Prevenção de Doenças AlérgicasPrevenção de Doenças Alérgicas

Ataualpa P. ReisProf. De Pós Graduação da UFMG daSanta Casa de Misericórdia de Belo Horizonte e da Universidade Gama Filho

Alergias no Brasil

Até 1970 as alergias no Brasil atingiam 10% da populaçãoEntre 1970 e 1990-20% da população era atingidaAtualmente -30/35% da população tem alguma alergiaAs principais são a asma, a rinite alérgica e a dermatite atópica.

As casas eram com piso de taco, móveis de madeiras, não existiam tapetes, carpetes, poltronas, almofadas e as camas tinham colchões de crina ou outros enchimentos naturais, os animais viviam fora de casa, os brinquedos eram de madeira ou pano e se brincava nos terreiros ao ar livre e sob sol. APReis

Hipótese higiênica

• De acordo com a “Hygiene Hypothesis” as doenças atópicas estão aumentando devido a falha na 1ª. Infância de montar um desvio do TH 2 para TH1.

• Uma das explicações para esta falha é a falta de estímulos infecciosos para o desvio TH1 por vacinações nesta fase da infância

Gruber C. et als- Pediatrics 111(3):282-8,2003

Epidemiologia

• A Asma acomete 300 milhões de pessoas de todas as idades e raças (GINA, 2004).

• O Brasil ocupa o 8º lugar em prevalência de Asma no mundo (ISAAC,1998).

• A Asma ocupou o 3º lugar em nº de internações em 2001 (Datasus).

Prevalência De Asma No BrasilPrevalência De Asma No Brasil

A prevalência de doenças alérgicas vem aumentando muito no Brasil sendo atualmente de 35% da população

A asma atinge hoje 25% da população entre as idades de 6 a 14 anos(dados do ISAAC-1998)

É a terceira causa de internações hospitalares: 350.000 internações em 1996 e gastos com o SUS de 76 milhões de reais

A mortalidade dobrou de 0.3 para 0.6/100.000 habitantes no período de 1970 para 1996.

Climed-APReis

0

10

20

30

40

506-7a: 25,7%13-14a: 29,6%

Manaus

Natal

Caruaru

Recife

Maceió

Aracaju

F.Santana

Salvador

V.Conquista

Brasília

B.H.

N Iguaçu

SP-Oeste

SP-Sul

S.André

Curitiba

Itajaí

P.Fundo

P.Alegre

S.MariaBelém

%

Prevalência de sintomas nasais no último ano emPrevalência de sintomas nasais no último ano emescolares brasileiros - ISAAC – fase III escolares brasileiros - ISAAC – fase III

Prevalência de sintomas nasais no último ano emPrevalência de sintomas nasais no último ano emescolares brasileiros - ISAAC – fase III escolares brasileiros - ISAAC – fase III

Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005

Inter-relação de Rinite x Asma

Asma40-50%

Rinite Asma

Rinite70-90%

Climed-APReis

VEF 1 em Paciente com Rinite Alérgica

0

1

2

3

4

5

6

. . COM DILUENTE COM ALERGENO

VE

F1

EM

LIT

RO

S

Reis,AP WAO Congress 2003

DERMATITE ATÓPICADERMATITE ATÓPICA DADOS DE PREVALÊNCIA DADOS DE PREVALÊNCIA ISAAC Studies Lancet 1998-351:1225

155 centros de estudo em 56 países e universo de 463.000 crianças:6-7 anos de idade.....................2 a 16% 13 –14 anos de idade................4 a 12%No Brasil6-7 anos de idade......................14.8%13-14 anos de idade...................10.3%Cada vez mais aumenta esta prevalência e cada vez é maior a associação com alergia respiratória.Mudança de estilo de vida urbana é considerado o maior fator.

APReis-Climed

DERMATITE ATÓPICADERMATITE ATÓPICA A marcha atópicaA marcha atópica

A marcha atópica é a história natural das manifestações de atopia e é caracterizada por uma típica progressão de sinais de atopia, com alguns se tornando mais pronunciados enquanto outros diminuem.Em geral os sinais clínicos da Dermatite Atópica antecedem o desenvolvimento de Asma e Rinite Alérgica, sugerindo que a Dermatite Atópica é um “ponto de entrada”para subsequentes doenças alérgicas.Os pacientes com DA que não tem IgE aumentada,não têm doença respiratória e têm testes cutâneos negativos, não seguem esta marcha. APReis-

Climed

Alergenos no MundoAlergenos no Mundo M.Chapman- AAAAI-março 2002M.Chapman- AAAAI-março 2002

Estudos epidemiológicos mostram forte relação de sensibilização alérgica e asma com alérgenos dos ácaros ambientais sendo que D.pteronyssinus,D.farinae ,E.maynei tem distribuição mundial.

B.tropicalis aparece apenas em regiões tropicais e subtropicais e tem antígenos espécie-específicos.

Níveis acima de 2μg/g do grupo I dos alérgenos está associado com sensibilização ao alérgico.

OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS NO OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS NO BRASILBRASIL

• POEIRA DOMICILIAR-Ácaros

• FUNGOS DO AR

• BARATAS

• PELO E SALIVA DE ANIMAL-Cão e gato

• PÓLENS-gramíneas-milho-margarida-dália-crisântemo

• IRRITANTES PRIMÁRIOS-poluição-fumo-cheiros ativos

Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.21:112-121,199821:112-121,1998

Percentual em 100 Pacientes com Alergia Percentual em 100 Pacientes com Alergia Respiratória Crônica e Prick Testes Positivos Respiratória Crônica e Prick Testes Positivos

0 20 40 60 80 100

83%75.8%

71.4%12.5%

10.2%8.3%7.2%3.8%

0.2%

D. pteronyssinus

D.farinae

B.tropicalisBarataFungos 1Fungos 2CãoGatoPólens

Fungos 1: Alternaria ,Botrytis ,Chaetomium ,Cladosporium ,Fusarium Curvularia, Helmimthoporium . Fungos 2: Aspergillus ,Mucor ,Neuropora , Penicillium ,Pullularia ,Rhizopus . Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.ImunonopatReis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat21:112-121,199821:112-121,1998

FIGURA 2-CONTROLE DE EXPOSIÇÃO E IMUNOTERAPIA EM CONTROLE DE EXPOSIÇÃO E IMUNOTERAPIA EM PATOLOGIAS ALÉRGICAS PATOLOGIAS ALÉRGICAS

Controle de

Exposição da MãeGestação

Seleção de cels T

Controle Ambiental e Infecção Natural TH1 TH2

Alergenos

Infecções Virais

CigarroImunoterapia

Consolidação

de TH1

Consolidação

de TH2 Alergenos

Inflamação (H.R.-ALERGIAS)

Gestação

Lactentes Crianças até 2/3 anos

Crianças Maiores e Adultos

Reis,AP-Pediatria (São Paulo) 20(2):106-111,1998

Fatores que favorecem o balanço TH1 Fatores que favorecem o balanço TH1 e TH2 durante a infânciae TH2 durante a infância

TH2

Exposição a alergenos ambientaisExposição a alergenos ambientaisInfecções ViraisInfecções ViraisAlimentação materna e do lactenteAlimentação materna e do lactenteExposição a fumaça de cigarroExposição a fumaça de cigarro

TH1

Mudanças na flora comensalMudanças na flora comensalEndotoxinas bacterianasEndotoxinas bacterianasAumento na exposição a infecçãoAumento na exposição a infecçãonaturalnaturalVacinação anti-TBCVacinação anti-TBCImunoterapia específicaImunoterapia específica

Adaptado de Romagnani,S.JACI 105:399-407,2.000

Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines”para asma incluindo o Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2006

O IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma de 2.007 recomenda :“Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental”

Controle Ambiental

APReis-Climed

MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL que visam remover fontes biológicas,reservatórios e material em

suspensão no arEncapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas

Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes

Lavar roupa de cama em água a 55c

Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA

Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização

Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penasAcaricidas

Climed-APReis

Addressing issues of asthma in inner-city children

Morgan WJ et als- 2004 N.Engl J Med;351:1068-80.Busse WW,Mitchell H-2007 JACI ;119:43-50

Intervenção ativa em 469 casas e sem intervenção em 468:reduzir exposição a ácaros,evitar fumo passivo,combater

baratas, roedores, mofos e retirar animais domésticos.Controle durante 1 ano com medição semestral e seguimento por 2AConclusões:

1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica2-Houve redução dos sintomas de asma(3.39 vs 4.2 com p= .001) e de visitas a emergências(2.22 vs 2.57/ano p=.04)3-Os benefícios perduraram após 1 ano da intervenção4-Não houve modificação nos valores das provas respiratórias

Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood

asthma?Van Schayck OCP et als 2007 JACI 119:1323-28. Euan

Tovey-AAAAI SanDiego-2007

• Conclusões: Intervenção multifacetada têm muito maior chance de sucesso para redução clínica de asma do que intervenções monofacetadas com OR de 0.73(95% de IC,055-0.97) contra OR de 1.22(95% de IC,0.83-1.78) em crianças abaixo de 5 anos

AAAA 2007-Allergen in indoor environement Rosenstreicht D.

AAAAI 2007

Hipótese Higiênica das Doenças Alérgicas

Sergio Romagnani JACI 2007;119:1511-13

Cruber EC et als Pediatrics 111(3):282-88, 2003

Efeitos da fumaça de cigarro sobre Efeitos da fumaça de cigarro sobre desenvolvimento TH2desenvolvimento TH2

Estudo retrospectivo com 5.762 crianças em idade escolar:

Exposição materna in útero exclusiva sem exposição ambiental associou-se a maior prevalência de asma diagnosticada por médico(OR=1.8);asma ativa((OR=2.3) comparados a não expostos.

Exposição ambiental atual ou prévia,não foi associada a aumento da prevalência,mas sim e de modo consistente aos subtipos de sibilância.CONCLUSÃO: a exposição materna está relacionada a risco de asma,mas a exposição atual está relacionada a maior prevalência de sibilância. Gilliand FD et als:Am.J.Resp.Crit.Care Med.2001;163:429

Imunoterapia

A imunoterapia consiste na administração em doses crescentes do alérgeno com o objetivo de modificar a resposta imune ou induzir imunomodulação com conseqüente redução dos sintomas dos alérgicos.

A Imunoterapia específica pode alterar o A Imunoterapia específica pode alterar o curso natural da doença alérgica?curso natural da doença alérgica?

Produz redução da inflamação

Produz redução da hiperreatividade brônquica não específica

Previne novas sensibilizações IgE específicas

Previne Asma em pacientes com Rinite AlérgicaPermanece efeito após cessar a imunoterapia

APReis-Climed

Desenvolvimento de novas sensibilizaDesenvolvimento de novas sensibilizações em crianças monosensibilizadas:123 crianças ções em crianças monosensibilizadas:123 crianças

com acompanhamento por 6 anoscom acompanhamento por 6 anos

010

20

3040

50

60

7080

90

100

IT Controle

Pajno GB et als Clin Exp.Allergy 9/2001

Per

cen

tage

m d

e n

ovas

sen

sib

iliz

açõe

s

Duração dos efeitos clínicos em Duração dos efeitos clínicos em IT por 3 anos após o término:IT por 3 anos após o término:

Vários trabalhos com IT por 3 anos demonstram queapós cessar a IT ( alguns até por 7 a 12 anos) permanece o efeito clínico e comparável aos que mantêm a imunoterapia, bastante diferente dos controles

Durham SR et al NEJM 1999;341:468-75Niggemann B et al Allergy 2006;61:855-9

Valorvita E et al JACI 2006;117:121Eng PA et als Allergy 2006;61:198-201

Canonica G.W. et als Allergy 2007;62:317Jacobsen et als Allergy 2007;62:943-8

Intervenção Precoce com Tratamento AntiinflamatórioIntervenção Precoce com Tratamento Antiinflamatório

Hipótese do Remodelamento na Asma Brônquica :

Corticosteróides Inalados-PEAK study

Corticosteróides e Broncodilatadores Inalados- Programa GINA

Antihistamínicos uso precoce-ETAC study

Costicosteróides Inalados e Cromonas X Broncodilatadores-CAMP study

Prevention of Early Asthma in Kids Prevention of Early Asthma in Kids (PEAK study)(PEAK study)

Estudo multicêntrico com crianças asmáticas com 2 a 4 anos que deverão usar corticoide inalado por 2 anos para estudar a prevenção de asma persistente mais tarde(NIH/NHLBI).Estudo baseado no conceito de remodelamento com espessamento da membrana basal das vias aéreas e que pode ser prevenido por ação de corticoides(Trigg CJ et als Am.J.Respir.Crit.Care Med 1994;150:17-22)

Programa GINA em Belo Horizonte de 1996-2.000Programa GINA em Belo Horizonte de 1996-2.000

A prevalência de Asma na criança é de 20% da população 6140 crianças foram envolvidas no programa,sendo 72.2% abaixo de 5 anos de idade.68.5% das crianças com asma persistenteTodas receberam orientação de cuidados em casa e medicação preventiva com beclometasona e agonista β adrenérgico.

RESULTADO:

Antes do programa:40% foram hospitalizadas nos 12 meses préviosDepois do programa:8.5% necessitaram de internamento hospitalar e houve grande diminuição de custos

Estudo ETAC com cetirizina

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 6 12 18 24 30 36

18 meses de tratamento 18 meses de acompanhamento

Pra

bab

ilid

ad

e p

ara

Asm

a

( A

ná

lise

mu

ltiva

ria

ção

-Co

x )

GP+PLA(n=34)

GP- CTZ(n=293)

GP- PLA(n=294)

GP+ CTZ(n=36)

Adaptado de Warner JO-JACI 2001;108:929-937

Childhood Asthma Management Program(CAMP)Childhood Asthma Management Program(CAMP)1993-1999 e mais 4 ½ A em progresso.1993-1999 e mais 4 ½ A em progresso.

Estudo com crianças asmáticas e submetidas a tratamento a longo prazo com corticoide inalado(budesonida) ou nedocromil inalado x broncodilatador sintomático (albuterol) e prednisona quando necessária:

FEV1 melhorou 103.2% do previsto no grupo corticoide no início mas ao final corticoide e nedocromil=placeboHiperreatividade brônquica com metacolina foi reduzida significativa e consistentemente no grupo corticoideA melhora mais significativa foi em relação a ocorrências: Internações:budesonida 2.5 x placebo 4.4/100 crianças/anoPronto-Socorro: 12 x 22 /100 crianças/anoUso de prednisona: 70 x 122/100 crianças/ano

Spaln,JD & Szefler,SJ-JACI 109:3-13,2002

F I M

O B R I G A D O

Internações no Brasil (SUS) Janeiro a Dezembro de 2001/05

Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS

PNEUMONIA CÂNCER ASMA DPOC DIABETES AVC IAM

(n)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Milhares

2001

2005

Farmacoeconomia da Asma

2% das causas respiratóriasde hospitalização3% de todas as hospitalizaçõesGasto médio anual: US$ 64,5 milhõesGasto médio p/ hospitalização: US$ 171

Doenças respiratórias14%

hospitalizações

Asma 376.672 hospitalizações/ano

Brasil, 1997 – 2001 (SUS)

2286 20472132

2193 19901894

1992 17471889

2001 16952024

22252291

2447 216322882289

272525972545

24082485

18490

500

1000

1500

2000

2500

3000

6 mortes notificadas / dia6 mortes notificadas / dia

Fonte: datasus.gov

2003

Mortes / População 1980 = 0,0019 %Mortes / População 2000 = 0,0015 %

Número Absoluto de Mortes por Asma. Brasil, 1980-2003

Inter-relação de Rinite Alérgica e Asma

378 pacientes com Asma Brônquica e Testes de Puntura positivos foram interrogados a respeito de ocorrência de sintomas de Rinite Alérgica(rinorreia,congestão,prurido e espirrros) durante o mesmo período de ocorrência dos sintomas de Asma:

58% dos pacientes com Asma tinham sintomas de Rinite Alérgica

Reis,AP- Rev.Bras.Alerg.Imunopatol. 21:112-121-1998