PNEUMOLOGIA - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Médico pneumologista da Federação das In-dústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro

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Autoria e colaboração

Fabrício Martins ValoisGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneu-mologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semio-logia da UFMA.

José Alberto NederGraduado em Medicina e especialista em Pneumolo-gia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Durval Alex Gomes e CostaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infeccio-sas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo An-dré. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infec-ciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Ralcyon F. A. TeixeiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Es-pecialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitá-rio (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Pro-grama de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendi-mento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Molés-tias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medici-na Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das In-dústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumolo-gia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

João Batista Carlos de Sá FilhoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Médico as-sistente do Hospital Universitário Presidente Dutra (Uni-versidade Federal do Maranhão – UFMA).

Atualização 2017

Fabrício Martins Valois

João Batista Carlos de Sá Filho

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração .......................................................... 151. Introdução ...................................................................162. Estrutura do trato respiratório ............................ 163. Nasofaringe e orofaringe ....................................... 174. Vias aéreas condutoras ..........................................185. Brônquios e bronquíolos respiratórios ..............186. Alvéolo ........................................................................ 197. Anatomia macroscópica pulmonar .....................20Resumo ............................................................................ 22

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios ...231. Tosse ............................................................................. 242. Dispneia ......................................................................273. Dor torácica ................................................................314. Sibilos ...........................................................................315. Estridor ........................................................................326. Hemoptise ...................................................................327. Cianose ........................................................................ 34Resumo ............................................................................ 36

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar .........................371. Introdução .................................................................. 382. Espirometria .............................................................. 383. Gasometria arterial ..................................................474. Outros testes de função pulmonar .................... 50Resumo ............................................................................ 54

Capítulo 4 - Radiografi a de tórax ..................551. Introdução .................................................................. 562. Incidências radiográfi cas ....................................... 563. Como interpretar a radiografi a de tórax .......... 584. Sinais radiográfi cos ................................................. 595. Padrões de imagem ................................................ 63Resumo .............................................................................72

Capítulo 5 - Asma ..............................................731. Introdução e defi nições ...........................................742. Mecanismos de doença ...........................................743. Diagnóstico .................................................................764. Manejo do paciente ambulatorial ....................... 795. Manejo das exacerbações agudas .....................88Resumo ............................................................................ 98

Capítulo 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ............................................................... 991. Introdução ................................................................1002. Prevalência e fi siopatologia ................................1003. Processo infl amatório crônico das vias

aéreas ......................................................................... 1024. Diagnóstico e exames complementares ......... 1045. Diagnóstico diferencial ......................................... 1096. Particularidades no manejo ambulatorial .....1107. Exacerbação ............................................................. 1158. Tratamento da exacerbação .............................. 116Resumo ...........................................................................122

Capítulo 7 - Tabagismo ...................................1231. Por que as pessoas fumam? ................................1242. Por que parar de fumar?.......................................1243. O que diz a Legislação ...........................................1254. Parando de fumar ..................................................126Resumo ...........................................................................132

Capítulo 8 - Bronquiectasias ........................1331. Introdução e fi siopatologia ................................. 1342. Etiologia .....................................................................1353. Quadro clínico ......................................................... 1384. Exames diagnósticos ............................................ 1385. Tratamento clínico .................................................1406. Tratamento cirúrgico e transplante ..................145Resumo .......................................................................... 146

Capítulo 9 - Derrame pleural ........................1471. Etiologias e defi nições ........................................... 1482. Quadro clínico e exames radiológicos ............. 1503. Indicações de toracocentese ...............................1524. Análise do líquido pleural .....................................1535. Biópsia de pleura ....................................................1576. Causas específi cas .................................................157Resumo .......................................................................... 166

Capítulo 10 - Pneumonia adquirida na comunidade .....................................................1671. Introdução e defi nições ........................................ 1682. Etiologia ................................................................... 1703. Diagnóstico ...............................................................177

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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4. Tratamento ...............................................................1855. Profilaxia ................................................................. 189Resumo ......................................................................... 190

Capítulo 11 - Tuberculose ............................... 1911. Epidemiologia ...........................................................1922. Fisiopatologia ...........................................................1933. Apresentação clínica ..............................................1964. Procura de casos – “busca ativa” ..................... 2015. Tratamento ..............................................................2076. Efeitos colaterais ....................................................2137. Situações especiais .................................................2158. Seguimento .............................................................2199. Prevenção ................................................................220Resumo ..........................................................................224

Capítulo 12 - Gripe.......................................... 2251. Introdução ................................................................2262. Histórico ....................................................................2263. Patogênese e transmissão .................................. 2274. Quadro clínico .........................................................2295. Diagnóstico laboratorial .....................................2306. Diagnóstico diferencial ........................................2317. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral ..........2318. Indicações de internação hospitalar ................ 233Resumo ..........................................................................236

Capítulo 13 - Doenças pulmonares parenquimatosas difusas ............................. 2371. Introdução ...............................................................2382. Etiologias ..................................................................2383. Patogênese ..............................................................2404. Anamnese ................................................................2405. Diagnóstico ..............................................................2426. Fibrose pulmonar idiopática ..............................2507. Pneumonite de hipersensibilidade ....................2518. Sarcoidose ............................................................... 2539. Granulomatose com poliangiite (Wegener) ...25610. Granulomatose com poliangiite e

eosinofilia (Churg-Strauss) ...................................258Resumo ..........................................................................260

Capítulo 14 - Pneumoconioses .....................2611. Introdução e definições ........................................2622. Fisiopatologia ..........................................................2633. Doenças ocupacionais associadas ao

asbesto ......................................................................2634. Silicose ...................................................................... 2655. Pneumoconiose dos trabalhadores de

carvão ........................................................................2686. Exposição a gases e a substâncias químicas... 2697. Asma relacionada ao trabalho ...........................270Resumo ..........................................................................270

Capítulo 15 - Tromboembolismo pulmonar .. 2711. Introdução e definições ........................................ 2722. Etiologia e fatores de risco ................................. 2723. Achados clínicos ..................................................... 2744. Exames complementares .................................... 2755. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso

racional dos exames complementares ............2796. Diagnóstico diferencial ........................................ 2817. Estratificação de risco ..........................................2828. Tratamento ..............................................................2829. Prevenção ...............................................................285Resumo .........................................................................287

Capítulo 16 - Hipertensão pulmonar ..........2891. Entendendo a diferença entre hipertensão

pulmonar e hipertensão arterial pulmonar .....2902. Como as diferentes etiologias podem

causar hipertensão pulmonar? ..........................2923. Suspeita de hipertensão pulmonar ..................2934. Definindo o diagnóstico da hipertensão

pulmonar ...................................................................2935. Tratamento específico das doenças da

circulação pulmonar ..............................................296Resumo ..........................................................................298

Capítulo 17 - Neoplasias pulmonares.........2991. Câncer primário de pulmão ................................ 3002. Metástase pulmonar ............................................. 3143. Nódulo pulmonar solitário ...................................315Resumo ..........................................................................320

Pneumonia adquirida na comunidade

Durval A. G. CostaFabrício Martins Valois

A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como aquela que aparece em pacientes que não estão internados ou naqueles que se internam, mas é detec-tada antes de 48 horas da internação, sendo o principal agente etiológico o Streptococcus pneumoniae. O quadro clínico é composto por tosse, febre, expectoração e dor torácica, constituindo indicação de raio x de tórax para melhor elucidação diagnóstica. O tratamento é feito de forma empírica com macrolídeos e betalactâmicos no tratamento ambulatorial, e nos casos internados opta--se por quinolona ou betalactâmico + macrolídeo. Este capítulo possui grande importância na prática clínica, sendo por isso um tema muito cobrado nas questões de Residência Médica.

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sic pneumologia168

1. Introdução e definiçõesA pneumonia é definida como um processo inflamatório (e infeccioso) do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, consolidação da área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de segmento específico). A característica microscópica é de preenchi-mento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, repleto de cé-lulas inflamatórias e fibrinas (frutos da resposta celular do organismo).

O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar. Quando ocorre a passagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo é mais facilmente visualizada. Se o pulmão estivesse sem infecção, o parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x passariam igua-litariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível visualizá-lo.

Figura 1 - Presença do broncograma aéreo: como existe condensação em um pulmão com pneumonia, a imagem não é de ar (que sai preto na radiografia nor-mal), mas ressalta o bronquíolo ao redor, facilitando sua visualização

Microscopicamente, a evolução clássica de uma pneumonia passa por 4 fases, na sequência: - Congestão e edema: apenas exsudato plasmático, com congestão dos vasos; - Hepatização vermelha: extravasamento de hemácias, fibrina e neu-trófilos nos alvéolos;

Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepatização vermelha em processo difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia)

- Hepatização cinzenta: hemácias se desintegram, com exsudato supu-rativo com fibrina, pela ação dos macrófagos; - Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo.

Figura 3 - Hepatização cinzenta: há bastante exsudato – observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais especificamente neutrófilos)

DicaAs 4 fases da pneumonia

vistas ao microscópio são: congestão e edema, hepatização vermelha, hepatização cinzenta e

resolução.

Doenças pulmonares parenquimatosas difusas

Rodrigo Antônio Brandão NetoFabrício Martins Valois

As doenças pulmonares parenquimatosas difusas ou Doenças Pulmonares Intersticiais (DPIs) envolvem o parênquima pulmonar, ou seja, o alvéolo, a membrana alveolocapilar, o endotélio, estruturas perivasculares e linfáticos. Diversas são as doenças dentro desse grupo, como pneumoconioses, fibrose pulmonar idiopática, BOOP, colagenoses, pneumonite intersticial descama-tiva, pneumonite por hipersensibilidade etc. O quadro clínico é variável, em geral com dispneia progressiva aos esforços, associada a tosse seca, devendo-se sem-pre avaliar a presença de fatores predisponentes, como exposição a substâncias nocivas (asbesto, sílica), tabagismo (pneumonite descamativa, bronquiolite res-piratória, histiocitose de células de Langerhans), história familiar (sarcoidose) e sexo (colagenoses em mulheres). Na investigação diagnóstica, diversos exames labora-toriais devem ser feitos para excluir hipóteses, como p-ANCA, c-ANCA, fator reumatoide, fator antinúcleo, anticorpo antimembrana basal glomerular (domínio não colagenoso do colágeno tipo IV), DHL, cálcio sérico, bem como prova de função pulmonar, com padrão geralmente restritivo (Capacidade Vital Forçada – CVF – diminuída e relação VEF1/CVF normal), e exames de imagem como raio x de tórax (infiltrado intersti-cial reticular, nodular ou difuso) e tomografia de tórax computadorizada de alta resolução, que, além de defi-nir a extensão da doença, pode mostrar alterações mais comuns, como nódulos (centrolobulares, perilinfáticos ou aleatórios), espessamento septal, consolidações, “vidro fosco” (opacidade em que é possível visualizar vasos ao fundo), cistos e faveolamento. O diagnóstico definitivo comumente envolve biópsia transbrônquica ou “a céu aberto”. Algumas das doenças são fibrose pulmonar idiopática (>50 anos, estertores “em Vel-cro®”, distúrbio funcional restritivo, tomografia com infiltrado reticular, nódulos centrolobulares), pneumo-nite por hipersensibilidade (proteção com tabagismo, história de exposição a alérgenos, tomografia com infil-trado nodular broncocêntrico), sarcoidose (dispneia, tosse seca e dor torácica, associadas a fraqueza, febre baixa, perda de peso, acometimentos cutâneo, articular, renal, ocular, cardíaco e ganglionar), granulomatose com poliangiite – Wegener (acometimento pulmonar, febre, perda de peso, úlceras mucosas, otite média e otalgia, perda auditiva, alterações de raio x e sedimento urinário anormal) – e granulomatose com poliangiite e eosinofi-lia – Churg-Strauss (sintomas asmatiformes, eosinofilia >10%, neuropatia, infiltrados pulmonares migratórios).

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sic pneumologia238

1. Introdução

Figura 1 - Doença intersticial fibrosante – faveolamento (honey-combing): (A) raio x e (B) tomografia

As Doenças Pulmonares Intersticiais (DPIs) também são conhecidas como doenças pulmonares parenquimatosas difusas, pois, além do en-volvimento intersticial, há o preenchimento alveolar e o envolvimento das vias aéreas distais e do compartimento vascular pulmonar. Repre-sentam um grande número de patologias que envolvem o parênquima pulmonar, ou seja, o alvéolo, a membrana alveolocapilar, o endotélio, estruturas perivasculares e linfáticos. Apesar da diversidade de etio-logias, essas doenças são colocadas no mesmo grupo devido a mani-festações fisiopatológicas, clínicas e radiológicas semelhantes. São doenças que acarretam considerável morbimortalidade e em cujo ma-nejo ideal há pouco consenso.

Doenças infecciosas, causadas por bactérias (como Legionella, My-coplasma, Chlamydia), vírus (influenza, citomegalovírus, vírus do sa-rampo etc.), fungos (P. jirovecii, Histoplasma) ou micobactérias, apesar de cursarem com manifestações clínicas e radiológicas muito simila-res, não devem ser classificadas como DPIs; o mesmo acontece com a linfangite carcinomatosa. Isso porque, apesar de essas doenças te-rem quadro clínico semelhante, apresentam evolução diversa e trata-mento particular quando comparadas às DPIs. Portanto, fazem parte do diagnóstico diferencial.

ImportanteConvém lembrar que as

pneumopatias infeccio-sas e neoplásicas (linfoma

MALT e linfangite carcinomatosa) apre-

sentam acometimento parenquimatoso similar,

mas não são DPIs, estando sempre como diagnóstico

diferencial.

2. EtiologiasAs DPIs estão associadas, mais comumente, às exposições ambientais, especialmente a poeiras orgânicas e inorgânicas. Podem estar relacio-nadas, também, às doenças reumatológicas ou, ainda, ter origem idio-pática. As Tabelas 1 e 2 reúnem as etiologias mais comuns.

Tabela 1 - Doenças pulmonares intersticiais com alveolite, inflamação inters-ticial e fibrose

Causas conhecidas

Ambientais- Asbestose;

- Gases tóxicos.

Medicamentosas

- Amiodarona;

- Antibióticos;

- Quimioterápicos;

- Sais de ouro.

Causas desconhecidas

Sequelares- Pneumonite aspirativa;

- Síndrome do desconforto respiratório agudo.

Pneumonias inters-ticiais idiopáticas

- Fibrose pulmonar idiopática;

- Pneumonia intersticial não específica;

- Pneumonia intersticial descamativa;

- Bronquiolite respiratória;

- Pneumonia intersticial aguda;

- BOOP (bronquiolite obliterante com pneumonia organizada).

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QUESTÕES

Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração .................323

Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios ...................323

Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ..............................................323

Cap. 4 - Radiografi a de tórax .......................................323

Cap. 5 - Asma .................................................................... 324

Cap. 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica........325

Cap. 7 - Tabagismo .......................................................... 326

Cap. 8 - Bronquiectasias ............................................... 326

Cap. 9 - Derrame pleural .............................................. 326

Cap. 10 - Pneumonia adquirida na comunidade ... 326

Cap. 11 - Tuberculose ...................................................... 328

Cap. 12 - Gripe .................................................................. 330

Cap. 13 - Doenças pulmonares parenquimatosas difusas .................................................................. 331

Cap. 14 - Pneumoconioses ............................................ 331

Cap. 15 - Tromboembolismo pulmonar ..................... 331

Cap. 16 - Hipertensão pulmonar .................................332

Cap. 17 - Neoplasias pulmonares ................................332

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração .................335

Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios ...................335

Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ..............................................335

Cap. 4 - Radiografi a de tórax .......................................335

Cap. 5 - Asma .................................................................... 336

Cap. 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica....... 336

Cap. 7 - Tabagismo .......................................................... 336

Cap. 8 - Bronquiectasias ................................................337

Cap. 9 - Derrame pleural ...............................................337

Cap. 10 - Pneumonia adquirida na comunidade ....337

Cap. 11 - Tuberculose ......................................................340

Cap. 12 - Gripe .................................................................. 342

Cap. 13 - Doenças pulmonares parenquimatosas difusas ................................................................. 342

Cap. 14 - Pneumoconioses ........................................... 343

Cap. 15 - Tromboembolismo pulmonar .................... 343

Cap. 16 - Hipertensão pulmonar ................................ 343

Cap. 17 - Neoplasias pulmonares ............................... 343

Índice

As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

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sQuestõesPneumologia

Bases anatômicas da respiração

2014 - CREMESP1. O sistema respiratório da criança apresenta impor-tantes diferenças em comparação com o do adulto. So-bre esse assunto, pode-se afi rmar que:a) a língua é proporcionalmente menor na criança em

comparação com a do adultob) o ponto mais estreito da via aérea da criança é a sub-

glote, ao passo que no adulto é a fenda glóticac) a epiglote tem formato achatado na criança e formato

“em ômega” no adultod) na criança, a epiglote encontra-se ao nível de C5-C6,

enquanto no adulto se situa ao nível de C3-C4e) a laringe, na criança, tem formato de coluna e no adul-

to, de funil

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

Sinais e sintomas respiratórios

2016 - PUC-SP2. Joana tem 36 anos, é hígida e está com tosse há 3 dias. A tosse era inicialmente seca e se tornou produtiva (catarro amarelado). Teve calafrios e sensação de febre desde o início do quadro. Hoje a temperatura é de 37,6°C, com PA = 114x68mmHg, FC = 92bpm, coração rítmico e sem sopros, pulmões com murmúrio vesicular presente em todos os campos, com roncos e sibilos esparsos, e FR = 24irpm. Foi realizada a radiografi a a seguir:

A conduta mais apropriada é:a) dispensá-la com orientação para antitérmicos se ne-

cessário e inalação com SF a 0,9%b) iniciar tratamento domiciliar com clindamicina

500mg VO, a cada 12 horas por 7 dias, antitérmicos e N-acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas

c) interná-la e administrar levofl oxacino 500mg/d VO, por 7 dias, antitérmicos e inalação com SF a 0,9% e N-acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas

d) interná-la e administrar moxifl oxacino 400mg/d VO, por 7 dias, antitérmicos, inalação com SF a 0,9% e N--acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas


Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar

2016 - UFT 3. As células claras são células secretoras especializadas que: a) secretam mucob) produzem surfactante c) produzem imunoglobulinas d) produzem a proteína de revestimento bronquiolar e) possuem cílios


Radiografi a de tórax

2014 - INEP - REVALIDA4. Um paciente de 50 anos, com diagnóstico de hiperten-são pulmonar idiopática, com antecedente de internação prévia há 1 ano, devido a dispneia aos esforços e anasar-ca, deu entrada no pronto-socorro por ter apresentado episódio de síncope durante relação sexual. Refere fazer uso de diltiazem regularmente e informa que, nos últimos 2 meses, houve evolução da dispneia para pequenos es-forços e surgimento de letargia. Nas últimas 2 semanas, vem evoluindo com dor abdominal no hipocôndrio direi-

ComentáriosPneumologia

Bases anatômicas da respiração

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A língua da criança é proporcionalmente maior quando comparada à do adulto.b) Correta. Realmente a subglote na criança e a fenda gló-tica no adulto são os pontos mais estreitos da via aérea.c) Incorreta. A epiglote infantil é longa, achatada e maior horizontalmente.d) Incorreta. A epiglote em crianças localiza-se no nível de C3-C4.e) Incorreta. A laringe em crianças apresenta aspecto mais afunilado.Gabarito = B

Sinais e sintomas respiratórios

Questão 2. A paciente apresenta uma síndrome respira-tória febril aguda. O diagnóstico diferencial engloba in-fecções das vias aéreas superiores, traqueobronquite e pneumonia. Como a conduta poderia ser modifi cada pela necessidade de uso de antibiótico, e considerando que as infecções de vias aéreas superiores e a traqueobron-quite têm etiologia viral na maioria dos casos, o grande objetivo é defi nir pela presença de pneumonia. Na prá-tica, indicariam a realização de exame de imagem para avaliar a possibilidade de pneumonia:- Febre acima de 39°C ou por mais de 4 dias;- Dispneia ou dor torácica pleurítica;- Taquicardia/taquipneia/hipotensão;- Crepitações localizadas.No caso citado, foi realizada radiografi a de tórax que não demonstrou consolidações; dessa forma, o tratamento é de suporte, pois se trata provavelmente de traqueo-bronquite não complicada. Observe-se que a coloração amarelada da secreção em nada interfere na conduta.Gabarito = A

Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Incorreta. As células secretoras de muco são as cali-ciformes.

b) Incorreta. O surfactante é produzido pelo pneumócito tipo II.c) Incorreta. As células do sistema de defesa são respon-sáveis pela produção de imunoglobulinas.d) Correta. As células claras são células produtoras de glicoproteínas de revestimento bronquiolar. Elas são en-contradas nos bronquíolos primários.e) Incorreta. As células que têm cílios são as colunares.Gabarito = D

Radiografi a de tórax

Questão 4. Nesta questão, estamos diante de um pacien-te com hipertensão pulmonar idiopática descompensa-da e o objetivo é avaliar a interpretação dos exames de eletrocardiograma e radiografi a de tórax. As principais alterações radiográfi cas da hipertensão pulmonar são de-monstradas na radiografi a da questão – são elas: aumen-to hilar por dilatação da artéria pulmonar e rarefação de vasos na periferia, decorrente da hipertrofi a das arterío-las pulmonares que ocorre na hipertensão pulmonar. Au-mento de VD também pode ser observado na hipertensão pulmonar. No eletrocardiograma, observamos na ques-tão, algumas das principais alterações: bloqueio de ramo direito, desvio do QRS para direito, sinais de hipertrofi a de VD, aumento da amplitude da onda P e alterações se-cundárias de repolarização do tipo strain de VD. Um dado importante para hipertensão pulmonar é que ele sempre repercutirá com alterações relacionadas ao VD. A alterna-tiva que contempla os achados mencionados é a “a”.Gabarito = A

Questão 5. Vamos avaliar cada opção apresentada, con-siderando que estamos diante de imagem nodular em LSD. Analisando as alternativas:a) Tuberculose é um dos diagnósticos diferenciais, porém a radiografi a não demonstra uma imagem clássica de ca-vitação e não há febre, perda de peso e nem sudorese noturna. A presença apenas de tosse por 6 meses não sustenta tratarmos empiricamente neste momento uma suposta tuberculose. Escarro com pesquisa de BAAR com cultura para tuberculose, exames que apontem para exposição ao bacilo como PPD ou IGRA podem ser solicitados para avançar na investigação. c) Diante da possibilidade da imagem radiológica corres-ponder a neoplasia pulmonar, não é possível suspender o tabagismo e observar, apenas. É necessário evoluir a investigação diagnóstica.

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PNEUMOLOGIA - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Médico pneumologista da Federação das In-dústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro