Poluição atmosférica & Morbidades .Poluição atmosférica & Morbidades Pulmonares Rafael Stelmach

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  • Poluio atmosfrica & Morbidades Pulmonares

    Rafael Stelmach Diviso de Pneumologia do Instituto do Corao-HCFMUSP

    rafael.stelmach@incor.usp.br Iniciativa para Asma no Brasil (GINAnoBrasil.org.br)

    Aliana Global contra Doenas Respiratrias Crnicas (GARD/WHO who.int)

    Poluio do ar e mudana do clima: ameaas e oportunidades para a sade pblica - 2017

  • Aaron J Cohen The Lancet 2017 389, 1907-1918DOI: (10.1016/S0140-6736(17)30505-6)

    Impacto global doena atribuvel poluio do ar ambiente: Estimativas e tendncias de 25 anos; Global Burden of Diseases 2015

  • Declarao conjunta fora-tarefa ERS / ATS (relatrio polticas): Oque constitui um efeito adverso para a sade da poluio do ar?

    http://ow.ly/T2xx304WTZp

    Thurston GD et al. Eur Respir J 2017; 49: 1600419

    http://ow.ly/T2xx304WTZp

  • Poluio e impacto Global em doenas cardiorrespiratrias

    Frao atribuvel poluio do ar, variou entre pases: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica: 1-21% Infeco respiratria aguda: 1-38% Cncer de Pulmo: 1-25% Doena isqumica do corao: 2-42% Doena cerebrovascular: 1-41%

    Burnet RT, et al. EHP 2014

  • Acometimentos Respiratrios & Poluio Mais suscetveis: Crianas e adolescentes, Idosos,

    Morbidades crnicas

    Rinossinusite, Asma, DPOC Infeces respiratrias Cncer de pulmo Funo pulmonar -

    crescimento/desenvolvimento pulmo Doenas intersticiais Bronquiolite obliterantes

    transplantados de pulmo Exacerbao de fibrose cstica Apneia do sono

    Efeito associado exposio aguda (horas a dias)

    Exacerbao e aumento sintomas internaes mortalidade

    Efeito associado exposio crnica (meses a anos)

    Piora funcional Aumento da incidncia Aumento da mortalidade

    Sistema de detoxicao e metablico imaturos, menor capacidade de reparao

    Maior permanncia ambiente externo Exerccios fsicos

  • Mortalidade Asma Brasil DATASUS - 3 a 6 mortes/dia Ano 0-34 5-34 Total

    1980 35% 9% 2286

    1990 29% 10% 2001

    2000 18% 9% 2598

    2010 13% 9% 2632

    2014 12,5% 9% 2096

    Graudenz G. JBP 2017; 43:24 & Machado C. SciWJ 2012; doi:10.1100/2012/625829

  • Jeffery et al - Am J Respir Crit Care Med 2001;164:S28 &Jeffery P, in: Asthma, Academic Press 1998

    Asmtico

    O que Asma Inflamao crnica ~ alergia

    Normal

  • Mortalidade DPOC Brasil DATASUS - 100-130 mortes/dia

    Graudenz G. Rev Assoc Med Bras 2014; 60:255

    MO

    RTA

    LID

    AD

    E ES

    PEC

    IFIC

    A /1

    00.0

    00 H

    AB

    ITA

    NTE

    S

  • O que DPOC Inflamao crnica ~ fumaa, poluio e afins OBSTRUO LUMINAL RUPTURA alveolar

    INFLAMAO E FIBROSE

    NORMAL JEFFERY, P K Chest 2000; 117:251S

    Barnes, N Eng J Med 2000

  • Remodelamento vias areas: Bronquolos Terminais - Vancouver e Cidade do Mxico (autpsia jovens no fumantes, bitos por acidentes)

    Churg A, et al. EHP, 2003

    Vancouver

    Cidade Mxico

  • Arvore Brnquica Vias Areas Funo Pulmonar - Partculas

    Shustermann D, 2011

  • Exemplos de efeitos clnicos respiratrios associados poluio do ar http://ow.ly/T2xx304WTZp

    Aumento Mortalidade respiratria Incidncia neoplasias malignas trato respiratrio Incidncia, prevalncia ou frequncia exacerbaes asma, DPOC e fibrose cstica Incidncia ou gravidade infeces trato respiratrio superior e inferior Sintomas respiratrios afetam qualidade de vida:

    tosse, catarro, sibilncia, dispneia e secreo nasal Incidncia parto prematuro, baixo peso ao nascer ou menor crescimento (imaturidade pulmonar)

    Reduo Funo pulmonar em crianas Transitrias (horas) funo pulmonar associadas a sintomas em indivduos saudveis Transitrias (horas) na funo pulmonar sem sintomas em indivduos especialmente suscetveis

    (por exemplo, crianas com asma grave) Persistentes ou crnicas (semanas, meses ou anos) na funo pulmonar

    DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica. Thurston GD et al. Eur Respir J 2017; 49: 1600419

  • Exemplos de biomarcadores efeitos adversos potencialmente adversos sade respiratria http://ow.ly/T2xx304WTZp

    Aumento Nveis marcadores inflamao vias areas e leso pulmonar (sanguineos ou escarro) Nveis marcadores leso vias areas ou inflamao ar expirado Capacidade resposta das vias areas provocao inalada no especfica Hiperreatividade vias areas pacientes asmticos

    Reduo Troca de gs pulmonar (por exemplo DLCO, DLNO, PaO2, oximetria de pulso)

    Leso radiolgica pulmonar ou volume pulmonar reduzido (Rx/TC)

    Thurston GD et al. Eur Respir J 2017; 49: 1600419

  • Huang WAm J Respir Crit Care 2012; 186: 11501159

    Estresse inflamatrio e oxidativo de sade a mudanas qualidade do ar durante as Olimpadas de Pequim

    Adultos jovens

    a) Antes e Durante a Olimpada

    b) Durante e Aps Olimpada

  • Aumento % admisses hospitalares doenas respiratrias, crianas (64 anos). Piracicaba Perodo queima cana x no queima. Concentrao PM10g/m

    No queima: 29 (13) g/m

    Queima: 88 (58) g/m

    Canado JED, et al. EHP 2006

  • Associao entre exposio a poluentes e risco de consultas de emergncia e hospitalizao por asma

    Poluentes Elevao em g/m Risco (IC95%)

    CO 1 1,045 (1,029-1,061)

    O3 10 1,009 (1,006-1,011)

    NO2 10 1,018 (1,014-1,022)

    SO2 10 1,011 (1,007-1,015)

    PM10 10 1,010 (1,008-1,013)

    PM2,5 10 1,023 (1,015-1,031)

    Zeng X-y, et al. PLOS ONE 2015

    Reviso sistemtica e meta-anlise de 87 estudos Efeito associado 7 dias aps exposio

    Poluio e asma Plausibilidade

    Evidncias: exacerbao e incidncia Possveis mecanismos envolvidos

  • Prevalncia asma aps exposio gestacional e primeiros anos de vida poluio ar Nevoeiro de Londres de 1952; 2916 pessoas, nascidas 1944 e 1955

    por data e localizao do nascimento [1 ano vida: probabilidade asma=19,87% (IC95%: 3,37- 36,38)]

    Asma < 15 anos

    Bharadwaj P, et al. AJRCCM 2016

    Asma > 15 anos

  • Poluio e incidncia de asma

    Crianas/Adolescentes Reviso e meta-anlise (Bowatte G, et al. Allergy 2015)

    conc. de PM2,5 de 2g/m risco de 14% Exposio materna 2.600 crianas entre 3-6 anos, China (Deng Q, et al. Environmental Research 2016)

    Exposio NO2 (pol veicular) 2. trimestre gestao - risco asma 1,72 (IC95%:1,02- 2,97) Coorte 14.126 nascidos Alemanha, Sucia e Holanda 14-16 anos seguimento (Gehring U.

    Lancet Respir Med 2015)

    NO2: risco 13% associado a cada 10g/m PM2,5: risco 50% associado cada 10g/m

    Adultos Coorte de 51 mil mulheres EUA (Young MT, et al. AJRCCM 2014)

    Elevao de 3,6g/m PM2,520% incidncia asma Estudo com 6 coortes europeias, 24 mil adultos (Jacquemin B, et al. EHP 2015)

    RR:1,1 (IC95%: 0,99 1,21) para 10 g/m3 de NO2 Associao Positiva no Significativa

  • Poluio veicular e incidncia de asma

    3.609 adultos, 3 cidades Suas Efeito morar 8 mil veculos/dia) Exposio a NO2 Resultados

    A cada 10 g de NO2 Risco: 1,54 (IC95%: 1,002,36)

    Morar prximo via trfego Risco: 3,88 (IC95%:1,937,82)

    Modig L, et al. ERJ 2009

    Coorte 2.500 crianas sul Califrnia 13 cidades; seguimento 3 anos Proximidade vias trfego (

  • Alterao Funo Pulmonar e mieloperoxidase - durante e aps caminhada 2hs Parque vs. Via Trfico; 60 adultos; (intervalo 15 min cada hora)

    McCreanor J, et al. NEJM 2007

    Exposio PM2,5: 28,3 x 11,9 g/m3

    NO2:142 x 21,7 g/m3

  • Brasil=25%

    Proporo DPOC nunca fumaram

    Salvi SS, Barnes PJ. Lancet 2009

    Dados Globais Anlises de 67 fatores de

    risco bitos: 2,9 milhes

    Associado poluio: 1 a 21%, entre pases

    (400 mil bitos) Risco maior para

    exposio domiciliar

    Poluio e bitos por DPOC

    Burnett R, et al. EHP 2014 GBD. Lancet 2015; 385

  • Poluio e exacerbao de DPOC

    Estudo srie temporal, Hospital So Paulo/SP 2001-2003 Internao por DPOC Poluio do ar Resultados

    Aumento em 28,3g/m de PM1019% admisso por DPOC Aumento em 7,8g/m de SO216% admisso por DPOC

    Arbex MA, et al. JECH 2009

  • Poluio e prevalncia e incidncia de DPOC

    4 coortes Europa, 6550 participantes

    DPOC: VEF1/CVF< LIN ou 5 mil veculos/dia)

    Prevalncia: OR: 1,57 (IC95%: 1,112,23)

    Incidncia: OR: 1,79 (IC95%: 1,212,68)

    Schikowski T, Adam M, et al. ERJ 2014

    Coorte 57mil indivduos Noruega Internados DPOC: 1993-2006 Exposio poluentes (NO2 e NOx),

    por local de moradia registrados desde 1971

    Resultados Exposio crnica (35 anos) a NO2

    associada a incidncia de DPOC HR: 1,08 (IC95%:1,021,14) associado a

    aumento de 5,8 g/m3 de NO2

    Andersen ZJ, et al. AJRCCM 2011

  • Poluio e sndrome overlap Asma-DPOC

    Incidncia de asma entre 1996-2009, > 18 anos idade 6040 indivduos seguidos at 2014 (Ontrio) diagnstico de sndrome Asma/DPOC: 630

    Indivduos com sndrome Asma/DPOC inicio de asma mais tardio, maior mortalidade e maior nmero de

    atendimentos mdicos Expostos a PM2,5 - risco de Asma/DPOC:

    10g/m de PM2,5 2,78 (IC95%: 1,62-4,78)

    To T, et al. AJRCCM 2016

  • Concluses: Asma e DPOC

    Poluio, especialmente de origem veicular Exposio aguda

    Associada a exacerbao de asma na infncia e no adulto Exposio crnica

    Associada a aumento da incidncia de asma em crianas Associao com aumento incidncia de asma no adulto

    Incidncia de asma aumenta com proximidade de vias de trfego Exposio gestao aumenta incidncia asma infncia Exerccio em ambientes poludos au