Plano de Saúde Sulamerica Tabela PME 2016

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    Tabela SulAmérica SaúdeProdutos Pós-Lei

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    Índice 

    1. Instruções Gerais .............................................................................................................. 31.1 Atendimento de Urgência e Emergência ........................................................................... 31.2 Normas Gerais .................................................................................................................. 3

    1.3 Valoração dos Atos Cirúrgicos .......................................................................................... 31.4 Auxiliares de Cirurgia ........................................................................................................ 41.5 Condições de Internação ................................................................................................... 41.6 Aplicação ........................................................................................................................... 4

    2. Procedimentos ................................................................................................................... 52.1 Procedimentos Gerais ....................................................................................................... 52.2 Procedimentos Específicos ............................................................................................... 62.3 Procedimentos Clínicos ..................................................................................................... 72.4 Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos ............................................................................... 82.5 Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos................................................................... 10

    3. Composição de Diárias e Taxas ...................................................................................... 173.1 Conceito de Diária Convencional .................................................................................... 173.2 Diárias de enfermaria, apartamento, berçário normal de RN e maternidade .................. 173.3 Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva

    (UTSI) - adulto e pediátrica.............................................................................................. 183.4 Itens não incluídos na composição das diárias convencionais ........................................ 18

    4. Taxas Convencionais ...................................................................................................... 194.1 Taxas de sala de centro cirúrgico .................................................................................... 194.2 Taxa de sala de recepção do recém-nascido. ................................................................. 20

    4.3 Taxa de sala de recuperação pós-anestésico. ................................................................ 204.4 Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico). .......................................... 204.5 Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas). ....................................................... 204.6 Taxa de sala de gesso. ................................................................................................... 214.7 Taxa de sala de hemodinâmica. ...................................................................................... 214.8 Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia. ..................................................................... 214.9 Taxa de sala de quimioterapia ......................................................................................... 214.10 Taxa de permanência extra (hora) .................................................................................. 214.11 Taxas de serviços ............................................................................................................ 214.12 Taxas de uso de equipamentos ....................................................................................... 214.13 Remoções ....................................................................................................................... 21

    5. Tabela de reembolso ....................................................................................................... 225.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas ..................................................... 22

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    1. INSTRUÇÕES GERAIS

    As coberturas da presente Tabela estão de acordo com o Rol de Procedimentos eEventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar  – ANS eocorrerão conforme segmentação e contrato previamente negociado.

    O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser atualizado com inclusõesou exclusões, o que implicará na atualização desta Tabela sem necessidade deaviso prévio.

    Esta tabela esta dividida em capítulos e todos os procedimentos têm seus valores fixadosem US (Unidade de Serviço).

    O médico atendente deverá usar código(s) de serviço(s) relacionados a sua respectivaespecialidade.

    Para conhecer detalhes sobre reembolso, acesse o Saúde Online ou entre em contato

    com a Central de Atendimento SulAmérica.

    1.1 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

    . Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimode 30% em seus portes nas seguintes eventualidades:

    - No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;

    - Em qualquer horário aos domingos, feriados e sábados após 12 h;

    - Aos procedimentos médicos iniciados no período normal e concluído no período de

    urgência ou emergência aplicar-se-á o acréscimo de 30% quando mais da metadedo procedimento for realizado no horário de urgência ou emergência.

    1.2 NORMAS GERAIS

    . Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pré e pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 15(quinze) dias após o ato cirúrgico (visitas hospitalares, curativos, retirada depontos, intercorrências e outras). Esgotado esse prazo, a valoração doacompanhamento passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitashospitalares  ou para as consultas em consultório, quando se fizer necessário umacompanhamento ambulatorial.

    . O acompanhamento pré-operatório será remunerado quando houver justificativa clínicaassociada à solicitação do cirurgião.

    1.3 VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS

    . Quando previamente planejada, ou quando se verificar necessário, durante o atocirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturasarticulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a

    que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor, acrescido de 50% doprevisto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja umcódigo específico para o conjunto.

    . Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser

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    adicionado ao valor da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do valor decada um dos demais atos praticados, desde que não haja um código específico para oconjunto.

    . Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões(70%), ou pela mesma incisão (50%).

    . Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, acada uma delas será atribuído o valor de acordo com o procedimento realizado eprevisto nesta Tabela.

    . Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, ou seja, tempo cirúrgico, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas somente o ato principal.

    1.4 AUXILIARES DE CIRURGIA

    . A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos

    corresponderá ao percentual de 30% do valor do ato praticado pelo cirurgião para oprimeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares, desde que previsto naTabela, respeitando o número de auxiliares de maior valor, quando realizado mais de umprocedimento.

    . A valoração dos serviços prestados pelo instrumentador cirúrgico corresponderá a 10%do valor praticado pelo cirurgião quando o procedimento previr pelo menos um auxiliar edesde que não haja a participação deste.

    1.5 CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO

    . Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior acontratada em seu plano de saúde, a valoração do procedimento será de acordo com aTabela e o plano contratado. Valores acima do contratado deverão ser complementadospor negociação entre o paciente e o médico ou entidade.

    . Para os planos superiores contratados, fica prevista valoração dos honorários médicospelo múltiplo de US do plano contratado, independente da acomodação do paciente.

    1.6 APLICAÇÃO

    . Esta Tabela não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendoprocedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias especialidades. Aabrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida porcontrato com a Operadora ou pelas Sociedades de Especialidade e a AssociaçãoMédica Brasileira.

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    manobras de reanimação tem valorização prevista nesta Tabela.

    2.1.4 Medicina Intensiva - UTI

    . Nos honorários indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acessovascular para hemodiálise, implante de marca-passo e traqueostomia. Tais

    procedimentos serão valorados à parte, respeitados os valores desta Tabela.. Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou

    sem auxílio de equipamentos, punção venosa (intracath), desfibrilação e cardioversão.

    . Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação dointensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados eregistrados em prontuário.

    . Os honorários do intensivista não plantonista serão devidos desde que comprovada asua participação e necessidade por relatório médico.

    2.2 PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS

    2.2.1 Anestesiologia

    . O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administraçãoda técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal(quando indicada), instalação de controles e equipamentos necessários à anestesia eadministração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais,exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI.

    . Os atos anestésicos estão classificados de 0 a 7.

    Porte Anestésico Valor em US

    0 Anestesia Local

    1 175

    2 250

    3 3704 500

    5 750

    6 1.100

    7 1.600

    . O porte anestésico "0" significa "NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA".

    . Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que nãotenham seus portes specialmente previstos na presente Tabela, a remuneração desteespecialista será equivalente ao estabelecido para o porte 1.

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    . Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através domesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidadeanatômica, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o quecorresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dosdemais atos praticados.

    . Quando uma ou mais equipes realizarem durante o mesmo ato anestésicoprocedimentos cirúrgicos diferentes, através de incisões distintas (exceto acomplementar do ato principal) ou por orifício natural, os valores do anestesiologistaserão de 100% para o ato de maior valor e 70% para os demais.

    . Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico napresente Tabela, os atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% doporte atribuído ao primeiro ato cirúrgico quando realizado por diferentes vias de acesso e50% do porte ao primeiro ato cirúrgico quando realizado pela mesma incisão.

    . Para os procedimentos de porte 7 ou aqueles nos quais seja utilizada circulaçãoextracorpórea ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, o anestesista responsávelpoderá, mediante justificativa do médico assistente, solicitar a participação de umauxiliar (também anestesista) para o qual a remuneração prevista é de 30 % doshonorários previstos para o(s) ato(s) realizado(s) pelo anestesista principal.

    . Os honorários referentes à anestesiologia são exclusivamente pagos ao anestesista enão devem ser pagos a qualquer outra especialidade médica.

    . Na valoração dos portes constantes desta Tabela incluem a anestesia geral, regional oulocal, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, seja em

    procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos tanto em regime de internamentocomo ambulatorial.

    . Os valores atribuídos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente àintervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentesanestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, equipamentos, cal sodada,oxigênio, etc., empregados na realização do ato anestésico, assim como aluguel deequipamentos de controle e execução das anestesias.

    . Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório,previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao valorequivalente a uma consulta médica.

    . Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos com porte anestésico associado aprocedimento sem porte anestésico, cabe a cobrança apenas do procedimento comporte anestésico.

    2.3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

    2.3.1 Procedimentos Clínicos Ambulatoriais

    . O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor incluia Terapia Ocupacional, o Treino da Atividade da Vida Diária e a Terapia da Linguagem.

    . Os valores referentes às sessões de reabilitações e terapêuticas fisiátricas são devidos

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    apenas quando realizados por fisiatras ou fisioterapeutas.

    . A remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visitahospitalar.

    2.3.2 Procedimentos Clínicos Hospitalares

    . Acompanhamento pré-operatório será remunerado quando solicitado e justificado pelocirurgião principal.

    . Acompanhamento clínico no pós-operatório de Transplante renal ou Transplante duplorim-pâncreas, quando necessário, a valoração do ato médico corresponderá a uma visitahospitalar diária.

    . Os atos médicos praticados pelo anestesiologista serão valorados pelo porte 1, quandohouver necessidade da sua participação.

    2.4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

    2.4.1 Pele e tecido celular subcutâneo / Anexos

    Referentes a Queimaduras:

    . Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável,que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existe11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior dotórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz da coxa) - cada uma

    das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT àparte de 1%.(um por cento);

    . Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como as regiõesonde as lesões atingem estruturas profundas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas),cada um corresponde a 2 (duas) UT.

    . Os procedimentos que necessitem de revisões equivalem a metade do valor doprocedimento anterior. Atos cirúrgicos complementares a um novo ato.

    2.4.2 Cabeça e pescoço

    . Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos etraqueostomia.

    2.4.3 Sistema musculoesquelético e articulações

    . Reimplantes e revascularizações dos membros - Os honorários deste item incluemtambém outros procedimentos inerentes além das microanastomoses vasculares, comoas osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento cutâneo.

    . Nos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está incluída a primeiraimobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões musculares, avaloração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobilização realizada.

    . Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele

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    corresponderá novo honorário.

    . Para o tratamento clínico em regime de internação, o honorário equivalerá a uma visitahospitalar.

    . Revisão de coto de amputação, equivale à metade do valor atribuído ao procedimento

    de amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar.. Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer procedimento ou

    associações de procedimentos intra-articulares desta lista para conclusão em bom termodo ato médico cirúrgico (retirada e transposições tendíneas, transposiçõesosteocondrais).

    2.4.4 Sistema Cardiocirculatório

    Cirurgia Venosa

    . Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP):

    São indicados para tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação clínicaCEAP 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo com o nível de comprometimento quanto àquantidade, disseminação em membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm),também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificaçãoclínica CEAP 1.

    - Classe 0 - Não apresenta doença venosa;- Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm);- Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm);

    - Classe 3 - Classe 2 + Edema;- Classe 4 - Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose;- Classe 5 - Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada;- Classe 6 - Úlcera varicosa aberta.

    2.4.5 Hemodiálise de Curta e Longa Permanência

    . O custo operacional inclui o uso do equipamento.

    2.4.6 Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos)

    . As valorações correspondentes à taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes efilmes serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes.

    . Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos ediagnósticos/ terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado odisposto no item 3 das Instruções Gerais.

    2.4.7 Miocárdio

    . Nas cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) são considerados atos

    integrantes da Cirurgia (inclusos ao procedimento principal), a instalação da CEC, adrenagem pericárdica e pleural, a colocação de cateter de monitorização intracavitário, acardioversão elétrica, a instalação de marca-passo, a retirada de drenos, o cateterismovesical e a punção de veia central.

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    . Estão exclusos a dissecção venosa para cateter central e o cateterismo de artéria radial,observando-se o previsto nos itens 3.1 e 3.2 das Instruções Gerais.

    . Quando utilizado enxerto com veia ou artéria, este será considerado incluso no atoprincipal da revascularização.

    2.4.8 Sistema genital e reprodutor masculinoPróstata e vesículas seminais

    . A biópsia prostática quando guiada por US será valorada em código específicoconstante no capítulo de ultrassom.

    2.4.9 Sistema genital e reprodutor feminino

    Partos e outros procedimentos obstétricos

    . Procedimentos que não preveem auxiliares não serão valorados para instrumentador.

    2.4.10 Sistema nervoso - Central e Periférico

    Outros procedimentos InvasivosBloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares 

    . Remunera-se apenas um especialista para os procedimentos, não cabendo honoráriospara anestesista e neurocirurgião concomitantemente.

    2.5 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

    2.5.1 Eletrofisiológicos / Mecânicos e Funcionais

    Sistema Nervoso

    . A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste deestímulos.

    2.5.2 Endoscópicos

    . A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade deavaliação clínica e consequentemente classificação de risco do paciente, está incluídanos valores respectivos de cada procedimento.Porém, sempre que esta consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médicoendoscopista fará jus ao valor da consulta.

    . Quando realizado dois ou mais exames diagnósticos  por via endoscópica, cabe avaloração pela somatória dos exames.

    . Nos valores dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos

    exames diagnósticos. Quando realizados exame(s) diagnóstico(s) associado(s) aprocedimento(s) intervencionista(s) por endoscopia, a valoração destes atoscorresponderá ao procedimento ou exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via)de cada um dos demais desde que não haja um código específico para o conjunto.

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    . Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seusvalores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscópicosdependentes de Rx não incluem os valores e custos operacionais da Radiologia.

    . Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva, não incluem os materiais (de uso

    único ou reutilizável) e medicamentos, que deverão ser ressarcidos tomando-se comobase as listagens de preços vigentes no mercado. Os custos operacionais referentes àsEcoendoscopias serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes.

    . Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicosintervencionistas obedecerão ao previsto no item 5 das Instruções Gerais, exceto aocusto operacional. Os atendimentos de urgência e emergência obedecerão ao dispostono item 2 das Instruções Gerais.

    . Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicosendoscópicos diagnósticos e/ou endoscópico intervencionista, a valoração do ato

    anestésico corresponderá ao porte 1.

    2.5.3 Medicina laboratorial

    Hematologia laboratorial

    . Nos procedimentos de Radioimunoensaio - IN VITRO, a valoração de custo operacionaldos exames está inclusa no mesmo independente da técnica utilizada para suarealização.

    2.5.4 Medicina Transfusional

    . O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelosfamiliares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral.Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, honoráriosmédicos e procedimentos realizados.

    . Por Processamento  entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento,exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador,além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (comoDu se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz partedo processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos.Foiacrescido ao Processamento o valor da taxa de bolsa plástica utilizada porhemocomponente assim como os materiais descartáveis para aplicação.

    . Por Procedimento  entendem-se todos os exames pré-transfusionais realizados comodeterminação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares nosangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilizaçãode materiais descartáveis para coleta de amostra.

    . As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serãovaloradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados

    para os casos de uso de componentes hemoterápicos.. O honorário médico atribuído ao ato médico transfusional refere-se à instalação do

    sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médicohemoterapeuta e o auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em

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    decorrência da transfusão. Cabe um valor para cada unidade hemoterápica aplicada ouretirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual).

    2.5.5 Anatomia patológica e citopatológica

    Procedimentos

    . O exame pré-operatório restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, nãoincluindo o exame dos espécimes retirados no procedimento e enviados ao laboratóriopara exame em cortes de parafina; estes serão valorados de acordo com os códigospertinentes da Tabela.

    . O exame pré-operatório com deslocamento do patologista é usado para exames pré-operatórios quando o patologista tiver que se deslocar de seu laboratório externo aohospital. O exame de todo espécime está incluso neste valor, devendo ser reembolsadoapenas uma vez o deslocamento e não por peça examinada. As peças adicionais, quando existirem, serão valoradas nos códigos individuais, estando

    as margens inclusas nestes valores. Assim como no código anterior não estão incluídosos procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina.

    . Referente aos procedimentos de coleta por punção o valor se refere a cadaórgão/região. Exemplo: Punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou lobosde tireoide são consideradas punções distintas. A análise do material obtido serávalorada pela quantidade de regiões independente do número de lâminas obtidas.

    . Biópsia refere-se à amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade diagnóstica,acondicionada isoladamente é valorada individualmente. Múltiplos frascos enviadosseparadamente são remunerados por frasco processado, desde que discriminados

    serem de diferentes regiões. Múltiplos fragmentos colocados em um mesmo frasco, masque tenham sido obtidos de regiões topográficas ou de lesões diferentes serãoremuneradas individualmente.O valor final do exame será obtido pelo valor do código multiplicado pelo número deregiões topográficas ou lesões (identificadas pelo procedimento anatomopatológico,referidas na requisição médica ou informadas pelo paciente/familiar).

    . Cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada individualmente, seguindo osprincípios descritos para biópsias e peças cirúrgicas.

    . Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, colocados emum mesmo frasco remunera-se cada frasco contendo as múltiplas amostras.

    . Peça cirúrgica convencional ou simples é aquela resultante de intervenções comfinalidade excisional, em geral não fragmentadas. Incluem as exéreses de cistos,ressecções cutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos, linfonodo isolado. Outrosexemplos são: histerectomia simples (corpo e colo são remunerados separadamente),ressecções de baço, apêndice cecal, corneto nasal, hemorróidas, nódulo prostáticoisolado, nódulo mamário isolado, nódulo tumoral benigno, ovário, saco herniário,segmento ósseo, testículo, tonsila, tuba uterina, vesícula biliar, etc. Nódulos tumoraismúltiplos (mamários, prostáticos, miomatosos, etc), são remunerados de acordo com o

    número de espécimes enviados, desde que não colocados em um mesmo frasco.. Peças cirúrgicas radicais ou complexas são espécimes resultantes de intervenções com

    finalidade diagnóstica/terapêutica incluindo-se avaliação prognóstica através deestadiamento. São exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como amputação de

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    . Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exameprincipal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Tabela, em 70% do valor docusto o segundo e 50% cada um dos demais exames realizados. Este critério não seaplica ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente, porémcustos operacionais observarão os seguintes percentuais: em 100% o maior, 70% osegundo e 50% os demais.

    . Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade doconcurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.

    2.5.10 Ressonância Magnética

    . Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndiceou listagem de preços acordada.

    . Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendaçãodo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

    . Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exameprincipal ou de maior valor em 100% do previsto nesta Tabela, em 80% do valor osegundo e 50% cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aovalor do filme ou documentação, que deverão ser remunerados integralmente, porémcustos operacionais observarão os seguintes percentuais: em 100% o maior, 70% osegundo e 50% os demais.

    . Para o estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base, excetopara o filme.

    . Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade doconcurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.

    2.5.11 Radioterapia

    Procedimentos / Técnicas de radioterapia externa (41202003)

    . Serão valorados separadamente: fontes radioativas, exames de imagem (Fluoroscopia,Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Nuclear).

    . Número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro deRadiologia e Diagnóstico por Imagem.

    . Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade doconcurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.

    SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA - SBRT

    Procedimentos Nº a ser utilizado

    Simulação 1 por volume-alvo

    Planejamento 1 por volume-alvoSistema de Imobilização 1 por volume-alvo

    Blocos de Colimação 1 para cada campo planejado

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    Cheque-filme até 2 por volume-alvo

    TUMORES MAIS INCIDENTESNº MÁXIMO DE APLICAÇÕES

    (CAMPOS)

    Esôfago 120

    Próstata convencional 140

    Próstata conformal 240

    Mama 120

    Colo de Útero 140

    Corpo do Útero 140

    Estômago 120

    Reto 120

    Pulmão 120

    Cabeça e Pescoço 165Linfoma de Hodgkin Supra 40

    Linfoma de Hodgkin Infra 40

    Linfoma não Hodgkiniano 40 por volume-alvo

    Pele 30 por volume-alvo

    Metástases Ósseas 40 por volume-alvo

    Metástases Cranianas 50

    Sistema Nervoso Central 120Tumores Ósseos e Partes Moles 120

    Obs.: 

    1- Procedimentos especiais e não convencionais necessitarão de autorização extra.

    2- A Sociedade Brasileira de Radioterapia se coloca a disposição para intermediar dúvidas.

    COMPLEMENTOS QUE NÃO CONSTAM NA LISTA DO SBRT

    NATUREZA Nº MAXIMO DE APLICAÇÕES

    Hipófise 90Tireóide 90

    Meduloblastoma 100

    Mediastino 111

    Ovário 78

    Testículos 120

    Rim, Ureter, Supra-Renal 60

    Bexiga 90

    Leucemias (profilaxia SNC) 30

    Leucemias (meningite leucêmica) 70

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    - Sondagens;

    - Aspirações, inalações e nebulizações;

    - Mudança de decúbito;

    - Locomoção interna do paciente;

    - Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, lavagem gástrica ouretal, tricotomia ou outros procedimentos correlatos) ou para exames subsidiários;

    - Cuidados e higiene pessoal do paciente (corporal, oral e íntima - banho no leito e auxílio

    ao banho por aspersão);

    - Preparo de corpo em caso de óbito;

    - Acompanhamento e orientação nutricional no momento da alta;

    - Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardiógrafo, Ultrassom ou outros

    equipamentos) quando estes forem realizados no leito;

    - Orientação geral na alta do paciente;

    - Taxa administrativa, taxa de expediente ou de serviço;

    - Monitorização do paciente;

    3.3 Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva(UTSI) - adulto e pediátrica

    Todos os itens que compõem as diárias normais acrescido de:

    3.3.1 UTI adulto - Equipamentos:

    - Monitor cardíaco;

    - Oxímetro de pulso;

    - Nebulizador;

    - Aspirador a vácuo (exceto o de aspiração contínua);

    - Bomba de infusão;

    - Respirador;

    - Cardioversor/Desfibrilador;

    - Monitor de PA não invasivo.

    3.3.2 UTI pediátrica:

    Equipamentos acima acrescidos de:

    - Incubadora (isolete);

    - Berço aquecido.3.4 Itens não incluídos na composição das diárias convencionais:

    - Materiais de enfermagem esterilizados e descartáveis, medicamentos, sangue,

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    hemoderivados e gases medicinais;

    - Utilização de equipamentos e instrumental cirúrgico exceto aqueles incluídos na

    composição das diárias especiais que serão cobrados de acordo com a tabela de taxas

    deste documento;

    - Honorários médicos, exceto plantonista (paciente em enfermaria ou apartamento);- Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento - SADT;

    - Fisioterapia por profissional habilitado;

    - Procedimentos de nutrição clínica (avaliação diária);

    - Dietas especiais - enterais e parenterais que em sua maioria são produtos

    industrializados e pagos à parte, mediante apresentação de nota fiscal, bem como os

    equipamentos e sondas especiais utilizados nestes procedimentos;

    - Uso de salas especiais: cirúrgicas, obstétricas, recuperação pós-anestésica,

    hemodinâmica, hemodiálise;

    - Materiais especiais utilizados durante a cirurgia (próteses, pinos, fios, etc.);

    - Leites especiais.

    4. TAXAS CONVENCIONAIS

    4.1 Taxas de sala de centro cirúrgico

    4.1.1 Conceito:  Corresponde à efetiva utilização dos recursos humanos e instalaçãopara a realização de determinados procedimentos cirúrgicos. 

    4.1.2 Inclusos:

    - Local;

    - Mesa operatória;

    - Rouparia (campos, gorros, propés e máscaras descartáveis);

    - Serviços de enfermagem relacionados;

    - Assepsia e anti-sepsia (equipe e paciente/sala instrumental);

    - Iluminação (focos);

    - Controle de sinais vitais;

    - Instrumental/equipamentos de anestesia;

    - Respirador;

    - Monitor cardíaco;

    - Aspirador elétrico ou a vácuo;

    - Oxímetro de pulso;- Cardioversor/Desfibrilador;

    - Instrumental relacionado à cirurgia;

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    - Hamper;

    - Taxa de instalação de oxigênio;

    - Locomoção do paciente;

    - Monitorização do paciente.

    4.2 Taxa de sala de recepção do recém-nascido.

    Todos os itens acima acrescidos de:

    - Kit mesa de reanimação de RN;

    - Cuidados de higiene e limpeza de RN;

    - Berço aquecido.

    4.3 Taxa de sala de recuperação pós-anestésico.

    4.3.1 Conceito: É o espaço destinado a recuperação das funções vitaiscomprometidas pela ação dos anestésicos, excetuando-se aanestesia local. Cobrado por uso, independente do porteda cirurgia edo tipo da anestesia.

    4.3.2 Inclusos:

    - Local;

    - Leito;

    - Rouparia;

    - Monitorização de sinais vitais.

    4.4 Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico).

    - Instalações da sala;

    - Rouparia da sala, da enfermagem e médicos;

    - Serviço enfermagem do procedimento;

    - Mesa principal e auxiliares;- Focos;

    - Instrumental cirúrgico;

    - Preparo do paciente (sondagens, tricotomia);

    - Antissepsia da sala e instrumental;

    - Monitorização de sinais vitais.

    4.5 Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas).

    - Instalações da sala;

    - Serviços de enfermagem.

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    21

    4.6 Taxa de sala de gesso.

    - Instalações da sala;

    - Equipamentos/instrumental para colocação e/ou retirada de gesso;

    - Serviços de enfermagem do procedimento.

    4.7 Taxa de sala de hemodinâmica.

    - Instalações da sala;

    - Equipamentos referentes ao procedimento;

    - Serviços de enfermagem relacionados ao procedimento;

    - Equipamentos/Instrumental cirúrgico;

    - Equipamentos/Instrumental de anestesia;

    - Equipamentos para monitorização;

    - Desfibrilador/Cardioversor.

    4.8 Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia.

    - Instalações da sala;

    - Serviços de enfermagem;

    - Uso do endoscópio.

    4.9 Taxa de sala de quimioterapia- Instalações da sala;

    - Preparo dos medicamentos quimioterápicos em casos ambulatoriais;

    4.10 Taxa de permanência extra (hora)

    . Aplicável quando eventualmente a alta hospitalar não puder ser concedida ou o pacientenão se retirar da enfermaria/apartamento no período compreendido pela última diária.Quantidade máxima permitida: 06 horas.

    4.11 Taxas de serviços

    . São as taxas referentes aos serviços prestados pela equipe de saúde, com exceção daequipe médica.

    4.12 Taxas de uso de equipamentos

    . Taxas referentes ao uso dos equipamentos necessários ao tratamento/diagnóstico dopaciente.

    4.13 Remoções. O acompanhamento médico em remoções somente será devido em ambulâncias UTI se justificado por relatório médico, respeitando cobertura contratual do plano.

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    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    1000610014 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO 90 0 0 0 0

    10022 CONSULTA MEDICA HOSPITALAR INTERCONSULTA ENTREESPECIALIDADES

    80 0 0 0 0

    10049 CONSULTA PRE ANESTESICA 90 0 0 0 0

    10057 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO PRE NATAL EM OBSTETRICIA 90 0 0 0 0

    10200 ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES 3O TRIMESTRE 90 0 0 0 0

    11037 CONSULTA DE URGENCIA EM PRONTO SOCORRO 90 0 0 0 0

    11045 CONSULTA DE URGENCIA POR ACIDENTE PESSOAL 90 0 0 0 0

    10106090JUNTA MEDICA PAGAMENTO DE HONORARIOS MEDICOS REFERENTE A3A OPINIAO CONFORME RESOLUCAO CONSU N° 8

    371 0 0 0 0

    20101090

    AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA

    INCLUI CONSULTA 90 0 0 0 0

    50000055 CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL EM TERAPIA OCUPACIONAL 50 0 0 0 0

    50000144 CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA 90 0 0 0 050000462 CONSULTA EM PSICOLOGIA 50 0 0 0 050000560 CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA 50 0 0 0 050000586 CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA 50 0 0 0 0

    20001

    20010VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNADO AVALIACAO CLINICA PORDIA

    70 0 0 0 0

    30007

    30015 ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO PARTO NORMAL MEDIA 3 DIAS. 170 0 0 0 0

    30023ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO PARTO CESAREANA MEDIA DE 5DIAS.

    210 0 0 0 0

    30031 ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO PEDIATRA EM SALA DE PARTO. 210 0 0 0 0

    30058 ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM BERCARIO 175 0 0 0 0

    30066ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM SALA DE PARTO PARTO COMRISCO)

    300 0 0 0 0

    4000240010 PLANTAO DE 12 HORAS EM UTI 210 0 0 0 0

    40029PLANTAO U T I PEDIATRICA E OU NEONATAL PLANTAO DE DOZEHORAS

    210 0 0 0 0

    49999 INTENSIVISTA NAO PLANTONISTA 100 0 0 0 0

    300152 ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM BERCARIO 210 0 0 0 010014322 CONSULTA MEDICA ELETIVA EM ALERGOLOGIA IMUNOLOGIA 90 0 0 0 010014500 CONSULTA MEDICA EM OFTALMOLOGIA 252,851851 0 0 0 010015035 CONSULTA MEDICA EM PRONTO SOCORRO DE OFTAMOLOGIA 259,259259 0 0 0 0130000041301000013010018 ARTROCENTESE SELETIVA PARA SINOVIANALISE 81 0 0 0 013010026 BIOPSIA COM AGULHA 195 0 0 0 013010034 BIOPSIA DE MUSCULO COM PREPARO PARA HISTOQUIMICA 162 0 0 0 013010042 BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVARES MENORES 97 0 0 0 013010050 BIOPSIA DA PELE 97 0 0 0 013010069 INFILTRACAO OU PUNCAO ARTICULAR 58 0 0 0 0

    13010077CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL INDEPENDENTE DO NUMERO DE

    DEDOS EXAMINADOS

    243 0 0 0 0

    13010085 SINOVECTOMIA QUIMICA 162 0 0 0 0

    20104391TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA POR SESSAOAMBULATORIAL

    200 0 0 0 0

    20105052TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA PARA TRATAMENTO DEARTRITE REUMATOIDE COM DIRETRIZ DE UTILIZACAO

    200 0 0 0 0

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    CONSULTAS

    TRATAMENTO CLÍNICO

    RECÉM-NASCIDO

    PLANTÕES EM UTI

    REUMATOLOGIAPROCEDIMENTOS

    22

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    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    20204167 TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA POR SESSAO HOSPITALAR 200 0 0 0 0

    1400000814010038

    ASSISTENCIA A VENTILACAO MECANICA POR 12 HORAS EXCETO POSOPERATORIO IMEDIATO ATE 24 HORAS

    58 0 0 0 0

    14010046 MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA POR 12 HORAS 125 0 0 0 014010054 MONITORIZACAO HEMODINAMICA NAO INVASIVA POR 12 HORAS 58 0 0 0 0150000011501000715010015 DIALISE PERITONIAL PACIENTE AGUDO POR SESSAO 300 0 0 0 015010023 HEMODIALISE POR SESSAO 300 0 0 0 015010031 HEMOPERFUSAO POR SESSAO 300 0 0 0 015010040 PUNCAO BIOPSIA RENAL PER CUTANEA 200 0 0 0 015010058 HEMOFILTRACAO POR SESSAO 300 0 0 0 015010066 PLASMAFERESE POR SESSAO 300 0 0 0 0

    15010074 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALISE 150 0 0 0 015010082 HEMODIALISE CONTINUA 12H 230 0 0 0 015010090 HEMOFILTRACAO 12H 230 0 0 0 015010104 ULTRAFILTRACAO POR SESSAO 230 0 0 0 015020002

    15020010DIALISE PERITONEAL PACIENTE CRONICO TRATAMENTOAMBULATORIAL POR SESSAO)

    200 0 0 0 0

    15020029 DIALISE PERITONEAL CRONICA POR MES E POR PACIENTE 480 0 0 0 015020037 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO) 200 0 0 0 0

    15020045DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPDTREINAMENTO 9 DIAS)

    600 0 0 0 0

    15020053DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD MANUTENCAOPOR MES PACIENTE)

    1800 0 0 0 0

    15020061 INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE PERITONIAL 400 0 0 0 0

    15020070 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 400 0 0 0 015020088 TESTE DE EQUILIBRIO PERITONEAL PET) 83 0 0 0 015020096 TESTE CAPTOPRIL 83 0 0 0 015020100 TESTE CLONIDINA 83 0 0 0 015020118 TESTE SENSIBILIDADE AO SAL 83 0 0 0 015020126 DIALISE PERITONEAL CONTINUA POR DIA 230 0 0 0 015020134 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF 230 0 2 0 015030008

    15030016CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERATORIO MEDIA DE 15 DIASTRANSPLANTE RENAL

    1500 0 0 0 0

    15030024 REJEICAO EM TRANSPLANTE TRATAMENTO AMBULATORIAL PORCONSULTA 50 0 0 0 0

    15030032 REJEICAO EM TRANSPLANTE TRATAMENTO INTERNADO POR DIA) 70 0 0 0 0

    15030040 SEGUIMENTO AMBULATORIAL POS TRANSPLANTE POR CONSULTA 50 0 0 0 0

    15030059PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO PORSESSAO)

    200 0 0 0 0

    15030067 TRANSPLANTE DUPLO RIM PANCREAS ACOMPANHAMENTO CLINICO 3047 0 0 0 0

    15030075 RETIRADA PARA TRANSPLANTE RIM 1011 2 3 0 015600017 HEMODIALISE DIARIA 150 0 0 0 015600025 HEMODIALISE CONTINUA POR 12 HORAS 300 0 0 0 0

    160000051601000016010019 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS 250 0 2 0 016010027 BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO 250 0 2 0 016010035 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO CERVICO TORACICO 250 0 2 0 016010043 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR 370 0 2 0 0

    PACIENTE AGUDO

    PACIENTE CRÔNICO - TRATAMENTO AMBULATORIAL

    TRANSPLANTE RENAL

    ANESTESIOLOGIAANESTESIA PARA BLOQUEIOS NÃO CONVENCIONAIS

    MEDICINA INTENSIVA

    NEFROLOGIA

    23

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    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    16010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO C CORTICOIDE 250 0 2 0 016010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO 175 0 1 0 0

    16010078 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COMBLOQUEIO DE PROVA

    250 0 2 0 0

    16010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE 175 0 1 0 0

    16010094BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICOTORACICO

    500 0 4 0 0

    16010108 BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO 500 0 4 0 016010116 BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO SIMPATICO LOMBAR OU 500 0 4 0 0

    16010124ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZACAO DE BLOQUEIONEUROLITICO.

    500 0 4 0 0

    16010132 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE POR DIA SUBSEQUENTE 258 0 3 0 0

    16010140 BLOQUEIO DE ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR 175 0 2 0 016010159 BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM ANESTESICO LOCAL 175 0 2 0 0

    16010167 BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM NEUROLITICO 383 0 4 0 016010175 BLOQUEIO FACETARIO 258 0 3 0 016010183 BLOQUEIO SIMPATICO POR VIA VENOSA 121 0 1 0 0

    16010191 ANESTESIA INSERCAO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTALMICA 250 0 2 0 0

    16010205 ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL 500 0 4 0 0

    31602339BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXOS NERVOSOS LOMBOSSACROBRAQUIAL CERVICAL PARA TRATAMENTO DE DOR

    300 0 2 0 0

    1602000616020014 ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA UNILATERAL 370 0 3 0 016020022 ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA BILATERAL 750 0 5 0 0

    16020030ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAODIRETA)

    250 0 2 0 0

    16020049 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL PUNCAODIRETA)

    370 0 3 0 0

    16020057ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL VIAFEMURAL)

    370 0 3 0 0

    16020065 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL VIA FEMURAL) 370 0 3 0 0

    16020073 ANESTESIA PARA ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 370 0 3 0 016020081 ANESTESIA PARA ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO 370 0 3 0 016020090 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA MEDULAR 370 0 3 0 0

    16020103ANESTESIA PARA PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIACISTERNOGRAFIA

    370 0 3 0 0

    16020111 ANESTESIA PARA MIELOGRAFIA SEGMENTAR 250 0 2 0 016020120 ANESTESIA PARA PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 370 0 3 0 016020138 ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 250 0 2 0 016020146 ANESTESIA PARA EXAMES ULTRASSONOGRAFICOS 250 0 2 0 016020162 EXAMES DE RESSONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 370 0 3 0 0

    16020170ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS RADIOLOGICOSINTERVENCIONISTA POR VASO

    750 0 5 0 0

    16020189 ANESTESIA INSERCAO DE CATETERES 750 0 5 0 016020197 ANESTESIA PARA RADIOTERAPIA EXTERNA 175 0 0 0 0

    16080000

    16080017 NARCOSE APLICADA PARA EXAME EM CRIANCAS PORTE 1 175 0 1 0 0

    16080025 ANESTESIA PORTE 1 175 0 1 0 0

    16080033 ANESTESIA PORTE 2 250 0 2 0 0

    16080041 ANESTESIA PORTE 3 370 0 3 0 0

    16080050 ANESTESIA PORTE 4 500 0 4 0 016080068 ANESTESIA PORTE 5 750 0 5 0 016080076 ANESTESIA PORTE 6 1100 0 6 0 0

    ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS, ULTRASSONOGRÁFICOS, TOMOGRÁFICOS E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

    HONORÁRIOS DE ANESTESISTAS

    24

  • 8/15/2019 Plano de Saúde Sulamerica Tabela PME 2016

    25/166

    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    16080084 ANESTESIA PORTE 7 1600 0 7 0 017000009

    1701000417010012 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL) 200 0 0 0 017010020 AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL) 100 0 0 0 0

    17010039 NUTRICAO PARENTERAL ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL 150 0 0 0 0

    17010047 NUTRICAO ENTERAL SONDA NASO DUODENAL 100 0 0 0 017010071 AVALIACAO NUTRICIONAL COM BIOIMPEDANCIOMETRIA 192 0 0 0 017010080 AVALIACAO NUTRICIONAL COM CALORIMETRIA INDIRETA 225 0 0 0 017010098 BIOIMPEDANCIOMETRIA AMBULATORIAL 67 0 0 0 017010101 CALORIMETRIA INDIRETA AMBULATORIAL 100 0 0 0 017010110 AVALIACAO NUTRICIONAL 88 0 0 0 017010136 AVALIACAO NUTRICIONAL PRE E POS CIRURGIA BARIATRICA 121 0 0 0 019000006

    19010001

    19010010APLICACOES DE HIPOSSENSIBILIZANTE EXCLUSIVE A SUBSTANCIAPOR APLICACAO

    4 0 0 0 0

    19010028EXERCICIOS PARA A REABILITACAO DO ASMATICO AULASINDIVIDUAIS)

    30 0 0 0 0

    19010036 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO AULAS COLETIVAS) 15 0 0 0 0

    19010044 HIPOSSENSIBILIZACAO ESPECIFICA 30 DIAS 10 APLICACOES 40 0 0 0 019010052 HIPOSSENSIBILIZACAO INESPECIFICA 30 DIAS 10 APLICACOES 40 0 0 0 0

    19010060HIPOSSENSIBILIZACAO COM PRODUTOS AUTOGENOS 30 DIAS 10APLICACOES

    40 0 0 0 0

    19010079 PROVAS IMUNO ALERGICAS BACTERIANAS 60 0 0 0 019010087 PROVAS IMUNO ALERGICAS PARA FUNGOS 60 0 0 0 019010095 PROVAS DE PROVOCACAO PROVA CADA 60 0 0 0 019010109 PROVAS DE PRAUSNITZ KUSTNER PROVA 60 0 0 0 019010117 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 60 0 0 0 019010125 TESTES DE CONTATO ATE 15 SUBSTANCIAS) 60 0 0 0 019010133 TESTES DE CONTATO POR CADA SUBSTANCIA ACIMA DE 15) 4 0 0 0 0

    19010141TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZANTE ATE 15SUBSTANCIAS

    100 0 0 0 0

    19010150TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZANTE POR CADASUBSTANCIA ACIMA DE 15)

    7 0 0 0 0

    19010168 TESTES IMUNO ALERGICOS IN VITRO 120 0 0 0 0

    19010176 ESTUDO CITO ALERGOLOGICO ECA) 24 0 0 0 0

    19010184 TERAPIA INALATORIA TI POR NEBULIZACAO 12 0 0 0 019010192 TESTE CUTANEO ALERGICOS PARA ALIMENTOS TCAAL 60 0 0 0 019010206 TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA FUNGOS TCAF 60 0 0 0 0

    19010214 TESTE CUTANEO ALERGICOS PARA ALERGENOS DA POEIRA TCAP 60 0 0 0 0

    19010222 TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA INSETOS HEMATOFOGOS TCAIH 60 0 0 0 0

    19010230 TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA POLENS TCAPO 60 0 0 0 019010249 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA 30 DIAS IE 119 0 0 0 019010257 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA 30 DIAS II 119 0 0 0 019010273 MEDIDA DE PICO FLUXO EXPIROMETRICO 8 0 0 0 019010303 TESTE DA HISTAMINA 60 0 0 0 0

    200000062001000120010010 ELETROCARDIOGRAMA ECG 45 0 0 0 020010028 TESTE ERGOMETRICO TE EM BICICLETA OU EM ESTEIRA 180 0 0 0 020010036 TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO 218 0 0 0 0

    PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS

    ALERGOLOGIA

    PROCEDIMENTOS

    CARDIOLOGIADIAGNOSE

    NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL

    25

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    26/166

    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    20010044ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA MOTORIZACAOELETROCARDIOGRAFICA PROGRAMADA COM TRANSCRICAO NAO

    CONTINUA

    100 0 0 0 0

    20010052ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA SISTEMA HOLTER 24 HORAS 2CANAIS

    250 0 0 0 0

    20010060ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA SISTEMA HOLTER 24 HORAS 1CANAL

    200 0 0 0 0

    20010079ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA SISTEMA HOLTER 12 HORAS 2CANAIS

    200 0 0 0 0

    20010087ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA SISTEMA HOLTER 12 HORAS 1CANAL

    150 0 0 0 0

    20010095 US ECOCARDIOGRAMA UNIDIMENSIONAL 150 0 0 0 020010109 US ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL 220 0 0 0 0

    20010117FONOMECANOCARDIOGRAFIA EM PAPEL FOTOGRAFICO OU EMINSCRICAO DIRETA

    80 0 0 0 0

    20010125 VECTOCARDIOGRAMA EM PAPEL FOTOGRAFICO 80 0 0 0 020010133 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER 380 0 0 0 0

    20010141ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO ACORES

    500 0 0 0 0

    20010150 ECODOPPLER DE ESFORCO OU STRESS FARMACOLOGICO 760 0 0 0 020010168 ECODOPPLER DE CAROTIDAS 380 0 0 0,68 420010176 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFERICO 271 0 0 0,68 4

    20010184 ECODOPPLER DE CAROTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES 357 0 0 0,68 4

    20010192 ECODOPPLER FETAL 680 0 0 0 0

    20010206 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TRANSESOFAGICO MARCA PASSO 220 0 0 0 0

    20010214 ECODOPPLER TRANSESOFAGICO 1100 0 0 0 020010222 ECODOPPLER TRANSOPERATORIO EPICARDICO 700 0 0 0 020010230 ECODOPPLER TRANSOPERATORIO ESOFAGICO 1540 0 0 0 020010257 ELETROCARDIOGRAMA FETAL 89 0 0 0 0

    20010265ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCAO DETERMINACAO DEPOTENCIAIS TARDIOS

    74 0 0 0 0

    20010273TESTE ERGOMETRICO CARDIOPULMONAR COM COLETA DE GASESPARA DETERMINACAO DO CONSUMO DE OXIGENIO

    455 0 0 0 0

    20010281 VARIABILIDADE 45 0 0 0 0

    20010290 ECOCARDIOGRAMA FETAL C DOPPLER EM CORES 755 0 0 0 0

    20010320

    PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO DE ORGAO ADICIONAL POR GRUPO DE

    LINFONODOS E MARGENS DE PECA COMPLEXA POR IMAGEM 124 0 0 0 0

    20010419TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM REALIZACAO DEGASOMETRIA ARTERIAL

    56 0 0 0 0

    20010443 HOLTER 72 HORAS 1411,185185 0 0 0 020010451 HOLTER 72 HORAS INSTALACAO DE EMERGENCIA 613,518519 0 0 0 020010460 TESTE ERGOMETRICO ABAIXO DE 20 ANOS E ACIMA DE 80 ANOS 180 0 0 0 020010478 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITARIO 500 0 0 0 020010486 TILT TESTE 377,78 0 0 0 020019017 ECOCARDIOGRAMA FETAL 500 0 0 0 020019025 ECOCARDIOGRAMA COM ESFORCO STRESS ECO 500 0 0 0 020019033 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA 500 0 0 0 020102020 HOLTER DE 24 HORAS 3 CANAIS DIGITAL 250 0 0 0 0

    20020007

    20020015CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA AVALIACAO CLINICAELETROCARDIOGRAFICA INDISPENSAVEL PARA A DESFIBRILACAO)

    200 0 0 0 0

    20020023 MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO 250 0 0 0 0

    TERAPIA

    26

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    27/166

    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    20020031MONOTORIZACAO PER OPERATORIA EM CIRURGIA GERAL PRIMEIRAHORA)

    100 0 0 0 0

    20020040 MONOTORIZACAO PER OPERATORIA EM CIRURGIA GERAL HORASSUPLEMENTARES)

    50 0 0 0 0

    20020058 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 24 HORAS 200 0 0 0 0

    20020066CARDIO ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA CETE TERAPIA OUDIAGNOSTICA

    214 0 0 0 0

    20020074 CARDIOVERSaO ELETRICA DE EMERGENCIA 185 0 0 0 0

    20020082 CADIOVERSAO QUIMICA DE ARRITIMIA PAROXISTA EM EMERGENCIA 119 0 0 0 0

    20020090 REAVALIACAO DE PACIENTE EM OBS EM UNIDADE DE EMERGENCIA 48 0 0 0 0

    20900015 TILT TESTE 974 0 0 0 050000012 SESSAO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL 50 0 0 0 0

    50000080 SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL EM TERAPIA OCUPACIONAL 50 0 0 0 050000101 SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR EM TERAPIA OCUPACIONAL 50 0 0 0 0

    50000136SESSAO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA TREINAMENTO ORTESESPROTESES E ADAPTACOES

    50 0 0 0 0

    2100000021010005

    21010013PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO SEMDESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA

    200 0 0 0 0

    21010021 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRURGICA COMPLEXA 120 0 0 0 0

    21010030PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM FRAGMENTOS MULTIPLOS DEBIOPSIAS DE MESMO ORGAO OU TOPOGRAFIA ACONDICIONADOS EMUM MESMO FRASCO

    120 0 0 0 0

    21010048PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOTICO DELIQUIDOS E RASPADOS CUTANEOS 70 0 0 0 0

    21010056PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOPATOLOGIA CERVICO VAGINALONCOTICA

    60 0 0 0 0

    21010064 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO 120 0 0 0 0

    21010072 NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCAS 1000 0 0 0 021010080 NECROPSIA DE FETO E EXAME DE PLACENTA 600 0 0 0 021010099 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE LAMINAS 120 0 0 0 021010102 COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO 20 0 0 0 021010110 COPIA DE LAMINA POR EXAME 40 0 0 0 0

    21010129PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA RADICAL POR ORGAOADICIONAL OU MARGEM CIRURGICA POR MARGEM

    50 0 0 0 0

    21010137 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA RADICAL POR GRUPO DELINFONODOS ATE CINCO LINFONODOS . 50 0 0 0 0

    21010145 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA 60 0 0 0 0

    21010153 IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPOS PRIMARIO) 150 0 0 0 0

    21010161ATO DE COLETA DE PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINADE ESTRUTURAS CUTANEAS CISTO EPIDERMICO)

    70 0 0 0 0

    21010170ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAISSEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA

    100 0 0 0 0

    21010188 ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS 150 0 0 0 0

    21010196 HIBRIDIZACAO MOLECULAR POR ONCOGEM PESQUISADO) 400 0 0 0 0

    21010200 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZACAO IN SITU 1180 0 0 0 0

    21010218PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNO HISTOQUIMICAIMUNOPEROXIDASE E IMUNOFLUORESCENCIA PARA DIAGNOSTICODIFERENCIAL DE NEOPLASIAS

    983 0 0 0 0

    ANATOMIA PATOLÓGIA E CITOPATOLOGIAPROCEDIMENTOS

    27

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    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    21010226PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNO HISTOQUIMICAIMUNOPEROXIDASE E IMUNOFLUORESCENCIA PARA DETERMINACAO

    DE PROGNOSTICO DE NEOPLASIAS

    940 0 0 0 0

    21010234 

    984 0 0 0 0

    21010242PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO COMDESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA

    316 0 0 0 0

    21010250NECROPSIA PRE NATIMORTOS OU POS NATAL COM INVESTIGACAOMACRO E MICROSCOPICA DE ANOMALIAS CONGENITASDOCUMENTACAO FOTOGRAFICA E LAUDO DIAGNOSTICO

    1396 0 0 0 0

    21010269ATO DA COLETA DA PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAISC DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA

    236 0 0 0 0

    21010277ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDASCOM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA

    488 0 2 0 0

    21010285

    PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL

    BLOCK 97 0 0 0 0

    21010293PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOLOGICO DELIQUIDOS E RASPADOS CUTANEOS

    97 0 0 0 0

    21010307PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNOHISTOQUIMICADUAS OU MAIS REACOES)

    799 0 0 0 0

    21010315PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO IMUNOHISTOQUIMICAISOLADA

    400 0 0 0 0

    21010323PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECAS CIRURGICAS SIMPLESINCLUIR RTU DE PROTATA E RESSECCAO ENDOSCOPICA

    155 0 0 0 0

    21010331PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO DE MEMBROS SEMCAUSA ONCOLOGICA

    202 0 0 0 0

    21010340PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO DE MEMBROS CAUSAONCOLOGICA

    413 0 0 0 0

    21010358 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS DE PAAF ATE 5 97 0 0 0 021010366 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA 799 0 0 0 021010374 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR CAPTURA HIBRIDA 400 0 0 0 021010382 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE MPO 150 0 0 0 021010390 BIOPSIA OSSEA COM OU SEM AGULHA QUALQUER LOCALIZACAO 136 0 0 0 021019193 HIBRIDIZACAO IN SITU P CROMOSSOMOS X Y MEDULA SA 1394 0 0 0 021019207 IMUNO FLUORESCENCIA RENAL IGA IGM ALBUM FIBROGENI 320 0 0 0 0

    40809153PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADAPOR RX (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)

    334 0 0 0 0

    40809161PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADAPOR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)

    334 0 0 0 0

    40809170PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADAPOR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)

    334 0 0 0 0

    220000032201000922010017 ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA 120 0 0 0 022010025 ELETROENCEFALOGRAMA COM FOTO ESTIMULO 140 0 0 0 022010033 ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSAO CAROTIDEA 180 0 0 0 0

    22010041ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL TERAPIA INTENSIVA MORTECEREBRAL SONO SEDACAOEEG PROLONGADO MAIOR OU IGUAL 1HSELETRODOS ESPECIAIS EEG E

    240 0 0 0 0

    22010050 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 240 0 0 0 022010068 ECOENCEFALOGRAMA 120 0 0 0 022010076 ELETROMIOGRAFIA 200 0 0 0 022010084 ELETRONEUROGRAFIA VELOCIDADE DE CONDUCAO NERVOSA 100 0 0 0 0

    22010092 ELETRONEUROGRAFIA TESTES DE ESTIMULOS 100 0 0 0 022010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 400 0 0 0 022010114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 500 0 0 0 022010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO 500 0 0 0 022010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE 1 MEMBRO 300 0 0 0 022010149 POLISSONOGRAFIA 750 0 0 0 0

    ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICAPROCEDIMENTOS

    28

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    29/166

    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    22010157 ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO POR HORA 320 0 0 0 022010165 POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO MEMBRO INFERIOR) 250 0 0 0 0

    22010173 POTENCIAL EVOCADO GENITO CORTICAL 250 0 0 0 022010181 ESTUDO P 300 350 0 0 0 022010190 MAPEAMENTO CEREBRAL COM POTENCIAL EVOCADO 550 0 0 0 022010203 MAPEAMENTO CEREBRAL COM ELETROENCEFALOGRAMA 550 0 0 0 0

    22010211EMG OUTROS SEGMENTOS OU TECNICAS ESPECIAISESTIMULACAOREPETITIVA FIBRA UNICA REFLUXO BULBOCAVERNOSO NERVO FACIAL ETC

    219 0 0 0 0

    22010220 POTENCIAL EVOCADO MOTOR PEM POR MEMBRO OU SEGMENTO 219 0 0 0 0

    22010238 POTENCIAL EVOCADO INTRA OPERATORIO 365 0 0 0 022010246 ELETRO RETINOGRAFIA ERG MONOCULAR 131 0 0 0 022010254 ELETROCOCLEGRAFIA 300 0 0 0 022010262 TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO 292 0 0 0 0

    22010270 POLIGRAFIA DE RECEM NASCIDO MAIOR OU IGUAL 02HS PG RN) 365 0 0 0 0

    22010289VIDEO ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO INVASIVA 12 HSVIDEO EEG NI

    730 0 0 0 0

    22010297EEG INTRA OPERATORIO PARA MONITORIZACAO CIRURGICA NAONEUROLOGICA EEG IO

    256 0 0 0 0

    22010300 ELETROCORTIGRAFIA INTRA OPERATORIA 365 0 0 0 022010335 MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA OPERATORIA 1573,33 0 0 0 022010351 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE 491 0 0 0 022010360 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 600 0 0 0 022010378 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 600 0 0 0 022010386 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR 197 0 0 0 022010394 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL 465 0 0 0 0

    22010408ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA VIGILIA HIPERVENTILACAOFOTOESTIM ANALOGICO OU DIGITAL EEG R)

    170 0 0 0 0

    22010416 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL 811,56 0 0 0 0

    22010424EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUTARIO TESTE DINAMICODE ESCRITA ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES)

    134 0 0 0 0

    22010432POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTEDE CPAP NASAL INCLUI POLISSONOGRAMAS

    1084,44 0 0 0 0

    22010440POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO MEMBROS SUPERIORESPESS

    500 0 0 0 0

    22010491POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO MEMBROS INFERIORESPESS

    500 0 0 0 0

    22010505 EEG QUANTITATIVO COM ANALISE COERENCIA 226 0 0 0 0

    22010513 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 893 0 0 0 022010521

    ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO INDEPENDENTE DA QTDEDE HORAS

    500 0 0 0 0

    22010530 MONIT PEROPERATORIA BIMODAL EEG PES DT 3158,04 0 0 0 0

    22010548ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL MAPEAMENTO CEREBRAL EEGMC

    550 0 0 0 0

    22019014 ELETRONEUROMIOGRAFIA 3 OU 4 MEMBROS 500 0 0 0 02300000723010002

    23010010COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA EXCETO A PARTERADIOLOGICA)

    540 0 0 0 0

    23010029 COLONOSCOPIA 500 0 0 0 0

    23010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ESOFAGO GASTRO DUODENOSCOPIA) 240 0 0 0 0

    23010045 LAPAROSCOPIA 250 0 2 0 023010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 150 0 0 0 023010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 200 0 0 0 023010070 TESTE DA UREASE PESQUISA DO HELICOBACTER PYLORI) 10 0 0 0 023010088 ANUSCOPIA INTERNA E EXTERNA 30 0 0 0 0

    ENDOSCOPIA DIGESTIVAENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA

    29

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    30/166

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    32/166

    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    25010123 ELETRONEUROMIOGRAFIA POR MENBRO EMG OU SEGMENTO 154 0 0 0 025010131 AVALIACAO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA 129 0 0 0 0

    25010140 SISTEMA DE AVALIACAO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VIDEOACOPLADO PLATAFORMADA FORCA E ELETROMIOGRAFIA

    472 0 0 0 0

    25010158 POTENCIAL EVOCADO MOTOR IPEM} 129 0 0 0 0

    25010166POTENCIAL EVOCADO INTRA OPERATORIO MONITORIZACAOCIRURGICA PE IO

    214 0 0 0 0

    20203012ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADOCOM VENTILACAO MECANICA

    26 0 0 0 0

    20203047ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICOINTERNADO

    24 0 0 0 0

    2502000525020013 ATAXIAS 22 0 0 0 025020021 DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA 22 0 0 0 025020030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 28 0 0 0 0

    25020048 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COMALTERACOES SENSITIVAS E OU MOTORAS

    28 0 0 0 0

    25020056LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COMALTERACOES SENSITIVAS E OU MOTORAS

    20 0 0 0 0

    25020064 MIOPATIAS 22 0 0 0 025020072 MONOPLEGIA 22 0 0 0 025020080 PARAPLEGIA E PARAPARESIA 34 0 0 0 025020099 PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR 28 0 0 0 025020102 PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO GLOBAL 40 0 0 0 025020110 PARKINSON 26 0 0 0 025020129 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA 40 0 0 0 0

    25020137RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR TRATAMENTOGLOBAL

    40 0 0 0 0

    25020145RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR TRATAMENTOMOTOR

    28 0 0 0 0

    25020153ASSISTENCIA FISIATRICA NO TRATAMENTO DE PATOLOGIANEUROLOGICA COM SEQUELAS CLINICAS QUE NECESSITE REALIZARTREINO DE ATIVIDADE DA VIDA DIARIA

    55 0 0 0 0

    25020161 DISFUNCAO VESICO URETRAL 21 0 0 0 025020242 REABILITACAO LABIRINTICA 22 0 0 0 0

    20103476PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DAVIDA DIARIA

    55 0 0 0 0

    50000152SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMANERVOSO CENTRAL E OU PERIFERICO

    55 0 0 0 0

    50000357 SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMANERVOSO CENTRAL E OU PERIFERICO

    26 0 0 0 0

    2503000025030019 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E LINFATICOS 22 0 0 0 020103212 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E LINFATICOS 22 0 0 0 0

    50000209SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DOSISTEMA LINFATICO E OU VASCULAR PERIFERICO

    22 0 0 0 0

    50000403SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DOSISTEMA LINFATICO E OU VASCULAR PERIFERICO

    22 0 0 0 0

    25040006

    25040014 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICOINTERNADO 24 0 0 0 0

    25040022ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADOCOM VENTILACAO MECANICA

    26 0 0 0 0

    25040030ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS OPERATORIODE CONDICOES CIRURGICAS

    24 0 0 0 0

    PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS

    PATOLOGIAS VASCULARES PERIFÉRICAS

    PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS

    32

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    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    25040049 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 22 0 0 0 0

    25040057PACIENTE COM D P O C NECESSITANDO REEDUCACAO E

    REABILITACAO RESPIRATORIA26 0 0 0 0

    20103069ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS OPERATORIODE CONDICOES CIRURGICAS

    24 0 0 0 0

    20103220 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 22 0 0 0 0

    50000179SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES NOSISTEMA RESPIRATORIO

    22 0 0 0 0

    50000373SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES NOSISTEMA RESPIRATORIO

    24 0 0 0 0

    2505000125050010 ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM MEMBRO 22 0 0 0 0

    25050028

    ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO MAIS DE UM

    MEMBRO 28 0 0 0 0

    25050036ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO UMSEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL

    22 0 0 0 0

    25050044ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO MAISDE UM SEGMENTO DE COLUNA VERTEBRAL

    28 0 0 0 0

    25050052ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDOSEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS

    50 0 0 0 0

    25050257TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIAS QUE AFETEM MULTIPLAARTICULACOES EM DIFERENTES MEMBROS

    51 0 0 0 0

    25050265TRATAMENTO FISIATRICO DE SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS EMDIFERENTES SEGMENTOS

    51 0 0 0 0

    25050273TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIAS DIVERSAS EM DIFERENTESSEGMENTOS

    51 0 0 0 0

    25050311 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM MAIS DE DOIS MEMBROS 47 0 0 0 020103565 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 12 0 0 0 0

    50000225SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL PORALTERACOES ENDOCRINO METABOLICAS

    14 0 0 0 0

    50000233SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL PARAALTERACOES INFLAMATORIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHOGENITO URINARIO E REPRODUTOR

    12 0 0 0 0

    50000420SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR PORALTERACOES ENDOCRINO METABOLICAS

    26 0 0 0 0

    50000454SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR PARAALTERACOES INFLAMATORIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHOGENITO URINARIO E REPRODUTOR

    12 0 0 0 0

    2506000725060015 AMPUTACAO UNILATERAL 28 0 0 0 025060023 AMPUTACAO BILATERAL 34 0 0 0 025060031 CONTUSOES 22 0 0 0 025060040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 22 0 0 0 025060058 ENTORSES 22 0 0 0 0

    25060066RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAODE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS FRATURA OU LUXACAO DE UMMEMBRO

    22 0 0 0 0

    25060074RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAODE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS FRATURA OU LUXACAO DE MAIS DE

    28 0 0 0 0

    25060082RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAODE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS FRATURAS OU LUXACAO DA COLUNA

    22 0 0 0 0

    25060090 RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULARAPOS FRATURA OU OUTRAS PATOLOGIAS. 22 0 0 0 0

    25060104 SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES 22 0 0 0 025060112 SEQUELA DE TRAUMATISMOS TORAXICOS E ABDOMINAIS 22 0 0 0 025060120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO 28 0 0 0 0

    PATOLOGIAS REUMATOLÓGICAS

    PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS E TRAUMATOLÓGICAS

    33

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    34/166

    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    25060139TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA UMMEMBRO

    22 0 0 0 0

    25060147 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETAMAIS DE UM MEMBRO

    26 0 0 0 0

    25060155 AMPUTACAO UNILATERAL TREINAMENTO PROTETICO) 40 0 0 0 025060163 AMPUTACAO BILATERAL TREINAMENTO PROTETICO) 50 0 0 0 0

    25060171RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAOGESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA OU TRAUMATOLOGICA COMCOMPLICACOES NEURO VASCULARES AFETANDO UM MEMBRO

    35 0 0 0 0

    25060180RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAOGESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA OU TRAUMATOLOGICA COMCOMPLICACAO NEURO VASCULAR AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO.

    45 0 0 0 0

    25060198

    ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU AGENESIA DE

    MEMBROS 34 0 0 0 025060201 LASERTERAPIA 25 0 0 0 025060309 REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL RPG 20 0 0 0 020103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS 47 0 0 0 020103522 PATOL OSTEOMIOARTICUL COM DEP DE ATIV DA VIDA DIAR 47 0 0 0 0

    20103611QUEIMADOS SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DESEQUELAS POR SEGMENTO

    28 0 0 0 0

    50000160SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DOSISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

    20 0 0 0 0

    50000195SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE QUEIMADURAS

    28 0 0 0 0

    50000365SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DOSISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

    23 0 0 0 0

    50000390SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE QUEIMADURAS

    28 0 0 0 0

    50000446 REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL RPG 20 0 0 0 025070002

    25070010PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITALIZADOOU ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE 08 SEMANAS DE PROGRAMA.

    30 0 0 0 0

    25070010PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITALIZADOOU ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE 08 SEMANAS DE PROGRAMA.

    30 0 0 0 0

    25070010 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITALIZADOOU ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE 08 SEMANAS DE PROGRAMA.

    30 0 0 0 0

    25070029PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EMAMBULATORIO DE 08 A 24 SEMANAS.

    25 0 0 0 0

    25070037PACIENTE EM POS OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACAHOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE 8 SEMANAS DEPROGRAMA.

    30 0 0 0 0

    25070045PACIENTE EM POS OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA ATENDIDOEM AMBULATORIO DE 08 A 24 SEMANAS DE PROGRAMA.

    25 0 0 0 0

    25070053PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA ATENDIDO EM AMBULATORIOAPOS 24 SEMANAS DE PROGRAMA.

    20 0 0 0 0

    25070061 PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTAMAS CONSIDERADO DE ALTO RISCO ATENDIDO EM AMBULATORIOATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA.

    15 0 0 0 0

    25070070DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E LINFATICOSPERIFERICOS

    21 0 0 0 0

    20103379 FISIO POS-OPER CIR CARDIACA 2-3 X/SEM AMBULATORIO 30 0 0 0 0

    PATOLOGIAS CARDÍACAS - REABILITAÇÃO DO CARDÍACO

    34

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    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    20103387PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EMAMBULATORIO DE 8 A 24 SEMANAS

    25 0 0 0 0

    20103395 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EMAMBULATORIO ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA

    30 0 0 0 0

    50000187SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DOSISTEMA CARDIOVASCULAR

    30 0 0 0 0

    50000381SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AOPACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DOSISTEMA CARDIOVASCULAR

    30 0 0 0 0

    25080008

    25080016PACIENTE COM DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS AACTINOTERAPIA DOSIFICACAO DE ERITEMA MINIMO D E M )

    20 0 0 0 0

    25080024PACIENTE COM DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS AACTINOTERAPIA TRATAMENTO

    15 0 0 0 0

    50000217 SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL NOPRE E POS CIRURGICO E EM RECUPERACAO DE TECIDOS

    24 0 0 0 0

    50000411SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR NO PREE POS CIRURGICO E EM RECUPERACAO DE TECIDOS

    26 0 0 0 0

    25090003

    25090011ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS OPERATORIO DE PACIENTESINTERNADOS QUE NAO APRESENTAM QUADROS NEUROLOGICOSORTOPEDICOS E REUMATOLOGICOS DEFINIDOS

    28 0 0 0 0

    25090020 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA HONORARIOS 300 0 0 0 025090038 CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA 250 0 0 0 025090046 BLOQUEIO FENOLICO DE PONTOS MOTORES 150 0 0 0 025090054 BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO 175 0 0 0 025090062 INFILTRACAO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES 60 0 0 0 025090070 ATIVIDADE REFLEXA 70 0 0 0 025090089 RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO FACIAIS 35 0 0 0 025090100 INJECAO DE TOXINA BOTULINICA MONOCULAR 222,22 0 0 0 025090127 INFILTRACAO DE TECIDOS MOLES OU AGULHAMENTO SECO 63 0 0 0 025090135 FENOLIZACAO COM ANESTESIA 421,407401 0 0 0 025090143 FENOLIZACAO SEM ANESTESIA 337,185181 0 0 0 02510000925100017 DOENCAS UROLOGICAS 12 0 0 0 025100025 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 12 0 0 0 025100033 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS PARTO 28 0 0 0 025100041 SINUSITES 12 0 0 0 0

    41401018AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR POR MOVIMENTO COM

    EQUIPAMENTO INFORMATIZADO ISOCINETICO

    86 0 0 0 0

    41401026AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR POR MOVIMENTO COMEQUIPAMENTO MECANICO DINAMOMETRIA MODULOS DE CARGAS

    58 0 0 0 0

    41401468 TESTES DO DESENVOLVIMENTO ESCALA DE DENVER E OUTRAS 12 0 0 0 041401557 REPERTORIZACAO 12 0 0 0 041401565 TESTE DE AVALIACAO GERIATRICA GLOBAL 12 0 0 0 041401654 TESTE DE FLUXO SALIVAR 126 0 0 0 02511000025110012 OXIGENIOTERAPIA HIPERBARICA 2 HORAS 870 0 0 0 025505017 ENTREVISTA AVALIACAO FONOAUDIOLOGICA 50 0 0 0 025505025 TERAPIA FONOAUDIOLOGICA POR SESSAO AMBULATORIAL 50 0 0 0 0

    25505050TRIAGEM AUDITIVA PODE INCLUIR AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS

    ELETRICAS OU EMISSOES OTOACUSTICAS

    40 0 0 0 0

    2550000050000616 SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA 50 0 0 0 0

    50000632 SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAUDIOLOGIA INTERNADO 50 0 0 0 0

    MEDICINA HIPERBÁRICA

    FONOAUDIOLOGIA

    PATOLOGIAS DERMATOLÓGICAS

    CLÍNICA E CIRURGIA GERAL

    PATOLOGIAS DIVERSAS

    35

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    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    50000675AVALIACAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL PORFONOAUDIOLOGO

    500 0 0 0 0

    2551000025515012 ENTREVISTA PARA AVALIACAO PSICOLOGICA 50 0 0 0 025515020 TESTE PSICODIAGNOSTICO RORSCHACH ISOLAMENTO 180 0 0 0 025515039 PSICOMOTROCIDADE INDIVIDUAL POR SESSAO 50 0 0 0 025515047 PSICOMOTROCIDADE EM GRUPO POR SESSAO 40 0 0 0 025515055 LUDOTERAPIA INFANTIL ATE 13 ANOS INDIVIDUAL POR SESSAO 50 0 0 0 025515063 LUDOTERAPIA INFANTIL ATE 13 ANOS EM GRUPO POR SESSAO 40 0 0 0 0

    25515071PSICOTERAPIA ADOLESCENTE ADULTO A PARTIR DE 13 ANOSINDIVIDUAL POR SESSAO

    50 0 0 0 0

    25515080PSICOTERAPIA ADOLESCENTE ADULTO A PARTIR DE 13 ANOS GRUPOPOR SESSAO

    40 0 0 0 0

    25515098 PSICOTERAPIA INFANTIL ATE 13 ANOS INDIVIDUAL POR SESSAO 50 0 0 0 025515101 PSICOTERAPIA INFANTIL ATE 13 ANOS EM GRUPO POR SESSAO 40 0 0 0 0

    25515110 PSICOMOTROCIDADE INDIVIDUAL POR SESSAO ATE 13 ANOS 50 0 0 0 025515128 PSICOMOTROCIDADE EM GRUPO POR SESSAO ATE 13 ANOS 40 0 0 0 025515136 ENTREVISTA PARA AVALIACAO PSICOLOGICA ATE 13 ANOS 50 0 0 0 0

    25515187 PSICOTERAPIA DE CRISE INFANTIL ADULTO INDIVIDUAL POR SESSAO 50 0 0 0 0

    20104200 SESSAO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO POR PACIENTE 40 0 0 0 020104219 SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 50 0 0 0 050000470 SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGO 50 0 0 0 02552000025525018 ENTREVISTA PARA AVALIACAO TERAPIA OCUPACIONAL ADULTO 50 0 0 0 025525026 TERAPIA OCUPACIONAL INDIVIDUAL POR SESSAO 50 0 0 0 025525034 TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO POR SESSAO 40 0 0 0 025525042 TERAPIA OCUPACIONAL INDIVIDUAL POR SESSAO ATE 13 ANOS 50 0 0 0 025525050 TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO POR SESSAO ATE 13 ANOS 40 0 0 0 025525069

     50 0 0 0 0

    2553000025535013 SESSAO DE ACUPUNTURA INDEPENDENTE DA TECNICA 80 0 0 0 025610040 SESSAO DE NUTRICAO 50 0 0 0 025610058 AVALIACAO NUTRICIONAL 50 0 0 0 025800132 SESSAO TERAPEUTICA COM BIOFEEDBACK 10 0 0 0 02600000840503310 CROMOSSOMO Y, MICRODELEÇÕES POR PCR 2000 0 0 0 040503348 DISTROFIA MIOTONICA ANALISE POR DNA 4000 0 0 0 040503356 DISAUTONOMIA FAMILIAR ANALISE POR DNA 6666 0 0 0 040503364 NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO MOLECULAR 24000 0 1 0 0

    40503372 JAK2 (GENE), DETECÇÃO DAS MUTAÇÕES POR PCR 1167 0 0 0 040503380 CCND1 E IGH (GENES), HIBRIDIZAÇÃO IN SITU POR FLUORE 3000 0 0 0 040503399 HEMOFILIA A ANALISE DO DNA 20000 0 0 0 040503402 HEMOFILIA B, ANÁLISE DO DNA 20000 0 0 0 040503410 HIPOLACTASIA ANALISE MOLECULAR 1666 0 0 0 040503429 HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO DO GENE RECEPTOR 4000 0 0 0 040503437 HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO MOLECULAR DO GENE 4000 0 0 0 040503445 NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA TIPO 1 SANGUE TOTAL 4000 0 0 0 040503453 HEMOCROMATOSE ANALISE POR PCR 700 0 0 0 040503461 PRADER WILLI ANGELMAN SINDROME DIAGNOSTICO 3000 0 0 0 040503470 PROP1 ESTUDO MOLECULAR DO GENE SANGUE TOTAL 1666 0 0 0 040503488 PTPN11 ESTUDO MOLECULAR DO GENE SANGUE TOTAL 2666 0 0 0 040503496 REARRANJO 8Q24 FISH MEDULA OSSEA 3000 0 0 0 0

    40503500 REARRANJO 8Q24 FISH (SANGUE) 3000 0 0 0 040503518 REARRANJO BCL6 3Q27 NHL FISH 2300 0 0 0 040503526 REARRANJO GENICO CELULAS B POR PCR 1000 0 0 0 040503534 REARRANJO GÊNICO CÉLULAS T POR PCR 2750 0 0 0 040503542 REARRANJO GÊNICO QUANTITATIVO BCR/ABL POR PCR 1500 0 0 0 040503577 SHOX, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL 3000 0 0 0 0

    TERAPIA OCUPACIONAL

    ACUPUNTURA

    GENÉTICA

    PSICOTERAPIA

    36

  • 8/15/2019 Plano de Saúde Sulamerica Tabela PME 2016

    37/166

    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    40503585 TRANSLOCAÇÃO 4;14 FISH (IGH/FGFR3) 3000 0 0 0 040503593 C KIT ANÁLISE MUTACIONAL 2516 0 0 0 0

    40503607 CYP21 ESTUDO MOLECULAR DO GENE SANGUE 3333 0 0 0 040503623 DETECÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE MLH1 MSH2 4000 0 0 0 040503631 DETECÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE MSH6 4000 0 0 0 040503640 FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR PCR CADA 2000 0 0 0 040503658 ATROFIA MUSCULAR E BULBAR KENNEDY POR PCR 3333 0 0 0 040503674 MUCOLIPIDOSIS TIPO 4 ANALISE DA MUTACAO 3000 0 0 0 0

    40503682 FLT3 PESQUISA DE MUTAÇÕES POR ELETROFORESE CAPILAR (CADA) 1565 0 0 0 0

    40503690 DISTROFIA MUSCULAR (DUCHENNE), POR PCR 3000 0 0 0 040503712 PESQUISA DEA MUTACAO 35DELG DA CONEXINA 333 0 0 0 0

    40503739 ATROFIA DENTATO RUBRO PALIDO LUYSIANA DRPLA SANGUE TOTAL 3333 0 0 0 0

    40503747 DETECÇÃO DE NIEMANN PICK TIPO CC 4000 0 0 0 0

    40503763 EGFR PESQUISA DE MUTACAO 1166 0 0 0 040503771 KRAS PESQUISA DE MUTACAO 1166 0 0 0 040503780 BRAF PESQUISA DE MUTACAO 1166 0 0 0 0

    40601439INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR,BLOCO DE PARAFINA

    1123 0 0 0 0

    26020149 BRCA 1 - MUTAÇÃO FAMILIAL POR SEQUENCIAMENTO DIRECIONADO 2667 0 0 0 0

    26020157 BRCA 1 - MUTAÇÃO FAMILIAL POR RFLP 2667 0 0 0 0

    26020165 BRCA 2 - MUTAÇÃO FAMILIAL POR SEQUENCIAMENTO DIRECIONADO 2667 0 0 0 0

    26020173 BRCA 2- MUTAÇÃO FAMILIAL POR RFLP 2667 0 0 0 026020181 BRCA1 PCR para 6174delT 1333 0 0 0 026020190 BRCA2 PCR para 185delAG 1333 0 0 0 026020203 BRCA2 PCR para 5382insC 1333 0 0 0 026020106 BRCA1 - MLPA 1866 0 0 0 026020114 BRCA1 - SEQUENCIAMENTO COMPLETO 5333 0 0 0 026020122 BRCA2 - MLPA 1866 0 0 0 026020130 BRCA2 - SEQUENCIAMENTO COMPLETO 5333 0 0 0 040304973 ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR SANGUE 564 0 0 0 040307077 HEPATITE DELTA ANTIGENO PESQUISA E OU DOSAGEM 138 0 0 0 0

    40314286 PESQUISA DE MUTACAO DE ALELO ESPECIFICO POR PCR 564 0 0 0 0

    40319318ANALISE DE MULTIMEROS PARA PACIENTES COM DOENCA DE VONWILLEBRAND

    200 0 0 0 0

    40501205ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSOMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH

    FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)

    10 0 0 0 0

    40501213 PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A 927 0 0 0 0

    40501221CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - ANÁLISE DE 50CÉLULAS PARA DETECÇÃO DE MOSAICISMO

    2873 0 0 0 0

    40501230 CULTURA DE FIBROBLASTOS (PELE) 1919 0 0 0 040501248 CITOGENETICA DE MEDULA OSSEA 400 0 0 0 0

    40502180DOSAGEM QUANTITAT DE AG DE CADEIA MUITO LONGA PARADIAGNOSTICO DE EIM

    500 0 0 0 0

    40502198DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR CROMATOGRAFIA /ESPECTROMETRIA DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA ODIAGNÓSTICO DE EIM

    8176 0 0 0 0

    40502201DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR ESPECTROMETRIADE MASSA OU ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (MS OU

    MS/MS) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM

    8176 0 0 0 0

    40503089 EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA 1233 0 0 0 0

    40503097EXTRACAO DE DNA SANGUE URINA LIQUIDO AMINIOTICO VILOTROFOBLASTICO ETC POR AMOSTRA

    1232 0 0 0 0

    40503100IDENTIFICACAO DE MUTACAO POR SEQUENCIAMENTO DO DNA, POR100 PARES DE BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA

    492 0 0 0 0

    37

  • 8/15/2019 Plano de Saúde Sulamerica Tabela PME 2016

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    Código Descrição do Procedimento US Auxiliar  Porte

    AnestésicoFilme M² Incidência

    5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI

    5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas

    40503119PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLOGICA PARAESTABILIZACAO DO ACIDO NUCLEICO POR AMOSTRA

    357 0 0 0 0

    40503127 EXTRACAO PURIFICACAO E QUANTIFICACAO DE ACIDO NUCLEICO DEQUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLOGICA POR AMOSTRA

    564 0 0 0 0

    40503143AMPLIFICACAO DO MATERIAL GENETICO POR PCR PCR EM TEMPOREAL LCR RT PCR OU OUTRAS TECNICAS POR PR