Plano de Saúde Sulamerica Tabela PME 2016

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Plano de Saúde Sulamerica Tabela PME 2016

  • 8/15/2019 Plano de Saúde Sulamerica Tabela PME 2016

    1/166

     

    1

    Tabela SulAmérica Saúde Produtos Pós-Lei

    Jan /14

  • 8/15/2019 Plano de Saúde Sulamerica Tabela PME 2016

    2/166

     

    2

    Índice 

    1. Instruções Gerais .............................................................................................................. 3 1.1 Atendimento de Urgência e Emergência ........................................................................... 3 1.2 Normas Gerais .................................................................................................................. 3

    1.3 Valoração dos Atos Cirúrgicos .......................................................................................... 31.4 Auxiliares de Cirurgia ........................................................................................................ 4 1.5 Condições de Internação ................................................................................................... 4 1.6 Aplicação ........................................................................................................................... 4

    2. Procedimentos ................................................................................................................... 5 2.1 Procedimentos Gerais ....................................................................................................... 5 2.2 Procedimentos Específicos ............................................................................................... 6 2.3 Procedimentos Clínicos ..................................................................................................... 7 2.4 Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos ............................................................................... 8 2.5 Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos................................................................... 10

    3. Composição de Diárias e Taxas ...................................................................................... 17 3.1 Conceito de Diária Convencional .................................................................................... 17 3.2 Diárias de enfermaria, apartamento, berçário normal de RN e maternidade .................. 17 3.3 Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva

    (UTSI) - adulto e pediátrica.............................................................................................. 18 3.4 Itens não incluídos na composição das diárias convencionais ........................................ 18

    4. Taxas Convencionais ...................................................................................................... 19 4.1 Taxas de sala de centro cirúrgico .................................................................................... 19 4.2 Taxa de sala de recepção do recém-nascido. ................................................................. 20

    4.3 Taxa de sala de recuperação pós-anestésico. ................................................................ 20 4.4 Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico). .......................................... 20 4.5 Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas). ....................................................... 20 4.6 Taxa de sala de gesso. ................................................................................................... 21 4.7 Taxa de sala de hemodinâmica. ...................................................................................... 21 4.8 Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia. ..................................................................... 21 4.9 Taxa de sala de quimioterapia ......................................................................................... 21 4.10 Taxa de permanência extra (hora) .................................................................................. 21 4.11 Taxas de serviços ............................................................................................................ 21 4.12 Taxas de uso de equipamentos ....................................................................................... 21 4.13 Remoções ....................................................................................................................... 21

    5. Tabela de reembolso ....................................................................................................... 22 5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas ..................................................... 22

  • 8/15/2019 Plano de Saúde Sulamerica Tabela PME 2016

    3/166

     

    3

    1. INSTRUÇÕES GERAIS

    As coberturas da presente Tabela estão de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar  – ANS e ocorrerão conforme segmentação e contrato previamente negociado.

    O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser atualizado com inclusõesou exclusões, o que implicará na atualização desta Tabela sem necessidade de aviso prévio.

    Esta tabela esta dividida em capítulos e todos os procedimentos têm seus valores fixados em US (Unidade de Serviço).

    O médico atendente deverá usar código(s) de serviço(s) relacionados a sua respectiva especialidade.

    Para conhecer detalhes sobre reembolso, acesse o Saúde Online ou entre em contato

    com a Central de Atendimento SulAmérica.

    1.1 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

    . Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% em seus portes nas seguintes eventualidades:

    - No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;

    - Em qualquer horário aos domingos, feriados e sábados após 12 h;

    - Aos procedimentos médicos iniciados no período normal e concluído no período de

    urgência ou emergência aplicar-se-á o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência ou emergência.

    1.2 NORMAS GERAIS

    . Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pré e pós- operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 15 (quinze) dias após o ato cirúrgico (visitas hospitalares, curativos, retirada de pontos, intercorrências e outras). Esgotado esse prazo, a valoração do acompanhamento passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares  ou para as consultas em consultório, quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.

    . O acompanhamento pré-operatório será remunerado quando houver justificativa clínica associada à solicitação do cirurgião.

    1.3 VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS

    . Quando previamente planejada, ou quando se verificar necessário, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a

    que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor, acrescido de 50% doprevisto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.

    . Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser

  • 8/15/2019 Plano de Saúde Sulamerica Tabela PME 2016

    4/166

     

    4

    adicionado ao valor da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.

    . Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).

    . Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído o valor de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Tabela.

    . Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, ou seja, tempo cirúrgico, valorar- se-á não o somatório do conjunto, mas somente o ato principal.

    1.4 AUXILIARES DE CIRURGIA

    . A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos

    corresponderá ao percentual de 30% do valor do ato praticado pelo cirurgião para oprimeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares, desde que previsto na Tabela, respeitando o número de auxiliares de maior valor, quando realizado mais de um procedimento.

    . A valoração dos serviços prestados pelo instrumentador cirúrgico corresponderá a 10% do valor praticado pelo cirurgião quando o procedimento previr pelo menos um auxiliar e desde que não haja a participação deste.

    1.5 CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO

    . Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior a contratada em seu plano de saúde, a valoração do procedimento será de acordo com a Tabela e o plano contratado. Valores acima do contratado deverão ser complementados por negociação entre o paciente e o médico ou entidade.

    . Para os planos superiores contratados, fica prevista valoração dos honorários médicos pelo múltiplo de US do plano contratado, independente da acomodação do paciente.

    1.6 APLICAÇÃO

    . Esta Tabela não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo procedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias especialidades. A abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida por contrato com a Operadora ou pelas Sociedades de Especialidade e a Associação Médica Br

Search related