Maria João Rocha Brito

Unidade de Infecciologia Hospital Dona Estefânia CHLC – EPE

joao.rochabrito@netcabo.pt

PNEUMONIASPNEUMONIAS

PNEUMONIASPNEUMONIAS

PneumoniaPneumonia

Incidência 36 – 40:1000 < 5 anos Europa – 2,5 milhões casos/ano

PNEUMONIASPNEUMONIAS

IntroduçãoDefiniçãoEtiologia

DiagnósticoTerapêutica

ComplicaçõesCasos especiais

Prevenção

IntroduçãoIntrodução

PNEUMONIAS:

Comuns na infância

Motivo frequente de ida aos serviços de urgência, MAS... a maioria não necessita de internamento e devem ser orientadas no ambulatório

Em pediatria a etiologia vírica é a mais frequente (80 - 85%)

A utilização de antibióticos deve ser criteriosa (o uso indiscriminado agrava as resistências aos antimicrobianos) e só está indicada na suspeita de infecção bacteriana

http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/

A pneumonia infecciosa define-se como uma condensação inflamatória aguda dos alvéolos e/ou infiltração do tecido intersticial pulmonar que resulta da acção de células inflamatórias em resposta à agressão de um determinado agente microbiano.

DefiniçãoDefinição

DefiniçãoDefinição

Pneumonia Febre > 37,5º e/ou Sintomas respiratórios e Infiltrados radiológicos

EtiologiaEtiologia

BACTÉRIASBACTÉRIASVIRUSVIRUS OUTRASOUTRAS

PNEUMOCOCOHaemophilus influenzaMoraxela catarrhalis

Staphylococcus aureusStreptococo Grupo AStreptococo Grupo B

Gram negativosAnaerobios

Outras (Legionella pn..)

Mycoplasma pnChlamydia trachomatis

Chlamydia pnBordetela

Coxiella burnetti

VSRParainfluenza 1,2,3Metapneumovirus

Influenza A, BAdenovirus

Rhinovirus?EnterovirusCoronavirusBocavirus?

SarampoHIV

Virus herpes (varicela, CMV, EBV, HVS1 e 2)

FungosParasitas..

Pneumocystis jiroveci

DiagnósticoDiagnóstico

DiagnósticoDiagnóstico

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

CLÍNICACLÍNICA

EXAMES EXAMES COMPLEMENTARESCOMPLEMENTARES

DiagnósticoDiagnóstico

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Contexto epidemiológico..Altura do ano..

DiagnósticoDiagnóstico

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Contexto epidemiológico..Altura do ano..

DiagnósticoDiagnóstico

CLÍNICACLÍNICA

Como foi o ínicio da doença?Há outros sinais associados?

Qual o contexto epidemiológico?

Caracterizar os sintomasAvaliar sinais de gravidade.

CONVERSAR COM OS PAISAdquirir a confiança da criança

Observação cuidadosa(CRIANÇA DESPIDA)

DiagnósticoDiagnósticoVIRAL BACTERIANA ATÍPICAS

Chlamydia trachomatis

Chlamydia pn/Mycoplasma pn

Bordetellas

Idade Qualquer Qualquer < 6 meses EscolarAdolescentes Qualquer

Início Gradual (2-4 dias) Súbito Agravamento

progressivoAgravamento progressivo Gradual

Cohabitantes doentes Frequente Raro Não Frequente Frequente

Sinais associados

RinofaringiteConjuntiviteMialgias, rash,diarreiaEstado geralconservado

Sensação de doençaHerpes labialMeningismoVómitos, Dor abdominal

Antecedentes de conjuntiviteInfecção genitalmaterna na gravidez

Odinofagia, Cefaleias,Astenia, Estado geral conservado

No pequeno latente pode haver cianose e guincho

TosseSeca (irritativa e rebelde)

Produtiva (expectoração purulenta)

Acessual (agravamento progressivo)

Seca e irritativa de início e depois produtiva

Acessual (agravamento progressivo)

Temperatura < 39º C > 39º C (calafrio) Não < 38,5º C Não

Auscultação pulmonar

Pode ser normal no inícioFervores crepitantes bilaterais/pieira

Fervores crepitantes localizados, Sopro tubário

Fervores bilaterais, sibilos

Fervores finos nas bases, sibilos

Pode ser normal

DiagnósticoDiagnóstico

EXAMES EXAMES COMPLEMENTARESCOMPLEMENTARES

RADIOGRAFIA TORAX (PA e PERFIL)

Viral? Bacteriana?Leucograma

PCR

DiagnósticoDiagnóstico

RADIOLOGIA Infiltradodifuso/perihilar

bilateral

Condensaçãolobar/segmentar

Infiltrados intersticiais

difusos

Infiltrados intersticiais Normal

LABORATÓRIOLeucograma

PCR

Normal

Negativa

Leucocitose, Neutrofilia

Aumentada

NormalEosinofilia

Negativa

Normal

Negativa ouligeiramente aumentada

Normal ou leucocitose e linfocitose

Negativa

VIRAL BACTERIANA ATÍPICASChlamydia

trachomatisChlamydia pn/

Mycoplasma pnBordetelas

Bordetela

DiagnósticoDiagnóstico

OrientaçãoOrientação

INTERNAMENTOPneumonia < 6meses Sinais de gravidade

(dificuldade respiratória, desidratação, prostração e aspecto tóxico, suspeita de derrame pleural)

VómitosImunodeficiências congénitas ou adquiridas

AMBULATÓRIO

Sempre que possível

OrientaçãoOrientação

CLÍNICACLÍNICA EXAMES EXAMES COMPLEMENTARESCOMPLEMENTARESEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

INTERNAMENTOINTERNAMENTO

Factores de Factores de gravidadegravidadeAMBULATÓRIOAMBULATÓRIO

DiagnósticoDiagnóstico

CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:

Hemocultura(PCR liquido pleural)

IFI virus respiratórios (secreções)PCR virus respiratórios (secreções)

Serologia virus respiratórios (sangue) IFI Chlamydia (secreções, sangue)

Serologia Mycoplasma (sangue)PCR Bordetela (secreções)

…..

Outros exames complementares CASO A CASO!

TerapêuticaTerapêutica

TerapêuticaTerapêutica

Não esquecer…A MAIORIA DAS PNEUMONIAS

SÃO VIRAIS!!

TerapêuticaTerapêutica

MEDIDAS GERAIS

- Hidratação Facilitar a eliminação das secreções brônquicas Repor perdas da febre e respiração.Encorajar o reforço da ingestão de líquidoNebulizações com soro fisiológico.

- Desaconselhar “xaropes para a tosse”

- Explicar o mecanismo fisiológico da tosse Antitússico, só excepcionalmente se tossepersistente, que interfere com a alimentação/sono

TerapêuticaTerapêutica

TERAPÊUTICAS ESPECIFICAS

- ANTIVIRAIS Grupos de risco: Influenza (oseltamivir, zanamivir) Adenovirus (cidofovir) Virus herpes (aciclovir/ganciclovir/foscarnet) HIV (antiretrovirais)

- ANTIBIOTICOTERAPIA De acordo com agentes bacterianos mais prováveis

e grupo etário

Casos especiais de acordo com doença crónica ou factor de risco

TerapêuticaTerapêutica

ANTIBIOTICOTERAPIA - AMBULATÓRIO

PNEUMONIA

< 2 ANO

> 2 ANO

PNEUMOCOCO Strep. A

H. influenza*M. catarrhalis*

PNEUMOCOCOStrept.A

Amoxiciclina80-100mg/Kg/dia

10 dias

(AM/CL*)

VIGIAREvolução nas

24 - 48h e enviar sempre ao Médico assistente

PNEUMONIAATÍPICA

Mycoplasma/Chlamydia

pneumoniae/Bordetela

Azitromicina10mg/Kg/dia

5 dias

Tratar cohabitantes

TerapêuticaTerapêutica

ANTIBIOTICOTERAPIA - INTERNAMENTO

PNEUMONIARecem nascido

1 – 3 M

Escherichia coli K1, Outras Enterobacteriaceas

Streptococcus Grupo B Listeria monocytogenes*

Enterobacteriaceas, Streptococcus do Grupo B Listeria monocytogenes*

Pneumococo Haemophilus influenzae

Ampicilina200-400*mg/Kg/dia

+ Gentamicina5-7mg/Kg/dia

10 dias

PNEUMONIAATÍPICA

Chlamydiatrachomatis

Eritromicina40mg/Kg/dia

14 dias

Tratar cohabitantes

Bordetela Azitromicina

TerapêuticaTerapêutica

ANTIBIOTICOTERAPIA - INTERNAMENTO

PNEUMONIA

< 2 ANO

> 2 ANO

PNEUMOCOCO Strep. A

H. influenza*M. catarrhalis*

PNEUMOCOCOStrept.A

Penicilina200-400000UI/Kg/dia

10 dias(Ampicilina)

(AM/CL*)

VIGIAREvolução nas

24 - 48h

Alta quando não houver

critérios para internamento

PNEUMONIAATÍPICA

Mycoplasma/Chlamydia

pneumoniae/Bordetela

Azitromicina10mg/Kg/dia

5 dias

Tratar cohabitantes

TerapêuticaTerapêutica

MEDIDAS SUPORTE

- Hidratação

- Oxigenoterapia

- Ventilação invasiva e não invasiva

- Nutrição

- Drenagem postural?

ComplicaçõesComplicações

PNEUMONIA PNEUMONIA BACTERINABACTERINA OUTRASOUTRASPNEUMONIAPNEUMONIA

VIRALVIRAL

DesidrataçãoHipoxemia

ApneiaAtelectasia

Insuf resp agudaARDS..

BronquiectasiasBronquiolite obliterante

Displasia BAAlt função pulmonar..

Derrame pleuralEmpiema

PiopneumotoraxPneumatocelos

Abcesso pulmonar

PaquipleuriteAlt função pulmonar..

Hipoxemia graveInsuf resp aguda

ARDS

Mortalidade elevada

PNEUMONIASPNEUMONIAS

Casos especiais

Staphylococus aureusStaphylococus aureus

PNEUMONIA GRAVE

- Recem nascido, Lactente - Ínicio súbito, prostração, gemido, sensação de doença, taquipneia- Pneumonia com derrame pleural, empiema e pneumatocelos

MRSA- Resistência aos betalactâmicos (gene mec A) mas susceptiveis àvancomicina e linezolide

CA-MRSA (PVL +) susceptiveis à clindamicina e TMP-SMX

Gram negativosGram negativos

PNEUMONIA GRAVE

- Doença crónica (fibrose quistica)- Infecção nosocomial- Rara em crianças imunocompetentes

Pseudomonas aeroginosaBurkholderia cepaciaKlebsiella pneumoniaEscherichia coliSalmonela

Cef 3ªG + AminoglicosidoPiperacicilina + Tazobactam(2 – 3 semanas)

AnaeróbiosAnaeróbios

PNEUMONIA GRAVE

- Doença crónica (neuromuscular)- RGE- História engasgamento- Aspiraçõa vómito

B fragilisFusobacteriumPeptococcusPeptostreptococcus

Penicilina e Clindamicina

Pneumocistis jiroveciPneumocistis jiroveci

PNEUMONIA GRAVE

- HIV- IDPrimaria- Imunosupressores- Malnutrição

Diarreia crónica; perda peso Dispneia graveHipoxemia

TMP-SMX, Corticoides, Ventilação mecãnica precoce

PNEUMONIAPNEUMONIAVIRALVIRAL

PrevençãoPrevenção

PNEUMONIA PNEUMONIA BACTERINABACTERINA OUTRASOUTRAS

Grupos risco

Vacina InfluenzaVacina Varicela

PalivizumabImunoglobulina (varicela, CMV)

Grupos riscoVacina pneumococica

polissacaridica

Universal Vacinas conjugadas

(pneumococo, H influenza)Vacina pertussis

Universal Vacina do Sarampo

Universal Prevenção SGB

Grupos riscoTMP-SMX

PNEUMONIASPNEUMONIAS

Obrigada pela vossa atenção

PNEUMONIASPNEUMONIAS

Dúvidas?