pneumologiaPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Fabrício Martins ValoisGraduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneu-mologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

José Alberto NederGraduado em medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós--Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Cam-pinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.

Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso

nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo

de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode

ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que

transmita total confiança ao candidato.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para

Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas

instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais

completa das respostas.

São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo

e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração ........................................................19

1. Introdução ................................................................... 19

2. Estrutura do trato respiratório .................................... 19

3. Nasofaringe e orofaringe ............................................. 19

4. Vias aéreas condutoras................................................ 20

5. Brônquios e bronquíolos respiratórios ........................ 20

6. Alvéolo ........................................................................ 21

7. Anatomia macroscópica pulmonar .............................. 21

8. Resumo ........................................................................ 22

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios ...23

1. Tosse ............................................................................ 23

2. Dispneia ...................................................................... 25

3. Dor torácica ................................................................. 27

4. Sibilos .......................................................................... 27

5. Estridor ........................................................................ 27

6. Hemopti se ................................................................... 27

7. Cianose ........................................................................ 28

8. Resumo ........................................................................ 29

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ........................................31

1. Introdução ................................................................... 31

2. Espirometria ................................................................ 31

3. Gasometria arterial ..................................................... 35

4. Outros testes de função pulmonar .............................. 36

5. Resumo ........................................................................ 38

Capítulo 4 - Asma ............................................39

1. Introdução e defi nições ............................................... 39

2. Mecanismos de doença ............................................. 39

3. Diagnósti co .................................................................. 40

4. Manejo do paciente ambulatorial ............................... 42

5. Manejo das exacerbações agudas .............................. 46

6. Resumo ........................................................................ 50

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ............................................................ 51

1. Introdução ................................................................... 51

2. Prevalência e fi siopatologia ......................................... 51

3. Processo infl amatório crônico das vias aéreas ............ 52

4. Diagnósti co e exames complementares ...................... 53

5. Diagnósti co diferencial ................................................ 55

6. Parti cularidades no manejo ambulatorial ................... 56

7. Exacerbação ................................................................ 59

8. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 6 - Bronquiectasias ..........................65

1. Introdução e fi siopatologia .......................................... 65

2. Eti ologia ....................................................................... 66

3. Quadro clínico ............................................................. 66

4. Exames diagnósti cos .................................................... 66

5. Tratamento clínico ....................................................... 67

6. Tratamento cirúrgico e transplante ............................. 70

7. Resumo ........................................................................ 70

Capítulo 7 - Derrame pleural .......................... 71

1. Eti ologias e defi nições ................................................. 71

2. Quadro clínico e exames radiológicos ......................... 72

3. Indicações de toracocentese ....................................... 73

4. Análise do líquido pleural ............................................ 73

5. Biópsia de pleura ......................................................... 75

6. Causas específi cas ...................................................... 75

7. Resumo ........................................................................ 79

Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais .....................................................81

1. Introdução .................................................................. 81

2. Eti ologias ..................................................................... 82

3. Patogênese .................................................................. 82

4. Anamnese .................................................................... 82

5. Diagnósti co .................................................................. 83

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

6. Fibrose pulmonar idiopáti ca ....................................... 87

7. Pneumonite de hipersensibilidade .............................. 87

8. Sarcoidose ................................................................... 88

9. Granulomatose de Wegener ....................................... 90

10. Síndrome de Churg-Strauss ....................................... 91

11. Resumo ...................................................................... 92

Capítulo 9 - Pneumoconioses ........................93

1. Introdução e defi nições ............................................... 93

2. Fisiopatologia .............................................................. 93

3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto ............. 93

4. Asbestose .................................................................... 94

5. Silicose ......................................................................... 95

6. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão ............ 96

7. Asma relacionada ao trabalho ..................................... 97

8. Resumo ........................................................................ 97

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar ...99

1. Introdução e defi nições ............................................... 99

2. Eti ologia e fatores de risco .......................................... 99

3. Achados clínicos ........................................................ 100

4. Exames complementares........................................... 101

5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ................................... 103

6. Diagnósti co diferencial ............................................. 104

7. Tratamento ................................................................ 104

8. Prevenção .................................................................. 105

9. Resumo ...................................................................... 106

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares .........109

1. Câncer primário de pulmão ....................................... 109

2. Metástase pulmonar ................................................. 115

3. Nódulo pulmonar solitário ........................................ 116

4. Resumo ...................................................................... 118

Capítulo 12 - Radiografi a de tórax ...............119

1. Introdução ................................................................. 119

2. Incidências radiográfi cas ........................................... 119

3. Como interpretar a radiografi a de tórax .................... 121

4. Sinais radiográfi cos .................................................... 121

5. Padrões de imagem ................................................... 123

6. Resumo ...................................................................... 127

Casos clínicos ............................................... 129

QUESTÕES

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração ................ 143

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios ................... 143

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar .................................................... 144

Capítulo 4 - Asma .......................................................... 145

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstruti va crônica ......... 155

Capítulo 6 - Bronquiectasias .......................................... 162

Capítulo 7 - Derrame pleural ......................................... 163

Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersti ciais .............. 168

Capítulo 9 - Pneumoconioses ........................................ 170

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar .................. 171

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares ............................ 177

Capítulo 12 - Radiografi a de tórax ................................. 184

Outros temas ................................................................. 187

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração ................ 191

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios ................... 191

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar .................................................... 192

Capítulo 4 - Asma .......................................................... 193

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstruti va crônica ......... 203

Capítulo 6 - Bronquiectasias .......................................... 209

Capítulo 7 - Derrame pleural ......................................... 210

Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersti ciais .............. 214

Capítulo 9 - Pneumoconioses ........................................ 218

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar .................. 219

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares ............................ 224

Capítulo 12 - Radiografi a de tórax ................................. 229

Outros temas ................................................................. 231

Referências bibliográfi cas ........................... 233

O capítulo de Pneumonia adquirida na comunidade encontra-se no livro de Infectologia vol. 1

19

Bases anatômicas da respiração

1CAPÍTULO

Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Marti ns Valois

1. Introdução

O sistema respiratório tem, como principal função, promover as trocas gasosas entre o oxigênio (O2) e o gás carbônico (CO2). Esse processo envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração, como o tronco cerebral, sede do centro respiratório, e os músculos da caixa torácica, além de quimiorreceptores do sistema vascular.

Outra função importante desempenhada pelo sistema respiratório é a defesa. Para uma adequada troca gasosa, o sistema respiratório tem de oferecer ao ar ambiente uma ampla superfí cie e uma estrutura delgada o sufi ciente para permiti r a difusão dos gases. Por isso, é fundamental às vias aéreas dispor de mecanismos de defesa que permitam evitar agressões conti nuadas de poluentes, toxinas e micro--organismos inalados conti nuamente.

2. Estrutura do trato respiratórioO trato respiratório é dividido, funcionalmente, em 4

segmentos anatômicos disti ntos (Figura 1):

-Vias aéreas superiores: nasofaringe e orofaringe;

-Vias condutoras: laringe, traqueia, brônquios;

-Bronquíolos respiratórios;

-Alvéolos.

Cada segmento é complementado com estruturas vas-culares e neurais. A drenagem linfáti ca se dá no senti do contrário, com capilares linfáti cos iniciando-se distalmente em direção cefálica e terminando nos gânglios linfáti cos hi-lares.

Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório

3. Nasofaringe e orofaringeAs vias aéreas superiores têm início nas narinas e nos

lábios. Uma característi ca marcante desse segmento é a presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica.

Esse segmento tem papel importante na purifi cação do ar. No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes, permi-ti ndo que grandes partí culas sejam reti das (>10µm de di-âmetro). Além disso, aquece e umidifi ca o ar inalado an-

PNEUMOLOGIA

20

BASES ANATÔMICAS DA RESPIRAÇÃO

tes de chegar à faringe posterior. Secreções, oriundas das glândulas submucosas e dos seios da face, são acumuladas nesse segmento.

Nessas regiões há, também, uma complexa integração entre a respiração e a degluti ção. A epiglote e a muscula-tura laríngea direcionam os alimentos para o esôfago e o ar para a região subglóti ca. O mecanismo não é perfeito, e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono.

A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucoci-liares e imunológicas.

As característi cas do epitélio respiratório, em termos morfológicos, estão descritas na Figura 2.

Figura 2 - Divisão do sistema respiratório e componentes do saco alveolar

4. Vias aéreas condutorasAs vias aéreas condutoras têm início na traqueia, que

corresponde a um tubo formado por anéis carti laginosos in-completos, em forma de “U”. Sua porção posterior é forma-da por músculo liso e está em ínti mo contato com o esôfa-go. A traqueia conti nua distalmente até a região da carina, onde se bifurca em 2 grandes brônquios principais.

A parti r dos brônquios principais, ou seja, brônquio-fon-te direito e brônquio-fonte esquerdo, ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, originando diversos segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que consti -tuem a 16ª geração de bifurcações (Figura 2).

Além de transportar o ar, o segmento condutor apresen-ta algumas outras característi cas:

-Rica rede mucociliar; na qual os cílios, constantemen-te, apresentam movimentos contrários ao ar, levando partí culas >0,5µm até a glote, onde são degluti das;

-Epitélio menos espesso à medida que as vias aéreas se bifurcam; tornando os bronquíolos distais mais susce-tí veis à lesão tóxica ou infecciosa (bronquiolite); -Sistema de bifurcação progressiva; que permite re-dução da velocidade do ar, tornando o fl uxo aéreo mais lento e laminar, o que será importante na troca alveolar; -Sistema imunológico ati vo em toda a submucosa.

5. Brônquios e bronquíolos respiratóriosAs vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia,

os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia bi-furca-se (carina) nos brônquios principais, e estes nos brôn-quios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verti calizado que o esquerdo, o que tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material parti culado aspirado é ati ngir o pul-mão direito com mais frequência.

Os bronquíolos respiratórios estão localizados na tran-sição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar venti lada pelo ar derivado de um dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem.

Como os segmentos condutores, os bronquíolos respi-ratórios são importantes na reti rada de partí culas e micro--organismos que, porventura, tenham ti do acesso a esses segmentos distais do trato respiratório (Figura 2).

As principais mudanças nesse segmento, em relação às vias condutoras, são:

-Epitélio cuboide diferenciando-se de células alveolares ti po I, que revesti rão os alvéolos;

-Desaparecimento de células produtoras de muco (glo-bet cells). Surge outro ti po de célula secretora, deno-minada célula clara. Em tabagistas, as células produ-toras de muco podem permanecer, devido ao insulto crônico nas vias aéreas;

-Formação de uma rica rede de células dendríti cas, im-portantes na função imunológica. Isso permite uma notável mudança nas defesas respiratórias: um parale-lo de redução da produção de muco com aumento das funções imunológicas;

-Mudança no sistema vascular importante, passando para uma irrigação via artéria pulmonar/capilares pul-monares, diferentemente dos segmentos condutores que apresentavam irrigação via artérias brônquicas – ramos da aorta.

Os bronquíolos respiratórios podem ser acometi dos em algumas doenças, notavelmente as do tecido conjunti vo (colagenoses), na bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP) ou na rejeição crônica ao transplan-te de pulmão.

81

Doenças pulmonares intersti ciais

8CAPÍTULO

Rodrigo Antônio Brandão Neto / Fabrício Marti ns Valois

1. Introdução As Doenças Pulmonares Intersti ciais (DPIs) representam

um grande número de condições que envolvem o parênqui-ma pulmonar, ou seja, o alvéolo, a membrana alveolocapi-lar, o endotélio, estruturas perivasculares e linfáti cos. Ape-sar da diversidade de causas, essas doenças são colocadas no mesmo grupo devido a manifestações fi siopatológicas, clínicas e radiológicas semelhantes, além de acarretarem considerável morbimortalidade e em cujo manejo ideal há pouco consenso.

Figura 1 - Doença intersti cial fi brosante – faveolamento (ho-neycombing): (A) raio x e (B) tomografi a computadorizada

Doenças infecciosas, causadas por bactérias (como Le-gionella, Mycoplasma, Chlamydia), por vírus (infl uenza, ci-tomegalovírus, vírus do sarampo etc.), fungos (P. jiroveci, Histoplasma) ou micobactérias, apesar de cursarem com manifestações clínicas e radiológicas idênti cas, não devem ser classifi cadas como DPIs; o mesmo acontece com a lin-fangite carcinomatosa. Isso porque, apesar de essas doen-ças terem quadro clínico semelhante, apresentam evolução diversa e tratamento parti cular quando comparadas às DPIs, portanto fazem parte do diagnósti co diferencial e não podem ser classifi cadas como tais.

PNEUMOLOGIA

82

DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS

2. Eti ologiasAs causas mais comuns de DPI estão associadas às ex-

posições ambientais, especialmente a poeiras orgânicas e inorgânicas; as DPIs também podem estar associadas às do-enças reumatológicas ou ter origem idiopáti ca. As Tabelas 1 e 2 reúnem as eti ologias mais comuns.

Tabela 1 - DPIs com alveolite, infl amação intersti cial e fi brose

Causas conhecidas

Ambientais- Asbestose;

- Gases tóxicos.

Medicamen-tosas

- Amiodarona;

- Anti bióti cos;

- Quimioterápicos;

- Sais de ouro.

Causas desconhecidas

Sequelares- Pneumonite aspirati va;

- Síndrome da Angústi a Respiratória Aguda (SARA).

Pneumonias intersti ciais idiopáti cas

- Fibrose pulmonar idiopáti ca;

- Pneumonia intersti cial não específi ca;

- Pneumonia intersti cial descamati va;

- Bronquiolite respiratória;

- Pneumonia intersti cial aguda;

- Bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP).

Doenças do teci-do conecti vo

- Dermatopolimiosite;

- Lúpus eritematoso sistêmico;

- Esclerodermia;

- Artrite reumatoide;

- Espondilite anquilosante;

- Síndrome de Sjögren.

Hemorragia alveolar

- Síndrome de Goodpasture;

- Hemossiderose idiopáti ca;

- Capilar alveolar (doenças autoimunes, vas-culites, leptospirose).

Trato gastrintes-ti nal

- Doença infl amatória intesti nal;

- Hepati te crônica ati va;

- Cirrose biliar primária.

Hereditárias

- Esclerose tuberosa;

- Neurofi bromatose;

- Doença de Niemann-Pick;

- Doença de Gaucher.

Outras

- Amiloidose;

- Proteinose alveolar;

- Pneumonias eosinofí licas;

- Pneumonias intersti ciais linfoides;

- Linfangioleiomiomatose;

- Doença do enxerto contra hospedeiro (pós--transplante).

Tabela 2 - DPIs com infl amação granulomatosa

Causas conhecidas

Ambientais

- Berílio;

- Sílica;

- Pneumonite de hipersensibilidade.

Causas desconhecidasVasculites granuloma-tosas

- Granulomatose de Wegener;

- Síndrome de Churg-Strauss.

Outras granuloma-toses

- Sarcoidose;

- Granulomatose das células de Langerhans (his-ti ocitose X);

- Granulomatose linfomatoide;

- Granulomatose broncocêntrica.

3. PatogêneseO mecanismo pelo qual vários agentes diferentes levam

à destruição do interstí cio pulmonar não é completamen-te conhecido. De maneira geral, após a agressão pulmonar (única ou de repeti ção), a resposta biológica pode ocorrer de 2 formas: processo granulomatoso e alveolite, infl ama-ção e fi brose.

A - Processo granulomatoso

Ocorre o acúmulo de linfócitos T, macrófagos e células epite lioides organizados em estruturas discretas, embora difusamente presentes, denominadas granulomas. As lesões granulomatosas podem evoluir para fi brose pulmonar. A maioria dos doentes permanece pouco sintomáti ca até fases avançadas e costuma melhorar com o tratamento. Além de vasculites sistêmicas, um grande diagnósti co diferencial está entre a sarcoidose e a pneumonite de hipersensibilidade.

B - Alveolite, infl amação e fi brose

A lesão inicia-se na superfí cie epitelial, causando infl a-mação dos espaços aéreos e alvéolos. Uma vez conti nuado o processo, a infl amação pode estender-se para estruturas adjacentes (interstí cio, linfáti cos e vasculatura), culminan-do com fi brose intersti cial. O desenvolvimento da fi brose avançada é uma condição grave, temida e que pode levar a grave limitação (alterações na troca gasosa e na função venti latória).

4. Anamnese

A - Sintomas respiratórios

Dispneia costuma ser a principal queixa referida. De iní-cio, ocorre aos esforços, pela difi culdade de troca de oxigê-nio pela barreira à difusão imposta pela doença intersti cial. A tosse também é um sintoma frequente, em geral não pro-duti va, causando perturbação.

PNEUMOLOGIA

CASOS CLÍNICOS

131

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2011 - FMUSP 1. Um homem de 50 anos, com diagnósti co prévio de Do-ença Pulmonar Obstruti va Crônica (DPOC) estágio I, chega ao pronto-socorro com queixa de difi culdade progressiva para caminhar há 3 dias, acompanhada de dor e de for-migamento nos pés. Há 3 dias deixou de deambular, nega manifestações infecciosas nos últi mos meses e foi vacina-do para gripe há 3 semanas. Ao exame clínico geral: regu-lar estado geral, consciente, orientado temporoespacial-mente, corado, hidratado, afebril, acianóti co, anictérico, eupneico, PA = 130x82mmHg, FC = 88bpm e FR = 22irpm. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: normais. Ao exame neurológico: linguagem preservada; força grau V proximal e distal nos membros superiores, grau III distal e IV proximal nos membros inferiores; refl exos profundos globalmente abolidos; ausência de sinais de espasti cida-de; sensibilidade superfi cial preservada; preservação da sensibilidade cinéti co-postural; pares cranianos normais.

a) Cite a principal hipótese para o quadro neurológico:

b) Cite o principal exame complementar a ser solicitado neste momento para a confi rmação diagnósti ca. Qual o resultado deste exame que confi rmaria a principal hipó-tese diagnósti ca?

c) Considere que a principal hipótese diagnósti ca foi con-fi rmada. Do ponto de vista epidemiológico, qual a con-duta a ser adotada?

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)2. Uma paciente de 37 anos, secretária, vem ao pronto atendimento de Clínica Médica com queixa de dor toráci-ca à esquerda, venti latório-dependente, com melhora em decúbito lateral (ipsilateral) e dispneia há 3 dias. Relata também tosse seca há 1 mês e história de febre diária ves-perti na nas últi mas 2 semanas. Ainda, hiporexia e perda de peso não aferidas no mesmo período. Está em uso de dipirona sódica 30 gotas, a cada 6 horas, é tabagista de 20 anos/maço e desconhece contato com pessoas com tuber-culose, mas relata que o ambiente de trabalho comporta 8 pessoas (em uma sala) e não tem venti lação adequada. Foram realizadas radiografi a de tórax (Figura) e análise do líquido pleural colhido por toracocentese (Tabela):

Parâmetros Líquido pleural Sangue periférico

Glicose 74 85ADA 70 --pH 7,35 7,36DHL 740 850Celularidade 4.900 células (62% linfócitos) --Proteína 5g/dL 8,4g/dL

a) Quais fatores poderiam ter causado a doença?

b) Classifi que o derrame:

138

PNEUMOLOGIA - CASOS CLÍNICOS

Caso 3

a) Derrame pleural (tuberculose pleural). A história clínica é compatí vel com quadro infeccioso subagudo, de vias aéreas, parenquimatoso ou pleural. O exame fí sico tem esti gmas de derrame pleural, sendo fundamental a ra-diografi a de tórax como próximo passo diagnósti co. A duração dos sintomas por mais de 10 dias, com quadro clínico estável, é contrária à possibilidade de pneumonia com derrame parapneumônico.

b) À radiografi a, observa-se opacidade homogênea proje-tada sobre o terço inferior do hemitórax esquerdo com conformação “em parábola”, ou em curva de Damoise-au, que indica presença de derrame pleural livre. O pró-ximo passo é proceder à toracocentese diagnósti ca, sem necessidade de radiografi a em decúbito lateral, haja vis-ta as característi cas do derrame na radiografi a em PA.

c) A análise do líquido pleural é compatí vel com tuberculo-se pleural: exsudato linfocíti co, com ADA acima de 60; tal resultado autoriza o início de tratamento com esque-ma básico, enquanto se aguarda resultado defi niti vo de histopatológico. Não há indicação de uso de corti coste-roides.

d) A presença de granuloma em superfí cie pleural prati ca-mente defi ne o diagnósti co de tuberculose pleural, principalmente quando há relato de necrose caseosa. O tratamento deve ser manti do, sem a necessidade de exames adicionais.

Caso 4

a) De acordo com o estadiamento espirométrico apre-sentado a seguir, o paciente encontra-se no estágio III (grave).

Classifi cação da gravidade da DPOC pela espirometria

Todos com VEF1/CVF <0,7 (70%)

Estágio I: leve VEF1 ≥80% previsto

Estágio II: moderado 50% ≤VEF1 <80% previsto

Estágio III: grave 30% ≤VEF1 <50% previsto

Estágio IV: muito gra-ve

VEF1 <30% previsto ou insufi ciência respiratória crônica

Sempre VEF1 pós-broncodilatador

b) O diagnósti co é de exacerbação da DPOC. A exacerba-ção é defi nida pela presença de ao menos 2 dos seguin-tes: piora da dispneia, aumento do volume da expecto-ração ou mudança de cor do escarro. As infecções virais representam a principal causa, seguidas pelas bacteria-nas, e causas não infecciosas, como infarto agudo do miocárdio, arritmias, embolia pulmonar e pneumotó-rax. Como regra, uma radiografi a de tórax sempre deve ser realizada.

c) A internação tem sido recomendada a pacientes com exacerbação de DPOC e:- Insufi ciência respiratória grave: aumento acentuado

da dispneia, distúrbios de conduta ou hipersonolência, incapacidade para alimentar-se, dormir ou deambular;

- Hipoxemia refratária ou hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias prévias do paciente);

- Complicações como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou pneumotórax;

- Insufi ciência cardíaca congesti va descompensada ou descompensação de outra condição clínica associada como diabetes.

A conduta envolve a oferta de broncodilatadores, cor-ti coide sistêmico: broncodilatadores de curta duração (beta-2-adrenérgico com ou sem anti colinérgico) de 4/4h ou 6/6h por via inalatória (spray com espaçador ou nebulização) e O

2 suplementar com o intuito de manter a SpO2 >90% (paO2 acima de 60mmHg). Deve--se evitar a “normalização súbita da hipoxemia”, espe-cialmente nos pacientes retentores crônicos de CO2 (risco de redução do comando venti latório). E ainda: corti coides sistêmicos, podendo ser administrados por via oral (30 a 40mg de prednisona – ou equivalente – por 7 a 10 dias) ou intravenosa caso não se tolere aquela, especialmente se há indicação de internação (como aqui).

Não há indicação de:- Anti bióti cos: só devem ser uti lizados nos pacientes

que referem purulência no escarro, independente se há ou não aumento do volume do escarro e piora da dispneia (lembrar que a presença desses 3 indica uma exacerbação do ti po I de Anthonisen, 2 deles indicam exacerbação do ti po II, e apenas 1 indica exacerbação do ti po III); outra indicação sugerida é em indivíduos com exacerbação grave, defi nida pela necessidade de suporte intensivo;

- Aminofi lina intravenosa: devido à sua estreita faixa terapêuti ca e aos efeitos adversos, é considerada atu-almente uma droga de 2ª linha e deve ser reservada aos que não melhoram após o tratamento com bron-codilatadores inalados.

d) O tratamento da DPOC depende do seu estadio: para pacientes em estadio III, recomenda-se a associação de broncodilatador de ação prolongada (salmeterol ou formoterol) com anti colinérgico (ti otrópio); como hou-ve mais de 1 exacerbação no últi mo ano, o corti coide inalatório é indicado. Embora o paciente tenha indica-ção aguda de O

2 suplementar (fl uxo mínimo de O2 para manter SpO2 >90%), não há, ainda, indicação de Oxi-genoterapia Crônica Domiciliar (OCD). Observar que a OCD só deve ser indicada na fase estável da doença, e todo paciente que tem alta com O2 deve ser reavaliado em 30 a 90 dias para confi rmar a necessidade de O2

contí nuo.

PNEUMOLOGIA

QUESTÕES

143

QU

ESTÕ

ES

Bases anatômicas da respiração

2008 - UFPR1. Assinale a alternati va correta:a) o balonete do tubo traqueal deve ser insufl ado com

pressão de, pelo menos, 28mmHgb) a capacidade residual funcional de um indivíduo adulto

é de cerca de 1.000mLc) o diafragma é inervado pelo nervo frênico que se origina

de C3-C5d) o capnógrafo mede a paCO2e) a hemoglobina transporta em torno de 60% do oxigênio

presente no corpo humano

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Sinais e sintomas respiratórios

2012 - UEL 2. Quanto à hemopti se, assinale a alternati va correta:a) na indicação cirúrgica da hemopti se maciça, a emboliza-

ção das artérias brônquicas como medida inicial diminui a morbidade e a mortalidade comparada aos submeti -dos à cirurgia sem embolização

b) a investi gação inicia-se com broncoscopia rígida seguida de arteriografi a brônquica

c) a principal causa de morte é a repercussão circulatória, sendo a asfi xia a 2ª causa

d) as hemopti ses ditas criptogênicas são as principais cau-sas de hemopti se no Brasil

e) quanto ao volume eliminado, é considerada hemopti se maciça aquela em que a eliminação de sangue é menor que 100mL em 24 horas

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2012 - UFSC3. Um menino de 2 anos e 6 meses iniciou, há 3 meses, tosse seca e irritati va, evoluindo com tosse ora seca, ora produti va persistente até o momento atual, afebril e sem sintomas e sinais clínicos relacionados com as vias aéreas superiores. Não apresenta melhora a vários tratamentos com anti bióti cos, corti coide e sintomáti cos anteriores. A tosse se acentua aos esforços, bem como taquidispneia na sequência. Os pais negam sintomas respiratórios se-melhantes anteriores. Ao exame fí sico, apresenta um bom estado geral, tossindo ao exame, com discreta diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax direito e ausência de ruídos adventí cios. O raio x de tórax, por sua vez, mostra hiperinsufl ação no pulmão direito. Assinale a alternati va que apresenta o provável diagnósti co:a) broncopneumonia viralb) broncoaspiração de corpo estranho

c) asmad) bronquiolite crônicae) tuberculose pulmonar

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2012 - FURB 4. A tosse com eliminação de sangue ou de secreção pul-monar com sangue é a forma mais comum de apresenta-ção da hemopti se. São característi cas da hemopti se que auxiliam no seu diagnósti co: a) relato de “limpar a garganta”, sangramento vermelho-

-escuro e orofaringe com hiperemiab) relato de tosse com sensação de sufocamento, sangra-

mento vivo e estertores na ausculta pulmonarc) história de doença pulmonar, estrias de sangue na se-

creção e descarga purulenta em rinofaringed) sensação de náuseas, estrias de sangue entre a secreção

e crepitação na ausculta pulmonare) sensação de “coceira no tórax”, sangramento vermelho-

-escuro e história de doença do trato gastrintesti nal

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2011 - UNIRIO5. Uma mulher de 44 anos, diabéti ca e hipertensa há 2 anos, é admiti da com queixas de febre diária não aferida, tosse seca, sudorese e emagrecimento de 10kg, evoluindo há 6 semanas. Ao exame, encontra-se vígil, e observam-se dispneia, discreto esforço respiratório e perfusão perifé-rica lenti fi cada. FC = 120bpm, FR = 38irpm, Tax = 39,2°C e PA = 100x70mmHg. Assinale a conduta que você não ado-taria na abordagem inicial:a) esquema RIPb) hemoculturasc) gasometria arteriald) imagem de tóraxe) acesso venoso periférico

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2011 - AMRIGS6. Podem causar hemopti se maciça, requerendo procedi-mento cirúrgico, exceto:a) tuberculoseb) carcinoma brônquicoc) estenose mitrald) estenose pulmonare) aspergilose

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2011 - UFPEL

7. Consti tui característi ca clínica do corpo estranho do brônquio com mecanismo valvular:a) enfi sema obstruti vo

PNEUMOLOGIA

COMENTÁRIOS

215

COM

ENTÁ

RIO

S

Questão 163. As doenças pulmonares intersti ciais apre-sentam uma gama muito extensa de eti ologias possíveis. O protóti po desse grupo é a fi brose pulmonar idiopáti ca, que representa uma doença parenquimatosa difusa fi brosante, com sobrevida média de 3 anos e, geralmente, refratarie-dade ao tratamento clínico. Existem critérios diagnósti cos para a doença.Gabarito = A

Questão 164. A presença de adenopati a hilar associada a eritema nodoso é um achado clássico da sarcoidose, doen-ça multi ssistêmica que tem predileção por acometer os pul-mões e os gânglios, principalmente da cadeia paratraque-al. Existem 2 síndromes relacionadas à sarcoidose aguda: síndrome de Loëfgren (poliartralgia, febre, eritema nodoso e adenopati a) e Heerfordt-Waldenström (uveíte, ingurgi-tamento de paróti das, febre e paralisia do nervo facial). A síndrome de Cogan representa a associação de cerati te in-tersti cial, surdez neurossensorial e verti gem e tem eti ologia indefi nida, possivelmente autoimune.Gabarito = C

Questão 165. A lista de fármacos que se associam a lesão pulmonar é extensa e com padrões variáveis de acometi -mento. Os 3 medicamentos citados representam os mais classicamente relacionados a doença pulmonar. A seguir, os padrões de lesão mais relacionados a cada um desses fármacos.

Padrões de lesão associados a amiodarona, bleomicina e nitrofurantoína

Amiodarona

- Pneumonia eosinofí lica;- BOOP (bronquiolite obliterante com pneu-

monia organizada);- Pneumonia intersti cial inespecífi ca;- Pneumonia intersti cial subaguda;- Dano alveolar difuso;- Derrame pleural.

Bleomicina

- Pneumonia eosinofí lica;- BOOP;- Pneumonia intersti cial inespecífi ca;- Pneumonia intersti cial subaguda;- Nódulos ou massas múlti plas;- Dano alveolar difuso.

Nitrofurantoína

- Pneumonia eosinofí lica;- BOOP;- Pneumonia intersti cial inespecífi ca;- Pneumonia intersti cial subaguda;- Edema pulmonar não cardiogênico (síndro-

me do desconforto respiratório agudo);- Pneumonia intersti cial descamati va.

Gabarito = E

Questão 166. Esta paciente, na 6ª década de vida, tem sin-tomas relacionados a vias aéreas superiores e inferiores, além de elevação de escórias nitrogenadas, sintomas sistê-micos característi cos de vasculite, e preenche critérios diag-nósti cos para granulomatose de Wegener: 2 ou mais dos

seguintes sintomas – infl amação nasal ou oral, infi ltrados fi xos ou cavitações à radiografi a de tórax, hematúria mi-croscópica ou mais de 5 eritrócitos por campo e infl ama-ção granulomatosa na biópsia. O anti corpo anti citoplasma de neutrófi los (ANCA), apesar de ter boa acurácia para o diagnósti co, não é um critério diagnósti co conforme a Aca-demia Americana de Reumatologia; sua presença com pa-drão citoplasmáti co, entretanto, associado a quadro clínico compatí vel, defi ne o diagnósti co.Gabarito = D

Questão 167. A sarcoidose acomete frequentemente mu-lheres jovens, afrodescendentes, associada a extensas ade-nomegalias mediasti nais, o que contrasta com o quadro clínico inalterado ou oligossintomáti co (alternati va “a” cor-reta). Por outro lado, a tuberculose ganglionar raramente cursa com Mantoux não reator. A presença de hemograma normal e a ausência de linfadenopati as periféricas apre-sentam contrariedade à hipótese de linfoma (incluindo Hodgkin). Similarmente, a hipótese de metástases medias-ti nais é pouco provável, já que raramente há acometi men-to paratraqueal e a paciente está assintomáti ca sem outros achados. Linfadenopati as reacionais acometem habitual-mente as cadeias superfi ciais.Gabarito = A

Questão 168. A pneumonia de hipersensibilidade, ou alveo-lite alérgica extrínseca, é uma doença pulmonar de nature-za imunológica causada pela exposição e inalação repeti da de poeiras orgânicas ou substâncias químicas. Tem sinoní-mia diversifi cada de acordo com o antí geno e/ou as fontes que provocaram a doença, destacando-se o pulmão de fa-zendeiro (inalação de poeira de vegetais mofados como pa-lha, feno, trigo), o pulmão dos criadores de pássaros (pom-bos, periquitos e outros – decorrente de antí genos das pe-nas e das proteínas séricas), a doença pulmonar atribuída aos sistemas de ar condicionado e de umidifi cação do ar e a bagaçose (decorrente da exposição à poeira do bagaço de cana armazenado). Dentre as substâncias químicas implica-das nessa doença, destaca-se o isocianato, usado em ti ntas e materiais de poliuretano. O cigarro não caracteriza fator de risco para essa enti dade clínica, ao contrário das demais alternati vas.Gabarito = B

Questão 169. Alternati va “e”: muitas são as causas de ade-nopati a hilar bilateral associada a eritema nodoso (tubercu-lose, paracoccidioidomicose, histoplasmose, linfoma, blas-tomicose e sarcoidose), entretanto a causa mais importan-te, sem dúvida, é a sarcoidose, uma doença granulomatosa multi ssistêmica de eti ologia indefi nida que afeta indivídu-os no mundo todo, caracterizada pela presença de granu-lomas não caseosos nos órgãos envolvidos. Normalmente, afeta adultos jovens e inicialmente se apresenta com 1 ou mais das seguintes anormalidades: adenopati a hilar bila-teral, opacidades pulmonares reti culares e lesões de pele, arti culações e olhos. Dentre as formas com acometi mento