem mais acessível, fornece boa
definição para identificação de sangramentos associados (transformação hemorrágica) ou
para a diferenciação entre AVC isquêmico e hemorrágico, sendo, portanto o método de
escolha adotado nos protocolos clínicos atuais.
O diagnóstico clínico de AVC agudo possui como diagnósticos diferenciais, patologias
como: crises convulsivas com ou sem paresias pós ictais (Paresia de Todd), tumores,
hematomas sub-durais, hipoglicemia, síndromes enxaquecosas, vestibulopatias periféricas
entre outras. Em virtude desta gama de diagnósticos diferencias e para avaliação da
possibilidade de tratamento trombolítico, quando da suspeita clínica de AVCI torna-se
essencial a avaliação clínica do paciente e sua estabilização ainda no local do primeiro
atendimento.
Fazem parte do protocolo inicial de atendimento ao paciente com suspeita clínica de AVCI:
eletrocardiograma de repouso; glicemia capilar; hemograma completo (com contagem de
plaquetas); tempo de protrombina com medida do RNI (Razão Internacional Normalizada);
tempo parcial de tromboplastina ativada; níveis séricos de potássio, sódio, ureia e
creatinina. Além da avaliação clínica e da necessidade de determinação do tempo decorrido
desde o início dos sintomas, estes exames visam a identificação de arritmias cardíacas
causadoras de AVC, o grau de coagulabilidade sanguínea e situações que possam
mimetizar ou agravar um quadro de AVC agudo em curso ou que possam contraindicar o
tratamento trombolítico.
Podem ser incluídos no protocolo para tratamento trombolítico com Alteplase (rt-PA)
intravenosa todos os pacientes com diagnóstico clínico e tomográfico de AVC isquêmico
agudo segundo os seguintes critérios de inclusão:
a) AVC isquêmico comprometendo qualquer território vascular encefálico;
b) Possibilidade de início da infusão do rt- PA nas primeiras 4 horas do início dos sintomas
(para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os
sintomas sejam observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o
paciente foi observado sem anormalidades);
56
c) Tomografia computadorizada do crânio ou ressonância magnética sem evidência de
hemorragia;
d) Idade superior a 18 anos, por não existirem estudos clínicos realizados em indivíduos
menores que esta idade.
NOTA: o paciente ou responsável legal deverá ser esclarecido quanto aos riscos e
benefícios do tratamento trombolítico, devendo ser registrado em prontuário a realização
deste esclarecimento, assim como a concordância em utilizar o tratamento preconizado.
Deverão ser excluídos do protocolo de tratamento todos os pacientes com pelo menos uma
das condições abaixo:
- sinais e sintomas leves (com comprometimento funcional discreto) ou
de resolução completa espontânea em menos de 24 horas;
- área de hipodensidade precoce à tomografia computadorizada
(sugestiva de área isquêmica aguda), com acometimento maior do que um terço do
território da artéria cerebral média;
- qualquer cirurgia intracraniana, trauma craniano ou histórico de AVC
nos 3 meses anteriores ao tratamento trombolítico;
- conhecido aneurisma, malformações arteriovenosas ou tumores
intracranianos;
- cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias;
- punção lombar nos últimos 7 dias;
- infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses;
- histórico de hemorragia intracraniana;
-pressão arterial sistólica após tratamento anti-hipertensivo > 185 mmHg;
- pressão arterial diastólica após tratamento anti-hipertensivo > 110
mmHg;
- suspeita de hemorragia subaracnóidea ou dissecção aguda de aorta;
- hemorragia gastrointestinal ou geniturinária nos últimos 21 dias;
- punção arterial, em sitio não compressível, nos últimos 7 dias;
- glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl;
- contagem de plaquetas < 100.000/mm3;
57
- alteração de coagulação (RNI maior que 1,7);
- uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA acima do valor de
referência local;
- sintomas que apresentaram melhora espontânea antes do tratamento;
- sintomas neurológicos pouco importantes e isolados (por exemplo,
hemihipoestesia pura);
- evidência de sangramento ativo em sítio não passível de compressão
mecânica ou de fratura ao exame físico;
- convulsões no início do AVC (contra indicação relativa – devido ao
diagnóstico diferencial com paralisia pós-convulsão – Paralisia de Todd);
- Evidência de endocardite ou êmbolo séptico,
- Gravidez.
Determinados fatores interferem no risco/benefício da terapia trombolítica, não sendo,
contudo, contraindicação absoluta de seu uso: NIHSS > 22, idade > 80 anos e a
combinação de AVC prévio e diabete mellitus.
São benefícios esperados com o uso da terapêutica trombolítica:
•Redução do tempo de recuperação da capacidade de deambular com ajuda e sem
ajuda.
•Redução do número de pacientes com complicações e morte associadas ao AVC.
•Redução do grau de incapacidade um ano após o tratamento.
O paciente deverá ser avaliado clinicamente e sua evolução neurológica e funcional
registrada durante todo o tratamento, aplicando-se as Escalas NIHSS antes do tratamento,
após as primeiras 24 horas e após 3 meses da ocorrência do AVC isquêmico agudo, e as
escalas de Rankin Modificada e Barthel (ANEXOS XII e XIII) após os três primeiros meses
da ocorrência do quadro agudo.
Linha de Cuidado do AVC no DF
Diante do exposto, a necessidade de construção da Linha de Cuidado do Acidente Vascular
Cerebral conforme as Diretrizes Clínicas da Sociedade Brasileira de Doenças
Cerebrovasculares e seguindo os critérios da Portaria Ministerial Nº 664 de 12 de outubro
58
de 2012 a qual institui a Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (AVC) no âmbito
do SUS, torna-se evidente.
Esta linha de cuidado assim como as demais deve seguir os modelos assistenciais de
cuidado integral ao paciente portador de DCV, devendo para tanto incluir necessariamente:
a atenção básica, o sistema de atendimento móvel de urgências, as unidades de urgência
e emergência, as unidades hospitalares de referência, as unidades de reabilitação
hospitalar e ambulatorial, os ambulatórios especializados para egressos, leitos de
retaguarda para cuidados hospitalares crônicos complexos, programas de atenção
domiciliar e reintegração social.
A Linha de Cuidado do AVC (ANEXOS V, VI e VII) construída pelo Grupo Condutor da Rede
de Atenção às Urgências e Emergências do Distrito Federal, discutido e pactuado com as
instância envolvidas, busca traduzir o compromisso com a assistência integral a saúde.
Fluxo de encaminhamento para atendimento ao quadro agudo
O atendimento inicial aos usuários com suspeita clínica de AVC deverá ser prestado por
todas as portas de entrada dos serviços de saúde do DF, possibilitando a resolução integral
da demanda ou transferindo-a responsavelmente, para um serviço adequado ao tratamento
definitivo do quadro agudo.
O sistema de saúde do DF, encontra-se estruturado de forma regionalizada, como foi
descrito anteriormente, e na proposta da linha de cuidado do AVC constituirão as portas de
entrada para o tratamento dos pacientes com suspeita clínica de AVC as 13 portas de
emergência hospitalares, as atualmente 4 UPAs, as unidades básicas de saúde e o próprio
serviço móvel de urgência.
Serão hospitais de referência para este atendimento:
1. Hospitais Regionais de Referencia – HBDF, HRT, HRG e HRS.
2. Complexo Hospitalar Central - HBDF
Quando de sintomas e/ou sinais de suspeição de quadro agudo de AVC deverá ser
acionado o serviço de regulação medica de urgências (SAMU–192) para adequado e pronto
encaminhamento do paciente. Já no local do primeiro atendimento devem-se iniciar a
suspeição e avaliação clínica além das medidas necessárias para estabilização do quadro
compreendendo a atuação sobre patologias ou quadros concomitantes que possam
complicar ou contraindicar o tratamento trombolítico.
59
Quando os sintomas tiverem tido início em tempo inferior a 3 horas, o paciente deverá ter
seus sinais vitais avaliados e seu quadro clínico estabilizado conforme protocolos clínicos
estabelecidos, mantendo níveis glicêmicos e pressóricos dentro dos parâmetros
preconizados e sendo responsavelmente transferido para a unidade de emergência do
HBDF para avaliação quanto á elegibilidade para o tratamento trombolítico. Em casos em
que o paciente tenha sido submetido à trombólise o mesmo permanecerá no HBDF onde
deverá prosseguir seu tratamento e avaliação quanto aos prováveis fatores de risco. Em
casos de complicações como sangramento ou hipertensão intracraniana os pacientes
deverão ser encaminhados para avaliação e intervenção neurocirúrgica no próprio HBDF.
Quando da alta hospitalar deverá ser encaminhado para acompanhamento adequado,
tendo garantida sua consulta ambulatorial.
Pacientes que por algum motivo não foram candidatos à trombólise, após estabilização
clínica e avaliação adequada, deverão retornar ao hospital regional de referência de sua
região de saúde (HRT, HRG, HRS, HBDF) para manutenção de seus cuidados clínicos, sob
a supervisão da clínica medica e orientação do neurologista pertencente ao quadro do
Hospital.
Quando evidenciado início de sintomas com tempo superior a 3 horas, o paciente deverá
ter seus sinais vitais avaliados, seu quadro clinico compensado e ser então encaminhado
responsavelmente para um dos hospitais regionais de referência no tratamento das
Doenças Cerebrovasculares (HRT, HRS, HRG ou HBDF), em conformidade com os
protocolos clinico e de regulação e seguindo critérios de regionalização, onde deverá
receber o suporte clinico e tratamento necessários, complementar avaliação neurológica e
dos fatores de risco, sob orientação e supervisão do neurologista da equipe. Quando da
alta hospitalar deverá ser encaminhado para acompanhamento compatível com seu escore
de risco tendo garantida sua consulta ambulatorial de acompanhamento e orientado seu
plano de reabilitação e reintegração social.
Em casos de Ataque Isquêmico Transitório e Doença Cerebrovascular agudizada os
pacientes deverão seguir o mesmo fluxo dos pacientes com quadro de AVC com início dos
sintomas a mais de três horas.
Todas as transferências de pacientes com diagnostico de AVC deverão ser reguladas pela
Central de Regulação de Urgências (SAMU – 192) seguindo protocolos clínicos e de
regulação. Estas transferências serão realizadas pelo Serviço Móvel de Urgências (SAMU),
conforme fluxo de regulação clinica descrito.
60
Os pacientes portadores de AVC ou DCV Agudizada deverão ser atendidos nas salas
vermelhas das unidades de emergência e após sua estabilização e definição de conduta
ser transferidos para as unidades de AVC até a alta medica.
Em qualquer caso e durante qualquer momento da evolução do quadro, em havendo
necessidade, poderá ser solicitada transferência imediata do paciente para unidade de
terapia intensiva, via Regulação de leitos de UTI, ou ainda reavaliação neurológica
especializada nas unidades de referência.
Após a alta hospitalar todos os pacientes deverão ser encaminhados para a reabilitação e
para acompanhamento multiprofissional a ser definido conforme a necessidade de cada
caso. A unidade em que deverá ser realizado o acompanhamento também deverá estar
definida quando da alta hospitalar, podendo ser: internação domiciliar, acompanhamento
na atenção básica, ambulatório de especialidade na média complexidade (HRG, HRS, HRT
ou HBDF) ou ainda ambulatório de especialidade na alta complexidade (HBDF).
Análise Situacional do Distrito Federal
Atualmente, a SES-DF conta com um Centro de Alta Complexidade em Neurologia, no
HBDF, funcionando diuturnamente no atendimento às urgências e emergências
neurológicas em especial ao AVC agudo e hiperagudo. Este é conduzido por neurologista
que realiza o atendimento a pacientes encaminhados pelas demais unidades de
atendimento em urgência e emergência do sistema de saúde do DF e entorno e pelo
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) apresentando quadro compatível com
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Nos demais hospitais o atendimento do paciente
neurológico portador de quadro clinico compatível com AVCI é realizado pela Clínica
Médica com suporte do médico neurologista que compõem os serviços de neurologia ou
seus quadros (HRT, HRG, HRS, HRC, HRAN, HRPa).
Com intuito de qualificar a assistência ao paciente com quadro de AVC agudo foi
padronizado em agosto de 2011 na SES/DF o medicamento Alteplase, com implementação
do tratamento trombolítico do AVCI no HBDF.
Outras ações para ampliação e qualificação da assistência à Linha de Cuidado do AVC
foram desencadeadas a partir desta data para implantação em curto prazo, citam-se: a
implementação da Unidade Vascular do HBDF com 10 leitos para atendimento ao AVCI
agudo elegível para trombólise e para o atendimento ao IAM, de forma conjunta; o
credenciamento do HBDF como Centro de atendimento de Urgência ao AVC tipo II, visto
61
que possui os recursos necessários para operar como tal segundo a Portaria do Ministério
da Saúde Nº 665/2012.
A Atenção Básica na Linha de Cuidado do AVC
Assim como nas demais linhas de cuidado a atenção básica possui uma atuação importante
no cuidado com os pacientes portadores de DCV. Sua atuação tem início na detecção
precoce dos fatores de risco envolvidos e na ação direta sobre estes, na adoção de medidas
de evitar novos ictus. Atua também na manutenção do acompanhamento pós alta hospitalar
e no acompanhamento à reabilitação e reinserção social.
Os fatores de risco conhecidos para as DCV coincidem com os fatores de risco para as
doenças cardiovasculares, sendo classificados em modificáveis e não modificáveis.
Fatores de Risco Modificáveis:
1. Tabagismo
2. Hipertensão arterial.
3. Dislipidemia.
4. Sobrepeso e obesidade.
5. Sedentarismo.
6. Diabetes Mellitus.
7. Doenças Cardiovasculares.
8. Arritmias e outras patologias cardíacas emboligênicas
Fatores de risco não modificáveis:
1. Idade: o risco aumenta para homens acima de 45 anos ou para mulheres acima de
55 anos (ou após a menopausa).
2. História familiar de doença vascular arterial.
Fluxo de encaminhamento para avaliação ambulatorial de especialidade
O direcionamento dos pacientes para atendimento ambulatorial especializado, quando
necessário deverá ser solicitado dentro do sistema de atenção integral da Rede de Saúde
do DF com as consultas ambulatoriais sendo agendadas, seguindo os critérios de
regionalização em um dos hospitais de referência em neurologia (HBDF, HRG, HRT e
HRS).
62
Da mesma forma os exames específicos para investigação dos fatores de risco devem ser
solicitados na atenção básica e agendados via regulação Ambulatorial ou diretamente nos
hospitais de referência para sua realização, até que todos estes exames estejam regulados.
Infraestrutura
Para sua implantação e implementação torna-se necessária maior integração e próatividade
entre as equipes multidisciplinares em todos os níveis de atenção, a organização dos fluxos
assistenciais e pactuação dos protocolos clínicos existentes e já disponibilizados, a
adequação e/ou redimensionamento dos recursos humanos, bem como melhorias na
infraestrutura hospitalar.
Neste sentido foi inaugurado em maio de 2012 o primeiro Centro de Emergência
Neurocardiovascular da SES-DF, no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), hospital
este que compõe o “SOS EMERGÊNCIA”. Foram também criados leitos de retaguarda da
Unidade de AVC na área amarela para acompanhamento destes pacientes na fase aguda
e ampliados os leitos de UTI que atendem ao sistema de saúde do SUS/DF possibilitando
o atendimento mais adequado aos pacientes portadores de AVC quando da necessidade
de tratamento em unidades de terapia intensiva.
A distribuição dos neurologistas nas unidades hospitalares de referência para o tratamento
das DCV e a abertura de concurso para contratação de novos profissionais tem também o
intuito de aumentar a capacidade de atendimento nas unidades de referência e futuramente
a inauguração das novas unidades.
Processos para aquisição de equipamentos essenciais como aparelhos de
eletrocardiograma, monitores multiparamétricos, respiradores, etc. encontram-se em
andamento nesta SES/DF também para utilização nestes setores.
Medidas Complementares
Medidas complementares são necessárias no intuito de prevenir e tratar adequadamente
os pacientes portadores desta patologia. Dentre estas medidas encontram-se:
Intensificação dos programas de Profilaxia primária e secundária realizados na Atenção
básica:
• Programas de detecção e controle de Hipertensão Arterial, Fibrilação Atrial,
Diabetes Mellitus, Dislipidemias e Obesidade.
63
• Programas mais eficazes e com maior abrangência de Combate ao
tabagismo.
• Ações de Promoção de saúde: ações intersetoriais para incentivo à atividade
física e adoção de hábitos alimentares saudáveis.
• Campanhas informativas na mídia, em repartições públicas, escolas e
empresas abrangendo fatores de risco e o fácil reconhecimento ou suspeição de um
quadro de IAM ou AVC, enfatizando que a conduta frente à doença deve ser rápida
e que o tratamento é sempre hospitalar.
Reabilitação
Intensificação dos programas de reabilitação com a criação dos centros especializados em
reabilitação (CER) que oferecem reabilitação multiprofissional aos pacientes em ambiente
extra hospitalar, assim como o início precoce de reabilitação intra-hospitalar
multiprofissional na fase aguda da doença e para tanto a ampliação dos serviços
intrahospitalares principalmente de fisioterapia e fonoaudiologia.
2.4. Linha de Cuidado do Trauma
Entende-se por Linha de Cuidado ao Trauma o processo integrado de atenção ao paciente
vítima de trauma, que articula os pontos de atenção da Rede de Urgências e Emergências
(RUE), com vistas à prevenção dos agravos, garantia de padrões adequados de
acessibilidade aos recursos tecnológicos, à gravidade dos casos e à continuidade do
cuidado, com atribuição prévia de responsabilidades assistenciais e mecanismos de
regulação, coordenação, comunicação e transporte sanitário entre os diversos serviços e
respectivos gestores.
O Trauma corresponde às causas externas de lesão podendo estar relacionadas ao
trânsito, afogamento, envenenamento, quedas ou queimaduras, bem como às violências
incluindo agressões/homicídios, suicídios, tentativa de suicídio, abusos físicos, sexuais e
psicológicos. Representam um problema de saúde pública de grande magnitude e
transcendência no Brasil, e que tem provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade
da população, com profundas repercussões nas estruturas sociais, econômicas e políticas
de nossa sociedade.
Entre as causas de trauma, incluem-se os acidentes e a violência, que configuram um
conjunto de agravos à saúde, que pode ou não levar a óbito, e do qual fazem parte as
causas ditas acidentais e as intencionais.
64
Segundo dados da OMS 2008 as causas externas respondem por mais de cinco milhões
de mortes em todo o mundo em um ano, respondendo, portanto a cerca de 9% da
mortalidade mundial.
Nas últimas décadas evidencia-se um crescimento constante das causas externas como
causa de morte. Observa-se uma distribuição desigual da população atingida, acometendo
mais comumente pessoas na faixa etária de 01 a 39 anos e pessoas do sexo masculino.
No Brasil as causas externas estão em terceiro lugar entre as causas de morte, assumindo,
contudo nesta faixa estaria o primeiro lugar. (Ministério da Saúde: Secretaria de Vigilância
em Saúde - Sistema de Informação sobre Mortalidade, em:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/ext10uf.def>>).
Estima-se que no mundo ocorram anualmente mais de 1,2 milhões de mortes e mais de 50
milhões de feridos decorrentes de acidentes de transito. As mortes atingem principalmente
os usuários mais vulneráveis neste ambiente: pedestres, ciclistas e motociclistas.
Outras causas de morbimortalidade são as queimaduras, quedas, afogamentos,
envenenamentos, intoxicações, dentre outras, sendo que as queimaduras atingem
principalmente crianças abaixo de cinco anos e idosos, sendo responsáveis por cerca de
240 mil mortes no mundo segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os
afogamentos e submersões causam 450 mil mortes anuais, atingindo principalmente
crianças até 14 anos de idade e as quedas cerca de 283 mil mortes anuais, atingindo
principalmente a população idosa. (Causes of death 2008 summary tables. May
2011.Health statistics and informatics Department, World Health Organization, Geneva,
Switzerland, em http://www.who.int/evidence/bod.)
No Brasil, em 2010, os óbitos por outras causas externas, excluindo os acidentes de
transporte terrestre, responderam por 17,9% do total de óbitos (13,43 óbitos/100 mil
habitantes) e as quedas por 7,3% (5,46 óbitos /100 mil habitantes). (Ministério da Saúde:
Secretaria de Vigilância em Saúde - Sistema de Informação sobre Mortalidade, em:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/ext10uf.def>>).
Em relação às internações por causas externas, destaca-se que a taxa de internação
hospitalar foi de 48,5/10 mil habitantes, sendo o risco de internação entre homens 2,5 vezes
o risco estimado entre as mulheres (Ministério das Cidades, DENATRAN - Departamento
Nacional de Trânsito, RENAVAM-Registro Nacional de Veículos Automotores. Em:
http://www.vias-
65
seguras.com/content/download/2596/13649/file/Frota%20Regi%C3%B5es%20Tipo%20U
F%20Dez2010.xls)
O Ministério da Saúde juntamente com os demais órgãos governamentais vem promovendo
ações com intuito de reduzir a morbimortalidade decorrente do trauma no Brasil, estas
ações vem se desenvolvendo por meio de ações de vigilância, prevenção e promoção à
saúde e também pelo incentivo à implantação da Linha de Cuidado ao Trauma na Rede de
Urgências e Emergências, a fim de incrementar e implementar a Rede de Atendimento ao
Trauma, objetivando ampliar e qualificar o acesso eficaz, eficiente e resolutivo e a atenção
integral ao paciente politraumatizado.
São Objetivos definidos na criação da Linha de Cuidado ao Trauma:
1. Desenvolver ações voltadas à vigilância e prevenção do trauma por meio de
incentivo para implantação de núcleos de Prevenção da Violência e Promoção da
Saúde (PVPS) e projetos de prevenção relacionados ao trauma.
2. Habilitar Centros de Trauma, para realização do atendimento integrado e inclusivo
com um modelo hierarquizado e referenciado;
3. Ampliar e ordenar acesso regulado e eficiente dos pacientes vítimas de trauma aos
cuidados qualificados em todos os pontos de atenção da RUE, dirigindo-o ao
ambiente adequado à complexidade exigida;
4. Ampliar e qualificar a oferta de leitos hospitalares (adultos e pediátricos), a exemplo
de UTI, de leitos de retaguarda clínicos, cirúrgicos e de cuidados de longa
permanência aos pacientes vítimas de trauma; além dos cuidados de reabilitação;
5. Incentivar e desenvolver processos educativos (capacitações, treinamentos e
aperfeiçoamentos) para os profissionais de saúde (gestores e trabalhadores)
envolvidos na atenção ao trauma em todos os seus níveis e pontos de atenção
(Atenção Básica, Atenção Domiciliar, SAMU, UPA, Sala de Estabilização, Hospitais,
Ambulatórios de Reabilitação e Centros de Especialidade), inclusive para aqueles
que atuam diretamente nas centrais de regulação de urgência e internação;
6. Instituir adequada retaguarda ambulatorial especializada para a assistência
sequencial após a alta hospitalar, atenção domiciliar, reabilitação, reintegração social
e ao trabalho – centros especializados em reabilitação (CER);
7. Definir a Linha de Cuidado ao Trauma desde a cena até a atenção hospitalar e
reabilitação;
66
8. Garantir leitos de retaguarda de urgência para continuidade do cuidado aos
pacientes vítimas de trauma;
9. Promover a integralidade da assistência ao paciente vítima de trauma por meio de
diretrizes de atendimento regulatórias, com grades de referência entre os serviços
da RUE;
A Linha de Cuidado do TRAUMA, apresentada nos ANEXOS VIII, IX e X foi construída pelo
Grupo Condutor da Rede de Atenção às Urgências e Emergências do Distrito Federal,
discutido e pactuado com as instâncias envolvidas, buscando traduzir o compromisso com
a assistência integral à saúde.
Dentro do conceito de atenção ao paciente vítima de trauma devem estar previstas além da
educação popular em saúde e das ações da Atenção Básica, os Serviços de
Urgência/Emergência (hospitalares, componentes fixos e móveis), os Centros de Trauma,
a Reabilitação (CER), Cuidados Ambulatoriais e a Reintegração Social.
A Linha de Cuidado ao Trauma objetiva proporcionar cuidado integral e continuado,
promovendo a transferência entre os pontos de atenção à saúde, tendo como pressuposto
que todos têm fundamental relevância no fluxo da Linha de Cuidado.
Considerando-se as situações envolvidas nos mecanismos de produção do trauma
observa-se a necessidade da rápida identificação da gravidade do trauma e de seu pronto
encaminhamento para a rápida resolução de quadros clínicos que evidenciem risco de vida
e ainda a necessidade de reduzir as sequelas, para tanto evidencia-se a necessidade de
estabelecer na RUE Centros de Atendimento ao Trauma qualificados e ordenados por
complexidade, possibilitando a resolução integral da demanda ou possibilitando a
transferência segura e responsável, para um serviço de maior complexidade, dentro de um
sistema hierarquizado e regulado.
São constituintes da Linha de Cuidado ao Trauma no DF os seguintes componentes:
1. Unidades de Atenção Básica à Saúde (NASF, UBS, Clinicas da Família);
2. Componente Móvel de Urgência (Pré-hospitalar / SAMU 192);
3. Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24horas) e Prontos-socorros de hospitais
gerais (não referenciados para atendimento ao Trauma);
4. Hospitais com habilitação em Centro de Trauma (CT) Nível I, Nível II e Nível III aos
pacientes vítimas de trauma;
67
5. Atenção Domiciliar;
6. Serviços de Reabilitação Ambulatorial e Hospitalar;
7. Enfermaria de longa permanência;
8. Serviços de Reintegração Social;
9. Central de Regulação de Urgências;
10. Unidades de Atenção Especializada;
É essencial que as diretrizes de atenção ao paciente vítima de trauma sejam definidas e
pactuadas pelos diferentes componentes da Linha de Cuidado, de forma a uniformizar o
cuidado e permitir o acesso de todos os pacientes às terapias estabelecidas.
As ações da Atenção Básica na Linha de Cuidado ao Trauma vão além do evento agudo,
cabendo a esta esfera da atenção a realização de ações, no âmbito individual e coletivo,
para promoção e prevenção de acidentes e agravos. Dentre os temas para abordagem aos
pacientes vítimas de trauma, devem ser ressaltados como será e quando será necessário
acionar Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), enfatizando para que o usuário
saiba a importância de procurar os serviços de saúde nos primeiros momentos pósacidente,
possibilitando o tratamento em tempo oportuno.
Na abordagem ao evento agudo, quando procurada a unidade por paciente com queixas
sugestivas de trauma ou violência, a equipe deve realizar o acolhimento, o primeiro
atendimento com estabilização clínica, classificar o risco da urgência, avaliando os sinais
vitais, realizar exame clínico incluindo a avaliação do estado neurológico e, somente após
esta avaliação entrar em contato com a Central de Regulação de Urgência (ou Serviço de
Urgência) para encaminhamento do usuário quando indicado.
Caberá à Central de Regulação de Urgências e ao Serviço Móvel de Urgências (SAMU)
acolher as chamadas independentemente do seu local de origem, e direcionar o fluxo
regulatório da urgência, encaminhando de imediato os pacientes traumatizados aos
hospitais habilitados para o atendimento de acordo com a complexidade exigida. Neste
intuito deverá manter comunicação permanente entre o transporte e a unidade receptora;
atuando de forma articulada com os demais pontos de atenção ao trauma.
As Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 horas), e Pronto Socorros dos hospitais gerais
e são integrantes e componentes da RUE, contando com uma estrutura de complexidade
intermediária para o atendimento do usuário vítima de trauma. Sua atuação na RUE visa o
atendimento inicial ao paciente e está diretamente relacionada ao trabalho do Componente
68
Móvel de Urgência, que organiza o fluxo de atendimento e encaminha o paciente ao serviço
de saúde adequado à cada situação.
Cabe então às UPAs oferecer acolhimento e atendimento de Urgência e Emergência, com
classificação de risco, aos pacientes com quadro de trauma que derem entrada no Serviço,
proporcionando resolutividade aos casos de menor complexidade e encaminhamento
responsável após realizar os procedimentos mínimos de estabilização clínica, com garantia
de acesso aos serviços especializados (via regulação) nos casos de maior complexidade.
Os Hospitais com habilitação em Centro de Trauma níveis I, II e III, são estabelecimentos
hospitalares integrantes da RUE, que desempenham o papel de referência especializada
para atendimento aos pacientes vítimas de trauma.
Centros de Trauma Nível I (CT I): são estabelecimentos hospitalares que desempenham
o papel de referência para atendimento ao paciente politraumatizado, localizando-se em
Hospitais Gerais. Deverá possuir equipe específica na porta de urgência capacitada em
urgência e emergência para atendimento às vítimas de trauma de média complexidade;
além de possuir equipe suficiente para realização de cirurgias dos casos de trauma que são
de competência desse nível de atenção, não comprometendo desta forma o atendimento
das portas de urgência. Na Rede de Urgência e Emergência do DF são considerados
Centros de Trauma Nível I as Emergências Hospitalares que compõem a rede de saúde do
DF.
Centro de Trauma Nível II (CT II): são estabelecimentos hospitalares que desempenham
o papel de referência regional para atendimento ao paciente politraumatizado,
localizandose em Hospital Especializado.
Deverá possuir equipe específica na porta de urgência capacitada em urgência e
emergência para atendimento às vítimas de trauma de média e alta complexidade, em
regime de plantão 24 horas, além de heliporto e leitos de UTI geral. Na rede de Urgência
do DF são Centros de Trauma Nível II os Hospitais Regionais de Sobradinho, Ceilândia e
Gama.
Centro de Trauma Nível III (CT III): são estabelecimentos hospitalares que desempenham
o papel de referência especializada multidisciplinar para atendimento ao paciente
politraumatizado grave, localizando-se em Unidade Hospitalar Especializada, além disto é
responsável pela formação e capacitação de recursos humanos, com educação continuada
para atendimento ao trauma. Deve oferecer exames de ressonância magnética, tomografia
computadorizada, possuindo leitos de UTI especializados em trauma e neurocirurgia. O
69
HBDF dentro da RUE do DF foi estabelecido como Centro de Trauma Nível III, sendo
referência para todos os demais hospitais da rede.
A atenção domiciliar visa envolver as equipes de Atenção Básica e as Equipes
Multidisciplinares de Atenção Domiciliar e de Apoio (EMAD e EMAP), dando suporte
terapêutico domiciliar aos pacientes vítimas de trauma com maior dependência, maior
dificuldade de transporte e com maiores riscos de complicações.
No tratamento do paciente, equipes de reabilitação hospitalares devem ser acionadas com
o intuito de promover os cuidados necessários para a melhoria da funcionalidade, por meio
de medidas de prevenção da perda funcional, de redução do ritmo da perda funcional, da
melhora ou recuperação da função; da compensação da função perdida; e da manutenção
da função atual. As ações reabilitação/habilitação devem ser executadas por equipes multi
e interdisciplinares e desenvolvidas a partir das necessidades de cada indivíduo e de acordo
com o impacto da deficiência sobre sua funcionalidade. Após a alta hospitalar a reabilitação
deverá ter continuidade nos Centros especializados em reabilitação (CER) até a completa
readaptação do paciente ao seu quotidiano de vida.
As enfermarias de longa permanência se constituem como unidades intermediárias entre
os cuidados hospitalares de caráter agudo e crônico reagudizado e a atenção básica, prévia
ao retorno do paciente ao domicílio. Têm como objetivo a recuperação clínica e funcional,
a avaliação e a reabilitação integral da pessoa com perda transitória ou permanente de
autonomia potencialmente recuperável de forma parcial ou total e que não necessite de
cuidados hospitalares intensivos e em estágio agudo. No contexto da RUE/DF estas
enfermarias encontram-se no HRSM, HRPa e no Hospital Universitário de Brasília e existe
ainda a programação de construção do Hospital do Núcleo Bandeirante o qual deverá dar
assistência integral a estes pacientes.
Os Serviços de Reintegração Social tem por objetivo contribuir efetivamente para o
processo de inserção social das pessoas, incentivando a organização de uma rede ampla
e diversificada de recursos assistenciais e de cuidados, facilitadora do convívio social,
capaz de assegurar o bem estar global e estimular o exercício pleno de seus direitos civis,
políticos e de cidadania.
A central de Regulação tem por finalidade a regulação dos chamados telefônicos que
demandam orientação e ou atendimento de urgência, por meio da classificação e
priorização das necessidades de assistência em urgência, e com isto ordenando o fluxo
efetivo das referências e contra referências dentro da rede de atenção à Saúde. A
70
Regulação de Urgência tem como objetivo inicial orientar o primeiro atendimento às vítimas
de politrauma e seu melhor cuidado, bem como ordenar os fluxos e encaminhamentos para
a porta hospitalar ou ponto de atenção mais adequado para o melhor cuidado inicial do
paciente.
Unidades de Atenção Especializada constituem-se em serviços próprio ou referenciado
para atendimento aos casos que necessitem do especialista para atenção integral dos
casos de trauma. Casos com etiologia bem definida, estáveis, que precisam apenas manter
prevenção e cuidado por tempo determinado ou podem ser encaminhados para
acompanhamento na Rede Básica (Atenção Básica), com plano terapêutico definido pelo
especialista da Unidade de Referência. São exemplos os ambulatórios ortopédicos de
cuidados aos pacientes vítimas de trauma, com seguimento ambulatorial de fraturas ou pós-
operatório geral, os serviços de cirurgia bucomaxilofacial e de cirurgia onde os
procedimentos devam ser realizados em um segundo tempo podendo ser programados
para realização eletiva.
Situação do Distrito Federal
Como pode ser visualizado no ANEXO I-A, a rede de atenção à Linha de cuidado ao Trauma
conta atualmente além das unidades básicas de saúde, com 4 unidades de Pronto
Atendimento, a Central de Regulação de Urgências, o Serviço Móvel de Urgências
(SAMU192) e 13 unidades hospitalares sendo 1 unidade de referência terciaria- alta
complexidade
(HBDF), ou Centro de Trauma nível III, 3 unidades para atendimento à média complexidade
(HRS, HRC e HRG) e 9 unidades hospitalares de atendimento à baixa e média
complexidade. Dentro ainda do contexto do atendimento qualificado e resolutivo aos
pacientes vítimas de trauma o sistema de saúde do DF possui referencias especificas para
o atendimento de pacientes vítimas de queimaduras graves, fraturas de face etc. no
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) e nos serviços especializados como o serviço de
cirurgia bucomaxilofacial do HBDF.
O Hospital de Apoio de Brasília (HAB) especializou-se na assistência ao paciente crônico
contando com leitos de longa permanência e serviço de reabilitação multidisciplinar.
Ainda neste contexto a rede de atenção ao paciente traumatizado conta hoje com salas
vermelhas especializadas no atendimento às urgências e ao trauma grave com
instabilidade clinica no Hospital de Base do DF (HBDF – sala de Trauma), Hospital Regional
de Ceilândia (HRC) e Hospital Regional do Guará (HRGu) e ainda com setor para
71
atendimento de média complexidade, ou seja para pacientes com estabilidade clinica nas
salas amarelas no HBDF e HRC e com setores para internação e continuidade do cuidado
até tratamento definitivo.
A Linha de Cuidado ao Trauma
Como nas demais linhas de cuidado esta possui seu início na porta de entrada à qual o
paciente se direciona, podendo ser a UPA, ou mesmo o próprio local do acidente. Em todos
os casos como evidenciado no fluxograma de atendimento ao trauma (ANEXOS VIII, IX e
X) o paciente deverá receber sua primeira avaliação no local seguindo o Protocolo de
Atendimento Pré-hospitalar ao Trauma (ANEXO VIII), se necessário neste mesmo local
receber os primeiros cuidados e então ser direcionado pela Central de Regulação de
Urgências ao ponto de atenção mais adequado às suas necessidades.
Em casos de pacientes com traumas leves ou moderados que necessitem de avaliação a
nível hospitalar (traumas não inclusos no Protocolo de Atendimento Pré-hospitalar ao
Trauma) estes poderão seguindo os critérios de regulação e a regionalização da rede de
saúde do DF, ser encaminhados para um dos 13 hospitais regionais da rede. Caso estes
pacientes necessitem de avaliação especializada poderão ser encaminhados segundo os
protocolos clínicos e de regulação para as unidades especializadas em trauma (HBDF,
HRC, HRS e HRG) ou ainda para o HRAN em caso de queimados, ou traumas que
necessitem de cirurgia plástica corretiva, ou para cirurgia de mão para avaliação podendo
conforme a avaliação do especialista permanecer nestes centros ou retornar ao hospital de
origem com orientações precisas para manutenção dos cuidados. Uma reavaliação
especializada poderá ser novamente solicitada em qualquer momento durante a internação
do paciente ao centro de referência especializado. Quando de pacientes com trauma
moderado ou grave (pacientes inclusos no Protocolo de Atendimento Pré-hospitalar ao
Trauma) estes deverão ser encaminhados conforme os critérios de regulação para os
Centros de Trauma (HRC, HRS, HRG e HBDF), onde irão receber a avaliação e tratamento
adequados a cada caso, podendo permanecer em tratamento na unidade, ser
encaminhados para unidade especializadas na própria rede, por exemplo HRAN no caso
de queimados, ou ainda serem transferidos para unidades de tratamento intensivo,
conforme critérios de regulação da Central de Regulação de Leitos de UTI. Quando da alta
de UTI deverão retornar ao hospital de origem conforme sua região de saúde para avaliação
e orientações quanto a continuidade do tratamento ambulatorial ou à necessidade de
internação domiciliar.
72
Quando da alta hospitalar todos os pacientes deverão ter assegurados seu
acompanhamento ambulatorial e reabilitação conforme o caso requeira.
O tratamento ao paciente vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e
instituição de medidas terapêuticas de suporte a vida. Na fase pré-hospitalar deve ser dada
ênfase às prioridades, ou seja, controle da hemorragia externa e do choque hipovolêmico,
manutenção da via aérea, imobilização do doente e transporte imediato ao hospital
apropriado mais próximo, preferencialmente a um Centro de Trauma referenciado. Todos
os traumas que ocorrem em uma área e que tem critérios indicativos de trauma maior
(ANEXO IX) devem ser encaminhados a um hospital de referência em atendimento a
vítimas de trauma, ou a um “Centro de Trauma”, de acordo com o tipo de lesão e a
necessidade de cuidados especiais, respeitando assim o princípio da hierarquização e
regionalização, isto é, transporte ao local de maior probabilidade de cura definitiva.
A triagem pré-hospitalar é a seleção e a classificação das vítimas de acordo com critérios
clínicos definindo prioridades e desta forma promovendo o transporte adequado ao local
apropriado para o tratamento definitivo.
Os princípios preconizados pela Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao
Traumatizado (SBAIT) devem ser respeitados, analisando cada fase do ABCDE dos
cuidados ao traumatizado e seguindo os protocolos clínicos padronizados por cada uma
das Sociedades de Especialidades Medicas e o Suporte Avançado de Vida no Trauma
(ATLS):
A – Airway (vias aéreas e controle da coluna cervical)
B – Breathing (ventilação e oxigenação)
C – Circulation (circulação e controle de hemorragia)
D – Disability (estado neurológico)
E – Exposure (exposição e controle do ambiente)
Infraestrutura
Visando a implantação e implementação desta Linha de Cuidado será necessária maior
integração e pró-atividade das equipes multidisciplinares em todos os níveis de atenção, a
organização dos fluxos assistenciais e pactuação dos protocolos clínicos existentes e já
disponibilizados, a adequação e/ou redimensionamento dos recursos humanos, bem como
melhorias na infraestrutura hospitalar.
73
Neste sentido foi implementada a Central de Regulação de Urgências, sendo editada a
Portaria Nº 9, de 22 de Janeiro de 2013 que institui a Central de Regulação Médica de
Urgências do Sistema Único de Saúde do Distrito Federal (SUS/DF). Foram também
criadas Salas Vermelhas e Amarelas nas portas de entrada das Emergências Hospitalares
com proposta da Secretaria de Saúde do DF de ampliar a criação destas salas de
atendimento especializado para todas as portas de urgências hospitalares do sistema de
saúde do DF, iniciando-se pelas portas dos centros de referência para atendimento ao
trauma.
Foi também ampliado o número de leitos de UTI no HBDF para atendimento ao paciente
vítima de trauma e programada a construção do Hospital do Trauma.
Processos para aquisição de equipamentos essenciais como, monitores multiparamétricos,
respiradores, etc. encontram-se em andamento nesta SES/DF para utilização nestes
setores visando implementar o atendimento em todas as portas de entrada da rede de
saúde do DF e muitos destes equipamentos já foram adquiridos e disponibilizados nas
unidades de emergências hospitalares e Centros de Trauma.
3. Os Componentes da Rede de Atenção as Urgências e Emergências (RUE)
A Rede de Urgências e Emergências do DF de forma a tornar efetiva sua missão de articular
e integrar no âmbito do SUS todos os equipamentos de saúde, objetivando ampliar e
qualificar o acesso humanizado e integral dos usuários em situação de urgência e
emergência aos serviços de saúde de forma ágil e oportuna constitui-se pelos diversos
componentes que formam a rede de atenção à saúde. Neste contexto tem como ordenadora
da rede as Portas de entrada de Urgência e Emergência e como componentes a Promoção,
Prevenção e Vigilância em Saúde; o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU);
as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) 24 horas; os serviços hospitalares de urgência
e emergência 24 horas e suas estruturas hospitalares de retaguarda; a atenção domiciliar
e os Centros Especializados de Reabilitação. Compõe-se ainda dos componentes
transversais os quais estando presentes em todos os pontos de atenção auxiliam na
ordenação dos fluxos. São estes componentes transversais o acolhimento com
Classificação de Risco, a Central de Regulação de Urgências e a Regulação Assistencial
responsável pela regulação de leitos hospitalares, consultas e exames; a informação e a
qualificação profissional através de programas de formação e educação continuada dos
servidores.
74
FIGURA 3: Componentes e Interfaces da Rede de Urgência e Emergência do DF
FONTE: CGRUE
3.1. Serviço Móvel de Urgência - SAMU
O Serviço de atendimento Móvel de Urgência (SAMU) constitui-se no componente
assistencial móvel da Rede de Atenção às Urgências e Emergências, que tem como
objetivo chegar precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de
natureza clínica, cirúrgica, traumática, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica, entre outras) que
possa levar a sofrimento, à sequelas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto,
prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente
capacitado para a resolução adequada do quadro clinico, ou sua estabilização até que
possa ser transferido responsavelmente ao serviço mais capacitado para seu tratamento
definitivo. Tem como objetivo oferecer à população uma resposta rápida e eficiente aos
agravos de urgência e emergência ocorridos no âmbito pré-hospitalar, mediante o envio de
veículos tripulados por equipe capacitada, acessado pelo número "192" e acionado por uma
Central de Regulação de Urgências.
FOTO 1: Central de Regulação SAMU
Acolhimento
Qualifica çã o Profissional
Informa çã o
Regula çã o
Portas de entrada da RUE Ordenadores do sistema da RUE
Foco nas linhas de cuidado
Trauma
I A M
AVC
Servi ç os de Urg ê ncia e Emerg ê ncia
75
É considerado atendimento pré-hospitalar móvel primário quando a solicitação do socorro
tiver se originado de um cidadão ou de atendimento pré-hospitalar móvel secundário
quando a solicitação partir de um serviço de saúde, no qual o paciente já tenha recebido o
primeiro atendimento necessário à estabilização clínica do quadro de urgência
apresentado, mas necessite ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a
continuidade do tratamento. Deve ser entendido como uma atribuição da área da saúde,
vinculado a uma Central de Regulação de Urgências, possuindo equipe e frota de veículos
compatíveis com as necessidades de saúde da população.
Sua área de cobertura é definida, considerando-se aspectos demográficos, populacionais,
territoriais, indicadores de saúde, oferta de serviços e fluxos habitualmente utilizados. Em
sua atuação conta com a retaguarda dos serviços e sistemas de saúde, devidamente
regulados e disponibilizados conforme critérios de hierarquização e regionalização.
De forma a oferecer um adequado atendimento pré-hospitalar móvel deve estar vinculado
à Central de Regulação Medica de Urgências, onde o médico regulador, após avaliar cada
caso utilizando-se de critérios clínicos definidos e de critérios de regulação, define a
resposta mais adequada, podendo ser uma orientação médica ou o envio de equipe de
atendimento adequada ao local da ocorrência, ou ainda o acionamento de múltiplos meios.
Todos os pedidos de socorro que impliquem em atendimento à saúde, e que derem entrada
por meio de outras centrais, como a da polícia militar (190), do corpo de bombeiros (193) e
quaisquer outras existentes, devem ser imediatamente retransmitidos à Central de
76
Regulação por intermédio do sistema de comunicação, para que possam ser
adequadamente regulados e atendidos.
Durante o atendimento no local este é monitorado via rádio pelo médico regulador que
orienta a equipe de intervenção quanto aos procedimentos necessários à condução do
caso.
Os serviços de atendimento móvel de urgências são formados por equipe multidisciplinar
com funções bem definidas dentro de sua estrutura:
- Coordenador do Serviço
- Responsável Técnico
- Responsável de Enfermagem
- Médicos Reguladores responsáveis pelo gerenciamento, definição e operacionalização
dos meios disponíveis e necessários para responder às solicitações, utilizando-se de
protocolos técnicos e da faculdade de arbitrar sobre os equipamentos de saúde do
sistema necessários ao adequado atendimento do paciente;
- Médicos Intervencionistas: médicos responsáveis pelo atendimento no local do evento
e durante o transporte;
- Enfermeiros Assistenciais: enfermeiros responsáveis pelo atendimento de enfermagem
no local do evento e durante o transporte;
- Auxiliares e Técnicos de Enfermagem
- Telefonista – auxiliar de regulação
- Radio operadores: profissional de nível básico habilitado a operar sistemas de
radiocomunicação e realizar o controle operacional de uma frota de veículos de
emergência;
- Condutores de Veículos de Urgência, terrestres, aéreos ou aquáticos;
- Profissionais de outras áreas como corpo de bombeiros, polícia civil e militar que atuam
juntamente com os servidores de saúde.
Para sua atuação no atendimento pré-hospitalar os serviços do SAMU devem contar com
estrutura própria bem constituída e composta por uma Central de Regulação de urgências,
Ambulâncias bem equipadas e outras unidades de transporte, além de equipe capacitada.
77
Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se destine
exclusivamente ao transporte de enfermos.
As Ambulâncias e Veículos de transporte em saúde são classificados em:
TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito
horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções simples e de
caráter eletivo.
TIPO B – Ambulância de Suporte Básico de vida (USB): veículo destinado ao transporte
inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento préhospitalar
de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado com potencial de
necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de
destino.
TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-hospitalares
de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso, com
equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas).
TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado (USA): veículo destinado ao atendimento e
transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte
inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos.
TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para
transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de
resgate, dotada de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação
Civil - DAC.
TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado
ao transporte por via marítima ou fluvial.
Veículo de Intervenção Rápida: também chamados de veículos leves, veículos rápidos ou
veículos de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos
que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A, B, C e F.
Outros Veículos: veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco,
sentados (ex. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação
(ônibus, peruas, etc.). Este transporte só pode ser realizado com anuência médica.
Na estrutura dos serviços moveis de urgência poderão ainda constar as Bases
Descentralizadas sempre que se fizer necessária infraestrutura que garanta temporesposta
78
de qualidade e racionalidade na utilização dos recursos do componente SAMU 192 regional
ou sediado em Município de grande extensão territorial e/ou baixa densidade demográfica,
conforme definido no Plano de Ação Regional, com a configuração mínima necessária para
abrigo, alimentação, conforto das equipes e estacionamento da(s) ambulância( s).
São indicadores do SAMU 192:
I - número geral de ocorrências atendidas no período;
II - tempo mínimo, médio e máximo de resposta;
III - identificação dos motivos dos chamados;
IV - quantitativo de chamados, orientações médicas, saídas de Unidade de Suporte
Avançado (USA) e Unidade de Suporte Básico (USB);
V - localização das ocorrências;
VI - idade e sexo dos pacientes atendidos;
VII - identificação dos dias da semana e horários de maior pico de atendimento;
VIII - identificação dos dias da semana e horários de maior pico de atendimento; e
IX - pacientes (número absoluto e percentual) referenciados aos demais componentes
da rede, por tipo de estabelecimento.
Analise de Situação:
O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência do Distrito Federal SAMU 192 – DF foi
constituído pela Portaria Nº 144 de 09 de dezembro de 2003 conforme as orientações
contidas na Portaria MS/GM Nº 2048, de 05 de novembro de 2002. Foi inaugurado em 24
de agosto de 2005 e atualmente conta com a participação de mais de 850 servidores,
realizando, em média, 5.000 atendimentos “in loco” e atendendo mais de 20.000 ligações
relacionadas a emergências médicas por mês.
O SAMU deve ser entendido como uma atribuição da área da saúde, dispondo de
instalações, equipes e frota de veículos compatíveis com as necessidades de atendimento
da população a ser assistida. E neste contexto o SAMU-DF corresponde ao componente
móvel de atendimento a urgências da Diretoria de Urgências e Emergências da Secretaria
de Estado de Saúde do DF. Para a prestação dos seus serviços, dispõe atualmente de uma
Central de Regulação de Urgências e Emergências, acessível por via telefônica, em sistema
gratuito, por intermédio do número nacional de urgências médicas (192), e oferece escuta
permanente nas 24 horas do dia. Sete Núcleos de Atendimento Pré-Hospitalar (NAPH) que
79
funcionam como bases descentralizadas, e têm por finalidade a coordenação técnico-
administrativa de pessoal e equipamentos, bem como o controle e a execução das diretrizes
definidas pela coordenação do SAMU 192-DF, 30 unidades de suporte básico e 7 unidades
de suporte avançado e 1 unidade de suporte avançado neo-natal, 14 motolâncias e 2
bikelâncias, 2 unidades aéreas conveniadas com o corpo de bombeiro e polícia militar e 9
unidades de suporte.
Tendo em vista a distribuição geográfica do Distrito Federal e a sua organização em
Regiões de Saúde, a estrutura do SAMU-DF conta ainda com os Postos Avançados (PA),
localizados nas emergências hospitalares e operacionalizadas por 01 Técnico em
Enfermagem. Estes postos têm como objetivo agilizar o contato e oferecer apoio às equipes
que chegam transportando vítimas ou pacientes graves a estas unidades de emergência.
Neste sentido ainda foram estruturadas as “salas vermelhas” em quatro unidades
hospitalares (HBDF, HRGu, HRC), estas são salas destinadas ao primeiro atendimento a
pacientes graves admitidos nas unidades hospitalares sendo operacionalizadas por equipe
do SAMU em conjunto com as equipes hospitalares.
São objetivos primários do SAMU a prestação de pronta resposta à população nas
seguintes situações:
Situações de emergência ordinárias
Emergências cardiológicas
Emergências respiratórias
Emergências neurológicas
Emergências psiquiátricas
Emergências pediátricas
Emergências obstétricas
Emergências por causas externas
Situações de Emergência extraordinárias
Acidentes urbanos ou rodoviários, de qualquer natureza, com múltiplas vítimas, que
excedem a capacidade normal de resposta
Calamidades públicas
Desastres aéreos
80
Desastres metroviários e / ou ferroviários
Incêndios, desabamentos ou inundações em unidades hospitalares
Acidentes de qualquer natureza em ambientes escolares
Ações de terrorismo, distúrbios civis ou crime organizado, com presença de vítimas.
Acidentes ou incidentes na região do Entorno do Distrito Federal, que excedam a
capacidade de resposta dos órgãos locais.
Fazem parte também das atribuições do SAMU 192 - DF, em caráter secundário,
considerando suas atribuições primárias e a disponibilidade do serviço:
• Transferências inter-hospitalares de pacientes graves, quando os serviços
responsáveis não estiverem disponíveis;
• Cobertura a eventos de risco e grande aglomeração de pessoas, desde que não
haja prejuízo à cobertura da população geral;
• Cobertura médica a autoridades e missões diplomáticas, desde que não haja
prejuízo à cobertura da população geral.
No âmbito da prevenção e formação de recursos humanos:
• Participação na elaboração de planos de atendimento e realização de simulados;
• Participação na Política de Educação Permanente do SUS por intermédio dos Polos
de Educação Permanente e da estruturação dos Núcleos de Educação em
Urgência a eles integrados;
• Participação ativa na estruturação de palestras sobre primeiro atendimento a
urgências;
• Participação no desenvolvimento de estratégias promocionais junto à comunidade,
Segurança Pública, Departamento de Trânsito, Educação, Cultura e outros setores.
O SAMU 192 – DF encontra-se, portanto organizado da seguinte forma, conforme pode ser
observado no ANEXO I-A:
1 – Administração Central - Responsável por todas as atividades de coordenação e
planejamento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU 192 – DF, estando
ligado diretamente à Diretoria de Urgências e Emergências e desta forma à Secretaria
de Estado de Saúde, podendo ou não se localizar junto da Central de Regulação de
Urgências – Central 192.
81
2 – Central de Regulação de Urgências – Central 192 – funciona através de um processo
de trabalho que garante a escuta permanente pelo Médico Regulador, com acolhimento
de todos os pedidos de socorro que acorrem à central e o estabelecimento de uma
estimativa inicial do grau da urgência de cada caso, desencadeando a resposta mais
adequada e equânime a cada solicitação, monitorando continuamente a estimativa
inicial do grau de urgência até a finalização do caso e assegurando a disponibilidade
dos meios necessários para a efetivação da resposta definitiva, de acordo com grades
de serviços previamente pactuadas, pautadas nos preceitos de regionalização e
hierarquização do sistema.
3 – Núcleos de Apoio Pré-Hospitalar
1. NAPH 01 – Região Norte
2. NAPH 02 – Região Sul
3. NAPH 03 – Região Sudoeste
4. NAPH 04 – Região Oeste
5. NAPH 05 – Região Leste
6. NAPH 06 – Região Centro Norte
7. NAPH 07 – Região Centro Sul
Mais 03 NAPH´s, com atribuições especificas, o Núcleo Aeromédico, Grupamento de
Motociclistas a Atendimento de Urgência – GMAU, e Grupo de Bikelâncias.
4- Postos Avançados – localizados nas Unidades Hospitalares
5 – Veículos - A distribuição da frota de veículos do SAMU 192-DF foi realizada com base
no número de habitantes de cada uma das regiões de saúde com o objetivo de buscar o
melhor tempo-resposta, esta distribuição contudo pode ser alterada conforme a demanda
de ocorrências de cada região. Atualmente o SAMU-DF dispõe de 7 Unidades de Suporte
Avançado (USA), 30 Unidades de Suporte Básico (USB), 14 motolâncias, 2 bikelâncias
além dos veículos de intervenção rápida.
A Central de Regulação Medica teve sua sede transferida em 2012 de forma a assegurar
uma infraestrutura que atenda melhor às necessidades do SAMU. Ainda em 2012 foi
inaugurado o Núcleo de Estudos em Urgência (NEU) com área própria definida para a
realização dos treinamentos e cursos de educação continuada não apenas para os
82
servidores do SAMU, mas também para os servidores de toda a rede de urgências e
emergências.
A contratação de servidores (motoristas, enfermeiros, técnicos de enfermagem e médicos)
para comporem o quadro próprio do SAMU mostra-se também como uma iniciativa da
SES/DF para melhor adequar este atendimento às necessidades da população e para
qualifica-lo para o atendimento às principais linhas de cuidado.
Outras medidas tomadas no sentido de fortalecer as atividades do SAMU foram a:
Publicação da Portaria Nº 9, DE 22 DE JANEIRO DE 2013 que Institui a Central de
Regulação Médica de Urgências do Sistema Único de Saúde do Distrito Federal (SUS/DF).
A revisão dos protocolos de regulação. O incentivo à maior aproximação para o trabalho
conjunto entre o SAMU-DF e o Corpo de Bombeiro Militar do DF (CBMDF) conforme já
trazia a Portaria Conjunta Nº 4 de 20 de agosto de 2008.
Ainda no sentido de aprimorar este serviço de atendimento pré-hospitalar no DF outras
medidas encontram-se em andamento, como: a revisão de protocolos e fluxos clínicos e de
regulação, a estruturação do atendimento a grandes eventos realizados no DF com a
estruturação do núcleo de apoio a eventos externos da diretoria de apoio às urgências e
emergências; a estruturação de protocolos de atendimento a eventos em massa e
desastres, a avaliação para aumento da frota e para estruturação dos núcleos de transporte
hospitalares além da reavaliação do atendimento de transporte sanitário e transporte
interhospitalar.
A ampliação das “salas vermelhas” para as demais unidades hospitalares em especial para
todas as portas de entrada do serviço de urgência do componente hospitalar, melhorando
assim a comunicação e trabalho em equipe destes dois componentes, assim como
padronizando os protocolos de atendimento, e a efetivação de processo de informatização
para melhora da comunicação entre estes dois setores visam também agilizar e qualificar
o atendimento às emergências no DF.
O SAMU nas Linhas de Cuidado
Como observado na descrição das linhas de cuidado o SAMU desempenha papel primordial
na organização e efetivação das linhas de cuidado primordiais. Este papel deverá se
expandir às demais linhas de cuidado.
Para todas as linhas de cuidado o SAMU aparece como organismo orientador do fluxo e
efetivador do primeiro atendimento em muitas das situações, podendo por vezes ser o
83
responsável pelo diagnostico e atendimento em tempo ideal. Em todas as situações é o
responsável pelo transporte qualificado do paciente para a unidade na qual será oferecido
o tratamento mais adequado à situação que se apresenta.
No caso especifico da linha de cuidado do IAM segundo protocolos clínicos estabelecidos,
em havendo necessidade pode já ser iniciado o tratamento por trombólise química pela
equipe de atendimento pré-hospitalar.
Em todos os casos o atendimento pré-hospitalar adequado e em tempo hábil é o que fará
a grande diferença no prognostico dos pacientes principalmente naqueles portadores de
doenças vasculares (AVC e IAM) e naqueles vítimas de traumas graves.
3.2. Unidades de Pronto Atendimento – UPA
Unidades de Pronto Atendimento são estabelecimentos de saúde de complexidade
intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde/Saúde da Família e a Rede Hospitalar,
devendo com estas compor uma rede organizada de atenção às urgências.
A implantação das Unidades de Pronto Atendimento – UPAS reforçam as estratégias
adotadas no sentido de promover maior qualidade de atendimento nos territórios integrados
de atenção à saúde, onde há a definição de papéis de cada unidade de saúde participante
visando à integração em rede.
Tem como objetivo o atendimento a casos de gravidade intermediaria, por vezes
transportados pelo SAMU ou corpo de Bombeiros e também à demanda da população
quando da necessidade de atendimento à quadros agudos ou à agudização de patologias
crônicas.
Funcionam 24 horas para o atendimento às urgências, caracterizando-se como unidades
ambulatoriais, de complexidade intermediária entre a atenção básica e a hospitalar. Além
de garantir socorro oportuno na conformação de redes regionalizadas de atenção à saúde,
deverão ser a retaguarda estruturada, qualificada e pactuada ao atendimento pré-hospitalar
móvel – SAMU 192.
Em casos graves tem a função de oferecer o primeiro atendimento no intuito de estabilizar
o quadro clinico do paciente até o transporte para o atendimento especializado adequado
a cada caso.
A proposta de implantação das Unidades de Pronto Atendimento no Distrito Federal,
integrando a estruturação primária da atenção, além de contribuir para a qualificação no
84
atendimento às urgências, colabora na organização dos fluxos de atendimento,
especialmente em locais de vazios assistenciais.
Às UPAS, componente pré-hospitalar fixo da rede de atenção integral às urgências da
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – SES/DF compete:
• Funcionar 24 horas, em todos os dias da semana, inclusive nos feriados;
• Acolher os pacientes e seus familiares sempre que buscarem atendimento;
• Possuir atendimento com acolhimento e classificação de risco;
• Articular-se com a estratégia de Saúde da Família, Atenção Básica, SAMU 192,
unidades hospitalares, unidades de apoio diagnóstico e terapêutico e com outros
serviços de atenção à saúde do sistema loco-regional, construindo fluxos coerentes
e efetivos, ordenando os fluxos por meio das Centrais de Regulação Médica de
Urgências e complexos reguladores instalados;
• Possuir equipe interdisciplinar compatível com seu porte;
• Prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros
agudos ou agudizados de natureza médica, e prestar primeiro atendimento aos
casos de natureza cirúrgica ou de trauma, estabilizando-os e realizando a
investigação diagnóstica inicial, definindo, em todos os casos, a necessidade ou não
de encaminhamento aos serviços hospitalares de maior complexidade, atentando às
prerrogativas da Central de Regulação 192;
• Fornecer retaguarda às urgências atendidas pela Atenção Básica;
• Funcionar como referência na estabilização de pacientes graves atendidos pelo
SAMU 192;
• Realizar consulta médica em regime de pronto atendimento aos casos de menor
gravidade;
• Realizar atendimentos e procedimentos médicos e de enfermagem adequados aos
casos críticos ou de maior gravidade;
• Prestar apoio diagnóstico (realização de Raios-X, exames laboratoriais,
eletrocardiograma, entre outros) e terapêutico nas 24 horas do seu funcionamento;
• Manter pacientes em observação, por período de até 24 horas, para elucidação
diagnóstica e/ou estabilização clínica;
85
• Encaminhar para internação em serviços hospitalares os pacientes que não tiverem
suas queixas resolvidas nas 24 horas de observação acima mencionada por meio
do Complexo Regulador;
• Prover atendimento de referência adequado a um serviço de saúde coordenado,
disciplinado e hierarquizado, regulado e integrado à rede loco-regional de Urgência,
dada a complexidade clínica e traumática do cliente;
• Contra referenciar aos demais serviços de atenção integrantes da rede,
proporcionando continuidade ao acompanhamento com indicação e recomendação
prévia ao tratamento, impactando de forma positiva ao quadro de saúde individual e
coletivamente;
• Solicitar retaguarda técnica ao SAMU 192, sempre que a gravidade/complexidade
dos casos ultrapassarem a capacidade instalada da Unidade, ou em ocasião de
imprevisões diversas que ofereçam risco de vida aos clientes.
Analise de Situação
Foram programas para o Distrito Federal 14 UPAs, conforme ANEXO I-B, de Tipo III,
distribuídas pelas regiões de saúde de forma a integrar a rede de atenção às urgências e
emergências e fornecer suporte a áreas com menor densidade tecnológica.
Quatro destas UPAs, construídas em unidades modulares, já se encontram em
funcionamento, são elas: Samambaia, Recanto das Emas, São Sebastião e Núcleo
Bandeirante. Estas oferecem atendimento de qualidade nas áreas de clinica medica e
pediatria, além de observação por até 24 horas para melhor avaliação diagnostica ou
estabilização clínica do quadro, sala de atendimento de emergência (sala vermelha)
equipada para o atendimento de quadros mais graves, até sua possível remoção para uma
unidade de emergência mais qualificada para seu tipo de atendimento. Para seu adequado
funcionamento possuem suporte de unidades do Serviço Móvel de Urgência da mesma
forma que as unidades de emergência hospitalares e referencias hospitalares pactuadas
conforme a necessidade de cada caso. Como as unidades hospitalares além do serviço do
SAMU para transporte de pacientes mais graves possuem Núcleo de Remoção para
transferências de pacientes com quadros menos graves mas que necessitam de
atendimento em nível de complexidade que excede a sua competência.
FOTO 2: FACHADA - UPA 24 HORAS
86
FOTO 3: CONSULTÓRIO DE PEDIATRIA - UPA 24 HORAS
87
FOTO 4: SALA DE MEDICAÇÃO - UPA 24 HORAS
FOTO 5: SALA AMARELA - UPA 24 HORAS
88
FOTO 6: MACA DE PARADA (SALA VERMELHA) - UPA 24 HORAS
89
A distribuição das UPAs conforme as regiões de saúde do DF podem ser observadas no
quadro de Situação atual dos componentes por região de saúde (ANEXO I-A), evidenciando
sua área de cobertura e abrangência populacional.
Observam-se hoje pelas estatísticas de atendimento apresentadas pelas UPAS neste curto
período de funcionamento (ANEXO XV) o potencial destas em reduzir a demanda de
atendimento nas portas de emergências hospitalares para casos de menor complexidade,
esvaziando assim as portas das emergências o que hoje mostra=se como um dos mais
sérios problemas a impactarem no atendimento das emergências medicas clinicas e
cirúrgicas.
As UPAs nas Linhas de Cuidado
As UPAS dentro do contexto da rede de urgência e emergência do DF compõe uma das
principais portas de entrada para pacientes com quadros agudos, entre eles aqueles que
fazem parte das linhas de cuidado primordiais (IAM, AVC e Trauma).
Seguindo os fluxos de atendimento já descritos para as três linhas de cuidado, as UPAS
desempenham papel importante na identificação dos quadros agudos, avaliação clínica e
estabilização dos mesmos no sentido de agilizar o atendimento adequado a cada caso e o
encaminhamento responsável à unidade hospitalar mais adequada ao seu tratamento.
Em algumas circunstancias seguindo os protocolos clínicos definidos para os casos de IAM
pode ser iniciado o tratamento trombolítico já na própria unidade.
Metas
No intuito de efetivar o plano de ação da rede de urgência e emergência do DF e de
aprimorar o atendimento nas unidades de emergência está previsto para o DF a construção
de mais 10 UPAS também em unidades modulares e de porte III a serem distribuídas pelas
regiões de saúde conforme tabela de metas dos componentes da RUE (ANEXO I-B). Estas
deverão estar em funcionamento até o ano de 2014 e deverão seguir os mesmos padrões
das demais, oferecendo atendimento qualificado nas áreas de clínica medica e pediatria e
desta forma ampliando as ações de atenção à saúde nos casos de urgência e emergência.
Com a finalidade ainda de esvaziar as portas das Urgências hospitalares, utilizando-se de
atendimento resolutivo e de pactuações estabelecidas de referências e contra referências
para a continuidade do tratamento adequado e necessário a cada caso.
Para a UPA do Plano Piloto em virtude de sua localização próxima ao setor de diversões
está prevista a ampliação do atendimento contemplando a área de traumato-ortopedia e
90
desta forma oferecendo suporte de atendimento em baixa e média complexidade aos
pacientes com quadro de trauma ortopédico.
3.3. Componente Hospitalar
O componente hospitalar, instituído pela Portaria Ministerial Nº 2395 de 11 de outubro de
2011, compõe a assistência especializada para média e alta complexidade da rede de
atenção às Urgências e Emergências, independentemente da porta de entrada utilizada
pelo usuário no sistema de saúde, devendo sempre atender às necessidades específicas
de cada caso, mostrando-se eficaz e resolutiva.
Classicamente reconhecida pela alta procura por atendimento em suas portas de entrada,
atuando como atendimento primário aos problemas que afligem agudamente o usuário e
mesmo para problemas crônicos, mostra-se superlotada e pouco efetiva. Esta demanda
elevada expressa a necessidade de reorganização dos fluxos de atendimento deste
sistema visando otimização de recursos, e maior efetividade de respostas em todos os
níveis de atenção.
Fazem parte do componente hospitalar todas as unidades hospitalares que compõem a
rede de saúde, sendo consideradas Portas de Entrada Hospitalares de Urgência os serviços
instalados em uma unidade hospitalar para prestar atendimento ininterrupto ao conjunto de
demandas espontâneas e referenciadas de urgências clínicas, pediátricas, cirúrgicas e/ou
traumatológicas.
São objetivos do Componente Hospitalar da Rede Atenção às Urgências:
I - organizar a atenção às urgências nos hospitais, de modo que atendam à demanda
espontânea e/ou referenciada e funcionem como retaguarda para os outros pontos de
atenção às urgências de menor complexidade;
II - garantir retaguarda de atendimentos de média e alta complexidade; procedimentos
diagnósticos e leitos clínicos, cirúrgicos, de longa permanência e de terapia intensiva
para a rede de atenção às urgências; e
III - garantir a atenção hospitalar nas linhas de cuidado prioritárias, em articulação com
os demais pontos de atenção.
Com finalidade de cumprir seus objetivos na Rede de Atenção ás Urgências e
Emergências, constituem-se diretrizes do Componente Hospitalar da Rede de Atenção às
Urgências:
I - universalidade, equidade e integralidade no atendimento às urgências;
91
II- humanização da atenção, garantindo efetivação de um modelo centrado no usuário e
baseado nas suas necessidades de saúde;
III - atendimento priorizado, mediante acolhimento com Classificação de Risco,
segundo grau de sofrimento, urgência e gravidade do caso;
IV - regionalização do atendimento às urgências, com articulação dos diversos pontos
de atenção e acesso regulado aos serviços de saúde; e
V - atenção multiprofissional, instituída por meio de práticas clínicas cuidadoras e
baseada na gestão de linhas de cuidado.
O Componente Hospitalar de Atenção às Urgências deverá garantir e organizar a
retaguarda de leitos para a Rede de Atenção às Urgências, por meio da ampliação e
qualificação de enfermarias clínicas de retaguarda, enfermarias de retaguarda de longa
permanência e leitos de terapia intensiva.
No DF, a rede hospitalar distribuída pelas regiões de saúde apresentada no PDR, foi
hierarquizada conforme o nível de complexidade de atendimento oferecido nos diversos
serviços, categorizando a rede em quatro grandes grupos:
I. Complexo Hospitalar Central: HBDF, HRAN, HMIB e HUB;
II. Hospitais Regionais de Referência: HRC, HRG, HRS e HRT;
III. Hospitais Regionais Gerais: HRBz, HRGu, HRPl e
IV. Hospitais Regionais de Retaguarda: HRPa, HRSam, HRSM e HAB.
No contexto das Redes de Urgência e Emergência estas unidades hospitalares devem,
possuir retaguarda de maior complexidade previamente pactuada, com fluxos e
mecanismos de transferência claros, mediados pela Central de Regulação, a fim de garantir
o encaminhamento dos casos que extrapolem sua complexidade. Devem também garantir
transporte para os casos mais graves, através do serviço de atendimento móvel de
urgências (SAMU), ou outra forma de transporte que venha a ser pactuada.
Também devem estar pactuados os fluxos para elucidação diagnóstica e avaliação
especializada, além de se dar ênfase especial ao redirecionamento dos pacientes para a
rede básica e Programa de Saúde da Família, para o adequado seguimento de suas
patologias de base e condições de saúde, garantindo acesso não apenas a ações curativas,
mas a todas as atividades promocionais que devem ser implementadas neste nível de
assistência.
92
Análise Situacional
A Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, em consonância com as políticas do
Ministério da Saúde adotou o Regulamento que estabelece os princípios e diretrizes dos
Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, disposto na Portaria GM/MS Nº 2.048, de
5 de novembro de 2002. Neste sentido, a organização da “Atenção às Urgências” no DF
tem como premissa a garantia da universalidade, equidade e da integralidade no
atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas
e as relacionadas às causas externas, a partir do definido pelas portarias do MS, ou seja, o
regime de vaga zero.
Atualmente a assistência aos pacientes com quadros clínicos agudos é prestada, em seu
componente móvel pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência/SAMU; pelos serviços
pré-hospitalares fixos, as Unidades de Pronto-Atendimento 24 horas - UPAs, e pelas
unidades de emergência dos hospitais regionais e especializados.
O componente hospitalar no DF é composto hoje por 13 unidades hospitalares que atuam
como porta de entrada, e uma unidade para atendimento especifica em psiquiatria.
Tipo de Atendimento de Urgência por Unidade Hospitalar
93
TABELA 3: Distribuição de Especialidade Médica por Hospital do Distrito Federal
Clínica Médica
Cirurgia
Geral
Ortopedia Ped
Gin- Obs
Reabilit
ação
Psiq Cardio Neuro Trauma
HBDF
HMIB
HRGu
HRAN
HRC
HRBz
HRT
HRSam
HRS
HRPl
HRPa
HRG
HRSM
94
HSVP
HAB
HCB
HUB
ICDF
FONTE: DICOAS/SUPRAC/SES
Como demonstrado para os demais componentes da RUE o componente hospitalar se
distribui pelas 7 regiões de saúde (ANEXO I-A), conforme o PDR e seus fluxos de referência
e conta referência baseiam-se não somente nesta distribuição por regiões de saúde mas
também podemos observar no quadro acima todas as unidades hospitalares oferecem
atendimento de urgência e emergência nas áreas de clínica médica, cirurgia geral, pediatria,
ginecologia / obstetrícia e ortopedia, à exceção dos hospitais do Complexo Hospitalar
Central (HBDF, HRAN, HMIB e HUB) que por seu nível de complexidade tecnológica
constituem-se em hospitais de referência em alta complexidade para os demais hospitais
da rede. Além disto algumas especialidades medicas possuem referência definida como,
por exemplo, o atendimento a queimados cuja referência encontra-se no HRAN.
Os fluxos de referência e contra referência no componente hospitalar do DF encontram-se
definidos pelos critérios de hierarquia de complexidade tanto para situações emergenciais
como para avaliações diagnosticas e complementação terapêutica que necessitem de um
equipamento de saúde de maior complexidade.
O componente hospitalar dispõe atualmente de uma capacidade instalada composta por
2.784 leitos totais distribuídos pelas unidades hospitalares e divididos em leitos de
retaguarda e leitos de longa permanência (ANEXO I-A) e 438 leitos de Unidade de Terapia
Intensiva – UTI, distribuídos entre leitos de UTI adulto e pediátrico. Conta ainda com um
hospital com 55 leitos – Hospital de apoio de Brasília (HAB), especializado em reabilitação.
(ANEXO XVI)
95
O Componente Hospitalar nas Linhas de Cuidado
As linhas de cuidado primordiais, como pode ser observado nos seus fluxogramas
(ANEXOS II a X) possuem suas portas de entrada definidas conforme a complexidade do
nível de atenção a ser oferecido em cada caso. São portas de entrada para a linha do
cuidado do IAM, o HBDF, o HRC, o HRG, o HRS, o HRT, o HUB e o Instituto de Cardiologia
do Distrito Federal, hospital filantrópico que possui contrato de prestação de serviço com a
SES/DF. Para a linha de cuidado do AVC são portas de entrada o HBDF, HRT, HRG e
HRS, sendo que nesta apenas o HBDF atualmente possui nível tecnológico para a
realização do tratamento trombolítico. Para a linha de cuidado do trauma foram designadas
como portas de entrada o HBDF, HRG, HRS e HRC. Contudo observamos pelos
fluxogramas que todos os hospitais regionais fazem parte das linhas de cuidado conforme
o tratamento preconizado para cada caso ou ainda através de seus leitos clínicos e
cirúrgicos de retaguarda e longa permanência.
Para adequação do componente hospitalar às necessidades de atendimento às linhas de
cuidado e no intuito de melhorar a capacidade e resolutividade do atendimento nas
unidades de emergência hospitalares, uma série de medidas, além da implantação das
Unidades de Pronto Atendimento e outras medidas mostradas anteriormente e referentes
a mudanças a serem implementadas nos demais componentes da RUE, vem sendo
tomadas pela SES/DF.
Neste contexto a SES/DF implantou política especifica para enfrentamento da superlotação
dos serviços de emergência hospitalar (SEH), em seus dois componentes: (1) a
superlotação das portas dos SEH, e (2) a superlotação das salas, boxes e corredores dos
SEH.
Observa-se através de dados do Acolhimento e Classificação de Risco que em relação a
este primeiro componente, a superlotação dos serviços de emergência, 73 % dos pacientes
classificados nos serviços de Clínica Médica das unidades de emergência são
considerados verdes e azuis, ou seja pacientes de baixa complexidade, que poderiam ser
atendidos em outros pontos de atenção que não as unidades hospitalares. Para o
atendimento desses pacientes, com situação de baixa complexidade, além da implantação
das UPAS iniciou-se a implantação de ambulatórios de Referência em Clínica Médica, com
os seguintes objetivos:
Garantir atendimento resolutivo e humanizado dos usuários classificados como verdes
e azuis nos pontos de atenção hospitalares regionais e especializados;
96
Diminuir a tensão na porta das emergências, provocada pela grande demanda de
usuários pouco ou não urgentes;
Fomentar a orientação e a organização do fluxo de atendimento da atenção primária.
Este ambulatório de Referência de CM foi montado como piloto na regional de Ceilândia,
mostrando os resultados abaixo:
97% dos usuários classificados como verdes e azuis foram atendidos no ambulatório;
37% dos usuários receberam atendimento médico pós classificação em um período
entre 30 minutos a 1 hora e 63% foram atendidos em até 2 horas;
72% dos usuários classificados como verdes e azuis eram procedentes da própria
regional, isto é pertenciam a área de abrangência de alguma unidade de saúde de
atenção básica de Ceilândia;
Possibilidade de melhorias na ambiência do ambulatório e do hospital;
Ampliação de leitos na sala amarela;
Ampliação da Classificação de Risco;
Reestruturação da Sala Vermelha no hospital
Como as modificações ocorridas foram positivas na regional de Ceilândia com a implantação
do Ambulatório de Referência em Clínica Médica, há projeto de ampliação do Ambulatório
de referência para pacientes azuis e verdes nas regionais do HRAN, HRPA, HRG, HRBz,
HRS, HRPL e HRSM.
FOTO 7: CENTRO DE TRAUMA - HBDF
97
FOTO 8: Sala Amarela - HRC
FOTO 9: Fachada do Ambulatório de Referência de Clínica Médica
98
FOTO 10: Sala de Recepção do Ambulatório de Referência de Clínica Médica
FOTO 11: Consultório de Atendimento do Ambulatório de Referência de Clínica Médica
99
Em relação à superlotação dos ambientes internos dos SEH, foi adotada a estratégia da
Gestão de Leitos, sendo monitorizada diariamente: a Taxa de Ocupação dos SEH e das
unidades de internação assim como, o Tempo Médio de Permanência dos SEH e das
unidades de internação, com objetivo de: (1) realizar a ocupação responsável do hospital e
acabar com o desequilíbrio entre a ociosidade de enfermarias do setor de internação,
enquanto o SEH encontra-se superlotado e (2) utilizar a gestão clínica dos leitos dos
pacientes que ultrapassem o tempo de permanência pactuado, para obter maior
rotatividade dos leitos hospitalares.
Com esta política observou-se uma queda na taxa de ocupação e taxa de permanência nas
unidades de emergência de 39%, além de terem sido evidenciados os principais problemas
que impactam nestes índices de forma a podermos buscar soluções mais definitivas
referentes a estes fatores impactantes, por exemplo, o tempo de espera para realização de
exames, ou a necessidade de transferência para leitos de longa permanência ou internação
domiciliar. Neste sentido outras providências tem sido tomadas como, por exemplo, a
melhor estruturação da Internação Domiciliar, a contratação de serviço de Home Care com
40 vagas para atendimento aos pacientes da rede, tendo sido estabelecidos os seguintes
critérios de inclusão:
I. Paciente em leito de UTI;
II. Traqueostomizado e gastrostomizado;
100
III. Dependente de ventilação mecânica;
IV. Morador e residente do Distrito Federal.
Além da ampliação da regulação de exames e da contratação de exames, como a
Ressonância Nuclear Magnética, realizados em outros serviços contratados pela SES/DF.
A melhor estruturação das salas de atendimento de urgência, salas vermelhas, das
unidades hospitalares foi outra medida impactante na melhoria do atendimento às urgência
e emergências nestas unidades. Atualmente estas salas estão estruturadas no HRC, HRGu
como salas de atendimento as urgências clinicas e cirúrgicas e no HBDF devido a sua
estrutura diferenciada estão estruturadas duas salas vermelhas, uma para atendimento ao
trauma (sala de trauma) e uma para atendimento clinico na unidade Neurocardiovascular.
Nestas salas forma escalados profissionais do serviço móvel de urgência – SAMU já
treinados e qualificados no atendimento a urgências e emergências. Esta mudança
promoveu não só uma melhora no atendimento, como também uma melhora na interface
entre os componentes pré-hospitalar e hospitalar. Forma implantadas também nestes
hospitais as salas amarelas que servem de retaguarda para as salas vermelhas
possibilitando a continuidade do tratamento após a estabilização clínica do paciente e
avaliação de necessidades para o tratamento definitivo.
Está prevista pela SES/DF a implantação das salas vermelhas e amarelas em todas as
portas de entrada do componente hospitalar, até 2014. Deverão ser inicialmente
implantadas estas estruturas nos hospitais de referência para as linhas de cuidado do IAM,
AVC e trauma.
Ainda no intuito de melhorar a resolutividade no componente hospitalar de urgências e
emergências está sendo oferecido pela SES/DF curso de capacitação e educação
continuada em urgências e emergências, clínicas, pediátricas e traumáticas, a todos os
servidores das unidades de emergência. Este curso está sendo oferecido regularmente pelo
Núcleo de Estudos em Urgências, vinculado à Diretoria de Urgências e Emergências
DIURE/SAS/SES/DF.
FOTO 12: NEU - Fachada
101
FOTO 13: NEU – Sala de Aula
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Observamos ainda na Tabela de metas dos Componentes da RUE (ANEXO I-B) e na tabela
de leitos (ANEXO XVI) a programação da SES/DF para ampliação de leitos de retaguarda
hospitalares, leitos de longa permanência e leitos de UTI para atender às linhas de cuidado
e às ne3cessidades da RUE como um todo. Neste intuído observa-se a necessidade de
acréscimo de mais 2.844 leitos gerais, incluindo leitos de retaguarda e leitos de longa
permanência, distribuídos nos diversos hospitais da rede além da construção de um hospital
para pacientes crônicos (leitos de longa permanência e reabilitação). Em relação aos leitos
de UTI este prevista a abertura até 2014 de mais 368 leitos distribuídos na rede hospitalar,
alguns destes como demonstrado na tabela demonstrativa de leitos já encontram-se
abertos aguardando apenas seu registro no CNES. Este aumento no número de leitos será
efetivado também através da construção de novas estruturas hospitalares.
