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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
MARIA FERNANDA CASSOU BIRCKHOLZ
ESTRATIFICAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA BASEADA NA MÉDIA DE
ESCALA DE CINZA
CURITIBA
2007
Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
2
MARIA FERNANDA CASSOU BIRCKHOLZ
ESTRATIFICAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA BASEADA NA MÉDIA DE
ESCALA DE CINZA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná como requisito à obtenção do título de Mestre.
Orientador: Carlos Alberto Engelhorn
CURITIBA 2007
3
DEDICATÓRIA
Ao meu pai José Carlos Cassou , meu verdadeiro mestre e amigo.
Meu maior exemplo a ser seguido. `
A minha mãe, Vivian Petry Cassou , minha melhor amiga.
A Leonardo Birckholz , meu grande amor.
“Se podemos sonhar, também podemos tornar
nossos sonhos realidades”.
Walt Disney
4
DEDICATÓRIA
Ao Professor Dr. Carlos Alberto Engelhorn , verdadeiro orientador, tanto na
realização deste trabalho como na minha formação profissional. A esta pessoa
admirável, que sempre me orientou com dedicação, objetividade, serenidade, respeito
e segurança.
“Há pessoas que nos falam e nem escutamos; há pessoas
que nos ferem e nem cicatrizes deixam, mas há
pessoas que simplesmente aparecem em nossa
vida e nos marcam para sempre.”
Cecília Meirelles
5
Agradeço a todos àqueles que colaboraram na elaboração deste trabalho e em
especial:
Professora Dra. Ana Luiza Dias Valiente Engelhorn , pessoa fundamental na minha
formação profissional, pelo constante apoio, pela coleta dos dados, aquisição e
avaliação das imagens e cujas opiniões sempre me auxiliaram a seguir o melhor
caminho.
Grande amigo Sérgio Xavier Salles Cunha , pessoa de mente brilhante, um dos
grandes incentivadores da minha produção científica, por ter disponibilizado o software
para medida da média de escala de cinza.
Colegas Cassiana Casagrande Zanoni , Carlos José Gosalan e Emerson Ribas ,
grandes amigos e pessoas de extrema importância na minha formação profissional,
pela coleta dos dados, aquisição das imagens e pelo constante incentivo.
Professora Márcia Olandoski , pela análise estatística que tanto engrandeceu este
estudo.
Todas as colaboradoras do Angiolab – Laboratório Vascular Não Invasivo , pelo
armazenamento e envio das imagens.
Professora de português Marny Souza Silva , pela brilhante revisão realizada nesta
dissertação.
Aos pacientes, pela oportunidade de poder estudá-los.
6
RESUMO
INTRODUÇÃO: A análise computadorizada de imagens ultra-sonográficas pode
determinar a ecogenicidade do trombo venoso objetivamente. OBJETIVOS:
Correlacionar impressão subjetiva da idade do trombo venoso e tempo de sintomas de
trombose venosa profunda (TVP) com média de escala de cinza (MEC) do trombo.
Estabelecer um ponto de corte para MEC que defina TVP aguda e recente.
MÉTODOS: Foram estudados pacientes encaminhados ao laboratório vascular para
avaliação das veias profundas dos membros inferiores por suspeita de TVP. Foram
incluídos pacientes com TVP fêmoro-poplítea aguda ou recente. Foram excluídos
pacientes sem TVP, com TVP antiga ou infra-patelar isolada. Foi registrado o tempo
de sintomas de TVP. Sempre que TVP fêmoro-poplítea foi diagnosticada pela ultra-
sonografia vascular, realizou-se uma imagem transversal da veia trombosada e da
artéria adjacente. Dois ultra-sonografistas determinaram a impressão subjetiva da
idade do trombo e classificaram-no como agudo, recente ou antigo. A MEC do trombo
foi avaliada com um software em três momentos. Para determinar um ponto de corte
para a MEC do trombo capaz de diferenciar TVP aguda e recente utilizou-se a curva
ROC. As demais comparações foram feitas com os testes t-Student e exato de Fisher.
Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. RESULTADOS: Foram incluídas
128 veias de 63 membros inferiores. O valor médio da MEC das veias com início dos
sintomas de TVP até duas semanas foi 26 e das veias com início dos sintomas de
duas semanas a três meses foi 34 (p=0,005). O valor médio da MEC das veias com
trombose aguda na avaliação subjetiva foi 23 e das veias com trombose recente foi 35
(p<0,001). A área abaixo da curva ROC para a MEC do trombo foi 0,76 (p<0,001).
Valores de MEC até 23,03 associam-se a trombo agudo e valores maiores que 23,03 a
trombo recente, com sensibilidade de 59% e especificidade de 84%. CONCLUSÕES:
A MEC apresentou boa associação com a impressão subjetiva da idade do trombo e
com o tempo de sintomas de TVP. O ponto de corte da MEC que melhor diferenciou
TVP aguda e recente foi 23,03, com boa especificidade.
7
PALAVRAS CHAVES: Trombose venosa. Ultra-sonografia doppler em cores.
Processamento de imagem assistida por computador.
8
ABSTRACT
INTRODUCTION. Computer analysis of ultrasound images can be used to establish
venous thrombus ecogenicity in an objective manner. OBJECTIVES. To correlate
subjective evaluation of thrombus age and time of deep venous thrombosis (DVT)
symptoms to the gray scale median (GSM) of venous thrombus. To establish a cut-off
point for GSM that could define acute and recent DVT. METHODS. Patients directed to
the vascular laboratory for evaluation of deep veins of lower limbs because suspected
of DVT were studied. Patients presenting with acute or recent femoro-popliteal DVT
were included. Patients without DVT, with chronic thrombosis or isolated calf DVT were
excluded. Time of beginning of DVT symptoms was recorded. When acute or recent
DVT was diagnosed, it was made a transverse image of the thrombosed vein and the
adjacent artery. Two sonographers determined the subjective impression of venous
thrombus age and classified it as acute, recent or chronic. Venous thrombus GSM
were evaluated with a software in three moments. ROC curve was used to establish a
cut-off point for GSM that could define acute or recent DVT. Other analyses were done
with t-Student and exact Fischer´s tests. Values of p<0,05 indicated statistic
significance. RESULTS. 128 veins of 63 lower limbs were included. The mean value of
GSM of veins with symptoms of DVT that had initiated since two weeks was 26 and of
veins with symptoms of DVT that had initiated between two weeks and three months
was 34 (p=0,005). The mean value of GSM of veins with acute DVT by subjective
evaluation of thrombus age was 23 and of veins with recent DVT was 35 (P<0,001).
Area under ROC curve for thrombus GSM was 0,76 (p<0,001). Values of GSM until
23,03 were associated to acute venous thrombus and values higher than 23,03 to
recent venous thrombus, with sensibility of 59% and specificity of 84%.
CONCLUSIONS. GSM showed good correlation to subjective evaluation of thrombus
age and time of DVT symptoms. The GSM cut-off point that better differentiated acute
and recent DVT was 23,03, with good specificity.
9
KEY-WORDS: Venous thrombosis. Doppler ultrasonography. Image processing
computer-assisted.
10
LISTRA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose
aguda e a artéria adjacente. ................................................................................. 24
Figura 2 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose
recente e a artéria adjacente. ............................................................................... 24
Figura 3 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose
antiga e a artéria adjacente. ................................................................................. 25
Figura 4 – Foto em modo B do trombo venoso e da artéria adjacente em corte
transversal que deu entrada no programa de medida de MEC. ........................... 35
Figura 5 – Padronização da imagem no programa de medida da MEC, com seleção de
uma amostra de sangue. ...................................................................................... 36
Figura 6 – Padronização da imagem no programa de medida da MEC, com seleção de
uma amostra da parede do vaso. ......................................................................... 36
Figura 7 – Imagem com escala de cinza padronizada no programa de medida da MEC.
................................................................................................................................ 37
Figura 8 – Medida da MEC do trombo venoso. ..................................................... 37
Figura 9 – Imagem ultra-sonográfica em corte transversal de uma veia femoral comum
com trombose e a artéria adjacente. ..................................................................... 49
Figura 10 – Imagem ultra-sonográfica em corte transversal de uma veia femoral com
trombose e a artéria adjacente. ............................................................................. 49
Gráfico 1 – Associação entre relação V/A e impressão subjetiva da idade do trombo.
................................................................................................................................ 43
Gráfico 2 – Associação entre MEC e impressão subjetiva da idade do trombo. ... 44
Gráfico 3 – Curva ROC para a relação V/A tendo como padrão ouro a impressão
subjetiva da idade do trombo venoso. .................................................................... 46
Gráfico 4 – Curva ROC para a MEC tendo como padrão ouro a impressão subjetiva da
idade do trombo venoso. ........................................................................................ 48
11
Gráfico 5 – Correlação entre a primeira e a segunda avaliação da MEC de cada veia
com trombose. ........................................................................................................ 51
Gráfico 6 – Correlação entre a primeira e a terceira avaliação da MEC de cada veia
com trombose. ........................................................................................................ 51
Gráfico 7 – Correlação entre a segunda e a terceira avaliação da MEC de cada veia
com trombose. ........................................................................................................ 52
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Achados da UVDC na TVP aguda, recente e crônica. ........................ 23
Tabela 2 – Associação entre MEC e relação V/A com o tempo de início dos sintomas
de TVP. .................................................................................................................. 42
Tabela 3 – Associação entre MEC e relação V/A com a impressão subjetiva da idade
do trombo. ............................................................................................................. 43
Tabela 4 – Associação entre impressão subjetiva da idade do trombo venoso e tempo
de início dos sintomas de TVP. .............................................................................. 45
Tabela 5 – Relação entre a impressão subjetiva da idade do trombo e o ponto de corte
para a relação V/A estabelecido pela curva ROC. ................................................. 46
Tabela 6 – Relação entre a impressão subjetiva da idade do trombo e o ponto de corte
para a MEC estabelecido pela curva ROC. ............................................................ 47
Tabela 7 – Grau de concordância entre a primeira e a segunda avaliação da MEC. 53
Tabela 8 – Grau de concordância entre a primeira e a terceira avaliação da MEC. 53
Tabela 9 – Grau de concordância entre a segunda e a terceira avaliação da MEC. 53
13
LISTA DE ABREVIATURAS
DVT – deep venous thrombosis
GSM – gray scale median
MEC – média de escala de cinza
Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria
adjacente
TVP – trombose venosa profunda
UVDC – ultra-sonografia vascular com doppler colorido
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 16
2 OBJETIVO ........................................................................................................... 18
2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................... 18
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 18
3 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 19
3.1 DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ............................... 19
3.2 ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER COLORIDO NO
DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA .................................... 20
3.2.1 Histórico da UVDC ..................................................................................... 20
3.2.2 Acurácia da UVDC para o diagnóstico de TVP ....................................... 22
3.2.3 UVDC no diagnóstico da idade da TVP ................................................... 22
3.3 MÉDIA DE ESCALA DE CINZA ..................................................................... 27
4 MÉTODOS ........................................................................................................ 31
4.1 POPULAÇÃO ................................................................................................. 31
4.1.1 Critérios de inclusão ................................................................................. 31
4.1.2 Critérios de exclusão ................................................................................ 31
4.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA .................................................................................... 32
4.3 ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER COLORIDO .............. 32
4.4 MÉDIA DE ESCALA DE CINZA ..................................................................... 34
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................ 38
5 RESULTADOS .................................................................................................. 40
5.1 ASSOCIAÇÃO ENTRE MEC E RELAÇÃO V/A COM O TEMPO DE INÍCIO DOS
SINTOMAS DE TVP ............................................................................................. 41
5.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE MEC E RELAÇÃO V/A COM A IMPRESSÃO SUBJETIVA
DA IDADE DO TROMBO ...................................................................................... 42
5.3 ASSOCIAÇÃO ENTRE IMPRESSÃO SUBJETIVA DA IDADE DO TROMBO
VENOSO E TEMPO DE INÍCIO DOS SINTOMAS DE TVP ................................. 44
15
5.4 CURVA ROC PARA RELAÇÃO V/A ............................................................... 45
5.5 CURVA ROC PARA MEC ............................................................................... 46
5.6 VARIAÇÃO INTRA-OBSERVADOR DA MEDIDA DA MEC ........................... 50
5.6.1 Erro de método para MEC ......................................................................... 50
5.6.2 Coeficiente de correlação entre as três medid as da MEC ..................... 50
5.6.3 Grau de concordância entre as três medidas da MEC .......................... 52
6 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 54
7 CONCLUSÕES ................................................................................................. 64
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 65
APÊNDICE A ....................................................................................................... 76
APÊNDICE B ....................................................................................................... 78
16
1 INTRODUÇÃO
A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença freqüente e grave, que
ocorre principalmente como conseqüência de outras afecções cirúrgicas ou clínicas,
podendo também ser encontrada em indivíduos previamente hígidos.1 Sabe-se que
sua ocorrência pode levar a complicações como embolia pulmonar e a síndrome pós-
trombótica. Assim, o diagnóstico deve ser feito o mais prontamente possível, de
modo a prevenir ou minimizar essas complicações.
A embolia pulmonar é a principal causa de óbitos evitáveis em leitos
hospitalares.2 Apesar de sua incidência ter sofrido um pequeno decréscimo nas
décadas recentes, a embolia pulmonar e a TVP ainda constituem um importante
problema de saúde pública, especialmente na senilidade.3, 4
O Consenso Europeu para prevenção de tromboembolismo estima uma
incidência de 160 casos de TVP e de 60 casos de embolia pulmonar por ano para
cada 100 mil habitantes nos países ocidentais.5 Uma revisão sistemática publicada
em 2003 por Fowkes et al., apresentou uma incidência de TVP de cinco casos a cada
100.000 habitantes ao ano na população geral, sendo que a combinação de TVP e
embolia pulmonar apresentou uma incidência de um a dois casos a cada 100.000
habitantes ao ano. Nessa revisão observaram também que a incidência de TVP
aumenta muito com a idade e apresenta taxas semelhantes entre homens e
mulheres.6
A causa da TVP pode ser avaliada com base na tríade de Virchow, descrita
em 1860. Segundo Virchow, os fatores envolvidos na etiopatogenia da TVP são lesão
endotelial, estase e hipercoagulabilidade sanguínea. As cirurgias ortopédicas,
ginecológicas e abdominais podem causar lesão na parede endoletial. A
imobilização, paralisia ou paresia levam a estase sanguínea. As neoplasias,
trombofilias e o uso de hormônios são causas de hipercoagulabilidade.7, 8
A TVP dos membros inferiores pode manifestar-se com dor, edema, cianose,
eritema, empastamento muscular e/ou com sintomas de embolia pulmonar. Diversos
17
estudos demonstraram que os sinais e sintomas apresentam sensibilidade menor que
50% para o diagnóstico de TVP e, portanto, exames complementares de imagem são
necessários.7, 9, 10 A Ultra-sonografia Vascular com Doppler Colorido (UVDC) é
considerada, atualmente, o método de escolha para o diagnóstico e estudo da história
natural da TVP.11-14 Trata-se de um método diagnóstico efetivo para a detecção de
TVP dos membros inferiores e para avaliação de seus efeitos a longo prazo no
sistema venoso. A determinação do grau de organização de uma trombose venosa
recém diagnosticada é muito importante para estabelecer a estabilidade do trombo. A
habilidade de caracterizar trombos venosos e determinar se eles representam um
processo agudo, recente ou crônico tem implicação importante no tratamento da
trombose venosa profunda. O principal critério utilizado pela UVDC para diferenciar um
trombo agudo, recente ou crônico baseia-se no nível de ecogenicidade do trombo.14-16
Estudos in vitro demonstraram que à medida que o processo de organização do
trombo evolui, sua imagem no ultra-som torna-se cada vez mais ecogênica.17-20 No
entanto, apesar de largamente utilizada, a análise da ecogenicidade do trombo pelo
ultra-som é um método subjetivo e operador dependente.
Vários estudos têm utilizado a análise computadorizada de imagens de ultra-
som com o intuito de realizar uma avaliação mais objetiva e quantitativa da
ecogenicidade de placas ateroscleróticas carotídeas e de artérias periféricas.21-27 Este
método é operador independente e tem a capacidade de identificar lesões
ateroscleróticas de alto risco nas artérias carótidas e nas artérias periféricas.21-25 Com
a utilização de um software de computador disponibilizado comercialmente, a imagem
ultra-sonográfica de uma placa é capturada, padronizada e sua média de escala de
cinza pode ser mensurada de forma objetiva. De uma maneira análoga, este método
pode ser utilizado para determinar o grau de ecogenicidade de um trombo venoso.
Pelo fato da ecogenicidade de um trombo venoso estar diretamente relacionado ao
seu grau de organização, o valor da média de escala de cinza pode ser utilizado como
um método objetivo de descrição do estágio de organização do trombo venoso.
18
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Estudar as características ultra-sonográficas do trombo venoso, o tempo de
início dos sintomas de TVP e sua correlação com o valor da média de escala de cinza.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a associação entre a medida da MEC e a relação do diâmetro da veia
trombosada pelo diâmetro da artéria adjacente (relação V/A) com o tempo de início
dos sintomas de TVP.
Relacionar o tempo de início dos sintomas de TVP com a impressão subjetiva
do examinador para o diagnóstico de TVP aguda ou recente.
Baseado na impressão subjetiva da idade do trombo venoso, identificar pontos
de corte para a medida da MEC e para a relação V/A que estejam associados à idade
do trombo venoso (recente ou agudo).
Avaliar o erro de método para a determinação do valor da MEC a partir de três
medidas independentes da MEC em cada veia com TVP.
19
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
O diagnóstico da TVP se baseia na anamnese, no exame físico e em métodos
diagnósticos de imagem. Um quadro clínico típico de TVP pode apresentar edema,
dor, eritema, dilatação do sistema venoso superficial, aumento da temperatura,
empastamento muscular, dor á palpação do membro, dor no trajeto das veias
profundas e cianose. A manifestação inicial pode ser dor torácica, dispnéia, hemoptise
ou choque, sinais que sugerem embolia pulmonar.7, 8
Existem, no entanto, doenças que podem cursar com quadro semelhante ao da
TVP e levar a confusão diagnóstica como miosite, cisto de Baker roto ou dissecado,
hematoma muscular, fadiga muscular e infecção do tecido subcutâneo.8, 28
Apenas 30 a 50% dos pacientes com TVP apresentam sinais e sintomas típicos
da doença.7, 9, 10 Por outro lado, 30 a 50% dos pacientes com sinais e sintomas típicos
de TVP não apresentam a doença, quando investigados com flebografia.29-34 Por
esses motivos, faz-se sempre necessário a realização de algum método diagnóstico
de imagem para confirmar ou afastar uma suspeita clínica de TVP.
Em 1940, Bauer introduziu a flebografia para confirmar o diagnóstico de TVP,
no entanto, devido a limitações técnicas ela não ganhou aceitação geral inicialmente.
Isso ocorreu somente na década de 60, devido á melhora das técnicas radiológicas e
dos contrastes.35 A flebografia, antes considerada exame padrão ouro para o
diagnóstico da TVP, é um método invasivo, de custo elevado e passível de
complicações como reações alérgicas, nefrotoxicidade pelo contraste e complicações
inerentes á punção venosa.7 Além disso, segundo Albrechtsson e Olsson, acarreta um
risco de complicações tromboembólicas de 7%.36
Existem inúmeros métodos diagnósticos não inavisvos que podem contribuir
para o diagnóstico de TVP como o Doppler de ondas contínuas, a pletismografia por
20
impedância e a termografia. Contudo, esses métodos não localizam o exato local da
trombose no sistema venoso profundo, apresentam acurácia insatisfatória e são de
baixa aplicabilidade na prática clínica.32, 37-39
Atualmente, a UVDC tomou o lugar da flebografia como exame de imagem de
primeira escolha para o diagnóstico de TVP dos membros inferiores.40-42
3.2 ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER COLORIDO NO
DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
3.2.1 Histórico da UVDC
O diagnóstico vascular não-invasivo apresenta diversas aplicações clínicas
que resultaram do esforço conjunto de médicos e engenheiros. No final da década de
50 iniciou-se o estudo dos vasos sangüíneos através de técnicas que utilizavam o
ultra-som. Satomura et al. (1959) descreveram, em um estudo experimental, o uso do
ultra-som na detecção do fluxo sangüíneo e demonstraram que ele poderia ser
transmitido através da pele intacta e então detectar fluxo, utilizando para tanto o efeito
Doppler.43 Apesar do próprio autor não reconhecer grandes aplicações para a sua
observação, a importância da descoberta foi valorizada por um grupo de pesquisadores
da Universidade de Washington. Em 1967, Strandness et al. desenvolveram o primeiro
protótipo de equipamento de Doppler (DoptoneR) utilizado para aplicações clínicas em
seres humanos, com o objetivo de estudar inicialmente a vitalidade fetal e,
posteriormente, as doenças vasculares periféricas.44
A técnica Doppler, inicialmente utilizada para detecção de fluxo, permitia
somente a análise auditiva de fluxo unidirecional, o que impossibilitava estudos
fisiológicos mais adequados. Baseados em estudos fisiológicos com animais que
apresentam ciclo cardíaco trifásico (anterógrado-retrógrado-anterógrado), Mccleod et
21
al. (1969) conseguiram detectar e registrar fluxo bi-direcional, o que foi posteriormente
melhorado por Nippa et al. em 1975.45, 46 A partir da leitura dos sinais de Doppler em
tempo real, através de um analisador de espectros específicos (Fast Fourrier
Transformation), e da possibilidade de seleção do local do vaso a ser analisado (Pulsed
Doppler), desenvolvidos por Baker (1970), Hokanson et al. (1971) criaram um método
capaz de visualizar o lúmen arterial em duas dimensões.47, 48 Utilizaram o Doppler
pulsado, que foi designado de arteriografia ultra-sonográfica. Mozerski et al. (1972) foram
os pioneiros na publicação de aplicações clínicas deste novo método para a avaliação
das artérias carótidas extra-cranianas, técnica difundida posteriormente como método
não-invasivo de avaliação vascular.49 No entanto, limitações no uso da arteriografia ultra-
sonográfica (Doppler pulsado isoladamente) tornaram necessária a visualização
anatômica dos vasos pelo ultra-som em modo B e a análise de fluxo pelo Doppler
pulsado.
Surgiram então, os primeiros protótipos do Duplex Scan (Eco-Doppler),
assim denominado por acoplar em um único equipamento a imagem vascular ultra-
sonográfica e o estudo fisiológico pelo Doppler. Os primeiros relatos do desenvolvimento do
Eco-Doppler foram publicados por Barber et al. (1974). Nas décadas seguintes tal
método foi aprimorado com o mapeamento a cores do fluxo (Triplex Scan - Eco-Doppler
colorido) e com a análise mais detalhada de fluxo, independente da sua direção (Power
Doppler), disponíveis nos equipamentos a partir do final dos anos 80 e início dos anos
90.
Em 1982, Talbot descreveu pela primeira vez o uso do Eco-Doppler no
estudo do sistema venoso profundo, para identificação de TVP.50 Com o passar dos
anos o método também passou a ser utilizado no estudo do sistema venoso superficial
de pacientes com queixas de insuficiência venosa crônica.
22
3.2.2 Acurácia da UVDC para o diagnóstico de TVP
Existem inúmeros estudos na literatura que avaliaram a acurácia da UVDC no
diagnóstico de TVP.
Em 1992 Mattos et al., detectaram uma sensibilidade de 100% e uma
especificidade de 98% da UVDC no diagnóstico do TVP sintomática nos territórios
ilíaco-femoral e fêmoro-poplíteo. Para o diagnóstico de TVP infra-patelar a
sensibilidade e especificidade formam de 94% e 75%, respectivamente.51
Em 1995, Cogo et al., em um trabalho de revisão no qual a UVDC foi
comparada á flebografia, encontraram sensibilidade de 95% e especificidade de 93%
para o diagnóstico de TVP em pacientes ambulatoriais e sensibilidade de 97% e
especificidade de 95% em pacientes hospitalizados.52
Kearon et al. em 1998, demonstraram que a UVDC através da técnica de
compressão dos segmentos venosos para o diagnóstico de TVP no território fêmoro-
poplíteo apresenta excelente acurácia, com sensibilidade de 95% e valor preditivo
positivo de 97%.53
Em 2000, Birdwell et al. encontraram um valor preditivo negativo de 99,3% e um
valor preditivo positivo de 94,4% ao avaliar veias femorais e poplíteas com a UVDC
para o diagnóstico de TVP, quando comparada á flebografia.54
Em 2004, Zierler et al., em um artigo de revisão, concluíram que a UVDC
apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 94% para o diagnóstico de TVP,
quando comparada à flebografia.55
3.2.3 UVDC no diagnóstico da idade da TVP
Segundo Oliver (2005) e Zwiebel (2005) podemos dividir os achados da UVDC
na TVP em trombose venosa aguda (menos de duas semanas de evolução), trombose
23
venosa recente (de duas semanas a três meses de evolução) e trombose venosa
crônica (mais de 3 meses de evolução) (Tabela 1).14, 56
Tabela 1 – Achados da UVDC na TVP aguda, recente e crônica.
TVP aguda
(menos de 2 semanas de evolução)
TVP recente
(de 2 semanas a 3 meses de evloução)
TVP crônica
(mais de 3 meses de evolução)
Diâmetro da veia Veia dilatada Veia menos dilatada Veia com calibre reduzido
Compressibilidade venosa
Veia semi ou incompressível
Veia semi ou incompressível
Veia compressível, semi ou incompressível, com paredes espessadas
Ecogenicidade do trombo venoso
Homogêneo, predominantemente hipoecóico
Heterogêneo, predominantemente ecogênico
Homogêneo, predominantemente ecogênico
Fluxo venoso Fluxo ausente ou parcial
Fluxo ausente ou pode haver recanalização parcial com menor obstrução do fluxo venoso
Fluxo parcial e irregular
Doppler pulsado Caso exista fluxo parcial observa-se fluxo sem fasicidade
Caso exista fluxo parcial observa-se fluxo com ou sem fasicidade
Refluxo venoso
TVP – trombose venosa profunda
São critérios diagnósticos de TVP aguda pela UVDC: pelo modo B observa-se
veia dilatada, semi ou incompressível, com trombo no seu interior de aspecto
predominantemente hipoecóico (ecoluscente). Através da avaliação pelo Doppler
colorido e pulsado observa-se fluxo parcial ou ausente após compressão manual
distal, sem fasicidade (Figura 1).14, 56
24
Figura 1 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose aguda e a artéria adjacente.
São critérios diagnósticos de TVP recente pela UVDC: pelo modo B observa-se
veia menos dilatada que na fase aguda, semi ou incompressível, com trombo
heterogêneo aderido à parede do vaso de aspecto predominantemente ecogênico.
Pode haver retração ou lise do trombo com recanalização parcial. Através da
avaliação pelo Doppler colorido e pulsado observa-se menor obstrução do fluxo após
compressão manual distal, com ou sem fasicidade (Figura 2).14, 56
Figura 2 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose recente e a artéria adjacente.
vveeiiaa aarrttéérriiaa
25
São critérios diagnósticos de TVP crônica pela UVDC: pelo modo B observa-se
veia retraída, com calibre diminuído, compressível, semi ou incompressível, com
trombo homogêneo predominantemente ecogênico e paredes espessadas. Através da
avaliação pelo Doppler colorido e pulsado observa-se fluxo irregular e refluxo (Figura
3).14, 56
Figura 3 – Imagem ultra-sonográfica de uma veia com características de trombose antiga e a artéria adjacente.
Com o objetivo de prevenir a embolia pulmonar e minimizar as complicações da
síndrome pós-trombótica, a TVP aguda deve ser imediatamente tratada com
anticoagulação. Devido à necessidade de se atingir rapidamente níveis terapêuticos
de anticoagulação para prevenir a embolia pulmonar, a TVP aguda é inicialmente
tratada com heparina não fracionada endovenosa, com heparina de baixo peso
molecular subcutânea ou com heparina subcutânea em dose ajustada.57 Por outro
lado, a TVP crônica, na qual o trombo venoso é muito mais estável e maduro, é
tratada com anticoagulação oral com derivados da vitamina K.58, 59 Não existem
trabalhos na literatura que estudem qual é a anticoagulação inicial ideal para pacientes
com TVP recente, no entanto, sabemos que nesta fase o trombo venoso já está muito
mais estável e maduro que na TVP aguda. Portanto, a necessidade de internamento e
vveeiiaa
aarrttéérriiaa
26
anticoagulação com heparina não fracionada endovenosa é muitas vezes questionável
nos pacientes com TVP recente.
Estudos mostraram que a recorrência e extensão da TVP e a ocorrência de
embolia pulmonar são muito maiores em pacientes nos quais a anticoagulação com
heparina não atinge o nível terapêutico após 24 horas do início do tratamento. Se os
níveis terapêuticos de anticoagulação com heparina são atingidos nas primeiras 24
horas de tratamento a taxa de recorrência de TVP é de 4 a 6%, quando comparada a
23% se os níveis terapêuticos de anticoagulação não são atingidos neste período.60
Uma vez tratada com anticoagulação, a TVP aguda formará um trombo cada vez mais
estável e organizado, e então vai evoluir para TVP recente e após TVP crônica.
Quanto maior o grau de organização do trombo venoso, maior sua estabilidade e
menor o risco de embolizar para os pulmões.58, 59, 61
O diagnóstico da idade e do tempo de evolução da TVP são informações que
podem ser obtidas pela UVDC, no entanto, até o presente momento essas
informações são geradas a partir de dados subjetivos. A classificação da idade da TVP
proposta por Ziwebel em 2005, que divide o trombo venoso em agudo, recente e
antigo, é baseada em critérios ultra-sonográficos que podem variar com a experiência
do examinador.56 A informação da idade da TVP é muito importante para a
programação do tratamento e para o prognóstico á longo prazo do paciente.
Atualmente existem alguns métodos que tentam definir a idade da TVP como a
medida da elasticidade da imagem ultra-sonográfica do trombo venoso, a unidade
corrigida de ganho de ecogenicidade e a caracterização tecidual de imagens de ultra-
som.62-64 Esses métodos são de difícil aplicabilidade na prática clínica e não podem
ser considerados ideais para o diagnóstico da idade da TVP.
Pelas evidências citadas acima, faz-se necessário um método com aplicação
prática que diagnostique com precisão a idade da TVP, principalmente um método
capaz de diferenciar TVP aguda de TVP recente, para que o tratamento inicial de uma
TVP recente possa ser melhor definido.
27
3.3 MÉDIA DE ESCALA DE CINZA
A média de escala de cinza é uma medida objetiva da ecogenicidade da
imagem de ultra-som na qual a média da escala de cinza das freqüências distribuídas
pela escala de cinza de todos os pixels da imagem a ser analisada é calculada através
de um programa de computador. Existem no mercado alguns programas capazes de
analisar imagens de ultra-som e realizar a medida da MEC, tais como o Adobe
PhtoshopTM e o Image-Pro Plus for Windows®. Depois de realizada a imagem a ser
analisada no aparelho de ultra-som, esta precisa ser capturada para um computador
para avaliação da MEC. Depois de capturada em um computador, a imagem precisa
ser padronizada para os parâmetros utilizados para sua aquisição. Todos os
programas desenvolvidos utilizam o mesmo princípio de padronização de imagem em
escala de cinza. Primeiramente seleciona-se uma amostra do sangue que terá valor
próximo ao zero na escala de cinza, a qual corresponde á coloração preta. Após,
seleciona-se uma amostra da parede do vaso que terá valor de 200 a 255 na escala
de cinza, a qual corresponde á coloração branca. A partir de então, os valores de
cinza de todos os pixels da imagem serão ajustados de acordo com esta nova escala,
definida pelos valores de referência para sangue e parede o vaso daquela imagem
específica. Cada uma dessas etapas de padronização da imagem gera um gráfico e
alguns dados importantes, tais como a média e a mediana dos valores da escala de
cinza e o número de pixels da porção selecionada da imagem. É realizado então, o
desenho dos limites da imagem a ser examinada. A MEC daquela imagem é então
calculada e pode variar de zero a 255, dependendo da variação da escala de cinza
que foi desenvolvida. A imagem com menor MEC corresponderá á imagem com menor
ecogenicidade, isto é, com textura próxima ao preto. A imagem com maior MEC
corresponderá á imagem com maior ecogenicidade, isto é, com textura mais próxima
ao branco.
A análise computadorizada de placas ateroscleróticas tem sido tema de
inúmeros trabalhos publicados recentemente. Através da medida da MEC de placas
28
aterosclerótidas carotídeas, estudos têm demonstrado de maneira objetiva que quanto
menor a ecogenicidade da placa, maior o risco de fenômenos isquêmicos secundários
a esta placa. Placas carotídeas com MEC menor são muito mais sintomáticas que
placas com MEC maior.25, 26, 65, 66 Trabalhos que compararam a medida da MEC com
análises histológicas das placas atroscleróticas carotídeas mostraram que existe forte
correlação entre a MEC e os componentes teciduais das placas. Placas hipoecóicas,
isto é, com menor MEC, apresentam maior percentual de sangue e menor percentual
de cálcio e tecido fibroso, portanto são placas mais instáveis. Placas hiperecóicas, isto
é, com maior MEC, apresentam maior percentual de cálcio e tecido fibroso e menor
percentual de sangue, portanto são placas mais estáveis.24, 66-68 Na literatura existem
publicados vários pontos de corte para a MEC para diferenciação entre placas
hipoecóicas e hiperecóicas, que variam de 32 a 74.23, 25, 65, 68, 69 A principal explicação
para esse intervalo tão extenso de pontos de corte é a falta de padronização dos
valores de referência das imagens em modo B durante o exame de UVDC. Cada
estudo estabeleceu uma padronização própria para as imagens em escala de cinza. A
importância de se determinar este ponto de corte reside no fato de que a definição do
tratamento da doença aterosclerótica carotídea pode não estar mais somente baseada
no grau de estenose causado pela placa, mas também no seu grau de ecogenicidade.
Em 1999 Ramaswami et al. avaliaram a correlação entre a MEC de placas
ateroscleróticas hemodinamicamente significativas nos territórios ilíaco-femoral e
fêmoro-poplíteo e o sucessso do tratamento dessas placas após angioplastia
percutênea com balão. Concluíram que no primeiro dia após a angioplastia a redução
absoluta do tamanho da placa de ateroma era significativamente maior nas placas
com MEC menor que 25 quando comparado com as placas com MEC maior que 25.
Concluíram também, que o percentual de reestenose em um ano foi de 41% quando a
MEC da placa era maior que 25 e de 11% quando a MEC da placa era menor que 25
(p<0.001). Este trabalho demonstrou que placas ecogênicas e hipercogêncas, isto é,
com MEC maior, por apresentarem mais tecido fibroso e alto teor de cálcio,
apresentam maior dificuldade de compressão pela angioplastia com balão. Placas
ateroscleróticas ecoluscentes, isto é, com MEC menor, devido ao seu alto teor de
29
colesterol, são mais facilmente compressíveis pelo balão de angioplastia, e, portanto,
apresentam maior sucesso no tratamento a curto e á longo prazo.21
Existem apenas dois estudos na literatura que utilizaram este tipo de software
para avaliar a ecogenicidade de trombos venosos.70, 71
Em setembro de 2000 O´Shaughnessy e Fitzgerald publicaram um trabalho no
qual avaliaram pela UVDC 100 membros inferiores com TVP aguda no segmento
fêmoro-poplíteo. A UVDC foi realizada no momento do diagnóstico da TVP e repetida
após uma semana. Foi gravada uma imagem transversal do sítio mais proximal da
veia com trombose que foi captura em um computador. A imagem da veia com
trombose foi padronizada e teve sua MEC calculada com o programa Adobe
PhotoshopTM. Para padronização da imagem em escala de cinza utilizou-se zero para
o sangue e 255 para a região de maior brilho adjacente ao lúmen venoso (escala de
cinza com valor zero para imagem preta e 255 para imagem branca). Os resultados
mostraram que a MEC do trombo venoso foi muito variável na avaliação inicial devido
aos vários estágios de organização da trombose em cada paciente, com média de
18.5 (variou de 0 a 72), sendo que a maioria dos pacientes referia início dos sintomas
de TVP há menos de sete dias. Não houve relação entre o tempo de início dos
sintomas de TVP, a idade do paciente ou a extensão da TVP e a MEC do trombo
venoso. Quando comparada a MEC do trombo venoso da avaliação inicial com a MEC
após uma semana de evolução, observaram que alguns trombos apresentaram
aumento da MEC, refletindo uma maior organização e um maior grau de fibrose do
trombo; outros trombos apresentaram redução da MEC, refletindo a lise parcial de
alguns fragmentos do trombo; e alguns não alteraram a MEC. Tais achados refletem a
história natural da trombose venosa na sua fase inicial de evolução. Na fase aguda o
trombo fresco tem aparência anecóica ao ultra-som. Na fase inicial de organização do
trombo observa-se um infiltrado celular que inicia na parede venosa em direção ao
centro da veia, que aparece ao ultra-som como áreas anecóicas próximas á parede da
veia. À medida que a organização do trombo evolui da parede em direção ao centro da
veia, este se torna mais ecogênico com aspecto mais homogêneo ao ultra-som.70
30
Em dezembro de 2000 O´Shaughnessy e Fitzgerald publicaram outro trabalho
no qual relataram o seguimento por um ano dos pacientes do trabalho citado
anteriormente. Neste estudo, os pacientes foram avaliados no momento do
diagnóstico da TVP, com uma semana, um mês, seis meses e com um ano de
evolução. A medida da MEC foi realizada em cada avaliação. Observaram que a MEC
dos trombos apresentou um aumento progressivo ao longo de um ano. No entanto,
observaram uma grande variabilidade da MEC entre os pacientes em cada um dos
momentos da avaliação. Tal variabilidade foi atribuída á resposta individual de
organização do trombo venoso de cada paciente. Demonstraram que a MEC do
trombo de um mesmo paciente flutuou ao longo do tempo, apresentando períodos de
aumento e períodos de declínio. Um aumento na MEC refletia uma maior organização
do trombo venoso e um declínio refletia áreas de lise do trombo.71
31
4 MÉTODOS
4.1 POPULAÇÃO
Foram estudados de maneira consecutiva, pacientes encaminhados ao
Angiolab - Laboratório Vascular Não Invasivo de Curitiba (Paraná, Brasil) por suspeita
de TVP para estudo do sistema venoso profundo pela UVDC.
A realização deste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Pontifícia Universidade Católica do Paraná sob o protocolo de número 1073.
4.1.1 Critérios de inclusão
Pacientes que concordaram em participar do estudo e foram encaminhados ao
Angiolab - Laboratório Vascular Não Invasivo por suspeita de TVP (APÊNDICE A).
Pacientes com diagnóstico confirmado de TVP aguda ou recente pela UVDC
nas veias femoral comum, femoral e/ou poplítea.
4.1.2 Critérios de exclusão
Pacientes que não apresentaram trombose aguda ou recente das veias femoral
comum, femoral e/ou poplítea.
Pacientes que apresentaram trombose antiga nas veias femoral comum,
femoral e/ou poplítea.
Pacientes com trombose isolada das veias da panturrilha.
32
Pacientes que não concordaram em participar do estudo.
4.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA
Previamente a realização do exame venoso pela UVDC, foi feita uma anamnese
sucinta com o paciente.
Foi indagada a data de início dos sintomas sugestivos de trombose venosa
(menos de duas semanas, de duas semanas a três meses ou mais de três meses). Os
pacientes assintomáticos também foram incluídos.
Os seguintes sintomas apresentados pelo paciente, no membro com suspeita
de trombose, foram registrados: dor, edema, calor, hiperemia e cianose, assim como,
sinais e sintomas compatíveis com embolia pulmonar (APÊNDICE B).
4.3 ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER COLORIDO
Os pacientes foram avaliados com aparelho de Eco Doppler Colorido Siemens
Sonoline Elegra® ou Siemens Sonoline Antares®, ambos equipamentos desenvolvidos
com tecnologia de ponta e alta resolução de imagem em modo B. Um total de cinco
médicos examinadores, todos com formação na área de angiologia e cirurgia vascular,
assim como, habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
para realização da UVDC, realizaram o exame venoso de acordo com a seguinte
técnica:72, 73
a) O exame foi realizado com o paciente em decúbito dorsal com rotação
externa do membro e flexão da articulação do joelho da extremidade a ser
estudada;
b) O transdutor convexo de 5.0 MHz foi utilizado;
33
c) A avaliação anatômica foi realizada pelo modo B, através da escala de
cinza, em cortes transversais para identificação dos vasos e avaliação da
compressibilidade de todo o sistema venoso profundo, da região inguinal
ao tornozelo. O exame do sistema venoso profundo incluiu o estudo das
veias femoral comum, femoral, femoral profunda, poplítea, tibiais
posteriores e fibulares;
d) Foi realizada a avaliação de fluxo de todo o sistema venoso pelo Doppler
colorido em cortes longitudinais e transversais, através de manobras de
compressão muscular distal;
e) A avaliação de fluxo pelo Doppler pulsado foi realizada em cortes
longitudinais, com a utilização de manobras de compressão muscular
distal nas veias femoral comum, femoral e poplítea.
Sempre que TVP aguda ou recente foi diagnosticada pela UVDC, foi realizada
uma imagem transversal em modo B, com transdutor setorial de 5 MHz, da veia
trombosada e da artéria adjacente. Esta imagem foi gravada no disco rígido do
aparelho de UVDC e posteriormente capturada em um computador. O trombo nas
veias femoral comum, femoral e poplítea foi avaliado separadamente, caso trombose
venosa aguda ou recente estivesse presente em mais de uma dessas veias em um
mesmo paciente.
Os seguintes critérios foram avaliados e anotados pelos examinadores durante
realização do exame: diâmetro transversal no modo B da veia com trombose e da
artéria adjacente com a respectiva relação do diâmetro da veia pelo diâmetro da
artéria (relação V/A); compressibilidade da veia (veia compressível, semi-compressível
ou incompressível) e presença de fluxo venoso (fluxo total, fluxo parcial ou ausência
de fluxo) (APÊNDICE B). As imagens dessas veias com TVP foram gravadas no disco
rígido do aparelho para avaliação posterior pelo programa de medida de MEC e para
avaliação subjetiva da idade do trombo por dois médicos experientes.
A análise subjetiva da idade do trombo venoso foi realizada por um consenso
de dois médicos experientes, com formação na área de angiologia e cirurgia vascular
e habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular para
34
realização da UVDC. Baseados em apenas uma imagem estática de ultra-som da veia
trombosada e da artéria adjacente, os dois médicos classificaram o trombo como
agudo, recente ou antigo. Esses dois médicos avaliadores desconheciam os dados
clínicos dos pacientes como sexo, idade, data do início dos sintomas de TVP e a
sintomatologia apresentada pelo paciente no membro examinado. Os pacientes com
TVP antiga foram excluídos.
4.4 MÉDIA DE ESCALA DE CINZA
Para avaliação da média de escala de cinza foi utilizado um software de
computador desenvolvido por Sérgio Xavier Salles Cunha, Ph.D., em 2005. Trata-se
de um programa experimental para análise global do brilho das imagens, sendo que
neste estudo utilizamos a parte do programa relacionada á mediana dos ecos da área
selecionada.
Após capturada a imagem em modo B da veia trombosada em seção
transversal, do aparelho de UVDC para um computador, esta imagem foi padronizada.
A imagem foi convertida em imagem monocromática (Figura 4). Selecionou-se uma
amostra pequena de fluxo, que terá valor de zero escala de cinza (imagem com
aspecto próximo ao preto na escala de cinza) (Figura 5). Selecionou-se então, uma
amostra da parede venosa ou arterial, correspondente á área de maior brilho
adjacente ao lúmen do vaso, que terá valor de 200 na escala de cinza (imagem com
aspecto mais próximo ao branco na escala de cinza) (Figura 6). Desta maneira, a
escala de cinza estava padronizada para aquela imagem específica (Figura 7). Na
seqüência, realizou-se o desenho da delimitação dos limites do trombo venoso. Os
valores da MEC do trombo venoso foram calculados dentro de uma escala que vai de
zero a 200, valores que correspondiam à imagem com menor e maior ecogenicidade,
respectivamente. A média da escala de cinza das freqüências distribuídas pela escala
de cinza de todos os pixels da imagem do trombo venoso foi usada como uma medida
35
objetiva de ecogenicidade (Figura 8). Ao lado de cada figura encontra-se um
histograma dos pixels da imagem avaliada. O número de pixels está indicado no eixo
Y e a escala de cinza no eixo X.
Figura 4 – Foto em modo B do trombo venoso e da artéria adjacente em corte transversal que deu entrada no programa de medida de MEC.
36
Figura 5 – Padronização da imagem no programa de medida da MEC, com seleção de uma amostra de sangue. Note que a amostra de sangue selecionada recebeu valor de 3 na escala de cinza.
Figura 6 – Padronização da imagem no programa de medida da MEC, com seleção de uma amostra da parede do vaso. Note que a amostra da parede venosa selecionada recebeu valor de 124 na escala de cinza.
37
Figura 7 – Imagem com escala de cinza padronizada no programa de medida da MEC. Note que os valores da escala de cinza podem variar de zero a 200.
Figura 8 – Medida da MEC do trombo venoso. Note que os limites do trombo venoso foram desenhados e sua MEC recebeu valor de 17. O traçado da curva do histograma reflete a homogenidade ou a heterogenicidade do trombo venoso.
38
Para o cálculo da variação intra-observador da MEC, um mesmo examinador
realizou três medidas da MEC, em momentos diferentes, com um intervalo mínimo de
um mês entre cada avaliação. Em cada veia com trombose, o valor da média da MEC
das três avaliações foi utilizado para análise estatística.
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias, medianas,
valores mínimos, valores máximos e desvios padrões ou por freqüências e
percentuais.
Para a determinação de pontos de corte das variáveis relação V/A e MEC
associados à impressão subjetiva do examinador para a idade do trombo venoso
(recente ou agudo) foram ajustadas curvas ROC e calculados os valores de
sensibilidade e especificidade correspondentes.
Para a comparação da impressão subjetiva do examinador para a idade do
trombo venoso (recente ou agudo) em relação ás variáveis quantitativas foi usado o
teste t de Student para amostras independentes.
Para a comparação da impressão subjetiva do examinador para a idade do
trombo venoso (recente ou agudo) em relação ás variáveis nominais dicotômicas foi
usado o teste exato de Fisher.
Valores de p<0,05 indicaram significância estatística.
No fluxograma a seguir encontra-se um esquema do desenho do estudo.
39
Suspeita de TVP do membro(s) inferior(es )
UVDC do membro inferior
com suspeita de TVP
Sem TVP TVP de
veias da
perna
Trombose
venosa
superficial
Exclusão do
estudo
TVP
fêmoro-poplítea
TVP aguda
ou recente TVP antiga
Inclusão no
estudo
Análise da MEC do trombo venoso
em três momentos diferentes
Análise subjetiva
da idade do
trombo por dois
examinadores
Trombo
agudo
Trombo
recente
Análise
estatística
Anamnese (si ntomas e data do início dos sintomas de TVP)
40
5 RESULTADOS
Foram estudados de maneira consecutiva, 220 membros inferiores de 193
pacientes encaminhados ao laboratório vascular não invasivo por suspeita de TVP
para estudo do sistema venoso profundo pela UVDC. Dos 193 pacientes, 65 eram
homens e 128 eram mulheres, com idade entre 11 e 92 anos (média de idade de 56,8
anos). Dos 220 membros inferiores estudados, 157 (71,36%) foram excluídos: 75,16%
(118/157) não apresentavam diagnóstico de TVP, 7,01% (11/157) apresentavam TVP
isolada de veias da perna, 3,82% (6/157) apresentavam apenas trombose venosa
superficial e 14,01% (22/157) apresentavam TVP antiga no território fêmoro-poplíteo.
Portanto, foram incluídos no estudo 63 (28,64%) membros inferiores de 58
pacientes com TVP aguda ou recente nas veias femoral comum, femoral e/ou poplítea.
Desses 58 pacientes, 24 eram homens e 34 eram mulheres, com idade entre 11 e 92
anos (média de idade de 58,78 anos), sendo que cada paciente foi incluído no estudo
uma única vez.
Dos 58 pacientes incluídos no estudo, cinco foram submetidos a exame bilateral
por apresentarem suspeita de TVP em ambos os membros.
Nos 63 membros inferiores incluídos no estudo, 25 (39,68%) eram direitos e 38
(60,32%) esquerdos. Foram incluídas 43 (33,59%) veias femorais comuns, 43
(33,59%) veias femorais e 42 (32,82%) veias poplíteas, as quais totalizaram 128
segmentos venosos disponíveis para análise estatística.
Os sintomas de TVP haviam iniciado a menos de duas semanas em 60,32%
(38/63) dos membros inferiores e entre duas semanas e três meses em 39,68%
(25/63) dos membros inferiores.
Os sintomas que levaram à realização da UVDC no membro inferior com
suspeita de TVP nos 58 pacientes incluídos no estudo foram edema em 84,48% (49
pacientes), dor em 82,75% (48 pacientes), calor em 5,17% (3 pacientes), hiperemia
em 5,17% (3 pacientes) e cianose em 3,44% (2 pacientes). Em três pacientes (5,17%)
41
a UVDC de ambos os membros inferiores foi realizada pela suspeita de embolia
pulmonar.
Na avaliação da idade do trombo venoso feita pelo consenso dos dois
examinadores cegos para os dados clínicos dos pacientes, observou-se que 46,09%
(59/128) das veias apresentavam trombose venosa aguda e 53,91% (69/128)
apresentavam trombose venosa recente. Trinta e duas veias com trombose venosa
antiga foram previamente excluídas da análise estatística.
Em relação ao fluxo sanguíneo venoso, 22,66% (29/128) dos segmentos
venosos avaliados apresentavam fluxo sanguíneo parcial e 77,34% (99/128) não
apresentavam fluxo. Da mesma forma, em relação a compressbilidade venosa,
22,66% (29/128) dos segmentos venosos eram semicompressíveis e 77,34% (99/128)
eram incompressíveis.
O valor médio da MEC de todos os segmentos venosos estudados foi 29,59
(mediana 27,42, mínimo 8,22, máximo 74,02 e desvio padrão 14,09). Para cada
segmento venoso incluído no estudo o valor da MEC utilizado na análise estatística foi
a média das três medidas independentes da MEC.
O valor médio da relação V/A de todos os segmentos venosos estudados foi
1,56 (mediana 1,5, mínimo 0,66, máximo 3,5 e desvio padrão 0,45).
5.1 ASSOCIAÇÃO ENTRE MEC E RELAÇÃO V/A COM O TEMPO DE INÍCIO DOS
SINTOMAS DE TVP
Para cada uma das variáveis MEC e relação V/A, testou-se a hipótese nula de
que as médias são iguais para veias com início dos sintomas de TVP entre duas
semanas e três meses e para veias com início dos sintomas a menos de duas
semanas versus a hipótese alternativa de médias diferentes.
O valor médio da relação V/A para veias com início dos sintomas de TVP a
menos de duas semanas foi 1,54 e para veias com início dos sintomas de TVP de
42
duas semanas a três meses foi 1,6, não sendo encontrada diferença estatística
significativa (p=451) (Tabela 2).
O valor médio da MEC para veias com início dos sintomas de TVP a menos de
duas semanas foi 26,57 e para veias com início dos sintomas de TVP de duas
semanas a três meses foi 34,28, o que indicou diferença estatística significativa entre
as duas classificações de início dos sintomas (p=0,005). Observou-se que quando o
início dos sintomas foi a menos de duas semanas, a média de MEC foi menor (Tabela
2).
Tabela 2 – Associação entre MEC e relação V/A com o tempo de início dos sintomas de TVP.
Variável Início dos sintomas de TVP N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio
padrão Valor de
p de 2 semanas a 3 meses 50 1,60 1,55 0,66 2,59 0,44
Relação V/A menos de 2 semanas 78 1,54 1,49 0,85 3,50 0,46
0,451
de 2 semanas a 3 meses 50 34,28 32,35 8,22 74,02 16,10 MEC do
trombo menos de 2 semanas 78 26,57 23,98 8,66 71,13 11,79
0,005
MEC – média de escala de cinza Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente TVP – trombose venosa profunda
5.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE MEC E RELAÇÃO V/A COM A IMPRESSÃO SUBJETIVA
DA IDADE DO TROMBO
Para cada uma das variáveis MEC e relação V/A, testou-se a hipótese nula de
que as médias são iguais para veias com trombo recente e para veias com trombo
agudo (impressão subjetiva da idade do trombo), versus a hipótese alternativa de
médias diferentes.
O valor médio da relação V/A das veias com trombo agudo pela impressão
subjetiva dos examinadores foi 1,58 e das veias com trombo recente foi 1,55, não
sendo encontrada diferença estatística significativa (p=0,695) (Tabela 3 e Gráfico 1).
43
O valor médio da MEC das veias com trombo agudo pela impressão subjetiva
dos examinadores foi 23,27 e das veias com trombo recente foi 34,98, o que indicou
diferença estatística significativa entre as duas classificações da idade de trombo
(p<0,001). Observou-se que quando o trombo era agudo, a média de MEC foi menor
(Tabela 3 e Gráfico 2).
Tabela 3 – Associação entre MEC e relação V/A com a impressão subjetiva da idade do trombo.
Variável Impressão subjetiva da idade do trombo N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio
padrão Valor de p
Trombo recente 69 1,55 1,50 0,66 2,59 0,42 Relação V/A Trombo agudo 59 1,58 1,50 1,00 3,50 0,49
0,695
Trombo recente 69 34,98 31,91 8,22 74,02 14,09 MEC do
trombo Trombo agudo 59 23,27 20,97 8,44 71,13 11,26 <0,001
MEC – média de escala de cinza Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente
±Desvio padrão
±Erro padrãoMédia
RELAÇÃO VEIA/ARTÉRIA
TROMBO
Rel
ação
V/A
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
Recente Agudo
p = 0,695
Gráfico 1 – Associação entre relação V/A e impressão subjetiva da idade do trombo. Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente
44
±Desvio padrão
±Erro padrãoMédia
GSM
TROMBO
GS
M
5
15
25
35
45
55
Recente Agudo
p < 0,001
Gráfico 2 – Associação entre MEC e impressão subjetiva da idade do trombo. MEC – média de escala de cinza
5.3 ASSOCIAÇÃO ENTRE IMPRESSÃO SUBJETIVA DA IDADE DO TROMBO
VENOSO E TEMPO DE INÍCIO DOS SINTOMAS DE TVP
Testou-se a hipótese nula de que não existe associação entre a impressão
subjetiva da idade do trombo venoso e o tempo de início dos sintomas de TVP, versus
a hipótese alternativa de que existe associação.
Nas veias com trombo agudo pela impressão subjetiva da idade do trombo
83,05% (49/59) apresentavam início dos sintomas de TVP a menos de duas semanas
e 16,95% (10/59) de duas semanas a três meses. Nas veias com trombo recente pela
impressão subjetiva da idade do trombo 42,03% (29/69) apresentavam início dos
sintomas de TVP a menos de duas semanas e 57,97% (40/69) de duas semanas a
três meses (Tabela 4).
45
Tabela 4 – Associação entre impressão subjetiva da idade do trombo venoso e tempo de início dos sintomas de TVP.
Impressão subjetiva da idade do trombo Início dos sintomas de TVP Trombo recente Trombo agudo
40 10 de 2 semanas a 3 meses 57,97% 16,95%
29 49
menos de 2 semanas 42,03% 83,05%
Total 69 59 TVP – trombose venosa profunda
O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hipótese nula no nível de
significância de 5% (p<0,001). Desta forma, pode-se afirmar que existe associação
significativa entre a impressão subjetiva da idade do trombo venoso e o tempo de
início dos sintomas de TVP.
5.4 CURVA ROC PARA RELAÇÃO V/A
O ajuste da curva ROC foi feito considerando a impressão subjetiva da idade do
trombo venoso (recente ou agudo) como padrão ouro. O objetivo foi determinar um
ponto de corte para a relação V/A que maximize a sensibilidade e especificidade desta
variável dicotomizada como preditora de trombo agudo.
A área abaixo da curva ROC foi igual a 0,510, sem significância estatística
(p=0,843), indicando que a relação V/A não está associada à impressão subjetiva da
idade do trombo venoso.
O ponto de corte indicado pelo ajuste da curva ROC no sentido de apresentar
os melhores índices de sensibilidade e especificidade para a detecção de trombo
agudo foi igual a 1,9. Valores da relação V/A até 1,9 estão associados a trombo agudo
e valores maiores do que 1,9 estão associados a trombo recente, com sensibilidade de
84,7% (entre 73% e 92,8% para um nível de confiança de 95%) e especificidade de
26,1% (entre 16,30% e 38,10% para um nível de confiança de 95%) (Tabela 5 e
Gráfico 3).
46
Tabela 5 – Relação entre a impressão subjetiva da idade do trombo e o ponto de corte para a relação V/A estabelecido pela curva ROC.
Impressão subjetiva da idade do trombo Relação V/A
Trombo agudo Trombo recente 50 51
≤ 1,9 84,75% 73,91%
9 18 > 1,9
15,25% 26,09% Total 59 69
Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente
Gráfico 3 – Curva ROC para relação V/A tendo como padrão oura a impressão subjetiva da idade do trombo venoso. Relação V/A – relação do diâmetro da veia com trombose pelo diâmetro da artéria adjacente
5.5 CURVA ROC PARA A MEC
O ajuste da curva ROC foi feito considerando a impressão subjetiva da idade do
trombo venoso (recente ou agudo) como padrão ouro. O objetivo foi determinar um
ponto de corte para a MEC que maximize a sensibilidade e especificidade desta
variável dicotomizada como preditora de trombo agudo.
47
A área abaixo da curva foi igual a 0,765, com significância estatística (p<0,001),
indicando que a medida da MEC está associada à impressão subjetiva da idade do
trombo venoso.
O ponto de corte indicado pelo ajuste da curva ROC no sentido de apresentar
os melhores índices de sensibilidade e especificidade para a detecção de trombo
agudo foi igual a 23,03. Valores de MEC até 23,03 estão associados a trombo agudo e
valores maiores que 23,03 estão associados a trombo recente, com sensibilidade de
59,30% (entre 46,80% e 71,90% para um nível de confiança de 95%), especificidade
de 84,10% (entre 73,40% e 92,70% para um nível de confiança de 95%), valor
preditivo positivo de 76,98% (entre 63,76% e 88,41% para um nível de confiança de
95%) e valor preditivo negativo de 70,73% (entre 60,88% e 80,58% para um nível de
confiança de 95%) (Tabela 6 e Gráfico 4).
Tabela 6 – Relação entre a impressão subjetiva da idade do trombo e o ponto de corte para a MEC estabelecido pela curva ROC.
Impressão subjetiva da idade do trombo MEC do trombo venoso Agudo Recente
35 11 ≤ 23,03
59,32% 15,94% 24 58 > 23,03
40,68% 84,06% Total 59 69
MEC – média de escala de cinza
48
Gráfico 4 – Curva ROC para a MEC tendo como padrão oura a impressão subjetiva da idade do trombo venoso. MEC – média de escala de cinza
As Figuras 9 e 10 apresentam exemplos da medida da MEC de um trombo
agudo e de um trombo recente, respectivamente.
49
Figura 9 – Imagem ultra-sonográfica em corte transversal de uma veia femoral comum com trombose e a artéria adjacente. A MEC do trombo venoso é de 10, logo, trata-se de um trombo agudo.
Figura 10 – Imagem ultra-sonográfica em corte transversal de uma veia femoral com trombose e a artéria adjacente. A MEC do trombo venoso é de 43, logo, trata-se de um trombo recente.
50
5.6 VARIAÇÃO INTRA-OBSERVADOR DA MEDIDA DA MEC
5.6.1 Erro de método para MEC
Com os dados obtidos de 128 veias, com três medidas independentes e em
momentos diferentes da MEC em cada uma das veias, foi possível verificar que,
associado a um nível de confiança de 95%, o erro percentual da medida da MEC foi
de 14,29%.
5.6.2 Coeficiente de correlação das três medidas da MEC
Considerando-se as três medidas da MEC em cada veia com trombose,
estimou-se o coeficiente de correlação entre elas, duas a duas. Testou-se a hipótese
nula de que não há correlação entre as duas medidas, versus a hipótese alternativa de
que existe correlação entre as duas medidas.
Foi observada excelente correlação entre as medidas da MEC realizadas em
três momentos diferentes. O coeficiente de correlação entre a primeira e a segunda
medida da MEC foi de 0,945, entre a primeira e a terceira medida da MEC foi de 0,923
e entre a segunda e terceira medida da MEC foi de 0,929. Em todas essas correlações
foi observada significância estatística (p<0,001) (Gráficos 5 a 7).
51
GSM 1 x GSM 2r = 0,945 , p<0,001
GSM 1
GS
M 2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Gráfico 5 - Correlação entre a primeira e a segunda avaliação da MEC de cada veia com trombose. MEC – média de escala de cinza
GSM 1 x GSM 3r = 0,923 , p<0,001
GSM 1
GS
M 3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Gráfico 6 – Correlação entre a primeira e a terceira avaliação da MEC de cada veia com trombose. MEC – média de escala de cinza
52
GSM 2 x GSM 3r = 0,929 , p<0,001
GSM 2
GS
M 3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Gráfico 7 – Correlação entre a segunda e a terceira avaliação da MEC de cada veia com trombose. MEC – média de escala de cinza
5.6.3 Grau de concordância entre as três medidas da MEC
O grau de concordância entre as três medidas da MEC, considerando-se o
ponto de corte de 23,03 está expresso nas Tabelas 7 a 9.
Na avaliação do grau de concordância entre a primeira e a segunda medida da
MEC o valor de Kappa foi de 0,83 (intervalo de confiança de 95% de 0,73 a 0,93). Na
avaliação do grau de concordância entre a primeira e a terceira medida da MEC o
valor de Kappa foi de 0,85 (intervalo de confiança de 95% de 0,76 a 0,94). Na
avaliação do grau de concordância entre a segunda e a segunda terceira medida da
MEC o valor de Kappa foi de 0,85 (intervalo de confiança de 95% de 0,75 a 0,94).
53
Tabela 7 – Grau de concordância entre a primeira e a segunda avaliação da MEC. MEC 1 Coeficiente de Kappa
MEC 2 ≤ 23,03 > 23,03
Total Intervalo de confiança de 95%
≤ 23,03 41 4 45 > 23,03 6 77 83
Total 47 81 128 0,83 0,73 a 0,93
MEC – média de escala de cinza
Tabela 8 – Grau de concordância entre a primeira e a terceira avaliação da MEC. MEC 1 Coeficiente de Kappa
MEC 3 ≤ 23,03 > 23,03
Total Intervalo de confiança de 95%
≤ 23,03 43 5 48 > 23,03 4 76 80
Total 47 81 128 0,85 0,76 a 0,94
MEC – média de escala de cinza
Tabela 9 – Grau de concordância entre a segunda e a terceira avaliação da MEC. MEC 2 Coeficiente de Kappa
MEC 3 ≤ 23,03 > 23,03
Total Intervalo de confiança de 95%
≤ 23,03 42 6 48 > 23,03 3 77 80
Total 45 83 128 0,85 0,75 a 0,94
MEC – média de escala de cinza
54
6 DISCUSSÃO
A realização seriada da UVDC tem sido atualmente o método de escolha para
estudar a história natural da TVP.13, 74, 75 Trata-se de um método efetivo para o
diagnóstico da TVP e para avaliação dos seus efeitos a longo prazo no sistema
venoso profundo dos membros inferiores. Estudos da história natural da TVP
baseados em exames seriados de UVDC mostram que os trombos no sistema venoso
profundo dos membros inferiores são estruturas dinâmicas, principalmente nas
primeiras semanas após o diagnóstico.13, 74, 76 Na avaliação de uma trombose recém diagnosticada a identificação do estadio
de organização do trombo venoso é muito importante para determinar seu grau de
estabilidade. Quanto mais agudo, mais instável é o trombo venoso, e, portanto, maior
o risco de embolia pulmonar. Pela UVDC podemos estudar a morfologia do trombo
venoso, determinar seu estadio de organização e observar suas mudanças ao longo
do tempo.
Estudos in vitro demonstraram que a medida que o processo de organização do
trombo evolui, sua imagem no ultra-som se torna cada vez mais ecogênica.17-20 Da
mesma maneira, nos estudos in vivo, o grau de organização do trombo venoso ao
ultra-som é determinado também pela sua ecogenicidade.
A presença de semi ou incompressilidade venosa é o critério diagnóstico de
maior acurácia para o diagnóstico de TVP, no entanto, este critério sozinho, não
consegue sugerir a idade da TVP.40, 77 A definição de veia compressível é a coaptação
completa das paredes anterior e posterior da veia durante a compressão manual com
o transdutor sobre a pele do paciente. Tanto veias com trombo agudo quanto veias
com trombo crônico podem apresentar níveis semelhantes de resistência quando
comprimidas com o transdutor.40 A interpretação da idade da TVP tem sido realizada,
fundamentalmente, pela avaliação visual da ecogenicidade do trombo e pelo diâmetro
da veia com trombose.
55
A ecogenicidade do trombo venoso reflete o brilho global da imagem do trombo
venoso ao ultra-som. Em relação a ecogenicidade, o trombo pode ser classificado com
hipoecóico, ecogênico ou hipercóico. O trombo hipoecóico apresenta textura próxima
ao preto e á medida que a ecogenicidade aumenta, a imagem do trombo vai se
tornado cada vez mais próxima ao branco.78
O diâmetro médio de veias sem trombose é maior na veia femoral comum (10.5
mm) e diminui progressivamente até o segmento médio da veia femoral. Do segmento
médio da veia femoral até a veia poplítea o diâmetro médio de veias sem trombose
permanece constante (6,4 a 6,8 mm). Em veias sem trombose, a relação V/A na veia
femoral comum é em média 1,3 e nas veias femoral e poplítea 1,2. Conceitualmente,
veias com trombo agudo apresentam diâmetros aumentados e a medida que a
trombose cronifica, o diâmetro da veia diminui progressivamente.40, 79, 80 Estudos
sugerem que veias com trombose aguda apresentam diâmetro duas vezes maior que
a artéria adjacente.40, 81 Um estudo publicado por Hertzberg et al em 1997, em 975
membros inferiores, sendo 127 com TVP aguda, demonstrou que veias com trombose
aguda tendem a ser mais dilatadas e a apresentar uma relação V/A maior que veias
sem TVP ou com TVP crônica. No entanto, os valores do diâmetro da veia e da
relação V/A nos pacientes com TVP aguda, muitas vezes, se sobrepõem com os
valores do diâmetro da veia e da relação V/A nos pacientes sem TVP ou com TVP
crônica. Os autores afirmam que apesar de muitas veias com TVP aguda
apresentarem uma dilatação importante, algumas não apresentam uma dilatação tão
significativa. Os fatores que influenciam no diâmetro e na relação V/A da veia com
trombose aguda são a firmeza do trombo, o tempo de início dos sintomas de TVP e o
diagnóstico pela UVDC, o tamanho da artéria adjacente e em que segmento a veia
está sendo estudada. Portanto, o diâmetro da veia não pode ser usado como critério
isolado para classificar a idade da TVP, mas deve ser interpretado dentro do contexto
de outros achados ultra-sonográficos.82
No presente estudo não foi observada associação significativa entre a relação
V/A e o tempo de início dos sintomas de TVP e a impressão subjetiva do examinador
para o diagnóstico de TVP aguda ou recente. Pela curva ROC não foi possível
56
identificar um ponto de corte para relação V/A com boa acurácia para diferenciar TVP
aguda e recente.
A avaliação visual da ecogenicidade e da textura do trombo são dados
avaliados de forma subjetiva e sofrem alterações com os diversos parâmetros
utilizados para aquisição da imagem com o ultra-som. A utilização de um baixo ganho
da escala de cinza faz com que a imagem fique mais escura, o que pode fazer com
que um trombo recente com textura ecogênica apresente textura hipoecóica e seja
erroneamente interpretado como um trombo agudo. A utilização de uma abordagem
mais oblíqua do transdutor em relação ao trombo venoso reflete menos energia do
ultra-som, o que resulta em uma imagem menos ecogênica que a feita com uma
abordagem mais perpendicular do transdutor em relação ao trombo.83 Trabalhos
afirmam que a avaliação da ecogenicidade de imagens de ultra-som através da MEC
fornece uma informação mais objetiva, quantitativa e operador-independente do grau
de ecogenicidade da imagem e apresenta maior reprodutibilidade que a avaliação
visual e subjetiva.84-86
Vários autores têm tentado identificar um método objetivo de avaliar a idade e o
grau de organização da TVP pela UVDC. Em 1998, Fowlkes et al. realizaram um
estudo experimental em ratos e primatas com trombose venosa induzida pela ligadura
ou oclusão com balão da veia cava inferior. Para avaliar de forma quantitativa a
ecogenicidade do trombo venoso pelo ultra-som, foi utilizada uma unidade corrigida de
ganho de ecogenicidade. O ajuste da profundidade da veia cava inferior foi mantido
constante em todas as avaliações, o que permitiu a mensuração da unidade corrigida
de ganho de ecogenicidade da imagem do trombo venoso em escala de cinza. O
estudo com a UVDC foi realizado de maneira seriada após a indução da trombose na
veia cava inferior (6h, 2 dias e após 6 dias), sendo que em cada uma das avaliações a
unidade corrigida de ganho de ecogenicidade foi avaliada. Os autores observaram que
a ecogenicidade do trombo aumentava progressivamente e de maneira significativa
com a evolução do tempo de trombose. Observaram, também, uma excelente
correlação entre a ecogenicidade do trombo venoso pelo ultra-som e a concentração
57
dos monômeros de fibrina pela análise histológica do trombo após sua retirada do
animal.63
Está bem estabelecido que a medida que o tempo de trombose evolui, o trombo
venoso se torna cada vez mais firme.61, 87 Estudos experimentais baseados na
elasticidade da imagem ultra-sonográfica demonstraram que este método é acurado
para determinar a idade do trombo venoso. Xie et al. realizaram um estudo no qual
induziram trombose na veia cava inferior de ratos por ligadura desta veia, e então,
determinaram a idade do trombo venoso através da monitorização da deformação do
trombo. Observaram um erro na determinação da idade da trombose de apenas ±0.8
dias para trombos agudos com menos de 10 dias de evolução.62
Em 1995, Kolescki et al., avaliaram a idade da TVP de 45 pacientes através da
caracterização de imagens de ultra-som. O princípio desta técnica é estabelecer as
diferenças entre o conteúdo dos tecidos através das propriedades físicas da interação
do som com os tecidos. Propriedades físicas como a velocidade do som nos tecidos,
atenuação e efeitos de dispersão do som pelos tecidos são utilizados para comparar
os tipos de tecidos. Para avaliação dos trombos venosos, a caracterização de imagens
de ultra-som é baseada na análise de parâmetros obtidos do espectro de sinais de
ultra-som originados a partir da dispersão nos tecidos. Os autores dividiram os
pacientes em dois grupos, aqueles com TVP aguda (com sintomas de TVP com até 4
dias de evolução) e aqueles com TVP crônica (com sintomas de TVP com mais de 21
de dias de evolução). Com a utilização do tempo de evolução dos sintomas de TVP
como padrão ouro, os autores observaram que a técnica de caracterização de
imagens de ultra-som apresenta sensibilidade de 94,7% e especificidade de 90,3%
para o diagnóstico de TVP aguda.64
Contudo, os estudos citados acima não utilizam métodos de fácil aplicabilidade
na prática clínica para identificar de forma objetiva a idade do trombo venoso. São
estudos experimentais que ao serem utilizados em seres humanos aumentariam o
tempo de exame e não conseguiriam fornecer uma informação rápida para definir a
melhor conduta aplicada a cada paciente com TVP.
58
O objetivo do tratamento da TVP aguda é estabilizar o trombo venoso para
prevenir a extensão do mesmo e a embolia pulmonar e minimizar as seqüelas da
síndrome pós-trombótica. O risco de embolia pulmonar é mais alto na primeira semana
após a instalação da TVP e começa a diminuir após duas semanas.88 Por esse motivo,
a presença de um critério objetivo e de uso prático de descrição do grau de
organização e, consequentemente, da idade do trombo venoso seria uma ferramenta
muito útil no tratamento dos pacientes com TVP.
Segundo a classificação proposta por Zwiebel em 2005, podemos dividir os
achados da UVDC na TVP em trombose aguda (menos de duas semanas de
evolução), recente (de duas semanas a três meses de evolução) e crônica (mais de
três meses de evolução) (Tabela 1).56 O trombo agudo apresenta até 2 semanas de
evolução, período crítico para o tratamento dos pacientes com TVP. Portanto, baseado
nos achados do presente estudo, podemos afirmar que trombos venosos com MEC de
até 23,03, isto é trombos agudos, são aqueles que apresentam grande risco de
embolia pulmonar e necessitam obtenção dos níveis terapêuticos de anticoagulação o
mais rápido possível. Para isso, faz-se necessário a infusão imediata de heparina não
fracionada endovenosa, heparina de baixo peso molecular subcutânea ou heparina
subcutânea em dose ajustada.57
Atualmente, com o advento da heparina de baixo peso molecular, o tratamento
em regime ambulatorial de uma TVP recém diagnosticada é uma opção tentadora.
Com a determinação da MEC do trombo venoso, podemos avaliar de forma objetiva
qual é o grau de organização deste trombo. Trombos recentes, isto é, com MEC maior
que 23, segundo nosso estudo, apresentam um grau maior de organização e uma
evolução de duas semanas a três meses, portanto, são mais estáveis. Com essas
informações, o médico assistente apresentará mais critérios e maior conforto na
indicação do tratamento ambulatorial com heparina de baixo peso molecular
subcutânea para esses pacientes.
Quando o nível terapêutico de anticoagulação não é atingido durante os
primeiros meses de tratamento de uma TVP, o risco de recorrência aumenta.89 A
eficácia da terapia anticoagulante pode ser então monitorada através de avaliações
59
seriadas da MEC do trombo. A redução da MEC de um trombo, quando comparada
com avaliações anteriores, demonstrará que o processo de organização do trombo
não está evoluindo e, portanto, o paciente apresenta maior risco de recorrência da
TVP.
O uso de anticoagulante (heparina seguida de anticoagulação oral com
warfarina) é considerado o tratamento padrão da TVP dos membros inferiores, com o
objetivo de prevenir a embolia pulmonar e a recorrência da TVP. No entanto, esta
terapia na maioria das vezes não previne a síndrome pós-trombótica, a qual pode
manifestar-se dentro em alguns meses e até alguns anos após um episódio de TVP. A
remoção precoce do trombo venoso é um tratamento atrativo, pois preserva a função
das válvulas do sistema venoso profundo e elimina a obstrução do fluxo venoso. Tal
método pode ser realizado através da trombectomia cirúrgica, da injeção sistêmica de
medicação trombolítica ou com a aplicação de trombolítico diretamente na veia com
trombose guiada por cateter. Atualmente, a indicação da terapia trombolítica está
baseada no tempo de início dos sintomas de TVP e a maioria dos autores indica a
terapia apenas em pacientes com menos de sete a dez dias de evolução da TVP.90, 91
Quanto mais agudo o trombo venoso, isto é, quanto menor seu grau de organização,
maior a taxa de sucesso da terapia trombolítica, seja por via sistêmica ou dirigida
diretamente na veia com trombose.
Em 1999, Mewissen et al. realizaram um estudo em 303 membros inferiores
com TVP ílio-femoral, no qual o tratamento foi realizado com injeção de uroquinase
dirigida por cateter na veia com trombose. Os autores observaram lise completa do
trombo venoso em 34% dos membros com sintomas de TVP com menos de dez dias
de evolução e em 19% dos membros com sintomas de TVP com mais de dez dias de
evolução (p<0,01).90 Em 2002, Meissner publicou outro estudo semelhante que
mostrou lise completa do trombo em 65% dos membros com sintomas de TVP com
menos de dez dias de evolução e sem história prévia de TVP.91 Esses estudos
ressaltam, entretanto, que a idade do trombo venoso não pode ser baseada apenas na
duração dos sintomas de TVP. Observaram que mesmo em pacientes com sintomas
de TVP a menos de dez dias, podem ser encontrados trombos com um maior grau de
60
organização, o que pode diminuir o percentual de sucesso da terapia trombolítica.
Portanto, a indicação da terapia trombolítica não pode ser baseada apenas no tempo
de sintomas de TVP. A utilização de um critério objetivo de definição da ecogenicidade
do trombo venoso como a medida da MEC pode identificar com mais precisão os
pacientes que se beneficiarão da terapia trombolítica. O presente estudo identificou
um ponto de corte de 23,03 para a MEC que pode diferenciar de forma objetiva
trombos venosos agudos e recentes. Trombos com MEC menor que 23,03 são menos
ecogênicos, menos organizados, mais instáveis e logo, com maior chance de sucesso
com a terapia trombolítica.
No trabalho publicado por O´Shaughnessy e Fitzgerald em 2000, não foi
encontrada associação significativa entre o tempo de início dos sintomas de TVP e o
valor da MEC do trombo venoso. No entanto, neste estudo quase todos os pacientes
avaliados referiam sintomas de TVP com até sete dias de evolução. Dos 89 pacientes
estudados, apenas cinco apresentavam sintomas a mais de duas semanas. Portanto,
esses resultados não podem ser comparados com os resultados do nosso estudo, já
que avaliaram quase que exclusivamente veias com trombose aguda.70
No presente estudo verificou-se que existe associação significativa entre
impressão subjetiva da idade do trombo venoso e o tempo de início dos sintomas de
TVP (p<0,001). Na correlação entre a MEC do trombo com o tempo de início dos
sintomas de TVP, o valor médio da MEC para veias com início dos sintomas de TVP a
menos de duas semanas foi 26,57 e para veias com início dos sintomas de TVP de 2
semanas a 3 meses foi 34,28, o que indicou diferença estatística significativa entre as
duas classificações de início dos sintomas (p=0,005).
O estudo da ecogenicidade do trombo venoso pelo ultra-som é um método
acurado para determinar seu grau de organização.92 Portanto, a definição objetiva da
idade da TVP através da medida da MEC do tombo venoso, apresenta uma importante
aplicação quando o tratamento trombolítico é considerado, pois permite uma seleção
mais precisa dos pacientes com trombo agudo.
Em 2006, Fosse et al. avaliaram 837 placas ateroscleróticas carotídeas com a
UVDC. A ecogenicidade das placas foi avaliada de maneira subjetiva pelos
61
examinadores e classificada em: 1 = ecoluscente, 2 = predominantemente
ecoluscente, 3 = predominantemente ecogênica e 4 = ecogênica.93 Esta avaliação
subjetiva da ecogenicidade foi comparada com a MEC da placa aterosclerótica
carotídea, sendo observado excelente correlação entre ambos os tipos de avaliação. A
MEC apresentou diferença estatisticamente significativa entre todas as classes e foi
observado aumento progressivo da MEC da classe 1 para a classe 4.94 Tais
resultados, também comprovados por outros estudos, podem ser aplicados na
avaliação da ecogenicidade do trombo venoso.86, 95 No presente estudo, também foi
observada correlação estatisticamente significativa entre a avaliação subjetiva da
idade do trombo e a MEC do trombo. Trombos ecoluscentes, classificados como
agudos pela impressão subjetiva da idade do trombo, apresentaram MEC
estatisticamente menor que trombos ecogênicos, classificados como recentes pela
impressão subjetiva da idade do trombo.
Pela curva ROC, o ponto de corte para MEC do trombo venoso que melhor
classificou o trombo agudo foi 23,03. Valores de MEC até 23,03 estão associados a
trombo agudo e valores maiores que 23,03 a trombo recente, com especificidade de
84,10%. No entanto, observa-se um valor preditivo positivo de 76,98% e um valor
preditivo negativo de 70,73%, o que reduz a acurácia da medida da MEC. Um dos
fatores que pode ter influenciado no resultado foi o uso da impressão subjetiva dos
dois examinadores para classificar a idade do trombo venoso como padrão ouro. Esta
avaliação foi baseada apenas em uma imagem estática de ultra-som de um segmento
isolado da veia com trombose. A UVDC é um exame dinâmico, no qual, idealmente, o
diagnóstico é gerado em tempo real. As imagens gravadas são utilizadas apenas para
comprovar o que foi analisado. Neste estudo, optamos por tornar cega a impressão
subjetiva da idade do trombo, tanto para o tempo de sintomas de TVP quanto para a
sintomatologia e para o exame físico apresentados pelo paciente. Por esse motivo, a
impressão subjetiva da idade do trombo venoso não pôde ser realizada no momento
do exame, mas sim através de imagens estáticas gravadas no aparelho de UVDC.
A partir de três medidas independentes e em momentos diferentes da MEC em
cada veia com trombose, feita por um mesmo pesquisador, observou-se no presente
62
estudo um erro percentual da medida da MEC de 14,29% dentro de um intervalo de
confiança de 95%. Como exemplo de interpretação desse resultado, suponha que
sejam feitas três medidas da MEC de uma veia e que a média dessas medidas foi
igual a 24,68. Os resultados indicam que existe 95% de probabilidade de que o
intervalo de 21,15 a 28,21 contenha o valor verdadeiro da medida da MEC dessa veia.
No trabalho publicado por O´Shaughnessy e Fitzgerald em 2000, no qual
avaliaram a MEC de veias com trombose aguda, foi analisada a reprodutibilidade da
medida da MEC em 20 imagens de veias com trombose selecionadas de maneira
randomizada. Estas imagens foram avaliadas por um mesmo examinador, de maneira
cega, por um período de cinco dias, sendo encontrado um erro padrão de ±5,72.70, 71
Ramaswami et al., em 1999, publicaram um trabalho no qual avaliaram a variação
interobservador da medida da MEC de 30 placas ateroscleróticas periféricas e
observaram um coeficiente de correlação (r) de 0,93 e um intervalo de confiança de
95% entre -4,1 a 5,9.21 Esses resultados corroboram os achados do nosso estudo que
obteve um coeficiente de correlação superior a 0,92 em todas as comparações entre
as três medidas da MEC nas veias com trombose.
A falta de referências na imagem ultra-sonográfica é uma das principais causas
de erro da análise computadorizada da ecogencicidade. O método utilizado
atualmente para padronização da imagem ultra-sonográfica utiliza o sangue e parede
do vaso como referências. Estudos mostraram que esta padronização reduz as
diferenças de imagem entre os equipamentos de ultra-som e a variação do ganho
escala de cinza utilizado em cada exame.23, 27 No entanto, a escolha manual da área
de interesse (sangue e parede do vaso) é operador dependente, o que induz certa
variação inter e intra-observador no processo de padronização da imagem. Em
algumas imagens a parede do vaso pode não estar muito bem definida, se
apresentando escura na sua maior extensão, com poucas áreas contendo pixels de
maior brilho. Em tais imagens o risco de não selecionarmos uma amostra
representativa da parede do vaso é maior, o que resultará em uma imagem com uma
ecogenicidade falsamente alta após sua padronização.
63
No estudo publicado por Fosse et al. em 2006, com o objetivo de reduzir a
variação intra e inter-observador da padronização da imagem, a seleção das
estruturas de referência (parede do vaso e sangue) não foi realizada manualmente. Os
autores utilizaram uma caixa fixa com área de 1.8 mm2 (equivalente a 300 pixels) para
selecionar uma amostra do sangue e uma caixa fixa com área de 0.9 mm2
(equivalente a 150 pixels) para selecionar uma amostra da parede do vaso. Com esta
caixa fixa, foi feito o rastreamento da região da parede do vaso mais hiperecóica e da
amostra de sangue mais hipoecóica, para padronização da imagem. Os autores
demonstraram que, na avaliação da variação intra e inter-observador para a medida
da MEC da placa aterosclerótica carotídea, os valores do kappa foram de 0,77 (0,73 a
0,80) e 0,79 (0,75 a 0,84), respectivamente.94 No presente estudo, apesar da seleção
das estruturas de referência para padronização da imagem ter sido realizada
manualmente, o valor do kappa na avaliação da variação intra-observador foi de 0,83
(0,73 a 0,93), 0,85 (0,76 a 0,94) e 0,85 (0,75 e 0,94) quando as três avaliações da
medida da MEC do trombo venoso foram comparadas entre si.
64
7 CONCLUSÕES
A relação V/A não apresentou boa associação com o tempo de início dos
sintomas de TVP e com a impressão subjetiva da idade do trombo venoso.
Pela curva ROC não foi possível identificar um ponto de corte para relação V/A
com boa acurácia para diferenciar TVP aguda e recente. Portanto, a relação V/A não
pode ser utilizada como critério isolado para diferenciar TVP aguda ou recente.
A impressão subjetiva da idade do trombo venoso apresenta associação
significativa com o tempo de início dos sintomas de TVP.
A medida da MEC apresentou boa associação com o tempo de início dos
sintomas de TVP e com a impressão subjetiva da idade do trombo venoso. Veias com
tempo de início dos sintomas de TVP a menos de duas semanas e veias classificadas
com trombo agudo pela impressão subjetiva da idade do trombo venoso apresentam
MEC menor.
Tendo como padrão ouro a impressão subjetiva da idade do trombo venoso, o
ponto de corte para a MEC do trombo venoso indicado pela curva ROC que melhor
classificou o trombo agudo foi 23,03. Valores de MEC até 23,03 estão associados a
trombo agudo e valores maiores que 23,03 estão associados a trombo recente, com
sensibilidade de 59,30% e especificidade de 84,10%.
A variação intra-observador da medida da MEC do trombo venoso não interferiu
nos resultados finais da medida da MEC.
65
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75
APÊNDICES
76
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO
Você tem sinais e sintomas sugestivos de trombose venosa profunda e está
sendo convidado(a) a participar de um trabalho intitulado de “Estratificação ultra-
sonográfica da trombose venosa profunda baseada na média de escala de
cinza”.
O objetivo desta pesquisa é estudar as características ultra-sonográficas do
trombo venoso e sua correlação com o valor da média de escala de cinza e com o
tempo de início dos sintomas de trombose venosa profunda.
Caso você participe da pesquisa, será necessário apenas realizar o exame de
Eco Doppler Colorido para avaliação do sistema venoso profundo dos membros
inferiores.
Como em qualquer exame, você poderá experimentar algum desconforto
durante a realização do exame. O estudo não apresenta riscos maiores, pois sua
prática não oferece danos em qualquer fase da pesquisa ou dela recorrente.
Para tanto você deverá comparecer no Angiolab – Laboratório Vascular Não
Invasivo, onde será realizado o exame de Eco Doppler Colorido para estudo do
sistema venoso profundo dos membros inferiores.
O benefício esperado com esta avaliação é a tentativa de estabelecer, de
maneira objetiva, a idade da trombose venosa profunda.
O orientador, Carlos Alberto Engelhorn, e a pesquisadora, Maria Fernanda
Cassou Birckholz, poderão ser contatados no telefone (41) 3362-0133. Eles serão os
responsáveis pelo seu acompanhamento e o farão conforme consta no padrão ético e
vigente no Brasil. Estão garantidas todas as informações que o senhor(a) queira antes,
durante e após o estudo.
A sua participação nesse estudo é voluntária. Você tem a liberdade de recusar
participar do estudo ou, se aceitar participar, retirar o seu consentimento a qualquer
momento. Este fato não implicará na interrupção do seu atendimento médico, que está
assegurado no Angiolab – Laboratório Vascular Não Invasivo.
77
As informações relacionadas ao estudo poderão ser inspecionadas pelos
médicos e pelos pesquisadores que participam da pesquisa e pelas autoridades
legais. No entanto, se qualquer informação for divulgada em relatório ou publicação,
isto será feito sob forma codificada, para que a confidência seja mantida.
Todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão de
responsabilidade do paciente.
Pela sua participação no estudo, o senhor(a) não receberá qualquer valor em
dinheiro. Terá sim, garantia de que qualquer problema decorrente do estudo será
tratado gratuitamente.
Durante o estudo, o senhor(a) não deverá ingerir qualquer medicamento ou
droga sem o conhecimento de um dos pesquisadores.
Eu, _________________________________________________________,
brasileiro, residente em ___________________ - ___, com RG ________________ e
CPF _________________, li o texto acima e compreendi a natureza e o objetivo do
estudo para o qual fui convidado a participar. A explicação que recebi menciona os
riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre para interromper minha
participação no estudo a qualquer momento, sem justificar minha decisão e sem que
esta decisão afete o meu tratamento. Além disso, compreendi o que não posso fazer
durante o tratamento e sei que qualquer problema relacionado ao estudo será
atendido sem custos.
Eu concordo voluntariamente em participar do estudo.
_____________________________________________________
Assinatura do paciente
_____________________________________________________
orientador
_____________________________________________________
pesquisadora
78
APÊNDICE B – PROTOCOLO DE ESTUDO
ESTRATIFICAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA BASEADA NA MÉDIA DE ESCALA DE CINZA
NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO: IDADE: SEXO: DATA: ( ) membro inferior direito ( ) membro inferior esquerdo
DATA DE INÍCIO DOS SINTOMAS ( ) assintomático ( ) até 2 semanas (TVP aguda) ( ) 2 semanas a 3 meses (TVP recente) ( ) mais que 3 meses (TVP crônica)
SINAIS E SINTOMAS dor na coxa ( ) dor na perna ( ) dor em todo membro ( ) ( ) edema ( ) calor ( ) hiperemia ( ) cianose ( ) sintomas de embolia pulmonar
( ) SEM EVIDÊNCIAS DE TVP PELA UVDC
ANÁLISE DO TROMBO PELA ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR CO M DOPPLER COLORIDO
VEIA FEMORAL COMUM VEIA FEMORAL SUPERFICIAL VEIA PO PLÍTEA Diâmetro transversal Veia: Artéria: Relação diâmetro V / A:
Presença de fluxo ( ) fluxo total ( ) fluxo parcial ( ) sem fluxo
Compressibilidade ( ) presente ( ) ausente ( ) parcial
Impressão subjetiva ( ) trombo agudo (predominantemente ecolucente)
( ) trombo recente (heterogêneo, predominantemente ecogênico)
( ) trombo antigo (homogêneo, predominantemente ecogênico)
Diâmetro transversal Veia: Artéria: Relação diâmetro V / A:
Presença de fluxo ( ) fluxo total ( ) fluxo parcial ( ) sem fluxo
Compressibilidade ( ) presente ( ) ausente ( ) parcial
Impressão subjetiva ( ) trombo agudo (predominantemente ecolucente)
( ) trombo recente (heterogêneo, predominantemente ecogênico)
( ) trombo antigo (homogêneo, predominantemente ecogênico)
Diâmetro transversal Veia: Artéria: Relação diâmetro V / A: Presença de fluxo ( ) fluxo total ( ) fluxo parcial ( ) sem fluxo Compressibilidade ( ) presente ( ) ausente ( ) parcial
Impressão subjetiva ( ) trombo agudo (predominantemente ecolucente)
( ) trombo recente (heterogêneo, predominantemente ecogênico)
( ) trombo antigo (homogêneo, predominantemente ecogênico)
( ) TVP veias tibiais posterirores ( ) TVP veias fibular es ( ) TVP veias muscular es
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