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ESTUDO DE CASO 346 Brasília Med 2013;50(4):346-353 Larissa Almondes da Luz – médica-residente de Clínica Médica, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil Micheline Silva Abreu de Azevedo – médica, especialista em Endocrinologia, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil Vitorino Modesto dos Santos – médico, doutor, Hospital das Forças Armadas. Professor adjunto de Medicina Interna, Universidade Católica de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil Luciano Argolo Reale – médico, especialista em Infectologia, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil Francinele Santos Andrade – médica, especialista em Infectologia, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil Kátia Rejane Marques Brito – médica-residente de Clínica Médica, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil João Luis dos Santos – médico, especialista em Cirurgia Plástica, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil Correspondência: Vitorino Modesto dos Santos. Hospital das Forças Armadas, Estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro Novo, CEP 70658-900, Brasília-DF. Telefone: 61 39662103. Fax: 61 32331599. Internet: [email protected] Recebido em 24-10-2013. Aceito em 10-12-2013. Conflito de interesses: não há potenciais conflitos a declarar. Pênfigo vulgar em homem jovem: relato de caso e revisão da literatura Larissa Almondes da Luz, Micheline Silva Abreu de Azevedo, Vitorino Modesto dos Santos, Luciano Argolo Reale, Francinele Santos Andrade, Kátia Rejane Marques Brito e João Luis dos Santos DOI: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX RESUMO Pênfigo vulgar é doença bolhosa intraepidérmica, potencialmente fatal, que afeta pele e mucosas. Sua distribuição é universal, porém é mais comum entre os judeus. Embora seja o mais frequente dos pênfigos, a incidência é de apenas 0,1 a 0,5 casos novos por cem mil habitantes por ano. Os objeti- vos deste estudo foram relatar um caso de pênfigo vulgar mucocutâneo em homem com 32 anos etá- rios e revisar a etiopatogenia, as características clínicas, o diagnóstico e o tratamento da doença, tendo em vista a importância da sua identificação e terapêutica precoces. O diagnóstico foi estabe- lecido com base no quadro clínico e na biópsia de pele. Além de pulsoterapia com metilpredni- solona, o paciente foi medicado com prednisona, azatioprina e dapsona, que se revelaram eficazes no controle da doença. O uso de dapsona é alter- nativa segura para o tratamento, por permitir redução nas doses iniciais dos corticosteroides e nos seus efeitos colaterais. Quanto mais precoce o diagnóstico e o início da terapêutica adequada, melhor o prognóstico da doença. Palavras-chave. Pênfigo; pênfigo vulgar; diagnós- tico; tratamento ABSTRACT A young man with pemphigus vulgaris: case report and literature review Pemphigus vulgaris is a potentially fatal intraepidermal bullous disease that affects the skin and mucous membranes. It has a worldwide distribution, but it is more common among Jewish individuals. Even though it is the most frequent type of pemphigus, it has a low incidence of 0.1 to 0.5 new cases/100,000 inhabitants/ year. The purpose of this study was to report a case of pemphigus vulgaris in a 32-year-old man and review its etiopathogenesis, clinical features, diagnosis, and treatment, considering the importance of early diagnosis and therapy. Diagnosis was established based on clinical

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ESTUDO DE CASO

346 • Brasília Med 2013;50(4):346-353

Larissa Almondes da Luz – médica-residente de Clínica Médica, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil

Micheline Silva Abreu de Azevedo – médica, especialista em Endocrinologia, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil

Vitorino Modesto dos Santos – médico, doutor, Hospital das Forças Armadas. Professor adjunto de Medicina Interna, Universidade Católica de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil

Luciano Argolo Reale – médico, especialista em Infectologia, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil

Francinele Santos Andrade – médica, especialista em Infectologia, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil

Kátia Rejane Marques Brito – médica-residente de Clínica Médica, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil

João Luis dos Santos – médico, especialista em Cirurgia Plástica, Hospital do Oeste, Barreiras, Bahia, Brasil

Correspondência: Vitorino Modesto dos Santos. Hospital das Forças Armadas, Estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro Novo, CEP 70658-900, Brasília-DF. Telefone: 61 39662103. Fax: 61 32331599.

Internet: [email protected]

Recebido em 24-10-2013. Aceito em 10-12-2013.

Conflito de interesses: não há potenciais conflitos a declarar.

Pênfigo vulgar em homem jovem: relato de caso e revisão da literatura Larissa Almondes da Luz, Micheline Silva Abreu de Azevedo, Vitorino Modesto dos Santos, Luciano Argolo Reale, Francinele Santos Andrade, Kátia Rejane Marques Brito e João Luis dos SantosDOI: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

RESUMO

Pênfigo vulgar é doença bolhosa intraepidérmica, potencialmente fatal, que afeta pele e mucosas. Sua distribuição é universal, porém é mais comum entre os judeus. Embora seja o mais frequente dos pênfigos, a incidência é de apenas 0,1 a 0,5 casos novos por cem mil habitantes por ano. Os objeti-vos deste estudo foram relatar um caso de pênfigo vulgar mucocutâneo em homem com 32 anos etá-rios e revisar a etiopatogenia, as características clínicas, o diagnóstico e o tratamento da doença, tendo em vista a importância da sua identificação e terapêutica precoces. O diagnóstico foi estabe-lecido com base no quadro clínico e na biópsia de pele. Além de pulsoterapia com metilpredni-solona, o paciente foi medicado com prednisona, azatioprina e dapsona, que se revelaram eficazes no controle da doença. O uso de dapsona é alter-nativa segura para o tratamento, por permitir redução nas doses iniciais dos corticosteroides e nos seus efeitos colaterais. Quanto mais precoce o diagnóstico e o início da terapêutica adequada, melhor o prognóstico da doença.

Palavras-chave. Pênfigo; pênfigo vulgar; diagnós-tico; tratamento

ABSTRACT

A young man with pemphigus vulgaris: case report and literature review

Pemphigus vulgaris is a potentially fatal intraepidermal bullous disease that affects the skin and mucous membranes. It has a worldwide distribution, but it is more common among Jewish individuals. Even though it is the most frequent type of pemphigus, it has a low

incidence of 0.1 to 0.5 new cases/100,000 inhabitants/year. The purpose of this study was to report a case of pemphigus vulgaris in a 32-year-old man and review its etiopathogenesis, clinical features, diagnosis, and treatment, considering the importance of early diagnosis and therapy. Diagnosis was established based on clinical

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features and skin biopsy. In addition to pulse therapy with methylprednisolone, the patient was treated with prednisone, azathioprine and dapsone, which successfully controlled the disease. A retrospective study was conducted based on analysis of data obtained from medical records. The use of dapsone is a safe therapeutic alternative because the initial doses of prednisone and its side effects can be reduced. With this association, lower initial doses of corticosteroids can be used with fewer side effects. This is a good alternative for the treatment of this disease. Early diagnosis and appropriate management of pemphigus vulgaris lead to a better prognosis.

Key words. Pemphigus; pemphigus vulgaris; diagnosis; therapeutics

INTRODUÇÃO

O pênfigo vulgar é enfermidade grave relativamente rara, com incidência de 0,1 a 0,5 casos por cem mil habitantes cada ano,1-5 mas com grave impacto nos indivíduos afetados.3-7 Acomete pessoas usualmente da quarta à sexta décadas etárias e não há diferença na distribuição entre homens e mulheres.1,2-5

A etiopatogenia dos pênfigos, em geral, permanece não esclarecida, mas pode envolver predisposição genética e agentes desencadeantes, como estresse, picadas de insetos, viroses e fatores ambientais.

Pênfigo – do latim penphix, que significa bolha –, designa um grupo de doenças caracterizado pela presença de bolhas intraepiteliais em virtude de acantólise, que ocorre por ação de autoanticor-pos contra proteínas do complexo desmossomial, envolvidas na adesão entre as células epiteliais da pele e das mucosas.1,3-6,9-11 A acantólise provoca o afastamento de células contíguas, e surgem fendas no interior do epitélio que são preenchidas por líquido incolor ou sanguinolento, o que ocasiona a formação de bolhas.5 Ao romperem-se as bolhas dão origem a ulcerações com margens irregulares, dolorosas.1,6,10 Com a possibilidade de evolução po-tencialmente grave quando não diagnosticado e tratado em fases iniciais, o pênfigo vulgar é con-siderado doença imunitária importante, apesar da baixa frequência em nosso meio.3,4

Os autoanticorpos circulantes ligados à pele dos enfermos pertencem às classes de imunoglobulinas IgG1 e IgG4; porém, a IgG4 é a que está mais relacio-nada com a atividade da doença.3,4 Há correlação da atividade clínica da doença com as concentrações séricas de anticorpos antidesmogleínas 1 e 3,11,12 e entre as dosagens de anticorpos antidesmogleina 3 (antiDsg3) pelo ELISA e a imunofluorescência indi-reta (IFI),9,11 mas tais recursos não estão amplamen-te disponíveis.4 Pacientes com pênfigo vulgar têm anticorpos IgG circulantes antiDsg3, glicoproteína transmembrânica de 130 kD, da família das caderi-nas, componente do desmossomo, que atua na ade-são epidérmica.1,5,9-11 Alguns estudos revelam que doentes com pênfigo vulgar com predomínio de le-sões em mucosas têm apenas anticorpos antiDsg3, e quando a doença envolve também a pele surgem anticorpos antiDsg1.1,5,9,12 Digno de nota é que, em até 85% dos pacientes, são encontrados anticorpos contra a porção 9α do receptor nicotínico de ace-tilcolina, também relacionados com a ocorrência de acantólise.1

Os objetivos deste estudo são descrever um caso da forma grave de pênfigo vulgar e rever a literatura sobre a etiopatogenia, as características clínicas e o tratamento dessa enfermidade.

RELATO DO CASO

Homem de 32 anos etários compareceu ao hospi-tal de referência do município de Barreiras-BA no segundo semestre de 2012, encaminhado ao ambu-latório de infectologia dessa instituição. Relatou presença de úlceras dolorosas na cavidade oral e dificuldade para se alimentar nos últimos seis me-ses. Referiu, também, lesões vesicobolhosas dis-seminadas no corpo e crostas dolorosas no couro cabeludo. Os testes sorológicos descartaram as hipóteses de infecção por herpes vírus, HIV e sífi-lis, além de doenças difusas do tecido conjuntivo. Previamente hígido e sem antecedentes de alergia, negou comorbidades e história familiar de doença semelhante. Negou uso de tabaco, álcool ou drogas.

Ao exame físico notaram-se ulcerações na cavi-dade oral, crostas aderidas ao couro cabeludo e

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vesicobolhas disseminadas (figuras 1A a 1D), com a presença dos sinais de Nikolsky e de Asboe-Hansen. Realizou-se biópsia de lesão de pele do joelho, e o achado histopatológico foi dermatose bolhosa in-traepidérmica suprabasal acantolítica, compatível com pênfigo vulgar. O exame de imunofluorescên-cia direta em amostras da borda de uma das lesões e de pele normal próxima revelou imunoglubulinas da classe IgG na superfície de queratinócitos, o que confirmou o diagnóstico de pênfigo vulgar. A pes-quisa de micro-organismos em hemoculturas, uro-culturas e em secreções de vias aéreas foi negativa.

Iniciou-se o tratamento com corticosteroide oral (prednisona, 60 mg/dia) e azatioprina (150 mg/dia). Ocorreu psicose secundária ao uso de cor-ticosteroide, que foi controlada com redução da

Figura 1. Ulcerações orais, cervicais e torácicas (A). Lesões vési-co-bolhosas de joelho (B). Ulcerações nos membros superiores e no tórax (C). Erosões e crostas no tórax, resultantes da ruptura de bolhas (D).

dose utilizada. Após doze dias, houve agravamen-to das lesões e do estado geral (figuras 2A e 2B). Observaram-se alterações laboratoriais compa-tíveis com resposta inflamatória sistêmica grave, incluindo-se anemia, hipoalbuminemia, hipona-tremia e acentuada elevação de proteína C reativa. Recebeu pulsoterapia com metilprednisolona (1 g/dia), por via intravenosa, durante três dias. Iniciou-se a utilização de dapsona para redução das doses de prednisona e azatioprina. Os curativos ficaram a cargo da equipe de cirurgia plástica e foram rea-lizados na sala de balneoterapia. Corrigiram-se as alterações nutricionais com dieta administrada por sonda nasoenteral durante longo período em virtude de hiporexia e disfagia. Não foram eviden-ciadas lesões faríngeas ou esofágicas causadas pela enfermidade. O paciente teve melhora progressiva

Figura 2. Aspecto das lesões exacerbadas na face e em mucosas (A) e no couro cabeludo, pescoço e tronco (B).

A

B

C

D

B

A

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Tabela. Dados laboratoriais de um portador de pênfigo vulgar cutaneomucoso grave controlado com esquema terapêutico que incluiu corticosteroide sistêmico associado com azatioprina e dapsona

ExAMES

TEMPO DE INTERNAÇÃO (DIAS)

1 3 6 12 20 23 31 44 76*

Hemoglobina (13-18 g/L) 15,6 14,2 16,1 16 11,2 9,2 7,5 8,2 11,8

Hematócrito (40-54%) 46,8 42,6 48,2 48,1 34,2 27,8 21,9 24,8 35,4

Leucócitos (4-10 x 109/L) 8,9 4,9 8,4 8,2 7 11,6 4 15,9 9,2

Segmentados (40-75%) 66 56 60 69 85 60 70 90 68

Plaquetas (140-450 x 109/L) 221 210 321 407 334 312 438 467 651

Ureia (16,6-48,5 mg/dL) 36 17 17 17 18 26 21 23 33

Creatinina (0,7-1,2 mg/dL) 0,9 0,8 0,9 0,7 0,6 0,6 0,5 0,4 0,5

Sódio (136-145 mmol/L) 143 140 144 135 142 138 128 131 139

Potássio (3,5-5,1 mmol/L) 4,3 3,5 3,7 4 3,7 3,8 3,8 3,7 3,8

Cálcio (8,5-10,2 mg/dL) 8,8 8,4 8,6 8,6 7,5 6,8 - - 8,8

ALT (≤ 40 U/L) 21 - - - 25 26 29 - -

AST (≤ 41 U/L) 17 - - - 15 15 30 - -

Albumina (3,5-5,2 g/dL) 4,6 3,9 4,1 - - 1,6 1,8 - 4,4

Proteína C-reativa (≤ 8mg/L) - - 12 96 384 96 - - -

*Dia da alta hospitalar. Período de piora clínica: 12º ao 31º dia. ALT – alanina transaminase. AST – aspartato transaminase. Os valores alterados são mostrados em negrito.

Figura 3. Aspecto das lesões cicatriciais após melhora clínica no dorso (A) e na face anterior do tórax (B). Aspecto normal da face (C) e do couro cabeludo (D) no momento da alta médica.

das alterações clínicas e laboratoriais (tabela) e, em aproximadamente dois meses de tratamento hospitalar, as alterações de pele foram contro-ladas (figuras 3A a 3D). Após a alta hospitalar, foi acompanhado no ambulatório de dermatologia,

com redução das doses de dapsona e azatioprina. Posteriormente, foi suspensa a dapsona e mante-ve-se a azatioprina. Não houve intercorrências du-rante o período de nove meses de seguimento, e o doente permanece assintomático.

A B C D

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DISCUSSÃO

Pênfigos são doenças bolhosas com acometimento cutâneo e ou mucoso, caracterizadas por bolhas intraepidérmicas e acantólise. São três as prin-cipais variantes dessa entidade – pênfigo vulgar, pênfigo foliáceo e pênfigo paraneoplásico.1,3,4,14,15 Todas elas são secundárias a lesões de origem imunitárias às moléculas de adesão dos epitélios. Fatores desencadeantes incluem drogas, viroses, agentes físicos, alérgenos de contato, dieta, es-tresse e distúrbios hormonais.

Algumas drogas podem propiciar a acantólise bio-química ou imunitária, e as infecções virais, em es-pecial as herpéticas, agravam o quadro.16,17 Embora sejam raros, a radiação ultravioleta ou ionizante, a queimadura térmica ou elétrica, o procedimento cirúrgico ou cosmético, os produtos organofosfo-rados e o estresse emocional, além da ingestão de alho, cebola, pimenta, vinho tinto e chá, têm sido relacionados com a indução de manifestações de pênfigo vulgar.17 São formas menos comuns de pênfigo aquelas relacionadas às drogas, à dermatite herpetiforme e ao IgA.7,10

Existem duas variedades de pênfigo vulgar, ou se-ja, a comum, com bolhas localizadas ou não, e a vegetante, localizada.4 Digno de nota é que foram observadas algumas lesões de aspecto vegetan-te no dorso do paciente aqui relatado (figura 1D). Considerado o tipo mais frequente (70% a 90%) e grave de pênfigo1 em mais de 50% dos casos, o qua-dro clínico de pênfigo vulgar inicia-se com lesões ulceradas na mucosa oral,5 semelhantes a aftas, e podem se restringir a esse sítio por longo período antes do aparecimento de lesões cutâneas.2,10,18

A doença ocorre em qualquer idade, mais comu-mente da quarta à sexta décadas etárias,1-4 com distribuição universal e maior frequência entre judeus.1,5,10 Estudos de histocompatibilidade têm mostrado maior incidência de HLA-DR4 em judeus Ashkenazi e de DRw6 em outros grupos étnicos.5,10 Recém-nascidos de mães portadoras de pênfigo vulgar podem ter manifestações transitórias da enfermidade, fenômeno que se relaciona com a passagem de anticorpos através da placenta.10

O diagnóstico se estabelece com dados histopa-tológicos que confirmam a presença de bolhas intraepidérmicas que, na maioria dos casos, se situam imediatamente acima da camada basal da epiderme e da camada Malpigiana das mucosas, principalmente da bucal.17 A imunofluorescência direta em amostra de pele normal perilesional de pacientes com pênfigo vulgar em atividade revela depósitos de IgG na superfície de queratinócitos da epiderme em todos os casos.1,10 Em doente com lesões restritas à mucosa oral, a imunofluorescên-cia direta pode ser positiva em amostra de pele sadia, achado que propicia diagnóstico precoce.18 Testes de imunofluorescência indireta usando-se soro de pacientes com pênfigo e substrato com pele humana normal ou esôfago de macaco, re-velaram anticorpos IgG nas superfícies celulares. A sensibilidade dos testes foi 83% com substrato de pele humana e 90% com esôfago de macaco.19 Anticorpos circulantes IgG são detectados no teste Elisa, utilizando-se Dsg1 e Dsg3 recombinantes; há Dsg3 de 130kD no pênfigo vulgar mucoso e Dsg1 e Dsg3 (160kD e 130kD) no mucocutâneo.5,9

O pênfigo vulgar pode se restringir ao acometi-mento oral – tipo mucoso com mínima alteração cutânea – ou agravar-se com envolvimento cutâ-neo – do tipo mucocutâneo. As bolhas se rompem e formam erosões úmidas, sangrantes, dolorosas e confluentes, algumas recobertas por crostas hemá-ticas, e que cicatrizam com dificuldade.1 A fricção ou pressão exercida na pele aparentemente nor-mal, próxima a lesão, induz ao descolamento epi-dérmico – sinal de Nikolsky –, que indica atividade da doença e expressa clinicamente a acantólise.1,10

O tratamento do pênfigo vulgar baseia-se na su-pressão da atividade imunitária. O uso de cor-ticosteroide sistêmico é o tratamento padrão. Entretanto, existem controvérsias no que se re-fere à dose terapêutica inicial oral do corticoste-roide.10 Lever e Schaumburg-Lever utilizam altas doses iniciais de prednisona – 200 mg a 400 mg/dia, por considerarem esse esquema seguro, e que o risco de infecções aumenta com o emprego de doses intermediárias.20 Porém, para Ahmed e Moy, o uso de prednisona acima de 180 mg/dia aumen-ta o risco de ocorrer infecções.21 Investigações

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epidemiológicas mostram que a mortalidade de padecentes de pênfigo vulgar pode estar mais re-lacionada com complicações de altas dosagens de imunossupressores que com as lesões de pele.22

Remissões completas e duradouras podem ocor-rer, permitindo que a terapia sistêmica seja inter-rompida sem recaídas, como pode ser observado até em 75% dos pacientes após dez anos.23

Digno de menção é que vários autores indicam a utilização de dapsona (diaminodifenil sulfo-na) no tratamento de pênfigo vulgar e alguns, inclusive, prescrevem essa droga de modo iso-lado.3,10,22,24 A ação da dapsona nessa doença es-tá relacionada com a inibição da quimiotaxia de polimorfonucleares e com a interferência no sistema citotóxico leucocitário, que resultam em atividade anti-inflamatória.22 O uso dessa droga, associada com a prednisona, mantém alta potên-cia anti-inflamatória, o que permite reduzir a do-se do corticosteroide sistêmico sem diminuir sua eficácia terapêutica.10,22

Opções no tratamento do pênfigo vulgar incluem azatioprina, micofenolato mofetil, metotrexate, ciclofosfamida, imunoglobulina intravenosa, dap-sona e rituximab. Essas drogas representam alter-nativas quando não há resposta, ou existe alguma contraindicação ao corticosteroide.24-27

Considerando-se que a falta de parâmetros pa-dronizados para classificar adequadamente os pacientes com pênfigo vulgar torna a avaliação clínica e a decisão terapêutica dependentes do examinador, o que nem sempre conduz a resul-tados satisfatórios, o escore autoimmune bullous skin disorder intensity score (ABSIS) foi proposto para a avaliação.28 Mais recentemente, o estu-do de validação do índice de comprometimento cutaneomucoso do pênfigo vulgar (ICCMPV) para a avaliação clínica de pacientes com a doença ela-borou um sistema mais detalhado de classificação baseado em categorias de gravidade.4 Esse escore compreende: classe I – valores de 0 a 30; classe II – valores de 35 a 65; e classe III – valores de 70 a 100.3 Condutas terapêuticas padronizadas podem ser implementadas com base nas avaliações do

ICCMPV. O valor numérico desse índice resulta do somatório das pontuações dos quesitos, e pode variar de 0 a 100 pontos, com intervalos de cinco pontos entre valores sucessivos. Nesse sistema, os escores são avaliados da seguinte forma: a) nú-mero de bolhas ou de erosões onde havia bolha; excluem-se da contagem áreas de pigmentação pós-inflamatória residual. Pontuação: 0 a 25 pon-tos; b) tamanho das bolhas ou de erosões, conside-rando-se somente a maior lesão visível, que tem seu maior diâmetro medido e pontuado no esco-re. Caso o paciente apresente mais de 20% da área corporal afetada por bolhas íntegras ou rotas, isso também é pontuado no escore. Pontuação: 0 a 25 pontos; c) sinal de Nikolsky. Esse quesito é pon-tuado no escore; se o sinal de Nikolsky ou o sinal de Asboe-Hansen são positivos, ambos significam que há atividade da doença. Pontuação: 0 ou 20 pontos; e d) comprometimento mucoso e sepse.

São considerados sítios mucosos para fins de pon-tuação: olhos, nariz, ouvidos, boca, ânus e genitália externa. Não importa o número de lesões em cada sítio, pois uma vez afetado, esse é contado como um sítio mucoso. Nesse quesito, consideram-se re-percussões funcionais graves para fins de pontua-ção somente as restrições intensas ou persistentes à função do sítio mucoso afetado. Exemplos: siné-quias conjuntivais; incapacidade de se alimentar, perda ponderal superior a 10% a partir do início de comprometimento do sítio mucoso; estenoses de orifícios naturais; e infecções mucosas associadas com septicemia. Os pacientes sépticos, em virtu-de de lesões cutâneas infectadas, também recebem pontuação máxima nesse quesito, mesmo que não tenham nenhum comprometimento mucoso per-ceptível. Pontuação: 0 a 30 pontos.4

No presente caso, o diagnóstico de pênfigo vulgar foi estabelecido com base em aspectos clínicos e acha-dos anatomopatológicos. Existe correlação entre a atividade clínica do pênfigo vulgar e os níveis séricos de anticorpos antiDsg1 e antiDsg3, e entre as dosa-gens de anticorpos antiDsg3 pelo Elisa e os achados da imunofluorescência indireta nessa enfermida-de.2,11 No entanto, esses exames têm custo elevado e não estão ao alcance da maioria dos pacientes e de instituições nos países em desenvolvimento.

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O sinal de Nikolsky clássico é indicativo de ativi-dade da doença e, quando a bolha é pressionada no sentido vertical, ela se estende lateralmente, fenômeno que caracteriza o sinal de Nikolsky II ou de Asboe-Hansen.10 Na maioria dos casos, as lesões bolhosas iniciam-se na cavidade e agravam-se com ulcerações dolorosas e sangrantes.2

As lesões orais podem acometer toda a cavidade, mas predominam na mucosa jugal, no palato e nas gengivas como gengivite descamativa. Nessa loca-lização, dificultam a alimentação, e o comprome-timento do estado nutricional é mais acentuado, como ocorreu no paciente desse estudo. Também podem ser acometidas as mucosas conjuntival, na-sal, faríngea, laríngea, esofagiana, labial, vaginal, cervical, uretral e anal.1,29,30

O diagnóstico diferencial deve incluir as demais for-mas de pênfigo e de estomatite; os penfigoides bo-lhoso, de membranas mucosas, antilaminina γ1/200 e gestacional; as dermatites por IgA linear e herpeti-forme; as síndromes de Steven-Johnson e de Lyell; a epidermólise bolhosa adquirida; o líquen plano pen-figoide; as farmacodermias, entre outras.1,10,31

Além de lesões cutâneas generalizadas, o paciente aqui relatado sofreu lesões nas mucosas conjun-tival, nasal e bucal. Os dados clínicos e histopato-lógicos caracterizaram o diagnóstico de pênfigo vulgar, e a terapêutica foi iniciada imediatamen-te. Destaca-se o papel da pulsoterapia com me-tilprednisolona, que promoveu a melhora do pa-ciente após o período de piora do quadro clínico. Prednisona, azatioprina e dapsona também foram utilizadas, além de curativos diários e da assistên-cia quanto à nutrição. Mesmo com a associação de drogas imunossupressoras, a taxa de mortalidade varia de 5% a 10%, em grande parte relacionada a complicações da terapia.6,10,16

Nesse paciente em particular, a associação de dap-sona a doses intermediárias de prednisona (60 mg/dia) mostrou-se eficaz em período de seguimento de aproximadamente dois meses, com melhora sig-nificativa do quadro clínico e sem intercorrências ou surgimento de novas lesões. A dapsona é utili-zada no tratamento de doenças inflamatórias não

infecciosas.10,22 Ela parece inibir a migração de poli-morfonucleares por sua interferência na atividade da enzima lisossomal, interfere no sistema citotó-xico leucocitário ou evita que as células respondam aos estímulos quimiotáticos.22 Seus efeitos colate-rais podem ser idiossincráticos, como a síndrome de hipersensibilidade – febre, linfadenopatia, erup-ções cutâneas eritematosas e alterações hepáticas – ou dose-dependente, a exemplo de meta-hemo-globinemia e hemólise.22

Neste estudo de caso, a eficácia do tratamento re-sultou do uso de dapsona associada ao corticoste-roide sistêmico em dosagem reduzida. Eid e colabo-radores descreveram um caso de pênfigo vulgar em um homem de 65 anos com características clínicas semelhantes às do presente relato e, ainda, houve boa resposta ao uso de prednisona mais dapsona.3 Importante é salientar que, aplicando-se o índice de comprometimento cutaneomucoso do pênfigo vulgar ao paciente do presente estudo, foi obtido o resultado de 100 (a = 25/, b = 25, c = 20, d = 30) que se refere à classe III e comprova a gravidade do quadro clínico apresentado pelo paciente aqui descrito.

Finalizando, quanto mais precoce o diagnóstico e mais rápido o início do tratamento, melhor é o prog-nóstico de pênfigo vulgar. As manifestações iniciais da doença podem permanecer restritas às lesões ulceradas na cavidade oral. O índice de comprome-timento cutaneomucoso do pênfigo vulgar permite avaliar a gravidade da doença e padronizar condutas terapêuticas. O tratamento com dapsona parece op-ção segura para reduzir as doses diárias de predni-sona e diminuir seus efeitos colaterais.

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