Embed Size (px)
Citation preview
Prevenção e Eliminação da Hepatite C em PVHA: Como Fazer?
Dr. Paulo Roberto Abrão Ferreira
Prof. Afiliado da Disciplina de Infectologia da UNIFESP
CRT DST Aids de São Paulo
Conflito de Interesse• Atividades de pesquisa clínica: Roche, BMS, Janssen, Boehringer, ABBVIE.
• Palestrante: Roche, Janssen, ABBVIE, GSK, Gilead.
• Apoio para atividades de educação médica: Roche, Janssen, ABBVIE, GSK, MSD, BMS.
• Realização de elastografia hepática pelo FIBROSCAN®, em medicina privada e pública.
• Funcionário público federal e estadual.
• Membro do comitê técnico assessor de Hepatites Virais da SBI
• Membro do comitê técnico assessor do programa estadual de hepatites virais de São Paulo.
16,600 deaths em 2010
F1
F2
F3
F4
Carcinoma Hepatocelular
RASTREAMENTO SEMESTRAL COM ULTRASSOM SEMESTRAL
Mortalidade global por algumas doenças infecciosas (OMS)
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
Estimativa da carga de mortes por vírus de hepatites em 2015, OMS (por vírus e tipo de agravo)
Portadores hepatites crônicas: 328 milhões (B: 257 + C: 71)Mortes por hepatites virais: 1,34 milhão / ano
Portadores HIV: 37 milhões
HBV crônico
HCV crônico
GRUPOS VULNERÁVEIS A INFECÇÕES PARENTERAIS(particularmente ao HCV)GLOBAL HEPATITIS
REPORT, 2017
▪ Usuários de drogas injetáveis (UDI)
▪ Homens que fazem sexo com homens (HSH)
▪ População carcerária
▪ Migrantes e refugiados
▪ Politransfundidos, hemodialisados, receptores tx
ELIMINAR A HEPATITE C (HCV) É POSSÍVEL?
INFECCIOSIDADE
TRANS. HETEROSSEXUAL
TRANS. VERTICAL
POP. VULNERÁVEIS
IMPACTO BIOSSEGURANÇA
TRATAMENTO
TRATº
HIV HBV HCV
X
CONTROLA
TODA VIDA
CURA
<6 meses
“We have good evidence thateliminating viral hepatitis isthecnically feasible.”
Margareth ChanWHO General-Director
PROPORÇÃO DE INJEÇÕES FEITAS COM SERINGAS REUTILIZADAS POR REGIÃO DO MUNDO: MÉDIA 5%
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
INFECÇÕES CRÔNICAS PELO HCV
20%identificados
71.000.000
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
30%
INFECÇÕES CRÔNICAS PELO HCV IDENTIFICADOS POR DIAGNOSTICAR
20%
37.000.000
46%Socioecon.alto
6%
34.000.000
Socioecon.bx/méd
RELAÇÃO DE PORTADORES DO HCV E PARCELA IDENTIFICADA COMPARANDO A RIQUEZA DAS NAÇÕES
Metas da OMS
ESTRATÉGIAS DA OMS PARA ASPIRAR ELIMINAÇÃO DA HEPATITE CRÔNICA VIRAL.
1. Cobertura vacinal HBV. Vacina HCV – em pesquisa;
2. Evitar transmissão vertical: Tornar rotina a 1ª dose na maternidade (HBV).
3. Biossegurança: Qualidade do sangue/hemoderivados. Uso universal de seringas/agulhas descartáveis;
4. Políticas de redução de danos (dispensação de seringas e agulhas para usuários de drogas injetáveis);
5. Expandir capacidade e estrutura para detecção e tratamento.
METAS PARA 2030: 90% DE COBERTURA
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
0,32
1,05 1,08 1,10
1,61
1,891,79
1,94
0
0,5
1
1,5
2
2,5
10 - 19 anos de idade
20 - 69 anos de idade
1,0
3,2
3
Pereira LMMB, et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:60
Soroprevalência da Hepatite C no Brasil
An
ti-H
CV
rea
gen
te(%
)
Soroprevalência global: 1.38% ( 2.6 milhões de pessoas)
Cerca de 2.1 milhões de pacientes com viremia
1.600.000(HCV-RNA+)1
F0= 18% 288.000
F1=29% 464.000
544.000 pessoaspara tratar de IMEDIATO!!!2
752.000 pessoas para tratar a médio prazo2
304.000 pessoas para tratar a curto prazo2
F2=19% 304.000
F3=21% 336.000
F4=13% 208.000
A Gravidade dos Pacientes no Brasil
1. Amakatu M et al. Bull Math Biol (2016) 78:970–990
2. Razavi, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59
ONDE ESTÃO OS PACIENTES?
Ferreira, PRA et al. Brazilian Journal of Infectious Disease, 2015
Os custos em saúde estão em escalada devido à progressão dos pacientes para
doença hepática mais avançada
Razavi H, et al. Hepatology 2013;57:2164–70.
Pre
va
lên
cia
no
s E
UA
(m
ilh
õe
s) C
us
tos
em
sa
úd
e ($
bilh
õe
s)
Pacientes portadores do HCV estão envelhecendoDoença hepática grave associada ao HCV terá uma grande influêncianos sistemas de saúde a medida que estes pacientes envelhecerem
2010 2020 2030
Prevalence
Healthcare costs
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Qual o motivo de temos tanta dificuldade para identificar os VIRÊMICOS?• A sorologia é FUNDAMENTAL para o diagnóstico, mas não é
SUFICIENTE para identificar os virêmicos, que são os que PRECISAM DE TRATAMENTO.
• Devemos excluir as sorologias falso-positivas.
• Há pacientes que se curam espontaneamente.
• Há pacientes que, felizmente, foram curados.
• Há pacientes que, infelizmente, faleceram por causas hepáticas ou por causas não hepáticas. Alguns faleceram ser ter o diagnóstico de hepatite C realizado
Importância ao Longo do Tempo de Transplante Hepático, Cirrose Descompensada e HCC, no Brasil
Ferreira, PRA et al. Brazilian Journal of Infectious Disease, 2015
Comparação da Importância da Hepatite C em 2013 e 2030, no Brasil
Estimativa 2013 Estimativa 2030 Variação (%)
Infecção virêmica 1.940.000 1.250.000 ↓ 35
HCC 9.710 18.900 ↑ 95
Mortalidade hepática 9.000 16.620 ↑ 85
Cirrose descompensada
27.500 45.000 ↑ 65
Cirrose compensada 222.000 323.000 ↑ 95
Razavi, et al..Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59
32
Manifestações Imunes da Hepatite C Crônica
Hematológicas
Manifestações
neurológicas
SNC
Manifestações
neurológicas
periféricas
Manifestações
renais
Manifestações
cutâneas
Manifestações
reumatológicas
Tireoidianas
Síndrome de Sjögren
Kampaki & Koskinas; WJG 2014
Vasculite cerebral,
encefalopatia,
transtornos cognitivos
Hipotiroidismo
Trombocitopenia
PTI
Liquen plano,
Psoríase
Monoartrite
Neuropatia
periférica
Glomerulonefrite membranoproliferativa/
membranosa
Poliartrite simétrica
Púrpura palpável
Manifestações
oftalmológicasÚlcera de córnea
Como Reverter Esta Situação?
Cascata de Cuidados e Retenção
Dore GJ, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21 (Suppl. 1), 1–4
Estimativa de Prevalência do HCV, Taxa de Diagnóstico e Taxa de Tratamento (2013)
12,000/ano (0.6%)
300,000(15%)
1%
0.3%
70%
Trea
tmen
t ra
te p
er y
ear
Percent of the infected population diagnosed
5.2%
AUMENTAR DETECÇÃO DO HCV NO BRASIL
X
Souto et al. JMV 2012
É VÁLIDO RASTREAR APENAS GRUPOS DE RISCO ?
22 (58%)
16 (42%)
Pool de 5 estudosN = 1.38738 HCV+ (2,7%)
UDI, HSH,priv. liberdade, transfusão (p<0,001)
Não seriam detectados
0
2
4
6
8
GERAL <30 30-70 >70
Andriulli et al. EASL 2017, pôster 182
Itália, 2017. (n = 4.907)
2,3%0,2%
6,0%
%
0
1
2
3
4
GERAL 10 - <20 20-39 40-59 60-69
Pereira et al. UPE - MS 2010
BRASIL, 2010. (n = 19.503)
1,4%0,7%
3,2%
% 1,4% 1,7%
1,8%
Prevalência de HCV Virêmico por Faixa Etária (Brasil)
40Bruggmann, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 5–33
• 76% dos pacientes virêmicosnasceram ente 1950 e 1980 e tem mais de 45 anos
• 4x mais diagnósticos (Smith et al., abstr#194, AASLD 2014)
AMPLIAR TRATAMENTO DO HCV NO BRASIL
X
AÇÕES PARA OTIMIZAR AQUISIÇÃO DOS DAAs PARA O HCV PELO SETOR PÚBLICO
✓ Desenvolver protocolos nacionais oficiais
✓ Especificar quais medicações serão incorporadas
✓ Registro dos medicamentos selecionados para uso no país pelas agências reguladoras
✓ Adquirir medicamentos através de lançamento de editais de concorrência, estimulando a competição
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
Diagnosticamos e Tratamos Muito Pouco
45
Diagnósticados - Tratados
Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89
Cenário base vs. ↑ eficácia vs. ↑ eficácia e acesso ao tratamento
Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89
Cenário base vs. ↑ eficácia vs. ↑ eficácia e acesso ao tratamento
AÇÕES PARA ALCANÇAR ELIMINAÇÃO DO HCV POR RASTREAMENTO E TRATAMENTO NO BRASIL
RASTREAMENTO:✓ Rastreamento aleatório INÓCUO† . Focar risco acrescido e
idosos.
TRATAMENTO:✓ HIV: Status do HCV conhecido. PCDT: tratamento independe de
fibrose.
✓ Hemodialisados. Status do HCV conhecido (Brasil 2011: 91.314 em HD)* PCDT: tratamento independe de fibrose.
✓ UDI: Usuários de drogas ** Definir acesso sem restrições? Resultados ainda pouco claros e polêmicos¶.
* Sesso et al. Diálise crônica no Brasil. J Bras Nefrol 2012, 34: 272-7. † Andriulli et al. EASL 2017, pôster 182. ¶ Page et al. Clin Infect Dis 2013.
RASTREAMENTO DETECÇÃO TRATAMENTO
BUSCA ATIVA+
AMPLIAÇÃO DO TRATAMENTO
PERSPECTIVAS PARA CONTROLE DO HCV NO BRASIL
BIOSSEGURANÇA + REDUÇÃO DE
DANOS
INCIDÊNCIA DE CASOS NOVOS
< F3UDI ?
Grupo etário: >50 a? >60 a? Risco acrescido: UDI, HSH
Comunicantes de portadores
TratadosTratados
É hora de Inverter o Iceberg
Um Caso Real!
• DMD, masculino, branco, 49 anos (36 anos ao início do acompanhamento, em 2004), natural e procedente de São Paulo (capital), comerciante.
Início do Acompanhamento
• Sem doenças prévias. Homem que faz sexo com homens. Fumante. Uso moderado de bebidas alcoólicas (< 40 g ao dia). Uso recreativo de maconha, cocaína inalatória e anfetaminas.
• Outubro de 2004, após um episódio de febre prolongada, recebeu o diagnóstico de infecção pelo HIV. Apresentava HIV RNA 1.250.000 cp/ml LTCD4+ 987 céls./mm3. Nesta ocasião, foi feita a suspeita de infecção recente pelo HIV.
Sorologias de Iniciais
As sorologias de rotina tinham os seguintes resultados:
• Sífilis (teste treponêmico) não reagente e VDRL não reagente,
• Anti-HAV total reagente,
• HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBs reagente (150 UI/ml),
• Anti-HCV não reagente.
• Populações-chave são subgrupos populacionais que apresentam maiores taxas de prevalência de infecção do HIV quando comparadas à taxa observada na população em geral - 0,4% (figura abaixo) ;
• Populações prioritárias são de forte caráter transversal que sobrepõe vulnerabilidades que esses grupos demográficospossuem, dada sua proporção em relação à população do país.
Populações-chave e populações prioritáriasPopulações-chave
Fonte: Ministério da Saúde, 2017
Prevenção Combinada
• Combinação de algumas das diferentes estratégias de prevenção (biomédicas, comportamentais e estruturais), pois apresenta a ideia de movimento em relação às possibilidades de prevenção, tendo as intervenções estruturais (marcoslegais) como base dessas conjugação.
• As três intervenções devem ser planejadas para operar de forma integrada.
Fonte: Ministério da Saúde, 2017
Seguindo...
• Em maio de 2005, paciente passou em consulta, no Atendimento Extra, por “alergia pelo corpo”. Realizada a sorologia para sífilis, que foi reagente, com VDRL 1/128. Realizado tratamento para sífilis secundária com penicilina benzatina 4.800.000 UI, IM, com sucesso.
0,8
11,8
17,9
25,2
32,2
42,7
3,75,0
6,07,5
9,3
11,2
2,43,3 4,0
4,8 5,46,5
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Taxa
s(3)
Adquirida Gestantes Congênita
Taxas 2014 – 2015Adquirida: aumento de 32,6%.Gestante: aumento de 20,4%.
Congênita: aumento de 20,4%.
FONTE: MS/SVS/Sistema de Informação de Agravos de Notificação
NOTAS: (1) Casos notificados no Sinan até 30/06/2016.(2) Sífilis adquirida em maiores de 12 anos e sífilis congênita em menores de um ano.(3) Taxas de sífilis adquirida por 100.000 habitantes; e taxas de sífilis em gestantes e sífilis congênita por 1.000 nascidos vivos.
Sífilis no Brasil
Eficácia das Estratégias de Prevençãoem Estudos Clínicos Controlados
Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011
1000 20 40 60 80
Efficacy (%)
Study Effect Size, % (95% CI)
ART for prevention; HPTN 052, Africa, Asia, Americas
PrEP for discordant couples;Partners PrEP, Uganda, Kenya
PrEP for heterosexual men and women; TDF2, Botswana
Medical male circumcision; Orange Farm, Rakai, Kisumu
PrEP for MSMs; iPrEX, Americas, Thailand, South Africa
Sexually transmitted diseases treatment; Mwanza, Tanzania
Microbicide;CAPRISA 004, South Africa
HIV vaccine;RV144, Thailand
96 (73-99)
73 (49-85)
63 (21-84)
54 (38-66)
44 (15-63)
42 (21-58)
39 (6-60)
31 (1-51)
Hughes et al, JID, 2012
CV HIV e Transmissão
CV e Transmissão
Plos One 2013, 8(2):e55747
Precoce(n=886)
Inicio ARV qdo
CD4 entre 350-550 Casais sorodiscordantes, virgens
de ARV, parceiro HIV com CD4
entre 350-550 N=1,763 casais
HIV +: 50% masculinos Deferido(n=877Inicio
ARV quando
CD4 ≤250 ou diag. AIDS
DSMB recomendou interrupção do estudo precocemente em
28 de abril de 2011
Adapted from Cohen MS, et al. N Engl J Med
2011;10.1056
Cohen M, et al. IAS 2011; Rome. Oral #MOSY0302
Grinsztejn B, et al. IAS 2011; Rome. Oral #MOSY0305
HPTN Study 052 Fact Sheet. Available at:
http://www.hptn.org/web%20documents/IndexDocs/HPTN052FactSheet19Jul2011.pdf. Accessed 04 August 2011
HPTN 052 Prevenção de Infecção pelo HIV-1 com ARV Precoce
Multicêntrico, Internacional e Randomizado
Total Transmissões de HIV: 39
Transmissões
relacionadas: 28 Trasmissões não
relacionadas: 11
Grupo
deferido:
27
Grupo
imediato: 1
HPTN 052: HIV-1 Transmissão
p < 0.001
Algum Tempo Depois...
Em dezembro de 2010, durante o acompanhamento de rotina, foram observados os seguintes exames:
• ALT 667 UI/ml, AST 284 UI/ml, BT 1,8 mg/ml,
BD 1,0 mg/ml, FALC 110 UI/ml, GGT 408 UI/ml, RNI 1,1, Albumina 4,6 g/ml (restante não relevante).
• VDRL 1/8.
• LTCD4+ 687 céls./ml, HIV RNA 155.000 cp/ml.
INFECÇÃO AGUDA por HCV:
Relatos em HSHs HIV+ ao redor do mundo
1. Burchell AN, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2015;26:17‒22; 2. Luetkemeyer A, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;41:31‒6; 3. Cox A, et al.
Gastroenterology 2009;136:26–31; 4. Giraudon I, et al. Sex Transm Infect 2008;84:111–5; 5. Ruf M, et al. Euro Surveill 2008;13:1‒3; 6. Vogel M, et al. Clin
Infect Dis 2009;49:317‒8; 7. Gambotti L, et al. Euro Surveill 2005;10:115‒7; 8. Urbanus A, et al. AIDS 2009;23:F1–F7; 9. Arends JE, et al. Neth J Med
2011;69:43‒9; 10. Bottieau E, et al. Euro Surveill 2010;15:1‒8; 11. Rauch A, et al. Clin Infect Dis 2005;41:395‒402; 12. Barfod TS et al. Scand J Infect Dis.
2011;43:145‒8; 13. Dionne-Odom J, et al. Lancet Infect Dis 2009;9:775‒83; 14. Nishijima T, et al. J Acquir Immune Defic Sundr 2014;65:213–7; 15. Lee S,
et al. Korean J Intern Med 2016; doi: 10.3904/kjim.2015.353; 16. Sun YH, et al. J Clin Microbiol 2012;50:781–7; 17. Lin AWC, et al. J Int AIDS Soc
2014;17:19663; 18. Matthews GV, et al. Clin Infect Dis 2009;48:650‒8
USA2,3 44 cases
UK4,5 589 cases Belgium10 69 cases
Germany6 157 cases Swiss11 14 cases
France7 29 cases Denmark12 13 cases
The Netherlands8,9 127 casesCanada1 51 cases
Lebanon13 1 caseTaiwan16 28 cases
Hong Kong17 14 cases
Australia18 27 cases
Japan14 21 cases
Total number of cases reported in the literature from these
countries
Korea15 3 cases
Hepatite C Aguda
• Anti-HCV não reagente, HCV RNA 14.278.000, GT HCV 1b.
• Optado por iniciar TARV, antes de tratar a
hepatite C, com EFV + TDF + LAM.
• 1/2012 HIV RNA indetectável e LTCD4+ 758 céls./ml.
Evolução do Tratamento com P+R
• Tratado com Interferon Peguilado e Ribavirina de 2/2011 => 2/2012.
• Durante o curso terapêutico, apresentou moderados a intensos sintomas semelhantes à gripe, depressão e fadiga. Dermatite. Anemia moderada.
• Iniciados sintomáticos, venlafaxina e eritropoetina.
• RVS 24 (8/2012), ALT 18, AST 13, restante sem alterações relevantes.
• HCV RNA indetectável em novembro de 2012 e março de 2014. Manteve, neste período, ALT e AST < 20 UI/ml
“O Paciente Apresentou Recidiva”
• Passou a ser acompanhado apenas com a colega infectologista, que fazia o seguimento da infecção pelo HIV.
• Em julho de 2015, apresentou ALT 126 UI/ml e AST 56.
Incidência de HCV sexualmente transmitida em HSH
com HIV-aids: Revisão Sistemática e Metanálise
• A soroconversão do HCV aumentou de 1991: 0.42/100 paciente-anos para 2010: 1.09/100 paciente-anos e 2012: 1.34/100 pessoas-anos
• As infecções foram atribuídas a comportamento de alto risco, incluindo sexo traumático e sexo com uso de metanfetaminas
Hagan et al. AIDS 2015
Reinfecção pelo HCV em 5 anos porpopulação estudada
Slide credit: clinicaloptions.comSimmons B, et al. Clin Infect Dis. 2016:62:683-694.
43 studies (n = 7969; avg. FU: 3.9 yrs)
14 studies (n = 771;avg. FU: 2.8 yrs)
4 studies (n = 309;avg. FU: 3.3 yrs)
0
10
6
2
16
Low Risk
1
HC
V R
ecurr
ence a
t 5 Y
rs (
%)
10
8
12
4
14
PWID/Prisoner HIV Coinfected
15
Franco et al. Gastroenterology 2014; Hill et al CROI 2015 (#654)
Resistência Transmitida: Casal HSH HIV+ com Reinfecção com HCV resistente ao telaprevir (V36M)
Estratégias de Vigilância do HCV em PVHIV
• Vigilância anual para anti-HCV em todos pacientes
• Anti-HCV como exame de rotina basal e depoisanualmente nos susceptíveis
• Rastreamento de reinfecção direcionado (HCV RNA):• Pacientes com elevação de transaminases
• Pacientes com evidências de comportamento de risco(DSTs, uso de drogas injetáveis, “chemsex”…)
http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html
De novo HCV e Sífilis
• HCV RNA 88.000 UI/ml (mantida mais de 6 meses),
GT HCV 1a, VDRL 1/64
• Elastografia: Rigidez - 5,4 kPa (IQR/mediana = 8%) => compatível com F0; CAP 199 dB/m (IQR/mediana = 12%) => compatível com esteatose hepática grau 0.
• Paciente com hipercolesterolemia ColT 248 mg/dl, cHDL 36 mg/dL, cLDL 141 mg/dl, Triglicerídeos 275 mg/dl. Risco cardiovascular em 10 anos de 21%. Em uso de atorvastatina 20 mg ao dia.
• Quadro depressivo, em uso de venlafaxina 75 mg ao dia.
Tratamento como Prevenção para Hepatite C com os DAA
• Redução de casos na coorte holandesa, HSH HIV+• Ampla utilização da DAA reduz a incidência de hep. C aguda?• Pré-DAA (2014) versus DAA (2016)
• 2014 – 11,2/1000 PYFU, 95% CI 9,1-13,7• 93 casos em 8290 PYFU
• 2016 – 5,5/1000 PYFU, 95% CI 4,1-7,2• 49 casos em 8691 PYFU
• Redução absoluta de novos casos e reinfecções (52%) p<0,001
• Proporção de reinfecção estável (21/93 em 2014 e 12/49 em 2016, p=0,8)
Boerekamps A et al., CROI 2017, abstract LB137
Final Feliz! (Por Enquanto...)
• Trocado EFV por LPR/r, 15 dias antes do início dos DAA
• Iniciado tratamento com Sofosbuvir + Daclatasvir (60 mg) 12 semanas entre 1/17 até 4/17
• RVS12 em 7/12
É POSSÍVEL ELIMINAR A HEPATITE C DO MUNDO E DO BRASIL ?
✓ Há países populosos de médio ou baixo poder econômico onde a transmissão continua mais ativa;
✓ Vacinas ainda muito distantes
✓ Dependerá de esforços governamentais e de agências internacionais para implantação de programas;
✓ Utilização de genéricos e colaboração da indústria farmacêutica
✓ Brasil Situação menos complicada. Precisa definir melhor grupos para screening e expandir tratamento.
MUITO OBRIGADO!
HEPATOAIDS 2018
14-16 DE JUNHO
HOTEL MAKSOUD PLAZA
SÃO PAULO - SP
