Prevenção e Controle de Câncer - inca.gov.br · cessação do tabagismo não tenha sido praticada em grande escala até recentemente, já era enfatizada pelos profissionais de

317Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(3): 317-332

NORMAS E RECOMENDAÇÕES DO INCAINCA - NORMS AND GUIDELINES

Prevenção e Controle de Câncer

Cancer control and Prevention

INTRODUÇÃO

O Instituto Nacional de Câncer (INCA),como órgão de saúde pública do Ministérioda Saúde responsável pela prevenção econtrole de câncer, tem a responsabilidadede elaborar políticas e planos de ação quecubram tanto programas de prevençãoprimária (prevenção da ocorrência daenfermidade), quanto secundária (diagnósticoprecoce através de rastreamento) e terciária(prevenção de deformidades, recidivas emorte). O presente documento contémrecomendações com relação às estratégias deprevenção, cujos níveis de efetividade foramestabelecidos de acordo com critérioscientíficos. Note-se, no entanto, que odocumento é baseado em estudos realizadosno exterior, particularmente nos EstadosUnidos e Canadá, cuja aplicação de resultadospode, consequentemente, ser influenciadapelos aspectos socioculturais e econômicosda nossa realidade.I

As estratégias modernas de prevenção dedoenças crônicas exigem forte embasamentocientífico, fato que tem sido reconhecido deforma esporádica há muito tempo. Comoexemplo, quando John Snow decidiu interditaro poço da rua Braod em Londres, a fim deconter a epidemia de cólera em meados doséculo XIX, ele baseou sua ação em estudosexperimentais e epidemiológicos observa-cionais de surpreendente qualidade,considerando a época em que foramrealizados. No início do século XX, asobservações epidemiológicas e sociológicas deGoldberger levaram ao enriquecimento dealimentos com niacina com a finalidade deprevenir a ocorrência de pelagra. Na área docâncer, embora a prevenção primária docâncer de pulmão através da prevenção ou

cessação do tabagismo não tenha sidopraticada em grande escala até recentemente,já era enfatizada pelos profissionais de saúdepública após a publicação dos primeirosestudos científicos sobre o fumo e câncer depulmão na década de 1950. Em 1965, apublicação do primeiro relatório sobre fumoe saúde pelo Surgeon General dos EstadosUnidos marcou o início do uso sistemáticode critérios de inferência causal com relaçãoa achados laboratoriais e epidemiológicos que,se satisfeitos, serviriam de base a programasde prevenção de câncer.

A partir da metade da década de 1960,houve um notável aumento de estudos deefetividade de estratégias preventivas, o quelevou com que evidências científicas denatureza tanto observacional quanto experi-mental passassem a ser rotineiramente usadasno processo de planejamento eimplementação de programas preventivos.Agências governamentais e não governa-mentais nos Estados Unidos e Canadá, cujamissão é prevenção de câncer, desenvolveramcritérios que permitem estabelecer o nível decerteza da efetividade de estratégiasespecíficas de prevenção, baseado naqualidade da evidência científica. Emboraesses critérios criados por diferentes agênciasvariem ligeiramente, todos se baseiam emalocar um nível maior de certeza às estratégiascuja efetividade foi determinada em ensaiosclínicos aleatorizados de boa qualidade, emenor a procedimentos cuja efetividade sebaseia apenas em opinião de especialistas naárea.II Abaixo listamos os critérios declassificação utilizados pelas Task Forcesamericana e canadense, pelo Instituto deCâncer estadunidense e o International Agencyfor Research on Cancer.

I Um exemplo é o rastreamento do câncer de mama baseado no exame clínico, cuja efetividade em nosso meio poderá ou não sercomparável à obtida no Canadá, onde o treinamento dos examinadores foi de alto nível.II Critérios semelhantes são usados pela United States Preventive Services Task Force para substanciar a lógica de ações de atençãoterciária (atenção médica curativa).

318 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(3): 317-332

CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE E U.S. TASK FORCE

Nível de evidência

Grau de recomendação

NATIONAL CANCER INSTITUTE (NCI) E INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER (IARC)

Nível de evidência

O presente documento representa umesforço no sentido de incorporar dadoscientíficos de estudos experimentais eobservacionais às ações preventivas e decontrole do câncer preconizadas pelo INCA.Embora, como mencionado anteriormente,os estudos que serviram de base ao documentoforam realizados no exterior, o INCA, por

meio de sua Coordenação de Prevenção -CONPREV, está conduzindo estudos, quepermitirão adequar estratégias preventivas naárea de câncer às características específicasdo nosso país. O planejamento de ações desaúde baseado em critérios científicos refletea intenção do INCA de ser uma instituiçãoque segue os paradigmas do nosso século.

319


METODOLOGIA

O seminário foi desenvolvido em três dias,com dois turnos de discussões por dia, ondeforam abordados os cânceres de mama, colodo útero, próstata, cólon e reto, pele e boca.Inicialmente, foram apresentadas pelo Dr.Moysés Szklo, professor titular deepidemiologia da Johns Hopkins University,Estados Unidos da América, as evidênciascientíficas para a prevenção e detecçãoprecoce de cada um dos cânceres citados,segundo revisão dos últimos trabalhoscientíficos publicados. Após cadaapresentação, as questões levantadas foramdiscutidas pelos participantes (equipe daCoordenação de Prevenção e Vigilância e dasUnidades Hospitalares do Instituto Nacionalde Câncer). Ao final de cada turno, listou-seas ações consensuadas pelo grupo paraprevenção e detecção precoce de cada um doscânceres em questão.

OBJETIVO

O objetivo deste seminário é subsidiar asações dos Programas de Prevenção e Controlede Câncer desenvolvidas pelo Ministério daSaúde, por intermédio do Instituto Nacionalde Câncer, em parceria com as SecretariasEstaduais de Saúde. A implementação dasações pertinentes se fará com o apoio dassociedades científicas.

CÂNCER DA MAMA

SITUAÇÃO NO BRASIL· O câncer da mama é a primeira causa demorte por câncer entre as mulheresbrasileiras.· A taxa de mortalidade passou de 5,77/100.000 em 1979 para 9,70/100.000mulheres em 1998, o que representou umavariação percentual relativa de 68%.· Comparando-se a outros países, o Brasilocupa a 28ª posição na mortalidade porcâncer de mama.· Para o ano 2002, estimou-se a ocorrênciade 36.090 casos novos de câncer de mamafeminina, representando 10% do total decasos estimados de câncer, e 9.115 óbitos, o

que representa 7% do total de óbitosesperados por câncer.

PRINCIPAIS MARCADORES PARAIDENTIFICAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO· Idade - principal marcador de grupo derisco, havendo um aumento rápido daincidência quanto maior a idade.· História familiar (mãe ou irmã) de câncerde mama na pré-menopausa.· Fatores reprodutivos: menopausa tardia,menarca precoce, primeira gravidez em idadeavançada ou nuliparidade.· Obesidade, álcool e exposição à radiaçãoionizante.

CONSIDERAÇÕES· Os fatores genéticos são apontados pelosepidemiologistas como marcadores de riscoelevado; porém, explicam muito pouco aocorrência do câncer da mama na populaçãoem geral, ou seja, o risco relativo é alto, maso risco atribuível na população é muito baixo.· Os marcadores citados são multifatoriais e,portanto, dificilmente suscetíveis à prevençãoprimária, sendo o rastreamento a grande armada saúde pública para o controle do câncerda mama.· A literatura médica é contraditória e dedifícil análise no tocante à efetividade dasmodalidades de rastreamento para o câncerda mama.

MODALIDADES DE RASTREAMENTO

Auto-exame das mamas:· A sensibilidade global em países desenvolvidosé de 26%, decaindo com a idade.· A especificidade é desconhecida.· Em estudos que utilizaram modelos de sili-cone e com pessoas bem treinadas, asensibilidade variou entre 40% e 89% e aespecificidade entre 66% e 81%.· As taxas de aderência dos estudos é baixa.A medida que o tempo passa, é menor apercentagem de mulheres que continuamfazendo o auto-exame da mama mensalmente.· Estudos bem desenhados, tanto de coortequanto de caso-controle, sugerem que o auto-exame das mamas não parece ser eficientecomo técnica de rastreamento, não havendoevidências de redução da mortalidade.

Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(3): 317-332

320

· Conseqüências negativas: aumento donúmero de biópsias de lesões benignas, falsasensação de segurança nos falso negativos eimpacto psicológico negativo nos falsopositivos.

Exame clínico das mamas:· A sensibilidade varia de 57% a 83% emmulheres com idade entre 50 e 59 anos e emtorno de 71% nas que estão entre 40 e 49 anos.· A especificidade varia de 88% a 96% emmulheres com idade entre 50 e 59 e entre71% a 84% nas que estão entre 40 e 49 anos.· valor preditivo positivo é muito baixo (3%a 6% na faixa etária de 50 a 59 anos e 1,5%a 3,6% nas de 40 a 49 anos).· Estudo canadense sugere que o exame clínicotenha a mesma efetividade que o usocombinado de mamografia e exame clínicoem mulheres de 50 a 59 anos.· Estudo americano apresenta uma taxa dedetecção de câncer de mama maior quandosomente a mamografia está alterada do quequando somente o exame clínico está alterado.Quando ambos estão alterados, a taxa dedetecção quadruplica.

Mamografia:· Teoricamente, identifica tumores nãopalpáveis e o carcinoma in situ.· Os estudos sobre a efetividade damamografia sempre utilizam o exame clínicocomo exame adicional, sendo difícil distinguira sensibilidade e a especificidade damamografia como estratégia isolada derastreamento.· A sensibilidade varia entre 46% e 88% e édependente dos seguintes fatores: tamanho elocalização da lesão, densidade do tecidomamário, idade da paciente, qualidade doexame e habilidade de interpretação doradiologista.· A especificidade varia entre 82% e 99% etambém depende muito da qualidade doexame.· A maioria dos ensaios clínicos sugere existiruma redução de 15% na mortalidade porcâncer de mama em mulheres de 50 a 69 anosrastreadas pela mamografia combinada aoexame clínico.· Em mulheres com idade abaixo de 50 anos,a literatura médica é controversa.

CONSIDERAÇÕES SOBRE A PERIODICIDADE DORASTREAMENTO· A periodicidade de um rastreamento édependente dos seguintes fatores:

- fase pré-clínica detectável - quanto maislonga a sua duração, mais espaçadospodem ser os exames;- velocidade de progressão dos casos -quanto maior a velocidade, maior deveser a freqüência do rastreamento;- sensibilidade dos exames - quanto menor,maior deve ser a freqüência de realizaçãodo exame.

· A fase pré-clínica do câncer da mama emmulheres na pós-menopausa é de,aproximadamente, 3,3 anos, enquanto que nasmulheres de menos de 50 anos é em torno de1,7 anos.· Intervalo ótimo de rastreamento do câncerda mama é desconhecido· A maior parte das recomendações (EstadosUnidos e Canadá) são para a realização anualdos exames.

RECOMENDAÇÕES"National Cancer Institute"


321

"Canadian Task Force"

"American Cancer Society"

"U.S. Task Force"

Número estimado de casos verdadeiros positivos (VP), falsos positivos (FP) e falsos negativos(FN) com um programa de rastreamento para câncer de mama no Brasil:

1Incidência x população; 2N.º de casos novos x sensibilidade; 3N.º de casos novos x n.º de VP; 4(População - n.º de casos novos)x (1,0 - especificidade); Sensibilidade de 81,5%, especificidade de 90,75%; População e estimativa de incidência de 2000 -Conprev/INCA/MS.

CONSENSO DO SEMINÁRIO INTERNO DEPREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER - INCA/MS:· Oferecer exame clínico das mamas emamografia anuais para mulheres entre

50-69 anos.· Oferecer exame clínico das mamas anualpara mulheres entre 40-49 anos.· Oferecer exame clínico das mamas e



322

mamografia anual para mulheres a partir de40 anos com risco aumentado (história fa-miliar de mãe ou irmã com câncer de mamana pré-menopausa ou história pregressa dehiperplasia atípica ou câncer de mama).· Não estimular o auto-exame das mamascomo estratégia isolada, devendo serestimulada a sua realização no período entreos exames clínicos das mamas.

CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

SITUAÇÃO NO BRASIL· O câncer do colo do útero é a quarta causade morte por câncer em mulheres no Brasil,figurando em nono lugar entre as quinzemaiores taxas de mortalidade por câncer docolo do útero no mundo.· A taxa de mortalidade em 1998 foi de 4,45/100.000 mulheres, representando umavariação percentual de 29% em relação à taxade 1979 (3,44/100.000 mulheres).· Para o ano 2002, estimou-se a ocorrênciade 17.600 casos novos e 4.005 óbitos,representando 10% do total de casos e 7%das mortes esperadas por câncer em mulheres.

PRINCIPAIS MARCADORES PARAIDENTIFICAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO· Idade.· Infecção pelo HPV.· Atividade sexual precoce (antes dos 17-18anos).· Multiplicidade de parceiros sexuais.· Baixo nível socioeconômico.· Infecção pelo HIV.· Fumo.

CONSIDERAÇÕES· Atualmente, o vírus do papiloma humano(HPV) é considerado o marcador de riscomais importante para o câncer do colo doútero. Porém, sua prevalência na populaçãoem geral é muito superior a dos casos dessecâncer, levantando-se a hipótese da existênciade co-fatores, como, por exemplo, a infecçãopelo vírus do grupo Herpes, traumasproduzidos por relação sexual, múltiplospartos, etc.· O risco relativo (RR) de desenvolvimentodo câncer do colo do útero apresenta umaumento linear (até aproximadamente 9)

proporcional ao número de parceiros, assimcomo mulheres com início da atividade sexualanterior aos 17-18 anos apresentam um riscorelativo variando entre 2-3.· Estima-se que ¼ a ½ de todos os casos decarcinoma in situ progridem, sendo estaprogressão, na maioria dos casos, muito lenta.· Não foram realizados ensaios clínicos paraavaliação da efetividade do rastreamento docâncer do colo do útero. As evidênciasexistentes provém de estudos observacionais.

MODALIDADES DE RASTREAMENTO

Teste de Papanicolaou- Estratégia preferida pela maioria dos países.- Não existem dados precisos quanto àsensibilidade e especificidade do teste. Estima-se que a sensibilidade esteja em torno de 60%e que a especificidade varie entre 90-99%.- A sensibilidade aumenta a medida que afase pré-clínica se aproxima da fase clínica.- A taxa de falsos negativos pode chegar a45% por erros laboratoriais ou falha na coletado material.- Os falsos positivos não preocupam, pois osprocedimentos para esclarecimento do casos(repetição do teste e colposcopia) são de baixocusto e complexidade.- Citologia em meio líquido aumenta asensibilidade da detecção de lesões cervicais,tanto de baixo quanto de alto grau, em relaçãoao Papanicolaou convencional, sem perda daespecificidade.

Colposcopia- A sensibilidade é baixa, entre 34% - 43%.- Pouca especificidade ruim (68%).- Valor preditivo positivo é baixo, entre 4% e13%.

Captura Híbrida II- Identifica a presença do DNA de um oumais tipos de HPV associados ao câncer docolo do útero.- Não é recomendado devido a sua baixaespecificidade, especialmente em mulheresjovens sexualmente ativas.- Estudos apontam uma maior sensibilidadeem relação a um Papanicolaou de repetiçãonos casos de ASCUS, sendo mais útil natriagem para detecção colposcópica.


323




"U.S. Task Force"

CONSENSO DO SEMINÁRIO INTERNO DEPREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER - INCA/MS:· Oferecer rastreamento com o teste de Pa-panicolaou a mulheres a partir dos 18 anosde idade ou com vida sexual ativa em qualqueridade.· A periodicidade do rastreamento será a cadatrês anos, após dois exames normais

consecutivos com intervalo de 1 ano.

· Mulheres em grupos de risco (mulheres HIV+

ou imunodeprimidas) devem realizar o

rastreamento anualmente.

· Mulheres histerectomizadas por outras

razões que não o câncer do colo do útero,

não devem ser incluídas no rastreamento.



324

CÂNCER DA PRÓSTATA

SITUAÇÃO NO BRASIL· O câncer da próstata é a segunda causa demorte por câncer em homens no Brasil,correspondendo a 12% do total de óbitos.· A taxa de mortalidade vem apresentandoum ritmo de crescimento bem acentuado,passando de 3,73/100.000 homens em 1979para 8,93/100.000 homens em 1998, o querepresenta uma variação percentual relativade 139%.· Comparando-se às taxas de mortalidade deoutros países, o Brasil ocupa a 21ª posição.· Para o ano 2002, estimou-se a ocorrênciade 25.600 casos novos (segundo câncer maisincidente em homens) e 7.870 óbitos,representando 12% do total das mortesesperadas por câncer em homens.

PRINCIPAIS MARCADORES PARAIDENTIFICAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO· Idade.· História familiar de câncer da próstata.

CONSIDERAÇÕES· A taxa de incidência para o câncer dapróstata apresenta um grande potencial de viésde detecção, via diagnóstico. Deste modo, ataxa de mortalidade é o melhor indicador damagnitude do problema.· A epidemiologia e a metodologia para adetecção precoce do câncer da próstata sãoconfusas e não é conhecida uma maneira derealizar a prevenção primária.· Assim como em outros cânceres, a idade éum marcador de risco importante, ganhandoum significado especial no câncer da próstata,uma vez que tanto a incidência como amortalidade aumentam exponencialmenteapós a idade de 60 anos.· História familiar de pai ou irmão comcâncer da próstata antes dos 60 anos de idadeé outro marcador de importância, podendoaumentar o risco em 3 a 10 vezes em relaçãoà população em geral.· Dieta rica em gordura animal e pobre emagentes anti-oxidantes, como o selênio e avitamina E, também parecem ser marcadoresde risco para o câncer da próstata.· Um terço dos homens na quarta e quintadécadas de vida apresentam câncer da próstata

histologicamente evidenciado, mas a maioriasão microscópicos, intra-capsulares e de tipobem diferenciado. Até o momento não háevidências que nos permitam prever quaisdestes tumores pequenos evoluiriam paracâncer invasivo.· Entre as justificativas para a detecçãoprecoce do câncer da próstata destacam-se:

o câncer da próstata é um doença onerosa;a dosagem do antígeno prostáticoespecífico (PSA) melhora a detecção detumores clinicamente importantes;a maioria dos tumores detectados peladosagem do PSA são curáveis;não há cura para a doença metastática.

MODALIDADES DE RASTREAMENTOToque retal- A maioria dos carcinomas da próstata ocorreem sua zona periférica, sendo acessíveis aotoque retal.- Estratégia de detectar os 20% dos tumoresque não são acompanhados de alteração doPSA.- A sensibilidade varia entre 55% e 68%.- valor preditivo positivo encontra-se em tornode 25%.- Apenas 20% dos tumores detectados pelotoque retal estão confinados à próstata.- Quando utilizado em associação à dosagemdo PSA com valores acima de 1,5 ng/ml ou2,0 ng/ml, aumenta a sensibilidade para 95%e 92%, respectivamente, e diminui em até36% o número de biópsias.

PSA- Com ponto de corte em 4,0 ng/ml, asensibilidade encontra-se em torno de 71% ea especificidade, de 91%.- 42% dos tumores detectados já seapresentam na forma extra-capsular.- Outros fatores que não o câncer da próstatapodem levar a uma alteração dos níveis do PSA,como a prostatite, ejaculação, realização decitoscopia, hiperplasia benigna da próstata, etc.- A dosagem da fração livre do PSA está sendoutilizada para melhorar o desempenho doteste. Para pontos de corte entre 8% e 25%,a fração livre do PSA apresenta umasensibilidade variando entre 45% a 95% euma especificidade entre 15% e 95%. Níveisinferiores a 20% estão associados a uma


325

maior probabilidade de câncer da próstata.

Ultra-som transretal- Não é utilizado como estratégia de primeiralinha de rastreamento.- Exame desconfortável e que exige uma in-fra-estrutura importante para sua realização.- A especificidade é baixa (não diferencialesões de caráter benigno de câncer dapróstata).




"U.S. Task Force"

CONSENSO DO SEMINÁRIO INTERNO DEPREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER - INCA/MS:· Evidências não permitem indicar orastreamento populacional.· Recomendações proteladas para após osresultados dos dois ensaios clínicos emandamento.· No caso de homens com idade igual ou su-perior a 45 anos e com história familiar de paiou irmão com câncer da próstata antes dos 60anos de idade, encaminhar para investigaçãopara câncer da próstata (case finding).

CÂNCER DO CÓLON E RETO

SITUAÇÃO NO BRASIL· O câncer do cólon e reto é a quinta causade morte por câncer no Brasil.· As taxas de mortalidade em 1998 foram de4,02/100.000 homens e 4,51/100.000mulheres, representando uma variaçãopercentual de 66% e 62%, respectivamente,em relação às taxas de 1979.· Para o ano 2002, estimou-se a ocorrênciade 18.970 casos novos e 7.630 óbitos,representando 6% do total de casos e mortesesperados por câncer.· Na distribuição por sexo, o câncer do cólone reto ocupa a quarta posição em incidência(9.800 casos novos) e a terceira em númeroesperado de óbitos (4.095 óbitos) por câncerem mulheres. No sexo masculino, ele ocupao quinto lugar tanto em número de casos novos



326

(9.170 casos) quanto em número de óbitosestimados (3.535 óbitos).

PRINCIPAIS MARCADORES PARAIDENTIFICAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO· Idade superior a 50 anos.· História de adenomas ou câncer de cólon ereto em parentes de primeiro grau.· História pessoal pregressa de câncer ovário,endométrio ou mama.· Portadores de colite ulcerativa crônica ouDoença de Crohn.· Algumas condições hereditárias como apolipose adenomatosa familiar e o câncercolorretal hereditário sem polipose.

CONSIDERAÇÕES· A polipose adenomatosa familiar (FAP) e ocâncer colorretal hereditário sem polipose(HNPCC) aumentam em aproximadamente50% a probabilidade de desenvolvimento docâncer de cólon e reto, mas são responsáveispor somente 6% de todos os casos.· Risco relativo (RR) é de aproximadamente2,8 nos indivíduos com história de dois oumais parentes de primeiro grau com câncercolorretal, aumentando para 5,4 quando oscasos de câncer ocorrem em indivíduos jovens(antes dos 60 anos).· A premissa para prevenção é a hipótese queos pólipos adenomatosos são precursores dagrande maioria dos cânceres colorretais. Orastreamento do câncer colorretal, portanto,presta-se tanto à prevenção primária, ao sedetectar e remover lesões precursoras (póliposadenomatosos), como à prevenção secundária,ao se detectar as lesões malignas. Devido aestas características, a análise da incidênciacomo desfecho torna-se atrativa.· Dependendo do estudo, a taxa detransformação de adenoma para lesão malignavaria de 5% a 40%, e o processo ocorre emtorno de 10 a 15 anos, existindo, portanto,um período pré-clínico detectável bastantelongo.

MODALIDADES DE RASTREAMENTO(Procedimento barato e de execução elementar)

Pesquisa de sangue oculto nas fezes- A sensibilidade varia entre 38,3% - 49,5%;e a especificidade entre 90 - 99%, em estudoscom freqüência de realização anual ou bienal.

- Valor preditivo positivo para carcinomavaria de 2% a 10%; para adenomas, de 20%a 30%.- Meta-análise de quatro ensaios clínicosaleatorizados (330.000 indivíduos) e dois nãoaleatorizados (113.000 indivíduos).RR = 0,84 (0,77 - 0,93), ou 16% de reduçãodo risco de morrer por câncer colorretal.Se não forem consideradas as perdas, o RR =0,77 (0,57 - 0,89), ou 23% de redução.A cada 10.000 indivíduos rastreados, 8,5 (3,6 -13,5) mortes poderão ser evitadas em 10 anos.

Retossigmoidoscopia- A retossigmoidoscopia rígida pode detectar25% dos pólipos.- A retossigmoidoscopia flexível permite umexame mais completo da porção distal docólon, possibilitando a detecção de, pelomenos, 65% dos pólipos.- Evidências de três pequenos ensaios clínicosaleatorizados apontam a possibilidade de umamaior capacidade da retossigmoidoscopia emdetectar adenomas, quando comparada àpesquisa de sangue oculto nas fezes. Noentanto, é um procedimento mais complicado,caro e desconfortável.- Os estudos de caso-controle apontam parauma efetividade no sentido de reduzir amortalidade de, pelo menos, 50%.- Detecta 1 - 4 cânceres/1.000 examesrealizados.- Comprimento do retossigmoidoscópio estádiretamente relacionado aos índices dedetecção de câncer e lesões pré-malignas.Somente 30% das cânceres colorretais estãonos 20 cm distais do intestino.

Colonoscopia- Não existem evidências diretas daefetividade da colonoscopia como estratégiade rastreamento.- Procedimento que necessita de analgesia parasua realização.- 95% dos cânceres colorretais estão aoalcance do colonoscópio.- A sensibilidade encontra-se entre 75% - 95%.- Em indivíduos com adenomas distais,detectados pela retossigmoidoscopia, o risco


327

relativo da existência de um câncer na porçãoproximal do intestino varia de 2,6 a 3,4,

evidenciando a importância da realização dacolonoscopia nesses casos.






328

"U.S. Task Force"

Número estimado de falsos positivos no Brasilcom rastreamento por pesquisa de sangueoculto nas fezes anual (baseado em Mandel etal, JAMA 1994;272:1099):

CONSENSO DO SEMINÁRIO INTERNO DEPREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER - INCA/MS:· Oferecer rastreamento por pesquisa desangue oculto nas fezes para população comidade igual ou superior a 50 anos, anual(preferencialmente) ou bienal.· Oferecer colonoscopia para aqueles compesquisa de sangue oculto nas fezes positiva.· Em grupos de risco, os métodosendoscópicos devem ser priorizados erealizados anualmente.· A prevenção primária deve basear-se naadoção de uma dieta saudável, rica em fibras,frutas e vegetais e pobre em gordura animal.

CÂNCER DA PELE

SITUAÇÃO NO BRASIL· O câncer da pele do tipo não melanoma é aneoplasia maligna de maior incidência noBrasil, com 62.190 casos novos esperados em2002, o que corresponde a 18% do total decasos previstos de câncer.· Para o sexo masculino, estima-se um taxade incidência de 36,57/100.000 para o ano

de 2002. No sexo feminino, o câncer da peledo tipo não melanoma ocupa o segundo lugar,após o câncer da mama, com uma taxa deincidência estimada de 34,56/100.000mulheres.· Apesar da alta taxa de incidência, o câncerda pele não melanoma apresenta baixaletalidade.· Estima-se que o câncer de pele dos tipomelanoma e não melanoma sejam respon-sáveis por 1,6% do total de óbitos por câncerem 2002.

PRINCIPAIS MARCADORES PARAIDENTIFICAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO· Pele clara.· Exposição solar excessiva.· Idade avançada.· História familiar de câncer de pele.· Exposição a agentes químicos, como o arsênio.

CONSIDERAÇÕES· Segundo a avaliação da International Agencyfor Research on Cancer - IARC, há fortesevidências para classificar a radiação solarcomo carcinogênica para os seres humanos(Nível de evidência 1). As radiaçõesultravioleta (A, B e C) e a exposição àslâmpadas e camas de bronzeamento sãoconsideradas como provavelmente carcino-gênicas para os seres humanos (Nível deevidência 2a).· Fator de risco mais importante para o câncerde pele não melanoma é a combinação entreexposição cumulativa solar e a sensibilidadeda pele. Pessoas de pele clara, com dificuldadede bronzeamento, são mais suscetíveis adesenvolverem câncer em áreas expostas dapele, como nariz e lábios.


329

· O risco aumenta em regiões de baixa lati-tude, que recebem altos níveis de radiaçãoultravioleta, como os países da América doSul e África.· Com relação ao melanoma, o risco estáassociado à história de exposição à radiaçãoultravioleta, principalmente do tipo B;queimaduras solares na infância; e presençade lesões pigmentadas, como os nevusdisplásicos ou atípicos.· Os melanoma pode apresentar 100% de curase diagnosticado e tratado antes da invasãoda derme.· A probabilidade de recorrência em 10 anosé <10% para tumores com espessura <1,4 mm,caindo para <1%, quando a espessura aodiagnóstico é <0,76 mm.

MODALIDADES DE RASTREAMENTOExame clínico da pele- Modalidade preferida para o rastreamentodo câncer da pele.- A sensibilidade está em torno de 94%, comuma especificidade de 98%, quando realizadopor especialista.- Valor preditivo positivo é de 17%.- Não houve demonstração de diminuição namortalidade.

Auto-exame da pele- Associado a uma redução estimada damortalidade em 63%.


· Redução à exposição aos raios ultravioleta(raios solares e bronzeamento artificial):

- Mudança do perfil das atividades feitasao ar livre, visando à redução do tempode exposição à radiação ultravioleta de altaintensidade.- Uso de roupas protetoras (mangascompridas e chapéus).- Uso adequado de protetores solares.

"Canadian Task Force"· Não há evidências suficientes para

recomendar ou desaconselhar o rastreamentode rotina para o câncer da pele usando oexame clínico na população em geral, massugere-se que este exame possa seraconselhável para subgrupos populacionais dealto risco.

"American Cancer Society"· Realização do exame clínico da pele comoparte do rastreamento para câncer, a cada 3anos, para indivíduos entre 20 e 40 anos eanual para aqueles com idade superior a 40anos.

"U.S. Task Force"· Não há evidências suficientes pararecomendar ou desaconselhar o rastreamentode rotina para detecção precoce do melanomacutâneo, câncer de células basais ou câncerde células escamosas usando o exame clínicoda pele.· Faltam evidências de que o rastreamentocom exame clínico da pele seja efetivo parareduzir a mortalidade ou a morbidade porcâncer da pele.

"American College of Preventive Medicine"· Realização do exame clínico da pele paraindivíduos em grupos de alto risco (históriafamiliar ou pregressa de câncer da pele,características fenotípicas predisponentes eexposição ocupacional ou recreativaaumentada ou evidências clínicas de lesõesprecursoras - nevus displásicos ou congênitos),mas o rastreamento de rotina não érecomendado.

"National Institute of Health - NIH"· Rastreamento para o melanoma como parteda rotina de cuidados primários.

"Austalian National Health and MedicalResearch Council"· Não há evidência para recomendar orastreamento de massa ou em indivíduos comalto risco de desenvolverem o câncer da pele.· Faltam evidências de que o rastreamento



330

com exame clínico da pele seja efetivo parareduzir a mortalidade ou a morbidade porcâncer da pele.

CONSENSO DO SEMINÁRIO INTERNO DEPREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER - INCA/MS:· Evidências não permitem indicar orastreamento populacional.· Estender o programa de prevenção primáriaaos grupos de maior exposição à radiaçãoultravioleta, como por exemplo: lixeiros,agentes de saúde, técnicos de eletricidade,lavradores, agricultores e pescadores.· Incluir a prevenção primária do câncer dapele na abordagem mínima de fatores de riscofeita pelos agentes de saúde e médicos desaúde da família.· Estudar a possibilidade do Ministério daSaúde oferecer o protetor solar para gruposde alto risco.

CÂNCER DA BOCA

SITUAÇÃO NO BRASIL· O câncer da bocaIII foi a 12ª causa de morte

por câncer no Brasil em 1999.

· câncer da boca é um dos mais incidentes

em homens brasileiros, ocupando a quinta

colocação e sendo responsável por 5% do total

de casos esperados de câncer em homens em

2002. Estimou-se a ocorrência de 8.340 casos

novos, com uma taxa estimada de 9,69/

100.000 homens, e 2.715 óbitos,

correspondendo a sexta causa de morte por

câncer no sexo masculino e uma taxa estimada

de 3,15/100.000 homens.

· No sexo feminino, estimou-se a ocorrência

de 2.915 casos novos e 700 óbitos em 2002.

Estes valores correspondem a taxas estimadas

de 3,25/100.000 e 0,78/100.000 mulheres,

respectivamente, ocupando a oitava colocação

tanto para os casos novos quanto para os

óbitos.

PRINCIPAIS MARCADORES PARAIDENTIFICAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO· Fumo.· Álcool.· Fatores dietéticos (baixa ingestão devitaminas A e C).· Agentes biológicos, como o vírus dopapiloma humano (HPV).· Irritação mecânica crônica.· Fatores ocupacionais.

CONSIDERAÇÕES· A maioria dos casos são diagnosticados nosestádios 3 ou 4.· A sobrevida em cinco anos é reduzida em74,4%, quando o diagnóstico é feito noestádio 1, e 29%, quando o diagnóstico émuito tardio (estádio 4).· O fumo e o álcool são fatores passíveis deintervenção por programas de prevençãoprimária que realizem ações legislativas,educativas e econômicas com o objetivo dereduzir o acesso ou a exposição da populaçãoa esses fatores.· O tabaco está associado a 90% dos casos decâncer oral em homens e a 60% em mulheres.O álcool está associado a 55% dos casos.Individualmente, estes fatores aumentam orisco de desenvolvimento do câncer da bocaem duas a três vezes. Quando combinados,estes fatores podem aumentar o risco em 15a 20 vezes.

MODALIDADES DE RASTREAMENTOExame clínico da boca- Apresenta uma sensibilidade em torno de59% a 100% e especificidade acima de 95%.- Valor preditivo positivo varia de 15% a 91%e o negativo entre 99% e 100%.- A adesão dos pacientes ao exame é muitobaixa.- Estratégia pouco eficiente na captação dogrupo de alto risco.- Desconhece-se o intervalo ideal entre osexames.

Auto-exame da boca- Sua utilização como estratégia de detecçãoprecoce do câncer da boca é questionável.

III Lábio, língua, gengiva, assoalho da boca, pálato, outras partes da boca e não especificadas, glândula parótida, outras glândulassalivares maiores e não especificadas, amígdala e orofaringe.


331

RECOMENDAÇÕES"Canadian Task Force"

"National Cancer Institute"



332 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(3): 317-332

"U.S. Task Force"

CONSENSO DO SEMINÁRIO INTERNO DEPREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER - INCA/MS:· Evidências não permitem indicar orastreamento populacional.· Estimular o rastreamento oportunísticomediante sensibilização do profissional.· Promover a sistematização do exame clínicoda boca em pacientes de alto risco (usuáriosde tabaco e álcool).· Estimular junto às universidades a inclusãoda prevenção, detecção precoce e tratamentodo câncer da boca no currículo das escolasmédicas e de odontologia.· Não recomendar o auto-exame da boca.· Estimular a higiene oral e a visita regular aodentista (a cada 6 meses) como medidas deprevenção primária.

Para maiores informações, recomenda-seconsultar:Instituto Nacional de Câncer (Brasil).Estimativas da incidência e mortalidade porcâncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2002.Instituto Nacional de Câncer. Disponível em:www.inca.gov.brCanadian Task Force on Preventive HealthCare. Available from: www.ctfphc.orgU. S. Task Force. Available from:odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/GUIDECPSNational Cancer Institute. Available from:www.cancer.govAmerican Cancer Society. Available from:www.cancer.orgInternational Agency for Research on Cancer.Available from: www.iarc.fr

Documents

Prevenção e Controle de Câncer - inca.gov.br · cessação do tabagismo não tenha sido praticada em grande escala até recentemente, já era enfatizada pelos profissionais de