Pré e Pós Operatório da Cirurgia Cardíaca

7/29/2019 Pr e Ps Operatrio da Cirurgia Cardaca

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CUIDADOS PR-OPERATRIO E

PS-OPERATRIOS EM

CIRURGIA CARDACA

Jairo Rosa e Silva Junior

FMRPUSP


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PR-OPERATRIO

Comunicao e coordenaoA necessidade de integrao entre o clnico e o cirurgio o

elemento bsico para iniciar e obter-se melhores resultados noacompanhamento dos pacientes que sero submetidos a cirurgia

cardaca.A falta de integrao, no mnimo causa constrangimento paraos mdicos, assim como confuso e ansiedade para o paciente,podendo levar a perda de confiana e comprometimento dosresultados.

Sempre que a cirurgia for uma opo teraputica necessria,

o cardiologista e o cirurgio devem conversar e deliberar a equipe deatuao, alm de fazerem juntos uma programao a ser passadapara o paciente.

Muitas vezes isso no ocorre devido a agenda cheia, muitosempregos, falta de respeito para com o paciente, e falta deinteresse....


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Avaliao do paciente

Alguns aspectos da avaliao so subjetivos e no podem serquantificados, apresentando desta forma potencial paradiscordncia entre o cardiologista e o cirurgio quanto ao riscoda cirurgia e a escolha do procedimento.1- discutindo a indicao= importante comearmos dizendo

que no existem regras absolutas, e cada clnico deve ter suaprpria opinio sobre o grau de agressividade em cadacircunstncia. Nem todo paciente com cardiopatia estruturalgrave um candidato a cirurgia mesmo que a morte seja aalternativa mais provvel. Algumas situaes no freqentes

so: Comprometimento neurolgico Retardo mental Insuficincia renal Malignidade coexistente Aids e infeco por HIV

PR-OPERATRIO


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Avaliao de risco cirrgico

Os fatores de risco formam estudos em diversossistemas, sendo mais bem conhecidos os SistemasParsonner e o banco de dados da sociedade dos

cirurgies torcicos.Os fatores de risco mais importantes foram bemdocumentados e incluem:

idade sexo funo do ventrculo esquerdo estado de emergncia reoperao infarto do miocrdio prvio nmero de Bypass presena de co-morbidades ( pulmonar, renal, etc)

PR-OPERATRIO


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Embora seja possvel calcular o risco de cada paciente, cadaprograma cirrgico deve utilizar sua prpria experincia ao invs dasmdias nacionais ou internacionais para esta operao Como essas avaliaes raramente ocorrem, as discusses com

os pacientes geralmente so realizadas baseadas em dadosaproximados. Devido internet e relatos pblicos dos resultados dascirurgias, os pacientes e os familiares tendem a se tornar cada vez maisbem informados, requerendo informaes concretas. Eventualmente

se tornar rotina a realizao da avaliao do clculo de risco individualantes das discusses dessas opes com o pacientes. As discusses sobre histria e exame fsico, oferecem tabulaopara otimizao do estado pr operatrio, para integrao dos achadose definio de melhores estratgias cirrgicas.

Avaliao de risco cirrgico

PR-OPERATRIO


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- Potssio - Magnsio - Bloqueio cardaco e bradicardia - Taquicardia ventricular - Taquicardia supraventricular com

comprometimento hemodinmico.

- Creatinina srica - Exame de urina - Pacientes com funo renal limtrofe - Pacientes com insuficincia renal crnica

AVALIAO DO RITMO CARDACO

FUNO RENAL

PR-OPERATRIO


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OTIMIZAO DO ESTADO PR OPERATRIO

Embora a caquexia cardaca seja raramente vistaatualmente, indivduos com IMC


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ESTUDOS DIAGNSTICOS

RADIOGRAFIA DE TORAX

Calcificao da aorta

Costela cervical Distores esquelticas

Avaliao do miocrdio

CATETERISMO

ECOCARDIOGRAMA


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EXAME FSICOSEXO, IDADE, IMC

CABEA, OLHOS,NARIZ E GARGANTA-

CARACTERISTCAS MORFOLGICASMASTECTOMIAS PRVIASPRESENA DE SINAIS DE INFECO DE PELE

PRESENA DE ANEURISMASHEPATOMEGALIASOPRO ABOMINAL

FORA E SIMETRIA DOS PULSOSVARICOSIDADESRETIRADA PRVIA DE VEIA SAFENA

INFECES

GERAL

TORAX

ABDMEN

EXTREMIDADES


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CABEA, OLHOS, OUVIDOS, NARIZ E GARGANTA

RESPIRATORIO

CARDIOVASCULAR GASTROINTESTINAL/ABDOMINAL

RENAL

ENDCRINO

NEUROMUSCULAR PELE

ALERGIAS

HISTORIA SOCIAL

REVISO DE SISTEMAS

HISTRIA


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Tempo de sangramento(avaliar o efeito residual do AAS) Avaliao da funo plaquetria(caro) Tempo de Protrombina com INR Tempo parcial de tromboplastina ativada Contagem de plaquetas

A warfarina deve ser suspensa o tempo suficiente para

normalizao do TP.

As drogas antinflamatrias no hormonais alteram aagregao das plaquetas-suspender 5 dias antes.

COAGULAO


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R-tpa

Inibidores da glicoproteina das plaquetas-abciximab(48 hs), eptidifibatide (6 hs)

Inibidores da adenosina difosfatase para ativaoplaquetria-clopidogrel e ticlopidina( 3-5 dias)

Quando no for possvel a suspenso dessesmedicamentos em tempo hbil ou adiar a cirurgia,pode-se utilizar transfuso de plaquetas...com aspossveis complicaes destas.

COAGULAO


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Exceto nos casos mencionados, asdemais drogas devem ser mantidas at a

cirurgia, incluindo antiarrtmicos, anti-hipertensivos e bloqueadores de canais declcio. O paciente que usa corticide

cronicamente deve ter a medicaosubstituda por hidrocortisona IM oumetilpredinisolona EV

DROGAS NO PR-OPERATRIO


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Qualquer sopro de cartidas deve ser investigadopor ultrassom, angiografia e se necessrio ressonnciamagntica. Caso seja diagnosticada ocluso > 70% discutir coma vascular para procedimento concomitante ou atanterior da correo do problema carotdeo.

Raramente necessria a realizao de teste defuno pulmonar, pois embora teis para predizer

desmame da ventilao mecnica, eles raramentealteram a conduta teraputica no ps operatrio.(a noser em pacientes com grave comprometimento ou pordoenas previamente diagnosticadas). Gasometria(funo respiratria basal e parmetro

barato)

AVALIAO DAS CARTIDAS

AVALIAO DA FUNO PULMONAR


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MONITORIZAO HEMODINMICA

E SUPORTE CARDACO

Cateteres de Swan-gans devem ser utilizadosem pacientes instveis hemodinamicamente,

raramente utilizados de rotina.

BIA-deve ser utilizado de forma mais liberal nopr-operatrio no s nas situaes bvias de

instabilidade hemodinmica, como tambmpara aliviar angina instvel, e isquemiaspotenciais ou em andamento(sempre quepossvel, antes da induo anestsica.


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Cirurgias de emergncia

Reoperao Testemunhas de Jeov

IAM com complicaes

Aneurismas de VE

SITUAES ESPECIAIS


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Condies do paciente-idade avanada,CABGprvia,IAM recente,FE baixa e DM.( aumentam orisco cirrgico)

Qualidade do pr-operatrio Qualidade da cirurgia Suporte dado ao paciente a medida que os

sistemas orgnicos se recuperam da anestesia,

do bypass cardiopulmonar e do stress cirrgico.

PS-OPERATRIO

A maioria dos pacientes se recupera rpida eintegralmente aps a cirurgia cardaca.

RECUPERAO

FATORES QUE INTERFEREM NA RECUPERAO:


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O objetivo estabelecer o meio geral ideal para arecuperao do paciente. O plano teraputico apesarde em linhas gerais ser semelhante, necessita deindividualizao de acordo com os fatores prvios

conhecidos do paciente.

A natureza rpida da recuperao torna impossvela aplicao de ndices de acuidade/resultado

baseados em pacientes crticos, na fase inicial doscuidados, e torna essencial o acompanhamento deperto dos pacientes e a atuao rpida para revertersituaes anormais

PS-OPERATRIO


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efeitos das drogas anestsicas

alteraes das adaptaes fisiolgicas agrandes estresses alteraes das adaptaes ao bypasscardiopulmonar resoluo do dano cardaco devido a isquemia

O raciocnio para a interveno deve levar emconta possveis causas intra-operatrias ou o maufuncionamento de um sistema de suporte.

- A recuperao envolve a resoluo de:

PS-OPERATRIO


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TRANSPORTE


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A criao de um protocolo de acompanhamento e

atuao padronizados inclusive incluindo diretrizespara cada um dos possveis eventos clnicos,atualmente essencial para otimizar a atuao eabreviar a recuperao. O seguir desse protocolo permite a eficincianecessria p/ otimizar a qualidade e diminuir oscustos da atuao.( o que essencial hoje para os

servios mdicos).

PS-OPERATRIO

PLANO DE CUIDADOS PADRONIZADOS


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Questes do paciente Evoluo diria

Mapa de cuidados

Plano de educao para o paciente emtodo processo de recuperao.

PS-OPERATRIO

- Critrios de evoluo na CTI


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muito importante salientar anecessidade da atuao multidisciplinar para a

obteno dos melhores resultados nesta

situao.

A integrao das diferentes disciplinas, a

confiana no trabalho e desempenho de cada

profissional envolvido faz a diferena para os

resultados.

PS-OPERATRIO


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O preparo para receber o paciente Leito

Monitorizao

Aspirao

Drenos

Drogas

Aparelho de ventilao mecnica

Preenchimento dos dados gerais e

exames

PS-OPERATRIO


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PS-OPERATRIOCuidados no ps-operatrio imediato

Avaliao inicial

Passagem do caso-APP

Cirurgia realizada Viso geral do intraoperatrio + cec + anxia Drogas utilizadas ltimos exames do intra-operatrio Transfuso Arritmias Suporte mecnico-BIA Marcapasso


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Passagem do caso e exame do paciente Infuses

Monitorizao Vias areas e ventilao mecnica Exames - ECG

Exames hematolgicos

Rx de torax

Outros exames (de acordo com os casos) e os decontrole (rotina), seguiro o protocolo pr definido.

PS-OPERATRIO

Avaliao inicial


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Ausculta cardaca-Ritmo cardaco/sopro

Perfuso perifrica/temperatura corporal

Abdmen AGU

Neurolgico

Hemodinmica Acessos vasculares

Tubos torcicos

Exame do paciente

PS-OPERATRIO


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Recuperao do bypass cardiopulmonarAdministrao de fludos e eletrlitosEquilbrio cido-bsico

Funo cardaca-Dbito cardaco(FCXVS)- presses de enchimento- pr carga- ps-carga

Oferta de oxignio-MVO2 - Hipoxemia- Acidose ltica

Frequncia cardaca

Estado inotrpico

PS-OPERATRIOAspectos crticos no ps-operatrio


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Dopamina

Dobutamina Noradrenalina

Nitroprussiato

Nitroglicerina Adrenalina

Combinaes

PS-OPERATRIO

DROGAS COMUMENTE UTILIZADAS


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ASSISTNCIA VENTRICULAR MECNICA

PS-OPERATRIO

BIA (60 a 90%)

Dispositivos de as. ventricular centrfugos ou

pneumticos (DAVs)-(0.2 a 1%)


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Documents

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