Prevenção da Cárie e da Doença Periodontal I

Habilitação Profissional de Técnico em Saúde Bucal

Módulo II

Tatuí – 2018

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ÍNDICE 1 INTRODUÇÃO 02

2 PLACA BACTERIANA OU BIOFILME DENTAL 03

2.1 Composição 04

2.2 Formação da Placa Bacteriana 04

2.3 Dieta e Placa Bacteriana 05

2.4 Transmissão Microbiana 06

2.5 Conseqüência do acúmulo da Placa Bacteriana 07

2.6 Formação e Localização do Cálculo 07

3 CONTROLE DA PLACA BACTERIANA 07

3.1 Controle mecânico da Placa Bacteriana 08

3.2 Evidenciadores 10

3.3 Controle químico da Placa B cteriana 11

4 DOENÇA CÁRIE 12

4.1 Fator Etiológico 13

4.2 Fatores Determinantes 14

4.3 Fatores Mascaradores 14

5 PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA 14

5.1 Métodos Sistêmicos 15

5.2 Métodos Tópicos 15

6 FLUOROSE 17

7 DOENÇA PERIODONTAL 17

7.1 Doença periodontal X Doenças cardiovasculares 18

7.2 Medidas preventivas 19

8 CÂNCER BUCAL 21

9 LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO 23

9.1 Competências da ASB no levantamento epidemiológico 23

10 CONDIÇÕES DA SAÚDE BUCAL DOS BRASILEIROS 24

10.1 Projeto SB Brasil. Brasil, 2003. 24

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26

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PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA E DA DOENÇA PERIODONTAL I

1. Introdução O que é saúde? A definição de saúde mais difundida é a encontrada no preâmbulo da Constituição da

Organização Mundial da Saúde: “Saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença ou incapacidade.”. Essa definição tem sido alvo de inúmeras críticas desde então. Definir a saúde como um estado de completo bem-estar faz com que a saúde seja algo ideal, inatingível, e assim a definição não pode ser usada como meta pelos serviços de saúde.

Em 1986, na I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, a Carta de Ottawa assume que a saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida. A saúde é entendida, assim, não como um objetivo em si, senão como um recurso fundamental para a vida cotidiana. O documento afirma que as condições e requisitos para a saúde são: paz, educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e eqüidade.

As definições acima têm seus méritos, mas provavelmente a segunda definição mais citada também é da OMS, mais especificamente do Escritório Regional Europeu: “A medida em que um indivíduo ou grupo é capaz, por um lado, de realizar aspirações e satisfazer necessidades e, por outro, de lidar com o meio ambiente”. A saúde é, portanto, vista como um recurso para a vida diária, não o objetivo dela; abranger os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas, é um conceito positivo

De acordo com Souza (2001) “a saúde bucal deve ser entendida como objeto de intervenção de todos os profissionais da equipe e não exclusivamente dos que trabalham na área odontológica”. Assim, caracteriza-se por intervenção inter e multidisciplinar e de responsabilidade integral sobre a população na área de abrangência da unidade de saúde (Ministério da Saúde, 1997).

O que é doença? Doença (do latim dolentia, padecimento) é o estado resultante da consciência da perda

da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecções, inflamações, isquemias, modificações genéticas, sequelas de trauma, hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas.

O que é prevenção? Prevenção significa ação destinada a impedir a ocorrência de impedimentos físicos,

intelectuais, psiquiátricos ou sensoriais (prevenção primária) ou a evitar que os impedimentos causem uma deficiência ou limitação funcional permanente (prevenção secundária).

No âmbito da Odontologia, a higiene bucal é considerada a melhor forma de prevenção de cáries, gengivite, periodontite e outros problemas na boca, além de ajudar a prevenir o mau-hálito (halitose). Higiene bucal é necessária para todas as pessoas manterem a saúde de seus dentes e boca.

O que é terapêutica? É tratamento de determinada doença. A Terapêutica Odontológica é a aplicação de uma

série de conhecimentos (técnicas e medicamentos) para a restituição da saúde bucal. A partir desses conceitos podemos dizer que a prevenção da cárie dentária e da doença

periodontal é o conjunto de ações que visa o não estabelecimento dessas doenças em pacientes saudáveis.

Esse estado de saúde depende do bom equilíbrio e do bom funcionamento de todos os sistemas. Desta forma, distúrbios que atinjam parte do organismo podem afetar diferentes órgãos, com prejuízo para a saúde de um modo geral.

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2. PLACA BACTERIANA OU BIOFILME DENTAL A placa bacteriana ou biofilme é uma camada gelatinosa, incolor, rica em

microorganismos e seus produtos que aderem naturalmente à superfície dos dentes tornando-se cada vez mais espessa.

Um segundo conceito para placa bacteriana tem sido descrito como sendo uma massa bacteriana mole e aderente, que se deposita continuamente sobre a superfície dos dentes, não sendo removida por meio de bochechos com água, jatos de ar, nem mesmo pela mastigação de alimentos.

Todos nós desenvolvemos placa bacteriana. As bactérias proliferam constantemente na nossa boca. Para crescerem, estas bactérias utilizam ingredientes encontrados na nossa dieta e saliva. A placa bacteriana, em presença de hidratos de carbono (especialmente açúcares) produz os ácidos que vão desmineralizar os tecidos duros do dente (esmalte e dentina). Assim, sempre que ingerimos alimentos ou bebidas açucaradas, esses ácidos serão produzidos. Com os ataques ácidos repetidos, o esmalte deteriora-se e as lesões de cárie iniciam-se.

Além da cárie dentária, o mau controle de placa levará a inflamação gengival conduzindo à gengivite (figura 1) e periodontite, que são doenças infecciosas. Essa placa também pode mineralizar-se, sendo chamada então de cálculo ou tártaro.

Figura 1. placa bacteriana e gengivite.

Diversos estudos realizados durante as últimas décadas, não deixam mais dúvidas a

respeito da íntima relação entre os microorganismos bucais e a presença de doenças nos dentes e no periodonto (conjunto de tecidos que circundam os dentes). O agente etiológico tanto da cárie quanto da doença periodontal é representado pelos microorganismos.

Para fins didáticos, admitem-se dois tipos de placa bacteriana, cuja composição sofre pequenas alterações em virtude, principalmente, da presença de oxigênio. Trata-se da placa bacteriana supragengival e da placa bacteriana subgengival (podem ser aderida – em contato com os dentes - e não aderida – em contato com o epitélio do sulco gengival).

Existem produtos, denominados reveladores de placa bacteriana, cuja principal função é “dar” cor à placa bacteriana (figura 2). A sua utilização regular é muito útil para visualizarmos a localização da placa bacteriana e desta forma corrigirmos a técnica de higiene oral.

Figura 2. Evidenciação de placa bacteriana.

Durante a vida, o ser humano entra em contato com várias espécies diferentes de

microorganismos. Esse contato faz com que existam, tanto na cavidade bucal, quanto nas

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outras partes do corpo, centenas de diferentes espécies de microorganismos como bactérias, fungos, vírus e protozoários, todos vivendo em condições de normalidade.

A microbiota bucal pode ser entendida com sendo toda população de microorganismos, cada espécie ocupando diferentes lugares, dependendo de suas necessidades. Existem espécies que sobrevivem isoladamente e outras sobrevivem melhor quando se associam a outras espécies, como no caso da placa bacteriana.

2.1 Composição

A placa bacteriana compõe-se em 75% de seu volume de diversos tipos de bactérias,

tais como: S. mitis, S. mutans (figura 3), S. salivarium, Actynomices spp entre outras, além de leucócitos (glóbulos brancos, ligados à defesa do organismo), restos alimentares, restos de células descamadas do epitélio oral.

Figura 3. Streptococcus mutans.

2.2 Formação da placa bacteriana (figura 4)

Após uma hora do polimento dentário, a superfície é recoberta pela película adquirida (composta de glicoproteínas salivares), que vai se espessando com o tempo, permitindo que após 10 a 20 horas, ocorra o início da colonização por bactérias. As bactérias vão se aderindo, de acordo com suas diferentes necessidades e por volta de 10 dias a placa já está com sua maturação concluída. Depois do décimo dia a qualidade da placa não se altera, somente há um aumento no número de bactérias.

A sua formação é dependente de interações dos microrganismos com o dente e dos microrganismos entre si e pode ser caracterizada por quatro estágios: formação da película adquirida, aderência, consolidação e desenvolvimento.

O dente é revestido por moléculas presentes na saliva, principalmente glicoproteínas ricas em prolina. Estas moléculas em contato com a hidroxiapatita sofrem alterações conformacionais e expõem um sítio adequado para a ligação dos primeiros colonizadores por meio de fímbrias. Neste período inicial da colonização dos dentes a película e os microrganismos são facilmente removidos, pois a interação é eletrostática.

Não obstante, os streptococcus começam a multiplicar e sintetizar PEC e proteínas que promovem a consolidação da matriz bem como permitem a colonização de microrganismos que não têm estruturas de aderência.

O biofilme ecológico se desenvolve de forma equilibrada e estratificada e os microrganismos se interagem formando coagregados, estabelecendo cadeias alimentares e de tensão de oxigênio. Porém, microrganismos acidúricos (que sobrevivem em baixo pH) podem ser selecionados devido a dieta rica em carboidratos e ausência de higienização adequada.

No biofilme cariogênico haverá uma prevalência dos streptococcus do grupo mutans, principalmente S.mutans e outros microrganismos acidúricos como os lactobacilos e leveduras, os quais produzirão ácidos que resultam na desmineralização do dente.

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Figura 4. Diagrama de aderência bacteriana à superfície dentária.

2.3 Dieta e Placa Bacteriana Segundo o Prof. Dr. Antônio Carlos Guedes Pinto, estudos em seres humanos mostram

a íntima relação entre a presença de sacarose e uma formação mais rápida de placa bacteriana, além do aumento no potencial de formação de ácidos que atuam sobre o periodonto e a superfície dentária, produzindo descalcificação da mesma. Os S.mutans são os que mais de beneficiam desta dieta.

Os S. mutans se mantêm aglutinados em presença de polímeros de baixa solubilidade (como o mutano e o dextrano) e subsistem devido às condições nutritivas propriciadas pelo polímero solúvel (frutano).

Segundo FONSECA; GUEDES-PINTO (1995), a produção de ácido lático através do metabolismo glicolítico dos açúcares é responsável pela iniciação do processo cariogênico. Os carboidratos, principalmente a sacarose, são o substrato mais importante para o metabolismo da microbiota bucal.

As principais fontes de carboidratos são: pão, macarrão, batata, biscoitos, lactose proveniente do leite e frutose das frutas.

Os principais açúcares da dieta são: - sacarose, predominante na dieta, presente nos bolos, balas, frutas secas, ketchup e

refrigerantes; - glicose e frutose encontradas naturalmente no mel e nas frutas; - lactose presente no leite; e - maltose derivada da hidrólise do amido. A sacarose favorece a colonização de microrganismos bucais e aumenta a viscosidade

da placa bacteriana, permitindo sua aderência aos dentes em quantidades maiores. Portanto, seu potencial cariogênico é maior que os outros açúcares. Os alimentos que contêm amido, tais como arroz, batata e pão, têm baixo potencial cariogênico. Porém, estes alimentos, quando

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cozidos e ingeridos com grande freqüência, podem causar cáries dentárias. A adição de açúcar a estes alimentos aumenta a sua cariogenicidade, ficando semelhante à dos alimentos que contêm apenas sacarose.

O potencial cariogênico da lactose está relacionado ao aumento da resposta acidogênica da placa bacteriana. Tal fato justifica as lesões de cárie associadas ao aleitamento materno prolongado, em crianças com mais de 3 anos de idade, com livre oferta do leite, principalmente durante a noite. O uso da mamadeira está em geral associado a um padrão cultural, contribuindo para o desenvolvimento da atividade de cárie. A combinação do amido com a sacarose e o grande número de ingestões diárias expõem a criança ao maior desafio.

A cariogenicidade dos alimentos está também relacionada ao tempo de permanência na cavidade bucal e suas características físicas de consistência e adesividade.

Alguns alimentos são capazes de elevar o pH da placa bacteriana, neutralizando a ação acidogênica de alguns alimentos. São comumente chamados alimentos protetores, tais como castanhas e nozes, amendoim, pipoca salgada e queijo. A mastigação do queijo pode reduzir o número de bactérias cariogênicas. Tanto a caseína quanto as proteínas do queijo podem estimular o fluxo salivar e auxiliar na redução da desmineralização do esmalte. O alto conteúdo de fósforo e cálcio pode ser outro fator do mecanismo cariostático do queijo. Os alimentos duros e fibrosos também possuem efeito protetor aos dentes por estimular a secreção salivar.

O leite possui alguns fatores de proteção, tal como a caseína. Esta une-se fortemente à hidroxiapatita, reduzindo sua solubilidade e dificultando a adesão de Streptococcus mutans à superfície do esmalte, através da inibição da adsorção de glicosiltransferase à superfície da hidroxiapatita. A caseína incorporada à placa bacteriana pode agir como reservatório de fosfato de cálcio, além de possuir efeito tampão sobre o pH da placa bacteriana.

A saliva é provavelmente o agente defensivo mais importante contra a cárie. Influencia diretamente a troca iônica com a estrutura dentária, onde há presença de fosfato de cálcio e o processo de desmineralização. Indiretamente, ela influencia na aderência bacteriana e na manutenção do pH pela sua capacidade tampão. A velocidade do fluxo, a composição e a função da saliva são alteradas por uma variedade de fatores dietéticos.

As únicas relações epidemiológicas bem definidas entre nutrientes da dieta e cárie são o açúcar e o flúor. É difícil mudar hábitos alimentares, especialmente se esta mudança requerer a eliminação de alimentos de sabor agradável, e facilmente disponíveis.

2.4 Transmissão microbiana A ocorrência da transmissão é mais comum no ambiente familiar, de pais para filhos,

onde o contato é maior. Crianças com pais com histórico de doença periodontal avançada, são mais facilmente infectadas pelas bactérias responsáveis por tal doença. Também já foi detectada a transmissão de bactérias da doença periodontal entre marido e mulher. Em relação à cárie dentária, acredita-se que a criança adquira a bactéria no contato materno (figura 5), ou com outro membro familiar, principalmente através da saliva.

Figura 5. Em relação à cárie, a criança pode

adquirir a bactéria no contato materno.

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2.5. Conseqüência do acúmulo de placa bacteriana Inflamação da gengiva. Sangramento. Aparecimento de gengivite e, posteriormente, periodontite em diferentes

estágios. Sem a remoção adequada, a placa se torna mais consistente, formando o

cálculo, composto de sais inorgânicos (cálcio e fósforo). Cárie dentária.

2.6. Formação e Localização do Cálculo (figura 6)

Figura 6. Cálculo na região lingual dos dentes anteriores inferiores.

Forma-se a partir da redução do pH (pH ácido), portanto baixo (< 5,5), que em contato

com o fluxo salivar promove a cristalização os sais de cálcio e fosfato. A formação do cálculo varia de indivíduo para indivíduo e alguns fatores interferem nessas diferenças, tais como:

Dentes mal posicionados, Inadequada higiene oral, Fumo e Dieta rica em sacarose.

Quanto à localização, podem estar: Supragengival – é a de maior incidência (situado acima da margem gengival)

principalmente nas áreas de: - região vestibular de molares superiores (devido à saída do fluxo salivar

da glândula parótida); - região lingual os incisivos centrais e laterais inferiores (devido à saída do

fluxo salivar através das glândulas salivares sublingual e submandibulares).

Subgengival: localiza-se dentro do sulco gengival (é o de mais difícil remoção), podendo formar bolsa periodontal.

3. CONTROLE DA PLACA BACTERIANA

A simples presença de placa bacteriana não determina por si só o surgimento de doenças. Quando existe uma relação de equilíbrio entre a microbiota e o hospedeiro, estaremos diante de quadro de saúde. O desequilíbrio manifestado por uma das partes (microbiota ou hospedeiro), determinará o surgimento da doença.

A associação entre acúmulo de placa bacteriana por 2 a 3 semanas, e o aparecimento de sinais clínicos de gengivite foi descrito por Löe em 1965. Em outro estudo, o autor Von Der Fehr associou a presença e placa quando do uso de bochechos com soluções saturadas de 50% de sacarose, por 3 semanas, surgindo lesões de mancha branca (lesões cariosas ativas não cavitadas).

Dessa forma, diz-se que o controle adequado e rotineiro da placa bacteriana deve ser o objetivo de todo e qualquer tratamento que vise promover a saúde bucal, uma vez que o

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sucesso deste dependerá da remoção ou, pelo menos, da redução da placa, fator etiológico primário das doenças bucais mais comuns. Esse controle pode ser realizado através de duas maneiras:

o Controle mecânico o Controle químico

3.1. Controle mecânico da placa bacteriana No mercado existem inúmeros produtos que auxiliam a higiene bucal. A seleção do

produto a ser utilizado pelo paciente deve levar em conta suas características individuais, como tamanho das arcadas (crianças devem utilizar escovas dentais infantis proporcionais ao tamanho de suas arcadas), número e posição dos dentes presentes, uso de prótese ou aparelhos ortodônticos (figura 7) (escovas dentais específicas), forma do espaço interproximal (escovas interdentais, unitufo).

Figura 7. O uso de aparelho ortodôntico e prótese determinam a maneira como será realizado o controle

mecânico da placa bacteriana. Existem diversa técnicas de escovação. Com relação à melhor técnica de escovação,

não há diferença estatística entre os vários métodos quanto à capacidade de remover a placa bacteriana. Desta forma, a melhor técnica é aquela a que o paciente melhor se adapta e consegue realizar a remoção da placa satisfatoriamente, dependendo da sua habilidade motora e destreza.

Posição de Starkey Recomendada para crianças em idade pré-escolar e com pouca habilidade manual. A

criança fica em pé, na frente e de costas para a mãe e encosta a cabeça contra ela. A mãe usa a mão esquerda para segurar e estabilizar a mandíbula e com os dedos desta mão afasta os lábios e as bochechas; com a mão direita empunha a escova, executando os movimentos. Para a escovação dos dentes inferiores, a mandíbula deve ficar no plano horizontal. Para higienização da arcada superior, a cabeça deve ser inclinada para trás, de modo que a mãe possa ter visão direta. Os movimentos usados podem ser tanto os da técnica de Fones como os da técnica de Stillman modificada.

Para crianças em idade escolar podemos indicar a técnica de Fones ou Stillman modificada. A técnica de Fones, sendo mais simples, tem seu aprendizado recomendado para crianças menos hábeis ou menos interessadas.

Técnica de Fones: A criança segura a escova e, com os dentes cerrados, faz movimentos circulares na

face vestibular de todos os dentes superiores e inferiores. Nas faces lingual/palatina, os movimentos são circulares, logicamente com a boca aberta. Nas faces oclusal/incisal os movimentos são no sentido ântero-posterior.

Técnica de Stillman Modificada Para crianças mais habilidosas, pode-se indicar a técnica de Stillman modificada. Nesta

técnica a escova é colocada com o longo eixo das cerdas lateralmente contra a gengiva

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deslizando da face gengival para a oclusal/incisal, realizando movimentos vibratórios e de varredura. Este movimento é repetido várias vezes para cada grupo de dentes que está sendo escovado, igualmente para os dentes superiores e inferiores e para as faces vestibular e lingual. Na oclusal realiza-se movimentos antero-posterior.

Qualquer que seja a técnica ensinada, deve haver uma metodologia de ensino para não se deixar nenhuma área sem escovação. Mesmo em crianças em idade escolar, os pais devem supervisionar a escovação. Somente na puberdade a criança tem condições de ser totalmente responsável pela escovação.

Técnica de Bass (figura 8) Colocam-se cerdas da escova na área do sulco gengival numa angulação de 45o.

Fazemos movimentos curtos pra frente e para trás, vibratórios. As superfícies oclusais são escovadas movendo-se a escova para frente e pra trás.

Esta técnica tem sido recomendada para pacientes portadores de aparelhos ortodônticos fixos.

Figura 8. Não importa a técnica usada, o importante é observar se a técnica que o paciente usa está sendo eficaz no combate das doenças que atingem os tecidos duros e moles da cavidade bucal. A higiene oral deve ser feita logo que o bebê nasce, até mesmo para evitar candidíase.

A limpeza pode ser feita com água oxigenada na proporção de 1:4, ou somente água filtrada. Para crianças sem dentes ou somente os dentes anteriores, usar fralda, gaze ou

dedeira. A partir da erupção dos primeiros dentes posteriores, usar escova dental para bebês, sem pasta ou com pasta dental sem flúor ou com concentração reduzida de flúor. Somente a partir do desenvolvimento do reflexo de deglutição, que ocorre por volta dos 5 anos, é que as crianças podem começas utilizar cremes dentais regulares.

Controle de placa bacteriana interdental (figura 9) O fio dental é o meio mais útil e efetivo para higiene interdental. Devido a sua eficácia,

ele seria considerado um instrumento primário e seu uso deveria ser ensinado antes da escovação.

O fio dental deve medir de 25 a 45 cm e deve ser enrolado em torno do dedo médio de uma das mãos e posicionado com as pontas dos dedos indicadores. A distância desses dedos indicadores deve ser de 2 a 3 cm, com o fio bem esticado, mas não sob tensão. A superfície interproximal é limpa, movendo-se o fio de cima par baixo e abraçando bem a superfície interproximal. Para pacientes que não possuem destreza manual, o uso de porta fio pode ajudar, principalmente nos dentes posteriores.

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Figura 9. A escova não alcança a região interproximal dos dentes. Se faz necessário a utilização de fio dental.

Higiene bucal em pacientes portadores de aparelhos ortodônticos Após a instalação de aparelho ortodôntico fixo, aumenta significativamente a quantidade

de bactérias, em virtude do aumento de superfícies retentivas dos aparelhos. Desta forma, não é raro observar o aumento de cáries e doença periodontal em pacientes portadores de aparelhos fixos. Por isso esses pacientes devem receber atenção especial quanto à higiene bucal.

Para portadores de aparelhos removíveis devemos recomendar, além da higienização do dente, a do aparelho com a mesma freqüência, evitando a retenção de placa bacteriana no aparelho e a possibilidade de gosto desagradável no aparelho, provocando o abandono dente.

Quanto aos aparelhos fixos, a técnica mais indicada é a de Bass. As escovas unitufos podem ser indicadas com auxiliares na escovação. O uso do fio dental também deve ser reforçado, contando com o auxílio do passa fio.

Figura 10. Escovas unitufos auxiliam na escovação

em pacientes com aparelhos ortodônticos.

3.2 Evidenciadores (figura 11) São substâncias corantes que atingem a placa bacteriana e devem ser totalmente

eliminadas pela escovação. Entre as soluções evidenciadoras temos: fucsina em solução alcoólica a 2%, eritrosina, lugos, iodo, azul de metileno, verde de malaquita, marrom de Bismarck, Plack Lite.

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Figura 11. Evidenciação de placa bacteriana.

3.3 Controle químico da placa bacteriana O uso de produtos químicos para o controle da placa bacteriana não deve ser entendido

com um substituto ao controle mecânico, mas sim ser recomendado em situações específicas, como um meio auxiliar em casos onde não é possível obter-se do paciente um controle mecânico adequado.

As principais indicações para utilizar produtos químicos são as seguintes: • Pacientes especiais: em casos de ausência de coordenação motora. • Após cirurgias orais (maiores ou menores), cirurgias para implantes. • Após cirurgias periodontais. • Processos orais agudos. • Gengivite necrosante aguda. • Pacientes portadores do HIV.

Atualmente, dispõe-se de uma série de substâncias para o controle da placa bacteriana com diferentes efeitos microbianos, meios de utilização, porém apresentando, cada um, efeitos colaterais específicos.

Para o controle químico da placa bacteriana, são utilizadas substâncias que diferem em sua natureza química, mecanismo de ação, maneira de veiculação e eficiência clínica. Os produtos podem ser encontrados em formas de soluções, géis, vernizes, incorporadas a dentifrícios ou com dispositivos de liberação lenta.

Os antimicrobianos orais podem ser classificados como:

Compostos quaternários de amônia: Neste grupo está incluído o cloreto de cetilpiridíneo entre outros, disponível no mercado na forma de solução, diluídos em veículo alcoólico. Os nomes comerciais mais comuns são: Cepacol, Kolynos, Enxaguatório Oral B. Estudos relatam que não há efeito antimicrobiano significativo, ou seja,sua eficácia clínica é baixa. Seu uso prolongado produz efeitos adversos, tais como: manchas nas superfícies dentais, sensação de queimação na mucosa bucal e ulcerações recorrentes na mucosa.

Digluconato de clorexidina: É considerado um potente inibidor da formação

da placa bacteriana, reduz o número de microrganismos da saliva sem alterar a microbiota bucal. É considerado o componente ativo mais efetivo dos enxaguatórios bucais usados para prevenir e combater a placa bacteriana em conseqüência de sua ação imediata e residual. Os efeitos característicos desse produto são: alteração de paladar, manchamento de dentes e língua, formação de cálculo supragengival. Todos os efeitos descritos são reversíveis; uma vez cessado o uso do produto, os sintomas desaparecem. A clorexidina tem sido utilizada na forma de soluções para bochechos, irrigação, géis, vernizes e dentifrícios. No Brasil, os produtos mais comuns são: Periograd®, Duplak® e Plakout®.

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Compostos fenólicos sem carga: • Óleos essências (Listerine®, Timol®, Eucaliptol®) possuem

ação inespecífica sobre as bactérias. São considerados de eficácia clínica moderada, sendo utilizados como desinfetantes, anti-sépticos e antifúngicos. São usados através de bochechos. Efeitos colaterais: sensação de queimação, gosto amargo, manchamento dos dentes e língua.

• Triclosan: É um anti-séptico de baixa toxicidade, largo espectro de ação, não provoca desequilíbrio na microbiota da cavidade bucal, apresenta uma eficácia clínica moderada. É utilizado em associações com citrato de

zinco e gantrez, como no creme dental Colgate Total 12®.

Agentes oxidantes ou peróxidos: Os agentes oxidantes, peróxidos de hidrogênio – água oxigenada – e perborato de sódio têm eficácia clínica inconclusiva e podem levar a lesões como queimaduras ou irritação dos tecidos bucais.

Compostos metálicos: estanho, zinco e cobre. • Estanho: usado em associação com o flúor em dentifrícios (fluoreto de estanho),

apresentando eficácia clínica moderada. • Zinco: utilizado na forma de citrato de zinco em dentifrícios, sua eficácia clínica é

considerada moderada. • Cobre: Utilizado na forma de soluções para bochecho, na forma d sulfato de

cobre a 0,08%; eficácia clínica boa. Os compostos metálicos têm como efeito colateral: manchamento dos dentes, forte gosto metálico e sensação de secura na boca.

4. DOENÇA CÁRIE (figura 12)

A cárie dentária é uma doença com pelo menos 500.000 anos de idade, de acordo com registros esqueléticos. É uma doença de origem bacteriana. A cárie dental pode ser definida como uma destruição localizada dos tecidos dentais causada pela ação das bactérias. A desmineralização dos tecidos dentais (esmalte, dentina ou cemento) é causada por ácidos, especialmente o ácido lático, produzidos pela fermentação bacteriana dos carboidratos da dieta, geralmente a sacarose (açúcar). A baixa do pH salivar abaixo de 5,5, causa o deslocamento do cálcio (Ca) e fosfato (P) da estrutura dental mineralizada para o meio bucal. Esse processo se chama desmineralização. A cárie dental é considerada como um desequilíbrio no processo de desmineralização e remineralização dos tecidos duros dos dentes. Esse fenômeno ocorre constantemente. Quando a saída de Ca e P é maior do que sua reposição, ocorre a cárie.

Figura 12. Cárie em esmalte e dentina.

A doença cárie é um processo dinâmico. O resultado desse processo é a alteração da estrutura dentária, com formação de cavidades, mau hálito, dor e, em estágios mais avançados, tratamento de canal ou exodontia, com perda do elemento dentário (figura 13).

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Figura 13. Cárie em estágio avançado.

A palavra cárie significa cavidade, perda de substância, dando um significado

equivocado à doença. A cavidade é uma seqüela de uma doença que iniciou bem antes. O primeiro indício clínico de que a doença está ocorrendo é o surgimento das lesões de mancha branca, quando se inicia o processo de desmineralização. Se esse processo continuar, a região da mancha branca sofrerá grande perda de mineral, que causará a formação de uma erosão, isto é, de uma cavidade.

Cabe ressaltar que a cárie não é um evento contínuo, que após ter iniciado leva inevitavelmente à cavidade e à perda do dente. Este processo pode ser interrompido em qualquer uma das etapas, principalmente quando está no estágio de mancha branca, quando a desmineralização pode ser revertida e a lesão se remineraliza e não chega ao estágio da cavitação.

A cárie é uma doença infectocontagiosa. As bactérias responsáveis pela sua presença são lactobacilos, S. mutans, S. sanguis, S. mitis, difteróides facultativos, fusos bactérias.

4.1 Fator etiológico É aceito e estabelecido universalmente que a cárie dentária é uma doença multifatorial,

infecciosa, transmissível e dieta dependente, que produz uma desmineralização das estruturas dentárias.

Muitos fatores podem influenciar, potencializando ou amenizando a ocorrência da cárie. O único fator imprescindível para a ocorrência da doença, chamado de fator etiológico, é a presença de uma placa bacteriana cariogênica em dente. A cárie não se desenvolve na ausência de microorganismos. Porém, entes completamente sem placa é um objetivo muito difícil de ser alcançado pela grande maioria das pessoas.

No diagrama de Keyes temos como fatores etiológicos o hospedeiro (dente), microorganismos e a dieta. Newbrum inclui o tempo como sendo outro fator etiológico.

Figura 14. Newbrum inclui o tempo como outro fator etiológico.

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4.2 Fatores determinantes Mesmo na presença de microorganismos cariogênicos, a cárie não se desenvolve se

não estiverem presentes outros fatores, chamados de fatores determinantes. A dieta é considerada um fator determinante. Outra consideração é a influencia da saliva e do flúor.

Em relação à dieta, o que determina se a placa dental será cariogênica é o tipo de alimento consumido pelo indivíduo. Entre os carboidratos, necessários para o desenvolvimento da lesão, a sacarose é o mais importante. Os microorganismos utilizam a sacarose para a produção do ácido, que ataca os tecidos mineralizados dos dentes. Após o consumo de açúcar, o pH da placa dental baixa, alcançando o nível mínimo depois de cerca de 10 minutos, e volta ao normal vagarosamente, após 60 minutos. Toda vez que se consome um alimento com carboidrato, esse processo se repete. A cada ataque ácido, o pH permanece 15 –20 minutos abaixo do pH crítico (pH abaixo do qual ocorre a desmineralização do esmalte, esmalte pH crítico: 5,5 e para dentina: 6,5).

Estudos demonstram que as orientações básicas em relação à dieta cariogênica são: - consumo de sacarose aumenta a incidência de cárie; - o fator mais importante não é a quantidade e sim a freqüência do consumo do

açúcar; - a consistência do alimento também é importante, sendo que alimentos mais

pegajosos ficam mais tempo na cavidade bucal, portanto são mais cariogênicos. A saliva é importante para a saúde dos tecidos dentais, pois além de contribuir para a

mineralização, por meio de sua composição mineral, contém uma série de substâncias antimicrobianas e auxilia na lavagem fisiológica dos dentes, removendo resíduos alimentares e bactérias, impedindo o acúmulo de alimentos e de placa. Quando o paciente produz pouca saliva, o risco de apresentar cárie é maior.

As funções protetoras da saliva no desenvolvimento da doença cárie são: - limpeza mecânica dos restos alimentares através do fluxo salivar; - efeito tampão (capacidade da saliva neutralizar os ácidos) - equilíbrio ecológico das bactérias bucais; - por meio de seus componentes como cálcio, fosfato e flúor, que aumentam a

resistência da estrutura do esmalte ao ataque cariogênico. A saliva pode remineralizar lesões iniciais de cárie. Este processo de remineralização é favorecido pela presença do flúor.

O acesso ao flúor também pode determinar a ocorrência da cárie. O flúor provoca um

desequilíbrio a favor da remineralização dos tecidos duros dos dentes. Mesmo na presença de fatores cariogênicos que por si só ocasionariam a doença, a cárie pode não ocorrer ou ocorrer de uma forma menos agressiva. Muitos trabalhos científicos indicam o uso do flúor como a principal causa da redução da cárie dental no mundo, especialmente na água de abastecimento e no dentifrício (pasta de dente).

4.3 Fatores mascaradores Estes são fatores que interferem no processo da cárie, compondo o meio biopsicosocial

onde o indivíduo está inserido. Entre eles estão o nível sócioeconômico, o comportamento, as atitudes perante a vida, o nível de conhecimento.

A melhora na qualidade de vida como um todo, incluindo educação, alimentação saudável, higiene bucal e acesso aos serviços de saúde, contribuem para a melhoria da saúde bucal dos indivíduos.

Sendo assim, a cárie pode se definida como uma doença multifatorial, sendo que tais fatores, como o microorganismo, a dieta, o hospedeiro (indivíduo), interagem simultaneamente ao longo do tempo.

15

5. PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA A prevenção é um instrumento de muito valor, pois evita sofrimentos e gastos

desnecessários. Os métodos preventivos contra a cárie dentária mais conhecidos são: fluoretação das

águas, aplicação tópica de fluoretos, bochechos com soluções fluoretadas, educação do paciente a respeito da dieta e higiene dentária. Outros métodos que são utilizados são a fluoretação do sal, do leite, do açúcar, e gomas de mascar. Ainda outros métodos que não dependem do flúor seriam a remoção profissional da placa e a aplicação de selantes.

Flúor Os benefícios do flúor são: Aumento da resistência do esmalte, diminuindo a sensibilidade aos ácidos; Aumento da dureza superficial do esmalte; Promove mineralização; Influencia na maturação; Diminuição do número de microorganismos.

5.1 Métodos sistêmicos São aqueles em que o flúor é ingerido. A utilização de dois métodos sistêmicos é

contra-indicada.

A) Fluoretação da água

A fluoretação da água de abastecimento público é um dos métodos mais comuns e baratos de prevenção. No Brasil a fluoretação da água de abastecimento público é obrigatória, contudo nem todos os municípios do país possuem tal sistema. Sua vantagem, além do baixo custo, é que toda população que tem acesso à água tratada é beneficiada. A concentração ideal varia de acordo com a temperatura ambiente. No Brasil, ela varia de 0,6 a 0,8 ppm.

B) Fluoretação do sal

É um procedimento não muito aceito devido à dificuldade de se estabelecer a dosagem

adequada. O mais comumente utilizado é uma concentração de 250 ppm. Não pode ser utilizado quando a água já é fluoretada.

C) Fluoretação do leite, açúcar e goma de mascar

Vários produtos têm sido experimentados como veículos para adição de flúor. O leite foi escolhido por se trata de um produto muito consumido na infância. O açúcar foi testado como veículo para o flúor, mas corre-se o risco de estimular o consumo do principal inimigo da odontologia, em termos de cárie. O flúor também pode estar associado à goma de mascar, porém seu consumo não pode ser como o de uma guloseima e deve ser mantido longe do alcance de crianças.

5.2 Métodos tópicos São aqueles em que o flúor entra em contato com a superfície dental.

A) Bochechos com flúor

Os bochechos com flúor inibem de 20 a 50% o aparecimento de novas cáries. É de fácil aprendizado pela criança, tem custo reduzido e de fácil aplicação. As concentrações do bochecho dependem da forma de aplicação. Para bochechos diários a concentração indicada é de 0,05% de fluoreto de sódio, e para uso semanal é de 0,2%. A criança devem ter acima de 6 anos para realizar o bochecho, já que nesta idade ela já tem o reflexo de deglutição bem

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formado. Os bochechos podem ser efetuados no pátio da escola ou na sala de aula. Todo vasilhame deve ser de plástico, para evitar o ataque do flúor ao vidro. Colocam-se 10 mL da solução na boca da criança, que enxágua vigorosamente, por 1 minuto, e depois expectora todo a solução. Após o bochecho aconselha-se nada ingerir por meia hora. Para a dispensação da solução na boca, pode ser utilizada a almotolia.

B) Aplicações tópicas de soluções - gel

Das aplicações tópicas de flúor na forma de gel, a mais comum é a de 1,23% de flúor fosfato acidulado. Aqui, grande quantidade de flúor se deposita sobre o esmalte num curto período de tempo, devido à alta concentração de flúor contido na solução com baixo pH, pois a solução é ácida. Os dentes devem ser limpos, faz-se o isolamento relativo co roletes de algodão, a secagem dos dentes e procede-se sua aplicação sobre a superfície dos dentes, por 4 minutos. O paciente deve ser mantido em posição ereta, com a cabeça inclinada para frente durante a aplicação. Podem ser utilizadas moldeiras com espuma de absorção no fundo (figura 15). Pedir para que a criança expectore em abundância e remover eventuais excessos.

Figura 15. Moldeiras com F em espuma (apenas uso profissional).

C) Vernizes com flúor (figura 16)

Os vernizes fluoretados são materiais aderentes aplicados pelo profissional à superfície dentária, onde permanecem por algum tempo permitindo uma lenta e gradativa liberação de flúor par ao esmalte. Muito utilizado em crianças menores, que poderiam engolir o flúor em gel ou solução. A limpeza prévia dos dentes é considerada necessária, podendo ser feita por meio da escovação. A concentração usual é de 2,26% ou 22,6 mg.

Figura 16. Verniz de Flúor (uso apenas profissional)

D) Dentifrícios (Pastas dentais)

O limite máximo do conteúdo de flúor na fórmula é de 1.500 ppm, no Brasil. Para crianças menores, que costumam engolir grande parte do dentifrício, existem os dentifrícios com baixa concentração de flúor (500 ppm). De qualquer forma, as crianças e suas mães devem ser orientadas a colocarem uma quantidade mínima de dentifrício na escova, o relativo a um grão de arroz, para que o risco da ingestão diminua. Existem pastas dentais sem flúor, que podem ser utilizadas em crianças pequenas e de baixo risco de cárie.

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E) Selantes (figura 17)

Indicado para proteção da superfície oclusal, que é a mais susceptível em virtude dos sulcos e fissuras. Devem ser aplicados quando o paciente tem história de cárie e sulcos profundos.

Figura 17. Aplicação de selante

não-invasivo de ionômero de vidro. 6. FLUOROSE (figura 18) O consumo excessivo de flúor durante o período de desenvolvimento dos dentes pode

causar fluorose dentária, resultando num esmalte hipomineralizado, com maior porosidade. O fator de risco mais importante para fluorose dentária é a quantidade de flúor ingerida proveniente de todas as fontes, durante o período crítico de formação do dente. Estudos sobre fluorose dentária têm encontrado quatro fatores de risco maiores, como o consumo de água fluoretada, suplementos, dentifrícios fluoretados e fórmulas infantis.

Em vista do risco de fluorose dentária, o uso do flúor em crianças na primeira infância deve ser realizado com cautela, já que seu controle motor de deglutição ainda não está desenvolvido e o risco de ingestão excessiva do flúor é alto.

Figura 18. Fluorose em vários estágios de severidade.

7. DOENÇA PERIODONTAL Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) é a segunda enfermidade mais

presente na cavidade oral, somente perdendo para a doença cárie. Entende-se por doença periodontal um conjunto de condições inflamatórias, de caráter

crônico e de origem bacteriana, que começa afetando o tecido gengival e pode levar, com o tempo, à perda dos tecidos e suporte dos dentes. Os microorganismos responsáveis por esses eventos estão presentes na placa bacteriana dental.

A placa bacteriana é o principal fator etiológico da doença periodontal como ficou provado por Löe em seu estudo. Neste estudo as pessoas apresentavam gengiva saudável e o acúmulo de placa bacteriana na superfície dental foi capaz de produzir gengivite em um período de 7 a 21 dias. Com a retomada regular e eficaz das medidas de higiene bucal por parte dos indivíduos, uma gengiva saudável foi observada, dentro de alguns dias.

O termo gengivite (figura 19) refere-se à inflamação de gengiva marginal e é de caráter reversível, enquanto que por doença periodontal destrutiva ou periodontite (figura 20) é referida a inflamação dos tecidos de suporte dos dentes, detectada pela presença de sangramento à

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sondagem e pela perda de inserção – osso, cemento e ligamento periodontal – resultando disso a formação de bolsa periodontal.

Figura 19. Gengivite. Figura 20. Periodontite. A gengivite – a mais comum das doenças periodontais – pode ocorrer em qualquer

indivíduo se houver acúmulo suficiente da placa bacteriana dental na margem e/ou nível dentogengival. É considerada uma doença infectoinflamatória, caracterizada por vermelhidão da gengiva marginal, edema (inchaço) e sangramento à sondagem. Os microorganismos mais comuns associados são da espécie estreptococos, Actinonicetes e espiroquetas.

A etiologia da doença periodontal e gengival é microbiana, sendo agravada quando a higiene bucal é negligenciada. Ë uma infecção oportunista, porque a é induzida por alterações da microbiota bucal, que podem modificar o equilíbrio entre os microrganismos e o hospedeiro (paciente). O cálculo denta, restaurações com excesso podem alterar o ambiente do sulco gengival e favorecer a proliferação e multiplicação de microorganismos. Nem toda gengivite evolui para periodontite, no entanto, toda periodontite, num determinado momento, foi precedida de uma gengivite.

O mecanismo da doença periodontal é oposto ao da cárie. Enquanto que na cárie, os microrganismos provocam a queda do pH da placa em níveis inferiores a 5,4 possibilitando assim a descalcificação do esmalte pelo ataque ácido, na doença periodontal o produto do metabolismo dos microrganismos é uréia, ocorrendo então a elevação do pH entre 8,0 e 9,0, induzindo à formação e acúmulo de fosfato de cálcio na condição de cálculo dental.

Em humanos o cálculo (figura 21) nada mais é do que placa mineralizada e não causa doença periodontal se não estiver colonizado por microrganismos. O cálculo é prejudicial devido ao seu fator mecânico, atribuído a sua estrutura permeável, irregular, porosa, propiciando ambiente especial à adesão, retenção de placa e colonização. Outros fatores locais também podem contribuir para o acúmulo de placa bacteriana dental, como restaurações e próteses defeituosas, fumo e a própria dieta.

Figura 21. Cálculo na região lingual dos dentes anteriores inferiores.

7.1 Doença periodontal X Doenças cardiovasculares A doença periodontal tem sido estudada como fator de risco para a ocorrência de

acidentes vasculares cerebrais. As doenças periodontais são infecções crônicas associadas a microrganismos

anaeróbios que levam à formação de bolsas periodontais, destruição do ligamento periodontal e osso alveolar, sendo considerada uma das principais doenças bucais. Apesar disso, microrganismos não são capazes, por si só, de desenvolver as doenças periodontais, havendo a necessidade da interação com fatores de risco do hospedeiro. Actinobacillus

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actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis e outras bactérias periodontopatogênicas que são exclusivas da cavidade oral podem se disseminar para outras áreas do corpo, levando a infecções em órgãos vitais. A possibilidade de que as doenças periodontais possam influenciar a morbidade e mortalidade de doenças sistêmicas, leva à busca de associações entre as mesmas e alguns fatores inerentes ao hospedeiro como fumo, diabetes, doenças cardivovasculares, estresse, dieta, álcool e outros2. A doença periodontal tem sido apontada como um dos principais fatores de risco às doenças cardiovasculares, talvez até mais importante que o fumo.

Os mecanismos exatos que ligam as doenças cardiovasculares e periodontais não são totalmente conhecidos. Entretanto, há várias teorias sugerindo que fatores genéticos e ambientais podem estar envolvidos nesta associação.

Segundo estudos publicados recentemente na Journal of Periodontology,a presença de bactérias específicas e combinações de bactérias nos espaços entre os dentes e gengivas podem explicar a aparente relação entre doença periodontal e síndrome coronariana aguda (SCA).

Pesquisadores da Suécia, Suíça e dos Estados Unidos avaliaram 161 pacientes diagnosticados com SCA. Eles estudaram a contagem de células sanguineas brancas do soro, os níveis de lipoproteínas de alta e baixa densidade, os níveis de proteína C reativa de alta sensibilidade e a saúde clínica periodontal. Examinaram também os patógenos sub-gengivais. Os pesquisadores verificaram que a quantidade de bactérias bucais era duas vezes maior no grupo SCA, considerando-se a combinação das espécies bacterianas Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis e Treponema denticola.

Especificamente, os achados sugerem que as bactérias compartilhavam uma relação comum com a periodontite e a SCA. “Essa pode ser uma das várias explicações para o motivo pelo qual o número aumentado de bactérias e a combinação de patógenos específicos nas bolsas periodontais podem estar relacionados com a história de SCA”, diz o Dr Stefan Renvert, do Departamento de Ciências da Saúde da Kristianstad University, na Suécia, principal autor do estudo. “Verificamos também que a quantidade de bactérias periodontais resulta numa resposta inflamatória que eleva as contagens de células sanguineas brancas e os níveis de proteína C reativa de alta sensibilidade, que também foi relacionado à doença cardíaca em estudos anteriores”. Cerca de 77% dos pacientes do grupo SCA e 42% do grupo de controle apresentaram evidência de periodontite. A extensão da perda óssea foi mais severa no grupo SCA do que no grupo controle.

7.2 Medidas Preventivas Três são os métodos indicados para prevenção e controle das doenças periodontais:

• Controle individual da placa • Controle profissional da placa • Controle por meios químicos.

Para uso em massa, lamentavelmente não existem medidas de alta eficácia (como a fluoretação da água, no caso da cárie) para a prevenção dos problemas periodontais, os quais dependem de um efetivo engajamento pessoal para seu controle.

Controle individual da placa A remoção freqüente da placa pelo próprio indivíduo representa a maior chance

disponível para evitar a instalação e a progressão da doença periodontal. A placa, uma vez removida, torna a formar-se de imediato, mas necessita de 24 a 48 horas para amadurecer a ponto de novamente constituir-se novamente em fator deletério para a saúde gengival. Assim, pode-se considerar que uma intensa higiene oral com poder de efetiva eliminação ou redução significativa da placa é necessária apenas uma vez ao dia. Contudo, considerando que muitas pessoas não possuem habilidade suficiente para remover a placa, uma cuidadosa escovação duas vezes ao dia é uma prática satisfatória.

A educação/orientação em saúde, utilização de escova, utilização de dispositivos especiais como fita/fio dental, escova interdental, escova unitufo, a meticulosidade com que esses meios são utilizados, a freqüência de utilização são considerados, genericamente, procedimentos caseiros básicos na tarefa de remoção da placa. O controle da placa em nível

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doméstico é uma responsabilidade individual, constituindo-se em medida de autocuidado fundamentada na orientação em saúde repassada pelo profissional.

Devem se utilizadas escovas de cerdas macias ou extra macias e de tamanho da cabeça compatível com o amanho das arcadas. Algumas áreas específicas, em particular aquelas de recessão gengival, exposição de furca, dentes reconstruídos com próteses requerem a complementação da escovação com escovas especiais, que podem ser do tipo unitufo ou interdentais (figura 22), conforme indicação de cada caso.

Figura 22. Escova interdental.

Nas faces proximais, o fio/fita dental está fortemente indicado para aqueles indivíduos

sem muito espaço interdental. Este deve ser passado sob fricção desde o sulco até a porção mais coronal. O fio/fita dental, cujo objetivo é a remoção mecânica da placa da área interdental, pode ser levado de 2 a 3,5 mm dentro do sulco sem causar dano à gengiva marginal.

Em razão de maior praticidade, naqueles que apresentam espaço interdental suficiente, a escova interdental tem sido considerada mais adequada que o fio/fita, mesmo porque estes exigem significativa habilidade manual, interesse e persistência.

Controle profissional da placa A remoção periódica da placa bacteriana dental por um profissional, ou por pessoal

técnico/auxiliar, assegura o controle da doença periodontal, mas exige curtos intervalos de tempo entre as profilaxias e um elevado padrão de higiene bucal por parte dos pacientes para que o resultado da terapia periodontal se mantenha.

O controle profissional da placa inclui procedimentos ou condutas interdependentes que incluem: orientação/educação em saúde, evidenciação de placa, ensino da higiene bucal, profilaxia, raspagem supra e subgengival, além de fatores retentivos de placa.

O intervalo de tempo para manutenção periódica preventiva está diretamente relacionado à resposta que o indivíduo apresenta em termos de controle individual de placa. Vale ressaltar que o controle profissional da placa deve ser realizado com cautela para não criar a dependência do paciente para com o profissional.

Controle por meios químicos (figura 23) Inúmeras publicações apontam a clorexidina como a substância antimicrobiana que

vem apresentando melhores resultados. É utilizada na forma de gel de clorexidina, quase sempre a 1 ou 2% para uso tópico, ou em solução entre 0,12 a 2% para bochechos e irrigação de bolsas. São relatados alguns efeitos indesejáveis decorrentes do uso prolongado – reversíveis com a interrupção do tratamento -, como alteração na gustação, descoloração dos dentes, línguas e mucosas, gosto amargo, aumento da formação de cálculo, sensação de queimação, irritação e descamação das mucosas.

O uso de antibióticos tem demonstrado efeitos positivos como coadjuvante no tratamento mecânico das doenças periodontais. Entretanto não podem ser recomendados como medida de rotina, não só devido à possibilidade de produzirem efeitos tóxicos como pela sua capacidade potencial de criar microrganismos resistentes.

Outros produtos para controle químico da placa bacteriana já foram citados anteriormente, como o Listerine®, Cepacol®, Colgate Ação Total®, Plax®.

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Figura 23. Periogard® e Listerine®.

Ao que tudo indica, os meios químicos de controle de placa podem somar, mas não

substituir os procedimentos mecânicos, constituindo-se em substâncias coadjuvantes no controle da placa bacteriana.

8. CÂNCER BUCAL Campanha de Prevenção e Diagnóstico Precoce de Câncer Bucal retirado so site do

CROSP. O Câncer de Boca tem cura. Você mesmo pode ajudar, realizando o Auto-Exame da

boca e consultando o seu Cirurgião Dentista. O que é? O câncer de boca é um dos tumores malignos mais comuns no Brasil e afeta

principalmente os homens acima de 45 anos. No entanto, a incidência em mulheres que possuem os hábitos considerados de risco está aumentando. O Câncer bucal tem cura, principalmente quando diagnosticado no início.

Qual a causa? Os principais fatores que podem levar ao aparecimento do câncer de

boca são: o hábito de fumar e consumir bebidas alcoólicas em excesso. Quando fumo e álcool estão associados, o risco de desenvolver a doença aumenta mais de 100 vezes. Nos casos de câncer de lábio, a exposição ao sol é o principal fator, seguido do fumo.

Como aparece? O câncer de boca aparece geralmente como uma ulceração (ferida)

com as bordas elevadas. Pode apresentar-se também com coloração branca e/ou vermelha. Essa ferida, no início, não dói e não cicatriza. Qualquer alteração de cor ou volume deve ser examinada pelo dentista, bem como dificuldade em falar ou engolir.

Como é feito o diagnóstico? A principal forma de se detectar o câncer de boca é

através do auto-exame de boca. Quando qualquer alteração for encontrada, deve-se procurar o dentista que irá avaliar a necessidade da realização de uma biópsia (remoção de um pequeno fragmento para exame microscópico) para confirmação do diagnóstico.

Aspectos Clínicos do Câncer de Boca:

Pequenas lesões iniciais

em assoalho.

Úlceras em assoalho

e gengiva.

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Câncer de lábio associado a exposição aos

raios do Sol.

Úlcera indolor em

borda língual.

Como é o tratamento? O tratamento é feito basicamente através de cirurgia, associada ou não a quimioterapia e radioterapia.

O câncer tem cura? Sim, se diagnosticado no início, e tratado da maneira adequada, a

cura do câncer de boca pode ser obtida na maioria dos casos. Metade dos casos no Brasil são diagnosticados tardiamente, a melhor maneira de reverter essa situação é com a informação e o auto-exame de boca.

Como prevenir? • deixe de fumar; • não beba em excesso; • proteja os lábios e a pele contra os raios de sol; • alimente-se de maneira saudável, com verduras, frutas e legumes; • execute o autoexame todo mês; • procure o dentista se tiver alguma dúvida ou notar qualquer alteração. Autoexame da Boca: Todas as regiões da boca devem ser examinas. Procure um espelho em um local bem

iluminado e observe:

• lábios; • língua (principalmente as bordas); • assoalho (região em baixo da língua); • gengivas; • mucosa jugal (bochecha); • palato (“céu da boca”); • tonsilas ou amígdalas.

O Câncer de boca tem cura; realize o autoexame para continuar sorrindo

saudável.

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9. LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO O conhecimento da situação epidemiológica da população é essencial tanto para o nível

de planejamento quanto para o de execução de serviços odontológicos. O termo epidemiologia significa o estudo ordenado das causas e efeitos biológicos e

sociais das doenças em populações humanas, tendo a comunidade, e não o indivíduo, como unidade de interesse. Descrever as condições de saúde em grupos de pessoas e a história natural das doenças, investigar os seus fatores determinantes e avaliar os impactos das intervenções destinadas a modificar e melhorar a situação, constituem alguns dos mais notórios campos de aplicação dessa ciência.

9.1 Competências da ASB no levantamento epidemiológico Biossegurança Proceder conforme os preceitos de biossegurança é um imperativo para todos os

membros da equipe de campo (examinadores, anotadores e monitores), os quais devem estar permanentemente atentos de modo a se protegerem e protegerem os que se submetem aos exames.

As principais medidas, na presente investigação, incluem para o ANOTADOR: • lavar as mãos no início e no final de cada sessão/período de exames, ou quando

necessário; • usar avental. Gorros são facultativos; • manipular, com exclusividade, lápis, canetas, fichas, pranchetas etc.; • não manipular o instrumental para exames.

Ficha Será utilizada uma ficha individual, cujas caselas serão preenchidas exclusivamente

com lápis preto. Havendo engano o anotador deve apagar e refazer o registro interrompendo, com esse fim, o prosseguimento dos exames. Os valores dessa ficha serão posteriormente transferidos para um banco de dados e processados com o uso de microcomputadores. O anotador deve permanecer sentado durante o preenchimento. O adequado preenchimento da ficha, realizando os registros com fidelidade ao que o examinador efetivamente observou, é de suma importância neste processo. Por essa razão, alguns aspectos devem merecer atenção especial por parte dos anotadores, entre os quais:

• conhecer bem a ficha, identificando cada um dos seus campos; • procurar decorar quais códigos são válidos para cada campo, alertando o examinador

quando houver algum equívoco; • fazer os registros conforme o que for ditado pelo examinador; • não deixar nenhuma casela em branco. Isso é muito importante, pois fichas com

caselas não preenchidas serão descartadas. Por isso, o anotador pode e deve interromper o examinador para esclarecer algum código e registrá-lo com fidelidade. Se isso não for feito todo, o trabalho com a pessoa examinada será perdido;

• registrar com clareza os valores. Lembrar que o digitador não é dentista nem auxiliar e que não fará nenhum julgamento dos dados da ficha. Recomenda-se especial cuidado com as letras D e P, e e c, freqüentemente mal anotadas e que geram confusão no digitador. 0 e D também merecem atenção. Também os números 1 e 7 dão margem a dúvidas no momento da digitação;

• fazer os registros da esquerda (da ficha) para a direita. Cabe lembrar que a esquerda da ficha corresponde ao lado direito da pessoa examinada. Assim, nos hemiarcos superiores, o preenchimento vai da esquerda (da ficha) para a direita, mas nos hemiarcos inferiores vai da direita para a esquerda;

• nos campos relativos aos espaços dentários há na ficha, ao final de cada hemiarco, um alerta visual de check. Durante os exames, ao final de cada hemiarco, o examinador dirá check para, antes de prosseguir os exames, certificar-se que o preenchimento da ficha está em conformidade com os espaços dentários examinados. Nesse momento, se houver essa concordância, o anotador confirmará respondendo com a mesma palavra;

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• no preenchimento, quando um mesmo código se repete em todos os espaços do mesmo arco ou hemiarco, é facultado ao anotador não repetir o mesmo código em todas as caselas, mas, registrando o código na primeira e na última casela do arco ou hemiarco, uni-las com um traço contínuo sobre as caselas intermediárias;

• a cada 10 (dez) pessoas examinadas, a última deverá ser reexaminada. Para isso, o anotador deve acompanhar a seqüência dos exames e identificar esse indivíduo. Na ficha relativa ao primeiro exame, o anotador deve registrar na parte superior esquerda o nome completo do indivíduo e sua classe escolar. Na casela correspondente deve registrar 1 - Original. Essa ficha deve ser separada das demais para facilitar a chamada para o reexame. Ao ser chamado para novo exame, o anotador fará os registros em nova ficha na qual escreverá, na parte superior esquerda, o nome completo do indivíduo e sua classe escolar, registrando, na casela correspondente, 2 - Duplicata;

• as fichas de 1 - Original e 2 - Duplicata devem ser separadas das demais e colocadas em envelope à parte. Esse envelope será entregue ao supervisor, juntamente com o(s) outro(s) envelope(s), no final do período de trabalho. Não há necessidade de classificar as fichas segundo idade e sexo.

10. CONDIÇÕES DA SAÚDE BUCAL DOS BRASILEIROS Tema debatido no Encontro de Coordenadores de Saúde Bucal, realizado no dia 24 de

janeiro de 2009 durante o 27º CIOPS Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo: “Saúde bucal do brasileiro melhora, mas ainda há muito o que fazer.” Embora os números referentes à saúde bucal no Brasil tenham melhorado consideravelmente nos últimos oito anos, a situação ainda está longe do ideal, principalmente nas regiões mais carentes e entre as classes sociais de menor poder aquisitivo. Dados da última pesquisa em Saúde Bucal no Brasil, realizada em 2003 pelo Ministério da Saúde, indicam que 27% das crianças de 18 a 36 meses e 60% das crianças de 5 anos de idade apresentam pelo menos um dente decíduo (de leite) com cárie. Na dentição permanente, quase 70% das crianças de 12 anos e cerca de 90% dos adolescentes de 15 a 19 anos apresentam pelo menos um dente permanente com experiência de cárie. Entre adultos e idosos a situação é ainda mais grave: a média de dentes atacados pela cárie entre os adultos (35 a 44 anos) é de 20,1 dentes e 27,8 dentes na faixa etária de 65 a 74 anos. O estudo aponta também para perdas dentárias progressivas e precoces: mais de 28% dos adultos e 75% dos idosos não possuem nenhum dente funcional em pelo menos uma arcada.

Como a maioria da população não tem acesso a planos odontológicos e consultórios particulares, a solução para o problema está nos serviços públicos de saúde bucal. O programa 'Brasil Sorridente', implantado pelo Ministério da Saúde em 2003, já atendeu 85 milhões de pessoas e recebeu investimentos de R$ 2,6 bilhões. Nos próximos dois anos, o governo deve aplicar mais R$ 1,9 bilhão e a expectativa do Ministério é atingir 115 milhões de pessoas atendidas em 2010.

Apesar dos recursos oferecidos pelo governo, o funcionamento do programa depende do investimento de cada município, em especial do planejamento das ações dos coordenadores de Saúde Bucal. Mais que aderir ao programa, é preciso torná-lo eficiente, sobretudo na gestão dos recursos e no planejamento e implantação das políticas públicas municipais.

10.1 Projeto SB Brasil. Brasil, 2003

.• crianças de 18 a 36m: 27% com pelo menos 1 dente decíduo com experiência de

cárie. (ceod médio: 1,1);

• crianças de 5 anos: 60% com pelo menos 1 dente decíduo com experiência de cárie.

(ceod médio: 2,8);

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• aos 12 anos: 70% com pelo menos 1 dente com experiência de cárie. (CPOD médio:

2,8);

• dos 15 aos 19 anos: 90% com pelo menos 1 dente com experiência de cárie. (CPOD

médio: 6,2);

• dos 35 aos 44 anos: CPOD médio 20,1 e

• dos 65 aos 74 anos: CPOD médio 27,8.

Comparação entre as metas propostas pela OMS/FDI para o ano 2000 com relação à cárie dentária e os resultados do Projeto SB Brasil. Brasil, 2003.

10,23%

50% 65 a 74 anos – 20 ou mais dentes presentes na boca

53,96% 75% 35 a 44 anos – 20 ou mais dentes presentes na boca

55,09% 80% 18 anos – todos os dentes na boca

2,78 < 3 12 anos - CPOD

40,62% 50% 5 a 6 anos – livres de cárie

Br 2003

Meta OMS 2000

Idade/ condição bucal

26

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5. GUEDES-PINTO, AC. Odontopediatria. 7ª Edição. Editora Santos, 2003, 970 p. 6. LIMA, JEO. Cárie dentária: um novo conceito. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop.

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