Pneumonia associada à ventilação mecanica

O Estado da Arte

Diagnostico

• Metodo clinico• Obtenção de amostras microbiologicas• Biomarcadores

CHEST 2011; 140(4):925–932

Pancreatic Stone ProteinA Marker of Organ Failure and Outcome inVentilator-Associated Pneumonia

Polipeptideo 16kDa familia das proteinas ligadas a lecitina, inicialmente correlacionada a eventos pancreaticos. Eleva-se em processos infecciosos e sepse parecendo ser superior a procalcitonina.Estudo multicentrico n 101Revelou especificidade

Microbiologia

• Aumento alarmante de infecção por bacterias multiresistentes notadamente enterobacteriaceas.

• ESBL:E. coli, Proteus, Klebsiella• Klabsiella (KPC) predominantemente encontrada em K.

pneumoniae; porem tambem em outras enterobacteriaceas incluindo Escherichia coli, Enterobacter species, Salmonella enterica, Proteus mirabilis e Citrobacter freundii.

• Acinetobacter

Tratamento

Eur Respir J 2011; 37: 1332–1339

Tratamento

• EU-VAP/CAP estudo prospectivo observacional em 27 UTIs em nove paises europeus.

• Fatores influenciando a escolha de ATBC:Categoria diagnostica (trauma vs não trauma), gravidade da

doença e prevalencia de >10% de Acinetobacter.• carbapenemicos, piperacillin/tazobactam e quinolonas são

os atbc mais prescritos. A mediana de dias de antibiotiocos foi 9 dias. Agentes para MRSA representaram 38,4% dos atbc para PAVM.

Tratamento

• Enterobacteriacea• Klebsiella pneumoniae resistentes a

carbapenemicos KPC• Norma tecnica nº 1/2010 ANVISA• Sugestão para tratamento (Sociedade de

Infectologia)

Tratamento

• K. pneumoniae KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemases )

• Doses maximas dos antibioticos prescritos• Preferencia por terapia combinada• Tigeciclina em doses mais elevadas que recomendadas na

bula• Polimixina com aminoglicosideo ou carbapenemico ou

tigeciclina pode ser empregado para o tratamento de PAVM ou ICS

• Possibilidade do uso de fosfomicina em combinação com outros antibioticos

Tratamento

1930 1962 = 20 NOVAS CLASSES DE ATBCDESDE ENTÃO APENAS 2 NOVAS CLASSES

O futuro da medicina moderna depende de antibioticos effetivos.

British Journal of Pharmacology.2011 163: 184-194

152 pacientes40mg de pravastatina por dia por 30 diasEfeito antiinflamatorio

Tratamento

Linezolid Vs. Vancomycin For Ventilator-Associated Pneumonia Caused By Methicillin-ResistantStaphylococcus AureusA. F. Shorr1, D. B. Huang2, R. G. Wunderink3, J. E. Chastre4, M. Kollef5, M. S. Niederman

Clinical Outcomes For Patients With Mrsa Ventilator-Associated Pneumonia Treated With Vancomycin Versus Linezolid: Results From The Impact-Hap StudyP. Peyrani1, T. Wiemken2, M. J. Zervos3, T. File Jr.4, D. H. Kett5, K. D. Ford6, E. G. Scerpella7, J. A. Ramirez1

Am J Respir Crit Care Med 183;2011:A3931

Use of Adjunctive Aerosolized Antimicrobial Therapy in the Treatment of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii Ventilator-Associated Pneumonia.Kolef MH, Arnold HM

Respir Care fev 2012

Estudo unicentrico com n pequeno comparando desfecho (mortalidade) entre pacientes recebemdo terapia com antibiotico aerolizado em conjunto com ANTB EV. (74/19)Diferença significativa em maior sobrevivencia com terapia adjunta.

Uso combinado para PAVM/PN

Mortalidade

• Controversia historica• Mortalidade atribuida a PAVM tem sido

motivo de resultados discordantes em muitos estudos.

mortalidade

Mortalidade

• Metodologia estatistica avançada, banco de dados grande e multicentrico. Incorporação da evolução da gravidade da doença desde a admissão na UTI até a alta hospitalar ou obito,tempo de aquisição da PAVM, informação precisa de perda de follow up.

• Mortalidade estimada na UTI D30 23,3% e 25,6% sendo que após a analise a mortalidade atribuida a PAVM foi 1% e !,5% respectivamente.

• N 4.479 PAVM 685 (15%)

Prevenção

• Controle de Processos• Processos multimodais ou “bundles”• Seleção de componentes especificos• As intervenções devem demonstrar eficacia comprovada, serem aplicáveis em rotina diária e,

mais importante, serem mesuráveis.• Conceito “SMART” (specific, measurable, achievable,• relevant, time-bound)

Prevenção

• Exemplo • Higiene das mãos, preferencialmente com alcool a 60%. • Uso de luvas e capa para manipulação de canula endotraqueal• Elevação da cabeceira do leito a 30-45º• Pressão do balonete da C. endotraqueal mantida em 20cm H20• Uso de sondas orogastricas • Evitar distensão gastrica• Higiene oral com clorexidine • Eliminação de aspiração traqueal não essencial

Intermittent Subglottic Secretion Drainageand Ventilator-associated PneumoniaA Multicenter TrialMulticentrico,randomizado

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 910–917, 2010

Table 3. Potential bundle elements and enforcement measures for a ventilator-associated pneumoniaprevention programBundle elementsUse of noninvasive mask ventilationAvoid reintubationAvoid patient transportsOrotracheal intubation preferredOrogastric intubation preferredAvoid routine ventilator circuit changesUse of closed endotracheal suctioningSubglottic secretion drainageShortening the duration of mechanical ventilationAdequate intensive care unit staffingSilver-coated or endotracheal tubes with polyurethrane cuffsSemi-erect positioningRotational beds for specific high-risk populationsUse of protocols/bundlesOro-digestive decontamination (topical/topical plus intravenous antibiotics)Oral chlorhexidineEnforcement measuresComputerized order sets for bundle elementsUse of rounding checklistsCompliance assessments using random surveillance or observation periodsDistribution of report cards and infection ratesInvolvement of hospital leadership in the review of prevention program outcomesScheduled in-services, educational briefings, and town hall sessions to review processes, outcomes,and barriers to successful bundle implementation