Rafaela Boaventura MartinsMR2 Clínica Médica

Julho 2012

Mulher admitida por quadro de piora da diarréia e dor abdominal após 1 ano da realização de transplante de células tronco para malignidade hematológica (complicada por doença enxertoXhospedeiro, infecção por C. difficile e reativação de infecção por CMV). Em 24 horas, evoluiu com dor e distensão abdominal, taquipnéia e taquicardia. TC tóraco-abdominal evidenciou infiltrado pulmonar bilateral e dilatação do cólon transverso.

CASO CLÍNICO

Admitida na UTI, submetida à IOT e iniciado empiricamente Vancomicina, Meropenem, Levofloxacino e Anidulafungin. LBA foi negativo. Permaneceu intubada por mais 8 dias, melhorou e foi extubada. Reintubada no 10º dia por não obter ventilação adequada, com RX e TC evidenciando piora do infiltrado. O esquema antimicrobiando foi ampliado.

Novo LBA não evidenciou patógenos. No dia seguinte no aspirado traqueal cresceu Acinetobacter baumanii MDR. Evoluiu com choque séptico e piora da hipóxia e foi à óbito. Na autópsia a patologia evidenciou pneumonia bacteriana, com crescimento de Acinetobacter baumanii MDR, com mesmo perfil de antibiograma do aspirado traqueal.

Dificuldade de diagnóstico.

É uma das infecções mais comuns em pacientes que necessitam de IOT e VM.

• Aumento do custo hospitalar• Maior número de dias em UTI• Maior duração da VM• Maior mortalidade

Pneumonia associada à VM

A despeito das recomendações amplamente aceitas para redução das taxas de PAV, poucos estudos avaliaram a capacidade das intervenções em modificar o desfecho dos pacientes.

Revisão da incidência, importância clínica e patogênese; papel da flora oral e estratégias recomendadas pela ATS e IDSA.

Incidência – sobreposição de infecções.

Principal causa de infecção nosocomial em IOT.

Isolamento de microorganismos mais resistentes.

Significância clínica

9 - 27%

• Doença pulmonar crônica• > 70 anos• Rebaixamento do nível de consciência• Aspiração• pH gástrico elevado• Exposição prévia à ATB

Indicadores de pior prognóstico

Fatores de risco

ATB inapropriadaGravidade da doença subjacenteBacteremiaPAV tardia (>5 dias IOT)

Ausência de critérios diagnósticos padronizados.

• População estudada• Duração da hospitalização e VM• Exposição prévia à ATB• Critérios diagnósticos

Microbiologia

A PAV está diretamente associada à colonização da cavidade oral com potenciais patógenos respiratórios que são aspirados.

Biofilme – rota para as vias aéreas inferiores.

• Colonização gástrica e de seios• Inalação de bactérias de dispositivos aerossóis• Bacteremia com disseminação hematogênica

Patogênese

Swab oral e LBA: mesmas bactérias da cavidade oral.

Flora oral – fonte.

PAV x flora oral

Bundles : medidas em conjunto (melhor resultado que isoladamente).

5 elementos: 3 PAV + úlcera de estresse e doença

tromboembólica

Estratégias de prevenção

Elevação da cabeceira

• 30-45º - prevenção do refluxo e aspiração do conteúdo gástrico.

• Redução em quase 3X.

• 45º – melhor que a posição supina. • Risco de instabilidade hemodinâmica e

tromboemblismo; não favorece a ação da gravidade.

• 45º X 10º?

Interrupção diária da sedação

• Avalia se o paciente está apto para extubação.• Desmame mais rápido do ventilador• Menor permanência em UTI• Internações mais curtas

• Risco: dor, ansiedade e auto-extubação.

Clorexidine oral

• Trauma e cirurgia cardíaca*• Curtos períodos de IOT

• Sem benefício em mortalidade, redução do número de dias de VM ou permanência na UTI.

Posicionamento• Posição da cabeça; decúbito lateral.

Aspiração subglótica- Vazamento de secreções acumuladas acima

do cuff.• Redução da incidência.• Sem associação: mortalidade, permanência

UTI ou duração VM.• Risco: lesão orofaringe e via aérea proximal.

Novas estratégias

Prevenção da formação de biofilme• Redução da incidência e atraso no

desenvolvimento da PAV.

Mucus shaver• Cateter para remoção de muco no interior

do TOT.

“A despeito da ampla implementação do pacote para prevenção de efeitos adversos associados à VM, sua

habilidade em prevenir PAV não tem sido bem avaliada em estudos de alta qualidade”.

1. Elevar a cabeceira pode ser razoável.2. Clorexidine – direcionado para pacientes com

benefício comprovado.3. Interrupção diária da sedação deve ser usada

em pacientes que possar tolerá-la.

Conclusão