Pneumonias Graves

Pneumonias GravesPneumonias Graves

Abordagem Inicial no Pronto Abordagem Inicial no Pronto AtendimentoAtendimento

Serviço de Pediatria – H.UFAMED

Prof. Luiz Carlos Tesini ConsoloProf. Luiz Carlos Tesini ConsoloProf. Luiz Carlos Tesini ConsoloProf. Luiz Carlos Tesini Consolo


•Proporcionar os cuidados adequados22

11•Reconhecer a criança doenteReconhecer a criança doente

33 •Tratar apropriadamente com antibióticos

ObjetivosObjetivos

UNICEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006




UNICEF/WHO, 2006.


UN

ICE

F/W

HO

, P

neu

mo

nia

: T

he

forg

ott

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ille

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ild

ren

, 2

006

MortalidadeMortalidade

• 1,9 milhões mortes /ano em < 5 anos (Lancet Infect. Dis. 2:25–32., 2002)

• Para cada 1000 crianças nascidas 100-150 episódios

pneumonia grave 5 primeiros anos de vida, sobretudo

durante a 2 primeiros anos (Bull. World Health Organ.82:895–903, 2004)

• Europa e E.U.A – 35 a 40 casos de pneumonia para cada 1000

crianças < 5 anos de idade.

Faixa Etária EtiologiaNascimento até20 dias

Streptococco do grupo BBactérias entéricas Gram negativasCitomegalovírusListéria monocytogenes

3 Semanas a 3meses

C. trachomatisVSRVírus parainfluenza 3Streptococcus pneumoniaeBordetella pertussisS. aureus

4 Meses a 4 anos VSRParainfluenza, Influenza Adenovírus e RinovírusStreptococcus pneumoniaeH. influenzae ( + não tipável)Mycoplasma pneumoniaeM. tuberculosis

5 a 18 anos Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeC. pneumoniaeM. tuberculosis

Faixa Etária EtiologiaNascimento até20 dias

Streptococco do grupo BBactérias entéricas Gram negativasCitomegalovírusListéria monocytogenes

3 Semanas a 3meses

C. trachomatisVSRVírus parainfluenza 3Streptococcus pneumoniaeBordetella pertussisS. aureus

4 Meses a 4 anos VSRParainfluenza, Influenza Adenovírus e RinovírusStreptococcus pneumoniaeH. influenzae ( + não tipável)Mycoplasma pneumoniaeM. tuberculosis

5 a 18 anos Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeC. pneumoniaeM. tuberculosis

N Engl J Med, 346:429-37, 2002


J. Clin. Invest. 118:1291–1300, 2008.

Pneumonia research to reduce childhood mortality in the developing world


Adenovírus, influenza,

Parainfluenza ,

metapneumovírus ,

citomegalovirus,rinovírus,

enterovírus, e coronavírus),

Pneumocistis

jirovecii,

Micoplasma pneumoniae,

Chlamydia trachomatis,

e Chlamydia pneumoniae

Etiologia

• Vírus – 40% em < 2 anos

• Pneumococo - 27% to 44% dos casos de PAC

• Em até 23% casos graves S.pneumoniae e vírus


(Pediatrics 2004;113(4):701–7)

Vírus Respiratórios

• Katz, et al. 2007, Tailândia – 10% Pn graves em lactentes e

idosos > 75 anos – isolados S.pneumoniae e vírus influenza.

• O’Brien,et al. 2000 – a associação S.pneumoniae e vírus

influenza em animais de experimento altamente letal.


(Vaccine. 25:3827–3833, 2007)

(Clin. Infect. Dis. 30:784–789)


Agentes emergentes

• Metapneumovírus Humano

- Desde 2001

- 7 a 20% dos casos de IRA do TRI em

crianças

- Manifestações leve a graves

- Pneumonias e bronquiolite

• Coranovírus – SARS

- 2002, China

• Bocavírus Humano (parvovírus) - 2004

(Curr Opin Pulm Med 11:218—225. 2005)

(J Infect Dis. 2006 Nov 1;194(9):1276-82.)


SINAIS CLÍNICOS DE PNEUMONIA

Clássicos

– Crepitações, sons bronquiais: sensibilidade de 75% e

especificidade de 57% (asma, acidose, ICC)

– A ausculta geralmente é normal em até 70% dos casos

Febre, taquipnéia e tiragens são melhores que sinais

auscultatórios no diagnóstico da Pn da criança


• Em paises desenvolvidos – OMS define a TAQUIPNÉIA tem

uma sensibilidade de 74% e especificidade de 67% para

pneumonias radiologicamente

• Gemência, batimento de asas nasais aumentam a

probabilidade de pneumonia, mas não a descartam se

ausentes.

• Pode existir abdominal dores no ombro, pescoço ou torácica.

(Arch Dis Child. 2000;82: 41– 45.)

(Clinical Pulmonary Medicine • v. 15, n. 5, Sept 2008.)

• 6% a 25% das crianças

– <5 anos de idade

– com febre> 39 ° C

– leucocitose > 20000/mm3

– sem uma importante fonte de infecção aparente e,

– sem sintomas ou sinais de doenças TRI

– Podem ter pneumonia confirmada radiologicamente


Clin Pediatr 2005; 44:427-435


• Avaliação da Gravidade:

IMPORTANTE

– Aspecto geral da criança.

– F.R

– Avaliação do trabalho respiratório

– Avaliação da Oxigenação


Classificação da Pneumonias OMS

2005

PneumoniaPneumonia Pneumonia GravePneumonia Grave Pneumonia Muito Grave

Tosse

Dificuldade Respiratória

Respiração rápida:

< 2meses: 60 / min

2 – 11 meses: 50/min

1 – 5 anos: 40/min

Além disso pelo menos um:

- Retrações intercostais baixas

- Batimentos asas nasais

- Gemência

Além disso pelo menos um:

-Cianose central

- Incapacidade para se alimentar

- Desconforto respiratório grave

- Alteração do sensório


• HIPÓXIA

– Pneumonias graves

• Desconforto respiratório

• Retrações subcostais

• Causas das retrações

– Características anatômicas

• Geração de altas Pressões

• Alta resistência VAs

– Alteração da V/Q


Estimativa de Hipóxia em Pneumonias Graves

– 59% crianças admitidas SpO2 < 90% (moderada)

– Até 29% SpO2 < 70% (grave)

• Aumenta 4 X a mortalidade

• Uso de pulso-oximetro diminui mortalidade em 35%

• USAR O2

(The Journ of Clin Invest.v. 118, n. 4 Apr,2008)


Indicações para Admissão

– Paciente febril, vômitos, desidratado, ou comprometimento

nível de consciência

– A F.R > 70/min em lactentes, e > 50/min

em pré- escolares

– Dificuldade respiratória com retrações baixas e gemência

– PaOPaO22/FiO/FiO22

• > 300 nl; 200 e 300 LPALPA; < 200 SDRASDRA


RADIOLOGIA

• O RX de tórax é amplamente utilizado em crianças

• Não discrimina Pneumonia viral de bacteriana

• Grande variação intra e interobservador nas características

utilizadas para o diagnóstico

• A presença de consolidação é confiável e razoavelmente

específico de pneumonia bacteriana.

J.P.LPediatria/HU

2001

Paciente de 3 anos antes e após intubação. Pneumonia por Meta pneumovírus humano

Clinical Pediatrics Volume 46 Number 3 April 2007 258-262


L.G.S, 8 anosPediatria/HU

1999

Investigação Etiológica

– Hemoculturas: 11,5% + em pneumonias graves

– Antígeno urinário para pneumo – 60 a 90% crianças

portadoras de S. pneumomoniae

- Liquido pleural- + em até 17,7% dos casos

(BMJ.2008;336:80 – 84)

(J Clin Microbiol. 2004;42:4853–4855.)

Clin Pediatr (Phila). 2000;39:627– 633.



REAGENTES DA FASE AGUDA

PROTEÍNA C REATIVA

Babu, et. al, estudo do valor da PCR com “cut-off” >

100 mg/l. Todos pacientes com pneumonia PCR > 83

mg/l (média de 157; SD 47)

Bronquite aguda e bronquiolite não ultrapassaram os 35

mg/l

Sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo

de 100%

REAGENTES DA FASE AGUDA

PROTEÍNA C REATIVA

Babu, et. al, estudo do valor da PCR com “cut-off” >

100 mg/l. Todos pacientes com pneumonia PCR > 83

mg/l (média de 157; SD 47)

Bronquite aguda e bronquiolite não ultrapassaram os 35

mg/l

Sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo

de 100%(Trop Geogr Med., 41:309-15, 1989)

Pneumonias GravesPneumonias GravesPatologia

<10Infecção bacteriana

Artrite sépticaMeningite

PneumoniaPielonefrite

CistiteTonsilite

Otite médiaVias respiratórias altas

Infecções viraisPneumoniaMeningite

Otite médiaVias respiratórias altas

InfluenzaResfriado comum

Doenças inflamatórias não infecciosasAsma

Artrite reumatóideLupus eritematoso sistêmico

Polimialgia reumáticaPancreatite aguda

NecrosesInfarto do miocárdio

Tumores malígnosGarvidezInfecções pós-operatórias

100-200 >200

Concentração de PCR (mg/l)60-10010-20 20-40 40-60

International Meeting on Community Acquired Infetions in Pediatrics (Genova, 2002)


• Korpi, 2004. – 132 pacientes com PAC

– Hemograma: leucócitos >17.000 /mm3

– PCR: 80 mg/l

– PCT: 0.8μg/L

– VHS: > 63 mm/h

• Sensibilidade de 61% e Especificidade 65% em diferenciar

Pneumonia bacteriana ou pneumocócica de uma Pneumonia

viralPediatrics International (2004)46, 545–550

• Paises desenvolvidos Antes das vacinas Anti-Hib e

pneumococo, abordagem de lactentes febris < 36 meses

10% IBG em P.A.M.

• Atualmente 1,6 a 1,8% dos casos com IBG em P.A.M.


Am Fam Phys, v. 75, n. 12 , Jun, 2007

Streptococcus pneumoniae

- Diplococos gram +

- Encapsulados

- Cápsula polissacarídica

- 90 sorotipos- patogenicidade e virulência - produção de anticorpos tipo-específicos

- pouco imunogênica SIREVA - 2007


65 5 4 4 4 4

3 2 2 2

1 21 1

3 7

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

7 - v a le n t e

S o r o t i p o s p r e v a l e n t e s d e p n e u m o c o c o n o B r a s i l , e m m e n o r e s d e 6 a n o s , d e 2 0 0 0 - 2 0 0 6

9 - v a le n t e

S I R E V A , 2 0 0 7

1 3 - v a le n t e

Streptococcus pneumoniae

● Resistência à penicilina

Cepas colonizadoras

População geral – Brasil

- 15,6% resistência intermediária (SP)Ferreira et al, 2001

- 45% intermediária e 4% plena (CE) Rey et al, 2002

- 42% intermediária (SP) Berezin et al, 2007

ABORDAGEM TERAPÊUTICA


Predomínio de sintomas

respiratórios?

Predomínio sintomas

Infecciosos?

AMBOS?

OXIGENIOTERAPIA E SUPORTE VENTILATÓRIO

• Monitorização contínua – SpO2

• Suplementar se:

– Sao2 < 92%

– Cianose– FR > 70 mrpm em lactentes– FR > 50 pré escolares– Apnéia / dispnéia– Gemido expiratório– Aparência tóxica– Desidratado


Exatidão dos sinais clínicos para detectar Hipoxemia

**Na ausência de pulso-oxímetro nenhum Na ausência de pulso-oxímetro nenhum

sinal clínico pode predizer a hipoxemia sinal clínico pode predizer a hipoxemia

com exatidão e confiabilidade suficientes.com exatidão e confiabilidade suficientes.

• Tratar a Tratar a INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA

RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

e os e os fatores associadosfatores associados::

- Hiperreativiadade brônquicaHiperreativiadade brônquica

- DesidrataçãoDesidratação

- DorDor

- SepseSepse

MONITORIZAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA

Paciente toxemiado – risco de:

• Sepse grave

• Choque séptico

– FC

– Enchimento capilar > 2 s

– Comprometimento da consciência

– Pulsos

– Palidez

– Oligúria

– Hipotensão - tardio


HIDRATAÇÃO

• Don, et al, 2008 estudando 108 pacientes com PN

HIPONATAREMIA estava presente em 45,4% dos pacientes

(Na+ < 135 mEq/l) SIHAD (1/3)

• HIPONATREMIA parece estar associado com a gravidade

da PAC, avaliado por

– febre,

– necessidade de hospitalização e,

– marcadores inflamatórios.


(Pediatr Nephrol (2008) 23:2247–2253)

• Febre, taquipnéia, dispnéia podem aumentar as necessidades

hídricas

• ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS

– Manter paciente confortável

• Dipirona – 10 mg/Kg dose

• Ibuprofeno – 5 mg/Kg dose

HIDRATAÇÃO

Fluidos intravenosos, se necessário - 80% níveis basais com

eletrólitos séricos monitorizados


ANTIBIÓTICOS

Escolha dos agentes antibacterianos dependerá também do

perfil local resistência antibacteriana, particularmente do S.

pneumoniae


- 15,6% resistência intermediária (SP) (Ferreira et al, 2001)

- 45% intermediária e 4% plena (CE) (Rey et al, 2002)

- 42% intermediária (SP) ( Berezin )et al, 2007

Lembre-se!

ANTIBIÓTICOS

• PNEUMONIAS ALÉM DO PERÍODO NEONATAL

– NÃO COMPLICADAS

• Ampicilina – 200 mg/Kg/dia, 6/6h

• P. Cristalina – 200.000 U.I/Kg/dia, 4/4 ou 6/6 h


(BMJ. 2008;336:80-84)

http://www.mdconsult.com/website/view?st=&URL=http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/bmj.39421.435949.BEv1


• O aparecimento de cepas de S. pneumoniae que são

resistentes à penicilina é de grande preocupação

• Cardoso,et al e Grupo do Caribe, 2008

• De 2566 crianças com pneumonia grave, 284 (11%) tinham

penumococo (179 hemocultura, 102 L.P e 3 ambos)

• (52%) foram sensíveis

• 68 (26%) tinham resistência intermediária

• (22%) eram resistentes (49 com CIM = 2 mg / ml e oito cepas com CIM

= 4 mg / ml).

Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treatment failure in pneumonia. Arch. Dis. Child. 2008;93;221-225.

• PNEUMONIAS MUITO GRAVESPNEUMONIAS MUITO GRAVES

• Ampicilina + Gentamicina(Recomendação atual OMS)

ou

• Ceftriaxona ou Ceftaxima + Oxacilina

– VANCOMICINA

– FLUORQUINOLONAS

– OUTRAS ASSOCIAÇÕES DE ACORDO COM A

GRAVIDADE

(BMJ. 2008;336:80-84)


http://www.mdconsult.com/website/view?st=&URL=http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/bmj.39421.435949.BEv1


Quando pensar em complicação?

• Muita toxemia na admissão

• Elevado grau de Insuficiência respiratória

• Não melhora com as mediadas iniciais de tratamento geral

• Febre persistente além de 39ºC

• Ausculta pulmonar muito comprometida

• Sinais radiológicos característicos

• Pulmonares

– Derrame pleural (+ comum)

– Abscessos

– Pneumonia necrotizante

– Pneumatoceles

• Sépticas

– Monitorização hemodinâmica


SUMÁRIOSUMÁRIO

• Diagnóstico Precoce: Diagnóstico Precoce: FR, RETRAÇÕES, GEMÊNCIAFR, RETRAÇÕES, GEMÊNCIA

• ABORDAGEMDA HIPÓXIA - SÍNDROME SÉPTICAABORDAGEMDA HIPÓXIA - SÍNDROME SÉPTICA

• ANTIBIÓTICOS ADEQUADOSANTIBIÓTICOS ADEQUADOS


OBRIGADO

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