Policy Wording ةـمـ٠ـثٚـٌا صـن - Daman · Policy Wording ةـمـ٠ـثٚـٌا صـن INTERNAL National Health Insurance Company – Daman (PJSC) (P.O. Box 128888,

Enhanced and Plus Plans اإلضافية البرامج المعززة و البرامج

Policy Wording نـص الـوثـيـقـة

INTERNAL National Health Insurance Company – Daman (PJSC) (P.O. Box 128888, Abu Dhabi, U.A.E. Tel No. +97126149555 Fax No. +97126149550) Doc Ctrl No.: PW/1856 Version No.: 1 Revision No.: 3 Date of Issue: 03.02.2019 Page No(s).: 2 of 42

Policy Wording – Enhanced and Plus Plans البرامج المعززة و البرامج اإلضافية –نص الوثيقة

TABLE OF CONTENTS

POLICY INTRODUCTION ...................................-3-

SECTION 1: DEFINITIONS................................-4- SECTION 2: ENROLMENT AND EFFECTIVE DATE OF COVERAGE................................................-11- SECTION 3: TERMINATION………………..……..-14-

SECTION 4: PREMIUM RATES........................-17- SECTION 5: GENERAL PROVISIONS...............-18- SECTION 6: PROCEDURES FOR OBTAINING NETWORK BENEFITS.....................................-22-

SECTION 7: PROCEDURES FOR OBTAINING NON-NETWORK BENEFITS.....................................-26-

SECTION 8: COVERED HEALTH SERVICES…...-27- SECTION 9: REIMBURSEMENT.......................-32-

SECTION 10: COORDINATION OF BENEFITS, SUBROGATION AND REIMBURSEMENT..........-33- SECTION 11: GENERAL EXCLUSIONS.............-34- SECTION 12: SPECIAL CONDITIONS..............-41-

SECTION 13: PREMIUM REFUND....................-42-

جدول المحتويات

3...........................................................................مقدمة الوثيقة

4…………....…………………………………: تعريفات ۱القسم

۱۱……………………: التسجيل وتاريخ سريان مفعول التغطية۲القسم

۱4………...……………………………………: اإلنهاء 3القسم

۱7..……………………………………………: األقساط 4القسم

۱8..…………………………………………: أحكام عامة٥القسم

۲۲..……………………إجراءات الحصول على منافع الشبكة :٦القسم

٦۲..………………: إجراءات الحصول على منافع خارج الشبكة7القسم

۲7…...…………………………: الخدمات الصحية المغطاة 8القسم

۲3 ………………….…: طلبات استرداد المصاريف المستحقة۹القسم

33………...……………: تنسيق المنافع، اإلحالل واالسترداد۱۰لقسم

43..……………………………………: إستثناءات عامة۱۱القسم

۱4.………………………………………: شروط خاصة ۱۲القسم

۲4 …………..………اإللغاء: إسترداد أقساط التأمين في حال ۱3القسم



POLICY INTRODUCTION

This Policy Wording forms part of the Policy (as described in the Letter of Acceptance - LOA) and should be read in its entirety. This Policy shall become effective at 00:00 midnight UAE time on the Effective Date, and will be continued in force by the timely payment of the required Premiums when

due, subject to termination of this Policy as provided herein or on the Expiry Date. When the Policy is terminated, as provided for in Section 3, this Policy and all Coverage under this Policy will end at 00:00 midnight UAE time on the date following the date of termination. This Coverage may be modified by the attachment of Riders and/or Amendments and/or Special Agreements. Please read the provisions described in these documents to determine the way in which provisions in this Policy may have been changed.

The Policy will be governed by the laws of the Emirate of Abu Dhabi and applicable Federal law of the United Arab Emirates as applied in the Emirate of Abu Dhabi. The Policy is executed in English and Arabic language. Any translation of the Policy into a language other than English and Arabic shall exist only for convenience of the parties. However, in case of a disparity between the English and the Arabic version, it is being understood that the Arabic version shall be the controlling document.

This Policy Wording sets forth the rights and obligations between Daman and the Policyholder and all Eligible Persons. It is important that all insured parties familiarise themselves with its terms and conditions. In case of any conflict between the Policy Wording and the Letter of Acceptance, the Letter of Acceptance shall prevail.

مقدمة الوثيقة

الثوافقة على رسككككككالة فياثا و ثجاور ) تشككككككال نص الوثيقة جا و يتج أ يتيتل ثي الوثيقة الوثيقة( والتي ييب قراجتهثا بشال ثتااثل.

يت دولة بتوق -تثام السكككاعة الثانية عشكككر ثسكككاجا )ثنت ككك الليل( يبدل سكككرياي ثل ول الوثيقة في ثي اليوم السككابل لتاريس سككرياي الثل ولو وسككو تبقى سككارية الثل ول -اإلثارات ال ربية الثتحد

طالثا يتم دفع األقسككاط الثسككتحقة في ثوعد او ثع ثراعا حاأت اأنهاج الثن ككوص عليها في ج و 3. وعندثا يتم إنهاج الوثيقةو حسككبثا و ثن ككوص علي في القسككم لو حلول تاريس اأنتهاج الوثيقة

ساجا الساعة الثانية عشر ثفإي ج الوثيقة ولية تغطية ثقدثة بثويبها سو تنتهي في تثام الساعة بتوقيت دولة اإلثارات ال ربية الثتحد ثي تاريس اإلنهاج.

إليها. يريى قراج تلاقات خا ةإو/لو بإضافة ثلحقات و/ لو ت ديالتييوت ت ديل ج التغطية األحاام الوارد في ج الثستندات لتحديد الطريقة التي يثاي ثي خاللها تغيير لحاام ج الوثيقة.

ثا و اتخضع الوثيقة لقوانيي إثار لبوظبي وللقوانيي اأتحادية لدولة اإلثارات ال ربية الثتحد في إثار لبوظبي. ثطبل

تم تحرير ج الوثيقة باللغتيي اإلنيليتية وال ربية وييوت تريثتها الى لي لغة لخرى وفي حالة ويود خال بيي النسكككختيي اأنيليتية وال ربية ي تبر النص ال ربي و النص الرسكككثي الجي ي تد

ب عند حدوث لي نتاع.

يتضككككككثي نص الوثيقة حقوز وإلتتاثات ال ثي ضككككككثاي و ككككككاحب الوثيقة ويثيع األشككككككخاص تسريالثؤ ليي. وإن لثي الثهم ليثيع األطرا الثؤثي عليهم اأطالع على ج البنود والشروط.

ت ارض بنود ا ثع بنود نص الوثيقة. لحاام رسالة الثوافقة على الوثيقة في حال



SECTION 1

DEFINITIONS

This Section defines the terms used throughout this Policy and is not intended to describe Covered or Un-Covered services. "Accident” – a sudden, unexpected, violent external event, causing a severe physical bodily Injury, which is usually visually identifiable and is documented by a

competent authority such as a law enforcement officer or Physician. “Accident related Dental Treatment” – the Coverage under this policy would be restricted (1) to sound natural teeth and (2) only for the cases resulting from Accidents incurred during the validity of the policy and (3) treatment taken within 72 hours of accidental impact. “Active at Work” – an employee who is (1) employed

on a full-time basis (who is on a permanent pay roll) by the Policyholder and is currently being paid a full-time salary, or (2) is on formal paid or unpaid leave from the Policyholder. “Benefit” – the extent or degree of service Eligible Persons are entitled to receive based on their Policy with Daman. “Card” - the identification tool (Daman Card, Emirates ID or Daman digital insurance card) that Eligible Persons must show every time they request Health

Services from Network Providers. “Co-insurance” – the percentage of Eligible Expenses, which Eligible Persons are required to contribute for certain Health Services provided under the Policy. "Confinement" and "Confined" - an uninterrupted overnight stay following formal admission to a Hospital. “Congenital Anomaly” – An anatomical or physiological defect, disease or malformation, which may be either hereditary/familial/genetic or due to an

influence occurring during gestation up to birth, and may or may not be obvious at birth. “Country” – United Arab Emirates. "Coverage" or "Covered" - the entitlement by an Eligible Person (insured or dependent) to Health Services provided under the Policy, subject to the terms, conditions, limitations, eligibility of the person and exclusions of the Policy. Health Services must be provided (1) when the Policy is in effect; and (2) prior

to the date that any of termination conditions of Section 3 occur. “Daman Card” – the identification card issued by Daman for Eligible Person. “Day Treatment” – medical treatment which must be provided in the Hospital, but which does not require a Confinement.

۱القسم التعريفات

جا القسم ي ر الث طلحات الثستخدثة في ج الوثيقةو وأ يق د ب و الخدثات الثغطا

لو غير الثغطا.

حادث خاريي ثلايئو غير ثتوقع وعني يسككبب إ ككابة يسككثانية شككديدو تاوي –"حادث"

ب.لو الطبي الضبط القضائي ثأثوريعاد قابلة للتشخيص بثيرد النظرو وتوثل ثي قبل

تنح كككر التغطية بثويب ج الوثيقة اجا اانت –"عالج األسننننان المتضنننررة بسنننب حادث" ( في الحاأت النايثة عي الحوادث التي تقع خالل ثد ۲األسكككككناي طبي ية وسكككككليثةو و ) (۱)

ساعة األولى ثي وقوع الحادث. ۷۲( على لي يتم ال الج خالل 3سرياي الوثيقةو و )

الثوظ الثوضوع ) ( ي ثل على لساس الدوام الااثل۱الثوظ الجي ) – "على رأس عمله"

لدى كككاحب الوثيقة ويدفع ل في الوقت على قائثة الدفع الدائم ول وضكككع الثوظ بدوام ااثل(ثدفوعة لو غير ثدفوعة ( ياوي في إيات رسككثية ۲الحاضككر راتب عي دوام ااثلو لو الجي )

األير ثي احب الوثيقة.

و درية الخدثة التي يحل لألشكككككخاص الثؤ ليي تلقيها على لسكككككاس الوثيقة لثدى – "منفعة" الثوق ة ثع ضثاي.

البطاقة الت ريلية )بطاقة ضكككككككثايو وية اإلثارات لو بطاقة التأثيي اإللاترونية –" بطاقة"

الثؤ ليي إظهار ا لشككككككباة ثتودي خدثات الرعاية (و حيث ييب على األشككككككخاصلضككككككثاي ال حية في ال ثر يرغبوي فيها بالح ول على الخدثات الطبية.

اسككداد نسككبة ثي الث ككاري الثسككتحقة الوايبة على األشككخاص الثؤ ليي – التحمل" ة"نسننب

لقاج خدثات حية ثحدد تقدم بثويب ج الوثيقة.

إقاثة ثتوا لة ب د الدخول الرسثي إلى الثستشلى. - "اإلقامة" و "مقيم"

قد ياوي وراثي لو عائلي لو وعيب لو ثرض لو تشو يسثاني لو ايثيائي – "تشوه خلقي"ا ييني لو قد ي تى إلى ثسبب يحدث خالل الحثل ولغاية الوأدو وقد ياوي لو أ ياوي ظا را

عند الوأد.

دولة اإلثارات ال ربية الثتحد. – "الدولة"

في اأستلاد ثي )الثؤثي علي لو الث ال( لحقية الشخص الثؤ ل - "التغطية" أو "مستفيد"

ول لية الشخص الخدثات ال حية الثقدثة بثويب ج الوثيقةو ثع ثراعا بنود وشروط وقيود( عندثا تاوي الوثيقة سارية ۱واإلستثناجات الوارد في الوثيقة. ييب تقديم الخدثات ال حية )

. 3( قبل تاريس ظهور لي ثي شروط اإلنهاج الثن وص عليها في القسم ۲الثل ولو و )

ثؤ ل.الشخص للبطاقة الت ري التي ت در ا ضثاي - "بطاقة ضمان"

إلقاثة اال الج الطبي الجي ييب تقديث في الثستشلىو لان أ يحتاج إلى – الواحد" "عالج اليوم في الثستشلى.



"Deductible" - the defined monetary amount which Eligible Persons are required to pay for certain Health Services provided under the Policy.

"Dependent" (1) the Primary Insured’s legal spouse(s) or (2) unmarried Dependent children of either the Primary Insured or the Primary Insured’s legal spouse(s) below the age of 18 or (3) as may be stipulated in Law. The principal place of residence of the legal spouse or unmarried Dependant child must be with the Primary Insured unless Daman approves other arrangements or as may otherwise be stipulated in the Law.

The Primary Insured will be required to reimburse Daman for any Health Services provided to their Dependants at a time when the Dependants did not satisfy these conditions. “DOH” – Department Of Health. "Donor" - a person alive or deceased from whose body one or more organs have been extracted with the intention to transplant them (totally or partially) in the body of another person (the Recipient) via an Organ Transplant.

"Durable Medical Equipment" – medical equipment used externally from the human body which: (1) can withstand repeated use; (2) is not designed to be disposable; (3) is used to serve a medical purpose; and (4) is used outside of the Hospital. “Effective Date of Coverage for Eligible Persons” – the date that Coverage becomes effective, as set out in the Letter of Acceptance for the Policyholder and for Eligible Persons, which may be either the enrolment

date of an Eligible Person or the date on which Coverage renews. Effective Date of the Policy –the effective date on which Coverage of the Policy commences. "Eligible Expenses" - Reasonable and Customary Charges for Covered Health Services, incurred while the Policy is in effect. "Eligible Person" – (1) an employee of the Policyholder, who is Active at Work or (2) other person,

who meets the eligibility requirements specified in both Policyholder’s Application and the Policy or (3) the Policyholder or Primary Insured or Dependant. Furthermore, the definition of “Eligible Person” must be in accordance with the Health Insurance Law, as legally set forward by DOH and/or other relevant authorities. "Emergency" - The acute onset of a medical or surgical condition manifested by acute symptoms of sufficient severity, including pain, that the absence of immediate treatment at health facility could reasonably

be expected to result in placing the patient’s health or bodily functions in serious jeopardy or dysfunction of any body organ or part.

الثبلغ الثالي الثحدد الوايب على األشخاص الثؤ ليي سداد لقاج خدثات حية ثقدثة – "التحمل"

بثويب الوثيقة.

األبناج الث اليي ( ۲علي الرئيسي لو )( التوج/األتواج القانوني للشخص الثؤثي ۱) – "المعالين"

و ۱8دوي سي ثي الشخص الثؤثي علي الرئيسي لو ثي التوج/األتواج القانوني الغير ثتتوييي اثا و ثن وص في القانوي. (3لو )

ييب لي ياوي ثااي الساي الرئيسي للتوج الشرعي لو األبي الث ال غير الثتتوج ثع الشخص يو ثا لم توافل ضثاي على ترتيبات لخرى او اثا و ثن وص علي في الثؤثي علي الرئيس

القانوي.

وفي حال عدم توافر ج الشروط في الث الييو فقد يطلب ثي الشخص الثؤثي علي الرئيسي إعاد

عي ؤأج الث اليي عند تقديم خدثات حية لهم. ضثاياافة الثبالغ التى تابدتها ال حة في إثار لبو ظبي. دائر –" الصحة دائرة"

ا لو - "متبرع" الشخص الحي لو الثيت الجي يستخرج ثي يسث عضو لو لاثر بغرض نقل )يتئيا

ا( شخص آخر )الثتلقي( عي طريل ترع األعضاج.الى يسم اليا

ا ليسم اإلنسايو والتي: ) – "أجهزة طبية دائمة" ( ت ثد لثام ۱ليهت طبية تستخدم خارييا( تستخدم لخدثة غرض طبي 3( غير ث ثثة لتاوي قابلة لإلستهالك؛ و )۲)واإلستخدام الثتارر؛

( تستخدم خارج الثستشلى.4ثحدد؛ و )

ية سار التغطيةالتاريس الجي ت بح في – "تغطية األشخاص المؤهلين مفعول "تاريخ سريان

الثل ول بالنسبة ل احب الوثيقة واألشخاص الثؤ لييو اثا و ثجاور في رسالة الثوافقة على الوثيقة .والجي يثاي لي ياوي تاريس تسييل الشخص الثؤ لو لو التاريس الجي يتم في تيديد الوثيقة

ل. رية الثل والتاريس الجي ت بح في تغطية الوثيقة سا -"تاريخ سريان مفعول الوثيقة"

نلقات ث قولة وعادية للخدثات ال حية الثغطاو والتي يتم تابد ا لثناج – "مصاريف مستحقة" سرياي ثل ول الوثيقة.

( شخص آخر ۲( ثوظ لدى احب الوثيقة ياوي على رلس عثل و لو )۱) –"شخص مؤهل" ( 3لو ) احب الوثيقة وفي الوثيقةوتتوافر في ثتطلبات األ لية الثحدد في طلب التأثيي الخاص ب

احب الوثيقة لو الثؤثي علي الرئيسي لو الث ال.

ا ل دائرقانويو وحسبثا تقرر لعالو على جلكو ييب لي ياوي ت ري "الشخص الثؤ ل" طبقا

ال حة و/لو لية يئات لخرى ثخت ة.

بداية ثلايئة لحالة طبية لويراحية تظهر بأعراض حاد وشديد تتضثي األلم وبحيث – "طارئ"في عضو لي عدم تلقي ال الج الطبي لهج الحالة يثاي لي يؤدي إلى اختالل وظيلي لو نتائج خطير

ثي لعضاج اليسم.



“Emirate” – Emirate of Abu Dhabi.

"Experimental, Investigational or Unproven Services" - medical, surgical, diagnostic, or other health care services, technologies, supplies, treatments, procedures, drug therapies or devices that, at the time Daman makes a determination regarding Coverage in a particular case, is determined to be: A. Subject to formal review and approval by local

medical authorities for the proposed use; or

B. The subject of an on-going clinical trial ; or C. Not demonstrated through prevailing pre-reviewed

medical literature to be safe and effective for treating or diagnosing the condition or illness for which its use is proposed.

Daman, in its judgment, may deem an Experimental, Investigational or Unproven Service to be a Covered Health Service for treating a Medically Necessary Sickness or condition, if it is determined by Daman that the Experimental, Investigational or Unproven Service

at the time of the determination:

A. Is safe with promising efficacy; and B. Is provided in a clinically controlled research

setting. “Expiry Date” – The last day of the Policy as set out in the Letter of Acceptance and the day (at 00:00 midnight U.A.E. time), month and year from which the Policy expires. “General Exclusions” – the health Benefits and

services excluded from Coverage that are listed in Section 11 of this Policy and apply to all Eligible Persons. "Health Services" - the health care services and supplies Covered under the Policy, except to the extent that such health care services and supplies are limited or excluded.

“Hospital’’ – the licensed healthcare institution by regulator. “Hospitalisation” – see Inpatient. “Hospitalisation Class/Accommodation Type” – the class of Hospital room and services, indicated on the Covered Health Services in Section 8, to which the Eligible Person is entitled. “Injury” – bodily damage other than Sickness including all related conditions and recurrent symptoms.

“Inpatient” – Hospital Confinement requiring an overnight stay (also referred to as “Hospitalisation”). “Inpatient Benefit” – Hospitalisation or Day Treatment or observation / treatment in an Emergency room / facility which cannot be carried out on an outpatient basis.

إثار لبوظبي. – "اإلمارة"

يراحية لو لو خدثات رعاية حية طبية – أو غير معتمدة" إستقصائية"خدمات تجريبية أو جات لو لدوية لو ليهتو عندثا اتشخي ية لو خدثات لخرىو تانولوييا لو ثواد لو عاليات لو إير

تقرر ضثاي تغطية حالة ث ينةو ثحدد بالتالي:

لغرض ثع ثراعا الثراي ة الرسثية والثوافقة ثي قبل الهيئات الطبية الثحلية (ل اأستخدام الثق ود؛ لو

؛ لوثوضوع اإلختبار السريري الياري (بغير ظا ر عبر الثواد الطبية الثراي ة ثسبقا والشائ ة على لنها آثنة وفاعل ل الج (ج

لو تشخيص الحالة لو الثرض الثقترح إستخداثها بشأن .

ا لو غير الث تثد على لنهإعتبار الخدثات التيريبيةو اأسق ائية -حسب تقدير ا-يحل لضثاي ا خدثات حية ثغطا ل الج ثرض لو و إجا ثا قررت ضثاي لي الخدثة التيريبيةو ضرورية طبيا

اأسق ائية لو غير الث تثد وقت إ دار القرار:

آثنة ولها فاعلية ثتوق ة؛ و (لا. (ب ثقدثة ضثي برناثج بحث ثسيطر علي سريريا

األخير ثي الوثيقة اثا و ثشار إلي في رسالة الثوافقة على الوثيقة و و اليوم -"تاريخ االنتهاء"

)في تثام الساعة الثانية عشر ثساجا ثي ثنت الليل بتوقيت دولة اأثارات ال ربية الثتحد(اليوم والشهر والسنة الجي تنتهي في الوثيقة .

ثي ۱۱الثنافع والخدثات ال حية الثستثنا ثي التغطية والثدرية في القسم – "استثناءات عامة"

ج الوثيقة وتنطبل على يثيع األشخاص الثؤ ليي.

بثويب الوثيقةو ثا لم تاي ج الثغطاخدثات الرعاية ال حية والتيهيتات –" خدمات صحية"

الخدثات لو التيهيتات ثستثنا لو ثحدد.

الثنظم.ثؤسسة الرعاية ال حية الثرخ ة ثي –"مستشفى"

رايع "ثريض ثقيم". –" العالج داخل المستشفى"

درية الغرفة وخدثات الثستشلى الثحدد للخدثات –" /نوع االقامةفئة العالج داخل المستشفى" و الثستحقة للشخص الثؤ ل.8ال حية الثغطا في القسم

الثرض بثا في جلك الحاأت جات ال القة واألعراض الثتارر. ضرر يسثاني فيثاعدا – "إصابة"

ا بـ "ال الج داخل – " مريض مقيم" إقاثة في الثستشلى تتطلب الثبيت ليالا )ويشار اليها ليضا

الثستشلى"(.

ة / عالج في غرفثراقبةليوم الواحد لو اعالج داخل الثستشلى لو عالج – "منفعة المريض المقيم" الطوارئ / الثنشأ والتي أ يثاي إيراؤ ا على لساس ثراي ة لل يادات الخاريية.



“Law” – refers to Law no 23 of 2005 and the Executive Regulations regarding the Health Insurance Scheme for the Emirate of Abu Dhabi and any other laws, regulations or circulars in the United Arab Emirates.

“Letter of Acceptance” is an agreement that forms a part of the Policy, evidencing Daman and the Policyholder’s agreement, which contains terms and conditions, including but not limited to payment of the Premium, amendments to the Policy and should be read in conjunction with this Policy Wording. “Limit” – the maximum amount paid by Daman under the terms of this Policy.

“Maternity Benefit-Inpatient” – includes charges for a vaginal delivery, a Medically Necessary cesarean section, any complications of pregnancy or delivery and legal abortion. “Maternity Benefit-Outpatient” – includes charges for all outpatient pre-natal and post-natal Physician visits, including investigations and treatment. “Medically Appropriate” – based on the prevailing standards of medical practice relative to a specific

condition. "Medically Necessary" - Healthcare Services and supplies, which are determined by Daman to be Medically Appropriate, and 1. Necessary to meet the basic health needs of the

Eligible Person; and 2. Rendered in the most Medically Appropriate

manner and type of setting appropriate for the delivery of the Health Service, taking into

account both cost and quality of care; and 3. Consistent in type, frequency and duration of

treatment with scientifically based guidelines of medical research or health care coverage organisations, or governmental agencies that are accepted by Daman; and

4. Consistent with the diagnosis of the condition;

and

5. Required for reasons other than the convenience of the Eligible Person or his or her Physician; and

6. Demonstrated through prevailing pre-reviewed

medical literature to be either:

6.1 Safe and effective for treating or diagnosing

the condition or Sickness for which their use is proposed or,

6.2 Safe with promising efficiency:

6.2.1 For treating a life threatening Sickness or condition, 6.2.2 In a clinically controlled research

setting.

ثار لبوظبي وأئحت إبشأي الضثاي ال حي في ۲3/۲005يق د ب القانوي رقم - "القانون" التنليجية ولية قوانيي لو ت اثيم لو قرارات في اإلثارات ال ربية الثتحد.

ثاي ثي الوثيقة اإثبات على الثوافقة بيي ض جاا ي إتلاز ي تبر يت - الوثيقة""رسالة الموافقة على لت ديالت ا األقساطوو احب الوثيقة حيث تتضثي بنود وشروط على سبيل الثثال أ الح ر: دفع

الوثيقة. نص على الوثيقة وييب قراجتها باأرتباط ثع

الوثيقة.لق ى ثبلغ تدف ضثاي بثويب ج –" الحد"

تشثل ث اري الوأد الطبي يةو ال ثلية القي رية – "منفعة الحمل والوالدة داخل المستشفى"

او ولية ثضاعلات تحدث لثناج الحثل لو الوأدو ولية عثلية إيهاض قانونية. الضرورية طبيا

بل ت الطبيب قتشثل الث اري الخا ة بتيارا – "منفعة الحمل والوالدة في العيادات الخارجية" وب د الوأدو بثا في جلك اللحو ات وال الج.

ا الى الث ايير السائد للثثارسة الطبية الثت لقة بحالة ثحدد. – "مالئم طبيا" استنادا

خدثات الرعاية ال حية والتيهيتات والتي تحدد ا ضثاي على لنها ثالئثة – "ضروري طبيا"ا؛ و طبيا

ضرورية لتلبية اإلحتيايات ال حية األساسية للشخص الثؤ ل؛ و .۱

ا ونوع األيهت الثالئثة لتقديم الخدثة ال حيةو ثع .۲ تقدم بالطريقة األاثر ثالئثة طبيا األخج ب يي اإلعتبار ال ثي تاللة ويود الخدثة؛ و

ال لثية ثتوافقة ثي حيث النوعو التارار وثد ال الج الثبنية على الثوا لات .3

لثؤسسات الرعاية الطبيةو األبحاث لو الهيئات الحاوثية الثقبولة لدى ضثاي؛ و

ثتوافقة ثع تشخيص الحالة؛ و .4

ا لراحة الشخص الثستليد لو لراحة طبيب ؛ و .5 ثطلوبة ألسباب خالفا

ا الثويود على لنها: .6 ثوضحة ثي خالل الثواد الطبية الثراي ة ثسبقا

آثنة وف الة ل الج او تشخيص الحالة لو الثرض الثقترح إستخداثها بشأن و لو 6.۱

آثنة وفاعليتها ثتوق ة: 6.۲

ول الج ثرض لو حالة ثهدد للحيا 6.۲.۱

برناثج بحث ثراقب طبيا. 6.۲.۲



The fact that a Physician has performed or prescribed a procedure or treatment, or the fact that it may be the only treatment for a particular Injury, Sickness or Mental Illness does not mean that it is a Medically

Necessary Covered Health Service, as defined in this Policy. The definition of Medically Necessary used in this Policy relates only to Coverage and differs from the way in which a Physician engaged in the practice of medicine may define Medically Necessary. “Member Booklet” is a document/booklet that contains information that is relevant to an Eligible Person, such as information on the services offered by Daman, Schedule of Benefits, List of Exclusions, access to Network and non-Network Providers.

"Mental Illness" – a mental or bodily condition marked primarily by sufficient disorganisation of personality, mind and emotions to seriously impair the normal psychological, social, or work performance of the individual. "Network" - When used to describe a Provider of Health Services, means that the Provider has a participation agreement in effect with Daman, to provide Health Services to Eligible Persons on direct billing. Daman may change the participation status of Providers from time to time.

“Network Benefits” – Benefits available for Covered Health Services when provided by a Network Provider. Health Services provided by a non-Network Provider are considered a Network Benefit when such Health Services are approved in advance by Daman or are Emergency Health Services. “Non-Emergency/Elective Hospitalisation” – any Confinement which is not a direct result of Emergency Health Services.

“Non-Network Benefits” – Coverage available for Health Services obtained from the Non-Network Providers. Coverage for the Non-Network Benefits is only provided if the services are assured in Schedule of Benefits. "Organ Transplant" - an operation including the removal of an organ from the Donor to the Recipient. “Outpatient Benefits” – Benefits offered under this cover are services such as Physician consultation,

including Accident related Dental Treatment, prescribed medicines, Physiotherapy and Diagnostic testing, including pre-operative investigations, which are conducted on an Outpatient basis without jeopardising the insured’s health or which do not require Hospitalisation/Day treatment or necessitate specialised medical attention and care in a Hospital before, during or after the delivery of the service.

"Physician" - any practitioner of medicine who is duly licensed and qualified under the laws of the country in which treatment is received. "Policyholder" - the employer or otherwise legally constituted group or individual to whom the Policy is issued.

بة إل ا إي حقيقة قيام طبيب بأداج لو و إيراج لو عالجو لو حقيقة اوي جلك و ال الج الوحيدا حسبثا و ثحدد في و ثرض لو ثرض نلسي ثحدد أ ي ني لي تلك الخدثة ال حية ضرورية طبياا الثستخدم في الوثيقة يت لل فقط بالتغطية ويختل عي الطريقة ج الوثيقة. ت ري الضروري طبيا

ا. التي يشارك فيها الطبيب بثثارسة الطب وت ري الضروري طبيا

الثستند/الاتيب الجي يحتوي على ث لوثات جات عالقة بالشخص الثؤ ل ثثل –"كتي األعضاء" ث لوثات عي الخدثات الثقدثة ثي قبل ضثاي ويدول الثنافع وأئحة اإلستثناجات واأستلاد ثي

ثتودي الخدثة داخل وخارج الشباة.خدثات

حالة عقلية لو يسثانية تت بشال رئيسي بإضطراب في الشخ ية وال قل – "مرض عقلي" وال واط لدرية خطير تضر باألداج النلسي لو اإليتثاعي لو ال ثل ال ادي للشخص.

عند إستخداثها لو ثتود خدثات حيةو ت ني لي لثتود الخدثة عقد تقديم الخدثات – "شبكة"دثة عي طريل خ ايو لتقديم الخدثات ال حية إلى األشخاص الثؤ لييالطبية ساري الثل ول ثع ضث

. قد تقوم ضثاي بتغيير وضع ثشاراة ثتودي الخدثة ثي وقت آلخر.الدفع الثباشر

الثنافع الثتاحة ثي الخدثات ال حية الثغطا عند تقديثها ثي قبل ثتود الخدثة – "منافع الشبكة"داخل الشباة. وت تبر الخدثات ال حية الثقدثة ثي قبل ثتود الخدثة خارج الشباة ثنافع شباة عندثا

ا ثي قبل ضثاي لو خدثات حية طارئة. تاوي تلك الخدثات ال حية ثوافل عليها ثسبقا

لي اقاثة في الثستشلى غير ناتية بطريقة – "/اختياريستشفى في غير حالة الطوارئ"دخول الم ثباشر عي خدثات حية طارئة.

تغطية الخدثات ال حية الثقدثة ثي ثتودي الخدثة ثي خارج – "منافع من خارج الشبكة" افع.ي يدول الثنالشباة. تتم تغطية الثنافع ثي خارج الشباة اجا اانت الخدثات ثن وص عليها ف

نقل عضو ثي الثتبرع إلى الثتلقي. تشثل ي عثلية - "نقل األعضاء"

الطبية –منافع العيادات الخارجية" " الثنافع التي تقدم ضثي ج التغطية ي خدثات ثثل اإلستشار

للحص وابثا في جلك عالج األسناي الثتضرر بسبب حادث واألدوية الثو وفة وال الج الطبي ي التشخي ي بثا في جلك فحو ات ثا قبل ال ثلية التي يتم إيراؤ ا على لساس خارج الثستشلى دوي اإلضرار ب حة الشخص الثؤثي علي لو التي أ تتطلب ال الج داخل الثستشلى/ عالج اليوم

ثة.دالواحد لو تقتضي عناية ورعاية طبية ثتخ ة في الثستشلى قبل لو خالل لو ب د تقديم الخ

لي طبيب ثثارس ثرخص حسب األ ول وثؤ ل بثويب قوانيي الدولة التي يتم فيها – "طبي "

تلقي ال الج.

احب ال ثل لو فرد لو ثيثوعة ثحدد لو ث ينة بشال قانوني درت – "صاح الوثيقة" الوثيقة لث لحتهم.



“Policyholder’s Application” is attached as a schedule to the Letter of Acceptance. It is the application form that is completed by the customer prior to the purchase of the policy. Upon signature of

the Letter of Acceptance by both Parties the application form becomes part of the Policy. “Policy Period” – the period of the Policy as set out in the Letter of Acceptance (at clause 1) and the period of time (typically one year) from the Effective Date of Policy to the termination of Policy prior to renewal. “Pre-Existing Condition” – Any known/unknown injury, illness, sickness, disease or other physical, medical, mental or nervous condition, disorder or ailment that with reasonable medical certainty existed

at the time the application for this Policy was made, whether or not previously manifested or symptomatic, diagnosed, treated or disclosed prior to the effective date, including any subsequent, chronic or recurring complications or consequences related thereto or arising there from. "Premium" - the periodic fee required for each Primary Insured and each enrolled Dependant in accordance with the terms of the Policy. “Prescription Drugs” – pharmaceuticals which can

only be obtained through a prescription written by a licensed physician. "Primary Insured" - an Eligible Person who is properly enrolled for Coverage under the Policy. The Primary Insured is the person (who is not a Dependant) on whose behalf the Policy is issued to the Policyholder. “Prosthetic Device” – an artificial device either external or implanted, which substitutes for or supplements a missing or defective part of the body,

e.g. artificial limbs and pacemakers. “Provider” – a Physician, Hospital, group practice, pharmacy or any facility, individual or group of individuals that provides a health care service. “Quotation” is attached as a schedule to the Letter of Acceptance setting out the Premium; the terms and conditions related to the Payment of the Premium. "Recipient" - an Eligible Person who received or is receiving an Organ Transplant Covered under this

Policy. "Reconstructive Surgery" - surgery, which is incidental to an Injury, Sickness or Congenital Anomaly when the primary purpose is to improve physiological functioning of the involved part of the body. “Renewal” – a continuation of an expired insurance policy, which under acceptance of agreed terms by both parties is effective upon the payment of a specified premium.

"Repatriation" – in case an Eligible Person has passed away the Mortal Remains will be repatriated to such Eligible Person’s country of origin.

ثرفل ثع رسالة الثوافقة على الوثيقة. و و طلب التأثيي – "طل التأمين الخاص بصاح الوثيقة"الجي ييب على ال ثيل ت بئت قبل شراج الوثيقة. عند التوقيع على رسالة الثوافقة على الوثيقة ثي

ا ثي الوثيقة. اال الطرفيي سي د جا الطلب يتجا

( واللتر ۱ثد الوثيقة اثا و ثشار إليها في رسالة الثوافقة على الوثيقة )البند رقم – "مدة الوثيقة"ا عام واحد( ثي تاريس سرياي ثل ول الوثيقةو حتى إنهاج الوثيقة قبل التيديد. التثنية )نثوجييا

لي إ ابة لو اعتالل لو ثرض لو داج لو اختالل لو ثرض – "الحالة السابقة لبدء سريان الوثيقة"

ثتثي يسثاني لو طبي لو عقلي لو ع بي ث رو لو غير ث رو بحيث ياوي جو حقيقة طبية ثؤاد عند تقديم الطلب سواج لااي ثالحظ لم أ لو جو لعراض لو ثشخص لو ث الج لو تم ااتشاف

ي ثضاعلات لو نتائج أحقة لو ثتثنة لو ثتارر تت لل قبل تاريس سرياي ثل ول الوثيقة ويتضثي ل ب لو تحدث بسبب .

ا التاللة – "القسط" الدورية الثطلوبة عي ال ثؤثي علي رئيسي وال شخص ث ال ثسيل طبقا لبنود الوثيقة.

ثي خالل و لة ثاتوبة ثي قبل طبيب ثرخص. فقطلدوية يثاي الح ول عليها – "أدوية/ وصفة"

شخص ثؤ ل ثسيل بشال حيح للتغطية بثويب الوثيقة. الثؤثي علي – "مؤمن عليه رئيسي"

الرئيسي و شخص )غير ث ال( ت در لث لحت الوثيقة بناج على طلب ثي احب الوثيقة.

يهات ناعيو سواج خاريي لو ثثبت داخل اليسمو يحل ثحل لو ياثل يتج – "جهاز صناعي"

اليسمو ثثل األطرا وثنظثات القلب. ثلقود لو ث يب ثي

طبيب لو ثستشلى لو ثيثع عيادات لو يدلية لو لي ثنشأ حية لو لي فرد لو – "مزود خدمة"

ثيثوعة ثي األفراد يقدثوي خدثات الرعاية ال حية.

قة بدفع لثرفقة برسالة الثوافقة على الوثيقة و تشير إلى القسط والبنود والشروط الثت – "التسعيرة" القسط.

الشخص الثؤ ل الجي تلقى لو يتلقى نقل األعضاج بثويب ج الوثيقة. – "المتلقي" يراحة تتبع إ ابةو ثرض لو عيب خلقي عندثا ياوي الغرض الرئيسي – "جراحة ترميمية"

ثنها تحسيي الوظيلة األدائية لليتج الث ني ثي اليسم. استثرار سرياي الوثيقة ب د انتهائها وجلك ب د قبول البنود الثتلل عليها ثي اال الطرفيي, – التجديد""

ري التيديد اأ ب د دفع األقساط الثحدد .يسوأ

في حال وفا شخص ثؤ لو فسو يتم إعاد يثثان إلى وطن . – "اإلعادة للوطن"



"Rider/Amendment/Special Agreement" - any description or alternative provisions to the Policy, attached to the Letter of Acceptance, which are effective only when signed by both Daman and the

Policyholder and are subject to all conditions, limitations and exclusions of the Policy except for those that are specifically amended. Health Services provided by a Rider maybe subject to payment of additional Premiums. “Revised Policy information” - Subsequent to the Issuance/Acceptance of the LOA, if the policy requires amendments in the basic information that does not effect the terms and conditions of the LOA, Daman will issue a “Revised Policy Information”, document that

may record the amended information like, Customer Name, Customer Number, Effective Date, Policy Type & Customer Address. This document will be read along with the LOA and would not require to be signed by the Policy Holder. “Schedule of Benefits” – is attached as a schedule to the Letter of Acceptance detailing the Health Services that are Covered by this Policy. "Sickness" - physical illness or disease. The term "Sickness" as used in this Policy does not include Mental

Illness or substance abuse and those mentioned in Section 11. “Taxes” - any value added tax or other similar tax, levy, charge payable to any authority in respect of this Policy.

''Territorial Limit/Territorial Cover'' - the

geographical limits within which Health Services are covered under the Policy and as stated in the Schedule of Benefits, Letter of Acceptance. “Territory of Occurrence” – the country where the claimed expenses are incurred. "Transplant Centre" - a Hospital with a specialised unit that performs Organ Transplants.

“Undeclared Pre-Existing Condition” – any Pre-Existing Condition known to the Eligible Person, which is not declared on the medical questionnaire or Policy application in case a medical underwriting has been applied.

ير في لحاام الوثيقة ثرفل برسالة الثوافقة علىلي تلسير لو تغي –" /تعديل/اتفاقات خاصة"ملحقا لاافة الشروط الوثيقة والجي أ يسري اأ ب د توقي ثي قبل ضثاي و احب الوثيقة وياوي خاض ا

ثاعدا تلك الث دلة بشال ثحدد.الثن وص عليها في الوثيقة والقيود واأستثناجات

خاض ة لدفع لقساط إضافية.الخدثات ال حية الثقدثة بثويب ثلحل قد تاوي

إجا اانت الوثيقة ورسالة الثوافقة على الوثيقة قبول / ب د إ دار - "معلومات الوثيقة ضبط"

ى في بنود و شروط رسالة الثوافقة عل أ تؤثر األساسية التي في الث لوثات ت ديالت تتطلب" حيث يسيل ب الث لوثات التي تم "ضبط ث لوثات الوثيقة إ دارب ضثايستقوم والوثيقة ال ثيل. وعنواي الوثيقة نوع تاريس الثل ولو ورقم ال ثيل واسم ال ثيل على سبيل الثثالت ديلها يتطلب التوقيع على ليو رسالة الثوافقة على الوثيقة ينبا إلى ينب ثع جا الثستند قراج وسيتم

. جا الثستند ثي قبل احب الوثيقة

و اليدول الثرفل برسالة الثوافقة على الوثيقة والجي يل ل الخدثات ال حية – المنافع""جدول الثغطا بثويب ج الوثيقة.

الثرض اليسثاني. ث طلح "ثرض" الثستخدم في ج الوثيقة أ يشثل الثرض – "المرض"

.۱۱ثا و ثجاور في القسم و النلسي لو إساج إستخدام الثواد

رسومو ث اري ثستحقة ت ني ضريبة القيثة الثضافة لو لية ضريبة ثثاثلة و/لو – "الضرائ " الدفع ألي يئة فيثا يت لل بهج الوثيقة.

ضثي ية الخدثات ال ح ةغطييسثح بها بتحدود اليغرافية التي ال -'' /النطاق الجغرافي للتغطيةالحد''

.رسالة الثوافقة على الوثيقةواثا ورد في يدول الثنافعو الوثيقة

الدولة التي تم فيها تابد الث اري الثطالب بها. – "منطقة وقوع الحادثة"

ثستشلى لديها وحد ثتخ ة إليراج عثليات نقل األعضاج. -"مركز النقل"

ا ي لثها الشخص الثؤ لو ولم –"الحالة الموجودة مسبقا غير المعلنة" ثسبقا ح يللي حالة ثويود

عنها في اإلستبياي الطبي لو طلب الوثيقة في حال تم تطبيل التأثيي الطبي.



SECTION 2 ENROLMENT AND EFFECTIVE DATE OF

COVERAGE

2.1 Enrolment. Eligible Persons will be enrolled after their Policyholder sends notification of their eligibility for Coverage to Daman.

In addition, new Primary Insured and new

Dependants may be enrolled as described below in Section 2.4, 2.5, and 2.6. Except as set forth in this section, Primary Insured and/or Dependants shall be enrolled after a written authorisation of Daman. Dependants of a Primary Insured may not enrol unless the Primary Insured is also enrolled for Coverage under the Policy.

Addition: The Policyholder has the right to require from Daman, by completing and signing a subsequent application form, accompanied with

supporting documents, the addition of new Eligible Persons and/or Dependants. The Premium relating to these additions shall be calculated on a pro-rata basis.

Deletion: The Policyholder has the right to require from Daman, by completing and signing a subsequent request form, supported with the respective Daman Cards (if issued), to delete Eligible Persons such as deceased or terminated employees. The Premium refund related to any approved deletion shall be calculated on short term

or pro-rata (subject to Company approval) calculation based on the company policy detailed in Section 13. Premiums will not be refunded by Daman to the Policyholder, if the relevant Daman Card(s) (if issued) has not been returned to Daman. An exception may be made, at Daman’s sole discretion, in the form of a no objection letter issued by Daman or if the Policyholder sends a guarantee letter to Daman that all incurred claims after the deletion date will be borne by the Policyholder.

2.2 Eligibility Conditions. The eligibility and enrolment conditions stated in the Law and as legally set forward by DOH and/or other relevant authorities are in addition to those specified in Section 2 of the Policy.

2.3 Omission of Eligibility. In case of a

discontinuation of the eligibility requirements, as stated in the Law and/or other relevant authorities, the Eligibility expires automatically. The Policyholder shall be required to inform Daman, in

writing, of those Eligible Persons/Dependants who no longer meet the Eligibility criteria.

2.4 Effective Date of Coverage. Coverage for Eligible Persons is effective as specified in the Policy, after Premium has been paid. In no event will payment for Health Services rendered or delivered before the Effective Date of Coverage is covered. Any

request by the Policyholder for the enrolment of an

۲القسم

التسجيل وتاريخ سريان مفعول التغطية

يتم تسييل األشخاص الثؤ ليي ب د لي يرسل احب الوثيقة الى ضثاي . التسجيل 2-1ا بأ ليتهم للتغطية. إش ارا

باإلضافة إلى جلكو يثاي تسييل الثؤثي عليهم الرئيسييي اليدد والث اليي اليدد حسبثا . بإستثناج ثا و ثن وص علي في جا 6-۲و 5-۲و 4-۲ و ثبيي لدنا في القسم

القسمو يتم تسييل الثؤثي عليهم الرئيسييي و/لو الث اليي ب د إجي خطي ثي ضثاي. قد علي الرئيسي ثا لم يتم تسييل الثؤثي علي الرئيسي أ يتم تسييل ث الي الثؤثي

للتغطية بثويب الوثيقة.

ل احب الوثيقة الحل في الطلب ثي ضثاي إضافة لي لشخاص ثؤ ليي . اإلضافة

و/لو ث اليي ب د تقديم طلب ثوقع وثرفل بالثستندات الثطلوبة. يتم حساب القسط بروراتا(.) لساس النسبة والتناسب لللتر الثتبقية للوثيقةعلى الثت لل بهج اأضافة

ل احب الوثيقة الحل في الطلب ثي ضثاي ب د إاثال طلب ثوقع وثرفل الحذف .

لألشخاص الثؤ ليي )إي ل درت( بالثستندات الثطلوبة وببطاقات تأثيي ضثاي ال ائدعندثا توافل الثطلوب حجفهمو حج لي شخص ثؤ ل بسبب الوفا لو إنهاج الخدثة.

ضثاي على الحج و تحسب قيثة القسط الثسترد الى احب الوثيقة بطريقة حسابية ثا ا النسبة و التناسب )إجا تثت الثوافقة علي ثي قبل الشراة( حساباتلو ق ير األيل

بطاقة/بطاقات لضثاي . ولي يتم إعاد ثبالغ األقساط ثا لم ت اد۱3يي في القسم و ثبإأ إجا قاثت ضثاي بإ دار رسالة عدم اعتراض لو و)إي ل درت( التأثيي الشخ ية

تي تحثل يثيع الثطالبات اليبأن س لضثايإجا قام احب الوثيقة بإرسال رسالة تالل تقع ب د تاريس الحج .

ا للثتطلبات الثحدد في تاوي شروط األ ليةشروط األهلية . 2-2 وشروط التسييل وفقا

ائردثي الوثيقة وتلك الثتطلبات الثن وص عليها في القانوي و التي تقر ا ۲القسم ال حة و/لو لي يئة لخرى ثخت ة.

ا إلغاء األهلية . 2-3 في حال فقداي ثتطلبات األ لية الثن وص عليها في القانوي و/لو وفقا

ا. ييب على احب الوثيقة إش ار لثا تقر الهيئات الثخت ةو فإي األ لية تنتهي تلقائياا ثي ثتطلبات األ لية. ضثاي ا باألشخاص الثؤ ليي/الث اليي الجيي فقدوا ليا خطيا

اوي تغطية األشخاص الثؤ ليي سارية الثل ول حسبثا . تتاريخ سريان مفعول التغطية 2-4 و ثجاور في الوثيقة ب د لي يتم دفع القسط. لي يتم بأي حال ثي األحوال تغطية الخدثات ال حية الثقدثة قبل تاريس سرياي ثل ول التغطية. ييب لي ياوي لي طلب

ا ية لخرى سار لو لية قوانييو/و للقانويثي احب الوثيقة لتسييل شخص ثؤ ل طبقا في إثار لبو ظبي .



Eligible Person must be in accordance with the Law and/or other of the Emirate of Abu Dhabi.

2.5 Coverage for a Newly Eligible Primary

Insured. Newly eligible Primary Insured shall have the same Coverage benefits as specified in the Policy. Coverage is effective under the following conditions: If Daman is notified within 30 days of the Primary Insured’s eligibility date and receives any required Premium and the completed health questionnaire if required and the individual is accepted for Coverage by Daman. If the individual is accepted for Coverage by Daman, written notification of acceptance will be sent to the Policyholder.

2.6 Coverage for New Dependants (Except New-born Children). Coverage for a new Dependant acquired by legal adoption, placement for adoption, court or administrative order, or marriage shall take effect on the date that such event is legally recognised by the applicable authorities under the following conditions:

If Daman is notified within 30 days of the new Dependant’s eligibility for Coverage and receives any required Premium and completed health questionnaire if required and the new Dependant is

accepted for Coverage by the Daman.

If the new Dependant is accepted for Coverage by Daman, written notification of acceptance will be sent to the Policyholder.

2.7 Effective Date of Coverage for New-born

Children. New-born children will become eligible for Coverage on the date of their birth whether born inside or outside UAE. Coverage will become effective on the date of eligibility under the

following conditions. (1) If Daman is notified within 30 days of the new-born child’s birth,(2) Daman receives any required Premium, and (3) a completed health questionnaire (if required), and (4) the new-born child is accepted for Coverage by Daman. If the new-born child is accepted for Coverage by Daman, written notification of acceptance will be sent to the Policyholder.

2.8 Effective Date of Coverage for Confinement. If Eligible Persons are already Confined on their Effective Date of Coverage and do not have Coverage for that Confinement under a previous policy, Health Services related to the Confinement

are Covered as long as: (1) Eligible Persons notify Daman of Confinement within 48 hours of the Effective Date, or as soon as is reasonably possible; and (2) Health Services are received in accordance with the terms, conditions, exclusions and limitations of the Policy; and (3) those Covered Health Services occur on the Effective Date of Coverage or later. If Eligible Persons are confined on their Effective Date of Coverage and the Confinement is covered under a previous insurance policy, Health Services

for that Confinement will not be covered under

الثؤثي علي الرئيسي الثؤ ل التغطية الخاصة بالمؤمن عليه الرئيسي المؤهل حديثا. 2-5

ا لدي نلس ثنافع التغطية حسبثا و ثحدد في الوثيقة. تاوي التغطية سارية الثل ول حديثايوم ثي تاريس ل لية 30بثويب الشروط التالية: إجا تم إش ار ضثاي في غضوي

-لطلبعند ا-الثؤثي علي الرئيسي وتلقت لي قسط ثطلوب واإلستبياي ال حي الث بأ وتم قبول الشخص للتغطية ثي قبل ضثاي. إجا تم قبول الشخص للتغطية ثي قبل

ضثايو يتم إرسال إش ار خطي بالثوافقة إلى احب الوثيقة. ال يسري ثل ول تغطية الث . األطفال حديثي الوالدة( تغطية المعالين الجدد )بإستثناء 2-6

ا )والجى ااتسب لت ج باستيلاج اأيراجت لتبنيو لو لقانونية لااليديد الثتبنى حديثاوض للتبنيو لو بثويب حام ثحاثة لو لثر إداريو لو عي طريل التواج( ثنج تاريس

ا ا ثي قبل اليهات الثخت ة ووفقا للشروط التالية:اعتثاد جلك قانونا

ا ثي تاريس ل لية الث ال اليديد للتغطية 30إجا تم إش ار ضثاي في غضوي ا يوثاتم قبول و -عند الطلب-وتلقت ضثاي القسط الثستحل وتثت ت بئة اإلستبياي ال حي

ضثاي بتغطية الث ال اليديد.

إش ار خطي إلى احب إجا تم قبول الث ال اليديد للتغطية ثي قبل ضثاي يتم إرسال

الوثيقة.

ديثي ي بح األطلال ح تاريخ سريان مفعول التغطية بالنسبة لألطفال حديثي الوالدة . 2-7

سواج اانت وأدتهم داخل لو خارج الوأد ثؤ ليي للتغطية ثنج تاريس وأدتهم.ا اإلثارات ال ربية الثتحد . و ت بح التغطية سارية الثل ول ثنج تاريس األ لية ووفقا

ي تاريس وأد الطلل يوم ث 30في غضوي ضثاي( إجا تم إش ار ۱للشروط التالية:)و -عند الطلب-( ت بئة اإلستبياي ال حي 3( ب د تلقي ضثاي القسط الثستحلو و )۲)

تغطية الطلل حديثقبول ( قبول ضثاي تغطية جلك الطلل حديث الوأد. إجا تم 4و ) ثي قبل ضثايو يتم إرسال إش ار خطي إلى احب الوثيقة. الوأد

. في حال اقاثة األشخاص الثؤ ليي تاريخ سريان التغطية لإلقامة في المستشفى 2-8بالثستشلى قبل تاريس سرياي ثل ول التغطية دوي ويود تغطية لتلك اإلقاثة بثويب

( قام األشخاص ۱الخدثات ال حية الثقدثة لثناج تلك اإلقاثة اجا :)وثيقة سابقةو تغطى ساعة ثي تاريس سرياي الثل ولو 48الثؤ ليي بإش ار ضثاي بهج اإلقاثة في غضوي

ا لبنود وشروط ۲لو في لقرب وقت ثثاي؛ و إجا ) ( تم تلقي الخدثات ال حية طبقافي تاريس سرياي ثات ال حيةقدثت ج الخد( 3)واجا وإستثناجات وقيود الوثيقة؛

ثل ول التغطية لو في تاريس أحل.

لثا إجا لقام األشككككخاص الثؤ ليي في الثسككككتشككككلى في تاريس سككككرياي ثل ول التغطية سكككككككابقةو فلي تغطى الخدثات ال كككككككحية تأثيي واانت اأقاثة ثغطا بثويب وثيقة

الثقدثة لثناج تلك اأقاثة بثويب الوثيقة. وتغطى يثيع الخدثات ال كككككككحية األخرى .التغطية إعتباراا ثي تاريس سرياي ثل ول



this Policy. All other Health Services are covered as of the Effective Date. If Eligible Persons are confined on the Effective

Date have prior coverage, Health Services for the condition or disability will not be covered under the Policy until Eligible Persons’ prior coverage is exhausted.

2.9 Benefit Category. Changes of the Benefit

category have to be declared in writing by completing and signing a subsequent application form, accompanied with a completed medical questionnaire, if applicable, for each Eligible Person Each Eligible Person will be enrolled at the

Effective Date or any subsequent enrolment date with his/her Dependants and a specific Benefit Category in accordance with the Schedule of Benefits and the current health status as disclosed in the Policyholder’s Application or any other medical/health questionnaire. A Benefit category cannot be changed (even if promoted) during the Policy period.

إجا ااي األشخاص الثؤ ليي ثقيثيي في الثستشلى في تاريس سرياي الثل ول ولديهم خا ة بالحالة لو اإلعاقة لي تغطى بثويب تغطية سابقةو فإي الخدثات ال حية ال

الوثيقة حتى تنتهي التغطية السابقة.

تتم التغييرات في ت ني الثنافع بشال اتابي ثع إاثال وتوقيع طلب تصنيف المنافع. 2-9

تأثيي ثلحل ثرفل ثع استبياي طبي لال شخص ثؤ ل.

ق تاريخ تسجيل الحكل شخص مؤهل سيتم تسجيله في تاريخ سريان المفعول أو أي مع معاليه وبتصنيف منافع محددة باالنسجام مع جدول المنافع والحالة الصحية الراهنة كما هو مبين في طل التأمين الخاص بصاح الوثيقة أو أي استبيان صحي

اخر.

اليمكن تغيير تصنيف المنافع )حتى ولو تمت الترقية إلى فئة منافع أعلى( خالل مدة

الوثيقة.



SECTION 3

TERMINATION 3.1 Termination of this entire Policy. This Policy

and all Coverage under this Policy shall automatically terminate on the earliest of the dates specified below:

A. On the date specified by the Policyholder,

after at least 31 days prior written notice to Daman, that this Policy shall be terminated.

B. On the date specified by Daman, by written

notice to the Policyholder that this Policy shall be terminated, due to the Policyholder’s violation of the terms and conditions of the Policy.

C On the date specified by Daman in written

notice to the Policyholder that this Policy

shall be terminated because the Policyholder provided Daman with false information material to the execution of this Policy or to the provision of Coverage under this Policy. Daman has the right to rescind this Policy back to the Effective Date.

D. On the date specified by Daman , after at least

31 days prior written notice to the Policyholder, if Daman decides to discontinue this Policy or one of the several categories of Coverage, Policy Benefits,

Riders and Amendments.

E. On the date specified by Daman in written notice to the Policyholder that the Policy will terminate due to a resolution that has been passed or an order made for winding up of Daman.

F. On the date specified by Daman in written

notice to the Policyholder that the Policy will terminate due to amendments in the Law or other legal general regulations, which affect

the Policy so fundamentally that subsequently no further basics for the policy is given.

G. On the date specified by Daman, by written

notice to the Policyholder that the Policy will be terminated due to non-payment of the Premiums.

3.2 Termination of an Eligible Person's Coverage

under the Policy. Eligible Persons Coverage

shall automatically terminate on the earliest of the dates specified below:

A. The date the entire Policy is terminated, as

specified in the Policy. B. Thirty-one (31) days following the date that

Eligible Persons cease to be eligible as a Primary Insured or enrolled Dependant

3القسم اإلنهاء

إنهاء الوثيقة بشكل كامل. تنتهي هذه الوثيقة والتغطية بموجبها تلقائيا في التواريخ 3-1 المذكورة أدناه، أيهما يحين أوال.

3۱في التاريخ المحدد من قبل صاح الوثيقة، عق توجيه إشعار خطي قبل (أ يوم على األقل إلى ضمان، بأنه سيتم إنهاء هذه الوثيقة.

في التاريخ المحدد من قبل ضمان، في إشعار خطي موجه إلى صاح الوثيقة ( من بنود بأنه سيتم إنهاء هذه الوثيقة بسب قيام صاح الوثيقة بخرق أيا

وشروط الوثيقة.

إلى صاح الوثيقة في التاريخ المحدد من قبل ضمان في إشعار خطي موجه (ج

بأنه سيتم إنهاء هذه الوثيقة ألنه قدم معلومات خاطئة ذات أثر جسيم في تنفيذ هذه الوثيقة أو تقديم التغطية بموج هذه الوثيقة. ويحق لضمان ابطال هذه

الوثيقة بأثر رجعي اعتبارا من تاريخ سريان المفعول.

يوما" الى 3۱إشعار خطي قبل في التاريخ المحدد من قبل ضمان، عق توجيه (د

صاح الوثيقة، إذا قررت ضمان إيقاف هذه الوثيقة أو أيا من فئات التغطية أو منافع الوثيقة أو الملحقات أو التعديالت.

في إشعار خطي موجه إلى صاح الوثيقة ضمانفي التاريخ المحدد من قبل (ه

حكم قضى بحل شركة ضمان.بأنه سيتم إنهاء هذه الوثيقة بسب صدور قرار أو

في التاريخ المحدد من قبل ضمان في إشعار خطي موجه إلى صاح الوثيقة (وت قانون أو أية قوانين أو تشريعاالبأنه سيتم إنهاء هذه الوثيقة بسب تعديل في

مما يفقدها غايتها. أخرى والتي قد تؤثرعلى الوثيقة بشكل أساسي وجوهري

المحدد من قبل ضمان في إشعار خطي موجه إلى صاح الوثيقة في التاريخ (ز

بأنه سيتم إنهاء هذه الوثيقة بسب عدم دفع األقساط.

إنهاء تغطية شخص مؤهل بموج الوثيقة. تنتهي تغطية الشخص المؤهل تلقائيا في 3-2

:أدناه، أيهما يحين أوال ةأيا من التواريخ المحدد

التاريخ الذي يتم فيه إنهاء الوثيقة بشكل كامل، حسبما هو مذكور في الوثيقة. (أ

من التاريخ الذي يفقد فيه األشخاص المؤهلين 3۱بعد واحد وثالثين ) ( ( يوماأن تستلم ضمان أهليتهم كمؤمن عليهم رئيسيين أو معالين مسجلين بشرط

.أصدرت()إن اشعارا بذلك باالضافة الى بطاقة ضمان



provided Daman receives notification with Daman Card (if issued).

C. The date specified by Daman in written

notice, in the event that the Eligible Person commits an act of fraud and/or abuse in relation to the benefits he receives under the Policy or because the Primary Insured permitted the use of his or her Card, or any other health care authorisation document, by any unauthorised person or used another person's Card.

D. The date specified by Daman in written notice due to material violation by the Eligible Person of the terms of the Policy.

E. The date specified by Daman in written notice

due to fraud, misrepresentation or because the Eligible Person knowingly provided Daman with false material information, including but not limited to information relating to another person's eligibility for Coverage or status as a Dependant, Pre-Existing Conditions, or hazardous activities. Daman has the right to rescind Coverage back to the Effective Date.

3.3 Obligations of Daman on Termination of the Policy or Coverage of Eligible Person Termination of the Policy or termination of the Coverage shall not affect any request for reimbursement of Eligible Expenses for Health Services rendered prior to the date of termination. An Eligible Person’s request for reimbursement must be furnished as required in Section 9. If the Eligible Person is Hospitalised on the termination date of the

Coverage, hospital charges for that continuous period of hospitalisation will be paid by Daman, according to the Benefits and limitations of the Policy up to 31 days following the date of Policy termination.

3.4 Obligations of the Policyholder on Termination of the Policy or Coverage of Eligible Person A. Upon any termination of this Policy, the

Policyholder shall be and shall remain

liable to Daman for the payment of any and all Premiums or part of Premiums, which are unpaid at the time of termination.

B. In the event of termination of the Policy in accordance with section 3.1(C), 3.1 (G), section 3.2 (C) and 3.2(E), Daman shall be entitled to recover all amounts that it has paid in respect of claims submitted either by the Eligible Person or the provider (in respect of Health Services

rendered to the Eligible Person).

C. Except for the provision contained in 3.3 above, upon termination of the Eligible

ضمان في إشعار خطي، في حال رتكا الشخص المؤهل التاريخ المحدد من قبل (جعمال من أعمال الغش و / أو سوء اإلستعمال في ما يتعلق بالتغطية التي يتلقاها

بطاقة الخاصة البموج الوثيقة أو ألن المؤمن عليه الرئيسي سمح بإستخدام الحصول على رعاية صحية من قبل شخص غير أو أي مستند آخر يخوله به ،

مخول بذلك أو إستعمل بطاقة خاصة بشخص آخر.

التاريخ المحدد من قبل ضمان في إشعار خطي بسب قيام الشخص المؤهل (د بخرق مادي لبنود الوثيقة.

التاريخ المحدد من قبل ضمان في إشعار خطي بسب الغش أو التضليل ، أو ألن (هل قام بتزويد ضمان بمعلومات مادية زائفة رغم علمه بذلك ، الشخص المؤه

على سبيل المثال ال الحصر: المعلومات المتعلقة بأهلية شخص آخر للتغطية أو الموجودة قبل تاريخ سريان مفعول الوثيقة و األمراض -بوصفه شخص معالء أنشطة خطرة. يكون لضمان الحق في هذه الحالة إنها -غير المصرح عنها التغطية بأثر رجعي .

.موجبات ضمان عند إنهاء الوثيقة أو تغطية الشخص المؤهل 3-3

التغطية على أي طل متعلق باسترداد المصاريف إنهاء لن يؤثر إنهاء الوثيقة أو المستحقة عن الخدمات الصحية المقدمة قبل تاريخ االنهاء. إن طل الشخص

المستحقة يج أن يقدم وفقا لما هو مذكور في القسم المؤهل إلسترداد المصاريف . إذا تم عالج الشخص المؤهل داخل المستشفى في تاريخ إنهاء التغطية ، فإن ۹

مصاريف المستشفى عن تلك الفترة المستمرة في المستشفى سوف يتم دفعها من د تقبل ضمان ، وفقا للمنافع واإلستثناءات المنصوص عليها في الوثيقة وقد تم

يوما من تاريخ إنهاء الوثيقة أو التغطية. 3۱هذه الفترة لغاية شخص المؤهل.لموجبات صاح الوثيقة عند إنهاء الوثيقة أو تغطية ا 3-4

عند أي إنهاء للوثيقة، يبقى صنناح الوثيقة مسننؤوال تجاه ضننمان عن دفع أي (أ اإلنهاء.و كافة األقساط أو جزء من األقساط , غير المدفوعة عند

)ج( ۲-3)ز(، ۱-3)ج(، ۱-3في حالة إنهاء الوثيقة وفقا لما جاء في القسم (

)هـ( يحق لضمان استرداد جميع المبالغ التي دفعتها فيما يتعلق ۲-3و بالمطالبات المقدمة سواء من قبل الشخص المؤهل أو مزود الخدمة ) في ما

المؤهل(.يتعلق بالخدمات الصحية المقدمة للشخص

أعاله، عند إنهاء تغطية الشخص 3-3بإستثناء ما هو منصوص عليه في (ج

المؤهل أو انهاء الوثيقة، يبقى صاح الوثيقة مسؤوال تجاه ضمان عن دفع



Person’s Coverage or on termination of the Policy, the Policyholder shall be liable to Daman for any Health Services obtained by the Eligible Persons on a date

following the date of termination of the Policy or the date of termination of the Eligible Person’s Coverage.

D. Upon termination of the Policy or Coverage in accordance with section 3.1 or 3.2, the Policyholder must provide written notice of termination to the Eligible Person and must inform the Eligible Person that he will no longer be covered for Health Services under the Policy.

E. Upon Termination of Coverage of an

Eligible Person or termination of the Policy, it is the Policyholder’s responsibility to ensure that the Daman Cards (if issued) of all Eligible Persons is returned to Daman.

F. The Policyholder will be responsible for reimbursement to Daman for payment of any Health Services obtained by an Eligible Person using their Card after

Coverage termination or termination of the Policy.

أية تكاليف مالية ناتجة عن تلقي خدمات صحية من قبل الشخص المؤهل في إنهاء تغطية الشخص المؤهل.اليوم التالي من تاريخ إنهاء الوثيقة أوتاريخ

للمادة (د ، على صاح ۲-3أو ۱-3عند إنهاء هذه الوثيقة أو التغطية وفقا

الوثيقة إرسال إشعارا خطيا الى الشخص المؤهل يعلمه بهذا اإلنهاء و بأنه لن يكون مغطى لتلقي الخدمات الصحية بموج هذه الوثيقة.

المؤهل أو إنهاء الوثيقة، يتوج على صاح الوثيقة عند إنهاء تغطية الشخص (ه إلى ضمان. )إن أصدرت( إرجاع بطاقات ضمان الخاصة باألشخاص المؤهلين

يتحمل صاح الوثيقة كافة النفقات التي تتكبدها ضمان عند تقديم أية خدمات (و

ه ببطاقة الخاصة الصحية إلى الشخص المؤهل عندما يقوم هذا األخيرباستخدام بعد إنهاء التغطية أو الوثيقة.



SECTION 4

PREMIUM RATES

4.1 Premiums. Premiums payable by or on behalf of Eligible Persons are specified in the Letter of Acceptance.

4.2 Computation of Premium. Each Premium shall be calculated based on the number of Primary Insured and Dependants in each Coverage category. Daman shows in its records at the time of calculation the Premiums that are then in effect.

For new members whose enrolment occurs on a day after the Effective Date of the Policy, the Premium shall be calculated on a pro-rata basis.

4.3 Notification of Coverage Changes. The Policyholder shall notify Daman in writing within 31 days of the effective date of enrolments, terminations, or other changes.

4.4 Payment of the Premium. The Premium is payable in advance by the Policyholder to Daman as described in Letter of Acceptance. All Premium payments shall be accompanied by supporting documentation, which states the names of the Eligible Persons for whom payment is made. The Policyholder shall reimburse Daman for attorney's fees and any other costs related to collecting delinquent Premiums.

4.5 Non-payment and / or delayed payment of Premium: All Premium/s stated in the Quotation are payable in advance and prior to any Coverage under the Policy being provided, unless otherwise agreed in writing by Daman. In the event of any delay or non-payment of Premium or any instalment/s within 30 days from the due date, Daman shall be entitled to suspend/terminate this Policy unilaterally. Daman may at its own discretion reinstate the Coverage if the premium is subsequently paid. During the period of suspension, the Policyholder shall reimburse Daman for any payment of Health Services of Eligible Persons.

A termination/suspension of the Policy shall not release the Policyholder from paying any sums/ in full, owing to Daman.

In case of such termination/suspension the Policyholder will have to pay the due instalment in full without any effect of utilisation therein. In the event of suspension/termination by Daman in conformity with the provisions laid down herein the Policyholder shall not have any claim/ not incur any liability to Daman of indemnification or and compensation.

4.6 Currency. All Premiums paid by the Policyholder will be in the currency of U.A.E Dirham as specified in the Schedule of Benefits.

4.7 Taxes. The Policyholder hereby agrees that if any taxes including value added tax is applicable on the Premium and other charges payable/paid in relation to this Policy retrospectively from the Effective Date of the Policy or prospectively from the date of implementation of such Taxes, Daman reserves its right to collect the same from the Policyholder in addition to the Premium, in line with the applicable laws and regulations.

4القسم األقساط

. اي األقساط الثستحقة الدفع ثي قبل لو نيابة عي األشخاص الثؤ ليي ثحدد األقساط 4-1

في رسالة الثوافقة على الوثيقة.

القسط على لساس عدد األشخاص الثؤثي عليهم الرئيسييي يحتسب. حسا األقساط 4-2ضثاي في سيالتها قيثة األقساط الحالية الث ثول . وتبييوالث اليي في ال فئة تغطية

بها في وقت اإلحتساب.

لألعضاج اليدد الجيي تم تسييلهم ب د تاريس سرياي ثل ول الوثيقةو ياوي احتساب

ناسب.األقساط على لساس النسبة و الت

ا في غضوي إشعار بتعديالت التغطية 4-3 يوم 3۱. على احب الوثيقة إش ار ضثاي خطيا

لو إيراج لية ت ديالت لخرى على الوثيقة. لو إنهاج ثي تاريس تسييل ا ثي قبل احب الوثيقة إلى ضثاي حسبثا دفع القسط. 4-4 ياوي القسط ثستحل الدفع ثقدثا

الوثيقة. عند دفع األقساط ترفل يثيع الثستندات و ثل ل في رسالة الثوافقة على االتي تحدد لسثاج األشخاص الثؤ ليي الجيي تم الدفع عنهم.

يقوم احب الوثيقة بت ويض ضثاي عي لت اب الثحاثا ولية تاالي لخرى تت لل بتح يل األقساط الثتأخر.

ود بن -التسعيرةعدم سداد و/أو التأخر في سداد القسط. جميع األقساط المذكورة في 4-5

تسدد مقدما و قبل الشروع في توفير أية تغطية بموج الوثيقة ما لم وشروط الدفع توافق ضمان كتابة على خالف ذلك.

يوما من تاريخ 3۰في حال التأخر في أو عدم سداد القسط أو أي من دفعاته خالل االستحقاق، يحق لضمان وبشكل منفرد تعليق أو إنهاء الوثيقة تلقائيا و بدون إشعار.

يجوز لضمان، وفق تقديرها الخاص، إعادة التغطية في حال سداد القسط الحقا. كما خالل مدة التعليق، على صاح الوثيقة إرجاع المبالغ المسددة من قبل ضمان عن

المقدمة الى األشخاص المؤهلين. الخدمات الصحية

إن إنهاء أو تعليق الوثيقة ال يعفي صاح الوثيقة من إلتزامه بتسديد القيمة الكاملة .ألية مبالغ أو دفعات مستحقة لضمان

في حال اإلنهاء أوالتعليق يج على صاح الوثيقة أن يقوم بدفع أي مبالغ/أقساط

كاملة بغض النظر عن مدى استفادته بها.

في حال اإلنهاء أو تعليق الوثيقة من قبل ضمان وفقا لألحكام الواردة في هذه الوثيقة، الوثيقة التقدم بأية مطالبة أو تحميل ضمان مسؤولية التعويض. صاح فال يحق ل

. تدفع يثيع األقساط ثي قبل احب الوثيقة ب ثلة دولة اإلثارات ال ربية الثتحد العملة 4-6 )الدر م( حسبثا و ثجاور في يدول الثنافع.

حاثل الوثيقة نا بأن و وفي حال تطبيل لي ضريبة ثضافة على األقساط يقرالضرائ . 4-7التأثينية و/لو رسوم لخرى خا ة بـالوثيقة تم دف ها لو ثستحقة الدفع بأثر ري ي ثي ا ثي تاريس تنليج سرياي ج الضرائبو يحل لضثاي تاريس سرياي الوثيقة لو ثستقبليا

ثينية باإلضافة إلى األقساط التأي حاثل الوثيقة اأحتلاظ بحقها في تح يل ج القيثة ث وفل القوانيي والتشري ات الث ثول بها في جا ال دد.



SECTION 5

GENERAL PROVISIONS 5.1 Administrative Services. The services necessary to

administer the Policy and the Coverage provided under it will be provided in accordance with Daman's or its designee's most current standard administrative procedures. If the Policyholder requests that such administrative services be provided in a manner other than in accordance with these standard procedures, and such services are agreed to by Daman, the Policyholder shall pay for such services or reports at Daman's or its designee's then-current charges for such services or reports.

5.2 Limitation of Action. If a dispute between Daman

and the parties (includes Policyholder and / or Eligible Persons on behalf of Policyholder) dealing in business with it arises out of or is related to any Agreement, the concerned Party and Daman shall meet and negotiate in good faith to attempt to resolve the dispute.

In case the Parties are not able to resolve the dispute between themselves, the dispute shall be submitted to the Grievances & Appeals Unit of the DOH for an amicable settlement, and any other dispute resolution procedures shall be of no force

and effect unless and until the complaints procedure set out in DOH has been exhausted.

If the dispute or conflict is not resolved in accordance with the paragraph here-above, unless otherwise agreed between both Parties, all disputes shall be referred to and determined by the Abu Dhabi Courts, which shall have exclusive jurisdiction to settle any dispute arising out of or in connection with the Policy.

If legal proceedings or actions against Daman are not brought within three years of the date Daman notifies other party of its final decision, the right to bring any action against Daman is forfeited.

5.3 Amendments and Alterations. Any change to the Policy will be issued as an Amendment and/or Endorsement and/or Rider and/or a Special Agreement and shall be attached to the Letter of Acceptance. Such an amendment will be made by Daman in accordance with the Law and is effective only upon the date of signature by an authorised

officer of Daman and the Policyholder. No agent has the authority to change the Policy or to waive any of its provisions.

In the event of a modification/amendment to the

Policy, all other unchanged terms and conditions, exclusions, limitations and scope of services under the Policy shall remain the same and unaltered. DOH and/or other relevant authorities may after the approval of the Executive Council implement changes to the Law. Such changes will become

effective as with the effective date of the respective laws.

٥القسم أحكام عامــة

. تقدم الخدثات الضرورية إلدار الوثيقة والتغطية الثتود بثويبها الخدمات اإلدارية ۱-٥

ا ألحدث اإليراجات اإلدارية القياسية الخا ة بضثاي لو الث يي ثي قبلها. إجا طلب طبقا احب الوثيقة تقديم الخدثات اإلدارية على نحو ثخال لهج اإليراجات القياسيةو

و ف ندئج يدفع احب الوثيقة ثقابل ضثايل وتثت الثوافقة على تلك الخدثات ثي قبتلك الخدثات لو التقارير حسب األس ار الث ثول بها في حين لدى ضثاي لو الث يي

ثي قبلها بشأي تلك الخدثات لو التقارير.

. في حال نشوج نتاع حول لية اتلاقية بيي ضثاي ولي طر آخر )بثا حدود التقاضي ۲-٥

في جلك احب الوثيقة و/لو اأشخاص الثؤ ليي نيابة عي احب الوثيقة( ييتثع الطر الث ني وييري ثلاوضات ثع ضثاي بحسي نية ثي ليل التو ل الى حل

لنتاع.ا

و يحال النتاع الى وحد الشااوى وفي حال ت جر على الطرفيي حل النتاع فيثا بينهم ال حة للتسوية الوديةو وأ تاوي لية إيراجات لخرى لحل دائروالتظلثات في

دائرالنتاعات سارية ونافج ثا لم يتم إستنلاد يثيع اإليراجات الثحدد ثي قبل ال حة.

ا لثا ياج في اللقر لعال و يحال النتاع إلى ثحاام إجا لم يتم حل النتاع لو الخال وفقالبوظبي التي ياوي لها اأخت اص الح ري لتسوية لي نتاع ينشأ عي لو فيثا يت لل

بهج الوثيقة.

في حال عدم إقاثة اإليراجات لو الدعاوى القانونية ضد ضثاي خالل ثالث سنوات

دعوى ثي تاريس قيام ضثاي بإبالغ الطر اأخر بقرار ا النهائي, يسقط حل إقاثة ضد ضثاي.

الت ت دي. لية تغييرات في الوثيقة يتم إ دار ا على شال التعديالت والتغييرات 3-٥

و يتم على الوثيقة و/لو ثلحقات و/لو اتلاقات خا ة بيي األطرا يديد /ت ديالتإرفاقها برسالة الثوافقة على الوثيقة. ت در ج الت ديالت ثي قبل ضثاي وييب لي

ا للقانوي وتاوي سارية الثل ول فقط عند التوقيع عليها ثي قبل الشخص الجي تتم طبقايثثل ال ثي ضثاي و احب الوثيقة. وأ يثتلك لي وايل الحية تغيير الوثيقة لو

التناتل عي لي ثي لحااثها.

وفي حالة ويود تغيير / ت ديل على الوثيقة و تبقى يثيع البنودوالشروطو اأستثناجاتو حدود و نطاز الخدثات الثقدثة بثويب الوثيقة ثابتة اثا ي. و دوي لي تغيير.ال واجلك لي يهة ثخت ة إيراج تغييرات على قانوي التأثيي ب د ال حة لدائريحل

الح ول على ثوافقة الثيلس التنليجي. وت بح التغييرات سارية الثل ول إعتبارا ثي تاريس سرياي ثل ول تلك القوانيي الث نية.



5.4 Relationship among Parties. The relationships

between Daman and Network Providers and relationships between Daman and Policyholder are

solely contractual relationships between independent contractors. Network Providers and Policyholder are neither agents nor employees of Daman, nor is Daman or any employee of Daman an agent or employee of Network Providers or Policyholder.

The relationship between a Provider and any Eligible Person is that of Provider and patient. The Provider is solely responsible for services provided to any Eligible Person.

The relationship between the Policyholder and Eligible Persons is that of employer and employee or sponsor and sponsoree, or other Coverage category as defined in the Policy or in the Law. The Policyholder is solely responsible for enrolment and changes to Coverage category (including termination of a Primary Insured’s or Dependant’s Coverage), for the timely payment of the Premium to Daman, and for notifying Eligible Persons of the terms and conditions and termination of the Policy.

5.5 Records. Policyholder and Eligible Persons must

furnish to Daman as soon as possible all information and proofs, which it may reasonably require regarding any matters pertaining to the Policy. By accepting Coverage under the Policy, Eligible Persons authorise and direct any person or institution that has provided services to Eligible Persons, to furnish Daman any and all information and records or copies of records relating to the services provided to Eligible Persons. Daman has

the right to request this information whenever reasonably required. This applies to all Eligible Persons, including Dependants whether or not they have signed the Primary Insured's application. Daman agrees that such information and records will be considered confidential. Daman has the right to release any and all records concerning health care services, which are necessary to implement and administer the terms of the Policy or for appropriate medical review or quality assessment.

Daman or its Network Providers are permitted to charge Eligible Persons reasonable fees to cover costs for completing requested medical abstracts or forms, which Eligible Persons have requested. Such reasonable fees shall be in accordance with the Law, as legally set forward by DOH and/or

other relevant authorities. In some cases, Daman will designate other persons or entities to request records or information from or related to Eligible Persons and to release those records as necessary. Daman's designees have the same rights to this information as does Daman.

الشباة وبيي الخدثة داخل وثتودي ضثايال القات بيي ت د . العالقة بين األطراف 4-٥

ضثاي ول حاب الوثيقة ثيرد عالقات ت اقدية بيي ثت اقديي ثستقليي. وأ ي تبر ب الوثيقة واالج عي لو ثوظليي لدى ضثايو و االشباة لو ل ح الخدثة داخلثتودي

ا لدى ثتودي الخدثة داخل ا ثي ثوظليها وايالا لو ثوظلا اجلك أ ت تبر ضثاي لو ليا الوثيقة.الشباة لو لدى ل حاب

إي ال القة بيي ثتود الخدثة والشخص الثؤ ل ي عالقة ثتود خدثة بثريض. وياوي عي الخدثات التي يقدثها إلى لي شخص ثؤ ل. -دوي غير -ثتود الخدثة ثسؤوأا

إي ال القة بيي احب الوثيقة واألشخاص الثؤ ليي ي عالقة احب عثل بثوظ لو بلئة تغطية لخرى حسكككككككبثا و ثحدد في الوثيقة لو القانوي. لو عالقة اليل باليل

عي التسييل لو تغيير فئة التغطية )بثا -دوي غير -وي تبر احب الوثيقة ثسؤوأا في جلك إنهاج تغطية الثؤثي علي الرئيسكككي لو الث اليي(و وعي دفع األقسكككاط لضكككثاي

ط و حاأت إنهاج الوثيقة.في ثواعيد او وإبالغ األشخاص الثؤ ليي ببنود وشرو

. ييب على احب الوثيقة واألشخاص الثؤ ليي تتويد ضثاي في لسرع السجالت ٥-٥

وقت ثثاي بيثيع الث لوثات واإلثباتات التي قد تطلبها بشال ث قول وياوي لها لة بالوثيقة.

خص شلي بثيرد قبول التغطية بثويب الوثيقةو يطلب ويلوض األشخاص الثؤ ليي

لو ثؤسسة قاثوا بتقديم خدثات حية لهم بثوافا ضثاي بأي ثي واافة الث لوثات والسيالت لو نسس عي السيالت الثت لقة بالخدثات الثقدثة اليهم. وتحتلظ ضثاي بحل

ال ث قول. وينطبل جا على يثيع طلب ج الث لوثات حيثثا تاوي ثطلوبة بشاألشخاص الثؤ لييو بثا في جلك الث اليي سواج قاثوا بالتوقيع على طلب الثؤثي علي

الرئيسي لم أ.

توافل ضثاي على إعتبار تلك الث لوثات والسيالت سرية. تثتلك ضثاي حل اإلف اح

رعاية ال حية الالتثة ألغراض تنليج عي لي ثي واافة السيالت الخا ة بخدثات ال وإدار بنود الوثيقة لو للثراي ة الطبية الثالئثة لو لتقييم اليود.

يسثح لضثاي لو لثتودي الخدثة داخل الشباة إحتساب رسوم ث قولة على األشخاص الثؤ ليي لتغطية تاالي ت بئة الثستخريات لو النثاجج الطبية الثطلوبة ثي قبل

ا للقانويو حسبثا و األش خاص الثؤ ليي. ييب لي تحتسب تلك الرسوم الث قولة طبقا ال حة وغير ا ثي الهيئات الثخت ة. دائرثقرر ثي قبل

في ب ض الحاأتو سكككككو تقوم ضكككككثاي بت ييي لشكككككخاص لو يهات لخرى لطلب وللاشككككككك عي تلك السكككككككيالت لو الث لوثات ثي لو الثت لقة باألشكككككككخاص الثؤ ليي

السككككيالت حسككككب الضككككرور. ولهؤأج الث ينيي ثي قبل ضككككثاي نلس الحقوز التي تثتلاها ضثاي بشأي ج الث لوثات.



During and after the term of the Policy, Daman and its related entities may use and transfer the information gathered under the Policy for research and analytic purposes.

5.6 Clerical Error of invoicing. The Policyholder

confirms that all the information (including member information) submitted to Daman in respect of enrolment/renewal of Eligible Persons under the policy are complete, true and correct. The eligible members shall be enrolled under the policy in accordance to the Health Insurance law of the Emirate of Abu Dhabi. Daman’s invoice will be corrected for clerical errors provided, such errors are reported to Daman within 30 days of issue of invoice/policy effective date (whichever comes

earlier). In case of discovery of errors by Daman, such errors shall be reported to Policyholder within 30 days and appropriate adjustment in premium shall be made.

For example - errors in date of birth, gender, commencement of coverage have an impact on premium and the difference amount shall either be collected from or credited to the account of the Policyholder.

Clerical errors:

Clerical error shall not deprive any Eligible Person of Coverage under this Policy or create a right to Benefits. Upon discovery of a clerical error, any necessary appropriate adjustment shall be made by Daman. However, such correction shall be made within 30 days of discovery of the error, after such clerical error has been notified by Daman to the Policyholder or vice versa. For example - errors in details like photograph, address, name, employee number

5.7 Conformity with Statutes.

a. Any provision of the Policy which on its Effective Date, is in conflict with the requirements of governmental statutes or regulations (of the jurisdiction in which delivered) shall be amended to conform to the minimum requirements of such statutes and regulations.

b. Daman shall not be deemed to provide cover and Daman shall not be liable to pay any claim or provide any Benefit to

the extent that the provision of such cover, payment of such claim or provision of such Benefit would expose Daman to any sanction, prohibition or restriction under United Nations resolutions and/or regulations enforced in the UAE in this regard.

5.8 Notice. Written notice given by Daman to an

authorised representative of the Policyholder is deemed notice to all affected Primary Insured and their Enrolled Dependants in the administration of

this Policy, including termination of this Policy. The Policyholder is responsible for giving notice to Eligible Persons.

خالل ثد سرياي الوثيقة واجلك ب د او يحل لضثاي ولليهات جات ال القة إست ثال .ونقل الث لوثات التي تم يث ها بثويب الوثيقة ألغراض البحث والتحليل

. ييب على احب الوثيقة التأاد ثي لي يثيع الث لوثات الخطأ المطبعي بالفواتير ٦-٥)بثا في جلك ث لوثات ال ضو( الثقدثة إلى ضثاي فيثا يت لل بالتسييل / تيديد األشخاص الثؤ ليي في إطار الوثيقة ااثلة, حقيقية و حيحة. ييب تسييل األعضاج

حيح لبوظبي. سيتم تالثؤ ليي في إطار الوثيقة وفقا لقانوي التأثيي ال حي في إثار ااتشا األخطاجو و ج األخطاج ييب إبالغ ضثاي عنها في عند فاتور ضثاي

ا ثي إ دار اللاتور/تاريس سرياي ثل ول الوثيقة )ليهثا يأتي لوأا(. 30غضوي يوثافي حال إاتشا الخطأ ثي قبل ضثايو ستقوم ضثاي بإبالغ احب الوثيقة عي جا

ا و سيتم إيراج الت ديل الثالئم و الثناسب على األقساط.يو 30الخطأ في غضوي ثا

الخطأ الثطب ي ثثاي لي ياوي على سبيل الثثال ااألتي: الخطأ في تاريس الثيالدو الينسو التاريس الجي ي بح ب اللرد ثؤ ل للتغطية ل تأثير على قيثة القسط و إي

إضافتها إلى حساب احب الوثيقة. اللرز في قيثة القسط سيتم إثا يث ها ثي لو

الخطأ المطبعي:

لي يحرم الخطأ الثطب ي لي شخص ثؤ ل ثي التغطية بثويب ج الوثيقة لو يخول ا في الثنافع. عند إاتشا خطأ ثطب يو ييب على ضثاي ايراج لي ت ديل لي فرد حقا

لي يتم خاللثالئم وضروري على األقساط. لي ت ديل في األقساط لو التغطية ييب ا بهجا الخطأ ثي 30 ا ثي تاريس إاتشا الخطأو ب د لي يتم إرسال إش اراا خطيا يوثا

ضثاي إلى احب الوثيقة لو ال اس.

لخطاج في التلا يل ثثل ال ور الشخ ية لللردو ال نوايو اإلسم –على سبيل الثثال و رقم الثوظ

. اإللتزام بالقوانين 7-٥

يس في تار -الوثيقةو ييب ت ديل لي حام ثي لحاام الوثيقة يت ارض ج بثويب .لثع ثتطلبات القوانيي لو اللوائح الحاوثية )ال ادر ثي يهات -سرياي الثل ول

ثخت ة( لاي يتوافل ثع الحد األدنى لثتطلبات تلك القوانيي واللوائح.البة لي ثط عي دفع ةثسؤولضثاي لي تاويو تغطيةلتوفير يهة أ ي تبر ضثاي .ب

ودفع ج الثطالبة لو لو في حال ااي تقديم ثثل ج التغطية ثنل ةلو تقديم لي وحظر لو للي عقوبات إلىضثاي ي رضلي اتوفير ثثل ج الثنافع ثي شأنه

في دولة اإلثارات ال ربية و/لو األنظثة النافج تقييد بثويب قرارات األثم الثتحد الثتحد في جا ال دد.

. ي تبر اإلش ار الخطي الثرسل ثي قبل ضثاي إلى لي شخص ثخول بتثثيل اإلشعارات 8-٥

احب الوثيقة إش اراا إلى يثيع األشخاص الثؤثي عليهم الرئيسييي الث نييي والث اليي الثسيليي ثي قبلهم و بثا في جلك إنهاج ج الوثيقة. وياوي احب الوثيقة ثسؤوأا

اراا بجلك إلى األشخاص الثؤ ليي.عي تويي إش



Any notice sent to Daman under this Policy and any notice sent to the Policyholder shall be addressed as described in Letter of Acceptance.

The Policyholder should notify Daman of any change in address or employment status of any Eligible Person as soon as the Policyholder becomes aware of the change.

5.9 Renewal of the Policy. The Policy is an annual contract and could be renewed for a new policy period if Daman and Policyholder agree to the

renewal.

Daman shall notify the Policyholder thirty (30) days prior to the Expiry Date of the Policy that his Policy is due to expire. Within this thirty day period, the Policyholder is required to inform Daman if he does not want to renew his Policy. The Policyholder must ensure that renewal takes place on the day after the Expiry Date of this Policy to secure that the Eligible Persons under this policy

obtain continuous coverage for Health Services.

ييب لي يرسل لي اش ار ثوي إلى ضثاي لو إلى احب الوثيقة حسبثا و ثل ل في رسالة الثوافقة على الوثيقة.

يتعين على صاح الوثيقة إبالغ ضمان بأي تغيير في عنوان أو في وضع العمل التغيير.بالنسبة ألي شخص مؤهل بعد علم صاح الوثيقة بهذا

ا وييوت تيديد ا لثد ثثاثلة لثد الوثيقة إجا وافقت تجديد الوثيقة ۹-٥ . ت د الوثيقة عقداا سنويا

ضثاي و احب الوثيقة على جا التيديد.

ا ثي تاريس إنتهاج الوثيقة بثوعد 30على ضثاي إش ار احب الوثيقة قبل ) ( يوثاا قبل تاريس اإلنتهاج تيديد ا. ويلتتم احب الوثيقة بإخطار ضثاي خالل الثالثيي يوثا

في حال رغبت في عدم تيديد الوثيقة.

نتهاج ج تاريس ا ييب على احب الوثيقة التأاد ثي تيديد الوثيقة في اليوم التالي ثي

الوثيقة لاي يح ل األشخاص الثؤ ليي الجيي يستوفوي الشروط الثطلوبة بثويب ج الوثيقة على إستثرارية تغطية الخدثات ال حية.



SECTION 6

PROCEDURES FOR OBTAINING NETWORK BENEFITS

6.1 Health Services Rendered by Network

Providers. Eligible Persons are entitled for Coverage for Health Services listed as Network Benefits in the Schedule of Benefits, if such Health Services are Medically Necessary and are provided by a Network Physician or other

Network Provider. All Coverage is subject to the terms, conditions, exclusions and limitations of the Policy.

Health Services, which are not provided by a Network Physician or other Network Provider, are not Covered as Network Benefits, except in Emergency situations or referral situations authorised in advance by Daman, as mentioned in the Schedule of Benefits. Failure to comply with all administrative procedures required by

Network Provider may result in denial of coverage. Enrolling for Coverage under the Policy does not guarantee Health Services by a particular Network Provider on the list of Providers. This list of Network Providers is subject to change. When a Provider on the list no longer has a contract with Daman, Eligible Persons must choose among remaining Network Providers in order to obtain Network Benefits. Coverage for Health Services is subject to

payment of the Premium required for Coverage under the Policy and payment of the Deductible or Co-insurance specified for any service.

6.2 Verification of Participation Status. The Policyholder shall ensure that Eligible Persons are informed that they are requested to verify

the participation status of a Physician, Hospital or other Health Services as the participation status of a Provider may change from time to time. Eligible Persons can verify the participation status from our website or by calling Daman. Eligible Persons must show their Card every time they request Health Services. In cases where Eligible Persons fail to present their Card to a Provider, the Coverage on direct billing will be denied and Daman will reimburse them 80% of the agreed cost of that provider.

If failure to verify participation status or the failure to show a Card or similar documents results in non-compliance with required Daman procedures, Coverage of Network Benefits may be denied and in such cases Eligible Persons shall be required to pay for Health Services obtained directly to the Provider in accordance with the prices set by the Provider.

6.3 Prior Approval Does Not Guarantee Benefits. The fact that Daman authorises services or supplies does not guarantee that all charges will be covered. Daman reserves the right to review each claim, if there are questions

٦القسم إجراءات الحصول على منافع الشبكة

. يستحل األشخاص قبل مزودي الخدمة داخل الشبكة الخدمات الصحية المقدمة من ۱-٦

الثؤ ليي التغطية بشأي الخدثات ال حية الثدرية اثنافع شباة في يدول الثنافع إجا ا وثقدثة ثي قبل طبيب داخل الشباة لو اانت تلك الخدثات ال حية ضرورية طبيا

ود ات والقيثتود خدثة داخل الشباة. وتخضع التغطية لللبنود والشروط واإلستثناج الوارد في ج الوثيقة.

ا ثي قبل ضثاي و حسبثا باستثناج حاأت الطوارئ لو التحويل الثوافل عليها ثسبقاو فلي يتم تغطية الخدثات ال حية اثنافع شباة في حال تثت ثجاور في يدول الثنافع

تقدثتها ثي قبل طبيب لو ثتود خدثة ثي خارج الشباة. إي عدم التقيد بيثيع اإليراجات وأ يضثي اإلدارية الخا ة بثتودي الخدثة داخل الشباة,قد يؤدي إلى عدم التغطية.

ات ال حية ثي قبل ثتود خدثة ثيرد التسييل للتغطية بثويب الوثيقة تقديم الخدثث يي ثي داخل الشباة. اثا تخضع قائثة ثتودي الخدثة داخل الشباة للتغيير. وفي ا ثي ثتودي الخدثة داخل الشباةو حال عدم ويود عقد حيح وساري بيي ضثاي وليافيختار األشخاص الثؤ ليي ثتود خدثة ثي بيي ثتودي الخدثة الثتبقيي ثي ليل

نافع الشباة.الح ول على ث

على دفع األقسكككككككاط الثطلوبة للتغطية بثويب ثتوقلة إي تغطية الخدثات ال كككككككحية الوثيقة ودفع ثبلغ التحثل لو نسبة التحثل الثحدد فيثا يت لل بأي خدثة.

. ييب على احب الوثيقة التأاد ثي إعالم األشخاص التحقق من وضع المشاركة ۲-٦

ثسؤوليتهم للتحقل ثي ثدى توافر لو ثشاراة طبيب لو ثستشلى لو لية الثؤ ليي عي خدثات حية حيث لي وضع ثشاراة ثتودي الخدثة قد يتغير ثي حيي آلخر. وعلى

ثي خالل الثوقع األاتروني الخاص األشخاص الثؤ ليي التحقل ثي ثدى الثشاراةالثؤ ليي إبرات اثا ييب على األشخاصبضثاي لو عي طريل اإلت ال بضثاي.

في حال عدم تقديم في ال ثر يطلبوي فيها الح ول على خدثات حية.هم بطاقاتبطاقة ثي قبل األشخاص الثؤ ليي لثتودي الخدثة داخل الشباة فلي يتم التغطية عي ال

ثثا تابدو حسب الس ر %80طريل خدثة الدفع الثباشر وستقوم ضثاي بتحثل نسبة الخدثة داخل الشباة. الثتلل علي ثع ثتودي

ا الي د عدم التحقل ثي وضع الثشاراة لو عدم إبرات بطاقة لو الوثائل الثثاثلة انتهااا

إليراجات ضثاي الوايب اتباعهاو ثثا قد يؤدي الى رفض تغطية ثنافع الشباةو وفي اشرا بثثل تلك الحاأت على األشخاص الثؤ ليي دفع ثقابل الخدثات ال حية الثتلقا ث

ا ألس ار الثتود. ثي ثتود الخدثة وفقا

. إي ثيرد ثوافقة ضثاي على تقديم لية خدثات لو الموافقة المسبقة ال تضمن المنافع 3-٦تيهيتات أ تضثي تغطية يثيع النلقات. وتحتلظ ضثاي بحقها في ثراي ة ال ثطالبة

ا. وفي ظل ج الظرو و يثاي رفض إجا ثا توافرت شاوك حول اونها ضرورية طبياا تغطية ب ض الخدثات والتيهيتات ال حية. ويتم إش ار األشخاص الثؤ ليي خطيا

بأية ت ديالت أحقة على الثنافع تنيم عي ثراي ة الثطالبات.



regarding Medical Necessity. Under these circumstances, Coverage of some Health Services and supplies may be denied. Eligible Persons will be notified in writing of any

subsequent adjustment of Benefits as a result of the claim review.

6.4 Limitations on Selection of Providers. If an

Eligible Person is receiving Health Services in a harmful or abusive quantity or manner or with harmful frequency, as determined by Daman, and wishes to obtain Network Benefits, he or she may be required to select a single Network Physician and a single Network Hospital (with which the single Network Physician is affiliated) to provide and coordinate all future Health

Services.

Selection of a single Network Physician may also be required in case an Eligible Person continuously seeks treatment or consultation from different Physicians/ Providers, for the same medical condition. Failure to make the required selection of a Network Physician and a single Network Hospital within 31 days of written notice of the need to do so shall result in the designation of

the required single Network Physician and Network Hospital for the Eligible Person by Daman.

In the case of a medical condition, which as determined by Daman, either requires or could benefit from special services, an Eligible Person

may be required to receive Covered Health Services through a single Network Provider designated by Daman. Following selection or designation of a single Network Provider, Coverage of Health Services as Network Benefits is contingent upon all Health Services being provided by or through written referral of the designated facility or Provider.

6.5 Referral Health Services Rendered by

Non-Network Providers. In the event that specific Health Services cannot be provided by or through a Network Provider, Eligible Persons may be entitled to Network Benefits, when Medically Necessary Health Services are obtained through Non-Network Providers. Health Services obtained through Non-Network Providers must be authorised in advance through referral documentation as designated by Daman. All Health Services are subject to other limitations and exclusions of the Policy.

6.6 Emergency Health Services by Network

Providers. Daman provides Coverage of Eligible Expenses for Medically Necessary Emergency Health Services, subject to the terms, conditions, exclusions, and limitations of the Policy.

Eligible Expenses for Emergency Health Services are the agreed fees with Network

. إجا ااي الشخص الثؤ ل يتلقى خدثات حية قيود على إختيار مزودي الخدمة 4-٦

بشال ثتارر يي لها ضار بال حةو حسبثا تقرر ضثايو بطريقة ثؤجية لو ضار لو ورغب في الح ول على ثنافع الشباةو فقد يطلب ثن اختيار طبيب ثحدد داخل الشباة وثستشلى ثحدد ثي داخل الشباة )يت اثل ث ها جا الطبيب( لتقديم وتنسيل الخدثات

ال حية الثستقبلية.

ا قد يطلب ختيار طبيب ثحدد داخل الشباة في حال ااي جا ثي الشخص الثؤ ل إ ليضا

الشخص الثؤ ل يتلقى ال الج والثراي ة لنلس الحالة الطبية ثي عد لطباج / ثتودي خدثة.

في حال عدم اختيار طبيب وثستشلى واحد داخل الشباة ثي قبل الشخص الثؤ ل في

ا بجلك قد ينتج عي جلك تحديد طبيب و ثستشلى 3۱غضوي يوم ثي تاريس إش ار خطيا واحد داخل الشباة ثي قبل ضثاي.

اجا قررت ضثاي لي الوضع ال حي يتطلب لو قد يستدعي خدثات خا ةو فقد يطلب

ثي الشخص الثؤ ل تلقي خدثات حية ثغطا ثي خالل ثتود خدثة داخل الشباة ثاي. ثحدد ثي قبل ض

ب د إختيار لو ت ييي ثتود خدثة ثحدد داخل الشباة و تقت ر تغطية الخدثات ال حية

اثنافع شباة على يثيع الخدثات ال حية الثقدثة ثي قبل لو ثي خالل تحويل خطي إلى يهة ث ينة لو ثتود خدثة ثحدد.

عند عدم القدر.الشبكةالتحويل لخدمات صحية مقدمة من قبل مزودي الخدمة خارج ٥-٦

على تقديم خدثات حية ثحدد ثي قبل لو ثي خالل ثتود خدثة داخل الشباةو ييوت لألشخاص الثؤ ليي الح ول على ثنافع الشباة ثي قبل ثتودي الخدثة خارج الشباة

ا اجا اانت الخدثات ال حية ضرورية . وييب الح ول على الثوافقة الثسبقة فيثا طبياات ال حية الثقدثة ثي قبل ثتودي الخدثة خارج الشباة عي طريل يت لل بالخدث

ثستند تحويل خطي حسبثا تحدد ضثاي. وتخضع يثيع الخدثات ال حية للقيود واإلستثناجات األخرى الوارد في الوثيقة.

. تقدم ضثاي تغطية الخدمات الصحية الطارئة من قبل مزودي الخدمة داخل الشبكة ٦-٦

او ثع ثراعا البنود الث اري الثستحقة للخدثات ال حية الطارئة الضرورية طبيا والشروط واإلستثناجات والقيود الوارد في ج الوثيقة.



Providers for the Health Services described in Section 9 of this Policy, provided during the course of the Emergency. Such Health Services must be Medically Necessary for stabilisation

and initiation of treatment. The Health Services must be provided by or under the direction of a Physician.

6.7 Emergency Health Services by

Non-Network Providers. Eligible Persons obtaining Emergency Health Services by Non-Network Providers inside the “Territorial Cover” as described in Letter of Acceptance, must notify Daman within 24 hours or as soon as reasonably possible. At Daman's request, they must provide full details of the Emergency Health Services

received in order for such Health Services to be covered as Network Benefits.

Coverage for continuation of care after the condition no longer is an Emergency requires coordination by a Network Physician and the prior authorisation of Daman. If an Eligible Person is hospitalised, Daman may elect to transfer him or her to a Network Hospital as soon as it is Medically Appropriate to do so. Services rendered by Non-Network Providers

are not Covered as Network Benefits if Eligible Persons choose to remain in a non-Network facility after Daman has notified them of the intent to transfer them to a Network facility. A continued stay in a non-Network facility may be covered as a Non-Network Benefit if specified in Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

6.8 Second Opinion Policy. Coverage of certain

Health Services as Network Benefits may require

that Eligible Persons consult a second Network Physician prior to the scheduling of the Health Service. Daman will notify them that a particular Health Service is subject to a second opinion Policy and will inform them of the required procedure for obtaining a second opinion.

6.9 Denial of Already Approved Services. If

Daman first approved a treatment and at a later stage the condition is discovered as a Non-Covered condition, in such a situation Daman has the right to decline this case from beginning

or the maximum liability of Daman shall be up to the diagnosis. The Eligible Person shall pay all other expenses after the diagnosis.

6.10 Examination of Eligible Persons. In the event of a question or dispute concerning Coverage for Health Services, Daman may reasonably require

that a Network Physician acceptable to Daman examine Eligible Persons at Daman’s expense.

6.11 Recovery: The Policyholder is liable for all claims paid by Daman on direct settlement basis to any of its Medical Providers Network which are:

In excess of the individuals Benefit Limits, For excluded Treatments *

تتضثي الث اري الثستحقة للخدثات ال حية الطارئة الرسوم الثتلل عليها ثع ثي ج ۹ثتودي الخدثة داخل الشباة بشأي الخدثات ال حية الثبينة في القسم

الوثيقة والثقدثة عند حدوث حالة طارئة. ييب لي تاوي تلك الخدثات ال حية ا إلستقرار الثريض وبدج عالي ولي تقدم ثي قبل لو تحت إشرا ضرورية طبيا

الطبيب.

. يت يي على الخدمات الصحية الطارئة من قبل مزودي الخدمة من خارج الشبكة 7-٦األشخاص الثؤ ليي الجيي يح لوي على خدثات حية طارئة ثي ثتودي الخدثة ثي خارج الشباة في ثنطقة التغطية حسبثا و ثحدد في رسالة الثوافقة على الوثيقة

ساعة لو في لقرب وقت ثثاي. اثا يت يي عليهمو بطلب ۲4إبالغ ضثاي خالل ثلة للخدثات ال حية الطارئة التي ح لوا ثي ضثايو تتويد ضثاي بالتلا يل الاا

عليها ثي ليل تغطية ج الخدثات ال حية اثنافع شباة.

ا تتطلب التغطية الخا ة باستثرار الرعاية ال حية ب د توال الحالة الطارئة تنسيقاثع طبيب داخل الشباة وثوافقة ثسبقة ثي قبل ضثاي. وفي حال ح ول الشخص الثؤ ل على عالج داخل الثستشلىو ييوت لضثاي لي تختار نقل إلى ثستشلى داخل

ا ط ا. الشباة في لقرب وقت ياوي في جلك ثالئثا بيا

الخدثات الثقدثة ثي قبل ثتودي الخدثة ثي خارج الشباة غير ثغطا اثنافع حية ثي خارج الشباة ثنشأ شباة في حال اختار األشخاص الثؤ ليي البقاج في

ب د لي تاوي ضثاي قد لبلغتهم بنيتها في نقلهم إلى ثرفل داخل الشباة. أ يغطى ثرفل ثي خارج الشباة اأ اثنل ة ثي خارج الشباةو إجا اأستثرار في اأقاثة في

جار جلك في رسالة الثوافقة على الوثيقةو يدول الثنافع. . قد تحتاج تغطية الخدثات ال حية الثحدد اثنافع شباة إلى سياسة الرأي الثاني 8-٦

ثة الخدقيام األشخاص الثؤ ليي بإستشار طبيب آخر داخل الشباة قبل تقرير ال حية. وتقوم ضثاي بإبالغ األشخاص الثؤ ليي بأي خدثة حية ثا تخضع لسياسة الرلي اآلخرو وتبلغهم باإليراج الثطلوب للح ول على جلك الرلي اآلخر.

ا على عالج حالة ثا ثم وفي رفض الخدمات الموافق عليها. ۹- ٦ إجا وافقت ضثاي ثسبقا

على لنها غير خاض ة للتغطيةو يحل لضثاي رفض ثرحلة أحقة تم تشخيص الحالة تقت ر ثسؤوليتها على ثا أ يتياوت تشخيص الحالة. ويلتتم و ج الحالة ثي البداية

جا الشخص الثؤ ل بدفع يثيع الث اري األخرى ب د جلك التشخيص.

الخا ة في حال ويود شك لو خال حول التغطية . فحص األشخاص المؤهلين ۱۰-٦بالخدثات ال حيةو يحل لضثاي لي تطلب بشال ث قول فحص األشخاص الثؤ ليي

ثي قبل طبيب ثي داخل الشباة ثقبول لدى ضثاي وعلى نلقتها الخا ة.

ياوي احب الوثيقة ثسؤوأا عي سداد قيثة يثيع الثطالبات الثدفوعة ثي :اإلسترداد ۱۱-٦ ة ال حية داخل الشباة بثا في جلك:قبل ضثاي ألي ثي ثتودي خدثات الرعاي

تياوت الحد األق ى للثنل ة اللردية



Claims made by Members who are no longer eligible for cover

Fraudulent use of Card

*Refer to clause 11 – General Exclusions

*ال اليات الثستثنا ثي التغطية

الثطالبات الثقدثة ثي قبل األشخاص الجيي لم ي ودوا ثؤ ليي للتغطية

بطريقة احتيالية البطاقةاستخدام اأستثناجات – ۱۱الريوع للبند *



SECTION 7

PROCEDURES FOR OBTAINING NON-NETWORK BENEFITS, IF THE SERVICES ARE ASSURED IN

LETTER OF ACCEPTANCE 7.1 Non-Network Benefits. Non-Network Benefits

apply when an Eligible Person decides to obtain Health Services from Non-Network Providers. Non-Network Providers may request payment of all expenses when services are rendered. A claim must be filed with Daman for reimbursement of Eligible Expenses. If Co-insurance applies to Non-Network Benefits, the amount of the Co-insurance will be deducted from the amount reimbursed to the Eligible Person.

In some cases, such as but not limited to cases of suspected fraud or abuse committed by a Provider, Daman reserves the right to reject reimbursement of claims or preauthorisation for health services rendered by the Non-Network provider if Daman has informed the Eligible Person that claims for reimbursement will not be accepted from the specified Non-Network Provider. Eligible expenses must be reasonable and customary for covered health services while policy is in effect.

7.2 Prior Approval. To obtain maximum Non-Network Benefits prior approval must be obtained for certain Health Services received from Non-Network Providers. Health Services, which require prior approval, are set out in Section 8.17. Eligible Persons are responsible for ensuring that required prior approval is received before services are rendered and a Pre-Hospitalisation Form is completed by the attending Physician and approved by Daman, prior to hospitalisation.

Failure to comply with the prior approval requirement for Non-Network Benefits may result in no Coverage of such Health Services.

7.3 Prior Approval Does Not Guarantee Benefits.

The fact that Daman authorises services or supplies does not guarantee that all charges will be covered. Daman reserves the rights to review each claim if there are questions regarding Medical Necessity. Under these circumstances, Coverage of some Health Services and supplies may be denied. Eligible Persons will be notified in writing

of any subsequent adjustment of Benefits, as a result of the claim review.

7.4 Limitations on Selection of Providers. If an

Eligible Person is receiving Health Services from Providers in a harmful or abusive quantity or manner or with harmful frequency, as determined by Daman, he or she may be required to select a single Network Physician and a single Network Hospital (with which the single Network Physician is affiliated) to provide and coordinate all future Health Services. All additional provisions indicated

in Section 6.4 shall be applicable.

7القسم

إجراءات الحصول على منافع خارج الشبكة اذا كانت الخدمات مذكورة في رسالة الموافقة على الوثيقة

. تسري ثنافع خارج الشباة عندثا يقرر شخص ثؤ ل الح ول منافع خارج الشبكة 7-۱

قد يطلب ثتودو الخدثة خارج على خدثات حية ثي ثتود خدثة ثي خارج الشباة.الشباة تسديد اافة الث اري عند تقديم الخدثة وعلي يقدم طلب الى ضثاي أسترداد الث اري الثستحقة. وإجا اانت نسبة التحثل ثطبقة على ثنافع خارج الشباة فتخ م

قيثة نسبة التحثل ثي الثبلغ الثسترد ثي الشخص الثؤ ل.

في ب ض الحاأتو على سبيل الثثال أ الح ر حاأت شبهة اإلحتيال وسوج اإلستخدام ثي قبل ثتود الخدثة ال حيةو تحتلظ ضثاي بحقها برفض ثطالبات إسترداد الث اري الثستحقة لو عدم ثنح الثوافقة الثسبقة على الخدثات ال حية الثقدثة ثي

قاثت ضثاي بإبالغ الشخص الثؤ ل ثتود الخدثة خارج الشباةو شرط لي تاوي قدبأنها لي تقبل لية ثطالبات إلسترداد الث اري عي الخدثات الثقدثة ثي ثتود الخدثة

خارج الشباة جا.

عند تغطية الخدثات ال حية خالل ثد سرياي ثل ول الوثيقة فإي الث اري الثستحقة ييب لي تاوي بشال ث قول.

للح ول على الحد األعلى ثي ثنافع خارج الشباة يت يي الح ول الموافقة المسبقة. 7-۲على ثوافقة ثسبقة بالنسبة لب ض الخدثات ال حية الثقدثة ثي ثتودي الخدثة خارج

. ويتحثل ۱۷-8الشباة. إي الخدثات ال حية التي تتطلب ثوافقة ثسبقة ثبينة في القسم لثوافقة الثسبقة قبل الح ول األشخاص الثؤ ليي ثسؤولية التأاد ثي الح ول على ا

على الخدثات والتأاد ثي لي الطبيب الث الج قد قام بت بئة نثوجج طلب الثوافقة على ال الج داخل الثستشلى والثوافقة ثي قبل ضثاي قبل تلقي جا ال الج.

قد يترتب على عدم ثراعا ثتطلبات الح ول على ثوافقة ثسبقة للثنافع ثي خارج تغطية ج الخدثات ال حية. الشباة عدم

إي ثيرد ثوافقة ضثاي على الخدثات والتيهيتات الموافقة المسبقة ال تضمن المنافع. 7-3

أ ي ني بالضرور تغطية يثيع النلقات. وتحتلظ ضثاي بحل ثراي ة ال ثطالبة إجا ا. وفي ظل ج الظرو و يثاي رفض ثا توافرت شاوك حول اونها ضرورية طبياا بأي ةتغطية ب ض الخدثات والثواد ال حية. ويتم إش ار األشخاص الثؤ ليي خطيا

ت ديالت أحقة على الثنافع تنيم عي ثراي ة الثطالبة.

الشخص الثؤ ل خدثات حية ثي ثتودي إجا تلقى . قيود على اختيار مزودي الخدمة 7-4

بال حةو حسبثا لو بشال ثتارر يي لها ضار الخدثة بطريقة ثؤجية لو باثيات ضارلحد وتقرر ضثايو فقد يطلب ثي الشخص الثستليد إختيار لحد لطباج الشباة

ثستشليات الشباة )التى يت اثل ث ها جلك الطبيب( لتقديم ولتنسيل يثيع الخدثات .4-6الثستقبلية. وتسري اجلك يثيع األحاام جات ال لة الوارد في القسم ال حية



SECTION 8

COVERED HEALTH SERVICES

Health Services described in this section are covered when such services are:

A. Medically Necessary (refer to definition in Section 1);

B. Provided by or under the direction of a Physician or other appropriate Provider as specifically

described; and C. Not excluded as described in Section 11- "General

Exclusions." Network Benefits are subject to the payment of any Deductible and/or Co-insurance listed in Letter of Acceptance. Network Benefits include Medically Necessary Emergency Health Services as described in Section 6. Non-Network Benefits. Coverage for Non-

Network-Benefits is only provided if the services are assured in Letter of Acceptance, otherwise only Emergency Health Services or Health Services which are approved by Daman are subject to the payment of any Deductible and/or Co-insurance listed in Letter of Acceptance. Outpatient Benefits are only covered if the services are assured in Letter of Acceptance.

8.1 Medical Services in a Physician's Office. These are Health Services provided by or through a

Physician in his office, which may be located in a clinic or Hospital.

8.2 Emergency Outpatient Health Services. Health

Services for stabilisation or initiation of treatment of Emergency conditions provided on an outpatient basis at a Hospital.

8.3 Outpatient Prescription Drugs. Coverage is

only provided for prescription drugs prescribed by a licensed Physician. Imported drugs are covered only if the Ministry of Health approves the drug.

8.4 Outpatient Physiotherapy Short-term physical therapy services. Physical therapy must be provided under the direction of a Physician and approved in advance by Daman. Coverage up to a maximum limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

8.5 Diagnostic and Therapeutic Services. Health

Services for outpatient surgery, laboratory, radiology and other diagnostic tests and therapeutic treatments (such as chemotherapy) provided by or through a Physician.

8.6 Day Treatment. Services and supplies provided

in a Hospital setting, when there is no overnight Confinement. This Benefit only applies to services, which cannot be provided in an outpatient facility, such as a Physician’s office.

8القسم الخدمات الصحية المغطاة

تاوي الخدثات ال حية الثجاور في جا القسم ثغطا عندثا تاوي :

ا )لنظر الت ري في القسم (ل (؛ و۱ضرورية طبيا

ا حسبثا و ثبيي بشال ثقدثة ثي لو تحت إشرا طبيب لو ثتود (ب خدثة ثناسبا

ثحدد؛ و

"إستثناجات عاثة". -۱۱غير ثستثنا اثا و ثبيي في القسم (ج

تقت ر ثنافع الشباة على دفع لي ثبلغ تحثل و/ لو نسبة تحثل ثحدد منافع الشبكة.في رسالة الثوافقة على الوثيقة. وتشتثل ثنافع الشباة على الخدثات ال حية الطارئة

ا حسبثا و ثبيي في القسم .6الضرورية طبيا

وص ثن يتم تغطية الثنافع خارج الشباة فقط إجا اانت الخدثات منافع خارج الشبكة.عليها في رسالة الثوافقة على الوثيقةو وفيثا عدا جلك تغطى فقط الخدثات ال حية في حالة الطوارىج لو الخدثات ال حية الثوافل عليها ثي قبل ضثاي والتى تتوق على

دفع لي ثبلغ تحثل و/ لو نسبة تحثل ثحدد في رسالة الثوافقة على الوثيقة.

ال يادات الخاريية فقط إجا اانت الخدثات ثن وص عليها في رسالة يتم تغطية ثنافع الثوافقة على الوثيقة.

. ي الخدثات الثقدثة ثي قبل لو تحت اشرا الخدمات الصحية في مقر عمل الطبي 8-۱

طبيب في ثقر عثل سواج ااي في عياد لو ثستشلى. . ي الخدثات ال حية بهد الخارجيةالخدمات الصحية الطارئة لمراجعي العيادات 8-۲

إستقرار الوضع لو البدج في عالج الحاأت الطارئة والتي تقدم عند ثراي ة ال يادات الخاريية في الثستشلى.

تقدم التغطية فقط بخ وص األدوية األدوية الموصوفة لمراجعي العيادات الخارجية. 8-3وية الثستورد إأ إجا تم اعتثاد ا الثو وفة ثي قبل طبيب ثرخص. وأ تغطى األد

ثي قبل وتار ال حة. خدثات ال الج الطبي ي ق ير األيل العالج الطبيعي لمراجعي العيادات الخارجية. 8-4

رسالة -يدول الثنافع في إجا اانت تلك الخدثات ثؤاد و تاوي التغطية احد األق ى لطبي ي تحت إشرا الطبيب وب د و. وييب تقديم ال الج االثوافقة على الوثيقة.

الح ول على الثوافق الثسبقة ثي قبل ضثاي. . وتشكككثل الخدثات ال كككحية الخا كككة باليراحة في الخدمات التشنننخيصنننية والعالجية ٥-8

ال يادات الخاريية والثختبر واألشكك ة واللحو ككات التشككخي ككية األخرى وال اليات الطبيب.شرا إتحت الثقدثة )ثثل ال الج الايثاوي( ثي قبل لو

. الخدثات والثواد الثقدثة في الثسكككككتشكككككلىو عندثا أ ياوي ناك عالج اليوم الواحد ٦-8

إقاثة في الثسكككتشكككلى. وتنطبل ج الثنل ة فقط على الخدثاتو والتي أ يثاي تقديثها في عياد خارييةو ثثل ثقر عثل الطبيب.



8.7 Inpatient Hospital and Related Health Services. Confinement, including room and board, and services and supplies provided during Confinement in a Hospital. Health Services must

be provided by or through a Physician and all Non-Emergency Hospitalisations must be authorised in advance by Daman through completion of an authorisation form prior to the hospitalisation. Certain Health Services rendered during an Eligible Person’s Confinement are subject to specific Benefit restrictions and/or Deductibles and/or Co-insurance as described elsewhere in this Policy.

8.8 Professional Fees for Surgical and Medical

Services. Professional fees for surgical services and other medical care provided by or through a

Physician. Health Services must be provided in a Hospital setting.

8.9 Hospitalisation Class/ Accommodation Type.

The class of hospitalisation for which Eligible Persons are eligible is defined in Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

The selection by the Policyholder of Coverage for a

specific Hospitalisation Class does not guarantee the availability of that accommodation class for an admission into the Hospital. If an Eligible Person is

admitted into a more expensive Hospitalisation Class than has been contracted for by the Policyholder, the Eligible Person will be responsible for all charges in excess of those that would have been incurred under the Hospitalisation Class indicated in Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

8.10 Ambulance Services. Emergency ambulance

transportation by a licensed ambulance service to the nearest Hospital where Emergency Health

Services can be rendered. Coverage is only provided in the event of an Emergency.

8.11 Maternity Services. For an Eligible Person, maternity-related medical, Hospital and other Covered Health Services are treated as any other Inpatient or Outpatient Benefit. Maternity Benefits - Outpatient includes prenatal and postnatal care provided by a Physician in an outpatient setting. Maternity benefits - Inpatient covers Health Services provided during childbirth or complications of pregnancy. The total amount

reimbursable for Inpatient and Outpatient maternity care is indicated in Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

Individual policyholders and / or eligible member and in some cases, members in a group policy, are subject to a 180 days waiting period for Inpatient Maternity coverage unless otherwise indicated in the Letter of Acceptance, Schedule of Benefits. This provision only applies to Members / Policyholders undergoing initial enrolment. Failure to renew the Policy within thirty (30) days of the

Expiry Date may result loss of continuity of coverage and subject to new waiting period. In this event, the above mentioned waiting period shall commence on the Effective Date of the new policy

اإلقاثة و .الخدمات الصحية المقدمة للمريض في المستشفى والخدمات ذات العالقة 8-7. اثة في الثسككتشككلىتشككثل الثبيت والويباتو والخدثات والتيهيتات الثقدثة لثناج اأق

ييب تقديم الخدثات ال ككحية ثي قبل لو تحت إشككرا طبيبو وييب الح ككول على الثوافقة الثسككبقة ثي ضككثاي على ال الج داخل الثسككتشككلى للحاأت الغير طارئة ثي خالل ت بئة إسككتثار طلب الثوافقة على دخول الثسككتشككلى. ب ض الخدثات ال ككحية

في الثسكتشكلى تاوي خاضك ة لقيود ثنل ة ثحدد و/ الثقدثة لثناج إقاثة شكخص ثؤ ل لو تحثل و/ لو نسبة تحثل حسبثا و ثبيي في بنود ج الوثيقة.

. األت اب الثهنية الخا كككككككة األتعا المهنية بخصنننننننوص الخدمات الجراحية والطبية 8-8

بالخدثات اليراحية والرعاية ال كككككككحية األخرى الثقدثة ثي قبل لو تحت اشكككككككرا الخدثات ال حية في الثستشلى. ج الطبيب. ييب لي يتم تقديم

درية ال الج داخل الثستشلى التي يحل / نوع االقامة. درجة العالج داخل المستشفى 8-۹

ا لثا و لألشككككخاص الثؤ ليي اإلقاثة فيها ثحدد في رسككككالة الثوافقة على الوثيقةو وفقا يدول الثنافع.

إي إختيار احب الوثيقة التغطية على درية عالج ثحدد داخل الثستشلى أ يضثي

خال الشكككككخص الثؤ ل إلى توفر درية اإلقاثة تلك عند دخول الثسكككككتشكككككلى. إجا تم إددرية عالج داخل الثسككككككتشككككككلى لاثر تاللة ثي تلك الثت اقد عليها ثي قبل ككككككاحب الوثيقةو فيتحثل الشككخص الثؤ ل اافة الث ككاري التي تتيد عي قيثة درية ال الج

الثحدد في رسالة الثوافقة على الوثيقةو يدول الثنافع. الحاأت الطارئة يتم النقل بواسكككككطة سكككككيار إسككككك ا . في خدمات سنننننيارة اإلسنننننعاف 8-۱۰

ثرخ ة إلى لقرب ثستشلى يثاي اي تقدم في الخدثات ال حية الطارئة. وأ تسري التغطية إأ في حاأت الطوارئ.

. اي الخدثات الطبية الثت لقة بالحثل والوأد والثستشلى خدمات الحمل والوالدة 8-۱۱

والخدثات ال حية الثغطا األخرى الثقدثة للشخص الثؤ ل تقدم على لساس ثنل ة ثريض ثقيم لو ثنل ة عياد خاريية. وتتضثي ثنافع الحثل والوأد في ال يادات

اد خاريية. وتتضثي ثنافعالخاريية الرعاية ال حية قبل وب د الوأد الثقدثة في عيالحثل والوأد للثريض الثقيم داخل الثستشلى الخدثات ال حية الثقدثة لثناج الوأد

الثبلغ اأيثالي القابل لإلسترداد عي ثتاب ة الحثل والوأد لثالو ثضاعلات الحثل. نافع.ثللثريض داخل وخارج الثستشلى ثبينة في رسالة الثوافقة على الوثيقةو يدول ال

بالنسككككبة لألفراد ل ككككحاب الوثيقة و/لو األفراد الثؤ ليي وفي ب ض الحاأت بالنسككككبة ۱80لألعضاج الثنتثيي الى الوثيقة التاب ة لثيثوعةو تطبل عليهم فتر انتظار ثدتها

في رسكككككككالة الثوافقة يوم قبل تغطية خدثات الحثل والوأد ثا لم يجار بخال جلك وإي تغطيككة خككدثككات الحثككل والوأد يتم اعتثككاد ككا يككدول الثنككافع.على الوثيقككةو

لألفراد/ل ككككككحاب الوثيقة الجيي تم تسككككككييلهم ثنج البداية. إي عدم تيديد الوثيقة خالل ا ثي تاريس اإلنتهاج قد ينتج عن فقداي إسكككككتثرارية التغطية و تطبيل 30ي )يثالث ( يوثا

بدل لة ت حا يد. وفي ج ال تاريس فتر إنتظار يد ثجاور لعال ثي فتر اأنتظار ال سرياي ثل ول الوثيقة اليديد وأ ت د تلك الوثيقة بثثابة تيديد للوثيقة الثنتهية.



and this new policy shall not be considered a renewal of this Policy. The waiting period will also apply to existing

Eligible Persons who become eligible for Maternity Coverage under their existing Policy. The 180 day period commencing as from the date such eligibility arises.

8.12 Parent accommodation. For an Eligible Person

under 10 years of age (unless otherwise specified in Schedule of Benefits), extra charges for the room for one parent accompanying the child are covered up to a maximum Limit as described in Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

8.13 Repatriation. In case an Eligible Person has passed away, the Eligible Person’s mortal remains will be repatriated to the Eligible Person’s country of origin. Daman shall be liable up to the maximum limit specified in Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

8.14 Dental Benefits. Coverage for dental Benefits is optional (Except Enhanced Platinum Plus, Enhanced Gold Plus and Enhanced Silver Plus Plan) and only provided if the services are assured in Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits ,

The following services are covered:

Module 1: Consultations

X-rays Extractions Amalgam/composite Root canal treatments Prescribed drugs for the above mentioned

covered dental services will be covered as part of Outpatient pharmaceuticals.

Module 2: X-rays, anesthesia, assistance Extractions Amalgam/Composite fillings Root canal treatments Consultations Surgical interventions Bridgework, crowns, periodontics Orthodontics, dentures Tooth scaling Tooth bleaching

Gum treatment Prescribed drugs for the above mentioned

covered dental services will be covered as part of Outpatient pharmaceuticals.

8.15 Organ Transplant. Coverage for Organ

Transplants is only provided if the services are assured in Letter of Acceptance. The Covered treatment includes the Medically Necessary surgical transplant provided at a Transplant Centre whereby the Eligible Person receives a donated organ including but not limited to heart, lung, liver,

kidney, pancreas or (autologous or allogenic) bone marrow due to the irreversible impairment of the related function. The organ or bone marrow is replaced with another of the same kind originating

تطبل فتر اإلنتظار على األفراد الثسككيليي /ل ككحاب الوثيقة الجيي ي ككبحوي ثؤ ليي يوم ۱80فتر اإلنتظار الـكك لتغطية خدثات الحثل والوأد ضثي وثيقتهم الحالية. تبدل

الجي ي بحوي في ثؤ ليي للتغطية. ثي التاريس سنوات )ثا لم يتم جار عاس ۱0 الـ. بالنسبة لألشخاص الثؤ ليي دوي إقامة الوالدين 8-۱۲

تاوي لطلل في الغرفةللحد الوالديي اثرافل إقاثة جلك في يدول الثنافع( و فإي تاالي ا للحد األ ق ى الثبيي في رسالة الثوافقة على الوثيقةو يدول الثنافع.ثغطا وفقا

. في حال وفا الشخص الثؤ لو فإن سيتم نقل يثثان إلى ثوطن األ ل نقل الجثمان 8-۱3

وأ تسأل ضثاي عثا يتياوت الحد األق ى الثجاور في رسالة الثوافقة على الوثيقةو يدول الثنافع.

تاوي التغطية بشأي ثنافع األسناي إختيارية) ثاعدا الث تت البالتيني . األسنانمنافع 8-۱4

الثضا , الث تت الج بى الثضا و البرناثج الث تت اللضى الثضا وأ تقدم إأ إجا اانت تلك الخدثات ثؤاد في رسالة الثوافقة على الوثيقةو يدول الثنافع.

بخال جلك في يدول الثنافع: الخدثات التالية ثغطا ثا لم يجار

۱جنموذ اأستشارات ور األش ة القلع حشو األثلغم / الاثبوسيت ث الية اليجور

تحتسب األدوية الثو وفة ل الج حاأت خدثة األسناي الثجاور لعال(تغطية و ككلات األدوية لخدثات األسككناي يتئ ثي تغطية األدوية و

الخارييةال قاقير لل الج في ال يادات

: ۲ج نموذ

األش ة السينيةو التخديرو الثساعد

ع األسنايعثليات قل

,)حشوات األسناي )اأثلغم والاثبوسيت

ث الية قنا اليجر السني

اأستشارات

التدخالت اليراحية

ترايب اليسورو التييايو لثراض اللثةو

تقويم األسنايو لطقم األسناي اإل طناعية

األسنايتنظي

تبييض األسناي

ث الية اللثة

األدوية الثو وفة ل الج الحاأت الثجاور لعال فيثا يت لل بخدثة

)تحتسب تغطية و لات األدوية لخدثات األسناي يتئ ثي تغطية األدوية األسناي و ال قاقير لل الج في ال يادات الخاريية

نقل األعضكككككككاج إأ إجا اانت تلك الخدثات التغطية بشكككككككأي أ تقدمنقل األعضننننننناء. 8-۱٥ثن ككككوص عليها في رسككككالة الثوافقة على الوثيقة. ويتضككككثي ال الج الثغطى حاأت ا الثقدثة في ثرات لنقل األعضاج حيث يتلقى الشخص النقل اليراحي الضرورية طبيا

-القلب -على سككككبيل الثثال أ الح ككككر -الثؤ ل عضككككواا تم التبرع ب ويشككككثل جلك النخاع لو ال ظام )سكككككككواج ااي ثي نلس الثريض لو ثي –البنارياس -الابد -ئةالر

ثتبرع آخر بسبب ويود فشل وظيلي غير قابل لل الج بهجا ال ضو. ويستبدل ال ضو ا( ي ر ا اكاي لو ثيتكا لو نخكاع ال ظكام بك خر ثي نلس النوع ثي شكككككككخص آخر )حيكا

يسكككم الثتبرع )الث كككاري الث كككاري اليراحية إلسكككتخراج ال ضكككو ثي بالثتبرع. الخا ة بخدثات التنويم بالثستشلى( ثغطا ضثي وثيقة الثتلقي لل ضو.



from another human being, alive or deceased, identified as the Donor. The surgical cost for the removal of the organ from the Donor’s body (hospitalisation) is covered under Recipient’s

policy. In addition to Section 6, the selection of the provider has to be (pre-)coordinated with Daman

8.16 International Emergency Assistance.

Coverage for International Emergency Assistance is only provided if the services are assured in Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits. International Emergency Assistance during business trips and holidays in a foreign country include :

Medical Evacuation Emergency medical advice Medical referrals, inpatient case management Repatriation of mortal remains Emergency travel assistance

8.17 Pre-authorisation. Pre-authorisation is required for any Non-Emergency hospitalisation (medical and/or surgical and/or maternity related) whether within Network or Non-Network Provider (if coverage for Non-Network-Provider is assured in Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits. This pre-authorisation review is mainly to help the patient:

A. Understand their medical care choices B. Avoid unneeded hospital stays and surgery C. Receive maximum benefits from the plan

D. Find network providers. The Healthcare Services requiring Pre-authorisation by Daman are specified in Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

All Emergency cases do not require prior

approval but should be notified to Daman within 24 hours.

8.18 Health care services for work illnesses and injuries as per Federal Law no.8 of 1980, concerning the regulation of work relations, as amended and applicable laws in this respect, for all policies issued or renewed from 22/03/2010 onwards as per the decree no. (4 2010/ج), issued

by the executive committee of the Executive

Council.

8.19 Circumcision and any complications or related expenses

8.20 Medical Appliances and Medical Equipment. Coverage up to a maximum limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

8.21 Psychiatric Treatment. These are Health

Services through a duly licensed and qualified

(under the law of the United Arab Emirates) psychiatrist. Coverage is given up to a maximum Limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

و فإي اختيار ثتود الخدثة الطبية ييب لي يتم 6باإلضكككككككافة الى ثا ورد في القسكككككككم ضثاي. بتنسيل ثسبل ثع

التغطية بشككأي الثسككاعد الدولية أ تقدم. في حاالت الطوارئ خدمة المسنناعدة الدولية 8-۱٦

إأ إجا اانت تلك الخدثات ثن ككككوص عليها في رسككككالة الثوافقة في حاأت الطوارئنافع. يدول الث قةو قدم على الوثي لة الطوارىج خالل وت حا عد في ثات الثسككككككككا خد

و تتضثي اآلتي: رحالت ال ثل وال طالت في بلد لينبي

خدثات اإلخالج الطبية

لحاأت الطوارئ الطبيةالثشور

اإلحالة الطبيةو إدار حاأت اإلقاثة/ الثبيت في الثستشلى

إعاد يثثاي الثتوفى إلى الوطي األم

الثساعد في حالة السلر الطارئ

الثوافقة الثسبقة ثطلوبة ألي عالج غير طارىج داخل الثستشلى . الموافقة المسبقة 8-۱7ثتودي الخدثة داخل لدى لل بالحثل والوأد( سواج )طبي و/لو يراحي و/لو ثت

الشباة لو خاريها )إجا اانت تغطية ثتودي الخدثة ثي خارج الشباة ثن وص عليها في رسالة الثوافقة على الوثيقةو يدول الثنافع(. و ج الثوافقة الثسبقة تهد بشال

رئيسي لثساعد الثريض على:

الخا ة بهم.فهم خيارات الرعاية الطبية (ل

تلادي اأقاثة واليراحة غير الضرورية في الثستشلى. (ب

اأستلاد ثي الحد األق ى ثي الخدثات ثي البرناثج. (ج

ايياد شباة ثتودي الخدثة داخل الشباة. (د

ثجاور الثسبقة ثي ضثاي الح ول على الثوافقةإي خدثات الرعاية ال حية الوايب عليها

.الوثيقةو يدول الثنافعفي رسالة الثوافقة على

يتعين إشعار جميع حاالت الطوارىء الى موافقة مسبقة من ضمان ولكن ال تتطل ساعة. ۲4ضمان بشأنها في غضون

القانوي خدمات الرعاية الطبية الناجمة عن أمراض وإصنننننننابات العمل المحددة في 8-۱8والقوانيي والقرارات السارية في شأي عالقات ال ثل وت ديالت ۱۹80لسنة 8رقم

( ال ادر عي اللينة التنليجية ۲0۱0/ 4في جا الشأي وإستناداا إلى القرار رقم )ج للثيلس التنليجي.تثنح ج التغطية للوثائل التي تم إ كككككككدار ا لو تيديد ا بدل ثي

ف اعدا . ۲۲/03/۲0۱0

.الختان وأية تعقيدات أو مصاريف ذات عالقة 8-۱۹

في: التغطية حتى الحد األق ى إجا اانت الخدثة ثؤاد األدوات والتجهيزات الطبية 8-۲۰

رسالة الثوافقة على الوثيقةو يدول الثنافع. ا لقوانيي العالج النفسي 8-۲۱ : يقدم ج الخدثات ال حية ث الج نلسي ثرخص وثؤ ل وفقا

ى في رسالة الثوافقة علالدولة. تقدم التغطية حتى الحد األق ى إجا اانت الخدثة ثؤاد الوثيقةو يدول الثنافع.



8.22 Alternative Medicine: Treatment which is not

generally accepted in the conventional medical establishment. The Coverage is restricted to herbal

medicine, homeopathy, acupuncture, osteopathy, Chinese medicine and ayurvedic treatment up to a maximum limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

8.23 Optical. Coverage is given up to a maximum Limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

8.24 Vaccinations. Coverage is given up to a

maximum limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

8.25 Vitamins/Supplements, Preventive

Medicines, Contraceptives and Birth Control treatments. Coverage is given up to a maximum Limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits, if prescribed by a medical doctor.

8.26 Chronic conditions requiring hemodialysis or

peritoneal dialysis and related test/treatment of procedure are covered up to specified sub limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

8.27 Treatment and services related to viral

hepatitis and associated complication (except for treatment and services related to Hepatitis A) are covered up to specified sub limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA),

Schedule of Benefits

8.28 Home Nursing. Medically Necessary professional nursing care for covered conditions provided at home, in lieu of hospitalisation. Coverage is given up to a maximum Limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

8.29 Annual Health Check-up. One preventive

medical investigation for listed services as specified in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits. Coverage up to a maximum

limit if services are assured in the Letter of Acceptance (LOA), Schedule of Benefits.

: ال الج الجي أ يقبل عادا في الثنش ت ال حية التقليدية. تقت رالتغطية الط البديل 8-۲۲

على ال الج باألعشابو ال الج الثثليو الوخج باألبرو تقويم ال ظامو ال الج بالطب الة في رسال يني والطب الهندي التقليدي حتى الحد األق ى إجا اانت الخدثة ثؤاد

.فعالثوافقة على الوثيقةو يدول الثنا في رسالة الثوافقة على: التغطية حتى الحد األق ى إجا اانت الخدثة ثؤاد البصريات 8-۲3

.الوثيقةو يدول الثنافع في رسكككالة : التغطية حتى الحد األق كككى إجا اانت الخدثة ثؤاد التطعيمات واللقاحات 8-۲4

.الثوافقة على الوثيقةو يدول الثنافع : التغطيةالفيتامينات/ المواد المكملة، الط الوقائي، موانع الحمل، تنظيم الوالدات 8-۲٥

في رسكككككالة الثوافقة على الوثيقةو يدول حتى الحد األق كككككى إجا اانت الخدثة ثؤاد و إجا و لت ثي قبل الطبيب.الثنافع

و اللحو ات الثت لقة/طريقة الحاالت الخطرة التي تحتاج تحال الدم أو تحال الصفاق 8-۲٦في رسالة الثوافقة على إجا اانت الخدثة ثؤاد ال الج ثغطا حتى الحد األق ى

الوثيقةو يدول الثنافع. )ثا عدا ال الج لعالج و الخدمات المتعلقة بعالج إلتها الكبد الفيروس و مضاعفاته 8-۲7

جا إثغطا حتى الحد األق ككككككى )ل((و الخدثات الثت للة ب الج إلتهاب الابد الليروس في رسالة الثوافقة على الوثيقةو يدول الثنافع.اانت الخدثة ثؤاد

ا وتقدم في الثنتل التمريض المنزلي - 8-۲8 ال ناية التثريضية الثتخ ة والضرورية طبيافي إجا اانت تلك الخدثات ثؤاد بدأا ثي الثسكتشكلىو و تاوي التغطية احد األق كى

رسالة الثوافقة على الوثيقة. -يدول الثنافع

اأستق اج الطبي الوقائي لثيثوعة الخدثات الثدرية في - السنوى الفحص الطبي 8-۲۹انت إجا ارسالة الثوافقة على الوثيقة. و تاوي التغطية احد األق ى -يدول الثنافع

على الوثيقة رسالة الثوافقة -يدول الثنافع في تلك الخدثات ثؤاد



SECTION 9

REIMBURSEMENT

9.1 Reimbursement of Eligible Expenses from

Network Providers. Network Providers are responsible for submitting a request for payment of Eligible Expenses directly to Daman. In the event a Network Provider charges any fees other than Deductible or Co-insurance, the Eligible Person should contact Daman.

Daman is not responsible for payment of any rendered services, which are not covered under the provisions of this Policy. The Policyholder will

be responsible for the payment of the claimed monetary amount and for reimbursement to Daman, of any charges incurred by the Eligible Person, which are not covered under the provisions of the Policy, and have been paid by Daman to the Provider on behalf of the Eligible Person.

9.2 Reimbursement of Eligible Expenses from Non-Network Providers. Daman shall reimburse Eligible Persons for Eligible Expenses incurred with Non-Network Providers on the same

basis as a Network Provider, only for EMERGENCY HEALTH SERVICES OR SERVICES AUTHORISED OR APPROVED BY Daman, in accordance with the terms, conditions, limitations and exclusions of the Policy unless otherwise assured in Letter of Acceptance, Schedule of Benefits.

Daman is not responsible for payment for any services provided that are not covered under the provisions of the Policy.

9.3 Filing Claims for Reimbursement of Eligible Expenses from Non-Network Providers. Coverage for Reimbursement is only provided if the services are assured in Letter of Acceptance. The Eligible Person is responsible for sending a request for reimbursement of Eligible Expenses to Daman. Reimbursement for Covered Services will be made directly to the Eligible Person. If outpatient treatment is assured in Letter of Acceptance, any drug prescription or outpatient claim must be submitted in original along with all related test results, itemised cost

and medical report that has been completed by the attending Physician of the Eligible Persons. Requests for reimbursement should be submitted within 180 days after the date of service availed inside and outside UAE. Unless the Eligible Person is legally incapacitated, failure to provide this information to Daman within this timeframe shall entitle Daman to reject the Claim for reimbursement.

۹القسم طلبات إسترداد المصاريف المستحقة

. ياوي ثتودي الشبكة الخدمة داخل استرداد المصاريف المستحقة من قبل مزودي ۹-۱

الخدثة داخل الشككباة ثسككؤوليي عي تقديم طلبات سككداد الث ككاري الثسككتحقة ثباشككر . ويت يي على الشخص الثؤ ل اأت ال بضثاي إجا قام ثتود خدثة داخل ضثايإلى

ا لثبلغ .نسبة التحمللو التحمل الشباة بإحتساب لية ث اري إضافية خالفا

لي تاوي ضكككثاي ثسكككؤولة عي دفع ثقابل لية خدثات قدثت وغير ثغطا بثويب ج ياوي كككاحب الوثيقة ثسكككؤوأا عي لية ث كككاري ثت لقة بثطالبات ثالية و و. الوثيقة

سككككككداد ا إلى ضككككككثاي, واجلك لية نلقات تابد ا شككككككخص ثؤ ل غير ثغطا بثويب في حال اانت ج الث كككككككاري عي خدثات غير ثغطا وإعادتها لضكككككككثايالوثيقة

بة عي الشكككخص بثويب ج الوثيقةو وتم دف ها ثي قبل ضككككثاي إلى ثتود الخدثة نيا الثؤ ل.

في حالة الخدمات . اسننترداد المصنناريف المسننتحقة من مزودي خدمة خارج الشننبكة ۹-۲

تقوم ضككككثاي الصننننحية الطارئة أو الخدمات التى تم الموافقة عليها من قبل ضننننمانسككككداد الث ككككاري الثسككككتحقة التى دف ها شككككخص ثؤ ل إلى ثتودي الخدثة بإعاد

خارج الشكككباة وجلك على نلس األسكككاس الثتبع ثع ثتودي الخدثة داخل الشكككباة طبقاا لبنود والشكككككككروط واأسكككككككتثناجات والقيود الوارد في الوثيقة وجلك ثا لم ينص على ل

نافع.خال جلك في رسالة الثوافقة على الوثيقةو يدول الث

لي تاوي ضثاي ثسؤولة عي دفع ثقابل لية خدثات ثقدثة وغير ثغطا بثويب لحاام الوثيقة.

تعبئة مطالبات إسننترداد المصنناريف المسننتحقة من مزودي الخدمة خارج الشننبكة. ۹-3

يتم اإلسننترداد فقط إذا كانت تلك الخدمات منصننوص عليها في رسننالة الموافقة على بالث كككاري إلى ضكككثاياأسكككترداد يلتتم الشكككخص الثؤ ل بإرسكككال طلب الوثيقة. . وتدفع الثبالغ الثسترد عي الخدثات الثغطا ثباشر الى الشخص الثؤ ل. الثستحقة

إجا ااي ال الج في ال ياد الخاريية ثن ككككوص علي في رسككككالة الثوافقة على الوثيقة ال يادات الخاريية ثرفقة بنتائج و كككلة الطبية لو طلب ثراي ة الل كككل فييب تقديم

اللحو ككات الث نية وتلا ككيل التاللة وتقرير طبي ثحرر ثي قبل الطبيب الثشككر ا ثي تاريس الخدثة اجا ۱80ويقدم طلب اأسكككترداد خالل على الشكككخص الثؤ ل. يوثا

لدولة. في تقديم ج الث لوثات إلى لي تأخيراي قدثت الخدثات داخل لو خارج االل الثد التثنية الثجاور لعال يؤدي الى إلغاج تغطية ج الخدثة و ضكككككككثاي خ

رفض طلب إسكككترداد الث كككاري الثسكككتحقة ثا لم ياي الشكككخص الثؤ ل فاقداا ل ليت القانونية.



SECTION 10 COORDINATION OF BENEFITS, SUBROGATION

AND REIMBURSEMENT

10.1 Coordination of Benefits Applicability. This Coordination of Benefits (COB) provision applies

when a person has health care coverage under more than one coverage plan (including Coverage under a non-profit charity health care program). Benefit payment will be coordinated with the other coverage according to the standard administrative practices of Daman. Under no circumstances will an Eligible Person be reimbursed for more than 100% of eligible charges from all insurers. The Eligible Person agrees to cooperate with Daman in providing documentation of Benefits paid by other

insurers. 10.2 Subrogation and Reimbursement.

Subrogation is the substitution of one person or entity in the place of another with reference to a lawful claim, demand or right. Daman shall be entitled to all rights of recovery for the reasonable value of services and Benefits provided by Daman to any Eligible Person, from any third party or entity that either provides or is obligated to provide Benefits or payments to the Eligible Person.

The Eligible Person agrees to execute the process and deliver such documents (including undertaking to reimburse such covered expenses to Daman, a written confirmation of assignment, and consents to release medical records), and provide such help as may be reasonably

requested by Daman.

۱۰القسم

تنسيق المنافع واإلحالل واالسترداد

بند تنسككككيل الثنافع جا عندثا يتثتع الشككككخص . يطبلتنسننننيق إمكانية تطبيق المنافع ۱۰-۱بتغطية رعاية كككككككحية بثويب لاثر ثي برناثج تغطية واحد )بثا في جلك التغطية بثويب برناثج رعاية حية خيري وغير ربحي(. سو يتم تنسيل دفع الثنل ة ثع ا للثثارسكككات اإلدارية القياسكككية لضكككثاي. ولي يت دى ايثالي ثا لية تغطية لخرى طبقايسككككترد الشككككخص الثؤ ل ثي يثيع شككككراات التأثيي قيثة النلقات الثتابد. ويوافل الشكككخص الثؤ ل على التنسكككيل ثع ضكككثاي في تقديم ثسكككتندات بالثنافع التى تدف ها

شراات التأثيي األخرى.

اإلحالل و عبار عي حلول شخص ثا لو يهة ثحل شخص إي . اإلحالل واإلسترداد ۱۰-۲لو يهة لخرى فيثا يت لل بدعوى قضكككككككائية لو ثطالبة لو حل. ياوي لضكككككككثاي ااثل الحل في اسكككككككترداد القيثة الث قولة للخدثات والثنافعو الثقدثة ثي قبل ضكككككككثاي إلى

يم اانت تقدم لو ثلتثة بتقد الشككككككخص الثؤ لو ثي لي طر ثالث لو يهة سككككككواج الثنافع لو دفع الدف ات إلى جلك الشخص الثؤ ل.

وتسككككليم يثيع الوثائل )بثا في جلك ت هد تنليج يوافل الشككككخص الثؤ ل على توقيع و

باعاد ج الث اري الثغطا الى ضثايو واتاب خطي بتثام حوالة الحل والثوافقة ثساعد في جا الخ وص.على اش السيالت الطبية(و وتقديم ثا تطلب ضثاي ثي



SECTION 11 GENERAL EXCLUSIONS

Unless otherwise specified in the Policy, Schedule of Benefits, the following Treatments including Medical Conditions, Items, Supplies, Procedures and all their

related or consequential expenses are excluded from this Policy: a) Health Services, which are not medically

necessary. b) In case a medical underwriting has been applied,

all Pre-Existing Conditions unless they have been declared by the Primary Insured and/or Dependant on the application form in the health declaration section and accepted by Daman in writing, on or

before to the Effective Date, as detailed in the Policy or in another Amendment of Daman.

c) All expenses relating to dental treatment, dental prostheses and orthodontics unless otherwise specified in the Policy, Schedule of Benefits and as per section 8.14 of this Policy.

d) Custodial care; domiciliary care; private duty

nursing; respite care; rest cures. (Custodial care means (1) non-health related services, such as assistance in activities of daily living, or (2) health-related services which do not seek to cure or which are provided during periods when the medical condition of the patient is not changing or

(3) services which do not require continued administration by trained medical personnel unless otherwise specified in the Policy, Schedule of Benefits.

e) Personal comfort and convenience items or

services such as but not restricted to television, telephone, barber or beauty service, guest service and similar incidental services and supplies.

f) Health Services and associated expenses for

cosmetic procedures. Cosmetic procedures are

those procedures which improve physical appearance. (“Cosmetic” surgery is not surgery which is incidental to an Injury, Sickness or congenital anomaly when the primary purpose is to improve physiological functioning of the involved part of the body.) Breast reconstruction following mastectomy for cancer is covered. Replacement of an existing breast implant is excluded.

g) Health Services and associated expenses for the

surgical treatment and non-surgical, medical treatment of obesity (including morbid obesity),

and any other weight control programs, services or supplies.

h) Health Services and associated expenses for Experimental, Investigational or Unproven Services, treatments, devices and pharmacological regimens. The fact that an Experimental, Investigational or Unproven Service, treatment, device or pharmacological regimen is the only

۱۱ القسم

اإلستثناءات العامة

يدول الثنافعو فإي ال اليات التالية بثا في جلك الحاأت الوثيقةو ثا لم يجار بخال جلك في ا ثي ثسكككككتثنالطبيةو البنودو التيهيتاتو اإليراجات واافة ث كككككاريلها جات ال القة لو التب ية

ج الوثيقة:

ا. (ل الخدثات ال حيةو التي أ تاوي ضرورية طبيا

او ثا لم يتم (ب في حال تم تطبيل إاتتاب طبيو فإي يثيع الحاأت الثويود ثسكككككككبقاالت ككريح عنها ثسككبقا ثي قبل الثؤثي علي الرئيسككي و/لو الث ال على إسككتثار

ا ثي قبل ضككثاي و عند لو قبل الطلب في قسككم الت ككريح الطبي وقبول جلك خطياتاريس سكككككككرياي الثل ولو حسكككككككبثا و ثبيي في الوثيقة لو لي ت ديل آخر ثي

ضثاي.

اافة الث ككاري جات ال القة ب الج األسككنايو لطقم األسككناي وتقويم األسككنايو ثا (جا للقسكككككككم قا نافع ووف يدول الث قةو لك في الوثي يجار بخال ج ثي ج ۱4-8لم

الوثيقة.

رعاية ال يت؛ الرعاية الثنتلية؛ التثريض الخاص؛ رعاية ثسكككككككاند األسكككككككر؛ (د( الخدثات غير الثت لقة بال كككحةو ۱رعاية أليل الراحة. )رعاية ال يت ت ني )

( الخدثات الثت لقة بال ككككحة ۲ثثل الثسككككاعد في نشككككاطات الحيا اليوثيةو لو )ات أ تتغير فيها الحالة ال ككحية والتي أ تهد إلى الشككلاج لو الثقدثة خالل فتر

( الخدثات التي أ تتطلب إدار ثتوا كككككلة ثي يانب لشكككككخاص 3للثريضو لو )ا(و ثا لم يجار بخال جلك في الوثيقةو يدول الثنافع. ثدربيي طبيا

بنود وخدثات الطثأنينة والراحة الشكككككخ كككككية على سكككككبيل الثثال أ الح كككككر و (

الحالقككة لو التيثيككلو خككدثككة الضكككككككيو والخككدثكات التللتيويو الهككات و خككدثككة والتيهيتات التب ية الثثاثلة.

الخدثات ال كككككككحية والث كككككككاري جات ال كككككككلة بإيراجات التيثيل. إيراجات (والتيثيل تتلخص في تلك اإليراجات الهادفة إلى تحسكككيي ثظهر اليسكككم. )يراحة

خلقي حيث "التيثيل" ليسككككت يراحة نايثة عي لي إ ككككابةو ثرض لو تشككككوي الهد الرئيسي لها و تحسيي الوظيلة اللسيولويية لل ضو الث ني ثي اليسم(. عثلية إعاد ترثيم ال ككدر ب د إيراج يراحة إلسككتئ ككال سككرطاي الثدي ثغطا.

وعثلية إستبدال لي شيج ثتروع في ال در ثستثنا.

اليراحي لو الطبي غير الخدثات ال حية والث اري ال ائد لل الج اليراحيو (تللسثنة )بثا في جلك السثنة الثرضية(و ولية براثجو خدثات لو تيهيتات لخرى

لضبط الوتي.

الخدثات ال حية والث اري جات ال لة بالخدثات التيريبيةو لو اأستق ائية (ح

وفي حال اانتلو غير الث تثدو ال الياتو األيهت ولنظثة ال الج بال قاقير. الخدثات التيريبيةو اأسكككككتق كككككائية لو غير الثثبت و ال الياتو األيهت ولنظثة لة ثحدد لي يؤدي إلى تغطيتها بال قاقير ي ال الج الوحيد الثتوفر لحا ال الج ستق ائي لو غير ثثبت في عالج تلك الحالة إجا ثا تم إعتبار اإليراج تيريبيو ا

الثحدد.



available treatment for a particular condition will not result in Coverage if the procedure is considered to be Experimental, Investigational or Unproven in the treatment of that particular

condition. i) Any Health Services and associated expenses for

alopecia, baldness, hair falling, dandruff, wigs, or toupees.

This above exclusion is not applicable in case of medical necessity for Enhanced Platinum Plus, Enhanced Gold Plus and Enhanced Silver Plus Plan.

j) Services and supplies for smoking cessation

programs and the treatment of nicotine addiction.

k) Non-Medically Necessary amniocentesis. Health

Services and associated expenses for sex transformation operations, voluntary sterilisation and for reversal of sterilisations. Contraceptive supplies or services. All services related to

fertility/infertility and sexual dysfunction.

This above exclusion shall be read as follows for Enhanced Platinum Plus, Enhanced Gold Plus and Enhanced Silver Plus Plan:

Non-Medically necessary amniocentesis. Health Services and associated expenses for sex transformation operations, voluntary sterilisation and for reversal of sterilisations. All services related to fertility/infertility and sexual dysfunction.

l) Prosthetic Devices and Durable Medical Equipment,

unless approved by Daman.

This above exclusion shall not apply to Enhanced Platinum Plus, Enhanced Gold Plus and Enhanced Silver Plus Plan.

m) All costs relating to below mentioned hazardous

activities: 1. Participation in any kind of power-vehicle race,

rally or competition; 2. Climbing activities (mountaineering, rock-climbing,

pot holing, abseiling); 3. Any professional sports activities.

The above exclusion shall be read as follows for plans with ECO_NW:

All costs relating to hazardous activities, including but not limited to:

1. Any form of aerial flight (including light aircraft, monoplanes, ballooning, hang-gliding, parachuting)

2. Participation in any kind of power-vehicle race, rally or competition

3. Water sports (powerboats, water skiing, jet skiing, diving)

4. Horse riding activities (hunting, jumping, polo, racing)

وث ككاري جات ككلة بال ككلع الثوضكك يو ال ككلعو تسككاقط لية خدثات ككحية (ط الش رو قشر الرلسو لو الش ر الثست ار.

الث تت البالتيني جا اإلستثناج في حالة الضرور الطبية على البرناثج لي يطبلالث تت اللضى الثضا و البرناثج الث تت الج بى الثضا , الثضا

وق التككدخيي وعالج اإلدثككاي على الخككدثككات والتيهيتات الخككا ككككككككة ببراثج (ي

النياوتيي ثستثنا.

ا. الخدثات ال كككككككحية (ك فحو كككككككات السكككككككائل اأثنيوني غير الضكككككككرورية طبيا

والث كككاري جات ال كككلة ب ثليات تحويل الينسو ال قم الطوعي لوالتخلص ثي خدثات جات ال القة ئل ال قم. تيهيتات لو خدثات ثنع الحثل. يثيع ال وسككككككككا

الخ وبة و ال يت الينسي.بالخ وبة/ عدم

,الث تت البالتيني الثضا يقرل اإلستثناج لعال ااأتي اي يتناسب ثع البرناثج

الث تت اللضى الثضا و البرناثج الث تت الج بى الثضا

او الخدثات ال كككككككحية فحو كككككككات السكككككككائل األثنيوني غير الضكككككككرورية طبيا

الينسو ال قم الطوعي لوالتخلص ثي والث اري جات ال لة ب ثليات تحويل وسككائل ال قم. يثيع الخدثات جات ال القة بالخ ككوبة/ عدم الخ ككوبة و ال يت

الينسي.

األيهت و اأعضككككاج اأ ككككطناعية واأليهت الطبية الدائثةو ثا لم يتم إعتثاد ا (ل

ثي قبل ضثاي.

الث تت الج بى , الث تت البالتيني الثضا لي يطبل جا اإلستثناج على البرناثج الث تت اللضى الثضا و البرناثج الثضا

اافة التاالي ال ائد للنشاطات الخطر (م

الثشاراة في لي نوع ثي سباقات السياراتو الراليات لو الثنافسات .۱

نشاطات التسلل )تسلل اليبالو تسلل ال خورو قطع األودية( .۲

ولية نشاطات رياضية ثهنية .3

لعال ااأتي اي يتناسب ثع البراثج جات الشباة الطبية_إياو: يقرل اإلستثناج

والتي تشثل على سبيل الثثال أ اافة التاالي ال ائد للنشاطات الخطرو الح ر:

لي نكككككوع ثككككككي الطيكككككراي اليككككككوي )بثكككككا فككككككي جلكككككك الطككككككائرات الخليلككككككةو .۱

الطككككككككككائرات األحاديككككككككككة السككككككككككطحو الطيككككككككككراي بالبككككككككككالويو الطككككككككككائرات

والقلت بالثظلة (.الشراعيةو

الثشاراة في لي نوع ثي سباقات السياراتو الراليات لو الثنافسات. .۲

األل اب الثائية )سباز القواربو التتحلل على الثاجو راوب الدرايات الثائيةو .3

والغوص(.

نشاطات راوب الخيل )ال يدو القلتو البولوو والسباز(. .4



5. Climbing activities (mountaineering, rock-climbing, pot holing, abseiling)

6. Violent sports (Judo, boxing, karate, wrestling and other martial arts of any kind.)

7. Bungee jumping 8. Any professional sports activities

n) Growth hormone therapy, unless medically

necessary.

o) All expenses related to hearing and sight correction tests, audiovisual aids and optometry unless otherwise specified in the Policy, Schedule of Benefits.

p) Naval or military operations of the armed forces or

air force and participation in operations requiring the use of arms or which are ordered by military authorities for combating terrorists, rebels and the like.

q) Wars and circumstances comparable with a state of war, invasion, act by a foreign enemy, hostilities and warlike events (with or without a declaration of war), civil war, riot, mutiny, revolution, confiscation or nationalisation by order of any public or local government or authority; any act of a person acting in the name of or in connection with any organisation whose activities aim to overturn a de jure or de facto government violently.

r) Nuclear risks: e.g. exposure to nuclear energy

(nuclear reactions, radiation, contamination) or

nuclear waste of any type or chemical contamination.

s) Natural perils: such as but not limited to

avalanches, earthquake, volcanic eruptions, tsunamis, hurricanes, tornados or any other kind of natural hazard.

t) Any act of terrorism. For the purpose of this

endorsement an act of terrorism means an act, including but not limited to the force or violence

and/or the threat thereof, of any person or group(s) of persons, whether acting alone or on behalf of or in connection with any organisation(s) or government(s), committed for political, religious, ideological, or ethnic purposes or reasons including the intention to influence any government and/or to put the public, or any section of the public, in fear.

u) Criminal act of an Eligible Person, violation or attempted violation of law and resistance to lawful arrest or any resultant imprisonment.

v) Mental Health diseases, including

pharmaceuticals, in-patient and out-patient treatments unless specified otherwise in the Policy, Schedule of Benefits, unless it is a transient mental disorder or an acute reaction to stress.

w) Outpatient prescribed or non-prescribed medical

supplies including but not limited to elastic stockings, ace bandages, gauze, syringes, diabetic test strips, and like products; non-

قطع األودية(.نشاطات التسلل )تسلل اليبالو تسلل ال خورو .5

الرياضات ال نيلة )اليودوو الثالاثةو الاارتي و الث ارعة والرياضات .6

القتالية األخرى لي ااي نوعها(.

قلت بالحبل الثطاط. .۷

ولية نشاطات رياضية ثهنية. .8

ا. (ي ال الج بهورثوي النثو ثالم ياي ضروري طبيا

والوسككككائل اافة الث ككككاري جات ال القة بلحوص السككككثع وت ككككحيح الب ككككرو (سالثسككاعد للرؤية والسككثع وفحص ال يي بثقياس الب ككرو ثالم يجار بخال جلك

في الوثيقةو يدول الثنافع.

ال ثليات البحرية لو ال سكارية للقوات الثسكلحة لو القوات اليوية والثشكاراة في (عال ثليات التي تتطلب إسككككتخدام السككككالح لو الثطلوب تنليج ا بأثر ثي السككككلطات

ال سارية لثاافحة اإلر ابو الثوار وال ثليات الثثاثلة.

الحروب واألوضكككككككاع الشكككككككبيهة بحالة الحربو الغتوو لعثال ال دو الخارييو (

األعثال ال دائية واألحداث الثشكككككككابهة لحالة الحرب )ثع لو دوي إعالي لحالة ر لو الحرب(و الحرب األ ليةو اعثال الشغبو ال يايو الثورو لعثال الث اد

التأثيم بأثر ثي لية حاوثة لو سكككلطة عاثة لو ثحليةو ولي ت كككر كككادر عي شكككخص يت كككر بإسكككم لو فيثا يت كككل بأية ثنظثات تهد ت كككرفاتها إلى قلب

نظام الحام القائم الل لي لو القانوني بالقو.

الثخاطر النووية: ثثل الت رض للطاقة النووية )التلاعالتو اإلشككككككك اعو التلوث (ص النووي( لو الثخللات النووية ليا ااي نوعها لو التلوث الايثاوي.

الاوارث الطبي ية: على سكككبيل الثثال أ الح كككر الليضكككاناتو الهت األرضكككيةو (زالبرااييو التسكككككككوناثيو األعا كككككككيرو ال وا ككككككك ولي نوع آخر ثي الثخاطر

الطبي ية.

لي عثل إر ابي. لغرض اأيضاحو فإي ال ثل اإلر ابي ي ني عثلو بثا في جلك (ربالقو لو ال ن و/ لو التهديد بإسككتخداثهثاو ثي يانب لي –لاي دوي ح ككر –

شخص لو ثيثوعة )ثيثوعات( ثي األشخاصو سواج ي ثلوي بثلرد م لو نيابة و ثلتتثة بأ دا عي لو فيثا يت ل بأي ثنظثة )ثنظثات( لو حاوثة )حاوثات(

لو لسباب سياسيةو دينيةو عقائديةو لو عرقية لو لسباب تتضثي النية للتأثير على لي حاوثة و/ لو وضع اليثهورو لو لي يتج ثن و في حالة رعب.

ال ثككل اإليراثي ثي يككانككب شكككككككخص ثؤ ككلو خرز لو ثحككاولككة خرز القككانوي (ش جلك.وثقاوثة اإلعتقال القانوني لو لي سيي ناتج عي

لثراض ال كككحة ال قليةو بثا في جلك األدويةو ال الج في الثسكككتشكككلى وال يادات (تجار بخال جلككك في الوثيقككةو يككدول الثنككافع و ثككا لم ياي الخككارييككةو ثككا لم يكك

إضطراب عقلي عابر لو رد ف ل حاد على حالة ضغط.

التيهيتات الطبية الثو ككوفة لو غير ثو ككوفة لثرايع في ال يادات الخارييةو (ث

بثا في جلك الثشككككدات الثرنةو الضككككثاداتو الشككككاشو السككككرنجو شككككرائح فحص الساريو والثنتيات الثثاثلة؛ واألدوية وال اليات غير الثو وفة. )الضثاداتو



Prescription Drugs and treatments. (Bandages, gauze etc. are covered as a part of emergency treatment given at any appointed Network provider).

This above exclusion is Not applicable for prescribed medical supplies for Enhanced Platinum Plus, Enhanced Gold Plus and Enhanced Silver Plus Plan unless otherwise specified in the Policy, Schedule of Benefits.

x) All preventive cares, including vaccinations,

immunisations, allergy testing& desensitisation; any physical, psychiatric or psychological examinations or testing during these examinations.

This above exclusion shall be read as follows for Enhanced Platinum Plus, Enhanced Gold Plus and Enhanced Silver Plus Plan

All preventive cares, including allergy testing and desensitisation; any physical, psychological examinations or testing during these examinations unless otherwise specified in the Policy, Schedule of Benefits.

y) Services rendered by a Provider with the same

legal residence as a Eligible Person or who is a member of a Eligible Person's family, including spouse, brother, sister, parent or child.

This above exclusion is applicable for plans with ECO_NW.

z) Enteral feedings (infusion formulas via a tube

into the upper gastrointestinal tract) and other nutritional and electrolyte supplements, unless Medically Necessary during treatment.


aa) Services and supplies for analysis and

adjustments of spinal subluxation, diagnosis and treatment by manipulation of the skeletal structure, or for muscle stimulation by any means (except treatment of fractures and dislocations of the extremities).

bb) Acupuncture; acupressure; hypnotism, rolfing; aromatherapy; homeopathic treatments; homeopathic drugs; spa treatments, relaxing massages and other forms of alternative

treatment unless otherwise specified in the Policy, Schedule of Benefits.

cc) Health Services and associated expenses for In-

Vitro Fertilisation (IVF), Gamete Intra-Fallopian Transfer (GIFT) procedures, and Zygote Intrafallopian Transfer (ZIFT) procedures, and any related prescription medication treatment; embryo transport; donor ovum and semen and related costs, including collection and preparation.

رئ الثقدم ثي قبل لي الشاش وخالف ت تبر ثغطا اجا اانت يتج ثي ال الج الطا ثتود خدثة داخل الشباة ث تثد(.

اإلسككككككتثناج بالنسككككككبة للتيهيتات الطبية الثو ككككككوفة على البرناثج جا لي يطبل الث تت اللضكككى و البرناثج الث تت الج بى الثضكككا , الث تت البالتيني الثضكككا

ثالم يجار بخال جلك في الوثيقةو يدول الثنافع. الثضا

فحصال الرعاية الوقائيةو بثا في جلك التط يثاتو التح كككيي ضكككد األثراضو (خ

سية سية لو إختبارات الحسا سية؛ لية فحوص يسثانيةو عقلية لو نل وإتالة الحسا يتم إيراؤ ا خالل ج اللحو ات.

,الث تت البالتيني الثضا تناسب ثع البرناثج يااأتي اي لعال اأستثناجقرل ي الث تت اللضى الثضا و البرناثج الج بى الثضا الث تت

ال الرعاية الوقائيةو بثا في جلك فحص الحساسية وإتالة الحساسيةو لية فحوص يسكككككككثانيةو عقلية لو إختبارات يتم إيراؤ ا خالل ج اللحو كككككككات ثا لم يجار

بخال جلك في الوثيقةو يدول الثنافع.

الخدثة يقيم بنلس ثحل اإلقاثة القانوني للشككخص الخدثات الثقدثة ثي قبل ثتود (ج

الثؤ ل لو الجي ياوي لحد افراد عائلة الشكككككككخص الثؤ لو بثا في جلك التوجو األخو األختو الوالد لو الطلل.

إياو._الشباة الطبية لعال على البراثج جات يطبل جا اأستثناج

إلى اليهات الهضككككككثي ال لوي( التغدية الداخلية )ثحاليل التغجية ثي خالل انبوب (ضوغير ا ثي ثحاليل التغجية والشكككوارد و ثا لم تشكككال يتجا ضكككروريا في عالج

حالة في الثستشلى .

الث تت الج بى , الث تت البالتيني الثضا على البرناثج لعال لي يطبل اإلستثناج الث تت اللضى الثضا و البرناثج الثضا

والخلع اليتئي في ال ثود اللقريالخدثات والتيهيتات الخا كككككككة بتحليل وت ديل (غعثليات التشخيص وال الج بواسطة تثريي الهيال ال ظثىو لو لتحليت ال ضالت

بأية وسائل )بإستثناج عالج الاسور لو خلع األيدي(.

تالعالج ال ضالث الية بالوخت باإلبر؛ الث الية بالضغط؛ التنويم الثغناطيسي؛ (ظبالثسكككاج؛ ال الج بال طور بالشكككجا؛ ال الج الثثلي؛ األدوية الثثلية؛ ال الج بالثيا الث دنية؛ التدليك واألشكككككككاال األخرى ثي ال الج البديل اأ اجا اانت ثجاور في

الوثيقةو يدول الثنافع.

الخدثات ال ككككحية والث ككككاري جات ال ككككلة بالتخ ككككيب بواسككككطة األنابيبو (لل

اجات نقل البويضات في قنات فالوبو وإيراجات نقل اللقاح عبر قنا فالوبو إيرولي عاليات جات ككككلةو ونقل األينة؛ التبرع بالبويضككككات والحيوانات الثنوية

والتاالي جات ال لةو بثا في جلك التح يل والتحضير.



dd) Elective non-accident related surgery for correction of refraction errors and/or Improvement of vision (quantitative or qualitative) such as but not restricted to radial

keratotomy, photokeratectomy or laser surgery. ee) Nasal septum deviation; nasal concha resection

(unless non cosmetic, medically necessary or post traumatic).

This above exclusion shall be read as follows for plans with ECO_NW: Nasal septum deviation; nasal concha resection.

ff) All chronic conditions requiring hemodialysis or peritoneal dialysis, and related test/treatment or procedure.

This above exclusion is NOT applicable for Enhanced Platinum Plus, Enhanced Gold Plus and Enhanced Silver Plus Plan unless specified otherwise in the Policy, Schedule of Benefits

gg) Any Health Services and associated expenses for

HIV, AIDS and all related medical conditions; after confirming diagnosis.

hh) All cases related to viral hepatitis and the

complication except hepatitis A.

This above exclusion is NOT applicable for Enhanced Platinum Plus, Enhanced Gold Plus and Enhanced Silver Plus Plan unless specified otherwise in the Policy, Schedule of Benefits

ii) Birth defects, hereditary defects and sicknesses,

Congenital Anomalies and/or deformities for new born unless representing a life threat.


jj) All cases resulting from alcoholism, use of drugs

& hallucinatory substances. kk) Senile dementia and Alzheimer’s disease ll) Air ambulance transportation and terrestrial

transportation in non-emergency cases or by non-licensed ambulance services.

mm) Circumcision and any complications or related expenses unless medically necessary.

This above exclusion is applicable for plans with ECO_NW.

nn) All cases related to Maternity in respect of

unmarried females. oo) All cases requiring non-emergency In-Hospital

treatment/services, which have not been approved by Daman prior to admission.

لو اليراحة اإلختيارية غير الثت ككككلة بالحوادث لت ككككحيح لخطاج اإلناسككككار و/ (ببتحسكككيي الرؤيا )نوعية او اثية( ثثلو لاي دوي ح كككرو عالج القرنية باألشككك ةو

عالج القرنية بالت وير لو اليراحة بالليتر.

)إأ إجا اانت غير تيثيلية لو إنحرا يدار األن ؛ إسككككككتئ ككككككال ثحار األن (جج

ضرور طبية لو ب د حدوث إ ابة(.

الشباة الطبية_إياو: البراثج جات تناسب ثعيااأتي اي لعال قرل اإلستثناج ي

إنحرا يدار األن ؛ إستئ ال ثحار األن .

الدم لو ديلت ال كككككككلازو واللحو كككككككات ديلتال الحاأت الثتثنة التي تتطلب (دد

الثت لقة/ ال الج لو اإليراجات جات ال القة.

الث تت الج بى , الث تت البالتيني الثضا اإلستثناج على البرناثج جا لي يطبل و ثالم يجار بخال جلك في الث تت اللضى الثضا و البرناثج الثضا


لية خدثات كككككككحية والث كككككككاري جات ال كككككككلة ب الج فيروس نقص الثناعة ( الثاتسبةو اإليدت وال الحاأت الطبية جات ال القة؛ ب د تأايد التشخيص.

ستثناج إلتهاب اافة الخدثات جات ال لة (وو بإلتهاب الابد الليروسي وثضاعلات و بإ الابد ل.

الث تت الج بى , الث تت البالتيني الثضا اإلستثناج على البرناثج جا لي يطبل و ثالم يجار بخال جلك في الث تت اللضى الثضا و البرناثج الثضا


الوراثيةو التشككو الخلقي و/ لو التشككو ات ثا عيوب الوأدو ال يوب و األثرض (تت لم تشال تهديدا على الحيا.

الث تت الج بى , الث تت البالتيني الثضا على البرناثج لعال لي يطبل اإلستثناج الث تت اللضى الثضا و البرناثج الثضا

الثخككدرات وثواد اككل الحككاأت النككايثككة عي اإلدثككاي على الاحولو إسكككككككتخككدام (حح

الهلوسة.

خر الشيخوخة وثرض الت ايثر. (طط

النقل باإلسكككككك ا اليوي بشككككككال عام والنقل البري في حاأت غير الطوارئ لو (يي خدثات اإلس ا غير الثرخص.

حالة الضرور الطبية.اأ في الختاي ولية ت قيدات لو ث اري جات عالقة (كك

الشباة الطبية_إياو. جاتلعال على البراثج يطبل اأستثناج

ال الحاأت جات ال القة بالحثل والوأد بالنسبة لإلناث غير الثتتويات. (لل

ال الحاأت التي تحتاج إلى عالج/ خدثات غير طارئة في الثسككتشككلىو والتي لم (مم يتم إعتثاد ا ثي قبل ضثاي قبل الدخول الى الثستشلى.



pp) All cases requiring emergency In-Hospital treatment/services, which have not been notified to Daman within 24 hours from admission.

This above exclusion shall be read as follows for Enhanced Platinum Plus, Enhanced Gold Plus and Enhanced Silver Plus Plan

All cases requiring emergency In-Hospital treatment/services, which have not been notified to Daman within 48 hours from admission.

qq) Any test and/or treatment not required by a medical Physician.

rr) Any In-Hospital treatment, tests and other

procedures, which can be carried out on Out-of-Hospital basis without jeopardising the Insured’s health.

ss) Any test or treatment, which is not related to a

specific symptom and/or disease. This includes examinations required for employment, travel, immigration, licensing or insurance and related reports.

tt) Any pharmaceutical products, which are not, considered as specific treatment for a particular disease and/or not prescribed by an approved Physician.

uu) All substances which are not considered as

medicines such as but not restricted to mouthwash, toothpaste, lozenges, antiseptics, milk formulas, food supplements, skin care products, shampoos and vitamins (unless prescribed as replacement therapy for known

vitamin deficiency states) and all equipment not primarily intended to improve a medical condition or injury such as but not restricted to air conditioners or air purifying systems, arch supports, convenience items/options, exercise equipment and sanitary supplies.

This above exclusion relating to vitamins if

prescribed by doctor is NOT applicable for Enhanced Platinum Plus, Enhanced Gold Plus and Enhanced Silver Plus Plan.

vv) More than one Physician consultations in non-

excluded cases in a single day or during free follow up period unless referred by his/her initial treating doctor & the referral if medically justified.

ww) Lesions resulting from attempted suicides or self-

infliction.

xx) Officially (WHO and/or national law) recognised epidemics /pandemics.

yy) Complications directly arising from services not

covered.

zz) All kind of educational programs and/or learning disabilities treatments.

خدثات طارئة في الثسكككتشكككلىو والتي لم يتم ال الحاأت التي تحتاج إلى عالج/ (يي ساعة ثي دخول الثستشلى. ۲4ضثاي عنها خالل إبالغ

,الث تت البالتيني الثضا تناسب ثع البرناثج يااأتي اي لعال قرل اإلستثناج ي

الث تت اللضى الثضا و البرناثج الث تت الج بى الثضا

طارئة في الثستشلىو والتي لم يتم ال الحاأت التي تحتاج إلى عالج/ خدثات ساعة ثي دخول الثستشلى. 48إبالغ ضثاي عنها خالل

لي فحص و/ لو عالج غير ثطلوب ثي قبل طبيب. (سس

لي عالجو فحو ككككات وإيراجات لخرى في الثسككككتشككككلىو والتي يثاي القيام بها (عع خارج الثستشلى دوي ت ريض حة الشخص الثؤثي علي للخطر.

عالجو غير ثت لل ب رض و/ لو ثرض ثحككدد. و ككجا يتضكككككككثي لي فحص لو (

اللحو ككككككات الثطلوبة ألغراض ال ثلو السككككككلرو الهيرو الترخيص لو التأثيي والتقارير جات ال القة.

لية ثنتيات لدويةو والتي أ ت تبر عالج ثحدد لثرض ث يي و/ لو غير ثو وفة (صص ثي قبل طبيب ث تثد.

ت تبر لدوية على سكككككككبيل الثثال أ الح كككككككر غسكككككككول اللمو اافة الثواد التي أ (ززث يوي األسكككككككنككايو الث ينككاتو الثطهراتو الحليككبو األغككجيككةو ثنتيككات ال نككايكة بالبشككككككرو الشككككككاثبو والليتاثينات )ثا لم يتم و ككككككلها ا الج بديل لحاأت نقص الليتاثيي الث روفة( واافة الث دات غير الثق ككككود بها ل ككككال تحسككككيي الوضككككع

ي لو اإل ككابة على سككبيل الثثال أ الح ككر ثايلات الهواج لو لنظثة تنقية ال ككحالهواجو دعائم قوس القدمو بنود / خيارات الراحةو ليهت التثاريي والتيهيتات

ال حية.

لى ع الثت لل فقط بالليتاثينات الثو وفة ثي قبل الطبيباإلستثناج جا لي يطبلالث تت و البرناثج الث تت الج بى الثضا , الثضا الث تت البالتيني البرناثج

اللضى الثضا

لاثر ثي إسكككتشكككار طبية في الحاأت غير الثسكككتثنا في يوم واحد لو خالل فتر (ررالثراي ة الثيانيةو ثا لم يحول ثي قبل الطبيب الث الج ل وااي التحويل ثبرر

ا. طبيا

إيجاج الجات. األضرار النايثة عي ثحاوأت اإلنتحار لو (شش

األوبئة الث تر بها رسثيا )ثنظثة ال حة ال الثية و/ لو القانوي الثحلي(. (تت

الثضاعلات النايثة ثباشر عي الخدثات غير الثغطا. (ثث

ال لنواع البراثج الت ليثية و/ لو عالج حاأت عدم القدر على الت لم. (خخ



aaa) Treatment of venereal diseases transmitted by

intercourse as medically accepted.

bbb) Expenses for the acquisition of an organ including, but not limited to, donor search, typing, transport and administration costs.

This above exclusion shall be read as follows for plans with ECO_NW: Health services and associated expenses for organ and tissue transplants, irrespective if insured person is a donor or recipient.

ccc) Transplants of any organ or tissue when:

1. the Eligible Person is a Donor for a third party;

2. the transplant is an Experimental,

Investigational or Unproven Service and/or for research or study purposes;

3. the need for a transplant arises as a consequence of alcoholic liver cirrhosis;

4. the organ or tissue is of transgenic, animal, mechanical or transitory nature.

This above exclusion shall be read as follows for plans with ECO_NW: Health services and associated expenses for organ and tissue transplants, irrespective if

insured person is a donor or recipient.

ddd) Any transportation costs in case of a treatment abroad.

ا حسب (جج الطرز الثقبولة طبيا.ث الية ثختل األثراض الثنقولة ينسيا

الث ككاري للح ككول على األعضككاج على سككبيل الثثال أ الح ككر البحث عي (ضض ثتبرع, التطابل, تاالي النقل و ال ثلية.

:الشباة الطبية _إياو البراثج جات تناسب ثعيااأتي اي أستثناج لعال قرل اي

والنسيجو ب ر الخدثات ال حية والث اري جات ال لة بترع األعضاج النظر عثا إجا ااي الشخص ثتبرع لو ثتلقي.

عثليات ترع األعضاج لو األنسية وجلك عندثا: (غغ

ا لطر ثالث .۱ ياوي الشخص الثؤ ل ثتبرعا

تاوي عثلية النقل لغرض تيريبي استق ائي لو لخدثة غير ث تثد .۲

و/لوألغراض البحث والدراسة

لتشثع ابدي احولي الثنشأ عندثا تاوي عثلية النقل ضرورية انتيية .3

لي تاوي األعضاج لو األنسية جات طبي ة يينية حيوانية لو ثياانياية لو ثؤقتة .4

:الشباة الطبية _إياو البراثج جات تناسب ثعيااأتي اي أستثناج لعال قرل اي

الخدثات ال حية والث اري جات ال لة بترع األعضاج والنسيجو ب ر ااي الشخص ثتبرع لو ثتلقي.النظر عثا إجا

الخارج. اافة ث اري النقل وجلك في حالة ال الج في (ظظ



SECTION 12

SPECIAL CONDITIONS

12.1 Deductible/Co-Insurance. The Schedule of

Benefits and the Letter of Acceptance (1) outline the Deductible and/or Co-insurance that an Eligible Person is required to pay for Health Services (2) describe any maximum Benefit that may apply. Health Services Covered under the Policy is described in Section 8, "Covered Health Services."

۱۲القسم

شروط خاصة

( ثبلغ التحثل ۱رسالة الثوافقة على الوثيقة ) و . يوضح يدول الثنافعالتحمل/نسبة التحمل ۱۲-۱

( اجلك ۲الشخص الثؤ ل دف ها عي الخدثات ال حية ؛ و)و/ لو نسبة التحثل الثطلوب ثي "الخدثات ال حية الثغطا" الخدثات ال حية الثغطا 8الحد األق ى للثنل ة. ويبيي القسم

..بثويب ج الوثيقة



SECTION 13

PREMIUM REFUND In case of termination of the entire policy as per the conditions listed in section 3.1of the policy wording, the premium refund will be based on short term calculations, based on the monthly computations mentioned below.

The Premium refund related to any approved deletion is calculated on pro-rata (for groups more than 10 Primary Insured) or on short term calculations (for groups of 10 Primary Insured and below, where medical underwriting is applicable) based on the following monthly computations:

Premium Refund

%

Deletion date: From the Policy

Effective date up to

77 % 30th day

68 % 60th day

60 % 90th day

52 % 120th day

43 % 150th day

35 % 180th day

27 % 210th day

18 % 240th day

10 % 270th day

2 % 300th day

0 % 301st - 365th day

۱3القسم جدول استرداد أقساط التأمين في حال اإللغاء

ثي الوثيقةو يتم إسترداد القسط بطريقة حسابية ۱-3في حاأت اإلنهاج الثن وص عليها في البند

ق ير األيل على لساس الحسابات الشهرية الثجاور لدنا .

حسابات النسبة و التناسباسترداد لقساط التأثيي الثت لقة بأي إلغاج ث تثد يتم حساب على ( لو ق ير اآليل لشخاص ثؤثي عليهم رئيسييي ۱0 لاثر ثي للثيثوعات الثاونة ثي)

لو لقل, حيث يطبل اإلاتتاب الطبي( لشخاص ثؤثي عليهم رئيسييي ۱0)للثيثوعات الثاونة ثي التالية: على لساس الحسابات الشهرية

قسط التأمين المسترد % االنهاء:تاريخ

من تاريخ سريان المفعول ولغاية

30اليوم % ۷۷

60اليوم % 68

۹0اليوم 60%

۱۲0اليوم % 5۲

۱50اليوم 43%

۱80اليوم 35%

۲۱0اليوم ۲۷%

۲40اليوم ۱8%

۲۷0اليوم ۱0%

300اليوم ۲%

365 -30۱اليوم 0%

Documents

Policy Wording ةـمـ٠ـثٚـٌا صـن - Daman · Policy Wording ةـمـ٠ـثٚـٌا صـن INTERNAL National Health Insurance Company – Daman (PJSC) (P.O. Box 128888,