PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA CONTROLADORIA-GERAL DA UNIÃO

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PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA

CONTROLADORIA-GERAL DA UNIÃO

SECRETARIA FEDERAL DE CONTROLE INTERNO

Unidade Auditada: Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - CHC-UFPR

Município - UF: Curitiba - PR

Relatório nº: 201505178

UCI Executora: CONTROLADORIA REGIONAL DA UNIÃO NO ESTADO DO

PARANÁ

RELATÓRIO DE AUDITORIA

Senhor Chefe da CGU-Regional/PR,

Em atendimento à determinação contida na Ordem de Serviço nº 201505178,

apresentamos os resultados dos exames realizados sob os atos e consequentes fatos de

gestão, ocorridos na suprareferida, no período de 01/03/2014 a 30/06/2015.

I – ESCOPO DO TRABALHO

Os trabalhos foram realizados na Sede da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares

Complexo do Hospital de Clínicas - UFPR, no período de 01 a 30 de junho de 2015, em

estrita observância às normas de auditoria aplicáveis ao serviço público federal,

objetivando o acompanhamento dos atos e fatos de gestão ocorridos no período de

abrangência do trabalho, qual seja, 01/03/2014 a 30/06/2015. Nenhuma restrição foi

imposta aos nossos exames, realizados por amostragem, sobre as áreas da Clinica de

Gastroenterologia.

II – RESULTADO DOS EXAMES

1 GESTÃO OPERACIONAL


1.1 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS

1.1.1 EFICIÊNCIA DOS RESULTADOS OPERACIONAIS

1.1.1.1 INFORMAÇÃO

Informações gerais sobre os fluxos administrativos do Serviço de Endoscopia

Digestiva e do Ambulatório de Gastroenterologia.

Fato

No presente Relatório consta o resultado da análise da Clínica de Gastroenterologia,

abrangendo os serviços ambulatoriais e o Serviço de Endoscopia Digestiva.

O Serviço de Endoscopia Digestiva pertence à Clínica de Gastroenterologia, que por sua

vez está sob a responsabilidade da Unidade de Clínicas – UNICLIN.

A Clínica analisada conta com quatro médicos exclusivos para realização de exames;

três médicos que realizam exames e consultas em ambulatórios e três médicos

exclusivos que atuam no ambulatório. Três administrativos, incluindo a Chefia, atendem

a toda Unidade de Clínicas. O serviço de Endoscopia Digestiva, além dos médicos,

conta com uma equipe de apoio de seis assistentes/técnicos de enfermagem em turnos

de seis horas; dois assistentes/técnicos de enfermagem em turnos de oito horas, duas

enfermeiras em turnos de seis horas; médicos anestesistas alocados pelo Serviço de

Anestesiologia e dois secretários (as). Já a infraestrutura dos ambulatórios é gerenciada

pelo Serviço de Ambulatório. A UNICLIN é responsável por “alocar” os médicos da

área para realizar as consultas programadas.

A – DESCRIÇÃO DO FLUXO DE ATENDIMENTO DE PACIENTES PARA

EXAMES NO SERVIÇO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA.

A.1. – Exame de Endoscopia Digestiva.

A partir de junho de 2015 os pacientes que necessitarem do exame de endoscopia

digestiva devem se encaminhar à Central de Agendamento a fim de marcar o exame.

Caso tenha agenda disponível no Sistema de Informação Hospitalar – SIH, o exame já é

marcado. Vale descrever que, em 23 de junho de 2015 o Sistema estava

disponibilizando a próxima vaga para 10 de agosto de 2015 (em média são liberadas 5

vagas por dia).

Em casos de emergência, a requisição é acompanhada de uma justificativa médica e o

paciente é encaminhado à Secretaria do Serviço de Endoscopia para que seja viabilizada

uma vaga extra. Se o exame não puder ser agendado de imediato o paciente deixa a

requisição com a secretária e esta é responsável por agendar o exame e comunicar o

paciente.

O paciente grave/prioritário e o paciente internado ocupam vagas extras

disponibilizadas pelo Serviço, não ocupando as vagas eletivas. Essas vagas extras são

cadastradas no SIH da mesma forma que as eletivas. Caso todas as vagas extras forem

preenchidas, e ainda houver a necessidade, o próprio Serviço pode abrir mais vagas, se

houver condições de atendimento.


A Secretaria do Serviço é responsável pelos agendamentos dos pacientes prioritários e

internados. O Serviço oferta além das vagas eletivas (que ficam na Central de

Agendamento) outras vagas extras para atender os pacientes nas situações de

emergência e internados. Até maio de 2015 o agendamento era realizado

exclusivamente pelo Serviço de Endoscopia Digestiva. A seleção do paciente ficava a

cargo da Secretaria do Serviço sob a orientação dos médicos que indicavam os casos

prioritários.

Nos casos em que o paciente não vai à Central de Agendamento (anteriormente ao

Serviço de Endoscopia) ou desiste da busca, ele fica praticamente inativo no SIH,

porque o Hospital não dispõe de serviço formalizado de busca do paciente, ou seja, o

HC não possui como prática rotineira o contato junto ao paciente para oferecer a vaga

disponível para o exame.

Em 08 de junho, em entrevista com o corpo administrativo da UNICLIN, foi observado

que, de fato, não havia um controle efetivo da “fila” de pacientes, que alguns médicos

selecionavam os pacientes mais críticos; que havia pastas de exames dos anos de 2014 e

2015 e que estes eram priorizados em detrimento das requisições mais antigas

registradas tão somente no SIH. Nesta data o SIH registrava 2215 requisições sem

agendamento, sendo o mais antigo de 12 de junho de 2012.

A demanda diária de agendamento acima do número de vagas ofertadas e a fragilidade

no controle das vagas acabaram por gerar fila de pacientes prioritários de pelo menos

300 pessoas, visto o número de requisições de 2014 e 2015 que a Secretaria acumulou

nas pastas de prioridades aguardando agendamento.

A rotina da marcação dos exames se mostra bastante ineficaz, pois até maio de 2015 –

todos os exames eram agendados pelo Serviço; não havia oferta para atender a toda

demanda, isso acabou por gerar fila de casos prioritários (cerca de 300) e em

junho/2015 ainda havia requisições de 2014 não atendidas. Ressalte-se que esses

pacientes estão nesta fila por serem prioritários.

Com a transferência das vagas eletivas para a Central de Agendamento há mais chance

de um paciente eletivo conseguir uma vaga mais rápido que um paciente prioritário que

está aguardando uma vaga extra no Serviço de Endoscopia.

A.2. – Exames de Colonoscopia e Reto Coloprocto.

Os exames de Colonoscopia e Reto Coloprocto são agendados diretamente no Serviço

de Endoscopia Digestiva, tendo em vista que os mesmos requerem orientação de

preparo pré-realização. O Serviço procura dar prioridade aos pacientes mais graves e

nos casos em que não se consegue o agendamento de imediato, a requisição é deixada

com a secretária para que tão logo consiga a agenda o paciente seja contatado. Os

pacientes não prioritários são orientados a ligar para o Serviço em data definida para

tentar o agendamento.

De mesma forma como no agendamento prioritário da endoscopia, o Serviço foi

acumulando requisições prioritárias em pasta e há 1785 solicitações em aberto do SIH

(não emergenciais) de paciente que ainda não conseguiram realizar o exame.


Semanalmente são oferecidas 13 vagas eletivas e algumas vagas extras para dar vazão à

demanda, porém esse número tem se mostrado insuficiente tendo em vista o volume de

demanda.

Em 24 de junho a CGU foi informada pela UNICLIN que alocou uma funcionária (com

pagamento de horas extras) para entrar em contato com pacientes da Colonoscopia que

estão registrados no SIH sem agendamento do exame, começando pelo mais antigo

(1785 registros a partir de 12 de junho de 2012) com o intuito de agendar o exame ou

registrar seu cancelamento no SIH, caso o paciente não tenha mais interesse em realizá-

lo. Os pacientes não prioritários que buscarem o Serviço a partir desta data receberão

um formulário com a indicação do número do Serviço para que retornem a ligação a

partir de janeiro/2016 a fim de realizar o agendamento (em casos de agravamento no

quadro de saúde o paciente deve retornar ao consultório e solicitar uma justificativa

médica para antecipar o agendamento). Toda a agenda eletiva está reservada para

atender os pacientes com solicitações antigas.

Em relação ao exame de Reto Coloprocto, o Serviço informou que a espera tem sido em

torno de 20 dias e que alguns pacientes, principalmente os do sexo masculino, desistem

do agendamento ao ter conhecimento da forma como o exame é realizado. Tal situação

contribui para que o SIH tenha 301 requisições sem agendamento, sendo a mais antiga

de 13 de junho de 2012.

A.3. – Exame de CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica).

Para realização deste exame o paciente precisa estar internado. A Clínica de

Gastroenterologia dispõe de três leitos: dois femininos e um masculino. Esses leitos são

ocupados por pacientes clínicos (não para cirurgias) inclusive os da CPRE. A internação

para o exame deve ser de até três dias, sendo um para preparo e no máximo dois para a

recuperação. O ideal é que o paciente realize o exame sem estar debilitado, mas na

maioria das vezes (algumas delas pela demora do agendamento) o paciente encontra-se

debilitado e isso retarda a recuperação pós-exame. Pela complexidade do exame o

mesmo é realizado na sala de hemodinâmica da UCP (Unidade Cardíaca). As reservas

da sala são para as tardes de terças e quartas-feiras (dois exames em cada tarde), no

entanto pode haver cancelamentos nos casos de manutenção de equipamento ou de

emergências da UCP. A UNICLIN informou que a UCP disponibilizou a sala de

hemodinâmica nas tardes de sextas-feiras, mas não houve interesse dos médicos do

Serviço de Endoscopia em utilizar.

Em 12 de junho de 2015, o SIH registrava 59 requisições ainda não agendadas, sendo a

mais antiga de 07/08/2012. Porém, a UNICLIN informou que a lista da CPRE estava

em torno de 73 pacientes sendo que o mais antigo é de 02 de março de 2010. As

requisições dos exames ficam arquivadas no Serviço até que o exame seja realizado. É

possível que este relatório do SIH tenha excluído as requisições anteriores a 2012.

A.4. – Exames de Manometria e Phmetria Esofágica.

Estes exames eram realizados até março/2015 por um médico voluntário, mas segundo

informações da UNICLIN os mesmos deixaram de ser realizados em virtude da

exigência da Direção do CHC da responsabilização conjunta do Chefe do Serviço pelo

laudo médico. A partir da instituição desta norma e da não adesão a ela pelo Chefe do

Serviço de Endoscopia, o médico voluntário se afastou das atividades e os exames

http://www.sped.pt/index.php?option=com_k2&view=item&layout=item&id=69&Itemid=179


deixaram de ser realizados. Ainda, segundo a UNICLIN o CHC não dispõe de médicos

habilitados para realizar os exames.

No SIH há 292 requisições sem agendamento a partir de 26 de julho de 2012, mas a fila

de espera no Serviço é de 50 pacientes sem previsão de atendimento.

B) INFORMAÇÕES GERENCIAIS SOBRE PRODUÇÃO.

Conforme levantamento realizado em 12 de junho de 2015 com dados extraídos do

relatório “Lista Situação de Exames Requisitados Agendados por período” do SIH,

tendo como escopo as ocorrências de agendamento, realização e cancelamento de

exames entre 01 de junho de 2012 e 12 de junho de 2015, têm-se as seguintes

informações:

OBS – as informações gerenciais do presente item estão sujeitas a pequenas

divergências em função do critério de montagem de planilhas gerenciais do SIH. Tais

divergências não prejudicaram a análise.

Quadro G.1 – Exames por Situação – Jun/2012 a Jun/2015:

Descrição do Exame:

Qt.

Solicitada

Qt.

Agendada

Qt.

Realizada

Qt.

Canc.*

Qt. Não

Agendada

Colangiopancrea Retrog Endosco 349 291 224 67 58

Colonoscopia 8.420 6.636 3.646 2.989 1.784

Esofagogastroduodenoscopia DGN 12.577 10.510 6.233 4.271 2.067

Esofagogastro-p/ligadura 1.425 1.278 747 531 147

Manometria Esofágica 410 227 38 189 183

Phmetria Esofágica 197 89 12 77 108

Retossigmoidoscopia 3.246 2.946 1.739 1.207 300

Retossigmoidoscopia c/biopsia 1 1

1

Total Geral 26.625 21.978 12.639 9.332 4.647

* - podendo ser: Cancelada, Excluída ou Paciente Não Compareceu.

Fonte – SIH

Quadro G.2 – Exames realizados por ano – Jun/2012 a Jun/2015:

Descrição do Exame: 2012 2013 2014 2015 TOTAL

Colangiopancrea Retrog Endosco 48 81 52 43 224

Colonoscopia 493 1.242 1.324 587 3.647

Esofagogastroduodenoscopia DGN 1.170 2.001 2.064 998 6.234

Esofagogastro-p/ligadura 110 297 333 7 747

Manometria Esofágica

33 5 38

Phmetria Esofágica

1 8 3 12

Retossigmoidoscopia 254 701 518 266 1.739

Total Geral 2.075 4.323 4.332 1.909 12.641

Fonte – SIH


As informações dos quadros G.1 e G.2 demonstram que:

- os principais exames da unidade são: endoscopia – 56,5%; colonoscopia – 29,5% e

Retocoloprocto 14%;

- elevado índice de cancelamento – 42,5% dos exames agendados são cancelados; e

- homogeneidade na produção geral anual – média anual em torno dos 4.000. ##/Fato##

1.1.1.2 CONSTATAÇÃO

Baixa eficiência ns gestão da Clínica de Gastroenterologia.

Fato

O presente item tem como objetivo descrever a análise realizada sobre os fluxos

administrativos e de controle do Serviço de Endoscopia Digestiva, que, conforme

descrito no item anterior, predominantemente se tratam dos exames de endoscopia,

colonoscopia e Reto Coloprocto.

Também foi realizada análise sobre a “extensão da fila de espera” destes exames,

comparativamente com a capacidade produtiva instalada (médicos, técnicos de saúde,

equipamentos e salas), de forma a verificar a possibilidade de otimizar o uso dos

recursos no propósito de ampliar o atendimento para reduzir a fila.

Considerando a interdependência dos fluxos e dos fatores de produção para a

mensuração da capacidade produtiva, inicialmente foram realizadas análises individuais

e, posteriormente, uma análise conjuntural.

A) DEFICIÊNCIA NO CONTROLE DA FILA DE EXAMES.

Na sequencia está demonstrado quadro contendo informações sintéticas sobre o ano de

solicitação do exame X ano do agendamento, ano da realização do exame e ano do

cancelamento. O quadro tem como objetivo ilustrar o fluxo quantitativo e cronológico

entre o ano da solicitação e o ano do atendimento, demonstrando que não há controle

sobre a “fila de pacientes” – isto é, primeiro que entra (primeira solicitação) deve ser o

primeiro que é atendido (excetuando as emergências).

Quadro G.3 – Comparativo Ano Solicitação X Ano Agenda, Realização e

Cancelamento:

Qt. Geral por Situação

Ano Solicitação (Coluna) X Ano Agenda

(Linha)

Ano

Qt.

Solicitação

Qt.

Agenda Qt. Real

Não

Agendada Ano 2015 2014 2013 2012

2005 1 2005 1

2007 1 2007 1

2010 188 2010 3 65 120

2011 1500 2011 1 109 475 915

2012 5726 3719 2075 455 2012 59 457 2071 2684

2013 8638 7422 4323 1469 2013 232 2127 4810


Qt. Geral por Situação

Ano Solicitação (Coluna) X Ano Agenda

(Linha)

2014 8016 7607 4332 1639 2014 1467 4910

2015 2555 3230 1909 1084 2015 1471

Ano Solicitação (Coluna) X Ano Realização

(Linha)

Ano Solicitação (Coluna) X Ano

Cancelamento (Linha)*

Ano 2015 2014 2013 2012 Ano 2015 2014 2013 2012

2005 2005 1

2007 2007 1

2010 2 35 53 2010 1 28 69

2011 1 57 253 431 2011 1 49 212 493

2012 32 227 1079 1591 2012 44 228 913 1156

2013 118 1145 2956 2013 106 920 1924

2014 767 2901 2014 629 2080

2015 991 2015 476

* - podendo ser: Cancelada, Excluída ou Paciente Não Compareceu.

Fonte – SIH

As informações do Quadro G.3 demonstram que:

entre 50~60% dos exames solicitados são agendados e realizados em até 1ano;

entre 20~30% dos exames solicitados são agendados e realizados entre 1 e 2

anos;

até 2% dos exames são agendados e realizados com mais de 2 anos;

cerca de 20% dos exames solicitados estão sem data de agenda; e a existência de exames solicitados em 2011 a 2013 ainda sendo agendados/realizados

em 2015 indica que não está sendo observada a priorização sobre as requisições mais

antigas.

Cabe destacar que a requisição/solicitação do exame não tem prazo de validade e a

qualquer momento ela pode ser utilizada. Tal situação pode prejudicar a análise

gerencial do Quadro G.3. A utilização da solicitação antiga pode ocorrer em pelo menos

duas situações:

quando um paciente retorna ao HC seja para mesma especialidade ou por outra qualquer

e há a disponibilização da vaga, a requisição utilizada é a mesma, mesmo que seja de,

por exemplo, 5 anos atrás; e

quando o paciente tem uma requisição e aguarda uma vaga eletiva, porém o quadro se

agrava justificando um exame de urgência. Neste caso tem-se uma requisição antiga

sendo atendida numa vaga prioritária.

O quadro seguinte demonstra o tempo médio em dias entre a data da solicitação e a data

da realização, corroborando a situação relatada da deficiência no controle da fila de

espera.

Quadro G.4 - média de tempo em dias – intervalo entre solicitação e realização de

exame:

Ano de

realização

Total

realizado

Média de tempo em dias

2012/2º 2076 638 dias para 161exames – variando de 501 a 964 dias;


Ano de

realização

Total

realizado

Média de tempo em dias

semestre 238 dias para 980 exames – variando de 61 a 501 dias;

23 dias para 397 exames – variando de 04 a 60 dias;

01 dia para 397 exames – variando de 0 a 03 dias.

2013 4324 1053 dias para 19 exames – variando de 1000 a 1123

dias;

661 dias para 304 – variando de 503 a 997;



01 dia para 765 – variando de 0 a 03.

2014 4333 1107 dias para 33 exames – variando de 1000 a 1491

dias;





2015 jan a

12/jun

1910 1093 dias para 19 exames – variando de 1005 a 1155

dias;





Fonte – SIH

Os dados mostram que em 2012 foram realizados exames solicitados em fev/2010; em

2013 foram realizados exames solicitados em mar/2010; em 2014 exames solicitados

em jul/2010 e em 2015 foram realizados exames solicitados em dez/2011. Tal situação

demonstra que não há um controle efetivo da fila de espera, pois além dos casos de

emergência, a prioridade deveria levar em conta a data da solicitação.

B) ELEVADO ÍNDICE DE CANCELAMENTO, GERANDO RETRABALHO.

No período de março de 2014 a fevereiro de 2015 há 9357 registros de exames do

Serviço de Endoscopia no SIH. O quadro a seguir demonstra a quantidade de exames

por situação:

Quadro G.5 - registros de exames do serviço de endoscopia por situação – mar/2014 a

fev/2015:

Tipo de

exame

Qt total Situação Qtde Motivo

DGN -

Endoscopia

4753 Não agendada 784

Realizada 2303

Não realizada 1665

Excluído 201 Excluído pela Unidade executante

Falta Paciente 276 Paciente faltou

Cancelado 1187 58 a pedido do paciente

13 por problemas com o paciente

33 por erro no agendamento

579 a pedido da unidade

solicitante


Tipo de

exame

Qt total Situação Qtde Motivo

462 por problemas técnicos

44 por outros motivos

Colonoscopia 3048 Não agendada 550

Realizada 1336

Não realizada 1162







solicitante



PHmetria e

Manometria


Realizada 47

Não realizada 175





65 a pedido da unidade solicitante


Reto

Coloprocto


Realizada 491

Não realizada 371






executante



CPRE 109 Não agendada 48

Realizada 52

Não realizada 09





03 a pedido da unidade solicitante

Fonte – SIH

Os dados demonstram que, no período de mar/2014 a fev/2015, 42% dos exames de

Endoscopia não puderam ser realizados gerando retrabalho à equipe responsável pelo

Serviço. Nota-se que dos 1665 exames não realizados, apenas 347 (21%) decorreram

em função do paciente: menos de 1% foram por problemas clínicos do paciente; 3,5% a

pedido do paciente e 17% não foi realizado porque o paciente faltou. As demais não


realizações – 1318 foram em decorrência de situações provocadas pelo próprio CHC,

seja por critérios médicos (15%) ou por cancelamento de agenda do médico, seja pela

falta de equipamento, material, pessoal (falta, atestado, greve) ou outros motivos não

identificados.

Percebeu-se na análise dos dados que os cancelamentos e/ou exclusões não estavam

justificados, sendo assim não há informações gerenciais que possam ajudar a

diagnosticar os reais motivos da não realização dos exames.

O mesmo padrão foi identificado nos registros dos demais exames do Serviço. Assim

das 2498 Colonoscopias agendadas, 1162 não foram realizadas (47%); destas 1162, 535

(46%) por solicitação da Unidade Solicitante, sem maiores detalhes da motivação.

A não realização do exame na data marcada, seja qual for o motivo, cria diversos

problemas, como:

atraso no andamento da fila em função da perda de tempo pelo retrabalho. O

corpo administrativo se envolve no trabalho burocrático de cancelar e reagendar

pacientes; e

inconveniência e desconforto ao paciente: muitos dos exames requerem preparo

prévio, como jejum, ingestão de medicamentos, anestesia, internação, etc. O

cancelamento prejudica o paciente que teve que submeter a tais processos, bem

como, gera custos extras ao hospital pela necessidade de preparar novamente o

paciente.

C) EVOLUÇÃO DA FILA DE ESPERA.

A situação dos exames no Serviço de Endoscopia Digestiva (ilustrado numericamente

no quadro G.3) apresentou a seguinte evolução entre junho de 2012 a junho de 2015:

Gráfico G.1 – Comparação Solicitação X Agenda X Realização X Cancelamento:


Fonte – SIH

Gráfico G.2 – Evolução do quantitativo de pacientes em fila – Jun/2012 a Jun/2015:

Fonte – SIH

Gráfico G.3 – Aumento ou redução da fila – Jun/2012 a Jun/2015:

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

jun

-12

ago

-12

ou

t-1

2

dez

-12

fev-

13

abr-

13

jun

-13

ago

-13

ou

t-1

3

dez

-13

fev-

14

abr-

14

jun

-14

ago

-14

ou

t-1

4

dez

-14

fev-

15

abr-

15

jun

-15

Solicitação Agenda Realização Cancelamento

3000

3500

4000

4500

5000

5500

6000

jun

-12

ago

-12

ou

t-1

2

dez

-12

fev-

13

abr-

13

jun

-13

ago

-13

ou

t-1

3

dez

-13

fev-

14

abr-

14

jun

-14

ago

-14

ou

t-1

4

dez

-14

fev-

15

abr-

15

jun

-15


* - Número de Solicitações – (Número de Realizações + Número de Cancelamentos);

** - Positivo significa aumento da fila e negativo redução.

Fonte – SIH

As informações dos gráficos G.1, G.2 e G.3 demonstram que:

Para todo período o número de solicitações superou o número de realizações

(G.1);

Em maio de 2012 a unidade contava com 3.357 pacientes em fila e em junho de

2015 a unidade contava com 4.655 pacientes em espera (G.2), assim, a média de

acumulação foi de 36 pacientes por mês (1.298 pacientes / 36 meses);

O quantitativo de pacientes em fila atingiu o pico em setembro de 2014 (5.423),

apresentando comportamento decrescente a partir desta data (G.3);

Observa- se que em setembro e outubro de 2012 o número de realizações mais

que dobrou fazendo com que houvesse queda brusca na fila de espera;

O mês de março de 2013 superou os demais meses em número de solicitações,

(911) e teve queda na realização, 306 exames, menor número dos últimos sete

meses, fazendo que com que a fila chegasse ao seu ápice;

Em abril de 2014 houve aumento nas solicitações (816) contra média de 629 dos

seis meses anteriores; em março houve queda nas realizações (211) em relação

da média de 387 dos últimos seis meses. Maio e junho houve média de

solicitações de 560 contra 716 que já se estabelecia nos últimos 14 meses. A

partir de julho/2014 a média das solicitações volta ao patamar de 700 e

dezembro volta a cair e mantém a média até junho/2015 em 486 exames com

média de realização de 357 exames por mês; e

Conclui-se que a queda na fila não representa aumento na produção de exames,

mas a conjunção de solicitações x realizações na qual o aumento ou redução do

número de solicitações influencia na variação que as realizações.

-300

-200

-100

0

100

200

300

400

500

jun

-12

ago

-12

ou

t-1

2

dez

-12

fev-

13

abr-

13

jun

-13

ago

-13

ou

t-1

3

dez

-13

fev-

14

abr-

14

jun

-14

ago

-14

ou

t-1

4

dez

-14

fev-

15

abr-

15

jun

-15


D) MENSURAÇÃO DA CAPACIDADE OPERACIONAL DO SERVIÇO DE

ENDOSCOPIA DIGESTIVA.

D.1) Histórico de produção e capacidade produtiva dos médicos.

D.1.1) Escala de serviços.

Em junho de 2015, a escala de serviço presencial dos médicos vinculados à

Gastroenterologia estava assim distribuída. Vale descrever que, na coluna CH (carga

horária) Semanal consta a jornada semanal do servidor e na coluna CH Presencial

consta a jornada em serviço presencial:

Quadro G.6 – distribuição dos médicos da Gastroenterologia:

Médico CH

Semanal

Escala/ambul Escala/exames CH

Presencial

Cumprimento

de CH

presencial no

ambulatório ou

no serviço de

Endoscopia

S.T. 40 4h segunda tarde

4h terça tarde

4h quarta tarde

4h sexta manhã

16 horas 40%

R.C.A.S. 20 4h terça tarde

4h quarta manhã

8 horas 40%

S.L.B. 20h e

chefe do

Serviço de

DGN

4h segunda

manhã

4h quinta manhã

– tb questões

administrativas

8 horas 40%

J.C.P. Professor Realiza 2 CPRE

nas quartas a

tarde.

R.S.B. 40 4h terça tarde

2h quarta

tarde

2h quarta tarde

4h quinta manhã

06+06

horas

30%

H.M.B.S.A. 40 4h segunda

manhã

4h quinta

manhã - junto

com a

Fernanda

4h segunda tarde

4h quarta manhã

4h sexta manhã

08+12

horas

50%

F.B.C. 20 4h quinta

manhã

4h segunda

manhã

4h sexta tarde

04+08

horas

60%

M.L.A.P. 40 4h terça tarde

4h quarta

tarde

4h sexta

manhã

12 horas 30%

D.A.M. 20 4h segunda

tarde

4h quinta

8 horas 40%


tarde

O.R.J. Professor

e

supervisor

médico

4h segunda

manhã

Fonte – Escala Jun/2015.

Os médicos do Serviço de Endoscopia estão escalados para “sobreaviso” no restante de

sua carga horária. Os “sobreavisos” são divididos por mês e cada médico fica

responsável pelo Serviço um ou dois meses ao ano, dependendo do percentual de horas

a ser cumprida na complementação de sua carga horária. Vale salientar que, não há

previsão de cumprimento da jornada em sobreaviso pelo servidor federal, conforme Lei

nº 8.112/90.

As médicas M.L.A.P. e D.A.M. não realizam plantões, sendo assim não há evidências

das atividades desenvolvidas no restante da carga horária. Cabe ressaltar que as duas

médicas tem fila de espera em suas especialidades.

O quadro G.6 demonstra que o Serviço de Endoscopia dispõe de uma escala de médicos

(excluindo os professores que realizam exames) de no máximo 58 horas semanais, no

entanto se toda a carga horária fosse presencial o HC poderia contar com até 160 horas,

considerando uma carga horária presencial para os médicos R.S.B. e H.M.B.S.A. de 30

horas para exames e 10 para ambulatório (atualmente são dedicadas em média 6 horas

para atividades em ambulatório).

Se todos os dias úteis forem ocupados por dois médicos = 16 horas x 5 dias = 80 horas

semanais, sobrariam 80 horas (~7 plantões de 12 horas) para cobertura com plantões

noturnos e finais de semana. Se assim fosse haveria a necessidade de apenas um ou dois

plantões com pagamento de Adicional de Plantão Hospitalar - APH. No entanto,

observa-se que atualmente na terça pela manhã e na quarta à tarde o Serviço conta

apenas com um profissional, além do apoio de professores que realizam exames, e se tal

situação se mantivesse, o Serviço teria um conforto maior para distribuir a escala de

trabalho e não haveria a necessidade de usar o APH rotineiramente e tão pouco fazer

uso do plantão de sobreaviso.

D.1.2) Oferta de Exames:

O quadro a seguir demonstra a oferta de exames, conforme a escala apresentada em

junho/2015. Ressalte-se que a agenda apresenta pequena variação durante o ano,

influenciada pela troca de residentes.

Vale descrever que, a oferta é determinada pela Clínica e não pela Direção do CHC,

assim, o quantitativo de solicitações descrita no item C do presente documento sofre

restrição quanto a “real demanda”, uma vez que o CHC somente oferta vagas para o

gestor do SUS em quantitativo equivalente à oferta da Clínica, logo, pode existir maior

demanda reprimida pelo serviço aguardando na REDE/Gestor Municipal do SUS.

Quadro G.7 - Oferta semanal de exames do Serviço de Endoscopia Digestiva –

posição Jun/2015:

Dia da

semana

Período Tipo de exame Qtde de

exame

Profissional


Dia da

semana

Período Tipo de exame Qtde de

exame

Profissional

Segunda-feira Manhã EDA – endoscopia 06 F.B.C. e S.L.B.

Colono 02

Tarde EDA – endoscopia 06 H.M.B.S.A. e

S.T.

Colono 02 H.M.B.S.A.

Total na segunda-feira – 16 exames mais as emergências

Terça-feira Manhã EDA –

endoscopia

03

S.T.

Colono 01

Reto

Coloprocto

10 M.C.S.

Tarde EDA –

endoscopia

06 S.T. e R.S.B.

Colono 02

CPRE 02 R.C.A.S.

Total na terça-feira – 24 exames mais as emergências

Quarta-feira Manhã EDA –

endoscopia

06

H.M.B.S.A. e

R.S.B. Colono 02

Tarde EDA –

endoscopia

06

R.S.B. e S.T.

Colono 02

CPRE 02 J.C.P. e R.C.A.S.

Total na quarta-feira – 18 exames mais as emergências

Quinta-feira Manhã EDA –

endoscopia

06

S.L.B. e R.S.B.

Colono 02

Tarde Colono 08 M.C.S.

Total na quinta-feira – 16 exames mais as emergências

Sexta-feira Manhã EDA –

endoscopia

06

H.M.B.S.A. e

S.T. Colono 02

Reto

coloprocto

02

Tarde EDA –

endoscopia

06 F.B.C.

Total na sexta-feira – 16 exames mais as emergências

90 exames eletivos por semana x 4 = 360 mensal + as emergências

Fonte - SIH

A partir do Relatório do SIH Lista Situação de Exames Requisitados Agendados por

período foi possível identificar a agenda diária do Serviço. Na agenda diária foram

incluídos os exames na situação de realizado, cancelado, falta do paciente e excluído;

todos sempre coincidindo a data da agenda com a data do registro. Foram excluídas as

emergências (datas coincidentes de solicitação e agendamento).

O resultado mostrou que no período de mar/2014 e fev/2015, excluindo as

emergências, foram encontrados 4637 registros de agendamento sendo: 297 excluídos

pela Unidade executora no dia do exame; 210 cancelamentos, dos quais 188 por


motivos alheios as condições do paciente; em 462 casos o paciente faltou e 3671

exames foram realizados. O índice de aproveitamento ficou em 79% da capacidade

operacional oferecida.

O CHC se propõe a ofertar 360 vagas eletivas mensalmente. Somando os exames

realizados, as faltas e os cancelamentos motivados pelo paciente têm-se 4155 vagas

utilizadas, com média mensal de 346,25, ou seja, abaixo do que se pretende realizar.

No mesmo período (mar/2014 e fev/2015) foram identificados 348 registros em que a

data da solicitação coincide com a data da agenda, identificado como emergência.

Destes, 52 foram cancelados ou excluídos, restando 296 exames realizados. A média de

atendimento de emergência mensal ficou em 25 exames e em média 1,12 por dia útil do

mês.

Tal situação demonstra que o índice diário de emergência é cerca de 7% da oferta de

serviço, tendo em vista que a quantidade mínima de exames oferecidos é 16 exames por

dia.

Como dito anteriormente, o exame de CPRE é realizado na sala de hemodinâmica da

UCP (Unidade Cardíaca). A prioridade são as emergências da UCP, sendo assim, ainda

que se tenham exames marcados de CRPE, estes podem ser cancelados. A UCP

disponibilizou a sala de hemodinâmica nas tardes de sextas-feiras, mas não há

aproveitamento deste horário pelo Serviço de Endoscopia. No período de mar/2014 a

fev/2015 foram realizados 52 exames de CRPE; cinco foram cancelados, sendo três a

pedido da Unidade solicitante; dois foram excluídos pela Unidade executante e há

registro de 48 exames ainda não agendados.

D.1.3) Produção médica em exames – Março de 2014 a Fevereiro de 2015:

Com base nas informações registradas no Sistema SIH, seguem informações sobre a

produção médica em exames entre março de 2014 e fevereiro de 2015:

Quadro G.8 – Produção em exames – mar/2014 a fev/2015:

Médico Tipo*

Jornada

semanal

Qt. Exames

realizados

Qt. Dias

Trabalho

01/03/14 a

28/02/2015

Produção

média

diária %

Frequência**

F.B.C. C/E 20hs 179 18 9,94 7,23%

H.M.B.S.A. C/E 40hs 953 99 9,63 39,76%

J.C.P. (DOCENTE) E/D NA 28 25 1,12 10,04%

M.C.S. E 20hs 801 95 8,43 38,15%

R.C.A.S. E 20hs 586 88 6,66 35,34%

R.S.B. C/E 40hs 625 88 7,10 35,34%

S.T. E 40hs 663 95 6,98 38,15%

S.L.B. E 20hs 637 86 7,41 34,54%

TOTAL

4472 594 7,53 29,82%

* - C/E – médico que realiza consultas e exames; E/D – médico que realiza exames e docência;

e E – médico que realiza exclusivamente exames.

** - Qt. Dias de trabalho / 249 dias (total de dias úteis entre mar/2014 a fev/2015).

Fonte - SIH



o índice médio de frequência – isto é, o número de dias em que o médico

registrou produção / número total de dias úteis entre mar/2014 a fev/2015 foi de

29,82%. Este valor apresenta consonância com a CH presencial prevista em

escala (Quadro 6) de 58 horas das 160 horas disponíveis (36,23%);

a divergência de 29,82% com os 36,23% é oriundo do gozo de férias e

servidores dedicados com maior predominância às consultas; e

a média de médicos presentes diariamente foi de 2,02 (total de 594 dias

trabalhados pela soma dos médicos / 249 dias úteis). Ou seja, a produção média

diária descrita no Quadro G.8 pode ser alcançada com uma média de dois

médicos atendendo ao dia.

Quadro G.9 – Número de exames por dia da semana:

Médico/Dia da Semana 1 2 3 4 5 6 7 Total

F.B.C. 3 117

1 57 1 179

H.M.B.S.A. 1 3 6 321 6 612 4 953

J.C.P.

1 24 1 2

28

M.C.S. 1 2 514 2 251 4 27 801

R.C.A.S. 5

370 204

2 5 586

R.S.B.

5 1 315 300 3 1 625

S.T. 1 339 253 19

47 4 663

S.L.B. 1 396 35 1 199 5

637

Total 12 862 1180 886 758 732 42 4472

Sendo – 1 – domingo; 2 – segunda; 3 – terça; 4 – quarta; 5 – quinta; 6 – sexta; e 7 sábado.

Fonte - SIH

As informações do Quadro G.9 demonstram que o volume de exames entre a previsão

de oferta semanal (Quadro G.7) e a oferta efetiva (Quadro G.9) guarda correspondência.

Tal correspondência apresentou a seguinte proporção:

Quadro G.10 – Volume de serviço por dia da semana – Previsto X Realizado:

Descrição Segunda Terça Quarta Quinta Sexta

% Serviço Previsto 17,78% 26,67% 20,00% 17,78% 17,78%

% Serviço Realizado 19,51% 26,71% 20,05% 17,16% 16,57%

Fonte -SIH

O índice de participação dos exames em finais de semana foi ínfimo – 1,2% (54/4472) e

demonstra que os médicos somente comparecem nos dias previstos nas escalas

presenciais para realização dos exames.

D.1.4) Considerações Finais sobre a produção médica:

Sinteticamente, as informações levantadas ao longo dos itens D.1~D.3 demonstram que:

conforme escala, o índice de frequência presencial foi de 36,23% - 58 horas das

160 horas disponíveis;

entre mar/2014 e fev/2015, o índice de frequência presencial foi de 29,82%

(74,24 dias dos 249 dias úteis para o período);


a produção média foi de 7,53 exames por dia, com a presença média de 2,02

médicos/dia;

os atendimentos nos finais de semana não são representativos – 1,2% do total de

atendimento;

não foi possível o levantamento dos atendimentos em horários não comerciais

durante a semana, em função da ausência de informações gerenciais (hora de

atendimento) pertinentes, porém não há informações (conforme entrevistas), de

que sejam volumosos tais atendimentos; e

o histórico de atendimento – mar/2014 a fev/2015 – demonstrou que o número

médio de exames foi de 346,26 por mês, ou seja, abaixo dos 360 exames eletivos

propostos. A soma dos exames (eletivos+emergenciais) realizados ficou abaixo

dos exames eletivos previstos.

Considerando as informações levantadas e o histórico entende-se que, a capacidade de

atendimento dos médicos, de forma isolada, poderá ser ampliada em 175% (160 horas

em regime presencial, ao invés de 58 horas), ou 990 exames mensais.

Percebe-se uma subutilização do regime de plantão em sobreaviso, podendo manter

plantões com APH (conforme inciso II, art. 300 da Lei nº 11.907/2009, a única previsão

legal para a jornada em sobreaviso é o de plantão sobreaviso com percepção de APH – o

que deve ser tratado como jornada extraordinária).

D.2) Capacidade produtiva conforme infraestrutura física e equipamentos

disponíveis:

Segundo informações obtidas da UNICLIN, o Serviço de Endoscopia Digestiva dispõe

de três salas equipadas para a realização dos exames, com exceção do exame CPRE que

é realizado na sala de hemodinâmica da UCP (Unidade Cardíaca).

O Serviço funciona durante o dia de segunda a sexta-feira. Nos plantões noturnos e de

finais de semanas os exames são realizados pelo médico assistente e o médico residente

no local onde o paciente se encontra, ou seja, o equipamento é levado até o paciente e os

auxiliares/assistentes e os anestesistas são do Serviço em que o paciente estiver

internado.

Segundo escala de junho/2015 o Serviço se dispunha a realizar em média oito exames

eletivos por turno, mais quatro CPRE. A enfermeira do Serviço informou que os exames

de endoscopia duram em média de 20 a 40 minutos, os de reto coloprocto de 30 a 40

minutos e os de colonoscopia de uma até duas horas, o que não é exceção.

O Serviço dispõe de cinco equipamentos para endoscopia, três para reto coloprocto e

quatro para colonoscopia. Devido ao tempo gasto com a lavagem e esterilização dos

equipamentos, que é realizada a cada troca de paciente e leva em média 1h20min, cada

equipamento consegue realizar de dois a três exames por período de quatro horas.

Segue previsão de oferta de exames, conforme previsão de junho de 2015:

Quadro G.11 – Previsão de oferta de serviço Junho de 2015:

Período Exame Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Total


Período Exame Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Total

Manhã

Endoscopia 6 3 6 6 6 27

Colonoscopia 2 1 2 2 2 9

Reto coloprocto 10 2 12

Nº Médicos 2 2 2 2 2

Tarde

Endoscopia 6 6 6 6 24

Colonoscopia 2 2 2 8 14

Reto coloprocto 0

CPRE 2 2 4

Nº Médicos 2 2 3 1 1

Conforme quadro G.11, a proporção de exames guarda a seguinte relação – Endoscopia

– 59%; Colonoscopia – 27%; e Reto coloprocto – 14%. Tal proporção também pode ser

observada no histórico de produção Jun/2012 a Jun/2015 – quadro G.2 – em que -

Endoscopia – 57%; Colonoscopia – 29%; e Reto coloprocto – 14%.

Percebe-se maior concentração dos exames no período da manhã – 48 exames de manhã

e 42 pela tarde (ressaltando que a CPRE não é realizada no Serviço de Endoscopia (não

ocupa os equipamentos) e o médico da quinta-feira a tarde não é do quadro da Gastro).

D.2.1) Simulação da capacidade produtiva:

Considerando as informações levantadas, pode-se simular a seguinte distribuição das

salas e equipamentos, no propósito de otimizar a produção:

Quadro G.12 – Simulação de produção:

Sala 1 2 3

08:00 C1 C2 C3 C - Equipamento Colonoscopia – 7 Exames – 29%

09:00 E1 E2 R1 E - Equipamento Endoscopia – 14 Exames – 58%

10:00 E3 E4 E5 R - Equipamento Reto coloprocto – 3 Exames – 13%

11:00 C1 C2 R2

14:00 E1 E2 E3

15:00 E4 E5 R3

16:00 C1 C2 E1

17:00 E2 E3 E4


para cada exame foi previsto um período de 1 hora de realização e 2 horas para

esterilização e preparo do equipamento para reutilização;

o equipamento de reto coloprocto fica ocioso, somente sendo utilizado uma vez

por dia cada equipamento;

o equipamento de colonoscopia também fica ocioso, sendo que 2 são utilizados

2 vezes ao dia, o terceiro equipamento uma única vez e o quarto em desuso;

o equipamento de endoscopia é o que apresenta maior intensidade de uso, sendo

4 utilizados 3 vezes ao dia e o 5º sendo utilizado 2 vezes ao dia; e


a infraestrutura e os equipamentos disponíveis permitem a ampliação do

atendimento, de forma isolada, para 24 exames/dia ou 640 mensais,

representando um acréscimo de 78% (de 360 para 640).

Vale salientar que a simulação considerou um período de exame e preparo do

equipamento bastante “confortável” e a limitação do número de salas. Entende-se

possível ampliar ainda mais a produção - considerando12 equipamentos x média de 2,5

exames x 2 turnos = 60 exames por dia (ou 300 exames semanais) de capacidade

operacional dos equipamentos.

Ressalte que o tempo excessivo de esterilização (1 hora de repouso do equipamento) é

em função do tipo de produto utilizado para esterilizar, porém esse tempo pode diminuir

com a troca do produto.

D.3) Capacidade produtiva conforme equipe assistencial disponível:

A equipe do Serviço, com exceção dos médicos, é composta por seis

assistentes/técnicos de enfermagem de seis horas/dia; dois assistentes/técnicos de

enfermagem de oito horas/dia, duas enfermeiras de seis horas/dia, além dos anestesistas.

No entanto o ideal é que a equipe fosse formada por 14 assistentes/técnicos de

enfermagem de seis horas/dia, sendo que destes um em cada turno fosse volante, tendo

em vista que a falta de profissional compromete a rotina do trabalho. Ainda, um

enfermeiro de 12 horas e os anestesistas.

A UNICLIN informou que para que o Serviço pudesse aumentar a produção haveria a

necessidade de completar a equipe de enfermagem e disponibilizar mais médicos

anestesistas, tendo em vista que possui equipamentos e médicos suficientes no quadro,

precisando, no entanto ampliar a escala dos mesmos. Ressalta-se que atualmente o

Serviço ocupa apenas duas salas das três equipadas pela falta de equipe de enfermagem

e realiza em média 16 exames por dia incluindo as emergências, conforme dados

extraídos do SIH.

Segue quadro resumido com a distribuição atual da força de trabalho:

Quadro G.13 – Distribuição da força de trabalho assistencial:

Manhã Serviços Diários

3 Técnicos 6 Horas 1 Técnico para preparo de equipamento - 8 a 14 equipamentos

2 Técnicos 8 Horas 1 Técnico para limpeza de equipamento - 8 a 14 equipamentos

1 Enfermeira 12 horas 1 Técnico para atendimento/orientação do paciente - 8 a 14 pacientes

2 Técnicos nas salas de exame - 4 a 7 pacientes por técnico

1 Enfermeira para gestão

Tarde Serviços Diários

3 Técnicos 6 Horas 1 Técnico para preparo de equipamento - 6 a 8 equipamentos

2 Técnicos 8 Horas 1 Técnico para limpeza de equipamento - 6 a 8 equipamentos

1 Enfermeira 12 horas 1 Técnico para atendimento/orientação do paciente - 6 a 8 pacientes

2 Técnicos nas salas de exame - 3 a 4 pacientes por técnico

1 Enfermeira para gestão


Além dos funcionários assistenciais, o serviço conta para as atividades administrativas

com: uma servidora de oito horas/dia (das 8h às 17h); um servidor de seis horas/dia (7h

às 13h); e uma estagiária no período da tarde.


a produtividade é maior no período da manhã, tal fato ocorre em função dos

técnicos de 8 horas/dia possuírem jornada maior no período matutino;

não se vislumbra possibilidade de rearranjo da força de trabalho para ampliar a

produtividade. Eventual ampliação da produção dependerá de dedicação

individual;

a percepção da gerente da UNICLUIN de que há necessidade de ampliação do

quadro assistencial para otimizar o uso da força de trabalho médica e de

infraestrutura/equipamentos demonstra coerência.

E) RESUMO - ANÁLISE DA CAPACIDADE PRODUTIVA.

Conforme informações e análises efetuadas nos itens C e D do presente documento,

percebe-se a interdependência de fatores de produção, o que vem gerando “gargalos”,

conforme ilustrado a seguir:

Quadro G.14 – Análise comparativa – Fatores de produção: Média Mensal de

Exames realizados

Jun/2012 a

Jun/2015 (A)

Média Mensal de

pacientes não

atendidos

Jun/2012 a

Jun/2015 (B)

Capacidad

e produtiva

médica –

Item F.1

(C)

Capacidade

produtiva

infraestrutura/equip

amentos – Item F.2

(D)

Capacidade

produtiva –

equipe

assistencial –

Item F.3 (E)

341 36 990 640 360

Necessidade/Potenc

ial de ampliação

10,55%

190% 88% 5,58%

Fonte – SIH

Tendo como base o histórico de exames solicitados e realizados entre jun/2012 a

jun/2015, observa-se que:

é necessário realizar 36 exames adicionais por mês, ante à média de produção

jun/2012 a jun/2015, para não gerar fila de espera (considerando o histórico de

demanda do mesmo período);

a ampliação descrita no parágrafo anterior representa um volume adicional de

10,55% nos serviços. O número de funcionários assistenciais poderá representar

limitação a tal objetivo;

considerando que existe uma fila de espera de 4.655 pacientes, além dos 36

exames adicionais para evitar o aumento da fila, exames extras devem ser

realizados no propósito de eliminar a fila;

percebe-se grande potencial (ou ociosidade) na força de trabalho médica e de

infraestrutura/equipamentos, porém, a ampliação destes depende do incremento

da equipe assistencial; e

previamente à ampliação da equipe assistencial, é necessário verificar se existe

demanda pelos serviços de exames.


F) PRODUÇÃO DOS AMBULATÓRIOS DA GASTROENTEROLOGIA.

Conforme descrito no item E anterior, foi verificada grande ociosidade no uso da força

de trabalho médica. Em regra, tais profissionais podem ser alocados para o atendimento

ambulatorial (consultas médicas). No presente item consta análise sobre a produção em

consultas realizadas pelos médicos lotados na Gastroenterologia.

Em fevereiro de 2015 foi realizado levantamento do quantitativo de pacientes em filas

de espera da Clínica de Gastroenterologia:

Quadro G.15 - Oferta semanal de consultas em ambulatório – Fev/2015: Nº

ambulatório

– vagas por

semana

Especialidade Responsável Pacientes

novos em

espera

Tempo

máximo

de espera

em dias

Pacientes

em

retorno

em espera

Tempo

máximo

de espera

em dias

11 – 2 vagas

novos e 7

REDE – 5

extras

Gastro inicial

adulto

R.S.B. 1981 2123

527 –

somente 10

REDE

Gastro inicial

adulto

R.S.B. 0

42 – 6

retornos – 1

extra

Gastro geral

adulto

R.S.B. 7 0

354 – 1 novo

– 20 extras

Doença

inflamatória

intestinal

H.M.B.S.A.

428 Gastro

C.A.S.A.

H.M.B.S.A.

12 – 6

retornos – 5

extras

Gastro

retornos

F.B.C. 856 535

98 – 5 novos

e 5 retornos

Doenças Bileo

Pancreaticas

F.B.C.e

H.M.B.S.A.

7 11

105 – 4

novos – 15

extras

Hepatopatias

alcoólicas

M.L.A.P. 343 0

472 – 2

novos e 5

REDE – 15

extras

Hepatologia

vírus adulto

M.L.A.P. 1 4 35 18

849 – 5

retornos – 5

extras

Ascite M.L.A.P.

13 – 2 novos

e 7 retornos

– 12 extras –

12 extras

Hepatologia

Geral adulto

D.A.M. 97 91 29 17

220 – 2

novos e 7

retorno – 12

extras

Hepatologia

vírus adulto

D.A.M. 35 38

104 – 1 novo Doença

Intestinal

O.R.J. 9 11 5 0

Fonte - SIH


O quadro G.15 demonstra certa incoerência na distribuição das especialidades em

função das filas. Ressalte-se que os pacientes novos em espera são aqueles

encaminhados pelos PCs – Pedidos de consultas de médicos do HC para pacientes de

outras especialidades que necessitam investigar outro tipo de sintoma que não aquele

que o levou até o Hospital. Esses pedidos são feitos pelos médicos no intuito de não

“devolver” o paciente para REDE (Gestor Municipal do SUS), a fim de evitar que ele

retorne à Unidade Básica de Saúde e aguarde novo agendamento. Para isso os

encaminham para outras especialidades dentro do HC, porém em diversas

especialidades, não somente na Gastro (vale dizer que, por mais que a intenção do HC

fosse de não contra referenciar o paciente a fim de agilizar o atendimento, observa-se

situações em que o paciente fica sujeito a uma fila interna do HC, que pode passar de

um ou mais anos).

Essa situação demonstra que o CHC não tem definido claramente suas estratégias de

atendimento - se adota ou não a contra referência. A decisão de não reencaminhar o

paciente para a REDE lhe obriga a dar conta da demanda de forma satisfatória, o que de

fato não vem ocorrendo em muitas especialidades. E ainda, o quadro G.15 demonstra

um grande quantitativo de pacientes em espera para a consulta inicial e geral, sendo

reduzido o número de pacientes em áreas subespecializadas da Gastroenterologia.

As informações disponíveis no Sistema SIH não permite identificar a demanda das

especialidades que não há fila de espera e se toda a oferta de consultas é aproveitada ou

se há ociosidade nos ambulatórios, ou seja, não se pode verificar se há ou não demanda

suficiente para determinada especialidade.

No entanto foi possível fazer um levantamento das consultas realizadas pelos

profissionais registradas no SIH e construir a média diária de consultas realizadas. Cabe

destacar que foram detectados, a princípio erros de digitação, no preenchimento dos

registros, visto que algumas vezes a especialidade registrada não é a do médico. Nesta

situação não foi possível certificar-se se de fato o médico realizou a consulta ou o

registro foi equivocado. Segue quadro informativo das Consultas:

Quadro G.16 – Produção Ambulatório – Consultas:

Médico Tipo*

Jornada

semanal

Qt. Exames

realizados

Qt. Dias Trabalho

01/03/14 a 28/02/2015

Produção

média diária %

Frequência**

D.A.M. C 20hs 1317 82 16,06 32,93%

H.M.B.S.A. C/E 40hs 1044 74 14,11 29,72%

M.L.A.P. C 40hs 1840 91 20,22 36,55%

O.R.J.

(DOCENTE) C/D NA 1054 83 12,70 33,33%

R.S.B. C/E 40hs 640 80 8,00 32,13%

TOTAL 5895 410 14,38 32,93%

* - C/E – médico que realiza consultas e exames; E/D – médico que realiza exames e docência;

e E – médico que realiza exclusivamente exames.

** - Qt. Dias de trabalho / 249 dias (total de dias úteis entre mar/2014 a fev/2015).

Fonte – SIH


Considerando as informações descritas no quadro G.6, percebe-se que para 80 horas

disponíveis (para H.M.B.S.A. e R.S.B. foram consideradas 10 horas para consulta,

respectivamente), estão sendo efetivamente utilizadas 34 horas, o que representa 42,5%

do total disponível para jornada semanal em regime presencial.

Quadro G.17 – Número de consultas por dia da semana no período de 01/03/14 a

28/02/2015:

Servidor Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Total

D.A.M. 512 19 71 620 18 77 1317

H.M.B.S.A. 765

1 278

1044

M.L.A.P. 2 974 756 28

80 1840

O.R.J. 624

5 425

1054

R.S.B.

378 262

640

Total 1903 1371 1095 1351 18 157 5895

Fonte - SIH

Por sua vez, as informações do Quadro G.17 demonstram que as consultas em finais de

semana são raras (2,67%), bem como, as consultas em horário não comercial. E ainda,

das 5.895 consultas, apenas 29 foram realizadas após as 19h00 horas, também,

indicando que são esporádicos os atendimentos em período de plantão.

F.1 – Avaliação individual da produção SIH dos médicos da Clínica de

Gastroenterologia.

R.S.B. – Regime de 40 horas, lotado no Serviço de Endoscopia Digestiva. O médico

não realiza cirurgia.

De março/2014 a 15 de maio/2014 trabalhou em regime de plantão no Serviço de

Pronto Atendimento Adulto. Neste período a escala não coincide com os dias de

registro no SIH. Os dias de registros no SIH são muito inferiores aos dias de escalas.

Em fevereiro/2015 tinha três ambulatórios sob sua responsabilidade, quais sejam:

Gastro inicial adulto com atendimento de dois pacientes novos, sete da REDE e cinco

emergências nas terças-feiras, com fila de espera nesta especialidade para esse médico

de 1981 pacientes com previsão de espera de 2123 dias, quase SEIS anos.

Gastro geral adulto com atendimento de seis pacientes de retorno e mais um de

emergência nas terças-feiras, sem fila de espera.

Gastro inicial adulto com atendimento de dez pacientes da REDE nas quartas-feiras.

No período constam registros de alta médica em 11 dias. Os registros em ambulatórios

extraídos do SIH demostraram 833 consultas no período, porém 20 são possivelmente

erros de registro. Dos 813 registros válidos 172 consultas são de emergências médicas

do período em que fazia plantões no Pronto Atendimento; 108 consultas (média 2,9

consultas/dia) de gastro geral adulto registradas nas terças-feiras; 511 consultas (média

de 6,5 consultas/dia) de gastro inicial adulto registradas nas quartas-feiras e 20

consultas para funcionários.

Os registros de exames do Serviço de Endoscopia Digestiva extraídos do SIH

demostraram 629 exames realizados nas quartas e quintas-feiras (média de 3,2 por dia


de atendimento). Todos os exames são acompanhados de consulta médica, sendo assim

a soma de procedimentos apresentados no SIH é de 1258 para o período.

As consultas ambulatoriais são nas manhãs das terças e tardes das quartas-feiras. Os

exames são realizados nas quartas e quintas-feiras de manhã. Não há registro de

produção nas segundas e sextas-feiras.

Segundo informação da Unidade de Clínicas, o médico comparece ao Hospital nas

terças, quartas e quintas-feiras. Realiza os exames agendados, depois atende no

ambulatório e em seguida passa visita com os alunos na enfermaria da UPA – pacientes

internados em observação. Ainda que não seja professor o médico desenvolve

atividades com os alunos.

H.M.B.S.A. – Regime de 40 horas semanais e 20 horas semanais como professora,

lotada no Serviço de Endoscopia Digestiva. A servidora não realiza cirurgia.

Em fevereiro/2015 tinha dois ambulatórios sob sua responsabilidade, sendo:

Doença Inflamatória Intestinal com atendimento de um paciente novo e 20 extras nas

segundas-feiras pela manhã, sem fila de espera.

Gastro C.A.S.A. (funcionários) com atendimento de um paciente novo nas terças-

feiras à tarde, sem fila de espera.

Os registros de ambulatórios extraídos do SIH demostraram 1044 consultas no período,

porém 12 de especialidades não relacionadas, possível erro. Das 1032 consultas

registradas, 588 são de Doença Inflamatória Intestinal (média 18 consultas/dia),

registradas nas segundas-feiras; 167 consultas de Doença Intestinal registradas nas

segundas-feiras; 62 consultas de Doenças Bileo Pancreáticas e 215 consultas de Gastro

Geral registradas nas quintas-feiras. Destas somente as de Doença Inflamatória

Intestinal são do seu ambulatório e não há registro de consultas aos funcionários.

No Serviço de Endoscopia Digestiva há registro de 938 exames realizados as quartas e

sextas-feiras e eventualmente aos sábados. Cabe destacar que todo exame é

acompanhado por uma consulta o que gerou uma produção de 1876 procedimentos.

As consultas ambulatoriais são nas manhãs de segundas e tardes de terça-feira, porém

nas terças não há registro de produção. Os exames são realizados nas quartas e sextas-

feiras, totalizando 16 horas de sua carga-horária de 40 horas semanal.

A UNICLIN informou que desconhece o ambulatório de atendimento ao funcionário e

que as consultas de Doenças Bileo Pancreáticas são realizadas pela H.M.B.S.A. a e

F.B.C., porém o ambulatório está sob a responsabilidade do J.C.P.. A médica informou

à UNICLIN que dedica 10 horas semanais em trabalho de pesquisa solicitado pela

Direção do Hospital.

F.B.C. – Regime de 20 horas, lotada no Serviço de Endoscopia Digestiva. A médica

não realiza cirurgia.

Em fevereiro/2015 era responsável pelo ambulatório de Gastro retornos com

atendimento de dois pacientes em retorno e cinco extras nas quintas-feiras pela manhã,


com 856 pacientes em fila de espera e previsão de atendimento para quase um ano e

meio.

Não há registros de consultas em ambulatórios no SIH neste período em nome da

médica. Não há registros de consultas do ambulatório de Gastro retornos no SIH neste

período em nome de outros profissionais.

Os registros de exames do Serviço de Endoscopia Digestiva extraídos do SIH

demostraram 139 exames realizados nas segundas e sextas-feiras, no período de

mar/abr/2014 e fev/2015. Todos os exames são acompanhados de consulta médica,

sendo assim a soma de procedimentos apresentados no SIH é de 278 para o período. O

ambulatório é na quinta-feira pela manhã. Os exames são realizados nas segundas e

sextas-feiras.

A UNICLIN informou que a servidora esteve afastada das atividades de atendimento à

pacientes em virtude de gravidez em observância ao art. 69, § único, da Lei 8.112 de

11/12/1990 que determina o afastamento de servidora gestante ou lactante, enquanto

durar a gestação ou lactação, de atividades insalubres; e de set a dez/2014 esteve em

licença maternidade. No período em que esteve grávida fez a revisão e avaliação dos

pacientes em fila de espera para o exame de endoscopia digestiva.

S.T. – Regime de 20 horas semanais, lotada no Serviço de Endoscopia Digestiva. Não

tem consultório e não realiza cirurgia.

No SIH consta o registro de 663 exames realizados (média dos dias de atendimento de

3,3) nas terças e quartas-feiras (a partir de jan/2015 também nas sextas-feiras). Cabe

destacar que todo exame é acompanhado por uma consulta o que gera produção de 1336

procedimentos.

A realização dos exames preenche as manhãs de terças e sextas-feiras e as tardes de

segundas e sextas-feiras da servidora, totalizando 16 horas semanais de sua carga

horária de 20 horas.

R.C.A.S. – Regime de 20 horas semanais como médica e 20 horas semanais como

professora, lotada no Serviço de Endoscopia Digestiva. Não tem consultório e não

realiza cirurgia.

No SIH consta o registro de 448 exames realizados (média de 3 atendimentos/dia) nas

terças e quartas-feiras. Cabe destacar que todo exame é acompanhado por uma consulta

o que gera produção de 896 procedimentos.

A realização dos exames preenche suas manhãs de terças e quartas-feiras, totalizando

oito horas semanais de sua carga horária de 20 horas. A UNICLIN informou que a

médica realiza o exame de CPRE juntamente com J.C.P., porém dentro da sua carga

horária de oito horas.

S.L.B. – Regime de 20 horas semanais- Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva. Não

tem consultório e não realiza cirurgia.


No SIH consta o registro de 584 exames realizados (média de 8 atendimentos/dia) nas

segundas e quintas-feiras. Cabe destacar que todo exame é acompanhado por uma

consulta o que gera produção de 1168 procedimentos.

A realização dos exames preenche suas manhãs de segunda e quinta-feira, totalizando

oito horas semanais de sua carga horária de 20 horas, porém exerce a função de chefia

do Serviço.

J.C.P. – Regime de 20 horas semanais de professor. O servidor não realiza cirurgia.

Em fevereiro/2015 tinha sob sua responsabilidade o ambulatório de Doença Bileo

Pancreática nas manhãs das quintas-feiras com fila de espera de sete pacientes.

Os registros de ambulatórios extraídos do SIH demostraram 125 consultas (média de 5

por dia de atendimento) de Doenças Bíleo Pancreáticas registradas nas quintas-feiras,

no período de mar a out/2014 e fev/2015. Há registros de 27 exames, período jul/2014 a

fev/2015, no Serviço de Endoscopia Digestiva realizados nas quartas e eventualmente

nas sextas-feiras. Cabe destacar que todo exame é acompanhado por uma consulta o que

gera produção de 54 procedimentos.

O ambulatório preenche as manhãs de quinta-feira do servidor e os exames são

realizados nas quartas-feiras, totalizando oito horas semanais, porém é professor e não

tem carga-horária na função de médico.

A UNICLIN informou que as consultas de Doenças Bíleo Pancreáticas são realizadas

pelas médicas H.M.B.S.A. e F.B.C.

M.L.A.P. – Regime de 40 horas, lotada no Serviço de Clínica Médica. A servidora não

realiza exame e cirurgia.

No período tem escala no Serviço de Clínica Médica todos os dias das 8h00 às 17h00.

Em fevereiro/2015 tinha três ambulatórios sob sua responsabilidade, quais sejam:

Hepatopatias alcoólicas com atendimento de dois pacientes novos e 15 extras nas

quartas-feiras à tarde, com fila de espera nesta especialidade para retorno de 343

pacientes sem previsão de atendimento, pois a médica não atende retorno.

Hepatopatia vírus com atendimento de dois pacientes novos, cinco da REDE e 15

extras nas terças-feiras, sem fila de espera, porém com 35 pacientes aguardando retorno,

mas a médica não atende retorno.

Ascite com atendimento de cinco pacientes em retorno e cinco extras nas sextas-feiras

pela manhã, sem fila de espera.


sendo 756 consultas de Hepatopatias alcoólicas (média 18,4 por dia de atendimento)

registradas nas quartas-feiras; 1079 consultas (média de 23 atendimentos/dia) de

Hepatopatia vírus registradas nas terças-feiras e de set/2014 a fev/2015 há registro de

134 consultas de Ascite registradas nas sextas-feiras (média 6,7 atendimentos/dia). A

médica também realiza procedimentos de Ascite nos ambulatórios cirúrgicos.


Obs. A médica é lotada na Clinica Médica e sua produção é registrada ora por essa

clínica ora pela Gastroenterologia, por isso os resultados de produção podem ser

diferentes dependendo da busca.

As consultas ambulatoriais preenchem as tardes de terças e quartas-feiras e as manhãs

de sexta da servidora.

Segundo informações da Unidade de Clínicas, a médica comparece ao Hospital com

frequência, mas por pouco tempo. Após o atendimento nos ambulatórios, a médica

visita os pacientes internados. Constam registros no SIH de alta médica em 25 dias no

período. A médica informou à UNICLIN que realiza pesquisa científica no restante de

sua carga horária de 40 horas semanais.

D.A.M. – Regime de 20 horas semanais, lotada no Serviço de Clínica Médica.

Em fevereiro/2015 tinha dois ambulatórios sob sua responsabilidade, quais sejam:

Hepatologia geral adulto com atendimento, nas segundas-feiras à tarde, de dois

pacientes novos, sete retornos e consultas extras nas segundas-feiras à tarde, com fila de

espera nesta especialidade para 29 pacientes novos e 97 pacientes em consultas de

retorno com previsão de atendimento para três meses.

Hepatopatia vírus adulto com atendimento de dois pacientes novos e sete em retorno

nas quintas-feiras à tarde, com fila de espera de 35 pacientes.

A servidora não realiza exames e cirurgias.


sendo 717 consultas de Hepatopatias geral adulto (média 16 atendimentos/dia),

registradas nas segundas-feiras e 537 consultas (média de 14 atendimentos/dia) de

Hepatopatia vírus registradas nas quintas-feiras.

Obs. A médica é lotada na Clinica Médica e sua produção é registrada ora por essa

clínica ora pela Gastroenterologia, por isso os resultados de produção podem ser

diferentes dependendo da busca.

Os ambulatórios preenchem suas tardes de segundas e quintas-feiras. A médica

informou à UNICLIN que realiza atividades com alunos no restante de sua carga horária

de 20 horas semanais, porém não tem vínculo de professora.

O.R.J. – Regime de 40 horas semanais de professor – Chefe do Serviço de

Gastroenterologia. O servidor não realiza cirurgia e exame.

Em fevereiro/2015 tinha sob sua responsabilidade o ambulatório de Doença Intestinal

nas manhãs das segundas-feiras com fila de espera de nove pacientes.

Os registros de ambulatórios extraídos do SIH demostraram 1049 consultas, destas 304

(média diária de 10) são de Doença Intestinal e 316 (média de 17 atendimentos/dia) são

de Doença Inflamatória Intestinal, registradas nas segundas-feiras; 123 consultas de

Doenças Bíleo Pancreáticas (média 6 atendimentos/dia) e 301 consultas (média de 9

aendimentos/dia) de Gastro Geral registradas nas quintas-feiras. Destas somente as

consultas de Doença Intestinal são do seu ambulatório.


Há registro de 27 exames, período jul/2014 a fev/2015, no Serviço de Endoscopia

Digestiva realizados nas quartas e eventualmente nas sextas-feiras. Cabe destacar que

todo exame é acompanhado por uma consulta o que gera produção de 54

procedimentos. O médico não consta na escala do Serviço de Endoscopia Digestiva para

2015.

O ambulatório preenche as manhãs de segunda-feira do servidor e os exames são

realizados nas quartas-feiras, totalizando oito horas semanais. A UNICLIN informou

que o médico visita os internados. O servidor é professor e exerce a função de chefia,

sendo assim não tem carga-horária na função de médico.

M.C.S. – Regime de 20 horas semanais, lotada no Serviço de Cirurgia Geral.

A médica utiliza a sala de exames para realizar os exames de CPRE juntamente com

alunos e com enfoque em cirurgia. O controle de carga horária e de escala da servidora

é de responsabilidade do Serviço de Cirurgia Geral.

No SIH consta o registro de registro de 654 exames realizados (média diária de 7) nas

terças e quintas-feiras. Cabe destacar que todo exame é acompanhado por uma consulta

o que gera produção de 1308 procedimentos.

Por meio da Nota de Auditoria nº 201501025-07, de 14 de julho de 2015, a CGU

apresentou o resultado das análises (descritas nos subitens A~F do presente item) ao

CHC com sugestões para melhorar os serviços prestados pela Clínica de

Gastroenterologia, fazendo as seguintes recomendações:

1) Organização da fila de exames:

Conforme descrito no subitem A do presente item, ficou constatada a inobservância do

atendimento conforme ordem de chegada. Com a finalidade de garantir isonomia e

maior transparência, sugere-se:

criação de uma lista única de pacientes em espera, com definição de critérios de

atendimento;

definição de critério de atendimento de situações emergenciais, de forma a não

comprometer o atendimento eletivo;

dar transparência à fila de espera, divulgando em sítio eletrônico; e

criar facilidades de comunicação com o paciente, como uso de sítios eletrônicos

e/ou redes sociais para a comunicação.

2) Revisão das causas do cancelamento:

Conforme descrito no subitem B do presente item, o índice elevado de cancelamento

vem gerando retrabalho, impactando de forma negativa a força de trabalho já escassa.

Assim sendo, recomenda-se:

evitar uso de terminologias genéricas – tais como: excluído pela unidade

executante, cancelado à pedido da unidade solicitante e cancelado por problemas

do paciente;

preencher com informações que efetivamente sejam capazes de diagnosticar a

causa do cancelamento, servindo de ferramenta gerencial para estabelecer

diretrizes para redução do índice de cancelamento;


definir critérios para o cancelamento dos exames, estabelecendo formulários

padrões e rol de justificativas aceitáveis; e

buscar junto às unidades solicitantes o consenso de que o cancelamento gera

retrabalho, e que o mesmo deve ser uma exceção.

3) Redução/Eliminação da fila de espera dos exames:

Conforme descrito no subitem C, serão necessários, em média, 36 exames adicionais

por mês para evitar o aumento da fila.

Para a eliminação da fila, de 4.655 pacientes em junho de 2015, o HC deverá elaborar

um plano de ação, prevendo um horizonte de tempo e um quantitativo adicional mensal.

Assim, recomenda-se a ampliação da capacidade de atendimento mensal, com a

finalidade de reduzir a fila de espera. A análise do item D demonstra ser possível tal

aumento de produção com reforço na equipe assistencial.

4) Otimização do uso da força de trabalho médica e de

infraestrutura/equipamentos para os exames gastroenterológicos:

As informações levantadas nos itens D e E demonstram que há ociosidade na força de

trabalho médica e de infraestrutura/equipamentos, ressalvando o fato de que há

necessidade de ampliar a força de trabalho assistencial.

Neste contexto, recomenda-se:

verificar a existência de demanda reprimida por exames gastroenterológicos;

em caso positivo, ampliar a equipe assistencial para otimizar o uso dos demais

fatores; e

em caso negativo, verificar possibilidade de realocar os médicos para outros

serviços (como NUTES por exemplo).

5) Redução/Eliminação da fila de espera das consultas:

Conforme descrito no item F, existe grande fila de espera de pacientes para consulta em

Gastroenterologia. Percebe-se que as filas são em gastro inicial/geral/retorno, logo, os

médicos que atendem subespecialidade da gastroenterologia e os que realizam exames

poderão ser remanejados para buscar a redução da fila de espera em consulta.

6) Otimização do uso da força de trabalho médica para consultas na clínica de

Gastroenterologia:

Recomenda-se que o CHC verifique junto ao cliente externo (Gestor Municipal do

SUS) ou cliente interno (demais clínicas), a existência de demanda reprimida por

consultas gastroenterológicas. Em caso positivo, ampliar a oferta de consultas,

considerando a existência de força de trabalho. Caso negativo, verificar possibilidade de

realocar os médicos para outras especialidades.

7) Reavaliação de novas contratações:

Conforme consta do Edital do Concurso Público nº 04/2015-EBSERH/CHC-UFPR, está

prevista a contratação de quatro médicos da área (dois com especialização em

endoscopia digestiva e dois em Gastroenterologia).


Como já descrito nos itens D e F, entende-se que a força de trabalho já disponível

possui amplo potencial de aproveitamento, logo, recomenda-se uma reavaliação da real

necessidade de contratação de tais profissionais.

Ressalta-se que, a simples contratação do profissional médico, sem a contratação da

equipe assistencial e ampliação da infraestrutura/equipamentos, gera “gargalos”, como

descrito no presente documento.

8) Fidedignidade das informações do SIH.

Como relatado em vários tópicos deste relatório foram constatados erros no

preenchimento do SIH, seja na indicação do médico, seja na especialidade da consulta.

As incoerências geradas podem distorcer as informações gerências alocando produção

diversa da realidade.

Sugere-se aprimorar a supervisão dos servidores administrativos dos ambulatórios, pois

conforme informação da Unidade de Ambulatório é na ocasião do fechamento do

procedimento no SIH que ocorre o registro equivocado.

Em resposta, por meio do Ofício nº 400/2015_GAB_Super/CHC-UFPR/EBSERH, de

21 de agosto de 2015, o CHC encaminhou o Ofício nº 707/2015_GAS/CHC-

UFPR/EBSERH e seus anexos com a seguinte manifestação:

"Em atenção ao Relatório de Auditoria citado acima, que relata a situação do Serviço

de Endoscopia Digestiva, repassamos relatórios apresentados pelos profissionais

médicos gastroenterologistas por meio dos processos nº 23075089234/2015-12 e n°

23075.089556/2015-5.

Informamos que a Gerência de Atenção à Saúde implantou no 1° semestre deste ano o

gerenciamento da agenda dos exames via SIH - Sistema de Informação Hospitalar e

determinou o controle de frequência em conjunto com a implantação do Ponto

Eletrônico com ampla divulgação no site institucional e imprensa. Quanto o

levantamento das filas de espera ambulatorial e dos exames, foi solicitado que a

profissional médica Dra. H.M.B.S.A. realizasse revisão dos casos, o que está sendo

realizado de forma gradativa. Também aguardamos a contratação de pessoal de

enfermagem, prevista pela EBSERH para o mês de outubro deste ano, para alocação de

pessoal no Serviço de Endoscopia Digestiva, oportunizando o fechamento de escala de

profissionais necessários para operacionalizar o aumento do uso das salas de exames e

com isso o aumento da produtividade.

Na oportunidade, apresentamos nossos cumprimentos e colocamo-nos à disposição

para eventuais esclarecimentos.".

Como já descrito, foram encaminhados diversos anexos que não cabe à transcrição

literal em função do volume, sendo pertinente o comentário sobre o teor de alguns

pontos importantes que reforçam a necessidade da Gerência de Atenção à Saúde em

tomar providências saneantes a fim de que tais pontos não invalidem as medidas

adotadas e a serem adotadas conforme informações constantes no Ofício citado.

Em relação às recomendações 1) Organização da fila de exames e 2) Revisão das

causas do cancelamento.


Conforme manifestação, o Serviço de Endoscopia concorda que há descompasso na

priorização da fila e que o processo de agendamento está confuso. Justifica a situação na

falta de auxiliares administrativos.

A CGU entende que, ainda que pese haver, de forma geral, escassez de funcionários, é

certo que a ausência de adoção de processo institucionalizado na gestão da marcação do

exame, atualização tempestiva do SIH, definição de critérios para eleição dos pacientes

prioritários, entre outros controles administrativos garantiriam maior eficiência no

Serviço.

Outro ponto levantado pelos médicos do Serviço é que desde 2010 os exames de

endoscopia digestiva alta são agendados pela Central de Agendamento e que esse fato

"concorre para que pacientes com condições clínicas peculiares tenham seus exames

cancelados por critérios médicos de gravidade, exatamente nos dias e horários em que

deveriam ser realizados." Se junta a isso o fato de que "os exames de colonoscopias e

retossigmoidoscopias ... deverão permanecer com seus agendamentos no próprio

serviço, justamente pelas minúcias do preparo e cuidados que antecedem aos exames,

os quais são condições fundamentais para que os mesmos se realizem com qualidade.

Atualmente uma técnica em enfermagem pertencente ao serviço realiza entrevistas e

esclarece aos pacientes sobre os exames e seus respectivos preparos. A adoção desta

prática auxiliou na redução parcial da necessidade de cancelamentos e

reagendamentos destes procedimentos endoscópicos.".

Os dados extraídos do SIH do período de mar/2014 a fev/2015 demonstraram que:

Endoscopia - tiveram 37% exames cancelados, excluindo-se desse montante (e dos

demais exames) os pacientes faltosos.

Colonoscopia - 44% dos exames foram cancelados e/ou excluídos;

PHmetria e Manometria - juntos tiveram 68% dos exames agendados não realizados;

Retossigmoidoscopia - 32% dos exames foram cancelados e/ou excluídos e

CPRE - 11% dos exames foram cancelados e/ou excluídos.

De todos os exames realizados somente a Endoscopia é agendada pela Central de

Agendamento, porém todos, com exceção da CPRE tiveram alto índice de não

realização.

Em relação às recomendações 3) Redução/Eliminação da fila de espera dos exames

e 4) Otimização do uso da força de trabalho médica e de

infraestrutura/equipamentos para os exames gastroenterológicos:

Em pronunciamento constante no anexo foi informado que a quantidade de exames

oferecidos é gradativamente aumentada ao longo do ano em função de maior domínio

de técnica dos médicos residentes. Os números não demonstram esse aumento, tendo

em vista que a produção média de um ano analisado ficou abaixo da oferta eletiva do

mês de julho.

Cabe notar que a escala do Serviço entregue pela UNICLIN reflete o mês de julho/2015.

A quantidade de exames ofertados no mês excluindo as emergências foi de 360. A

média de exames (eletivos e emergenciais) de março/2014 a fevereiro/2015, extraída do

SIH, foi de 346,26, ou seja, abaixo dos 360 exames eletivos propostos.


Outro ponto a ser observado é que se a oferta for aumentada durante o ano, o número de

cancelamento, independente do motivo, tende a aumentar mais que a oferta visto que no

resultado final esse incremento no serviço não reflete na produção média.

No quadro G.7 – foi demonstrado que a oferta de colonoscopia em junho/2015 era de 23

exames, mas pode ser de 33 se os exames realizados por M.C.S. na terça-feira de manhã

for de colonoscopia e não retocoloprocto, como está na agenda. Cabe um destaque para

os exames realizados pela M.C.S., pois ainda que o serviço seja prestado, tais exames

não são realizados em pacientes em fila de espera do Serviço, mas sim escolhidos pela

profissional, que não é da equipe da Gastroenterologia e sim da Clinica Cirúrgica.

Não obstante a isso, os médicos informam que “A partir de outubro, ou novembro,

estaremos realizando quase 40 semanais, que seria o nosso limite máximo, com a atual

estrutura física e pessoal que nos é ofertada.”. A informação não é clara quanto às

condições desse aumento de produção a novas contratações de recursos humanos ou

maior domínio de técnica pelos médicos residentes.

“Em relação aos exames de CPER, a rotina de agendamento é individualizada, na

dependência de vagas para internação (determinação da Direção do HC), com

limitação do espaço que nos é disponível, a dependência de um operador capacitado, a

complexidade que cada caso exige e, principalmente, sala com ambiente radiológico.

Temos absoluta certeza que quando atingirmos a individualidade de espaço físico

(reforma prevista - vide nos próximos parágrafos) em nosso serviço teremos grande

possibilidade de realizar mais exames, do que os 4 atualmente. A disponibilidade de

acessórios (a maioria descartável) é fundamental para o sucesso do resultado final. (A

CPRE) é hoje realizado pelos Drs. J.C.P. e R.A.S. no serviço de hemodinâmica que

disponibiliza dois dias por semana (terças e quartas feira) e dispõe de sala para

exames que utilizam radiologia. Fatores ligados à atividade da própria hemodinâmica

interferem no fluxo de marcação de exames e também em seus cancelamentos. Em

relação à fila de espera para realização de CPER, sempre solicitamos a ampliação de

disponibilidade da sala da hemodinâmica, porém sem sucesso pela informação de não

haver funcionários suficientes e que é necessário deixar o serviço de prontidão para

eventuais emergências cardiológicas.

O exame de CPRE foi o que menos sofreu cancelamento de mar/2014 a fev/2015,

conforme dados do SIH - 11%, porém a produção semanal de quatro exames é muito

baixa para uma fila de 73 pacientes (jun/2015), sendo que o mais antigo é de 02 de

março de 2010. Cabe destacar que não houve manifestação sobre a informação da

UNICLIN de que a UCP disponibilizou a sala de hemodinâmica nas tardes de sextas-

feiras, mas não houve interesse dos médicos do Serviço de Endoscopia em utilizar.

“É importante relatar que vários outros fatores contribuíram e contribuem para a

manutenção da fila, como a quebra do aparelho de RX da hemodinâmica que levou

mais de quatro meses para ser reparado da falta de eletro cautério adequado à cirurgia

endoscópica (aguardamos por período aproximado de seis meses); reforma do serviço

de hemodinâmica no ano de 2014 (neste período tentamos realizar exames no centro

cirúrgico, mas com frequentes problemas como qualidade inferior da imagem; atrasos

no inicio do procedimento, cancelamento pela ocupação de salas para cirurgia); falta


de acessórios endoscópicos como balões extratores e litotriptor mecânico para quebra

de cálculos biliares maiores. Para exemplificar este último material foi solicitado à

UNICLlN em fevereiro deste ano e até o momento não foi fornecido. Pela frequente

necessidade de atendimento de pacientes internados, que não estavam na lista, devido a

quadros emergências de colangite e/ou pancreatite aguda biliar e, finalmente pela

dificuldade/impossibilidade de se conseguir leito para a internação de paciente na data

agendada para realizar CPER.”.

Neste ponto cabe ressaltar a importância de se manter contrato de manutenção de

equipamentos e a disponibilização de materiais/acessórios para evitar o cancelamento de

exames.

Em relação à análise de capacidade produtiva conforme infraestrutura física e

equipamentos disponíveis (item D.2): o Serviço se manifestou da seguinte forma:

“Primeiro: estrutura física adequada

Infelizmente temos que admitir que nossa estrutura física se encontre aquém dos

padrões exigidos pela Vigilância Sanitária e pelos bons serviços de endoscopia,

referidos em ampla literatura médica sobre o assunto. Estamos com um projeto de

reforma encaminhado, há pelo menos três anos, já com aprovação da Anvisa, neste ano

de 2015, e no aguardo de começar a reforma, já com ciência da direção clínica. Como

qualquer serviço público, para concretização de mudanças é necessário recursos

financeiros. Com esta nova planta estrutural teremos melhores condições de ofertar um

aumento significativo do número e qualidade dos exames, desde que respeitadas os

demais pilares abaixo delineados.

Segundo: equipamentos e acessórios

Estamos com um número adequado de aparelhos de endoscopia (torres), mas

dependemos também de materiais acessórios dos mais diversos tipos (agulhas de

escleroterapia, hemoclips, kits de ligadura elástica, cateteres, alças de polipectomias,

próteses variadas para esôfago, cólon e vias biliares e pâncreas, entre outros). A falta

destes materiais gera um gargalo na realização de alguns exames. Para exemplificar,

estamos aguardando reposição de kits de ligadura elástica há pelo menos 7 meses e,

até agora, temos recebido este acessório endoscópico em quantidades reduzidas e

muito inferiores a demanda. Com isto, fomos obrigados a cancelar cerca de 2 a 3

destes pacientes, diariamente, dando prioridade ao uso deste material somente em

casos de urgências e emergências. Isto faz com que a fila de espera destes pacientes

aumente em progressão geométrica.

Terceiro: material

Como foi demonstrado na análise da auditoria, estamos com 6 médicos lotados no

serviço de endoscopia digestiva, sendo que dois tem 40 hs semanais exclusivas no

Serviço. O Dr. R.S.B. está com 20 horas cedidas para a Unidade 40 do HC-UFPR.

Observação: concordamos que temos médicos suficientes para o serviço, pelo menos

por enquanto, até que a prevista reforma seja realizada. O mesmo não se aplica a

outros funcionários, principalmente enfermeiros e técnicos de enfermagem.

Recentemente houve uma melhora em relação ao número destes. Todavia, tivemos, nos

últimos anos, um déficit pessoal significativo o que tornou impossível aumentarmos o


número de exames realizados. Por diversas vezes fomos obrigados a cancelar exames

por inexistência de recursos humanos.

Obviamente que isto contribuiu para aumentar ainda mais o gargalo e a fila de espera.

Fizemos inúmeros contatos com a UNICLlN para dispormos de mais pessoal, mas

poucas vezes tivemos sucesso. A resposta era sempre a mesma: "não contamos com

pessoal suficiente para todos os serviços". Com este número insuficiente de material

humano não é possível a realização de exames simultâneos em três (3) salas.

Quarto: local de esterilização de materiais e acessórios

Nosso espaço atual é muito restrito, pequeno e insuficiente para realizar os

procedimentos de limpeza e desinfecção, com segurança e eficácia desejadas. Soma-se

a isto que características de determinados saneantes em uso no HC determinam

períodos muito longos de desinfecção.

Quinto: assistência anestesiológica

Temos tido sérios problemas com a ausência de anestesistas nos exames endoscópicos.

Algumas vezes recebemos a notificação (verbal) que não teríamos a presença deste

profissional, de um dia para o outro ou até no mesmo dia. Ocorre que os exames do

HC, de maneira geral, são de alta complexidade e a presença do anestesista é

fundamental para qualidade e segurança dos pacientes atendidos, principalmente no

que concerne as colonoscopias e CPRE. Outro fato é que, em muitas situações,

dispomos de somente um anestesista, sem o seu auxiliar (que na maior parte das vezes

quando presente se trata é um residente da anestesiologia - médico em treinamento), o

que bloqueia o andamento normal de funcionamento de 2 salas simultâneas, ou seja,

enquanto não terminar o exame e o restabelecimento do paciente, recém sedado, o

anestesista não poderá mudar de sala, para outro procedimento. Isto também culmina

para que ocorra um represamento das agendas.

EXAMES DE MANOMETRIA E PhMETRIA ESOFÁGICA

Atualmente não contamos com nenhum profissional no serviço com habilitação para

este exame. Foram executados, até março de 2015, por médico voluntário, mas

deixaram de ser realizados, principalmente em virtude da exigência da direção do HC

de não haver mais a figura do médico voluntário e da responsabilidade conjunta do

Chefe do Serviço, ou outro membro do serviço, pelo laudo médico. O fato é verdadeiro

e a recusa não foi somente pelo laudo médico, como referido acima. Para

esclarecimento, a direção do HC nos colocou que este responsável (chefe do serviço ou

não) também responderia nas esferas administrativa, legal, criminal, ética e com

responsabilidade técnica sobre os procedimentos realizados pelo médico voluntário.

Por razões óbvias, nenhum membro do serviço de endoscopia assumiu este

compromisso, haja vista que assinaríamos todos os laudos e exames realizados por um

voluntário, que mesmo com reconhecida competência estará sempre sujeito a possíveis

contratempos e eventos adversos em relação ao exame. O mesmo ocorreu com exames

de Ecoendoscopia, essencial para uma boa prática endoscópica, no qual quando

recebemos o aparelho, há cerca de 2 anos, e nenhum membro do serviço se dispôs a

assumir todas aquelas responsabilidades, quando da execução de exames por outro

voluntário, mesmo com reconhecida competência entre nós, endoscopistas.”

Novamente o Serviço de Endoscopia reforça a falta e a demora excessiva na reposição

de material acessório utilizados na realização dos exames. O fato é agravado com as


quantidades reduzidas de reposição, o que tem levado, segundo os médicos, a restringir

material e cancelar exames (dois a três pacientes por dia) a fim de dar prioridade aos

pacientes emergenciais.

O Serviço concorda com a CGU que a quantidade de médicos é suficiente para

manutenção do serviço de maneira satisfatória. Concorda também que a deficiência de

servidores na equipe de enfermagem tem prejudicado a utilização da plena da estrutura

disponível, tendo por diversas vezes cancelado exames por falta de recursos humanos.

Houve queixa em relação ao espaço físico do local de esterilização de material, que é

restrito e insuficiente para realizar os procedimentos de limpeza e desinfecção com

segurança e eficácia.

Destaque especial se faz na queixa sobre ausência de anestesistas e cancelamento da

presença do profissional na mesma data do agendamento do exame. Outra deficiência é

de que o anestesista, por diversas vezes, não dispõe de auxiliar o que o impede de se

ausentar de uma das salas de exames enquanto não termina por completo o

procedimento. Tal fato culmina para o atraso na realização dos exames agendados.

Vale ressaltar que além dos servidores e funcionários com vínculo FUNPAR, o CHC

mantém contrato de prestação de serviço de anestesiologia com Cooperativa, justamente

para evitar que os serviços fiquem prejudicados pela falta do profissional. O

cancelamento da presença do profissional em muitas ocasiões gera o cancelamento dos

exames no dia agendado gerando grande desgaste para paciente, visto que tais exames

exigem dieta e preparação do paciente, além de desorganizar a rotina do Serviço e o

aumento na fila de espera.

A respeito da carga horária presencial e produção médica, foi questionada a não

inclusão de horários de reuniões na escala analisada; foi informada a participação em

outras atividades de pesquisa e acompanhamento de residentes, mestrandos e

doutorandos, ainda que alguns médicos não tenham o vínculo de professor com a

UFPR/HC. No entanto foi admitido que parte da jornada de trabalho é cumprida em

“plantões de sobreaviso”; foi reconhecido que não há amparo legal, mas que essa prática

foi adotada pelo CHC com amplo conhecimento da Direção. “O restante da carga

horária sempre foi complementada com plantões de supervisão (há pelo menos 40 anos,

conforme escala pré-estabelecida, e de amplo conhecimento da Direção do HC e

UNICLlN, inclusive referenciado pela direção em documento em anexo, datado de

2010. Estes plantões de sobreaviso são divididos por mês e cada médico fica

responsável pelas emergências, em períodos noturnos, fins de semana e feriados,

conforme escala já encaminhada a UNICLlN. Ressalta-se que este regime está em

conformidade com os ditames e resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) e

portanto, exige disponibilidade imediata do profissional. Sabedores somos que não

existe amparo legal para estes plantões de sobreaviso, como referido na auditoria.

Estamos, por esta razão, esperando uma resposta da maneira mais adequada de como

proceder, como demonstrado nos questionamentos que enviamos a Direção e Uniclin

em mais de uma ocasião. Vide documentos em anexo.

Assunto

[SPAMI plantões

De: Direção de Assistência


Data Ter, Dezembro 21, 2010 17:51

Para:

Olá Drª M.

Em relação a supervisão (plantão) a distância poderemos realizar da seguinte forma:

Pagamento de plantão a distância através de APH, todos devem cumprir sua carga

horária de 20 semanais, pois é auditado pelo MEC, e também realizar 2 plantões de 12

horas de sobreaviso por semana, sendo no máximo 8 plantões/mês. O valor de cada

sobreaviso de 12 horas é de R$ 94,08 para dias de semana e R$ 154,08 para final de

semana. Isso é fixo no mês.

Se caso vier até o Hospital poderá se pago o equivalente em horas de plantão

presencial.

Também outro caso poderá ser feito da seguinte forma:

o médico trabalha apenas algumas horas de sua carga horária de 20 horas e o restante

fica como sobreaviso, sendo cada 3 horas de sobreaviso equivale a 1 hora de carga

horária. Esta modalidade é utilizada na hemodinâmica, endoscopia, ecografia.

Caso alguma dúvida, estou à disposição.” E-mail enviado por M.H.P. Diretora de

Assistência do CHC a época.

O CHC não se manifestou em relação a proposição de nova escala de médicos, mas

somente sobre a obrigatoriedade do ponto eletrônico.

É de se notar que em reunião com a Chefe da UNICLIN a mesma não tinha

conhecimento de todas as atividades realizadas pelos médicos da Gastro.

Em relação às recomendações 5) Redução/Eliminação da fila de espera das

consultas e 6) Otimização do uso da força de trabalho médica para consultas na

clínica de Gastroenterologia.

Cabe ressaltar que a análise realizada tomou por base a oferta dos ambulatórios e a

quantidade de pacientes em fila de espera do mês de fevereiro de 2015. A produção

médica levantada foi do período de mar/2014 a fev/2015. Sendo assim, alterações nesse

panorama após fevereiro de 2015 não foram consideradas.

Da mesma forma para a fila de exames, o HC informou que a médica H.M.B.S.A. fará a

revisão dos pacientes em fila de espera em consultas de forma gradativa, porém sem

mencionar prazo para conclusão do trabalho.

Em manifestção o Serviço informou:

Sobre à contra referência: “A contra referência tem sido estimulada, mas só consegue

ser feita para pacientes com quadros autolimitados ou banais para os quais se dá

instrução ao médico assistente da atenção primária (Unidade Básica de Saúde). É o

caso de parte dos pacientes atendidos nos ambulatórios de novos (11, 527,42) e no

ambulatório de retorno gastro geral (12). No entanto, um grande contingente de

encaminhamentos recebidos da rede é de pacientes crônicos e complexos que passam a

integrar uma clientela de grandes proporções e que permanecem necessitando de

consultas de acompanhamento e de exames complementares (354, 104, 98 e todos da


hepatologia). São os retornos que não são contabilizados pela rede de saúde para

propósitos de cumprimento de meta e que representam a oportunidade de o paciente

continuar em tratamento especializado adequado.”.

Sobre dados do SIH: “De fato, conforme constatado, fica muito difícil analisar a

produção com base nos registros do SIH, pois ocorrem erros de alimentação,

particularmente no que diz respeito ao responsável pelo atendimento, sendo que alguns

ambulatórios contam com mais de um médico e/ou professor na supervisão. Não é

possível compreender os resultados dos cálculos apresentados, como médias de

números de pacientes e frequências, que parecem incompatíveis com a realidade

vivenciada nos ambulatórios.”.

Sobre a oferta de consultas: “O número de pacientes por ambulatório apontado no

relatório é uma previsão geralmente ultrapassada pelo agendamento. O não

comparecimento do paciente ocorre em percentuais variados que independem do

prestador do serviço e acaba reduzindo falsamente a proposta de produtividade. Por

outro lado, pacientes crônicos agudizados não podem deixar de ser atendidos e não

estando nas agendas podem não ser computados. Para os que trabalham nos

ambulatórios da especialidade e vivenciam sessões com grande número de pacientes

complexos, surpreende o questionamento de eventual ociosidade.”. grifo nosso

Cabe concordar com as informações acima: sim, tanto a oferta inicial poderá ser

ultrapassada por agendamentos extras realizados nos dias de consulta, como reduzido

pelos pacientes faltosos, porém todas as consultas realizadas devem ser registradas no

SIH e gerar produção. A produção médica registrada no SIH deveria espelhar a

quantidade real de consultas realizadas.

“Quanto aos pacientes novos, a especialidade tem procurado responder as solicitações

do HC com relação à meta contratada com o Gestor Municipal, que era até

recentemente de 120 pacientes novos por mês (96 de Gastro geral e 24 de

Hepatologia). Ressalte-se que para a meta de 120 pacientes novos o hospital teria que

ter retaguarda de exames complementares especializados e leitos hospitalares para ter

resolutividade, o que não corresponde à realidade e independe completamente da

especialidade.

Em meados de 2015 a Gastroenterologia foi comunicada do aumento da meta para 150

pacientes novos por mês sem qualquer alteração da retaguarda citada. Para fazer

frente a esta solicitação, os membros da especialidade estruturaram uma proposta de

nova distribuição de pacientes que se encontra na Direção de Assistência,

aguardando implementação. Enquanto isso os ambulatórios de gastro novos, o de

doenças inflamatórias intestinais e os de hepatologia estão absorvendo o aumento com

possível prejuízo da qualidade de atendimento aos demais pacientes. A disponibilidade

de exames endoscópicos, atualmente insuficiente frente à demanda dos ambulatórios,

tem sido discutida na especialidade e tem grande e possibilidade de se adequar quando

for disponibilizado pessoal técnico auxiliar suficiente e recursos para aquisição de

acessórios endoscópios terapêuticos. Quanto a outros exames de imagem fundamentais

nos diagnósticos gastroenterológicos e leitos hospitalares não temos previsão.

Preocupa-nos oferecer maior acesso aos pacientes, porém, estas ações devem ser

devidamente embasadas na existência de uma estrutura resolutiva.


As consultas novas dos ambulatórios 11, 527 e 42 são a porta de entrada no

atendimento terciário no caso da rede, e os pedidos de consulta são gerados pela porta

de entrada de outras especialidades, o que merece uma avaliação mais apurada. Os

cerca de 1800 pedidos de consulta, que compõem a fila interna, têm sido examinados

por um dos membros da especialidade com o objetivo não só de realocar o paciente em

alguma das subespecialidades mais brevemente, mas também de analisar o conteúdo e

a origem das solicitações. Vários aspectos foram observados e vão auxiliar a estratégia

de resolução para estes pedidos de consulta junto com a Direção de Assistência.

A fila de espera do ambulatório 12, Gastro Geral, é uma fila de retornos, ou seja, é o

gargalo na continuidade do atendimento de uma demanda da rede que foi aceita sem

previsão de retaguarda. Este ambulatório particularmente se presta ao treinamento de

alunos de graduação e tem limites na velocidade de atendimento tendo em vista sua

natureza. Sua eventual expansão depende de fatores independentes da disponibilidade

dos médicos. Aguarda-se a reforma dos ambulatórios e reestruturação dos horários

para que se possa fazer esta proposta.

Os ambulatórios subespecializados oferecem atendimento para casos complexos em

áreas de conhecimento, onde geralmente não há nenhuma outra oferta do SUS na

cidade. Não existe fila externa porque só recebem pacientes atendidos nos

ambulatórios de novos, porta de entrada. São pacientes crônicos, complexos, e por

vezes graves, que vem para ficar. Raramente é possível uma contra referência. É o caso

da hepatologia, do 354 (doenças inflamatórias intestinais) e do 98 (doenças

biliopancreáticas).

O número de pacientes não é reduzido nem tampouco há ociosidade como citado. Os

ambulatórios recebem um número de identificação que permitem criar vagas no

sistema e também é nominado um único responsável por número. Alguns dos

ambulatórios se fundem do ponto de vista prático do atendimento e nele trabalham um

ou mais supervisores dependendo da dedicação a área e do número de pacientes e de

residentes/alunos em treinamento.”.

Manifestação do servidor R.S.B. cujo ambulatório tinha fila de espera (fev/2015) de

1981 pacientes com previsão de atendimento para 2123 dias.

“O agendamento de consultas nos referidos ambulatórios 11, 42 e 527) não é de minha

competência. A oferta de consultas sempre existiu em conformidade com o determinado

pelas instâncias superiores do HC-UFPR, mas o número real de pacientes é

frequentemente inferior à oferta (motivo desconhecido e já levado ao conhecimento

da gerência dos Ambulatórios em ocasiões prévias). Soma-se a isto também o não

comparecimento ou desistência de atendimento por parte dos pacientes previamente

agendados. Sendo assim, considero não adequado mensurar a produtividade médica

somente pela análise do número de consultas concluídas no sistema SIH. Considero

inoportuno colocar a minha pessoa como responsável pela fila de espera de

atendimento, como citado no relatório: "quase SEIS anos" de previsão de espera. Sou o

único médico que oferta consultas novas de Gastroenterologia Geral Adulto e

frequentemente se observa que os pacientes encaminhados para estas novas consultas

já possuem diagnóstico firmado de doenças clínicas e até cirúrgicas que deveriam estar

na lista de espera de ambulatórios específicos da Gastroenterologia ou de outras

especialidades clínicas/cirúrgicas do HC-UFPR. Desta forma, em consonância com as

recomendações destacadas no relatório da auditoria, caso não ocorra uma melhora na

qualidade dos encaminhamentos, torna-se praticamente impossível contemplar a

demanda. Esclareço também que, previamente a este relatório de auditoria ser


entregue, com intuito de reduzir e otimizar a demanda ambulatorial, os médicos do

Serviço de Gastroenterologia/Hepatologia organizaram um novo plano de atendimento

oficialmente conduzido à GAS-CHC-UFPR na data de 01.06.2015. Vide anexo 9. Por

fim, como parte integrante da comunidade acadêmica da UFPR, acredito não ser

somente um médico prestador de serviços, mas também de um transmissor de

conhecimentos. No decorrer destes últimos anos dediquei parte da minha carga horária

realizando atividades de cunho científico, pesquisas clínicas, orientações de pós-

graduandos, residentes, alunos e até exercendo atividades docentes em ligas

acadêmicas e na disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica

do Setor de Ciências da Saúde.”. grifos nossos

O plano de atendimento referido consiste resumidamente “em ampliar 40 consultas

para REDE/SMS, distribuídas pelos diferentes ambulatórios. É solicitado que seja

respeitado pelo Serviço de Agendamento de Consultas e pelo Serviço de Secretaria do

SAM 5 (local de atuação da Gastroenterologia e Hepatologia) a capacidade numérica

registrada neste organograma, visando a manutenção do atendimento digno aos

pacientes e que para as devidas marcações de consultas extras seja obrigatória a

autorização e carimbo do profissional médico responsável de cada ambulatório.” .

Todos os apontamentos anteriores, como as inconsistências ou falta de registros no SIH,

somadas a não manifestação do Diretor do CHC sobre as queixas e solicitações da

equipe médica, denotam deficiência de controle e de gestão nas questões relativas à

oferta de consultas e à distribuição dos ambulatórios entre os médicos.

A questão levantada de que o aumento na quantidade de pacientes novos geraria ou

gerou gargalos formando filas de espera nos serviços de exames de diagnósticos merece

avaliação, visto que também foi dito que em muitos casos os pacientes que aguardam

nos consultórios de gastro inicial não são graves e poderiam ser contra referenciados. A

revisão proposta pela Gerência deverá demonstrar o perfil de tais pacientes.

Considerações finais sobre a manifestação.

Ainda que não tenha sido possível à equipe de Auditoria conhecer todas as atividades

do corpo médico e, por isso, não ter apresentado algumas horas de atividades, é certo

que as horas de “sobreaviso” existem e devem ser alocadas em atividades presenciais.

O Serviço admite que não há deficiência no quadro de médicos e que há margem para o

aumento de produção desde que se tenha respaldo de infraestrutura (recursos humanos,

materiais, equipamentos).

A partir dos dados fornecidos e pelas entrevistas realizadas com a responsável pela

Unidade não foi possível identificar todas as atividades desenvolvidas pela equipe

médica. Fato que na manifestação à Nota de Auditoria surgiram fatos até então

desconhecidos. Tal situação denota que há domínio da Unidade Administrativa de todas

as atividades desenvolvidas pela equipe médica. Por certo, pela quantidade de

profissional e a proliferação de atividades desenvolvidas, o Setor deveria organizar suas

informações de maneira que sejam facilmente acessadas em ocasiões de auditorias e

afins.


Foram apontadas algumas ações iniciadas na tentativa de otimizar os serviços, porém,

não foi observada uma ação consolidada, com a participação da Direção do Hospital (o

que é necessário, considerando a falta de recursos humanos da equipe assistencial). Por

fim, não houve manifestação expressa sobre reavaliação de novas contratações e

necessidade de alocação da força de trabalho médica excedente em outros serviços. ##/Fato##

Causa

Governança deficitária adotada pela Instituição por longo período, que gerou o

comportamento de se ignorar ou minimizar a importância dos controles primários como

a inserção de informações no SIH, o cumprimento de horário e a racionalização no uso

dos recursos materiais e humanos do Hospital.

Também foi identificada deficiência na gestão estratégica da organização, com

definição de objetivos e metas mensuráveis quantitativamente e qualitativamente,

considerando a capacidade produtividade instaladas, as previsões de demandas e os

custos. ##/Causa##

Manifestação da Unidade Examinada

Por meio do Ofício nº 606/2015_GAB_Super/CHC-UFPR/EBSERH, de 30 de

Novembro de 2015, o gestor apresentou as seguintes justificativas:

Em atenção ao referido relatório, tecemos as seguintes considerações:

1 - FI. 3: &2°: “0 HC possui autonomia para estipular a oferta de serviços para rede,

verdade parcial, pois o HC tem autonomia de “ofertar" uma quantidade, mas a

abertura destas vagas ofertadas é feita pela SMS. Por exemplo, cirurgia plástica que

está aberta pelo Hospital há vários meses, porém a SMS não abriu esta oferta para sua

rede.

2 - B) Da forma de atendimentos dos pacientes oriundos na rede: A disponibilidade de

consultas ficava a cargo do médico, porém com número total definido pelo Hospital.

Porém, como descrito no relatório, a demanda interna muito grande ocasionava por

represar consultas novas da REDE. A tentativa da direção em bloquear os

encaminhamentos internos e manter aberta a demanda da REDE contratualizada gerou

cobranças da gestão municipal que define o paciente como sendo do HC,

encaminhando o mesmo a órgãos de cobrança e controle como ouvidorias e Ministério

Público, sendo que esta ação foi retomada após a garantia do atendimento das

consultas novas, estando ainda alguns ambulatórios com consultas restritas

sobrepondo as novas.

3 - C) Conforme descrito até dezembro de 2014 as consultas eram agendadas em

horários únicos. Desde então se tem trabalhado no fracionamento dos horários das

consultas em 2 ou 3 horários por turno conforme o ambulatório. O fracionamento mais

preciso com hora marcada se torna inviável neste momento devido ao fato de que os

ambulatórios contam com atividades acadêmicas concomitantes e tornam imprevisível

qualquer programação fixa. Em colegiado no dia 11.11.2015 com o Setor de Ciências

da Saúde foi apresentado uma proposta das necessidades acadêmicas. O hospital tem

trabalhado nesta programação e recebeu a agenda do setor de Ciências da Saúde com

o descritivo de salas e horários de interesse exclusivo acadêmico. A incorporação de


um sistema eletrônico de prontuário virá por fim complementar esta atividade e

permitir um controle de agenda e acesso aos ambulatórios.”.

“Em relação aos pacientes de outros municípios o Hospital não tem controle sobre os

horários de transporte e a otimização dos mesmos programados pelo município de

origem faz com que os pacientes fiquem o dia todo na dependência deste transporte.”.

“O serviço sugerido de confirmação de consulta é inviável para pacientes novos, uma

vez que são agendados pela SMS sem qualquer controle do hospital. Quanto aos

pacientes de retornos já com prontuário no hospital há a programação de uma

regulação ambulatorial em criação junto com o Setor de Regulação em implantação no

Hospital, já apresentado o início de suas atividades em Colegiado oficial na data de 3

de novembro de 2015, iniciado pelas atividades de controle de internação gradativa em

face da restrição de recursos humanos.”.

“Em atenção à organização das filas de exames, cumpre ressaltar que esta direção tem

procurado assumir este controle gradativamente, sendo que num primeiro momento

retiramos do controle local a agenda, deslocando-a para a central de agendamento e

determinamos número de exames superior à média histórica realizada anteriormente a

esta ação, para que se pudessem avaliar seus efeitos. Isto feito, estamos em vias de

aumentar a demanda que hoje é condicionada à presença de mais um anestesista nas

escalas, o que não foi possível até o momento, uma vez que mesmo com a entrada

através da EBSERH, considerando que foram chamados 28 anestesistas e que destes

até o momento, apenas 8 assumiram seus postos. Em relação aos insumos faltantes

informamos que em face do momento financeiro que atravessa o país e que implicou em

quebra nos repasses o hospital tem restringido algumas compras, direcionando para

itens de maior criticidade, o que não justifica qualquer reflexo no Serviço de

Endoscopia, uma vez que reflete no represamento de alguns procedimentos, mas que

podem ser substituídos, necessitando para isso de um sistema de agendamento com

maiores informações, o que deve ocorrer com a implantação de um sistema

informatizado pleno no hospital. Em relação às escalas, informamos que frente a

informação do chefe de Serviço, de que as escalas são divididas levando-se em

consideração o ano todo, embora em desacordo com as normas institucionais,

permitimos a conclusão da escala até dezembro, de forma que todos tenham cumprido

por igual sua jornada e que a nova escala entrara em vigor em janeiro de 2016,

coibindo a ação de plantão único semanal, quinzenal ou até mensal por vezes, como

era realizado.”.

“Em relação às novas contratações, informamos que fora apenas chamado médico pela

sua capacitação na realização de ecoendoscopia conforme já informado em outro

relatório.”.

“Em relação à fidedignidade das informações no SIH, informamos que desde maio de

2015 temos trabalhado na detecção das falhas para correções o que tem minimizado

estas incongruências, ficando ainda 2 pontos pendentes para correção: situação em

que há 2 médicos no mesmo local (ambulatório por exemplo) em que o fechamento das

consultas possa ocorrer no nome de um só e a outra situação é um melhor

discricionário (descrição) das causas de cancelamento de agendas e que

propositadamente não tem sido trabalhada pois depende de um ajuste complexo no SIH


e considerando a perspectiva de um sistema informatizado diferente, seja próprio, seja

governamental (AGHU), entendemos que a energia necessária para tal ato não se

justifica no momento, ainda que tenha seus benefícios calculados.”. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno

As respostas do Gestor demonstram que a Direção vem introduzindo alterações nas

rotinas das Clínicas, porém os resultados dessas ações precisam ser mensurados ao

longo de um período para que se possa avaliar se elas se mantiveram e quais foram os

resultados positivos. Desta forma, mantêm-se as constatações e a inclusão das medidas

adotadas em Plano de Providências Permanente para realização de monitoramento

sistemático. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações:

Recomendação 1: Implantação de sistema que ajudará a gerenciar as filas de esperas e

as agendas de exames, bem como, que possa garantir informações mais precisas ao

paciente quanto a sua colocação na fila e o tempo previsto seu atendimento.

Recomendação 2: Aperfeiçoamento da inserção de dados no SIH, a fim de garantir sua

fidedignidade em relação à produção médica e hospitalar de modo geral, bem como se

evite usar termos genéricos nas ocasiões de cancelamentos e/ou exclusões de solicitação

de exames.

Recomendação 3: Adoção de instrumentos gerenciais (softwares, plano de metas,

indicadores de desempenho, entre outros) que possam medir a produção da Unidade,

respeitando as particularidades da realização de cada tipo de exame.

Recomendação 4: Aperfeiçoamento das agendas e escalas de modo a otimizar a

alocação dos profissionais em períodos de maior demanda de serviços.

Recomendação 5: Avalie a ampliação do quadro funcional em função da demanda da

Unidade antes de realizar novas contratações, especialmente em relação aos concursos

já em andamento.

Recomendação 6: Avalie o fluxo de fornecimento de materiais pelo Almoxarifado, afim

de detectar se há falha no abastecimento decorrente de falta de planejamento ou

logística.

Recomendação 7: Manutenção sistemática dos equipamentos, podendo ser por contrato

de manutenção, a fim de evitar que um exame deixe de ser realizado por meses por

causa de equipamentos aguardando concerto.

Recomendação 8: Identificação das causas de ausência do profissional de anestesiologia

nos dias de exames agendados e se necessário revisão da distribuição dos mesmos nos

diversos Serviços do CHC.


Recomendação 9: Elaboração de um plano de ação, prevendo um horizonte de tempo e

um quantitativo adicional mensal de exames no intuito de reduzir o tempo de espera do

paciente por certos exames.

Recomendação 10: Reativação dos exames de Manometria e Phmetria Esofágica que

atualmente estão suspensos e com fila de espera de mais de 50 pacientes sem previsão

de atendimento.

Recomendação 11: Realização de diagnóstico a fim de se conhecer as causas da não

utilização total das vagas ofertadas apontadas pela equipe médica e aprimorar os

procedimentos para que não haja desperdício de vagas.

Recomendação 12: Que a gerente/chefe da Unidade mantenha a escala (atividades

desenvolvidas) dos servidores, principalmente dos médicos que desenvolvem diversas

atividades no Hospital, de forma clara e padronizada, a fim de que todas as informações

fiquem disponíveis quando solicitadas.

Recomendação 13: Definição de metas e indicadores de produtividade, definindo

métricas para mensurar padrões de desempenho no propósito de constituir um banco de

dados para futuros planejamentos e avaliações de rendimento.

III – CONCLUSÃO

As informações levantadas demonstram deficiências nos fluxos administrativos e de

controle da Unidade de Gastroenterologia, causando:

ineficiência no gerenciamento de pacientes, não permitindo que os serviços

ofertados sejam plenamente utilizados;

falta de organização da gestão da “fila de espera” de consultas e exames, não

sendo transparente o critério preferência/ordenamento de atendimento;

elevado número de cancelamento de iniciativa do CHC, gerando retrabalho e

inconveniência aos pacientes;

elevado número de pacientes inativos, isto é, pacientes ainda em fila que não

necessitam mais do serviço;

falta de fidedignidade das informações de produção hospitalar registradas no

Sistema SIH;

necessidade de ampliação da produtividade médica, considerando a capacidade

produtiva disponível;

necessidade de otimização do uso da força de trabalho médica e de

infraestrutura/equipamentos para ampliar a produção de exames. Conforme

levantamento existe ociosidade no uso dos equipamentos;

cumprimento da jornada em regime de sobreaviso pelos médicos sem previsão

legal;

reavaliação de novas contratações de médicos por meio de Concurso Público; e

necessidade de otimização das escalas, alocando os profissionais conforme

períodos de alto e baixo volume de serviço.


No contexto geral, entende-se que há deficiência na gestão estratégica da organização,

em função da ausência de definição de objetivos, metas e indicadores mensuráveis

quantitativamente e qualitativamente, considerando a capacidade produtiva instalada, as

previsões futuras de demandas, de receitas e dos custos.

Também há problema com governabilidade e governança, em função do excesso de

autonomia da unidade executora (perante a Direção do CHC) na definição da agenda de

serviços, prejudicando o planejamento centralizado e a racional alocação dos recursos.

Curitiba/PR, 16 de março de 2016.

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