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PLANOS DE SAÚDE: GUIA PRÁTICO
História dos planos de saúde
Os planos de saúde têm origem na fundação das Santas Casas de Misericórdia, instituições vinculadas à Igreja
Católica com forte apelo às ações caritativas e filantrópicas. Inicialmente internavam pessoas com vários
tipos de doenças, menos as infecto-contagiosas.
As oportunidades de exploração econômica da assistência à saúde surgiram na década de 30 aqui no Brasil. E tiveram um crescimento no final da década de
50.
O QUE É A ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde
no Brasil.
A Agência nasceu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora de um setor da economia sem padrão de funcionamento.
CONTRATAÇÃO DE UM PLANO DE SAÚDE
TIPOS DE CONTRATAÇÃO
Se o plano for contratado por uma pessoa física será um plano individual ou familiar.
Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associação, o plano de saúde será coletivo.
O plano de saúde pode ser: Ambulatorial (para
consultas, inclusive pré-natal, exames e cirurgias sem internação);
Hospitalar (internação);
Odontológico;
Ambulatorial + hospitalar, com ou sem serviços de odontologia e obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto)
ACOMODAÇÃO DO PLANO
A Acomodação, isto é: onde o paciente ficará internado caso necessite, será de dois tipos:
Apartamento: quarto, pagando mais e tendo mais privacidade.
Enfermaria: economizando mais e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes .
Abrangência do Plano
A abrangência do plano poderá ser: Apenas na cidade; No estado; Em grupos de cidades ou estados; Em todo o país ou até fora dele.
MODALIDADE
Há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês: usando ou não os
serviços do plano, a mensalidade será a mesma.
Outros planos de saúde cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam um valor adicional a ser
pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele período.
SEM CO-PARTICIPAÇÃO
COM CO-PARTICIPAÇÃO
Direitos e Deveres dos beneficiários
DIREITOS DO BENEFICIÁRIO
Cobertura assistencial
É o conjunto de procedimentos da área da saúde que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato
assinado na compra do plano de saúde.
Cobertura Obrigatória
Para os planos Regulamentados, a cobertura será a estabelecida pela ANS na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde.
A operadora é livre para oferecer outros procedimentos além dos que estão listados no Rol.
Benefícios Da Regulamentação
A regulamentação determina o Fim de limites para Consultas e Exames;
As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional,
consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos;
Internação Sem Limite de Prazo;
Com Co-Participação: Acrescentam um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado.Sem Co-Participação: Usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma
Ambulatorial: Consultas, Exames e Cirurgias Sem internação.Hospitalar: Possui Internação.Ambulatorial+Hospitalar: Todos os direitos acima.Obstetrícia: (pré-natal, parto e pós-parto).
Tipos de Plano
SEGMENTAÇÃO
MODALIDADE
ACOMODAÇÃO Enfermaria: Economizando mais e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes.Apartamento: Quarto, pagando mais e tendo mais privacidade.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
Situações de Urgência são casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção imediata. O parto prematuro é considerado uma urgência.
Casos de Emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o
paciente. Por exemplo, um infarto do coração.
Atendimento de Urgência/Emergência
Hospitalar
Se o beneficiário Não tiver cumprido a carência para internações, as possibilidades são: Urgência e emergência por diversas causas:
limitado às primeiras 12 horas. Urgência por acidente pessoal: atendimento
integral, sem restrições, após decorridas 24 horas da vigência do contrato. Após o beneficiário cumprir carência para
atendimento hospitalar:Urgência e Emergência: atendimento integral
O atendimento é limitado às primeiras 12 horas. Se forem necessários procedimentos que exijam internação hospitalar, esses atendimentos não
estarão cobertos pelo plano de saúde.
Atendimento de Urgência/Emergência
Ambulatorial
Reembolso de despesas em caso de urgência/emergência
O reembolso será garantido quando não for possível a utilização da rede do plano de saúde,
de acordo com as regras do contrato. O reembolso deve ser feito no prazo máximo de 30 dias após a entrega para a operadora da documentação adequada e o valor deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora de planos de saúde pagaria à rede credenciada, se ela
tivesse sido utilizada pelo beneficiário.
Prazos Máximos de Atendimento
Resolução Normativa 259/268
A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde
nos serviços e procedimentos por ele contratados.
Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada
e não por um profissional específico.
Principais Prazos
Disponibilidade dos profissionais de saúde
É preciso ficar claro que a operadora é obrigada a oferecer um profissional (laboratório/clinica/hospital) e não o
profissional de escolha do beneficiário.
Doenças ou lesões preexistentes
O que é DLP?
São doenças ou lesões das quais o beneficiário já saiba ser portador no
momento da contratação do plano de saúde. A operadora de saúde não pode impedir a contratação de um plano em virtude de DLP.
Declaração de Saúde
Formulário elaborado pela operadora que deverá ser preenchido no ato da contratação do plano. Nele o
beneficiário deverá informar as doenças ou lesões que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contratação do plano; O consumidor poderá ser submetido à perícia médica ou
a exames para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente.
Cobertura Parcial Temporária
Não serão cobertos pelo plano de saúde procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados apenas às doenças ou lesões preexistentes que tenham sido declaradas no
momento da contratação do plano.
Duração da CPT: 24 Meses.
Fluxo da contratação de um plano de saúde em relação as carências
INÍCIO.
Preenchimento da
Declaração de Saúde.
Detectado
DLP?
Aplicação de CPT
Pré Admission
al
Detectado
DLP?
Aplicação de
Carências normais
Cumprimento da
Carência
SIM
NÃO
NÃO
SIM
Reajuste de mensalidades
O reajuste dos planos pode ocorrer em dois momentos:
Quando o beneficiário completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária na qual se
encontrava antes, conhecido como “reajuste por mudança de faixa etária”.
Anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como “reajuste anual de variação de
custos”.
Reajuste por variação de custos
É o aumento da mensalidade em função da alteração nos custos causada pelo
aumento do preço, utilização do serviços médicos e pelo uso de novas tecnologias.
Para Planos Não regulamentados:O reajuste por variação de custos deve
obedecer ao previsto no contrato.
Reajuste por mudança de faixa etária
Baseia no fato de que em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a
saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza
TABELA DE FAIXA ETÁRIA DE REAJUSTES
Antes de 1999: Conforme percentuais de variação estabelecidos em seu
contrato.
CONTRATAÇÃO DO PLANO:
Depois de 1999 / Antes 2004: Reajustes de 60 a 69
anos e 70 anos ou mais.
Após 2004 / Atualmente: Em Virtude do Estatuto do idoso, a última faixa etária
passa a ser 59 ou mais.
Aposentados e Demitidos
Aposentados e Demitidos
O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura
assistencial de que possuía quando vigente o contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais
vantagens obtidas em negociações coletivas.
Regras para inclusão:
1. Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde.
2. O beneficiário que não foi admitido em novo emprego .
3. Prazo máximo de 30 dias para solicitação.
4. Assumir o pagamento integral do benefício.
Tempo de permanência
O aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais tem o direito de se manter no plano
enquanto a empresa possuir contrato; Para o Aposentado com menos de 10
anos: poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de
contribuição. Para o Ex-Empregado demitido será
correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha
contribuído para o plano.
Fim do contrato do plano de saúde: Rescisão
Rescisão Unilateral
A operadora pode rescindir o contrato unilateralmente nos casos de fraude ou não
pagamento da mensalidade por mais de 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses
Nenhum beneficiário pode ser excluído do plano em
função da idade ou de sua condição de saúde.
Cancelamento do Contrato Unimed
Fortaleza
O responsável financeiro/titular do contrato, deve realizar essa solicitação à Unimed no atendimento
presencial ou por correspondência (caso esteja fora de Fortaleza).
PESSOA FÍSICA
A própria empresa envia a planilha de exclusão para a área de Cadastro da Unimed.
PESSOA JURÍDICA
Continuidade do atendimento após a Morte do titular
Remissão
Alguns contratos de planos de saúde podem previsão de continuidade da prestação de serviços
aos dependentes após a morte do titular, por períodos que variam entre três e cinco anos, sem
cobrança de mensalidades.
O término da remissão não extingue o contrato, os dependentes já inscritos podem continuar no
contrato assumindo a resposabilidade.
O benefício do PEA só se aplica a Esposa e Filhos.
A solicitação, obrigatoriamente, deverá ocorrer até 180 (cento e oitenta) dias da data de óbito do titular, sob pena de perda do direito ao benefício.
PEA – PROGRAMA DE EXTENÇÃO ASSISTENCIAL
O PEA não é mais comercializados Atualmente APENAS em planos Unimed Estilo ou Plano Pessoa
Jurídica.
Portabilidade de Carências, Migração e Adaptação.
Portabilidade de Carências
É a possibilidade de contratar um plano de saúde, individual ou familiar ou coletivo por
adesão, dentro da mesma operadora de planos de saúde ou em operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já
cumpridos no plano de origem.
Condições Para Solicitação
Para a Primeira Portabilidade:
Dois Anos de permanência no contrato Anterior;
Três anos em caso de cumprimento de CPT;
Para a Segunda Portabilidade:
No mínimo Um Ano.Em ambos os casos, a
portabilidade deverá ser solicitada em até 4 meses a partir do aniversário do contrato.
Os beneficiários de contratos individuais / familiares podem exercer a Portabilidade individualmente ou em grupo.
O valor do plano de destino poderá ser mais caro, igual ou mais barato. Contudo, a faixa de preço será sempre igual ou inferior ao plano de origem.
Migração e Adaptação
A regulamentação dos planos permite aos beneficiários ter mais segurança e garantias de serviços assistenciais, como regras de reajuste e
acesso ao rol atualizado de procedimentos da ANS.
Caso seu plano tenha sido contratado antes de 1999, há duas formas de adequá-lo, por meio da
Adaptação ou da Migração
Ocorre quando permanece o contrato original não regulamento, e ocorre a adaptação das cláusulas
contratuais às coberturas do Rol de Procedimentos da ANS, sem carências , através de
um Aditivo Contratual.
A mensalidade do contrato de origem na Unimed Fortaleza será acrescida em 20,59% para a
adequação conforme regras da ANS.
Adaptação
Migração
Ocorre o cancelamento do contrato atual não regulamentado e a celebração de um novo contrato
regulamentado, sem carências.
O novo plano deve ter a mesma segmentação e faixa de preço igual ou inferior.
(ex: ambulatorial para ambulatorial, ambulatorial + hospitalar para ambulatorial + hospitalar, etc.)
Informações Adicionais
A Migração pode ter efeito para toda a família ou pode ser também Individual.
A Adaptação Ocorre para toda a família
Regras de inclusão para adaptação: somente poderão ser inclusos no contrato adaptado: esposo(a),
companheiro(a), filhos até 24 anos, filhos cursando universidade até 28 anos com declaração por escrito
da faculdade.
Como solicitar:
Se optar pela Adaptação, o cliente poderá entrar em contato com o SAC, que encaminhará o
atendimento para CR_CALL_DESK para providencias da adaptação. Em até 5 dias úteis o cliente receberá um retorno da área sobre a sua
solicitação.
• Atendimento presencial (Área: Migração de Planos – Av. Santos Dumont,949 ou nos CIAU’s Parangaba,
Bezerra de Menezes e Oliveira Paiva). • Outra opção é fazer a adesão da migração
através do pagamento do boleto mensal que é enviado a sua residência.
Ao pagar o boleto migração todos os usuários que fazem parte da família serão regulamentados.
Em 15 dias úteis o cliente receberá uma nova carteira e o Aditivo contratual em sua residência.
Informações Adicionais
Quiz Sobre planos de Saúde
QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE:
Área de Cobertura do plano de Saúde onde a prestadora deve garantir o atendimento. Podendo ser: Municipal, Conjunto de municípios, estadual, Conjunto de Estados e Nacional
Área Geográfica de Abrangência
Coparticipação
É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização do procedimento.
Plano de saúde individual/familiar
Plano contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
Plano de saúde coletivo empresarial
Plano contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.
QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE:
Plano de saúde coletivo por adesão
Plano contratado por pessoa jurídica para população que mantenha vínculo de caráter profissional, classista ou setorial.Ex:Sindicatos, associações, Conselhos, federações...Rede Prestadora
É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde próprios, credenciados aos planos de saúde.Ex: profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais.
QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE:
Plano ambulatorial:
Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos Sem internação.
Plano hospitalar
Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos cirúrgicos com internação.
QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE:
A quê se destina a Declaração de saúde ou
Pré-Admissional?A declaração por de saúde ou pré-admissional tem como objetivo identificar possíveis Doenças ou Lesões Pré-Existentes e aplicação de Carência Parcial Temporária
QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE:
OBRIGADO À TODOS!!!
Isaias Garcêz
Instrutor de Treinamentoisaiasgarcez@calldesksolucoes.
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