Lcia HelenaMarciano Ros

Emborlevar a mohansenase, n

As incmos de pacalteraes scausadas peperifrico e careaes podemda mo.

PREVENO

As tcnquando aceitautilizadas emcontribuem pdeformidadesmuscular, retreabsoro.osteomielite,conseqncia

As tcnnas mos enlubrificao dinstrumentos

EDUCAO E

A Educpreveno dparticipaoenvolvidas noDeve ser inicpaciente seralgum tipo deno agravconhecimentoatitudes para

A autodiria do pacih presenaressecamentoqueimaduras.condutas opoevitar o seu ag

HIDRATAO

A hidrrealizadas pelseca por lespodem dar ori

O pactemperaturaenxug-las e aevaporao daou hidratante(12%).PREVENO DE INCAPACIDADES DAS MOS

S. Camargoemari Baccarelli

a a poliquimioterapia tenha demonstradodificaes significativas no controle dao impede a ocorrncia de deformidades.apacidades e deformidades encontradas nasientes com hansenase so decorrentes dasensitivas, motoras e autonmicas. Solo comprometimento do sistema nervososos de reaes do tipo II. Nesses casos, taisacometer o sistema steo-msculo articular

E TRATAMENTO

icas simples de preveno de incapacidades,s e incorporadas pelo paciente, podem serseu domiclio diariamente. Essas tcnicas

ara reduzir ou evitar o agravamento dasna presena de ressecamento de pele, atrofiarao de partes moles, retrao articular eProblemas como lceras, infeces equando no tratados, podem levar a

s graves.icas simples de preveno de incapacidadesvolvem: educao em sade; hidratao ea pele; exerccios; rteses; adaptaes dede vida diria e de trabalho.

ORIENTAO SOBRE AUTO-CUIDADOS

ao em Sade um recurso importante nae incapacidade e deve contar com ados familiares e de todas as pessoasprograma de preveno de incapacidades.7

iada no momento do diagnstico, quando oesclarecido quanto sua doena. Se j tiverdeformidade, ser orientado no sentido de

-la. Aps adquirir e praticar essess, espera-se que ele modifique seus hbitos eevitar incapacidades.

-inspeo das mos deve fazer parte da rotinaente, que, ao examin-las, dever observar sede bolhas, fissuras, pontos de hiperpresso,

de pele, calosidades, edema, cicatriz eNa presena de qualquer destes achado, as

rtunas devero ser tomadas no sentido deravamento.

E LUBRIFICAO

atao e lubrificao da pele devero sero paciente, devido ao fato de a pele se tornaro das glnduIas sudorparas. Mos secasgem a fissuras e conseqentes infeces.iente dever colocar as mos na gua, ambiente, por 10 minutos. Logo aps,plicar uma substncia oleosa para impedir agua. Essa substncia poder ser a vaselina base de uria (10%) ou lactado de amnio

Npacientcuidadoevita ouulcera

Aexercci

EXERC

Tparticamovimepodemaos exeresistid

-

-

-

Econtrasua amcaso, a

Os exerleso ezero a cfora m

Os exer

c

Upara aensinadterapeua execuA seguirealizad

1- AL

prevepreseproxidevemSo cgamevezes

82a presena de calosidades, aps a hidratao, oe dever remov-las com uma lixa fina, tomando

para evitar ferimentos. A remoo desses calosdiminue a hiperpresso nessas reas, prevenindo

es.hidratao e a lubrificao devem preceder osos.

CIO

em como objetivo fortalecer a musculaturada mo, manter ou recuperar a amplitude de

nto articular. Segundo BARAK et al1, os exercciosser classificados em ativo e passivo. Em relaorccios ativos, podem ser: assistidos ou no e

os.. So indicados nos seguintes casos:

Exerccios ativos: quando o paciente consegueproduzir um movimento mediante a contraomuscular, em sua amplitude de movimento total.

Exerccios ativos assistidos: quando o pacienteno consegue produzir um movimento por meioda contrao de um msculo, em sua amplitudede movimento total. Ao produzir um movimentoparcial, necessita de ajuda para completar aamplitude de movimento.

Exerccios ativos resistidos: quando o pacienteconsegue produzir um movimento atravs deuma amplitude de movimento total contra umaresistncia ao longo de todo o movimento.

m relao aos exerccios passivos, na ausncia deo muscular, o membro movimentado atravs deplitude de movimento por uma fora externa; nodo terapeuta.

ccios so selecionados de acordo com o tipo deo grau de comprometimento motor, que varia de

inco.2,4,5,6 Sua indicao, de acordo com o grau deuscular, deve obedecer aos critrios do Quadro 1.

ccios so contra-indicados na presena de :

Dor impede ou limita o movimento.

Inflamao aguda - aumenta o edema e a leso.

lceras os exerccios comprometem a suaicatrizao.

ma vez definidos os exerccios mais indicadoscondio funcional do paciente, esses devem seros aos poucos, um ou dois de cada vez. 0ta dever certificar-se de que o paciente entendeuo deles, antes de orient-lo a faz-los em casa.r; descrevem se os principais exerccios a serem

os:

ONGAMENTO DOS FLEXORES DOS DEDOS

Os exerccios de alongamento so indicados paranir ou reduzir retraes dos tendes flexores. Nana de retraes nas articulaes interfalangeanasmais, os exerccios de alongamento descritos abaixo

ser realizados de modo suave, para evitar fissuras.ontra-indicados na presena de anquilose. Cada alon-nto dever ser mantido por 20 segundos, repetido 3, e realizado na freqncia de 3 vezes ao dia.

Quadro 1Condio Funcional, Graduao de fora muscular, descrio e tipo de exerccio

1.1-

1.2-

1.3-

1.4-

fixando as articulaes metacarpofalangeanasem mxima flexo. Estender o mximo queconseguir as interfalangeanas. Se necessrio,auxiliar a extenso com a outra mo.

Fig. 1. Alongamento dos tendes flexoresProteger a superfcie de uma mesa com toalhamacia, posicionar o paciente em p, em frente mesa. Apoiar sua mo sobre a mesa, prximo sua borda. O antebrao estar livre do contatocom a mesa, porm no mesmo plano e ocotovelo fletido. Pedir ao paciente para apoiarsua outra mo sobre a regio dorsal da mo aser tratada, para estabiliz-la sobre a mesa.Orient-lo a estender o cotovelo, ao mesmotempo que leva o brao e o antebrao emposio perpendicular ao plano da mesa. Dessaforma , produz-se o alongamento dos flexores,o qual deve ser obtido gradualmente (fig.1).

0 antebrao dever ser apoiado sobre a mesacom a palma da mo a ser tratada voltada paracima. Deslizar a palma da outra mo sobre amo massageada, no sentido proximal paradistal. Manter os dedos em mxima extenso.

Posicionar o paciente com a palma da mo aser tratada voltada para cima. Com a outramo, estabilizar a falange proximal do dedotratado e aplicar uma presso na falange mdiaem direo extenso da interfalangeanaproximal.

Palma da mo para cima, apoiar o dorso dasfalanges proximais com a outra mo ou naborda lateral da mesa,83

http://cima.Com

2 - ALONGAMENTO DO PRIMEIRO ESPAO DORSAL

2.1-

ATIVOS R

Osdevem serna freqn

3.1- MSCNERVO UL

F

Apoiar a borda ninar da mo na mesa e, com aoutra mo, segurar o 10 metacarpo. Moviment-lo no sentido de promover a mxima abduo

do polegar.3 - EXERCCIOS ATIVOS, ATIVOS ASSISTIDOS E

ESISTIDOS

exerccios visando ao fortalecimento muscularmantidos por 6 segundos, repetidos 10 vezes,cia de 3 vezes ao dia.

ULOS INTRNSECOS INERVADOS PELONAR

3.1.33.1.1- PRIMEIRO INTERSSEO DORSALAtivo Assistido - Com o antebraoapoiado sobre a mesa e a palma da movoltada para baixo, abrir o 2 dedo omximo que conseguir Com a outramo, o paciente ajuda a completar o

movimento.

Ativo - Com o antebrao apoiado sobre amesa e a palma da mo voltada parabaixo, abrir o segundo dedo em suaamplitude de movimento completa.

Aa2pm(

3.1.2

Aspca

3.1.4tivo Resistido - Na mesma posiocima, colocar um elstico ao redor do e 5 dedos para fazer resistncia. Oaciente dever afastar o 2 dedo, oximo que conseguir, do 3 dedofig.2).

4- MSCULOS INig. 2. Exerccio ativo resistido para primeiro intersseo

dorsal

- ABDUTOR DO 5 DEDO

tivo Assistido: Com o antebrao apoiadoobre a mesa e a palma da mo voltadaara baixo, abrir o 5 dedo o mximo queonseguir. Com a outra mo, o pacientejuda a completar o movimento.

4.1- ABDUTAtivo Asmesa ,polegaroutra m

Ativo: Cpalma dperpendamplitud84Ativo: Com o antebrao apoiado sobre amesa e a palma da mo voltada parabaixo, abrir o 5 dedo em sua amplitudede movimento completa.

Ativo Resistido: Na mesma posio acima,colocar um elstico ao redor do 2 e 5dedos para fazer resistncia. O pacientedever afastar o 5 dedo o mximo queconseguir, do 4 dedo.

- LUMBRICAIS DO 4 E 5 DEDO EINTERSSEOS DO 2 AO 5 DEDO

Ativo Assistido: Com o antebrao apoiadosobre a mesa, palma da mo para cima,flexionar as articulaesmetacarpofalangeanas do 2 ao 5 dedoat 90, mantendo as interfalangeanasem extenso. Com o auxlio da outramo, ajudar a manter asinterfalangeanas em extenso.

Ativo: Com o antebrao apoiado sobre amesa , palma da mo para cima,flexionar as articulaesmetacarpofalangeanas do 2 ao 5 dedoat 900, mantendo as interfalangeanasem extenso.

Ativo Resistido: Segurar e apertar umprendedor de roupa entre o polegar e osdemais dedos. Manter asinterfalangeanas em extenso.

- OPONENTE DO 5 DEDOAtivo Assistido: Com o antebrao apoiadosobre a mesa, palma da mo para cima,realizar a oponncia do 50 dedo aopolegar Com a outra mo, manter o dedonessa posio. Manter asinterfalangeanas em extenso.

Ativo: Com o antebrao apoiado sobre amesa , palma da mo para cima, realizara oponncia do 5 dedo ao polegar.Manter as interfalangeanas em extenso.

Ativo Resistido: Segurar e apertar umprendedor de roupa entre o 5 dedo e opolegar Manter as interfalangeanas emextenso.

TRNSECOS INERVADOS PELO NERVOMEDIANO

OR CURTO DO POLEGARsistido: Com o antebrao apoiado sobre apalma da mo para cima , elevar operpendicular palma da mo. Com ao, manter o dedo nessa posio.

om o antebrao apoiado sobre a mesa ,a mo para cima , elevar o polegar

icular palma da mo, em suae de movimento completa.

http://conseguir.Comhttp://extenso.Comhttp://mo.Com

5 - MSCULOS INERVADOS PELO NERVORADIAL

Ativo Resistido: Com o antebrao apoiadosobre a mesa , palma da mo para cima ,colocar um elstico formando um oito, aoredor da falange proximal do polegar e do 2dedo. Elevar o polegar perpendicular palmada mo (fig.3).

5.1- EXTENSORES DO PUNHOAtivo assistido: Com o antebrao apoiadosobre a mesa , palma da mo para baixo ededos semifletidos, estender o punho, atonde for possvel, completando o movimentocom a ajuda da outra mo.

Ativo: Com o antebrao apoiado sobre a mesa, palma da mo para baixo e dedossemifletidos, estender o punho em suaamplitude de movimento completo.

Ativo Resistido: Com o antebrao apoiadosobre a mesa , palma da mo para baixo,segurar um objeto com o mximo de peso queconseguir e levantar o punho (fig.4).

Fig. 4. Exerccio ativo resistido para extensores dopunho

Fig. 3. Exerccio ativo resistido para abdutor curto dopolegar

4.2- OPONENTE DO POLEGARAtivo Assistido: Com o antebrao apoiadosobre a mesa, palma da mo para cima , oporo polegar aos demais dedos. Com a outramo, manter o polegar nessa posio. Mantera interfalangeana em extenso.

Ativo: Com o antebrao apoiado sobre amesa, palma da mo para cima, opor opolegar aos demais dedos em sua amplitudede movimento completa. Manter ainterfalangeana do polegar em extenso.

Ativo Resistido: Segurar e apertar umprendedor de roupa entre o polegar e osdemais dedos. Manter a interfalangeana dopolegar em extenso.

4.3- LUMBRICAIS DO 2 E 3 DEDOSAtivo Assistido: Com o antebrao apoiadosobre a mesa, palma da mo para cima,flexionar a articulao metacarpofalangeanado 2 e 3 dedos at 90, mantendo asinterfalangeanas em extenso. Com o auxlioda outra mo, ajudar a manter asinterfalangeanas em extenso.

Ativo: Com o antebrao apoiado sobre amesa, palma da mo para cima, flexionar aarticulao metacarpofalangeana do 2 e 3dedos at 90, mantendo as interfalangeanasem extenso.

Ativo Resistido: Segurar e apertar umprendedor de roupa entre o polegar e o 2 e3 dedos. Manter as interfalangeanas emextenso.

6- EXERCCIOS QUE CONTEMPLAM TODOS OSMSCULOS INTRNSECOS INERVADOS PELOSNERVOS ULNAR E MEDIANO

6.1- LUMBRICAIS, INTERSSEOS, ABDUTORCURTO E OPONENTE DO POLEGAR.

Ativo Assistido: Com o antebrao apoiadosobre a mesa , palma da mo para cima ,formar um cone com o polegar e os dedos do 2ao 5. Flexionar as articulaesmetacarpofalangeanas at 90, opor o polegaraos demais dedos, mantendo asinterfalangeanas em extenso. Com o auxlioda outra mo, manter os dedos nessa posio.

Ativo: Com o antebrao apoiado sobre a mesa ,palma da mo para cima , formar urn conecom o polegar e os dedos do 2 ao 5. Flexionaras articulaes metacarpofalangeanas at 90,opor o polegar aos demais dedos, mantendo asinterfalangeanas em extenso.

Ativo Resistido: 1 - Segurar um prendedor deroupa entre o polegar e o 2 dedo. Manter asinterfalangeanas em extenso, enquantoaperta o prendedor. Repetir corn cada dedo(fig.5).85

http://dedos.Comhttp://extenso.Comhttp://extenso.Com

Fig. 5. Exerccio ativo resistido para lumbricais,intersseos, abdutor curto e oponente do polegar

2-Com flexo da metacarpofalangeana e extensodas interfalangeanas, pegar com a polpa do dedoobjetos de tamanhos, formas e pesos variados.Repetir com cada dedo.

ADAPTAES

As adaptaes so modificaes simples realizadasem instrumentos de trabalho e de uso pessoal, parapromover ou facilitar a independncia funcional. melhoraro padro preensor e prevenir ou impedir o agravamentodas deformidades. Quando os comprometimentos motor esensitivo esto associados, dificilmente se pode dispensar ouso de adaptaes MARCIANO & BACCARELLI.3

A insensibilidade das mos e a perda da foramuscular impedem a preenso normal e aumentam osriscos de ferimentos e deformidades. Os pacientes, nodesempenho de suas atividades, sejam elas no lar (lavar,passar, cozinhar, arrumar a casa), no trabalho (motorista,marcenaria, carpintaria, lavoura, serralheria) ou noesporte, podem sofrer ferimentos, traumatismos equeimaduras, causados pelo uso inadequado de umaferramenta. Esses acidentes podem ser observados pelainspeo diria das mos, e evitados com o uso deadaptaes.

A seguir sugerem-se algumas adaptaes:Talheres adaptados de acordo com o padro

preensor. Pode-se aumentar ou diminuir a espessura docabo com madeira, borracha, tubos plsticos, adequando-as mo do paciente.

Luvas revestidas com espuma ou amianto paraproteger a mo do calor excessivo. Na ausncia da luva,orientar o paciente a utilizar um pano grosso.

Colher de madeira com cabo longo para mexer ouretirar alimentos. 0 cabo dever ser completamente liso esem arestas, para no causar ferimentos. Ao cozinhar, opaciente dever ser orientado a no deixar o cabo do talherem contato com a panela, para evitar seu aquecimento.

- Alas de madeira nas tampas ou outro materialisolante.

Abotoador para manipular botes ou velcro parasubstitu-los (fig.6).

Aumentar a rea de apoio da chave, fixando umsuporte de madeira ou plstico para facilitar apina lateral, permitindo assim maiordistribuio da presso e, conseqentementeevitando traumas (fig.7).

- Piteiras para evitar as queimaduras interdigitais,causadas pelo uso do cigarro.

- Aumentar ou diminuir o dimetro de cabos devassoura, enxada, foice e outras ferramentasmanuais. Os cabos devem ser bem lisos, semnenhuma aresta. Revesti-los com material macioe resistente para diminuir o atrito e evitarferimentos. Na impossibilidade de revesti-los,usar uma luva.

Fig. 6. Abotoador para manipular botes naausncia da preenso fina

Fig. 7. Adaptao para facilitar pina lateral

A inspeo diria nas mos sempre necessriapara constatar se h bolhas ou outras leses decorrentesdo uso inadequado de uma ferramenta e do manuseiodescuidado das mos. Quando o paciente est conscientedos benefcios que as adaptaes podem lhe proporcionar,ele mesmo, muitas vezes, cria adaptaes, de acordo comsua necessidade.

Pacientes com mos severamente mutiladas podemse beneficiar com o uso de adaptaes, tornando-seindependentes na execuo das atividades de vida diria.Na ausncia de preenso, necessrio um dispositivo paraposicionar talheres, piteira, caneta e aparelho de barba(fig.8).

86

TRE

motopreecarrpreepalmdevevezmola co

evita

Nose exnoserdura

riscoleseatritajusjuntFig. 8. Dispositivo para posicionar caneta emmo severamente mutilada

INO EM ATIVIDADES DE VIDA DIRIA

Na hansenase, os comprometimentos sensitivo er alteram o padro funcional e a eficincia da

nso. Esta, quando em gancho, utilizada paraegar Objetos pesados. Na presena de garra rgida, estanso contra - indicada, para prevenir fissuras na facear das interfalangeanas proximais (fig.9). Os pacientesm ser orientados a utilizar as grandes articulaes emdas pequenas. Por exemplo, carregar uma sacola decolocando a ala sobre o antebrao, em vez de segur-m as mos.

Ao se levantar da cadeira ou da cama, o paciente dever usar a regio dorsal dos dedos como apoio.

casos de neurites, os movimentos repetitivos de flexotenso de cotovelo e punho devem ser evitados paraaumentar o processo inflamatrio. O paciente deverorientado quanto reduo da sobrecarga no nervo,nte a realizao das atividades.

O manuseio de escova para esfregar roupas coloca emas mos do paciente. Freqentemente so observadass no dorso e nas pontas dos dedos, causadas pelo

o. O paciente dever escolher a escova que melhor sete sua mo e adaptar a ela uma ala, que a mantero mo.

Fig. 9. Preenso em gancho, contra-indicada

na presena de garra rgida

RTESESNa hansenase, as rteses so indicadas para

imobilizar a mo e antebrao na posio desejada, noscasos de:

- neurites

reaes hansnicas ferimentos- infeces- retraes articulares

ps-operatrio de neurlises- cirurgias reparadoras.

Em casos de neurites, as rteses devem serretiradas somente para fazer os exerccios. Assim quehouver reduo da dor, os dedos devem ser mobilizadospara obter o ganho ou a manuteno dos movimentos emanter ou melhorar a fora muscular. A descontinuidadedo uso fica a critrio do terapeuta ou do mdico.

Segundo o MINISTRIO DA SADE5, as rtesespara neurites devem ser confeccionadas da seguinte forma:

RTESE PARA NEURITE NO NERVO ULNAR

Colocar o gesso do tero proximal do brao at aprega palmar distal.

- Imobilizar: - cotovelo em 120 de extenso;

antebrao e punho em posio neutra;- dedos livres.

RTESE PARA NEURITE NO NERVO MEDIANO

- Colocar o gesso na face anterior do tero proximaldo antebrao, at a prega palmar distal.

Imobilizar: - punho em posio neutra; dedos livres.

RTESE PARA NEURITE NO NERVO RADIAL

- Colocar o gesso na face anterior do tero proximaldo brao, at a prega palmar distal.

Imobilizar: - punho em dorsiflexo de 40; cotovelo em 100 de extenso.

RTESE PARA MO REACIONAL

Colocar o gesso na face anterior do tero proximaldo antebrao at as pontas dos dedos (fig.10).

Imobilizar: - punho em dorsiflexo de 30; articulaes metacarpofalangeanas em flexo; articulaes interfalangeanas em extenso; polegar em abduo.

RTESE DIGITLICAAs frulas digitais so utilizadas para prevenir ou

reduzir retraes e promover a cicatrizao de ferimentos efissuras. As interfalangeanas devem ser imobilizadas emmxima extenso, com o auxlio de uma tala digitalconfeccionada em gesso ou material termoplstico. Fixar atala com atadura de crepe ou velcro.

87

Fig. 10. rtese para mo reacional

RTESE ELSTICAAssiste a extenso das interfalangeanas do 4 e 5

dedos na leso ulnar, e do 2 ao 5 dedo na leso ulnarmediana, pelo bloqueio das metacarpofalangeanas emflexo. Este bloqueio conseguido pela trao elstica comdedeiras fixadas em urna pulseira de couro. O uso dartese ajuda a prevenir deformidades e auxilia a preenso.

RTESE COM BARRA LUMBRICALMoldada em material termoplstico. Assiste a

extenso ds interfalangeanas, do 2 ao 5 dedo na lesoulnarmediano, medi-

REFERNCIAS

1 BARAK, T., ROSEN, E.R., SOFER, R. Conceitos Bsicosde Terapia Manual Ortopdica. In: GOULD, J.A.Fisioterapia na Ortopedia e na Medicinado Esporte. SoPaulo: Manole, 1993, p.195-210.

2LEHMAN, L.F, ORSINE, M.B.P., FUZIKAWA, P.L.,GONALVES, S.D. Para uma Vida Melhor: Vamos fazerexerccios. Belo Horizonte: ALM Internacional. 1997.68p.

3 MARCIANO, L.H.S.C., BACCARELLI, R. Terapiaocupacional em Cirurgia de Mo. In: DUERKSEN, Frank,VIRMOND, Marcos. Cirurgia reparadora e reabilitaoem Hansenase. Bauru:Centro de Estudos Dr. ReynaldoQuagliato, Instituto Lauro de Souza Lima, 1997, p.257-265.

7 BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Legislao sobre oControle da hansenase no Brasil. Braslia. rea tcnicade Dermatologia Sanitria, 2000. 47p.

ante bloqueio das metacarpofalangeanas em flexo (fig.11).Tem a mesma finalidade da rtese elstica.

COORDENAO VISOMOTORA

O dficit sensitivo compromete a coordenaomotora manual. A ausncia do controle consciente nopermite que o paciente execute suas atividades com amesma preciso e velocidade. Essas dificuldades podem sersuperadas ou amenizadas pelo controle visual. Para isto, opaciente dever ser educado para substituir a percepottil pela viso, durante o uso das mos.

Fig. 11. rtese com barra lumbrical

4 BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIANACIONAL DE PROGRAMAS ESPECIAIS DE SADE.DIVISO NACIONAL DE DERMATOLOGIA SANITRIA.Hansenase: Preveno e Tratamento das IncapacidadesFsicas, Mediante Tcnicas Simples. Rio de Janeiro,1977.

5 BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIANACIONAL DE PROGRAMAS ESPECIAIS DE SADE.DIVISO NACIONAL DE DERMATOLOGIA SANITRIA.Manual de Preveno de Incapacidade. Braslia-DF,1997.

6 BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Sade para a vida:Treinamento para preveno de incapacidade emhansenase. Braslia. rea tcnica de DermatologiaSanitria. DGPE/ SPS.1998. 448p.

88