Pneumonia Associada a Pneumonia Associada a Ventilação MecânicaVentilação Mecânica

O Diagnóstico Microbiológico é Importante?O Diagnóstico Microbiológico é Importante?

V Curso de Atualização em Pneumologia V Curso de Atualização em Pneumologia SBPT 2009 SPSBPT 2009 SP

Alex G. MacedoAlex G. Macedo

Mestre em Pneumologia UNIFESPMestre em Pneumologia UNIFESP

TE SBPT TE AMIB TE SBCMTE SBPT TE AMIB TE SBCM

Pneumonia Associada a Ventilação Pneumonia Associada a Ventilação MecânicaMecânica

EpidemiologiaEpidemiologia

Mais de 30% dos pacientes em ventilação Mais de 30% dos pacientes em ventilação mecânica irão desenvolver PAVmecânica irão desenvolver PAV

Aumento do tempo de internação, custos Aumento do tempo de internação, custos e mortalidadee mortalidade

Representa 50% dos antibióticos Representa 50% dos antibióticos prescritos em UTIprescritos em UTI

Mortalidade varia de 30-70%Mortalidade varia de 30-70%

Pneumonia Associada a Ventilação Pneumonia Associada a Ventilação MecânicaMecânica

Suspeita diagnóstica:Suspeita diagnóstica:

Opacidade pulmonar nova ou piora do Opacidade pulmonar nova ou piora do padrão antigopadrão antigo

+ 2 dos 3 abaixo+ 2 dos 3 abaixo

Leucocitose ou leucopeniaLeucocitose ou leucopenia

Secreção respiratória purulentaSecreção respiratória purulenta

Febre ou hipotermiaFebre ou hipotermia

CDC Am Ver Respir Dis 1989;139:1058 -1059Fábregas N. Thorax 1999; 54:864-873Valencia M. Curr Opin Crit Care 2009;15:30-35

Técnicas para obtenção de espécime de Técnicas para obtenção de espécime de secreção pulmonarsecreção pulmonar

Sem Broncoscopia

Com Broncoscopia

Lavado BroncoalveolarLavado Broncoalveolar protegido

Escovado protegido

Aspirado endotraquealEscovado não broncoscópico

Lavado não invasivoMini Lavado broncoalveolar

AET- S: 38 a 100% E :14 a 100%LBA não invasivo- S: 74 a 97% E: 63 a100%

Mini LBA - S:58 a 86% E: 74 a 100%Escovado - S 66 a 96% E 71 a 100%

LBA - S: 55 a 91% E: 63 a 99%Escovado protegido – S: 47 a 85% E: 75 a 100%

Secreção Viável para análise microbiológicaSecreção Viável para análise microbiológica

Qualidade da amostra: Qualidade da amostra:

- via broncoscopia: < 1% células epiteliais - via broncoscopia: < 1% células epiteliais

na presença de PN: na presença de PN: > 10 % neutrófilos > 10 % neutrófilos

> 5% das céls. com bactérias em> 5% das céls. com bactérias em seu interior ( esp. > 95% )seu interior ( esp. > 95% )

- sem broncoscopia: <10 céls. epiteliais / > 25 leucócitos- sem broncoscopia: <10 céls. epiteliais / > 25 leucócitos

campo peq. aumento (100x)campo peq. aumento (100x)

I- Casos suspeitos de PAV é aconselhável a obtenção de I- Casos suspeitos de PAV é aconselhável a obtenção de amostras de secreções respiratórias ( Grau B )amostras de secreções respiratórias ( Grau B )Esta obtenção não pode retardar o início do tratamento Esta obtenção não pode retardar o início do tratamento podendo levar este a um aumento de mortalidade(Grau B )podendo levar este a um aumento de mortalidade(Grau B )

II- Utiliza-se técnicas broncoscópicas e não II- Utiliza-se técnicas broncoscópicas e não broncoscópicas com cultivo quantitativo e pontos de corte broncoscópicas com cultivo quantitativo e pontos de corte bem definidos. ( Grau B)bem definidos. ( Grau B)

III- A coleta das amostras deverá ser realizada antes do III- A coleta das amostras deverá ser realizada antes do início dos antibióticos. As culturas quantitativas são início dos antibióticos. As culturas quantitativas são superiores as qualitativas, não devendo estas orientar superiores as qualitativas, não devendo estas orientar diagnóstico ou tratamento. ( Grau A )diagnóstico ou tratamento. ( Grau A )

Diretrizes brasileiras para tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e Diretrizes brasileiras para tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica. SBPT 2007das associadas à ventilação mecânica. SBPT 2007

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS 2005

Appropriateness and delay to initiatetherapy in ventilator-associated pneumoniaC.M. Luna* and cols., for the Grupo Argentino de Estudio de la NeumonıaAsociada al Respirador (GANAR) group Eur Respir J 2006; 27: 158–164

The mortality rates of 16 (75%) patients receiving inappropriate therapy (IT) and 36 (58.3%)patients receiving delayed initiation of appropriate therapy (DIAT) are also displayed . #: p=0.036; ¶: p=0.007; +: p=0.0009

Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associatedpneumonia: A meta-analysis .Andrew F. Shorr, MD, MPH; John H. Sherner, MD; William L. Jackson, MD; Marin H. Kollef, MD. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1

Objetivos: avaliar se a opção entre os vários métodos para diagnóstico etiológico de Objetivos: avaliar se a opção entre os vários métodos para diagnóstico etiológico de PAV poderiam mudar estratégia terapêutica e mortalidade.PAV poderiam mudar estratégia terapêutica e mortalidade.

Métodos revisão sistemática do Métodos revisão sistemática do MEDLINE (1966 a 2003), EMBASE (1990 a 2003), e Cochrane Library

Palavras chave: diagnosis, intensive care, nosocomial, pneumonia, and ventilator

Utilizaram também os consensos da ATS e ERS

Encontraram 678 artigos porém apenas 4 preenchiam os principais critérios de randomização

Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associatedpneumonia: A meta-analysis .Andrew F. Shorr, MD, MPH; John H. Sherner, MD; William L. Jackson, MD; Marin H. Kollef, MD Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1

Invasive strategies for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia and their impact onmortality. Random effects model; test of heterogeneity p 0 .247 for odds ratio p 0.620. CI, confidence interval.

A Randomized Trial of Diagnostic Techniquesfor Ventilator-Associated Pneumonia

The Canadian Critical Care Trials Group

Randomizado, prospectivo, multicêntrico Randomizado, prospectivo, multicêntrico ( 28 ) no EUA e Canada( 28 ) no EUA e Canada

740 pacientes com suspeita de PAV com 740 pacientes com suspeita de PAV com mais de 4 dias de Ventilação Mecânicamais de 4 dias de Ventilação Mecânica

Objetivo : LBA X AET - MortalidadeObjetivo : LBA X AET - Mortalidade

Caso Cultura negativa - descontinuar ABCaso Cultura negativa - descontinuar AB

Caso Cultura positiva – estreitar espectroCaso Cultura positiva – estreitar espectro

N Engl J Med 2006;355:2619-30.

A Randomized Trial of Diagnostic Techniquesfor Ventilator-Associated Pneumonia

The Canadian Critical Care Trials Group

N Engl J Med 2006;355:2619-30.

A Randomized Trial of Diagnostic Techniquesfor Ventilator-Associated Pneumonia

The Canadian Critical Care Trials Group

N Engl J Med 2006;355:2619-30.

IV- Pontos de corte: IV- Pontos de corte: Aspirado endotraqueal > 100.000 (10Aspirado endotraqueal > 100.000 (1055) ufc / ml) ufc / mlLBA > 10.000 (10LBA > 10.000 (1044)) ufc / ml ufc / mlEscovado > 1.000 (10Escovado > 1.000 (1033) ufc / ml) ufc / mlMini BAL > 10.000 (10Mini BAL > 10.000 (1044) ufc / ml ) ufc / ml (Grau- B)(Grau- B)

V- Em uso de antibioticoterapia, diminuir os valores em V- Em uso de antibioticoterapia, diminuir os valores em potência de 10. ( Grau B )potência de 10. ( Grau B )

VI- Caso Derrame Pleural devemos realizar toracocentese VI- Caso Derrame Pleural devemos realizar toracocentese com Gram e cultura deste líquido. ( Grau D )com Gram e cultura deste líquido. ( Grau D )

Diretrizes brasileiras para tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e Diretrizes brasileiras para tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica. SBPT 2007das associadas à ventilação mecânica. SBPT 2007

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS 2005

Proposta de conduta na suspeita de PAVProposta de conduta na suspeita de PAVCondições ClínicasCondições Clínicas EstratégiaEstratégia RazãoRazão

Passo 1Passo 1Suspeita clínica de PAVSuspeita clínica de PAV Colher secreções por LBA ou Colher secreções por LBA ou

AET para culturas quantitativas. AET para culturas quantitativas. Imediatamente iniciar ABImediatamente iniciar AB

Risco de atraso ou AB Risco de atraso ou AB Inapropriado X uso exagerado Inapropriado X uso exagerado de AB terapiade AB terapia

Passo 2: Reavaliação em 48-72hPasso 2: Reavaliação em 48-72hSuspeita de PAV confirmada Suspeita de PAV confirmada ( Clinica e/ou microbiológica) ( Clinica e/ou microbiológica)

Manter AB adequando de Manter AB adequando de acordo com culturasacordo com culturas

Evidência de benefício do Evidência de benefício do tratamentotratamento

Diagnostico clínico possível, Diagnostico clínico possível, culturas não significantes e sem culturas não significantes e sem sinais de sepsesinais de sepse

Decisão individual. Recomenda-Decisão individual. Recomenda-se manter ABse manter AB

Considerar risco de pressão Considerar risco de pressão para seleção de resistência X para seleção de resistência X sub tratamento. Cultura pode sub tratamento. Cultura pode ser negativa de 10-40%ser negativa de 10-40%

Identificação de foco infeccioso Identificação de foco infeccioso não pulmonar não pulmonar

Ajustar o AB ao local de Ajustar o AB ao local de infecção e as culturasinfecção e as culturas

Benefícios terapêuticos clarosBenefícios terapêuticos claros

Diagnóstico de PAV pouco Diagnóstico de PAV pouco provável e cultura negativaprovável e cultura negativa

Suspender AB Suspender AB Sem indicação. Diminuição da Sem indicação. Diminuição da pressão de seleçãopressão de seleção

Antoni Torres, M.D., and Santiago Ewig, M.D. N Engl J Med 2004 350;5:433 - 435