PRÁTICA DE SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II - MÓDULO III

Dr GUSTAVO FRANCO CARVALHALDR JORGE A PASTRO NORONHA

Março 2010Março 2010

FUNÇÕES BÁSICAS COMPLEXO VÉSICO URETRAL

Armazenar adequado volume de Armazenar adequado volume de urina à baixa pressão: assegura a urina à baixa pressão: assegura a continência e protege o trato urinário continência e protege o trato urinário superior.superior.

Evacuação vesical completa e Evacuação vesical completa e voluntária de toda urina armazenada voluntária de toda urina armazenada nana bexiga.bexiga.

Terminologia atualSS - ICS – 2002

SinaisSintomas

Achados urodinâmicos (p/ todas as idades)

UROLOGY 2003;62:37-4

NEUROUROLOGY URODYNAMICS - 2006

DISFUNÇÕES MICCIONAIS: LUTDLUTD

DISFUNÇÕES MICCIONAIS:

• disfunção vesical;

• disfunção infravesical; (colo vesical, uretra, esfíncter uretral)

• disfunção combinada.

EFEITOS:EFEITOS:

• falha de armazenamento;falha de armazenamento;• falha de esvaziamento;falha de esvaziamento;• falha combinada.falha combinada.

(Alain Wein)(Alain Wein)

SINTOMAS DO TRATO SINTOMAS DO TRATO URINÁRIOURINÁRIO

Armazenamento• Freqüência urinária;• Urgência miccional;• Incontinência de urgência;• Noctúria;• Incontinência de esforço;• Enurese;• Dor vesical.

Rovner ES, Wein AJ. Current Opinion Urol – 2003;13(4):273-277

SINTOMAS DO TRATO SINTOMAS DO TRATO URINÁRIOURINÁRIO

Esvaziamento:Esvaziamento:• Hesitação;Hesitação;• Jato intermitente;Jato intermitente;• Redução de jato miccional;Redução de jato miccional;• Sensação de esvaziamento incomp;Sensação de esvaziamento incomp;• Retenção urinária; Retenção urinária; • Disúria;Disúria;• Gotejamento pós-miccional.Gotejamento pós-miccional.

Rovner ES, Wein AJ. Current Opinion Urol – 2003;13(4):273-277

Terminologia das funções e disfunções do trato urinário inferior:

SINTOMAS HABITUALMENTE RELATADOS:

MICCIONAIS;EVACUATÓRIOS;FUNÇÃO SEXUAL.

* Podem ser acompanhados de queixas neurológicas específicas.

ANORMALIDADES VESICAIS:

DISTÚRBIOS DE ARMAZENAMENTO;

Hiperatividade detrusora;

1. Contração vesical involuntária: Neurogênica; Idiopática (sem etiologia);

2. Urgência sensorial;

3.Bexiga de baixa complacência (ml/cmH20).

Dificuldade em retardar o desejo miccional gera

urgência miccional!

ANORMALIDADES ESFINCTERIANAS:

ANORMALIDADES URETRAIS:

• Deficiência esfincteriana interna (ISD);

• Hipermobilidade uretral (UH).

DISTÚRBIOS DE ESVAZIAMENTO VESICAL:

• contração detrusora;

• Medicamentos;

• Obstrução infravesical:Anatômica;Funcional.

SINAIS, SINTOMAS E CONDIÇÕES:

• Freqüência urinária;• Urgência;• Urgência-incontinência;• Incont. esforço (genuína / stress);• Incont. Desconh. (não identificada);• Perda continua;• Enurese noturna;• Gotejamento pós-miccional;• Incontinência paradoxal;• Hesitação, jato fraco ou interrompido.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA:

• História;História;• Exame físico;Exame físico;• Uro-análise;Uro-análise;• Diário miccional;Diário miccional;• Urofluxometria;Urofluxometria;• Medida resíduo pós-miccional;Medida resíduo pós-miccional;• Urodinâmica multicanal;Urodinâmica multicanal;• Imagens e cistoscopia.Imagens e cistoscopia.

A urodinâmica dever ser realizada de rotina – IUS?

DE ACORDO COM ALAN WEIN:

A urodinâmica deveria ser feita sempre que você pensar que ela poderá ser útil no manejo do paciente.

Três situações:

1. Para determinar a precisa etiologia da disfunção miccional;

2. Na identificação de processos e fatores de risco que possam compromete a função do trato urinário superior e inferior;

3. Para determinar fatores que possam afetar o sucesso da terapêutica.

RECOMENDA:

Investigação inicial para pacientes com incontinência urinária:

Urofluxometria;RPM;

Cistometria de enchimento.(provocativos)

ViDEOURODINAMICA:

Indicada quando a história e os teste urodinâmicos simples não levarem a um diagnóstico definitivo ou

após falha da terapêutica inicial.

CONSENSO DO COMITÊ INTERNACIONAL DE CONTINÊNCIA 2002

INCONTINÊNCIA URINÁRIA NA MULHER:

Incontinência de esforço:

• Enfraquecimento dos mecanismos de contenção; • Forma mais comum de incontinência na mulher;• Maior incidência nas de idade mais avançada; • Impacto social e emocional.

Incontinência de esforço ocorre na ausência de atividade

detrusora.

Falha em manter a uretra fechada durante o armazenamento.Anatômica – uretra ainda possuí função de esfíncterIntrínseca – perda da função uretral Combinada

Teste de Marshall

Sintomas IUS X exame físico + >90% de probabilidade de IUS.

Jarvis GJ, Stamps S. Br J Obst Gyn 1980;87:893-896

O enfraquecimento das estruturas do assoalho pélvico ocasiona hipermobilidade do colo vesical e da uretra, acompanhado ou não de prolapso vesical levando a perda urinária por aumento da pressão abdominal, mesmo na ausência de relaxamento da unidade esfincteriana uretral, característica da incontinência urinária de esforço.

* lesão intrínseca esfincteriana

A continência urinária não depende exclusivamente da integridade do trato urinário inferior mas, também, de status mental, motivação, habilidade manual e mobilidade adequados.

O colo vesical e o complexo uretral mantém a zona de continência com pressões superiores as da bexiga durante o repouso, mantendo-se assim também durante o esforço físico.

Gudziak, M.R.

PPinv = inv = PPabd + abd + PPdetdet

PPabd = zeroabd = zero

PPinv = inv = PPdetdet

PPdet = zerodet = zero

PPinv = inv = PPabdabd

TRATAMENTO:(OPÇÕES)

• Terapia comportamental;• Fisioterapia;• Drogas;• Injeções periuretrais;• Cirurgia.• Combinações.

DROGAS QUE ATUAM NA URETRA:

• estimulantes alfa adrenérgicos;• imipramina, duloxetina (serotonerg)• fenilefrina, pseudoefedrina.

• Estrogênio tópico:Estrogênio tópico:

• efeitos adversos;• aumento da atividade vascular na submucosa; • trofismo;• aumenta a elasticidade das estruturas de sustentação.

DROGAS QUE AGEM NO DETRUSOR:• Anticolinérgicos (antimuscarínicos);• Relaxantes musculares (oxibutinina, tolterodina e darifenacina);

• Agonistas beta adrenérgicos;• Bloqueadores tricíclicos (inibidores recapt nora e serotonina);

• Bloqueadores de canais de cálcio;• Neurotoxina botulínica - sorotipo A.