PORTFÓLIIO GO

CENTRO UNIVERSITÁRIO DE PATOS DE MINAS

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

COORDENADORA: Profa. Maura Regina Guimarães Rabelo

PROFESSORES: Adelaide Maria F. Campos Ávila Anderson Afonso Carlos Correa Silva Ernesto Bomtempo Flávio Rocha Gil Maria Emilia Parreira

PORTFÓLIO – GINECOLOGIA I

Trabalho apresentado como requisito parcial de avaliação na disciplina de Ginecologia I, do curso de Medicina, da Faculdade de Medicina, do Centro Universitário de Patos de Minas, sob orientação do professor Anderson Afonso.

LUCAS TEIXEIRA DE MORAIS

PATOS DE MINASABRIL DE 2013

AULA PRÁTICA I (25/02/2013)

CONTEÚDO ABORDADO/ ATIVIDADE REALIZADA:

Na aula inicial foram abordadas as orientações gerais das aulas práticas, com

esclarecimento de dúvidas, como será o atendimento, e demonstração de um

atendimento inicial com anamnese e exame físico, realizado pelo professor, com

posteriores explicações. Ficou definido a apresentação de temas livres, escolhidos pelo

professor, por um aluno, com estudo de todos os outros para questionamentos. Fomos

divididos em duas turmas para melhor aproveitamento dos atendimentos.

CASO 1

Paciente Elisangela, 36 anos, casada, leucoderma, natural de Patos de Minas.

QP: Dor em hipogástrio direito.

HMA: Procurou atendimento queixando de dor após cirurgia há dois meses.

Realizou ooforectomia direita há 2 meses, devido endometriose. Refere dor em

hipogástrio direito, latejante, atenuado com o uso de AINE. Teve infecção de ferida

cirúrgica após 8 dias do procedimento, fez uso de cefalexina, azitromicina, nimezulida,

ciprofloxacina e macrodantina, sendo esta com início há três dias.

História ginecológica/ obstétrica: G2P2A0, cesariana em ambas as gestações, a

primeira há 18 anos e a segunda há 8 anos, sem complicações. Apresentou depressão

pós parto e dispaneuria pós parto, histerectomia total há 8 anos, ooforectomia esquerda

há 5 anos. Ultima prevenção há 1 ano. Paciente nega historia familial de Câncer de

mama.

História Social: nega etilismo e tabagismo, sedentária.

Revisão de Sistemas: presença de cefaléia tensional, disúria e constipação

intestinal.

Exames: EAS normal, função renal normal e hemograma normal.

Exame Físico: PA: 140/80 mmHg. Paciente bem orientada no tempo e espaço,

acianótica, eupneica, anictérica, corada, ativa. AR: murmúrio vesicular fisiológico sem

ruídos adventícios. AC: bulhas normorrítmicas, normofonéticas, B1 e B2 em 2 tempos,

sem sopros. Abdômen: plano, doloroso a palpação superficial em flanco direito e fossa

ilíaca direita Blumberg negativo, RHA fisiológicos. Mamas: simétricas, pitóticas,

mamilos centrados e proeminentes, sem abaulamentos ou retrações. Parênquima

heterogêneo, glandular, sem nodulações palpáveis. Axilas e fossas claviculares livres.

Vagina em fundo cego, doloroso á palpação.

HD: Dor pélvica pós-cirúrgica à esclarecer.

Conduta: fibra estimulance.

CASO 2

Paciente Eliane Gonçalves Fernandes, 29 anos, solteira, natural de Patos de

Minas, doméstica.

QP: Caroço devido laqueadura há 1 ano.

HMA: Refere que há 5 meses apareceu um caroço, em região de cicatriz

esquerda da laqueadura, de crescimento crescente, com episódios de dor durante

menstruação. Nega complicações cirúrgicas e nega pus. Relata ainda mal cheiro da

urina e corrimento há 1 mês, de coloração amarelo escuro, fétido, nega prurido e

ardência concomitante, diz ir várias vezes ao banheiro para realização de assepsia local.

HPP: Paciente asmática, com uso de aerolim diário. Nega hipertensão, diabetes e

outras comorbidades.

História ginecológica/ obstétrica: G3P3A0, 2 partos normais e ultimo cesárea.

Filhos de 14, 9 e 5 anos. Refere ter parceiro fixo há 1 mês; nega uso de anticoncepcional

e preservativos. Relata libido presente e nega dor durante relação. Realizou última

prevenção há 1 ano. Nega caroços na mama.

HF: Avó com câncer intestino e filho e mãe com asma. HS: Já foi tabagista,

parou de furmar há 9 anos. Etilista social aos fins de semana. Anda de bicicleta todos os

dias e tem uma boa alimentação.

Exame Físico: PA: 100x60. Paciente bem orientada no tempo e espaço,

acianótica, eupneica, anictérica, corada, hidratada, ativa. AR: murmúrio vesicular

fisiológico sem ruídos adventícios. AC: BNN, B1 e B2 em 2T, sem sopros. Abdômen:

flácido, plano, ausência de nódulos e cicatrizes palpáveis. Vulva: ausência de

ulcerações. Especular: colo de volume normal, orifício externo em fenda transversal,

ausência de corrimento. Colo: grosso, anterior, nasal, impérvio. Útero: de volume

normal, retrovertido. Fundo de saco livre. Hipertrofia de pequenos lábios.

HD: nódulo de cicatriz cirúrgica há esclarecer.

Conduta: ultrassom de parede abdominal inferior.

O QUE EU APRENDI HOJE:

Nesta primeira aula, verifiquei que a relação médico-paciente é extremamente

importante na anamnese. A consulta ginecológica não significa apenas a anotação fria

dos dados fornecidos pela paciente e aqueles colhidos pelo médico, ela exige uma

perfeita interação entre o médico e a paciente, desde a sua chegada até o momento de

sua saída. A consulta ginecológica, por abordar assuntos relacionados à sexualidade e à

intimidade da mulher, necessita de uma postura diferenciada e cuidadosa por parte do

médico.

A consulta inicia pela identificação da paciente e como na entrevista clássica,

seguem-se a pesquisa da queixa principal e a evolução e o comportamento da patologia

que traz a paciente ao consultório. Há pontos que devem ser enfatizadas, como

alterações do hábito intestinal (relacionadas à dor pélvica), alterações urinárias, apetite,

antecedentes mórbidos, cirurgias prévias (cistos de ovário, ooforectomia, histerectomia,

curetagens), antecedentes familiares, história de câncer ginecológico e de mama,

patologias de tireóide e perfil psicossocial como condições de habitação, noções de

higiene.

Os antecedentes gineco-obstétricos devem ser explorados detalhadamente como

menarca, início das relações sexuais, menopausa; desenvolvimento puberal, acne e

hirsutismo, data da última menstruação, regularidade dos ciclos, número médio de dias,

duração da menstruação e quantidade de fluxo menstrual, sintomas perimenstruais,

alterações no padrão menstrual, atrasos, anticoncepção, fluxos genitais (orientando em

casos de normalidade e às características da leucorreia fisiológica e do muco cervical),

vida sexual, sintomas climatéricos, queixas mamárias, queixas urinárias e tratamentos

ginecológicos. Ao final da anamnese, é importante deixar à paciente um espaço para

que resolva algumas dúvidas, perguntando “Alguma outra dúvida?” ou “Alguma coisa a

mais que você ache importante me dizer, mas que ainda não perguntei?”, deixando

espaço para questionamentos.

No exame físico enfatizamos na discussão o exame de mamas, que se divide em

três etapas, quais sejam: inspeção estática, inspeção dinâmica e palpação.

A inspeção estática se faz com a paciente ereta ou sentada e com os membros

superiores dispostos, naturalmente, ao longo do tronco, observa-se as mamas quanto ao

tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria, abaulamento e retrações,

pigmentação areolar, morfologia da papila e circulação venosa. Já na inspeção dinâmica

segue-se: em um primeiro tempo do exame, pede-se à paciente que eleve os membros

superiores, lentamente, ao longo do segmento cefálico e, desta forma, observa-se as

mamas quanto aos itens anteriores. Em seguida, pede-se à paciente que estenda os

membros para frente e incline o tronco de modo que as mamas fiquem pêndulas,

perdendo todo o apoio da musculatura peitoral, quando, novamente, observam-se as

mamas quanto aos itens citados, anteriormente. No terceiro tempo desta fase, pede-se

que a paciente apoie as mãos e pressione as asas do ilíaco, bilateralmente, com o

objetivo de realçar as possíveis retrações e abaulamentos e verificar o comprometimento

dos planos musculares, cutâneo e do gradil costal. Os abaulamentos podem ser

decorrentes de processos benignos e malignos enquanto as retrações quase sempre são

decorrentes de processos malignos. A pigmentação areolar castanho-escura indica

estimulação estrogênica prévia, como na gravidez.

A palpação é realizada em duas etapas: ainda com a paciente sentada, faz-se a

palpação das cadeias linfáticas cervicais, supra e infra-claviculares e axilares, sendo

realizada da seguinte forma: a mão direita palpa a região axilar esquerda da paciente,

estando esta com o membro superior homolateral à axila palpada apoiado no braço

esquerdo do examinador, deixando desta forma a musculatura peitoral relaxada, o que

facilita o exame, assim faz-se o mesmo para a axila oposta. Na etapa seguinte, com a

paciente deitada em decúbito dorsal, e pede-se que as mãos sejam colocadas sob a

cabeça fazendo daí a palpação dos diversos quadrantes da mama, utilizando-se os dedos

e as palmas das mãos. No fim do exame mamário, faz-se a expressão de toda a glândula,

desde a sua base até ao mamilo. Qualquer alteração encontrada tais como nódulos,

espessamentos ou saída de secreção à expressão devem ser minuciosamente descritas.

Foi explanado pelo professor todo o exame físico restante, com as características

próprias da paciente atendida como exemplo, descrevendo além do exame físico

cotidiano clinico, a vulva, o exame especular, colo e útero.

Ainda na discussão levantou-se o questionamento sobre ectopia. Existem dois

tipos de tecido diferentes que revestem o colo do útero: o tecido escamoso reveste a

parte do colo em contato com a vagina e o tecido glandular reveste o canal do colo do

útero. Pelas mudanças hormonais que a mulher sofre ao longo da vida, o tecido

glandular pode se localizar em vários pontos do canal endocervical e sair para fora do

orifício externo do colo, sendo possível sua visualização quando fazemos o exame

ginecológico. Como este tecido é de coloração avermelhada e irregular, apresenta um

aspecto de "ferida", diferente do tecido escamoso que reveste o resto do colo, por isso,

esta "ferida" não deve ser tratada como uma doença, pois nada mais é do que a presença

de um tecido normal do colo do útero fora do seu local de origem, e que a enfermagem

as vezes confunde com patologia. Como é um tecido mais sensível, ele não resiste as

agressões naturais da vagina, como acidez, presença de bactérias e traumatismo na

relação sexual, o próprio organismo leva a uma transformação deste tecido glandular em

tecido escamoso, que é o tecido mais adaptado ao ambiente vaginal. À este processo,

denominamos metaplasia (que pode aparecer no papanicolau – sendo um processo

normal do organismo). Com isso, o colo vai sendo recoberto novamente por tecido

escamoso, mas, ao longo da vida, pode ocorrer nova ectopia do tecido glandular e novo

processo de metaplasia. Muitas bactérias e vírus preferem infectar justamente o tecido

glandular que, se estiver mais exposto, pode favorecer infecções por bactérias como

Gonococo e Clamídia. Já o HPV gosta de infectar justamente o tecido metaplásico (o de

transformação). Por isso, é super importante continuar usando camisinha sempre. Além

disso, se a ectopia for muito grande, pode ocorrer sangramento nas relações sexuais, já

que este tecido é mais sensível à traumas; por tratar-se de um tecido produtor de muco,

mulheres com ectopias grandes podem apresentar um excesso de corrimento mucóide.

Portanto a ectopia só deve preocupar e necessitar de tratamento quando causar

desconfortos. A simples visualização deste tecido no exame ginecológico sem que a

mulher apresente qualquer alteração não justifica tratamento.

COMO POSSO MELHORAR MEU DESEMPENHO?

Posso melhorar meu desempenho a partir de uma aprimoração dos meus

conhecimentos por meio de estudo de livro texto recomendado e artigos científicos; vejo

necessidade de um estudo prévio da semiologia ginecológica, enfatizando a anamnese e

exame físico, para um atendimento eficaz e com embasamento técnico, tanto para

realização quanto para a descrição dos achados físicos.

REFLEXÃO:

A aula prática foi de suma importância para o início do nosso aprendizado na

disciplina de Ginecologia. O professor explicou de maneira clara como direcionar a

ananmese de forma correta e como conduzir o exame físico da paciente. A discussão foi

feita a partir de perguntas estimuladoras e explanação do caso da paciente e qual a

melhor conduta para o mesmo. Houve esclarecimentos de casos cotidianos de grande

valia ao aprendizado.

LEITURA COMPLEMENTARES:

SOPER, David E. Infecções Geniturinárias e Doenças Sexualmente Transmissíveis.

In: BEREK e NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2012.

SCHIFF, Isaac; SHIFREN, Jan L. Menopausa. In: BEREK e NOVAK: Tratado de

ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. p. 974-986.

SOTAVELL, Thomas G. Histerectomia. In: BEREK e NOVAK: Tratado de


HOWE, Candace N.; RAPKIN, Andrea J. Dor pélvica e Dismenorréia. In: BEREK e

NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2012. p. 381-403.

CAMARGOS, Aroldo; FERNANDO, De Melo; HUGO, Victor ; Ginecologia

Ambulatorial. Editora COPMED, 10 ed, 2001.

HALBE HW. Tratado de Ginecologia. 3 ª ed., Ed. Rocca, 2000.

A DIP é causada por microorganismos que colonizam a endocérvice e ascendem

até o endométrio e as tubas uterinas. É um diagnóstico clínico que significa que a

paciente é portadora de infecção de inflamação do sistema genital superior. A

inflamação pode estar presente em qualquer ponto ao longo de um processo contínuo

que inclui endometrite, salpingite e peritonite. A doença inflamatória pélvica costuma

ser causada pelos microorganismos sexualmente transmitidos N. gonorrhoae e C.

trachomatis. A vaginose bacteriana é frequente em mulheres com DIP, e a alteração

complexa resultante da flora vaginal pode facilitar a disseminação ascendente de

bactérias patogênicas por modicação enzimática da barreira de muco cervical. Menos

frequentemente, patógenos respiratórios como Haemophilus influenzae, estreptococos

do grupo A e pneumococos podem colonizar o sistema genital inferior e causar DIP.

Tradicionalmente, o diagnóstico de DIP era baseado em uma tríade de sinais e

sintomais, incluindo dor pélvica, dor à mobilização cervical e à palpação dos anexos, e

febre. Agora se sabe que há uma grande variação em muitos sinais e sintomas entre

mulheres com esse distúrbio, o que dificulta do diagnóstico de DIP aguda. O

diagnóstico de DIP aguda deve ser considerado em mulheres com quaisquer sintomais

geniturinários, incluindo mas não limitando-se a dor abdominal baixa, corrimento

vaginal excessivo, menorragia, metrorragia, febre, calafrios e sintomas urinários.

Algumas mulheres podem desenvolver DIP sem apresentar quaisquer sintomais.

Assim, há sinais como dor à palpação dos órgãos pélvicos e leucorréia e/ou

endocervicite mucopurulenta que podem ser associados a outros critérios para aumentar

a especificidade do diagnóstico, tais como: biópsia do endométrio mostrando

endometrite; elevação da proteína C reativa ou da velocidade de hemossedimentação;

temperatura acima de 38 graus Celsius; leucocitose; teste positivo para gonorréia ou

clamídia. Pode-se usar testes mais elaborados como ultrassonografia ou exames

radiológicos para caracterizar um abcesso tubo-ovariano, e laparoscopia para

confirmação visual da salpingite.

Os esquemas para tratamento para DIP devem proporcionar cobertura de amplo

espectro, empírica, de patógenos prováveis, incluindo N. ginorrhoeae, C. trachomatis,

bactérias facultativas gram-negativas, anaeróbios e estreptococos. Um esquema

ambulatorial de Cefoxitina e Dxiciclina é tão efetivo quanto um regime parenteral dos

mesmo antimicrobianos, que requer internação. Portanto, a hospitalização só é

recomendada quando o diagnóstico é incerto, há suspeita de abscesso pélvico, a doença

clínica é grave, ou há dúvida sobre a adesão da paciente a um esquema ambulatorial.

Pode-se considerar a alta das pacientes hospitalizadas quando a febre tiver cedido

(inferior a 37,5 graus Celsius, por mais de 24 horas), a contagem de leucócitos tiver se

normalizado, não houver dor à descompressão súbita, e a repetição do exame mostrar

acentuada melhora da dor à palpação dos órgãos pélvicos.

O tratamento ambulatorial é feito com: Ofloxacino 400 mg VO 12/12 horas por

14 dias ou Levofloxacino 500 mg VO 12/12 horas por 14 dias mais Metronidazol 500

mg 12/12 horas por 14 dias; ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas mais Metronidazol

500 mg 12/12 horas; ou Ceftriaxone 250 mg IM dose única; ou Cefoxitima 2 gramas IM

dose única. O tratamento hospitalar consiste em Cefoxitima 2 gramas EV 6/6 horas mais

Doxiciclina 100 mg EV 12/12 horas; ou Clindamicina 900 mg EV 8/8 horas mais

Gentamicina EV 8/8 horas na dose de 1,5 mg. O tratamento cirúrgico está indicado nas

seguintes situações: falha na resposta ao tratamento clínico; piora clínica do paciente;

massa pélvica que persiste ou aumenta na vigência do tratamento hospitalar; abcessso

em fundo de saco de Douglas; suspeita de rotura de abcesso tubário; sangamento em

cavidade pélvica secundário à erosão pelo processo infeccioso.

Os parceiros sexuais de mulheres com DIP devem ser avaliados e receber

tratamento para infecção uretral por clamídia ou gonorréia.

O câncer de mama é o mais comum em mulheres, é a segunda maior causa de

morte por câncer e é uma importante questão de saúde em mulheres na menopausa. Os

fatores de risco são idade, menarca precoce, menopausa tardia, história familiar e

doença mamária prévia, inclusive atipia epitelial e câncer. A hormônioterapia

prolongada está associada a maior risco de câncer de mama. A mamografia de

rastreamento anual em mulheres com mais de 50 anos reduz a mortalidade por câncer de

mama. As mulheres sob maior risco de câncer de mama são orientadas a não usa terapia

hormonal, ou a usá-la apenas por curto período.

AULA PRÁTICA II (11/03/2013)


Inicialmente foram atendidos os pacientes marcados para o dia, divididos em

dois grupos. Após foi apresentado o tema de colposcopia pela Rafaela, que explicou

sobre sua realização, quando utilizar, matérias e métodos, técnicas, indicações e outros.

Durante a apresentação foram levantados questionamentos, discussões pelo professor e

alunos, e finalizando a aula com a escolha do tema para apresentação na próxima aula,

trombofilias.

CASO 1

Paciente: Ângela, 23 anos, leucoderma, operadora de caixa, amaziada há 1 ano e

6 meses, natural de Patos de Minas.

QP: atraso menstrual há 2 meses.

HMA: Relata que parceiro realizou vasectomia há 5 meses, e desde então deixou

de realizar a aplicação do anticoncepcional depo-provera 150mg, manifestando

amenorréia há 3 meses.

HPP: NDN.

História ginecológica/ obstétrica: menarca e pubarca aos 15 anos, telarca aos 16

anos, ciclo de 23 dias, regular, com duração de 4 dias. Relata ausência de fluxo

menstrual durante o uso do fármaco, negando corrimento, dispareunia, dismenorréia.

G2P2A0 sendo ambos normais, o primeiro a 9 anos e o segundo há 9 meses, sem

intercorrências durante as gestações e nos pós-partos. Amamentou o primeiro filho até 2

anos e o segundo ainda amamenta.

HF: Nega nódulos em mamas e história de câncer de mama e útero na família.

Mãe hipertensa.

HS: Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas. Sedentária, alimentação saudável

com presença de frutas, verduras e carne.

Exame Físico: NDN

HD: amenorreia.

Conduta: solicitado B-Hcg, glicemia de jejum, TSH, Hemograma, T4 livre,

colesterol total e frações.


De acordo com a explanação e discussão do tema escolhido, aprendi sobre a

colposcopia e sua funcionalidade, destacando o passo a passo de sua realização. Esta

pode ser definida como método complementar, com o qual é possível reconhecer,

delimitar e diagnosticar os diferentes aspectos normais e anormais da ectocérvice e da

vagina, com aumentos de 12 a 29 vezes, conforme o instrumento utilizado. Dois

reativos devem ser obrigatoriamente utilizados no curso da colposcopia para mostrar a

diferença de estrutura e de composição química do epitélio pavimentoso normal.

O primeiro, o ácido acético – utilizado no colo uterino a 2% - tem como

principal efeito o de coagular as proteínas citoplasmáticas e nucleares do epitélio

pavimentoso e de torná-las brancas. Após a aplicação do ácido acético, o epitélio

pavimentoso anormalmente carregado em proteínas, torna-se branco progressivamente.

Entre 10 a 30 segundos teremos a imagem colposcópica das lesões matrizes. Estas

serão, então, na maior parte das vezes biopsiadas.

O segundo reativo, o iodo ou solução de Lugol- Teste de Schiller é feita através

da deposição da solução de Lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que provoca uma

coloração marron acaju nas células que contêm glicogênio, como é o caso das células

das camadas superficiais do epitélio que recobre o colo e a vagina. A intensidade da

coloração é proporcional à quantidade de glicogênio contido nas células. Assim, o iodo

cora fracamente as regiões de epitélio atrófico e não cora a mucosa glandular que não

contém glicogênio. As zonas que apresentam modificações patológicas não adquirem

coloração, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao contrário,

quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou

Teste de Schiller negativo. Antes da colocação da solução de Lugol deve-se retirar

secreções que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos resultados

iodo negativos ou Schiller positivo.

Se tratando do caso apresentado pela paciente, discutiu-se que a ausência de

sangramentos mensais durante o período fértil da mulher é frequentemente associado à

gravidez ou a uma disfunção do organismo feminino. No entanto, a supressão da

menstruação passou a integrar o universo de possibilidades de efeitos que os

contraceptivos hormonais podem provocar, verificando assim que o motivo da

amenorreia da paciente é provavelmente devido ao uso passado da depo-provera, que é

uma forma duradoura de contracepção. Assim conduzimos o caso, pedindo exames para

exclusão de outras causas.


Através de estudo mais aprofundado dos temas vistos na prática, para uma

melhor fixação do assunto, garantindo um melhor aprendizado da mesma. Preciso

adquirir maior confiança para realização do exame físico, realizando mais vezes,

quando possível nas aulas, aproveitando e tirando minhas dúvidas com o professor.

REFLEXÕES

A aula prática é de suma importância para que aprendamos as principais

alterações ginecológicas que acometem as mulheres a fim de posterior estudo

abrangente e intenso sobre o tema, para que possamos estabelecer condutas adequadas e

possamos determinar e encaminhar um tratamento. Este dia foi mais bem aproveitado,

devido ao estudo prévio, discussão do tema abordado, e esclarecimento de dúvidas.

LEITURAS COMPLEMENTARES

CARVALHO, N.S. Patologia do trato genital inferior e colposcopia. São Paulo:

Atheneu Editora, 2010.

MCCLAMROCK, Howard D; SHILLINGS, Wendy J. Amenorréia. In: BEREK e

NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2012. p. 770-793.

HALBE HW. Tratado de Ginecologia. 3 ª ed., Ed. Rocca, 2000.

GIRÃO, MJB.; LIMA, GR.; BARACAT, EC. Ginecologia. São Paulo: Manole, 2009.

No século passado, as meninas tiveram a menarca cada vez mais cedo. Para

continuar representando dois desvios padrões acima da idade média para o

desenvolvimento das características sexuais secundárias e menstruação,

respectivamente, os limites de idade que definem amenorréia primária foram reduzidos.

Hoje, a amenorréia primária é definida como ausência de menstruação aos 13 anos de

idade quando não há características sexuais secundárias visíveis, ou aos 15 anos de

idade na presença de características sexuais secundárias normais. Uma mulher que já

menstruou pode desenvolver amenorréia secundária, que é definida como ausência de

menstruação por três ciclos menstruais normais ou por seis meses.

Para detectar a causa da amenorréia, convém verificar se há características

sexuais secundárias. A ausência de características sexuais secundárias indica que uma

mulher nunca foi exposta à estimulação estrogênica. Como o desenvolvimento mamária

é o primeiro sinal de exposição ao estrogênio na puberdade, pacientes sem

características sexuais secundárias tem amenorréia primária, não secundária.

Como o desenvolvimento mamário é o primeiro sinal de exposição ao estrogênio

na puberdade, pacientes sem características sexuais secundárias tem amenorréia

primária, não secundária. A ausência do útero sugere algumas deficiências enzimáticas

e indica a presença de hormônio antimulleriano (AMH) em um indivíduo XY. No

entanto, como esses distúrbios são muito raros, é mais fácil classificar as causas de

amenorréia na ausência de desenvolvimento de mama com base no nível de

gonadotropina.

A insuficiencia gonadal primária e a consequente redução da secreção de

esteróides gonadais manifestam-se por níveis elevados de LH e FSH, resultantes da

diminuição do feedback negativo. A insuficiência gonadal e amenorréia primária estão

associadas com maior freqüência a anormalidads genéticas.

Quando há insuficiência gonadal prematura concomitante à amenorréia primária,

existe uma incidência relativamente alta (30%) de anormalidades genéticas associada. A

síndrome de disgenesia gonadal, ou síndrome de Turner (45,X), e suas variantes

representam a forma mais comum de hipogonadismo em mulheres. Uma vez

confirmado o diagnostico, devem ser realizados exames para garantir o diagnóstico e o

tratamento de anormalidades cardíacas (30% tem coarctação de aorta), renais (em

especial rins em ferradura) e auto-imunes (tireoidite).

Outros distúrbios associados à amenorréia primária abrangem anormalidade

estrutural dos cromossomos X, mosaicismo, disgenesia gonadal pura (46, XX e 46,XY

com estrias gonadais), deficiências enzimáticas que impedem a produção normal de

estrogênio, e mutações inativadoras do receptor da gonadotropina. Indivíduos com esses

distúrbios têm insuficiência gonadal e não podem sintetizar esteróides ovarianos.

Portanto, os níveis de gonadotropina estão elevados devido à ausência de feedback

negativo do estrogênio sobre o eixo hipotálamo-hipófise. A maioria das pacientes com

esses distúrbios tem amenorréia primária e não possui características sexuais

secundárias. No entanto, algumas pacientes com deleção parcial do cromossomo X,

mosaicismo ou disgenesia gonadal pura (46,XX) podem sintetizar estrogênio suficiente

no início da puberdade pra induzir o desenvolvimento mamária e alguns episódios de

sangramento uterino. É possível que haja ovulação e, algumas vezes, gravidez.

Em suma, as causas anatômicas de amenorréia são relativamente poucas, e a

maioria pode ser diagnosticada por anamnese e exame físico.Os elementos mais

importantes no diagnostico da amenorréia são exame físico para avaliação de

característica sexuais secundárias e anormalidades anatômicas; medida dos níveis de

gonadotropina coriônica humana (hCG) para excluir gravidez; e avaliação dos níveis do

hormônio folículo-estimulante (FSH) para distinguir entre as formas hipergonadotrópica

e hipogonadotrópica de hipogonadismo.

As medidas terapêuticas podem incluir tratamentos específicos (clínicos ou

cirúrgicos), que visam corrigir a causa primária de amenorréia; reposição hormonal,

para iniciar e manter as características sexuais secundárias e proporcionar alívio

sintomático; tratamentos destinados a manter a massa óssea (bifosfonatos); e indução da

ovulação em pacientes que desejam engravidar.

AULA PRÁTICA III (25/03/2013)


Realizamos os atendimentos iniciais aos pacientes com posterior apresentação

do Gabriel sobre trombofilias, com discussão e questionamentos do professor e dos

alunos sobre o mesmo e também sobre os casos vistos no dia. Encerrando o professor

sugeriu a apresentação sobre amenorréia para o próximo encontro, o qual ficou a cargo

da Daniela.

CASO 1

Paciente: Cileide, 43 anos, manicure, divorciada, amaziada desde janeiro de

2013, usuária de crack há 12 anos.

QP: suspeita de gravidez.

HMA: Paciente refere não lembrar a data da ultima menstruação, mas relata que

ocorreu aproximadamente na metade do mês de janeiro. Trouxe ultimo exame realizado

de 13/03/13 com β-hcg negativo. Já Ficou internada em clinica devido uso de drogas,

durante 2 anos. Refere uso diário de crack.

HPP: Nega DM e HAS, nega cirurgias, alergias, transfusões. Faz uso de

amitriptilina, aldol, nortriptilina, prometazina e clornazepam.

História ginecológica/ obstétrica: relata que a menstruação era regular, ciclo de

28 dias com 3 dias de duração, fluxo de volume intermediário. Presença de

dismenorréia, nervosismo, ansiedade durante o período pré-menstrual. Faz uso de

preservativo. Menarca aos 13 anos, telarca e pubarca aos 11, sexarca aos 21 anos. Nega

sinusorragia, presença de libido. Condiloma aculminado há 10 anos, gonorréia há 7

anos. Faz uso de nistatina freqüentemente por 7 dias para tratamento de corrimento

esbranquiçado em períodos sintomáricos. P3G3A0, 2 partos naturais e ultimo cesárea,

há 7 anos. Nega o uso de drogas nas duas primeiras gestações, porém afirma o uso na

ultima, não relata nenhuma complicação materna ou fetal. Nega nódulos em mama.

HF: Nega neoplasias ginecológicas na família e outras doenças.

HS: Nega estilismo, tabagista, 2 maços de cigarro por dia, ficou internada por 1

ano e 4 meses em clinica de recuperação pelo uso de crack, retornando a vida social em

janeiro. Relata uso de 1 ou 2 pedras de crack por dia e acompanhamento psiquiátrico no

CAPS. Relata que no passado foi garota de programa. Refere má alimentação, come

pouco, fica vários dias sem se alimentar corretamente.

Revisão de sistemas: Refere taquicardia diária, nega dispnéia, alterações

urinárias e de TGI, nega cefaléia.

Exame físico: PA: 90/60mmHg, FC:76 bpm, FR:17irpm.

Ectoscopia: regular estado geral, bem orientada em tempo e espaço, inquieta,

desnutrida, eupneica, acianótica, anictérica, hidratada, corada. AR: MVF, sem ruídos

adventícios. AC: BNN B1 e B2 em 2T sem sopros. Abdômen: Ruídos hidroaéreos

presentes, ausência de viceromegalias e massas palpáveis. Mamas: simétricas, sem

abaulamentos e retrações, pitoticas, com mamilos centrados. Parênquima heterogênio,

glândulas sem nodulações. Axilas e fossas supraclaviculares livres. Vulva: ausência de

ulcerações. Colo: de volume normal, antrovertido, fundo de saco livre.

HD: amenorréia central.

Conduta: solicitado: USG, citologia, mamografia, hemograma, glicemia de

jejum, TSH, Anti- HIV, HbsAg, Anti-HCV, EAS, FSH, VDRL.


Na discussão do tema apresentado: trombofilia refere-se à tendência de

desenvolver trombose conseqüente a fatores predisponentes geneticamente

determinados e ou adquiridos. A trombose pode ser venosa ou arterial, sendo a primeira

mais prevalente. As trombofilias são uma perturbação na hemostase que conduzem a

uma tendência, hereditária ou adquirida, para a ocorrência de fenómenos trombóticos

venosos ou arteriais. Enquanto o rastreio das trombofilias adquiridas (síndroma de

anticorpos antifosfolípidos) deve sempre efectuado nos casos de trombose venosa dado

o risco de recorrência, o mesmo não se aplica relativamente ao rastreio das trombofilias

hereditárias.

A existência de uma predisposição para a trombose, mesmo quando mais de um

gene está afetado, é insuficiente para causar um evento trombótico clínico. Quase

sempre nesses indivíduos é necessário um estímulo trombogénico para iniciar o evento

trombótico. Outro aspeto interessante das trombofilias é a grande variabilidade

fenotípica, o que sugere uma complexa interação entre múltiplos genes que determina

uma predisposição hereditária para a trombose. Um evento trombótico atípico, isto é,

com início em idade precoce, com recidiva frequente, com história familiar,

comlocalizações invulgares migratórias ou generalizadas e com gravidade

desproporcional a um determinado estímulo reconhecido, deve levantar sempre a

suspeita de trombofilia.

As trombofilias mais frequentes e com significado clínico são as heterozigotas

para o fator V Leiden e para o gene da Protrombina. A síndroma de anticorpos

antifosfolípidos é uma situação de importante diagnóstico não só devido à sua

prevalência como uma forma de trombofilia adquirida, mas também devido à sua

significativa morbilidade e mortalidade.

O objetivo do rastreio das trombofilias é detetar as causas mais frequentes e bem

definidas de tromboembolismo. O rastreio universal das trombofilias não está

recomendado pelo que a investigação laboratorial só deve ser efetuada após minuciosa

avaliação clínica tendo em conta critérios específicos de forma a evitar erros de

interpretação e terapêuticas desnecessárias. Perante um cenário trombótico o clínico

deve ter presente que muitas vezes mais importante do que a identificação de

determinada trombofilia é a identificação dos fatores de risco trombóticos de forma a

instituir um adequado plano de prevenção com o objetivo de evitar a recorrência do

evento.

Discutimos um pouco sobre a hipótese de amenorréia central no caso da

paciente, que se encontrava desnutrida, com um exame de gravidez negativo, uso de

drogas, que nesse caso seria o fator desencadeante, não sendo necessário o teste com o

progestágeno. Diante da frequência do tema, ficou estipulado o estudo prévio para o

próximo encontro, para um melhor aproveitamento da discussão e entendimento do

mesmo.


De acordo com o andamento das aulas práticas, vejo a necessidade cada vez

maior do estudo prévio a cerca de assuntos importantes e cotidianos, os quais iremos no

deparar, como amenorréia, uso de drogas e suas consequências pessoais e fisiológicas,

além de estudo constante da semiologia ginecológica.

REFLEXÃO

É de suma importância que saibamos a cerca de amenorréia a fim de detectarmos

qual a sua etiologia a fim de estabelecer adequado tratamento para a paciente. Isto pode

gerar melhoras significativas na qualidade de vida da paciente com melhorias evidentes

na autoestima e convívio social. Analisar o aspecto social no atendimento, como da

paciente, que tinha graves problemas, que afetavam diretamente sua vida, acarretando

em desordens físicas e mentais. Assim a anamnese e o exame ginecológico não devem

ser reduzidos apenas à queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais, pois se sabe

que muitas vezes o ginecologista é o médico assistente daquela paciente e nem sempre o

exame pélvico é o elemento mais importante que permite o diagnóstico da doença que a

acomete. Deve-se estabelecer uma boa relação médico–paciente, criando um vínculo

que permita, além de abordar as queixas da paciente e realizar o exame físico sem

causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma idéia global das condições

biopsicossociais da paciente.


HALBE, HW. Tratado de ginecologia. 3.ed. São Paulo: Roca, 2000.

SANTOS, LC.; MENDONÇA, VG. Ginecologia ambulatorial baseada em

evidências. Rio de Janeiro: MedBook, 2011.

SCHIFF, Isaac; SHIFREN, Jan L. Menopausa. In: BEREK e NOVAK: Tratado de


LIMA, SMRR.; BOTOGOSKI, SR. Menopausa: o que você precisa saber. São Paulo:

Editora Atheneu, 2009.

A menopausa, a interrupção permanente da menstruação, ocorre em uma idade

média de 51 anos. a idade da menopausa parece ser determinada geneticamente e não é

afetada por enia, condição sócio-econômica,idade da menarca ou número de ovulações

prévias. Embora esteja associdada a alterações dos hormônios hipotalâmicos e

hipofisários que controlam o ciclo menstrual, a menopausa não é um evento central,

mas sim a insuficiência ovariana primária. O ovário não consegue mais responder aos

hormônios hipofisários, hormônio folículo-estimulante (FSH) ehormônio

luteinizante (LH), cessando a produção ovariana de estrogênio e

progesterona. A produção ovariana continua após transição da menopaisa, devido à

preservação do compartimento do estroma.

Como o eixo ovariano-hipotalâmico-hipofisário permanece íntegro na transição

da menopausa, os níveis de FSH aumentam, em resposta à insuficiência ovariana e à

ausência de feedback negativo do ovário.

A transição da menopausa é assinalada por altos níveis de FSH associados a

duração variável dos ciclos e ausência da menstruação, enquanto o período de pós-

menopausa é indicado por amenorréia. A menopaisa é definida retrospectivamente

como o último período menstrual seguido por 12 meses de amenorréia. As principais

consequencias da menopausa estão relacionadas principalmente à deficiencia de

estrogênio. É muito difícl distinguir entre os resultados da deficiência de estrogênio e do

envelhecimento, pois há uma associação indissolúvel entre envelhecimento e

menopausa.

Os principais problemas de saúde de mulheres na menopausa consistem em

sintomas vasomotores, atrofia urogenital, osteoporose, doença cardiovascular, câncer,

declínio cognitivo e problemas sexuais. Em relação ao uso de hormônios, há muitas

opções de tipo, dose e método de administração. Além dos hormônios, existem

moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERM) e bifosfonatos.

Os sintomas vasomotores afetam até 75% das mulheres na perimenopausa. Na

maioria delas, os sintomas persistem um a dois anos após a menopausa, mas podem

continuar por 10 anos ou mais em outras. Os fogachos são a principal queixa que

motiva a busca por tratamento na menopausa e por terapia hormonal. Eles não

só atrapalham as atividades de trabalho e domésticas, como também pertubam o sono. O

tratamento dos sintomas vasomotores visa melhorar esses sintomas cognitivos e do

humor caso sejam secundários à perturbação do sono e à consequente fadiga diurna.

Devido aos riscos descritos, a terapia hormonal deve ser usada na menor dose

eficaz e durante o menor tempo possível para atingir seus objetivos. A maioria das

mulhers cujos fogachos sejam muito incômodas na transição da menopausa será

beneficiada pelo tratamento de curto prazo, que poderá ser retirado gradualmente após

alguns anos. Um importante risco da terapia hormonal, o câncer de mama, só parece

aumentar após quatro a cinco anos.

Como os sintomas vasomotores parecem resultar da supressão do estrogênio, e

não da simples redução de seus níveis a dose de ser diminuída aos poucos no período de

alguns meses, quando se deseja interromper a estrogenioterapia. Uma estratégia para

suspender o tratamento é reduzir aos poucos a dose e os intervalos de administração, e

deixar que os sintomais da paciente determinem o ritmo da interrupção.

A atrofia urogenital causa ressecamento e prurido vaginal, dispareunia, disúria e

urgência urinárias. Esses problemas, comuns em mulheres na menopausa, respondem

bem ao tratamento. A estrogenioterapia sistêmica é eficaz em aliviar ressecamento

vaginal, dispareunia e sintomais urinários. A aplicação tópica é uma opção para

pacientes que não podem ou não querem usar estrogenioterapia.

AULA PRATICA IV (08/04/13)


Como de costume realizamos os atendimentos e após houve a discussão do caso

estudado previamente, que neste encontro foi amenorréia. Exploramos e nos

aprofundamos a cerca do tema, com debates e dúvidas sobre o assunto. No fim decidiu-

se mergulhar a fundo no assunto com o estudo das disgenesias gonadais, ficando a cargo

do Victor a próxima apresentação.

CASO 1

Paciente Gabrielle, 23 anos, estudante, solteira.

QP: corrimento vaginal há 5 anos.

HMA: Relata que desde o início de 2009 apresenta corrimento vaginal de grande

volume, brancacento, indolor, apresentando muita ardência. Faz uso de fluconazol,

metronidazol, e outros cremes vaginais, sem alivio, superior a seis meses. Refere que os

sintomas são desencadeados e agravados quando estressada. Em 2007 realizou a retirada

de fibroademoma em mama direita.

História ginecológica/ obstétrica: Menarca aos 11 anos, telarca e pubarca aos 9

anos, sexarca aos 16 anos. Parceiro único. Apresenta hipomenorréia e polimenorréia.

Aos 19 anos iniciou o uso de anticoncepcional oral. Atualmente faz uso de fertnon

(Gestodeno + etinilestradiol) com ciclo regular, sem outras alterações.

HF: Pai esquizofrênico, hipertenso e diabético.

HS: Nega tabagismo e abandono do etilismo em 2011. Boa alimentação.

Revisão de sistemas: refere dispnéia, coriza, tosse, e monilíase.

Exame físico: PA: 100x70 mmHg. Mamas: tópicas, simétricas sem retrações ou

abaulamentos, mamilos centrados e proeminentes. Ausência de nódulos ou linfonodos

palpáveis em região axilar e mamas. Expressão mamilar negativa. Ectoscopia especular:

corrimento fisiológico com discreta irritação vulvar. Avaliação especular sem demais

alterações.

HD: candidíase de repetição.

Conduta: prescrito cetoconazol, trok, solicitado hemograma, glicemia de jejum,

colesterol total e frações, triglicérides, sorologia para HIV e VDRL. EAS e urocultura.

CASO 2

Paciente Lázara Xavier, 46 anos, casada.

QP: retorno com exames solicitados.

HMA: Relata hipermenorragia, com melhora do quadro desde que começou o

uso do medicamento prescrito. Refere inchaço e dor em região umbilical; apresenta

dismenorréia e sinusorragia, noctúria. Nega disúria, nega uso de medicamento para

atenuar a dor em região umbilical.

Resultado de exames: USG 27/03/13: volume uterino: 185,3cm, mioma de 2,4 x

1,4 cm, endométrio 6 mm, ovários normais.

Triglicérides: 95mg/dl, TSH: 1,280; FSH: 2,10; Hb: 9,6; Urina rotina: nitrito negativo,

proteína ausente, leucócitos 1 por campo, muco ++, flora bacteriana aumentada, cristais

e cilindros ausentes; urocultura; escherichia coli, superior a 100.000, sensível a

norfloxacina.

HD: Miomatose.

Conduta: Sulfato ferroso, 2 comp. dia e 2 a noite, durante 30 dias; Norfloxacina

400mg, 6 comprimidos por dia, durante 3 dias; Acetato de medroxiprogesterona, 150

mg, por 90 dias.


A amenorréia é caracterizada pela ausência de menstruação até os 14 anos, sem

caracteres sexuais secundários ou pela ausência de menstruação até os 16 anos,

independente dos caracteres sexuais secundários. A primeira hipótese diagnóstica a se

pensar nestas circunstâncias é a gravidez, portanto, sempre pedir Beta-hCG.

A classificação divide-se em: primária e secundária. Em amenorréias primárias,

a paciente nunca menstruou e em amenorréias secundárias a paciente já menstrou,

porém apresentou cessação da mesma.

A presença clínica da menstruação depende da comunicação entre o trato genital

com o meio exterior, do desenvolvimento do endométrio, dos hormônios esteróides,

produzidos nos ovários estimulados pelo FSH e LH produzidos pela Hipófise anterior

estimulada pelo GnRH ( que é produzido pelo hipotálamo). É preciso que as estruturas

(hipotálamo, hipófise, ovário, útero e vagina) estejam pérveas. Devemos descobrir onde

está o problema a fim de conduzi-lo de maneira correta.

Há 4 compartimentos divididos da seguinte forma: 1 – Útero e Vagina; 2 –

Ovário; 3 – Hipófise; 4 – Hipotálamo.

O primeiro passo para avaliação da amenorréia, após excluir gestação, consiste

em: dosar TSH, prolactina, desafio progestacional. Caso haja galactorréia, deve-se fazer

raio-X da sela turca a fim de avaliar adenoma de hipófise, apesar deste exame não ser

muito utilizado ultimamente. O resultado de TSH elevado sugere hipotireoidismo. O

desafio progestacional consiste em estimar nível de estrogênio/ 10mg de

medroxiprogesterona (Provera, Farlutal) por 5 dias. Se positivo, há anovulação. A

progesterona descama o endométrio. Assim, se a paciente não menstruar é porque não

produziu estrógeno, ou seja, já sabemos que esta paciente não tem estrogênio e,

portanto, devemos investigar de onde vem esta ausência de estrogênio. Caso dê a

progesterona (que corresponde a segunda fase do ciclo) e a paciente menstrue, quer

dizer que ela não está tendo ovulação.

O segundo passo, consiste na questão: Se o teste de progesterona for negativo?

Devemos suspeitar que: não houve preparação estrogênica (II ou III) ou que o trato de

saída está inoperante (I). Deve-se, portanto, administrar- 1,25 mg de estrogênio

conjugado por 21 dias e 10 mg de medroxiprogesterona nos últimos 5 dias. Na ausência

de sangramento genital o diagnóstico do compartimento 1 (vagina e útero) é feito com

confiança. Se deu estrogênio e progesterona e a paciente não menstruou, significa que

está com o trato de saída inoperante (problemas na vagina, no útero ou hímen

imperfurado).

O terceiro passo visa elucidar a origem da falta de estrogênio, se ovariana (II),

ou nas gonadotrofinas hipofisárias (III ou IV). Para tanto, é necessário a dosagem das

gonadotrofinas após 2 semanas do passo 2. Caso elas venham elevadas, indica

insuficiência ovariana. Caso venham baixas ou normais, há uma amenorréia

hipotalâmica ou hipofisária. Níveis elevados de gonadotrofinas em pacientes com

menos de 30 anos é mandatório a realização de cariótipo para investigar

cromossomopatias como, por exemplo, síndrome de Turner.

Diante das variadas outra causa de amenorréia e se tratando das disgenesias

gonadais, ficou para o próximo estágio o aprofundamento dessas.

Nos casos vistos no ambulatório, queixas de sintomas vaginais são

extremamente comuns, sendo o autodiagnóstico, e a automedicação inaceitáveis, mas

acontecendo com frequencia, como no caso da paciente. A candidíase vulvovaginal

acomete 75% das mulheres em alguma fase da vida, sendo que 50% apresentam outros

episódios e 5% têm candidíase vulvovaginal recorrente, definida como quatro ou mais

episódios em um ano. O sucesso do tratamento da candidíase vulvovaginal de repetição

impõe inicialmente regime de supressão com dose prolongada de antifúngico oral, como

fluconazol 150 mg (três doses, dias 1, 4 e 7) ou qualquer azólico tópico por sete a 14

dias, para alcançar remissão clínica e microbiológica antes de iniciar o regime de

manutenção. Utilização de tratamento inicial de curta duração aumenta a chance de

recidiva para 50% em três meses. O uso de cetoconazol e itraconazol é uma boa opção

nos episódios eventuais ou para supressão.

Leiomiomas são os tumores pélvicos sólidos mais frequentes nas mulheres em

idade fértil, tornando-se sintomático em 20% a 50% dessas mulheres. Por serem

freqüentemente assintomático, estima-se que essa prevalência possa ser ainda maior.

São freqüentemente detectados entre 30 e 40 anos, sendo relativamente raros em

mulheres jovens e na pós-menopausa. Cerca de 30% dos casos apresentam-se com

irregularidade menstrual, sendo a menorragia a mais frequente. O aumento do volume

uterino freqüentemente leva a aumento da pressão pélvica, relacionada a dor e

compressão de outras estruturas como reto e bexiga, causando obstipação e

incontinência urinária.

O diagnóstico do leiomioma uterino é realizado pela associação de dados do

exame ginecológico e achados de imagem, devendo-se destacar alguns diagnósticos

diferenciais importantes como endometriose, adenomiose, carcinoma de endométrio e

hemorragia uterina disfuncional.

Inicialmente é importante ressaltar a proposta de tratar apenas os casos

sintomáticos, mantendo observação clínica em casos assintomáticos com exames

anuais. Assim sendo com a paciente em questão, que fazia uso de AINEs, que são

utilizados como primeira alternativa, visando controlar a dor pélvica, com pouco efeito

sobre a menorragia, os progestágenos também são utilizados como primeira linha no

tratamento de leiomiomas, visando o controle da menorragia. Contudo, poucos estudos

suportam a hipótese de seu uso para controle do crescimento tumoral.

Assim foi exposto à paciente as opções disponíveis, levando em conta as

particularidades do caso e expectativa da paciente, deixando claro os riscos cirúrgicos e

o caráter profilático da medicação.

Além do leiomioma foi tratada a bacteriúria assintomática, que consiste na

presença de bactérias na urina de pacientes sem sintomas. A frequência de bacteriúria

assintomática varia com idade, sexo, atividade sexual e presença de alterações no trato

urinário. Em mulheres saudáveis, a prevalência de bacteriúria varia de 1 a 5% (antes da

menopausa) a mais de 15% em idosas.


A execução adequada de portfólios de aula prática faz com que se tenha o estudo

aprofundado de cada caso atendido, nos proporcionando adequado entendimento sobre

o tema e consequente sabedoria a cerca das próximas condutas para os casos em

questões ou, até mesmo, para casos similares que por ventura nos serão apresentados

futuramente. Posso melhorar meu desempenho a partir da continuidade do estudo prévio

a cerca do tema explorado e discutido bem como a partir de leituras complementares.

REFLEXÃO

A aula prática de hoje foi de extrema valia por nos acrescentar bastante quanto

as causas de amenorréia nos mostrando a importância de sabermos manejá-la e

investiga-la para tratamento adequado, além dos temas verificados na prática, como

cândida de repetição e miomatose, os quais devo estudar um pouco mais para melhores

esclarecimentos. Tenho tido uma maior confiança e segurança nos atendimentos, pelo

melhor estudo e preparação, tendo uma continuidade na história clinica, guiando de

forma mais eficaz o atendimento com as pacientes.


FREITAS, F et al. Rotinas em Ginecologia. 4.ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.

JALIL, Emilia Moreira; NEVES, Nilma Antas; PINA, Hilton. Abordagem Racional

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HILLARD, Paula J. Adams. Doenças Benignas do Aparelho Reprodutivo Feminino.


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205.

A terapêutica para a candidíase dispõe de duas vias (tópica e sistêmica), sendo a

eficácia semelhante em ambas. Em nossa experiência, a preferência pela via tópica se

deve ao alívio mais rápido dos sintomas e ao efeito local e psicológico para as pacientes.

Independente do tratamento escolhido, deve-se chamar a atenção para o fato de não ser

necessária a utilização das duas vias simultaneamente. A terapêutica sistêmica deve ser

implementada nos casos recorrentes ou de difícil controle. Nos casos mais severos,

recorrentes, causados por Cândida não-albicans ou em pacientes imunocomprometidas

(candidíase complicada), o tratamento deve ser mantido por um tempo maior.

Os leiomiomas uterinos, a maioria assintomática, são, sem dúvida, os tumores

uterinos benignos mais comuns. Os leiomiomas uterinos podem ser diagnosticados ao

exame físico ou por imagem pélvica. Podem ser subserosos, intramucosos ou

submucosos dentro do útero, ou estar localizados no colo, no ligamento largo ou em um

pedículo. Acredita-se que estejam presentes em grande parte das mulheres em idade

fértil e podem ser diagnosticados incidentalmente durante o exame anual de rotina.

Leiomiomas assintomáticos podem estar presentes em 40 a 50% das mulheres com mais

de 35 anos. Usando rastreamento por ultra-sonografia, outros autores estimaram uma

incidência acumulativa aos 50 anos superior a 80% em mulheres negras e de quase 70%

em mulheres brancas. Os leiomiomas podem ser isolados, mas muitas vezes são

múltiplos. Podem causar diversos sintomas, desde sangramento anormal até pressão

pélvica; no entanto, estima-se que menos da metade dos leiomiomas uterinos causem

sintomas.

Não se conhece a causa dos leiomiomas uterinos. Alguns estudos sugeriram que

cada leiomioma origina-se de uma única célula neoplásica no músculo liso do

miométrio. Para haver um aumento da incidência familiar, e podem ser mais comuns em

mulheres obesas. Foram demonstrados responsividade e ligação hormonal in vitro. Os

leiomiomas podem aumentar durante a gravidez e também regredir após a menopausa.

Macroscopicamente, os leiomiomas são tumores nodulares distintos que variam

em tamanho e número. Podem ser microscópicos ou enormes. Podem causar aumento

simétrico do útero ou distorcer muito seu contorno. A consistência de um leiomioma

individual varia de rígida e pétrea (como em um leiomioma calcificado) a mole (como

na degeneração cística), embora a consistência habitual seja descrita como firme ou

elástica. Embora não possuam uma cápsula verdadeira, as margens do tumor são

indistintas, não-infiltrativas e exercem pressão, e em geral são separadas do miométrio

por uma pseudocápsula de tecido conjuntivo, o que permite fácil enucleação no

momento da cirurgia. Geralmente há um grande vaso sanguíneo nutrindo cada tumor. A

superfície de corte característica é espiralada.

Com frequência, os leiomiomas uterinos são diagnosticados com base nos

achados clínicos de um útero aumentado e irregular ao exame pélvico. Também são

observados muitas vezes à ultra-sonografia obtida por várias indicações e podem ser um

achado incidental. Entretanto, qualquer tumor pélvico pode ser confundido com útero

aumentado.

O sintoma mais comum associado a leiomiomas, e o que leva com maior

frequência à intervenção cirúrgica, é a menorragia. Também pode haver dor pélvica

crônica. A dor pode ser caracterizada como dismenorreia, dispareunia ou pressão

pélvica. A dor aguda pode resultar da torção de um leiomioma pediculado ou de infarto

e degeneração. Podem estar presentes os seguintes sintomas urinários: 1. Polaciúria,

talvez resultante de pressão extrínseca sobre a bexiga; 2. Obstrução ureteral parcial pode

ser causada por pressão de grandes tumores na borda da pelve. 3. Raramente, pode

haver obstrução uretral completa, resultante da elevação da base da bexiga pelo

leiomioma cervical ou uterino inferior com invasão da região do esfíncter interno.

Para diagnóstico, deve ser realizado exame pélvico completo, incluindo exame

retovaginal e exame de Papanicolau. As estimativas do tamanho de uma massa devem

ser apresentadas em centímetros. Após a exclusão de gravidez, uma técnica de

consultório simples e útil para determinar se uma massa é uterina ou anexial inclui

sondagem e medida da profundidade da cavidade uterina. Em geral, o diagnóstico de

leiomiomas uterinos baseia-se no achado característico de um aumento irregular do

útero. O tamanho e a localização dos leiomiomas geralmente múltiplos podem ser

confirmados e documentados por ultra-sonografia pélvica. Se o exame for adequado

para confirmar o leiomioma uterino e não houver sintomas, nem sempre será necessário

realizar ultra-sonografia, exceto se não for possível excluir uma massa ovariana.

Os exames de laboratoriais indicados para mulheres em idade reprodutiva com

massa pélvica incluem teste de gravidez, citologia cervical, hemograma completo,

velocidade de hemossedimentação e pesquisa de sangue oculto nas fezes. A utilidade de

marcadores tumorais, como CA125, em uma mulher na pré-menopausa com massa

pélvica tem sido amplamente discutida. Vários distúrbios benignos, incluindo

leiomiomas uterinos, DIP, gravidez e endometriose podem causar elevação dos níveis

de CA125; assim, sua dosagem não é útil na maioria das circunstancias, porque pode

levar a intervenção cirúrgica desnecessária.

Outros estudos podem ser necessário ou apropriados. O mais indicado é a ultra-

sonografia pélvica, que ajuda a documentar a origem da massa para determinar se é

uterina, anexial, intestinal ou gastrointestinal. A ultrassonografia também fornece

informações sobre o tamanho da massa e sua consistência (cisto unilocular,

ecogenicidade mista, cisto multiloculado, massa solida), o que pode ser útil para

determinar o tratamento. As utilidades da ultrassonografia transvaginal e

transabdominal foram comparadas no diagnóstico de massas pélvicas.

O tratamento dos leiomiomas uterinos depende da idade da paciente e da

proximidade da menopausa, dos sintomas, da preferencia da paciente, e da experiência e

da habilidade do clinico. A observação e o acompanhamento criteriosos da paciente são

indicados, sendo a intervenção reservada para indicações e sintomas específicos. São

indicados exames periódicos para assegurar que os tumores não estejam crescendo

rapidamente. O uso de agonistas do GnRH resulta em diminuição de 40 a 60% do

volume uterino e pode ser útil em algumas situações clinicas. O tratamento resulta em

hipoestrogenismo, que foi associado à perda óssea reversível e sintomas como fogachos.

Assim, o tratamento foi limitado ao uso de curto prazo, embora a terapia hormonal em

baixas doses possa ser efetiva na minimização dos efeitos hipoestrogênicos.

A determinação de possíveis indicações de tratamento cirúrgico requer

julgamento e avaliação do grau de sintomas associados. Os leiomiomas assintomáticos

geralmente não exigem cirurgia.

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