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“Práticas de Cuidado no Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose:
o Caso do Bairro da Rocinha/RJ”
por
Raquel Barros de Almeida Araujo
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências
na área de Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Marly Marques da Cruz
Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Eliane Portes Vargas
Rio de Janeiro, agosto de 2015.
1
Esta dissertação, intitulada
“Práticas de Cuidado no Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose:
o Caso do Bairro da Rocinha/RJ”
apresentada por
Raquel Barros de Almeida Araujo
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
1 Prof.ª Dr.ª Kátia Maria Braga Edmundo
Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira
Prof.ª Dr.ª Marly Marques da Cruz – Orientadora principal
Dissertação defendida e aprovada em 05 de agosto de 2015.
2
A663p Araújo, Raquel Barros de Almeida
Práticas de cuidado no tratamento diretamente observado
da tuberculose: o caso do bairro da Rocinha/RJ. / Raquel
Barros de Almeida Araújo -- 2015.
118 f. : il. color. ; mapas
Orientador: Marly Marques da Cruz
Eliane Portes Vargas
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.
1. Tuberculose. 2. Terapia Diretamente Observada. 3.
Atenção Primária à Saúde. 4. Estratégia Saúde da Família.
5. Assistência à Saúde. 6. Prática Profissional. I. Título.
CDD – 22.ed. – 616.995098153
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
3
Dedico este trabalho
À minha avó Lais Thereza, ao meu esposo Peter Daniel e ao meu filho Pietro.
4
AGRADECIMENTOS
À Deus, por abençoar a minha vida, por não me deixar desistir diante das dificuldades,
por iluminar todos os meus passos e orientar as minhas escolhas.
À minha família, marido e filho pelo amor, carinho, paciência, apoio e preocupação
incondicionais.
Às professoras Marly Cruz e Eliane Vargas, por terem me acolhido e conduzido, por
toda a atenção e paciência, por confiarem na minha capacidade e estimularem o meu
crescimento individual em todos os momentos.
À professora Rosely Magalhães de Oliveira pelas contribuições na construção deste
estudo desde o início.
À equipe da Biblioteca de Saúde Pública da ENSP, da DENSP e da SECA por toda a
atenção e dedicação que tiveram comigo.
A toda equipe do CMS Dr. Albert Sabin e em particular, a diretora Maria Helena, que
sempre me apoiou e me incentivou a investir na minha formação profissional e se colocou
totalmente disponível para colaborar com a realização do trabalho de campo estudo nesta
unidade de saúde.
À equipe da antiga Coordenação de Saúde da Família, onde trabalhei de setembro de
2011 à janeiro de 2013, especialmente à Paula Brandão que me estimulou e me auxiliou no
preparatório para o processo seletivo do Mestrado Acadêmico da ENSP.
E à equipe da Gerência do Programa de Saúde do Adolescente da SMS-RJ que me
apoiou e suportou minhas ausências durante o curso do mestrado.
5
“... o ser humano é, na essência, alguém de relações ilimitadas. O eu
somente se constitui mediante a dialogação com o tu. (...) mas o tu não
é qualquer coisa indefinida. É concretamente um rosto com olhar e
fisionomia. O rosto do outro torna impossível a indiferença. O rosto do
outro me obriga a tomar posição porque fala, pro-voca, e-voca e con-
voca. (...) O rosto e o olhar lançam sempre uma pro-posta em busca de
uma res-posta. (...) Cuidar do outro é zelar para que esta dialogação,
esta ação de diálogo eu-tu, seja libertadora, sinergética e construtora de
aliança perene de paz e de amortização.”
(Leonardo Boff)
6
RESUMO
Este estudo problematiza a forma como se organiza a prática de cuidado à tuberculose (TB) por
meio do Tratamento Diretamente Observado (TDO), no que tange ao Programa de Controle da
Tuberculose (PCT) na Estratégia Saúde da Família (ESF), buscando dar voz aos profissionais
de saúde como agentes produtores do cuidado e usuários portadores e seus familiares como
sujeitos deste cuidado. A relevância do estudo está em trazer elementos para subsidiar as
intervenções necessárias à melhoria da qualidade do cuidado e a qualificação das equipes de
saúde da família deste território. Buscou-se caracterizar as práticas de cuidado no TDO da TB
na ESF em uma das unidades do bairro da Rocinha, descrevendo os limites e potencialidades
e a organização destas práticas a partir da visão dos sujeitos. É um estudo de caso único que
conjugou, a partir de uma abordagem qualitativa, diferentes estratégias de coleta dos dados que
ocorreu de outubro de 2014 a fevereiro de 2015. As técnicas de coleta de dados foram análise
de documentos (oficiais e gerenciais) do PCT no Centro Municipal de Saúde (CMS) e utilizados
na ESF para portadores de TB em TDO; observação direta do TDO junto aos profissionais de
saúde e usuários portadores de TB nos domicílios e na USF e realização das entrevistas semi-
estruturadas gravadas com profissionais de saúde, usuários e seus familiares. Foram
entrevistados onze profissionais de saúde, dez usuários e cinco familiares. O TDO para os
profissionais foi valorizado sendo a supervisão da medicação vista como garantia da conclusão
do tratamento. Os usuários aprovaram o TDO por receber a medicação em casa, por terem suas
consultas marcadas e encaminhamentos, mas indicaram dificuldades: inadequação entre os
horários (usuários, CMS e trabalho dos ACS); duração do tratamento e quantidade/tamanho dos
comprimidos. Os familiares são um apoio importante no sucesso do tratamento: alimentação,
ambiente da residência, respeito ao horário da medicação, acompanhamento às consultas (e
exames) e realização dos exames dos comunicantes. O estudo indicou a realização de um
cuidado integral à saúde, ainda que limites tenham sido observados. O tratamento da TB por
meio do TDO aproxima os sujeitos envolvidos, proporcionando o vínculo e a responsabilização
no cuidado. O usuário e a sua família se sentem acolhidos e cuidados pela equipe de saúde da
família, apesar das dificuldades apontadas.
Palavras-chave: tuberculose, tratamento diretamente observado, atenção primária à saúde,
estratégia saúde da família, práticas de cuidado em saúde.
ABSTRACT
7
This study discusses how the practise of tuberculosis´ care (TB) is organized by the Directly
Observed Treatment (DOT) based on the Tuberculosis Control Program (PCT) of the Family
Health Strategy (ESF), considering the health professionals as care providers agents while user
and theirs relatives as subjects to this care. The aim of this study is to suggest ways to improve
the quality of care and further training of the family health personnel on this matter. This thesis
presents the care practices of TB in the DOT of ESF carried out in one of the unit of Rocinha´s
district, describing the limitations and benefits of these practices from users point of view. This
is a unique case study based on a qualitative research and different strategies of data collection
from October 2014 to February 2015. The data collection was perfomed by the analysis of
documents (official and management) of Tuberculosis Control Program in the Health Center
and used in the Family Health Strategy by TB patients in DOT; Direct Observation in DOT of
the health professionals in collaboration with users in theirs homes and in the Family Health
Unit and interviews with health professionals, users and their families. Eleven health
professionals were interviewed, ten patients and five families. According to the opinion of the
health professionals, the DOT was entitled as being the supervision of the medication
considered as a guarantee of the end of the treatment. DOT users appreciate receiving the
medication in their home, planned consultations and referrals, but they indicated difficulties as
Health Unit working hours (Patients, Health Center and Work of community health workers);
duration of treatment and quantity / size of pills. Families are an important support for reaching
the treatment success: food, home environment, following of the medication schedule, follow-
up consultations and exams. The study indicated a commitment with the health care despite of
some limitations. The treatment for TB with DOT approaches the persons involved, providing
the bond and the accountability of care. The users and their families feel welcomed and taken
care by the Family Health professionals, despite the difficulties identified.
Key-words: Tuberculosis, Directly Observed Treatment, Primary Health Care, Family Health
Strategy, Health Practices Care.
Lista de Figuras
8
Figura 1: Entrada da CF Mara do Socorro no CIAS.............................................................p. 26
Figura 2: Mapa do território da Rocinha com a divisão dos sub-bairros..............................p. 27
Figura 3: Foto do cartaz da TB – Estrada da Gávea, abaixo da Rua 2.................................p. 28
Figura 4: Estrada da Gávea, escadão da Rua 01...................................................................p. 29
9
Lista de Quadro
Quadro 1: Caracterização dos sujeitos ………………………….........................................p. 52
Quadro 2: Resumo dos Limites e Potencialidades................................................................p. 82
10
SUMÁRIO
Resumo
Abstract
Lista de figuras
Lista de quadro
1. Introdução......................................................................................................................... 13
1.1 Relevância do Estudo...................................................................................................... 20
1.2 Pressupostos................................................................................................................... 22
1.3 Perguntas do Estudo...................................................................................................... 23
2. Objetivos.......................................................................................................................... 24
2.1 Objetivo Geral............................................................................................................... 24
2.2 Objetivos Específicos....................................................................................................... 24
3. Caracterização do território da Rocinha................................................................................ 25
3.1 Rede de Atenção à Tuberculose na Rocinha..................................................................... 29
4. Referenciais Teóricos........................................................................................................ 31
4.1 A tuberculose na Atenção Primária à Saúde: a ESF e o TDO............................................ 31
4.2 O cuidado integral na Atenção Primária à Saúde e à Tuberculose....................................... 34
4.3 O cuidado integral ao usuário portador de TB no TDO na ESF......................................... 41
5. Metodologia................................................................................................................ 44
5.1 Caracterização do estudo................................................................................................ 44
5.2 O Trabalho de campo: a chegada ao CMS Dr. Albert Sabin................................................ 45
5.3 Técnicas de coleta de dados............................................................................................. 46
5.3.1 Análise documental....................................................................................................... 46
5.3.2 Observação direta.......................................................................................................... 48
5.3.3 Realização das entrevistas com os profissionais de saúde, usuários em TDO para a TB e
seus familiares.............................................................................................................
48
5.4 Critérios para inclusão e exclusão da unidade de saúde e dos sujeitos do estudo.................. 49
5.4.1 Critérios de seleção da USF: CMS DR. Albert Sabin........................................................ 49
5.4.2 Critérios para inclusão e exclusão dos sujeitos do estudo.................................................... 49
5.4.3 O Processo de seleção dos Sujeitos.................................................................................. 50
5.4.4 Caracterização dos Sujeitos do Estudo............................................................................ 51
5.5 Aspectos Éticos do Estudo............................................................................................. 52
6. Resultados e Discussão................................................................................................. 54
11
6.1 As Práticas de Cuidado no Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose (TB)
em uma Unidade de Saúde da Família (USF)...........................................................
54
6.2 As práticas de cuidado no TDO da TB numa Unidade de Saúde da Família a partir da visão
dos profissionais de saúde, dos usuários portadores de TB e seus familiares..............
56
6.2.1 Os núcleos temáticos e suas dimensões nas práticas de cuidado no TDO da TB................... 57
6.2.1.1 A relação de vínculo usuário-profissional de saúde............................................................ 57
6.2.2.2 O Tratamento Diretamente Observado enquanto prática de cuidado.................................... 61
6.2.2.3 O lugar da família............................................................................................................ 76
6.2.4 Associação da TB ao HIV/AIDS.................................................................................... 78
6.3 Os limites e as potencialidades das práticas de cuidado no TDO da TB em uma unidade de
saúde da família da Rocinha............................................................................................
79
7. Considerações Finais........................................................................................................... 84
8. Recomendações para a USF CMS Dr. Albert Sabin........................................................... 87
9. Referências Bibliográficas.................................................................................................. 88
Anexos......................................................................................................................... 93
12
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AA – Auto administrado
AB – Atenção Básica
ACS – Agente Comunitário de Saúde
AP - Área de Planejamento
APS – Atenção Primária à Saúde
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CF – Clínica da Família
CIAS – Centro Integrado de Atenção à Saúde
CMS - Centros Municipais de Saúde
DOT - Directly Observed Treatment
DOTS - Directly Observed Treatment Short-course
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
ESF – Estratégia Saúde da Família
HIV – Human Immunodeficiency Virus / Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MRJ – Município do Rio de Janeiro
MS - Ministério da Saúde
OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Pan Americana de Saúde
PAC – Programa de Aceleração do Crescimento
PACS - Programa de Agente Comunitário de Saúde
PCT - Programa de Controle da Tuberculose
PE – Prontuário Eletrônico
PNCT - Programa Nacional de Controle da Tuberculose
PS – Posto de Saúde
PSF – Programa Saúde da Família
SUS – Sistema Único de Saúde
SIDA - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SMS-RJ – Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
13
TB - Tuberculose
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TDO - Tratamento Diretamente Observado
TS – Tratamento Supervisionado
UACPS – Unidade de Atenção e Cuidados Primários de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
UPA – Unidade de Pronto Atendimento
USF - Unidades de Saúde da Família
ZT – Zona de Trabalho
14
1. INTRODUÇÃO
O interesse em realizar esta pesquisa surgiu a partir da minha trajetória como enfermeira
da Unidade de Atenção e Cuidados Primários de Saúde (UACPS) Dr. Albert Sabin, onde fiz
parte da equipe de funcionários a partir de 2001, onde tive a oportunidade de acompanhar a
implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde na Rocinha o PACS-Rocinha em
2003 e pude participar da transição para 100% de cobertura de saúde da família neste bairro em
2010. Antes de 2010, esta unidade era a única instituição pública de saúde no bairro da Rocinha,
que não possuía equipe da saúde da família, mas que desenvolvia várias ações pertinentes à
Estratégia Saúde da Família (ESF). Apesar de apresentar algumas limitações estruturais, esta
unidade realizava o primeiro atendimento ao sintomático respiratório1, que era encaminhado ao
Centro Municipal Saúde (CMS) Píndaro de Carvalho Rodrigues, na Gávea, para a confirmação
do diagnóstico de tuberculose (TB), tratamento e acompanhamento, caso fosse necessário.
A partir de 2003 as ações de controle da TB se intensificaram neste bairro, quando a
Rocinha foi selecionada como sede para execução do estudo piloto do Tratamento Diretamente
Observado - TDO2 comunitário através do PACS-Rocinha. Desde então meu interesse em
relação às ações de controle da TB aumentou, principalmente a partir da mudança do modelo
de atenção à saúde no território do bairro da Rocinha em 2010, com a inauguração de duas
Unidades de Saúde da Família (USF). No período do final do ano de 2009 a meados de 2010,
participei do processo de transição das unidades Posto de Saúde (PS) Dr. Albert Sabin3 e PACS-
Rocinha para 25 equipes de saúde da família, com a preocupação de que em cada equipe
permanecesse, pelo menos, um Agente Comunitário de Saúde (ACS), para que desta forma
trouxesse a expertise do TDO comunitário para o processo de trabalho da ESF.
Na busca de garantir a continuidade do trabalho desenvolvido com a população da
Rocinha, em 2010 assumi o cargo de gerente técnico da Clínica da Família (CF) Rinaldo de
Lamare. Em setembro de 2011, iniciei minhas atividades na Coordenação de Saúde da Família
da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ), onde permaneci até janeiro de
2013. Pude portanto, acompanhar o processo de expansão da Estratégia Saúde da Família no
bairro da Rocinha e no Município do Rio de Janeiro, respectivamente, o que aguçou o meu
desejo pela realização do presente estudo.
1 Sintomático respiratório: pessoa com tosse por tempo igual ou superior a três semanas (BRSIL 2011ª, p.37). 2O TDO é um dos componentes da estratégia Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) proposta pela Organização Mundial de
Saúde – OMS para controle da TB. 3 Mudança de nome da Unidade UACPS para PS que ocorreu em 2004.
15
Então, a partir desta experiência profissional, do vínculo não desfeito com a população
da Rocinha e do meu compromisso pessoal em contribuir para a melhoria da atenção à saúde
aos usuários dos serviços de saúde deste bairro, decidi ingressar no mestrado acadêmico da
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca - ENSP/Fiocruz para que pudesse, através da
construção do conhecimento a partir de uma prática de saúde, compreender as práticas de
cuidado do Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose (TB) na ESF na Rocinha
considerando a visão dos sujeitos envolvidos e assim pontuar seus limites e potencialidades,
principalmente pelo histórico deste agravo à saúde neste território.
A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa, causada pelo bacilo de Koch4 ou
Mycobacterium tuberculosis, cuja localização mais frequente são os pulmões. Sua transmissão
é feita por via aerógena através da eliminação dos bacilos no ar. Após a infecção, entre 5% e
10% destes indivíduos apresentam formas evolutivas da TB e os demais permanecem
assintomáticos (KIRITSKI & SOUZA, 1998).
A TB apresenta determinados mecanismos de transmissão e o seu contágio está
relacionado ao contato entre uma pessoa infectada e uma suscetível. Este momento, da
produção das novas infecções, está relacionado diretamente com a taxa de contato social, que é
elevada pela densidade populacional, pela aglomeração dos espaços confinados e pela
circulação nos espaços urbanos. Dentre os indivíduos infectados, apenas uma parcela
desenvolverá a doença, e assim poderá ser uma fonte de transmissão. Entretanto, em virtude da
complexa relação entre o bacilo e o hospedeiro humano, o bacilo pode ficar latente por anos ou
décadas (SABROZA, 2001).
Os doentes, cuja baciloscopia5 do escarro é positiva, são a principal fonte de infecção
da doença. Duas importantes medidas para interromper a cadeia de transmissão da TB é a
descoberta precoce, através da busca ativa do sintomático respiratório, e o tratamento correto
do indivíduo contaminado. Cabe lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose no Brasil,
são da forma pulmonar e destes, 60% são bacilíferos, ou seja, transmitem o bacilo de Koch
(BRASIL, 2011 b).
Com o advento da AIDS ou SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), a TB é
a doença que mais mata no mundo entre os portadores de HIV/AIDS, com 4.500 mortes por dia
ou 1,6 milhões de mortes por ano, o que vem contribuindo negativamente para o controle da
tuberculose em todo o mundo (WHO, 2009). Estimava-se que 10% das pessoas que viviam com
4 Bactéria descoberta por Robert Koch, em 1882. 5 “A baciloscopia direta do escarro é o método principal no diagnóstico da tuberculose pulmonar por permitir a descoberta das fontes de
infecção, ou seja, os casos bacilíferos” ( BRASIL, 2011b, p. 43 ).
16
TB fossem HIV-positivas e que aproximadamente 20% das pessoas portadoras de HIV e AIDS
desenvolviam tuberculose pulmonar. A existência de ambas as doenças aumenta
consideravelmente o risco de morte desses portadores. (BRASIL, 2005). Em 2012 no Brasil,
53,3% dos casos novos de TB diagnosticados realizaram o teste anti-HIV e neste mesmo
período o percentual de coinfecção TB-HIV foi de 9,7% (BRASIL, 2013). Frente a necessidade
de ampliar o acesso da população ao diagnostico da infecção pelo HIV, é preconizada a
solicitação imediata do teste anti-HIV aos usuários com o diagnóstico de TB confirmado. O
diagnóstico laboratorial da infecção pelo vírus HIV pode ser realizado pelos ensaios
denominados Elisa, imunofluorescencia indireta, imunoblot, western blot e mais recentemente,
a partir de julho de 2005, por meio da realização dos testes rápidos (BRASIL, 2011a).
Para Sabroza (2001), a tuberculose possui uma perspectiva de dupla polaridade, onde a
coinfecção com os vírus da AIDS alcança diferentes grupos integrados além desta doença se
encontrar vinculada à miséria e ser mais prevalente entre os excluídos. Esta questão também é
apontada pelo Ministério da Saúde (2012), que reconhece a pobreza como condição que
colabora para a aquisição, adoecimento e disseminação da tuberculose. Esta é uma
vulnerabilidade que exerce influencia durante todo o tratamento do paciente portador de
tuberculose, o que indica que apenas as ações de saúde não são suficientes para o êxito do
tratamento.
Nesta mesma perspectiva, Neto (2011) aponta, a partir da experiência de Vila do
Rosário6, que a tuberculose não pode ser combatida apenas através do tratamento da doença,
mas a estratégia de controle deve englobar o combate à miséria. Desta forma, este autor (2011,
p.15) sugere a “tuberculose da miséria” como sendo a “categoria social da tuberculose”,
elemento relevante a ser considerado para a eliminação do agravo.
Apesar da TB ser uma doença tratável e curável, sua produção depende de diversos
fatores que estão associados a questões biológicas e a questões socioambientais e de condições
de vida. Neste sentido Fasca (2008), refere que nos centros urbanos os grupos mais vulneráveis
e os excluídos são os que estão mais propensos a contrair a infecção e a desenvolver a
tuberculose, o que está intimamente relacionado às condições de vida a que estão submetidos.
A TB enquanto uma das doenças infecciosas mais antigas e conhecidas mantém-se
como um dos agravos relevantes não só em âmbito nacional como também internacional
(BARREIRA & GRANGEIRO, 2007). A TB tem sido considerada um agravo emergente ou
reemergente em alguns países europeus e até nos Estados Unidos da América, entretanto no z
6 Vila do Rosário é um sub-bairro do Município de Duque de Caxias (RJ) onde foram desenvolvidas ações de combate à TB pela Sociedade
QTROP-FAP (Química Fina para Combate a Doenças Tropicais em parceria com a Fundação Ataupho de Paiva).
17
é caracterizada por Ruffino-Netto (2002) como “um problema presente e ficante há longo
tempo” (p.51).
A partir do aumento considerável do número de casos de TB no mundo, em 1993 a
Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou este agravo como uma urgência e propôs a
estratégia DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) para seu controle, cujas metas
eram alcançar 85% de casos tratados e 70% de detecção de casos (WHO, 2012).
O Brasil é um dos 22 países, priorizados pela OMS, onde se concentram 80% de todos
os casos de TB no mundo. A taxa de incidência da TB no Brasil, em 2011, foi de 36,0/100.000
habitantes (BRASIL, 2012). Neste mesmo período o estado do Rio de Janeiro apresentou uma
taxa de incidência de 72,3/100.000 habitantes representando uma das maiores taxas de
incidência do país (RIO DE JANEIRO, 2013). A capital do estado do Rio (região metropolitana
I, conforme divisão politico-administrativa), em 2011 apresentou 50% dos casos registrados no
estado com uma taxa de incidência de 89,0/100.000 habitantes, o que atribuiu ao município do
Rio de Janeiro a 6ª posição entre as capitais do país e a 3ª entre os municípios do estado. Neste
município estão concentradas comunidades cujas condições de vida da população são precárias
e com grandes aglomerações, entre elas o Complexo do Alemão e Maré, Jacarezinho e a
Rocinha, comunidade esta onde a incidência é de 386/100.000 habitantes (RIO DE JANEIRO,
2013).
O Ministério da Saúde (MS), em 1996, lançou o Plano Emergencial para o Controle da
Tuberculose (BRASIL, 2004) que recomendava, entre outras questões, a implantação do
tratamento diretamente observado. No processo de descentralização do Programa de Controle
da Tuberculose (PCT) para os municípios brasileiros, algumas dificuldades ocorreram e o
acompanhamento do portador de TB se manteve em muitos ambulatórios especializados, o que
retardou a expansão das ações de controle da TB para a rede básica de atenção à saúde
(RUFFINO-NETTO & VILLA, 2006).
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) foi criado no Brasil, no ano
de 1998, quando a TB foi definida como prioridade entre as políticas governamentais de saúde
e a partir deste momento a estratégia DOTS começou a ser implantada gradativamente nos
municípios brasileiros (RUFFINO-NETTO & VILLA, 2006). Neste sentido iniciou-se uma
tentativa de reorganização do controle da TB através de ações descentralizadas para os estados
e municípios que avançaram com a implementação da estratégia DOTS pelo MS.
Ao seguir as recomendações da OMS, o Ministério da Saúde, em 2003, adotou algumas
medidas importantes para o controle da endemia da TB no país, entre elas a adoção de todos os
18
elementos da estratégia do Stop TB7, principalmente o TDO, enquanto um dos componentes da
estratégia DOTS (BRASIL, 2011 a). Desde então, a estratégia DOTS permanece com uma das
prioridades para o PNCT, cujo objetivo é atingir a meta de cura de 85% dos doentes e diminuir
a taxa de abandono para menos de 5%.
A Estratégia DOTS e Tratamento Diretamente Observado (TDO)
A estratégia DOTS pode ser entendida como um conjunto de boas práticas para o
controle da TB e apresenta os seguintes componentes: compromisso político com
fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros, elaboração de planos de
ação e mobilização social; diagnóstico de casos por meio de exames bacteriológicos de
qualidade; tratamento padronizado com a supervisão da tomada da medicação e apoio ao
paciente; fornecimento e gestão eficaz de medicamentos e sistema de monitoramento e
avaliação ágil que possibilite o monitoramento dos casos, desde a notificação até o
encerramento (WHO, 2009 apud BRASIL, 2011 a).
Ao seguir o processo de descentralização das ações de controle da TB para os estados e
municípios, a implantação do DOTS no município do Rio de Janeiro, teve início em 1999
quando a tuberculose foi considerada uma prioridade dentro da Secretaria Municipal de Saúde.
A equipe do Programa de Controle da Tuberculose considerou características do território e a
situação epidemiológica no município para organização dos serviços de saúde e implementação
da estratégia DOTS. Este processo foi gradual e se iniciou através de uma experiência piloto na
Área de Planejamento (AP) 1.0, sendo expandida em seguida, para a AP 5.1 e para a AP 4.0
(RUFFINO-NETTO & VILLA, 2006).
Nestas primeiras experiências de implantação do DOTS no município do Rio foram
identificados alguns fatores limitantes como a carência de recursos humanos nas unidades de
saúde para a realização do tratamento supervisionado e os custos com vale-transporte e refeição
que eram oferecidos aos usuários com TB em tratamento. Na busca por minimizar estes limites,
a Gerência do Programa de Controle da Tuberculose do município adotou um modelo “misto”
de supervisão. Neste novo modelo a tomada do medicamento era realizada tanto na unidade de
saúde como no domicílio deste usuário com TB. Com essas mudanças incorporadas, em 2002
o TDO chegou à Área de Planejamento (AP) 2.1, zona sul do município (RUFFINO-NETTO
& VILLA, 2006).
7 Em 2006, a estratégia Stop-TB/OMS é lançada visando ao alcance das metas globais (WHO, 2009). Esta estratégia apresenta seis componentes, sendo que a estratégia DOTS continua sendo central (BRASIL, 2011a).
19
O tratamento padronizado com a supervisão da tomada da medicação e apoio ao
paciente, denominado tratamento diretamente observado (TDO), representa uma mudança na
forma de administração dos medicamentos do tratamento da tuberculose no mundo. Uma das
justificativas da adoção dessa estratégia no Brasil ocorreu em virtude da taxa de cura no país
que se encontra inferior a 85% e a taxa de abandono que é superior a 5% (BRASIL, 2011a)
O componente “tratamento padronizado com a supervisão da tomada de medicação e
apoio ao paciente” tem como foco a observação direta da tomada da medicação anti-TB. O
objetivo principal deste componente é a adesão do paciente ao tratamento e redução dos casos
de abandono e como consequência a prevenção do surgimento de cepas resistentes às
medicações e assim o aumento das chances de cura (BRASIL, 2011 a).
O TDO apresenta quatro modalidades de supervisão: a domiciliar onde ocorre a
observação realizada na residência do usuário ou em local por ele solicitado; na unidade de
saúde onde a observação é realizada em unidades de estratégia de saúde da família, unidades
básicas de saúde; no serviço de atendimento de HIV/AIDS ou hospitais e na unidade prisional
onde a observação ocorre no sistema prisional e a compartilhada, quando o doente recebe a
consulta médica em uma unidade de saúde e faz o TDO em outra unidade de saúde, mais
próxima em relação ao seu domicílio ou trabalho (BRASIL, 2011a).
De acordo com o Boletim Epidemiológico da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de
Janeiro – SES (2013), o TDO foi realizado em 33,7% dos casos de tuberculose do estado do
Rio de Janeiro registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) em
2011 e a região metropolitana I, onde está inserido o município do Rio de Janeiro, o TDO foi
realizado em 35,3% dos casos de TB. No entanto, cabe ressaltar que este dado ainda é pouco
alimentado pelos municípios.
No contexto da implantação deste modelo misto do TDO nos Centros Municipais de
Saúde da AP 2.1 em 2003, o PACS-Rocinha iniciou suas atividades com o objetivo do controle
da TB no bairro da Rocinha. Esta primeira experiência com os Agentes Comunitários de Saúde
(ACS) foi objeto do estudo comparativo sobre dois modelos de DOT (Directly Observed
Treatment) (CAVALCANTE, 2007). Os resultados deste estudo apontaram que o modelo do
DOT ou TDO (em português) realizado na comunidade, a partir da integração da estratégia
DOTS com o PSF/PACS, contribuiu de forma significativa para a melhoria dos resultados de
tratamento da TB na comunidade da Rocinha. Neste estudo houve comparação dos modelos do
DOT baseado na comunidade com o DOT baseado na clínica e demonstrou que o sucesso do
tratamento (cura e conclusão) no DOT baseado na comunidade foi de 90,4% contra 78,2% do
20
baseado na clínica. Neste mesmo sentido, a taxa de abandono foi de 4,7% no DOT realizado
pelo PACS-Rocinha, enquanto no outro modelo esta taxa foi de 12,7%.
Cabe destacar que o processo de trabalho do PACS engloba, entre outras atribuições, o
conhecimento do território onde o usuário vive e a visita domiciliar. Estes dois elementos
proporcionam aos profissionais de saúde uma aproximação com o domicílio, com a família e
com modo de vida do usuário. Nesta perspectiva, os profissionais que fazem parte da ESF tem
a chance de realizar mais do que a observação da tomada da medicação anti-TB, eles têm a
oportunidade de realizar um cuidado integral ao usuário e á sua família.
A relação e a integração dos profissionais de saúde com os usuários da ESF são
requisitos necessários para a realização do cuidado. Neste sentido, Acioli (2006) afirma que é
fundamental que nas práticas desenvolvidas pelos profissionais de saúde esteja incorporado o
conceito de que os sujeitos trazem o seu saber, os seus pensamentos e também os seus sonhos.
Desta forma, as práticas de cuidado que são construídas entre estes sujeitos, recebem um
significado a partir do contexto onde estão inseridos, o que deve promover a aproximação dos
que cuidam que do são cuidados.
Neste sentido, focalizamos as práticas de cuidado relacionadas ao TDO da TB
desenvolvidas em uma Unidade de Saúde da Família pelos profissionais, junto aos usuários
portadores de tuberculose e de suas famílias. A partir destas práticas poderemos identificar
limites e potencialidades na busca de contribuir para a qualificação do cuidado prestado a estes
sujeitos.
21
1.1 RELEVÂNCIA DO ESTUDO
A tuberculose ainda se apresenta enquanto grave problema de saúde pública, sendo a
segunda causa de morte por doenças infecciosas no mundo. Conforme preconizado pela OMS,
no Brasil, incluindo o município do Rio de Janeiro, o tratamento da TB pode ser realizado
através tanto da forma auto administrada como também do TDO. Esta forma de administrar os
medicamentos não altera o esquema terapêutico e o usuário pode, teoricamente, ser
acompanhado desde o início até a cura. Conforme o acordo entre o usuário e o profissional de
saúde, o TDO pode ser realizado no serviço de saúde ou no domicílio. (BRASIL, 2011 b).
Para Raviglione & Uplekar (2006; DE COCK & CHAISSON, 1999 apud
CAVALCANTE, 2007), a estratégia DOTS contribuiu de forma significativa para o controle
da TB mundialmente, entretanto os números referentes ao controle deste agravo indicam que a
execução isolada desta estratégia é ineficiente para se alcançar metas do Milênio para 2015,
principalmente nos países em desenvolvimento e no contexto da infecção do HIV.
No município do Rio de Janeiro, a partir de 1999, o programa de controle da TB,
seguindo as diretrizes do PNCT, desejava iniciar a implementação da estratégia DOTS em áreas
piloto no município e em seguida ampliaria para o restante do território. Este processo de
expansão apenas se concretizou a partir do terceiro trimestre de 2002, já que apenas 16% da
população tinha acesso ao DOTS ou DOT até aquele momento (SOARES et al, 2013). Após
algumas experiências em outras AP e a necessidade de alguns ajustes no modelo do DOTS
implantado neste município, foi criado em 2003 o PACS- Rocinha, na AP 2.1, que assumiu,
enquanto ações a serem desenvolvidas, exclusivamente o TDO para o controle da tuberculose.
Este modelo conseguiu superar a taxa de cura de 85% na Rocinha (CAVALCANTE, 2007) e
vigorou até 2010, quando se iniciou o processo de implantação da ESF neste bairro. Em 2013,
o bairro apresenta 100% de cobertura da ESF e possui 25 equipes de saúde compostas por
médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, ACS e agentes de vigilância em saúde.
No estudo retrospectivo realizado por Soares et al (2013) no município do Rio de
Janeiro, no período de 01/01/2000 à 30/12/2001, foram comparadas as taxa de sucesso do
tratamento da TB nos usuários que se encontravam em DOT e dos usuários em tratamento auto
administrado (AA). Uma das conclusões a que este estudo chegou foi da eficácia e viabilidade
do TDO num centro urbano de grande porte, como o Rio de Janeiro. Na seleção dos sujeitos do
estudo, foi observado que entre os usuários que se encontravam em tratamento AA, os
principais motivos que os fizeram recusar o DOT foram os horários incompatíveis do trabalho
com o funcionamento da unidade onde o DOT seria realizado e as dificuldades em comparecer
à unidade de saúde diariamente devido à idade. Questões sociais e a violência urbana foram
22
outros limites identificados na execução do DOT, pois alguns usuários em DOT não
conseguiram concluir o tratamento supervisionado pela impossibilidade de deslocamento para
a unidade de saúde.
Enquanto potencialidades desta estratégia, a tomada regular da medicação anti-TB foi
sugerida a partir da constatação do crescimento substancial dos resultados negativos das
baciloscopias de escarro de controle dos usuários em TDO. Da mesma forma, a melhoria nos
cuidados prestados aos usuários em DOT de TB também foi indicada a partir do aumento de
baciloscopias realizadas durante o tratamento. Numa perspectiva mais ampla, estes autores
concluíram que a adoção da estratégia DOTS contribui de forma significativa para a melhoria
do programa de controle da tuberculose do município do Rio de Janeiro.
No contexto da implantação da ESF enquanto novo modelo de reorientação da Atenção
Primária á Saúde (APS) no município do Rio de Janeiro e em virtude da experiência da
estratégia DOTS no PACS – Rocinha no controle da TB, o presente estudo se justifica pela
necessidade de conhecer a visão dos usuários portadores de TB e seus familiares quanto às
práticas de cuidado realizadas pelos profissionais de saúde responsáveis por seus
acompanhamentos e a visão destes profissionais de saúde na realização das práticas de cuidado
no controle da tuberculose.
23
1.2 PRESSUPOSTOS
Diante do exposto, o estudo partiu dos seguintes pressupostos:
(1) O primeiro é de que, apesar dos avanços, as ações preconizadas pelo PCT para o
controle da TB, principalmente o TDO, ainda se encontram centradas nos determinantes
biológicos, baseando assim as práticas de cuidado no fornecimento das medicações e na
supervisão da tomada dos mesmos.
(2) Segundo que a ESF, enquanto modelo de reorientação de Atenção à Saúde na APS,
traz elementos em suas atribuições, que podem contribuir de forma positiva para o cuidado
integral ao usuário portador de TB, mas que necessitam ser potencializadas.
(3) Em terceiro e por último que as práticas de cuidado no TDO nos serviços de saúde
da ESF para o controle da TB ainda não estão organizadas suficientemente para contemplar as
reais necessidades dos usuários e familiares que compartilham de contexto social adverso onde
residem. Bem como os limites dos profissionais de saúde, no que se refere às práticas de cuidado
do TDO da TB, com relação ao entendimento do TDO enquanto a principal forma de cuidado
ao usuário portador de TB.
24
1.3 PERGUNTAS DO ESTUDO
a) Como são as práticas de cuidado no TDO da TB em uma unidade de saúde da família na
Rocinha a partir das recomendações previstas nas normativas do PNCT e em outros documentos
oficiais?
b) Quais são os limites e as potencialidades das práticas de cuidado do TDO da TB em uma
unidade de saúde da família na Rocinha ?
c) Como são as práticas de cuidado no TDO da TB realizadas uma unidade de saúde da família
na Rocinha, na visão dos seus profissionais de saúde, dos seus usuários portadores de TB e seus
familiares?
25
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Caracterizar as práticas de cuidado no TDO da TB na Estratégia Saúde da Família (ESF) no
Bairro da Rocinha no Município do Rio de Janeiro.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever as práticas de cuidado no TDO da TB em uma Unidade de Saúde da Família
considerando o que está previsto nas normativas do PNCT e em outros documentos oficiais;
Descrever as práticas de cuidado no TDO da TB em uma Unidade de Saúde da Família a
partir da visão dos profissionais de saúde, dos usuários portadores de TB e seus familiares.
Identificar os limites e as potencialidades das práticas de cuidado no TDO da TB em uma
Unidade de Saúde da Família da Rocinha.
26
3. CARACTERIZAÇÃO DO TERRITÓRIO DA ROCINHA
O bairro da Rocinha, localizado entre os bairros de São Conrado e da Gávea, iniciou no
século XVIII, a partir da fazenda Quebra Cangalha e a Companhia Imobiliária Castro de
Guidon, nos anos de 1925 e 1926 loteou as terras desta fazenda. Em meados de 1930, o único
acesso, hoje denominado Estrada da Gávea, foi pavimentado e recebeu energia elétrica. Até
meados dos anos 50, a Rocinha acompanhou o desenvolvimento dos bairros vizinhos, como
Leblon e Ipanema. O aumento expressivo da população em virtude do aumento de emprego na
construção civil, bem como, a migração do Nordeste e do interior do Estado do Rio de Janeiro,
se tornando a maior favela do Rio de Janeiro. O aumento desta população foi acompanhado por
vários serviços, comércio e instituições e os barracos de madeira foram substituídos
gradativamente por casas de alvenaria a partir das sobras do material de construção dos
condomínios de São Conrado e Barra da Tijuca (RIO DE JANEIRO, 2012).
Entre as décadas de 70 a 90, foram conquistadas as poucas instituições públicas neste
território e o movimento comunitário começou a apresentar outra conformação, quando houve
uma crescente incorporação das lideranças locais por partidos políticos, aumento do poder
paralelo8 em determinados espaços como a Associação de Moradores e o aumento das
Organizações Não-Governamentais que “buscavam ser interlocutoras dos pobres e favelados”
(RIO DE JANEIRO, 2012 p. 36). Em março de 1980, a partir das reivindicações dos moradores
e lideranças comunitárias, foi inaugurada a UACPS Dr. Albert Sabin e criada em 1986, a XXVII
Região Administrativa na Rocinha. Em 1993, a Rocinha foi instituída Bairro pela Prefeitura do
Rio de Janeiro.
Em 2004, quando conflitos internos na Rocinha interferiram no restante da rotina da
cidade do Rio de Janeiro, iniciou-se outra configuração. As lideranças comunitárias, junto com
as Associações de Moradores dos bairros de São Conrado e da Gávea passaram a se reunir e
contaram também com o Vice-Governador Luiz Paulo Conde. Este processo então deu origem
ao Plano Setorial da Rocinha, onde as principais reinvindicações eram a de ampliação do posto
de saúde, áreas de lazer, saneamento, espaço cultural, urbanização, segurança, mais escolas
entre outras. Em 2005 o projeto do arquiteto Luiz Carlos de Menezes Toledo, cuja equipe era
composta por muitos moradores da Rocinha, foi vencedor do concurso para a urbanização da
Rocinha. Em 2006, que era um período eleitoral, o candidato ao governo do Estado do Rio de
Janeiro, Sr. Sérgio Cabral se comprometeu a dar continuidade ao Projeto de urbanização deste
8 “Poder Paralelo”: expressão utilizada na publicação para referência da bandidagem do bairro.
27
bairro com sua vitória teve início a história do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC)
no bairro da Rocinha (RIO DE JANEIRO, 2012).
Com o início do trabalho da equipe do projeto de urbanização, se iniciou o “processo de
planejamento consistente junto à sociedade” com a realização de reuniões da comunidade com
uma Equipe de Levantamento. Assim começaram a serem mapeados os becos e construções, a
posição das valas e dos túneis. Essas informações foram agregadas à base de dados de outras
organizações que atuavam na Rocinha, como a Fundação Bento Rubião e a Fiocruz, que
tratavam das fundiárias e sanitárias. Nesta perspectiva sanitária, a Fundação Oswaldo Cruz em
parceria com o Posto de Saúde Dr. Albert Sabin elaborou uma pesquisa sobre a incidência dos
casos de tuberculose na Rocinha e este estudo apontou que a rua quatro, localizada no sub-
bairro da Cidade Nova, era a região de maior gravidade (RIO DE JANEIRO, 2012).
No Grupo Temático sobre a Saúde, promovido pelo Trabalho Social do PAC, foram
discutidas as questões relativas a oferta, ao acesso e a qualidade dos serviços de saúde no bairro,
que ainda apresentavam entraves como a estrutura física precária e a escassa oferta de
especialidades médicas que não conseguiam atender á demanda da população local. Entre os
equipamentos de saúde que foram construídos pelo PAC está a Clínica da Família Maria do
Socorro Silva de Souza (figura 1), enquanto serviço da atenção básica de saúde (RIO DE
JANEIRO, 2012).
Figura 1: Entrada da CF Mara do Socorro no CIAS.
Fonte: Acervo fotográfico da CMS Dr Albert Sabin, 2010.
28
A Rocinha é uma Região Administrativa desde 1986 e um bairro desde 1993 e é
composta por 20 sub-bairros (figura 2), com nomes conforme a tradição local. De acordo com
o Censo 2010 do IBGE, este bairro tem uma área de 847.629 m², uma população de 69.161
habitantes, distribuídos em 24.491 domicílios, resultando em 2,80 pessoas por domicílios e uma
densidade demográfica de 815,9 habitantes/hectare (considerando 10000m² = 1 hectare) que é
alta comparada ao da Cidade que é 110,7 habitantes/hectare (INAE, 2013).
Figura 2. Mapa do território da Rocinha com a divisão dos sub-bairros.
Fonte: CIESPI -Cartografia da Rocinha. Mapa Espaços Abertos.
Conforme mencionado, 89% dos domicílios são de alvenaria, porém ainda são
encontrados barracos de madeira com péssimas condições de habitação, principalmente no sub-
bairro Macega, que apresenta 20% dos domicílios nestas condições. Observa-se uma vasta
verticalização dos imóveis causada pelo adensamento populacional, com grande extensão
territorial e a falta de áreas livres. Esta verticalização teve como consequências a carência de
espaço, de iluminação e ventilação natural (RIO DE JANEIRO, 2012).
29
Outra característica é a dificuldade na mobilidade dentro da Rocinha, com acesso difícil
aos domicílios por conta do relevo, com becos, escadarias e ruelas onde não há passagem de
carros (RIO DE JANEIRO, 2012). A verticalização dos domicílios, a carência de espaço, de
iluminação e de ventilação natural são elementos geralmente presentes em aglomerados
subnormais, são considerados as maiores barreiras para a circulação de ar e chegada da luz
natural e luz solar entre as residências e contribuem para a formação de umidade, ou seja, são
os responsáveis a nível ambiental, pela propagação e manutenção da TB.
Ao considerar a cobertura de serviços urbanos de saneamento básico, como água e
esgoto, constatou-se que na Rocinha o déficit de esgotamento sanitário é maior que o de
abastecimento de água. Assim, do total de domicílios, 28 não têm banheiro ou sanitário e dos
23.347 domicílios em que os residentes declararam ter banheiro, 86% são adequados e em
13,9% os residentes declararam que não tinham acesso à rede geral ou a uma fossa séptica.
Quanto aos domicílios ligados à rede geral de água, 98,7% dos residentes dos domicílios
declararam ter um abastecimento adequado de água (INAE, 2013). O Censo de 2010 também
indicou a necessidade de expansão da oferta dos serviços de água, esgoto, iluminação pública,
energia elétrica e coleta de lixo domiciliar. Foram identificadas valas negras abertas e ligações
clandestinas no sistema de esgoto. O lixo foi citado como um dos grandes problemas da
Rocinha, e a tuberculose como uma das doenças infecciosas com alto índice (RIO DE
JANEIRO, 2012), preocupação que foi retratada em um cartaz na figura 3.
Figura 3. Foto do cartaz da TB – Estrada da Gávea, abaixo da Rua 02.
Fonte: Acervo fotográfico da CMS Dr Albert Sabin, 2010.
Quanto à coleta de lixo, do total de domicílios permanentes, em 98,2% os residentes
declararam ter tipo de destino do lixo adequado, o que foi considerado coleta realizada pelo
30
serviço de coleta porta a porta ou fazendo o uso de caçambas colocadas pela Comlurb (INAE,
2013), como pode ser exemplificado na figura 4.
Figura 4. Estrada da Gávea, escadão da Rua 01.
Fonte: Acervo fotográfico da CMS Dr Albert Sabin, 2010.
3.1 Rede de Atenção à Tuberculose na Rocinha
A rede de atenção à saúde no bairro da Rocinha, que está inserido na Área de
Planejamento 2.1 do município do Rio de Janeiro, é composta por 05 unidades: CF Maria do
Socorro Silva e Souza, CAPS Maria do Socorro Santos, UPA Rocinha, o CF Rinaldo de Lamare
e o CMS Dr. Albert Sabin. As unidades Clínica da Família Maria do Socorro Silva e Souza, o
CAPS Maria do Socorro Santos e a (UPA) Rocinha, compõem o CIAS – Centro Integrado de
Atenção à Saúde que foi inaugurado em 08 de março de 2010.
O processo de implantação da ESF no bairro da rocinha iniciou em 2010, a partir do
trabalho realizado pelo PACS-Rocinha. A equipe do PACS-Rocinha que era composta por duas
enfermeiras e 40 ACS, cujo principal objetivo era reduzir a morbimortalidade por tuberculose
através da estratégia DOTS neste bairro. A equipe trabalhava com a lógica de divisão do
território em 15 zonas de trabalho (ZT), com 2 ou 3 ACS por ZT. Para implantação de 100%
de cobertura da Estratégia de Saúde da Família, foi utilizado o Censo Domiciliar do Trabalho
Social do PAC (2008/2009), que contabilizou 101.000 habitantes em 34.576 domicílios (RIO
DE JANEIRO, 2012, p. 25). A partir desta fonte, foram previstas 25 equipes de saúde da
família.
No bairro da Rocinha, estas 25 equipes de saúde da família, que foram alocadas em três
USF, realizam o Tratamento Diretamente Observado no domicílio e nas próprias unidades
31
(TDO misto). As 25 equipes estão distribuídas da seguinte forma: CMS Dr Albert Sabin possui
06 equipes, CF Rinaldo de Lamare possui 08 equipes e a CF Maria do Socorro Silva e Souza
possui 11 equipes. Os profissionais de saúde que fazem parte destas equipes são: os Agentes
Comunitários de Saúde (06 por equipe), os Agentes de Vigilância em Saúde (01 por equipe), o
Enfermeiro (01 por equipe), o Médico (01 por equipe) e o Técnico de enfermagem (01 por
equipe). Cabe ressaltar que duas destas unidades têm médicos residentes em Saúde da Família
e Comunidade.
A partir do que é preconizado e da importância do entendimento da organização das
práticas de cuidado nas ações de controle da tuberculose no TDO e junto aos usuários e seus
familiares, neste estudo será descrito a dinâmica da organização do serviço para o TDO no CMS
Dr. Albert Sabin.
32
4. REFERENCIAIS TEÓRICOS
4.1 A tuberculose na Atenção Primária à Saúde: a ESF e o TDO
A TB enquanto uma doença grave e transmissível é uma das principais causas de morte
no mundo, podendo atingir não qualquer pessoa, mas principalmente as que se encontram em
situações de vulnerabilidade como as que se encontram em condições precárias de vida
(FUNDO GLOBAL, 2010). Tendo como ponto de partida a visão da produção da TB e da sua
relação com as condições de vida dos indivíduos e seus contextos sociais, este agravo deve
valorizado pelos profissionais de saúde, principalmente os que trabalham na ESF, entendendo
a ESF enquanto modelo da reorientação da APS no Brasil. A APS deve ser a porta de entrada
do Sistema de Saúde, onde a maior parte dos problemas de saúde é resolvido, onde é oferecido
além do primeiro nível de cuidado outros cuidados mais abrangentes que são coordenados e
adequados ao longo do tempo e cujo foco e a base do planejamento são as famílias e a
comunidade em que estão inseridas (OPAS, 2007).
Em 2004 o PNCT incluiu no controle da TB a ESF no intuito de consolidar suas ações
na Atenção Básica9 e desta forma propôs algumas ações como capacitar os profissionais de
saúde da Atenção Básica nas ações de vigilância, prevenção, controle e ações assistenciais
adequadas para o diagnóstico e o tratamento da tuberculose e ampliar o TDO a todas as
Unidades de Saúde dos municípios prioritários do PNCT10. Na ESF as equipes de saúde da
família realizam ações de prevenção, promoção, recuperação, reabilitação e cuidados paliativos
na concepção da integralidade da assistência à saúde. Estas ações são direcionadas para a
unidade familiar, quando são considerados o contexto socioeconômico, cultural e
epidemiológico da comunidade onde a família está inserida (ANDRADE, BARRETO &
BEZERRA, 2009, p.804).
A implantação da Estratégia Saúde na Família se deu a partir de 1991 com a criação das
Equipes de Agente Comunitário de Saúde e ampliou-se em 1994 com as equipes de saúde da
família no Brasil pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Os profissionais de saúde que compõe
estas equipes, principalmente o ACS, apresentam a possiblidade de atuar diretamente nos
espaços comunitários e nos domicílios onde se encontram os doentes com TB e suas famílias
(BRASIL, 1997). Marcolino et al (2009), referem que a estratégia saúde da família vem sendo
evidenciada como estratégia reorganizadora do sistema de saúde e nesta direção, vem sendo
proposto que as equipes incorporem em suas atividades as ações de controle da tuberculose.
9 Neste estudo a terminologia Atenção Básica tem o mesmo sentido de Atenção Primária à Saúde, como ocorre na Política Nacional da
Atenção Básica ( BRASIL, 2012 a p. 22). 10 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ProgramaTB.pdf Acesso em 27 de setembro de 2013.
33
A discussão da Atenção Primária à Saúde é reforçada pela Organização Pan Americana
de Saúde - OPAS/OMS no documento “Renovação da Atenção Primária em Saúde nas
Américas” (OPAS, 2007). Nesta publicação é apresentada uma nova visão no desenvolvimento
dos sistemas de saúde cuja base estaria na Atenção Primária à Saúde. A proposta é a
transformação dos sistemas de saúde, para que adotem a APS como seu fundamento.
Um sistema de saúde com base na APS deve ser capaz de responder às necessidades em
saúde da população e fomentar a “qualidade, responsabilidade governamental, justiça social,
sustentabilidade, participação e intersetorialidade (p.8). Este sistema precisa garantir a
cobertura universal, garantir a equidade e o acesso e aos serviços, além da oferta de amplos
cuidados, priorizando a prevenção e a promoção da saúde. As famílias e as comunidades se
apresentam como as bases deste planejamento e das ações em saúde. Estes princípios são como
uma ponte entre valores sociais mais amplos e os elementos estruturais e funcionais do sistema
de saúde. Ao desenvolver a capacidade de responder às necessidades de saúde das pessoas, o
sistema de saúde é centrado em pessoas e tenta atender suas necessidades da forma mais
abrangente possível.
Barbara Starfield em 2002 (p. 314) trouxe conceitos importantes para a redefinição da
APS:
”A atenção primária é o ponto de entrada para a atenção à saúde
individual, o locus da responsabilidade continuada pelos pacientes em
populações e o nível de atenção na melhor posição para interpretar os
problemas apresentados no contexto histórico e meio social do paciente.
Assim, a forma pela qual é formulada para prestar os serviços e de como
fazê-lo de forma adequada são componentes-chave de uma estratégia
para melhorar a efetividade e a equidade dos serviços de saúde.”
Neste sentido, Andrade, Barreto & Bezerra (2009) ressaltam a ESF como proposta para
o desenvolvimento de ações primárias em saúde para a ampliação do acesso aos serviços da
APS e como direção para superação das iniquidades de saúde.
Como exemplo de sucesso da descentralização das ações de controle da TB na ESF, um
estudo comparativo entre as ações do TDO comunitário (PACS-Rocinha) e as ações do TDO
em uma unidade básica de saúde sem ESF, foi realizado em parceria com a SMS-RJ, Fundação
Oswaldo Cruz e Universidade John Hopinks (USA), no período de janeiro de 2003 a dezembro
de 2004. Neste estudo foram comparados os resultados do DOT (TDO) administrados pelos
ACS em comunidade com os resultados do DOT baseados na clínica. A autora apontou o êxito
34
do modelo de integração entre o TDO da TB e o Programa Saúde da Família - PSF/PACS,
numa favela urbana do Rio de Janeiro, a Rocinha. (CAVALCANTE, 2007).
A ESF parece contribuir para a descentralização das ações do PCT na Atenção Básica
e, a partir das suas atribuições e do seu processo de trabalho, possibilita desenvolver o TDO
também em domicílio, o que pode contribuir para o êxito do tratamento da TB. Neste sentido,
Sá et al (2012), reconhecem que a estratégia DOTS não pode ser resumida às ações de
observação da ingesta da medicação específica. É necessário que, além do preparo técnico dos
profissionais de saúde, estas equipes utilizem tecnologias leves na busca de uma atenção
integral e resolutiva, o que favorece o processo terapêutico e a construção de vínculo com o
paciente de tuberculose.
No entanto, o TDO enquanto um dos componentes da estratégia DOTS é considerado
uma das principais formas, além do diagnóstico precoce e tratamento, de controle da TB.
Alguns outros estudos, ao mesmo tempo que referem o TDO como uma estratégia
potencialmente relevante no controle deste agravo, também apontam alguns dos seus limites.
No estudo realizado no município de São Paulo, por Queiroz et al (2012), foram identificadas
pelos profissionais de saúde algumas potencialidades e alguns limites no tratamento
supervisionado da TB.
Entre as potencialidades foram apontados o apoio familiar, a atuação dos ACS e o
estabelecimento de vínculo com os usuários, o que possibilita conhecer a singularidade e as
necessidades de saúde do usuário. Já os usuários apontaram a melhora dos sinais e sintomas da
TB, o recebimento do lanche, a facilidade para o agendamento das consultas de
acompanhamento e o bom atendimento recebido nas unidades básicas de saúde. Dentre os
limites indicados, os profissionais de saúde referiram a falta de tempo e a quantidade
insuficiente de funcionários para a execução desta modalidade de tratamento, o fornecimento
irregular dos incentivos, como o vale alimentação e vale transporte, a dificuldade de conciliação
entre a equipe de supervisão do tratamento e o horário de trabalho do usuário, além do
despreparo e desmotivação dos próprios profissionais. Já os usuários referiram a questão de ter
que sair do trabalho para ir à unidade de saúde para a supervisão da tomada do medicamento e
a vergonha ou constrangimento em não parecer confiável diante do profissional de saúde para
ingerir a sua medicação sozinho.
No estudo de Silva et al (2007), realizado em uma USF na capital João Pessoa, os
enfermeiros foram os sujeitos entrevistados e destacaram duas potencialidades principais do
TDO: a descentralização do tratamento supervisionado para as unidades de saúde da família, o
que representou uma maior proximidade com o usuário e sua família e a integração da equipe
35
de saúde no cuidado ao usuário, onde o ACS foi destacado como o elo entre a equipe, a
instituição e a família. Neste mesmo trabalho foram relatados obstáculos e fragilidades quanto
à execução do TDO. Entre as fragilidades foi apontada a dificuldade do profissional de saúde
que realiza o TDO em lidar não apenas com o problema etiológico da TB, mas com outros
elementos que influenciam a evolução da doença, como a situação familiar, as carências
pessoais, a dependência química, a miséria e o estigma da doença que o usuário vivencia,
principalmente quando o TDO ocorre no domicílio, pois desta forma há possibilidade da
comunidade ter ciência de que ele é portador desta doença e assim ser vítima de preconceito.
Nesses estudos, onde os sujeitos e os municípios eram distintos, foi possível reconhecer
semelhanças e diferenças tanto nos limites quanto nas potencialidades. Contudo o TDO foi
percebido de maneira diferente quando realizado na Unidade Básica de Saúde (UBS) ou no
domicílio. No discurso dos sujeitos foi possível identificar a relação direta das questões
positivas ou negativas com o tipo do TDO e consequentemente com as práticas de cuidados que
são realizadas em cada uma das modalidades.
4.2 O Cuidado Integral na Atenção à Saúde e à Tuberculose
As práticas de saúde contemporâneas veem se deparando com limitações na busca de
dar respostas efetivas às complexas necessidades de saúde dos indivíduos e das populações
(Ayres, 2004). Enquanto alternativa para a organização das práticas de atenção à saúde no
Brasil, as propostas de humanização e integralidade no cuidado em saúde, têm sido apontadas
como estratégias para o enfrentamento desta crise.
Alguns autores do campo da saúde coletiva descrevem diferentes concepções de
integralidade do cuidado, ou cuidado integral à saúde e a apresentação destas proposições tem
por objetivo apoiar a discussão sobre o cuidado ao usuário portador de tuberculose em TDO a
partir de uma perspectiva crítica. Na análise conceitual da temática integralidade, Mattos
(2009), apresenta três conjuntos de sentidos: a integralidade como princípio orientador das
práticas dos profissionais de saúde, o sentido da integralidade que está relacionado à
organização do trabalho nos serviços de saúde e por último o sentido que está relacionado às
respostas governamentais a determinados problemas de saúde e/ou necessidades de grupos
populacionais específicos.
No primeiro sentido, a integralidade se apresenta enquanto “valor a ser sustentado e
defendido nas práticas dos profissionais de saúde” (p. 52) e que se expressa na forma como
estes profissionais respondem aos usuários que os procuram. Um exemplo apresentado pelo
autor foi a possibilidade dos profissionais médicos estarem dispostos a atender outras
36
necessidades dos usuários que não tenham relação direta com alguma doença, como a
necessidade de conversar. Nesta perspectiva o autor refere que a “busca pela compreensão das
necessidades das ações e dos serviços de saúde apresentadas por um usuário seria uma
característica marcante da integralidade”. No sentido da percepção mais abrangente destas
necessidades, Mattos (2009) sugere que a integralidade pode ser concebida como uma das
dimensões das práticas e assim assume a forma do encontro entre o profissional de saúde e o
usuário, o que indica que a integralidade seja quase que na sua totalidade de responsabilidade
deste profissional e, consequentemente de suas posturas.
Nesta mesma direção, Cecilio (2009) refere que a integralidade da atenção (do cuidado)
necessita ser percebida a partir de duas dimensões, na qual a primeira é denominada
integralidade focalizada, que seria o resultado dos diversos saberes da equipe multiprofissional
de saúde, no encontro com o usuário nos espaços “concretos e singulares dos serviços de saúde”
(p. 119). O autor ressalta a importância de prevalecer, nesses encontros (profissional/equipe de
saúde com o usuário do serviço de saúde), o comprometimento pelos profissionais de saúde em
realizar a melhor escuta das necessidades de saúde. A abordagem dos sentidos da integralidade
nas práticas dos profissionais de saúde remete ao segundo conjunto dos sentidos que está
relacionado à organização do trabalho nos serviços de saúde. Neste, o princípio da integralidade
se refere a crítica da dissociação entre as práticas de saúde pública com as práticas assistenciais,
o que indica a necessidade da “horizontalização” dos programas de saúde. Assim as equipes de
saúde pensariam suas práticas a partir das populações que atendem e de suas necessidades,
evitando a inserção destes usuários em algum programa específico (MATTOS, 2009).
Esta questão traz para a discussão as tensões entre as demandas de consultas espontâneas
e as consultas programadas que respondem às necessidades dos usuários, mas que não são
percebidas por eles e denominadas por Mattos (2009, p.59) como as “necessidades apreendidas
epidemiologicamente”. Desta forma, a organização do processo de trabalho nos serviços de
saúde também aproveitaria os momentos gerados pela demanda espontânea, quando seriam
utilizados “os protocolos de diagnóstico precoce e identificação de situações de risco para a
saúde” (MATTOS, 2009, p. 59). Este autor traz para a reflexão o fato de que o serviço de saúde
não deve estar organizado apenas para melhorar os indicadores epidemiológicos de uma
população, o atendimento a demanda espontânea também deve fazer parte desta organização,
já que contribui, da mesma forma, para o conhecimento das necessidades da população. A
integralidade se apresenta enquanto “princípio da organização contínua do processo de trabalho
nos serviços de saúde”, onde são ampliadas as formas (demandas espontânea e programada)
pelas quais podem ser conhecidas e apreendidas as necessidades de um grupo populacional
37
(MATTOS, 2009). Nesta mesma abordagem, Cecilio (2009) aponta como segunda dimensão
da integralidade, a integralidade ampliada. Esta seria o resultado da articulação dos diversos
serviços de saúde, que compõem uma rede mais complexa, que é complementar e deve dialogar
entre si. Na busca da garantia da integralidade do cuidado, a responsabilidade deve ser de todo
o sistema de saúde e não de esforços individuais dos usuários.
O terceiro conjunto de sentidos a que se refere Mattos (2009) está relacionado às
respostas governamentais a determinados problemas de saúde e/ou necessidades de grupos
populacionais específicos e para exemplificar este sentido da integralidade, utilizou-se o
Programa de Assistência à Saúde da Mulher (PAISM). Os avanços que este programa trouxe
para a integralidade para a atenção à saúde da mulher foram enormes, entretanto na perspectiva
da integralidade, limites foram identificados, principalmente pelo fato desta política ter
assumido a forma de um programa. Este tratou dos problemas de saúde da mulher referentes ao
útero gravídico e não-gravídico, às mamas e ao planejamento familiar, mas foram
negligenciados as questões do adoecimento da mulher cujas causas seriam de ordem cultural e
relacionadas ao gênero. Ainda neste conjunto de sentidos, o autor destaca o sentido da
integralidade nas questões voltadas às respostas governamentais através das políticas que
deveriam incorporar as ações voltadas à prevenção e as voltadas às ações assistenciais. Como
um exemplo positivo, Mattos (2009) cita o exemplo da resposta governamental à AIDS, pois
foi a que mais se aproximou do princípio da integralidade, já que foi conseguido atender tanto
as ações preventivas quanto as assistenciais. O governo assumiu o compromisso de distribuir
as medicações anti-retrovirais aos usuários com AIDS mas continuou com as práticas
preventivas.
Da mesma forma que os autores anteriormente citados, Ayres (2006, p.50), afirma que
para se transformar as práticas de saúde é preciso que os critérios biomédicos utilizados na
avaliação e validação das ações de saúde sejam entendidos de forma mais crítica, pois mesmo
compreendendo sua relevância neste processo, ainda são insuficientes. Assim, o autor aponta a
importância do cuidar nas práticas de saúde, onde ocorre “o desenvolvimento de atitudes e
espaços de genuíno encontro intersubjetivo e do exercício da sabedoria para a prática da saúde”
(AYRES 2006, p 56). Estas práticas devem ter as dimensões técnicas como base, mas não
podem se encerrar nelas, pois precisam estar interligadas às dimensões não-técnicas.
Assim, é apontada como uma condição básica das ações de saúde no sentido do cuidado
a capacidade de diálogo, que deve estar presente no momento do encontro entre os dois sujeitos:
os profissionais de saúde e os usuários. Esta capacidade de escuta e diálogo é relacionada por
Ayres (2006, p. 70) a um dispositivo presente nas propostas de humanização da saúde: o
38
acolhimento. Este deve estar presente em todos os momentos onde usuários interagem com os
profissionais de saúde/ serviço de saúde. Além do acolhimento, outra questão é relatada pelo
autor e que se faz necessária na efetivação do cuidado e que se encontra intimamente
relacionado a “decisão de escutar”: a responsabilidade. Esta se torna relevante para o cuidado
em vários níveis, desde a construção do vínculo profissional/serviço – usuário até a gestão dos
serviços. Ao tomar a decisão de escutar o outro, o profissional de saúde assume a
responsabilidade de um cuidador, o que permite a ele fazer além do que é preconizado
tecnicamente.
Alguns destes aspectos da integralidade do cuidado também são abordados por Merhy
(2002, p.49), quando este se refere ao trabalho em saúde, o qual não pode ser apreendido na
lógica dos equipamentos e “saberes tecnológicos estruturados”, pois suas tecnologias de ação
operam como tecnologias de relações, de encontros e subjetividades. Estas tecnologias são
classificadas em: leves, que podem era exemplificadas pelas “tecnologia de relações do tipo de
produção de vínculo, autonomização, acolhimento...”, as leves-duras, “no caso de saberes bem
estruturados que operam no processo de trabalho em saúde” e as duras que seriam
“equipamentos tecnológicos, normas e estruturas organizacionais”.
Para este mesmo autor (2002, pp. 50-1), a tecnologia leve do trabalho vivo em ato na
saúde é efetivado através do:
“processo de produção de relações interseçoras em uma das suas
dimensões-chave, que é o seu encontro com o usuário final, que
representa em ultima instância, necessidades de saúde como sua
intencionalidade (...). É neste encontro do trabalho vivo em ato com o
usuário final, que se expressam alguns componentes vitais da
tecnologia leve do trabalho em saúde: as tecnologias articuladas à
produção dos processos interseçores, as das relações que se configuram,
p.ex., por meio das práticas de acolhimento, vínculo, autonomização,
entre outros.”
Da mesma forma que foram pontuados aspectos não-técnicos ou as tecnologias leves do
trabalho em saúde, os aspectos técnicos do cuidado ao usuário portador da TB, presentes na
Linhas de Cuidado da Tuberculose, não podem ser negligenciados. Na atenção ao usuário
portador de TB, o TDO enquanto aspecto técnico é considerado uma das principais formas de
cuidado na APS.
Dentro das Linhas de Cuidado da Tuberculose, o Ministério da Saúde (2011a) aponta o
Tratamento Diretamente Observado (TDO) como um elemento-chave, que compõe a estratégia
Direcly Observed Treatment Short Course (DOTS), cujo principal objetivo é a adesão do
39
usuário portador de tuberculose (TB) ao tratamento (2011b). Outros objetivos relevantes do
TDO são reafirmados pelo MS (2011 a): melhorar a atenção ao doente por meio do acolhimento
humanizado; possibilitar a adesão, garantindo a cura; reduzir a taxa de abandono; reduzir a
mortalidade; reduzir o sofrimento humano, uma vez que se trata de uma doença transmissível
e de alto custo social e realizar uma educação em saúde mais efetiva, de forma individualizada
voltada para orientar e corresponsabilizar o indivíduo, a família e a comunidade nas ações de
saúde.
O PNCT preconiza que a observação da tomada da medicação seja diária, de segunda a
sexta-feira, podendo ser até três vezes, caso seja a necessidade do usuário. Para conclusão do
tratamento, cuja duração é de no mínimo 6 meses, a convenção é que o usuário tenha 24 tomadas
observadas na fase de ataque, ou seja, nos dois primeiros meses de tratamento e 48 tomadas
observadas na fase de manutenção que corresponde aos últimos 4 meses (2011b). De acordo
com o MS, a escolha da modalidade do TDO deve ser decidida entre a equipe de saúde e o
usuário portador de TB, a partir da realidade e da estrutura de atenção à saúde. A primeira opção
é a de que o TDO seja diário, de segunda a sexta-feira. No entanto, há uma segunda opção para
o usuário, quando o TDO é realizado três vezes por semana, se for a única possível, o que indica
uma adaptação do tratamento à realidade do usuário e da sua família. Na escolha desta
modalidade é preciso que seja explicada a necessidade da tomada diária, incluindo os dias em
que o tratamento não será observado. É relevante destacar que “nos casos em que o TDO não
for realizado por profissionais da equipe de saúde, não será considerado TDO para fins
operacionais (inclusive para fins de notificação no SINAN)” (BRASIL, 2011 b, p. 90).
Para realização do TDO enquanto parte da atenção integral ao usuário portador de
tuberculose, o MS (2011a, 2011b) aponta que este pode ser realizado tanto em domicílio quanto
na UBS e pressupõe uma determinada organização dos serviços de saúde e alguns
procedimentos padrões, os quais devem estar inseridos no processo de trabalho das equipes de
saúde. No que se refere a organização dos serviços, a unidade de saúde deve ser a mais próxima
da residência do usuário, o TDO deve ser disponibilizado ao usuário que for inscrito no
programa de controle da tuberculose, o fluxo para realização dos exames de escarros, anti-HIV
e os demais necessários devem ser viabilizados para o usuário. A medicação deve ser
administrada com o auxílio de um profissional de saúde que pode ser o enfermeiro, o técnico
de enfermagem e o agente comunitário de saúde, que deverá ser identificado e aceito pelo
usuário. Neste sentido, também é recomendado que dois profissionais se responsabilizem pelo
TDO, pois pode haver necessidade de licenças ou férias de um destes durante o tratamento. Se
houver necessidade de internação do usuário esta deve estar garantida, bem como a referência
40
e contra referência para outra unidade de saúde. Deve haver também uma organização dos
registros e informações dos usuários que estão sob investigação ou tratamento para tuberculose
(BRASIL, 2011a).
Cabe destacar a necessidade da oferta ao usuário portador de TB do aconselhamento
para diagnóstico da infecção pelo HIV, prática que deve ocorrer nos diversos cenários onde o
usuário do SUS está inserido, mas é imprescindível no que se refere ao usuário portador de TB
em virtude da magnitude da coinfecção pelo HIV e o impacto no controle destes dois agravos
(BRASIL, 2011a).
Dentro do processo de trabalho das equipes de saúde alguns procedimentos específicos
são preconizados na execução do TDO (2011a). Quando este ocorre na UBS, o usuário portador
de TB deve ser acolhido em local previamente identificado e encaminhado para um local
ventilado e com privacidade, onde a tomada da medicação será observada pelo seu profissional
de referência. O usuário deve receber as medicações junto com água potável em um copo
descartável.
Em todas as visitas do usuário em tratamento na UBS ou do profissional ao seu
domicílio, além da observação da tomada das medicações, outras atividades são necessárias,
como os instrumentos de registro como a ficha de controle do TDO e o cartão de
acompanhamento do usuário que devem ser preenchidos. Em todos esses encontros, o
profissional de saúde que está realizando o TDO, deve questionar ao usuário se há ocorrência
de efeitos colaterais, se existe algum dúvida em relação a doença e ao próprio tratamento
confirmando sempre os nomes dos medicamentos, além de encorajá-lo a dar continuidade a
este tratamento. As marcações de consultas, médica ou de enfermagem, devem ser agendadas
previamente e comunicadas durante o TDO. Ao final deste encontro, o próximo dia do TDO
deve ser confirmado com o usuário, respeitando a sua necessidade e reforçando que o TDO
deve ser, de preferência, diário. (BRASIL, 2011a, 2011b).
Neste sentido, o MS (2011 b, p. 94) destaca que a clínica humanizada requer dos
profissionais de saúde uma avaliação constante dos próprios valores e do compromisso ético
com o usuário. “No decorrer do diagnóstico é preciso saber, além do que o sujeito apresenta de
singular, conhecer o conjunto de sinais e sintomas que nele se expressam, abrindo
possibilidades de intervenção para um tratamento mais adequado com a participação das
pessoas envolvidas” e assim o profissional de saúde se torne capaz de auxiliar os usuários a
cuidarem dos seus agravos e a se transformarem por meio desse cuidado.
O TDO é apresentado enquanto momento oportuno para conversar com o usuário
portador de TB sobre a sua doença, a forma de transmissão, duração do tratamento que ele está
41
fazendo, a importância da regularidade na tomada do medicamento, as consequências do
abandono do tratamento, os medicamentos que estão sendo utilizados e os possíveis efeitos
adversos e o estímulo para o controle dos seus contatos. Desta forma o serviço de saúde, na
concepção do tratamento da TB, se adéqua às necessidades do usuário, apoiando-o,
estabelecendo a relação de vínculo, acolhimento e corresponsabilidade, que são elementos
fundamentais na busca da integralidade da assistência ao usuário portador de TB (BRASIL,
2011 b).
Assim, a busca pelo o cuidado integral ao usuário portador de TB requer conhecimentos
e procedimentos técnicos quanto à doença e ao tratamento, entretanto esta dimensão deve estar
integrada às questões não técnicas (AYRES, 2006) como a capacidade de escuta e de diálogo
dos profissionais de saúde e a responsabilidade do cuidado nas práticas de saúde.
A valorização apenas das questões técnicas no cuidado ao usuário portador de TB pode
conferir à realização do TDO um aspecto reducionista, onde apenas a supervisão da tomada da
medicação é entendida como relevante para o controle da TB. Considerando este aspecto, Silva
et al (2007) afirmam que mesmo entendendo o TDO como uma ação pontual, este faz parte do
processo de descentralização das ações de controle da tuberculose e neste sentido, espera-se
que as equipes de saúde da família incorporem, além da supervisão medicamentosa, as ações
de diagnóstico, acompanhamento do usuário, avaliação dos comunicantes e ações educativas
nos seus territórios.
Entretanto, não são apenas os profissionais de saúde os implicados na construção
reducionista do TDO na APS. Barreto et al (2012) apontam que também os gestores reduzem a
estratégia DOTS ao TDO, ao fornecimento da medicação e aos benefícios da cesta básica ou
do café da manhã nas USF. Esta prática conduz a uma fragilização do cuidado integral à pessoa
com tuberculose, reforçando a exclusão social e um modelo de atenção baseado nos aspectos
biomédico. A gestão tem um papel importante na construção e ordenação das estratégias que
incentivem o comprometimento dos profissionais de saúde na produção do cuidado dos
usuários que se encontram sob sua responsabilidade. Outro estudo que também abordou as
questões reducionistas do TDO foi o realizado por Muniz, Villa e Pedersolli (1999), onde foi
investigado a visão da equipe executora do tratamento supervisionado (TS), no município de
Ribeirão Preto. Assim, alguns profissionais se mostraram preocupados apenas com a
observação da ingesta medicamentosa, o que refletiu a redução do cuidado do usuário portador
de TB ao tratamento e cura da doença.
42
4.3 O cuidado integral ao usuário portador de tuberculose no TDO na Estratégia de Saúde
da Família
Tendo em vista as concepções de integralidade assinaladas e alguns aspectos relevantes
na Linha de Cuidado da TB, principalmente no que se refere ao usuário portador de tuberculose
em TDO, a realização do cuidado integral a este usuário na ESF pode se efetivar de várias
maneiras.
Muniz, Villa e Pedersolli (1999), salientam em seu estudo, anteriormente citado, a
valorização do comparecimento do profissional ao domicílio do usuário, pois estes encontros
possibilitam o conhecimento da realidade do usuário e de sua condição de vida, além da
realização de outras atividades com sua família, como avaliação do estado vacinal e de outras
necessidades de saúde. Estes autores (1999, p.38) destacam discursos onde o “estar presente” e
“participar do cotidiano” são frequentes, fazem parte da construção de uma nova forma de
contato dos profissionais com os usuários e onde os executores do Tratamento Supervisionado
(TS) são responsabilizados por aquele cuidado, estabelecem vínculo e os acolhem. Neste
momento e espaço, as relações com os usuários e suas famílias se “tornam menos desiguais,
exigindo que o profissional adote uma nova postura em relação ao paciente, tais como ouvir,
conhecer, estar aberto ao diálogo” (MUNIZ, VILLA & PEDERSOLLI 1999 p.38).
As propostas de humanização e integralidade no cuidado em saúde, referidas por Ayres
(2005) apontam o Programa Saúde da Família (PSF) como uma nova estrutura que possibilita
as articulações intersetoriais e assim promove a entrada de novos elementos no âmbito da
assistência, de forma com que haja “sensibilidade para os aspectos socioculturais do processo
saúde-doença” (p.107). No entanto, o cuidado a que Ayres (2004; 2006) se refere e que deveria
estar presente nas ações da saúde pública, ainda se encontram incipientes quando se abordam
as questões relativas ao controle da TB.
As unidades de saúde da família também foram as apontadas por Vieira et al (2008)
como as unidades que possibilitam a aproximação entre o serviço/sistema de saúde com os
usuários/famílias/necessidades, o que direciona o processo de trabalho a partir do diálogo e da
construção do vínculo com os usuários (portadores de TB) e seus familiares com a equipe de
saúde. A partir deste contexto, seja no diagnóstico de situação ou no planejamento de ações e
monitoramento de processos, a busca por “respostas sanitárias”, num sentido amplo, requer
uma “abordagem sócio-sanitária”, no que tange o cuidado (AYRES, 2004, p. 27).
Alguns aspectos positivos do TDO realizados na EFS, foram destacados por Gonzales
et al (2008), que consideram que para a busca de um desempenho satisfatório do TDO no
domicílio seja necessário que as equipes de saúde tenham uma estrutura mínima e uma
43
integração entre os responsáveis pelo controle da TB. Desta forma, as equipes que realizam o
TDO no domicílio, ao se depararem com questões sociais, culturais e econômicas, como o
desemprego e o alcoolismo da população atendida, necessariamente devem reorganizar suas
atividades e o planejamento de suas ações de acordo com estas características.
No sentido de conhecer as práticas de cuidado dos profissionais de saúde no TDO da
ESF, Sá et al (2012) investigaram a percepção das enfermeiras de equipe da ESF quanto ao
cuidado ao doente de tuberculose num município do estado da Paraíba. O estudo mostrou que
as ações de controle da TB não são feitas pela equipe, pois as ações de controle da TB ocorrem
de modo fragmentado. É o enfermeiro quem “dá a primeira atenção” ao doente, além de liderar
as ações de cuidado, pois é quem realiza o maior número de ações. Entretanto, as enfermeiras
não se referiram às necessidades individuais de cada ser humano, ou foi dada qualquer
consideração ao contexto familiar dos doentes de TB, suas condições de vida ou condições
econômicas, o que evidenciou o foco destes profissionais de saúde nas intervenções técnicas e
biológicas da TB.
Apesar destas fragilidades identificadas, alguns profissionais de saúde conseguem se
destacar no cuidado ao paciente com TB. É o que refere Nogueira et al (2012), num estudo que
objetivou analisar as ações de controle da TB no âmbito da ESF sob o ponto de vista dos
usuários com TB. Neste estudo os usuários entrevistados se declararam satisfeitos com os
cuidados recebidos, principalmente os realizados pelos enfermeiros e pelos ACS. Este fato foi
favorecido tanto pela aproximação com a realidade dos usuários quanto pelo fortalecimento das
relações envolvidas no processo terapêutico, incluindo o processo de adoecimento e cura.
É preciso incluir no TDO outras tecnologias que permitam transformar e potencializar
os saberes da história de vida desses sujeitos. É necessária então a mudança do modelo focado
na doença e no indivíduo, “para um modelo dialógico que reconheça o sujeito como portador
de um saber e que, embora diferente do conhecimento técnico-científico, não pode ser
deslegitimado pelos serviços” (FREITAS et al, 2012, p. 647).
Nesta mesma direção, Ayres (2004, p.31) refere que o usuário do serviço de saúde ao
ser compreendido como um cidadão, não apenas como um consumidor deste serviço e nas
práticas destas instituições deve prevalecer “a postura ética, o respeito ao outro, o acolhimento
ao desconhecido”, caracterizando a atenção à saúde humanizada, cujo dispositivo é o
acolhimento. Este pode ser entendido como a preocupação com uma escuta de qualidade nos
encontros entre usuários e profissionais de saúde, onde deve ser privilegiada a “dimensão
dialógica”.
44
Quando a capacidade de escuta e diálogo está presente nos momentos de interação do
profissional com o usuário, o acolhimento ocorre no sentido da efetivação do cuidado (AYRES,
2006). Entretanto este mesmo autor aponta que para o sucesso deste cuidado, não basta esta
escuta de qualidade, é preciso estar atento também à decisão de escutar. Ao se decidir por algo
que possa acontecer também se está abandonando algo em favor do “outro poder-ser” (p.73).
Essa decisão do dialogar com o outro, diante desse outro é a responsabilidade que os sujeitos
deste diálogo assumem.
Ao assumir as responsabilidades de um cuidador, é oportunizado ao profissional de
saúde ultrapassar os limites técnicos do seu trabalho ao mesmo tempo que é possível haver
investimento de esforços na reconstrução das relações junto ao usuário ou comunidade. Na
concepção de Vieria (2008, p.20), no contexto onde há um desequilíbrio no estado saúde-
doença, as ações entre os profissionais e usuários devem superar a lógica da técnica e perpassar
pelos “campos das relações e comportamentos”, onde há uma diversidade de possibilidades do
uso das tecnologias em saúde, inclusive o da construção de vínculo entre estes sujeitos.
Assim, tendo como ponto de partida os referenciais teóricos expostos e a relevância das
dimensões selecionadas para a efetivação do cuidado integral no processo de trabalho das
equipes de ESF, principalmente na atenção ao usuário portador de TB, as categorias temáticas
selecionada para se compreender as práticas de cuidado no TDO da TB foram o acolhimento,
o vínculo, a responsabilização e a relação dialógica entre os sujeitos da ação do cuidar.
45
5. METODOLOGIA
5.1 Caracterização do estudo
O presente estudo foi desenvolvido a partir de uma abordagem qualitativa, onde os
sujeitos da pesquisa foram os profissionais de saúde da ESF do CMS Dr. Albert Sabin, unidade
de saúde da família localizada no bairro da Rocinha, os usuários deste serviço de saúde que se
encontravam em TDO da TB (domicílio e USF) e seus familiares.
Na concepção de Flick (2009) a abordagem qualitativa visa captar o mundo que se
encontra fora dos contextos especializados e assim compreender, descrever e até explicar os
fenômenos sociais. Este processo ocorre através da análise das experiências de indivíduos ou
grupos e das interações e comunicações que estejam presentes. A observação e o próprio
registro das práticas dessas interações são utilizados como base para as análises. Cabe destacar
a importância do trabalho de campo na pesquisa qualitativa, pois este possibilita não só uma
aproximação com o objeto do estudo mais cria um diálogo com a realidade dos atores sociais
(NETO, 1995). Assim, na busca em alcançar os objetivos deste estudo os dados foram coletados
através da análise documental, da observação direta e de entrevistas semi-estruturadas. Como
recurso complementar foi utilizado um diário de campo para que outras informações, que não
foram contempladas nos demais instrumentos, fossem coletas. A coleta de dados teve início em
outubro de 2014 e término em fevereiro de 2015.
Para análise dos dados foram utilizados os referenciais teóricos com a abordagem focada
na integralidade do cuidado, que foram somados ao processo de leitura dos discursos dos
sujeitos. Esse processo teve início com uma primeira leitura superficial, seguida da leitura
exaustiva e com a finalização da interpretação dos achados a partir das categorias temáticas do
acolhimento, do vínculo, da relação dialógica e de responsabilidade.
O acolhimento é um dispositivo da atenção humanizada que se caracteriza por
aproveitar todos os momentos de encontro para que ocorra a escuta do usuário, nos espaços de
interação entre ele e o serviço de saúde/profissionais de saúde. Durante estes encontros entre
os usuários e os profissionais deve ocorrer a valorização da dimensão dialógica, estar presente
“um autêntico interesse em ouvir o outro” para que as ações de saúde sigam na direção do
cuidado. Para a efetivação deste cuidado, é preciso que haja, além do interesse, a decisão de
escutar o outro, atitude que é compreendida a partir da responsabilidade assumida por um
cuidador no momento do cuidado e a partir da própria construção do vínculo “usuário-serviço”
(AYRES 2006, p.70).
46
Estas quatro categorias temáticas, o acolhimento, o vínculo, a responsabilização e a
relação dialógica entre os sujeitos da ação do cuidar, contribuíram para a compreensão das
práticas de cuidado no TDO da TB na ESF e junto com a interpretação dos achados empíricos,
culminou com a delimitação dos núcleos temáticos e suas dimensões propostos na apresentação
e discussão dos resultados deste estudo.
5.2 O trabalho de campo: a chegada ao CMS Dr. Albert Sabin
O início do trabalho de campo no CMS Dr. Albert Sabin ocorreu em meados do mês de
outubro e a minha presença causou certa estranheza nos profissionais e até em mim mesma, já
que eu estava ali como pesquisadora, uma posição diferente de quando fazia parte do quadro de
funcionários da unidade de saúde. Apesar de não estar trabalhando lá desde 2011, conhecia
quase todos os profissionais de saúde, já que estive presente durante a transição para ESF. O
fato de não ter trabalhado diretamente com esses profissionais, me fez sentir muito á vontade
para iniciar a coleta de dados, para apresentar o estudo e assim solicitar a participação das
equipes. No início, o sentimento foi de que estavam achando que a minha presença ali era para
“monitorar” o trabalho deles, mas ao longo da permanência no dia a dia do serviço, a interação
e a confiança deles foi aumentando. Alguns profissionais até vieram a discutir casos de alguns
usuários, pedindo orientações. Outro exemplo de boa integração com a equipe de saúde, foi
quando pude perceber nas entrevistas com os usuários e familiares, que muitas vezes eles se
referiam a mim enquanto parte da equipe do CMS Dr. Albert Sabin.
Também foi possível vivenciar a dificuldade que os profissionais de saúde enfrentam
durante o trabalho no território, pois estive envolvida num episodio de troteio no horário de
trabalho. Voltávamos de uma visita domiciliar, eu e uma dupla de ACS, após a realização do
TDO e de duas entrevistas e escutamos dois momentos de tiroteio intenso, próximos ao caminho
que estávamos passando. A sensação foi de desespero e medo de morrer. Os ACS também
ficaram desnorteados, procuraram alguma residência para pedir abrigo, mas sem sucesso. A
tentativa foi de seguir na direção contrária ao barulho dos tiros e após o segundo momento,
conseguiram me levar para uma rua calma, onde peguei um moto táxi e voltei à unidade de
saúde. Aquela experiência que vivi me mostrou um pouco das situações inusitadas pelas quais
os profissionais de saúde da ESF, estão sujeitos na realização das práticas de cuidado.
Acredito que toda essa minha “intimidade” com o território, com o serviço de saúde,
com os profissionais de saúde e até com alguns usuários, facilitou a realização do trabalho de
campo, mas ao mesmo tempo eu estava muito mais envolvida e assim talvez o meu olhar de
47
pesquisadora estivesse carregado de impressões pessoais, ou seja, não estava completamente
imparcial, já que havia um envolvimento profissional e até emocional com todo o cenário.
5.3 Técnicas de Coleta de Dados:
Para a coleta de dados foram utilizados quatro técnicas: a análise documental, a
observação direta, a entrevista semi-estruturada e registro no diário de campo. Cabe ressaltar
que a observação direta do TDO seguiu um roteiro (Anexo 1) e os resultados foram registrados
no diário de campo. Durante a minha permanência na unidade de saúde outros elementos foram
observados para além do TDO e do roteiro utilizado.
Por meio desta observação que pude compreender a dinâmica da organização das ações
de controle da TB na USF e a dinâmica do processo de trabalho desde a direção da unidade de
saúde até as equipes de saúde da família. Foi possível ter acesso às informações que
ultrapassaram as questões abordadas nos instrumentos de coleta de dados e que foram
relevantes para a caracterização das práticas de cuidado do TDO da TB nessa USF.
A observação direta e a interpretação dos achados no trabalho de campo foram possíveis,
principalmente, em decorrência da minha familiaridade com a unidade de saúde, com o
território e com a equipe de profissionais nos diversos espaços da unidade, como os guichês de
atendimento, sala dos ACS, corredores, salas das equipes de saúde, administração e direção.
5.3.1 Análise documental
Nesta etapa foram coletados elementos para a descrição da organização das práticas de
cuidado do TDO da TB no CMS Dr. Albert Sabin. Estes elementos foram coletados a partir de
documentos oficiais do PCT na unidade de saúde e de outros documentos gerenciais e que são
utilizados pelas ESF no acompanhamento dos usuários portadores de TB em TDO. Esta técnica
também foi utilizada para identificação dos usuários portadores de TB que estivessem dentro
dos critérios de inclusão dos sujeitos do estudo. Foram consultados os seguintes documentos e
suas respectivas variáveis:
Documento preconizado pelo PNCT: Livro de Registro de pacientes e
acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose – Programa Nacional
de Controle de Tuberculose: nome, número do SINAN, resultados da 1ª. e 2ª.
baciloscopias, resultado do Raio X de tórax, resultado do exame anti-HIV,
forma clínica, tipo de entrada, Esquema do tratamento, data do início do
tratamento, forma de tratamento, baciloscopias de acompanhamento, número de
48
contatos (pessoas que coabitam com pacientes com TB) e a quantidade destes
que foram examinados na unidade de saúde e a equipe de saúde e o
ACS/microárea no campo das observações.
Documento preconizado pelo PNCT: Livro de Registro e Investigação de
Contatos de Casos de Tuberculose. É utilizado um livro por equipe de saúde.
Variáveis observadas: número do SINAN, prontuário, nome do caso índice, data
do início do tratamento, nome do contato, idade, sexo, grau de parentesco, PPD
(aplicação e resultado), Raio X (aplicação e resultado), 1ª. BAAR (aplicação e
resultado), 2ª. BAAR (aplicação e resultado), Teste Anti-HIV (aplicação e
resultado), destino (TTO -tratamento TB, QUI-quimioprofilaxia, REC-recusa e
ORI- orientação) e data final.
Documento preconizado pelo PNCT: Livro de Registro de Sintomáticos
Respiratórios – Secretaria do Estado de Saúde do Rio de Janeiro. É utilizado um
livro por equipe de saúde. Variáveis observadas: número de ordem, data de
identificação do sintomático respiratório, nome completo (sem abreviações),
idade, sexo, endereço, resultado do exame de escarro para diagnóstico (datas
dos resultados da 1ª.e 2ª amostras), e observações (ACS e microárea).
Documento preconizado pelo PNCT: Ficha de Notificação / Investigação de
tuberculose (Sistema de Informação de agravos de Notificação). Neste
documento específico foi observada o fluxo dentro da USF.
Documento criado e utilizado no CMS Dr. Albert Sabin: Livro de Registro de
pacientes que se encontram em Quimioprofilaxia (documento específico do
CMS Dr Albert Sabin). É utilizado um livro para todas as equipes. Variáveis
observadas: número de ordem, nome completo (sem abreviações), idade, data
de nascimento, equipe de saúde do usuário, se é ou não contato de caso índice,
data de início e alta do tratamento, peso, prescrição da dose e nas observações
também o nome do ACS/microárea.
Documento digital utilizado pela SMS-RJ: Prontuário Eletrônico do paciente e
Cartão espelho de acompanhamento da realização do Tratamento Diretamente
Observado (TDO). Variáveis observadas: Registro da confirmação da TB,
número do SINAN, Data de Inicio do tratamento, Tipo de Entrada, Resultado
do Raio X de Torax, Form. de Tratamento, Esquema Solicitação do Teste rápido
de HIV, Resultados das 1ª.e 2ª. amostras de baciloscopia, Forma clínica,
Contatos examinados e solicitação de exames, Registro das consultas médicas,
49
Registro das consultas do enfermeiro, Registro do acompanhamento. ACS –
Ficha B de TB , Registro diário do TDO, Registro dos demais membros da
Equipe de Saúde.
,
5.3.2 Observação Direta do TDO
Esta etapa foi constituída pelo acompanhamento e observação do TDO junto aos
profissionais de saúde e aos usuários portadores de TB, nos domicílios e na USF. Esta técnica
contribuiu tanto para a descrição da organização das práticas de cuidado no TDO no CMS Dr.
Albert Sabin, como também para a identificação dos limites e das potencialidades das práticas
de cuidado no TDO nesta USF.
A técnica da observação direta foi realizada pela pesquisadora principal durante o TDO
a partir do “roteiro da observação direta” (Anexo 1) além de outras informações registradas no
diário de campo. Os participantes do TDO (profissionais de saúde, usuários portadores de TB
e seus familiares) foram informados verbalmente, antes do início do TDO, de que estavam
sendo observados, mas que não haveria qualquer tipo de intervenção por parte da pesquisadora
durante todo o procedimento.
De acordo com Lakatos (2003) a observação é uma técnica de coleta de dados onde as
informações são obtidas através do ver, ouvir e examinar os aspectos da realidade, que são
objetos de estudo. O autor afirma que a observação, do ponto de vista científico, permite a
coleta de dados sobre um conjunto de atitudes comportamentais e possibilita a evidência de
dados não abordadas no roteiro das entrevistas. Neste sentido, Minayo (1996) refere que a
estratégia de observação é uma forma de contemplar a captação da realidade empírica e
necessária para a compreensão da mesma.
5.3.3 Realização das entrevistas com os profissionais de saúde, com os usuários em TDO
para TB e seus familiares.
Nesta etapa foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com base nos roteiros para
os profissionais de saúde (Anexo 2), com os usuários em TDO para TB (Anexo 3) e seus
familiares (Anexo 4). As entrevistas ocorreram a partir destes roteiros e foram gravadas em dois
dispositivos em momentos diferentes: um celular e um netbook. A transcrição das entrevistas
ocorreu a partir de dezembro de 2014 e se estendeu até março de 2015. De acordo com a
Resolução 466/12, os arquivos de voz e das transcrições serão armazenados com a autora do
estudo por até 05 anos.
50
No momento das entrevistas, foi entregue e explicado a cada participante do estudo o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, onde estavam descriminados os objetivos do
estudo, os riscos e os benefícios referentes à participação (Anexos 5, 6 e 7).
A identidade dos sujeitos participantes do estudo, conforme descrito no TCLE, foi
ocultada através da substituição do nome pela categoria de cada sujeito (profissionais de saúde,
usuários em TDO para a TB e seus familiares) acrescido por um número e idade dos usuários e
familiares.
Conforme relatado anteriormente, o diário de campo, enquanto recurso complementar,
foi utilizado com o objetivo de não perder informações importantes e que poderiam não estar
previstas nos demais instrumentos.
5.4 Critérios de inclusão e exclusão da unidade de saúde e dos sujeitos do estudo
5.4.1 Critérios de Seleção da USF: CMS Dr. Albert Sabin.
A USF selecionada para ser realizado o trabalho de campo foi o CMS Dr. Albert Sabin
que é a unidade mais antiga do bairro da Rocinha, que realiza o TDO da TB, tanto em domicílio
como na própria unidade de saúde. Possui 06 equipes de saúde da família, o que facilitou a
descrição da organização das práticas de cuidado no TDO da TB, da observação direta e da
coleta de dados. As outras duas USF, que compõe a ESF do bairro, são unidades maiores e que
apresentam estruturas físicas mais complexas, como a Clínica da Família (CF) Rinaldo de
Lamare com 08 (oito) equipes distribuídas em 05 andares no CMC Rinaldo de Lamare e a CF
Maria do Socorro Silva e Souza com 11 equipes que divide o espaço com a Unidade de Pronto
Atendimento (UPA)-Rocinha e com o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) III Maria do
Socorro Santos Silva. Estas características, relacionadas ao número de equipes de saúde da
família e a localização da outras duas USF poderiam dificultar a realização do trabalho de
campo, já que a CF Rinaldo de Lamare possui 08 equipes de saúde da família e se encontra no
bairro de São Conrado e a CF Maria do Socorro Silva e Souza possui 11 equipes de saúde da
família e está localizado no CIAS.
5.4.2 Critérios para inclusão e exclusão dos sujeitos no estudo
Para participação neste estudo, foram selecionados participantes com idade igual ou
superior a 18 anos.
(1) Profissionais de saúde: profissionais de uma das seis equipes de SF do CMS Dr
Albert Sabin, que realizam ou participam do TDO da TB tanto na USF como no domicílio ou
são reconhecido pelo usuário como um profissional vinculado ao TDO da TB. Os critérios de
51
exclusão dos profissionais de saúde foram a não execução do TDO e a entrada recente em uma
das equipes da unidade de saúde. Foram entrevistados 11 (onze) profissionais de saúde, entre
agentes comunitários de saúde e enfermeiras.
(2) Usuários: usuários portadores de TB em TDO na USF e/ou no domicílio, que
estivessem inscritos no Livro de Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos
casos de Tuberculose, em tratamento regular, faltosos recorrentes e usuários em recidivas e que
estivessem em tratamento há pelo menos 01 (um) mês no CMS Dr. Albert Sabin. Os usuários
que não foram selecionados para o estudo se encontravam em abandono, em tratamento auto
administrado ou injetável e os que estiverem sido transferidos para acompanhamento de TB em
outra unidade de saúde. Foram entrevistados 10 (dez) usuários portadores de TB,
acompanhados pelas 06 (seis) equipes de saúde da família que compõem a USF.
(3) Familiares ou rede de apoio dos usuários (acompanhantes): pessoas que estivessem
acompanhando o usuário em TDO desde o início do tratamento e que fazem parte da rede de
apoio do usuário, podendo ser algum familiar ou não. Não foram selecionados para o estudo os
familiares ou indivíduos da rede de apoio dos usuários que não acompanham o tratamento ou
que os usuários manifestem o desejo contrário a participação dos mesmos no estudo. Foram
entrevistados 05 (cinco) familiares (ou acompanhantes) dos usuários portadores de TB em
virtude da não aceitação em participar do estudo, da não existência desses
familiares/acompanhantes ou do não cumprimento dos critérios de incluso do estudo.
5.4.3 O processo de seleção dos sujeitos
A seleção dos sujeitos do estudo teve início a partir do levantamento exploratório
realizado na unidade de saúde selecionada aproximadamente quatro meses antes do período de
coleta de dados. Sua continuidade ocorreu no mês de outubro de 2014, com a utilização do
Livro de Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de Tuberculose e
com o auxílio da enfermeira responsável pela Linha de Cuidados da Tuberculose no CMS Dr.
Albert Sabin. A pesquisadora principal também participou de uma reunião geral da unidade de
saúde, que ocorre todas às 5as. Feiras no horário de 14 às 17h. Este foi um momento estratégico,
onde a maioria dos profissionais de saúde estava presente e assim foi possível explicar no que
consistia o estudo, seu objetivo, sua importância para a unidade de saúde e solicitar a
colaboração de todos. Outro momento relevante para a seleção dos sujeitos foi o contato com
os agentes comunitários de saúde na sala deles, já que o TDO é realizado quase que
exclusivamente por este profissional nesta USF. Muitos se colocaram à disposição para
participar do estudo (de acordo com os critérios de inclusão e exclusão) e indicaram os usuários
52
portadores de TB em TDO e seus familiares que estavam dentro dos critérios e que poderiam
ser sujeitos em potencial.
5.4.4 Caracterização dos sujeitos do estudo
De acordo com os critérios de inclusão e exclusão dos sujeitos e da disponibilidade dos
mesmos durante o trabalho de campo, foram entrevistados 26 (vinte e seis) sujeitos, dentre os
quais 5 (cinco) foram familiares dos usuários portadores de TB que se encontravam em TDO,
10 (dez) usuários portadores de TB em TDO domiciliar ou na unidade de saúde e 11(onze)
profissionais de saúde entre ACS e enfermeiros.
Dentre os familiares, quatro eram do sexo feminino e um do sexo masculino. A
idade variou entre 39 e 78 anos e entre o grau de parentesco eram duas avós, um pai, uma irmã
e uma mãe. Dos cinco familiares, apenas um referiu já ter tido TB anteriormente e quatro moram
na mesma residência que seus familiares que se encontram em tratamento da TB.
Quanto aos próprios usuários portadores de TB e em TDO, foram entrevistados 6 (seis)
do sexo masculino com idade entre 18 e 52 anos e 4 (quatro) do sexo feminino com idade entre
21 e 36 anos. Destes 10 (dez) usuários, 4 (quatro) tiveram seus familiares participando do
estudo.
No que se refere aos profissionais de saúde, dos 11 (onze) entrevistados, 02 (duas) são
enfermeiras e 9 (nove) são ACS, ocorrendo a participação de profissionais de todas as equipes
desta unidade de saúde. Dos 9 (nove) ACS, 5 (cinco) são do sexo feminino e 4 (quatro) do sexo
masculino. Dentre todos os profissionais, o com menos tempo de trabalho nesta unidade é uma
das enfermeiras que está há um pouco mais de um ano nesta unidade de saúde.
Quadro 1: caracterização dos sujeitos
53
Total de
indivíduos
entrevistados
Sexo Intervalo
da Idade
Categoria
Profissional
Parentesco
Profissionais
de
Saúde
11 07 Feminino
04 Masculino
------------
------------
02 Enfermeiras
09 ACS
------------
Usuários 10 04 Feminino
06 Masculino
21 à 36 anos
(F)
18 à 52 anos
(M)
---------------- -------------
Familiares 05 04 Feminino
01 Masculino
39 à 78 anos
52 anos
--------------- 02 avós
01 mãe
01 pai
01 irmã
5.5 Aspectos éticos do estudo
Após a qualificação do Projeto de Dissertação, o mesmo foi submetido ao Comitê de
Ética em Pesquisa da Escola de Saúde Pública Sergio Arouca e ao Comitê de Ética em Pesquisa
da SMS-RJ, já que a pesquisa propôs a realização de entrevistas com profissionais se saúde e
usuários de unidade de saúde desta instituição. Foi utilizado o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE) para a realização das entrevistas com os profissionais de saúde (Anexo
5), usuários portadores de tuberculose (Anexo 6) e seus familiares ou indivíduos da rede de
apoio ( Anexo 7). O Termo de Anuência (Anexo 8), foi entregue para assinatura do Diretor da
Unidade de Saúde onde o estudo foi realizado, para que o trabalho de campo fosse autorizado.
Em virtude de pendências sinalizadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da SMS-
RJ, mesmo após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Saúde Pública
Sergio Arouca, cujo parecer consubstanciado do CEP foi emitido em 09/04/2014 sob o número
610.621, o projeto de pesquisa precisou ser submetido novamente em ambos os comitês. O
último parecer do CEP da Escola de Saúde Pública Sergio Arouca foi emitido em 01/08/2014
sob o número 727.230 e do CEP da SMS-RJ, enquanto instituição co-participante, foi emitido
em 01/09/2014. Ambos os pareceres se encontram em anexo.
Cabe destacar que a presente pesquisa possui riscos e benefícios para os sujeitos
participantes, os quais foram explicitados no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os
54
benefícios serão o da contribuição para a identificação dos limites e potencialidades das práticas
de cuidado no tratamento diretamente observado da tuberculose no CMS Dr Albert Sabin e
desta forma fornecer subsídios para intervenções necessárias na melhoria da qualidade do
cuidado e qualificação das equipes de saúde da família deste território.
Dentre os riscos oferecidos, poderia ocorrer algum tipo de constrangimento ou
desconforto durante a etapa de entrevista ou da observação direta, que seriam minimizados,
caso necessário, com a interrupção imediata do procedimento.
Em virtude de o presente estudo ter sido realizado em uma unidade de saúde da SMS-
RJ, o Projeto de Pesquisa precisou ser submetido também ao Comitê de Ética em Pesquisa da
SMS-RJ, que na Plataforma Brasil foi identificado como instituição co-participante. O Projeto
de Pesquisa foi submetido a Plataforma Brasil no dia 14/02/2014 , para ser analisado pelos CEP
das duas instituições, ENSP e SMS-RJ. O CEP da ENSP me listou três pendencias que foram
atendidas de imediato e o parecer consubstanciado de aprovação foi liberado em 09/04/2014.
Com mais de três meses de espera e insistência por uma resposta da CEP da SMS-RJ,
no dia 27/05/2014 foi emitido o parecer consubstanciado do CEP da SMS-RJ com diversas
pendências incomuns, denominadas no documento como inadequações como por exemplo
requerimento de autorização da unidade de saúde, através de autoridade competente (direção)
que é responsável pela guarda e manutenção dos documentos, sendo esta uma autorização
específica e independente do Termo de Autorização da Unidade. No total foram sete itens de
pendência, que foram atendidos através da Plataforma Brasil em meados de julho de 2014.
Após esta nova submissão, o CEP da ENSP solicitou para esclarecimento quanto aos
novos documentos, pois o documento das pendências do CEP da SMS-RJ não havia sido
disponibilizado. Desta forma, foi emitido um novo parecer consubstanciado pelo CEP da ENSP
em 24/07/2014 e o parecer consubstanciado pelo CEP da SMS-RJ só foi emitido em
01/09/2014. Tínhamos planejado iniciar a coleta de dados em maio de 2014, antes do
nascimento do meu filho, que estava previsto para início de agosto. Assim, a coleta de dados
teve início em outubro de 2014, com a presença do meu filho, lactante, com dois meses de
idade.
55
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
6.1 As Práticas de Cuidado no Tratamento Diretamente Observado (TDO) da
Tuberculose (TB) em uma Unidade de Saúde da Família (USF)
A descrição das práticas de cuidado no TDO da TB foi baseada em elementos coletados
nas três etapas: a observação direta, a análise documental e as informações registradas do diário
de campo. Essas técnicas permitiram entender o papel do setor da farmácia e da farmacêutica
nas práticas de cuidado, a dinâmica de gerenciamento da direção da USF e de sua a equipe
administrativa, além da organização interna das equipes de saúde da família, que tem o
enfermeiro como o responsável junto ao ACS pelo “cuidado normativo”11 no acompanhamento
dos usuários portadores de TB. As práticas de cuidado do TDO são práticas que estão incluídas
nas ações de controle da TB na APS, que seguem as normativas do PNCT e as normas do PCT
da SMS-RJ, através Linhas de Cuidado da Tuberculose.
No CMS Dr Albert Sabin, além da equipe da direção da unidade que coordena as ações
de controle da TB, uma das enfermeiras das seis equipes de saúde da família é a responsável
por conduzir, junto às demais equipes a Linha de Cuidados da TB. O gerenciamento da Linha
de Cuidados da TB se inicia pela direção da unidade de saúde, que mantém o controle das
Fichas de notificações do SINAN. Toda ficha de notificação é retirada na direção para
preenchimento pelo profissional que fez o primeiro atendimento do usuário portador de TB.
Esta ficha é retirada mediante assinatura do profissional responsável, que é o enfermeiro ou
médico de equipe. O original da Ficha do SINAN retorna para a direção da unidade, mas uma
cópia fica nos arquivos da própria equipe e outra é direcionada para o setor da farmácia, onde
há um controle e acompanhamento através de planilha de toda a medicação que é dispensada
durante o tratamento.
A dispensação da medicação da TB é liberada ao enfermeiro de cada equipe
semanalmente às terças-feiras. A medicação é separada por usuário em tratamento, conforme a
fase em que se encontra. Desta forma, os usuários portadores de TB, que se encontram em TDO
também são acompanhados pela equipe da farmácia.
Na análise documental foi observado como os profissionais/equipes de saúde utilizam
os documentos recomendados pelo PNCT e PCT da SMS-RJ. Conforme descrito na
metodologia, os documentos e sistemas analisados foram: Livro de Registro de pacientes e
11 Utilizando como referência as tecnologias de saúde de Merhy (2002) onde o “cuidado normativo” seriam as tecnologias duras,
como as normas e as estruturas organizacionais.
56
acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose – Programa Nacional de Controle de
Tuberculose, Livro de Registro e Investigação de Contatos de Casos de Tuberculose, Livro de
Registro de Sintomáticos Respiratórios – Secretaria do Estado de Saúde do Rio de Janeiro,
Ficha de Notificação / Investigação de tuberculose (Sistema de Informação de agravos de
Notificação), Livro de Registro de pacientes que se encontram em Quimioprofilaxia
(documento específico do CMS Dr Albert Sabin) e Prontuário Eletrônico do paciente e Cartão
espelho de acompanhamento da realização do Tratamento Diretamente Observado (TDO).
Alguns desses documentos são utilizados por todas as equipes e possuem um exemplar por
unidade de saúde como o Livro de Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos
casos de tuberculose (“Livro Verde da TB”), o Livro de Registro e Investigação de Contatos de
Casos de Tuberculose e o Livro de Registro de pacientes que se encontram em Quimioprofilaxia
(documento específico do CMS Dr. Albert Sabin). Dentre todos esses documentos o que estava
mais completo e atualizado era o Livro de registro de pacientes, mesmo faltando alguns dados
que devem ser inseridos após o início do tratamento. Os demais documentos apresentaram um
déficit maior no preenchimento.
Os outros registros, com exceção da Ficha do SINAN, do prontuário eletrônico e do
cartão espelho, são individualizados por equipe e desta forma se encontram com as mesmas,
em suas salas. Nestes documentos individualizados por equipes, os registros das informações
apresentaram uma frequência menor que nos documentos gerais e uma importante
desatualização dos dados. Somado a estes achados, também foi possível verificar que cada
equipe se organiza internamente de uma forma diferente para conseguir acompanhar os seus
usuários portadores de TB, uns com pastas individualizadas por usuários, outros ACS tinham
as pastas individuais com todos os registros.
Outro fato que despertou a atenção foi o registro no cartão espelho do usuário. Este
documento deve ser atualizado diariamente na medida em que o TDO é realizado e deve ficar
ao alcance de toda a equipe para possível conferência quanto às doses de TDO que o usuário já
fez. Foi observado que não há uma uniformidade na conduta dos ACS com o cartão espelho,
pois a maioria fica na sala da equipe, mas alguns profissionais guardam em seu material e
muitos se encontravam desatualizados.
O Prontuário Eletrônico (P.E.) é o sistema de registro de todas as atividades realizadas
na ESF no MRJ. Todos os procedimentos que os profissionais realizam precisam ser registrados
no P.E., pois são contabilizados para a produtividade do profissional, da equipe e da unidade
de saúde, além de ser a fonte de informações sobre as famílias e os usuários. O seu
preenchimento pode ser realizado nos computadores das equipes ou nos computadores da sala
57
dos agentes de saúde. Todos os profissionais que participaram do estudo utilizam o P.E. e
registram as ações pertinentes à TB, como a visita domiciliar para o TDO, já que há um campo
específico para os registros do acompanhamento da TB.
A observação direta do TDO e o diário de campo puderam contribuir com outras
questões relevantes para a descrição das práticas de cuidado do TDO da TB. Quando o TDO é
realizado na unidade de saúde, os usuários se apresentam no guichê da sua equipe e o ACS
responsável pelo TDO é chamado, caso esteja na unidade, ou o próprio ACS que está atendendo
no guichê realiza o TDO ali mesmo ou no corredor, próximo ao filtro de água. O TDO (na USF
ou no domicílio) é realizado quase que exclusivamente pelos ACS, conforme a residência dos
usuários, de acordo com a lógica da ESF e a adscrição do território da equipe de saúde da família
e da microárea do ACS.
As enfermeiras só realizam o TDO quando precisam conversar com o usuário, com a
sua família ou quando há alguma impossibilidade do ACS fazer. Os técnicos de enfermagem
não participam das práticas de cuidado do TDO da TB, pois são os profissionais escalados nas
salas de procedimentos, imunização, esterilização e curativo. Uma vez por semana, as
enfermeiras são responsáveis por pegar com a farmacêutica a medicação anti-TB, para todos os
usuários de suas equipes e em seguida distribuir para os ACS.
Alguns ACS utilizam uma estratégia para garantir a execução do TDO, independente da
ausência do ACS de referência por motivo de férias, licenças, folga e escalas dentro ou fora da
unidade. O TDO é a realizado em dupla ou trio, para que os usuários conheçam os demais ACS
e estes sejam recebidos pelos usuários. O horário de funcionamento da unidade tem uma
importante influencia na realização do TDO, pois os profissionais só iniciam o TDO após às
08h (horário de abertura), tendo como horário limite às 17h (horário de fechamento). Esta é
uma das questões que pode interferir neste modelo de tratamento pois pode ser incompatível
com a rotina do usuário e sua família.
6.2 As práticas de cuidado no TDO da TB numa Unidade de Saúde da Família a partir da
visão dos profissionais de saúde, dos usuários portadores de TB e seus familiares
Para a descrição das práticas de cuidado no TDO da TB considerou, através dos
depoimentos coletados nas entrevistas que retrataram a visão dos três sujeitos do estudo: o
profissional de saúde, o usuário portador de TB e seus familiares. Por meio da visão desses
sujeitos foi possível organizar núcleos temáticos relativos às práticas de cuidado no TDO da
TB e dimensões relacionadas a estes conforme apresentado a seguir.
58
6.2.1 Os núcleos temáticos e suas dimensões nas práticas de cuidado no TDO da TB
Os quatro núcleos temáticos e suas respectivas dimensões propostos para descrever as
práticas de cuidado do TDO da TB, foram delineados a partir dos referenciais teóricos no que
concerne ao cuidado integral e consubstanciados pelos achados empíricos a partir dos discursos
dos sujeitos.
Estes núcleos correspondem a: 1) a relação de vínculo usuário-profissional de saúde; 2)
o TDO enquanto prática de cuidado; 3) o lugar da família e 4) a associação da TB ao HIV/AIDS.
6.2.1.1. A relação de vínculo usuário- profissional de saúde
O primeiro núcleo temático reúne aspectos relacionados à relação de vínculo construída
entre o usuário portador de TB e seus familiares com os profissionais de saúde, a partir das
seguintes dimensões: a) a construção do vínculo, b) a construção do vínculo a partir do TDO e
c) atitude passiva dos usuários portadores de TB durante o TDO.
A ESF traz a possibilidade de aproximação entre o serviço de saúde/profissional e o
usuário e as suas necessidades, num contexto de diálogo entre ambos os sujeitos (profissional
de saúde e usuário), onde são utilizadas ferramentas e tecnologias em saúde, como o vínculo
(VIEIRA et al , 2008). No tratamento da TB, em particular, no TDO, o vínculo tem um papel
de destaque, pois é através deste contato diário e do grau deste contato, dependendo do
comprometimento do profissional ou da sua responsabilização pelo cuidado com o usuário e
sua família, que as ações de controle da TB e as ações voltadas para um cuidado integral têm a
possibilidade de se concretizarem.
Neste sentido, Campos (2003) chama atenção para o vínculo como a circulação de afeto
entre as pessoas, sendo o resultado da disposição de acolher de alguns e da decisão de solicitar
apoio de outros. Esse vínculo é propiciado desde o primeiro contato estabelecido, que pode ser
com o diagnóstico, uma ação educativo, o início do tratamento ou busca ativa.
a) A construção do vínculo
Tanto na visão dos profissionais de saúde quanto dos usuários o vínculo pode ser algo
muito importante na relação por ambas as partes. Uma das usuárias reconhece que se sente
acolhida e que pode confiar na sua equipe de saúde, o que indica o TDO como o indutor para o
fortalecimento das relações entre os usuários e os profissionais de saúde. O vínculo é construído
conforme a disponibilidade dos profissionais, dos usuários e familiares e pode ser traduzido de
59
forma positiva para o cuidado integral, transcendendo as questões relativas à doença TB ou
pode ser traduzido de forma negativa, com relação truncada e não receptiva. A demonstração
de como o vínculo vem sendo construído com os profissionais de saúde da equipe de saúde é
percebido na fala da usuária:
“nossa, o pessoal do posto foi tudo. Foi fundamental mesmo... me passaram
muita confiança, né. Então, me trataram super bem, eu chego lá, elas veem ,
elas me abraçam, sou super bem tratada. Eu me sinto à vontade,
entendeu.”(Usuária 7 de 36 anos)
Esta sensação de confiança e de uma “relação de mão dupla” entre usuário e
profissionais de saúde também foi relatada no estudo de Nogueira et al (2012), onde a satisfação
com a atenção, principalmente dos enfermeiros e ACS foi observada nos discursos dos
usuários. Durante o trabalho de campo essa relação de confiança e compromisso entre
profissionais-usuários foi, de forma recorrente, atribuída principalmente à proximidade que o
profissional de saúde tem com o contexto de vida do usuário.
Um dos profissionais de saúde também se sente valorizado quando um usuário se
manifesta positivamente, reconhecendo a importância do trabalho que ele desenvolve. O
profissional de saúde pode perceber a existência deste vínculo com o usuário quando este o
procura por alguma necessidade de saúde e assim ele tem a chance de fazer a diferença
positivamente. Isso não só no tratamento da TB, mas também pela possibilidade de agir sobre
outras necessidades de saúde que o usuário possa estar apresentando. Ambas as situações foram
referidas por profissionais participantes do estudo conforme os discursos a seguir:
“... e eu já tive relatos de pacientes que falaram isso para mim: eu só estou
tomando porque você está aqui. Então eu me senti muito importante naquele
momento.” (ACS 4)
“Porque o paciente chega e fala para você. Esse contato diário te mostra
milhões de problemas que a família tem e acaba te mostrando várias coisas. E
aí você acaba fazendo outras ações realmente.” (Enfermeira 6)
Ao entrar em contato com os diferentes problemas enfrentados pelo usuário ou mesmo
de sua família, os profissionais interagem com a dinâmica da vida do usuário e com os diferentes
60
fatores que facilitam ou dificultam o seu tratamento. De qualquer forma prece ser marcante para
o usuário a presença do profissional fora do espaço do serviço e mais próxima do cotidiano de
vida do usuário e com postura mais ativa de promoção de saúde.
No estudo de Nogueira et al (2012), tanto o ACS como o enfermeiro foram os
profissionais que se destacaram pelo fato dos usuários desenvolverem uma relação maior de
vínculo. Nesta perspectiva, cabe ressaltar que geralmente é o ACS quem realiza o TDO (no
domicílio ou na USF), ou seja, é o profissional que passa a maior parte do tratamento em contato
com o usuário. Ele tem a oportunidade de fortalecer o seu vínculo (e o do serviço de saúde)
com o usuário e perceber outras necessidades de saúde que precisam ser atendidas.
b) Construção do vínculo a partir do TDO
O tratamento da TB muitas vezes é o indutor da utilização do SUS pelo usuário portador
de TB e sua família. Entretanto é necessário refletir a respeito do papel da APS enquanto
coordenadora do cuidado e porta de entrada do sistema de saúde. Enquanto diretriz, a ESF
apresenta a adscrição da população de um território, por equipe de saúde da família e por
microárea para cada ACS, independente de algum agravo que possa acometer algum membro
da família.
O trabalho de campo mostrou que alguns usuários só tiveram seus primeiros contatos
com a unidade de saúde da família a partir do início do TDO, pois antes disso eles não
conheciam sua equipe de saúde ou até mesmo tinham ido à unidade de saúde. Isto nos leva a
refletir que a ocorrência da tuberculose não deveria ser o motivo para o usuário conhecer sua
equipe de saúde da família, pois esse contato já deveria ter ocorrido previamente. Entretanto as
falas a seguir mostram que foi a TB e o TDO os responsáveis por estes usuários entrarem em
contato com a unidade de saúde e suas respectivas equipes de saúde.
“eu sempre recorri ao plano da empresa. Por isso até mesmo que eu nunca
precisei vir aqui, entendeu... eu ia para o plano. Quando não, eu ia para a UPA.
Nunca fui no posto assim não.” (Usuário 6 de 25 anos).
“Depois da doença que eu passei a conhecer ele. Esse pessoal todo aí.”(Usuário
5, de 43 anos).
Estes relatos indicam que pode estar havendo uma falha em relação ao processo de
trabalho e a produção do cuidado na ESF. Independente do agravo da TB, estes usuários já
61
deveriam ter tido contato com os profissionais de saúde e com a USF. Entre os princípios da
Atenção Básica (ou APS), encontram-se o vínculo, a continuidade do cuidado, a integralidade
da atenção e a responsabilização, onde o usuário é considerado sujeito em sua singularidade,
em busca da produção de uma atenção integral.
De acordo com Campos & Matta, (2007) ”faz parte do processo de trabalho do PSF
cadastrar as famílias, os indivíduos, e realizar uma definição precisa do território de atuação,
fazendo o mapeamento e o reconhecimento da área adscrita, que compreende o segmento
populacional determinado” (p. 143). Ou seja, este processo deve ser realizado desde o início da
implantação da ESF num determinado território e que não está condicionado à presença de
algum agravo de saúde.
c) Atitude passiva dos usuários portadores de TB durante o TDO
A atitude passiva durante o tratamento por parte de alguns usuários portadores de TB
foi mencionado pelos profissionais de saúde como sendo um aspecto muito negativo do TDO,
pois este usuário precisa contribuir e ser mais participativo no tratamento que não se restringe
a tomada da medicação. Cabe destacar que o tratamento para a TB é longo (no mínimo seis
meses), as medicações podem causar reações adversas bastante desagradáveis, além do aspecto
da apresentação dos comprimidos que é um dificultador para a ingestão. Esses são fatores que
podem desestimular o usuário a dar continuidade ao tratamento, o que faz do profissional de
saúde, em especial o ACS, um aliado e parceiro no TDO. Entretanto esse papel do ACS pode
ser confundido pelo usuário, que tem atitudes passivas durante o tratamento. No entanto, o
relato a seguir do profissional, é de quem reconhece que precisa estar todo dia ali, ao lado do
usuário e diz como se vê realizando o TDO da TB:
“se não fosse a presença do agente ali, como despertador deles, eles não teriam
essa vontade de continuar o tratamento, principalmente porque se sentem
melhores.”....Eu não vejo como sendo uma babá deles. Eu vejo como sendo aqui
uma força do dia a dia. Que é um tratamento muito longo e desestimulante. (ACS
4 ).
Já no discurso de outro ACS, a espera por ele é grande e o usuário reage de forma
agressiva se ele não chega no horário:
62
“desvantagem que eu vejo assim é que o paciente pode ficar um pouco
acomodado, aquele remédio em casa... às vezes quando a gente não consegue
ir, eles vêm com uma agressividade” (ACS 1).
Esta postura de agressividade também é identificada no discurso do usuário portador de
TB que se coloca insatisfeito com o fato de ter que ir tomar a medicação diariamente na unidade
de saúde, mesmo sendo esta modalidade do TDO (na unidade de saúde) uma escolha em
conjunto com o seu ACS:
“de ter que ir todo dia no posto beber o remédio. Pô já estava enchendo o saco.”
(Usuária 9 de 21 anos).
O vínculo que se constrói entre o profissional de saúde e o usuário portador de TB deve
ser benéfico para ambos, ou seja, deve ser positivo, conforme menciona Campos (2003). Desta
forma, a insatisfação do usuário pode ser em decorrência de uma relação de vínculo fragilizada.
Nestes momentos de encontro, das relações, o vínculo enquanto tecnologia leve do trabalho em
saúde, pode contribuir para a construção da autonomização deste usuário (Merhy, 2002).
O profissional de saúde poderia encontrar na realização do TDO uma oportunidade para
estimular o autocuidado, o ato de gestão do cuidado, o que é facilitado pela relação do vínculo.
A APS apresenta enquanto uma de suas diretrizes, estimular o usuário a participar na construção
do cuidado da sua própria saúde e da coletividade do seu território na busca da ampliação de
sua autonomia para o enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde (BRASIL,
2012). Sem dúvida que, profissional de saúde desempenha um papel fundamental nesse
processo de construção do vínculo em busca também da autonomização desses usuários que
são sujeitos do cuidado e não meros “receptores” ou espectadores.
6.2.2.2 O Tratamento Diretamente Observado enquanto prática de cuidado
O segundo núcleo temático é o próprio TDO enquanto prática de cuidado cujas
dimensões identificadas foram: a) a incorporação do TDO ao processo de trabalho, b) o TDO
enquanto facilitador do cuidado integral, c) a vigilância e o cuidado no TDO, d) as interferências
na rotina do usuário portador de TB, e) a falta de autonomia dos usuários no TDO, f) a
63
dificuldade na tomada da medicação anti-TB, g) o TDO enquanto única solução para o alcance
da cura da TB e h) as situações de violência no território durante o TDO.
A realização do TDO possibilita para o profissional de saúde a ampliação do seu contato
com o usuário portador de TB e sua família. São nestes encontros diários que surgem a
oportunidade de uma construção compartilhada dos “atos de cuidar”. Esta prática dentro do
tratamento da TB pode ser reduzida à observação da tomada da medicação ou pode ser ampliada
para além dos cuidados em TB.
Merhy (2002, p.57) aponta que a produção dos atos de cuidar é para onde o encontro
entre o trabalhador da saúde e o usuário converte. No processo de trabalho em saúde, o
trabalhador traz suas ferramentas, que são seus conhecimentos e tecnologias e o usuário ou
agente consumidor, apresenta suas intencionalidades e representações que são expressas em
como eles elaboram suas necessidades de saúde.
Mattos (2004,) ainda traz uma concepção mais ampliada do cuidado em saúde onde ele
refere que “na perspectiva da integralidade não devemos reduzir um sujeito à doença que lhe
causa sofrimento”, é preciso manter o sentido da intersubjetividade, considerando além dos
conhecimentos dos profissionais de saúde sobre as doenças, o conhecimento também sobre os
“modos de andar a vida” dos sujeitos com quem se mantém uma interação nos serviços de saúde
(p.1415).
A partir do diálogo que se mantém nesses espaços, é necessário buscar construir os
projetos terapêuticos individualizados que emergem da capacidade de compreender cada
contexto nos diferentes momentos. Nesta mesma percepção, mas com o foco no tratamento da
TB, Muniz et al (1999, p. 39) destacam que a proposta do TDO deve ser compreendida como
“um modo diferente de agir na saúde”, onde são ampliados os espaços e as maneiras de
intervenção no processo saúde-doença, tanto a nível do indivíduo quanto da coletividade.
a) A incorporação do TDO ao processo de trabalho
Os profissionais de saúde, principalmente o ACS, pois é quem realiza o TDO quase que
exclusivamente, ainda demonstraram ter dificuldades para incorporar o TDO em sua rotina de
trabalho. A visita domiciliar para realização do TDO é, na maioria das vezes, uma das primeiras
tarefas do dia do profissional para que não seja esquecida e não atrapalhe o restante do
planejamento do dia. Apesar da atenção ao usuário portador de TB em TDO e da sua família
fazer parte das atribuições da equipe de saúde da família, a realização do TDO ainda é
compreendida como uma tarefa a mais na rotina do dia, como é possível identificar no
depoimento de um ACS:
64
“... esse processo...assim eu vou, costumo ir de manhã, é a primeira coisa que
eu vou fazer no dia, vou logo me livrar do “DOTS”, assim, digamos, mas
primeira coisa para não surgir outros trabalhos no serviço que eu acabe
esquecendo.” (ACS 1)
Entretanto, outros ACS conseguem incorporar o TDO no seu dia a dia, como parte das
visitas domiciliares que devem ser realizadas às famílias moradoras da sua microárea e desta
forma não só o usuário portador de TB recebe a atenção do ACS, mas a família toda. Assim o
TDO faz parte do processo de trabalho da equipe de saúde e o cuidado não cessa com término
do tratamento da TB. O entendimento do ACS da sua responsabilização pelo cuidado ao usuário
portador de TB e sua família, é verificado no relato abaixo:
“... depois do TDO a gente continua acompanhando o paciente ainda, mesmo,
por exemplo a fulana, a gente vai continuando acompanhando ela, a família,
entendeu? Até mais um tempo para ter certeza que tudo está bem. Ela tem uma
criança menor de dois anos que eu tenho que estar indo lá uma vez por mês,
então...” ( ACS 9)
Na compreensão deste ACS, o TDO vai acabar, mas aquela família precisa ser
acompanhada, principalmente pelo fato de ter uma criança menor de dois anos e este
acompanhamento faz parte das suas atribuições, deve fazer parte da sua rotina.
b) TDO enquanto forma de cuidado integral
Alguns profissionais de saúde conseguem fazer do tratamento da TB um momento
oportuno para cuidar da saúde do usuário em tratamento e da sua família, não apenas das
recomendações oficiais do PCT como a visualização da tomada da medicação ou a investigação
dos comunicantes, mas outras necessidades que eles possam apresentar durante o tratamento.
O olhar do profissional que faz o TDO da TB e que está diariamente na residência do usuário e
da sua família é ampliado.
Outras necessidades para além da TB podem ser percebidas o que resulta nos
encaminhamentos pertinentes às demandas apresentadas, para dentro ou fora da unidade de
saúde. Esta preocupação em atender as demandas dos usuários que se encontram em TDO e
suas famílias foi identificada nos depoimentos que seguem:
65
”a gente consegue observar muitas coisas, principalmente crianças, cadernetas
de vacina desatualizadas. Já encontrei casos de crianças com 1 ano sem
registro, sem vacina nenhuma, entendeu ?” (ACS 4)
Uma usuária também manifesta a satisfação em ter tido outras demandas relacionadas à
sua saúde atendida. Parece que neste período em que está em tratamento para TB, o acesso às
outras ações de saúde foi facilitado:
“o acompanhamento é ótimo. Passa mais coisa para fazer assim. Já tem até
dentista marcado, fiz preventivo já também.” (Usuária 2 de 33 anos)
Aproveitar a visita domiciliar do TDO para modificar o olhar do profissional de saúde,
para ampliar suas ações de saúde e avaliar as condições de saúde de toda a família, também foi
apontado por Muniz et al (1999), quando alguns profissionais se referiram à finalidade do
tratamento supervisionado da TB. O TDO da TB além de aproximar o profissional do usuário
e sua famílias, o que permite conhecer um pouco das suas condições de vida e de saúde,
também prioriza o atendimento dessa família, de acordo com as vulnerabilidades apresentadas,
no acesso às ações de saúde ofertadas por aquele serviço de saúde.
c) Vigilância e o cuidado no Tratamento Diretamente Observado
Alguns profissionais seguem á risca o que é preconizado pelo PNCT no TDO,
principalmente a observação da tomada da medicação, com o intuito de assim garantir a adesão
ao tratamento e consequentemente a cura da TB. No entanto, outros profissionais conseguem
compreender o TDO enquanto parte de um cuidado que precisa ser compartilhado pelos
sujeitos. Na fala de um ACS, a valorização da tomada da medicação se destaca quando diz que
o TDO:
“e ver ele tomando na minha frente. Eu vejo, eu boto o comprimido na mão dele,
para ele estar tomando. Peço para ele pegar o copo d’agua primeiro para ele
estar tomando.” (ACS 1)
66
Em contrapartida, outro ACS parece compreender que o seu papel enquanto profissional
de saúde vai além de observar o usuário ingerindo a medicação anti-TB. No relato deste ACS,
é possível perceber a presença de uma relação dialógica entre os sujeitos do cuidado, o que
reflete aspectos de humanização e responsabilização na realização do TDO da TB.
“mas todos os pacientes que eu tenho DOTS eu sento com eles e converso antes
do tratamento e explico que o tratamento de DOTS é compartilhado. Eu tenho
a minha parte e ele tem a parte dele. A gente não pode confundir as coisas.”
(ACS 9)
Uma enfermeira tem outra opinião em relação ao TDO da TB. Apesar de achar que o
TDO é sim um “trabalho de babá”, pois tem que ver o usuário ingerir a medicação, numa
frequência diária, essa é uma responsabilidade dos profissionais de saúde que não podem
desistir do usuário quando este apresentar alguma resistência ou dificuldade durante o
tratamento. Este depoimento demonstra o quanto essa profissional se sente responsável pelo
cuidado a este usuário portador de TB que se encontra em TDO.
“É chato? É. Quem quer ficar atrás... “esse é trabalho de babá”(...) É o trabalho
de babá, mas é nossa responsabilidade sobre a saúde do povo. Então a gente
tem que fazer, não tem jeito.” (Enfermeira 6)
Os relatos divergentes quanto à prática do TDO da TB, nos levam a refletir que no dia-
a-dia do profissional de saúde o limite entre o cuidar do usuário portador de TB e ter que “vigia-
lo” para que não deixe de ingerir a medicação é bastante frágil, já que as ações de saúde junto
a esse usuário podem ser reduzidas a entrega da medicação no domicílio e à visualização da
tomada da medicação anti-TB.
Neste sentido, Barreto et al (2012) apontaram que a redução da estratégia DOTS à
entrega da medicação e ao benefício da cesta básica ou café da manhã, fragiliza a construção
do cuidado integral ao doente portador de TB, ao mesmo tempo que fortalece a concepção de
que os serviços estão focados apenas na cura da TB, reforçando um modelo biomédico de
atenção á saúde. No presente estudo também identifica-se na fala de uma enfermeira a
responsabilização sobre os usuários de um determinado território, questão essa que é referida
enquanto humanização e integralidade do cuidado. O profissional de saúde entende o seu papel
e se responsabiliza pelo cuidado com o usuário portador de TB.
Sob outra perspectiva, usuários e familiares entendem o cumprimento do horário, a ida
do profissional de saúde à residência, o fornecimento e a visualização do tomada da medicação
67
anti-TB como a realização do trabalho e como parte do cuidado realizado pelos profissionais
de saúde. No discurso a seguir, sobressai a importância atribuída pelos familiares a visualização
da tomada da medicação, a ida dos profissionais ao domicílio e a marcação de consulta. Estes
procedimentos são compreendidos enquanto cuidado dos profissionais durante o TDO:
“ eles estão fazendo o trabalho deles, acho que direitinho... não tenho do que
me queixar...Sempre eles vem no horário, dão os remédios...Marcou a nova
consulta do Pedro, não tenho que me queixar nada deles não.” (Avó 3 de 78
anos).
Nesta outra fala, a irmã vai um pouco mais além da entrega da medicação e da
visualização da ingesta, pois destaca a “palavra amiga” e a amizade com os profissionais. Desta
forma o TDO pode fazer parte de um cuidado integral, onde há formação de vínculo e diálogo
entre o usuário e sua família e o profissional de saúde/serviço de saúde.
“assim, o cuidado que eles tem é até a palavra deles amiga, o cuidado com o
remédio para não faltar, ver ela tomar, entendeu? Isso é muito importante. No
final acaba tendo uma amizade para a família e vocês do posto.” (Irmã de 39
anos).
Neste terceiro relato, o usuário ainda se coloca como “um trabalho a mais” ou um fardo
para o profissional de saúde. Ele não compreende o seu papel de sujeito nessa relação com o
profissional e dentro do seu próprio tratamento.
“Ela vem trazer o remédio todo dia, se tivesse algum problema já era para ir
lá. Não tenho o que reclamar não...cuidado... para saber como é que eu estou,
ver eu tomando o remédio mesmo, né. Só isso. Está aqui todo dia me
aguentando.” (Usuário 1 de 19 anos)
A realização do TDO não é a garantia do sucesso do tratamento da TB e da sua cura. A
participação do usuário em seu próprio tratamento é fundamental. É importante que a equipe
de saúde conheça este usuário e saiba de outras questões de sua vida que possam interferir no
tratamento e até na sua relação com os profissionais de saúde. Para Vendramini (2001 p. 161)
ainda é um desafio para os serviços de saúde entender o enfoque de que “a tuberculose é um
produto social e está relacionado à qualidade de vida e à oportunidade de acesso ao trabalho”,
ao contrário do enfoque que prevalece que é o “da ação terapêutica da ingestão da medicação
68
como garantia da cura”, concepção baseada no ciclo biológico da tuberculose, onde o
tratamento medicamentoso é aceito pelo doente como uma “necessidade imperiosa”, sem
alternativas ou opções.
d) Interferências do TDO na rotina do usuário portador de TB
A questão da interferência do TDO na rotina dos usuários foi referida tanto pelos
profissionais de saúde como pelos usuários e está relacionada principalmente com o horário
que é realizado, pois ocorre de acordo com o horário de funcionamento da unidade de saúde e
não com o horário de trabalho dos usuários portadores de TB. A princípio o TDO deve ser
realizado em comum acordo dos profissionais com os usuários, entretanto algumas normas
estabelecidas pelo PCT e pela própria SMS-RJ dificultam esse acordo, já que a medicação anti-
TB deve ser ingerida pela manhã em jejum e o horário de funcionamento das unidades de saúde
nem sempre são ajustadas às atividades dos usuários. Esse possível desencontro de horários
pode dificultar a adesão ao tratamento da TB e até comprometer a relação com o usuário e sua
família.
Esta incompatibilidade de horário unidade-profissional-usuário é considerada pelo
profissional como um ponto negativo que dificulta a realização do TDO da TB, como é
observado no relato abaixo:
”Para as pessoas que trabalham e a unidade ela tem um horário de
funcionamento e você tem um horário de trabalho, que é de 8 da manhã às 17
horas. O que acontece, nesse horário de 8 da manhã às 17 horas as pessoas
estão trabalhando ou estão no caminho do trabalho, que é a questão do fluxo
saí do trabalho até a residência ou da residência até o trabalho.” (ACS 9)
No relato de uma usuária, percebe-se sua indignação com o horário que o profissional
de saúde chegava na sua casa para lhe entregar a medicação anti-TB e que ela precisaria ainda
estar de jejum. Em decorrência da rotina de acordar muito cedo, o horário que o TDO era
realizado não era adequado às necessidades e realidade da usuária. Neste sentido, tanto a adesão
ao tratamento quanto a relação construída com o profissional de saúde poderiam ser
prejudicados.
“é... porque eu acordo cedo, aí ficava com fome e tinha que esperar 9 ou 10
horas, às vezes até quase meio dia pra tomar o remédio para poder
comer.”(Usuária 8 de 26 anos)
69
Da mesma forma que identificamos as interferências do TDO na rotina dos usuários e
seus familiares, no estudo de Vedramini (2001) o tratamento supervisionado foi descrito como
um elemento que pode impedir ou interferir na capacidade dos indivíduos, que se encontram
em tratamento, em realizar as atividades do cotidiano, trazendo assim uma mudança no ritmo
da sua vida. Esta interferência é compreendida como um aspecto negativo, como pode ser
observado no depoimento anterior.
O fato do encontro do TDO ser diário também incomoda os usuários, já que estes
precisam estar disponíveis tanto para comparecer à unidade de saúde como para receber o
profissional de saúde em seu domicílio. Esta “obrigação diária”, pelo menos de segunda à sexta-
feira, confere ao tratamento uma conotação ruim, mesmo que por um período de duração do
tratamento. Este incômodo é nítido no depoimento de um usuário:
“Eu fico restrito...Tem que acordar todo dia a essa hora para vir tomar o
remédio. Porque as vezes eu saio ...Tenho que voltar no domingo por causa do
remédio na segunda.” (Usuário 6 de 25 anos) .
Outras interferências relevantes nas rotinas dos usuários estão relacionadas ao cuidado
com a própria saúde, onde alguns hábitos como a ingestão de bebida alcóolica e o fumo são
desaconselháveis durante o tratamento da TB. Principalmente no período do tratamento, há
necessidade de mudança de hábito, o que muitas vezes é difícil para os usuários, como está
explícito no relato a seguir:
”... ah, eu fiquei mal por ficar, por ficar... como é que se diz, tipo preso. Não
ter mais a liberdade que eu tinha de andar , de beber cerveja, de final de
semana.”(Usuário 6 de 25 anos)
Diferentemente do usuário anterior, no relato do usuário a seguir identificamos que não
houve mudança no seu horário de acordar e assim o profissional de saúde adaptou o TDO, no
sentido de quem vê a tomada da medicação pode não ser o profissional, mas sim o familiar que
está acompanhando o usuário:
70
“Eles vem todo dia aqui dar o remédio. Quando ele não vem no horário certo,
geralmente ele deixa aqui. Eu acordo tarde, minha avó pega o remédio, traz. Aí
quando eu acordo, tomo.” (Usuário 10, de 18 anos).
Entretanto o TDO pode ser incorporado à rotina do usuário e assim ele consegue fazer
o tratamento e manter suas atividades sem maiores complicações, se adaptando bem á nova
rotina e ás medicações, como foi relatado por um familiar:
“O Pedro fez esse tratamento foi muito ótimo. Porque o Pedro reagiu muito
bem, porque do jeito que o Pedro fazia, tinha as atividades dele, ele tem as aulas
de dança dele por aí, Eu ficava agoniada. ... Pedro não teve nenhuma recaída,
não teve nenhuma, graças a Deus. Continuou sempre melhorando, melhorando,
até chegar agora.” (Avó 5 de 75 anos).
Alternativas para minimizar as interferências nas atividades dos usuários, é a
combinação do melhor horário para o profissional de saúde e o usuário:
“a gente marca o melhor horário para ir na casa do paciente, para também não
atrapalhar a vida dele”. (ACS 3)
O profissional de saúde deve buscar o máximo de alternativas possíveis para que o TDO
seja realizado, visto que o vínculo, a relação de diálogo, a responsabilização e
corresponsabilização do cuidado que se estabelece nestes momentos irão permanecer para
depois do término do tratamento da TB. O TDO tem prazo para terminar, mas os “atos de
cuidar” que serão construídos farão parte desta relação entre os sujeitos: profissional-usuário.
e) A autonomia dos usuários nas escolhas no TDO e seus limites
A lógica para fazer o TDO da TB, ou para a escolha da equipe de saúde responsável
pelo acompanhamento da família, segue a lógica da ESF, onde uma equipe de saúde da família
é responsável por uma determinada população adscrita em um determinado território. Este
território é dividido em seis microáreas, as quais cada uma está sob a responsabilidade de um
ACS. A responsabilidade de realizar o TDO acompanha esta lógica de trabalho da ESF, ou seja,
não há opção de escolha da equipe de saúde, de quem será o seu ACS ou quem fará o seu TDO
da TB, como relata um usuário:
71
“Não (não escolheu com quem eu ia tomar o remédio). Isso foi de... de áreas.
Cada um tem a sua área então não tem como escolher quem vai entregar ou
não.” (Usuário 1 de 19 anos)
Talvez se houvesse a possibilidade de escolha da equipe de saúde ou do ACS para a
realização do TDO da TB, os encontros entre os sujeitos fossem mais promissores, já que
haveria o respeito pelos desejos e vontades de ambas as partes na durante as práticas de cuidado.
Vale ressaltar que nas situações onde não é valorizada a inclusão do usuário na produção do
seu próprio cuidado, nem o modelo de supervisão diária da tomada da medicação, como no
TDO da TB, a adesão ao tratamento poderá ser prejudicada, o que reflete o aspecto da
medicalização na busca da cura da TB, como é percebido no discurso de um profissional de
saúde a seguir:
“A ACS fulna pedia para abrir a boca, para ver se ela tinha tomado mesmo. Eu
não me lembro o nome da paciente, mas quando ela faleceu foi achado na casa
dela um saco de remédio. Quer dizer ela não tomava, ela só tomava quando a
acs ia lá na casa. Isso me impactou bastante.” (ACS 1)
A partir deste relato podemos refletir com base na literatura (ALVES et al, 2012) que a
participação do usuário no seu tratamento é fundamental para a efetivação das práticas de
cuidado e desta forma, bem como o usuário reconhecido enquanto sujeito do seu projeto
terapêutico, o que resulta na integralidade do seu cuidado.
f) As diferentes dificuldades presentes na tomada da medicação anti-TB
A tomada da medicação anti-TB foi uma das questões relatadas, tanto pelos usuários
portadores de TB em TDO quanto pelos próprios profissionais de saúde quando se referiram
aos aspectos negativos do TDO da TB. O tempo do tratamento de, no mínimo seis meses, a
quantidade de comprimidos e o tamanho dos mesmos, foram as questões apontadas como
negativas do tratamento da TB:
“... não sei se seria pedir demais botar tudo, todas as drogas numa só, para eles
não terem que tomar tanta medicação?” (Enfermeira 7).
72
Com concepções convergentes, profissionais e usuários apontaram que a quantidade de
comprimidos que correspondem ao tratamento diário é grande e esta questão interfere na
aceitação do tratamento. O usuário também se queixa das reações que a medicação pode causar:
“Porque negativo... é a quantidade de comprimido. São quatro. Querendo ou
não é ruim. Então se eu não comer eu sinto enjoou. Meu corpo estranhou, né.
Às vezes eu passava mal, com diarreia.” (Usuário 1 de 19 anos).
O tamanho dos comprimidos foi outro aspecto lembrado como negativo no tratamento
da TB por mais um usuário:
“O tamanho do remédio, que é quase um... maior que a garganta.” (Usuário 6
de 25 anos).
Outro ponto que surgiu como negativo, relacionado às medicações, foram as reações
adversas da medicação anti-TB, que muitas vezes não eram explicadas pelo profissional de
saúde no início do tratamento. O TDO deveria ser o momento de encontro entre o usuário e o
profissional de saúde, momento que se repete todos os dias e que deveria ser aproveitado,
primeiramente, para esclarecer questões pertinentes ao tratamento e dúvidas que possam
ocorrer em todo o período, como uma prática de cuidado.
Quanto à necessidade de haver comunicação e orientação enquanto prática de cuidado,
Souza et al (2010) apontam a importância da equipe de saúde da família estimular a participação
do usuário em todas as etapas do seu tratamento para TB e lhes fornecer, através de uma
linguagem de fácil entendimento, informações relevantes. Não basta haver apenas a fala do
profissional de saúde, é preciso que haja a confirmação se houve um entendimento correto a
respeito dessas informações.
Esta prática deve fazer parte da rotina dos profissionais de saúde, pois a dificuldade na
comunicação entre o profissional e o usuário pode interferir de forma negativa no processo de
educação em saúde e consequentemente nas práticas de cuidado do TDO da TB. No depoimento
a seguir se destaca uma possível falha na comunicação entre os sujeitos quanto às reações
adversa da medicação do tratamento da TB:
73
“Só que isso eles não me explicaram, então eu estava tomando o remédio, logo
no começo, aí fui fazer xixi, aí saiu vermelho aí eu fiquei com medo, eu fiquei
apavorada.” (Usuária 8 de 26 anos).
A falha na comunicação entre o profissional e o usuário portador de TB pode refletir
uma fragilidade no vínculo entre eles e na responsabilidade do profissional sobre o cuidado
com o usuário e com sua família. Apesar de ser referido como negativo por profissionais e
usuários, a tomada da medicação também é entendida por outro usuário como necessária para
o sucesso do tratamento e consequentemente para a cura da sua doença. Mesmo com todos os
efeitos que a medicação pode causar, os usuários aceitam e se acostumam com a rotina da
tomada dos medicamentos anti-TB, conforme é observado no relato a seguir:
“é a medicação que no começo é muito pesada, muito forte. Mas depois, é... se
acostuma. Entendeu ? É igual você sabe que tem que beber água, sabe mas não
fala. É igual quando você sabe que tem que tomar banho, escovar o dente todo
dia. Então você sabe que tem que tomar o remédio. Aí acaba se
adaptando.”(Usuária 7 de36 anos)
Entre as estratégias de manejo das dificuldades diárias para garantir a realização do
TDO, uma das estratégias mais relatadas foi a medicação sobressalente que muitos profissionais
de saúde deixam com seus usuários para que o tratamento não seja interrompido caso ocorra
algum imprevisto. Esta prática pode garantir o TDO da TB na situação da impossibilidade do
profissional ir ao domicílio ou do usuário ir à unidade de saúde. Estas outras alternativas, que
fogem das recomendações técnicas para realização do TDO, são importantes para a interação
do usuário com o profissional de saúde e consequentemente para as práticas de cuidado.
Podemos identificar nos discursos abaixo, que deixar uma quantidade de comprimidos com os
usuários visam garantir a não interrupção da tomada da medicação anti-TB:
“Às vezes eles dão remédio a mais, porque o morro fica meio bravo, para eles
descer.... Uma vez ficaram até aqui. Tinha tiroteio aqui em cima, não puderam
nem subir.”(Usuária 2 de 33 anos)
74
O ACS, de acordo com as necessidades apresentadas na dinâmica da USF e no território,
como a violência armada, utiliza seus “manejos”, ou melhor, formas diferenciadas do que é
preconizado nas normativas do PCT ou nas normas internas da USF, sempre com o objetivo
maior de garantir a realização do tratamento e o seu término. Esta disponibilidade por parte do
profissional é notada no depoimento:
“Eu principalmente não gosto de pressionar algumas coisas. O que importa é
ele iniciar o tratamento e terminar. A forma que a gente vai fazer isso, são os
manejos. É o manejo. A gente tem esse manejo com o paciente.”(ACS 4)
É nesta perspectiva do manejo da realidade para garantir o TDO, que Pessôa et al (2011)
referem que quanto mais o trabalhador de saúde pautar suas ações no trabalho vivo, mais
criatividade e liberdade estarão presentes nas suas ações em saúde, o que também possibilita a
criação de vínculo. Assim, o profissional de saúde não é um mero reprodutor de normas e
condutas que se encontram estabelecidas nas Linhas de cuidado da TB, ele precisa utilizar tanto
as questões técnicas como as não técnicas ao se deparar com as intercorrências presentes no
cotidiano do território e do trabalho em saúde.
g) O TDO enquanto única solução para o alcance da cura da TB
Muitos profissionais de saúde acreditam que o TDO é a estratégia mais eficaz para a
obtenção da cura da TB e até de outras doenças. Nesta perspectiva é preciso entender a
observação da tomada da medicação como ação importante, mas também valorizar o momento
deste encontro, que é diário, como momento de encontro humanizado, oportuno para
fortalecimento do vínculo entre o profissional de saúde e o usuário e não apenas para
confirmação da tomada da medicação.
Esta concepção está intimamente relacionada à lógica do trabalho em saúde que ainda
privilegia a produção de procedimentos e a reprodução do modelo tecnicista e biologicista
(BRASIL, 2012). Nos depoimentos a seguir, a enfermeira e o ACS apostam no modelo de
tratamento do TDO como solução para tratar e curar outras doenças, nas quais os usuários
seriam pessoas com dificuldade de adesão ao tratamento normal e que estariam colocando em
risco seus companheiros, família e a comunidade.
” Mas o DOT é 100%, é 100%. Se sífilis fosse tratada com DOT, muita gente
estaria curada há muito tempo. Não teria mais essas questões de sífilis
75
congênita, entendeu % Se a gente pudesse amarrar isso de uma forma que... oh,
saí toma uma, e aí a gente vai lá e “tum” dá a outra, não precisava do paciente
vir aqui, tomar o número de injeções que teve que fazer e aí não vem...se fosse
TDO... resolvido” (ACS 9).
O TDO é valorizado não apenas por seu aspecto “fiscalizador”, mas também pela
ampliação do contato entre o profissional de saúde/equipe de saúde – usuário/família que de
fato pode contribuir para o controle de determinado agravo. A realização do TDO deve estar
inserida em um conjunto de práticas de cuidado pertinentes à ESF. Este outro sentido do TDO
está subentendido na fala da enfermeira:
“eu fiz de infecção urinária, porque a paciente estava grávida e não queria
tomar o remédio. Então a gente fez o TDO da infecção urinária. Eu falei: você
vai vir, se você não vier, a gente vai atrás. Teve que ser assim. Ela não queria
tomar. A gente tem que dar um jeito de tomar. É fogo, entendeu. É fogo. Agora
eu estou começando a ficar adepta disso. A sífilis, a sífilis mesmo. A benzetacil.
Se eu não for para a área, eles não vem. Eu já tenho dois pacientes que eu tive
que ir atrás. Duas paciente com parceiro. Parceiro então é mais difícil ainda. É
até paciente do Sergio. O Sergio, me perguntou porque que tinha que... eu disse
você vai, você vai. Ah, você vai. (Enfermeira 6).
Em conformidade com os discursos dos profissionais de saúde, a valorização da
observação da tomada da medicação pelo TDO e a percepção desta prática enquanto modo de
cuidar, foram identificados também nas falas de uma usuária e uma mãe de usuário:
“eu acho que (cuidar dele) pela adaptação que eles vêm aqui, manda ele tomar
o remédio na frente deles. Porque tem muitos que jogam fora, né...mas eu não
deixo. Mandam ele tomar o remédio. Mas eles sempre ficam aí até a hora que
ele toma o remédio, dá uma “palavrazinha” e depois vão embora, porque eles
tem outras coisas ara fazer, né. Eles cuidam dele muito bem . Não tenho do que
me que me queixar deles.” (Mãe 1)
“a medicação assim é certo. Nunca falta assim a medicação. Todo dia ela vem
e não esquece de deixar. A dedicação. Muita responsabilidade. Você vê que a
pessoa quer está te ajudando também.” (Usuária 2 de 33 anos)
76
Todos os depoimentos, dos profissionais, usuário e familiar, apresentados nesta
dimensão, convergem para uma das questões chaves deste estudo, que o TDO é compreendido
pelos sujeitos como a principal forma de cuidado nas ações de controle da TB, sendo o principal
responsável pela cura da TB através da adesão ao tratamento, onde o usuário portador de TB é
obrigado a ingerir a medicação na presença de um profissional de saúde.
h) Situações de violência no território durante o TDO
Em áreas de favela, algumas situações de violência armada que ocorrem no território,
interferem na realização do TDO, mudando a rotina e a forma com que acontece. O tiroteio
impede e interfere de forma negativa na realização do TDO. Os profissionais de saúde não
conseguem chegar às residências dos usuários, o que pode prejudicar além do tratamento da
TB, as outras atividades pertinentes à ESF. Nesse contexto, o usuário também não consegue
sair do seu domicílio e chegar até a unidade de saúde. Desta forma toda a atenção à saúde fica
comprometida, como é possível observar no depoimento da usuária:
“no meio do tiroteio ninguém vinha trazer, e eu é que ia ter que ir, eu “bala de
aço” (queria dizer peito de aço)...a diretora manda vocês ficarem presos aí
dentro e o povinho tem que ir no meio da bala...” (Usuária 8 de 25 anos).
Este achados convergem os do estudo realizado por Soares et al (2013) nos anos 2000-
2001 onde questões sociais e a violência urbana foram identificados como fatores limitantes na
execução do DOT. Em virtude da recorrência dos momentos de violência armada no território
adscrito da unidade de saúde, alguns profissionais utilizam uma estratégia para realização do
TDO e o usuário não fique sem a medicação, como refere uma ACS:
”eu deixo sempre uma reserva, um comprimido de emergência, para caso não
dê para subir, eu ligo para ela e ela toma. Caso quando a área estiver
impossibilitada de subir, aí ela toma. Aí não tendo isso, eu vou todo dia.” (ACS
3)
O ACS ao mesmo tempo que mora no território da unidade de saúde ele é um
profissional de saúde que realiza o seu trabalho no território onde mora. Este conhecimento real
77
de como está o território, fornece ao ACS elementos para que tome determinadas decisões no
intuito de garantir o cuidado ao usuário.
6.2.2.3 O lugar da família
O terceiro núcleo temático identificado é a importância da família no acompanhamento
do tratamento do usuário portador de TB. A família geralmente está presente em todos os
momentos do tratamento, sempre em busca da melhora do seu familiar e assim contribui de
forma relevante para o sucesso do tratamento da TB. Neste núcleo estão inseridas as seguintes
dimensões: a) o apoio da família ao usuário portador de TB e b) o cuidado com a alimentação
do usuário portador de TB.
a) O apoio da família ao usuário portador de TB
A família é referida e valorizada pelo profissional de saúde como fundamental para a
continuidade e sucesso do tratamento pelo usuário portador de TB. A família desempenha o
papel de parceira do profissional de saúde, para o cumprimento do TDO da TB. Desta forma o
cuidado com o usuário é compartilhado com o familiar. A ausência de um familiar é relatado
até como “um problema” para o ACS, pois de acordo com a sua experiência o usuário vai dar
mais trabalho durante o seu tratamento sem a sua família para dar o suporte. O papel da família
apoiadora é um consenso de todos os sujeitos, conforme é verificado nos depoimentos a seguir:
“Porque eu acho que você tendo uma pessoa da família que se preocupa, sempre
vai estar chamando a atenção, ajudando, supervisionando e se for uma pessoa
sozinha, dependendo se ela não tiver aquela cabeça, aquela personalidade, “eu
quero me cuidar, eu quero me curar”, o acs vai ter mais trabalho, vai ser mais
complicado... não tinha uma estrutura familiar, que ajuda bastante, dependendo
da família, aquela família estruturada.”(ACS 1).
Os familiares também relataram que se sentem na obrigação de apoiar o seu familiar. O
período de doença é delicado e o seu parente precisa de apoio, tanto na questão de organização
da rotina para fazer o tratamento, quanto no apoio psicológico após a descoberta da doença.
“olha filha, eu tenho dado apoio a ele como se fosse meu filho, entendeu? Ele é
um pouco rebelde, mas eu entendo que é da idade, mas o que eu posso fazer por
78
ele eu faço. É como um filho. (...) Pra mim adoeceu, tem que ter o apoio de
alguém” (Avó 3 de 78 anos)
“Todo mundo está dando apoio. Meu esposo, minha irmã mora aqui em cima...
está todo mundo junto...(a mãe ter vindo de outro estado), ajudou mais.
Engordei dois quilos....” ah, ótimo. Se não fosse a minha família e eles.... acho
que eu estava até em depressão. Porque no começo eu chorava muito, não
queria aceitar que... eu não dormia direito, não conseguia comer, fraca da
cabeça, começava a ficar tonta, a ficar tonta. Ele me ajudou muito.”(Usuária 2
de 33 anos)
Da mesma forma que ocorreu o destaque do papel desempenhado pelos familiares no
tratamento de usuários portadores de TB no presente estudo, Yamamura et al (2014), ao buscar
identificar, entre outras questões, a participação das famílias na gestão do cuidado do doente de
TB também verificaram que o envolvimento dos familiares foi reconhecido como importante
na recuperação do seu familiar, doente de TB em TDO. Reforçando a concepção da importância
do apoio familiar, Silva et al (2015), chamam atenção para o sentido atribuído pelos pacientes
à importância do papel da família na dimensão do suporte emocional, do cuidado e durante o
tratamento, principalmente, na TB, onde foi percebido um apoio da família maior.
b) Cuidado com a alimentação do usuário
O cuidado com a alimentação do seu familiar foi apontado pelos informantes da
pesquisa como uma das principais ações de apoio da família durante o TDO. A TB, muitas
vezes antes de ser diagnosticada e tratada, traz alguns prejuízos graves para a saúde do
indivíduo, como por exemplo o emagrecimento e a debilidade.
“Contei até 80, sucos de laranja, até 80 (...) eu ficava preocupada com a comida
dele, fica insistindo pra ele comer, não quer isso aqui não Pedro, quer isso
aqui.? Até ele comer, até ele conseguir comer e fazer o suco de laranja assim,
pra não tomar leite, pra não tomar leite perto do remédio.” ( avó 5)
Nestas circunstâncias, para o reestabelecimento da saúde e para suportar as medicações
anti-TB, a alimentação é a principal preocupação por parte dos familiares, o que é notado no
relato de uma avó que cuidou do seu neto durante o tratamento da TB. Nogueira et al (2012)
79
referem a importância da suplementação alimentar dos usuários com TB, que já é recomendado
na busca da melhoria do estado nutricional deles. Na condução deste cuidado os familiares são
apontados como os principais responsáveis.
A inclusão da família na gestão do cuidado se apresenta como potencialidade das
práticas de cuidado no TDO da TB. É importante que o profissional de saúde entenda a dinâmica
familiar e assim identifique o familiar que possa ser seu parceiro e corresponsável, junto com o
profissional e o próprio usuário nas práticas de cuidado da TDO da TB. Souza et al (2010, p.
907) apontam que o desconhecimento da realidade familiar por parte da equipe de saúde leva a
fragilização do vínculo entre os sujeitos do cuidado mas quando este vínculo está fortalecido,
a relação entre eles envolve “confiança, respeito e solidariedade”. A partir destas características
é possível que haja produção do cuidado nos encontros intersubjetivos dos sujeitos: usuário,
sua família e o profissional de saúde.
6.2.4 Associação da TB ao HIV/AIDS
O quarto núcleo temático é a associação da TB ao HIV/AIDS, onde se destacou a
dimensão do estigma de quem tem TB tem HIV/AIDS. Alguns usuários demonstraram receio
em receber o agente de saúde em suas casas em virtude do que a vizinhança poderia pensar e
que associaria aquela visita diária à TB e consequentemente ao vírus do HIV e à AIDS.
”o paciente se sente invadido na sua residência, porque ele não quer que os
outros, pelo estigma ainda da doença, que os vizinhos saibam, porque associam
ainda que todo mundo que tem TB tem HIV. Para eles não é nem tanto o medo
de saber que tem TB mas sim saber se é soro positivo.”( Enfermeira 1)
Este foi um dos principais motivos pelo qual muitos usuários preferiram ir tomar a
medicação na unidade de saúde e não no domicílio. Isto é visto pelos profissionais enquanto
uma desvantagem do TDO, pois os usuários estariam sendo expostos aos seus vizinhos e à sua
comunidade. Ambos os agravos são estigmatizantes para os indivíduos portadores, seja de TB
ou HIV/Aids. Neste sentido, no estudo de Silva et al (2015), que procurou analisar os
significados atribuídos pelos pacientes a respeito da vivência da comorbidade TB/HIV, foi
possível perceber como o tratamento medicamentoso sofre influência por parte dos pacientes
que se preocupam em não tornar públicas suas doenças, o que revela o estigma como sendo
um motivo relevante relacionado à dificuldade de adesão ao tratamento
80
6.3 Os limites e as potencialidades das práticas de cuidado no TDO da TB em uma unidade
de saúde da família da Rocinha
Diante das questões abordadas no trabalho de campo, descrevemos as práticas de
cuidado considerando as normativas do PNCT e de documentos oficiais e a visão dos
profissionais, usuários e seus familiares. A partir destes achados empíricos apontaremos os
limites e as potencialidades das práticas de cuidado no TDO da TB.
No primeiro momento, quando entramos em contato com os documentos oficiais
(descritos no item 5.3.1) utilizados na USF e realizamos a observação direta do TDO da TB,
identificamos como limites das práticas de cuidado a descontinuidade do acompanhamento do
TDO nos registros obrigatórios dos documentos oficiais do PCT, a falha no registro no
acompanhamento dos comunicantes como a solicitação e os resultados dos exames, a
organização interna das equipes para acompanhar os usuários em TDO da TB que diferem entre
as seis equipes de saúde da família, a dificuldade referida pela responsável pela Linha de
Cuidados da TB em trabalhar as questões relativas à TB com os profissionais das seis equipes,
ou por resistência dos mesmos ou pela escassez de tempo devido às constantes demandas do
serviço, visto que a linha de cuidado da TB é uma das linhas de cuidado que são de
responsabilidade da equipe de saúde da família.
A estrutura física da unidade de saúde também se mostrou inadequada para a realização
do TDO da TB, pois não há um espaço reservado (preservação do sigilo) para a interação entre
o profissional e o usuário no momento da tomada da medicação, que ocorre no próprio guichê
da equipe ou no corredor da unidade. Outro ponto negativo foi observado na dinâmica do
processo de trabalho que diz respeito às equipes de saúde da família, a participação quase que
nula dos técnicos de enfermagem nas práticas de cuidado do TDO da TB.
No entanto, muitas potencialidades também foram identificadas como a
descentralização de alguns documentos oficiais para controle pelas equipes como o livro de
registro dos sintomáticos respiratórios, o cartão espelho do registro do TDO e cópia da ficha de
notificação do SINAN, o envolvimento das equipes administrativas e do setor farmácia nas
práticas de cuidado do TDO da TB, o que dificulta a concentração de informações com poucos
profissionais, fato que poderia interferir na qualidade das ações de controle da TB.
Cabe ressaltar que apesar das informações e fluxos administrativos das ações de
controle da TB e do TDO serem amplamente compartilhado com os profissionais da unidade,
a responsabilidade da gestão é da direção junto com a responsável pelas Linhas de Cuidado da
TB. As equipes tem um turno na semana para realização das reuniões de equipe e um turno no
81
qual é realizada a reunião geral, conforme é preconizado pela PNAB e pela SMS-RJ, com quase
todos os profissionais de saúde, salvo os que estão escalados no guichê do acolhimento e para
a realização de atendimento caso haja necessidade.
O fluxo de controle da ficha do SINAN (conforme descrição no item 6.1), também se
apresenta como ponto positivo nas práticas de cuidado, pois desta forma a subnotificação de
casos de tuberculose é minimizada, já que a direção da unidade tem esse controle sobre a
abertura e acompanhamento dos casos. Essa medida é reforçada pelo fato do setor da farmácia
só liberar a medicação mediante a apresentação da cópia da Ficha de notificação, que também
fica arquivada neste setor. Para finalizar as potencialidades apresentadas podemos citar uma
estratégia utilizada por alguns ACS que fazem o TDO (dupla ou trio), pois assim, quando o
ACS responsável estiver impossibilitado de fazer o TDO no domicílio ou na USF, o seu colega,
da mesma equipe, poderá fazer. Desta maneira o usuário já conhece o substituto do seu ACS de
referência e nestas circunstâncias poderá manter uma relação de diálogo e expor suas
ansiedades e dúvidas quanto ao tratamento ou outras questões que envolvam sua saúde e de sua
família.
No segundo momento, os limites e as potencialidades das práticas de cuidado do TDO
da TB foram apontadas mediante a visão dos profissionais de saúde, usuários e seus familiares
nas entrevistas realizadas. Os limites propostos estão diretamente relacionados aos núcleos
temáticos e suas dimensões (discutidos no item 6.2.).
Assim um dos primeiros limites apontados foi o comportamento de acomodação que o
usuário pode ter durante a realização do TDO da TB, como se ele não fosse corresponsável
pelas práticas de cuidado com a sua própria saúde, juntamente com o profissional de saúde que
realiza o seu TDO e a sua equipe de saúde. Neste contexto, Campos (2003, p. 29), refere que
este seria o vínculo onde é estabelecido um “padrão paternalista”, onde o usuário não consegue
gerir e superar situações adversas da sua vida e assim se coloca como dependente das ações de
cuidado dos profissionais de saúde.
Entretanto, Campos & Matta (2007) advertem para que a questão do estímulo de
vínculos e corresponsabilidade entre os profissionais e as famílias assistidas na busca da
parceria no cuidado à saúde seja vista com atenção, pois devem ser aproveitadas as
potencialidades encontradas nesta relação sem que recaia sobre as famílias, a culpa por não
conseguir cumprir as exigências que vão além dos limites de suas condições. No relato de
alguns usuários, o acompanhamento do TDO foi citado como o primeiro contato do usuário
com o serviço de saúde/profissionais, o que demonstra uma falha no acompanhamento das
famílias do território adscrito, a prática do TDO ainda é compreendida como uma tarefa a mais
82
na rotina de alguns ACS, ou seja, como se o TDO não fizesse parte das atribuições de um
profissional de saúde da ESF.
Nesta perspectiva das diretrizes da ESF, podemos apontar a falta de autonomia de o
usuário escolher quem o acompanhará no TDO da TB, pois o seu acompanhamento segue a
lógica do local onde reside pertencer ao território de uma determinada equipe de saúde da
família e na microárea de um determinado ACS.
Outro limite do TDO é a conotação de “trabalho de babá” que lhe é atribuído, o que
reforça o entendimento de que o TDO apenas significa a observação da tomada da medicação
anti-TB diariamente. O TDO, por apresentar uma frequência diária e de depender de um
profissional para visualizar a tomada da medicação, tem como um dos seus limites a
incompatibilidade de horário de funcionamento da USF, incluindo o horário de trabalho dos
profissionais, com as atividades que os usuários realizam e até a sua rotina doméstica, como
por exemplo, acordar muito cedo e ter que esperar em jejum o profissional com a medicação
ou acordar tarde e o profissional deixar a medicação com um familiar porque não pode esperar.
E, por último destaca-se como limite do TDO as situações de violência armada que
ocorrem neste território onde coexistem o trafico de drogas e uma Unidade de Polícia
Pacificadora (UPP). No momento do conflito armado o profissional não pode sair da unidade e
o usuário não pode sair do domicílio para buscar a medicação contra a TB.
Na referência às potencialidades, identificamos o vínculo como uma potencialidade da
prática do TDO da TB, pois na medida em que é construído entre o profissional de saúde/equipe
de saúde com o usuário e sua família, se apresenta como um veículo para a realização de um
cuidado integral já que permite um contato e convívio maior entre os sujeitos. Neste encontro
que passa a ser diário durante o tratamento, é oportunizado ao profissional de saúde conhecer e
entender melhor as condições de vida da família e assim pode propor a construção de projetos
terapêuticos, onde outras necessidades de saúde são identificadas e atendidas.
Outra potencialidade que podemos apontar é a possibilidade dos profissionais
apresentarem estratégias ou “manejos” para garantir que os usuários tomassem a medicação
caso alguma intercorrência acontecesse no território ou na unidade de saúde que impedisse a
realização do TDO. Como última potencialidade identificamos que as famílias dos usuários são
incluídas no tratamento, sendo consideradas como parceiras dos profissionais de saúde,
contribuindo de forma significativa para o sucesso do TDO da TB.
Quadro 2: resumo das potencialidades e limites das práticas de cuidado do TDO da TB
no CMS Dr Albert Sabin.
83
Limites das práticas de cuidado no TDO da TB
Potencialidades das práticas de cuidado no TDO da TB
1º. Momento:
documentos oficiais
utilizados na USF e
observação direta
do TDO da TB
Descontinuidade de acompanhamento do
TDO nos registros obrigatórios dos
documentos oficiais do PCT;
Falha no registro de acompanhamento
dos comunicantes como a solicitação e os
resultados dos exames;
Organização interna das equipes para
acompanhar os usuários em TDO da TB
que diferem entre as seis equipes de saúde
da família;
Dificuldade referida pela responsável pela
Linha de Cuidados da TB em trabalhar as
questões relativas à TB com os
profissionais das seis equipes, ou por
resistência dos mesmos ou pela escassez
de tempo devido às constantes demandas
do serviço;
A estrutura física da US inadequada para
a realização do TDO da TB, pois não há
espaço reservado (preservação do sigilo)
para a interação entre o profissional e o
usuário no momento da tomada da
medicação, que ocorre no próprio guichê
da equipe ou no corredor da unidade.
Dinâmica do processo de trabalho das
equipes de saúde da família;
Participação quase que nula dos técnicos
de enfermagem nas práticas de cuidado do
TDO da TB.
Descentralização de alguns documentos
oficiais para controle pelas equipes como o
livro de registro dos sintomáticos respiratórios,
o cartão espelho do registro do TDO e cópia da
ficha de notificação do SINAN;
o envolvimento das equipes administrativas e
do setor farmácia nas práticas de cuidado do
TDO da TB;
Apesar das informações e fluxos
administrativos das ações de controle da TB e
do TDO serem amplamente compartilhado
com os profissionais da unidade, a
responsabilidade da gestão é da direção junto
com a responsável pelas Linhas de Cuidado da
TB.
As equipes têm um turno na semana para
realização das reuniões de equipe e um turno
no qual é realizada a reunião geral;
O fluxo de controle da ficha do SINAN já que
a direção da unidade tem esse controle sobre a
abertura e acompanhamento dos casos (a
medicação mediante a apresentação da cópia
da Ficha de notificação, que também fica
arquivada neste setor);
Estratégia utilizada por alguns ACS que fazem
o TDO em dupla ou trio.
2º. Momento:
mediante a
visão dos
profissionais de
saúde, usuários
e seus
familiares nas
entrevistas
realizadas.
Acomodação que o usuário pode ter
durante a realização do TDO da TB;
Falta de autonomia do usuário em escolher
quem o acompanhará no TDO da TB;
Conotação de “trabalho de babá” que lhe
é atribuído, o que reforça o entendimento
de que o TDO apenas significa a
observação da tomada da medicação anti-
TB diariamente;
Incompatibilidade de horário de
funcionamento da USF, incluindo o
horário de trabalho dos profissionais, com
as atividades que os usuários realizam e
até a sua rotina doméstica;
Situações de violência armada que
ocorrem neste território onde coexistem o
trafico de drogas e uma Unidade de
Polícia Pacificadora (UPP).
Vínculo como um veículo para a realização de
um cuidado integral já que permite um contato
e convívio maior entre os sujeitos, sendo
oportunizado ao profissional de saúde
conhecer e entender melhor as condições de
vida da família e assim propor a construção de
projetos terapêuticos, onde outras necessidades
de saúde são identificadas e atendidas.
Possibilidade dos profissionais apresentarem
estratégias ou “manejos” para garantir que os
usuários tomassem a medicação caso alguma
intercorrência acontecesse no território ou na
unidade de saúde.
As famílias dos usuários são incluídas no
tratamento, sendo consideradas como parceiras
dos profissionais de saúde, contribuindo de
forma significativa para o sucesso do TDO da
TB.
84
85
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo buscou-se caracterizar as práticas de cuidado do TDO da TB em uma
unidade de saúde da família, através da descrição destas práticas na visão dos profissionais de
saúde, dos usuários portadores de TB e de seus familiares, considerando também a análise
documental dos documentos oficiais do PNCT e da PCT da SMS-RJ utilizados na unidade de
saúde e os elementos obtidos no trabalho de campo por intermédio da observação direta, cujas
informações foram registradas no diário de campo.
A pergunta de investigação que orientou o desenvolvimento da pesquisa foi
devidamente respondida, na medida em que se descrevem as principais características das
práticas de cuidado do TDO da TB em uma unidade de saúde da família do bairro da Rocinha
somada à descrição da percepção destas práticas sob ponto de vista dos sujeitos que
efetivamente vivem esta experiência do cuidado. Contudo, o modelo de reorientação de
Atenção à Saúde na APS, que corresponde à ESF, pode contribuir de forma imperativa para o
cuidado integral ao usuário portador de TB, mesmo que os serviços de saúde da ESF ainda não
estejam devidamente organizados para contemplar as reais necessidades dos usuários e
familiares, no que se refere às práticas de cuidado do TDO da TB.
Para a caracterização das práticas de cuidado, partimos das dimensões de acolhimento,
relação dialógica, responsabilização e o vínculo que estão diretamente relacionadas com o
conceito de integralidade do cuidado e os princípios da Estratégia Saúde da Família, contexto
onde o TDO é realizado. Com base nestas dimensões analisadas, ainda se coloca o dilema entre
o cuidado mais humanizado e centrado no usuário e o cuidado medicalizado e centrado na
organização do serviço. Trata-se de uma tensão que promove uma dicotomia a ser superada,
pois ambas as dimensões do cuidado se sobrepõe de modo a orientar a lógica de ações dos
atores envolvidos.
As práticas de cuidado do TDO da TB se apresentam ainda centradas no fornecimento
diário das medicações e na visualização da tomada das mesmas. Nos discursos dos sujeitos
foram identificados limites e potencialidades importantes nas práticas de cuidado. Como limites
destacamos o comportamento de acomodação que o usuário pode ter durante a realização do
TDO da TB, como se ele não fosse corresponsável pelas práticas de cuidado com a sua própria
saúde, a prática do TDO compreendida como uma tarefa a mais na rotina de alguns ACS, ou
seja, como se o TDO não fizesse parte das atribuições de um profissional de saúde da ESF,
além da falta de autonomia do usuário em optar por quem o acompanhará no TDO da TB.
Alguns profissionais interpretam a realização do TDO como o “trabalho de uma babá”, o que
86
reforça a concepção da observação da tomada da medicação anti-TB e as situações de violência
armada que ocorrem neste território. Dentre as potencialidades se encontram a importância do
vínculo para a realização de um cuidado integral que oportunizada ao profissional de saúde
conhecer e entender melhor as condições de vida da família e assim pode propor a construção
de projetos terapêuticos, possibilidade de estratégias ou “manejos” para garantir a tomada da
medicação em caso alguma intercorrência e a inclusão da família no tratamento, contribuindo
de forma significativa para o sucesso do TDO da TB.
Portanto, foi através destes depoimentos e da observação direta que foi possível
compreender um pouco melhor como as práticas de cuidado do TDO da TB estão ocorrendo de
fato no dia a dia da unidade de saúde. Ao serem questionados sobre o cuidado realizado durante
o TDO, os usuários e seus familiares enfatizaram elementos referentes à execução do TDO
como parâmetro de um “bom cuidado”, onde a ida do ACS à residência diariamente, a entrega
dos medicamentos e o ato de olhar a medicação ser ingerida pelo usuário em tratamento
bastasse. Em alguns discursos também identificamos a satisfação de usuários e familiares com
o estreitamento das relações com os profissionais/serviço de saúde, pois outras necessidades de
saúde estavam sendo atendidas durante esse período do tratamento da TB, como o agendamento
de um exame preventivo e de uma avaliação odontológica.
Na perspectiva da visualização da tomada da medicação anti-TB, as práticas de cuidado
do TDO da TB se apresentaram tendo como objetivo a garantia do sucesso do tratamento e a
cura da tuberculose. No serviço de saúde, desde a direção da unidade de saúde até os membros
das equipes de saúde, está organizado um fluxo interno para responder corretamente às
recomendações das ações de controle da TB preconizadas pelo PNCT e pelo PCT da SMS-RJ,
como por exemplo, o preenchimento imediato da Ficha de Notificação de Agravos da TB e do
Livro de Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose –
PNCT. Apesar das recomendações não serem rigorosamente cumpridas, é identificado um
esforço por parte de toda a equipe da unidade em atendê-las.
Estas ações refletem a busca pelo cuidado integral nas práticas de cuidado do TDO, o
que é possível mediante a uma postura acolhedora, a construção de uma relação de vínculo,
onde o profissional mantém uma relação dialógica e se coloca disposto a escutar a demanda
apresentada pelo usuário e sua família, configurando a responsabilização pelo cuidado com a
saúde dos sujeitos. Alguns profissionais assumiram a necessidade de realizar o TDO e vigiar o
usuário na tomada da medicação e ao mesmo tempo se responsabilizar pelas ações de saúde
direcionadas ao usuário e sua família na busca de compartilhar o cuidado com eles. Os ACS
aparecem como os profissionais de saúde que realizam o TDO quase que exclusivamente, já
87
que há pouca participação do enfermeiro e nenhuma do técnico de enfermagem. O papel
desempenhado pelo ACS remete à questão da ambivalência deste profissional: ser morador do
território de abrangência da unidade de saúde onde trabalha e ser profissional de saúde, agente
do cuidado até do próprio vizinho. Esta é uma temática que merece ser destacada em outras
pesquisas.
No contexto das práticas de cuidado o apoio familiar surgiu como um elemento
fundamental na realização do TDO. Alguns profissionais até relataram o quanto maior é o seu
trabalho com os usuários que não tem família ou amigos como apoio. A família é incluída no
acompanhamento do TDO e o cuidado também é compartilhado com ela. Este é outro tema que
vale ser aprofundado em outros estudos relativos aos cuidados envolvidos no tratamento não só
da TB, mas também de outros agravos e da atenção à saúde em sua totalidade.
Ao término deste estudo foi possível reafirmar alguns dos pressupostos propostos no
início. As ações preconizadas pelo PCT para o controle da TB, principalmente o TDO, se
encontram centralizadas no fornecimento das medicações e na supervisão da tomada dos
mesmos. A ESF, modelo de reorientação da APS, pode contribuir de forma positiva para o
cuidado integral ao usuário portador de TB, entretanto ainda prevalece a concepção de que o
TDO é a principal forma de cuidado ao usuário portador de TB e os serviços de saúde da ESF
ainda não se encontram organizados para contemplar as reais necessidades dos usuários e
familiares, que transcendem as questões biológicas e técnicas que envolvem o tratamento da
TB.
Espera-se que o presente trabalho contribua para estudos futuros no que se refere à
temática das praticas de cuidado no TDO da TB na ESF. Foram apresentados elementos
relevantes, principalmente no que concebe a uma escuta qualificada dos sujeitos do “ato de
cuidar”. A qualificação das práticas de cuidado converge para melhorar a atenção prestada aos
usuários que se encontram em tratamento para a tuberculose e estão inseridos na estratégia
saúde da família, que hoje se apresenta como modelo de reorientação da APS e porta de entrada
do Sistema Único de Saúde em todo o país.
A partir da caracterização das práticas de cuidados do TDO da TB no CMS Dr. Albert
Sabin, apresento a seguir algumas recomendações pertinentes ao serviço de saúde no intuito de
corroborar para a qualificação dos profissionais de saúde e do próprio serviço na busca da
integralidade do cuidado.
88
8. RECOMENDAÇÕES PARA A USF CMS DR ALBER SABIN
A partir dos achados do estudo, considerou-se pertinente elencar algumas
recomendações, conforme descritas abaixo, como contribuição para o serviço de saúde no que
diz respeito às práticas de cuidado da TB no TDO. Entende-se que tais recomendações
envolvem uma série de ações a serem implementadas pelos diferentes atores com potencial de
mudanças na prática do TDO da TB e em outras práticas no serviço.
- Realizar capacitação para o preenchimento correto dos documentos de registro do PCT-RJ,
com destaque para a sua importância.
- Organizar, de forma padronizada, as equipes de saúde da família quanto aos documentos
referentes ao controle da TB, como o cartão espelho.
- Realizar capacitação quanto ás práticas de cuidado na APS, com ênfase na necessidade de
construção do Projeto Terapêutico, principalmente para as famílias que apresentem alguma
dificuldade ou vulnerabilidade.
- Fomentar a integração maior da enfermeira responsável pela linha de Cuidados da TB com as
demais equipes, para que o processo de trabalho no controle da TB possa ser acompanhado.
- Definir estratégias de participação dos técnicos de enfermagem e dos demais membros da
equipe da saúde da família nas práticas de cuidado da TB, inclusive o TDO.
- Realizar sensibilização dos profissionais da equipe da saúde da família quanto às questões de
produção da TB que não se encerram nas questões biológicas, com foco na necessidade da
realização de ações intersetoriais.
- Identificar um local adequado para a realização do TDO na unidade de saúde, onde haja
privacidade para o usuário portador de TB.
- Estimular a participação dos profissionais do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF)
nas práticas de cuidado da TB, principalmente na construção dos projetos terapêuticos dos
usuários e de suas famílias.
89
9. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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94
ANEXOS
95
Anexo 1
Roteiro da Observação Direta do TDO
Data: ________________________________________________________________
Horário de início: _____________ Horário de término: ______________
I. Caracterização do local de realização do TDO
1. Local de realização:____________________________
2. Usuário portador da TB (código):_________________
3. Profissional de Saúde (código):__________________
4. Local para sentar na sala de espera: ( ) Sim ( ) Não
5. Iluminação natural na sala de atendimento: ( ) Sim ( ) Não
6. Ventilação na sala: ( ) Sim ( ) Não proteção individual do profissional de saúde
7. Atendimento com porta fechada (privacidade): ( ) Sim ( ) Não
8. Existe no local/espaço apropriado para a realização do atendimento individual?
9. Insumos necessários para o TDO e a medicação anti-TB: ( ) sim ( ) não
II. Pontos a serem observados entre os profissionais de saúde durante o TDO:
- Forma como trata e recebe o usuário / Consegue escutar o usuário ?
- Apropriação do histórico do tratamento do usuário;
- Esclarecimento de dúvidas que o usuário possa apresentar;
- Continuidade no acompanhamento com o próprio profissional ou com a equipe de saúde/
Agendamento do próximo dia do TDO, ou de algum tipo de agendamento solicitado ou
necessário.
- Incentivo à continuidade do tratamento.
III. Pontos a serem observados no usuário durante o TDO:
- Demonstração de vínculo e contato anterior com o profissional
- Demonstração de confiança nas orientações realizadas pelo profissional;
- Demonstração da vontade de continuar com o tratamento.
96
Anexo 2
Roteiro de Entrevista para o Profissional de Saúde
USF:___________________________________________________________
CÓDIGO: _______________________
Data:________________ Início:______________ Término:________________
1. Caracterização Profissional:
1.1. Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
1.2. Categoria Profissional: ________________________________________
1.3. Função que ocupa na Unidade: _________________________________
1.4. Equipe de Saúde da Família que pertence: _________________________
1.5. Há quanto tempo trabalha nesta USF ? ___________________________
1.6. Local que realiza o TDO: ______________________________________
2. Questões relativas às práticas de cuidado do TDO da TB:
2.1 Há quanto tempo você faz o TDO nos usuários portadores de TB (pacientes com TB) ?
2.2 Você teve alguma capacitação ou treinamento específico para que pudesse fazer o TDO
?
2.3 Como você faz o TDO da TB, ou seja, você poderia me explicar o passo a passo do
TDO?
2.4 Você acha importante realizar o TDO? Por quê? Se sim, teria alguma situação, em
especial, que você acha que o TDO é importante? Você pode dar algum exemplo da sua prática?
2.5 A partir da sua experiência quais as vantagens e desvantgens você vê neste tipo de
tratamento (TDO da TB)?
2.6 Você realiza outras ações, para além do tratamento da TB, com os usuários portadores
de TB e suas famílias? Quais seriam estas ações?
2.7 Quais os cuidados que você realiza no acompanhamento do TDO do usuário portador
da TB?
2.8 Você percebe diferença no tratamento da TB dos usuários entre os que recebem apoio
dos familiares e os que não recebem?
97
98
Anexo 3
Roteiro de Entrevista para Usuário da Unidade de Saúde da Família
USF:___________________________________________________________
CÓDIGO:___________________________
Data:________________ Início:______________ Término:________________
Profissional de saúde que realiza o seu TDO (código):___________________
1. Caracterização do Usuário:
1.1 Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
1.2 Idade: _______ anos
1.3 Qual a sua cor/ raça (auto-declaração) ? ________
1.4. Classificação do pesquisador: ( ) branca ( ) parda ( ) preta
( ) amarela ( ) indígena
2. Questões relativas às práticas de cuidado do TDO da TB:
2.1 Como você descobriu que estava com tuberculose?
2.2 Quando soube do diagnóstico de tuberculose, você contou para alguém? Se sim, para
quem?
2.3 O que mais preocupa você em relação a ter tuberculose?
2.4 Alguém (parente/amigo) tem te apoiado no tratamento da TB ?
2.5 Você recebeu alguma orientação em relação a essa doença e ao seu tratamento? Se sim,
de quem ?
2.6 Você escolheu como e com quem tomar o medicamento da TB?
2.7 Quais os profissionais de saúde fazem o seu tratamento da TB ?
( ) ACS ( ) Técnico de Enfermagem ( ) Enfermeiro ( ) Médico
2.8 Há quanto tempo você trata de TB nessa unidade/USF?
( ) Menos de 1 mês ( ) Entre 1 mês e 6 meses ( ) Entre 6 e 9 meses ( ) Entre 9 e
12 meses ( ) Mais de 12 meses
99
2.9 Como é o atendimento do profissional de saúde que te acompanha no tratamento da TB
e fornece o medicamento?
2.10 Quando você precisa de alguma ajuda, em relação a sua saúde ou da sua família, onde
você vai e quem você procura? .(Quando pré Isa de ajuda a quem recorre)
2.11 O que você acha do apoio que tem recebido no tratamento da TB?
2.12 Cite três pontos positivos e três pontos negativos do tratamento da TB que você recebe
?
2.13 Quais são os cuidados que o profissional de saúde que te acompanha no tratamento
observado da TB realizam com você?
100
Anexo 4
Roteiro de Entrevista dos Familiares
CÓDIGO: ___________________
Usuário Portador de TB com parentesco (código):___________________________
Profissional de saúde que realiza o TDO do usuário (código):__________________
1. Caracterização da relação com o usuário familiar/amizade
1.1 Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
1.2 Idade: _______ anos
1.3 Qual a sua cor/ raça (auto-declaração) ? ________
1.4. Classificação do pesquisador: ( ) branca ( ) parda ( ) preta
( ) amarela ( ) indígena
1.5 Tipo de parentesco / relação com o usuário: ____________________________
1.6 Mora no mesmo domicílio?__________________________________
1.7 História pregressa de tuberculose ? ________________________________
2. Questões relativas às práticas de cuidado do TDO da TB:
2.1 Qual foi a sua reação ao saber que o seu parente/amigo estava com tuberculose ?
2.2 Você sabe em qual unidade o seu parente/amigo faz o tratamento para TB ?
2.3 O que você acha do tratamento que seu parente vem recebendo?
2.5 O que tem feito para dar apoio ao seu parente/amigo no tratamento da TB .?
2.6 Você conhece os profissionais de saúde da equipe que atende o seu parente/amigo no
tratamento da TB?
2.7 Como você e o seu parente/amigo são atendidos pelo profissional de saúde que fornece
o medicamento anti-TB ?
2.8 Você recebe alguma orientação ou outro tipo de apoio para acompanhar seu parente /
amigo no tratamento da TB?
101
2.9 Quando você e o seu parente/amigo (que está em tratamento para a TB), tem algum
problema de saúde (relacionado ou não a tuberculose), onde vocês vão e quem vocês procuram
?
2.10 De que forma o profissional de saúde, que acompanha o tratamento da TB do seu parente
/ amigo cuida dele ? O que o profissional faz para cuidar do seu parente durante o tratamento
da TB?
102
Anexo 5
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) DO PROFISSIONAL
DE SAÚDE
Prezado participante,
Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa: “Práticas de Cuidado no
Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose na Estratégia Saúde da Família do Bairro
da Rocinha no Município do Rio de Janeiro: a visão dos profissionais e dos usuários.” Esta
pesquisa está sendo desenvolvida por Raquel Barros de Almeida Araújo, aluna de Mestrado em
Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz
(ENSP/FIOCRUZ), sob orientação das Professoras Doutora Marly Marque Cruz
(DENSP/Fiocruz) e Doutora Eliane Vargas (IOC/Fiocruz).
O objetivo central do estudo é caracterizar os limites e as potencialidades das práticas de
cuidado no Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose (TB) na Estratégia
Saúde da Família (ESF) do Bairro da Rocinha no Município do Rio de Janeiro, considerando o
contexto organizacional onde estas práticas ocorrem e a visão dos profissionais de saúde e dos
usuários e seus familiares.
O convite a sua participação se deve ao fato de você fazer parte da equipe de profissionais de
saúde do CMS Dr. Albert Sabin e que está envolvido no Tratamento Diretamente Observado
da TB. Sua participação é voluntária e você tem plena autonomia para decidir se quer ou não
participar, bem como retirar sua participação a qualquer momento e não ser penalizado,
independente da sua decisão. Entretanto cabe ressaltar que a sua participação é muito
importante.
Página 1 de 3
Serão garantidas a confidencialidade e a privacidade das informações por você prestadas e
qualquer dado que possa identificá-lo será omitido na divulgação dos resultados da pesquisa. A
103
qualquer momento, durante ou após a pesquisa, você poderá solicitar do pesquisador
informações sobre sua participação e/ou sobre a pesquisa, o que poderá ser feito através dos
meios de contato explicitados o final deste Termo.
A sua participação consistirá em responder algumas perguntas do questionário durante a
entrevista que necessariamente será gravada e realizada pela autora do projeto, além de ser
observado, pela pesquisadora principal, durante a realização do TDO. O tempo de duração da
entrevista é de aproximadamente uma hora. É importante lembrar que as entrevistas serão
transcritas e armazenadas, em arquivos digitais, mas somente terão acesso às mesmas a
pesquisadora e suas orientadoras. Ao final da pesquisa, todo material será mantido em arquivo,
por pelo menos 5 anos, conforme Resolução 466/12 e orientações do CEP/ENSP.
O benefício relacionado com a sua participação nesta pesquisa é a de contribuição para a
identificação dos limites e potencialidades das práticas de cuidado no tratamento diretamente
observado da tuberculose no CMS Dr Albert Sabin e desta forma fornecer subsídios para
intervenções necessárias na melhoria da qualidade do cuidado e qualificação das equipes de
saúde da família deste território.
Os riscos que a pesquisa pode oferecer estão relacionados a algum tipo de constrangimento ou
desconforto que possa ocorrer durante a etapa de entrevista ou da observação direta. Estes riscos
serão minimizados, caso necessário, com a interrupção imediata do procedimento.
Os resultados deste estudo serão divulgados em apresentação no CMS Dr. Albert Sabin dirigida
aos profissionais de saúde, usuários em acompanhamento e tratamento da tuberculose e seus
familiares, além de artigos científicos e na dissertação.
Este termo está redigido em duas vias, que serão assinadas por você e pela pesquisadora, e você
receberá uma das vias do termo com ambas as assinaturas.
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da ENSP. O Comitê de Ética é a instância que tem por objetivo defender os
interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos.
Página 2 de 3
Dessa forma o comitê tem o papel de avaliar e monitorar o andamento do projeto de modo que
a pesquisa respeite os princípios éticos de proteção aos direitos humanos, da dignidade, da
autonomia, da não maleficência, da confidencialidade e da privacidade.
Tel e Fax - (0XX) 21- 2598-2863
E-Mail: [email protected]
104
http://www.ensp.fiocruz.br/etica
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/ FIOCRUZ, Rua Leopoldo Bulhões, 1480 –
Andar Térreo - Manguinhos - Rio de Janeiro – RJ - CEP: 21041-210.
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
Rua Afonso Cavalcanti, 455 - 7 ° andar - sala 710 – Cidade Nova – Rio de Janeiro -
CEP 20211-901 - Tel: (21) 3971-1463 – e-mail: [email protected] e
Rio de Janeiro, _______ de _______________ de 2014.
________________________________________________________________
Raquel Barros de Almeida Araújo / ENSP/FIOCRUZ (pesquisadora de campo)
Contato com a pesquisadora responsável:
Tel.: 98384-9284 / 3419-4704
E-mail: [email protected]
Local: ___________________ Data:____ /____ /_____.
Declaro que entendi os objetivos e condições de minha participação na pesquisa e concordo em
participar.
_________________________________________
(Assinatura do participante da pesquisa)
Nome do participante:
Página 3 de 3
105
Anexo 6
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) DO USUÁRIO
Prezado participante,
Você está sendo convidado(a) a participar da pesquisa: “Práticas de Cuidado no
Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose na Estratégia Saúde da Família do Bairro
da Rocinha no Município do Rio de Janeiro: a visão dos profissionais, dos usuários e seus
familiares.” Esta pesquisa está sendo desenvolvida por Raquel Barros de Almeida Araújo, aluna
de Mestrado em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da
Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), sob orientação da Professora Doutora Marly
Marque Cruz (DENSP/Fiocruz) e da Doutora Eliane Vargas (IOC/Fiocruz).
O objetivo principal do estudo é mostrar os pontos fracos e os pontos fortes do tratamento
supervisionado da tuberculose na unidade de saúde onde você é atendido, considerando a
organização da unidade de saúde para o tratamento da tuberculose a partir da opinião dos
profissionais de saúde, da sua opinião e de quem acompanha você no seu tratamento.
O convite para sua participação se deve ao fato de você fazer parte do grupo de pacientes que
está em tratamento da tuberculose na unidade de saúde Dr. Albert Sabin. Você é quem escolhe
se quer ou não participar e poderá sair da pesquisa quando quiser.
Mas preciso informar que a sua participação é muito importante, pois a partir da sua opinião
podemos saber o que está bom no tratamento da tuberculose e o que está ruim e assim buscar
melhorar o acompanhamento da equipe de saúde com você e sua família e com todos os outros
pacientes da unidade de saúde onde você se trata.
Seu nome verdadeiro não será revelado e não estará relacionado ao que você disser no momento
da divulgação dos resultados da pesquisa. A qualquer momento, durante ou após a pesquisa,
você poderá solicitar da pesquisadora responsável, a Raquel, as informações sobre sua
participação e/ou sobre a pesquisa, o que poderá ser feito através dos telefones ou e-mails que
se encontram no final deste documento.
A sua participação será de responder as perguntas do questionário à pesquisadora responsável
na entrevista, que terá que ser gravada, e permitir que a pesquisadora observe o momento em
que você tem que tomar a medicação da tuberculose. O tempo de duração da entrevista será de
aproximadamente uma hora.
Página 1 de 3
106
É importante lembrar que as entrevistas serão transcritas e armazenadas, em arquivos digitais,
mas somente a pesquisadora e suas orientadoras poderão ver esse material. Ao final da
pesquisa, todo material será mantido em arquivo, por pelo menos 5 anos, conforme Resolução
466/12 e orientações do CEP/ENSP.
O benefício relacionado com a sua participação nesta pesquisa é a de contribuir para mostrar os
pontos fracos e os pontos fortes do tratamento supervisionado da tuberculose na unidade de
saúde onde você é atendido e assim poder ajudar para a melhoria da qualidade do cuidado e
melhoria do trabalho das equipes de saúde da família na Rocinha.
Os riscos que a pesquisa pode oferecer estão relacionados a algum tipo de constrangimento ou
desconforto que possa ocorrer durante a etapa de entrevista ou do momento em que está
tomando a medicação da tuberculose. Estes riscos serão reduzidos, caso necessário, com a
finalização imediata da entrevista ou da observação da tomada da medicação.
Os resultados desta pesquisa serão apresentados na unidade de saúde Dr. Albert Sabin aos
profissionais de saúde, a você que está em acompanhamento e tratamento da tuberculose e seus
familiares, além de artigos científicos e na dissertação.
Este documento está escrito em duas vias, que serão assinadas por você e pela pesquisadora, e
você receberá uma das vias do termo com as duas assinaturas.
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da ENSP. O Comitê de Ética é a instância que tem por objetivo defender os
interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos.
Dessa forma o comitê tem o papel de avaliar e monitorar o andamento do projeto de modo que
a pesquisa respeite os princípios éticos de proteção aos direitos humanos, da dignidade, da
autonomia, da não maleficência, da confidencialidade e da privacidade.
Tel e Fax - (0XX) 21- 2598-2863
E-Mail: [email protected]
http://www.ensp.fiocruz.br/etica
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/ FIOCRUZ, Rua Leopoldo Bulhões, 1480 –
Andar Térreo - Manguinhos - Rio de Janeiro – RJ - CEP: 21041-210.
Página 2 de 3
107
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
Rua Afonso Cavalcanti, 455 - 7 ° andar - sala 710 – Cidade Nova – Rio de Janeiro -
CEP 20211-901 - Tel: (21) 3971-1463 – e-mail: [email protected] e
Rio de Janeiro, _______ de _______________ de 2014.
________________________________________________________________
Raquel Barros de Almeida Araújo / ENSP/FIOCRUZ (pesquisadora de campo)
Contato com a pesquisadora responsável:
Tel.: 98384-9284 / 3419-4704
E-mail: [email protected]
Local: ___________________ Data:____ /____ /_____.
Declaro que entendi os objetivos e condições de minha participação na pesquisa e concordo em
participar.
_________________________________________
(Assinatura do participante da pesquisa)
Nome do participante:
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108
Anexo 7
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
FAMILIAR DO USUÁRIO
Prezado participante,
Você está sendo convidado(a) a participar da pesquisa: “Práticas de Cuidado no
Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose na Estratégia Saúde da Família do Bairro
da Rocinha no Município do Rio de Janeiro: a visão dos profissionais, dos usuários e seus
familiares.” Esta pesquisa está sendo desenvolvida por Raquel Barros de Almeida Araújo, aluna
de Mestrado em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da
Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), sob orientação das Professoras Doutora Marly
Marque Cruz (DENSP/Fiocruz) e da Doutora Eliane Vargas (IOC/Fiocruz).
O objetivo principal do estudo é mostrar os pontos fracos e os pontos fortes do tratamento
supervisionado da tuberculose na unidade de saúde onde seu familiar é atendido, considerando
a organização da unidade de saúde para o tratamento da tuberculose e a partir da opinião dos
profissionais de saúde, da opinião do seu familiar que está tratando a tuberculose e da sua
opinião.
O convite para sua participação se deve ao fato de você acompanhar um paciente que está em
tratamento da tuberculose na unidade de saúde Dr. Albert Sabin. Você é quem escolhe se quer
ou não participar e poderá sair da pesquisa quando quiser.
Mas preciso informar que a sua participação é muito importante, pois a partir da sua opinião
podemos saber o que está bom no tratamento da tuberculose e o que está ruim e assim buscar
melhorar o acompanhamento da equipe de saúde com o seu familiar que está com tuberculose
e também com toda a sua família e com todos os outros pacientes da unidade de saúde.
Seu nome verdadeiro não será revelado e não estará relacionado ao que você disser no momento
da divulgação dos resultados da pesquisa. A qualquer momento, durante ou após a pesquisa,
você poderá solicitar da pesquisadora responsável, a Raquel, as informações sobre sua
participação ou sobre a pesquisa, o que poderá ser feito através dos telefones ou e-mails que se
encontram no final deste documento.
A sua participação será a de responder as perguntas do questionário à pesquisadora responsável
na entrevista, que terá que ser gravada e de permitir que a pesquisadora observe o
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momento em que você acompanhe seu familiar na hora da tomada da medicação da tuberculose
com o profissional de saúde. O tempo de duração da entrevista será de aproximadamente uma
hora. É importante lembrar que as entrevistas serão transcritas e armazenadas, em arquivos
digitais, mas somente a pesquisadora e suas orientadoras poderão ver o material. Ao final da
pesquisa, todo material será mantido em arquivo, por pelo menos 5 anos, conforme Resolução
466/12 e orientações do CEP/ENSP.
O benefício relacionado com a sua participação nesta pesquisa é a de contribuir para é mostrar
os pontos fracos e os pontos fortes do tratamento supervisionado da tuberculose na unidade de
saúde onde você e o seu familiar são atendidos e assim poder ajudar para a melhoria da
qualidade do cuidado e melhoria do trabalho das equipes de saúde da família na Rocinha.
Os riscos que a pesquisa pode oferecer estão relacionados a algum tipo de constrangimento ou
desconforto que possa ocorrer durante a etapa de entrevista ou do momento em que o seu
familiar estará tomando a medicação da tuberculose. Estes riscos serão reduzidos, caso
necessário, com a finalização imediata da entrevista ou da observação da tomada da medicação.
Os resultados desta pesquisa serão apresentados na unidade de saúde Dr. Albert Sabin aos
profissionais de saúde, para o seu familiar que está em tratamento da tuberculose e para você,
além de artigos científicos e na dissertação.
Este documento está escrito em duas vias, que serão assinadas por você e pela pesquisadora, e
você receberá uma das vias do termo com as duas assinaturas.
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da ENSP. O Comitê de Ética é a instância que tem por objetivo defender os
interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos.
Dessa forma o comitê tem o papel de avaliar e monitorar o andamento do projeto de modo que
a pesquisa respeite os princípios éticos de proteção aos direitos humanos, da dignidade, da
autonomia, da não maleficência, da confidencialidade e da privacidade.
Tel e Fax - (0XX) 21- 2598-2863
E-Mail: [email protected]
http://www.ensp.fiocruz.br/etica
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/ FIOCRUZ, Rua Leopoldo Bulhões, 1480 –
Andar Térreo - Manguinhos - Rio de Janeiro – RJ - CEP: 21041-210.
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Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
110
Rua Afonso Cavalcanti, 455 - 7 ° andar - sala 710 – Cidade Nova – Rio de Janeiro -
CEP 20211-901 - Tel: (21) 3971-1463 – e-mail: [email protected] e
Rio de Janeiro, _______ de _______________ de 2014.
________________________________________________________________
Raquel Barros de Almeida Araújo / ENSP/FIOCRUZ (pesquisadora de campo)
Contato com a pesquisadora responsável:
Tel.: 98384-9284 / 3419-4704
E-mail: [email protected]
Local: ___________________ Data:____ /____ /_____.
Declaro que entendi os objetivos e condições de minha participação na pesquisa e concordo em
participar.
_________________________________________
(Assinatura do participante da pesquisa)
Nome do participante:
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Anexo 8
TERMO DE ANUÊNCIA PRÉVIA
Declaramos para os devidos fins, que aceitaremos que a pesquisadora Raquel Barros de
Almeida Araújo desenvolva o seu projeto de pesquisa “Práticas de Cuidado no Tratamento
Diretamente Observado da Tuberculose na Estratégia Saúde da Família do Bairro da Rocinha
no Município do Rio de Janeiro: a visão dos profissionais, dos usuários e seus familiares” no
CMS Dr. Albert Sabin – SMS-RJ e que está sob a orientação das Professoras Doutora Marly
Marque Cruz e da Doutora Eliane Vargas (IOC/Fiocruz). O objetivo principal do estudo é
caracterizar os limites e as potencialidades das práticas de cuidado no Tratamento Diretamente
Observado (TDO) da Tuberculose (TB) na Estratégia Saúde da Família (ESF) do Bairro da
Rocinha no Município do Rio de Janeiro, considerando o contexto organizacional onde estas
práticas ocorrem e a visão dos profissionais de saúde, dos usuários e seus familiares.
A aceitação está condicionada ao cumprimento pela pesquisadora dos requisitos da Resolução
466/12 e suas complementares, comprometendo-se a utilizar os dados e materiais coletados,
exclusivamente para os fins da pesquisa.
Rio de Janeiro, 11/ 02/ 2014.
__________________________________________________________________
Maria Helena Carneiro de Carvalho
Diretora do CMS Dr. Albert Sabin – SMS-RJ
Matrícula 11/095.045-1
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Anexo 9
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Anexo 10
