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Locoregional Treatment and Survival in Inflammatory Breast Cancer Video Transcript

Câncer de mama: abordagens do tratamento cirúrgico Transcrição de video

Professional Oncology Education Locoregional Treatment and Survivial in Inflammatory Breast Cancer Time: 27:27

Educação Profissional em Oncologia Câncer de mama: abordagens do tratamento cirúrgico Duração: 58:15

Thomas A. Buchholz, M.D. Director, Inflammatory Breast Cancer Program Professor and Chair Department of Radiation Oncology] Frank T. McGraw Chair for the Study of Cancer Radiation Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Kelly K. Hunt, M.D., F.A.C.S. Professora, Oncologia Cirúrgica MD Anderson Cancer Center – Universidade do Texas

Hi. My name is Tom Buchholz and I’m the Professor and Chair of the Department of Radiation Oncology at the University of Texas MD Anderson Cancer Center. Today it’s my pleasure to present to you on the locoregional treatment and survival of patients with inflammatory breast cancer.

Olá. Eu sou a Dra. Kelly Hunt do MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas, em Houston. Hoje à tarde vou falar sobre abordagens cirúrgicas no tratamento do câncer de mama.

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During our presentation today we’ll be describing the benefits of locoregional control achieved with radiation on --- radiation treatments of inflammatory breast cancer and look into the factors that are associated with treatment outcome and survival of patients treated with radiation. We also want to recognize the specialized radiation techniques in the multi-modality approach used with --- for patients with inflammatory breast cancer.

Os objetivos que quero cobrir são: primeiro, discutir o tratamento cirúrgico do tumor primário e, depois, as técnicas de [cirurgia] oncoplástica que utilizamos na reconstrução mamária após mastectomia parcial. Depois, quero cobrir a integração da reconstrução em pacientes submetidas a mastectomia total e, finalmente, falar sobre estadiamento ganglionar no câncer de mama.

Before we start it’s important to ask the question, “Does optimizing locoregional control in breast cancer through radiation treatments have a positive impact on survival?”

Assim, os fatores que normalmente consideramos no planejamento cirúrgico são numerosos. Aliás, observamos não apenas as dimensões do tumor ou o estádio clínico do câncer primário de mama. Mas também consideramos o volume da mama da paciente, e tentamos alcançar uma relação moderada entre as dimensões do tumor e o volume da mama visando à sua preservação. Vemos a localização do tumor na mama e também consideramos a história familiar ou qualquer sugestão de câncer de mama familiar ou uma predisposição a câncer de mama, como uma mutação BRCA1 ou BRCA2. Observamos as contraindicações ao uso de radioterapia. E naturalmente, consideramos a preferência da paciente quanto ao tratamento do câncer de mama e o estado geral de saúde da paciente em questão.

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And, the answer is yes, that persistent locoregional disease can be a cause of distant metastasis and result in the subsequent death of breast cancer patients. Accordingly, it’s very important that we maximize the probability of locoregional control for patients with inflammatory breast cancer.

Em termos de avaliação patológica, existem vários fatores que são importantes no tumor individual. Um é o subtipo histológico, o grau nuclear e, geralmente, utilizamos um grau nuclear de Black modificado para estadiamento I, II ou III, o estado do receptor do estrogênio e da progesterona e o estado do oncogene HER2/neu por imunoistoquímica ou hibridação fluorescente in situ.

The results of a meta-analysis of radiation trial really lend credence to the fact that radiation can improve survival. This meta-analysis, most recently published in 2005, included data from every Phase III trial that compared radiation versus no radiation in breast cancer. You can see that over 32,000 tru --- patients were enrolled on such trials that date back actually to the 1950s. There was obviously a variety of radiation techniques used over five decades, radiation dose were different, the dose per fraction were different.

O objetivo principal na abordagem do tumor na mama é sua excisão com margens suficientes. E, em geral, nossa abordagem às margens tanto no carcinoma mamário invasivo quanto no não invasivo é atingir uma margem de 2 mm em todas as direções ao redor do tumor. Isso ajuda a reduzir a recorrência local, e novamente, cuidamos o resultado estético esperado. E é aí quando, novamente, a relação entre as dimensões do tumor e o volume da mama entra em jogo.

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But, despite these differences, for patients with lymph node-positive disease as shown in the bottom curves, there was a dramatic improvement in outcome for patients treated with radiation. Indeed, on this left-hand curve, shown in the bottom left-hand corner, there was almost a two-thirds reduction in locoregional recurrences associated with radiation use. This became evident within five years of treatment. And subsequently, at 15 years, this resulted in decreased distant metastasis and a decreased probability of death from breast cancer, a magnitude of over 5 percent for lymph node-positive breast cancer patients. So for patients with inflammatory breast cancer which, by definition, is Stage III disease, you can see that it’s very important that we add radiation after mastectomy to reduce the probability of locoregional recurrence. And we’re hopeful that in doing so, this is going to result in an overall survival advantage for patients with inflammatory breast cancer.

No câncer de mama em estádio inicial, geralmente consideramos o tratamento com preservação da mama e a mastectomia como equivalentes. Muitos estudos clínicos com seleção aleatória realizados há várias décadas demonstraram que os resultados de sobrevida em mulheres com câncer de mama em estádio inicial tratadas com lumpectomia mais irradiação eram equivalentes aos daquelas submetidas a mastectomia. Em termos dos componentes da preservação da mama, além de retirarmos o tumor primário de mama com mastectomia segmentar ou parcial, incluímos o estadiamento axilar como medida adequada para a paciente. Aquelas com câncer de mama invasivo teriam estadiamento ganglionar e aquelas com câncer de mama não invasivo não precisariam de nenhum estadiamento axilar. A radioterapia, naturalmente, também é um componente importante da cirurgia com preservação da mama. Na mastectomia, refere-se geralmente à mastectomia total. Novamente, o estadiamento axilar – quando recomendado para aquelas pessoas com câncer de mama invasivo – e, depois, a integração da reconstrução à qual nos referiremos mais adiante.

Indeed, if you looked at the survival advantage for patients with lymph node-positive breast cancer in this meta-analysis, you could see that they’re pretty dramatic and complementary to the first generation of chemotherapy trials or even tamoxifen for patients with ER-positive disease.

Geralmente, as opções cirúrgicas para uma paciente com câncer de mama em estádio inicial serão mastectomias segmentares. Novamente, há várias maneiras de optar por uma mastectomia segmentar. Pode haver a lumpectomia, a mastectomia parcial. Antigamente, se usava o termo "quadrantectomia", embora, geralmente, procuramos não dissecar todo o quadrante quando extirpamos o tumor primário de mama. A mastectomia total também pode ser chamada de mastectomia simples ou completa. O objetivo é retirar toda a mama. A mastectomia com preservação da pele é essencialmente uma mastectomia total, executada com preservação de todo o envelope cutâneo da mama. E, finalmente, temos a mastectomia com preservação do mamilo, em que tentamos preservar não apenas todo o envelope cutâneo da mama, mas também todo o complexo aréolo-mamilar. E a mastectomia com preservação cutânea e a mastectomia com

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preservação do mamilo sempre são realizadas com reconstrução mamária imediata.

However, patients with inflammatory breast cancer, we must admit, are different than the majority of those 32,000 patients included in this Oxford meta-analysis. They’re different because inflammatory breast cancer tends to be a much more biologically aggressive disease and a disease that’s much more prone to rapidly metastasize.

A sequência do tratamento é algo que entra em jogo mais frequentemente agora que a quimioterapia e outras terapias sistêmicas são utilizadas no manejo de pacientes com câncer de mama. Antes, sempre faríamos o tratamento cirúrgico como tratamento inicial. Mas, agora que sabemos que a quimioterapia sistêmica ou a terapia do sistema endócrino pode ser utilizada em um determinado paciente, às vezes, podemos utilizar esse tratamento antes da cirurgia para melhorar os resultados cirúrgicos. Por isso, dependendo do tratamento, o tratamento sistêmico antes da cirurgia é chamado frequentemente “terapia neoadjuvante”. Também pode ser chamado “terapia sistêmica primária” ou “terapia de indução”. As indicações que geralmente adotamos para a quimioterapia neoadjuvante visam reduzir o tumor na mama para conseguir sua preservação. Então, em mulheres com tumores relativamente grandes em relação ao volume da mama, em que sabemos que a quimioterapia sistêmica é justificada no manejo dessa pessoa, consideraríamos a quimioterapia antes da cirurgia para encolher o tumor e diminuir o volume de tecido mamário a ser extraído na cirurgia. Também consideramos o comprometimento ganglionar. Mulheres que apresentam doença metastática nos linfonodos, comprovada por biópsia por aspiração com agulha fina, também são candidatas para terapias sistêmicas antes do procedimento cirúrgico. E parte disso é avaliar a resposta à terapia, porque sabemos que depois de completarmos a cirurgia e retirarmos toda evidência do tumor primário e metástases ganglionares regionais, só podemos esperar até o acompanhamento para ver se existe recorrência. Não temos nenhuma avaliação direta da resposta a essa terapia sistêmica. Se o tumor ainda estiver intacto e administrarmos o tratamento antes de uma cirurgia, poderemos medir a resposta clinicamente, radiograficamente. Em patologia, também podemos ver quanto do câncer invasivo residual foi deixado e quanto do câncer de mama não invasivo residual e obter o índice de resposta

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patológica a esse esquema específico. As indicações para quimioterapia adjuvante são baseadas nas dimensões do tumor primário, qualquer evidência de comprometimento ganglionar, o estado dos receptores de estrogênio, a idade da paciente e outras considerações, como a superexpressão do oncogene HER2/neu. E esses são os fatores que levamos em conta quando consideramos – se soubermos que a paciente é candidata a quimioterapia adjuvante – a possibilidade de transferir essa quimioterapia para o pré-operatório e administrá-la antes de qualquer procedimento cirúrgico.

If you look at the meta-analysis, for example, for lymph node-positive disease, you saw an overall magnitude of locoregional control benefit of 20 percent, resulting in a 5 percent absolute overall survival benefit. Many authors have then related this ratio of 4 to 1, corresponding to a prediction of how much of a survival benefit one would achieve with the addition of radiation after mastectomy. For every four locoregional recurrence avoided by radiation, it could result in one patient surviving. However, it’s important when you’re thinking of inflammatory breast cancer to recognize that the ratio depends upon the competing risk from distant metastases, and inflammatory breast cancer has the highest competing risk of a distant metastasis. So, for some patients, if the disease has already been incurable by the time they present, perhaps radiation will have less of a survival advantage. In contrast, as we get more effective systemic treatments, perhaps the achievement of locoregional control will have a greater survival advantage.

Agora, o outro fator a considerar na preservação da mama, como já mencionei, é qualquer contraindicação à radioterapia. Em alguns casos onde a paciente já foi submetida a radioterapia, talvez para a doença de Hodgkin quando ainda adolescente, ou jovem adulto, ou à radioterapia da parede torácica por outro quadro clínico, talvez não possamos preservar a mama por causa da sobreposição de tratamentos nos campos irradiados. Na mama, as indicações para radioterapia no manejo de pacientes com câncer de mama são indicadas aqui neste slide. Em praticamente todos os casos de cirurgia com preservação da mama, recomendaremos radioterapia pós-operatória adjuvante quando a paciente apresentar câncer de mama invasivo. Algumas exceções são pacientes idosas com tumores intensamente positivos para receptores de hormônio em que talvez seja possível evitar a irradiação. E em alguns casos de câncer de mama não invasivo em que temos na avaliação patológica um tumor de baixo grau com margens amplamente negativas, talvez consideremos evitar a irradiação. Mas, em geral, quando realizamos uma mastectomia parcial ou uma mastectomia segmentar, a radiação será indicada. Se as dimensões do tumor for T3, sendo isso maior que 5 cm, geralmente se recomenda a radioterapia ainda que a mastectomia tenha sido planejada para a paciente como manejo do tumor primário. E, depois, estas são as outras indicações para o uso de irradiação – essas pacientes com doença T4,

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comprometimento ganglionar em que há mais de quatro linfonodos axilares positivos e em casos com margens positivas depois de mastectomia ou evidência de grande invasão de espaço linfovascular.

So who can be cured by adjuvant radiation treatments? For --- for this to take place there must be some conditions for a survival benefit to be met. Number one, patients must have persistent locoregional disease after surgery. We will show you data that that probability is extremely high for patients with inflammatory breast cancer. Left alone, with --- treated with chemotherapy and just mastectomy alone, the locoregional recurrence rates are going to be over 50 percent. So the majority of patients, despite receiving good chemotherapy and a mastectomy, will have persistent locoregional disease that can be a source of recurrence. For a survival benefit to be achieved, obviously radiation must successfully eradicate this persistent disease. And we must develop techniques such that radiation doesn’t cause harm to the patient. Fortunately, in the year 2000 and beyond, we have such techniques that we could spare radiation dose to the heart and other normal tissue organs that, in the past, have plagued radiation oncology. And finally, for radiation to cure a patient, they must not have systemic micrometastases. Or, if they did, systemic micrometastases must be eradicated by the systemic treatments.

Este é um algoritmo geral da abordagem à paciente que apresenta câncer de mama de estádio inicial e volume da mama pequeno ou médio. Em geral, se esperarmos um pequeno defeito parenquimatoso porque é um tumor pequeno na mama, e o defeito... o tumor estiver em uma localização favorável, sendo essa uma localização superior na mama ou na face lateral da mama, geralmente, prosseguimos com a ressecção segmentar e a reorganização local do tecido. Em alguns casos, para pacientes com mama muito pequena, talvez consideremos um retalho composto. Se o tumor estiver em uma localização desfavorável – geralmente, consideramos isto como qualquer local na face inferior da mama abaixo do complexo aréolo-mamilar –, vemos se há ptose significativa ou não da mama. Para a paciente com ptose, consideraríamos realizar uma mamoplastia redutora com incisão vertical ou mastopexia simultaneamente como ressecção do tumor primário. Nas pacientes sem ptose significativa e nas quais prevemos a necessidade de ressecção cutânea além do tumor primário, consideraríamos utilizar um retalho do latissimus ou TAP ou, de fato, prosseguir com uma mastectomia, porque, novamente, prevemos que o resultado estético da cirurgia com preservação de mama não seria satisfatório. Também, se a paciente apresentar inicialmente um defeito parenquimatoso muito grande ou soubermos que a ressecção cutânea será significativa no momento da cirurgia, talvez consideremos optar diretamente pela mastectomia ou fazer uma mastectomia parcial com um retalho do latissimus ou um retalho TAP. Ou, novamente, esta talvez seja uma consideração a ser levada em conta como terapia adjuvante ou pré-operatória antes de qualquer procedimento cirúrgico.

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So as radiation and systemic treatments have improved, the importance of radiation in curing patients with inflammatory breast cancer has increased.

Na paciente com mama muito grande ou em pacientes obesas, prestamos atenção ao defeito parenquimatoso. Como indicado aqui, basicamente, avaliamos menos que 15% da mama, de 15% a 30% da mama, ou mais que 30% da mama para a ressecção de um tumor primário com margem negativa. Se prevíssemos um pequeno defeito parenquimatoso, esse seria o caso em que prosseguiríamos com a terapia para preservação da mama. Mas, se a anomalia parenquimatosa for de 15% a 30%, sabemos que isso causa deformidade significativa na mama além de assimetria com relação à mama contralateral. Nesse caso consideraríamos a reorganização local do tecido ou mamoplastia redutora. E para mulheres com mamas ptóticas muito grandes, a mamoplastia redutora é realizada bilateralmente e essa é uma ferramenta muito útil para elas. Depois, para um defeito parenquimatoso muito grande, sem dúvida, consideraríamos a mamoplastia redutora ou a inserção de um retalho do latissimus ou, então, uma mastectomia.

One way to look about the competing risk of distant metastases and persistent locoregional disease as shown in this theoretical curve published in the New England Journal by my colleagues at Harvard. What this curve demonstrates is that patients who have a very high risk of systemic recurrence, shown at the far right end of the curve, will have a very low probability that radiation will impact their survival. However, as systemic treatments improve, the risk of competing death from a distant metastasis goes down, and the impact of locoregional therapy such as radiation on survival becomes near maximum. The far proximal end of the curve really is irrelevant to inflammatory breast cancer. Those would be people where they have lymph node-negative disease, early stage disease, favorable disease, where they’re already cured with surgery so they don’t need a risk --- or benefits of radiation treatments.

O componente primário da preservação da mama…

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Well let’s look historically about the outcome of locoregional treatments in inflammatory breast cancer. And prior to chemotherapy, inflammatory breast cancer was a uniformly deadly disease. The five-year survival despite aggressive radiation treatments and aggressive surgical treatments was under 5 percent with a median survival of under two years. Patients initially were treated with mastectomy with a terrible outcome. They had rapid locoregional recurrences and rapid dissemination of disease. And there was really a little relationship between local control and survival. Again the reason for this is because all the patients, even if they didn’t have overt staging metastasis, eventually succumbed to metastatic disease because there were, at this time, absolutely no effective systemic treatments. So because mastectomy didn’t improve outcome and was disfiguring and oftentimes patients had rapid recurrence, radiation alone became the standard for treatment of inflammatory bre --- breast cancer. And, what was shown that in --- was that inflammatory breast cancer often responded quite well to radiation and patients would get excellent palliation and short-term local control. If they lived long enough, eventually nearly everybody would have a locoregional recurrence. But at least radiation was able to avoid the local consequences of uncontrolled disease, consequences such as breast pain, ulceration, bleeding, large tumor growth, etc. So radiation was found to be excellent palliation and achieved local control that was acceptable at the time. But, unfortunately, again in the 1970s, nearly every patient with inflammatory breast cancer rapidly died of their disease.

…é a remoção do tumor primário com margem negativa, mas também cuidamos vários outros fatores. Preferimos que seja uma lesão unifocal na mama porque sabemos que, historicamente, dados sugerem que pacientes com doença multifocal ou multicêntrica na mama apresentam uma maior incidência de recidivas na mama. Também examinamos a mamografia para ter certeza de que não há nenhuma microcalcificação extensa que dificulte o acompanhamento dessa paciente após a cirurgia e a radioterapia. Novamente, vemos a relação entre o volume da mama e as dimensões do tumor, a localização do tumor e, depois, vemos se a terapia pré-operatória seria indicada ou não. Para pacientes com alto grau nuclear, tumor negativo para receptores de estrogênio e invasão de espaço de linfovascular, essas são considerações para quimioterapia. E talvez consideremos a quimioterapia antes da cirurgia. Para mulheres com tumores altamente positivos para receptores de estrogênio, talvez consideremos terapia endócrina pré-operatória em pacientes na pós-menopausa que normalmente estariam sendo tratadas com inibidores de aromatase. E sabemos de estudos clínicos anteriores que podemos conseguir a preservação da mama em uma porção significativa dessas mulheres que apresentam tumores altamente positivos para receptores de estrogênio. Finalmente, examinamos a história familiar e qualquer necessidade para o teste de BRCA. Essas pessoas portadoras de mutação do BRCA correm um risco muito maior de desenvolver outros cânceres de mama primários ao longo da vida. Isto é, na mama tratada e na mama contralateral. Então, em geral, não consideraríamos essas pessoas como boas candidatas para terapia com preservação da mama. Embora discutamos as opções com elas, e algumas pacientes podem até escolher essa rota, procuramos ter certeza de que estejam cientes de que o risco esperado de recorrência na mama é muito maior dos que geralmente consideraríamos serem riscos aceitáveis. As pacientes com forte história familiar de não haverem sido testados para a mutação do BRCA também podem cair nessa categoria e

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devem ser aconselhadas apropriadamente.

In an effort to improve the radiation outcome, again prior to chemotherapy, at MD Anderson we started conducting a series of trials. One of the things we tried to do was to give radiation faster. One of the ways that treatment can become resistant to locoregional radiation is if it grows rapidly in between each fraction of radiation treatments. To try to get around this, to avoid the tumor re-population as we call it, you can give a shorter, more intense dose-dense, if you will, course of treatment, the shorter the overall treatment time to get the dose in, One way to do this is to give treatments twice a day rather than once a day. So, in the early 1970s, we began exploring a twice-a-day radiation approach where our patients would come in and get treated to, again, a very similar dose, maybe a little bit higher dose, but given over a four and a half week period of time rather than a six and a half week period of time. And with this strategy, you could see that the locoregional control improved from nearly 50 percent, or nearly a half of the patients to nearly three-quarters of the patients. So this demonstrated that accelerating the treatment course provided some biological benefit and clinical benefit for the patient.

O tratamento com preservação de mama é um esforço de equipe multidisciplinar. Os especialistas em imagens diagnósticas são os que definirão para nós antes da cirurgia a extensão da doença na mama, dependendo de haver calcificações ou lesões de massa ou distorção arquitetônica. Eles colocarão fios de localização para nos mostrar a extensão da doença de modo a podermos extirpá-la completamente. E também a imagem das cadeias linfonodais regionais, normalmente com ecografia, pré-operatória, para que também possamos nos aproximar das cadeias linfonodais adequadas. O cirurgião é responsável pela ressecção da doença na mama e a avaliação do estado ganglionar. Normalmente, preferimos fazer isso com uma operação. Para fins diagnósticos, sempre preferimos uma biópsia com agulha grossa de modo a ter o diagnóstico definitivo antes de prosseguir com qualquer cirurgia. O patologista avalia as margens intraoperatoriamente e nos ajuda a determinar se devemos tomar mais tecido nesse procedimento cirúrgico ou não. E também avaliam os linfonodos para que possamos entender se a paciente precisa de uma dissecção completa do linfonodo ou não. Os cirurgiões plásticos participam fornecendo cosmese ideal para cada paciente, o oncologista clínico, a terapia sistêmica, e o oncologista especialista em radiologia, a radioterapia.

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Let’s move forward now through our history. In 1974, at MD Anderson we began using doxorubicin as a base chemotherapy for patients with inflammatory breast cancer. And this had a dramatic improvement in outcome for patients with IBC. The five-year survival went from, again, less than 5 percent to the range of 30 to 50 percent. In part because doxorubicin, in combination, often given as FAC, was able to decrease the risk of distant metastasis. Again we were at this time achieving locoregional control rates of about 75 percent. The doxorubicin predominantly decreased distant metastasis and was not able to improve locoregional control. You can see now with the advent of systemic treatments, the importance of achievement in local control becomes more important. Because if you’re able to have successful treatment of a distant metastasis but you have progression of locoregional disease, you’re still at risk for death.

Este é um diagrama que mostra algumas posições das incisões que consideramos para cada paciente. Geralmente, na parte mais de cima da face superior da mama e a mama lateral, fazemos a incisão sobrejacente ao tumor palpável. No entanto, quando estiver relativamente... quando o tumor estiver relativamente próximo do complexo aréolo-mamilar, consideramos incisões circum-areolares porque são menos evidentes do que as feitas diretamente na mama. Na parte medial ou na face média da mama, tendemos a usar mais de uma incisão radial, medialmente ou lateralmente. E na parte inferior da mama, geralmente usamos uma incisão radial que talvez possa ser incorporada em uma incisão de mastopexia ou uma incisão de mamoplastia redutora.

So, some of the early insights we’ve learned from chemotherapy in the 1970s was that it did work. You could get excellent response rates, decrease distant metastasis, and improvement in overall survival. We also learned some unfortunate lessons about the importance of locoregional treatments; that if you had locoregional recurrence after definitive radiation, patients would die. And because chemotherapy was able to reduce the risk of distant metastasis, the locoregional control became more important. So after chemotherapy, more patients had a response to their disease and had operable disease so we reintroduced mastectomy into the equation.

Se nos referimos a pacientes com base no volume da mama para mastectomia parcial e reorganização local de tecido, aquelas com copa de sutiã "C" que têm um tumor pequeno, nenhuma ptose e ressecção cutânea mínima são as melhores candidatas para a reorganização local de tecido.

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And, indeed, a variety of studies have now shown that improvement in locoregional recurrence, including this Fleming study from MD Anderson, showed that the combinations of mastectomy and postmastectomy radiation further improved the locoregional outcome. So currently, we feel that the standard approach for locoregional treatment should start with initial chemotherapy followed by mastectomy if the patient achieves operable disease, followed by high-dose aggressive postmastectomy radiation. Because this ultimately would provide the maximum systemic benefits in addition to the maximum locoregional benefits. And both components of treatment are equally important to providing patients with the best chance of cure.

E há muitas maneiras diferentes de abordar a reorganização local do tecido. Eu só vou mostrar alguns exemplos hoje. Uma abordagem que usamos aqui no MD Anderson Cancer Center é fazer uma incisão circum-areolar e soltar completamente o complexo aréolo-mamilar para levantar a pele da mama, bem como fariam em uma mastectomia com preservação de pele, até o nível do tumor primário. Depois, fazer a ressecção do tumor com margem de tecido normal e, depois, fechar o complexo aréolo-mamilar com o envelope cutâneo da mama para não haver nenhuma tensão associada ao fechamento no local do tumor primário. É importante levantar essa pele da mama completamente e fazer a ressecção de modo a não ficarem unidas, que, do contrário, poderia criar um defeito quando da cicatrização pós-operatória.

So our experience of adding postmastectomy radiation after the chemotherapy and mastectomy, because the high dose was associated with complications, we reduced our rate our --- our total dose of radiation after surgical removal of the breast and the lymph nodes to 60 Gray. And in doing that, we reduced the radiation complication rates. However, in our more recent studies, we notice that locoregional recurrence rates were still a problem. Despite this high dose of radiation of 60 Gray, we still had 20 percent of the patients still recurring within the radiation field, predominantly on the chest wall. So these data indicated that inflammatory breast cancer tended to be more resistant to radiation than conventional breast cancer treatments. So, again, we wanted to rethink what would be an appropriate strategy to overcome this locoregional recurrence.

Outra abordagem é utilizar a técnica de mastectomia conhecida como “asa de morcego” ou batwing. Essa técnica foi popularizada por vários cirurgiões nos EUA e no Reino Unido, para situações em que o tumor se encontre acima do complexo aréolo-mamilar e haja a necessidade de executar uma pequena ressecção de pele com esse tumor. E vocês podem ver as linhas de incisão planejadas com base nisso. Uma vez concluída a ressecção do tumor, o complexo aréolo-mamilar é elevado no espaço e se faz o fechamento aqui. E no fechamento final, vocês podem ver como são visíveis as incisões do plano medial e lateral. No entanto, esta incisão acima do complexo aréolo-mamilar cicatriza bastante bem e é esteticamente muito mais aceitável.

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And it provided a rationale, based on these data, for radiation dose escalation and, again, adopting what we call that hyperfractionated approach, or giving treatments faster over a shorter period of time.

Este mostra uma paciente que foi submetida a uma mastectomia parcial com uma incisão realizada diretamente sobre o tumor primário. E nesse caso, ela teve um bom resultado. Basicamente, de novo, o que procuramos conseguir é ter certeza de que haja simetria com relação à mama oposta e de que não haja desvio significativo do complexo aréolo-mamilar após a cicatrização no local do tumor primário e a conclusão da radioterapia adjuvante.

So in 1987, MD Anderson began a study with dose escalation. Again, we treated twice a day, at 1.5 Gray per day to 51 Gray, followed by a 15 Gray boost, or a dose escalation from 60 to 66, of 10 percent. In addition, as we had done previously, we shortened the overall treatment time by giving treatments twice a day. And I guess one could argue that this was an early example of a dose-dense strategy that sometimes is used now for chemotherapy in breast cancer.

A técnica de redução de mama é um procedimento que tendemos a empregar em pacientes com maior volume mamário, como aquelas com copa de sutiã “D”. Ou aquelas pacientes com uma copa de sutiã “C”, que apresentam tumor pequeno, mas com um grau relativo de ptose... um grau significativo de ptose mamário.

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So, our --- our most recent review of our outcome with this approach was published in 2008. And we retrospectively reviewed all patients treated at MD Anderson from 1977 to 2004 in this paper. We only looked at patients who did not have metastases at the time of presentation, who were treated with curative intent here in our center. They were initially planned for our standard approach of chemotherapy, a modified radical mastectomy, and postmastectomy radiation. This was the initial plan for curative intent.

E este mostra muitos pedículos que talvez utilizemos na abordagem da mamoplastia redutora. Vocês podem ver que nestes diagramas, o tumor é localizado em diferentes áreas da mama. Neste caso, atrás do complexo aréolo-mamilar, talvez possamos até remover o mamilo se pudéssemos realizar um enxerto livre de mamilo em alguns casos. Ou remover completamente o complexo aréolo-mamilar e, depois, fazer uma reconstrução do mamilo depois de a paciente ter concluído a radioterapia. Isso funciona para pacientes com tumores na face inferior da mama e, depois, em outros locais, como vocês podem observar aqui. Estes são os pedículos vasculares utilizados para tumores nesses outros locais da mama.

Overall we analyzed 256 patients. This was now published and is one of the largest published series in the literature for inflammatory breast cancer. And you can see that 75 percent of the patients in this study were able to complete the planned course. That means after chemotherapy they were candidates for mastectomy, that they didn’t have progressive disease, they successfully underwent mastectomy, and successfully underwent their postmastectomy radiation. Unfortunately, you could see inflammatory breast cancer is not an easy disease to treat. Despite good chemotherapy, despite the pleasure of working with the most outstanding surgical oncologists, still a quarter of the patients were unable to complete their planned course. Why? Well, 21 patients did not have operable disease after their chemotherapy and needed to be treated preoperatively with radiation. Twenty-one patients never had operable disease even after attempt at preoperative radiation, and had to be treated with locoregional radiation alone. And 22 patients actually recurred in the interval between the mastectomy and the planned radiation course. So they had a rapid locoregional recurrence and were not able to be successfully eradicated of the gross disease with the mastectomy.

Este mostra um exemplo de uma paciente com volume mamário relativamente grande, mas com ptose mamária significativa. E, no caso dela, foi planejada uma ressecção segmentar. Prevemos que, por causa da ressecção na face medial da mama e do uso de radioterapia, haverá um levantamento significativo da mama dessa paciente, que causa assimetria com a mama contralateral. Por isso, naturalmente, é importante considerar ambas as mamas no tratamento. Neste caso, a ressecção segmentar foi concluída aqui. Vocês podem ver as marcas da incisão do molde de Wise, traçadas pelo cirurgião plástico. Ao fazer a ressecção segmentar, utilizamos essa marcação da incisão e, por isso, não fazemos uma incisão separada sobrejacente ao tumor, mesmo estando localizado na face superior da mama. Repassamos a marcação da incisão. Vocês podem ver aqui onde o cirurgião plástico desepitelizou e levantou o complexo aréolo-mamilar e este pedículo. E será girado para dentro do defeito criado pela mastectomia parcial.

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Overall the outcome of all the patients, all the 256 patients in this series, is shown here. The overall survival curve is in orange. The disease-free survival curve or the distant metastasis-free survival curve is in blue. And the locoregional control is in green. So, you could still see that overall survival at five years was only 44 percent with the majority of patients having a distant metastasis. In addition, the locoregional control rate was only 76 percent at five years.

E este mostra o resultado pós-operatório final. A paciente teve boa cicatrização das incisões aqui e vocês podem ver que as mamas apresentam boa simetria. Este é um procedimento muito útil para pacientes com maior volume mamário do que daquelas que apresentam um grau significativo de ptose.

Not surprisingly, if you looked at the patients --- the 75 percent of the patients who were able to complete their treatment versus the 25 percent of the patients who had a poor response to the chemotherapy and did not undergo the planned course of treatment, those that were able to complete their treatment had a much better outcome. So, if you’re successful as an inflammatory breast cancer patient of getting through the chemotherapy, the mastectomy, and the postmastectomy radiation, your survival rate was in the range of over 50 percent.

A chave para uma mastectomia parcial bem-sucedida é antecipar o resultado estético. Novamente, como já falei, o local do tumor na mama, a relação entre o volume da mama e as dimensões do tumor, bem como a simetria com a mama oposta. E estas são considerações importantes, porque é muito mais difícil corrigir uma deformidade estética depois de concluída a radioterapia. Por isso, tentamos prever o resultado estético e realizar qualquer reparação antes de aplicar a irradiação. Com isso se evita a necessidade de utilizar outros retalhos miocutâneos ou do latissimus para reparar um defeito ocorrido depois de concluída a radioterapia. A reparação, de novo, é baseada essencialmente no volume da mama e sua relação com as dimensões do tumor e em levar em conta outros fatores, como a necessidade de quimioterapia. Em pacientes com mamas de menor volume, mesmo um tumor bem pequeno pode, às vezes, criar um defeito significativo. Nesse caso poderíamos considerar quimioterapia neoadjuvante ou inserir outro retalho ou outra porção de tecido, como um retalho do latissimus. Ao utilizar a técnica de remodelamento da mama para o tamanho de sutiã “C”, como mostrei, ou a técnica de redução da mama, o pedículo é desenhado com base no local do tumor.

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Of course, then, this group also had improved locoregional control, up towards the range of 85 percent, and also improvement in distant metastases-free survival. So this is the cohort of patients that radiation oncologists see, those that have mastectomy and are --- do not have rapid progression of disease.

Novamente, a utilização de quimioterapia pré-operatória como estratégia utilizada nas últimas décadas aqui no MD Anderson Cancer Center é prática padrão para aquelas mulheres que apresentam câncer de mama localmente avançado. Tanto é assim que não levamos nenhuma paciente em estádio III ou IV diretamente para cirurgia até termos atingido a máxima resposta com a quimioterapia sistêmica ou a terapia endócrina adequadas. Utilizando esta estratégia, vemos excelentes índices de resposta clínica. Em geral, de 70% a 80% das pacientes submetidas à quimioterapia pré-operatória terão uma resposta completa ou parcial na mama, de forma a criar bastante espaço para opções cirúrgicas diferentes ou diferentes abordagens ao manejo cirúrgico do tumor. Não descobrimos nenhum aumento em complicações cirúrgicas relacionadas à quimioterapia no âmbito pré-operatório. E não há atraso no recebimento de terapia adjuvante pelas pacientes, como irradiação ou outras terapias endócrinas adjuvantes e outras dessa natureza. Ou seja, não cria nenhuma dificuldade e muito poucas pacientes apresentarão progressão da doença enquanto recebem quimioterapia pré-operatória. De fato, é muito importante distinguir isto, se a paciente apresentar progressão da doença durante a terapia, teremos a oportunidade de trocar para outro tipo de terapia e ver se podemos melhorar a resposta. Mas, entender a biologia e a natureza do tumor nos ajuda. Sabemos que não há diferença significativa na sobrevida se administramos a quimioterapia no âmbito neoadjuvante ou no adjuvante. E, todavia, o âmbito neoadjuvante nos oferece muito mais oportunidades para melhorar as opções cirúrgicas.

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So we wanted to look closer into the effectiveness of radiation and those in group one, as we call them. Those who were successful in getting neoadjuvant chemotherapy had response to allow for mastectomy and were successful in completing post-mastectomy radiation. We wanted to look at the factors that were associated with good or poor outcome. We showed that young age was a factor that predicted a worst outcome. Of course, positive margins was also a factor predictive of worst outcome. Poor response to chemotherapy, predictive of worst outcome. Significant residual disease after the chemotherapy, defined as four or more positive nodes, and if you were treated in the era before taxane were inver --- available, again, a poorer outcome.

A paciente tratada com quimioterapia pré-operatória que começa com um tumor relativamente grande na mama ou, mesmo, um câncer de mama localmente avançado é um pouco diferente do que aquela pessoa com câncer de mama em estádio inicial. Precisamos considerar outros fatores para podermos ter o melhor controle locorregional nessa paciente. O que consideramos é se paciente tinha edema cutâneo antes de iniciar a quimioterapia, queremos ver sua completa resolução antes de realizar a preservação da mama depois da quimioterapia. Idealmente, a dimensão do tumor residual deve ser inferior a 4 cm. Descobrimos que com tumores relativamente grandes após quimioterapia a incidência de falha local é maior. E preferimos não ver nenhuma invasão do espaço linfovascular, especialmente amplas invasões do espaço linfovascular, amplas microcalcificações na mamografia, além de nenhuma evidência de doença multicêntrica nas imagens da avaliação inicial, tiradas antes da quimioterapia.

Well we wanted to ask then, “Can we use these factors to selectively dose escalate?” Because, remember when you dose escalate the radiation, you are encountering a much greater risk of toxicity. This is not easy treatment in the short term and as a long-term has some consequences as well. So we wanted to be selective of who we should dose escalate in and who perhaps we could avoid dose escalation in.

No momento da ressecção cirúrgica, geralmente, o patologista marca com tinta a amostra da ressecção segmentar com seis cores diferentes para identificar as margens diferentes, superior, inferior, medial, lateral, anterior e posterior. Depois, eles seccionam a espécime segmentar. E vocês podem ver que, neste caso, macroscopicamente, não há nenhum defeito significativo óbvio ao patologista nem por via macroscópica nem mesmo por apalpação. Depois, eles fazem uma radiografia desses segmentos de tecido e o que vocês podem ver é que podemos identificar áreas de calcificação ou densidade que poderiam sugerir áreas de tumor residual. Isso facilita muito a avaliação microscópica pelo patologista e nos auxilia na ressecção de qualquer margem próxima no momento da cirurgia inicial.

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So we looked at these factors that were predictive of outcome, shown here, and we looked at the outcome as a factor of dose. So if you were young, again, one of the factors that predicted a poor outcome, these were the people who achieved a benefit with this hyperfractionated dose escalation. However, if you had the more favorable factor being postmenopausal, you had a good achievement of excellent locoregional control independent of the dose of radiation you received.

Em seguida, passamos para a mastectomia com preservação de pele e reconstrução imediata da mama.

Similarly, if you had a bad response to chemotherapy, there was a benefit in locoregional control with dose escalation. However, if you had a good response to chemotherapy, the 60 Gray appeared to be adequate enough and achieved locoregional control rates of about 90 percent.

A reconstrução mamária tem aumentado significativamente nas últimas duas décadas. Inicialmente, diríamos às pacientes que deviam esperar ao menos um a dois anos antes de fazer qualquer reconstrução de mama porque queríamos ver se havia qualquer evidência de doença recorrente antes de prosseguir com a reconstrução mamária. Agora, sabemos que as pacientes, especialmente aquelas com câncer de mama em estádio inicial apresentam excelentes resultados a longo prazo. E esperamos melhorias na sobrevida com os agentes sistêmicos que usamos agora. Por isso, preferimos muito mais realizar a reconstrução na cirurgia inicial. Sabemos agora após algumas décadas de exploração do uso da mastectomia com preservação de pele e reconstrução imediata da mama que a reconstrução imediata não compromete a operação primária. Ainda podemos alcançar margens negativas, avaliar as margens do tumor primário, além de avaliar as cadeias linfonodais. Sabemos que a reconstrução imediata não altera a sobrevida. Importante é que a mama reconstruída não interfira na detecção de nenhum tumor recorrente na mama nem em nenhum tratamento para câncer de mama recorrente.

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Margins was the same as well. If you had negative surgical margins, good outcome with either 60 Gray or 66 Gray. If you had positive or unknown margins, the benefits of dose escalation were statistically apparent.

Por isso, a decisão de se fazer uma reconstrução imediata ou tardia da mama é baseada em muitos outros fatores. Como disse, preferimos a reconstrução imediata basicamente porque podemos conseguir um melhor resultado estético para a paciente. Podemos preservar a pele e conseguir um resultado que se parece muito mais com mamas normais e naturais. Há menor trauma emocional e psicossocial quando fazemos uma reconstrução imediata de mama. Há menos operações para a paciente, menos anestésicos e é mais econômico. E não afeta o tratamento antineoplásico. Sabemos que a reconstrução mamária imediata não atrasa o início da quimioterapia adjuvante. Mas preferimos atrasar a reconstrução quando a paciente expressa ideias contrárias sobre a reconstrução mamária. Se a pessoa não tem certeza se quer fazer ou não ou se já tem agendada uma radioterapia pós-operatória para câncer de mama avançado, então preferimos atrasar a reconstrução mamária. Outras considerações são para pacientes que fumam muito, porque interfere com o suprimento de sangue para os retalhos de preservação de pele ou qualquer retalho rotacional ou livre que venhamos a executar. E as pacientes morbidamente obesas, sem dúvida, apresentam uma maior incidência de complicações. Se houver qualquer contraindicação médica para essa pessoa ou alguns desses outros fatores, também pensaríamos na reconstrução mamaria tardia.

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This is important again, too, because if we look at our complication rates, and these are serious late radiation complication rates. That dose escalation came at some price. Thirty percent of the people treated with a higher radiation dose achieved significant dose complications and this could be something from significant arm edema, significant chest wall fibrosis, rib fractures, radiation pneumonitis. In contrast, if you treated to a lower dose, the complication rate was abou --- appropriately half.

Existem muitas maneiras de reconstruir a mama. Normalmente, o que se usava antes era uma reconstrução com implante. Era colocado um expansor de tecido por trás do músculo pectoralis depois da extirpação da mama e, posteriormente, podia ser colocado um implante com solução salina ou silicone depois de concluída a expansão. Evidentemente, requer menos cirurgia, exige menos tempo de recuperação para a paciente e não há outras incisões em nenhuma parte do corpo; logo, não há morbidade local do sítio doador. Mas, geralmente, com o passar do tempo, as pacientes apresentam contraturas, às vezes infecções ou outras considerações que exigem a remoção do implante e mais cirurgias. Geralmente, consideraremos tecidos autólogos quando for adequado para aquela paciente que tem tecido próprio suficiente para se fazer um cone mamário e este geralmente será da área abdominal ou das costas, utilizando um retalho do latissimus. Com ele, a forma e a sensibilidade da mama reconstruída é mais natural. É uma cirurgia mais complexa e com recuperação mais demorada, mas há menos complicações a longo prazo. Em geral, consegue-se um melhor resultado estético.

So, in conclusion from this study, we had demonstrated that if you were able to complete tri-modality treatment with neoadjuvant chemotherapy, mastectomy, and post-mastectomy radiation, you were able to achieve a survival of over 50 percent. And we also demonstrated that we should be selective in those patients in whom we accept the added toxicity of dose escalation, namely, if you’re young, if you have poor response to neoadjuvant chemotherapy, or if you have positive or close surgical margins. Accordingly, these still are the parameters that we use to determine who we should dose escalate to 66 Gray and treat with a hyperfractionated technique.

Para a mastectomia com preservação de pele, a definição que usamos é ressecção em bloco do complexo aréolo-mamilar, com qualquer cicatriz de biópsia e o tecido mamário subjacente e conteúdo axilar se for o caso. Permite um resultado estético muito melhor, é oncologicamente seguro, mas, tecnicamente, exige mais do cirurgião.

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The next question is, if you look at the patients who achieve the best response, we have some patients with inflammatory breast cancer, for instance, who achieve a complete response to chemotherapy. No longer do they have abnormalities in the breast, the lymph nodes are now normal, and there’ve been some who question whether you could avoid mastectomy and just treat those patients with radiation.

Este é um diagrama que mostra as diferentes incisões que utilizamos nas mastectomias com preservação de pele. O mais comum é fazer uma incisão ao redor do complexo aréolo-mamilar e retirar o tecido mamário levantando a pele da mama e retirando todo o conteúdo axilar por meio de uma incisão axilar à parte. Mas, como vocês podem ver, existem outras abordagens. Esta, às vezes, é chamada incisão “raquete de tênis” ou "pirulito". Além disso, para pacientes com ptose mamária significativa, podemos fazer uma incisão utilizando o molde de Wise como faríamos em uma mamoplastia redutora. Também podemos retirar uma elipse cutânea maior e fechar este principalmente.

In fact, there’ve been a number of studies that have ado --- adopted this approach. This is one from the National Cancer Institute that looked at 46 patients. If they had a complete clinical response, they actually did biopsies on --- and the 15 patients in whom they were not able to demonstrate disease on biopsies, those patients were treated with radiation alone. In those that did have residual disease, they were treated with the mastectomy followed with post-mastectomy radiation.

Este mostra uma paciente que teve mastectomia bilateral com preservação de pele e reconstrução de mamilo. Vocês podem ver as incisões laterais aqui, a abordagem lateral foi utilizada neste caso. E podem ver a incisão do retalho abdominal aqui. O resultado estético é bastante bom porque se parece muito mais com sua mama natural. Ao tato é muito mais parecido com a mama natural e, a longo prazo, há muito poucas complicações que levariam a precisar de cirurgias posteriores.

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You could see here, I’m a little concerned about avoiding surgery for this reason: because, while 60% of the patients achieved local control, they had a complete response. There was an improved outcome if you had a partial response and treated with mastectomy followed by radiation. So surgery in these data seemed to indicate a better outcome.

Em termos de preservação aréolo-mamilar, tem adquirido cada vez mais popularidade nos últimos cinco a sete anos. É mais comum em mulheres submetidas à mastectomia profilática; isto é, pacientes portadoras de mutações no BRCA1 ou BRCA2. Existe certa preocupação em que talvez estejamos deixando mais epitélio ductal por trás do complexo aréolo-mamilar e isto pode aumentar o risco de câncer. Mas, a maioria dos estudos realizados há poucas décadas utilizando mastectomia subcutânea em casos em que havia ficado um volume significativo de tecido mamário por trás do complexo aréolo-mamilar, demostrou que nessas pessoas houve uma redução superior a 90% no desenvolvimento de câncer de mama. Esta preservação aréolo-mamilar é provavelmente uma abordagem mais segura. Há menos tecido remanescente do que com a mastectomia subcutânea. Em pacientes sendo submetidas a mastectomia por câncer, houve muitos estudos retrospectivos publicados voltados para a incidência de cânceres ocultos no complexo aréolo-mamilar. Em outras palavras, a mastectomia foi realizada para uma lesão em outro lugar da mama. E o patologista olhou o complexo aréolo-mamilar e identificou ali um câncer. E isto varia de 8% a 50%. Certamente, há muita variabilidade. Mas, hoje, com o aperfeiçoamento das imagens, é muito raro encontrar câncer oculto no complexo aréolo-mamilar.

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Moreover, as I’m thinking about things, when you look at the complete response rates in the patients treated at MD Anderson, now all of these patients, again, had neoadjuvant chemotherapy, mastectomy, and post-mastectomy radiation, if you had a complete response to the neoadjuvant chemotherapy and treated with mastectomy and post-mastectomy radiation, you’re able to achieve a 95 percent locoregional control. These patients, perhaps, have the lowest competing risk of distant metastasis. So the importance of locoregional control for this patient, as opposed to those who have a very poor response to chemotherapy, is even more significant. So we still feel at MD Anderson that even those with the best response perhaps are the most important to have the most aggressive locoregional treatment. And we continue to advocate mastectomy followed by post-mastectomy radiation as the preferred locoregional treatment for all patients with inflammatory breast cancer.

Este mostra uma paciente sendo submetida a uma mastectomia profilática bilateral. Ela é portadora de mutação do BRCA. E o que vocês podem ver na projeção lateral aqui, a mama foi removida por meio de uma incisão radial na face lateral da mama, de modo que o complexo aréolo-mamilar foi totalmente mantido. Não há incisões ao redor do complexo aréolo-mamilar, e ela teve uma reconstrução bilateral com implante com bom resultado estético.

Inflammatory breast cancer, while being a subtype of breast cancer, also has different molecular profiles within IBC. Most recently we were able to publish some data that I’d like to share with you on the effect of molecular subtypes of locoregional treatment outcome and survival specifically of patients with inflammatory breast cancer.

E este mostra apenas outra paciente para a qual foi planejada uma mastectomia bilateral com preservação de pele ou aréolo-mamilar, mostrando a projeção do mamilo.

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So again, we went back and retrospectively reviewed a larger cohort of patients now treated through 200 --- 2008, and we were able identify 316 patients that all had information on estrogen receptor status, progesterone receptor status, and HER2 --- and HER2\neu status. They were all treated with curative intent including radiation at MD Anderson Cancer Center. This was just published in The Oncologist in 2011.

E depois de realizada a mastectomia, vocês podem ver aqui a incisão radial. E ela ainda tem uma projeção bastante boa do mamilo. Este procedimento é possível para muitas pacientes poderem manter o complexo aréolo-mamilar e uma aparência mais natural da mama.

What we were able to demonstrate in this study was that those with a triple-negative phenotype, ER-, PR-, HER2/neu-negative, had a higher rate of locoregional recurrence than those with ER-positive disease. The locoregional recurrence shown for triple negative is this blue curve on the top, and you can see that the locoregional recurrence rate despite mastectomy and high-dose post-mastectomy radiation, is on the range of 40 percent. Whereas those with ER-positive disease, the lower two curves, achieve really good outcomes with mastectomy and postmastectomy radiation. Those patients, of course, are treated with hormonal therapy as well. Most of the patients in this study with HER2-positive disease predated the use of anti-HER2 treatments like trastuzumab. So, we’re hopeful that these data are improving as we’ve developed now new agents to target HER2-positive. But, for the patients with triple negative disease, we ma --- we remain concerned and indeed, we are trying to come up with new protocols to help sensitize the effects of radiation for patients with triple negative disease. We’re just about to launch a Phase I-II study of combining radiation with a PARP inhibitor in this cohort based on these data.

Neste momento, o que utilizamos como critério de qualificação para a preservação aréolo-mamilar é as pacientes estarem sendo submetidas à mastectomia profilática ou apresentarem câncer de mama em estádio inicial, isto é, câncer de mama em estádio 0, I e II, com tumor primário localizado no mínimo a dois centímetros e meio do complexo aréolo-mamilar. Além disso, procuramos qualquer evidência de microcalcificação que se estende em direção ao mamilo, de tal forma que, se houver qualquer evidência de extensão de carcinoma ductal in situ ou outro processo em direção ao mamilo, não realizaríamos a mastectomia com preservação aréolo-mamilar nessas pessoas.

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The same is true with distant metastasis where, again, triple negative disease seems to play a role in having a higher rate of distant metastasis than ER-positive disease, shown in the most favorable green curve.

Não consideramos este procedimento para fumantes. Como mencionei, na mastectomia com preservação de pele e reconstrução mamária imediata, as fumantes apresentam mais complicações. E, sem dúvida, elas têm mais incidência de necrose de mamilo nas mastectomias com preservação aréolo-mamilar. Também não a consideraríamos para pacientes com carcinoma inflamatório de mama, comprometimento cutâneo da mama, com doença vascular de colágeno nem aquelas com a doença de Paget do mamilo.

And not surprising, then, triple negative disease was also associated with the worst overall survival. And those with the best survival having ER-positive disease. Again, we’re hopeful that the introduction of anti-HER2 treatments will improve the outcome of those patients demonstrated here with HER2-positive disease.

E o que começamos a explorar cada vez mais aqui no MD Anderson é o uso da reconstrução mamária imediata, mesmo em pacientes que exigem irradiação pós-mastectomia. Este foi um empreendimento multidisciplinar muito significativo que exige coordenação significativa entre o cirurgião de mama, o cirurgião plástico e o oncologista especialista em radiologia. Cada vez mais, pacientes com câncer de mama em estádio II, ou seja, aquelas com alguns linfonodos positivos ou um tumor primário maior, talvez sejam consideradas para irradiação pós-mastectomia. Por isso é que incorporamos esta estratégia em nosso algoritmo reconstrutivo. Em pacientes para as quais acreditamos haver necessidade de irradiação pós-mastectomia, fazemos uma mastectomia com preservação de pele e colocamos um expansor tecidual na posição subpeitoral e, depois, examinamos a patologia final, a avaliação do tumor primário e a doença linfonodal. E temos uma consulta pós-operatória com o oncologista especialista em radiologia. Se a paciente não precisar de radioterapia após a mastectomia, poderá prosseguir com a reconstrução mamária definitiva, seja uma reconstrução com implante seja uma reconstrução com tecido autólogo. Mas, naquelas pacientes que parecem precisar de radioterapia, procuramos atingir a máxima

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expansão do expansor tecidual em poucas semanas e, depois, o esvaziamos antes de aplicar a irradiação. Dessa forma, há melhor geometria para o oncologista especialista em radiologia para tratar todas as áreas em risco, a parede torácica e qualquer cadeia linfonodal regional que precise ser tratada. Depois, voltamos a encher o expansor imediatamente depois da irradiação e as pacientes, por fim, de algumas semanas a alguns meses mais tarde, serão submetidas à reconstrução mamária definitiva. Normalmente, é realizada com reconstrução autóloga, seja um retalho TRAP seja um retalho do latissimus dorsi.

When we did a multivariate analysis of these data, we showed that the triple negative phenotype had a higher independent risk of a bad outcome. So the hazard ratios are shown here in the --- that compared to triple negative disease, ER-positive disease have a much lower hazard risk of locoregional recurrence or death.

Isto nos ajudou a preservar a pele da mama de muitas pacientes que, do contrário, teriam sido submetidas a uma mastectomia radical modificada com remoção de toda a pele e que, depois, precisariam de uma reposição cutânea significativa utilizando a reconstrução de tecido autólogo. Examinamos pacientes com doença clínica em estádio I ou II as quais acreditamos precisar de irradiação. Às vezes, é difícil saber se elas precisam ou não, especialmente em pacientes cujas mamografias mostram muitas microcalcificações ou naquelas com doença multicêntrica nas provas de imagens em que acreditamos que a patologia final possa nos dirigir a incorporar a irradiação pós-mastectomia. Essas pacientes têm de poder resistir dois procedimentos anestésicos, claramente na cirurgia inicial e, depois, na cirurgia reconstrutiva posterior.

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So in summary, multimodality treatment is the best for patients with inflammatory breast cancer, that we feel all of these patients should initially be approached with systemic treatments, followed by mastectomy if they’re proved to be operable disease. We feel the postmastectomy radiation technique and dose are both important, and novel approaches are still needed and new protocols are still needed, particularly for those patients with chemo-refractory inflammatory breast cancer, and those patients with triple negative inflammatory breast cancer. So, that concludes my presentation. Thank you for listening and we would welcome any feedback you have on this presentation or any in this series of inflammatory breast cancer. Thank you.

Este é um caso de uma paciente com câncer de mama T2 N1 que foi submetida a uma mastectomia com preservação de pele e colocação de um expansor de tecido. E vocês podem ver que o expansor foi completamente expandido bastante rapidamente para preservar o máximo da pele da mama. Depois, vocês podem ver a foto aqui onde foi esvaziado para permitir ao oncologista especialista em radiologia tratar todas as áreas em risco.