prevenção de cárie e doença periodontal em pacientes sob

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE MINAS GERAIS Faculdade de Odontologia

PREVENO DE CRIE E DOENA PERIODONTAL EM

PACIENTES SOB TRATAMENTO ORTODNTICO

Melissa Figueiredo Montenegro

Belo Horizonte 2009

Melissa Figueiredo Montenegro

PREVENO DE CRIE E DOENA PERIODONTAL EM PACIENTES SOB TRATAMENTO ORTODNTICO

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais como parte dos requisitos obteno do ttulo de Mestre em Odontologia, rea de concentrao: Odontopediatria.

Orientador: Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz

Belo Horizonte 2009

FOLHA DE APROVAO

Aos meus pais pelo exemplo de dedicao e amor.

Vocs so a base de tudo na minha vida. Muito obrigad

AGRADECIMENTOS

Em especial a Deus pelo Dom da minha vida e por enviar diariamente chuva de

bnos minha famlia. Ao meu orientador Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz, pela pacincia com a minha

falta de conhecimento. Por me fazer acreditar que a promoo de sade funciona. Obrigado por ter mudado os meus pensamentos a respeito.

Prof. Dra. Cludia Valria de Sousa Resende Penido pelo exemplo de

profissionalismo. Que voc continue sendo esta pessoa transparente, que transmite todo o seu conhecimento.

Aos Professores da Odontopediatria: Lus Cndido, Mrio Srgio, Xando e Clia por

me permitirem crescer realizando uma odontopediatria de qualidade. Aos alunos e professores do Mestrado em Ortodontia, em especial ao Prof. Dr. Dauro

por me receberem de mos abertas na clnica. Silvnia e Anglica pela ajuda com a parte burocrtica e o bom humor constante. Ao Diego, pela doao do seu valioso tempo para auxiliar nas minhas fotografias. s ACDs das clnicas pelo carinho e simpatia. R, por aceitar ser modelo no meu trabalho. Aos meus pais, pela realizao de mais um sonho. No existem palavras que traduzam

o meu grande Amor por vocs. Ao Fil, pelo apoio, companheirismo e principalmente pela pacincia em todos os

momentos em que o cansao ultrapassou os limites fsicos, compreendendo minhas incansveis dores de cabea. Te amo, lindo.

Ao B, por iluminar o meu dia a dia, me fazendo mais feliz. Voc chegou na hora certa

meu anjinho. Aos meus irmos M, D e Marcel, Julinha e Vtor por me acompanharem nessa

caminhada. minha famlia que torceu por mim mesmo distante: no Rio ou So Paulo.

Vov e Titia por estarem cada vez mais presentes e ao Vozo por tambm compartilhar este momento comigo.

Dinha por ser a madrinha mais querida. L por enriquecer o meu trabalho com os produtos que trouxe. s colegas de curso: Cris Aspin, Dolores, Cntia pelos bons momentos vividos e em

especial Karlinha que sempre mostrou-se disposta a me ajudar. Voc mais que uma amiga. C pela grande amizade e pela ajuda final.

Aos meus amigos que se fizeram presentes ao longo deste curso. s empresas que me cederam produtos para a confeco deste trabalho: Bernadete

(Oral B), Bitufo, Daudt, Dentisply, S.S.White, Vivadent, Tepe, FGM. A todos o meu muito obrigada

A maior recompensa do nosso trabalho no o que nos pagam por ele, mas aquilo em que ele nos transforma.

John Ruskin

RESUMO

Pacientes em tratamento ortodntico so considerados de alto risco de desenvolver a crie dentria e doena periodontal. Isto devido ao acmulo de biofilme que se retm nos acessrios ortodnticos, dificultando a correta higienizao dos dentes. Alguns pacientes iniciam o tratamento sem o conhecimento da correta escovao e sem estarem motivados para tal procedimento. Assim, foi objetivo deste trabalho, revisar a literatura a respeito de mtodos mecnicos e qumicos, profissionais e caseiros, que possam atuar de maneira a diminuir ou abolir os problemas advindos da higienizao incorreta. Alm disto, foi criado manual de atendimento para pacientes ortodnticos, visando orientar profissional e paciente quanto s medidas de promoo de sade bucal, evitando-se os problemas provocados pelo uso de aparelhos, quando o tratamento no conduzido da maneira correta.

Palavras-chave: Ortodontia. Biofilme dentrio. Preveno e Controle, Gengivite.

ABSTRACT

Orthodontic patients present higher risks of developing caries and periodontal disease as

a consequence of dental biofilm retention on orthodontic accessories and toothbrushing difficulties. Patients begin the orthodontic treatment without having efficient tooth hygiene or motivation to improve it. For that reason, it has been proposed in this study to review the literature regarding professional and home care mechanical and chemical methods that could decrease or abolish incorrect dental hygiene consequences. Moreover, it has been suggested a health promotion guide for orthodontic patients and professionals, in order to avoid iatrogenesis of orthodontic appliances usage.

Keywords: Orthodontics. Dental Plaque. Prevention and Control, Gingivitis.

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Padro de ocluso ideal: A) Vista lateral direita; B) Vista frontal; C) Vista lateral esquerda.......................................................................................................................................19 FIGURA 2 Sorriso harmonioso ........................................................................................ .........20 FIGURA 3 Representao diagramtica do dente e suas estruturas ........................................ ..21 FIGURA 4 Diferentes coloraes do esmalte dental: A) Mais amarela e B) Mais clara .......... 21 FIGURA 5 Representao diagramtica do prisma e dos cristais de hidroxiapatita do esmalte 22 FIGURA 6 A) Aparncia lisa do esmalte observada clinicamente e B) Aspecto irregular quando observado microscopicamente ....................................................................................... 23 FIGURA 7 Aspecto clnico da leso de mancha branca no esmalte dental .............................. 23 FIGURA 8 Diviso segmentada da gengiva .............................................................................. 24 FIGURA 9 Aspecto da gengiva sadia, mostrando a linha separando gengiva livre e inserida .. 24 FIGURA 10 Gengiva pigmentada, melantica........................................................................... 25 FIGURA 11 Aparncia de casca de laranja da gengiva inserida sadia ...................................... 25 FIGURA 12 A) Sondagem em paciente com gengiva sadia e B) Sondagem em paciente com problemas periodontal ................................................................................................................ 26 FIGURA 13 Gengiva inflamada e sangrante .............................................................................. 26 FIGURA 14 Representao das fibras do ligamento periodontal .............................................. 27 FIGURA 15 Pelcula formada no perodo de 4 horas sem escovao........................................ 28 FIGURA 16 Biofilme dentrio visvel em paciente com higiene inadequada ........................... 29 FIGURA 17 Evidenciao do acmulo do biofilme: A) Antes da profilaxia profissional e B) Aps profilaxia profissional ....................................................................................................... 29 FIGURA 18 Exemplo de odontograma para registro do acmulo do biofilme.......................... 30 FIGURA 19 Visualizao do clculo dentrio ........................................................................... 31 FIGURA 20 A) Leses cavitadas na dentio de paciente jovem e B) Mesma situao em paciente adulto ............................................................................................................................ 32 FIGURA 21 Visualizao do equilbrio Des-Re ........................................................................ 33

FIGURA 22 Aspecto clnico da rea dentria: A) Leso cavitada (notar rea esbranquiada margeando a leso) e B) Aps tratamento restaurador ............................................................... 34 FIGURA 23 Aspecto e textura de giz da mancha branca ........................................................... 35 FIGURA 24 Exemplo de alimentos protetores: queijo .............................................................. 35 FIGURA 25 Paciente coletando saliva para exame do fluxo e capacidade tampo: A) Estimulando o fluxo salivar e B) Coletando saliva estimulada .................................................. 36 FIGURA 26 Paciente recebendo orientao sobre os cuidados de sua prpria sade bucal ...... 37 FIGURA 27 Gengivite marginal localizada .............................................................................. 38 FIGURA 28 Doena periodontal ............................................................................................... 38 FIGURA 29 Gengivite marginal generalizada .......................................................................... 39 FIGURA 30 Doena periodontal em criana de 6 anos ........................................................... 40 FIGURA 31 Condies clnicas que identificam a periodontite: A) Migrao patolgica e B) Retrao gengival ....................................................................................................................... 40 FIGURA 32 Apinhamento dentrio que dificulta a higienizao .............................................. 41 FIGURA 33 Paciente fumante com doena periodontal aguda .................................................. 41 FIGURA 34 Acmulo do biofilme e gengivite marginal em paciente ortodntico ................... 42 FIGURA 35 Gengivite marginal em paciente ortodntico ......................................................... 42 FIGURA 36 Gengivite localizada na distal do anel ortodntico, com inflamao e sangramento ................................................................................................................................ 43 FIGURA 37 Excesso de resina ao redor dos brquetes .............................................................. 43 FIGURA 38 Exemplo de acessrio ortodntico que dificulta a higiene oral: elstico em corrente ....................................................................................................................................... 45 FIGURA 39 Leses de mancha branca ativa em paciente ortodntico ...................................... 46 FIGURA 40 Tratamento da mancha branca superficial: A) Pedra pomes de granulao extra fina, B) Pedra pomes sendo misturada ao cido fosfrico a 37% e C) Procedimento da microabraso ............................................................................................................................... 46 FIGURA 41 Tipos de aparelhos que dificultam a higienizao: a) Disjuntor do tipo Haas e b) Aparelho de protrao mandibular ............................................................................................. 47 FIGURA 42 Acmulo do biofilme em dente com anel .............................................................. 48

FIGURA 43 Acumulo do biofilme em dente com acessrio colado .......................................... 48 FIGURA 44 Diferentes tipos e formas de escovas dentrias ..................................................... 51 FIGURA 45 Escovas interdentrias: A) Diferentes formas e B) Diferentes tamanhos ............. 51 FIGURA 46 Escovas ortodnticas com recorte central.............................................................. 52 FIGURA 47 Desgaste da escova unitufo aps 30 dias de uso: A)Vista frontal e B)Vista lateral52 FIGURA 48 Escova eltrica Braun .......................................................................................... 53 FIGURA 49 Escova eltrica Rotadent ..................................................................................... 54 FIGURA 50 Variedade de fios dentais disponveis no mercado ................................................ 55 FIGURA 51 Exemplos de passa-fio ........................................................................................... 56 FIGURA 52 Embalagem do fio dental Superfloss ................................................................... 56 FIGURA 53 Fio dental eltrico Flosser .................................................................................... 56 FIGURA 54 Water pik: A) Modelo familiar com variadas pontas, B) Com a gua no reservatrio e C) Modelo porttil e individual ........................................................................... 57 FIGURA 55 Tipo de raspador de lngua .................................................................................... 57 FIGURA 56 Orientao do paciente .......................................................................................... 59 FIGURA 57 Acmulo do biofilme em paciente sob tratamento, alertando para os cuidados a serem melhorados ....................................................................................................................... 59 FIGURA 58 Materiais utilizados na profilaxia comum: pastilha evidenciadora, taa de borracha e pasta profiltica ......................................................................................................... 60 FIGURA 59 Jato de bicarbonato e ultrasom Profi II Ceramic (Dabi-Atlante) ........................... 61 FIGURA 60 Material de polimento coronrio para limpeza com o aparelho ............................ 61 FIGURA 61 Utilizao do jato de bicarbonato em paciente ...................................................... 61 FIGURA 62 Orientao do paciente .......................................................................................... 63 FIGURA 63 Paciente escovando em frente ao espelho e profissional assistindo ...................... 63 FIGURA 64 Evidenciadores de biofilme: A) Solues e B) Solues e pastilhas..................... 63 FIGURA 65 Aplicao da soluo evidenciadora com cotonete ............................................... 64 FIGURA 66 Brquete esttico de safira ..................................................................................... 64

FIGURA. 67 A e B: Evidenciao com pastilha ........................................................................ 64 FIGURA 68 Utilizao de escova ortodntica ........................................................................... 66 FIGURA 69 Utilizao da escova unitufo: A) Orientao no manequim e B) Na prpria boca do paciente .................................................................................................................................. 66 FIGURA 70 Utilizao da escova interdentria: A) No manequim e B) Na boca do paciente.. 66 FIGURA 71 Escova Sulcus (Oral B) com duas fileiras de cerdas ........................................... 67 FIGURA 72 Escovao em frente ao espelho ............................................................................ 67 FIGURA 73 Superfloss em paciente ortodntico: A) limpando em volta do brquete e B) No espao interproximal................................................................................................................... 68 FIGURA 74 Uso do raspador lingual ......................................................................................... 68 FIGURA 75 Uso do Water Pik ................................................................................................. 68 FIGURA 76 Variedade de produtos fluoretados para uso tpico ............................................... 72 FIGURA 77 Florfosfato-acidulado ........................................................................................... 72 FIGURA 78 A) Moldeiras descartveis e B) Diferentes sabores da espuma fluoretada ............ 73 FIGURA 79 Fluoreto de sdio em pH neutro ............................................................................ 73 FIGURA 80 A e B: Exemplos de vernizes fluoretados .............................................................. 74 FIGURA 81 A e B: Colorao amarelada aps aplicao do verniz Fluorniz ........................... 74 FIGURA 82 Embalagem do Duofluorid XII ............................................................................ 75 FIGURA 83 A, B e C: Dentifrcios variados disponveis no mercado...................................... 78 FIGURA 84 Dentifrcios contendo triclosan .............................................................................. 79 FIGURA 85 A e B: Solues fluoretadas para bochechos a 0,05% ........................................... 80 FIGURA 86 Bochechos fluoretados manipulados em farmcias ............................................... 80 FIGURA 87 Produtos com clorexidina a 0,12% para bochechos .............................................. 82 FIGURA 88 A e B: Gel de clorexidina em diferentes concentraes ........................................ 84 FIGURA 89 Dentifrcios contendo clorexidina.......................................................................... 84 FIGURA 90 Listerine ................................................................................................................. 85

FIGURA 91 A e B: Produtos contendo clorexidina com e sem lcool ...................................... 86 FIGURA 92 Produtos contendo cloreto de cetilpiridnio ........................................................... 87 FIGURA 93 Produtos para bochechos contendo triclosan ......................................................... 88 FIGURA 94 Profissional orientando o paciente durante a primeira consulta ............................ 92 FIGURA 95 Evidenciao do biofilme: A) Paciente recebendo a pastilha evidenciadora e B) Paciente observando o biofilme corado ...................................................................................... 93 FIGURA 96 Escovaao do paciente: A) Profissional observando a escovao do paciente, B) Profissional ensinando o uso do fio dental e C)paciente executando a tcnica do fio dental .... 94 FIGURA 97 Escovas ortodnticas ............................................................................................. 94 FIGURA 98 Escovas interdentrias especiais: A) Tamanhos diferentes e B) Com o adaptador para auxiliar o uso....................................................................................................................... 95 FIGURA 99 Escovas unitufos .................................................................................................... 95 FIGURA 100 Braun ................................................................................................................. 95 FIGURA 101 Orientao no macromodelo ................................................................................ 96 FIGURA 102 Orientao na boca do paciente ........................................................................... 96 FIGURA 103 Limpeza profissional: A) Realizando a profilaxia profissional e B) Aspecto dentrio aps a profilaxia ........................................................................................................... 97 FIGURA 104 Aplicao da espuma com flor .......................................................................... 97 FIGURA 105 Sondagem do periodonto com sangramento ........................................................ 97 FIGURA 106 Cimento de Ionmero de Vidro ........................................................................... 98 FIGURA 107 Adesivo liberador de flor ................................................................................... 98 FIGURA 108 Procedimentos a serem realizados 30 dias aps a colagem ................................. 99

LISTA DE QUADROS QUADRO 1 Evidenciadores do biofilme disponveis comercialmente ..................................... 65 QUADRO 2 Vernizes fluoretados disponveis no mercado ....................................................... 76 QUADRO 3 Alguns dentifrcios disponveis no mercado e suas composies ......................... 79 QUADRO 4 Exemplos de vernizes de clorexidina e sua composio ....................................... 83 QUADRO 5 Produtos para bochechos disponveis no mercado ................................................ 88

SUMRIO 1 INTRODUO ................................................................................................................... 19 2 O ESMALTE DENTAL ...................................................................................................... 21 3 O PERIODONTO ................................................................................................................ 24 4 O BIOFILME DENTRIO ................................................................................................ 28 5 AS DOENAS DENTRIAS ............................................................................................. 32 5.1 A Crie Dentria ............................................................................................................... 32 5.2 A Doena Periodontal ....................................................................................................... 38 6 RISCO DE DOENAS BUCAIS EM PACIENTES ORTODNTICOS ...................... 43 7 CONTROLE QUMICO-MECNICO DO BIOFILME DENTRIO EM PACIENTES ORTODNTICOS ......................................................................................... 50 7.1 Controle mecnico ............................................................................................................ 50 7.1.1 Instrumentos para a remoo mecnica do biofilme ...................................................... 50 7.1.1.1 Mtodos de utilizao dos instrumentos .................................................................................................... 58 7.1.2 Cuidados profissionais .................................................................................................... 58 7.1.3 Cuidados caseiros ........................................................................................................... 65 7.2 Controle qumico .............................................................................................................. 69 7.2.1 A utilizao de compostos fluoretados ............................................................................ 69 7.2.1.1 Dentifrcios ................................................................................................................................................ 76 7.2.1.2 Enxaguatrios ........................................................................................................................................... 80 7.2.2 Clorexidina ...................................................................................................................... 81 7.2.3 leos essenciais .............................................................................................................. 84 7.2.4 Compostos Quaternrios de Amnia ............................................................................... 86 7.2.5 Triclosan ......................................................................................................................... 87 8 A DIETA ............................................................................................................................... 89 9 MANTENDO O PACIENTE MOTIVADO COM A SUA SADE ............................... 90 10 PROTOCOLO DE PROMOO DA SADE BUCAL PARA PACIENTES ORTODNTICOS ................................................................................................................. 92

REFERNCIAS ................................................................................................................... 101 APNDICE ........................................................................................................................... 110 APNDICE A - QUESTIONRIO DE ANLISE ALIMENTAR ................................. 111 APNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .......... 112 APNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO ................................................................................................................... 114 APNDICE D - FICHA ORTODNTICA ....................................................................... 115

O importante questionar sempre. A curiosidade tem sua prpria razo de existir. Ningum pode deixar de se espantar ao contemplar os

mistrios da eternidade, da vida, da maravilhosa estrutura da realidade. Simplesmente tentar compreender um pouco deste mistrio,

cada dia, j o suficiente. Nunca perca a sagrada curiosidade. Einstein

19

1 INTRODUO

A idia de desenvolver este trabalho surgiu da constatao da pouca divulgao que se

d promoo de sade, incluindo os cuidados de higiene bucal para pacientes portadores de

aparelhos ortodnticos, tanto na literatura propriamente dita, quanto em eventos cientficos ou

cursos ministrados para a rea de Ortodontia. Esta especialidade tem como objetivo principal

proporcionar aos pacientes a ocluso prxima ideal, com os dentes alinhados e contatos

oclusais balanceados (Fig. 1).

A B C

Fig. 1: Padro de ocluso ideal: A) Vista lateral direita; B) Vista frontal; C) Vista lateral esquerda Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

A esttica procura alcanar o sorriso bonito, fazendo parte do desejo de qualquer ser

humano (Fig. 2). Nas ltimas dcadas, tem aumentado significantemente a demanda por

tratamento ortodntico, devido melhora geral da sade bucal, com o declnio da crie

dentria e menor perda de dentes, devido ao aumento da conscientizao da populao e

maior capacidade financeira quanto aos encargos do tratamento odontolgico. No entanto, na

maioria das vezes, os pacientes vidos por resultados rpidos, nem sempre esto

suficientemente preparados para iniciar o tratamento, quando procuram os consultrios,

porque no tm a completa conscientizao sobre a importncia dos cuidados essenciais para

a manuteno de sua higiene bucal.

a

20

Fig. 2: Sorriso harmonioso Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Mesmo com o grande desenvolvimento dos materiais odontolgicos, a

desmineralizao do esmalte dental uma constante no dia a dia de consultrio. O controle do

biofilme dentrio tarefa especialmente difcil para pacientes em tratamento ortodntico,

visto que os aparelhos utilizados funcionam como retentores adicionais, dificultando a

higienizao e aumentando significantemente o risco para as principais doenas bucais: a

crie e a doena periodontal. No existem dvidas quanto a participao do biofilme como

principal fator etiolgico no desenvolvimento destas doenas, sendo que sua remoo ajuda a

control-las, embora ainda sejam as principais causas de perdas dentrias, em qualquer faixa

etria, em pleno sculo XXI.

Por isto, importante sensibilizar e motivar ainda mais os pacientes ortodnticos para

os cuidados com a sua sade bucal, despertando-lhes o interesse e proporcionando a

preveno adequada das doenas. Com a responsabilidade aumentada, os profissionais tm a

grande chance de educar e mudar os hbitos de higiene bucal de seus pacientes, para que

continuem a pratic-los, mesmo aps a concluso do tratamento. O especialista consciente

tem excelentes condies de executar a Ortodontia em toda sua plenitude, oferecendo o

mximo de benefcios e o mnimo ou nenhum prejuzo para a sade de seus pacientes.

Assim, o que se pretende com este trabalho contribuir para ampliar a viso e mudar o

comportamento do profissional que trabalha na rea de Ortodontia, inserindo-o no

compromisso da prtica de promoo de sade bucal. Ele pode atuar integralmente em seu

paciente, modificando hbitos, atravs da educao e motivao, promovendo previamente

nesse indivduo de alto risco, sua insero paralela num programa preventivo especfico,

institudo como conjunto de medidas que possibilitaro o no desenvolvimento das doenas

bucais conseqentes ao seu tratamento propriamente dito.

21

2 O ESMALTE DENTAL

O esmalte o tecido mais mineralizado e duro do corpo humano e, juntamente com a

dentina, polpa e cemento, compe a estrutura dos dentes (Fig. 3).

Fig. 3: Representao diagramtica do dente e suas estruturas Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

um tecido acelular, no vital e incapaz de regenerao. Apresenta em sua

composio 95% de minerais e 5% de gua e matriz orgnica, sendo que a alta concentrao

de minerais permite que o tecido resista a extensas presses mecnicas.1 Seu contedo

inorgnico consiste de cristais de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2] muito unidos, sendo que

quase todo o volume do tecido ocupado por eles. O material orgnico composto pelo

peptdeo amelogenina, rico em tirosina, que est presente entre esses cristais.2 O esmalte

translcido, apresentando espessura varivel, que influenciada pela colorao da dentina

subjacente (Fig. 4). Ele pode variar de espessura nas diferentes partes do dente e entre os

diferentes tipos de dentes. mais espesso e mineralizado nos teros incisal e oclusal e mais

fino e menos mineralizado no tero cervical dos dentes.3,4

A B Fig. 4: Diferentes coloraes do esmalte dental: A) Mais amarela e B) Mais clara Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

22

Como a superfcie do esmalte a estrutura mais exposta na cavidade bucal, est sujeita

s variaes do meio.5 Sua superfcie varia com a idade. Em dentes no irrompidos a superfcie

coberta por uma cutcula sem estrutura, denominada membrana de Nasmyth e abaixo dela

encontra-se a camada de cristalitos pequenos frouxamente agrupados.6 Em dentes irrompidos, a

camada subsuperficial forma a superfcie do esmalte, indicando que a cutcula primria e a

camada superficial de pequenos cristalitos so rapidamente perdidas por atrio, abraso ou

eroso.2

A unidade estrutural bsica do esmalte o prisma, semelhante a um cilindro composto

de cristais de hidroxiapatita (HA), cujos eixos esto dispostos paralelos ou no, de acordo

com o eixo longitudinal do prisma (Fig. 5). A regio entre os prismas denominada de

interprismtica e circunda cada prisma, sendo tambm menos mineralizada que o seu corpo.7

Nesta regio, os cristais so orientados na direo diferente daquela do prisma.2 Os prismas se

estendem desde a juno amelo-dentinria at a superfcie externa. Em corte transversal,

pode-se perceber a estrutura com o formato semelhante ao buraco de fechadura, constitudo

de cabea, corpo e a regio de cauda.1,2

Fig. 5: Representao diagramtica do prisma e dos cristais de hidroxiapatita do esmalte Fonte: Meckel, 1971, p.25

A superfcie do esmalte dental no perfeitamente lisa. Em decorrncia das estrias de

Retzius (linhas incrementais), que se estendem a partir da juno amelo-dentinria para a

superfcie externa onde terminam, formam sulcos rasos conhecidos como periquemcias, que

correm em linhas horizontais circunferenciais, atravessando a superfcie da coroa dental.2 As

periquemcias so leves depresses lineares que aparecem na superfcie externa do esmalte,

sendo particularmente visualizadas nas regies mdia e cervical da coroa, tornando-se menos

distintas com a idade e sendo menos visveis nos dentes decduos.1 importante notar ento,

que apesar do esmalte apresentar-se clinicamente como estrutura lisa e brilhante, exames mais

23

detalhados revelam a superfcie irregular e rugosa (Fig. 6). Microscopicamente, nota-se a

presena de depresses e fossas, que representam pontos de entrada de diversas substncias

para o seu interior e, at mesmo, stios para a colonizao bacteriana.8

A B Fig. 6: A) Aparncia lisa do esmalte observada clinicamente e B) Aspecto irregular quando observado microscopicamente Fonte: Fig. A: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro - Fig. B: Cruz, 1989.

A funo especfica do esmalte , como cobertura resistente, proteger o dente,

tornando-o apto para suportar os efeitos da mastigao.6 Normalmente o esmalte exposto

ao meio bucal encontra-se coberto por uma pelcula proveniente da precipitao de

protenas salivares. Esta pelcula renovada horas aps a superfcie ser limpa

mecanicamente. Dentro de 1 ou 2 dias aps a pelcula ter-se formado, ela colonizada

por microorganismos, formando ento o que denominado de placa bacteriana ou

biofilme dentrio.6

Quando o esmalte fica exposto aos cidos produzidos no biofilme dentrio, minerais

so removidos, o que resulta em aumento dos espaos intercristalinos, causando aumento

em sua porosidade. Isto leva mudana das propriedades ticas do tecido, de tal forma que

a luz dissipada. Assim, torna-se menos translcido, o que clinicamente percebido como

alteraes esbranquiadas opacas (Fig. 7), conhecidas como manchas brancas, cujo aspecto

lembra o giz.9

Fig. 7: Aspecto clnico da leso de mancha branca no esmalte dental Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

24

3 O PERIODONTO

O periodonto (peri - em torno de; odonto - dente) compreende a gengiva, o ligamento

periodontal, cemento radicular e a poro fasciculada do osso alveolar (Fig. 8). Sua principal

funo manter o dente inserido nos ossos maxilares, juntamente com a integridade da

superfcie mastigatria da mucosa.10

Fig. 8: Diviso segmentada da gengiva Fonte: Carranza, 1997.

A gengiva a parte da mucosa bucal que reveste os processos alveolares e o limite das

pores cervicais dos dentes. Tradicionalmente dividida em livre e inserida. O que as

delimita uma linha imaginria (Fig. 9) entre o fundo do sulco gengival e a superfcie oposta

a ele.11

Fig. 9: Aspecto da gengiva sadia, mostrando a linha separando gengiva livre e inserida Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo

25

Tem a cor mais rsea prximo coroa, terminando na margem gengival livre, que

possui contorno parablico. Na parte mais apical, a gengiva contnua com a mucosa

alveolar, que frouxa e de cor vermelha mais escura.10 A gengiva saudvel tem a cor rosa

plido, que pode sofrer alteraes pela presena de pigmentao em pessoas de pele escura

e/ou pelo fluxo sanguneo dos tecidos (Fig. 10). A sua superfcie deve ser fosca e a margem

gengival fina.12

Fig. 10: Gengiva pigmentada, melantica Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

A gengiva mais larga ao redor dos incisivos superiores e inferiores e diminui em

direo regio dos caninos. A zona mais estreita da gengiva se localiza na regio de

primeiros pr-molares superiores e inferiores. Ela firme e resiliente, sendo revestida por

epitlio queratinizado ou paraqueratinizado e em sua superfcie podem ser percebidas

inmeras pequenas depresses e salincias, que lhe conferem o aspecto de casca de laranja

(Fig. 11). Este aspecto varia com a idade, sendo menos visvel na infncia que na idade adulta

e mais comum na vestibular que na lingual ou palatina.11,12

Fig. 11: Aparncia de casca de laranja da gengiva inserida sadia Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

26

A gengiva livre tem a superfcie opaca e consistncia firme e a gengiva inserida

estende-se em direo apical at a juno mucogengival, onde se torna contnua com a

mucosa alveolar.10

Em situaes normais, o sulco gengival (canal raso entre a margem gengival e a

superfcie dentria) raramente excede 2 a 3 mm (Fig. 12). O termo bolsa periodontal deve ser

utilizado nos casos com alterao patolgica, cuja profundidade de sondagem ultrapassa

3mm.11 A gengiva interdentria ocupa a ameia gengival, que o espao situado abaixo do

ponto de contato.12

A B Fig. 12: A) Sondagem em paciente com gengiva sadia e B) Sondagem em paciente com problemas periodontal Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

O epitlio de revestimento gengival incolor. A cor vermelha ou rsea observada nas

mucosas resulta da cor do tecido conjuntivo, que observado por transparncia.13 Na presena

de inflamao gengival, podem ser notadas inicialmente alteraes vasculares, que resultam

da dilatao dos capilares e conseqente aumento do fluxo sanguneo. Com o passar do

tempo, sinais clnicos de eritema (Fig. 13) podem ocorrer e o sangramento sondagem

tambm pode se desenvolver.

Fig. 13: Gengiva inflamada e sangrante Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

27

Na gengiva saudvel, o epitlio sulcular quase totalmente livre de clulas

inflamatrias e o tecido subjacente no apresenta infiltrao de leuccitos. Ao ser realizada a

sondagem com instrumento de ponta romba, no deve haver sangramento; e na gengiva

normal no deve ser detectvel fluxo de fluido sulcular.11

Como anteriormente mencionado, o sistema de insero periodontal que ancora o

dente nos ossos maxilares constitudo pelo cemento radicular, ligamento periodontal e

cortical ssea alveolar. O modo de relao do dente no alvolo, chamado de ligamento

periodontal, consiste de numerosos feixes de fibras colgenas (fibras principais), que so

organizadas em grupos da crista alveolar; grupo horizontal, grupo oblquo e grupo apical (Fig.

14).

Fig. 14: Representao das fibras do ligamento periodontal Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Ele ocupa o espao periodontal, que tambm preenchido por tecido conjuntivo

frouxo, ricamente vascularizado e celular, que circunda as razes dos dentes, em sua estreita

relao com o alvolo.10 Sua presena torna possvel a distribuio e o amortecimento das

foras produzidas sobre os dentes, durante a funo mastigatria. O cemento o tecido duro

que reveste as razes dentais e a poro fasciculada do osso alveolar uma placa ssea

compacta, cuja imagem radiogrfica denominada de lmina dura.11

A principal funo da unidade dentoalveolar de suporte, mas tambm tem funo

formadora, nutricional e sensorial.11

28

4 O BIOFILME DENTRIO

Os microorganismos no colonizam diretamente a superfcie dentria, mas sobre a

camada protica acelular que cobre os dentes (pelcula), que se forma rapidamente sobre eles

(Fig. 15).

Fig. 15: Pelcula formada no perodo de 4 horas sem escovao Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Os componentes principais da pelcula so glicoprotenas salivares e anticorpos, que

no se precipitam somente sobre o esmalte dental. Isto acontece tambm sobre o cemento, a

mucosa, os aparelhos ortodnticos e restauraes dentrias. O filme condicionante altera a

carga e a energia livre da superfcie dentria, acarretando aumento e eficincia da adeso

bacteriana.10 Ao microscpio eletrnico de varredura revelada uma superfcie amorfa e com

densidade, adjacente superfcie dura. Sua espessura pode variar em diferentes locais, sendo

em torno de 1 a 2 m. Forma-se atravs da interao de grupos, formando pontes que unem a

superfcie oral e os componentes orgnicos e inorgnicos nos fluidos circundantes.11 A

pelcula protege as superfcies de ressecamento, lubrificando-as pela ao das glicoprotenas.

Com o passar do tempo, a pelcula sofre transio, que resulta na modificao dos seus

constituintes, assim como na deposio de camadas. A partir da, formada a placa

bacteriana, atualmente conhecida como biofilme dentrio, que pode ser dividido em dois

estgios. O primeiro envolve a aderncia bacteriana ao dente e no segundo estgio h o

amadurecimento do biofilme, envolvendo a multiplicao ou o crescimento das bactrias

aderentes e a sucesso bacteriana.11 A colonizao primria feita predominantemente por

cocos gram+ anaerbios facultativos. Na prxima fase, bastonetes gram+ aumentam de

nmero e eventualmente ultrapassam a quantidade de estreptococos. Neste estgio, as

29

espcies predominantes so os Actinomyces ssp. Com o aumento da espessura, surgem as

condies de anaerobiose.10

Assim, o biofilme dentrio desenvolve-se a partir de estgios arbitrrios, incluindo: a

formao da pelcula, adeso de clulas bacterianas simples (0 a 4 horas), a formao de

microcolnias distintas (4 a 24 horas), alta diversidade de espcies e crescimento continuado

de microcolnias (1 a 14 dias), at a fase madura (2 semanas ou mais).9

Ele pode ser facilmente visualizado nos dentes aps 1 ou 2 dias, quando a higiene

bucal deficiente. Tem a colorao branca, acinzentado ou amarelado (Fig. 16) e aspecto

globular.12 H acmulo maior na regio prxima gengiva, em fendas, sulcos e fissuras,

abaixo de restauraes com excesso e ao redor de dentes mal alinhados.11 Se no visvel

clinicamente, sua presena pode ser detectada pelo uso de solues evidenciadoras (Fig. 17 A

e B), contendo, por exemplo, eritrosina.

Fig. 16: Biofilme dentrio visvel em paciente com higiene inadequada Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

A B

Fig. 17: Evidenciao do acmulo do biofilme: A) Antes da profilaxia profissional e B) Aps profilaxia profissional Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

30

A aquisio da microbiota residente do hospedeiro se d a partir do nascimento e

ocorre pela colonizao de todas as superfcies expostas do corpo. Na boca tambm h essa

colonizao, sendo que horas aps o nascimento, podem ser isoladas espcies distintas de

bactrias.9 Algumas dessas espcies se colonizam depois nos dentes, na gengiva e no biofilme

dentrio. Neste caso, ele pode ser supra ou subgengival, de acordo com sua localizao.10

O controle do biofilme, principalmente atravs de sua remoo mecnica, tem sido

bastante enfatizado em pases como a Dinamarca, onde a doena crie vista como doena

localizada, sendo que o biofilme deve ser removido ou desorganizado, para impedir a ao

das bactrias, evitando a desmineralizao do esmalte dental. Esta medida pressupe

educao em sade bucal, para que o indivduo possa control-lo, atravs do auto-cuidado.14

A realizao de procedimentos efetivos de higiene em intervalos inferiores a 48 horas

compatvel com a manuteno da sade gengival. Existe um padro de desenvolvimento do

biofilme, que se inicia nas regies interproximais de pr-molares e molares, sendo que a

menor quantidade de acmulo se d na regio palatina. Como cada indivduo realiza o

controle de forma distinta e individual, os profissionais devem identificar as deficincias

pessoais em programa de higiene bucal orientado, pelos registros dos depsitos bacterianos

(Fig. 18) em cada superfcie em diferentes sesses.10

Fig. 18: Exemplo de odontograma para registro do acmulo do biofilme Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Existem situaes em que o biofilme pode se transformar em massa calcificada que se

deposita sobre a superfcie dentria, sobre prteses ou sobre o prprio aparelho ortodntico,

cuja formao depende da concentrao de ons clcio e fosfato que existe na saliva e no

fluido gengival.12,13 Ela denominada de clculo dentrio (Fig. 19). Forma-se mais nas

31

proximidades dos ductos excretores das glndulas salivares maiores, como na lingual dos

dentes anteriores inferiores e vestibular dos molares superiores.10 O tempo de incio de

calcificao varia consideravelmente de dente para dente e entre pessoas diferentes.11

Fig. 19: Visualizao do clculo dentrio Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

32

5 AS DOENAS DENTRIAS

5.1 A Crie Dentria

A doena crie, conhecida desde os primrdios das civilizaes e usualmente

entendida como presena de cavidades patolgicas (Fig. 20) nos dentes , na verdade, uma

doena infecciosa oportunista, de carter multifatorial, fortemente influenciada pelos

carboidratos dietticos e pela ao dos componentes salivares.5 Resulta da colonizao da

superfcie do esmalte dental por microorganismos que, metabolizando os carboidratos

fermentveis, produzem cidos.

A B Fig. 20: A) Leses cavitadas na dentio de paciente jovem e B) Mesma situao em paciente adulto Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

A acidez incidente promove inicialmente a desmineralizao das camadas superficiais

da estrutura (Fig. 21), liberando os ons clcio (Ca) e fosfato (PO4) no meio bucal.13,15 Por ser

uma doena geralmente crnica, um processo que ocorre lentamente, sendo raramente

autolimitante e que progride at destruir totalmente o elemento dentrio.3

33

Fig. 21: Visualizao do equilbrio Des-Re Fonte: Siluerstone e Fejersron, 1988

Em condies fisiolgicas normais, as estruturas mineralizadas dos dentes realizam

constantemente trocas inicas com os fluidos orais, numa relao de equilbrio entre ganho e

perda de minerais. Quando h o desequilbrio, o desenvolvimento da crie ento se inicia.9

Portanto, a crie ocorre por mediao de microrganismos que se encontram presentes

no biofilme dentrio. Eles metabolizam os acares da dieta produzindo cidos, razo para a

conseqente diminuio do pH do meio. Quando o pH se torna crtico para o esmalte dental,

em torno de 5.5, o meio bucal est subsaturado em relao ao Ca e P04 na interface entre o

biofilme e a superfcie do esmalte.16 Ento h a perda dos ons para o meio, no processo

conhecido como desmineralizao (DES), iniciando o processo de cavitao. Cessada a

produo de cidos, associada com a conseqente neutralizao do pH pela ao tampo da

saliva, o meio est agora supersaturado em relao ao Ca e PO4, que retornam superfcie

dentria, caracterizando o processo de remineralizao (RE). Em condies normais, quando

a intensidade e durao da DES compensada pela RE, em situao de equilbrio, as trocas

inicas no trazem prejuzo estrutura. As reas remineralizadas se tornam preparadas para

novo desafio cariognico.17

Havendo desequilbrio no processo, o desafio cariognico permanece com perodos de

desmineralizao freqentes. Assim, a DES maior que a RE, havendo perda maior de

minerais, tornando as reas envolvidas do esmalte mais porosas, bem mais permeveis e as

leses iniciais evoluem para leses cavitadas (Fig. 22 A e B), representando o

desenvolvimento da leso cariosa.18,19

34

A B Fig. 22: Aspecto clnico da rea dentria: A) Leso cavitada (notar rea esbranquiada margeando a leso) e B) Aps tratamento restaurador Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Entre as bactrias envolvidas no processo inicial de crie esto principalmente os

estreptococos do grupo mutans, porque so altamente acidognicos e capazes de se aderirem

firmemente superfcie do esmalte. J os lactobacilos so invasores secundrios, contribuindo

mais para a progresso da doena j instalada.18

Se no houver a desorganizao ou remoo do biofilme, tanto pelo profissional

quanto pelo paciente, ocorre acmulo e, em situaes mais graves, envelhecimento do

biofilme bacteriano. Do incio de sua formao at por volta de uma semana, ele ainda pode

no ser visvel clinicamente, mesmo aps cuidadoso exame realizado com a ajuda de jatos de

ar seco. Entretanto, em nvel ultra-estrutural, percebem-se sinais de dissoluo da superfcie

externa do esmalte. Os espaos intercristalinos se mostram aumentados, indicando a

dissoluo parcial da superfcie dos cristais.9 H o aumento na porosidade do esmalte,

indicando perda de minerais. Aps 14 dias, sem a remoo do biofilme, so percebidas ento

alteraes na superfcie do esmalte, aps limpeza e secagem com ar. Em seqncia, podero

ser observadas reas esbranquiadas e opacas, o que significa a formao concomitante de

leses de subsuperfcie. Dentro deste contexto, a presena de mancha branca (Fig. 23) se torna

a primeira manifestao clnica da existncia da crie dentria.9

35

Fig. 23: Aspecto e textura de giz da mancha branca Fonte: Fotografia Karla Magalhes Alves

A saliva desempenha importante papel contra os microorganismos que invadem a

cavidade oral, alm de suas funes fisiolgicas fundamentais no processo inicial de digesto,

quando atua no preparo do bolo alimentar e como solvente para substncias com sabor.

Participa da limpeza mecnica, removendo detritos alimentares e bactrias, atravs do fluxo

salivar.3 Por este motivo, o fluxo salivar representa importante parmetro clnico na

susceptibilidade crie, junto com alimentos que o estimulam, considerados como

anticariognicos ou protetores como o queijo (Fig. 24), e alimentos gordurosos, inibindo a

atividade cariosa.18,19

Fig. 24: Exemplo de alimentos protetores: queijo Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

O exame da saliva pode dar dois valores importantes na identificao da atividade

cariognica: o fluxo salivar e a sua capacidade tampo. Eles so geralmente elevados em

crianas e variam com a idade e o tamanho das glndulas salivares. Indivduos com secreo

salivar muito baixa (xerostomia) tm atividade cariognica elevada. Existem meios de medir o

36

fluxo salivar (Fig. 25 A e B), solicitando-se ao paciente que mastigue uma goma de mascar

sem acar ou um pedao de parafina especial, durante 1 minuto. Despreza-se esta saliva e

coleta-se a outra formada nos 5 minutos subseqentes, em uma proveta graduada. O valor

considerado baixo quando for menor que 0,7mL/min. Para avaliar a capacidade tampo da

saliva, ou seja, a capacidade que ela tem de neutralizar o cido formado, adiciona-se 3mL de

cido clordrico a 0,005% a 1mL de saliva estimulada. Aps o tempo de 2 minutos, mede-se o

pH com a fita indicadora. So considerados indivduos com baixa capacidade tampo, aqueles

cujos valores esto abaixo de 4.19

A B Fig. 25: Paciente coletando saliva para exame do fluxo e capacidade tampo: A) Estimulando o fluxo salivar e B) Coletando saliva estimulada Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

H a possibilidade tambm de se fazer a avaliao do nmero de Streptococcus

mutans presentes na saliva, via anlise laboratorial, que pode ser til para prevenir a crie,

antes da instalao do aparelho ortodntico.20

Outro importante fator para o desenvolvimento da crie a dieta. Ela influencia o tipo

e a qualidade do biofilme bacteriano, a produo de cidos pelos microorganismos, a

quantidade e a qualidade de secreo salivar. Entre os acares da dieta, a sacarose o mais

cariognico, sendo rapidamente metabolizado em cidos, abaixando o pH do meio. O

consumo de sacarose aumenta a incidncia de crie, sendo que a consistncia do alimento que

o contm e os perodos do dia em que consumido tm grande importncia em seu

desenvolvimento.18,19

Com relao ao diagnstico e o tratamento da crie, dois grandes acontecimentos

ocorreram nas ltimas dcadas. Primeiro a Odontologia passou de uma fase restauradora,

37

onde vigorava o carter curativo e tecnicista, para adotar o modelo de promoo de sade e

segundo porque, antigamente, todos os indivduos recebiam o mesmo tratamento preventivo e

restaurador, sendo substitudo pela Odontologia individualizada e mais humanizada.19

Portanto, os profissionais so os responsveis pela transmisso adequada aos seus pacientes

da informao terica (Fig. 26), fazendo com que possam ter maior nvel de controle sobre

sua prpria sade. Alm da informao em vocabulrio acessvel ao paciente, instrues sobre

o autocuidado se tornaram essenciais para que o indivduo tivesse participao ativa no

tratamento.21

Fig. 26: Paciente recebendo orientao sobre os cuidados de sua prpria sade bucal Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Nas ltimas dcadas, de maneira similar a outros pases em desenvolvimento, observa-

se no Brasil marcante reduo na prevalncia de crie dentria. Vrios fatores explicam essa

reduo: mudanas na dieta, procedimentos de higiene bucal e o uso difundido de fluoretos. A

gua fluoretada foi introduzida no pas em 1953 e os dentifrcios fluoretados foram

disponibilizados em larga escala no mercado no final dos anos 80.22 Alm disto, a populao

se conscientizou melhor em relao sua sade.21 A preveno da crie deve ser motivo de

preocupao constante, posto que a doena tem grande impacto na qualidade de vida das

pessoas, afetando a auto-estima, a alimentao e a sade geral.

38

5.2 A Doena Periodontal

A gengivite a forma mais comum de doena gengival. Esta inflamao est presente

na maioria das pessoas, sendo o acmulo do biofilme o maior responsvel, resultando em

fator irritante para os tecidos.12

As doenas periodontais so divididas em duas categorias principais: doenas

gengivais e doenas periodontais. As primeiras acometem somente a gengiva (Fig. 27),

enquanto as outras enquanto envolvem tambm as estruturas dentrias de suporte. (Fig. 28).

Fig. 27: Gengivite marginal localizada Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo

Fig. 28: Doena periodontal Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

O tipo mais comum de doena gengival a simples inflamao causada pelo acmulo

do biofilme sobre a superfcie do dente. Chamada de gengivite simples ou marginal crnica,

ela pode ter carter transitrio e desaparecer, mesmo sem tratamento; pode permanecer

39

inalterada por perodo relativamente longo ou, ento, pode evoluir para formas mais graves,

destruindo as estruturas de suporte (periodontite). Apesar de no causar danos irreparveis, a

gengivite se constitui em processo inflamatrio (Fig. 29) decorrente de uma infeco,

devendo ser tratada e prevenida. As primeiras manifestaes da inflamao gengival so

alteraes vasculares que consistem em dilatao dos capilares e aumento do fluxo sanguneo.

Com o passar do tempo, sinais clnicos podem ento aparecer, ocorrendo sangramento

sondagem. O carter e a intensidade da resposta do hospedeiro determinam se a leso inicial

se resolve rapidamente ou evolui para a leso inflamatria crnica. Deve ser lembrado

tambm que a gengiva vermelha e sangrante geralmente est relacionada com a halitose, que

fator social negativo.21 A mudana na colorao da gengiva produzida pela vascularizao

do tecido, tornando-se mais vermelha e aumentada.

Fig. 29: Gengivite marginal generalizada Fonte: Fotografia de Karla Magalhes Alves

A periodontite resulta da extenso do processo inflamatrio iniciado na gengiva para

os tecidos de suporte. Ela classificada de acordo com a velocidade de progresso em lenta

ou rpida, e de acordo com a idade de incio, em periodontite do adulto ou de incio precoce12

(Fig. 30). Existem condies clnicas que identificam a periodontite como: sangramento

sondagem, profundidade de bolsa, migrao patolgica, presena de mobilidade dentria,

diastemas, retraes gengivais (Fig. 31 A e B), halitose, dor e perda espontnea de dentes,

entre outros.13

40

Fig. 30: Doena periodontal em criana de 6 anos Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

A B Fig. 31: Condies clnicas que identificam a periodontite: A) Migrao patolgica e B) Retrao gengival Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo

Gengivite e periodontite so causadas por bactrias que colonizam o sulco gengival e

se aderem superfcie dentria. O potencial patognico dessas bactrias varia de indivduo

para indivduo e entre stios gengivais diferentes. Quando uma colnia de bactrias

especficas do biofilme cresce at atingir nmeros significativos, produz fatores de virulncia

alm do nvel de tolerncia do paciente, alterando o equilbrio de sade e doena. A doena

ocorre tambm pela reduo na capacidade de defesa do hospedeiro. Algumas doenas

endcrinas, como o diabetes, alteram a resposta dos tecidos periodontais aos irritantes locais e

apressa a perda ssea na doena periodontal. Deficincias nutricionais tambm podem afetar a

condio do periodonto e agravar os efeitos injuriosos dos irritantes locais.

Os principais microorganismos associados doena periodontal so gram- facultativos

anaerbios. Entre eles podem ser citados a Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,

Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Camphylobacter rectus,

Treponema denticola e espcies de Eikenella.12

41

Os fatores causadores da doena periodontal so classificados em determinantes,

predisponentes, modificadores e iatrognicos. Fatores determinantes so os microorganismos

que compem o biofilme dentrio, imprescindveis para que ocorra a doena periodontal.

Fatores predisponentes so aqueles que propiciam o acmulo do biofilme ou dificultam a sua

remoo mecnica. So o clculo dentrio, a anatomia dentria (apinhamentos e giroverses)

(Fig. 32), a anatomia do periodonto de proteo (presena de freios, inseres musculares e

bridas com insero muito prxima gengiva marginal e papilar) e a respirao bucal. Fatores

modificadores so os que agravam os efeitos produzidos pelos microorganismos. Neste caso,

incluem-se os hbitos parafuncionais, cigarro (Fig. 33) e trauma oclusal. Fatores iatrognicos

resultam do tratamento dentrio incorreto, como adaptao e contorno excessivo de

restauraes, excesso oclusal nas restauraes entre outros. Os aparelhos ortodnticos quando

colocados sem a devida ateno higienizao do paciente (Fig. 34), podem dificultar a

preservao da higiene bucal favorecendo a reteno do biofilme.13

Fig. 32: Apinhamento dentrio que dificulta a higienizao Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Fig. 33: Paciente fumante com doena periodontal aguda Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo

42

Fig. 34: Acmulo do biofilme e gengivite marginal em paciente ortodntico Fonte: Fotografia de Karla Magalhes Alves

Especialmente em pacientes ortodnticos, o acmulo do biofilme se faz visvel,

tornando o paciente susceptvel ao desenvolvimento de leses periodontais. H mudana na

margem gengival (gengivite moderada generalizada), independente de boa higiene oral do

paciente. At pacientes com excelente auto-limpeza evidenciam a inflamao gengival

durante o tratamento (Fig. 35). Estas mudanas podem ser percebidas um a dois meses aps a

colocao dos aparelhos ortodnticos.23

Fig. 35: Gengivite marginal em paciente ortodntico Fonte: Fotografia de Karla Magalhes Alves

43

6 RISCO DE DOENAS BUCAIS EM PACIENTES ORTODNTICOS

Em pacientes ortodnticos, o biofilme dentrio ganha maiores propores, uma vez

que a presena de anis (Fig. 36), acessrios colados e a prpria resina utilizada para unir

esses aparatos aos dentes (Fig. 37), comprometem a habilidade do paciente em remover

efetivamente o biofilme, aumentando o risco crie e manchas brancas na superfcie do

esmalte, alm de estimular o desenvolvimento de patologias gengivais. No entanto, os fatores

irritativos so perfeitamente contornveis e temporrios e os benefcios da ocluso excelente

justificam o uso do aparelho ortodntico fixo. Faz-se necessria a recomendao de um

programa de higiene bucal especfico para este tipo de paciente, por passar a ser classificado

como paciente de alto risco de desenvolver a crie e a doena periodontal.

Fig. 36: Gengivite localizada na distal do anel ortodntico, com inflamao e sangramento Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Fig. 37: Excesso de resina ao redor dos brquetes Fonte: Fotografia de Karla Magalhes Alves

44

A Ortodontia uma especialidade que vem se popularizando enormemente,

principalmente devido s exigncias estticas do mundo atual. O sorriso harmonioso e

esteticamente agradvel j se encontra entre os sonhos de consumo de pessoas de todas as

classes sociais. Cada vez mais pacientes desejam no s ter dentes hgidos, mas tambm

dentes bonitos e posicionados corretamente. Considerando-se o conjunto corporal, a face e os

dentes desempenham papel importante no desenvolvimento da auto-estima e na interao

entre as pessoas.24

Idealmente o tratamento ortodntico deveria ser um procedimento para prevenir a

doena crie, j que o apinhamento dos dentes dificulta a realizao da correta higiene bucal e

contribui para o maior acmulo do biofilme. A correo ortodntica bem sucedida facilita a

higiene bucal. Entretanto, os acessrios colados funcionam como retentores adicionais do

biofilme, o que justifica o acompanhamento direto da escovao, utilizando todos os artifcios

disponveis para tal.25

A preocupao estrita com a correo da malocluso no tratamento ortodntico,

esquecendo-se de possveis iatrogenias que o mesmo possa provocar, est cada dia mais

freqente, levando-se a pensar na aplicao de um protocolo de atendimento especfico para

esses pacientes, que possa ser adotado pelos profissionais, destacando os meios disponveis

para se obter ou manter a sade bucal, durante o tratamento. O ortodontista tem a obrigao

de reconhecer os riscos para os tecidos dentais e periodontais, e atenu-los, mediante a

aplicao de medidas adequadas. Ele no deve transferir essa responsabilidade

exclusivamente nem para o paciente, nem para o clnico geral. Ele deve garantir o

atendimento eficiente de preferncia com uma equipe multidisciplinar, prevenindo as

iatrogenias advindas do tratamento.25

A aparatologia ortodntica fixa contribui para o aumento da contagem de

microorganismos (Fig. 38), como os estreptococos mutans, lactobacilos e cndida, sendo

primordial para esses pacientes sua conscientizao e dos ortodontistas, quanto a necessidade

de adoo de medidas preventivas intensas, durante todo o perodo de tratamento.26 O nmero

de lactobacilos no meio bucal diretamente proporcional ao nmero de dentes envolvidos

pelo aparelho ortodntico.27

45

Fig. 38: Exemplo de acessrio ortodntico que dificulta a higiene oral: elstico em corrente Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Quando o paciente no consegue remover o biofilme formado ao redor dos anis e

brquetes, leses de mancha branca podem se desenvolver (Fig. 39). Esta desmineralizao do

esmalte dental continua sendo seqela comum do tratamento ortodntico.28 Elas so definidas

como leses iniciais do processo carioso, que podem progredir para cavitao e posterior

acometimento de todo o dente. Aparecem frequentemente como pequenas linhas ao longo da

periferia dos brquetes e em poucos pacientes ocorre como grandes descalcificaes, com ou

sem cavitao. O esmalte torna-se poroso e propenso a manchamento por comidas e

bebidas.29 Em pacientes ortodnticos, manchas brancas visveis desenvolvem-se em um

processo extremamente rpido, dentro do perodo de 4 semanas. A maior prevalncia

encontrada nos primeiros molares (48 51%), caninos (28,4%) e pr-molares inferiores

(29,4%) e incisivos laterais superiores (25,5%), estando a maioria em reas gengivais.30 O

aumento do tempo ativo de tratamento tambm est relacionado presena de

desmineralizaes, assim como adaptao deficiente dos anis ortodnticos. Eles protegem

completamente as superfcies dentrias cobertas contra o ataque carioso, porm tornando-as

mais susceptveis s desmineralizaes, no caso de estarem mal adaptadas. Pacientes com

deficiente higiene podem desenvolver estas leses em qualquer lugar, entre a base do brquete

e a margem gengival.27 Estas desaparecem, em alguma extenso, aps o trmino do

tratamento, dependendo da severidade da leso. Quando visveis no esmalte dental, devem ser

tratadas conservadoramente, atravs da higiene oral adequada e produtos fluoretados em

baixas concentraes. As descoloraes remanescentes podem ser removidas com pasta de

pedra pomes e cido fosfrico, mediante abraso controlada (Fig. 40), desde que o defeito

esteja confinado ao esmalte superficial.30

46

Fig. 39: Leses de mancha branca ativa em paciente ortodntico Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

A B

C

Fig. 40: Tratamento da mancha branca superficial: A) Pedra pomes de granulao extra fina, B) Pedra pomes sendo misturada ao cido fosfrico a 37% e C) Procedimento da microabraso Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Uma das grandes dificuldades encontradas a pouca disposio dos pacientes para a

aquisio de novos hbitos ou para a modificao de hbitos j adquiridos em relao sua

sade bucal. A falta de conhecimento quanto a correta escovao tambm contribui para o

agravamento das leses. A educao para a sade bucal o que impulsiona o indivduo a

47

mudar o seu comportamento com relao sade. Este processo deve ser enfatizado tambm

na Ortodontia, j que o tratamento requer cuidados ainda maiores para se prevenir a crie e a

doena periodontal.31

A colocao de aparelhos ortodnticos potencializa as alteraes ambientais na

cavidade bucal como diminuio do pH, aumento na concentrao de carboidratos e aumento

na contagem de Streptococcus.20 Alguns tipos de aparelhos podem aumentar a agregao do

biofilme (Fig. 41 A e B), mesmo com os esforos do paciente para se obter sucesso na

escovao. Ligaduras elsticas tendem a acumular mais biofilme, sendo que deve-se dar

preferncia a amarrao metlica e brquetes auto-ligados naqueles casos onde a escovao

ineficiente.29

A B Fig. 41: Tipos de aparelhos que dificultam a higienizao: A) Disjuntor do tipo Haas e B) Aparelho de protrao mandibular Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

H uma mudana na gengiva que aparece logo aps a colocao dos acessrios

ortodnticos e que reversvel, desaparecendo com sua remoo. Esta hiperplasia

inflamatria acomete mais os dentes posteriores e a regio interproximal.23

Dentes com anis apresentam as maiores mdias dos ndices de biofilme e gengival

(Fig. 42), quando comparados aos dentes com brquetes e livres de acessrios. Sempre que a

tcnica ortodntica e as condies permitirem, deve-se optar pelo uso de brquetes colados

(Fig. 43) ao invs de anis.32

48

Fig. 42: Acmulo do biofilme em dente com anel Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Fig. 43: Acumulo do biofilme em dente com acessrio colado Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

O risco crie deve ser avaliado antes do tratamento ser iniciado, atravs do exame

clnico e laboratorial. O indicador clnico mais importante constitui-se na prevalncia da

doena acumulada durante toda a vida. O risco de crie considerado alto se os incisivos ou

superfcies lisas foram acometidos por crie ou se houver muitas leses de manchas brancas.25

importante tambm ressaltar que a atividade da crie no se limita a uma determinada faixa

etria, podendo atingir adultos e crianas, dependendo das condies em que cada indivduo

se encontra em um dado momento.33

A ficha clnica deve ser preenchida de maneira completa, fazendo-se o levantamento

da sade do paciente, complementada com o exame radiogrfico. Durante o exame dentrio,

deve ser avaliada a qualidade da higienizao bucal do paciente, juntamente com os sinais

iniciais de doenas gengivais e periodontais. Para isto, deve ser mensurada a quantidade de

biofilme que pode ser obtida atravs da evidenciao dos depsitos bacterianos com solues

corantes ou pastilhas. Aps este procedimento, registra-se na respectiva ficha clnica, mais

especificamente no odontograma, os locais onde o biofilme mostrou-se mais evidente.

49

Tambm a avaliao periodontal deve ser feita atravs da sondagem, para se observar algum

sangramento gengival e detectar eventuais bolsas periodontais. Todos estes parmetros devem

ser registrados na ficha clnica do paciente.

Foi verificada a eficincia de um protocolo diagnstico-preventivo, baseando-se na

contagem de Streptococcus mutans por mL de saliva, avaliao da capacidade tampo (pH) e

fluxo salivar, pr- e ps adaptao dos dispositivos ortodnticos. Concluiu-se que a colocao

de brquetes e acessrios contribuem para a diminuio do pH e aumento do nmero de S.

mutans, alm de existir a tendncia do aumento do fluxo salivar, que pode ser explicado como

tentativa do prprio organismo de restabelecer o equilbrio entre a microbiota bucal e

hospedeiro.20

Se for detectada alta contagem de S. mutans o tratamento com clorexidina indicado,

j que este o desinfetante tpico mais poderoso no combate s bactrias cariognicas e

periodontopticas.

A tcnica correta de escovao e a motivao do paciente so os principais fatores

para se conseguir o controle do biofilme, devendo-se atribuir s escovas especiais, importante

meio auxiliar para sua eliminao.34,35

50

7 CONTROLE QUMICO-MECNICO DO BIOFILME DENTRIO EM

PACIENTES ORTODNTICOS

O controle do biofilme dentrio em pacientes ortodnticos deve ser feito de duas

maneiras: qumico e mecnico. Este controle pode ser realizado pelo profissional no

consultrio privado e pelo prprio paciente em sua casa. Ele deve ser baseado na remoo do

biofilme e na preveno de seu acmulo em superfcies adjacentes. considerado o meio

mais efetivo para o tratamento e a preveno da gengivite.12 O primeiro passo para o controle

da progresso da leso a remoo da fonte produtora de cido, ou seja, o biofilme

bacteriano.3

7.1 Controle mecnico

7.1.1 Instrumentos para a remoo mecnica do biofilme

Desde o tempo em que foram originalmente inventadas, as escovas dentrias vm

sofrendo inmeras transformaes e aperfeioamentos. Para que uma escova seja eficiente,

ela deve alcanar e limpar todas as superfcies dentrias.12 Atualmente, esto disponveis no

mercado gama variada de escovas, com diversas formas e tipos de cerdas (Fig. 44). Muitas

vezes o profissional e o paciente sentem-se perdidos diante do grande nmero de produtos,

no sendo fcil a escolha do modelo mais apropriado. As escovas dentrias devem preencher

certos requisitos e sua indicao est relacionada s condies inerentes a cada indivduo e a

tcnica que se pretende utilizar.36

51

Fig. 44: Diferentes tipos e formas de escovas dentrias Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

A higiene bucal, aliada aos cuidados profissionais, tem sido considerada como o

mtodo mais efetivo na eliminao do biofilme e os recursos mais rotineiramente utilizados

so a escova convencional e o fio dental.37 No entanto, tratando-se de pacientes ortodnticos,

escovas especiais devem ser utilizadas para auxiliar na remoo do biofilme, que fica retido

sob o fio e ao redor dos brquetes e anis. Escovas especiais so indicadas para auxiliar na

remoo adequada. Uma variedade enorme de escovas ortodnticas, interdentais e unitufos

esto disponveis no mercado (Fig. 45 A e B) e o profissional deve estar atento para saber

indicar e orientar o seu uso correto.

A B

Fig. 45: Escovas interdentrias: A) Diferentes formas e B) Diferentes tamanhos Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

52

Comparando-se trs tipos de escovas prprias para a limpeza dos acessrios

(Orthodontic e Sulcus, Oral B do Brasil Ltda, P&G, So Paulo, Brasil; e Bitufo, Bitufo

Montagem e Comercializao de Escovas Ltda, Jundia, Brasil), percebeu-se melhor

desempenho da escova Orthodontic, cujo desenho apresenta um recorte central (Fig. 46),

facilitando o contato com a superfcie do dente. J as cerdas da escova Bitufo apresentaram

baixa resistncia (Fig. 47 A e B), deformando-se em torno de uma semana.34

Fig. 46: Escovas ortodnticas com recorte central Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

A B

Fig. 47: Desgaste da escova unitufo aps 30 dias de uso: A)Vista frontal e B)Vista lateral Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Outro trabalho comparou uma escova convencional (Oral B P-30, Oral B do Brasil

Ltda, P&G, So Paulo, Brasil) com uma escova ortodntica (Oral B 35, Oral B do Brasil

Ltda, P&G, So Paulo, Brasil) na remoo do biofilme. Observou-se que a escova ortodntica

desempenhou melhor o seu papel. No entanto, pode-se perceber que ambas levaram baixa

significante no ndice mdio do biofilme, o que fez supor que a motivao constante foi

53

essencial para a manuteno da boa higiene bucal nos pacientes ortodnticos.38

Quando supervisionada e motivada, a escovao dentria mais efetiva no controle do

biofilme, sendo que para pacientes ortodnticos este controle pode ser obtido utilizando-se

escovas apropriadas para tal.34,38 A adaptao de uma escova comum multicerdas, onde foi

removida a fileira de cerdas centrais e o uso da tcnica de escovao vibratria, mostraram-se

efetivas no controle do biofilme em pacientes ortodnticos.36

Sabe-se que a escovao manual ainda trabalhosa para o paciente e consome muito

tempo, devido ao acmulo do biofilme nas reentrncias do aparelho e sob o fio. Com os

aparelhos fixos, a higiene bucal pode se transformar em aborrecido ritual dirio.25

Uma alternativa para a higiene caseira, que pode beneficiar principalmente aqueles

pacientes que apresentam pobre higiene oral, so as escovas eltricas (Fig. 48), posto que o

biofilme removido de maneira fcil e rpida.39 No entanto, h controvrsia no que se refere

efetividade das escovas eltricas em relao s escovas manuais. Escovas eltricas que

giram em rotao no sentido contrrio mostraram-se mais efetivas em controlar o biofilme e a

gengivite do que as escovas manuais em pacientes ortodnticos.40

Fig. 48: Escova eltrica Braun Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Ao serem comparadas escovas eltricas e manuais com ou sem irrigao, foi observado

que no houve diferena estatisticamente significante entre as duas. No entanto, com a escova

eltrica, foram obtidos menores ndices de biofilme e com a irrigao melhores ndices de

sade gengival.41 Estudos continuam sendo desenvolvidos para comparar a efetividade das

escovas eltricas em relao s manuais. Escovas eltricas so igualmente eficazes na remoo

do biofilme e da inflamao gengival em pacientes ortodnticos.42

54

A escova eltrica Rotadent (Zila Inc, Scottsdale, Az. USA) (Fig. 49) mostrou-se

superior s escovas convencionais em manter a sade periodontal em adolescentes durante o

tratamento.43 Naqueles casos de tratamento longo, em que o perodo ir se estender para 2

anos ou mais, as escovas eltricas so indicadas, pois ajudam a melhorar a motivao do

paciente.39

A fora da escova sobre os dentes durante a escovao diretamente proporcional

remoo do biofilme dentrio, porm pode ser traumtica aos tecidos moles. Nenhuma

diferena estatisticamente significante foi encontrada na fora da escovao entre meninos e

meninas de 10-15 anos de idade.44 No entanto, pacientes com deficiente higiene oral

geralmente pressionam menos a escova nos dentes durante a escovao. Mecanismos que

permitem ao paciente aumentar gradualmente a fora da escova durante a escovao caseira

diria contribuem para a melhoria do ndice de biofilme.21

O dentista deve solicitar ao paciente para trazer ao consultrio a cada consulta a

escova dental para avaliao e determinao do padro de uso.45 A troca da escova deve

ocorrer pelo menos a cada 2 meses, sendo que escovas com menor nmero de tufos, como a

interdental e a unitufo, exigem trocas com mais freqncia.

Fig. 49: Escova eltrica Rotadent Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

55

Os meios complementares de higiene devem ser usados e incentivados, porm nunca

em substituio escova. A escova comum no consegue atingir em toda sua totalidade as

superfcies interproximais e a limpeza destes espaos importantssima, pois onde se

iniciam as gengivites. Para limpeza desta regio podem ser utilizados o fio ou fita dental,

palitos e escovas interproximais, dependendo da forma e tamanho deste espao.

O fio dental est disponvel como fio de nilon multifilamentado, que pode ser torcido

ou no, laado ou no, encerado ou no e grosso ou fino (Fig. 50). Para auxiliar a passagem

do fio dental por baixo do fio ortodntico, esto disponveis no mercado os passa-fio, que

podem ser de plstico ou confeccionados de fio para amarrio 030 (Fig. 51), retorcido sobre si

mesmo, deixando em uma das extremidades um aro com cerca de 1 a 2 mm de dimetro, onde

posicionado o fio dental. O passa-fio de plstico demonstrou ser mais eficiente em remover

o biofilme interproximal que o metlico.46 Para se conseguir que o paciente use este

dispositivo, faz-se necessria a motivao freqente, j que seu uso foi considerado

aborrecido, demorado e de difcil execuo. Como opo, existe ainda o fio dental especial

Superfloss (Oral B do Brasil Ltda, P&G, So Paulo, Brasil) (Fig. 52), cuja ponta fortalecida

pode penetrar por baixo do arco, atingindo a rea proximal.25 Este fio ideal para aparelhos

ortodnticos, pontes, coroas e amplos espaos interdentais. Existe tambm o artifcio eltrico

de fio dental, denominado WaterpikTM Flosser (WP Invoice Importao e Exportao Ltda,

So Paulo, Brasil), que to eficiente quanto o fio dental normal. A longo prazo, ele mostrou-

se mais efetivo que o fio dental comum na reduo do biofilme e da gengivite em pacientes

com pobre higiene oral.47 A diferena que este dispositivo efetivo e fcil de usar, o que

aumenta em muito a colaborao do paciente (Fig. 53). Ele um aditivo vivel para aqueles

pacientes que realmente no conseguem usar o fio dental comum.48

Fig. 50: Variedade de fios dentais disponveis no mercado Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

56

Fig. 51: Exemplos de passa-fio Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Fig. 52: Embalagem do fio dental Superfloss

Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Fig. 53: Fio dental eltrico Flosser

Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Irrigadores bucais para uso dirio e caseiro (Fig. 54 A, B, e C) limpam com mais

eficcia as bactrias no aderentes e fragmentos da cavidade bucal do que as escovas

dentrias e os bochechos. So especialmente teis em reas inacessveis, como ao redor dos

aparelhos ortodnticos e prteses fixas. A irrigao pode ser usada supra ou

subgengivalmente.12

57

A B

C Fig. 54: Water pik: A) Modelo familiar com variadas pontas, B) Com a gua no reservatrio e C) Modelo porttil e individual Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

A limpeza da lngua tambm muito importante, j que em sua superfcie acumulam-

se clulas mortas e restos alimentares que formam a saburra lingual, uma das maiores causas

de halitose. Existem disponveis no mercado dispositivos como os raspadores de lngua (Fig.

55), que podem ser utilizados para este fim. Entretanto, a prpria escova dentria pode

tambm ser usada.49

Fig. 55: Tipo de raspador de lngua Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

58

7.1.1.1 Mtodos de utilizao dos instrumentos

Existem variados mtodos de escovao que tm sido indicados de maneira

individualizada. O mtodo de Bass (sulcular) realizado utilizando-se a escova paralela ao

plano oclusal, mantendo a ponta da escova distalmente ao ltimo dente. Atualmente, existem

escovas que apresentam uma elevao nesta regio, chamada de tip, que se adapta mais

facilmente na face distal do ltimo dente. Deve-se ento colocar as cerdas na margem

gengival formando o ngulo de 45 em relao ao longo eixo do dente e forar as cerdas para

dentro do sulco gengival, aplicando-se presso vibratria branda. 12 uma tcnica eficaz em

pacientes com inflamao gengival, bolsas periodontais, risco de leses de crie de raiz e

portadores de aparelhos ortodnticos. Esta tcnica requer boa destreza manual e concentra a

escovao na rea bem prxima gengiva.45

O mtodo de Stillman modificado realizado utilizando-se escova de cerdas macias

ou mdias, colocando as cerdas parte na poro cervical do dente e parte sobre a gengiva

adjacente. Fazem-se vibraes curtas de vaivm e simultaneamente move-se a escova em

direo coronal ao longo da gengiva inserida, margem gengival e superfcie do dente

(rolamento).12 mais complexa, sendo ideal para pacientes com tima destreza manual.

O mtodo de Charters adota a inclinao da escova na inclinao de 45 em relao ao

longo eixo do dente, apontando para a coroa. As laterais das cerdas so pressionadas contra a

gengiva realizando-se movimentos vibratrios para frente e para trs massageando a

gengiva.12

Existe ainda a tcnica de varredura (rolamento) que consiste na colocao das cerdas

a 45 em relao gengiva e no rolamento sucessivo sobre a superfcie dos dentes.45

7.1.2 Cuidados profissionais

muito importante que o ortodontista e seus auxiliares conscientizem o paciente

quanto ao papel desempenhado pelo biofilme na etiologia da crie e da doena periodontal.25

O papel do profissional deve ser sempre o de capacitar e no apenas o de prescrever tcnicas e

comportamentos. Deve ser adotada a postura de apoio, abandonando a posio autoritria de

educao em sade19 (Fig. 56).

59

Fig. 56: Orientao do paciente Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Os procedimentos realizados pelo profissional, incluindo a limpeza dos dentes, em

tempos regulares, trazem benefcios significantes ao paciente ortodntico, posto que somente

a limpeza caseira no consegue remover satisfatoriamente o biofilme dentrio. O profissional

deve estar atento para realizar ou encaminhar o seu paciente para este tipo de limpeza, assim

que notar o acmulo do biofilme sobre os acessrios e o esmalte dental. (Fig. 57)

Fig. 57: Acmulo do biofilme em paciente sob tratamento, alertando para os cuidados a serem melhorados Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Deve ser enfatizada a necessidade de serem registrados na ficha clnica os

resultados das avaliaes iniciais, que sero repetidas, pelo menos, mais duas vezes:

durante e na concluso do tratamento. Este tipo de monitoramento vai influenciar a

necessidade ou no do reforo motivacional, para permitir que todos os objetivos sejam

alcanados.

Podem ser utilizados abrasivos e taas de borracha, escovas, discos, fitas e fio dental

para a limpeza profissional (Fig. 58). A profilaxia com taas de borracha pode se tornar

60

procedimento difcil, em virtude dos acessrios que dificultam o emprego destes

instrumentos. Realizadas periodicamente, juntamente com o reforo da escovao, mostrou-se

efetiva em reduzir a inflamao gengival, quase sempre presente em pacientes ortodnticos.50

Pastas profilticas so teis na limpeza da superfcie dentria, mas devem ser utilizadas com

cautela, posto que, alm da prpria superfcie do esmalte, podem arranhar a matriz das resinas

compostas e remover partculas de carga, causando o aumento da rugosidade superficial da

restaurao. Quanto mais abrasivas forem as pastas, mais evidentes se tornam as

irregularidades no material e na superfcie do esmalte.45

Fig. 58: Materiais utilizados na profilaxia comum: pastilha evidenciadora, taa de borracha e pasta profiltica Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

No incio dos anos 80, foi lanado novo sistema para profilaxia, que utiliza spray de

bicarbonato de sdio, gua e ar.51 O jato de bicarbonato (Fig. 59) destina-se remoo e

controle do biofilme no mineralizado supragengival. Esta tcnica proporciona rapidez no

procedimento, sem danificar as estruturas dentrias. Ele deve ser realizada de preferncia aps

a evidenciao do biofilme (Fig. 60), direcionando a ponta para a regio cervical, distante em

torno de 5mm e formando ngulo de 45 a 90 em relao ao eixo do dente (Fig. 61). Deve-se

evitar direcion-lo para os tecidos moles, para evitar ferimentos.52 A profilaxia com jato de

gua, ar e bicarbonato de sdio Profident (Dabi Atlante, Ribeiro Preto, Brasil) pode ser

utilizada para auxiliar a higienizao bucal em pacientes ortodnticos, sem, contudo ser um

auxlio imprescindvel. O mais importante que seja renovada, a cada consulta, a motivao e

as orientaes sobre a correta escovao, para que no haja a acomodao do paciente.53

61

Fig. 59: Jato de bicarbonato e ultrasom Profi II Ceramic (Dabi-Atlante) Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Fig. 60: Material de polimento coronrio para limpeza com o aparelho Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

Fig. 61: Utilizao do jato de bicarbonato em paciente Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro

A remoo completa do biofilme em curto espao de tempo (cerca de 4 minutos) pode

ser alcanada tambm com os aparelhos do tipo Air-flow (EMS, Switzerlands Valle de

Joux, Suia) ou Prophy-jet (Kondortech, So Paulo, Brasil). Embora os dentes possam ser

limpos de maneira rpida e eficiente, estes aparelhos devem ser recomendados com restrio,

62

j que podem causar alteraes superficiais nos materiais dentrios, danificar a gengiva

mesmo se utilizado de maneira adequada e causar abraso na dentina, quando ela estiver

exposta.25 Eles podem causar tambm perda volumtrica acentuada e aumento da rugosidade

superficial dos materiais restauradores e, portanto, no devem ser utilizados sobre ou prximo

a restauraes estticas.45 Este tipo de aparelho tem sido considerado como o meio mais

efetivo de remoo do biofilme em pacientes ortodnticos, sem causar danos aos elsticos e

fios ou perd

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