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PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA DO PARANÁ PARA O ENFRENTAMENTO DE UMA
PANDEMIA DE INFLUENZA
Versão Preliminar de 13/05/2009 Sujeito a Revisão
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GOVERNADOR DO ESTADO
Roberto Requião
SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE
Gilberto Berguio Martin
DIRETOR GERAL
André Pegorer
SUPERINTENDENTE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
José Lúcio dos Santos
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA E CONTROLE EM AGRAVOS
ESTRATÉGICOS
Mirian Marques Woiski
CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS E RESPOSTAS DE VIGILÂNCIA
EM SAÚDE
Angela Maron de Mello
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Inês Vian
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Suely Soraia Vidigal
LABORATÓRIO CENTRAL DO ESTADO
Marcelo Pilonetto
COORDENADOR DO PLANO DE CONTINGÊNCIA - SESA
André Pegorer
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SUMÁRIO
CAPÍTULO I Influenza 004
CAPÍTULO II Aspectos Laboratoriais 011
CAPÍTULO III Vigilância Epidemiológica 027
CAPÍTULO IV Vigilância Sanitária 053
CAPÍTULO V Rede de Assistência 073
CAPÍTULO VI Comissão Permanente 101
CAPÍTULO VII Comunicação Social 102
CAPÍTULO VIII Defesa Civil 103
CAPÍTULO IX Atualizações 105
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Capítulo I - INFLUENZA
1. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS
1.1. DESCRIÇÃO
A influenza é uma doença aguda, infecto-contagiosa, causada por um vírus que
compromete prioritariamente as vias respiratórias. O quadro clínico varia de leve,
moderado a grave sendo as duas primeiras as formas mais freqüentes.
Usualmente a influenza é uma infecção assintomática ou oligossintomática e
quando sintomática a clinica mais comum é febre, cefaléia, mialgia, mal estar geral,
dor de garganta e tosse. A evolução em geral é autolimitada.
Apresenta sob a forma endêmica e epidêmica sendo esta última de rápida
disseminação e por vezes com alta morbimortalidade.
1.2. SINONÍMIA
Gripe
1.3. AGENTE ETIOLÓGICO
O vírus Influenza ou Myxovirus influenzae é da Família Orthomyxoviridae. É
pleomórfico com tamanho que varia de 80 a 120 nanometros (nm). O genoma viral
consiste numa fita única de RNA negativo associado a uma nucleoproteína helicoidal
(NP), fragmentado em oito porções de ribonucleoproteínas (RNP). O envoltório é
lipoproteico revestido por uma proteína antigênica – a proteína matriz (M), que define
o tipo do vírus A, B, ou C. Na parte mais externa da membrana celular ou envoltório
há duas glicoproteínas: a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N), que estão
sujeitas a variações ou recombinações e caracterizam o subtipo.
(OMS,2005/2006;HEINEN,2003;TAUBENBERGER, 2005)
• Hemaglutinina (H) é responsável pela ligação do vírus ao receptor da célula do
hospedeiro que contém ácido siálico e que após a exposição ao ácido
endossômico atua como proteína de difusão. Também estimula a produção de
anticorpos que conferem imunidade na reinfecção pela mesma hemaglutinina;
• Neuraminidase (N) cliva o ácido siálico liberando o vírus da célula hospedeira.
(OMS,2005/2006;HEINEN,2003;TAUBENBERGER, 2005)
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a) Vírus Tipo A
Este vírus é o mais instável e passível de mutações com maior freqüência.
Neste tipo, sua hemaglutinina varia de H1 a H16 (FIOCRUZ, 2005) e a
neuraminidase de N1 a N9, permitindo mais de cem recombinações.
O seu reservatório natural são as aves silvestres aquáticas. Entretanto, pode
infectar diferentes aves domésticas e silvestres além de mamíferos de várias
espécies, dentre os quais os: suínos, eqüinos, bovinos, caninos, felinos, animais
marinhos e humanos, dentre outros.
Glicoproteinas Antígenos de membrana
Hemaglutinina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Humano
Eqüino
Suíno
Aves
Neuranimidases 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Humano
Eqüino
Suíno
Aves
FIGURA 2: Ocorrência dos antígenos de superfície do vírus Influenza pelas espécies animais e ser humano.
O Tipo A é responsável pelas epidemias e pandemias com quadros clínicos mais
graves, por vezes fatais. O rearranjo genético entre os subtipos humanos e animais
produzem subtipos com novas combinações do H e N. Há também a possibilidade
de deriva antigênica, isto é, mutações pontuais que ocorrem em H gerando um novo
vírus. (OMS, 2005/2006; HEINEN, 2003; TAUBENBERGER, 2005). Em ambas as
situações o resultado será um novo vírus que pode resultar em pandemia.
b) Vírus Tipo B
Apresenta caráter endêmico e epidêmico passível de mutações, menos
freqüentes que o A, mais que o C. ocorre no ser humano, animais, como suínos,
caninos e outros. (OMS,2005/2006;HEINEN,2003;TAUBENBERGER, 2005)
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c) Vírus Tipo C
O vírus Tipo C aparece como infecções esporádicas, surtos isolados ou
clinicamente inaparentes. Ocorre no ser humano, suínos e caninos. (OMS,
2005/2006; HEINEN, 2003; TAUBENBERGER, 2005)
1.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A distribuição da influenza é universal.
A ocorrência habitual é a forma sazonal ou endêmica, com surtos localizados,
com distribuição de casos ao longo do ano conforme características locais. Também
pode aparecer como epidemias ou como pandemias, sendo estas de extrema
importância pelo impacto mundial, por sua rápida disseminação, taxas de ataque de
15 a 70 por cento e letalidades de 2,5 a 70 por cento, conforme a área de ocorrência
(exemplo: locais fechados). As pandemias acontecem em períodos de 20 a 40 anos.
No mundo foram três importantes pandemias no Século XX, embora haja registros
de outras (OMS, 2005/2006), no século passado:
• Gripe Espanhola: 1918/19, onde houve mais de quarenta milhões de óbitos,
ocorrendo em três ondas sucessivas, causadas por um vírus aviário o Tipo
A/(H1N1) (OMS, 2005/2006);
• Gripe Asiática: 1957/58, iniciada em fevereiro na China, com cerca de dois
milhões de óbitos, causada por uma recombinação de vírus aviário e humano
(três segmentos de genes aviários e cinco segmentos de genes humanos),
originando o A/(H2N2). O suíno foi o animal onde ocorreu a recombinação
viral;
• Gripe Hong Kong: 1968/69, de menor gravidade em relação as anteriores
(um milhão de óbitos), causada por uma recombinação de vírus aviário e
humano (três segmentos de genes aviários e cinco segmentos de genes
humanos), originando o A/(H3N2). O componente N2 era o mesmo do vírus
da pandemia anterior possibilitando uma imunidade cruzada. O animal onde
ocorreu a recombinação foi o suíno.
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1.5. MODO DE TRANSMISSÃO
A transmissão pessoa a pessoa poderá ocorrer em decorrência da circulação
concomitante de um subtipo de vírus humano sazonal e endêmico e de subtipo de
origem animal com transmissão zoonótica resultando em recombinação genética de
vírus humano e animal resultando em um novo subtipo com um potencial
pandêmico, ou pela emergência de uma nova variante do subtipo que a partir de
uma mutação viral se adapte para a transmissão pessoa a pessoa com potencial
pandêmico sem recombinação viral. Em qualquer uma dessas situações caracteriza-
se uma emergência epidemiológica potencialmente grave com conseqüências
globais, exigindo a adoção de medidas de controle urgentes e eficazes.
A gripe humana é transmitida por via respiratória pela inalação de aerossóis
(gotículas infecciosas), por contato direto ou indireto (fômites), com auto-inoculação
para o trato respiratório superior ou para a mucosa oral e/ou nasal ou para a
conjuntiva.
1.6. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
1.6.1. INFLUENZA SAZONAL
Período de 1 a 7 dias, com média de 2 a 4 dias.
1.6.2. INFLUENZA A (H1N1)
Ainda não é totalmente conhecido.
1.7. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
Os dois primeiros dias antes do início dos sintomas até cinco dias após.
1.8. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE
A suscetibilidade é universal. A imunidade é específica para cada subtipo.
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2. ASPECTOS CLINICOS
2.1. MANIFESTAÇÕES CLINICAS
2.1.1. INFLUENZA SAZONAL
Freqüentemente tem sido descrita como uma doença caracterizada por inicio
abrupto de sinais e sintomas sistêmicos como: febre acima de 38º C, cefaléia,
calafrios, mialgia, mal estar geral, dor de garganta e tosse.
O espectro das manifestações clinicas é amplo, variando de doença afebril e
branda com poucos sinais e sintomas respiratórios à forma grave principalmente
com pneumonia secundária.
As queixas respiratórias com freqüência tornam-se mais proeminentes à
medida que os sinais e sintomas desaparecem. Dor de garganta e tosse persistem
por uma semana ou mais.
2.1.2. INFLUENZA A (H1N1)
Como não há a ocorrência de casos no país e não há informações do quadro
clínico dos casos que vêm ocorrendo na área afetada, repassaremos maiores
esclarecimentos, assim que a Organização Mundial da Saúde, a Organização
Panamericana de Saúde e o Ministério da Saúde disponibilizem aos Estados.
2.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
É difícil diferenciar com base apenas nos achados clínicos, entre um caso
individual de influenza e a doença respiratória por qualquer um dos vários vírus
respiratório (sincicial, adenovirus e parainfluenza) ou pelo Mycoplasma pneumoniae.
Na infecção por influenza os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas
outras síndromes, porém, o diagnóstico diferencial apenas pela clinica pode se
tornar difícil.
Considerar em área rural, a Síndrome Pulmonar por Hantavirus, agravo
endêmico/epidêmico no estado do Paraná, como diagnóstico diferencial por tratar-se
de uma doença aguda febril caracterizada por Síndrome de Angústia Respiratória
Aguda; e/ou apresentando infiltrado intersticial pulmonar bilateral.
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Síndrome Agente Quadro clínico
Rinite Viral (resfriado comum)
Rinovírus, Adenovírus, Coronavírus, Influenza, Parainfluenza, VSR
Cefaléia, congestão nasal, mal- estar, dor no corpo, febre baixa ou não
Faringite Rinovírus, Influenza, Coronavírus e VSR
Dor localizada em orofaringe
Laringotraqueobronquite Influenza, Adenovírus, Parainfluenza, VSR
Febre, tosse seca persistente e rouquidão
Pneumonia Influenza, Adenovírus, Parainfluenza, VSR, Sarampo, Varicela e Hantavírus
Sintomas sistêmicos como: febre, mal-estar, tosse seca associados a alterações na ausculta pulmonar e no exame radiológico do tórax
FIGURA 3: Infecções respiratórias virais e síndromes clínicas Fonte: Ministério da Saúde/Plano de Preparação Brasileiro para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza
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Agente Epidemiologia Quadro clínico
respiratório Outras
alterações Testes específicos
Mycoplasma pneumoniae
• 10 –35% das pneumonias em pacientes de ambulatório
• Atinge jovens e idosos
• Mais freqüente em grupamentos
• Incubação de 14 a 21 dias
• 2% requer hospitalização
• Miringite bolhosa • Faringite • Bronquite • Pneumonia
• Raramente pode causar hemólise imuno-induzida
• Hepatite • Eritema multiforme
• SIHAD • Miocardite • Meningite asséptica
• Mielite • S. Guillain-Barré
• Cultura (10 dias) • Sorologia com aumento de 4 X ou mais no título de anticorpos fixadores de complemento, entre a fase aguda e a convalescença.
• Inespecíficos – • Pesquisa de aglutininas frias
• Fator reumatóide • Falso positivo para Lues
Chlamydia C.trachomatis C.psittacci C.pneumoniae (extra-celular)
• Incubação de 7 a 14 dias
• 12% das pneumonias
• 5% das bronquites agudas
• Pneumonia, econjuntivite em recém nascidos
• Ornitose, com pneumonia • Faringite • Sinusite • Tonsilite • Pneumonia
• Esplenomegalia • Bradicardia • S. tóxica • Calafrios • Diarréia • Delírios
• Cultura de cels. Maccoy
• IF c/ anticorpo marcado
• Sorologia* • PCR
Coxiella burnetti (Parasita intra-celular cujo reservatório natural são roedores)
• Ocorre em área rural
• Febre Q • Síndrome “flu” • Pneumonia
• Endocardite • Miocardite • Pericardite
• Sorologia
Legionella (Gram negativo) – 40 espécies L.pneumophila (sorogrupos 1 a 4) L.bozemanii L. micdadei
• Encontrada em área de nebulizadores, toalhas quentes e outras • Pode ser oportunista
• Hipoxemia
• Doença dos Legionários (Pneumonia) • Pneumonia de Pittsburg
• Endocardite • Pericardite • Pancreatite • Abscesso cutâneo
• Rabdomiálise • Alterações do SNC
• Cultura BYCE • Sorologia • Imunofluorescência direta no escarro e tecido (sens.>75%)
• Ag. Urinário pode ser + p/ semanas
• Inespecíficos: • Leucocitose • Proteinúria • ALT, AST, LDH (>700U/ml)
• NA < 130 FIGURA 4: Principais características das pneumonias atípicas
Fonte: Ministério da Saúde/Plano de Preparação Brasileiro para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza
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Capítulo II – ASPECTOS LABORATORIAIS
1. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INFLUENZAA (H1N1)
Testes, Coleta, Armazenamento e transporte de amostras.
1.1. CONSIDERAÇÕES
Os vírus influenza A são classificados de acordo com duas glicoproteínas de
superfície, a Hemaglutinina (HA) e a Neuraminidase (NA). Estas podem sofrer
alterações em sua estrutura genética e antigênica, por meio de mutações periódicas,
o que propicia a ocorrência de surtos e epidemias anuais e, a intervalos de tempo
não completamente predizíveis, pode sofrer rearranjos genéticos, com alterações
mais significativas do seu genoma ocasionando pandemias de gripe. O vírus do tipo
A é mais susceptível a variações antigênicas, contribuindo assim para a existência
de diversos subtipos. Os vírus influenza B sofrem menos variações antigênicas e por
isso estão associados com epidemias mais localizadas. Os vírus influenza C são
antigenicamente estáveis, provocam doença subclínica e não ocasionam epidemias.
Por este motivo são considerados menos relevantes em saúde pública. (Plano
Brasileiro de Preparação para o Enfrentamento de uma Pandemia, MS);
Os vírus da influenza existem naturalmente em diversas espécies animais, e
apresentam diversidade antigênica e genômica a cada ano.
Portanto as análises laboratoriais são de grande importância para monitorar o tipo de
cepa circulante em nosso país possibilitando uma melhor análise para indicação de
cepas vacinais e detecção de possíveis cepas pandêmicas.
O diagnóstico laboratorial dos vírus respiratórios depende da qualidade das
amostras coletadas, do rápido transporte ao laboratório e da estocagem apropriada
até a sua realização.
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A eficácia do método também é influenciada pela especificidade dos reagentes e
pela experiência técnica do profissional responsável pelo exame. Os vírus são
detectáveis em espécimes contendo células infectadas e secreções.
O diagnóstico laboratorial em amostras clínicas de pacientes suspeitos de influenza
A (H1N1) deve ser conduzido em laboratórios de Nível de Segurança 2 com práticas
recomendadas para este nível. Todas as manipulações devem ser conduzidas em
Cabine de Segurança Biológica (CSB). O isolamento viral deve ser conduzido em
laboratório de Nível de Segurança 2, com práticas recomendadas do Laboratório de
Segurança 3.
Precauções adicionais como:
• Uso de Equipamentos de Proteção Individual (de acordo com o risco)
• Proteção Respiratória ( N95 ou PFF2, ou maior nível de proteção).
• Pro - pés
• Touca
• Luvas (dependendo o grau de risco usar duas)
• Proteção para os olhos
• Higienização das mãos
1.2. TESTES RECOMENDADOS
a) Real-time RT-PCR
A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial de
Influenza A (H1N1) é o RT-PCR em tempo real, utlizando prmers e sondas
específicos para a detecção deste subtipo que circula atualmente. Cabe ressaltar
que a técnica de PCR para detecção do vírus influenza sazonal detecta apenas os
vírus inlfuenza A subtipos H1 (clássico) e H3 e o Influenza B.
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b) Seqüenciamento genético
A utilização de métodos moleculares ampliou o campo de conhecimento do vírus
influenza e tem permitido acompanhar a mutação destes vírus na natureza. O
seqüenciamento dos nucleotídeos dos genes do vírus influenza, principalmente do
gene H, seguido por uma análise filogenética, permite o monitoramento das
variações genéticas que podem ocorrer anualmente, agrupar cepas semelhantes,
identificar cepas mutantes e, no caso do período de alerta pandêmico atual confirmar
ou descartar rapidamente casos suspeitos por um novo subtipo viral. Estes testes,
atualmente, são feitos em alguns poucos laboratórios de referência nacional.
1.3. OUTROS TESTES DE INFLUENZA
a) Teste rápido para Influenza: Estes testes têm sensibilidade e
especificidade desconhecida para detectar a infecção humana por influenza A
(H1N1), porém tem ótima sensibilidade para detectar vírus da influenza A sazonal.
b) Imunofluorêscencia (IFI): Estes testes podem distinguir entre influenza A
e B vírus. Um paciente positivo para influenza A por imunofluorescência pode ter
critérios para um caso suspeito. No entanto não é possível diferenciá-lo da influenza
A sazonal. Ainda não se tem a sensibilidade e especificidade para detectar
infecções pelo vírus da influenza A (H1N1) por este método. Não é recomendada a
metodologia de Imunofluorescência Indireta (IFI) para detecção desse novo subtipo
de Influenza A (H1N1).
c) Isolamento Viral: O crescimento do vírus em cultivo celular é o teste
padrão ouro no diagnóstico da Influenza, pois identifica o vírus, quando a amostra é
de boa qualidade e coletada em tempo hábil. O isolamento do vírus em cultivo
celular permite a subseqüente identificação por testes genéticos ou imunológicos
para a etiologia viral, bem como a execução de testes para detectar a resistência a
drogas anti-virais. Exigências: Laboratório NB3 e práticas do NB3.
1.4. MEDIDAS DE SEGURANÇA
As maiorias dos acidentes e das infecções que ocorrem nos laboratórios decorrem
de erros humanos, falta de técnica ou uso inadequado do equipamento.
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O uso correto de EPIs, o manuseio das amostras como a coleta do material, o
acondicionamento, o transporte interno e o recebimento de amostra compreendem o
uso de procedimentos rotineiros, através de normas de conduta que passam a
assegurar a validade dos resultados e a integridade das pessoas, instalações e
equipamentos.
2. TIPO, MATERIAL E COLETA DA AMOSTRA CLÍNICA
Preferencialmente, coletar aspirado de nasofaringe com frasco coletor de
secreção (bronquinho), pois esse tipo de material concentra maior número de
células. Amostras de secreções respiratórias devem ser coletadas preferencialmente
até o terceiro dia, após o início dos sintomas. No entanto este período poderá ser
ampliado até, no máximo, sete dias após o início dos sintomas. Semrpe que
possível a amostra deve ser coletada antes do início do tratamento com anti-virais.
Se não for possível coletar aspirado de nasofaringe, alternativamente poderá ser
utilizada a técnica de swab de nasofaringe e orofaringe.
O sucesso do diagnóstico depende fundamentalmente da qualidade do espécime
clínico coletado, seu adequado transporte e as condições de armazenamento.
Sangue e outras amostras clínicas: Para monitoramento da evolução clínica do
paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial.
2.1. MATERIAL
2.1.1. Aspirado Nasofaringe (ANF)
Material necessário para coleta:
• Bomba de aspiração portátil (al Duty Vacuum/Pressure Pump) Cat.WP 61115 60.
MILLIPORE ou equivalente;
• Coletor plástico (bronquinho) descartável de secreções acoplado para sonda e
para vácuo;
• Sonda uretral número 6;
• Meio de Transporte Viral;
• EPIs: avental, gorro, óculos, luvas e máscara tipo respirador para partículas N95
ou PFF2;
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• Álcool a 70%.
2.1.2. Swab nasofaringe
Na impossibilidade de utilizar o coletor poderá ser utilizado swab de rayon. Não
deverá ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas metodologias
moleculares utilizadas. Um swab nasal combinado com um swab orofaringe é
aceitável. Para pacientes entubados coletar aspirado endotraqueal. As amostras
devem ser colocadas em meio de transporte viral estéril.
Material necessário para coleta
• Swab 15 cm, descartáveis, estéreis, acondicionados individualmente (Polyester
fiber-tipped applicator). O swab deve ser de material sintético (ex, poliéster), deve
ter alça de alumínio ou de plástico, não usar com haste de madeira ou de
alginato de cálcio. Não usar swab de algodão.
• Meio de transporte viral
• EPIs avental, gorro, óculos, luvas e máscara tipo respirador para partículas N95
ou PFF2
• A amostra coletada com swab deve ser colocada em frasco contendo 1 a 3 ml de
meio de transporte viral.
2.2. PROCEDIMENTO DE COLETA
2.2.1. ANF- Aspirado de Nasofaringe
O profissional deve utilizar os EPIs (avental descartável, máscara tipo respirador
para partículas, luvas de látex descartáveis, gorro e óculos ou viseira de proteção) e
sempre higienizar as mãos antes e depois do procedimento de coleta.
A coleta de ANF é um processo indolor podendo apenas provocar lacrimejamento
reflexo. O coletor de muco (plástico) descartável ou equipo de soro acoplado a uma
sonda são preferencialmente recomendados para a obtenção do espécime. A sonda
preconizada é a uretral nº 6 com apenas um orifício na ponta.
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A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil ou vácuo de parede
de hospital. Não utilizar uma pressão de vácuo muito forte.
Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da
nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando a secreção para o interior
do coletor . O vácuo deve ser colocado após a sonda localizar-se na nasofaringe,
uma vez que, se no momento da introdução da sonda houver vácuo, poderá ocorrer
lesão da mucosa.
Este procedimento deverá ocorrer em ambas as narinas, mantendo movimentação
da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa provocando
sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais até obter um volume
suficiente, aproximadamente 1 ml de ANF.
No caso da coleta com o coletor brônquico (bronquinho), aspirar o meio de
transporte viral, após a coleta, para o interior do coletor e tampar com a borracha do
próprio coletor o orifício para que não extravase a amostra.
Obs: Os profissionais devem ficar atentos à retirada da sonda de ANF, pois a
extremidade introduzida nas vias respiratórias do paciente contém material
nasofaringeo, potencialmente contaminado em sua parte externa.
Após a coleta fechar o orifício
com o próprio cano da borracha
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2.2.2. SWAB
Proceder a coleta, e inserir os swabs em um frasco contendo 3 mL de meio de
transporte, fechar e identificar . A conservação e o transporte seguem as mesmas
recomendações para o ANF.
Usar EPIs em todos os procedimentos
• Após a coleta, colocar o swab em frasco contendo meio de transporte (caldo
triptose, solução de Hanks). Serão coletados 03 swabs (um de cada narina e
um de orofaringe), que poderão ser acondicioandos em um ou dois frascos de
meio de transporte viral
• Tampar o frasco contendo o swab, lacrar e identificar
• Enviar ao Laboratório no mesmo dia em caixa de isopor com gelo
devidamente idenrtificada, conforme as normas para transporte. Para os
serviços que dispuserem de caixa especial para transporte de amostra
biológica - (p.ex.: Hospitais de Referência) a mesma deve ser utilizada.
LAVAR AS MÃOS
*Solução de meio de preservação e transporte para espécimes clínicos
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Preconiza-se a utilização de solução de Hanks, meio de cultivo de células ou caldo
triptose fosfato suplementada com proteína para estabilização viral, tais como soro
albumina fração V, gelatina ou glicerol em uma concentração final de 0,5-1%.A
adição de antibióticos (1600 U/mL de penicilina e 800 ug/mLde streptomicina) e
antifúngicos (10Ug/mL de fungizona) é recomendada para evitar a proliferação de
bactérias e fungos. Na falta de meio adequado PBS PH 7.2 pode ser
excepcionalmente utilizado acrescido de proteína, antibióticos e antifúngico.
3. RECOMENDAÇÕES PARA PROTEÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE
LABORATÓRIO
• Receber treinamento no nível apropriado de biossegurança dependendo
do tipo de diagnóstico.
• Conduzir os procedimentos sob condições apropriadas de
biossegurança.
• Relatar ao supervisor qualquer indício de febre ou sintomas de doença
respiratória.
• Colher e estocar uma amostra de soro dos profissionais envolvidos para
referências futuras.
• Receber vacina de Influenza.
3.1. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPIs)
Utilizar em todos os procedimentos laboratoriais, inclusive os de rotina:
• Avental descartável de manga longa, punho de malha ou elástico e abertura
posterior.
• Luvas de látex descartáveis, de uso único. Usá-las por cima das mangas do
avental. Retirar imediatamente após seu uso antes de tocar em objetos e
superfícies não contaminados. Descartá-las adequadamente logo após o uso.
Não devem ser reutilizadas. Recomenda-se o uso de 2 luvas.
• Máscara de proteção tipo respirador, para partículas, sem manutenção, com
eficácia mínima na filtração de 95 % de partículas de até 0,3 µ (N95, PFF2 ou
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maior, dependendo do risco).. Fazer o teste de vedação. São de uso
individual. Cuidado ao manuseá-la a fim de não contaminar a face interna.
• Gorro. Deve ser utilizado em situações de risco de geração de aerossol.
• Óculos.Proteção para os olhos ou protetores de face, flexíveis, em PVC,
incolor que conferem proteção contra respingos de material infectante
(sangue, secreções, etc).São de uso individual.
• Usar sapato fechado. Se necessário usar pró-pé.
Obs: Os EPIs descartáveis deverão ser acondicionados em sacos resistentes
e submetidos a autoclavação.
3.2. REGRAS GERAIS
• Utilizar as boas práticas de laboratório como: não comer, beber, usar lentes
de contato, não usar avental fora da área de trabalho, etc.
• Minimizar os procedimentos que geram formação de aerossóis Materiais
potencialmente contaminados devem ser abertos no interior da Cabine de
Segurança Biológica (CSB);
• Realizar a desinfecção da superfície de trabalho com produtos
recomendados e autorizados pelo Ministério da Saúde (álcool 70 % , cloro,
etc).;
• Higiene e lavagem das mãos (água e sabão seguido do uso do álcool 70
%).
• Descartar adequadamente os resíduos conforma a RDC 306 (ANVISA)
• Proceder a desinfecção em caso de respingos de material biológico
4. TRATAMENTO DE RESÍDUOS
Em função da relevância epidemiológica da doença, e o risco potencial de
disseminação do agente infeccioso por meio de resíduos, estes devem ser
Classificados como resíduos do grupo A1, conforme a RDC 306 da ANVISA. Assim
sendo devem ser submetidos a tratamento antes da disposição final.
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A área deve dispor de recipientes constituídos de material lavável, resistentes. Os
resíduos são classificados no Grupo A1 e GRUPO E da RDC 306 /2004.
a) Resíduos do GRUPO A
A manipulação em ambiente laboratorial de pesquisa, ensino ou assistência deve
seguir as orientações contidas na publicação do Ministério da Saúde –Diretrizes
Gerais para o Trabalho em Contenção com Material Biológico correspondente aos
respectivos microorganismos.
Devem ser acondicionados em saco constituído de material resistente a ruptura e
vazamento, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade, ou
pelo menos uma vez a cada 24 horas, e identificados (Símbolo de Substância
Infectante Constante na NBR-7500 da ABNT), com rótulo de fundo branco,
desenhos e contornos pretos, sendo proibido seu esvaziamento ou
reaproveitamento.
Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente, com
tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.
Devem ser submetidos a tratamento utilizando-se processo físico ou outros
processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da
carga microbiana, em equipamento compatível com Nível lll de Inativação
Microbiana (Inativação de Bactérias Vegetativas); Fungos; Vírus Lipofílicos e
Hidrofílicos; Parasitas e Micobactérias com redução igual ou maior que 610, e
inativação de esporos do B. stearothermophilus ou de esporos do B. subtilis com
redução igual ou maior que 410.
Após o tratamento, devem ser acondicionados da seguinte forma:
- Se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser acondicionados
em saco branco leitoso identificado com o símbolo de Substância Infectante;
havendo descaracterização física das estruturas. Podem ser acondicionados como
resíduos comuns (Grupo D).
b) Resíduo do Grupo E
Os perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de geração,
em recipientes, rígidos, resistentes à punctura, ruptura e vazamento, identificados
21
com o símbolo internacional de risco biológico, acrescido da inscrição de
perfurocortante. Devem ser submetidos a tratamento por processos físicos ou outros
processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da
carga microbiana, em equipamento compatível com Nível lll de inativação
mIcrobiana.
5. IDENTIFICAÇÃO, ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE DE AMOSTRAS
5.1. IDENTIFICAÇÃO
É fundamental o envio cópia da ficha do SINAN acompanhadas com a amostra.
Amostras não acompanhadas da ficha preenchida corretamente não serão
processadas.
A ficha está disponível no site do Ministério da Saúde www.saude.gov.br, link de
Influenza A (H1N1), devendo ser preenchida manualmente.
5.2. ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE NAS UNIDADES
Todas as unidades coletoras (Hospitais de Referência) deverão encaminhar as
amostras ao Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN/PR. As amostras
deverão ser colocadas em caixas (térmicas) de paredes rígidas, que consigam
manter a temperatura adequada, refrigeradas (4 a 8º C), e encaminhadas aos
LACEN no mesmo dia da coleta.
Identificar a caixa como material suspeito do vírus influenza H1N1com o símbolo do
risco biológico para que seja diferenciado de outros materiais que chegam ao
laboratório.
Para os serviços que dispuserem de caixa especial para transporte de amostra
biológica - caixa categoria B- caixa UN 3373 (p.ex.: Hospitais de Referência) a
mesma deve ser utilizada.
É necessário que o LACEN seja contatado previamente, sobre o envio das
amostras, com o objetivo de agilizar este procedimento.
22
5.3. ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE NO LACEN
O LACEN deverá acondicionar a amostra em gelo seco, e em caixas específicas
para Transporte de Substâncias Infecciosas. O envio e a comunicação com a
informação do “número de conhecimento aéreo” devem ser imediatos para o
respectivo Laboratório de Referência. O transporte tem que obedecer as Normas da
IATA.
Na impossibilidade de obter gelo seco, para esta Emergência de Saúde Pública, a
amostra deverá ser congelada a -70ºC pelo LACEN e encaminhada em gelo
reciclável
As amostras devem seguir as normas para transporte aéreo ou terrestre de
materiais infecciosos e serem embaladas em três diferentes recipientes:
• Um recipiente impermeável à água, dentro do qual encontra-se a amostra.
• Material absorvente em quantidade suficiente para absorver todo o líquido da
amostra em caso de vazamento.
• Embalagem externa com o objetivo de proteger o material absorvente contra
o impacto e a água durante o transporte.
Substâncias Infecciosas são classificadas como mercadorias perigosas, portanto
além da documentação apropriada deve-se encaminhá-las por transportadoras
autorizadas.
Embalagem de substâncias infecciosas
Amostras clínicas (swab, secreções –
Substancia Biológica caixa categoria B-
caixa UN 3373
23
Fonte: OMS – Manual de Segurança Biológica em Laboratório
FIGURA 5: Caixa de transporte de substância infecciosa
6. CONSIDERAÇÕES GERAIS
O LACEN/PR é o Laboratório de Referência Estadual para o diagnóstico da
Influenza sazonal. Todas as amostras suspeitas de influenza A (H1N1) devem
ser enviadas ao LACEN/PR para o encaminhamento à FIOCRUZ-RJ.
É recomendável que o LACEN seja contatado previamente, sobre o envio de
amostras suspeitas, com o objetivo de agilizar este procedimento para o
encaminhamento ao Laboratório de Referencia.
• No Plano de Contingência do Paraná - O papel do LACEN a ser
desempenhado contempla:
• Orientar sobre as normas de biossegurança (EPIs e EPCs adequados,
coleta , armazenamento e transporte de amostras, etc. );
• Discutir ações conjuntas com a vigilância epidemiológica do estado;
• Adotar medidas de segurança de acordo com recomendações do Centro
de Referencia Nacional;
• Enviar o mais rápido possível amostras de casos suspeitos, conforme
definição do Ministério, ao Centro de Referência Nacional (FIOCRUZ);
24
• Disponibilizar materiais e insumos para coleta;
• Auxiliar no treinamento da equipe da coleta de espécimes clínicos a nível
local e regional;
• Treinar laboratórios municipais, regionais ou de universidades que
possuam como mínimo um laboratório de Biossegurança de Nível 2 para o
diagnóstico ;
• Orientar os profissionais de laboratório na desinfecção de materiais e
descarte de resíduos;
• Implantar técnicas de biologia molecular no LACEN/PR;
• Intensificar as medidas de prevenção e controle aos profissionais de
laboratórios;
• Monitorar os laboratórios da rede estadual e municipal.
7. LABORATÓRIOS DE REFERENCIA
No Brasil estão credenciados pela OMS como Centros de Referência para
Influenza:
• Instituto Evandro Chagas (IEC/SVS/MS),
• Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP) e
• Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/MS)
Endereço: LACEN/PR - Unidade Guatupê
Rua Sebastiana Santana Fraga, 1001
CEP 83060-500
São José dos Pinhais – PR Bairro Guatupê
Telefone 41-3299-3200
Fax 41-3299-3204
25
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
WHO. World Health Organization. Infection prevention and control in health
care in providing care for confirmed or suspected A(H1N1) swine influenza
patients Interim guidance ,29 April 2009
WHO. World Health Organization Guidance on regulations for the Transport of
Infectious Substances 2009-2010
CDC. Centers for Desease Control and Prevention.Interim Guidance on Specimen
Collection, Processing, and Testing for Patients with Suspected Swine-Origin
Influenza A (H1N1) Virus Infection April 30, 2009 12:15 PM EDT.
CDC. Centers for Desease Control and Prevention Interim Guidance on Planning
for the Use of Surgical Masks and Respirators in Health Care Settings during
an Influenza Pandemic, October 2006
BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
vigilância epidemiológica. Biossegurança em laboratórios biomédicos e de
microbiologia. Brasília: Ministério da saúde, 2004. Tradução do inglês: Biosafety in
microbiological and biomedical
ODA, L.M.; ÁVILA, S.M. (Org). Biossegurança em laboratórios de saúde pública
Ministério da saúde, 1998.
SKRABA, I.; NICKEL, R.; WOTKOSKI, S. R. Barreiras de contenção: EPIs e EPCs.
In: MASTROENI, M. F. (Org.). Biossegurança aplicada a laboratórios e serviços de
saúde. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 7-48.
19. LIMA E SILVA, F.H.A. Barreiras de contenção. In: ODA, L.M.; ÁVILA, S.M.
(Org). Biossegurança em laboratórios de saúde pública. Brasília: Ministério da
saúde, 1998.
Plano Brasileiro de Preparação para uma Pandemia de Influenza -3a versão
26
Brasília, abril de 2006
BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de ciência e tecnologia e insumo
estratégico. Diretrizes gerais para o trabalho em contenção com material
biológico. Ministério da saúde, 2004
27
Capítulo III – VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
As características epidemiológicas do vírus da influenza A (H1N1) e seu
comportamento nos diversos países, o definem como de altíssima importância para
a saúde pública internacional exigindo um sistema de vigilância epidemiológica
(SVE) de máxima sensibilidade e oportunidade, tendo como objetivos:
• Reduzir morbidade e a mortalidade pelo vírus Influenza A (H1N1);
• Identificar e caracterizar este novo vírus;
• Monitorar a ocorrência global da influenza A (H1N1) em humanos;
• Monitorar mudanças nos padrões de transmissão deste vírus A (H1N1) e,
detectar o potencial de transmissão pessoa a pessoa caracterizando um
possível vírus pandêmico;
• Desencadear estratégias de controle oportunas e eficazes;
• Retardar a disseminação de uma cepa pandêmica;
• Fortalecer a infraestrutura do Estado para lidar com situações de
emergência em doenças de transmissão respiratória:
� Vigilância epidemiológica
� Laboratório
� Assistência
� Vacinação
� Comunicação
1. ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO
O enfrentamento da possível pandemia de influenza, no Estado do Paraná,
dar-se-á por:
1.1. Monitoramento sistemático da Influenza Sazonal ou endêmica, com a
mesma intensidade instituída para a vigilância do A (H1N1) , e que tem
como objetivo, na atual situação epidemiológica, detectar mais
precocemente casos de influenza por um novo subtipo através da
Vigilância epidemiológica de surtos, ou seja, notificação e investigação
clínica e laboratorial de surtos em ambientes fechados (creches,
asilos, quartéis, escolas, etc.) e de surtos em comunidades abertas,
28
que deverão ser detectados através do monitoramento das doenças
respiratórias agudas em cada município. Esta ação tem como objetivo
detectar os tipos de vírus da influenza que estão circulando em nosso meio,
bem como, a detecção de novos subtipos que possam surgir , como por
exemplo, o da Influenza A (H1N1) e o A (H5N1).
1.2. Vigilância epidemiológica de possíveis casos importados de Influenza A
(H1N1), ou seja, pessoas com quadro de síndrome gripal que venham de
países ou regiões onde esteja circulando a influenza A (H1N1)
1.3. Vigilância epidemiológica de casos, quando a doença estiver disseminada
no Estado.
2. VIGILÂNCIA DA INFLUENZA SAZONAL
A vigilância da influenza sazonal, no Estado do Paraná, em complementação à
vigilância sentinela, realizada na capital desde 2000, se dará através da vigilância de
surtos em ambientes fechados – creches, casas de idosos, quartéis, escolas,
empresas, entre outros – , da vigilância de surtos em comunidades abertas, através
do monitoramento de doenças respiratórias agudas, bem como o aumento do
número de casos internados por doença respiratória aguda grave, com o objetivo de
se detectar precocemente uma nova cepa viral circulante (pandêmica) ou o próprio
Vírus influenza A (H1N1) e assim estabelecer as estratégias de enfrentamento.
2.1. Definição de caso:
� Definição de caso suspeito de influenza sazonal (gripe comum):
Indivíduo com doença respiratória aguda (com duração máxima de 5 dias),
apresentando febre (ainda que referida) e tosse ou dor de garganta, na
ausência de outro diagnóstico.
ATENÇÃO: ***********
Ao identificar um surto em ambiente fechado ou comunidade aberta, não
esquecer de verificar se não há nexo epidemiológico com o novo vírus, ou
seja,verificar se os primeiros casos do surto não tiveram contato com pessoas
29
vindas de áreas afetadas pelo influenza A (H1N1), ou ter tido contato com caso
confirmado.
2.2. Vigilância de Surtos em ambientes fechados:
• Notificar imediatamente (Município →→→→ R S →→→→ Central).
• Investigar o mais rápido possível.
• Identificar os sintomáticos (inclusive profissionais): casa de idosos,
creches, escolas, empresas ...
• Isolar e/ou afastar os sintomáticos;
• Preencher a ficha de investigação individual;
• Coletar amostras: aspirado de nasofaringe ou swab de nasofaringe;
• Investigar casos hospitalizados com coleta de amostras;
• Se ocorrer óbito, assegurar necropsia;
• Orientar o uso de máscara ( doente e profissionais de saúde);
• Orientar o afastamento dos sintomáticos de creches, escolas e
empresas, das atividades pelo período de transmissibilidade,
• 5 dias para adultos e
• 7 dias para crianças e imunossuprimidos.
• Não indicar uso de salicilatos;
• Indicar vacinação de bloqueio (na fase inicial do surto);
• Vacinação na Rotina
• Campanha anual de vacinação do idoso( 60 anos e mais),
indígenas e população carcerária;
• Vacinação dos profissionais da área de saúde (definição do M.S);
• Vacinação de pessoas com indicação especial segundo normas do
Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais – CRIE;
• Vacinação do contigente das Forças Armadas (definição do
M.S./saldo);
• Vacinação da população infantil ( aguardar definição do M.S).
2.3. Vigilância de Surtos na Comunidade:
• Monitorar o atendimento ambulatorial de infecções respiratórias agudas;
30
• Monitorar as ocorrências de doenças respiratórias agudas em serviços de
saúde;
• Acompanhar, por semana epidemiológica, em forma de apresentação
gráfica;
• Ao detectar aumento do número de casos, notificar de imediato ao
Município, que , por sua vez notifica o CIEVS/PR e a Regional de Saúde.
• Realizar coleta de amostra – aspirado e/ou swab de nasofaringe – de
sintomáticos, cerca de 20 amostras;
• Estabelecer a abrangência geográfica do surto (escola, creche, asilo,
bairro) para subsidiar o monitoramento e análise;
• Ações complementares
• Investigar mortes por doença respiratória aguda não explicada na
comunidade.
• Investigar mortes por doença respiratória aguda não explicada em
serviços de saúde.
• Monitoramento de alterações na morbidade e mortalidade por
doenças respiratórias agudas.
• Deverão ser rigorosamente investigados:
• Casos incluídos em clusters (ver definição).
• Casos em trabalhadores de saúde e seus comunicantes
domiciliares.
• Comunicantes de óbitos por doença respiratória não
explicada.
3. VIGILÂNCIA DA INFLUENZA A (H1N1)
3.1. DEFINIÇÕES E CONCEITOS
3.1.1. CASO SUSPEITO
• Pessoa com febre alta, de maneira repentina (maior ou igual a 38° C) E
tosse, podendo estar acompanhada de um ou mais dos seguintes
sintomas: dor de cabeça, dor muscular, dor nas articulações ou dificuldade
respiratória E,
31
• Apresentar sintomas até 10 dias após sair de área afetada pela Influenza A
(H1N1) OU,
• Ter tido contato próximo (1), nos últimos 10 dias, com uma pessoa
classificada como caso suspeito de infecção humana pelo novo subtipo de
influenza A (H1N1)
3.1.2. CONTATO PRÓXIMO (1)
• Cuidar, conviver ou ter contato direto com secreções respiratórias ou fluídos
corporais de um caso suspeito, provável ou confirmado.
3.1.3. CASO EM MONITORAMENTO
• Pessoas procedentes de áreas afetadas*, com febre não medida E tosse,
podendo ou não estar acompanhada dos demais sintomas referidos na
definição de caso suspeito OU,
• Pessoas procedentes, nos últimos 10 dias, de áreas não afetadas E
apresentando os sintomas de acordo com a definição de caso suspeito.
* Áreas afetadas – são países, estados e cidades com casos confirmados e
divulgados pelo Ministério da Saúde, Estados ou pela OMS.
3.1.4. CASO CONFIRMADO
3.1.4.1. LABORATORIAL
• Pessoa com sinais e sintomas compatíveis com a definição de caso
suspeito e resultado laboratorial positivo.
3.1.5. CASO PROVÁVEL
•••• Caso suspeito que apresente um dos seguintes critérios adicionais:
•••• Confirmação laboratorial de infecção por vírus da Influenza A, porém
sem resultados laboratoriais conclusivos quanto à infecção por vírus de
influenza sazonal OU
32
•••• Indivíduo sintomático com clínica compatível com Influenza A (H1N1)
OU que evoluiu para óbito decorrente de infecção respiratória aguda
indeterminada E que tenha vínculo epidemiológico (de tempo, local ou
exposição) com outro caso provável ou confirmado (suspeito, segundo a
OMS) de infecção por Influenza A (H1N1).
3.1.6. CASO DESCARTADO
• Caso suspeito ou em monitoramento em que tenha sido identificado outro
agente que não o vírus da influenza A (H1N1) ou ainda, outra patologia
confirmada OU.
• Caso em monitoramento, proveniente de país não afetado e que após o 10º
dia do início dos sintomas, tenha se recuperado.
3.1.7. CONTATO/COMUNICANTE
• Indivíduo que em ambiente domiciliar ou qualquer outro local (exemplo:
serviços de saúde, meios de transporte, hotel ou outros) esteve exposto a
um caso suspeito, provável ou confirmado de Influenza A (H1N1), a uma
distância menor de quatro metros, durante o período de transmissibilidade
deste, ou seja: dois dias antes do início dos sintomas, mais o período da
doença (cerca de 5 dias após o início dos sintomas).
Como, para a Influenza A (H1N1), neste momento, ainda não se conhece o
real período de transmissibilidade do vírus, a Organização Mundial da
Saúde – OMS vem utilizando como referência a Influenza sazonal para
estabelecer estes critérios, portanto, considera um período de 10 dias após
o contato com um caso suspeito ou confirmado.
3.1.8. CONTATO PRÓXIMO EM UM VÔO
Devido ao sistema de refrigeração e filtros das aeronaves, é considerado
contato próximo durante o vôo aqueles passageiros localizados na mesma
fileira e nas duas fileiras anteriores e posteriores ao caso suspeito, provável
ou confirmado, bem como os passageiros localizados nas fileiras laterais
correspondentes.
33
3.1.9. CONGLOMERADO DE CASOS
•••• Dois ou mais casos suspeitos ou confirmados para Influenza A (H1N1),
inclusive óbito por doença respiratória inexplicada, com início de
sintomas em um período de 7 a 10 dias e associados a contato(s) com
caso(s) suspeito(s) de influenza A (H1N1).
3.1.10. CASO SECUNDÁRIO
• Caso confirmado entre os contatos do caso índice em um domicílio, serviço
de saúde, entre passageiros de um determinado meio de transporte, em
instituições e outros.
3.1.11. ISOLAMENTO
Segregação dos casos suspeitos e confirmados no período de
transmissibilidade (2 dias antes do início dos sintomas e até 7 dias após o início dos
sintomas).
Na atual fase a Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional, o
Ministério da saúde recomenda que o isolamento de casos suspeitos, prováveis e
confirmados de infecção por Influenza A (H1N1), deve ser mantido até 10 dias após
a data do início dos sintomas, ou até que seja descartado o diagnóstico de Influenza
A (H1N1). (Protocolo de Procedimentos/MS de 06/05/2009, às 12hs).
3.1.11.1. ISOLAMENTO ESTRITO (em serviço de saúde)
Destina-se a prevenir a transmissão de infecções altamente transmissíveis ou
virulentas que podem se disseminar pelo ar e pelo contato. Exige-se um quarto
privado e o uso de máscaras, gorro, óculos ou protetor de face, aventais e luvas
para todas as pessoas que entrem no quarto. Ventilação especial e pressão
negativa são desejáveis.
3.1.11.2. ISOLAMENTO DOMICILIAR
É recomendado às pessoas que apresentem sintomas conforme definição
de caso em monitoramento OU contatos próximos que não se enquadram na
definição de caso em monitoramento, mas que iniciaram sinais e sintomas
34
sugestivos de infecção respiratória aguda indeterminada, até 10 dias após o
contato próximo com caso suspeito, provável ou confirmado.
3.1.12. QUARENTENA
Isolamento dos comunicantes/contato pelo período máximo de incubação da
doença, até 10 dias após o contato, no caso da Influenza A (H1N1), visando prevenir
a transmissão.
3.1.12.1. QUARENTENA DOMICILIAR VOLUNTÁRIA
É recomendada às pessoas que tiveram contato próximo ao caso suspeito,
provável ou confirmado e que não apresentam sinais e sintomas estabelecidos
nas definições de caso. O período de permanência deverá ser de 10 dias,
considerando a data do último contato próximo.
Esta medida visa diminuir a possibilidade de transmissão da Influenza A
(H1N1) na comunidade. De todo modo deve se solicitar a colaboração de todos
que estão sob monitoramento para que procurem evitar locais públicos e
aglomerações até o fim da quarentena.
3.2. NOTIFICAÇÃO
Visando a máxima sensibilidade do Sistema de Vigilância Epidemiológica,
todos os serviços de saúde públicos e privados e médicos autônomos em
atuação no estado do Paraná devem ser informados sobre a situação
epidemiológica com a devida atualização periódica, bem como, da definição de
caso suspeito para influenza A (H1N1).
A suspeita de influenza A (H1N1) implica em notificação imediata por
telefone, e-mail ou outro meio rápido ao CIEVS – Centro de Informações
Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde do Paraná.
• Telefones:
0800 6438484 (das 8:00 horas às 18:00 horas)
(41) 3330 – 4492 (24 horas)
(41) 3330 – 4493 (das 8:00 horas às 18:00 horas)
35
(41) 9117 – 3500 (24 horas)
(41) 9117 – 0444 (24 horas)
(41) 9243 – 9321 (24 horas)
• E-mail: [email protected]
Também são consideradas fontes notificadoras:
• ANVISA
• Laboratórios públicos e privados que recebam solicitação de amostras
para diagnóstico de influenza por novo subtipo pandêmico.
• Hotéis, hospedarias, pousadas e similares que devem ser orientados a
contactar os serviços de saúde pública para encaminhamento de pessoas
com quadro clinico compatível para influenza.
• Saúde do trabalhador (serviços de empresas);
• Outros.
Todo caso suspeito de influenza A (H1N1) e os casos que entram na definição
de caso em monitoramento devem ser notificados, imediatamente, por todos os
serviços de saúde e Hospitais à Secretaria Municipal de Saúde (Serviço de
Vigilância Epidemiológica) da cidade onde está o caso suspeito. Esta deverá
informar ao CIEVS – Centro de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância
em Saúde do Paraná e à Regional de Saúde, concomitantemente e
imediatamente.
Ao conhecimento do caso suspeito, a Secretaria Municipal de Saúde deverá
discutir com a Regional de Saúde e, se necessário, também com o CIEVS, a
classificação do caso.
OBSERVAÇÃO: Ao conhecimento do(s) caso(s) suspeito(s) e daqueles que entram
na definição de caso em monitoramento, a Regional de Saúde, por sua vez, também
deve informar imediatamente o CIEVS, por telefone, para garantir o conhecimento
das informações.
36
3.3. INVESTIGAÇÃO
3.3.1. MANEJO DE PACIENTES
O manejo de pacientes com suspeita clínica deve obedecer às normas gerais
de biossegurança (Capítulo da Vigilância Sanitária), não só para os profissionais
de saúde envolvidos no atendimento direto do paciente, como para os técnicos de
laboratório que irão coletar e/ou manipular as amostras biológicas, como também
para os profissionais do transporte, limpeza, etc.
As equipes de saúde do primeiro atendimento devem estar informadas e
atualizadas quantos aos conceitos e definições vigentes, bem como, ter fluxo
bem estabelecido para o atendimento dos casos suspeitos, de forma a evitar
que o paciente transite por outras áreas dos serviços desnecessariamente.
• Ao serem identificados um caso suspeito ou um caso em monitoramento
(ver definição de caso), eles devem ser avaliados em sala separada,
isolada, até que sejam tomadas as medidas de encaminhamento e/ou
internamento.
• Colocar máscara cirúrgica no paciente, já no momento da suspeita do caso,
e, quando houver deslocamento do paciente, este também deve usar
máscara cirúrgica, como descrito no Capítulo da Vigilância Sanitária.
• Fornecer máscaras de proteção respiratória e a paramentação completa
para a equipe de saúde que estiver em contato direto com o mesmo, como
descrito no Capítulo da Vigilância Sanitária.
• Para todo paciente que preencher a definição de caso suspeito:
• A Secretaria Municipal de Saúde, ao ser notificada de um caso suspeito
de Influenza A (H1N1), pelos serviços de saúde, deve designar um
técnico da Vigilância Epidemiológica, preferencialmente, para avaliar o
caso suspeito e, na seqüência,deve entrar em contato com o CIEVS,
para verificar se o caso se enquadra, de fato, nas definições de
caso suspeito;
• O caso suspeito deve ser encaminhado ao Hospital de Referência ou
Hospital Regional de Retaguarda;
37
• A Secretaria Municipal de Saúde, antes de encaminhar o caso
suspeito ao Hospital de Referência ou de Retaguarda, deve entrar
em contato com a Central de Leitos, para proceder o
encaminhamento, e posteriormente, deve entrar em contato com o
mesmo, no sentido de avisá-lo para que se organize para a recepção do
paciente, dentro das normas de biossegurança estabelecidas (acesso
restrito, preparação de isolamento respiratório, paramentação dos
profissionais, etc.);
• Não remover o paciente do 1º atendimento enquanto o Hospital de
Referência ou Hospital Regional de Retaguarda não estiver organizado
para recebê-lo;
• Se o Hospital de Referência ou Hospital Regional de Retaguarda
estiver localizado em município diferente do município de
notificação / atendimento do caso suspeito, a Secretaria Municipal
de Saúde de ocorrência do caso, além de avisar o Hospital, deve avisar
ainda ao município de localização do Hospital e a Regional de
Saúde;
• O caso suspeito deve ser acompanhado até o Hospital de Referência
por profissional designado pela Secretaria Municipal de Saúde, o
qual deve ser, preferencialmente, da Vigilância Epidemiológica e estar
devidamente paramentado;
• O encaminhamento do caso suspeito ao Hospital de Referência será de
responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde de origem;
• O transporte do paciente será de responsabilidade do município,
devendo ser realizado ou em ambulância do município, ou pelo SAMU,
conforme articulação do município, ou UTI móvel, se o caso for grave.
• O paciente deverá estar usando máscara cirúrgica descartável, (de 3
camadas), conforme orientações contidas no Capítulo da Vigilância
Sanitária.
• Durante o transporte, os profissionais de saúde da ambulância e o
motorista devem estar utilizando EPI apropriado.
38
• E, após o transporte, o veículo utilizado deverá sofrer processo de
desinfecção, de acordo com as normas de biossegurança (na parte
interna – álcool a 70%).
• HOSPITAIS DE REFERÊNCIA
Hospitais que possuem unidades de isolamento, com ambiente de pressão
negativa.
• Hospital de Clínicas da UFPR
Rua General Carneiro, 181 – Curitiba – Pr
Fone geral: (41) 3360 – 7916 (plantão médico )
(41) 3360 – 7920 (plantão enfermagem)
(41) 3369 – 7900 (recepção)
• Hospital do Trabalhador / SESA
Avenida República Argentina, 4406 – Curitiba – Pr
Telefone: (41) 3212 – 5700
• Hospital Universitário da UEL
Rua Robert Koch, 60 – Londrina – Pr.
Telefone: (43) 3371-2000
• Hospital Ministro Costa Cavalcanti
Av. Gramado, 580 – Vila A – Foz do Iguaçu – Pr
Telefone: (45) 3576 – 8000
• REGIONALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS DE REFERÊNCIA:
• Hospital de Clínicas – UFPR (Curitiba) – 1ª RS, Município de
Curitiba, 4ª RS, 6ª RS e 7ª RS.
• Hospital do Trabalhador – SESA (Curitiba) – 2ª RS (Região
Metropolitana), 3ªRS, 5ª RS e 21ª RS.
• Hospital Universitário – UEL (Londrina) – 12ª RS, 13ª RS, 14ª RS, 15ª
RS, 16ª RS, 17ª RS, 18ª RS, 19ª RS e 22ª RS.
39
• Hospital Ministro Costa Cavalcanti (Foz do Iguaçu) – 8ª RS, 9ª RS,
10ª RS, 11ª RS e 20ª RS.
• HOSPITAIS REGIONAIS DE RETAGUARDA
Hospitais que possuem condições de isolamento respiratório do paciente e
aparelho de suporte respiratório.
Foram designados pela SESA 22 Hospitais, nas 22 regionais de saúde, para
retaguarda. A lista está disponibilizada no site da Secretaria de Estado da Saúde.
3.3.2. COLETA DE AMOSTRAS
• A coleta de amostras deve ser realizada pelo Hospital de Referência ou
Regional de Retaguarda, dentro das normas de biossegurança.
• Coletar amostra de naso/orofaringe do doente (aspirado ou SWAB
combinado de nasofaringe/orofaringe), preferencialmente, até o
terceiro dia, após o início dos sintomas. Eventualmente, este
período poderá ser ampliado até, no máximo, 07 dias, após o
início dos sintomas;
• Para a coleta de amostras utilizar, preferencialmente, a técnica de
aspirado de nasofaringe com frasco coletor de secreção, como
orientado no Capítulo II – Aspectos Laboratoriais;
• As amostras de secreção respiratória coletadas devem ser mantidas
em temperatura adequada de refrigeração (2 a 8°C), e
encaminhadas dentro do prazo de 24 horas ao LACEN;
• As amostras devem ser acondicionadas em caixas de transporte
específicas para material suspeito de vírus emergente (nível de
segurança 3), atualmente disponível no LACEN;
• Comunicar, previamente, ao LACEN, o envio da amostra
(principalmente em final de semana e feriado) – Plantão: (41) 3299
3200 – (Vigilância Epidemiológica).
• Coletar 2(duas) amostras de sangue (sorologia), sendo a primeira
na fase aguda e a segunda 15(quinze) dias após o início dos
sintomas, para diagnóstico diferencial;
40
ATENÇÃO********: O encaminhamento das amostras ao LACEN é de
responsabilidade das Regionais de Saúde.
OBSERVAÇÃO: Se houver envolvimento direto da equipe de vigilância
epidemiológica com um caso suspeito, esta deverá seguir as medidas de
biossegurança.
• Fluxo de envio de resultados
• Laudos com resultados negativos para o novo subtipo de vírus Influenza A
(H1N1) ou conclusivos para outros tipos de influenza: devem seguir o fluxo
normal de informação.
• Laudos com resultados confirmados para o novo subtipo de vírus Influenza A
(H1N1):
• Serão encaminhados primeiramente para o Ministério da Saúde que, após
avaliação imediata da situação epidemiológica e dados clínicos, em
conjunto com a SES, repassará as informações para as VE estaduais
e municipais seguindo o fluxo do sistema de vigilância.
3.3.3. PREENCHIMENTO DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
PARA COLETA DE DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
• A ficha de investigação epidemiológica específica (INFLUENZA HUMANA
POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO)), para o preenchimento dos dados do
paciente, está disponível no SINAN e deve ser fornecida pelo município de
notificação/ocorrência do caso suspeito ao Hospital de Referência;
• O preenchimento adequado da ficha de investigação epidemiológica deve
ser realizado pelo profissional que está prestando assistência ao
paciente, no Hospital de Referência;
• Hospital de Referência deve disponibilizar uma cópia da ficha de
investigação epidemiológica preenchida ao serviço de vigilância do município,
o qual deverá enviar uma cópia à Regional de Saúde e, simultaneamente,
41
ao CIEVS – Centro de Informações Estratégicas e Respostas de
Vigilância em Saúde, através do:
• Fone/Fax:
• (41) 3330 – 4493, imediatamente, e também, pelo Correio
• Endereço:Rua Piquiri, 170 – Bairro Rebouças.
Curitiba – Paraná
CEP: 80230-140.
ATENÇÃO: **** O Centro de Informações Estratégicas e respostas de
Vigilância em Saúde – CIEVS/PR, neste momento, ficará responsável pela
digitação da ficha epidemiológica do caso suspeito, no SINAN (Sistema
Nacional de Informações de Agravos de Notificação).
3.4. TRATAMENTO
3.4.1. ANTIVIRAL: deverá ser administrado visando impedir a progressão
da doença no individuo infectado e em especial como profilático diminuindo o
período de transmissibilidade.
Para o tratamento da infecção humana pelo vírus da Influenza A (H1N1), está
indicado o uso do medicamento Oseltamivir (TAMIFLU®), somente para os
quadros que se enquadrarem nas definições de caso suspeito, provável ou
confirmado E que tenham idade igual ou superior a 1 ano de idade. A utilização do
medicamento deve ser realizada em , no máximo, até 48 horas a partir da data do
início dos sintomas. O período de tratamento é de 5 dias., com uma posologia de
duas tomadas ao dia, via oral, de 12/12 horas, com doses diferenciadas conforme a
idade do paciente.
• Adultos = 75 mg
• Crianças = até 15 Kg, 30mg.
De 16 a 23 Kg, 45mg.
De 24 a 40Kg, 60 mg.
42
Informações adicionais:
• Os pacientes com sintomas gastrointestinais graves podem reduzir a
absorção oral do Oseltamivir (TAMIFLU®), mas atualmente não há nenhuma
evidência para sugerir o aumento da dose ou do período de utilização do
antiviral.
• Pacientes que vomitam uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser
administrada uma dose adicional de 75mg.
• A notificação de eventos adversos ao medicamento deve ser feita à ANVISA
por meio do endereço eletrônico [email protected].
• Maiores informações acesse www.anvisa.gov.br
3.5. MEDIDAS DE CONTROLE
3.5.1. CASO SUSPEITO (DOENTE) OU CASO EM MONITORAMENTO
• O caso suspeito de influenza A (H1N1) deve permanecer em isolamento
respiratório durante todo o período de transmissibilidade (02 dias antes e 07
dias após o início dos sintomas). No caso de descarte laboratorial e/ou no
diagnóstico de outro agente etiológico ou agravo, liberar do isolamento
estrito.
OBSERVAÇÃO: Na situação atual, em que o novo vírus não tem seus
parâmetros epidemiológicos bem caracterizados, o Ministério da Saúde está
adotando um período de transmissibilidade maior, preconizando 10 dias, para
o isolamento respiratório, a partir do início dos sintomas. (Protocolo de
Procedimentos do MS, de 06/05/2009, às 12hs)
• Para os funcionários que fazem atendimento ao paciente, são recomendadas
máscaras de alta eficiência. O profissional de saúde deve utilizar máscara de
proteção respiratória, com filtro para partículas, descartável, com eficácia
mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3µm (máscaras N95, N 99,
N100, PFF2 ou PFF3); aventais cirúrgicos, descartáveis, a base de fibras de
celulose e poliéster, com gramatura de 30 a 40 gramas, repelente a fluídos,
com mangas longas e punho com elástico, protetores faciais e oculares e
luvas.
43
• Quando possível limitar o número de profissionais de saúde em contato direto
com o paciente e limitar o acesso ao ambiente em que ele se encontra. Se
possível, estes profissionais de saúde não devem cuidar de outros pacientes.
• O anti-viral deverá ser administrado visando impedir a progressão da doença
no individuo infectado e em especial como profilático diminuindo o período de
transmissibilidade.
Será iniciado tratamento nos casos com período de evolução com até 2 (dois)
dias. Todos esses casos farão um tratamento de 5 (cinco) dias com duas
tomadas ao dia, via oral, com doses diferenciadas conforme a idade do
paciente.
• Adultos = 75 mg
• Crianças = até 15 Kg, 30mg.
• De 16 a 23 Kg, 45mg.
• De 24 a 40Kg, 60 mg.
OBSERVAÇÃO: a máscara N 95 é um respirador que não é a prova de óleo e
possui eficiência mínima de 95% na filtragem de partículas com diâmetro
médio superior a 3 µm.
3.5.2. CASOS EM MONITORAMENTO
• Os casos em monitoramento devem ser mantidos em quarentena
domiciliar por um período de 10 dias a contar da data da provável
infecção ou do contato.
• É preconizado lavagem das mãos sistematicamente com água e sabão;
• Não devem compartilhar utensílios (copos, talheres, pratos, toalhas, etc.) ou
objeto de uso pessoal, que deverão, inclusive,ser mantidos separados;
• Devem fazer uso de máscara cirúrgica (3 camadas), com troca sempre que
necessário.
• Devem realizar o auto-monitoramento da temperatura (T°C) corporal duas
vezes por dia, verificando se há o aparecimento de sintomas, durante 10
(dez) dias após sua última exposição ao caso suspeito e, perante qualquer
44
evento febril ou quadro compatível com síndrome gripal, comunicar e/ou
procurar um serviço de saúde imediatamente e/ou a Secretaria Municipal
de Saúde do município.
3.5.3. COMUNICANTES
• Os comunicantes devem ser mantidos em quarentena domiciliar por um
período de 10 dias a contar da data do contato.
• É preconizado lavagem das mãos sistematicamente com água e sabão;
• Não devem compartilhar utensílios (copos, talheres, pratos, toalhas, etc.) ou
objeto de uso pessoal, que deverão, inclusive,ser mantidos separados;
• Devem fazer uso de máscara cirúrgica (3 camadas), com troca sempre que
necessário.
• Devem realizar o auto-monitoramento da temperatura (T°C) corporal duas
vezes por dia, verificando se há o aparecimento de sintomas, durante 10
(dez) dias após sua última exposição ao caso suspeito e, perante qualquer
evento febril ou quadro compatível com síndrome gripal, comunicar e/ou
procurar um serviço de saúde imediatamente e/ou a Secretaria Municipal
de Saúde do município.
3.5.4. FAMILIARES DE COMUNICANTES
Para os familiares de comunicantes também está indicado o auto-
monitoramento para o diagnóstico oportuno.
Esses indivíduos deverão monitorar sua temperatura corporal e outros sinais
e sintomas característicos de síndrome gripal por 10 (dez) dias após o contato
com o comunicante. Qualquer um dos sinais e sintomas acima descritos ou
temperatura acima de 38,0 °C deverá ser informado imediatamente ao CIEVSPR
– Centro de Informações Estratégicas e respostas de Vigilância em Saúde
do Paraná (telefones já disponíveis).
3.5.5. PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
• Está indicado o monitoramento dos comunicantes familiares dos profissionais
de saúde que entraram em contato com o doente (caso suspeito ou
45
confirmado). Os familiares devem ser identificados e, orientados para o auto-
monitoramento para o diagnóstico oportuno. Estes indivíduos deverão
monitorar sua temperatura corporal e outros sinais e sintomas característicos
da doença (ver definição de caso suspeito), por 10 (dez) dias após o contato
com o comunicante. Qualquer um dos sinais e sintomas acima descritos ou
temperatura acima de 38ºC deverá ser informado imediatamente ao CIEVS –
PR, ou seja, Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde do
Paraná.
3.5.6. VIAJANTES QUE SE DESTINAM ÀS ÁREAS AFETADAS
• Usar máscaras cirúrgicas descartáveis, durante toda a permanência nas
áreas afetadas. Substituir sempre que necessário;
• Ao tossir ou espirrar, cobrir o nariz e a boca com um lenço, preferencialmente
descartável;
• Evitar locais com aglomeração de pessoas;
• Evitar contato direto com pessoas doentes;
• Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal;
• Evitar tocar olhos, nariz ou boca;
• Lavar as mãos freqüentemente com água e sabão, especialmente depois de
tossir ou espirrar;
• Em caso de adoecimento, procurar assistência médica e informar história de
contato com doentes e roteiro de viagens recentes a esses países;
• Não usar medicamento sem orientação médica.
Atenção: Todos os viajantes devem ficar atentos também às medidas
preventivas recomendadas pelas autoridades nacionais das áreas afetadas.
3.5.7. PESSOAS QUE ESTABELECERAM CONTATO PRÓXIMO DURANTE
VÔO NACIONAL OU INTERNACIONAL
• Identificar o país de origem, data da viagem, número do vôo, nome da
companhia aérea e poltrona de assento, escalas e conexões até o local de
destino.
46
• Repassar as informações à ANVISA para identificação dos outros
passageiros localizados na mesma fileira e nas duas fileiras anteriores e
posteriores. Além desses, deve-se identificar os passageiros localizados nas
fileiras laterais correspondentes.
• Com base nas informações repassadas pela ANVISA, realizar contato
telefônico com todos os viajantes.
• Caso o viajante próximo não apresente sinais e sintomas, orientá-lo para
realizar Quarentena Domiciliar Voluntária e realizar o monitoramento clínico
diário, por telefone, durante 10 dias a partir da data de saída do país de
origem.
• Caso algum viajante próximo apresente sinais e sintomas de modo a se
enquadrar na definição de caso em monitoramento ou suspeito, encaminhar
ao Hospital de Referência e adotar as medidas preconizadas conforme a
definição.
3.6. MEDIDAS GERAIS –
As medidas de controle devem ser adotadas, baseadas em intervenções não
farmacológicas, para reduzir o risco de transmissão na população, como:
• Higienizar as mãos com água e sabonete após: tossir ou espirrar, após usar
o banheiro, antes das refeições e antes de tocar os olhos, boca e nariz;
• Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;
• Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis a cada uso) a boca e
nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disseminação de aerossóis;
• Evitar entrar em contato com outras pessoas suscetíveis. Caso não seja
possível, usar máscaras cirúrgicas (3 camadas);
• Evitar aglomerações e ambientes fechados (os ambientes devem ser
mantidos ventilados);
• Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a ingestão de
líquidos.
4. SERVIÇOS DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO
• Proceder de forma a minimizar a produção de aerossóis;
47
• O número de profissionais presentes no procedimento deve ser o menor
possível;
• Todos os PS devem estar equipados com EPI completo:
• Luvas de necrópsia ou luvas duplas de látex, máscaras de proteção
respiratória N95, protetores oculares, capote, gorro
4.1. PREPARO DO CORPO E FUNERAL
• Os profissionais de saúde devem seguir as recomendações e precauções
padrão no cuidado do corpo, utilizando EPI, conforme descrito no item
anterior;
• O corpo deve ser transportado em saco impermeável e selado e,
identificado;
• A transferência deve ocorrer no menor tempo possível;
• Enquanto não ocorrer o transporte, o corpo deve ser mantido em
refrigeração;
• Não deverá haver vazamento de fluídos corpóreos para a parte externa do
saco de transporte;
• Familiares também devem utilizar EPI para ver o corpo, sem tocá-lo;
4.2. LIMPEZA DAS SUPERFÍCIES
•••• Remova os tecidos e substâncias corpóreas com papel absorvente;
•••• Descarte o papel em lixo apropriado;
•••• Limpe a superfície em água e detergente;
•••• Faça a desinfecção com hipoclorito de sódio, respeitando o tempo de
contato de 10 minutos;
•••• Usar botas de borracha;
•••• Lavar as mãos com água e sabão, após a manipulação dos corpos e antes
de consumir qualquer alimento;
•••• Lavar e desinfetar todos os equipamentos, vestimentas e material
utilizados;
•••• Lavar e desinfetar o veículo utilizado para o transporte dos corpos.
48
5. SERVIÇO FUNERÁRIO
• O serviço funerário deve ser comunicado que a causa da morte foi uma infecção
por nova cepa de influenza;
• Se o Serviço Funerário for chamado para atender um indivíduo que morreu em
casa, os profissionais devem utilizar EPI completo, conforme o descrito para os
profissionais de saúde;
• Os cuidados na realização do preparo do corpo devem seguir as recomendações
do item anterior:
• Remova os tecidos e substâncias corpóreas com papel absorvente;
• Descarte o papel em lixo apropriado;
• Limpe a superfície em água e detergente;
• Faça a desinfecção com hipoclorito de sódio, respeitando o tempo de contato
de 10 minutos;
• Usar botas de borracha;
• Lavar as mãos com água e sabão, após a manipulação dos corpos e antes de
consumir qualquer alimento;
• Lavar e desinfetar todos os equipamentos, vestimentas e material utilizados;
• Lavar e desinfetar o veículo utilizado para o transporte dos corpos.
• Se a família quiser ver o corpo, utilizar EPI;
• Deve ser utilizado caixão fechado e não é recomendado realizar velório.
6. ANEXOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
• ANEXO I FLUXO – ATENDIMENTO DE PESSOAS QUE APRESENTAM QUADRO DE DOENÇA RESPIRATÓRIA SUSPEITOS DE INFLUENZA A (H1N1)
• ANEXO II FLUXO – NOTIFICAÇÃO INFLUENZA A (H1N1)
• ANEXO III – MANEJO CLINICO DO PACIENTE
49
FLUXO DE ATENDIMENTO DE CASOS SUSPEITOS E DE INFLUENZA A (H1N1) - RESPONSABILIDADES
Indivíduo com Febre repentina, > = que 38°C E tosse, podendo estar acompanhada de um ou mais dos seguintes sintomas: dor de cabeça, dores musculares e/ou articulares e/ou dificuldade respiratória.
Historia de retorno de viagem a áreas de ocorrência de casos de influenza A (H1N1) ou, contato com pessoas oriundas dessas áreas, num período de ate 10 dias após o retorno e/ou contato.
NÃO
SIM
No presente momento
epidemiológico tratar como
influenza sazonal
NO LOCAL DO 1º ATENDIMENTO (aeroporto, consultório, hospital, UBS).
• O serviço notifica imediatamente à SMS, que notifica o CIEVS/PR e a RS • O serviço, no contato com a SMS, verifica se o caso se enquadra, de fato, na definição de caso suspeito;
• Ao receber a notificação a SMS deverá entrar em contato com o CIEVS/PR e RS para notificação e classificação do caso e, após retornar ao Serviço, quanto à conduta;
• A SMS, para estabelecer consenso de condutas, deve definir um técnico ou equipe para avaliar e classificar o caso em conjunto com o serviço, bem como acompanhar o paciente, integralmente;
• Garantir EPI’s aos profissionais de atendimento do caso suspeito e, cuidados de biossegurança;
• Para o caso suspeito – Uso de máscara cirúrgica (3 camadas) e isolamento imediato em sala separada;
• A SMS entra em contato com a Central de Leitos, viabiliza a vaga, e informa ao Hospital de Referência/Retaguarda do encaminhamento do paciente;
• A SMS não deve transferir o paciente do 1º atendimento, antes que as referências estejam organizadas para recebê-lo;
• O transporte do paciente – é de responsabilidade da SMS (ambulância comum, SAMU ou UTI móvel, conforme a gravidade). É necessário o uso de máscara cirúrgica para o paciente, e EPI para o(s) profissional(is) que irão acompanhá-lo, inclusive para o motorista do veículo;
• Realizar a desinfecção do veiculo imediatamente após a finalização do transporte do paciente.
NO HOSPITAL DE REFERÊNCIA Hospitais Regionais de Retaguarda
• Entrada do caso suspeito por acesso restrito ao serviço – porta de entrada e/ou elevador; • Isolamento de preferência em ambiente com Pressão Negativa ou, isolamento respiratório; • Possuir equipamento de suporte respiratório para uso na unidade de isolamento; • EPI’s aos profissionais de saúde e cuidados de biossegurança; • Tratamento sintomático, de acordo com avaliação medica e o preconizado pelo MS; • Coleta de amostras através de aspirado das secreções de nasofaringe e, acondicionamento das
amostras em caixa especial, segundo as normas do laboratório e de biossegurança (NB 3); • Exames complementares - hemograma, RX de tórax, e outros; • Preenchimento de Ficha de Investigação Epidemiológica (2 vias – uma para RS e CIEVS e outra para
seguir com as amostras ao LACEN); • Entrar em contato com a V.E. da SMS/RS para encaminhamento das amostras de nasofaringe, junto
com as cópias da Ficha de investigação epidemiológica.
Notificação imediata para CIEVS/PR e RS.
E
SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MUNICÍPIO
ANEXO I
50
Amostras com resultado laboratorial NEGATIVO ou comprovação de
outra etiologia
Amostras com resultado laboratorial POSITIVO para
Influenza A/1N1
Remover paciente do isolamento e contatos da quarentena
Manter o paciente em isolamento até o término do período de transmissão da
doença.
O SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MUNICÍPIO.
• Ao receber a notificação a SMS deverá entrar em contato com o CIEVS/PR e RS para notificação e classificação do caso e, após retornar ao Serviço, quanto à conduta;
• A equipe responsável pelo acompanhamento do caso deverá recolher as amostras de nasofaringe, do Hospital de Referência ou do Hospital de Retaguarda, e encaminhá-las, de imediato, à RS que ficará responsável de enviar as mesmas ao LACEN;
• Realizar investigação de comunicantes/contatos; • Realizar vigilância dos comunicantes:
• Quarentena pelo período preconizado (10 dias do contato) ou até o descarte da doença;
• Monitoramento de comunicantes – tomada de T°C 2 X/dia; uso individual de utensílios e objetos pessoais; etc. (de acordo com o Plano);
• Medidas de afastamento voluntário de ambientes; • Realizar busca ativa de novos casos suspeitos.
FLUXO DE ATENDIMENTO DE CASOS SUSPEITOS E DE INFLUENZA A (H1N1) - RESPONSABILIDADES (cont.)
Contatos/Comunicantes* • Se houver o aparecimento de
sintomas – seguir algoritmo do caso suspeito;
• Se não apresentar sintomas – isolamento até o término do período de transmissibilidade
• CIEVS: Telefones para contato:
0800 643 – 8484 (das 8:00 horas às 18:00 horas)
(41) 3330 – 4492 (24 horas)
(41) 3330 – 4493 (das 8:00 horas às 18:00 horas)
(41) 9117 – 3500 (24 horas)
(41) 9117 – 0444 (24 horas)
(41) 9243 – 9321 (24 horas)
(41)9117 – 3002 (24 horas)
• E mail: [email protected]
.
*Contato/Comunicantes: Indivíduo que em ambiente domiciliar ou qualquer outro local esteve exposto a um caso suspeito ou confirmado
de Influenza A (H1N1), a uma distância menor de quatro metros, durante o período de transmissibilidade deste, ou seja: dois dias antes do
início dos sintomas, mais o período da doença (cerca de 5 dias após o início dos sintomas). Como, para a Influenza A (H1N1), neste momento, ainda não se conhece o real período de transmissibilidade do vírus, a Organização Mundial da Saúde – OMS vem utilizando como referência a Influenza sazonal para estabelecer estes critérios, portanto, considera um
período de 10 dias após o contato com um caso suspeito ou confirmado.
ANEXO I – CONT.
51
OMS
SVS/MS
CIEVS/PR
Secretaria Municipal de Saúde
Regional de
Saúde
ANVISA
Serviços de Saúde Público ou Privado• Unidades de Saúde
• Consultórios
• Hospitais
• Laboratórios
• Medicina de Grupo
• Outros
PopulaçãoOutros serviços• ANVISA
• SEAB
• IAP
• Serviços de Saúde do Trabalhador (empresas)
CIEVS-PR – Centro de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em SaúdeTelefones: 0800 6438484 (das 8:00 as 18:00 horas);
(41) 91173500 24 horas por dia(41) 33304492 ou 33304493 (das 8:00 as 18:00 horas).
E-mail: [email protected]
ANEXO IIFLUXO – NOTIFICAÇÃO INFLUENZA A (H1N1)
52
MANEJO CLINICO DO PACIENTE
Paciente com sintomas: • Temperatura > ou = a 38o C • Tosse, dor de cabeça, dores
musculares e/ou articulares e/ou dificuldade respiratória;
E, com critério epidemiológico.
SIM NAO
• Iniciar precauções padrão e de gotículas;
• Tratamento sintomático.
Tratamento sintomático, com reavaliação periódica.
Requer hospitalização?
SIM NAO
• Isolamento em quarto, preferencialmente, com pressão negativa e/ou isolamento em quarto, com ante-sala com pia, para paramentacão. O serviço deve possuir equipamentos de suporte respiratório, para uso eventual na unidade de isolamento;
• Investigação clinica (1); • Tratar complicações, conforme
indicação; • Seguir estratégia de tratamento
anti-viral conforme orientação do Ministério da Saúde.
• Orientar retorno em caso de piora do quadro clinico;
• Orientar isolamento e cuidados no domicilio;
• Seguir estratégia de tratamento anti-viral conforme orientação do Ministério da Saúde;
• Prover outros tratamentos, caso necessário.
(1) Investigação clinica dependera do quadro clinico e devera incluir Oximetria, RX de tórax, hemograma completo, hemocultura, cultura de secreção respiratória para outro agente, antibiograma, bioquímica para analise metabólica, painel de IFI para vírus respiratórios. Adultos com evidencia de pneumonia , pesquisar pneumococos e Legionella e, em menores de 5 anos de idade, com evidencia pneumonia, pesquisar Mycoplasma e Clamydia.
53
Capítulo IV - VIGILÂNCIA SANITÁRIA
O Controle de Infecção em Serviços de Saúde para prevenção da Influenza A
(H1N1), envolve questões referentes à aplicação de medidas de precaução e
isolamento, processamento de artigos médicos, limpeza e desinfecção de
superfícies, processamento de roupas, manejo de resíduos e à infra-estrutura física
das unidades de isolamento.
1. MEDIDAS DE HIGIENE PARA CONTROLE DA TRANSMISSÃO DO VÍRUS
INFLUENZA A (H1N1)
Pacientes, profissionais de saúde e visitantes devem ser orientados a:
• Manter as mãos longe de mucosas de olhos e nariz;
• Utilizar lenço descartável para higiene nasal, cobrir o nariz e boca quando
espirrar ou tossir e após, higienizar as mãos com água e sabão e/ou álcool a
70%.
2. MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA
O vírus da Influenza A (H1N1), é transmitido principalmente por gotículas
respiratórias. As Medidas de Precaução Padrão (Contato e Gotículas) são
obrigatórias na assistência a pacientes suspeitos ou infectados com vírus Influenza
A (H1N1).
2.1. CUIDADOS DE BIOSSEGURANÇA NA RECEPÇÃO / ATENÇÃO AO
PACIENTE COM QUEIXA E SINTOMATOLOGIA DE INFLUENZA
A(H1N1), NO DOMICÍLIO, NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE E NO
AMBULATÓRIOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE:
2.1.1. Quando a procedência do paciente for de local com caso confirmado
de Influenza A (H1N1) ou teve contato com pessoas vindas desses
locais, num período menor que 10 dias e apresentar gripe, resfriado,
febre, tosse e/ou outros sintomas característicos da Influenza A
(H1N1):
54
a) No domicílio - o agente de saúde deve:
• Utilizar máscara cirúrgica descartável.
• Disponibilizar máscara cirúrgica descartável e lenço descartável para o
paciente.
• Orientar o paciente e a família sobre os cuidados de higiene
• Avisar e encaminhar a Unidade Básica de Saúde.
b) Na recepção dos serviços de saúde - os profissionais deverão:
• Disponibilizar máscara cirúrgica e lenço descartável para o paciente,
• Orientar o paciente sobre os cuidados de higiene.
• Avisar a equipe de atendimento e encaminhar imediatamente ao
consultório restrito, mantendo o ambiente ventilado.
c) A equipe de atendimento à saúde, no consultório restrito deve:
1. Paramentar-se com avental de tecido - manga longa.
2. Máscara com filtro tipo respirador “N95” ou N99, N100, PFF2 ou PFF3.
3. Luvas de procedimento (descartáveis).
4. Durante a permanência do paciente na Unidade de Saúde, acomodá-lo
em ambiente ventilado, evitando o trânsito e permanência
desnecessária de pessoas no local.
d) Após avaliação médica, havendo suspeita de caso de influenza A
(H1N1):
• Assegurar que o paciente e o(s) acompanhante(s), utilizem corretamente a
máscara cirúrgica.
• Acionar sistema de transporte, para encaminhamento do paciente ao
Hospital de Referência.
• Comunicar a SMS o caso e solicitar o encaminhamento do paciente a
hospital de referência.
• Durante a sua permanência a Unidade de Saúde, acomodá-lo em
ambiente ventilado, evitar o trânsito e permanência desnecessária de
pessoas no local.
55
• Limpar e desinfetar o consultório restrito, anteriormente a outro
atendimento, conforme orientação do “Plano Estadual de Contingência do
Paraná para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza”.
2.2. A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS:
Deve ser realizada sempre:
• Na entrada e na saída de áreas com pacientes suspeitos ou infectados
com vírus Influenza A (H1N1).
• Após a desparamentação (retirada dos EPIs)
• Antes e após o contato direto com pacientes suspeitos ou infectados com
vírus influenza ou com seus pertences.
• Imediatamente após contato com sangue, fluídos corpóreos, secreções,
excreções e/ou objetos contaminados.
• Entre procedimentos realizados no mesmo paciente, para prevenir a
transmissão cruzada entre diferentes sítios corporais.
• Em qualquer outra situação onde seja indicada a higienização das mãos.
2.2.1. A HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS COMPREENDE:
• Retirar adornos das mãos e antebraços (anéis, alianças, pulseiras,
relógio).
• Não encostar na pia para evitar contaminar a roupa.
1º - Lavar as mãos com água e sabão líquido:
• Aplicar sabão líquido nas mãos, em quantidade suficiente para contemplar
toda a superfície das mãos, conforme recomendação do fabricante.
• Ensaboar as mãos, friccionando-as vigorosamente por 15 a 30 segundos,
em toda a superfície (palma, dorso, espaços interdigitais, articulações,
unhas, extremidades dos dedos e punhos).
• Enxaguar, deixando a água penetrar nas unhas e espaços interdigitais
(mão em forma de concha). Retirar toda a espuma e os resíduos de
sabão, sem deixar respingar água na roupa e no piso.
56
• Secar as mãos com papel-toalha descartável (duas folhas). Se a torneira
não possuir fechamento automático, usar o mesmo papel-toalha para
fechá-la.
• Desprezar o papel-toalha em lixeira para resíduo hospitalar, tendo em
vista se tratar de vírus influenza.
2º - Fazer antisepsia das mãos com álcool a 70%.
• Aplicar álcool a 70% nas mãos, em quantidade suficiente para atingir toda
a superfície das mãos, conforme recomendação do fabricante.
• Friccionar as mãos com o álcool a 70%, atingindo todas as superfícies das
mãos (palma, dorso, espaços interdigitais, articulações, unhas,
extremidades dos dedos e punhos) até que estejam secas.
• Não utilizar papel toalha após a anti-sepsia.
2.3. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI’s)
Todos os EPI’s deverão ser de uso individual, preferencialmente descartáveis,
não devendo ser compartilhados.
2.3.1. UNIFORME E AVENTAL (paramentação e desparamentação)
• Deve ser utilizado uniforme privativo composto por: calça comprida, blusa,
calçado fechado (impermeável/lavável).
• Utilizar avental de manga longa, preferencialmente descartável, punho
com elástico ou ribana, de comprimento até os joelhos. Deve ainda ter
decote rente ao pescoço, confeccionado de material de boa qualidade,
não alergênico e resistente. Deverão estar disponíveis em vários
tamanhos.
• Remover o avental sujo tão logo quanto possível e descartá – lo em
hamper próprio no caso de avental de tecido ou em lixeira adequada
(resíduo hospitalar) em caso de avental descartável.
• Proceder a higienização das mãos
57
2.3.2. MÁSCARAS, ÓCULOS, PROTETOR DE FACE E GORRO.
2.3.2.1. MÁSCARA DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA
O profissional de saúde deve utilizar máscara de proteção respiratória, com
filtro para partículas, descartável, com eficácia mínima na filtração de 95% de
partículas de até 0,3m (máscaras N95, N 99, N100, PFF2 ou PFF3).
2.3.2.2. ÓCULOS OU PROTETORES DE FACE E GORRO
Utilizar máscara sempre que utilizar o protetor de face.
Os óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser utilizados para
prevenir a exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e
excreções, quando o profissional de saúde atuar em procedimentos com risco de
geração de aerossol ou estiver trabalhando a uma distância inferior a um metro (1m)
do paciente suspeito de infecção por Influenza A/H1N1.
Os óculos devem ser exclusivos de cada profissional da assistência, devendo,
após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e
desinfecção. Sugere-se para a desinfecção álcool a 70% ou hipoclorito de
sódio a 1% ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante.
2.3.2.3. LUVAS DE PROCEDIMENTOS
• Colocar luvas ao entrar na unidade de isolamento.
• Trocar as luvas entre procedimentos realizados no mesmo paciente.
• Trocar as luvas imediatamente após o seu uso, antes de tocar em artigos e
superfícies e antes de se encaminhar para assistência de outro paciente.
• Proceder a higienização das mãos imediatamente após a retirada ou troca das
luvas.
• A higienização das mãos é imprescindível, mesmo quando luvas são utilizadas.
• Não lavar ou reutilizar o mesmo par de luvas.
2.3.2.4. QUEM DEVE UTILIZAR EPI:
• Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente, equipe
de suporte e pessoal de limpeza.
58
• Todos os profissionais de laboratório, durante coleta, transporte e manipulação
de amostras de secreção respiratória de pacientes suspeitos de infecção por
Influenza A(H1N1).
• Todos os profissionais do Centro de Material e Esterilização (CME), durante
manipulação de artigos provenientes de paciente com Influenza suspeita ou
confirmada.
• Os profissionais de saúde que executam o procedimento de verificação de
óbito.
• Outros profissionais que entram em contato com pacientes suspeitos de
infecção por Influenza A(H1N1).
• Familiares e visitantes durante o período de internação do paciente suspeito ou
contaminado com o vírus Influenza A(H1N1).
2.4. CUIDADOS DE BIOSSEGURANÇA NO TRANSPORTE DO PACIENTE
SUSPEITO E/OU CONFIRMADO DE INFLUENZA A (H1N1)
a) Com relação ao paciente e acompanhante, estes deverão:
• Estar usando máscara cirúrgica descartável
• Evitar tocar com as mãos as mucosas de olhos e nariz.
• Utilizar somente lenço de papel descartável para higiene nasal e desprezar o
mesmo no recipiente de resíduo hospitalar do veículo.
• Após o uso de lenço descartável, higienizar as mãos com álcool a 70%.
Friccionar as mãos atingindo todas as superfícies (palma, dorso, entre os
dedos, unhas, extremidades dos dedos e punhos), até que estejam secas.
Não utilizar papel toalha.
b) Com relação ao motorista:
• Deverá estar com máscara cirúrgica.
• Utilizar luvas de procedimento – descartável.
• Trocar as luvas imediatamente após cada transporte de paciente e antes de
tocar em artigos e superfícies.
• Descartar as luvas usadas no recipiente de resíduo hospitalar do veículo.
59
• É imprescindível higienizar as mãos antes e imediatamente após a retirada
das luvas:
� Aplicar álcool a 70% nas mãos, em quantidade suficiente para atingir
todas as superfícies (palma, dorso, entre os dedos, unhas, extremidades
dos dedos e punhos).
� Friccionar as mãos com álcool a 70%, atingindo todas as superfícies das
mesmas até que estejam secas. Não utilizar papel toalha.
2.5. OUTRAS RECOMENDAÇÕES
2.5.1. Os profissionais de saúde que atuam na assistência direta de pacientes
devem estar organizados em escala para trabalhar nas unidades de
isolamento de Influenza A (H1N1) ou em unidades que recebam pacientes
com outros tipos de patologia, ou seja, não podem circular de uma
unidade de isolamento de Influenza A (H1N1) para unidade de assistência
a outras patologias.
2.5.2. Pacientes que utilizem ventilação mecânica deverão utilizar um sistema de
aspiração fechado.
2.5.3. Deve ser observado o tempo de duração das medidas de precaução e
isolamento respiratório, em consonância com o SCIH/CCIH.
2.5.4. Devem ser tomados cuidados especiais em procedimentos com risco de
geração de aerossol. Ex.: entubação, aspiração nasofaríngea, cuidados
em traqueostomia, fisioterapia respiratória, broncoscopia, autópsia
envolvendo tecido pulmonar e coleta de espécime clínico para diagnóstico
etiológico da influenza. Procedimentos com geração de aerossol devem
ser realizados apenas em áreas restritas, sem a presença de outros
pacientes.
2.5.5. O Serviço de Saúde deve restringir a entrada de visitantes com doença
respiratória aguda.
2.5.6. O Serviço de Saúde deve restringir a atuação de profissionais de saúde,
com doença respiratória aguda.
2.5.7. O acesso a quarto/isolamento deve ser restrito aos profissionais envolvidos na
assistência ao paciente.
60
2.5.8. Imediatamente antes da porta de entrada do quarto ou na antecâmara
da unidade de isolamento devem ser disponibilizados:
• Equipamentos de proteção individual (EPI);
• Mobiliário para guarda de EPI’s ;
• Condições para higienização das mãos: dispensador de preparação
alcoólica (gel ou solução a 70%), lavatório/pia com dispensador de
sabonete líquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com
tampa e abertura sem contato manual.
2.5.9. Os profissionais envolvidos na atenção a pacientes suspeitos de infecção
por Influenza A(H1N1) devem ser capacitados quanto às medidas de
precaução e isolamento.
2.5.10. Os hospitais devem elaborar por escrito e manter disponíveis, normas
e rotinas dos procedimentos envolvidos na atenção a pacientes
suspeitos de infecção por Influenza A(H1N1) - exemplos: fluxo dos
pacientes suspeitos dentro do hospital, procedimentos de colocação e
retirada de EPI’s , procedimentos de remoção e processamento de
roupas, artigos e produtos utilizados no quarto/unidade de isolamento,
rotinas de limpeza do quarto/unidade de isolamento, rotinas para
remoção dos resíduos, entre outros.
2.5.11. Os pacientes suspeitos de infecção por Influenza A(H1N1) devem
utilizar máscara cirúrgica desde o momento em que for identificada a
suspeita da infecção até a chegada no local de isolamento.
2.6. ESTRUTURA-FÍSICA
Os pacientes suspeitos ou infectados com vírus influenza, devem ser
encaminhados aos hospitais de referência e devem ficar em isolamento respiratório,
até que seja descartada a suspeita diagnóstica ou até o término do período de
transmissibilidade.
• Os hospitais de referência devem estar organizados e equipados para
oferecer quartos privativos aos pacientes, preferencialmente com pressão
negativa.
61
• Se não existirem quartos privativos em quantidade suficiente, realizar
isolamento por coorte(ou seja, separar os pacientes por tipo de
doença/agente etiológico).
• Quando a quantidade de quartos privativos for insuficiente para atender o
número de pacientes, deve ser definida área específica do hospital para
isolamento de influenza. Esta área deve, preferencialmente:
• Proporcionar entrada e saída separadas do restante do hospital.
• Ter definida recepção/internação do paciente separada do restante do
hospital.
• Restringir a passagem de outros pacientes, visitantes e profissionais.
• Ser avaliada pelo setor de engenharia do hospital, para excluir a
possibilidade do sistema de ventilação hospitalar lançar ar de áreas de
isolamento para outras áreas.
• Ter a entrada sinalizada com alerta ( placas , informes, banner e outros )
para unidade de isolamento de influenza A(H1N1) e as medidas
necessárias para entrada na mesma.
• Permitir que os leitos sejam separados por no mínimo um metro (1,00m)
de distância entre eles e laterais e um metro e vinte (1,20m) no pé do leito.
2.7. TRANSPORTE DE PACIENTES
• Evitar o transporte de pacientes com suspeita ou confirmação de Influenza
A(H1N1). Se a saída do paciente da unidade de isolamento (quarto) se faz
necessária, utilizar máscara no paciente (filtragem mínima de 95%).
• Os profissionais envolvidos no transporte devem utilizar EPI’s adequados
e adotar as medidas de precaução.
• O veículo utilizado para o transporte de pacientes deve, entre um
transporte e outro, ser limpo e sofrer desinfecção conforme estabelecido
neste capítulo.
• Deverá ser garantida a biossegurança do motorista, incluindo a utilização
de EPI’s.
• Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o
transporte.
62
• Quando possível usar veículos com compartimentos separados para o
motorista e o paciente.
2.7.1. O KIT DE SEGURANÇA NO VEÍCULO DE TRANSPORTE DEVE SER
COMPOSTO POR:
d) Para o paciente e acompanhante
• Máscara cirúrgica descartável
• Lenços descartáveis
e) EPI´s para a equipe de atendimento à saúde
• Avental de Tecido com manga longa, com ribana ou elástico nos punhos e
fechamento nas costas;
• Óculos de proteção;
• Máscara com filtro tipo respirador “N-95” ou N99, N100, PFF2 ou PFF3;
• Luvas de procedimento, descartáveis.
c) Limpeza e desinfecção do veículo
5. Ácido Peracético ou
6. Hipoclorito de sódio e Álcool 70%
7. Luvas de procedimento
8. Calçado fechado impermeável
9. Papel toalha
10. Fita adesiva
11. Avental impermeável de mangas longas
12. Sacos de lixo hospitalar (branco, com identificação de substância
infectante - NBR 7500/ABNT)
• O saco plástico poderá ser fixado nas paredes do veículo com fita
adesiva, para evitar acidentes e facilitar o acondicionamento do resíduo
sólido.
63
3. PROCESSO DE LIMPEZA, DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO
Os artigos podem ser classificados de acordo com o risco de transmissão de
infecção como:
• ARTIGOS CRÍTICOS REQUEREM ESTERILIZAÇÃO: penetram através da pele
e mucosas adjacentes nos tecidos sub-epiteliais e no sistema vascular, aqueles
que entram em contato com tecidos ou órgãos estéreis, bem como todos os que
estejam diretamente conectados a este sistema.
• ARTIGOS SEMI-CRITICOS REQUEREM DESINFECÇÃO DE ALTO NÍVEL OU
ESTERILIZAÇÃO: entram em contato com pele não-íntegra ou com mucosas
íntegras.
• ARTIGOS NÃO-CRITICOS REQUEREM LIMPEZA OU DESINFECÇÃO DE
BAIXO OU MÉDIO NÍVEL dependendo do uso a que se destinam ou do último
uso realizado: entram em contato com a pele íntegra do paciente.
Obs.: Para a situação em questão, isto é, para o controle da disseminação do
vírus influenza, os artigos não críticos deverão receber o tratamento próprio
dos artigos semi-críticos.
3.1. OS SERVIÇOS DE SAÚDE DEVEM:
• Utilizar equipamentos de uso exclusivo do paciente, como no caso de
estetoscópios, esfigmomanômetros e termômetros.
• Limpar e desinfetar todos os equipamentos e artigos, antes de serem utilizados
em outros pacientes.
• Limpar e desinfetar todas superfícies do quarto antes da liberação para uso
(limpeza e desinfecção terminal).
• Utilizar comadre e papagaio em aço inox e autoclavá-las. Não utilizar comadre
e papagaio plásticos.
• Recolher (com técnica de barreira)* e transportar em recipientes rígidos,
resistentes, laváveis, seguramente fechados e identificados todos os artigos
utilizados em pacientes suspeitos ou infectados com vírus influenza.
• Descartar todos os artigos de uso único de acordo com a RDC 306/04- ANVISA
(Resíduos Serviços de Saúde).
64
• Assegurar que o manuseio de artigos e superfícies seja realizado somente com
a utilização de EPI’s (luvas, avental, máscaras, gorro, óculos de proteção e
outros).
* A técnica de barreira requer duas pessoas, sendo uma paramentada e outra
somente com luvas. Na porta do isolamento, a pessoa não paramentada abre um
saco plástico ou recipiente rígido com tampa, identificado para receber o recipiente
com o material contaminado. A pessoa que está paramentada coloca o recipiente
“contaminado” dentro do recipiente de transporte ou saco aberto, com técnica que
assegure a não contaminação externa do recipiente ou saco. A pessoa externa
imediatamente transporta o recipiente fechado ao CME.
3.2. PASSOS SEQUENCIAIS NO PROCESSAMENTO DE ARTIGOS
MÉDICOS
Os passos seqüenciais no processamento de artigos devem ser: a limpeza,
desinfecção e/ou esterilização e estocagem, segundo o objetivo de uso do artigo.
3.2.1. LIMPEZA MECÂNICA
Poderá ser feita pelos seguintes métodos, de acordo com as características dos
artigos:
a) Executada por meio de fricção com escovas e uso de soluções de limpeza;
b) Desenvolvida por meio de equipamentos, tais como: lavadora ultra-sônica,
lavadora esterilizadora e desinfetadora, lavadora termodesinfetadora e
lavadora de descarga.
c) Deve existir rotina da limpeza e desinfecção do(s) equipamento(s) utilizado(s).
d) Os passos do processo de limpeza são: agrupar por tipo de artigo; imergir ou
embeber em solução; limpar; enxaguar em água potável;
e) Para a execução da limpeza recomenda-se a utilização de limpadores
enzimáticos, detergentes e desincrostantes visando a diminuição da carga
microbiana.
65
f) Recomenda-se a pré-lavagem na área de expurgo da unidade de isolamento
com o objetivo de diminuir a carga microbiana e minimizar o risco de levar
contaminação para outras áreas.
3.2.2. DESINFECÇÃO DE ARTIGOS E EQUIPAMENTOS SUSPEITOS DE
CONTAMINAÇÃO POR INFLUENZA
Devem ser submetidos a:
a) Desinfecção de alto nível:
a. É indicada para artigos como lâminas de Laringoscópio, equipamento
de terapia respiratória, anestesia e endoscópio de fibra flexível. Os
agentes mais comumente usados são o ácido peracético e/ou
glutaraldeído a 2%, além do processo de pasteurização. O produto
químico glutaraldeído a 2% deverá ser utilizado em área especifica ,
com ventilação adequada devido a sua toxicidade ao trabalhador
b) Desinfecção de nível intermediário:
a. indicada para termômetros, estetoscópios, podendo ser utilizado alcool
a 70% ou ácido peracético.
3.2.3. MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO
a) Esterilização por vapor saturado sob pressão (autoclavação p/ materiais
termoresistentes).
b) Esterilização por óxido de etileno, vapor a baixa temperatura e formaldeído
(VBTF) e plasma de peróxido de hidrogênio p/ materiais termo sensíveis
3.3. LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES
As superfícies fixas (pisos, paredes, tetos, portas e maçanetas, mobiliários,
equipamentos e demais instalações) representam risco significativo de transmissão
da influenza, no ambiente hospitalar.
Todo material (rodo, balde, pano e outros) utilizado na limpeza da área de
isolamento deve obrigatoriamente ser exclusivo dessa área e permanecer dentro
66
dela e devem passar por processo de limpeza e desinfecção conforme rotina
determinada pela CCIH da instituição.
3.3.1. LIMPEZA
A limpeza nas unidades de isolamento, para influenza, devem ser: concorrente,
imediata e terminal.
a) Limpeza concorrente: deve ser executada diariamente (preferencialmente), a
cada turno, e inclui todas as superfícies horizontais (pisos, equipamentos e
mobiliários), banheiros e pias etc.
b) A limpeza deve ser intensificada nos locais que são mais tocados ou estão
mais próximos do leito do paciente, uma vez que apresentam maior
possibilidade de conter gotículas.
c) Limpeza terminal: deve ser realizada em casos de alta, óbito e transferência
de pacientes. Trata-se de uma limpeza completa incluindo equipamentos,
teto, janelas, paredes, piso, portas, todo o mobiliário (interna e externamente),
lixeiras.
d) Limpeza imediata: deve ser realizada imediatamente quando da
contaminação do ambiente e/ou equipamentos com matéria orgânica.
e) Deve ser realizada com água e sabão apropriado à natureza dos objetos
(eletrônicos, metal e outros) e ao uso dessas superfícies.
A limpeza deverá ser realizada da seguinte forma:
a) Na presença de matéria orgânica: removê-la com papel toalha ou retalho de
tecido, descartando-os na lixeira para resíduo hospitalar.
b) Proceder à limpeza com água e sabão,
c) Remover o resíduo de sabão
d) Secar a superfície
Obs: O vírus da influenza é inativado pelo álcool a 70% e por cloro, na
ausência de matéria orgânica.
3.3.2. DESINFECÇÃO com ÁLCOOL a 70%
Na presença de matéria orgânica:
67
a. removê-la com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na
lixeira para resíduo hospitalar.
b. Realizar a limpeza da superfície conforme item anterior.
c. Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em
álcool a 70%.
3.3.3. DESINFECÇÃO com HIPOCLORITO DE SÓDIO
Na presença de matéria orgânica:
a) Removê-la com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na lixeira
para resíduo hospitalar.
b) Aplicar o hipoclorito com 1% de cloro ativo (10:000 ppm); sobre a área
contaminada.
c) Aguardar 10 minutos e remover o hipoclorito com papel toalha ou retalhos de
tecido, descartando-os na lixeira para resíduo hospitalar.
d) Realizar a limpeza da superfície conforme item anterior.
3.3.4. DESINFECÇÃO com ÁCIDO PERACÉTICO
Na presença de matéria orgânica:
a) Removê-la com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na lixeira
para resíduo hospitalar.
b) Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em ácido
peracético sobre a área contaminada
3.4. LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE VEÍCULO DE TRANSPORTE DE
PACIENTE SUSPEITO E/OU CONFIRMADO DE INFLUENZA A(H1N1)
A limpeza e desinfecção deverão ser realizadas no serviço de saúde para
onde foi transferido o paciente sob suspeita de caso de influenza A(H1N1).
OBS.1 – As áreas do veículo em contato com o paciente deverão ser de
material liso, lavável e impermeável.
68
a) Considerando que NÃO EXISTE matéria orgânica do paciente no veículo
(vômito, urina, fezes, secreções, etc.), deverá ser realizada a limpeza e
desinfecção da seguinte forma:
1 – Em vidros, bancadas, painéis e bancos:
• Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em
produto a base de ácido peracético ou adotar o seguinte procedimento:
� Lavar com água e sabão
� Secar
� Friccionar com álcool a 70%
� Deixar secar
� Repetir o processo de fricção por mais duas (02) vezes
2 – Em Pisos:
• Lavar com água e sabão
• Secar
O uso de equipamentos de Proteção Individual - EPI’s é obrigatório para a
realização da limpeza de veículos, devendo ser utilizado:
• Avental de Tecido impermeável (com manga longa e fechamento nas costas);
• Luvas de procedimento, descartáveis - usar dois pares simultaneamente;
• Óculos de proteção;
• Máscara com filtro tipo respirador “N-95”;
• Calçado fechado impermeável;
b) Considerando que EXISTE matéria orgânica do paciente no veículo (vômito,
urina, fezes, secreções, etc.) deverá ser realizada a limpeza e desinfecção,
podendo ser utilizado um dos produtos e métodos citados abaixo:
1 – Em vidros, bancadas, painéis e bancos:
• Limpeza e Desinfecção com ÁLCOOL a 70% :
• Remover toda matéria orgânica com papel toalha ou retalhos de tecido,
descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.
69
• Realizar a limpeza e desinfecção da superfície:
a) Friccionar com esponja ou pano embebido em água e sabão,
b) Remover o resíduo de sabão
c) Secar a superfície
d) Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido
em álcool a 70%
e) Deixar secar
f) Repetir o processo de fricção por mais duas (2) vezes
OU:
• Limpeza e Desinfecção com produto a base de ÁCIDO PERACÉTICO :
• Remover toda matéria orgânica com papel toalha ou retalhos de tecido,
descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.
• Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em ácido
peracético sobre a área contaminada.
É preferível em relação aos outros produtos, visto não necessitar de
lavagem/enxague, gerando menos resíduo e sendo possível a realização da
descontaminação em qualquer serviço de saúde.
2 – Em Pisos:
� Remover toda matéria orgânica com papel toalha ou retalhos de tecido,
descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.
• Utilizar produto a base de ácido peracético ou aplicar o hipoclorito com 1% de
cloro ativo (10:000 ppm)
� Remover o hipoclorito, após 10 minutos, com papel toalha ou retalhos de
tecido, descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.
� Lavar com água e sabão com utensílios necessários (esponja ou pano) com
rotina de desinfecção a cada uso.
� Secar
70
4. PROCESSAMENTO DE ROUPAS
4.1. NA UNIDADE DE INTERNAÇÃO - COLETA E TRANSPORTE
a) Após a retirada da roupa de cama e da roupa do paciente, em horário
preestabelecido, estas devem ser imediatamente colocadas em saco plástico
completamente fechado, identificado e transportadas até a lavanderia. Devem
ser ensacadas no local onde foram utilizadas e permanecer o menor tempo
possível neste local.
b) Para a realização da coleta da roupa na unidade de isolamento, o profissional
deverá estar paramentado com 2 luvas de procedimento, óculos, máscara,
calçado fechado e avental impermeável.
c) No transporte de roupas sujas por elevador, não pode ocorrer o cruzamento de
fluxo com carro de roupa limpa ou de comida.
d) Os carros utilizados para transporte de roupa suja devem ser exclusivos,
fechados e identificados com o nome da unidade e a data da coleta.
e) Todos os locais e carros usados no processamento devem ser diariamente
lavados e desinfetados com produtos germicidas.
4.2. ÁREA SUJA – RECEPÇÃO
a) Os funcionários responsáveis pela recepção da roupa suja devem ser exclusivos
para essa área e utilizar EPI: uniforme, avental impermeável, 2 luvas de
procedimento, gorro, botas de borracha, máscaras do tipo respirador “N-95” e
óculos de proteção.
b) As roupas provenientes da área de isolamento não devem ser separadas ou
pesadas, devendo ser colocadas diretamente sem manipulação na máquina de
lavagem (lavadora hospitalar que permita a desinfecção) para ciclo exclusivo.
4.3. ÁREA SUJA – LAVAGEM
O profissional da área suja deverá usar EPIs , conforme item 4.2.
• Colocar máscara com filtro Respirador “N-95”, gorro e óculos.
• Colocar avental de contágio sobre o uniforme.
• Calçar 2 luvas de procedimentos
71
• Abrir a lavadora
• Colocar o saco plástico com as roupas na borda da lavadora, fazendo um rasgo
para liberar as roupas dentro da máquina e após, desprezá-lo no lixo hospitalar
caso não utilize sacos próprios para lavagem de roupa.
• Retirar as luvas de procedimento externa, desprezando-a no lixo hospitalar.
• Retirar o avental de contágio, colocando-o na lavadora.
• Fechar a lavadora
• Iniciar o processo de lavagem conforme padronização da instituição.
• Retirar as luvas internas
• Lavar as mãos
• Após a execução do processamento de roupa na área suja, o local deve ser
lavado e desinfetado.
4.4. ÁREA LIMPA
a) Não devem existir correntes de ar entre as áreas suja e limpa.
b) É fundamental que os funcionários desta área não entrem em contato com os
outros que estão trabalhando na área suja e utilizem uniformes específicos
para essa área.
c) A roupa limpa deve ser transportada de forma a evitar a recontaminação,
através de carro vedado, não permitindo entrada de poeira durante o
transporte.
5. TRATAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (RSS)
5.1. ORIENTAÇÕES GERAIS
Segundo a RDC, nº 306, de 07 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o
Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, o
resíduo procedente da atenção a pacientes, com influenza suspeita ou confirmada,
deve ser classificado como do subgrupo A1 e tratado de acordo com as seguintes
determinações:
A manipulação em ambiente laboratorial de pesquisa, ensino ou assistência
deve seguir as orientações contidas na publicação do Ministério da Saúde -
Diretrizes Gerais para o Trabalho em Contenção com Material Biológico.
72
d) Sobre o acondicionamento:
1. Devem ser acondicionados em saco vermelho, e substituídos quando
atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas.
2. Os resíduos sólidos devem ser acondicionados em saco constituído de
material resistente a ruptura e vazamento, impermeável, sendo proibido o
reaproveitamento.
3. Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente
à punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura
sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao
tombamento.
4. Os resíduos líquidos (urina, vômitos, secreções e fezes) devem ser
acondicionados em recipientes identificados com simbologia de resíduo
infectante, constituídos de material compatível com o líquido armazenado,
resistentes, rígidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante, quando o
hospital não for ligado a rede de esgoto com tratamento.
e) Sobre a identificação:
1. Identificado pelo símbolo de substância infectante conforme NBR 7500/ABNT,
de fácil visualização, rótulo de fundo branco, desenhos e contorno pretos.
2. A identificação poderá ser por adesivos desde que seja garantida a sua
resistência ao manuseio.
c) Sobre o tratamento
1. Devem ser submetidos a tratamento utilizando-se processo validado para a
obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento
compatível com Nível III de Inativação Microbiana:
d) Disposição final:
1. Após o tratamento devem ser acondicionado da seguinte forma:
•••• Se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser
acondicionados em saco branco leitoso, conforme demais RSS do grupo A.
•••• Quando houver descaracterização física das estruturas, podem ser
acondicionados como resíduos do Grupo D, seguindo as orientações dos
73
serviços locais de limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeáveis,
contidos em recipientes.
e) EPI
•••• Profissionais de limpeza devem utilizar EPI: avental impermeável, luvas de
borracha, gorro, botas de borracha, máscaras N95 e óculos de proteção e
adotar medidas de precaução e isolamento.
6. Referências:
•••• Anexo 14 – Controle de Infecção em Serviços de Saúde – site do MS-
29/04/2009
Protocolo de Procedimentos – Influenza A(H1N1) – MS/SVS/Gabinete
Permanente de Emergências de Saúde Pública – 06/05/2009 – 12:00h
•••• Endereços com Informações Específicas:
Portal com informações sobre influenza do Ministério da Saúde
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1534
•••• Informações aos viajantes na ANVISA:
http://www.anvisa.gov.br/viajante
•••• Plano de Preparação para o Enfrentamento da pandemia de influenza:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plano_flu_final.pdf
•••• Publicações e materiais sobre o tema se encontram no seguinte
endereço:
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/manuais.htm
74
Capítulo V – REDE DE ASSISTENCIA
1. ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ASSISTÊNCIA
O Ministério da Saúde em consonância com as Secretarias de Estado da
Saúde tem como atribuições:
• Fomentar a capacitação/atualização e informação dos profissionais de saúde em
todos os níveis de atenção;
• Avaliar o impacto da morbi-mortalidade por influenza nas necessidades
adicionais dos serviços de atenção a saúde;
• Gerenciar e avaliar a capacidade dos serviços de saúde quanto a assistência,
recursos humanos, equipamentos e insumos disponíveis;
Este documento apresenta de forma sucinta as diretrizes, competências e
principais recomendações quanto à estruturação da rede de assistência. Deve ser
adaptado às condições locais dos diferentes níveis de assistência e será revisto e
adaptado conforme o curso das fases de alerta e/ou pandemia.
1.1. Primeira etapa
Instituir Rede Estadual e Regional de Referência em Influenza A (H1N1)
com capacitação da rede pública de assistência.
A biossegurança é tema prioritário, com enfoque do uso e descarte correto de
equipamentos de proteção individual, produtos apropriados e metodologia de
aplicação para limpeza e desinfecção de meios de transportes e ambientes.
De início as capacitações serão para as 22 Equipes de Referência das
Regionais de Saúde, Centrais de Regulação de Leitos e SAMU, CCIH dos Hospitais
Públicos Estaduais de Referência, Hospitais Regionais de Referência e Laboratórios
de Referência.
O conteúdo para capacitação: atualização sobre influenza A (H1N1), atenção
básica, média e alta complexidade, vigilância epidemiológica, ambiental e sanitária,
rede hospitalar (níveis de referência), clínica (definição, critérios de gravidade,
manejo clínico, tratamento e quimioprofilaxia), transporte, noções de biossegurança.
75
1.2. Segunda etapa
Instituir rede Municipal de Referência em Influenza Suína com
capacitação das Equipes e multiplicação do conteúdo nos serviços de
assistência pelas Secretarias Municipais de Saúde.
Avaliar, reforçar e complementar o conteúdo da capacitação previamente
realizada sobre a epidemiologia da influenza suína, sua evolução, diagnóstico clínico
e laboratorial, assistência e tratamento, bem como as medidas e cuidados
necessários para controle da mesmas.
2. COMPETÊNCIAS
2.1. Cabe à Gestão Estadual:
a) Elaborar, pactuar e implantar o Plano Estadual de preparação para pandemia de
influenza, considerando as diretrizes estabelecidas no âmbito nacional;
b) Definir e avaliar as políticas, estratégias e atividades conforme as ações legais
aplicáveis;
c) Coordenar, acompanhar e avaliar, no âmbito estadual, a implementação do Plano
Estadual de preparação para pandemia;
d) Apoiar técnica e financeiramente os municípios, para que estes assumam
integralmente sua responsabilidade de gestor da assistência dos seus munícipes;
e) Apoiar técnica e financeiramente a gestão da atenção básica nos municípios,
considerando as fases da pandemia, fazendo um reconhecimento dos recursos;
f) Organizar e pactuar com os municípios, o processo de referência municipal e
contra-referência inter-municipal das ações e serviços de média e alta
complexidade, a partir da atenção básica, de acordo com a programação
pactuada e integrada de atenção à saúde;
g) Assumir transitoriamente - quando na fase de pandemia instalada – a execução e
ou coordenação das ações de assistência no município, comprometendo-se em
cooperar para que o município assuma, no menor prazo possível, sua
responsabilidade;
76
h) Fazer a coordenação logística e a regulação dos serviços de atenção à saúde,
bem como da distribuição de insumos;
i) Na assistência hospitalar:
• Definir o(s) hospital(is) de referência;
• Descrever a capacidade operacional da rede hospitalar e a disponibilidade de
leitos existentes e necessários;
• Caracterizar o perfil da cada unidade na rede e como decorrência a
necessidade de investimentos e capacitação de pessoal;
• Distinguir o contingente dos leitos de isolamento e o andamento da
estruturação conforme as normas técnicas preconizadas de leitos de
isolamento.
j) Homogeneizar e racionalizar as atividades e ações necessárias para a atenção
básica, de média e alta complexidade, diagnóstico e de vigilância em saúde;
k) Garantir a notificação de todos os casos suspeitos;
l) Garantir a coleta de amostras para o diagnóstico etiológico, na fase pré-
pandêmica e pandêmica;
m) Garantir junto aos serviços de saúde (consultórios, ambulatórios e hospitais
privados ou públicos), o atendimento conforme a situação de
urgência/emergência ;
n) Garantir junto à sociedade a necessidade da suspensão de eventos públicos
(shows, seminários, congressos, jogos de futebol, etc.), viagens ou outras formas
de aglomerações que incutam risco para a comunidade local, de acordo com as
fases de risco preconizadas pela Organização Mundial de Saúde – OMS;
o) Na assistência ambulatorial
• Identificar e divulgar a localização de serviços 24 horas;
• Caracterizar a capacidade operacional e de cobertura da rede laboratorial;
• Identificar laboratórios de referência, definir fluxos operacionais e mecanismo
de custeio e outras variáveis envolvidas na realização e fornecimento de
resultados dos exames realizados.
p) Discriminar as atividades e responsabilidades dos municípios definidos como
sedes de módulo assistencial, pólos regionais e microrregionais e seu papel na
garantia do acesso aos pacientes, bem como o fluxo de pacientes, insumos e
77
informações que será adotado em cada região ou microrregião, nos estados e no
país na fase pandêmica,
q) Identificar as regiões de maior risco epidemiológico, que deverão ser
consideradas prioritárias na implantação das ações previstas no plano;
r) Elaborar estratégias de avaliação do impacto da situação emergencial sobre as
condições de acesso da população aos serviços assistenciais e definir
mecanismos de regulação do provimento de serviços eletivos e de urgência;
s) Definir equipe de referência no âmbito central estadual e exigir definição de
equipe de referência local, municipal e regional ( obrigatória a presença da
Atenção Básica, Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária); Identificar
meios de regulação assistencial para serviços de referência no âmbito intra e
intermunicipal, possibilitando o acompanhamento da disponibilidade de leitos e
da capacidade ofertada de exames
t) Levantar leitos hospitalares e UTI, tanto pediátrico como adulto (SUS e rede
privada);
u) Identificar a necessidade e realizar a capacitação dos serviços;
v) Definir a Central de disponibilização de insumos, controle da distribuição de
antivirais e outros insumos hospitalares – Central de Medicamentos do Paraná
(CEMEPAR).
w) Durante a fase atual todos os casos suspeitos serão encaminhados para os
hospitais de referência do Estado: Hospital de Clínicas – UFPR, Hospital do
Trabalhador – SESA, em Curitiba, Hospital Universitário – UEL em Londrina, e
Hospital Ministro Costa Cavalcanti – Fundação Itaiguapy , de Foz do Iguaçu.
x) Capacitar as equipes municipais que atuarem como referência para Influenza, de
acordo com a infra-estrutura de cada um, para realização das ações de de
saúde.
y) Impulsionar a capacitação técnica de pessoal da assistência, necessária para
aplicabilidade das estratégias e ações;
z) Realizar parceria com outros organismos e instituições;
aa) Promover a realização de atividades educativas, de investigação e de promoção
de saúde relacionadas à urgência epidemiológica.
2.2. Cabe aos gestores municipais
78
Os municípios devem considerar as seguintes informações para
subsidiar a elaboração de seus planos:
a) Condições geográficas
b) Vias de acesso e transporte
c) Dados demográficos
d) Capacidade instalada (atenção básica e especializada ambulatorial e
hospitalar) e perfil de produção dos serviços de saúde
e) Identificação do fluxo de encaminhamento para atenção especializada
f) Cobertura da estratégia Saúde da Família – ESF ou outros modelos de
organização da atenção básica
g) Indicadores da atenção básica
h) Movimento de invasão e evasão
As seguintes ações devem ser consideradas, na elaboração dos Planos
municipais:
• Conhecer a epidemiologia local e planejamento das ações;
• Definir equipe mínima de referência, estabelecendo responsabilidades;
• Conhecer a da situação epidemiológica da gripe suína, controle e
monitoramento local;
• Articular com outras áreas da saúde pública (principalmente vigilância
epidemiológica e sanitária) para atualização permanente do diagnóstico da
situação epidemiológica e para estabelecer as ações de assistência e
medidas de controle;
• Capacitação específica dos profissionais de saúde;
• Adotar protocolos de regulação de acesso, em consonância com as diretrizes
nacionais, estaduais e regionais;
• Garantir fluxos de assistência e referência dos casos graves;
• Avaliar insumos (EPI, medicações, transporte, oxigenoterapia, leitos, etc.);
• Avaliar fonte de recrutamento assistencial adicional e garantir decisões
estratégicas (suspensão de internações e cirurgias eletivas, avaliação de
leitos, etc.);
79
• Executar a gestão do acesso do seu munícipe aos leitos disponíveis, às
consultas, terapias e exames especializados;
• Controlar a referência para outros municípios, de acordo com a programação
pactuada e integrada da atenção à saúde;
• Inserir nos contratos com os prestadores cláusulas relativas a situações de
calamidade
• Adequar normas técnicas, estabelecidas nas esferas estaduais e federal,
para o seu território;
• Instituir ações de controle da transmissão;
• Indicar aos profissionais de saúde a vacinação contra influenza conforme
recomendação e protocolo da vigilância epidemiológica;
• Viabilizar através dos órgãos de comunicação e material impresso a
disseminação de informações e orientação à população com relação ao
manejo e vigilância de infecções respiratórias agudas;
2.3. Cabe às equipes locais dos serviços de saúde
• Mapear locais de risco (escolas, creches, asilos e outros grupos isolados de
interesse);
• Mapear indivíduos e familiares em situação de risco (contato direto com aves);
• Implementar ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e
informais da área de abrangência para enfrentamento conjunto e levantamento
de recursos disponíveis;
• Executar de acordo com a qualificação de cada profissional os procedimentos
recomendados segundo protocolo (os protocolos técnicos deverão ser
norteadores definindo as competências com relação às intervenções);
• Participar do planejamento e execução da vacinação específica conforme
orientação da epidemiologia;
• Garantir a aquisição e o uso de equipamentos de proteção individual conforme
protocolo;
• Desenvolver ações coletivas com ênfase na vigilância.
• Avaliar o risco de transmissão, notificar cada caso e realizar o isolamento e
quarentena de contatos conforme proposta do fluxo de assistência;
80
• Realizar busca ativa afim de administrar medidas profiláticas aos contatos;
• Desenvolver ações de educação e vigilância;
3. PROTOCOLO PARA ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
3.1. ATENÇÃO BÁSICA
• Reforçar o papel de “porta de entrada” ao serviço de saúde e coordenar o
encaminhamento dos usuários aos demais serviços do SUS;
• Conhecer a área e a realidade das famílias adscritas, identificando os
problemas mais comuns e os principais grupos de risco;
• Atuar na disseminação de informações, orientando a comunidade sobre os
riscos de transmissão e as formas de evitá-la;
• Identificar a localização das unidades básicas de saúde;
• Definir o fluxo de referência para outros níveis de atenção à saúde e identificar
cada unidade de referência, além dos acordos e responsabilidades de cada
parte, de acordo com os protocolos específicos (Vigilância Epidemiológica,
LACEN, Vigilância Sanitária, Atenção Básica e Média e Alta complexidade)
estabelecidos neste Plano de Enfrentamento
• Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e
informais existentes na comunidade (ex: mapeamento de escolas, creches,
asilos e outras unidades de interesse em suas áreas de abrangência);
• Adequar às ações necessárias ao enfrentamento da evolução da pandemia ao
perfil epidemiológico local;
• Auxiliar as outras instâncias no monitoramento do padrão clínico –
epidemiológico.
3.1.1 RECOMENDAÇÕES DA ATENÇÃO BÁSICA
Os profissionais de saúde das unidades básicas de saúde devem estar preparados
para abordar os pacientes que se apresentarem para consulta em sua unidade,
com o objetivo de evitar, ao máximo, a disseminação da Influenza A (H1N1) para a
comunidade:
• A Unidade básica de saúde deve estar organizada para receber pacientes com
sintomas compatíveis com a definição de caso suspeito para a influenza A
81
(H1N1), de acordo com os protocolos específicos (Vigilância Epidemiológica,
Laboratório (LACEN), Vigilância Sanitária, Atenção Básica e Média e Alta
complexidade) contidos neste Plano de Contingência. Para tanto, recomenda-
se:
a) Dentro das possibilidades da unidade de saúde, deve ser definido um fluxo
separado, ou seja ,acesso, sala de espera e consultório restritos, para a
abordagem e acolhimento dos pacientes que apresentem sintomas de
gripe, na unidade de saúde;
b) Definir e capacitar equipe para abordagem, acolhimento, avaliação e
atendimento dos pacientes que apresentem sintomas de gripe, bem como
identificação de casos suspeitos de Influenza A (H1N1), conforme critérios
estabelecidos neste Protocolo;
c) Definir uma sala de acesso restrito, com ventilação, onde os pacientes
classificados como casos suspeitos, após o atendimento, permanecerão
em isolamento, até o seu encaminhamento, devendo o paciente, fazer uso
constante de máscara cirúrgica;
Os profissionais que fizerem atendimento ao paciente deverão estar
paramentados, conforme orientações contidas neste protocolo;
d) Manter rotina de higienização dos ambientes. A descontaminação de
superfícies e tratamento de resíduos da sala restrita devem seguir as
orientações contidas neste documento;
e) Notificar, imediatamente, a vigilância epidemiológica da Secretaria
Municipal de Saúde, informando os dados do paciente (nome, endereço,
procedência, contatos pessoais nos últimos 10 dias e sintomas referidos e
apresentados). A Secretaria Municipal de Saúde deverá notificar, por sua
vez, imediatamente, o CIEVS e a Regional de Saúde;
f) Definir com a Vigilância Epidemiológica do município se o caso em
atendimento, de fato, atende a todos os critérios da definição de caso
suspeito e, no caso de necessidade de esclarecimentos, contatar
imediatamente o CIEVS/PR;
g) Após solicitar à Secretaria Municipal de Saúde o encaminhamento do
paciente ao Hospital de Referência ou Hospital Regional de
82
Retaguarda, bem como o seu transporte, durante o qual o paciente
deverá permanecer de máscara cirúrgica;
h) Além da equipe definida para o atendimento, todos os profissionais da
unidade de saúde devem estar informados sobre os sintomas da gripe, o
fluxo de atendimento dos pacientes com suspeita de Influenza A (H1N1);
i) Todos os profissionais de saúde devem ser orientados para adotar
procedimentos de proteção individual, conforme descrito neste documento,
no Capítulo IV - Vigilância Sanitária ;
j) As equipes de Saúde da Família devem estar aptas a identificar em suas
visitas domiciliares indivíduos com sintomas de doença respiratória aguda,
encaminhando-os para a Unidade Básica de Saúde de sua abrangência e
acompanhar o desdobramento do caso;
k) Todos os profissionais da equipe de saúde devem estar cientes das
medidas de prevenção para evitar a transmissão do vírus influenza A
(H1N1) e aptos a orientar a comunidade em geral sobre os cuidados a
serem tomados:
• Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.
• Cobrir nariz e boca preferencialmente com lenço de papel descartável
ao tossir ou espirrar. O lenço deve ser jogado no lixo depois do uso.
• Evitar levar as mãos aos olhos, nariz ou boca.
• Lavar as mãos freqüentemente com água e sabão, especialmente
depois de tossir ou espirrar. Produtos a base de álcool podem ser
utilizados para higienização das mãos
• Manter ambientes limpos e bem ventilados.
• Evitar aglomerações de pessoas.
• Evitar contato com pessoas com gripe. Se necessário, manter distância
aproximada de 1 metro a 4 metros.
83
PLANO DE CONTINGÊNCIA/ATENÇÃO BÁSICA
Na visita domiciliar, acolhimento ou triagem em pacientes com sintomas de doenças respiratórias, investigar histórico de viagens para regiões afetadas pela Influenza AH1N1 ou contato com viajantes que estiveram em tais
regiões
SUSPEITO Febre repentina >38º C E tosse com ou sem dor de cabeça, dificuldade respiratória, dores musculares/ articulares E procedente de países afetados OU contato próximo com caso suspeito nos últimos 10 dias
MONITORAMENTO Febre não aferida E tosse E procedência de regiões afetadasOU procedência nos últimos 10 dias de regiões não afetados E sintomas de caso suspeito
Na RESIDÊNCIA Na UNIDADE BÁSICA
Na RESIDÊNCIA Na UNIDADE BÁSICA
Fornecer máscara cirúrgica, encaminhar a UBS e orientar as medidas de higiene
Encaminhar para sala restrita e fornecer máscara cirúrgica ao paciente
Priorizar o atendimento, observando os princípios de biosegurança profissional/ precaução padrão (higienização
das mãos/uso EPI)
Notificar imediatamente a SMS, com dados pessoais do paciente, endereço, data e local de procedência, telefone,
dados clínicos
Solicitar encaminhamento hospitalar através da SMS
Acionar transporte do paciente através da SMS
Encaminhar para Referência através da SMS
Higienização do ambiente, desinfecção das superfícies e descarte dos resíduos conforme protocolo
Orientar e encaminhar a UBS Orientar
Notificar imediatamente a SMS com os dados pessoais do paciente, endereço, data e local de procedência, telefone, dados
clínicos
Acompanhar os casos e contatos com a epidemiologia
Hospitalizado
Não Hospitalizado
Acompanhar o caso
Realizar controle diário de comunicantes até 10 dias
Orientar o caso em Monitoramento e entregar a
máscara
Realizar controle diário de comunicantes até 10 dias
* CONSULTAR O PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA
84
3.2. ASISTENCIA AMBULATORIAL
• Destacar localização de serviços de Apoio diagnóstico e Terapia de 24 horas
• Capacidade instalada: área física e parque tecnológico/especialidades
• Executar ações de controle da transmissão
3.3. ATENÇÃO ESPECIALIZADA NO ÂMBITO HOSPITALAR
• Coordenar o acesso e acolhimento dos usuários aos serviços conforme a
complexidade de assistência demandada.
• Conhecer a realidade dos estabelecimentos de assistência à saúde identificando
os problemas mais comuns;
• Atuar na disseminação de informações, orientando a comunidade sobre os riscos
de transmissão e as formas de evitá-la;
• Identificar a localização dos estabelecimentos de assistência à saúde, bem como
definir seu papel na atenção de casos de influenza e/ou de casos de
enfermidades habituais;
• Definir o fluxo de referência para outros níveis de atenção à saúde (internação
em enfermaria evoluindo para internação em terapia intensiva)
4. ESTRUTURA DA REDE HOSPITALAR
4.1. Hospitais Estaduais de referência para a fase pré-pandêmica:
• Hospital de Clinicas – Universidade Federal do Paraná (UFPR)
• Hospital do Trabalhador – Secretaria de Estado da Saúde (SESA),
• Hospital Universitário – Universidade Estadual de Londrina (UEL),
• Hospital Ministro Costa Cavalcanti – Fundação Itaiguapy (ITAIPU).
4.2. Hospitais Regionais de Referência e/ou Retaguarda:
• Serão escolhidos hospitais para serem referências regionais em influenza
A (H1N1). Está sendo realizado levantamento, tanto pela Vigilância
Sanitária, como pela Diretoria de Serviços de Saúde, de hospitais com
potencial para atendimento médico/hospitalar a ser divulgado no site da
SESA.
85
5. ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ATENDIMENTO HOSPITALAR COM
REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
5.1. HOSPITAIS DE REFERÊNCIA ESTADUAL
a) Estabelecer uma equipe composta de médicos, enfermeiros, auxiliares de
enfermagem, profissionais do serviço de higiene e limpeza, do serviço de
nutrição e lavanderia, dentre outros, que será responsável pelo
atendimento exclusivo dos pacientes em isolamento. Essa equipe deve
receber treinamento específico.
b) Estabelecer escalas de funcionários para o atendimento de pacientes em
isolamento de influenza.
c) Treinar e divulgar junto aos funcionários do serviço de que o mesmo é um
hospital de referência para influenza, a fim de evitar erros de informações
e garantir a agilidade no recebimento dos pacientes infectados.
d) Possuir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (Portaria 2616 de
12/05/98);
e) Ter médico infectologista de referência;
f) Ter médico pneumologista de referência;
g) Ter unidade de isolamento respiratório com pressão negativa (de acordo
com o Anexo da VISA));
h) Dispor suporte ventilatório a pacientes com insuficiência respiratória
i) Assegurar funcionários para atendimento de pacientes com influenza (que
devem ser conscientizados que o hospital é de referência) – a equipe
para atendimento exclusivo e deve receber treinamento específico
(protocolos clínicos, coleta de amostras, transporte, normas de controle de
infecção, biossegurança, limpeza, desinfecção e esterilização de artigos
médicos e limpeza e desinfecção de superfícies)
• Médicos
• Enfermeiros
• Auxiliares de enfermagem
• Profissionais de serviços de higiene e limpeza
86
• Nutrição
• Lavanderia
j) Dispor de Laboratório de microbiologia com técnicos habilitados para
coletar e preparar o transporte de amostras clínicas para o diagnóstico de
influenza
k) Dispor de centro de material e esterilização, com infra-estrutura conforme
especificações contidas na RDC 50 (21/02/02) – no caso de terceirização
de serviços (apresentar contrato formal de prestação de serviço e a
empresa deve ter licença de funcionamento para lavanderia hospitalar...
l) Dispor de farmácia hospitalar – com profissional técnico responsável
m) Dispor e planejar o suprimento de EPIs;
n) Possuir programa de gerenciamento de resíduos sólidos de saúde,
conforme RDC 306
o) Estabelecer, por escrito e manter em local acessível a todos os
profissionais orientações, rotinas e procedimentos exclusivos para áreas
de isolamento.....
p) Garantir equipes de manutenção dos equipamentos (incluir os filtros
Hepa);
q) Estabelecer um acesso para entrada de pacientes suspeitos de influenza
pandêmica.
Durante a pandemia, além dos itens acima os hospitais devem ser adequados para:
a) Estabelecer isolamento por coorte (separar os doentes por doença ou
agente etiológico) – dispor de quartos ou enfermarias destinadas ao
atendimento de casos suspeitos de influenza
• Com maior restrição ao acesso a essa área
• Entrada e saída separadas do restante do hospital,
• Acesso a ambulâncias
• Conter recepção/internação do paciente separada do restante do
hospital
87
• Sinalizar a área de forma a conter a passagem de pacientes e
visitantes de outras áreas ou de profissionais de outras áreas do
hospital
• Avaliar previamente o sistema de ventilação das áreas de isolamento
em relação às outras áreas do hospital;
• Ter a sua área de entrada do isolamento sinalizada e com as medidas
e EPIs necessários para entrada na mesma
b) Capacidade de oferecer suporte ventilatório a pacientes com insuficiência
respiratória.
5.2. HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS, HOSPITAIS DE LONGA PERMANÊNCIA,
DOENTES CRÔNICOS, ASILOS, MATERNIDADES, ETC.
Como estes pacientes constituem grupos de alto risco para complicações de
influenza deverá ser instituído vigilância precoce de casos de influenza. Também é
importante manter vigilância de visitantes e profissionais de saúde com quadros
respiratórios. Deverá ser priorizado vacinação contra influenza e uso de antivirais
para profissionais de saúde e de contatos destas unidades. Identificar através das
regionais os Serviços de Referência para possíveis remoções de doentes graves ou
com complicações.
5.3. REDE PRIVADA DE ATENDIMENTO (hospitais,clínicas e consultórios)
Será realizada a divulgação do plano estadual, cooptação deste segmento e
disponibilização de material para orientação e capacitação dos profissionais de
saúde.
5.4. ESCOLAS
Indicar agentes escolares para relatar absenteísmo e casos de doença
respiratória. Notificar ocorrência de surtos e agregação de casos para a Unidade de
Saúde mais próxima do local. Garantir através das equipes Municipais de Referência
a capacitação de professores e demais funcionários com medidas para evitar
transmissão.
88
5.5. PRESÍDIOS
Designar uma referência local para controle da infecção e para notificar os
casos para as autoridades públicas de referência municipais e regionais.
6. FLUXOGRAMA DE REFERÊNCIA DOS PACIENTES
De acordo com a porta de entrada do caso suspeito de influenza A (H1N1)
devem ser estabelecidos fluxogramas para organização dos serviços de acordo com
as fases:
• O redirecionamento de pacientes suspeitos deve ser realizado através das
Centrais de Regulação, de acordo com a área geográfica de origem, devendo
ser o controle da responsabilidade das Equipes Regionais de Referência e/ou
municipais ;
• Os pacientes dispensados para domicílio, deverão ser notificados à SMS e
encaminhados para a Unidade de Saúde da área de abrangência para
seguimento clínico ou de acordo com o protocolo, monitorados em domicílio;
• Os casos graves ou que necessitem internamento deverão ser encaminhados
imediatamente para os hospitais de referência ou hospitais regionasi de
retaguarda, sendo de preferência internados em quartos individuais ou se
possível, agrupar os casos suspeitos separados dos casos confirmados (coorte);
• Deve ser limitada a movimentação e transporte do paciente (o qual deverá
utilizar máscara conforme orientação deste manual).
• Assegurar que todos os casos suspeitos sejam notificados de imediato, ainda no
nível do município de residência.
7. IDENTIFICAÇÃO E VIGILÂNCIA DE CONTATOS NA COMUNIDADE
A equipe local e municipal de referência deverá informar todos os contatos
próximos do doente considerado como caso suspeito, sobre a autovigilância de
saúde que deverão efetuar durante os 10 dias seguintes do último contato. Em todos
os casos, se surgir sintomatologia sugestiva deverá ser contatado de imediato a
89
equipe local e/ou municipal de referência que fará avaliação clínica (respeitando os
procedimentos de proteção individual recomendados) e, se necessário, referenciar
conforme fluxo.
Os responsáveis pela vigilância dos contatos, em serviços de saúde, devem
enviar regularmente relatório sumário às equipes regionais de referência.
8. MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPIs)
Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente; toda
equipe de suporte, incluindo pessoal de limpeza; todos os profissionais de
laboratório, durante a manipulação de amostra de paciente com influenza suspeita
ou confirmada e familiares e visitantes em contato com o paciente deverão cumprir
com as medidas de proteção individual e demais procedimentos gerais de controle
de infecção em utilização na instituição
Equipamento de proteção individual: luvas, máscaras (de preferência N95),
proteção para os olhos ou óculos, ou protetor facial e avental, propés.
9. PRECAUÇÕES DE ISOLAMENTO EM INSTITUIÇÕES DE SAÚDE
Medidas de precaução padrão são recomendadas na assistência a pacientes
infectados, mas devido a incerteza a respeito das formas através das quais uma
nova cepa será transmitida aos humanos, medidas adicionais devem ser aplicadas.
Nos serviços de saúde, deve ser garantido o isolamento respiratório do
paciente em espaço apropriado, com acesso às instalações sanitárias de uso
exclusivo, se possível.
Durante o transporte em ambulância para Hospital de Referência,
coordenado pela Central de Regulação de Leitos, devem ser cumpridas as medidas
preconizadas pelo manual.
Os pacientes com suspeita de influenza devem ficar em isolamento
respiratório até que seja descartado o diagnóstico ou até o término do período de
transmissibilidade.
As visitas devem ser restritas e essenciais, devendo ser cumpridas as
medidas de proteção individual.
90
10. CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Nos períodos de alerta pandêmico e pandêmico, várias medidas de controle
de infecção devem ser implementadas nos serviços de saúde para reduzir ao
máximo a transmissão hospitalar da infecção por influenza. Estas medidas devem
ser aplicadas em associação a programas de vacinação para os profissionais de
saúde, para que a prevenção da transmissão da influenza seja otimizada.
O controle da infecção envolve questões referentes à aplicação de medidas
de precaução e isolamento, ao processamento de artigos médicos, à limpeza e
desinfecção de superfícies, ao processamento de roupas, ao tratamento de resíduos
e à infra-estrutura física das unidades de isolamento, que foram adaptadas para o
cenário de uma possível pandemia.
Outras medidas: pacientes, profissionais de saúde e visitantes devem ser
orientados a minimizar o risco de transmissão da doença através de medidas de
higiene, utilizando lenço descartável para higiene nasal, mantendo as mãos longe
das mucosas de olhos e nariz; suspender internações eletivas (cirúrgicas e clínicas);
restringir cirurgias cardíacas e pulmonares; restringir a entrada de visitantes com
doença respiratória aguda; restringir a atuação de profissionais da saúde com
doença respiratória aguda.
11. FLUXOS E PROCEDIMENTOS PARA CCIH E OUTROS
Devem ser elaborados nos serviços de saúde fluxos para utilização de
equipamentos; higienização; manejo de amostras biológicas nos hospitais e outros;
circulação de ar e exaustão; áreas de circulação; isolamento dos doentes;
descontaminação de ambientes; roupas e meios de transporte; destino,
acondicionamento e tratamento de resíduos.
12. MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES COM INFECÇÃO POR VÍRUS
INFLUENZA
A recente disseminação de cepas de influenza aviária altamente patogênica
tem colocado a comunidade científica em alerta para uma possível e provável
chegada da pandemia da influenza. Vale lembrar alguns cenários que nos
possibilitem pensar, tomar os cuidados de atendimento necessário para qualquer
91
doença desconhecida, avaliar o diagnóstico diferencial e melhor conduzir a situação
diante de um possível caso de influenza aviária transmitida para o homem.
Somente o vírus da influenza A esteve até hoje associado a pandemias,
embora nos períodos interpandêmicos as epidemias possam ser atribuídas aos vírus
A e B.
12.1. INFECÇÃO HUMANA POR INFLUENZA SAZONAL
A gripe ou influenza é uma doença respiratória aguda, contagiosa causada
pelos vírus do tipo Influenza. É transmitida de pessoa para pessoa por meio da
inalação de gotículas da tosse e do espirro, por contato, e eventualmente até
tocando algum objeto com vírus e depois tocando a boca ou o nariz, por auto-
inoculação no trato respiratório superior ou mucosa da conjuntiva. A
transmissibilidade pode ocorrer antes mesmo do indivíduo apresentar os primeiros
sintomas, até cerca de 7 dias de doença.
Na maioria das vezes a infecção é benigna e auto limitada, porém em idosos
e em crianças muito novas, e na presença de fatores de risco associados e
comorbidades, o quadro pode evoluir de forma grave.
12.1.1. APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA INFLUENZA HUMANA (SAZONAL)
O espectro clínico do vírus da Influenza é amplo e varia desde infecção
assintomática até infecção letal. Em geral os sintomas surgem subitamente, após 1 a
4 dias de incubação (com média de 2 dias ), e caracteriza-se por:
• Estado febril agudo (tax = 38°C), que pode durar até 7 dias, calafrios,
cefaléia, prostração, tosse, odinofagia, congestão nasal e coriza, mialgia,
artralgia.
• Diarréia e vômitos podem ocorrer, mas são mais freqüentes em crianças.
A evolução da infecção por influenza não pandêmica tem curso usualmente
benigno com desaparecimento da febre em média em 3 dias podendo se estender
até uma semana. Por sua vez, os sintomas respiratórios associados podem persistir
por 1 a 2 semanas, e até 6 semanas em pacientes imunodeprimidos. Eventualmente
a febre pode ter evolução bifásica, mas nestes casos a etiologia bacteriana
secundária deve ser afastada.
92
As complicações mais comuns são:
• sinusite
• infecção no ouvido
• pneumonia viral ou causada por bactérias
• desidratação
• piora das doenças crônicas do tipo insuficiência cardíaca, asma ou diabetes
• pneumonia primária por influenza, que ocorre predominantemente em
pessoas com doenças cardiovasculares (especialmente doença reumática
com estenose mitral) ou em mulheres grávidas.
As manifestações da pneumonia viral são: febre de progressão rápida,
tosse, dispnéia, hipoxemia e cianose. A ausculta pulmonar e a radiografia de tórax
revelam comprometimento bilateral consistente com edema de pulmão, mas sem
consolidação. Não há achados patognomônicos. Esses pacientes têm uma evolução
ruim que independe da utilização de antibióticos. As análises dos gases sanguíneos
mostram hipoxemia progressiva e, apesar do suporte ventilatório artificial a letalidade
é alta. Os achados de autópsia mostram traqueíte, bronquite, pneumonia
hemorrágica difusa, a presença de membrana hialina nos ductos e alvéolos e
pobreza de células inflamatórias intra-alveolares. Uma forma mais branda de
pneumonia viral é observada em lactentes e é usualmente causada por outros vírus
respiratórios como vírus sincicial e parainfluenza.
As Infecções Bacterianas são as complicações mais comuns da infecção
por Influenza e são comuns em crianças e em idosos, principalmente em indivíduos
portadores de comorbidades ou que possuem fatores de risco. As bactérias mais
freqüentemente envolvidas, sobretudo em pneumonias secundárias são o
Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae, o Staphylococcus aureus,
embora tenha sido observado o aumento da ocorrencia de Mycoplasma e Chlamydia
na etiologia de pneumonias em lactentes.
12.2. ATENDIMENTO DE CASO SUSPEITO DE INFLUENZA
Independentemente do local onde esteja sendo realizado o primeiro
atendimento, deve-se tomar as medidas de proteção e, a seguir, definir a conduta
clínica.
93
12.2.1. ATENÇÃO AO PACIENTE SUSPEITO DE INFLUENZA SAZONAL
a) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral que não
seja suspeito de infecção por influenza aviária, e não necessite de
hospitalização por apresentar quadro clínico estável:
• Providenciar a coleta de material respiratório para ser.
• Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalisílico.
• Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Referência da
região.
b) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral, que
necessite de hospitalização por apresentar complicações clínicas da infecção
viral ou por descompensação de comorbidade:
• Providenciar a coleta de material respiratório.
• Se possível, manter o paciente em isolamento respiratório, até o
desaparecimento dos sintomas.
• Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalisílico.
• Caso haja suspeita de co-infecção com germes atípicos ou infecção bacteriana,
seguir as recomendações de diagnóstico e tratamento descritas item 12.
Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Referência.
12.2.2. ATENÇÃO AO PACIENTE SUSPEITO DE INFLUENZA A (H1N1)
a) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral com
critérios clínicos de suspeição de influenza A (H1N1), estável, sem
necessidade de internação:
• Profissional de saúde deve se paramentar com EPI adequado (luva, gorro,
máscara e óculos), conforme as especificações na parte de biossegurança.
• O profissional de saúde deve levar o paciente para ser examinado em uma sala
sem outros pacientes.
• Providenciar a coleta de secreção respiratória para ser enviada diretamente para
os laboratórios de referência, conforme esquema de coleta e armazenamento.
• Realizar o teste rápido de detecção de influenza em secreções respiratórias.
94
• Se possível, manter em isolamento domiciliar até desaparecimento dos sintomas
e resultado dos exames.
• Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalicílico.
• Deverá ser feito uso de Oseltamivir nos pacientes com menos de 48h de
sintomas. As cápsulas com 75 mg de Fosfato de Oseltamivir devem ser
administradas duas vezes ao dia, durante 5 dias.
• Notificar à Vigilância Epidemiológica da SMS.
b) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral com
critérios clínicos de suspeição de influenza A (H1N1), estável, com
necessidade de internação:
• O profissional de saúde deve se paramentar com EPI adequado (luva, gorro,
máscara e óculos), conforme as especificações na parte de biossegurança,
encaminhar o paciente para sala de isolamento.
• Internar em quarto isolado, quando possível, com filtro hepa e pressão negativa.
• Providenciar a coleta de secreção respiratória para ser enviada a um dos postos
da rede sentinela ou através de contato, diretamente para os laboratórios de
referência para teste rápido de detecção de influenza, conforme esquema de
coleta e armazenamento de amostras (Capítulo II – Aspectos Laboratoriais)
• Deverá ser iniciado o uso de Oseltamivir nos pacientes com menos de 48h de
sintomas. As cápsulas com 75 mg de Fosfato de Oseltamivir devem ser
administradas duas vezes ao dia, durante 5 dias.
• Notificar à Vigilância Epidemiológica da SMS.
O manejo clínico das várias possibilidades de infecção/doença, independentemente
do local de atendimento, estão sumarizados no fluxograma abaixo.
12.3. TRATAMENTO ANTIVIRAL Duas classes de medicamentos, os inibidores dos canais de íon M2 (Amantadina
e Rimantadina) e os inibidores de neuraminidase (Zanamivir e Oseltamivir) estão
atualmente disponíveis para a prevenção e tratamento da influenza. Os inibidores dos
95
canais de íon M2 agem inibindo a atividade da proteína M2, necessária para a liberação
do material genético viral dentro das células. Estes medicamentos reduzem a incubação
do vírus e diminuem a duração da doença em aproximadamente um dia se
administrados dentro de 48 horas desde o início da doença. No entanto a redução de
complicações, ou a elaboração de maiores resultados para pacientes hospitalizados
ainda não é possível.
A intolerância ou um desenvolvimento rápido de resistência à Amantadina e
Rimantadina são as maiores limitações ao uso destes agentes. A resistência é a
conseqüência de um único ponto de mutação no gene M2 que termina
completamente a ligação do medicamento sem afetar a transmissão para contatos
suscetíveis. Tem uma meia-vida relativamente longa e como a Amantadina depende
da função renal de excreção, são necessários ajustes nas dosagens e supervisão
nos casos de insuficiência renal.
Os Inibidores de Neuraminidase (IN), por outro lado, inibem a Molécula de
Neuraminidase (NA), indispensável para a liberação de vírus recém formados das
células infectadas. Inibidores de Neuraminidase são ativos contra a influenza humana A
( todas as 9 moléculas NA) e vírus B, e também contra vírus aviário.
Dois medicamentos deste grupo são de uso aprovado para o tratamento de
infecções de Influenza: Zanamivir, o que é aplicado através de aerossol e Oseltamivir,
administrado via oral. O Zanamivir possui uma meia-vida de plasma curta, mas pode ser
encontrado na árvore traqueobrônquica mais de 24 horas após a inalação de uma única
dose. Deve ser utilizado com cuidado pelos pacientes com problemas respiratórios
(asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) por causa da possibilidade de
espasmos brônquicos, um efeito colateral grave mas não muito freqüente. O
Oseltamivir, por outro lado, requer a redução na dosagem para pacientes com baixo
clearance de creatinina (<30 ml/min). Intolerância gastrointestinal (que dura geralmente
menos de um dia) ocorre em 5 a 15% dos pacientes tratados com Oseltamivir, mas
raramente (<2%) causa a interrupção do uso do medicamento.
Os Inibidores de Neuraminidase (IN) reduzem a duração da doença em
aproximadamente um dia, quando usado dentro de 48 horas desde o início da
doença. Apesar de não existirem estudos que datem a demonstração de melhoras
após hospitalizações ou taxas reduzidas de mortalidade após o tratamento com IN
de pacientes com influenza, houve uma queda no uso de antibióticos para
96
problemas respiratórios e menor ocorrência problemas secundários como uma
bronquite clinicamente diagnosticada e sinusite. Os Inibidores de Neuraminidase
foram aprovados para uso clínico recentemente, portanto, ainda são necessários
maiores estudos para confirmar a segurança e o efeito na prevenção e no
tratamento de influenza em indivíduos de alto risco.
Os Inibidores de Neuraminidase mostraram eficácia para a profilaxia de pós-
exposição e para o tratamento das infecções de influenza.
a) Esquema terapêutico para tratamento
O tratamento com o antiviral só é eficaz se administrado dentro de 48 horas
após o início dos sintomas. Desta forma previne 50% das hospitalizações e reduz os
sintomas em média em 1,5 dias.
A dose recomendada para adultos é de 75 mg, duas vezes ao dia, durante 5
dias.
Em crianças a dose é calculada com base no peso corporal, conforme tabela
a seguir:
Peso/kg Doses recomendadas para 5 dias
15 kg 30 mg 2 x ao dia
15 a 23 kg 45 mg 2 x ao dia
23 a 40 kg 60 mg 2 x ao dia
40 kg 75 mg 2 x ao dia
b) Esquema terapêutico para profilaxia
O esquema de profilaxia consiste na metade da dose diária para tratamento,
durante 10 dias.
• Adultos: dose de 75 mg, uma vez ao dia, durante 10 dias.
• Crianças: doses preconizadas conforme tabela a seguir:
Peso/kg Doses recomendadas para 10 dias
15 kg 30 mg 1 x ao dia
15 a 23 kg 45 mg 1 x ao dia
23 a 40 kg 60 mg 1 x ao dia
97
40Kg 75 mg 1 x ao dia
13. MANEJO CLÍNICO DAS INFECÇÕES SECUNDÁRIAS POR INFLUENZA
Dentre as complicações da Influenza, a mais freqüente é a pneumonia,
podendo ser viral ou bacteriana, que podem assumir um caráter de extrema
gravidade, requerendo, muitas vezes tratamento em unidade de terapia intensiva,
quando acometem pacientes com co-morbidades ou com fatores de risco
associados.
Na suspeita de pneumonia, a identificação do agente etiológico é de
importância fundamental, e para isso os pacientes devem ser submetidos aos
seguintes procedimentos diagnósticos:
a) Paciente ambulatorial
• Radiografia de tórax, hemograma completo com VHS e sempre que possível
hemocultura (2 amostras com intervalo de 30 minutos).
b) Paciente hospitalizado
• Radiografia de tórax, hemograma completo com VHS, hemoculturas, 2 amostras
de 20 ml cada, devendo cada frasco ser inoculado com 10 ml (crianças abaixo
de 12 anos, usa-se metade do volume), de preferência no Bactec. Caso não haja
disponibilidade do frasco para Bactec, avaliar com a Bacteriologia a possibilidade
de 1 amostra de hemocultura ser processada por lise-centrifugação e inoculação
em meio não-seletivo, recomendado para Legionella sp (BCYEa) à base de
levedura-carvão ativado.
• Cultivo semiquantitativo de lavado bronco-alveolar (=105) em casos graves ou
quando a progressão da pneumonia é maior do que os riscos envolvidos no
exame.
• Na presença de derrame pleural de >10 mm de espessura no decúbito lateral,
deve-se proceder à toracocentese, e o líquido deve ser encaminhado para
exames direto e cultura para fungos, bactérias e micobactérias, assim como
deve ser avaliada celularidade global e específica, glicose, LDH e pH.
98
Quando indicados outros exames laboratoriais devem ser realizados, sobretudo
os de suporte e monitoramento evolutivo, e os para esclarecimento do diagnóstico
etiológico
13.1. TRATAMENTO DA PNEUMONIA BACTERIANA
A conduta terapêutica será norteada pelos achados clínicos, com base nos
consensos de associações médicas nacionais e internacionais diversas, elaborados
a partir de estudos regionais.
O elenco definido pela Secretaria de Estado da Saúde – Paraná, para o
tratamento das complicações da influenza aviária, teve por base as orientações
contidas no Plano de Contingência Nacional e foi elaborado por especialistas em
infectologia, pneumologia e pediatria.
O elenco é composto de:
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Elenco de Medicamentos para Tratamento dasdas Complicações da Influenza A (H1N1)
Item Medicamento
1 Amicacina 100 mg sol. Inj.
2 Amicacina 500 mg sol. Inj.
3 Amoxicilina 250 mg/ 5 ml sol. Oral
4 Amoxicilina 500 mg cápsula
5 Amoxicilina + Clavulanato de Potássio 200mg+28,5mg/5ml suspensão oral
6 Ampicilina 500 mg sol. Inj.
7 Azitromicina 500 mg comp
8 Azitromicina 40 mg/ml sol oral
9 Cefepima 500 mg sol. Inj.
10 Ceftazidima 1 g sol. Inj.
11 Ceftriaxona 1 g sol. Inj.
12 Ceftriaxona 500 mg sol. Inj.
13 Ciprofloxacina 2 mg/ml sol. Inj.
14 Clindamicina 600 mg sol. Inj.
15 Gentamicina 20 mg/ml sol. Inj.
16 Levofloxacino 500 mg comp.
17 Levofloxacino 500 sol. Inj.
18 Oxacilina 500 mm sol. Inj
19 Penicilina Potássica 1.000.000 UI
20 Penicilina Potássica 5.000.000 UI
21 Sulfam.+ Trim. 400 + 80 mg IV amp.
22 Vancomicina 500 mg sol. Inj.
14 Princípios Ativos22 Apresentações
Cemepar, em 16/3/2006
100
CONDUTA ATUAL FRENTE À DETECÇÃO DE CASOS DE DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA
MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE
Paciente com quadro clínico de Síndrome gripal + dispnéia
Sem sinais de gravidade Procedente ou não de área afetada
Influenza A (H1N1)
Com sinais de gravidade (hipotensão,taquipnéia, confusão mental
(PO2 <90% ou SAT O2 < 90%)
Procedente ou não de área afetada Influenza A (H1N1)
Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica Estadual ou Municipal
Hospital de Referência
Internar em isolamento respiratóro Iniciar precauções do controle de infecção • Coleta de SNF para pesquisa de vírus Influenza • Investigação diagnóstica se necessário* • Iniciar tratamento antiviral empírico
Resultado dos exames
Positivo para o novo subtipo viral
(RT – PCR ou cultura
Negativo para FLU (Todos os testes)
Positivo para FLU sazonal (RT – PCR ou cultura)
• Manter isolamento do paciente
• Não cohorte com pacientes com FLU sazonal
• Continuar antiviral • Tratar complicações
• Manter precauções de controle de infecção
• Continuar antiviral por 5 dias
• Continuar precauções de controle de infecção
• Tratar complicações ou etiologia alternativa
• Considerar suspensão antiviral
* Poderá incluir: Oximetria, RX de tórax, hemograma completo, hemocultura, cultura de secreção respiratória para outro agente, antibiograma, bioquímica para análise metabólica. Adulto com evidência de pneumomnia pesquisar pneumococos e Legionella; e menores de 5 anos com evidência de pneumonia, pesquisar Mycoplasma e Chlamydia.
101
Capítulo VI – COMISSÃO PERMANENTE PARA
ENFRENTAMENTO A INFLUENZA A – H1N1 NO
ESTADO DO PARANÁ
Comissão interna da Secretaria de Estado da Saúde, instituída através de
resolução do Secretário de Estado da Saúde para enfrentamento a influenza A
H1N1, com a finalidade de proporcionar o apoio técnico-científico necessário às
decisões que envolvem a adoção de normas e procedimentos, especificamente no
que concerne a Influenza e suas medidas de prevenção e controle.
Comissão Permanente de Enfrentamento a Influenza seja composta por
representantes titulares e suplentes das Superintendências da Secretaria de Estado
da Saúde, conforme relação abaixo:
� Diretoria Geral da Secretaria de Estado da Saúde
� Superintendência de Vigilância em Saúde - SVS
� Departamento de Vigilância e Controle em Agravos Estratégicos – DECA
� CIEVS/DECA
� Departamento de Vigilância Epidemiológica - DEVE
� Departamento de Vigilância Sanitária – DEVS
� Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde – DEVA
� Laboratório Central do Estado – LACEN/PR
� Centro Estadual de Saúde do Trabalhador - CEST
� Superintendência de Políticas de Atenção Primária em Saúde - SPP
� Superintendência de Gestão de Sistemas de Saúde - SGS
102
Capítulo VII – COMUNICAÇÃO SOCIAL
A confiabilidade das informações divulgadas a imprensa e consequentemente a
toda a sociedade paranaense deve ser extremamente adequada para que a
população conheça a evolução real da Influenza A H1N1 no Estado, permitindo a
colaboração de todos no processo preventivo, preparatório e de resposta.
Portanto, as divulgações oficiais destas informações estão concentradas na
Comunicação Social da Secretaria de Estado da Saúde, assistida pela Secretaria de
Estado da Comunicação Social.
Contatos permanentes:
www.saude.pr.gov.br
(41) 3330-4423
(41) 3330-4423
103
Capítulo VIII – ARTICULAÇÕES COM SISTEMA DE
DEFESA CIVIL
As medidas de prevenção, preparação, resposta e restabelecimento da
normalidade, estão sendo adotadas respeitando a equivalência das fases da
evolução da Influenza A H1N1 no cenário, internacional, nacional e estadual, com
articulações com o Sistema de Defesa Civil.
Mobilizações de órgãos intersetoriais, instituições e seguimentos da sociedade,
continuarão ocorrendo através da massificação de informações técnicas de saúde,
através da Secretaria Estadual de Saúde do Paraná, que demandarão medidas
diversas junto a sociedade paranaense, entretanto com o acompanhamento da
Coordenadoria Estadual de Defesa Civil e sua estrutura.
É fundamental que os contatos para as medidas e as ações que extrapolem os
serviços de saúde para o enfrentamento às fases da evolução da Influenza A H1N1,
sejam da seguinte forma:
SESA CEDEC
RS
SMS
COREDEC
COMDEC
104
Legenda:
SESA – Secretaria de Estado da Saúde do Paraná
RS – Regionais de Saúde
SMS – Secretarias Municipais de Saúde
CEDEC – Coordenadoria Estadual de Defesa Civil
COREDEC – Coordenadoria Regional de Defesa Civil
COMDEC – Coordenadoria Municipal de Defesa Civil
Contatos e informações complementares:
www.saude.pr.gov.br
www.defesacivil.pr.gov.br
105
Capítulo IX – ATUALIZAÇÕES
O presente Plano Estadual de Contingência do Paraná para Enfrentamento
de uma Pandemia de Influenza será atualizado quando necessário através de novas
versões e/ou orientações de procedimentos específicas de acordo com as
necessidades futuras.
Além do canal técnico, a divulgação dar-se-á também, através do seguinte
endereço eletrônico:
www.saude.pr.gov.br
106
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1-CDC. Centers for Desease and Control. Laboratory Diagnostic. Ht//www.cdc.gov/flu/professionals/labdiagnosis.html(acessado 20/02/06). 2-CDC.Centers for Disease and Control. Htt//www.hhs.gov/pandemic flu/plan/sup2.html/labtest. 3-Ministério da Saúde. Plano de Contingência do Brasil para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza. Brasília DF, 2005. 4-OMS.Organização Mundial da Saúde. Manual de Biossegurança em Laboratório. Htt//www.who.int/css/resources/publications/biosafety/BisLabManual3rdwebport.pdf.(acessado 21/03/06). 5-WHO.World Health Organization. Recomended laboratory test to identify avian influenza A virus in specimens from humans. Htt//www.Who.int/csr/disease/aviam_influenza/guidelines/referencilabs/en/index. . html.(acessado 22/03/06. 6- www.who.int 7- www.hpa.org.uk/infections/topiccs_az/influenza/avian/algorithm
8- New England Journal of Medicine 353;13 www.nejm.org 29 de setembro de 2005
9- Plano de Contingência do Brasil para o Enfrentamento de uma Pandemia de
Influenza Brasília, DF – 2005
10- Guia de Vigilância Epidemiológica – Ministério da Saúde, Brasília, DF – 2005
11- www.paho.org
12- Decreto Federal nº 5.376 de 28 de fevereiro de 2005 – Sistema Nacional de
Defesa Civil.
107
8. ELABORAÇÃO
• Nilce Deiko Kunioshi Haida
• Mirian Marques Woiski
• Ângela Maron de Mello
• Lineu Roberto da Silva
• Beatriz Bastos Thiel
• Maria de Fátima Gonçalves Pires
• Maria Aida Meda
• Margot Schmidt
• Claudia Ribeiro Reis
• Luciana Aparecida Correa
• Carlos Roberto Patza
• Irene Skraba
• Marcelo Pilonetto
• Deise Regina Sprada Pontarolli
• Lélia Dionete
9. COLABORADORES
• Maria Luiza Minuzzi Passos
• Heloisa Ihle G. Giamberardino
• Patrícia Andrade Boze
• Marta Francisca Fragoso
• Cláudia Maria D. M. Carrilho
• Cláudia M. S. N. Assumpção
• Maria Edutânea S. Castro
• Márcio Claro da Rosa
• Dilza Ladeira
• Heitor Passerino
• Dr. Manuel Muinos Vazquez - Pediatra e Médico Auditor do Cemepar
• Dr. José Luiz de Andrade Neto - Infectologista e Médico da SESA
• Dr. João Adriano de Barros - Pneumologista e Médico do Hospital de Clínicas
da UFPR, Vice presidente da Sociedade Paranaense de Pneumologia
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• Dra. Cristina Schier da Cruz - Infectologista Pediatra do Hospital de Clínicas
da UFPR
• Suzan Mirian do Patrocínio Alves - Farmacêutica Bioquímica do Cemepar
• Major QOBM Osni José Bortolini – Chefe da Divisão de Defesa Civil da Casa
Militar
• Major QOBM Maurício Genero
