Pneumonia Adquirida na comunidade em Adultos (PAC) Definição Infecção aguda do parênquima pulmonar, associada a um novo infiltrado ao Raio X de tórax. Quadro clínico habitual

• Febre, tosse com secreção, dispnéia, dor torácica. • Sintomas inespecíficos: fadiga, mialgia, cefaléia, anorexia • Ausculta pulmonar: estertoração localizada, frêmito tóraco-vocal aumentado. • Em idosos taquipnéia (>26) taquicardia (>100) e confusão mental podem

preceder outros achados clínicos. Etiologia

• Agentes habituais: Streptococcus pneumoniae (60%); Haemophylus influenzae (3%-10%); germes atípicos (20%): Mycoplasma pneumoniae, Clamydophilia

pneumoniae, Legionella pneumophila; Vírus (4%-20%); bacilos gram negativos (1-9%); S.aureus (1-6%).

• O Pneumococo é o agente mais freqüente da PAC em todas as faixas etárias, mesmo em pacientes com outros fatores de risco associados.

• O termo Pneumonia atípica Não deve ser usado, pois não é possível distinguir o agente etiológico, baseando-se no quadro clínico e no achados radiológicos.

• 25% dos pacientes podem ter infecções mistas (p.ex: pneumococo + germe atípico).

• Pneumococo com alta resistência à penicilina no Brasil ainda é pequena a prevalência(<5%), e deve ser considerado resistente as cefalosporinas e aos macrolídeos. Está associado ao uso de beta-lactâmico, idade >65 anos, morar em asilos, a presença de múltiplas co-morbidades. É ainda pouco importante, neste momento, no contexto do tratamento da PAC.

• Fatores de risco para Pneumonia por gram-negativos e Pseudomonas spp: bronquiectasia, uso de corticosteróides >10mg/dia, uso de antibiótico de largo espectro por >7 dias; neutrófilos <500 cel/ml.

Diagnóstico

• Raio X de tórax

o Necessário para o diagnóstico e para avaliar a extensão da doença. o Pode sugerir outros diagnósticos: neoplasias, hemorragia, edema

pulmonar, ICC, processos não-infecciosos. o Padrão radiológico não pode ser usado para presumir o agente causal.

• Progressão radiológica

o Ocorre com qualquer etiologia na primeira semana e não deve ser usado para mudança terapêutica, desde que haja melhora clínica.

o Pode identificar complicações: derrame pleural, cavitações.

o Não repetir para definir cura ou melhora clínica. o Normalização radiológica pode levar de 4-12 semanas.

• Pacientes com PAC, que necessitam internação. o Avaliar oxigenação (oximetria capilar ou gasometria) o Colher hemocultura (2 amostras) o Hemograma, Na, K, Uréia, Glicemia e PCR.

Em pacientes com infecção pelo HIV colher DHL (se elevado, sugere pneumocistose). Pesquisar BAAR no escarro. Se internar sempre colocar em isolamento respiratório. Prognóstico: Avaliação de Gravidade A mortalidade varia de 1% a 30%, por isto todo paciente com diagnóstico de PAC deve ter a gravidade clínica avaliada e Anotada no prontuário. Isto definirá o local do tratamento e a escolha antibiótica. Critério de CURP-65 de Avaliação de Gravidade Consciência-Uréia-frequência Respiratória-Pressão A presença de 2 dos achados, sugere Pneumonia com necessidade de internação. A presença de 3 ou mais destes achados sugere Pneumonia grave

• Idade > 65 anos • Confusão mental aguda • Uréia >40mg/dl • Frequência respiratória >30/min • PA sistólica <=90mmHg ou Diastólica <= 60mmHg

Outros dados que também indicam gravidade e necessidade de internação

• Oximetria de pulso <90% ou pO2 <60mmHg • Comprometimento bilateral ou multilobar • Doenças associadas descompensadas ou imunodepressoras (DM, AIDS,

Neoplasias, Insuficiência Renal, ICC, cirrose hepática)

Necessidade de UTI: Critério de Ewig

• Choque séptico ou necessidade de ventilação mecânica ou • Presença de dois dos seguintes: • Envolvimento de dois ou mais lobos ou PASistólica <90mmHg ou PAD<60mmHg

Condições sociais ou impossibilidade de ingerir medicação por via oral, podem definir necessidade de internação, mas não são definidoras de gravidade. Trate como se em ambulatório. Tratamento Tratamento Ambulatorial: CURP=0 ou CURP=1

Tempo de tratamento 7-10 dias Amoxacilina 1g vo 8/8horas ou Amoxacilina 875 vo 12/12 ou

Eritromicina 500mg vo 4x/d ou Azitromicina 500 1x/dia ou Claritromicina 500 2x/dia ou Cefuroxima 500mg vo 12/12 hs ou Levofloxacina 500 mg 1x/dia (não use em pacientes sem doença de base) Tratamento Hospitalar CURP-65 ≤ 2

Ampicilina 1g ev 6/6 +Azitromicina 500mg via oral 1x/dia Tratamento Hospitalar CURP-65 = >3: Pneumonia Grave

Em enfermaria

• Ceftriaxone 2g ev 1x + Azitromicina 500mg VO 1x/dia

Tratamento Hospitalar da PAC em paciente em UTI

• Ceftriaxone 2g ev 1x + Azitromicina 500mg EV 1x/dia por OU • Ceftriaxone 2g ev 1x/d + Levofloxacina 500-750mg ev 1x/dia OU • Ceftriaxone 2g ev 1x/d + Moxifloxacina 400mg ev 1x/dia

Pacientes >65 anos a dose de Ceftriaxone é 1g ev 1x/dia Tratamento Hospitalar em paciente com risco de infecção para gram

negativo/Pseudomonas:

• Pacientes em uso de corticosteróide >10mg/dia, uso prévio de antibiótico por mais de 7 dias ou com bronquiectasia ou com neutrófilos <500 cel/ml

o Ceftazidima 1g ev 8/8hs + Azitromicina 500mg EV ou VO 1x/dia

• Se o paciente estiver internado na enfermaria e recebendo medicações via oral a Azitromicina pode ser dada via oral.

• O tempo de uso da Azitromicina é de 5 a 7 dias.

Pneumonia Aspirativa Domiciliar

• Não supervalorize a sua ocorrência. • Considerar o diagnóstico se :regurgitação observada ou referida em pacientes

com risco de aspiração: sequelados de AVC, com doença neurológica, alcoolismo, rebaixamento da consciência.

o Tratamento Clindamicina 600 ev 6/6h ou 900mg ev 8/8 horas Resposta Terapêutica: Deve ser avaliada após 3 a 5 dias do tratamento, quando há melhora dos

parâmetros

• Clínicos: tosse, dispnéia, febre. • Laboratorial: normalização ou melhora de leucócitos, pO2 • RaioX: piora na 1º semana. Não é critério de cura

Causas associadas à não melhora da Pneumonia

• Se o diagnóstico estiver correto: o Fatores do paciente: empiema, resposta imune inadequada, obstrução,

super-infecção. o Fatores do antibiótico: espectro, dose ou via de administração. o Fatores do microorganismo: vírus, fungus, micobactérias, agentes não

usuais. • Diagnóstico está errado: não é pneumonia

o Exacerbação de DPOC, exacerbação de asma, Bronquiectasia o Tuberculose, Pneumocistose o Edema Pulmonar, Insuficiência cardíaca, Embolia pulmonar,Neoplasia

Trocar antibiótico parenteral para oral quando

• Houver melhora clínica: T< 37º8C, FC< 100/min, FR <24/min, PA >90mmHg, Sat O2 >90%

• Capaz de ingerir medicação oral • Está 48 a 72 horas afebril • Realizar a troca do antibiótico para via oral e observar 24 horas.

Alta: tão logo esteja clinicamente estável e sem outro problema clinico que necessite hospitalização Tempo de tratamento: 7-10 dias; 14-21 nos casos de pneumonias por germes atípicos e gram negativos. Antibióticos via oral:

• Amoxacilina ou • Amoxacilina + Doxiciclina ou • Amoxacilina + Eritromicina ou • Amoxacilina +Azitromicina ou quinolonas

o Amoxacilina 500mg a 1000g vo 8/8horas ou 875mg vo 12/12 hs o Amoxacilina 875mg vo 12/12 h +doxiciclina 100mg vo 12/12h ou o Azitromicina 500mg Via oral 1x/dia o Claritromicina 500mg vo 12/12 o Cefuroxima 500mg vo 12/12hs o Quinolonas (não devem ser usadas em jovens sem doenças de base

associadas): Levofloxacina 500mg vo 1x/dia ou Moxifloxacina 400mg vo 1x/dia

Bibliografia ARMITAGE, K.; WOODHEAD, M. New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia. Curr. Opin. Infect. Dis., Hagerstown, v. 20, n. 2, p. 170-176, Apr. 2007. BRITISH THORACIC SOCIETY STANDARDS OF CARE COMMITTEE. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax, London, v. 56, p. vi1-64, Dec. 2001. Supplement 4. EWIG, S. et al. Severe community-acquired pneumonia: assessment of severity criteria. Am. J. Respir. Crit. Care Med., New York, v. 158, n. 4, p. 1102-1108, Oct. 1998. MacFARLANE, J. T.; BOLDY, D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what's new? Thorax, London, v. 59, n. 5, p. 364-366, May 2004. MANDELL, L. A. et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin. Infect. Dis. Chicago, v. 37, n. 11, p. 1405-1433, Dec. 2003. MENÉNDEZ, R. et al. Influence of deviation from guidelines on the outcome of community-acquired pneumonia. Chest, Northborrk, v. 122, n. 2, p. 612-617, Aug. 2002. MORAN, G. Approaches to treatment of community-acquired pneumonia in the emergency department and the appropriate role of fluoroquinolones. J. Emerg. Med., New York, v. 30, n. 4, p. 377-387, May 2006. SADER, H. S. et al. Sensibilidade a antimicrobianos de bactérias isoladas do trato respiratório de pacientes com infecções respiratórias adquiridas na comunidade: resultados brasileiros do Programa SENTRY de Vigilância de Resistência a Antimicrobianos dos anos 1997 e 1998. J. Pneumol., Brasília, v. 27, n. 1, p. 25-34, jan./fev. 2001. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Consenso brasileiro de pneumonias em indivíduos adultos imunocompetentes. J. Pneumol., Brasília, v. 27, p. S1-S40, abr. 2001. Suplemento 1. YEALY, D. M. et al. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med., Philadelphia, v. 143, n. 12, p. 881-894, Dec. 2005.