Política do Medicamento e Custos da Saúde em Portugalbdigital.ufp.pt/bitstream/10284/3559/3/T_FilipeBarbosa.pdfI – Índice Capítulo I –Introdução 1 Capítulo II – O Serviço

Filipe Alberto Carvalho Barbosa

Política do Medicamento e Custos da Saúde em Portugal

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Ciências da Saúde

Porto, 2012



Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Ciências da Saúde

Porto, 2012



Monografia apresentada à Universidade

Fernando Pessoa como parte dos requisitos

para a obtenção do grau de Mestre em

Ciências Farmacêuticas.

Orientador:

Professor Doutor Pedro Baratta

Porto, 2012

Resumo

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) português rege-se pelos princípios inerentes ao

modelo de Beveridge, como universalidade e generalidade, equidade no acesso aos

cuidados de saúde e tendencialmente gratuito, que proporcionou uma melhoria dos

principais indicadores de saúde.

O financiamento dos cuidados de saúde em Portugal, instituído pelo modelo adotado,

baseia-se fundamentalmente em impostos gerais. Ao longo dos últimos anos, os

problemas de suborçamentação no sistema de saúde traduziram-se num acumular de

défices e dívidas aos fornecedores, sendo a indústria farmacêutica a principal lesada.

Os custos totais em saúde têm crescido quer em valor absoluto quer em percentagem do

Produto Interno Bruto (PIB). De modo similar, também se verifica um crescimento em

valor absoluto dos custos com medicamentos. Contudo, assiste-se a uma descida dos

encargos públicos em percentagem do PIB no ambulatório, em contraste com o que se

verifica a nível hospitalar.

Abstract

The Portuguese National Health Service (NHS) is ruled by principles that belong to the

Beveridge model, like universality and generality, equity in accessing health care and

tendentiously free, which provided an improvement on the principle health indicators.

In Portugal, the financing of health care, established by the adopted model, is

fundamentally based in general taxes. Over the last years, the problems concerning the

underestimates on the health system have rendered an accumulation of deficits and

debts towards the suppliers, being the pharmaceutical industry the most injured.

The totality of health costs has increased in absolute value, as well as in percentage of

the Gross Domestic Product (GDP). Similarly, it is also noticeable an increase in the

absolute value of the costs with drugs. However, we face shrinkage of the public

charges in percentage of the GDP in ambulatory, contrasting what happens at hospitals.

Agradecimentos

A presente monografia é fruto de um caminho longo na procura do conhecimento que

pretendo que se perlongue ao longo da minha vida. Porém, sem o apoio incondicional

dos que me são mais próximos seria impossível a realização de mais esta etapa.

Deste modo, agradeço a todos que intervieram na minha formação académica, em

particular:

Ao Professor Doutor Pedro Baratta, por me ter facultado material de apoio à elaboração

da monografia e pelas críticas construtivas e oportunas que me auxiliaram no

melhoramento da mesma.

Aos meus pais, pela coragem e apoio que me transmitiram nos momentos mais difíceis.

À Joana Ruivo, à Joana Fonte, à Marta Alves, ao Francisco Dias, ao João Fornelos e ao

Pedro Silva, pelo companheirismo e amizade.

I – Índice

Capítulo I – Introdução .............................................................................................. 1

Capítulo II – O Serviço Nacional de Saúde Português .............................................. 3

1. Sistema de Saúde ..................................................................................................... 3

1.1. Princípios do Serviço Nacional de Saúde ......................................................... 3

1.1.1 Universalidade e Generalidade ................................................................... 4

1.1.2 Equidade ...................................................................................................... 5

1.1.3 Tendencialmente gratuito ........................................................................... 6

1.2. Tipo de prestações de cuidados de saúde ......................................................... 7

1.2.1 Cuidados primários ..................................................................................... 7

1.2.1.1 Primeira Geração de Centros de Saúde ............................................ 8

1.2.1.2 Segunda Geração de Centros de Saúde ............................................. 8

1.2.1.3 Terceira Geração de Centros de Saúde ............................................. 9

1.2.2 Cuidados secundários ou hospitalares ...................................................... 10

1.2.3 Cuidados continuados ............................................................................... 10

1.2.4 Cuidados domiciliários .............................................................................. 11

2. Estado da saúde em Portugal ................................................................................ 11

Capítulo II – Modelos de gestão e financiamento .................................................... 15

1. Modelos de financiamento na União Europeia .................................................... 15

1.1. Financiamento baseado no modelo de Bismarck ........................................... 16

1.2. Financiamento baseado no modelo de Beveridge .......................................... 17

2. Gestão do orçamento do SNS ................................................................................ 18

3. Subsistemas ........................................................................................................... 21

4. Seguros de Saúde ................................................................................................... 23

5. Deduções fiscais ..................................................................................................... 24

Capítulo III – Custos da saúde em Portugal ............................................................ 27

1. Análise dos custos em saúde.................................................................................. 27

2. Causas do aumento dos custos .............................................................................. 30

2.1. Reduzida eficiência do SNS ............................................................................ 31

2.2. Consumo abusivo de cuidados de saúde ........................................................ 33

2.3. Envelhecimento da população ........................................................................ 34

2.4. Aumento do número de doentes crónicos ...................................................... 35

2.5. Modernização tecnológica .............................................................................. 36

Capítulo IV – Política do Medicamento ................................................................... 37

1. Programa do XIX Governo Constitucional .......................................................... 37

2. Comparticipação dos medicamentos .................................................................... 38

3. Racionalização no consumo .................................................................................. 40

3.1. Prescritores ..................................................................................................... 40

3.2. Indústria Farmacêutica .................................................................................. 41

3.3. Farmácias e grossistas .................................................................................... 43

3.4. Doentes ............................................................................................................ 46

4. Evolução do mercado de medicamentos genéricos .............................................. 47

5. Custos com medicamentos em Portugal ............................................................... 51

Capítulo V – Conclusão ............................................................................................ 57

Capítulo VI – Bibliografia ........................................................................................ 61

Anexos ....................................................................................................................... 70

II – Índice de gráficos

Gráfico 1- Evolução da esperança média de vida dos portugueses à nascença.............. 12

Gráfico 2- Evolução da esperança média de vida aos 65 anos. ..................................... 13

Gráfico 3- Evolução da taxa de mortalidade perinatal e da taxa de mortalidade

neonatal……….. ......................................................................................................... 13

Gráfico 4- Evolução das principais doenças mortais em percentagem. ......................... 14

Gráfico 5- Desvios orçamentais entre 2001 e 2008 ...................................................... 20

Gráfico 6 – Evolução dos custos públicos e privados na saúde entre 2001 e 2008. ....... 28

Gráfico 7 – Custos totais em percentagem do PIB entre 2001 e 2008. ......................... 28

Gráfico 8 - Custos totais em percentagem do PIB dos Estados membros da UE 15 em

2008. ........................................................................................................................... 29

Gráfico 9 - Custos totais na saúde, per capita, em paridade de poder de compra. ......... 30

Gráfico 10- Margem de comercialização da indústria farmacêutica, dos armazenistas e

das farmácias na Europa em 2008 ............................................................................... 45

Gráfico 11- Evolução da quota de mercado dos medicamentos genéricos em valor e em

volume ........................................................................................................................ 48

Gráfico 12- Quota de mercado dos medicamentos genéricos em valor e em volume na

Europa em 2006 .......................................................................................................... 48

Gráfico 13- Evolução do número de titulares de autorização de introdução de

medicamentos genéricos no mercado entre 2001 e 2006. ............................................. 50

Gráfico 14 - Custo com medicamentos em percentagem dos custos em saúde entre 2002

e 2009. ........................................................................................................................ 51

Gráfico 15- Evolução dos custos com medicamentos no mercado ambulatório e

hospitalar em percentagem do PIB entre 2005 e 2011. ................................................. 55

III – Índice de tabelas

Tabela 1- Percentagens dos custos recuperados pelos agregados, ordenados por decis de

rendimento líquido equivalente. .................................................................................. 25

Tabela 2- Evolução do mercado ambulatório em milhões de euros e da inflação entre

2001 e 2011. ............................................................................................................... 52

Tabela 3 - Evolução dos custos públicos no mercado ambulatório e hospitalar e do PIB

nacional em milhões de euros entre 2005 e 2011. ........................................................ 53

IV – Índice de abreviaturas

ACS – Agrupamentos de Centros de Saúde

ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde

ADM – Assistência na Doença aos Militares das Forças Armadas

ADMA – Assistência na Doença aos Militares da Armada

ADME – Assistência na Doença aos Militares do Exército

ADMF – Assistência na Doença aos Militares da Força Aérea

anf – Associação Nacional das Farmácias

ADSE – Direção Geral de Proteção Social aos Beneficiários e Agentes de

Administração Pública

AIM – Autorização de introdução no Mercado

APIFARMA – Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica

BCE – Banco Central Europeu

CE – Comissão Europeia

DCI – Denominação Comum Internacional

EGA – European Generic Medicines

ERS – Entidade Reguladora da Saúde

FMI – Fundo Monetário Internacional

GDH – Grupos de Diagnóstico Homogéneo

IAS – Indexante de Apoios Sociais

INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

IRS – Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares

LBS – Lei de Bases da Saúde

MNSRM – Medicamentos não sujeitos a receita médica

OE – Orçamento de Estado

OMS – Organização Mundial de Saúde

PIB – Produto Interno Bruto (GDP – Gross Domestic Product)

p.p. – Pontos percentuais

PPC – Paridade de poder de compra

PVA – Preço de venda ao armazenista

PVP – Preço de venda ao público

SAD/GNR – Serviços de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana

SAD/PSP – Serviços de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública

SMS – Serviços Médico - Sociais

SNS – Serviço Nacional de Saúde (NHS – National Health Service )

SSMJ – Serviços Sociais do Ministério da Justiça

UCC – Unidades de Cuidados na Comunidade

UCSP – Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados

UE 15 – União Europeia a 15 membros

URAP – Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados

USF – Unidades de Saúde Familiares

USP – Unidades de Saúde Pública


1

Capítulo I – Introdução

Os cuidados de saúde remontam aos primórdios da humanidade, que desde cedo se viu

confrontada com o aparecimento de doenças.

Na antiguidade clássica, por volta do século V antes de Cristo, Hipócrates de Cós, Pai

da Medicina, postulou os quatro fluidos (humores) do corpo: bile amarela, bile negra,

fleuma e sangue. Segundo o mesmo, uma pessoa encontrava-se saudável na presença de

um equilíbrio destes elementos, caso contrário encontrar-se-ia doente. Deste modo, o

binómio saúde/doença envolvia causas cuja génese se cingia ao corpo e não à vontade

de supostas entidades divinas, como durante séculos se acreditou (Nutton, 2004;

Srinivasan, 2011).

Por esta altura, os medicamentos usados eram de origem natural e, por conseguinte, de

composição complexa. Hipócrates já mencionara que o pó da Casca de Salgueiro (Salix

alba) atenuava as dores e baixava a temperatura corporal em casos febris, apesar da sua

toxicidade (Storpirtis, Melo e Ribeiro, 2006).

Foram necessários vinte e quatro séculos para se isolar a substância ativa da Casca de

Salgueiro, correspondente ao ácido salicílico, e no final do século XIX, o laboratório

farmacêutico alemão Bayer acetilou o ácido salicílico, tendo criado o primeiro

medicamento de origem sintética, o ácido acetilsalicílico. Este avanço despoletou uma

pesquisa maciça de novos fármacos, com base na crença de que estes poderiam

constituir a “chave” para o tratamento de algumas doenças que até então eram fatais

(Lafont e Lévesque, 2000).

Em 1945, após a segunda Guerra Mundial, foi criada a Organização Mundial de Saúde

(OMS), tendo a saúde sido considerada como “um dos direitos fundamentais de todo o

ser humano sem distinção de raças, religião, opiniões políticas e condições

económicas.” Dois anos mais tarde, a OMS definiu utopicamente a saúde como “ um

estado completo de bem-estar físico, mental e social e não apenas como a ausência de

doença ou enfermidade”. Contudo, o conceito foi alvo de inúmeras críticas pela sua

vasta abrangência, uma vez que a saúde passaria a ser algo inatingível e ideal (Nogueira

e Remoaldo, 2010; Callahan, 1973).


2

Até meados da década de cinquenta do século XX, os cuidados de saúde, o tratamento

de doenças e ainda o fornecimento de medicamentos, como os manipulados dos

boticários profissionais, eram suportados na íntegra pela própria pessoa e/ou família.

Deste modo, indivíduos que se encontrassem numa posição financeira debilitada, o que

os impedia de receber tratamento domiciliário e em hospitais privados, estavam

salvaguardados por organizações privadas de caridade ou pelo Estado, sendo atendidos

e tratados em Hospitais de Misericórdias, como o caso do Hospital de Santo António, os

Hospitais da Universidade de Coimbra e os Hospitais civis de Lisboa (Conselho de

Reflexão sobre a Saúde, 1998; Boquinhas, 2002).

A primeira intervenção clara do Estado na prestação de cuidados médicos ocorre com a

criação dos Serviços Médico-Sociais (SMS) em 1946. Através de um financiamento

obrigatório, sob a forma de um seguro social de empregados e empregadores, permitiu

expandir o acesso aos cuidados de saúde, embora não garantisse um direito universal e

geral à população portuguesa, mas sim aos beneficiários da Federação de Caixa

Previdência (Barros e Gomes, 2002; Ribeiro, 2009).

Segundo Ribeiro (2009), verificou-se um crescimento exponencial do número de

beneficiários, partindo de menos de 10% da população residente em 1951 até 78% no

ano de 1975.


3

Capítulo II – O Serviço Nacional de Saúde Português

1. Sistema de Saúde

Na Alemanha, em 1883, foi criado o primeiro modelo de segurança social após ser

aprovado por Bismarck (Ribeiro, 2009).

No entanto, a revolução ao nível dos sistemas de saúde ocorre apenas em 1943, altura

em que Lord Beveridge elaborou um relatório que conduziria ao desenvolvimento do

primeiro Serviço Nacional de Saúde (SNS) no Reino Unido. Os pilares deste SNS

estariam assentes nos princípios da “universalidade, generalidade, equidade e

tendencialmente gratuito” (Boquinhas, 2002).

Partindo dos princípios anteriormente referidos, a saúde deixa de ser entendida como

um bem individual e passa a representar um bem social, na medida em que toda a

comunidade beneficia dos cuidados de saúde prestados a um determinado indivíduo,

incumbindo ao Estado zelar pela saúde da população (Conselho de Reflexão sobre a

Saúde, 1998).

1.1. Princípios do Serviço Nacional de Saúde

Os modelos de segurança social, inicialmente propostos por Bismarck e mais tarde por

Beveridge, permitiram que o direito à proteção da saúde se tornasse um direito

fundamental dos cidadãos (Ribeiro, 2009).

No artigo 64º referente à “Saúde” do capítulo II dos “Direitos e deveres sociais” da

Constituição da República Portuguesa, aprovada em 1976 e revista em 1989, em 1992,

em 1997 e em 2005, pode ler-se que (Assembleia da República, 2008):

“1. Todos têm direito à proteção da saúde e o dever de a defender e promover.

2. O direito à proteção da saúde é realizado:

a) Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as

condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito;


4

b) Pela criação de condições económicas, sociais, culturais e ambientais que garantam,

designadamente, a proteção da infância, da juventude e da velhice, e pela melhoria

sistemática das condições de vida e de trabalho, bem como pela promoção da cultura

física e desportiva, escolar e popular, e ainda pelo desenvolvimento da educação

sanitária do povo e de práticas de vida saudável.

3. Para assegurar o direito à proteção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado:

a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição

económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação;

b) Garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e

unidades de saúde;

c) Orientar a sua ação para a socialização dos custos dos cuidados médicos e

medicamentosos;

d) Disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as

com o serviço nacional de saúde, por forma a assegurar, nas instituições de saúde

públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade;

e) Disciplinar e controlar a produção, a distribuição, a comercialização e o uso dos

produtos químicos, biológicos e farmacêuticos e outros meios de tratamento e

diagnóstico;

f) Estabelecer políticas de prevenção e tratamento da toxicodependência.

4. O serviço nacional de saúde tem gestão descentralizada e participada”.

Pelo estatuído, o SNS português rege-se pelos princípios da universalidade,

generalidade, equidade e tendencialmente gratuito, à semelhança do modelo de

Beveridge (Boquinhas, 2002).

1.1.1 Universalidade e Generalidade

A universalidade conjugada com a generalidade pressupõe que “todos têm direito à

proteção da saúde” nos mais diversos tipos de cuidados de saúde, devendo o Estado

“garantir uma eficiente cobertura de todo o país” em termos de recursos humanos e em

património físico. (Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998; ERS, 2011).


5

Todavia, para Conselho de Reflexão sobre a Saúde (1998), o SNS revela-se deficiente

num conjunto alargado de prestações básicas, tais como “consultas de pediatria de

carácter preventivo”, “oferta de cuidados dentários”, “cuidados de evolução prolongada

para idosos, casos terminais, sinistrados, deficientes ou doentes em reabilitação”,

limitações do SNS que instigam os portugueses a recorrer ao regime privado.

Contudo, os problemas não se limitam aos já enumerados, na medida em que o atual

Ministro da Saúde, Paulo Macedo (2011), revelou na Comissão de Saúde da Assembleia

da República que “1 milhão e 732 mil portugueses não têm médico de família”, o que

dificulta o acesso a um clínico geral.

1.1.2 Equidade

No artigo 64º da Constituição da República Portuguesa não é feita qualquer referência à

equidade no acesso aos cuidados de saúde, o que no entanto representa uma das

características do SNS. Como tal, foi incluída na Lei de Bases da Saúde (LBS),

aprovada pela Lei nº48/90, de 24 de agosto, a qual foi posteriormente revista e alterada

pela Lei nº 27/2002, de 8 de novembro (ERS, 2011).

Desta forma, na Base XXIV do Capítulo III referente às características do SNS pode

ler-se que (Ministério da Saúde, 2011):

“O Serviço Nacional de Saúde caracteriza-se por:

a) Ser universal quanto à população abrangida;

b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação;

c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições

económicas e sociais dos cidadãos;

d) Garantir a equidade no acesso dos utentes, com o objetivo de atenuar os efeitos das

desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados;

e) Ter organização regionalizada e gestão descentralizada e participada”.

A equidade encontra-se repartida em duas formas: a equidade horizontal, em que “para

necessidades iguais, recursos iguais” e a equidade vertical, “para necessidades

diferentes, recursos diferentes” (Conselho de Reflexão sobre a Saúde 1998; ERS, 2011).


6

A equidade no acesso aos cuidados de saúde deve ser entendida numa perspetiva

económica, qualitativa, geográfica e temporal. Numa perspetiva económica, um utente

que necessite de cuidados de saúde terá acesso aos mesmos, independentemente da sua

situação económica. Por outro lado, do ponto de vista qualitativo, serão prestados os

cuidados que o utente necessite, ou seja, que satisfaça as necessidades do mesmo, e não

de acordo com a “especialidade” do profissional de saúde. Relativamente à perspetiva

geográfica, independentemente do local de residência do utente, este terá sempre acesso

aos cuidados de saúde. Por fim, a perspetiva temporal envolve uma “imposição do

atendimento, para iguais necessidades, por ordem de solicitação da prestação dos

serviços” (ERS, 2011).

Para o Conselho de Reflexão sobre a Saúde (1998), o sistema de saúde português

fracassa na equidade em alguns pontos, nomeadamente ao nível dos subsistemas

existentes que ”conferem aos seus beneficiários, regra geral, mais benefícios, mais

hipóteses de escolha e reembolsos, por vezes mais generosos”, o que torna estes

beneficiários alvo de uma “discriminação positiva”, na medida em que “necessitam

eventualmente menos e utilizam eventualmente mais”. Por outro lado, o atendimento

pela ordem de solicitação pode não ser cumprido perante a presença de um indivíduo

informado e com uma boa capacidade de argumentação (Conselho de Reflexão sobre a

Saúde, 1998).

De salientar que as vantagens inerentes à população do litoral quando comparada com a

população do interior não devem cair no esquecimento, devido “à forma como os

recursos são distribuídos pelo país e à frequência de utilização dos serviços” (Conselho

de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

1.1.3 Tendencialmente gratuito

Como refere a alínea c) da Base XXIV do Capítulo III da LBS, supracitada, uma das

características do SNS indica que este é tendencialmente gratuito.

A 15 de setembro de 1979 foi decretada, em Assembleia da República, a Lei nº56/79, na

qual se verifica no artigo 7º, a possibilidade de cobrar taxas moderadoras. O mesmo


7

refere que “as taxas moderadoras tendem a racionalizar a utilização das prestações”

(Diário da República I Série - nº214, 1979).

Por outras palavras, a cobrança de uma importância simbólica tem como finalidade

moderar o consumo exagerado ou abusivo de cuidados de saúde, desde que não

impossibilite ou restrinja o acesso aos mesmos por questões económicas (Conselho de

Reflexão sobre a Saúde, 1998; ERS, 2011).

Na Base XXXIV do Capítulo III da LBS, pode ler-se que “as taxas moderadoras

constituem receita do SNS”, mas “contemplam isenções para os grupos populacionais

sujeitos a maiores riscos e os financeiramente mais desfavorecidos, nos termos

determinados na lei” (Ministério da Saúde, 2011).

1.2. Tipo de prestações de cuidados de saúde

O atual sistema de saúde português compreende quatro tipos de prestações de cuidados:

os cuidados primários, os cuidados secundários, mais conhecidos como cuidados

hospitalares, os cuidados continuados e os cuidados domiciliários (ERS, 2011).

1.2.1 Cuidados primários

A 12 de setembro de 1978 realizou-se a primeira Conferência Internacional sobre os

cuidados de saúde primários na cidade de Almaty (Cazaquistão). Da conferência

resultou a Declaração de Alma-Ata, cuja missão consistia em cumprir o objetivo já

traçado pela OMS de “Saúde para todos” até ao ano de 2000 (Nogueira e Remoaldo,

2010; ERS, 2011).

O ponto 7 da Declaração indica que os cuidados de saúde primários têm como

finalidade “abordar os principais problemas de saúde na comunidade, apostando na

promoção da saúde, na prevenção da doença e nos serviços curativos e de reabilitação”.

O ponto anterior refere ainda que estes cuidados “são o foco principal do Sistema de

Saúde de um país” pois permite um “primeiro contacto dos indivíduos, da família e da

comunidade com o Sistema Nacional de Saúde, trazendo os cuidados de saúde o mais


8

próximo possível das pessoas”, e como tal “constitui o primeiro elemento de um

processo contínuo de cuidados de saúde” (Declaration of Alma-Ata, 1978).

Ao longo dos últimos 40 anos têm sido construídas infraestruturas organizativas de

cuidados de saúde primários de modo a abranger todo o território português, o que

possibilita a identificação de três gerações de centros de saúde (Branco e Ramos, 2001).

1.2.1.1 Primeira Geração de Centros de Saúde

Os centros de saúde de primeira geração datam de 1971, e são constituídos por

múltiplas instituições associadas a ações preventivas e à saúde pública, inseridas em

comunidades locais. Por esta altura, entendia-se como saúde pública, “a vacinação, a

vigilância da saúde da grávida e da criança, a saúde escolar e as atividades de autoridade

sanitária” (Branco e Ramos, 2001).

Nestes centros de saúde, o tratamento da doença aguda, assim como os cuidados

curativos, representavam uma pequena percentagem do conjunto das suas atividades,

uma vez que tinham como principal preocupação a prevenção e o acompanhamento de

alguns grupos de risco. Os cuidados curativos no ambulatório eram particularmente

prestados em postos clínicos dos SMS das caixas de previdência (Branco e Ramos,

2001).

As diferentes prestações referidas durante este período conduziram à existência de dois

estilos contraditórios mas complementares de cuidados de saúde, sendo que um tinha

como objetivo promover a saúde, atuando de modo preventivo, e o outro intenção de

dar resposta à procura dos doentes por cuidados imediatos, o que se traduzia num

“elevado número de consultas, tratamentos de enfermagem e visitas domiciliárias”

(Branco e Ramos, 2001).

1.2.1.2 Segunda Geração de Centros de Saúde

Esta nova geração de centros de saúde data de 1983, quatro anos após a criação do SNS.

Traduziu-se na integração dos centros de saúde existentes até à época com os postos do

SMS e Hospitais concelhios (Sakellarides et al., 2005; Branco e Ramos, 2001).


9

Por conseguinte, foram criados os Centros de Saúde integrados que herdaram

património físico, recursos humanos e dois modelos organizativos distintos (Branco e

Ramos, 2001).

Os escassos recursos de gestão da época serviram de alavanca para a criação deste novo

modelo organizativo dos centros de saúde de segunda geração. A unificação das

estruturas referidas permitiu obter uma maior “racionalidade formal na prestação de

cuidados de saúde e na otimização de recursos” (Branco e Ramos, 2001; Sakellarides et

al., 2005).

Este modelo facilitou a criação da carreira médica de clínica geral e familiar, no entanto,

para Branco e Ramos (2001), não correspondeu às expectativas dos utentes e da

comunidade uma vez que não melhorou “ a grande acessibilidade a consultas e visitas

domiciliárias oferecidas pelo SMS, a programação dos objetivos de promoção da saúde

pública e ainda os procedimentos preventivos e de vigilância de saúde normalizados que

caracterizavam os centros de saúde”.

1.2.1.3 Terceira Geração de Centros de Saúde

Os centros de saúde de terceira geração representam os suportes para uma reforma nos

cuidados de saúde primários, tendo como base as experiências vividas (Branco e

Ramos, 2001).

Para a Direcção-Geral de Saúde (2002), as mudanças passam por implementar uma

autonomia administrativa e financeira, e ainda pela organização em unidades funcionais

de modo autónomo e funcionalmente interligadas, ou seja, que desempenhem missões

complementares.

Para Pisco (2007), a criação de Agrupamentos de Centros de Saúde (ACS) visa

racionalizar os recursos através da agregação dos serviços dispersos pelas atuais sub-

regiões de saúde, e tem como principal objetivo melhorar a qualidade dos cuidados

prestados, maximizar os recursos, através de economias de escala, ou seja, reduzir os

custos por via da racionalização e preservar a sua identidade.


10

Disposto no Decreto-Lei nº28/2008, de 22 de fevereiro, os ACS podem compreender

diversas unidades funcionais, tais como Unidades de Saúde Familiares (USF), Unidades

de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), Unidades de Saúde Pública (USP),

Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) e Unidades de Recursos Assistenciais

Partilhados (URAP) (ERS, 2011).

A reconfiguração de centros de saúde em USF, constituída por pequenas unidades

funcionais e autónomas, tem como finalidade melhorar a prestação de cuidados de

saúde à população, num contexto sociofamiliar, e proporcionar uma maior proximidade

ao cidadão e uma maior qualidade do serviço (Pisco, 2007; Rocha e Brito de Sá, 2011).

1.2.2 Cuidados secundários ou hospitalares

Em 1980, um ano após a criação do SNS, procedeu-se à nacionalização dos Hospitais

das Misericórdias, sendo que sete anos mais tarde, os hospitais do SNS passaram a ter

autonomia do ponto de vista económico e administrativo (Fernandes et al., 2010).

Os cuidados secundários ou hospitalares baseiam-se num conjunto de atividades

realizadas em doentes numa situação clínica aguda, em ambiente hospitalar, pelo facto

de necessitarem de uma “intervenção especializada e de recursos com tecnologia

diferenciada” (ERS, 2011).

1.2.3 Cuidados continuados

Segundo o Decreto-lei nº213/2005, de 9 de setembro, a criação de uma rede de cuidados

continuados viria minimizar “as situações de exclusão e de desigualdade social em

saúde” (Diário da República I Série-A - nº235, 2005).

Um ano mais tarde podia ler-se no artigo 3º do capítulo I do Decreto-Lei nº101/2006, de

6 de junho, que os cuidados continuados integrados se baseiam num “conjunto de

intervenções sequenciais de saúde e/ou de apoio social, decorrente de avaliação

conjunta, centrada na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de

apoio social, ativo e contínuo, que visa promover a autonomia, melhorando a

funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação,


11

readaptação e reinserção familiar e social” (Diário da República I Série-A - Nº109,

2006).

Para Ribeiro (2009), esta iniciativa permite reduzir o tempo de internamento de doentes,

sobretudos idosos, que permanecem nos hospitais por ausência de familiares ou de

condições mínimas nos seus lares, gerando, desta forma, uma maior eficiência a nível

hospitalar.

1.2.4 Cuidados domiciliários

A alínea r) do artigo 3º da secção I da Portaria nº132/2009, de 30 de janeiro, do

Ministério da Saúde, define “serviço domiciliário” como um “conjunto de recursos

destinados a prestar cuidados de saúde, a pessoas doentes ou inválidas, no seu

domicílio, em lares ou instituições afins” (Diário da República I Série - nº21, 2009).

2. Estado da saúde em Portugal

Desde a criação do SNS em 1979 se tem assistido a uma melhoria inegável dos

indicadores de saúde em Portugal. A construção de infraestruturas para prestação de

cuidados de saúde possibilitou uma maior universalidade no acesso aos cuidados de

saúde, e consequentemente contribuiu de forma extraordinária para os indicadores de

saúde que atualmente se registam. Outros fatores, como os indicadores económicos e

culturais, também refletiram a sua influência (Conselho de Reflexão sobre a Saúde,

1998; Ribeiro, 2009).

No gráfico seguinte pode observar-se a evolução da esperança média de vida dos

portugueses à nascença desde 1979 a 2009.

No ano da criação do SNS registou-se uma esperança média de vida à nascença de 67,9

anos. Em 2009 esse valor já era consideravelmente mais elevado, mais propriamente

79,2 anos. Assim, no ano de 2009, os portugueses vivem, em média, mais 11 anos que

em 1979.


12

A amplitude tradicional existente entre o género feminino e masculino começou por

apresentar um valor de 6,7 anos em 1979. Volvidos trinta anos, essa diferença foi

ligeiramente encurtada para 6 anos.

Gráfico 1- Evolução da esperança média de vida dos portugueses à nascença (Fonte: Construção própria

com base no Pordata, 2011).

Da análise da evolução da esperança média de vida aos 65 anos, ou seja, o número

médio de anos que um indivíduo com 65 anos vive, constata-se um aumento de 3,9 anos

no horizonte temporal analisado (gráfico 2). Todavia, o aumento verificado foi

ligeiramente inferior ao registado na esperança média de vida à nascença, tal como seria

espectável.

Relativamente à amplitude existente entre mulheres e homens houve um acréscimo de

2,9 anos para 3,3 anos. Apesar de pouco significativa, esta tendência não vai de

encontro ao encurtamento registado na análise anterior.

60

65

70

75

80

85

1979 1984 1989 1994 1999 2004 2009

Esp

era

nça m

éd

ia d

e v

ida à

nasc

en

ça

Ano

Total

Homens

Mulheres


13

Gráfico 2- Evolução da esperança média de vida aos 65 anos (Fonte: Construção própria com base no

Pordata, 2011).

O gráfico 3 demonstra que a grande melhoria na saúde em Portugal regista-se ao nível

da taxa de mortalidade perinatal, ou seja, pelo número de óbitos fetais de 28 ou mais

semanas de gestação e de óbitos nados-vivos com menos de 7 dias por 1000

nascimentos, e da taxa de mortalidade neonatal que representa o número de óbitos de

crianças com idade inferior a 28 dias por 1000 nados-vivos (Ministério da Saúde, 2010).

A taxa de mortalidade perinatal registou uma queda acentuada de 23,8‰ em 1980 para

3.5‰ em 2010. À semelhança da anterior, a taxa de mortalidade neonatal diminuiu

também drasticamente, dado que em 1980 o valor era de 15,4‰,e em 2010 de 1,7‰.

Gráfico 3- Evolução da taxa de mortalidade perinatal e da taxa de mortalidade neonatal (Fonte:

Construção própria com base no Pordata, 2011).

10

12

14

16

18

20

22

1979 1984 1989 1994 1999 2004 2009

Esp

eran

ça m

éd

ia d

e v

ida a

os

65

an

os

Ano

Total

Homens

Mulheres

0

5

10

15

20

25

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Taxa

de m

orta

lid

ad

e e

m

perm

ilagem

Ano

Taxa de mortalidade

perinatal

Taxa de mortalidade

neonatal


14

As doenças que em 1980 compreendiam as principais causas de morte, como as doenças

do aparelho circulatório e tumores malignos, continuam a ser as mesmas passados trinta

anos (gráfico 4).

A doença que merece maior destaque é a diabetes mellitus, uma vez que no período

analisado registou-se um aumento de quase 300%, bastante alarmante. Para controlar

esta subida têm sido implementadas medidas que visam promover um maior controlo e

acompanhamento dos pacientes diabéticos (Ribeiro, 2009).

Os tumores malignos, assim como as doenças do aparelho respiratório, têm também

influenciado de forma ascendente as causas de morte. Em 1980, 15% das mortes

correspondiam a tumores malignos, e 4,9% tinham como origem as doenças do aparelho

respiratório. Em 2010, os tumores malignos já representavam 23,5%, ao passo que as

doenças do aparelho respiratório representavam 11,1%

Por outro lado, embora as doenças do aparelho circulatório persistam como a principal

causa de morte. Entre 2010 e 1980 registou-se uma descida de 43,7% para 31,8%. Esta

descida resulta da preocupação e da atenção que as autoridades de saúde em Portugal

têm tido relativamente aos problemas cardiovasculares, sobretudo nos últimos vinte

anos.

Gráfico 4- Evolução das principais doenças mortais em percentagem (Fonte: Construção própria com

base no Pordata, 2011).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Cau

sa d

e m

orte

em

percen

tag

em

Ano

Doenças do aparelho

circulatório

Tumores malignos

Diabetes mellitus

Doenças do aparelho

respiratório


15

Capítulo II – Modelos de gestão e financiamento

1. Modelos de financiamento na União Europeia

O financiamento dos cuidados de saúde passa pela aplicação de sistemas compulsórios,

como impostos e contribuições para esquemas sociais de seguro, e por sistemas

voluntários, como os pagamentos diretos por parte dos doentes (copagamentos), e a

subscrição de seguros de saúde voluntários (Barros e Gomes, 2002).

O sistema compulsório, também reconhecido como seguro social de carácter

obrigatório, tem como finalidade financiar de forma solidária o consumo de cuidados de

saúde, fomentando o princípio da equidade e da gratuitidade tendencial. Assim, todos os

contribuintes, a nível individual ou empresarial, de acordo com os seus rendimentos,

participam no financiamento da saúde. Perante situações de iniquidade fiscal, esta forma

solidária de financiar o sistema de saúde sofre um forte revés quanto ao seu objetivo

primordial (Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

O financiamento voluntário poderá passar pelo pagamento de um serviço prestado,

havendo assim uma relação direta entre o consumidor e o prestador. Para além das

entidades referidas, poderá existir uma terceira, uma seguradora. Aos cidadãos que

estabelecerem um vínculo contratual com uma seguradora, é-lhes cobrado um prémio de

acordo com o risco individual ou de um grupo de segurados. Perante a necessidade de

prestações de cuidados de saúde, a seguradora procede à remuneração aos respetivos

prestadores, direta ou indiretamente. Deste modo, a prática do modelo anterior torna

compreensível o estímulo ao consumismo por parte dos cidadãos, criando ainda uma

espécie de “bolha especulativa” em torno dos preços praticados pelos prestadores.

(Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

Na União Europeia a 15 membros (UE 15) pode proceder-se à distinção de duas

categorias de países com base no modelo de financiamento obrigatório predominante no

sistema nacional de saúde. De acordo com esta premissa, existem sistemas de saúde que

assentam no modelo de Bismarck, em que o financiamento provém essencialmente de

seguros, e no modelo de Beveridge, cujo financiamento depende fundamentalmente de

impostos cobrados (Barros e Gomes, 2002).


16

1.1. Financiamento baseado no modelo de Bismarck

O modelo de Bismarck assenta, essencialmente, em contribuições para um fundo de

segurança social, na maioria dos casos obrigatório, de modo a financiar os cuidados de

saúde e não só, uma vez que “inclui itens de proteção social, como as pensões e os

benefícios dados aos desempregados” (Barros e Gomes, 2002).

Os países que adotaram este modelo, pertencem, sobretudo, à Europa Central, caso do

Luxemburgo, da Áustria, da Alemanha, da França, da Bélgica e da Holanda, que datam,

alguns casos, do século XIX (Letourmy, 2000; Barros e Gomes, 2002).

Neste modelo, os fundos são direcionados para organizações privadas, independentes

dos Estados, embora sejam subsidiados pelo Orçamento de Estado (OE) e, como tal, são

tutelados pelo mesmo (Letourmy, 2000).

Este modelo de financiamento não garante o princípio da universalidade e generalidade

em países como a Alemanha, a Holanda e a Bélgica. Aos alemães e holandeses que

apresentem rendimentos superiores a um limite estipulado não é obrigatória a sua

contribuição para o fundo de segurança social, o que contrapõe a base de solidariedade

social implícita no modelo. No primeiro caso, existe liberdade de escolha entre este

modelo e um seguro privado, enquanto na Holanda, para cuidados agudos, os cidadãos

optam por um seguro privado ou permanecem por sua conta e risco (Letourmy, 2000;

Barros e Gomes, 2002).

O número de fundos de seguros de saúde ou de doença diverge de país para país. A

contribuição dos cidadãos para os fundos reflete uma percentagem dos seus

rendimentos, conforme sejam empregados ou empregadores, e o fundo para o qual

contribuem (Wild e Gibis, 2003).

De salientar que, segundo Letourmy (2002), este modelo confere aos cidadãos liberdade

na escolha dos prestadores de cuidados de saúde, traduzindo-se numa grande vantagem.


17

1.2. Financiamento baseado no modelo de Beveridge

Os países da UE15, cujo financiamento dos cuidados de saúde se baseiam

fundamentalmente em impostos gerais, coincidiram, outrora, ao modelo anteriormente

descrito, no plano de esquemas de segurança social. Esta migração na forma de

financiamento ocorreu após a II Guerra Mundial, por forma a alargar o leque de

beneficiários, garantindo os princípios da universalidade e generalidade. Para tal, os

Estados assumiram a responsabilidade pela prestação dos cuidados de saúde à

população (Barros e Gomes, 2002).

Os países nórdicos, como a Suécia, a República da Irlanda, a Finlândia, a Dinamarca e o

Reino Unido, representam os primeiros países que deram início à transição para o

modelo de Beveridge. Mais recentemente, nos finais da década de 70 e 80, países

mediterrânicos como Portugal, Espanha, Itália e Grécia iniciaram o mesmo processo de

mudança. No entanto, o fator temporal determina que alguns autores se refiram ao

financiamento destes últimos países ainda como “sistemas mistos que combinam

elementos dos modelos de Bismarck e de Beveridge” (Barros e Gomes, 2002).

Apesar do financiamento se basear predominantemente em impostos, a maioria destes

países continuam a ter um seguro social para fazer face aos custos do SNS,

representando uma pequena fatia dos mesmos (Barros e Gomes, 2002).

A grande vantagem inerente a este modelo de financiamento incide sobre uma maior

cobertura da população, cujo objetivo se prende em atingir 100% da mesma.

O Governo central desempenha um papel relevante no financiamento dos cuidados

públicos de saúde assim como na prestação dos mesmos. Contudo, tem-se assistido nos

países nórdicos, sobretudo na Dinamarca, na Suécia e na Finlândia, a uma

descentralização das responsabilidades a este nível, sendo transferidas progressivamente

para as autarquias e condados (Barros e Gomes, 2002).

A Base V referente aos “Direitos e deveres dos cidadãos” da LBS documenta que os

“cidadãos sãos os primeiros responsáveis pela sua própria saúde, individual e coletiva,

tendo o dever de a defender e promover”. Não obstante, tal evidência revela clara


18

negligência pelos cidadãos de países cujo financiamento se baseia substancialmente em

impostos (Ministério da Saúde, 2011; Ribeiro, 2009).

O financiamento do SNS em Portugal, mencionado na Base XXXIII do capítulo III da

mesma LBS, encontra-se descrito no anexo 1 (Ministério da Saúde, 2011).

Trata-se de um modelo prospetivo, em que os centros de saúde e hospitais públicos

detêm uma receita fixa em função da sua produção ajustada por um índice de case-mix,

que prevê uma ponderação média dos procedimentos efetuados com base na utilização

de Grupos de Diagnóstico Homogéneos (GDH), independentemente dos custos gerados

pela mesma (Barros e Gomes, 2002).

Segundo Barros e Gomes (2002), este modelo tem a capacidade de induzir uma maior

eficiência, uma vez que qualquer poupança nos custos resulta em superavit, sendo o

contrário igualmente possível, traduzindo-se em deficit. A grande desvantagem do

modelo prende-se com o facto de privilegiar a quantidade de prestações em detrimento

da qualidade, ou seja, dos resultados.

Adicionalmente, este modelo de financiamento poderá incitar a um aumento das

prestações, de modo a elevar as receitas das entidades públicas e, consequentemente, os

custos da saúde em Portugal (Barros e Gomes, 2002).

2. Gestão do orçamento do SNS

Devido a um desequilíbrio nas contas públicas, o Estado Português viu-se “obrigado” a

recorrer à ajuda eterna. Para tal, foi celebrado o Memorando de Entendimento firmado

pelo Governo Português com uma comissão tripartida, conhecida como Troika,

composta pela Comissão Europeia (CE), Banco Central Europeu (BCE) e Fundo

Monetário Internacional (FMI).

No Memorando constam várias propostas/medidas para “melhorar a eficiência e a

eficácia no Sistema de Saúde”, ou seja, para garantir a sustentabilidade do SNS, sem

contrariar os princípios inerentes à sua criação (ERS, 2011).


19

Uma das medidas consiste na revisão das taxas moderadoras. Com isto, o artigo 2º do

Decreto-Lei nº113/2011, de 29 de novembro, do Ministério da Saúde prevê o

pagamento das taxas moderadoras em determinados casos, descritos no anexo 2 (Diário

da República, 1º Série - Nº 229- 29 de novembro, 2011).

De salientar que o artigo 2º do Decreto-Lei nº 79/2008, de 8 de maio, resultante das

alterações efetuadas ao Decreto-Lei nº 173/2003, de 1 de agosto, contempla que “os

utentes com idade igual ou superior a 65 anos beneficiam de um redução de 50% do

pagamento das taxas moderadoras” (Diário da República, 1º série – Nº 89 – 8 de maio,

2008).

Os valores das taxas moderadoras a aplicar durante o ano civil de 2012, indicados no

anexo 3, foram publicados na Portaria nº 306- A/2011 pelos Ministérios das Finanças e

da Saúde (Diário da República, 1º série – Nº 242 -20 de dezembro, 2011).

Como já foi referido, a LBS considera a possibilidade de isenções no ato do pagamento

das taxas moderadoras. Os grupos populacionais abrangidos por esta isenção estão

descritos no anexo 4 (Diário da República, 1º Série - Nº 229- 29 de novembro, 2011).

A situação de insuficiência económica, descrita no artigo 6º do Decreto-Lei nº

113/2011, considera “os utentes que integrem agregado familiar cujo rendimento médio

mensal seja igual ou inferior a uma vez e meia o valor do indexante de apoios sociais

(IAS)”, ou seja, compreende casos em que o rendimento médio mensal, dividido pelo

número de pessoas que constituem o respetivo agregado familiar, seja igual ou inferior a

628,83€ (Diário da República, 1º Série - Nº 229- 29 de novembro, 2011).

Segundo a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) (2012), este modelo

prevê que 5,2 milhões de portugueses se encontrem em situação de insuficiência

económica. Ao contemplar as restantes situações de isenção previstas no Decreto-Lei nº

113/2011 supracitado, prevê-se atingir um total de 7.271.080 pessoas, o que representa

cerca de 70% da população residente em Portugal.

Atualmente, o cumprimento do OE revela-se escrupulosamente imperativo. Porém, nos

últimos anos, tem-se evidenciado alguns problemas a esse nível, havendo


20

frequentemente aumentos “inesperados” dos custos face ao que era espectável pelos OE.

Esta situação, em que o orçamento é insuficiente para fazer face aos custos, designa-se

de suborçamentação (Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço

Nacional de Saúde, 2007).

No sistema de saúde português, como consequência dos problemas de

suborçamentação, “têm sido acumulados défices e dívidas a fornecedores, sendo a mais

visível a divida à indústria Farmacêutica” (Comissão para a Sustentabilidade do

Financiamento do Serviço Nacional de Saúde, 2007).

O gráfico 5 permite a comparação dos custos públicos inicialmente previstos na saúde

pelos OE (dotação prevista) e os custos realizados (dotação final).

Entre os anos de 2001 e 2005, verificou-se um aumento da discrepância orçamental,

atingindo um máximo no ano de 2004, de cerca de 3.450 milhões de euros. A partir do

ano de 2005, os OE contemplaram um aumento dos custos na saúde, de modo a existir

uma aproximação para os custos efetuados, permitindo que nos anos seguintes se

registasse o menor desvio orçamental no período analisado.

Gráfico 5- Desvios orçamentais entre 2001 e 2008 (Fonte: Construção própria com base em OECD

Health Data, 2011; Diário da República- I Série-A, Nº299- 29 de dezembro, 2000; Diário da República- I

Série-A, Nº298- 27 de dezembro, 2001; Diário da República- I Série-A, Nº301- 30 de dezembro, 2002;

Diário da República- I Série-A, Nº301- 31 de dezembro, 2003; Diário da República- I Série-A, Nº304- 30

de dezembro, 2004; Diário da República- I Série-A, Nº250- 30 de dezembro, 2005; Diário da República- I

Série, Nº249- 29 de dezembro, 2006; Diário da República- I Série, Nº 251- 31 de dezembro, 2007).

2363 2457 2842

3447 3296

1458 2000 2009

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Mil

hões

de e

uros

Ano

Desvio orçamental

Dotação prevista

Dotação final


21

Os desvios orçamentais referidos resultaram, consequentemente, em aumentos da dívida

pública. O Estado Português, para evitar a acumulação de forma insustentável, procedia,

por vezes, à amortização da dívida acumulada com revisões do OE (Comissão para a

Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde, 2007).

3. Subsistemas

Como se constata na alínea b) do ponto 2 da Base XXXIII, já referida na LBS, existem

formas de financiar os cuidados de saúde a partir de subsistemas de saúde.

Os beneficiários titulares destes subsistemas contribuem em duas vertentes para a saúde,

quer pelos impostos como qualquer cidadão, quer por uma percentagem a descontar dos

seus vencimentos (Boquinhas, 2002).

Dependendo dos casos, a adesão pode ser obrigatória ou facultativa (opting out),

permanecendo os subsistemas com a responsabilidade de financiar a prestação de

cuidados de saúde dos beneficiários que se encontrem em exercício das suas funções a

nível profissional, ou aposentados, com extensão aos agregados profissionais (ERS,

2009).

Os subsistemas existentes exibem carácter público ou privado, e são financiados pelos

descontos dos beneficiários titulares, como anteriormente referido, e/ou pelas

instituições ou organismos públicos ou entidades patronais (ERS, 2009).

Como já foi abordado no capítulo I, os beneficiários dos subsistemas são alvo de uma

“discriminação positiva” no que refere ao acesso aos cuidados de saúde, pois para além

do acesso à rede nacional de prestação dos mesmos cuidados, à semelhança dos

beneficiários do SNS, beneficiam também do acesso a uma rede de prestadores

privados. De referir que sempre que o prestador privado não exiba um acordo ou

convenção com o subsistema, o beneficiário, a posteriori, é total ou parcialmente

ressarcido (Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998; ERS, 2009; Ribeiro, 2009).


22

No que concerne aos subsistemas públicos, os Decretos-Lei nº234/2005, de 30 de

dezembro, nº 158/2005, de 20 de setembro, nº 167/2005, de 23 de setembro e o nº

212/2005, de 9 de dezembro, procederam a uma “reforma dos subsistemas de saúde em

vigor nas áreas da defesa, da administração interna e da justiça”. O propósito do novo

regime jurídico prende-se com questões de equidade, levando a uma aproximação de

alguns subsistemas ao regime de ADSE (Assistência na Doença dos Servidores Civis do

Estado, agora designada por Direção Geral de Proteção Social aos Beneficiários e

Agentes de Administração Pública) (ERS, 2009, Diário da República, Série I-A, Nº250

de 30 de dezembro, 2005, Diário da República, Série I-A, Nº181 de 20 de setembro,

2005, Diário da República, Série I-A, Nº184 de 23 de setembro, 2005 e Diário da

República, Série I-A, Nº235 de 9 de dezembro, 2005).

De salientar a restrição do número de beneficiários dos SAD/GNR (Serviços de

Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana), dos SAD/PSP (Serviços de

Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública) e dos SSMJ (Serviços Sociais

do Ministério da Justiça) e a unificação da ADMF (Assistência na Doença aos Militares

da Força Aérea), da ADMA (Assistência na Doença aos Militares da Armada) e da

ADME (Assistência na Doença aos Militares do Exército) num novo subsistema, a

ADM (Assistência na Doença aos Militares das Forças Armadas) (ERS, 2009; Diário da

República, Série I-A, Nº250 de 30 de dezembro, 2005; Diário da República, Série I-A,

Nº181 de 20 de setembro, 2005; Diário da República, Série I-A, Nº184 de 23 de

setembro, 2005; Diário da República, Série I-A, Nº235 de 9 de dezembro, 2005).

O maior subsistema público, a ADSE, foi criado pelo Decreto-Lei nº45002, de 27 de

abril de 1963, e detinha, segundo dados do sítio ADSE (2011) em novembro de 2011,

um total de 1.363.474 beneficiários, dos quais 570.143 titulares no ativo, 327.683

titulares aposentados e 465.648 familiares ou equiparados abrangidos (ADSE, 2011;

ERS, 2009).

Atualmente, os beneficiários titulares da ADSE descontam 1,5% do seu rendimento

mensal, independentemente do seu estado profissional (aposentação ou no ativo)

(Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde,

2007).


23

Contudo, a descrição dos inúmeros subsistemas de saúde encontra-se fora do âmbito da

presente monografia.

4. Seguros de Saúde

Os consumidores que pretendam aceder a uma cobertura adicional à existente pelo SNS

e pelos subsistemas, caso sejam beneficiários, têm a possibilidade de adquirir seguros

de saúde “destinados à reparação de danos corporais, incluindo a incapacidade

profissional, a morte por acidente ou a invalidez em consequência da doença”


2007; Boquinhas, 2002).

Entre o consumidor e o prestador de cuidados de saúde é adicionada uma nova entidade,

uma companhia de seguros. Os seguros de saúde envolvem os de índole privada com

fins lucrativos, também designados por seguros comerciais, e os de índole mutualista

sem fins lucrativos (Boquinhas, 2002; Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

No primeiro caso, a companhia recolhe os prémios dos segurados com base no risco

individual de adoecer, dando assim preferência aos mais jovens devido ao seu baixo

risco em detrimento de indivíduos com mais idade. Contudo, mesmo no caso de

adoecimento por parte dos mais jovens, se pode constatar um aumento considerável do

prémio da sua apólice, situações que causam problemas ao nível da equidade. Outra

grande limitação dos seguros de saúde referida por Boquinhas (2002) deve-se ao facto

de abrangerem uma cobertura deficiente, uma vez que a maioria das apólices não

abrange algumas áreas como a hemodiálise, a psiquiatria e os transplantes de órgãos

(Boquinhas, 2002; Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

Por sua vez, os seguros de saúde mutualistas são de cariz social, uma vez que os

prémios são calculados com base no risco inerente ao grupo como um todo (Boquinhas,

2002; Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

As modalidades de seguros variam conforme o consumidor, a seguradora e o prestador,

que interatuam entre si (Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).


24

No seguro voluntário com reembolso dos doentes, o consumidor seleciona o prestador

sem restrições. Posteriormente, após o segurado apresentar a fatura à companhia de

seguros, o mesmo é reembolsado. Para o Conselho de Reflexão sobre a Saúde (1998), o

não estabelecimento de um elo de ligação entre os seguradores e os prestadores

possibilita a ocorrência de um aumento desenfreado no consumo de cuidados de saúde.

Por outro lado, no seguro voluntário com contrato, tal como o nome sugere, a

seguradora estabelece contratos com determinados prestadores, disponibilizando uma

lista dos mesmos ao consumidor. Este último, ao dirigir-se a uma rede de cuidados de

saúde aderentes, procede ao pagamento, nalguns casos, de uma importância simbólica,

semelhante a uma taxa moderadora. Nesta situação, o consumidor encontra-se limitado,

sendo que, no entanto, a grande vantagem desta modalidade recai na possibilidade de

controlar melhor os custos (Boquinhas, 2002; Conselho de Reflexão sobre a Saúde,

1998).

Finalmente, no seguro voluntário integrado, a seguradora e o prestador integram uma

única entidade, ou seja, a companhia de seguros é proprietária de uma rede de cuidados

de saúde. À semelhança do que sucedia na anterior modalidade, o consumidor continua

limitado na escolha, e a seguradora consegue controlar os custos. Todavia, introduz uma

maior eficiência na prestação dos cuidados de saúde, o que era negligenciado nas

anteriores modalidades (Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

Para Ribeiro (2009), a grande vantagem de subscrever um seguro privado consiste em

permitir que o tratamento necessário seja efetuado de forma mais célere em

determinadas situações, proporcionando uma reabilitação mais rápida e,

consequentemente, uma maior brevidade no regresso à vida ativa.

5. Deduções fiscais

O IRS (Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares) permite que os

contribuintes sejam reembolsados com uma parte dos custos em saúde e em prémios de

seguros de saúde desembolsados no ano homólogo (Comissão para a Sustentabilidade

do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde, 2007).


25

A tabela 1 apresenta as percentagens dos custos em saúde dos contribuintes

reembolsados pelo Estado Português ordenados por decis de rendimento líquido

equivalente.

Tabela 1- Percentagens dos custos recuperados pelos agregados, ordenados por decis de rendimento

líquido equivalente (Fonte: Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de

Saúde, 2007).

Decis de rendimento

líquido equivalente

Percentagem de custos recuperados

1980

1990

2000

1 (mais pobre) 0% 1% 6%

2 0% 2% 7%

3 0% 5% 11%

4 0% 7% 11%

5 0% 9% 15%

6 1% 10% 18%

7 1% 15% 19%

8 1% 17% 21%

9 1% 22% 24%

10 (mais rico) 2% 27% 27%

Total nacional 1% 14% 18%

Previamente à análise do tabela anterior é fundamental proceder-se a uma retrospetiva

histórica do sistema fiscal em Portugal. No ano de 1980, a dedução dos custos com

consultas, internamentos e cirurgias permitida correspondia a 50%. Dez anos mais tarde,

os custos em saúde eram deduzidos na totalidade ao rendimento coletável. Por fim, em

2000, deduzia-se à coleta 30% do mesmo total (Comissão para a Sustentabilidade do


Apurou-se que, em 1980, os contribuintes recuperaram apenas 1% dos custos em saúde.

Em 1990, o reembolso cresceu de forma considerável para 14% dos custos, facto

espectável devido à reforma aplicada no sistema fiscal. Contudo, deve salientar-se o

maior benefício por parte dos agregados familiares mais ricos em detrimento dos mais

pobres.


26

No ano de 2000 constatou-se um novo aumento da percentagem reembolsada em 4 p.p.

(pontos percentuais). O facto mais notório corresponde à forma como os agregados

familiares mais pobres representam os principais beneficiados com estas alterações

fiscais, permanecendo o decil mais rico com a mesma percentagem. No entanto, a

diferença percentual entre os mais ricos e os mais pobres permanece bastante elevada,

situando-se nos 21 p.p.

Deste modo, as deduções à coleta de IRS favorecem inequivocamente a iniquidade, uma

vez que, durante vários anos, o sistema de deduções fiscais dos custos em saúde

beneficiava famílias detentoras de maiores rendimentos e, eventualmente, com menos

necessidades no que respeita a cuidados de saúde.

O exposto não significa que as deduções fiscais com custos em saúde devam ser

abolidas, como acontece em vários países europeus, mas sim repensadas, de modo a que

o consumo de cuidados de saúde seja fruto de uma necessidade e não de fatores alheios,

como “poder de compra, razões de prestígio e pressão dos prestadores de cuidados de

saúde” (Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

Com base nesta premissa, o sistema fiscal foi reformulado, passando os custos em saúde

a ser dedutíveis em 10%, em detrimento dos 30%, e com um limite de duas vezes o IAS

(838,44€), existindo, ainda, uma majoração para agregados familiares com três ou mais

dependentes a seu cargo (Diário da República 1º Série- Nº250- 30 de dezembro, 2011).

O resultado destas alterações apenas será conhecido nos próximos anos. Contudo, o que

se pretende é que o reembolso dos custos em saúde se mantenha constante, e que seja

consequentemente sustentável do ponto de vista financeiro para o Estado Português. Por

outro lado, pretende-se ainda que ocorra um estreitamento no diferencial do reembolso

entre os agregados familiares mais ricos e mais pobres.


27

Capítulo III – Custos da saúde em Portugal

1. Análise dos custos em saúde

Ao longo da presente monografia é feita referência à designação “custos” em detrimento

de “despesas” e “gastos”. Para muitos poderá representar um simples preciosismo,

embora Marques (2011) considere que “os custos em saúde devem ser entendidos como

um investimento, e não como uma despesa, cujo retorno é o aumento mensurável da

esperança de vida e da qualidade de vida”.

O investimento público na área da saúde tem crescido a um ritmo acelerado, tanto em

valor absoluto, como em função do Produto Interno Bruto (PIB), por forma a satisfazer

as necessidades de saúde da população, como é do conhecimento geral.

Consequentemente, pode constatar-se, ano após ano, um peso crescente da saúde no OE

para fazer face aos custos, sendo que, na maioria dos casos, os custos esperados

demonstram-se escassos (Ribeiro, 2009; Comissão para a Sustentabilidade do


O gráfico 6 ilustra a evolução ocorrida entre os anos 2001 e 2008 dos custos públicos e

privados na saúde.

Ao longo de oito anos, o SNS presenciou o crescimento da sua fatura, de 8.234,1

milhões de euros para 11.252,1 milhões de euros, o que representa um aumento de cerca

de 37%. Por outro lado, no setor privado verificou-se uma subida mensurável de 43%,

de 4.220 milhões de euros para 6.034,9 milhões de euros. Os custos públicos e privados

cresceram de forma regular até ao ano de 2005, porém, a partir desse ano, o crescimento

dos custos do SNS resumiu-se, sensivelmente, a 5%, ao invés do setor privado que

manifestou um acréscimo de aproximadamente 15%. De salientar que os custos

privados e públicos sofreram um aumento praticamente nulo no ano de 2006.


28

Gráfico 6 – Evolução dos custos públicos e privados na saúde entre 2001 e 2008 (Fonte: Construção

própria com base em OECD Health Data, 2011).

O gráfico 7 apresenta os custos totais com a saúde em percentagem do PIB português,

ao longo de oito anos. Constata-se um incremento de 0,8 p.p., de 9,3% para 10,1%, que

demonstra o aumento do peso dos custos de saúde no PIB entre os anos de 2001 e 2008.

Nos anos de 2001 e 2002 os custos evoluíram ao mesmo ritmo que o PIB. A partir do

ano de 2002 e até 2005 verificou-se um acréscimo de 1,1 p.p., sendo que, no ano

seguinte, o valor corrigiu para valores idênticos aos de 2004 e manteve-se praticamente

inalterado até ao último ano em análise.

Gráfico 7 – Custos totais em percentagem do PIB entre 2001 e 2008 (Fonte: Construção própria com

base em OECD Health Data, 2011).

8234,1

11252,1 4.220

6.034,9

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Cu

sto e

m M

ilh

ões

de E

uros

Ano

Custos privados

Custos públicos

9,300 9,300

9,800

10,100

10,400

10,100

10,000

10,100

8,0

8,5

9,0

9,5

10,0

10,5

11,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Cu

stos

em

% d

o P

IB

Ano


29

Mediante a comprovação da evolução dos custos totais com a saúde no PIB, e partindo

do mesmo indicador, ir-se-á comparar a situação portuguesa com a dos restantes

Estados membros da UE 15 no ano de 2008 (Gráfico 8). De referir que a fonte de dados

recolhidos - OECD Health Data 2011 - não apresentava o valor grego referente ao ano

de 2008, e como tal foi assumido o valor do ano anterior.

A média da UE 15 representa 9,4%, o que significa que em Portugal o peso dos custos

totais no PIB constitui 0,7 p.p. superior à média da UE 15. Portugal, juntamente com a

Bélgica, encontra-se em 5º lugar neste ranking. Em termos de curiosidade, os países,

cujo financiamento do sistema de saúde se baseia no modelo de Bismarck, apresentam

uma maior disparidade em relação aos valores apresentados na UE 15, uma vez que, por

um lado, países como a França, Alemanha e a Áustria revelam custos mais elevados em

percentagem do PIB e, por outro, o Luxemburgo apresenta o valor mais baixo.

Os países que adotaram o modelo de Beveridge ostentam uma média de 9,3%. Portugal

e a Dinamarca lideram o grupo destes países. Contudo, ao incidir apenas nos países que

efetuaram a transição mais recente para o modelo, em que o financiamento se baseia

essencialmente em impostos, reconhece-se que Portugal corresponde ao país que

apresenta o valor mais elevado.

Gráfico 8 - Custos totais em percentagem do PIB dos Estados membros da UE 15 em 2008 (Fonte:

Construção própria com base em OECD Health Data 2011).

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Cu

stos

em

% d

o P

IB

10.1% 9.4%


30

Finalmente, ir-se-á proceder à análise da evolução dos custos totais na saúde em dólares

com base em dois indicadores utilizados em simultâneo, per capita e paridade de poder

de compra (PPC) (Gráfico 9). De referir que os custos per capita, em PPC, expressam

os custos totais por habitante, eliminando a diferença de preços entre países.

Ao longo dos oito anos analisados, os custos per capita em PPC na UE 15 aumentaram

de 2.330,8 dólares para 3.601 dólares, o que representa um acréscimo sensivelmente

equivalente a 55%. Da comparação com dados referentes a Portugal, constata-se um

desvio ou uma diferença de 616 dólares no ano de 2001, o que indica que neste ano,

cada habitante da UE15 consumiu em média mais 616 dólares que um português, em

saúde. No período em estudo, o diferencial existente entre a UE15 e Portugal foi

progressivamente crescendo, salvo uma exceção ocorrida no ano de 2005.

Gráfico 9 - Custos totais na saúde, per capita, em paridade de poder de compra (Fonte: Construção

própria com base em OECD Health Data 2011).

2. Causas do aumento dos custos

O aumento dos custos totais na saúde é transversal a todos os países que pretendam

promover o bem-estar social, o aumento da esperança média de vida e da qualidade de

vida.

616,4 746,2 763,5 832,3 756,7

883,7 917,2 1092,8

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Cu

stos

em

dóla

res

Ano

Diferencial

(UE15 - Portugal)

UE15

Portugal


31

As razões que justificam este aumento são variadas, podendo realçar-se as seguintes


2007; Ribeiro, 2009):

a) Reduzida eficiência do SNS;

b) Consumo abusivo de cuidados de saúde;

c) Envelhecimento da população;

d) Aumento do número de doentes crónicos;

e) Modernização tecnológica.

2.1. Reduzida eficiência do SNS

Em Portugal, sobretudo nos últimos anos, tem sido implementado um vasto conjunto de

reformas que visam melhorar a eficiência e a qualidade do SNS. Entre as várias

reformas, merecem destaque a criação dos ACS, que permitiu a reconfiguração dos

centros de saúde em USF, atribuição de uma gestão empresarial das unidades de saúde,

como consta da Base XXXVI da LBS, a expansão de uma rede de cuidados continuados

e, por fim, a informatização das receitas médicas (Deloitte, 2011).

A ineficiência não se determina facilmente mediante a análise de dados estatísticos,

porém, no ano de 2003, o Tribunal de Contas, em conjunto com o Ministério da Saúde,

estimaram que entre 20% a 25% dos custos a nível hospitalar não eram bem

aproveitados. Tendo por base que sensivelmente metade do OE referente à saúde se

destina aos hospitais públicos, pode-se concluir que existe uma ineficiência

correspondente a pelo menos 10% dos custos em saúde. Na determinação foram usados

apenas indicadores de benchmarking dos hospitais, como tal, a ineficiência do SNS será

certamente superior ao valor alcançado (Ribeiro, 2009).

A gestão dos custos na prestação de cuidados de saúde pode ser abordada tanto a nível

macroeconómico como microeconómico. Inicialmente, os sistemas de saúde focaram-se

na abordagem macro, que se caracteriza por atuações ao nível do sistema, ou seja, a

partir de cortes ou partilha de custos das prestações de cuidados de saúde. Atualmente, a

abordagem micro tem destacado maior interesse, dado que procura otimizar a partir de

“medidas de gestão e racionalização” e, consequentemente, obter ganhos de eficiência

(Ribeiro, 2009).


32

Segundo a Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de

Saúde (2006), têm sido sugeridas, em Portugal, medidas que pretendem, mediante a

abordagem micro, obter níveis de eficiência superiores na prestação de cuidados de

saúde.

Na literatura são apontadas algumas medidas como forma de fomentar uma melhor

gestão e eficiência do SNS, entre as quais:

a) Reestruturar a oferta de cuidados de saúde, definindo prioridades, tendo como

base as condições epidemiológicas do país (Deloitte, 2011; Conselho de

Reflexão sobre a Saúde, 1998).

b) Implementar indicadores de benchmarking, como os indicadores de processo,

que medem o que é feito, e os indicadores de outcome, que medem os

resultados, de modo a avaliar a eficiência e a qualidade do SNS (Giraldes, 2007).

c) Criar medidas que permitam avaliar os profissionais de saúde, de modo que as

progressões na carreira, e consequentemente, as melhorias dos seus vencimentos

sejam mérito do seu trabalho e esforço (Deloitte, 2011).

d) Introduzir regras na política de recursos humanos que permitam controlar a

formação de profissionais de saúde, pelo excesso de oferta em determinadas

regiões do litoral, em contraste com o interior do país, onde reside a escassez de

técnicos (Deloitte, 2011; Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

e) Criar comissões que avaliem a qualidade e a necessidade de utilização de alta

tecnologia, de forma que não seja utilizada desnecessariamente e incorretamente


f) Implementar sistemas informáticos de gestão e de informação clínica a nível não

só local mas também central, à semelhança do que sucede na cidade de Quebec,

no Canadá. Deste modo, a criação de um software informático permitiria

visualizar “o receituário médico, o uso de meios complementares de diagnóstico

(MCD), as cartas médicas de encaminhamento para especialistas hospitalares ou

para serviços de urgência” e ainda permitiria o acesso a guidelines que serviria

de suporte nas decisões clínicas (Serrão, 2010; Deloitte, 2011).

g) Expandir o programa das parcerias público-privadas, desde que se faça

previamente uma avaliação financeira rigorosa. Com estas parcerias pretende-se

obter ganhos ao nível da comodidade, da qualidade da prestação de cuidados de

saúde e da modernização de unidades de saúde, fundamentalmente em hospitais,


33

ou seja, ambicionam “incorporar a eficiência do setor privado no setor público”.

Adicionalmente, transfere o risco inerente à construção, à gestão e à exploração

do ativo para uma entidade privada que ganhe o consórcio (Simões, 2004).

h) Unificação da ADSE e dos restantes subsistemas públicos ao SNS, dado que a

fragmentação existente nos moldes atuais gera uma profunda ineficiência. Com

a atribuição de uma receita anual única ao Ministério da Saúde pela

centralização dos subsistemas públicos seria possível gerar poupanças, fruto de

uma maior eficiência (Ribeiro, 2009).

Eventuais ganhos no SNS, ao nível da eficiência, permitiriam, numa primeira instância,

abrandar o ritmo de crescimento dos custos públicos na saúde, que se tem verificado nos

últimos anos, e a médio e longo prazo reduzir o peso que os custos na saúde

incrementam no OE (Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço

Nacional de Saúde, 2007).

2.2. Consumo abusivo de cuidados de saúde

Ao consumo desnecessário e abusivo de cuidados de saúde apelida-se, genericamente,

de consumismo fútil e despesista (Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

Para controlar e moderar o consumo foi introduzida uma modalidade de partilha de

custos a partir de taxas moderadoras. No entanto, a introdução das taxas moderadoras

não surtiu o efeito pretendido de racionalizar a procura, tendo-se verificado um

crescente aumento desde a sua implementação (Conselho de Reflexão sobre a Saúde,

1998).

A evolução da exigência atual dos cidadãos permite especular acerca do aumento da

procura de cuidados de saúde ao longo das últimas décadas. Como tal, coloca-se a

questão O volume da procura seria mais alto ou mais baixo sem a introdução das taxas

moderadoras?, à qual não temos resposta.

Tornar-se-ia interessante avaliar se as mais recentes pessoas isentas de pagar taxas

moderadoras, irão procurar cuidados de saúde com mais frequência que outrora, quando

pagariam uma importância simbólica.


34

Segundo o Conselho de Reflexão sobre a Saúde (1998), o pagamento das taxas

moderadoras devia restringir-se a situações pontuais, como o serviço de urgências,

“onde o número de situações inadequadas é de cerca de 80%”.

O modelo de financiamento prospetivo dos centros de saúde e hospitais públicos

também promove o consumo desregrado de cuidados de saúde, uma vez que, quanto

maior o número de prestações realizadas pelas entidades públicas, mais receitas

receberão por parte do Estado (Barros e Gomes, 2002).

A introdução do custo total da prestação recebida em recibos nas redes públicas de

cuidados de saúde poderia alertar os utentes para os verdadeiros custos da saúde e,

consequentemente, para o desperdício da sua utilização desnecessária.

2.3. Envelhecimento da população

O aumento da esperança média de vida e da qualidade de vida resulta da associação de

todas as inovações na área científica, traduzindo-se num crescente aumento de

indivíduos seniores.

Segundo dados provisórios do sítio Pordata (2011), o índice de envelhecimento em

Portugal, que corresponde ao rácio entre o número de seniores, ou seja, indivíduos com

idade superior a 65 anos, e o número de crianças com idades compreendidas entre os 0 e

os 14 anos, é de 128,6%, o que representa um aumento de 26,4 p.p. desde os censos do

ano de 2001. Atualmente, e tendo por base os mesmos dados provisórios, 2. 022. 504

indivíduos têm uma idade superior a 65 anos.

Esta tendência crescente cria um novo paradigma demográfico que induzirá novos

comportamentos nos mais diversos stakeholders do sistema de saúde, desde os

profissionais de saúde aos meios de comunicação social, uma vez que o consumidor de

“amanhã” não é o mesmo de “ontem” (Ribeiro, 2009).

Os custos com a prestação de cuidados de saúde visam proporcionar um aumento da

esperança de vida e da qualidade de vida. Contudo, segundo Ribeiro (2009), estes

objetivos criam um paradoxo, pois “o aumento da esperança de vida desperta novas


35

doenças”, como a diabetes, patologias oncológicas e doenças degenerativas, e

consequentemente, novas necessidades.

A geriatria representa uma área em que os Estados deverão proceder a grandes

investimentos, adaptando serviços com apoio domiciliário, não só para prestações de

cuidados de saúde, mas também na ocupação dos mais idosos, estimulando-os de modo

a evitar ou a atrasar situações de demência (Sakellarides et al., 2005).

2.4. Aumento do número de doentes crónicos

O aumento da esperança média de vida, juntamente com alguns fatores de risco e

comportamentos, tem proporcionado um aumento do número de doentes crónicos, para

além da influente carga genética.

O despacho Conjunto nº 861/99 dos Ministérios da Saúde e do Trabalho e da

Solidariedade determina doença crónica como “doença de longa duração, com aspetos

multidimensionais, com evolução gradual dos sintomas e potencialmente incapacitante,

que implica gravidade pelas limitações na possibilidade de tratamento médico e

aceitação pelo doente cuja situação clínica tem de ser considerada no contexto da vida

familiar, escolar e laboral, que manifeste particularmente afetado” (Diário da república-

Série II, nº235,de 8 de outubro, 1999).

Como anteriormente referido, o financiamento dos centros de saúde e hospitais públicos

é efetuado a partir de um modelo prospetivo que privilegia a quantidade em detrimento

da qualidade. Contudo, a aplicação deste modelo na prestação de cuidados de saúde em

doentes crónicos é completamente desajustada. Ao invés, deveria ser implementado um

modelo de financiamento que atribuísse prioridade aos resultados de modo a aumentar a

eficiência dos cuidados prestados e, assim, reduzir o número de prestações e custos

associados (Deloitte, 2011).

Por forma a evitar futuros encargos mais dispendiosos, torna-se necessário implementar

medidas que garantam um maior e melhor acompanhamento dos doentes crónicos, à

semelhança das recomendações para os seniores. De salientar a importância de que o


36

investimento deveria ser direcionado para a rede de cuidados de saúde primários,

assegurando a gestão e o acompanhamento destes doentes (Deloitte, 2011).

2.5. Modernização tecnológica

Por forma a satisfazer as necessidades em cuidados de saúde e para garantir uma maior

qualidade dos serviços prestados, o Estado tem investido bastante na alta tecnologia, o

que traduz, naturalmente, um aumento dos custos públicos na área de saúde.

Numa altura de recessão económica, é fundamental otimizar, ou seja, garantir a maior

eficiência possível das tecnologias de saúde adquiridas, pois só assim se garante um

retorno a médio/longo prazo do investimento efetuado (Portela, 2009).

Para Lima (2006), o investimento em alta tecnologia em determinadas situações é

desajustado, tendo mencionado o exemplo de que os centros de transplantação cardíaca,

pulmonar e hepático existem em número excessivo tendo em conta o número de

transplantes cardíacos, pulmonares e hepáticos efetuados no ano de 2003 e a pequena

dimensão de Portugal.

Deste modo, torna-se fundamental a definição de locais estratégicos, de acordo com as

densidades populacionais, para a instalação de equipamentos de alta tecnologia, o que

permitirá uma otimização deste tipo de recursos. Adicionalmente, devem ser criadas

comissões de avaliação da adequação da utilização e da qualidade, como já referido


Em suma, o que se pretende recai sobre a definição de prioridades, de modo a

racionalizar a utilização de alta tecnologia. Todavia, torna-se extremamente delicado

gerir esta racionalização em áreas críticas, como a pediatria.


37

Capítulo IV – Política do Medicamento

1. Programa do XIX Governo Constitucional

A Política do medicamento tem sido sujeita a grandes evoluções nos últimos anos em

Portugal, conforme as ideologias políticas dos Governos em funções e a situação

económica que Portugal atravessa. Apesar das divergências que possam existir entre

partidos políticos, a finalidade converge no sentido de proporcionar aos cidadãos mais

saúde, e consequentemente, uma melhor qualidade de vida.

As medidas em que a atual Política do Medicamento se consubstancia estão delineadas

no Programa do XIX Governo Constitucional (Presidência do Conselho de Ministros,

2011):

1- “Controlar a utilização dos medicamentos agindo sobre a prescrição, dando

prioridade ao desenvolvimento de orientações terapêuticas para os serviços

hospitalares e de ambulatório apoiadas em bases sólidas de farmacologia clínica

e evidência da economia da saúde sobre custo-efetividade;

2- Garantir o acesso e a equidade aos cidadãos através do aperfeiçoamento do

sistema de preços e da revisão do sistema de comparticipação de medicamentos,

garantindo uma gestão eficiente e dinâmica dos recursos, redefinindo o modelo

de avaliação dos medicamentos para efeitos da sua comparticipação pelo Estado

sem descurar os cidadãos mais desprotegidos;

3- Rever a legislação no sentido de consagrar como regra a prescrição por

Denominação Comum Internacional (DCI), conforme estipulado no Memorando

de Entendimento;

4- Aumentar as quotas de mercado de medicamentos genéricos pela normalização

jurídica das patentes através da alteração do sistema de preços de referência, a

fim de criar condições para a duplicação do mercado de genéricos e esforço da

qualidade da informação dos dados de bio-equivalência dos medicamentos

genéricos relativamente aos de referência, aumentando a segurança dos

prescritores e dos utilizadores face a este grupo de medicamentos;


38

5- Implementação de um sistema que vise a gestão comum de medicamentos no

SNS – negociação, aquisição e distribuição – tão centralizada quanto possível de

medicamentos e dispositivos médicos;

6- Criar as condições legislativas e técnicas para o avanço da dispensa de

medicamentos em dose individual;

7- Criar condições para a desmaterialização da receita médica em todo o tipo de

receituário com comparticipação pública, implementando um sistema ágil de

monitorização do consumo de medicamentos que promova a clareza na

contabilização dos encargos do Estado e do cidadão com os medicamentos.”

2. Comparticipação dos medicamentos

A comparticipação do Estado no custo dos medicamentos começou por se restringir às

prescrições efetuadas em redes de saúde públicas, ou seja, nos centros de saúde e nos

hospitais públicos, à semelhança do que ainda acontece com os MCD. Esta limitação

traduzia-se num elevado número de consultas, com o único intuito de transcrever o

receituário médico indicado nas consultas privadas (Ribeiro, 2009).

Posteriormente universalizou-se o direito à prescrição, uma vez que a comparticipação

era “dirigida ao utente e não ao prescritor”, e assim cerraram o desperdício de despesas

resultantes destas consultas desnecessárias (Ribeiro, 2009).

Segundo Portela (2009), a comparticipação pode ser dividida em duas vertentes, uma

quantitativa e outra qualitativa. A primeira refere-se a uma partilha do custo, em que o

Estado participa no tratamento farmacológico com um determinado montante, ou seja,

com uma percentagem do preço de venda ao público (PVP). No que concerne à vertente

qualitativa, esta coaduna-se com o montante comparticipado em função das classes

terapêuticas, das patologias ou dos grupos populacionais.

Em Portugal, a comparticipação dos medicamentos é feita de acordo com as classes

terapêuticas. Porém, Ribeiro (2009) acredita que os moldes em que a comparticipação é

realizada deviam ser revistos, de modo a comparticipar o doente e não a doença. Assim,


39

a comparticipação não devia ser baseada numa percentagem atribuída em função das

classes terapêuticas, mas sim de acordo com os rendimentos de cada agregado familiar.

Os sistemas de comparticipação dos medicamentos estão associados aos modelos de

financiamento do sistema de saúde de cada país. No modelo de Bismarck, os doentes

pagam integralmente os custos dos medicamentos na aquisição dos mesmos, sendo mais

tarde reembolsados num montante referente à comparticipação do Estado. No modelo

de Beveridge, no qual Portugal se insere, o doente, aquando da aquisição dos

medicamentos, paga o montante respeitante ao diferencial entre o PVP e a

comparticipação do Estado (Portela, 2009).

Nos Estados Membros da UE, o PVP pode estar articulado num regime de

regulamentação ou de liberalização. Os países mediterrânicos, como Portugal, Espanha,

Itália e Grécia, desenvolveram políticas dirigidas, essencialmente, para o lado da oferta,

como por exemplo na regulamentação dos preços. No entanto, “estes países

maioritariamente importadores de medicamentos” não conseguiram controlar o aumento

dos custos com medicamentos, pois está também condicionado pela procura. Por outro

lado, países como o Reino Unido, a Dinamarca e a Alemanha, preferiram atuar no lado

da procura de modo a racionalizar o consumo, liberalizando o preço. Em ambas as

situações verificou-se um aumento progressivo dos custos totais em medicamentos

(Portela, 2009).

A comparticipação do Estado português no preço dos medicamentos varia consoante o

escalão dos medicamentos que se encontram reagrupados de acordo com “ as indicações

terapêuticas do medicamento, a sua utilização, as entidades que o prescrevem e ainda o

consumo acrescido para doentes que sofram de determinadas patologias”. Assim, o

Estado comparticipa em 90% o preço dos medicamentos do escalão A, em 69% do

escalão B, em 37% do escalão C e em 15% do escalão D (Ministério da Saúde, 2011).

Pelo artigo 19º do Decreto-lei nº106-A/2010, de 1 de outubro, o Estado cessa a

comparticipação em 100% de todos os medicamentos para os pensionistas cujo

“rendimento total anual não exceda catorze vezes a retribuição mínima mensal garantida

em vigor no ano civil transato ou catorze vezes o valor do IAS em vigor”, passando a


40

comparticipar em 95% os medicamentos com PVP igual ou inferior ao quinto preço

mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem (Ministério da Saúde, 2011).

Para os restantes medicamentos dispensados aos pensionistas mencionados, ou seja, que

não se encontrem entre os cinco mais baratos dentro do mesmo grupo homogéneo, o

Estado comparticipa em mais 5% o escalão A, e em mais 15% os escalões B, C e D

(Ministério da Saúde, 2011).

3. Racionalização no consumo

As medidas que visam introduzir uma maior racionalidade podem ser dirigidas ao lado

da oferta, visando prescritores, indústria farmacêutica, grossistas e farmácias, e da

procura, que se restringe aos doentes (Portela, 2009; Conselho de Reflexão sobre a

Saúde, 1998).

3.1. Prescritores

O consumo de medicamentos é sobretudo incitado pelos prescritores. Deste modo, ao

longo dos últimos anos, as prescrições foram objeto de inúmeras alterações de maneira a

controlar os custos com medicamentos (Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

Entre as várias estratégias, são de salientar as seguintes (Conselho de Reflexão sobre a

Saúde, 1998; Portela, 2009; Ribeiro, 2009; Diário da República, 1ª série- Nº49-8 de

março, 2012):

a) Implementação de um orçamento indicativo para cada prescritor de acordo com

o tipo e o número de doentes.

b) Limitar a prescrição de medicamentos por doente e por receita médica.

c) Possibilidade do médico assinalar devidamente que o medicamento prescrito

pode ser substituído, pelo farmacêutico, por um medicamento genérico mais

barato.

d) Obrigatoriedade, de acordo com a Lei nº 11/2012, de 8 março, de prescrever por

Denominação Comum Internacional (DCI), a substância ativa, a forma


41

farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia, promovendo a dispensa

de medicamentos genéricos nas farmácias.

e) A prescrição por unidose é outra medida que tem sido anunciada nos últimos

tempos, como forma de reduzir os custos em medicamentos, ao ajustar as

unidades de um determinado fármaco à necessidade do doente. Porém, esta

estratégia de racionalizar os custos carece de fundamento e encontra-se

completamente desajustada, na medida em que a aquisição de meios, para a

dispensa em unidose, representaria um investimento avultado para as farmácias,

o que se traduzia numa subida do preço dos medicamentos.

f) A prescrição informatizada de medicamentos representou o primeiro passo para

a desmaterialização da receita médica, com o intuito de automatizar este

processo. A implementação deste novo formato, isto é, da prescrição eletrónica,

promoveria ganhos ao nível da eficiência da prescrição de medicamentos e de

MCD, minimizava o risco de erros e fraudes e, consequentemente, possibilitava

a abolição do atual centro de conferência de correção de receituário médico,

podendo ainda reduzir os custos administrativos e os custos com a repetição de

exames desnecessários, indisponíveis aos médicos durante as consultas

Os médicos são alvo de um agressivo marketing de novos fármacos, que os condiciona

na prescrição de medicamentos e, como consequência, os incitam a prescrever

medicamentos que, em termos de custo-efetividade, não apresentam vantagens

relativamente aos existentes no mercado ao longo de vários anos, e que foram alvo da

realização de inúmeros estudos (Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

3.2. Indústria Farmacêutica

As intervenções dirigidas à indústria farmacêutica são aplicadas fundamentalmente ao

nível do preço, em que as reduções podem ser efetuadas de forma obrigatória, isto é,

administrativa, ou voluntária (Portela, 2009).

A introdução de um preço de referência por substância ativa representa uma forma

voluntária que “obriga” a um abaixamento do preço dos medicamentos, de modo a não

perderem quota de mercado. Este sistema de preço referência (SPR) foi implementado

em Portugal pelo Decreto-Lei nº 270/2002, de 2 de dezembro, e correspondia “ao PVP


42

do medicamento genérico existente no mercado que integre aquele grupo homogéneo e

que tenha o PVP mais elevado”. Atualmente, segundo o despacho nº 13015/2011, “o

preço de referência para cada grupo homogéneo corresponde à média dos cinco PVP

mais baixos praticados no mercado, tendo em consideração os medicamentos que

integrem aquele grupo”. Deste modo, pretende instituir um valor máximo a ser

comparticipado correspondente ao preço médio dos cinco medicamentos genéricos mais

baratos. (Diário da República- I Série-A - Nº 278 – 2 de dezembro, 2002; Ribeiro, 2009;

Portela, 2009; Diário da República – 2ª Série – Nº 188 – 29 de Setembro, 2011).

Em fevereiro de 2006, foi firmado um acordo entre a Associação Portuguesa da

Indústria Farmacêutica (APIFARMA) e o Ministério da Saúde, acordo que define tetos

ao crescimento dos custos em medicamentos, como forma de controlar os custos

públicos nos mesmos (Barros e Nunes, 2011).

No ano seguinte foram estabelecidas descidas administrativas dos preços praticados pela

fixação de preços de medicamentos por referenciação internacional, como consta do

Decreto-Lei nº 65/2007 de 14 de março. O artigo 6º refere que “o preço de venda ao

armazenista (PVA) não pode exceder a média dos PVA em vigor em todos os países de

referência para o mesmo medicamento ou, caso este não exista em todos eles, a média

do PVA em vigor em pelo menos dois desses países”. Espanha, França, Itália e Grécia

constituíam os países de referência (Diário da República- 1º Série - Nº 52 – 14 de

março, 2007; Barros e Nunes, 2011).

Recentemente, o Decreto-Lei nº 112/2011, de 29 de novembro, veio proceder a

alterações do Decreto-Lei nº65/2007, nomeadamente ao nível dos países de referência

mencionados anteriormente, passando a constar a Espanha, a Itália e a Eslovénia (Diário

da República- 1º Série - Nº 229 – 29 de novembro, 2011).

No artigo 26º do Decreto-Lei nº48-A/2010, de 13 de maio, é definido o PVP dos novos

medicamentos genéricos, que deve ser inferior em 5% relativamente ao PVP do último

medicamento genérico aprovado, caso existam cinco ou mais medicamentos genéricos

no grupo homogéneo (Deloitte, 2011; Diário da República - 1º Série – Nº93 -13 de

maio, 2010).


43

No início do ano de 2011, a APIFARMA e o Ministério da Saúde assinaram um novo

protocolo que foi apelidado de Protocolo- Travão, que tinha como finalidade controlar

os custos do SNS em medicamentos. Segundo dados do sítio APIFARMA (2011), os

custos do SNS em ambulatório desceram 191 milhões de euros até julho do referente

ano (Barros e Nunes, 2011).

Estas sucessivas revisões tinham como objeto incentivar a aquisição dos medicamentos

de mais baixo custo dentro da mesma classe terapêutica, e consequentemente, reduzir os

custos públicos em medicamentos. Com o compromisso assumido no Memorando de

Entendimento com a Troika de “reduzir os custos públicos com medicamentos para

1,25% do PIB no final de 2012 e para cerca de 1% do PIB em 2013”, torna-se urgente

implementar medidas que visem cumprir com o estabelecido, embora permaneça a

questão A que custo? (ERS, 2011).

Para se readaptar a estas medidas de controlo de custos, a indústria farmacêutica tem

que elaborar estratégias que permitam controlar as suas despesas ao nível do marketing,

sobretudo no que se refere aos genéricos, na medida em que pouco mais restará a fazer

que dar a conhecer o novo genérico, uma vez que a molécula já é conhecida, e ao nível

do tamanho das embalagens, na medida em que são a fonte de maiores gastos na

produção (Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998).

3.3. Farmácias e grossistas

Algumas das medidas anteriormente referidas atuaram de forma ampla sobre todos os

agentes do mercado farmacêutico, e como tal, os grossistas e as farmácias não foram

exceção. Não obstante, também se verificaram intervenções, exclusivamente sobre

grossistas e farmácias, embora não se tenha verificado o resultado pretendido de

racionalizar o consumo.

A possibilidade de substituição do medicamento prescrito por um genérico, quando

devidamente assinalado pelo médico ou por omissão, representou uma das grandes

medidas e com maior impacto ao nível das farmácias (Portela, 2009).


44

Em 2007, pelo Decreto-lei nº 307/2007, de 31 de agosto, o regime jurídico referente à

propriedade das farmácias de oficina foi revisto. Até à data alusiva, a propriedade das

farmácias estava exclusivamente restrita a farmacêuticos. Com a entrada em vigor do

novo regime jurídico liberalizou-se o acesso à propriedade das farmácias, tendo

permitido que pessoas singulares ou sociedades comerciais sejam proprietárias até um

máximo de quatro farmácias. O artigo 16º do mesmo Decreto-lei contempla algumas

exceções que constam no anexo 5 (Marques, 2011; Diário da República – 1º Série – Nº

168 – 31 de agosto, 2007).

O anterior Ministro da Saúde, Correia de Campos, iniciou a liberalização dos locais de

venda dos medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), pelo Decreto-lei nº

131/2005, o que permitiu a criação de parafarmácias. A finalidade desta estratégia

baseava-se no fundamento de que os preços dos medicamentos desceriam com uma

maior concorrência (Ribeiro, 2009; Barros e Nunes, 2011).

Na mesma linha, e segundo Ribeiro (2009), a construção de farmácias privadas de

venda ao público nos hospitais do SNS “choca com o princípio da sã concorrência”,

dado que as farmácias existentes nas imediações dos hospitais sofrem quebras

significativas na faturação.

Sendo os cuidados primários uma prioridade política para os sucessivos governos em

funções, a verdade é que a construção de parafarmácias e de farmácias privadas em

hospitais públicos provoca uma rutura no maior alicerce dos centros de saúde (Branco e

Ramos, 2002; Ribeiro, 2009).

Para Marques (2011), as intervenções governativas de gerar uma maior concorrência

não resultaram numa descida dos preços, tendo, pelo contrário, aumentado. Além disso,

verificou-se uma “diminuição da qualidade e degradação dos indicadores de saúde”.

Mais recentemente, pelo decreto-lei nº 112/2011, procedeu-se à alteração da margem de

lucro dos grossistas e das farmácias por escalões de preço e de forma regressiva, que se

encontra no anexo 6 (Diário da República – 1º Série – Nº229 – 29 de novembro, 2011).


45

Em 1993, a criação da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

(INFARMED) veio dar um grande “passo” na reformulação da política da saúde em

Portugal. No entanto, Marques (2011) considera que “Portugal nunca refletiu sobre um

plano nacional para uma política da farmácia e do medicamento”, e demonstra-se

bastante crítico em relação a algumas medidas adotadas nos últimos anos, afirmando

que ocorreu uma regressão na política do medicamento entre 2005 e 2009 devido à

“ignorância que os responsáveis políticos em saúde demonstraram sobre medicamentos,

regulamentação farmacêutica e processo farmacoterapêutico”.

Com a alteração da margem de comercialização das farmácias em Portugal de forma

regressiva, imperam questões como Será sensato implementar um modelo de

remuneração dos grossistas e das farmácias que não seja o mesmo usado nos países de

referência adotados no sistema de formação de preços? e Que impacto a nível

económico terá no maior aliado dos centros de saúde?

O gráfico seguinte demonstra que, no ano de 2008, a margem de lucro das farmácias

portuguesas é das mais baixas a nível europeu, em detrimento da indústria farmacêutica

que se encontra ligeiramente acima da média europeia.

Gráfico 10- Margem de comercialização da indústria farmacêutica, dos armazenistas e das farmácias na

Europa em 2008 (Fonte: anf, 2011).

65

61

67

75

69

75

66

68

64

70

68

80

72

7

8

5

5

3

6

7

11

11

3

6

3

8

28

31

28

20

28

19

27

21

25

27

26

17

20

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Itália

Bélgica

Alemanha

Dinamarca

Finlândia

Noruega

Espanha

Holanda

Irlanda

França

Suiça

Suécia

Portugal

Margem de comercialização em percentagem

Indústria

Armazenista

Farmácia


46

3.4. Doentes

O mercado existente em torno da saúde apresenta diferenças relativamente a outros

setores, uma vez que o prestador de cuidados de saúde detém o maior poder de decisão

em detrimento do consumidor. Com base neste mercado imperfeito, muitas intervenções

foram feitas sobre o lado da oferta, negligenciando a importância do papel do

consumidor ao longo dos últimos anos (Ribeiro, 2009).

As principais fontes de desperdício de custos na saúde devem-se ao abandono da

terapêutica prescrita e a um incorreto consumo dos medicamentos. Esta displicência por

parte dos doentes pode traduzir-se no agravamento do seu estado clínico, e

consequentemente, o seu tratamento torna-se mais dispendioso com a utilização de

novos medicamentos, mais MCD, mais consultas e, em casos mais graves, com mais

hospitalizações (Cabral e Silva, 2010).

Desta forma, torna-se fundamental incutir aos doentes uma responsabilidade social,

frequentemente desprezada pelos mesmos, ao considerarem a sua saúde como assunto

que somente lhes diz respeito. Portugal, beneficiando de um canal de televisão público,

deveria explorar a oportunidade de criar programas de saúde pública em horário nobre,

de modo a informar os seus cidadãos acerca desta temática, tornando-os sujeitos ativos

na abordagem terapêutica.

Para além das repercussões a nível económico, tanto o abandono da terapêutica, como o

incorreto consumo de medicamentos podem também provocar problemas de saúde

pública, por exemplo quando a terapêutica implica o uso de antibióticos (Cabral e Silva,

2010).

Deste modo, um investimento em programas que informem os cidadãos permitiria, a

longo prazo, desacelerar o crescimento dos custos em saúde e melhorar os seus

indicadores.


47

4. Evolução do mercado de medicamentos genéricos

A introdução de medicamentos genéricos no mercado farmacêutico é considerada uma

das melhores medidas adotadas como forma de controlar o crescimento dos custos com

medicamentos, facilitando o acesso por parte dos doentes aos medicamentos, sem que

haja uma perda ao nível da segurança, da qualidade e da eficácia relativamente aos

medicamentos de marca (Maria, 2007; Sheppard, 2010).

Toda a poupança dos Estados que resulte da utilização de medicamentos genéricos pode

ser canalizada para cobrir custos com terapêuticas mais recentes, ou seja, com

terapêuticas inovadoras e, como tal, mais dispendiosas (Sheppard, 2010).

Deste modo, torna-se percetível que medidas que reprimam a comercialização de

medicamentos genéricos teriam repercussões desastrosas para os mais diversos

stakeholders.

É comum atribuir a responsabilidade de investigação, e consequentemente, da inovação

à indústria responsável pelo desenvolvimento de medicamentos de marca. Porém,

Sheppard (2010) considera que esta premissa é completamente errónea, uma vez que em

2007, algumas empresas de medicamentos genéricos investiram 7% das suas receitas no

aperfeiçoamento de formulações e sistemas de libertação de fármacos.

Em 1990, foi aprovado em Portugal um diploma que permite regular a produção, a

autorização de introdução no mercado (AIM), o preço, a comparticipação e a

distribuição de medicamentos genéricos. Porém, no ano de 2000, a quota de mercado

dos medicamentos genéricos era ligeiramente inferior a 0,5%, ou seja, praticamente

insignificante (Maria, 2007).

No ano de 2000 foram definidas medidas de promoção dos medicamentos genéricos

dirigidas ao público em geral, aos profissionais de saúde e à indústria farmacêutica. De

forma adicional, e ainda no mesmo ano, foi aprovado em Assembleia da República um

acréscimo de 10% na comparticipação do preço destes medicamentos. O sucedido

funcionou como ponto de partida para um crescimento da quota de mercado dos

medicamentos genéricos quer em valor, quer em volume, até ao presente (Maria, 2007).


48

Gráfico 11- Evolução da quota de mercado dos medicamentos genéricos em valor e em volume (Fonte:

Construção própria com base em INFARMED, 2012; INFARMED, 2004).

Gráfico 12- Quota de mercado dos medicamentos genéricos em valor e em volume na Europa em 2006

(Fonte: EGA, 2006).

Pela análise do gráfico 11, ao longo de onze anos, a quota de mercado de medicamentos

genéricos cresceu cerca de 14.000% em valor e aproximadamente 21.000% em volume.

Este aumento honroso permitiu que, no ano de 2006, Portugal se posicionasse em 11º

lugar entre vinte e dois países europeus, segundo dados da European Generic Medicines

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Qu

ota

de m

erca

do e

m p

ercen

tag

em

Ano

valor

volume


49

Association (EGA) (2006), em termos de quota de valor. No entanto, e se apenas for

tida em linha de conta a quota de mercado em volume, verifica-se que Portugal se

encontra na 17º posição entre os países analisados.

Uma situação curiosa que se pode observar mediante a análise do gráfico 12 é que, no

ano referido, todos os países analisados apresentam uma quota de mercado em volume

superior à registada em valor, exceto Portugal. Para Ribeiro (2009), tal se deve ao facto

do preço dos medicamentos genéricos em Portugal ser superior aos dos restantes países

no referido ano.

Na primeira metade da década assistiu-se a um forte crescimento do mercado de

medicamentos genéricos. A introdução de algumas medidas, como a majoração de 10%

na comparticipação do Estado em medicamentos genéricos em 2002, a promoção

dirigida aos profissionais de saúde e à população em geral entre 2001 e 2002 e a

introdução do SPR em 2002, contribuíram de forma categórica para este sucesso (Alves

e Ramos, 2011).

Por sua vez, na segunda metade da década, assiste-se a uma desaceleração do

crescimento do mercado de medicamentos genéricos, sobretudo, como consequência da

suspensão da majoração de 10% na comparticipação. Entre 2008 e 2010, verifica-se um

crescimento nulo da quota de mercado em valor, e uma ligeira subida em número de

embalagens vendidas, refletindo as sucessivas descidas administrativas do preço dos

medicamentos genéricos nesses anos. O abrandamento que se verificou no final da

década permitiu que, no ano de 2011, a quota de mercado dos medicamentos genéricos

em volume superasse, pela primeira vez, a registada em valor (Alves e Ramos, 2011).

De modo similar ao crescimento da quota de mercado de medicamentos genéricos em

Portugal, o número de empresas com interesse na comercialização de medicamentos

genéricos aumentou exponencialmente, o que levou a que o número de titulares de AIM

mais que duplicasse em apenas seis anos, como se constata pelo gráfico 13.


50

Gráfico 13- Evolução do número de titulares de autorização de introdução de medicamentos genéricos no

mercado entre 2001 e 2006 (Fonte: INFARMED, 2007).

Perante a iminente expiração da patente de uma molécula, surgem potenciais

interessados na comercialização de medicamentos genéricos. Contudo, as empresas

interessadas em comercializar medicamentos genéricos rapidamente se vêm

confrontadas com vários obstáculos, desde logo com problemas burocráticos, uma vez

que a AIM não decorre em simultâneo com a aprovação dos preços e das

comparticipações, constatando-se um atraso considerável na aprovação destes dois

últimos após obtenção da AIM. Segundo Alves e Ramos (2011), em Portugal são

necessários 111 dias, em média, para que ocorra a aprovação do preço e respetiva

comparticipação de um medicamento genérico.

Tendo em conta as poupanças que os medicamentos genéricos geram tanto para o SNS,

como para os doentes, será aceitável este atraso interminável na colocação dos

medicamentos genéricos no mercado?

Outro grande obstáculo deve-se à possibilidade das empresas que comercializam o

medicamento de marca reduzirem drasticamente o seu preço, e consequentemente,

“obrigarem” a baixar o preço dos medicamentos genéricos para valores insustentáveis e,

deste modo, podem ser forçados a abandonar o mercado por inviabilidade financeira

(Alves e Ramos, 2011).

56 69

82

108

131 143

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Nú

mero d

e t

itu

lares

de A

IM

Ano


51

5. Custos com medicamentos em Portugal

À semelhança do que sucede em países ditos desenvolvidos, o custo com medicamentos

em Portugal reflete um valor percentual considerável nos custos em saúde.

O gráfico 14 apresenta, entre 2001 e 2008, o peso dos custos com medicamentos nos

custos da saúde em Portugal e nos três países de referência, usados no sistema de

fixação de preços por referência internacional.

Gráfico 14 - Custo com medicamentos em percentagem dos custos em saúde entre 2002 e 2009 (Fonte:

Construção própria com base em OECD Health Data, 2011).

Como se pode verificar, todos os países adotaram medidas que possibilitassem a perda

de peso por parte dos custos com medicamentos nos custos da saúde. Entre 2002 e

2009, Portugal foi o que se notabilizou mais, reduzindo em 5,4 p.p..

A tabela seguinte apresenta a evolução do mercado de medicamentos em ambulatório,

não incluindo MNSRM comercializados fora das farmácias, registada em Portugal

Continental.

23,9%

23,2%

18,4%

18,9%

18,2%

17,9% 18,3%

18,5%

16%

17%

18%

19%

20%

21%

22%

23%

24%

25%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Cu

stos

em

percen

tag

em

Ano

Portugal

Espanha

Eslovénia

Itália


52

Tabela 2- Evolução do mercado ambulatório em milhões de euros e da inflação entre 2001 e 2011 (Fonte:

Construção própria com base em INFARMED, 2011; INFARMED, 2004; Worldwide Inflation Data,

2012).

Ano Mercado

ambulatório

(valor)

Taxa de

crescimento

Mercado

ambulatório

(volume)

Taxa de

crescimento

Inflação

2001 2.552 2.271

2002 2.735 7,2% 2.339 3,0% 3,56%

2003 2.876 5,2% 2.411 3,1% 3,27%

2004 3.141 9,2% 2.426 0,7% 2,36%

2005 3.105 -1,4% 2.423 -0,1% 2,29%

2006 3.162 1,8% 2.416 -0,3% 3,10%

2007 3.288 4,0% 2.527 4,6% 2,45%

2008 3.353 2,0% 2.511 -0,6% 2,57%

2009 3.321 -0,9% 2.545 1,4% -0,82%

2010 3.238 -2,5% 2.454 -3,6% 1,39%

2011 2.943 -9,1% 2.370 -3,4% 3,66%

Crescimento anual 1,6%

0,5%

2,38%

Entre 2001 e 2011, verificou-se um crescimento médio anual do mercado ambulatório

na ordem dos 1,6%, em valor, e dos 0,5% em número de embalagens.

Tendo em conta que a inflação em Portugal foi de 2,38% ao ano, segundo dados da

Worldwide Inflation Data (2012) pode concluir-se que o crescimento dos custos em

ambulatório foi inferior em 0,78 p.p. à inflação.

De salientar que a primeira contração em valor do mercado ambulatório regista-se em

2005, em grande parte devido à descida em 6% do PVP de todos os medicamentos. O

presente ano coincidiu, de igual forma, com a liberalização da venda dos MNSRM não

comparticipados e com um forte crescimento da quota de medicamentos genéricos em

volume (Barros e Nunes, 2011).

O OE para 2007 comtemplou uma nova descida de 6% do PVP dos medicamentos,

abrangendo desta vez apenas os comparticipados. No mesmo ano foi promulgada uma

nova metodologia de formação de preços por referenciação internacional, e ainda a

liberalização da venda dos MNSRM comparticipados, sendo que apenas nas farmácias

se procederá à mesma comparticipação. Estas medidas contribuíram para que no ano de


53

2007, o mercado ambulatório em volume fosse superior ao registado em valor (Barros e

Nunes, 2011).

Desde o ano de 2007 se tem registado um decréscimo gradual do mercado ambulatório

em valor, culminando com uma derrapagem de -9,1% no ano de 2011. O clima

recessivo, a que se assiste em Portugal, não é o único responsável por estes valores, uma

vez que existe um diferencial de 5,4 p.p. entre o decréscimo registado em valor e o

registado em volume. As sucessivas descidas administrativas do preço dos

medicamentos, as descidas voluntárias por parte da indústria de modo a que os seus

medicamentos se encontrassem entre os cinco mais baratos do grupo homogéneo, a

liberalização da venda dos MNSRM e a implementação da fixação de preços por

referenciação internacional foram a principais medidas que contribuíram para que, entre

2005 e 2011, o mercado ambulatório em valor tivesse um crescimento anual de -0,9%,

muito inferior aos 2,1% registados na inflação.

Na tabela seguinte pode-se ver a evolução dos custos públicos com medicamentos em

ambulatório e a nível hospitalar entre 2005 e 2011.

Tabela 3 - Evolução dos custos públicos no mercado ambulatório e hospitalar e do PIB nacional em

milhões de euros entre 2005 e 2011 (Fonte: Construção própria com base em INFARMED, 2011;

Ministério da Saúde*, 2007; INFARMED, 2012; anf, 2011)

Ano Encargos

públicos

ambulatório

(Infarmed)

Variação Encargos

públicos

Hospitalar

(Infarmed)

Encargos

públicos

Hospitalar

(MS*)

Variação PIB Variação

2005 1.446 829 153.728

2006 1.422 -1,7% 859 3,6% 160.274 4,3%

2007 1.398 -1,7% 839 -2,3% 169.319 5,6%

2008 1.467 4,9% 892 6,3% 171.983 1,6%

2009 1.558 6,2% 971 8,9% 168.587 -2,0%

2010 1.640 5,3% 999 2,9% 172.699 2,4%

2011 1.328 -19,0% 1.013 1,4% 169.936 -1,60%

Crescimento

anual

- 1,0% 3,5% 1,7%


54

Os custos públicos em ambulatório tiveram um crescimento anual de -1,0%, em

contraste com os 3,5% verificados em regime hospitalar.

A contração dos custos públicos em ambulatório nos anos de 2006 e 2007 deve-se à

adoção de inúmeras medidas. De destacar a redução da comparticipação do Estado do

PVP dos medicamentos do escalão A de 100% para 95%, e a eliminação da majoração

em 10% na comparticipação dos medicamentos genéricos, como consta do Decreto-Lei

nº129/2005, de 11 de agosto, o protocolo assinado pelo Ministério da Saúde e pela

APIFARMA em 2006, que definia tetos de crescimento dos custos públicos e a redução

da comparticipação do Estado no PVP dos medicamentos dos escalões B, C e D.

Adicionalmente, medidas que permitiram uma redução direta ou indireta do PVP dos

medicamentos contribuíram para este resultado (Barros e Nunes, 2011).

Entre 2008 e 2010, os encargos públicos em ambulatório cresceram anualmente 5,5%.

Tal ocorrência deveu-se à implementação da comparticipação em 100% do PVP dos

medicamentos genéricos para os pensionistas que auferiam rendimentos abaixo do

salário mínimo, e à aprovação da comparticipação em 100% do PVP dos medicamentos

que se encontrassem entre os cinco mais baratos do grupo homogéneo para os

pensionistas supracitados (Barros e Nunes, 2011).

Em 2011, constata-se uma descida descomunal de 19% dos custos públicos em

ambulatório. A redução da comparticipação no escalão A, de 95% para os atuais 90%, a

regressão de 100% para 95% na comparticipação dos cinco medicamentos mais baratos

de cada grupo homogéneo para os pensionistas já mencionados, assim como a descida

generalizada do PVP dos medicamentos contribuíram para esta poupança do Estado na

comparticipação dos medicamentos (Barros e Nunes, 2011).

No que concerne aos custos públicos em regime hospitalar salienta-se uma descida de

2,3% no ano de 2007. Tal resultado poderá estar relacionado com o facto dos dados

serem reportados por diferentes organizações. Até ao ano de 2006, o Ministério da

Saúde era responsável por analisar a evolução dos custos com medicamentos em

ambiente hospitalar. A partir do ano seguinte, os hospitais do SNS passaram a reportar

obrigatoriamente ao INFARMED informações acerca do consumo de medicamentos

(INFARMED, 2007; Ministério da Saúde, 2007).


55

No período analisado, os custos hospitalares com medicamentos tiveram um

crescimento anual de 3,5%, ou seja, acima do valor registado na inflação e no PIB.

Estes resultados são consequência do surgimento de novos medicamentos, conhecidos

como inovadores, e como tal, muito dispendiosos.

O Memorando de Entendimento com a Troika prevê uma poupança adicional com

medicamentos, reduzindo os custos públicos nesta área para 1,25% do PIB no final de

2012, e para 1% do PIB em 2013. O gráfico 15 ilustra o peso desses mesmos custos no

PIB nacional entre 2005 e 2011.

Gráfico 15- Evolução dos custos com medicamentos no mercado ambulatório e hospitalar em

percentagem do PIB entre 2005 e 2011 (Fonte: Construção própria com base em INFARMED, 2011;

Ministério da Saúde, 2006; INFARMED, 2012; anf, 2011).

Os custos públicos em ambulatório representavam 0,94% do PIB em 2005. Até ao final

de 2011, esses mesmos custos caíram 0,13 p.p.. Por sua vez, em ambiente hospitalar,

subiu de 0,54% do PIB para 0,6% no período analisado. Deste modo, os custos públicos

com medicamentos desceram de 1,48% do PIB para 1,41%, sendo este resultado

devido, em grande parte, à poupança gerada em ambulatório.

Para se cumprir o Memorando será necessário gerar poupanças adicionais, de modo a

ocorrer uma descida de 0,16 p.p. em 2012, face ao período homólogo, e de 0,25 p.p. em

2013. Porém, impera a questão sobre quais serão as consequências das medidas

adotadas para se cumprir com o estabelecido.

0,94% 0,81%

0,54%

0,60%

1,48%

1,43%

1,33%

1,37%

1,50% 1,54%

1,41% 1,25%

1%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%

1,40%

1,60%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Cu

stos

em

percen

tag

em

do P

IB

Ano

Ambulatório

hospitalar

total


56

Em Portugal, as farmácias prestam inúmeros serviços gratuitos, apostando na prevenção

da doença e na promoção da saúde. Por outras palavras, trata-se de estabelecimentos

que permitem ao Estado poupar imenso dinheiro a curto, médio e longo prazo.

Algumas das medidas adotadas estão a ser a causa da decadência de muitas farmácias

por inviabilidade financeira, com claro prejuízo para os doentes portugueses, que verão

os seus indicadores de saúde piorar, para os profissionais de saúde que trabalham nesta

área, cujos postos de trabalho encontrar-se-ão ameaçados, e para o próprio Estado, que

constatará, a médio e longo prazo, um aumento dos seus custos em saúde, pelo

agravamento do estado de saúde dos portugueses.


57

Capítulo V – Conclusão

A dívida soberana de Portugal, à semelhança do sucedido com outros países da UE, foi

alvo de ataques especulativos. De modo a não atingir uma situação de rutura, ou seja, de

incumprimento, o Estado português foi forçado a pedir ajuda externa para equilibrar as

contas públicas. Atualmente, e como consequência do ato supracitado, poder-se-á

afirmar que são os mercados financeiros que determinam as políticas a seguir em

Portugal nos mais diversos domínios.

Este foi o resultado de sucessivos desvios orçamentais, sendo a saúde uma das áreas

lesadas. Entre 2001 e 2008, verificou-se sempre uma discrepância entre os custos

públicos inicialmente esperados em saúde no OE, e os efetivamente realizados,

atingindo em 2004 um diferencial máximo de 3.450 milhões de euros. Assim, o modelo

prospetivo adotado para o financiamento dos centros de saúde e hospitais tem-se

revelado desajustado, resultando em deficit financeiro das unidades de saúde.

Os custos totais em saúde têm crescido quer em valor absoluto, quer em percentagem do

PIB, sendo neste último indicador 0,7 p.p. superior à média da UE15. Contudo, este

resultado deve-se essencialmente ao medíocre crescimento económico verificado em

Portugal na última década, uma vez que cada português consumia, em 2001, menos 616

dólares, em média, que um habitante da UE 15. Até 2008, último ano em análise, esse

diferencial foi progressivamente aumentando.

A forma correta de controlar o crescimento dos custos em saúde consiste em conhecer a

priori as causas inerentes ao mesmo, e em quais se poderá atuar. Apesar da abordagem

microeconómica estar a ganhar adeptos como forma de gerir os custos em cuidados de

saúde, continua-se a assistir a uma preferência pela partilha de custos, como o aumento

das taxas moderadoras, e por cortes nos cuidados de saúde, ou seja, pela abordagem

macro.

O envelhecimento da população, assim como o aumento do número de doentes

crónicos, representa uma realidade incontornável, e como tal, opções como aumentar os

co-pagamentos ou reduzir os salários aos profissionais de saúde levará a uma


58

decadência dos indicadores de saúde, quando o objetivo do SNS deveria passar por

garantir a qualidade dos cuidados prestados, ou seja, criar valor.

Apesar do objetivo primordial, é possível gerar poupanças avultadas com uma aposta

em políticas que permitam ganhos de eficiência do SNS, uma vez que se estima que

haja 10% de desperdício dos custos em saúde, fruto da reduzida eficiência do SNS.

No que concerne à Política do Medicamento delineada no Programa do XIX Governo

Constitucional, é de salientar que as medidas descuram a importância de tornar os

portugueses como sujeitos ativos na abordagem terapêutica. Esta negligência irá

permitir que o Estado Português continue a desperdiçar dinheiro sempre que um doente

decida abandonar a terapêutica prescrita ou faça um uso incorreto dos medicamentos.

Em particular, a quota de mercado dos medicamentos genéricos tem crescido em

volume de forma extraordinária, fruto de inúmeras medidas tomadas de modo positivo

para controlar os custos em medicamentos. A mais recente, que obriga à prescrição por

DCI, tem como finalidade posicionar Portugal entre os países da UE que detêm uma

grande quota de mercado de medicamentos genéricos. Porém, os problemas

burocráticos, como o atraso na aprovação dos preços e das comparticipações,

representam um entrave a um maior crescimento da quota de mercado de medicamentos

genéricos.

A intenção de substituir a atual prescrição informatizada pela receita eletrónica

permitiria não só ganhos de eficiência ao nível da prescrição de medicamentos, mas

também facilitaria o acesso a MCD do doente por parte do médico, evitando a repetição

de exames desnecessários. Consequentemente, gerar-se-iam poupanças importantes para

o erário público.

Por fim, consta ainda no Programa a dispensa de medicamentos em unidose. Esta

medida não se consubstancia com uma prescrição apoiada numa análise custo-

efetividade, uma vez que a aquisição de maquinaria para o efeito, por parte das

farmácias, faria “disparar” o preço dos medicamentos.


59

Nos últimos dez anos, o mercado de medicamentos em valor no ambulatório apresentou

um crescimento inferior ao registado para a inflação, o que significa que o setor

farmacêutico, que outrora usufruiu de um grande poderio económico, enfrenta tempos

conturbados, com um notório declínio.

O fraco crescimento deve-se a medidas tomadas a nível central, que direta ou

indiretamente, culminaram na descida do preço dos medicamentos de modo a controlar

os custos públicos com os mesmos. Todavia, analisando os encargos públicos em

ambulatório e a nível hospitalar entre 2005 e 2011, verifica-se que no primeiro caso

existe um crescimento anual de -1%. Por sua vez, o segundo caso apresenta um

crescimento de 3,5 % ao ano, sendo 1,8 p.p. superior ao registado no PIB.

O crescimento negativo dos custos públicos em medicamentos no ambulatório é prova

irrefutável que não existe um descontrolo a este nível, como é frequentemente referido,

negligenciando o crescimento que se regista a nível hospitalar.

No Memorando de Entendimento com a Troika ficou estabelecido que, em 2012, os

custos públicos com medicamentos representariam 1,25% do PIB. Para tal, será

necessário uma descida de 0,16 p.p. face ao período homólogo. As principais medidas

têm visado essencialmente o mercado ambulatório, o que facilita a perceção de que o

objetivo traçado está condenado ao insucesso, ao permitir que os custos públicos em

medicamentos a nível hospitalar continue a crescer em percentagem do PIB.

Em 2008, as margens de comercialização das farmácias e dos armazenistas em Portugal

já eram das mais baixas na Europa, em detrimento da indústria farmacêutica que se

encontrava acima da média europeia. Recentemente redefiniu-se o modelo de

remuneração das farmácias e dos armazenistas de forma regressiva. Praticamente em

simultâneo foram alterados os países de referência do sistema de formação de preços

por referenciação internacional, de modo a baixar o preço dos medicamentos.

Um dos objetivos delineados no Programa do Governo seria garantir a equidade e o

acesso dos doentes aos medicamentos, porém o novo modelo de remuneração e a

alteração dos países de referenciação colocarão muitas farmácias e armazenistas numa

situação de inviabilidade económica. Por conseguinte, tal facto dificultará o acesso aos

medicamentos pelos doentes, culminando num agravamento do estado de saúde dos


60

mesmos. A médio e longo prazo, o sucedido ir-se-á repercutir nos cofres do Estado,

uma vez que os portugueses necessitarão de mais cuidados de saúde.

Os modelos de remuneração das farmácias e dos grossistas deveriam corresponder aos

adotados nos países de referência que foram usados na formação de preços, pois só

desta forma se evitará a iminente situação de rutura a que se assiste no setor

farmacêutico, com um claro prejuízo para os doentes portugueses.


61

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70

Anexos


71

Anexo 1

“1- O Serviço Nacional de Saúde é financiado pelo Orçamento de Estado, através do

pagamento dos atos e atividades efetivamente realizados segundo uma tabela de preços

que consagra uma classificação dos mesmos atos, técnicas e serviços de saúde.

2- Os serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde podem cobrar as

seguintes receitas, a inscrever nos seus orçamentos próprios:

a) O pagamento de cuidados em quarto particular ou outra modalidade não prevista

para a generalidade dos utentes;

b) O pagamento de cuidados por parte de terceiros responsáveis, legal ou

contratualmente, nomeadamente subsistemas de saúde ou entidades seguradoras;

c) O pagamento de cuidados prestados a não beneficiários do Serviço Nacional de

Saúde quando não há terceiros responsáveis;

d) O pagamento de taxas por serviços prestados ou utilização de instalações ou

equipamentos nos termos legalmente previstos;

e) O produto de rendimentos próprios;

f) O produto de benemerências ou doações;

g) O produto da efetivação de responsabilidade dos utentes por infrações às regras

da organização e do funcionamento do sistema e por uso doloso dos serviços e

do material de saúde.” (Ministério da Saúde, 2011).

Anexo 2

“ a) Nas consultas nos prestadores de cuidados de saúde primários, no domicílio, nos

hospitais e em outros estabelecimentos de saúde públicos ou privados, designadamente

em entidades convencionadas;

b) Na realização de exames complementares de diagnóstico e terapêutica em serviços de

saúde públicos ou privados, designadamente em entidades convencionadas, com

exceção dos efetuados em regime de internamento;

c) Nos serviços de atendimento permanentemente dos cuidados de saúde primários e

serviços de urgência hospitalar;

d) No hospital de dia.” (Diário da República, 1º Série - Nº 229- 29 de novembro, 2011).


72

Anexo 3

Designação Taxa moderadora

Consultas:

Consultas de medicina geral e familiar ou outra consulta

médica que não a de especialidade……………………………...

5,00 €

Consulta de enfermagem ou de outros profissionais de saúde

realizada no âmbito dos cuidados de saúde primários………......

4,00 €

Consultas de enfermagem ou de outros profissionais de saúde

realizados no âmbito hospitalar…………………………………

5,00 €

Consultas de especialidade……………………………………... 7,50 €

Consultas no domicílio…………………………………………. 10,00 €

Consulta médica sem a presença do utente…………………….. 3,00 €

Atendimento em Urgência (a):

Serviço de Urgência polivalente……………………………....... 20,00 €

Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica………………………… 17,50 €

Serviço de Urgência Básica…………………………………….. 15,00 €

Sessão de Hospital de Dia (b) -

(a) Acrescem as taxas moderadoras de MCDT realizados no decurso do

atendimento até um máximo de 50,00 €.

(b) Corresponde ao valor das taxas moderadoras aplicáveis aos atos

complementares de diagnóstico e terapêutica realizada no decurso da sessão até

um máximo de 25,00 € (Diário da República, 1º série – Nº 242 -20 de dezembro,

2011).

Anexo 4

“ a) As grávidas e parturientes;

b) As crianças até aos 12 anos de idade, inclusive;

c) Os utentes com grau de incapacidade igual ou superior a 60%;

d) Os utentes em situação de insuficiência económica, bem como os dependentes do

respetivo agregado familiar, nos termos do artigo 6º;


73

e) Os dadores benévolos de sangue, nas prestações em cuidados de saúde primários;

f) Os dadores vivos de células, tecidos e órgãos, nas prestações em cuidados de saúde

primários;

g) Os bombeiros, nas prestações em cuidados de saúde primários e, quando necessários

em razão do exercício da sua atividade, em cuidados de saúde hospitalares;

h) Os doentes transplantados;

i) Os militares e ex-militares das Forças Armadas que, em virtude da prestação do

serviço militar, se encontrem incapacitados de forma permanente.” (Diário da

República, 1º Série - Nº 229- 29 de novembro, 2011).

Anexo 5

“Não podem deter ou exercer direta ou indiretamente, a propriedade, a exploração ou a

gestão de farmácias:

a) Profissionais de saúde prescritores de medicamentos;

b) Associações representativas das farmácias, das empresas de distribuição

grossista de medicamentos ou das empresas da indústria farmacêutica, ou dos

respetivos trabalhadores;

c) Empresas de distribuição grossista de medicamentos;

d) Empresas da indústria farmacêutica;

e) Empresas privadas prestadoras de cuidados de saúde;

f) Subsistemas que comparticipam no preço dos medicamentos” (Diário da

República – 1º Série – Nº 168 – 31 de agosto, 2007).

Anexo 6

“As margens máximas de comercialização dos medicamentos comparticipados e não

comparticipados são as seguintes:

a) PVA até 5 €:

Grossistas – 11,2%, calculada sobre o PVA;


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Farmácias – 27,9€, calculada sobre o PVA;

b) PVA entre 5,01 € e7 €:

Grossitas – 10,85 %, calculada sobre o PVA;

Farmácias – 25,7 %, calculada sobre o PVA, acrescido de 0,11€;

c) PVA entre 7,01 € e 10€:


Farmácias – 24,4 %, calculada sobre o PVA, acrescida de 0,20€;

d) PVA entre 10,01 € e 20€:

Grossistas – 10%, calculada sobre o PVA;

Farmácias – 21,9%, calculada sobre o PVA, acrescido de 0,45€;

e) PVA entre 20,01€ e 50€:


Farmácias – 18,4%, calculada sobre o PVA, acrescido de 1,15€;

f) PVA acima de 50€:

Grossistas – 4,60€;

Farmácias - 10,35 €” (Diário da República – 1º Série – Nº229 – 29 de

novembro, 2011).

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Política do Medicamento e Custos da Saúde em Portugalbdigital.ufp.pt/bitstream/10284/3559/3/T_FilipeBarbosa.pdfI – Índice Capítulo I –Introdução 1 Capítulo II – O Serviço