Preventív fogászat · Preventív fogászat Created by XMLmind XSL-FO Converter. Created by XMLmind XSL-FO Converter. Created by XMLmind XSL-FO Converter. - 2 - . ).)., és és

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Preventív fogászat

Nyárasdy, Ida Bánóczy, Jolán

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Preventív fogászat írta Nyárasdy, Ida és Bánóczy, Jolán

Publication date 2009-09-01 Szerzői jog © 2009-09-01 Ida, Nyárasdy; Jolán, Bánóczy; Szerzők

Kivonat

A könyv összefoglalja azokat a tudnivalókat, amelyek a fogszuvasodás, a fogágybetegségek, a foghiány, a

szájnyálkahártya- és sztomato-onkológiai betegségek megelőzéséhez szükségesek.

iii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Tartalom

Előszó ................................................................................................................................................. x 1. 1. A preventív fogászat fogalma és célkitűzései ............................................................................. 1

1. A prevenció fogalma és szintjei ............................................................................................ 1 2. Megelőző orvostudomány – preventív medicina .................................................................. 1 3. A preventív fogászat céljai és lehetőségei a fogászatban ...................................................... 1 4. Az orális egészségi állapot – életminőségi mutató ................................................................ 2 5. Preventív szemlélet kialakítása a fogászati gyakorlatban ...................................................... 2 6. Preventív szemléletre nevelés a fogorvosképzésben ............................................................. 3

2. 2. A caries ....................................................................................................................................... 5 1. A caries ................................................................................................................................. 5 2. A caries fogalma és jelentősége ............................................................................................ 5 3. A caries diagnosztikája ......................................................................................................... 6

3.1. A cariesdiagnosztika célja ........................................................................................ 6 3.2. A caries klinikai diagnózisa ...................................................................................... 6 3.3. Radiológiai diagnosztika .......................................................................................... 7 3.4. Egyéb vizsgáló módszerek ....................................................................................... 8 3.5. A caries incipiens .................................................................................................... 10

3.5.1. A caries incipiens előfordulása .................................................................. 10 3.5.2. Az incipiens caries kialakulása .................................................................. 10 3.5.3. A fogzománc szerkezete ............................................................................ 11 3.5.4. A plakk, a plakkeltávolítás és a fluoridok hatásai ...................................... 14

4. A caries epidemiológiája ..................................................................................................... 15 4.1. A caries epidemiológiájának alakulása a világban ................................................. 15 4.2. A caries epidemiológiájának változása Magyarországon ....................................... 16 4.3. A caries előfordulásának kvantitatív mérése (caries-indexek) ................................ 17

5. A fogszuvasodás etiológiája és patogenezise ..................................................................... 18 5.1. A dentális plakk ...................................................................................................... 20

5.1.1. A biofilm kialakulása ................................................................................. 22 5.1.2. A biofilm működése – a caries patogenezise ............................................. 23

5.2. A táplálkozás és a caries közötti összefüggések ..................................................... 24 5.3. Szervezeti és egyéb tényezők szerepe a caries kialakulásában ............................... 30

6. Rizikócsoportok ................................................................................................................. 36 6.1. A rizikócsoportok és a rizikófaktorok meghatározása ............................................ 37

6.1.1. A populációra vonatkoztatott rizikócsoportok ........................................... 37 6.1.2. A rizikócsoportok klasszifikációja ............................................................. 37 6.1.3. A rizikópáciensek ....................................................................................... 38 6.1.4. A fogak és fogfelszínek ............................................................................. 39

6.2. A rizikócsoportok meghatározásához – a rendelőben – alkalmazható mikrobiológiai

vizsgálatok ..................................................................................................................... 40 6.3. A rizikócsoportok meghatározásához – a rendelőben – alkalmazható nyálvizsgálatok

41 6.3.1. A nyálszekréció meghatározása ................................................................ 42 6.3.2. A nyál pufferkapacitásának meghatározása ............................................... 42

3. 3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei .................................................................. 46 1. A fluoridok szerepe a fogszuvasodás megelőzésében ........................................................ 47

1.1. A fluoridhatás megismerésének története ............................................................... 47 1.2. Hatásmechanizmus ................................................................................................ 49

1.2.1. A fluoridok praeeruptív hatásai .................................................................. 50 1.2.2. Fluoridok és a remineralizáció .................................................................. 50

1.3. A fluoridprevenció gyakorlati alkalmazásának lehetőségei .................................... 54 1.3.1. Az ivóvíz fluordúsítása .............................................................................. 54 1.3.2. A só fluordúsítása ....................................................................................... 56 1.3.3. A tej fluordúsítása ...................................................................................... 57 1.3.4. Fluoridtabletták alkalmazása ...................................................................... 59 1.3.5. Fogpaszták és szájöblítők ........................................................................... 60 1.3.6. Professzionális (fogorvosi kezeléshez kötött) módszerek .......................... 62


iv Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1.4. A dentalis (zománc-) fluorosis ................................................................................ 62 1.5. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlásai a fluoridprevencióval kapcsolatban

66 1.6. A fluoridprevenció jelenlegi gyakorlati lehetőségei Magyarországon ................... 67

2. A caries megelőzése a táplálkozás befolyásolása útján ...................................................... 68 2.1. A tápanyagok hatása a fogazatra ............................................................................ 68 2.2. Plakk-pH-mérések és az ételek cariogenitása ......................................................... 70 2.3. Cukorpótló anyagok ............................................................................................... 72 2.4. A magatartás (viselkedés) szerepe a táplálkozás és a caries kapcsolatában ............ 79

3. A szájhigiéne szerepe a caries megelőzésében .................................................................... 79 3.1. A szájhigiéne és a supragingivalis dentális plakk klinikai vizsgálata ..................... 80

3.1.1. A dentális plakk klinikai vizsgálata ........................................................... 80 3.1.2. A plakk kimutatása, megfestése ................................................................. 81

3.2. Szájhigiénés indexek .............................................................................................. 83 3.2.1. Plakkfestés nélkül alkalmazható indexek ................................................... 83 3.2.2. Plakkfestés után alkalmazható indexek ...................................................... 85

4. A caries megelőzésének lehetősége barázdazárók alkalmazásával .................................... 87 4.1. Mi a barázdazárás? ................................................................................................. 87

4.1.1. A barázdazárás indikációi és kontraindikációi ........................................... 89 4.1.2. A barázdazárás anyagai .............................................................................. 89 4.1.3. A barázdazárás kivitelezése ....................................................................... 91

4. 4. A fogágybetegség (parodontopathia) ....................................................................................... 96 1. A fogágybetegség fogalma és etiológiája ............................................................................ 96

1.1. Bevezetés ............................................................................................................... 96 1.2. A fogágybetegség etiológiája .............................................................................. 101

2. A fogágybetegség epidemiológiája ................................................................................... 111 2.1. A fogágybetegség elterjedtsége és gyakorisága gyermek- és serdülőkorban ........ 112 2.2. A középkorú lakosság parodontális állapota és terápiás szükséglete .................... 113 2.3. Determináns tényezők ......................................................................................... 114 2.4. Rizikótényezők epidemiológiai vizsgálata ........................................................... 115 2.5. A fogágybetegség mint általános szervezeti betegségek rizikótényezője ............. 116

3. A fogágybetegség patomechanizmusa ............................................................................. 116 4. A fogágybetegség diagnosztikája ...................................................................................... 117

4.1. Az epidemiológiai és klinikai szűrővizsgálatok diagnosztikus módszerei ........... 118 4.1.1. A parodontológiában használatos indexek ............................................... 118

4.2. Hagyományos parodontális klinikai diagnosztikai módszerek ............................. 123 4.2.1. A gyulladás mértékének megítélése ......................................................... 124 4.2.2. A parodontális szövetkárosodás mértékének diagnosztikája ................... 125

5. 5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei ........................................................................ 132 1. A fogágybetegség megelőzésének stratégiája ................................................................... 132 2. A szájhigiéne szerepe a fogágybetegség megelőzésében .................................................. 133

2.1. Prevenciós programok ......................................................................................... 134 2.1.1. Gyermekek parodontális prevenciós programjai ...................................... 134 2.1.2. Felnőttkori prevenciós programok ........................................................... 135

3. A plakkeltávolítás professzionális módszerei ................................................................... 137 3.1. A professzionális szájhigiéne eszközei ................................................................ 137

4. Az egyéni szájhigiéne eszközei ........................................................................................ 140 4.1. Kézi fogkefék ...................................................................................................... 140 4.2. Elektromos fogkefék ............................................................................................ 145 4.3. Járulékos fogtisztító eszközök .............................................................................. 149 4.4. A mechanikai fogtisztítás technikája .................................................................... 152 4.5. Fogkrémek ............................................................................................................ 154

5. Kémiai plakk-kontroll ....................................................................................................... 155 6. Depurálás (fogkő-eltávolítás) ............................................................................................ 159

6.1. Kézi depurátorok .................................................................................................. 160 6.2. Ultrahang- és szonikus depurátorok ..................................................................... 162

6. 6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban ............................................... 169 1. Harapási és fogazati rendellenességek (dysgnathiák, malocclusiók) ................................ 169 2. Hatékony preventív fogászati módszerek integrálása az orthodonciába .......................... 169

2.1. A fogszabályozó kezelések profilaktikus hatékonysága ....................................... 170


v Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2.2. Preventív fogászati módszerek integrálásának orthodonciai céljai ....................... 173 2.2.1. Racionális és orvosetikai szempontok ...................................................... 174 2.2.2. A parodontális „breakdown” megelőzése ................................................ 174 2.2.3. A dekalcifikáció elkerülése ...................................................................... 177 2.2.4. A traumatológiai következmények elkerülése .......................................... 180 2.2.5. A gyökérfelszívódás minimalizálása ........................................................ 181 2.2.6. Esztétika és stabilitás ................................................................................ 182

7. 7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban .................................................................... 184 1. Bevezetés (protetika) ......................................................................................................... 184 2. A foghiány következményei .............................................................................................. 184

2.1. A foghiány biológiai következményei .................................................................. 184 2.2. Szociális következmények .................................................................................... 184 2.3. Esztétikai következmények .................................................................................. 184 2.4. Hangképzési következmények .............................................................................. 185 2.5. Pszichikai következmények .................................................................................. 185

3. A foghiányok következményeinek prevenciós vonatkozásai ............................................ 185 3.1. A foghiányok korai következményeinek prevenciós vonatkozásai ...................... 185 3.2. A foghiányok késői következményeinek prevenciós vonatkozásai ...................... 186

4. A fogpótlások prevenciós vonatkozásai ............................................................................ 187 4.1. A fogpótlások készítésekor felhasznált anyagok prevenciós vonatkozásai .......... 187 4.2. A fogpótlások készítésének prevenciós vonatkozásai .......................................... 189

4.2.1. A panaszok felvétele ................................................................................ 189 4.2.2. Anamnézis ................................................................................................ 189 4.2.3. Betegvizsgálat .......................................................................................... 191 4.2.4. Diagnózis ................................................................................................. 192 4.2.5. A kezelési terv meghatározása ................................................................. 192 4.2.6. Prognózis .................................................................................................. 192

4.3. A fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai ..................................... 192 4.3.1. A rögzített fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai .......... 192 4.3.2. A lemezes fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai ........... 196

4.4. A fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai ........................................... 199 4.4.1. A rögzített fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai ................ 199 4.4.2. A kivehető fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai ................ 201

4.5. A kivehető és a rögzített fogpótlások rágófelszín-kialakításának prevenciós vonatkozásai

202 8. 8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban ......................................................... 205

1. A dentin-hiperszenzitivitás ................................................................................................ 205 1.1. A foganyagvesztés osztályozása ........................................................................... 205 1.2. A dentin-hiperszenzitivitás prevalenciája ............................................................. 209 1.3. A dentin-hiperszenzitivitás etiológiai tényezői ..................................................... 209 1.4. Differenciáldiagnosztika ....................................................................................... 210 1.5. A dentintúlérzékenység pathomechanizmusa ....................................................... 210 1.6. Terápiás lehetőségeink ......................................................................................... 211 1.7. A dentintúlérzékenység sikeres kezelésének vázlatos összefoglalása .................. 212

2. A dentalis erózió ............................................................................................................... 213 2.1. A dentalis erózió prevalenciája ............................................................................. 213 2.2. A dentalis erózió etiológiai tényezői .................................................................... 213 2.3. Az erózió klinikai megjelenési formái .................................................................. 215 2.4. A dentalis erózió pathomechanizmusa ................................................................. 218 2.5. Terápiás vonatkozások ......................................................................................... 219

3. A caries superficialis ellátásának lehetőségei ................................................................... 219 3.1. A superficialis fissura-cariesek diagnosztizálási problémái ................................ 219 3.2. Terápiás lehetőségek ............................................................................................. 221

4. A konzerváló fogászati ellátás és a szájhigiéne ................................................................. 225 4.1. Noninvazív terápia – caries incipiensek ellátása .................................................. 225 4.2. Az üregalakítás prevenciós vonatkozásai ............................................................ 225 4.3. A restauráció anyagának megválasztása – a szájhigiéne szempontjából .............. 226 4.4. Direkt–indirekt restaurációk szájhigiénés vonatkozásai ....................................... 226 4.5. A finírozás/polírozás jelentősége .......................................................................... 226

9. 9. Szájnyálkahártya- és sztomato- onkológiai betegségek prevenciója ..................................... 233


vi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1. Szájnyálkahártya-betegségek prevenciója ........................................................................ 233 2. Prevenció a sztomato-onkológiában .................................................................................. 233

2.1. Bevezetés .............................................................................................................. 233 2.2. Primer prevenció ................................................................................................... 236

2.2.1. Daganatos megbetegedések kórokai – genetikai tényezők ....................... 237 2.2.2. Dohányzás ................................................................................................ 237 2.2.3. Alkohol .................................................................................................... 240 2.2.4. Hő ............................................................................................................. 241 2.2.5. Környezetszennyezés ............................................................................... 242 2.2.6. Kábítószer ................................................................................................ 243 2.2.7. Mikroorganizmusok (fertőzések) ............................................................. 243 2.2.8. Krónikus fizikai, kémiai és iatrogén ártalmak .......................................... 245 2.2.9. Sugárzások (ultraibolya és ionizáló) ........................................................ 246 2.2.10. Immunológiai tényezők .......................................................................... 247 2.2.11. Belső szervi kórokok és életmódbeli tényezők ...................................... 247

2.3. Szekunder prevenció ............................................................................................. 248 2.3.1. Diagnosztika ............................................................................................. 248 2.3.2. Szűrővizsgálatok ...................................................................................... 249

2.4. Tercier prevenció .................................................................................................. 250 2.5. Kockázati tényezőkkel szembeni ajánlások és stratégiai irányok ......................... 251

10. 10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója ........................................................................... 254 1. Fizikai károsító tényezők ................................................................................................. 254 2. Kémiai károsító tényezők .................................................................................................. 255

2.1. Alábélelő anyagok, kompozitok, kompomerek ................................................... 255 2.2. A fogászati amalgám toxikológiája ...................................................................... 255 2.3. Egyéb fogászati anyagok káros hatásai ................................................................ 257

3. Biológiai károsító tényezők ............................................................................................... 257 3.1. Ergonómia a fogászatban ...................................................................................... 257

4. Mikrobiológiai noxák ........................................................................................................ 257 4.1. A tömések melletti hasadékon átjutó baktériumok hatásai .................................. 257 4.2. Mikrobiológiai ártalmak a gyökértömések mellett ............................................... 258 4.3. Infekciókontroll .................................................................................................... 258

4.3.1. A fertőzések terjedésének lehetséges módjai ........................................... 258 4.3.2. Higiénés zónák a kezelőhelyiségben és a rendelőben ............................. 259 4.3.3. Az egyes, az infekciókontroll szempontjából fontos betegségek ............. 260 4.3.4. A fertőzések terjedésének lehetséges irányai ........................................... 261

5. Környezetvédelmi vonatkozások ...................................................................................... 266 5.1. A környezetvédelem módszerei ............................................................................ 267 5.2. A fogászati anyagok és a környezetvédelem ........................................................ 267

11. 11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban ......................................... 269 1. A célcsoportok jelentősége – preventív stratégia .............................................................. 269 2. Egészségnevelés – mint az egészségfejlesztés és betegségmegelőzés eszköze ................ 270

2.1. Az egészségnevelés és az egészségfejlesztés fogalma .......................................... 270 2.2. Az egészségnevelés általános elvei ....................................................................... 270 2.3. Egészségnevelési módszerek ................................................................................ 271 2.4. A korszerű egészségnevelés célja, feladata .......................................................... 271 2.5. Az egészségnevelő személyisége, tulajdonságai .................................................. 272 2.6. A kommunikáció fogalma és formái .................................................................... 272 2.7. A sikeres egészségnevelés pedagógiai és pszichológiai módszertani alapelvei .... 274 2.8. Az egészségnevelés helyszínei, gyakorlati lehetőségei ........................................ 277

2.8.1. A fogászati rendelő .................................................................................. 277 2.8.2. Egyéb egészségügyi intézmény ................................................................ 280 2.8.3. Oktatási intézmény ................................................................................... 280 2.8.4. A beteg otthona ........................................................................................ 280 2.8.5. Gondozóintézetek, szociális otthonok ...................................................... 280 2.8.6. Egészségügyi társadalmi rendezvények, klubok, munkahelyek ............... 280

3. Várandós kismamák fogászati gondozásának prevenciós vonatkozásai .......................... 280 3.1. Prenatalis prevenciós szempontok ........................................................................ 281

3.1.1. Az anya (leendő szülők) személyes bevonása a prevencióba, a tanácsadásba, a

fogászati kezelésekbe ......................................................................................... 281


vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3.2. A kora-gyermekkori caries prevenciója ............................................................... 282 3.3. A fogak elszíneződésének prevenciója ................................................................. 283 3.4. A várandós kismama fogászati gondozásának szükségessége ............................. 283

3.4.1. Az anyai cariesszaporulat és erózió megelőzése ..................................... 283 3.4.2. A terhességi ínygyulladás ....................................................................... 283 3.4.3. A koraszülés problémaköre ..................................................................... 285 3.4.4. Terhesség és dohányzás ........................................................................... 286 3.4.5. Táplálkozási tanácsok .............................................................................. 286 3.4.6. Szájhigiénés tanácsok ............................................................................... 287

4. Prevenció a kisgyermekek hároméves koráig .................................................................. 287 4.1. A fogzás ................................................................................................................ 287 4.2. Az első fogorvosi vizit .......................................................................................... 288 4.3. A kisgyermekkori caries és megelőzése ............................................................... 288

4.3.1. A „baby bottle” szindróma ....................................................................... 288 4.3.2. A „baby bottle” szindróma megelőzése ................................................... 290

4.4. A kisgyermekek szájápolása ................................................................................. 290 5. Óvodáskorú gyermekek preventív fogászati gondozása ................................................... 291

5.1. A fogorvos preventív gondozómunkájának főbb területei ................................... 292 5.2. Óvodai csoportos foglalkozások ........................................................................... 293 5.3. Javasolt témakörök és tancélok az óvodai nevelésben .......................................... 294 5.4. Felnőtteknek – szülőknek, gondozóknak, óvodapedagógusoknak – szóló üzenetek 295 5.5. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői ........ 297

6. Fogászati megelőzés iskoláskorban ................................................................................. 297 6.1. Rizikóperiódusok iskoláskorban, a fogváltás idején ............................................. 298 6.2. A gyermek- és ifjúsági megelőző programok jellegzetességei ............................. 300

6.2.1. A klasszikus primer prevenciós programstratégiák és intézkedések alappillérei

300 6.2.2. Az egészségnevelési programok céljai, lehetőségei az általános iskolában 300 6.2.3. A csoportos egészségnevelés és szájhigiénés akciók előnyei .................. 301

6.3. A csoportos egészségnevelés hatékonyságának klinikai vizsgálata ...................... 301 6.4. A fogorvos preventív gondozómunkájának főbb területei .................................... 302

6.4.1. A fogorvos preventív feladatai az iskolában ............................................ 302 6.4.2. A fogorvos preventív feladatai a rendelőben ........................................... 302

6.5. A fogorvos lehetőségei – az egészségnevelés jellemző helyszínei ....................... 302 6.5.1. A fogászati rendelő .................................................................................. 303 6.5.2. A váró ....................................................................................................... 303 6.5.3. A kezelőhelyiség, a fogorvosi szék .......................................................... 303 6.5.4. A prevenciós helyiség .............................................................................. 303 6.5.5. Oktatási intézmény .................................................................................. 303

6.6. Csoportos megelőző foglalkozások ...................................................................... 303 6.6.1. Melyek az ismeretanyag ajánlott főbb témakörei? ................................... 304

6.7. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői ........ 305 7. Dentális profilaxis fiataloknál .......................................................................................... 305

7.1. A fogorvos preventív gondozómunkájának főbb területei .................................... 306 7.2. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői ........ 307

8. Felnőttek prevenciós gondozása ....................................................................................... 307 8.1. Az orális betegségek jellemzői felnőttkorban ....................................................... 308 8.2. A fogorvos lehetőségei, feladatai .......................................................................... 308 8.3. A különböző rizikócsoportok programjának szakmai tartalma ............................ 308 8.4. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői ........ 309

9. Preventív fogászati gondozás időskorúaknál ................................................................... 310 9.1. Az időskorúak általános egészségi állapotának jellemzői .................................... 310

9.1.1. Fiziológiás változások .............................................................................. 311 9.1.2. Funkcionális változások ........................................................................... 311 9.1.3. Kognitív változások – pszichés funkciók ................................................. 311

9.2. Az időskorúak orális állapotának jellemzői, változások a betegségek trendjében 312 9.3. Az időskorúak preventív gondozásának általános szempontjai ............................ 313 9.4. Melyek a fogorvos legfontosabb feladatai az időskorúak preventív gondozásában? 313

9.4.1. A szájhigiénés instruálás szakmai tartalma .............................................. 314 9.5. Prevenciós programok időskorúak számára .......................................................... 316


viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9.6. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői ........ 316 10. Szisztémás betegségben szenvedők preventív fogászati ellátása ................................... 316

10.1. Cukorbetegség (diabetes mellitus) / Cukorbetegek ............................................ 316 10.2. Metabolikus szindróma ....................................................................................... 317

10.2.1. A fogorvos preventív gondozási szempontjai és feladatai ..................... 317 10.3. Cardiovascularis betegségek (Cardiovascular Disease, CVD) ........................... 318

10.3.1. A fogorvos preventív gondozási szempontjai és feladatai ..................... 318 10.4. Légzőszervi betegségek ...................................................................................... 318

10.4.1. A fogorvos preventív gondozási szempontjai és feladatai ..................... 319 11. Fogyatékkal élők preventív fogászati gondozása ........................................................... 319

11.1. Érzékszervi fogyatékossággal élők ..................................................................... 320 11.1.1. Látássérültek – gyengén látók és vakok ................................................. 320 11.1.2. Hallássérültek – nagyothallók és siketek ................................................ 320 11.1.3. Beszédhibás egyének ............................................................................. 321

11.2. Értelmi fogyatékosok .......................................................................................... 322 11.3. Mozgássérültek ................................................................................................... 322

11.3.1. A páciens mozgásképességének felmérése ............................................ 322 11.3.2. Speciális gondozási feladatok, helyzetek ............................................... 322 11.3.3. Speciális kisegítő eszközök a páciensmenedzsmentben ......................... 322 11.3.4. Speciális szájápolási eszközök, technikák .............................................. 323 11.3.5. Preventív kezelések ................................................................................ 324

ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A táblázatok listája

2.1. 2.I. táblázat A 12 éves gyermekek DMF-T átlagértékei Európa egyes országaiban 2000–2002 között

(WHO adatbank, 2004) ..................................................................................................................... 16 2.2. 2.II. táblázat Axelsson (2000) az alábbi értékekkel határozza meg a rizikópácienseket ........... 39 3.1. 3.II. táblázat Az Európai Gyermekfogorvos Társaság ajánlása a fluoridszupplementáció dózisaira

59 3.2. 3.III. táblázat A táplálék lokális hatásai a szájüreg lágy és kemény szöveteire ......................... 68 3.3. 3.IV. táblázat Néhány édességféle acidogenitási sorrendje ....................................................... 71 3.4. 3.V. táblázat A cukorpótló anyagokkal végzett klinikai vizsgálatok eredményei ..................... 74 4.1. ................................................................................................................................................... 99 4.2. 4.II. táblázat A parodontopathogen baktériumok .................................................................... 103 4.3. 4.III. táblázat A hazai felnőtt lakosság parodontális állapota a maximum CPI értékei alapján 113 5.1. 5.I. táblázat A plakk-képződés sebességét meghatározó tényezők: ......................................... 134 8.1. 8.1. táblázat A fissura-cariesek diagnosztizálási lehetőségei (Lussi, 1995) Specificitás*,

szenzitivitás** és a helyes diagnózis az intaktnak látszó rágófelszínen ......................................... 221 11.1. 11.I. táblázat Az egészségnevelés keretei iskolán belül ........................................................ 300

x Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Előszó

A fogászati prevenció gyökerei hazánkban a XIX. századra nyúlnak vissza. Már 1881-ben megjelent Árkövy

József könyvecskéje A fogak gondozása címen, amelynek fő gondolata a prevenció volt, 1965-ben pedig Balogh

Károly, Huszár György és Sugár LászlóFog- ésszájbetegségek megelőzése című könyvükben részletesen

foglalkoztak a témával. Ennek megfelelően régebben is szerepelt a fogorvostan-hallgatók oktatásában a

megelőzés fogalma és módszerei.

A fogászati prevenció rendszeres oktatása azonban csak az 1970-es években kezdődött az egyes tárgyak keretein

belül. Követve a nemzetközi fogászati tapasztalatot, miszerint egy-egy ország fejlettségét az szabja meg, milyen

mérvű a fogászati prevenció oktatása az egyetemi curriculumban, igyekeztünk ennek mi is minél nagyobb súlyt

adni.

A fenti elgondolásokat követve, a 80-as évek elején bevezetett oktatási reform keretén belül a Semmelweis

Orvostudományi Egyetem Fogorvostudományi Karán óraszámemeléssel sikerült a harmadéves fogorvostan-

hallgatók tanrendjébe a Konzerváló fogászat tantárgyhoz Preventív fogászat címmel részben önálló diszciplínát

csatolni. 1983-ban megjelent az azonos (Preventív fogászat) címet viselő jegyzet is, amely nyolc oktató-szerző

tollából került ki. A jegyzet dióhéjban összefoglalta azokat az elméleti és gyakorlati tudnivalókat, amelyek a

fogszuvasodás és fogágybetegségek, valamint a fogazati anomáliák megelőzéséhez szükségesek. A tárgy

keretén belül a fogorvostan-hallgatók számára gyakorlatokat is bevezettünk, amelyek a foglepedék felismerését

és eltávolítását, a helyes fogtisztítási technikák elsajátítását, a fogágygyulladás kezdeti formáinak felismerését és

a szükséges tennivalók végzését célozták.

Preventív fogászat jegyzetünkhöz – kérésünkre – sokan fűztek kritikai megjegyzéseket. Ezeket figyelembe véve,

az eredeti anyag átdolgozva s az Országos Intézet igazgatója által – elsősorban a gyakorló fogorvosok számára –

írott fejezettel kiegészítve 1988-ban jelent meg ugyancsak Preventív fogászat címmel a Medicina Könyvkiadó

Gyakorló Orvos Könyvtára sorozatában.

1992-ben a Semmelweis Kiadó gondozásában, öt szerző munkája nyomán először jelent meg a Preventív

fogászat egyetemi tankönyv formájában.

1996-ban, a nemzetközi fogorvosképzés sürgető hatására a Semmelweis Orvostudományi Egyetem

Fogorvostudományi Kari Tanácsa elfogadta az új curriculum-reformot, amelynek során a Preventív fogászat

tárgy óraszáma jelentősen megnövekedett, és önálló diszciplínaként külön tárgyi előadót nyert. Mindezért

aktuálissá vált a tankönyv új kiadása és kibővítése új tematikákkal, valamint a tudomány legújabb eredményei

értelmében megismert új szempontokkal. Az 1999-ben a Medicina Kiadó gondozásában kiadott Preventív

fogászat tankönyv tizenegy szerző munkáját foglalta magában. A Preventív fogászat tárgy óraszáma kibővült, a

tárgy az első és a harmadik évben kerül jelenleg előadásra.

A graduális és posztgraduális oktatás törekvései, valamint a háromévente – nemzetközi előadók bevonásával –

megtartott Preventív Fogászat Konferenciák hatása kezdett megmutatkozni a fogorvosok szemléletváltásában.

Ehhez hozzájárult a szájhigiénés szemlélet kezdődő, kedvező irányú változása is. A lokális preventív programok

kialakítása segített valamelyest a fogászati mutatók javulásában, megfelelő állami támogatottság hiányában

azonban a primer fogászati prevenció eredményei még kevéssé mutatkoznak.

Időközben a tankönyv 1999-es kiadása elfogyott, és tíz év alatt némileg aktualitását is vesztette. Szükségesnek

mutatkozott, hogy az újabb tudományos eredményeket és gyakorlati tapasztalatokat is ismertető Preventív

fogászat tankönyvet adjunk hallgatóink és fogorvosaink kezébe.

A jelenlegi kiadás az előzővel nem teljesen azonos tizenegy szerző munkáját tartalmazza, akik a fogászati

prevenció egyes területeinek legavatottabb képviselői. Ennyi szerző nézetét természetesen nem könnyű

egységes egészbe foglalni, de az átfedések és az esetleges nézetkülönbségek segíthetnek gondolkodásra

késztetni az olvasót.

Bízunk benne, hogy újabb Preventív fogászat könyvünk fogorvostan-hallgatóinkat, a jövő és a jelen fogorvosait

a preventív szemlélet további elmélyítésére és az elvek gyakorlatba való átültetésére fogja ösztönözni, és

reméljük, hogy számukra könyvünk ebben segítséget tud nyújtani.

Budapest, 2009

Előszó

xi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A szerkesztők és szerzőtársaik

1 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1. fejezet - 1. A preventív fogászat fogalma és célkitűzései

(Bánóczy Jolán és Szőke Judit)

1. A prevenció fogalma és szintjei

A prevenció fogalmán az orvostudományban és az orvosi gyakorlatban az egészség megőrzését és a betegségek

megelőzését értjük.

Ebbe beletartoznak azok az elméleti ismeretek, amelyek valamely betegség patomechanizmusának

tisztázásához, rizikófaktorainak feltárásához, ill. kialakulásának meggátlásához szükségesek, valamint azok a

gyakorlati módszerek, melyekkel a megelőzés végrehajtható. A prevenciónak a terápiával, a gyógyítással

szemben az egyénre és a társadalomra vonatkoztatott előnyein kívül gazdaságossági haszna is van: a megelőzés

módszerei kisebb anyagi ráfordítást igényelnek, mint a már kialakult betegség gyógyítása.

A preventív törekvések célja tehát az egészséges állapot megőrzése. Az egészség fogalma – az Egészségügyi

Világszervezet (WHO) definíciója szerint – nem csupán a betegség hiányát, hanem a teljes testi, lelki és

szociális jóllét ál-lapotát jelenti. E három tényező bármelyikének hiányában az egyén nem tekinthető

egészségesnek: az egészség fogalma tehát nem csupán a test fizikai ál-lapotát jelzi, hanem bizonyos szubjektív

tényezőket is magában foglal.

A prevenciónak az orvostudományban megkülönböztetett fokozatai a WHO szerint a következők:

• primer prevenció: célja a betegségek kialakulásának meggátlása, ill. a folyamat megfordítása, mielőtt a kezelés

szükségessé válik;

• szekunder prevenció: célja a betegség korai felismerése és meggyógyítása rutinkezeléssel;

• tercier prevenció: célja az elvesztett szövetek pótlása és a beteg rehabilitálása.

2. Megelőző orvostudomány – preventív medicina

A preventív medicina az orvostudomány azon ismeretanyagának, illetve az arra épülő gyógyító-megelőző

tevékenységeknek összessége, mely a lakosság vagy meghatározott közösségek egészségének védelmét és

fejlesztését, a betegségek megelőzését, azok manifesztációjának késleltetését, valamint a korai halálozás

megelőzését célozza.

A stomatológia az orvostudományok szerves részét képezi, így a preventív fogászat is integrált része a preventív

medicinának.

Az orvosi tudományok egészét tekintve a preventív orvosi működés fontosságában eléri – népegészségügyi

szempontból meg is haladja – a diagnosztikai és terápiás orvosi tevékenységet.

3. A preventív fogászat céljai és lehetőségei a fogászatban

A fogászati prevenció célja általában az orális egészség megtartása, fejlesztése, a szájüreg és a fogazat

betegségeinek megelőzése, valamint kifejlődésük meggátlása.

Mint minden orvosi diszciplínában, így a fogászatban is beszélünk primer (sőt primer-primer), szekunder és

tercier prevencióról.

A fogászati prevenció szintjei:

• Elsődleges megelőzés. A primer fogászati prevenció célja elsősorban a caries és a parodontopathiák, valamint

a fogazati anomáliák és a szájüregi malignus folyamatok kialakulásának meggátlása, a beható káros tényezők

1. A preventív fogászat fogalma és

célkitűzései


távol tartása, kiküszöbölése megfelelő életmód-változtatás és bizonyos preventív beavatkozások útján. Primer-

primer prevencióról a várandós kismamáknál beszélhetünk, amikor nem csupán az anyára, hanem még a baba

születése előtt az őrá vonatkozó megelőző intézkedésekről van szó.

• Másodlagos megelőzés. A szekunder fogászati prevenció célja a fogazat és a szájüreg betegségeinek korai

felismerése egyénenként vagy szervezett szűrővizsgálatok útján, azok progressziójának meggátlása, korai

tömés- és gingivitis-terápia, orthodontiai kezelés, praecancerosus léziók korai diagnózisa és ellátása.

• Harmadlagos megelőzés. A tercier fogászati prevenció körébe tartozik a már kialakult betegségek ellátása és

helyreállítása konzerváló, szájsebészeti és protetikai beavatkozások útján.

Az egészségfejlesztés koncepciójának és gyakorlatának térhódítása szükségessé tette a három tradícionális szint

elé helyezni egy negyedik prevenciós szintet:

•A kockázati tényezők megelőzése vagy primordiális prevenció (risk prevention). Ez magában foglalja

mindazon (általában össztársadalmi, kormányzati) intézkedéseket és tevékenységeket, melyek célja

megakadályozni a tömegesen veszélyeztető tényezők (környezeti, szociális stb.) kialakulását és elterjedését.

Kezdetben a fogászati primer prevenció elsősorban a két fogászati népbetegség: a fogszuvasodás és a

fogágybetegség megelőzésére irányult. Azonban az orális carcinomák drámaian emelkedő tendenciája egyre

inkább ráirányította a figyelmet a megelőzésükre. Az utóbbi évtizedekben a prevenciós törekvések kiegészültek

a magas prevalenciát mutató daganatok, illetve daganatelőző ál-lapotok megelőzésével és szűrővizsgálatával.

4. Az orális egészségi állapot – életminőségi mutató

Az orális egészség része az általános egészségnek.

Míg az állat számára a funkcióképes fogazat életfeltétel, addig a civilizált ember fogazata már nem

létfontosságú. Míg a vadon élő állat fogazatának megrokkanása után szükségszerűen elpusztul, addig az ember

elvesztett fogait pótolni tudja, vagy éppen megélhet fogatlanul is.

Az egészséges fogazat a mai ember számára sajnos már nem jelent túl nagy értéket. Az ép fogazat igazi

értékrendjének helyreállításáról, elfogadtatásáról azonban nem mondhatunk le. Hiszen a gondozott, hibátlan

fogsor számos vonatkozásban nagy jelentőségű. A fogazat elsődleges funkciója a rágás, de fontos feladata van a

hangképzésben, a beszédben is. Nem hanyagolható el esztétikai szerepe sem, és a jó megjelenéshez, közérzethez,

kommunikációhoz s az önbecsüléshez is nélkülözhetetlen. A tejfogazatnak ezen kívül van még egy jelentős

feladata, nevezetesen a helyfenntartás a maradó fogak számára. A fogazat állapota befolyásolja az

életminőséget. Az egyén életminősége szempontjából nem mindegy, hogy megvannak-e a fogai, továbbá a

hiányzó fogak pótlásának költségei sem elhanyagolhatók. Rontja az életminőséget a hátrányos orális helyzet

miatt kialakult funkcionális korlátozottság, az orális egészségi állapot miatti fizikai fájdalom és/vagy lélektani

diszkomfort, sőt egyes esetekben pszichés rokkantságnak is nevezhető állapot. Ide tartozik még a bármely szintű

akut vagy krónikus orális probléma, amely akadályozza a normális mindennapi munkát.

Az egészséges, gondozott – szükség esetén kezelt és szanált – fogazat a medicinális előnyökön túl feltétlenül

magasabb rendű, jobb életminőséget jelent. A panasz- és fájdalommentesség növeli a komfortérzetet, a

munkabírást. A szép, szabályos és ápolt fogazat biztos fellépést eredményez, az egyén belső harmóniájának és

kisugárzásának egyik meghatározó eleme.

5. Preventív szemlélet kialakítása a fogászati gyakorlatban

A fogászati prevenció gyakorlati módszerének kidolgozása és végrehajtása elsősorban az alapellátásban működő

gyakorló fogorvosok feladata. Az alapellátás (primary health care), ahová a fogászati ellátás is tartozik, a WHO

szerint magában foglalja:

–a szolgáltatások egyenletes eloszlását, azok megfelelő, elfogadható voltát,

–a közösség részvételét az ellátásban és

–a prevencióra való összpontosítást, preventív szemlélet kialakítását.


célkitűzései


Utóbbinak eszközei az egészségnevelés és az egészségvédelem, amely egyaránt épül az orvos, illetve az egyén

felelősségtudatára, valamint magában foglalja az állam felelősségét is.

Az orvos felelőssége: joga és kötelessége az egészségnevelésben és az egészségvédelemben való részvétel. Az

egészségügyi felvilágosító-nevelő munka intézményesítésének, rendszeresítésének megalapozása hazánkban

Markusovszky Lajos (1815–1893) nevéhez fűződik, aki a felvilágosítást-nevelést a prevenció, a megelőző

orvoslás fontos részévé tette. Medicus qua educator (Az orvos mint nevelő) című orvosdoktori disszertációjának

alapgondolata, hogy az orvos feladata a tudományos búvárkodás és gyógyító munka mellett a nevelés is, részt

kell vennie a „jelen ép és egészséges alakításában”. Az orvosi rendtartás kimondja: „Gyógyító-megelőző

tevékenysége körében az orvos a beteget az orvostudomány mindenkori állásának megfelelően gyógykezelésben

részesíti, és egyben minden lehetőt megtesz a betegségek megelőzésére.” „Egészségügyi felvilágosító

munkájával az orvos közreműködik az emberek egészségügyi kultúrájának emelésében.” Tehát a fogorvosnak,

azon túl, hogy ismernie kell a megelőzés gyakorlati lehetőségeit és megvalósításának módjait, jártasnak kell

lennie a pedagógiai módszertanban, a pszichológiában, a szociológiában is.

A klasszikus orvosi esküben – mely az ókor leghíresebb gyógyító tudósa, Hippokratész (Kr. e. 400 körül)

emlékét őrzi – már megtalálható a megelőzés gondolata: „Tehetségemhez és tudásomhoz mérten fogom

megszabni a betegek életmódját az ő javukra, és mindent elhárítok, ami ártana nekik.” Napjaink orvosi esküje a

sok évszázados szakmai és etikai kódex nemes szellemiségét megőrizte: „…Orvosi tudásomat a betegségek

megelőzésére, a betegek testi-lelki javára, betegségük gyógyítására fordítom.”

Az 1997. évi CLIV Törvény az egészségügyről III. Fejezete Népegészségügy címmel részletesen foglalkozik az

egészségfejlesztéssel – ezen belül az egészség védelmének elsődleges eszközeivel és a megelőzéssel – és az

ifjúság egészségügyi gondozásával. Kimondja, hogy „Az egészségnevelésnek ki kell terjednie a betegségek,

illetve kórmegelőző állapotok megelőzésével és korai felismerésével kapcsolatos tudnivalók, módszerek

ismertetésére is. Ennek során hangsúlyozni kell az egyén lehetőségeit és felelősségét egészsége megőrzésével

kapcsolatban.”

„Az orvos munkája során széles körben végez oktató munkát. Ennek részei: …gyógyító tevékenysége során,

illetve azzal összefüggésben végzett, betegek, hozzátartozók, iskola, az intézmények számára folytatott

felvilágosító célú, ismeretterjesztő tevékenység.” (Orvosetikai Statutum, 1998, MOK).

Az egyén felelőssége: a megelőzés tekintetében az orvos felelősségén kívül az egyén felelősségére hívja fel a

figyelmet az Alma-atai Deklaráció (WHO): „Az embernek joga és kötelessége részt venni – egyénileg és

kollektívan – a saját egészsége gondozásában, megóvásában.”

Az állam felelőssége: az orvos és egyén felelősségén túl óriási felelősség terheli a mindenkori kormányt e

vonatkozásban, hiszen a megelőző intézkedések meghozatala, a megelőző programok szervezési, gazdasági

alapjainak (személyi, anyagi erőforrások) megteremtése állami feladat, a politikai döntéshozók kezében van.

Egy ország egészségügyi kultúráját az határozza meg, hogy milyen mértékben képes megvédeni állampolgárai

egészségét.

A preventív szemlélet és módszerek gyakorlatba való átültetésében az utóbbi években jelentős szerepet kapott

egy új diszciplína: a fogászati népegészségtan (dental public health v. oral public health), mely elsősorban a

tömegek egészségével foglalkozik. A népegészségügy szervezeti rendszere az Állami Népegészségügyi

Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ).

6. Preventív szemléletre nevelés a fogorvosképzésben

„Minden egészségügyi dolgozó feladata az egészségnevelésben való aktív részvétel, ezért az egészségügyi

dolgozók képzése során kiemelt figyelmet kell fordítani az életmód-tanácsadásra történő felkészítésre.” (1997.

évi Egészségügyi Törvény).

A preventív fogászat oktatása a fogorvosképzésben a fejlett ipari országokban, ahol a fogászati ellátás és

megelőzés is előrehaladottabb, az utóbbi évtizedekben különvált a többi fogászati diszciplínától, és önálló

tárgyként szerepel a curriculumban. Ezekben az országokban már régóta tanítják a megelőző fogászatot,

leggyakrabban az első egyetemi években, abból a meggondolásból, hogy a fogorvostan-hallgató tanulmányai

során először ép, megtartott fogazattal találkozzék. Ismerje meg az ép szájüreg és a fogak makroszkópos


célkitűzései


viszonyait, tanulja meg azok fenntartásának módját, s csak azután tanulmányozza a kóros elváltozásokat, a

betegségeket. Így lehet a fogorvosok számára megfelelő preventív szemléletet adni.

A preventív fogászat oktatását a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Karán 1983-ban vezettük be.

Tankönyv formájában való első megjelenése 1992-ben és a tárgy önálló diszciplínává válása jelentős előrelépést

jelentett. Újabb, kedvező változást indított meg az Európai Unió fogászati delegációjának látogatása 1994-ben

és 2004-ben a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Fogorvostudományi Karán. A delegáció javaslatai

alapján végrehajtott oktatási reform során a preventív fogászatot kibővített óraszámmal jelenleg három féléven

keresztül oktatjuk önálló, kinevezett előadóval. A Preventív fogászat tankönyv bővített formában 1999-ben újra

kiadásra került, és most ismét új kiadás jelenik meg. Reméljük, ez is hozzájárulhat ahhoz, hogy a fogászati

prevenció területén jelenleg fennálló több évtizedes elmaradottságunkat felszámolhassuk, és eljuthassunk oda,

hogy a preventív szemlélet minden egyetemi oktatót és gyakorló fogorvost egyaránt átitatva természetes

szükségletté és ténykedéssé váljon.

Az orvosok preventív szemlélete döntően meghatározza a páciensek, a lakosság egészségügyi kultúráját. A

primer fogászati prevenció elméleti és gyakorlati lehetőségeinek ismerete alapfeltétele a korszerű

fogorvosképzésnek és a hazai komplex preventív programok sikerének.


2. fejezet - 2. A caries

(Bánóczy Jolán, Nyárasdy Ida, Rigó Orsolya, Tóth Zsuzsanna, Alberth Márta)

1. A caries

(Bánóczy Jolán)

Ahhoz, hogy a szájüreg és a fogazat betegségeit időben fel tudjuk ismerni, valamint képesek legyünk gyógyítani

és/vagy megelőzni, szükséges:

–az egészséges száj és fogazat jellemzőinek ismerete,

–a megbetegedett száj és fogazat tüneteinek felismerése, azaz diagnosztikája,

–a száj- és fogbetegségek előfordulási gyakoriságának ismerete különböző életkorban és befolyásoló tényezők

hatására (epidemiológia), valamint

–a száj- és fogbetegségek etiológiájának és patogenezisének ismerete.

Az ép, cariesmentes fogazattal, ép parodontiummal és egészséges szájnyálkahártyával rendelkező egyén ritka, és

ritkán kerül a fogorvos elé, mivel panaszai nincsenek. Szűrővizsgálatok során gyermek-, ill. fiatalkorban

találkozhatunk ilyen egyénekkel, s vizsgálatuk, megtekintésük értékes összehasonlító alapot adhat az egyes száj-

és fogbetegségek tüneteinek felismeréséhez.

Ebben a fejezetben a leggyakoribb fogászati betegségek: a caries és a parodontopathiák közül a caries

fogalmával, felismerésével és epidemiológiai jellemzőivel foglalkozunk. A parodontopathiákat, valamint az

orthodontiai rendellenességeket (fogazati anomáliák) külön fejezetek tárgyalják.

2. A caries fogalma és jelentősége

A caries (fogszuvasodás) – régi meghatározása szerint – a fognak a száj-üreggel érintkező felszínén kezdődő, a

felszínről a mélybe progrediáló idült folyamat, amelynek lényege a kemény fogszövetek irreparábilis

roncsolódása. E klasszikus meghatározáson túlmenően, ill. azzal szemben a mai funkcionális szemlélet a caries

keletkezését különböző demineralizációsés remineralizációs folyamatok eredőjének tekinti, mely kezdetben

(incipiens caries)reverzíbilis is lehet. A fogszuvasodást előidéző ártalmak (cariogén noxák) ismétlődő behatása

azonban a folyamat mélybe hatolását és az időfaktor függvényében a kemény fogszövetek irreverzíbilis

destrukcióját idézi elő.

A caries nem modern betegség, csak gyakorisága nőtt az utóbbi évtizedekben. Már a történelem előtti időkben is

panaszkodtak fogfájásról az emberek, erre következtethetünk a csont-, illetve koponyaleletekből is: így pl. a dán

bronzkorszakbeli koponyák 12%-ában találtak szuvas fogat.

A civilizált társadalmakban már csaknem minden egyénnek van szuvas foga, a caries előfordulási gyakorisága

(frekvencia) 95–100% között van. 30–35 éves korig a fogak elvesztését túlnyomórészt a caries és

következményes megbetegedései okozzák, a későbbi életkorokban a parodontopathiák okozta fogveszteségek

dominálnak. Az első carieses léziók már a tejfogazatban megjelennek, nem ritkán már a második életévben. A

hetedik életévig az évenkénti cariesszaporulat kb. egy szuvas fog. Hatéves kor után a maradó molarisok is

hamar szuvasak lesznek. A maradó fogazatra gyors cariesszaporulat jellemző, a 13. és 20. életév között egy

egyénnek gyakran tíz szuvas vagy tömött foga van. A carieses, a tömött és a hiányzó fogak száma (DMF-index)

kb. 30 éves korig egyenletesen emelkedik, utána Tóth K. adatai szerint a cariesgörbe bizonyos plafont ér el,

melynek oka az, hogy addigra már majdnem minden fog, mely ki volt téve a carieses attaknak, megbetegedett.

A fogszuvasodásnak a civilizált társadalmakban történt gyors és nagymértékű elterjedése és az általa okozott, a

szervezet egészét is érintő következményes panaszok, ill. betegségek megjelenése arra ösztönözte a fogorvos-

kutatókat, hogy a caries etiológiájának és patogenezisének közelebbi megismerése útján annak megelőzésére

törekedjenek. Indokolttá tették ezt a – számos országban már sikerrel járt – törekvést világszerte a caries és

következményes betegségei ellátásának gazdaságossági szempontjai is. A cariespreventív módszerek széles körű

2. A caries


bevezetése lényegesen kisebb anyagi ráfordítást igényel, mint a kifejlődött léziók ellátása. A cariesredukció

folytán az ellátás költségei is jelentősen csökkennek.

3. A caries diagnosztikája

(Alberth Márta és Rigó Orsolya)

3.1. A cariesdiagnosztika célja

A gyógyítás sikeressége a minél korábbi és minél pontosabb diagnózis felállításában rejlik. A caries

diagnosztikája jelentős az egyén vagy egy populáció fogazati állapotának felmérésében. Kulcsszerepet játszik a

klinikai döntéshozatalban, a kezelési terv elkészítésében. Meghatározó az epidemiológiai, az országok közötti

összehasonlító vizsgálatok végzésénél, az elsődleges és a másodlagos prevenció hatékonyságának mérésénél. A

klinikai és tudományos vizsgálatok szükségszerűen a diagnózis felállítása közben nyert adatokra, osztályozásra

támaszkodnak.

A cariesdiagnosztika a fogorvos napi feladatainak egyik legfontosabb részét képezi. A cariesdiagnosztika

folyamat, mely három főrészből tevődik össze: a carieses lézió felismerése, a folyamat súlyosságának

megítélése, végül az aktivitás megállapítása. Az osztályba sorolás első paramétere a felszín megnevezése:

1.a barázdák, gödröcskék és zománcelváltozások az okkluzális felszínen;

2.az approximális, szomszédos fogakkal érintkező felszínek;

3.a nyaki harmad vagy a gingiva visszahúzódása után szabaddá vált felszínek.

Miután a caries dinamikus, progresszív megbetegedés, kívánatos a lézió időbeni és méretbeli osztályozása, mely

segítséget jelent a beavatkozások megtervezésénél, kiválasztásánál is.

Méret és mélység szerinti besorolás a Nemzetközi Caries Diagnosztika és Értékelési Rendszer (International

Caries Detection and Assessment System; ICDAS, Pitts és mtsai, 2006) szerint:

0.érintetlen fogfelszín

1.az első látható elváltozás a zománc felszínén

2.határozott, látható elváltozás a zománcon

3.mikrokavitáció

4.mély, sötét, a dentinből származó árnyék, üregképződéssel vagy anélkül

5.határozott üregképződés, a dentin jól látható

6.kiterjedt, jól látható kavitáció látható dentinnel (Ismail, 2007).

A fog minden felszínén megadható az elváltozás mértéke, így pontosabb a nyert kép a valódi állapotról és a

szükséges beavatkozásokról. A klinikai cariesdiagnosztika a cariesrizikó megítélésének is fontos része.

3.2. A caries klinikai diagnózisa

A caries diagnosztizálása minden esetben a páciens panaszainak meghallgatásával kezdődik. A diagnózis a

caries szubjektív és objektív jeleinek összegyűjtésével, értékelésével válhat csak teljessé. A szubjektív, páciens

által észlelt elváltozásokról kikérdezéssel, irányított kérdések feltételével lehet tájékozódni. A szubjektív

tünetek, melyek felhívják a figyelmet a megbetegedésre, a fog érzékenysége különböző ingerekre (hő-,

ozmotikus inger, nyomásváltozás), az étel „beékelődése” a fog közé, színének, alakjának megváltozása, rossz

szájíz megjelenése, az érintett fog fájdalma. A diagnózis megállapításának egyik legjelentősebb állomása a

fájdalom megítélése. Jellege, tartama, jelentkezési ideje, kiváltó forrása még a műszeres vizsgálat előtt

információt adhat a megbetegedésről, annak kiterjedéséről, aktivitásáról. Az anamnesztikus adatok felvételét a

megtekintés (inspekció), tapintás (palpáció) és a kopogtatás (perkusz-szió) követi.

2. A caries


A vizsgáló fogorvos tapasztalata és tudása nagymértékben szerepet játszik a szuvas folyamat felfedezésében,

illetve annak eldöntésében, hogy szükség van-e operatív beavatkozásra, vagy nem. Megtekintéskor a fog

színének megváltozása nyújthat segítséget a caries felismerésében. A fogászati tükörrel összegyűjtött és a fogon

áteső fényben a megbetegedett terület láthatóvá válik. Érdemes a megtisztított, leszárított fogat több irányból is

megszemlélni. A sima felszínek elváltozásainak felismerése viszonylag egyszerűbb, különösen a fehér, foltszerű

elváltozásoké. Levegővel szárítva a nedvesség helyét a porózus zománcban a bejuttatott levegő foglalja el, a

fény törése megváltozik, és a lézió jól láthatóvá válik. A színeltérés mellett a felszín mattsága vagy fénylő volta

is segítségre lehet. A kemény, fénylő, tükröző felszín passzív, nyugvó, gyógyuló, ún. inaktív cariest jelez. Az

okkluzális felszín cariesének diagnózisa, annak ellenére, hogy jó a direkt rálátás, mégis nehéz. A fehér vagy

barna pigmentáció nem szükségszerűen caries. Lehet a gödröcske, barázda mélyén megbúvó egyéb okból

bekövetkező elszíneződés, nehezen eltávolítható ételmaradék is. A gyakorlott fogorvos a megtekintésre

hagyatkozhat, bár a rejtett cariesek felderítése nehéz, nagy jártasságot igényel. A megtekintés történhet

tapintással kiegészítve vagy anélkül. A kezdődő szuvasodás felszíne szondával tapintva jellegzetesen „ragadós”

vagy „bőrszerű”. A tapintásra szolgáló szonda hegye, annak megakadása a demineralizált területekben segít a

caries felderítésében, de éppen ezzel áttörve az esetlegesen meglévő, vékony fedőréteget, a nyugvó, passzív

caries aktívvá tehető, és ezért már nem javasolt. Diagnosztikai célokra is alkalmasabb a mini gömböcskében

végződő vagy a lekerekített hegyű parodontális szonda használata.

Az üregképződés nem jelzi egyértelműen a carieses folyamat aktivitását. Üregképződéssel nem járó

folyamatokat is aktívnak tekintenek, míg üregképződéssel járók is lehetnek passzívak. Inkább az üreg alján

található foganyag milyensége utalhat a caries aktivitására vagy passzív voltára. A felpuhult alap aktív, míg a

kemény, megtartott szerkezet passzív cariesre utal. A gyökéren jelentkező, a gingivától távolabbi cariesek is

többnyire inkább nyugvónak tekinthetők. Az üregképződéssel még nem járó elváltozások, kedvező feltételek

mellett, önmagukat gyógyítják. A mikrokörnyezeti tényezők kedvezővé válásával, kevesebb sav hatásnak

kitéve, a remineralizáció fokozódik. Ezek a gyógyult, több éve nyugalomban lévő elváltozások a fogakon a

dentális hegek (scars). A hegek erősebbek, mint az egészséges érintetlen zománc, s nagyon csekély a

valószínűsége, hogy újra cariesessé váljanak.

A cariesstátus megítélése nagy jártasságot igényel, mert a vizsgáló csak saját képességeire, megtekintésre és

esetleg a tapintási leletekre hagyatkozhat. A caries klasszikus osztályozása a lézió térbeli kiterjedését veszi

figyelembe:

A caries incipiens a fog bármely felszínén megjelenő, kezdetben sötét vagy fehér elszíneződésként jelentkező

elváltozás. A fog okkluzális és approximális felszínén található jellegzetes fehér foltot macula cretosa (white

spot) névvel illetjük. A vesztibuláris és orális oldalon a caries incipiens az íny széltől 0,1–1 mm távolságra

pontszerűen kezdődik, amely később félhold alakban tovaterjedő, porózus felszínű elváltozásban

manifesztálódhat.

A csupán a zománcot érintő caries superficialis és a már a dentinbe terjedő cariesmedia üregképződéssel jár, így

megtekintéssel, tapintással könnyen felfedezhető.

A caries profunda kifejezett kavitációval járó, a dentinben mélyre terjedő elváltozás, melynek diagnosztizálása

nem jelent gondot. Szondával történő vizsgálatakor ajánlott az óvatosság a fogbél közelsége miatt.

A caries penetrans esetén a carieses elváltozás eléri a fogbelet. A pulpakamra kis mértékű megnyílása esetén a

fogbél fertőződése és elhalása jellegzetes feketés-szürkés elszíneződést okoz. Ha a pulpakamra szélesen

kommunikál a szájüreggel, akkor tej- és fiatal maradó fogak esetén gyakorta találkozhatunk krónikus

proliferatív pulpitisszel, azaz pulpapolip képződéssel.

Számos országban az epidemiológiai vizsgálatok során klinikailag észlelt elváltozások leírására a D1–D4

beosztást használják. Az egyes léziók súlyosság szerint egymásra épülnek a kezdeti elváltozástól a dentinbe

penetráló, fogbelet érintő megbetegedésig. A D3 jelenti a választóvonalat (küszöbértéket), ahol a diagnosztikus

eszközök mellett a caries megítélése is megváltozik (Pitts, 2006).

3.3. Radiológiai diagnosztika

A röntgenvizsgálat a vizuális klinikai vizsgálat mellett a klasszikus cariesdiagnosztika alappillére. A caries

felismerésben röntgenvizsgálat a következő esetekben javasolt:

–ha a caries megléte egyéb úton nem fedezhető fel vagy kiterjedése más módon nem megítélhető vagy gyanú

esetén a meglévő carieses folyamat bizonyítására,

2. A caries


–a korai approximális szuvasodás felismerésére, kiszűrésére,

–a carieses folyamat nyomon követésére.

A röntgen 1895-ös felfedezése óta a röntgenfilmmel végzett radiológiai vizsgálatok jelentették a legelterjedtebb

klasszikus diagnosztikai módszert. A hagyományos röntgenfelvétellel készült szárnyas film előnye, hogy az alsó

és felső fogsorról egyszerre ad képet. Elraktározható, egy későbbi időpontban készített felvétellel összevethető,

s így a caries progresszivitása megítélhető. Hátránya, hogy különösen a korai caries megítélésében nem sokat

segít, az esetek túlnyomó többségében alábecsüli a szuvasodás mélységet. A röntgenfelvétel önmagában nem

jelent megbízható forrást, csak gondos klinikai vizsgálattal kiegészítve értékelhető.

A közelmúltban kifejlesztett digitális radiográfia a fogorvosi praxisok egyre szélesebb körében kerül

alkalmazásra. A komputer vezérelt digitális radiográfia számtalan előnnyel rendelkezik a hagyományos

röntgenvizsgálattal szemben, de mint minden új technikánál, bizonyos nehézséget is jelent az alkalmazása.

A digitalizált röntgen készítésének két alapvető módszere ismert. Az egyik a közvetlen, mikor film

közbeiktatása nélkül, egy érzékelő lemez segítségével azonnal a képernyőn jelenik meg a felvétel. A másik, a

közvetett módszer lényege az, hogy egy már elkészített röntgenfilm képét digitálisan olvassa be egy ún.

szkenner. Így is lehetőség van a további nagyításokra, sötétítésre, egyszerűbb korrekciókra és tárolásra. A

közvetlen módszer gyorsabbnak, egyszerűbbnek mutatkozik.

Ma már a digitális röntgenkészülékekkel végzett vizsgálatok diagnosztikai pontossága egyenrangú a

hagyományos röntgenfilmes technikával.

A röntgenfelvétel készítése segít a rejtett cariesek felderítésében, azok mélységének és a fogbélhez való

viszonyának megítélésében. Ennek ellenére kritikusan kell értékelni a kapott felvételeket. A caries valódi

kiterjedésénél a röntgen által mutatott elváltozás mindig kisebb, a röntgenfelvétel „lustán” követi az

elváltozásokat. Ez különösen igaz a kezdeti, korai cariesekre. A megítélhetőség függ a már elvesztett

ásványianyag-tartalomtól. Ennek egy bizonyos mértéket meg kell haladnia, ahhoz, hogy az elkészített

röntgenfelvételen láthatóvá váljon. A megítélhetőség függ a felvétel minőségétől, élességétől, a fog anatómiai

viszonyaitól, az üreg alakjától, mélységétől, a szomszédos fog közelségétől, esetleges takarásától, de a felvételt

szemlélő orvos szubjektív észlelésétől is.

A szubsztrakciós radiográfia lényege a fogszuvasodás folyamatának követése. A szubsztrakciós kép

elkészítéséhez két, időben egymást követő, de pontosan ugyanabban a helyzetben készített röntgenfelvételre van

szükség. A képeket maga a számítógép is összeillesztheti a megadott paraméterek alapján. A később készült kép

értékéből a gép kivonja a korábbi kép pontjainak értékét. Ezzel lehetőség nyílik a változás értékelésére.

3.4. Egyéb vizsgáló módszerek

Régebben a vizsgálat eszközei csak a megtekintés, tapintás voltak, melyek kiegészülhettek röntgenfilm-

analízissel. Ma már számtalan egyéb lehetőség segíti a diagnosztikát. A diagnosztikai eszközökkel és

módszerekkel szemben támasztott igények: pontosság, megbízhatóság, ismételhetőség, érzékenység, gyorsaság,

olcsóság. Elvárás lenne, hogy a vizsgálómódszer adjon felvilágosítást a caries meglétéről, kiterjedéséről,

mélységéről, a caries aktuális állapotáról, prognózisáról. Jelenleg nincs egy egyedüli módszer, mely

mindezeknek a kívánalmaknak megfelelne.

Minden cariesdiagnosztikai kisegítő eszköznek van előnye és hátránya. Van olyan fogfelület, amely esetén

egyik vagy másik eszköz jobban beválik, míg lesz olyan felület, amelyiknél alkalmatlan vagy kevésbé

használható ugyanaz a módszer. Az eszközök túlnyomó többsége a vizuális érzésre, a vizsgáló szubjektív

megítélésére támaszkodik, csakúgy, mint a hagyományos megtekintés és tapintás.

A diagnózis felállítását segítő eszközök azon az elven működnek, hogy a megbetegedett foganyag veszít

ásványianyag-tartalmából, szerkezete megváltozik az ép, egészséges foganyaghoz képest. A megváltozott

szerkezetnek megváltozott fizikai tulajdonságai lesznek. A vizsgálathoz használt fény, lézersugár, ultrahang,

elektromos áram másképp viselkedik ebben a megváltozott környezetben, s ez bizonyos körülmények között

mérhetővé válhat.

A látható fény használatán alapuló diagnosztikai módszerek

2. A caries


A látható fény használata a carieses foganyag fénytörésének megváltozásán alapszik. A megváltozott szerkezet

miatt az áteresztett, elnyelt, és visszavert fény mennyisége, minősége is különböző lesz. A szuvas terület

fényelnyelő képessége sokkal nagyobb, így az sötét árnyékként, fekete foltként válik láthatóvá. A hagyományos

fogászati tükör és megvilágítás is ezt használja ki. A fény felerősítése, jobb koncentrálása, valamint az, hogy ez

egy hajlékony optikai kábelen eljuthat a hátsó fogakhoz, a szálopikával rendelkező eszközöket alkalmasabbá

tette a léziók felismerésére, megtalálására. Aszáloptikahasználata(FOTI Fiber Optic Trans Illumination) esetén a

fényforrás egy nagy teljesítményű halogén lámpa. A fénysugarakat üveg- vagy műanyag szálak sokaságából álló

kábel vezeti egy hegyen keresztül a vizsgálandó területre. A módszer érzékenysége jónak mondható. Több

caries állapítható meg vele, mint egyszerű klinikai vizsgálattal, de elmarad a szárnyasfilm hatékonyságától, első-

sorban az okkluzális léziók felderítésében. A detektálás nagymértékben függ a vizsgáló szubjektív

megítélésétől. Erre kerestek megoldást a digitális változattal, melyben a kapott adatokat számítógép értékeli.

Digitalizált száloptika (DIFOTI, Digital Imaging Fiber Optic Trans-Illumination) használatakor az átvilágítással

szembeni oldalon felfogott képet egy digitális kamera rögzíti és közvetíti a számítógéphez, ahol az megjelenik a

monitoron. A kép adatai tárolhatók, egy későbbi kép értékeivel összevethetők. A DIFOTI diagnosztikai értéke

vetekszik a röntgenfelvételekével.

Lézer, ill. hagyományos fény indukálta fluoreszcenciamérésén alapuló diagnosztika

A cariesdiagnosztikában használatos lézerek alapjául az szolgál, hogy a fogat megvilágítva az eltérő szerkezeti

tulajdonságokkal rendelkező területek eltérő fényvisszaverő és elnyelő képességgel rendelkezve, más és más

képet mutatnak. A vizsgálandó anyaggal megfelelő nagyságú és intenzitású fényt közölve, az az elnyelt fény

mennyiségének és a fény hullámhosszának megfelelően eltérő fluoreszcenciával válaszol.

Több módszer használatos jelenleg, mely a fluoreszcencia segítségével korai cariest képes detektálni. Az egyik a

dióda lézer (Qualitative Laser Fluorescence), mely megvilágításra 655 nm hullámhosszú vörös fényt alkalmaz,

és a mért fluoreszcenciát 0 és 99 között változó, numerikus értékként jelzi. Minél nagyobb az érték, annál

valószínűbb a carieses folyamat jelenléte. In vitro vizsgálatok azt mutatják, hogy az eszköz viszonylag hamar és

a szövettani eredménnyel jó összhangban képes a korai caries kimutatására, de nem képes annak kiterjedését,

elsősorban mélységét megállapítani. Használatát elsősorban okkluzális cariesek kimutatására javasolják. A

mérések megkezdése előtt az eszközt kalibrálni kell. Ehhez egy biztosan tiszta és ép fogfelszínt kell választani,

ez az alapérték (0).

Egy másik rendszer szintén a fény indukálta fluoreszcencia (Qualitative Light Fluorescence) kvalitatív mérésen

alapszik, de nem vörös, hanem speciális kék fényt alkalmaz. A megvilágításhoz egy 50 Wattos xenon ívlámpa

szolgál, a fény hullámhossza, melyet kibocsát, 370 nm. A visszairányuló fényt egy filteren keresztül (540 nm)

digitális kamera (Couple Charge Device, CCD) és egy keret (frame grabber) gyűjti össze. Az adatokat szoftver

analizálja. A zománc zöld színe mellett a demineralizált területek feketén tűnnek fel.

Az autofluoreszcencia csökkenése összhangban van az aktuális ásványisó-veszteséggel. Így a készülék az

ásványianyag-tartalmat is érzékeli. Különbséget tesz az ép és a demineralizált területek között, analizálja a

fluoreszcencia megváltozását, és térképet készít a teljes vizsgált területről. Megjeleníti a kép-ernyőn csakúgy,

mint egy intraorális kamera. Tárolja az adatokat, s egy későbbi visszahíváskor a korábbihoz képest bekövetkező

változásokat is jól mutatja.

Egyes szerzők szerint fluoreszcens festékanyagot használva a caries felismerése még egyszerűbb (DELF – Dye

Enchanced Light Fluorescence), mert a festék behatol a megbetegedett zománc porózus anyagába, s a

rendelkezésre álló fluoreszcenciadetektorok így jobban és gyorsabban kimutatják a korai demineralizációt.

Az elekromos caries monitor (ECM – Electrical Conductance Measurement) lényege a szövetek elektromos

vezetőképességének vizsgálata adott frekvenciájú váltóárammal. A megváltozott vezetési képesség, illetve

ellenállás utalhat a megváltozott struktúrára. A kezdeti ásványianyag-veszteség miatt porózussá váló zománcban

a réseket nyál tölti ki. Ennek ellenállása jóval kisebb, mint az ép zománcé. Másképpen: minél nagyobb az

ásványianyag-veszteség, annál nagyobb a vezetőképesség. Két típusa van: a site – azaz területspecifikus, illetve

surface – azaz felületspecifikus módszer. A területspecifikus módszer esetén kis, meghatározott területek

konduktivitását méri az eszköz. Öt másodperces mérési ciklusokban dolgozik, amely idő alatt sűrített levegőt

juttat a mérendő területre, ezzel biztosítva a mérés nagyobb pontosságát. Ugyanakkor az eredendő víztartalom, a

szövetek vastagsága, hőmérséklete hatással lehetnek a mérésre, így elsősorban a rágófelszín barázdáinak és

gödröcskéinek vizsgálatára alkalmazható. Egyes szerzők szerint a frissen áttört maradó molárisok vizsgálatára

az egyik legjobb eszköz. Bár az ECM nem annyira érzékeny, mint a röntgenfelvétel, de a korai barázdacariesek

megítélésében nagyon jó kiegészítő eszköznek számít. A surface, azaz egy egész felszín vizsgálata esetén egy

speciális elektrolit tartalmú médiumot vagy folyadékot kell először a vizsgálandó felületre juttatni. A mérési

2. A caries


értékek nem olyan megbízhatóak, mint a területspecifikus esetén, a módszer nem is elterjedt, s általában csak a

molárisok rágófelszínének vizsgálatára ajánlják.

Az ultrahangvizsgálatokat a medicina nagyon sok területén hasznosítják a szövetek állapotának megítélésében.

A vizsgálatok alapját az képezi, hogy az ultrahang különféleképpen jut át vagy verődik vissza a szöveteken. A

visszaverődő hullámokat felfogva láthatóvá tehetők az anatómiai képletek. Fogászati alkalmazását jó harminc

évvel ezelőtt már javasolták. In vitro és in vivo tanulmányok szerint az ép és károsodott zománc ezzel a

módszerrel jól kimutatható, a kettő közötti anyagsűrűség és rugalmasság megváltozása miatt. A biztató

eredmények ellenére az (UCD – Ultrasonic Caries Detector)eszköz nem terjedt el (Pretty, 2006).

3.5. A caries incipiens

(Rigó Orsolya)

A fogzománc felszínén zajló, és a de- és remineralizációval kapcsolatos biokémiai és morfológiai kutatások az

utóbbi évtizedben gyökeresen megváltoztatták a cariesszel kapcsolatos hagyományos elképzeléseinket, és

szemléletváltáshoz vezettek a cariesprevencióban. A modern, ún. „minimal invasive” fogászatban az azonnali

operatív beavatkozások helyett törekedni kell az incipiens carieses folyamatok természetes visszafordítására, elő

kell segíteni a kezdődő fogszuvasodás spontán gyógyulását.

A kezdődő fogszuvasodás klinikai vizsgálattal történő felfedezése lehetővé teszi a fogorvos számára, hogy

valódi preventív beavatkozást végezzen nem invazív módon, hanem plakkeltávolítással és a fluoridok

alkalmazásával.

Klinikai vizsgálattal a zománccaries első makroszkopikus jele az ún. white spot,azaz fehér folt megjelenése. A

fogfelszín demineralizációja következtében létrejött fehér-opálos foltok jelenlétét a 19. század elején Miller és

Black (1890) is felismerték és publikálták. Ez a kezdeti lézió elsősorban a plakkretenciós helyeken jelenik meg:

a barázdák, gödröcskék területein, az approximalis felszíneken, valamint egyéb sima felszíneken is, mint például

a fognyak gingivával szomszédos területein. A fehér folt azonban eltűnhet, amennyiben a lézió regenerálódik,

vagyis remineralizálódik. Az elváltozás legjobban a levegővel megszárított fogfelszíneken figyelhető meg, ahol

nemcsak fehér, hanem opálos, ill. barnás elszíneződést is okozhat.

A makroszkopikusan észlelhető változások hátterében a zománc kristályszerkezetének ultrastrukturális

elváltozása áll. Mint azt Thylstrup és Fejerskov (1994)scanning elekronmikroszkópos felvételeken kimutatták, a

lézió területén a zománckristályok felszínének részleges kioldódása miatt a kristályok közötti interprizmatikus

űrök a felszín alatti területen kiszélesednek, a zománc porozitása nő, és ez fénytörési elváltozást okoz. A

porózus szerkezetű zománc transzparenciája megszűnik, fénytelenné, opálossá válik. Ebben a stádiumban a

zománc felszíni rétege még ép és kemény, de a folyamat progressziója, azaz a demineralizációs folyamatok

túlsúlya valódi kavitásképződéshez vezethet. Üregképződés akkor jön létre, amikor a zománc porozitása oly

mértékben megnövekszik, hogy a felszíni kristályszerkezet is összeomlik.

3.5.1. A caries incipiens előfordulása

A kezdődő fogszuvasodás klinikai megfigyelése epidemiológiai szempontból is jelentős, mivel bizonyított, hogy

sok incipiens caries jelenléte a magas cariesrizikó előjelének tekinthető. A kezdődő fogszuvasodás a

szakirodalomban a white spot és caries incipiens elnevezés mellett precavitated lesion, ill. noncavitated lesion

néven is szerepel. Az incipiens caries előfordulása, szájüregben való jelenléte jóval gyakoribb, mint az

üregképződéssel járó cariesé.

A legújabb epidemiológiai vizsgálatok is bizonyítják, hogy a kezdődő fogszuvasodások száma többszöröse a

valódi szuvas léziók számának. 100 approximalis felszín közül legalább 99-ben felfedezhető a kezdődő

fogszuvasodás, legalábbis szövettani szinten. Fiatal felnőtteknél, akiket jelenlegi vizsgálómódszereinkkel

cariesmentesnek találunk, valószínűleg minden approximalis régióban legalább egy incipiens caries van jelen,

vagyis szövettani szinten akkor is több kezdődő szuvasodás jelenlétével kell számolnunk, ha ez klinikailag még

nem észlelhető. A gödröcskék és barázdák incipiens cariese pedig a leggyakoribb carieses elváltozás a

gyermekek és felnőttek fogazatában egyaránt. Átlagosan három évig tart, amíg a felszínen kezdődő

fogszuvasodás a szokásos klinikai vizsgálattal, ill. röntgenfelvétellel kimutathatóvá válik.

3.5.2. Az incipiens caries kialakulása

2. A caries


A caries kialakulása, ill. progressziója úgy tekinthető mint egy egyensúlyi helyzet folyamatos változása a

szájüregi környezeti tényezők változásainak megfelelően. Caries incipiens ott keletkezik, ahol az orális

mikroorganizmusok biofilmet képeznek, mely a különböző mechanikai hatások hiányában (rágás, dörzsölés,

abrázió, fogmosás, fogselymezés, interdentális tisztítás) zavartalanul fejlődhet. A carieses folyamat a fogfelszínt

borító bakteriális plakk metabolikus aktivitásának következménye, klinikai megjelenése pedig a fog kemény

állományának ultrastrukturális szintű ásványianyag-veszteségétől a fog teljes destrukciójáig terjedhet.

2.1. ábra Szabályos szerkezetű zománcprizmák CLSM-felvétele a felszínnel párhuzamosan, 30 µ mélységben. A

világosan kirajzolódó interprizmatikus állomány szervesanyag-tartalma miatt a lézersugarat erősebben

reflektálja, mint a zománckristályok szervetlen hydroxilapatit struktúrája (H. Duschner felvétele)

3.5.3. A fogzománc szerkezete

Klinikai vizsgálattal a zománc felszíne üvegszerűen simának tűnik, nagyobb nagyítással azonban az ép

zománcfelszín hasonló a szivacshoz, számtalan gödröcske, barázda, karcolás és repedés található rajta. Scanning

elektronmikroszkópos felvételeken jól látható, hogy a zománcfelszín szabálytalan barázdái, gödröcskéi gyakran

1 μ-nál is kisebb méretűek, de vannak 2–10 μ mélységű és 5 μ széles űrök is. In vivo körülmények között víz és

szerves anyag tölti ki azokat, a szájüregben a zománcfelszínt borító szerves pellicula pedig benyúlik ezekbe a

felszíni űrökbe (2.1. ábra).

A zománcfelszín a fogáttörés után a környezeti hatásoktól függően állandóan átépül. Ezek a változások döntően

kémiai folyamatok (de- és remineralizáció), melyek bizonyos körülmények között mechanikai változásokat

(üregképződés) idézhetnek elő. A zománcfelszín és az azt körülvevő szájüregi miliő dinamikus fizikokémiai

egyensúlyban áll. Ezeket a fizikokémiai folyamatokat a szájüreg felől elsősorban a nyál és a plakkfolyadék

befolyásolja.

Miért képes a plakkbaktériumok által produkált sav a zománc kioldására? Mert a zománc nem tömör anyag,

mely folyamatosan oldódik, hanem átjárható, porózus, és a felszínén zajló folyamatai gyakran függetlenek

lehetnek a mélyebb rétegekben történő reakcióktól. A carieses folyamat során a baktériumok által produkált

savak a szorosan egymás mellett lévő zománcprizmák közötti ún. interprizmatikus állományon keresztül

diffundálva érik el és oldják ki a prizmák külső felszínét (2.2. ábra). Mivel az ásványianyag-veszteség mindig

az interprizmatikus állományban indul el, így a zománckristályok a demineralizáció során mintegy „lefogynak”,

egyenetlenül elvékonyodnak, az interprizmatikus űrök pedig kiszélesednek. A zománc kristálystruktúrája

2. A caries


elveszti „szabályos” jellegét. Ez a folyamat azonban nem állandóan zajlik, hanem periodikusan, ami azt jelenti,

hogy a savképzés nem folyamatos, hanem úgynevezett „nyugalmi” periódusok váltják fel, amikor lehetővé válik

a zománc regenerálódása, remineralizációja.

2.2. ábra Részben demineralizálódott zománcprizmák EM-felvétele. Az interprizmatikus állományba diffundáló

savak kalcium- és foszfátkioldódást okoznak a zománcprizmák külső felszínén

A zománc kristályszerkezetének stabilitásában a következő faktorok dominálnak: a pH, valamint a környező

folyadék kalcium-, foszfát- és fluoridkoncentrációja. Normál fiziológiás körülmények között a nyál kalcium és

foszfát tekintetében túltelített oldat. A plakkbaktériumok által termelt savak pH-változást idéznek elő, alacsony

pH-nál a plakkfolyadék hidroxilapatit-telítettsége csökken, és megindul a zománckristályok oldódása. A pH

emelkedése következtében pedig kristálylerakódás következik be a már meglevő kristályok felszínén is, így az

eredeti kristályszerkezet is ellenállóbbá válik. A zománc kristályszerkezetében a hidroxilapatit dominál, de más

anyagok is beléphetnek a kristályszerkezet OH-ionjainak helyébe, mint pl. a fluoridion, így fluorapatit képződik,

amely kevésbé és csak alacsonyabb pH-n oldódik ki, mint a hidroxilapatit.

Initialis caries létrejöttekor a zománc felszínén 10–30 μvastagságban relatíve jól mineralizált réteget találunk, a

felszín alatti réteg azonban porózussá válik, és mineralizáltsága nagymértékben csökken. A demineralizáció

túlsúlyba kerülésekor a zománc porozitása folyamatosan nő, és ekkor jelenik meg a white spot lézió. A

vizuálisan hozzáférhető, sima felszíneken ez az elváltozás könnyen felfedezhető, míg az approximalis

felszíneken, illetve a barázdák mélyén kiterjedtebb elváltozások sem észlelhetőek sem klinikailag, sem pedig

röntgenfelvételeken. A white spot területén szövettani vizsgálattal vagy mikroradiografiás felvételeken kiválóan

megfigyelhető a felszín alatti porózus demineralizált réteg (2.3. ábra).

2. A caries


2.3. ábra Zománccaries, szövettani felvételen

A relatíve jól mineralizált felszínen számos szabálytalanság figyelhető meg, elektronmikroszkópos vizsgálattal

ún. „molyrágta” benyomást kelt (2.4. ábra).

2. A caries


2.4. ábra Aktív carieses lézió a zománcfelszínen, kezdődő ásványianyag-veszteséggel (EM-felvétel): „molyrágta

zománcfelszín”

A felszín alatti demineralizált terület legporózusabb része, az ún. „lézió teste” (body of the lesion) és a

demineralizáció dentin felé haladó része, a „lézió frontja” (advancing front of the lesion) elérheti a zománc-

dentin határát anélkül, hogy a relatíve ép zománcfelszín betörne. Egyes esetekben megfigyelték, hogy a lézió

testén keresztül jól mineralizált területek húzódnak keresztül az ún. „lamináció” formájában. Ez azt bizonyítja,

hogy még a legsúlyosabban demineralizált területeken is lehetséges a remineralizáció. A legkifejezettebb

demineralizáció és a folyamat legmélyebb penetrációja rendszerint a legvastagabb plakkréteg alatt penetrál a

legmélyebbre.

3.5.4. A plakk, a plakkeltávolítás és a fluoridok hatásai

A biofilm-akkumuláció következtében már egy hét után mikroszkopikus elváltozások észlelhetőek a

zománcfelszínen. Plakkeltávolítás hiányában már két hét alatt klinikailag is megjelenhet az incipiens cariesre

jellemző opálos-fehéres elváltozás, mely különösen a leszárított fogfelszínen észlelhető. Az egyre fokozódó

porozitás miatt ebben a stádiumban alakul ki a felszín alatti ún. subsurface lézió. 3-4 hét után aktív lézió esetén a

kezdeti színváltozás már szárítás nélkül is láthatóvá válik, a relatíve ép felszín alatt pedig folyamatosan

növekszik az ásványianyag-veszteség. A külső zománcfelszínen egyidejűleg ki-alakuló eróziók miatt az

eredetileg fényes zománcfelszín mattá válik.

A destruktív demineralizációs folyamatok szájhigiéne, fluoridok és helyes diéta segítségével nemcsak

megállíthatóak, hanem a szuvasodás reparációja is lehetséges a remineralizációs folyamatok segítségével.

Holmen és mtsainak(1987) vizsgálatai szerint a mesterségesen létrehozott caries incipiens szájüregi

környezetben klinikailag megfelelő szájhigiéne hatására már egy hét múlva a regresszió jeleit mutatja. 2–3 hét

múlva pedig a felszín keménysége és a zománc fénye is helyreáll. Ez a vizsgálat is bizonyítja, hogy az incipiens

lézió klinikai regenerációjában a kariogén savtermelő baktériumokat tartalmazó lepedék eltávolítása a döntő. A

felszíni savhatás megszűnése a lézió mélyebb rétegeiben is fokozatosan neutrális pH-t eredményez Az incipiens

lézió mélyebb rétegei azonban lassabban regenerálódnak, szövettani vizsgálattal kimutatható, hogy a

remineralizáció a lepedékeltávolítás után 3 héttel is csak részlegesen következik be.

2. A caries


4. A caries epidemiológiája

(Bánóczy Jolán)

4.1. A caries epidemiológiájának alakulása a világban

Az epidemiológia az orvostudománynak az az ága, mely az egészség és betegség viszonyát tanulmányozza és

vizsgálja, egyrészt a járványok, másrészt pedig a tömegesen jelentkező krónikus nem fertőző betegségek – (mint

pl. a caries) – felmérésével. Vizsgálja a nem, a kor, a foglalkozás, a szociális helyzet, a táplálkozási viszonyok

befolyását a betegségek előfordulására. Keresi továbbá a mennyiségileg kimutatható kapcsolatokat a lakosság

fizikai és szociális környezete, valamint a vizsgált megbetegedés előfordulása, lefolyása között. A felderített

kapcsolatok az egyes betegségek etiológiájának felismerésében nyújthatnak segítséget. A kórok teljes

felismerése nélkül is lehetővé válhat az epidemiológiai összefüggések alapján egyes betegségek prevenciója:

részben a betegség létrejöttében szerepet játszó tényezők kiküszöbölése, részben a különösen veszélyeztetett

lakosságcsoport felismerése és annak különleges egészségügyi ellátása révén. Az epidemiológia fő módszere a

betegséggel kapcsolatos adatok (pl. előfordulás, gyakoriság stb.) statisztikai feldolgozása és szakmai

interpretálása.

A caries elterjedésére vonatkozó felmérések azt mutatták, hogy az a múlt évszázad utolsó két évtizedéig Európa,

Észak-Amerika és az ausztráliai szigetvilág legtöbb országában növekvő tendenciát mutatott. Ezekben az

országokban, mint hazánkban is, a cariesgyakoriság (frekvencia) 90–100% között mozgott. Az 1970-es évek

elején jelentek meg először közlemények arról, hogy az ún. „nyugati, iparilag fejlett világ” több országában a

gyerekek és a fiatal felnőttek körében a caries előfordulása jelentősen csökken. A bostoni (Egyesült Államok,

1982) konferencián 15 ország képviselői (többek között a skandináv országok, Anglia, Írország, Egyesült

Államok) arról számoltak be, hogy nőtt a „cariesmentes” gyerekek száma, és a cariesintenzitás is 15–50%-kal

csökkent a gyerekek és a fiatal felnőttek korcsoportjában. Ezt elsősorban a fogászati megelőző módszerek

szisztémás elterjedésének: a következetesen alkalmazott fluoridprevenciónak, az életkörülmények

megváltozásának: a jobb szájhigiénének, jobb fogászati ellátásnak és az egészségesebb táplálkozásnak

tulajdonították.

Fentiekkel szemben a fejlődő országokban ellentétes tendenciák észlelhetőek: a közelmúltig viszonylag

alacsony cariesmutatók növekedni kezdtek, amelynek okát a táplálkozás megváltozásában: a cukorfogyasztás

fokozódásában, a rossz szájhigiénében és a fluoridprevenció hiányában keresik.

A kutatók véleménye szerint várható, hogy a cariesviszonyok kedvező változása a fejlett országokban

módosítani fogja a fogorvos, ill. a fogászati team jövőbeli tevékenységét. Azokban az országokban, ahol a

fogszuvasodás előfordulása csökken, feltehetően kevesebb lesz a caries okozta fogeltávolítás és protetikai

beavatkozás. A jó megtartó kezelés következtében azonban fokozódni fognak a gerosztomatológiai okokból

végzett beavatkozások, hiszen lényegesen több idős egyénnek lesz majd saját fogazata. Az időskori parodontalis

státus és az íny visszahúzódása miatt szabaddá vált fognyakon gyakoribb lesz a cement, ill. dentin szuvasodása

(gyökércaries), és ezek ellátása és a gyökércaries etiopatogenezisének kutatása is inkább előtérbe kerül. Az

életkor meghosszabbodásával növekszik a szájnyálkahártya-betegségek előfordulási gyakorisága. Ezek a

tendenciák az iparilag és fogászatilag fejlett nyugati országokban világosan megmutatkoznak.

Az időközönként megismételt felmérések alapján nyert cariesepidemiológiai adatok és a várható trendek alapján

az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a jövőre vonatkozóan célokat tűz ki, melyek 2000-re a következőek

voltak:

–az 5–6 éves gyermekek 50%-a cariesmentes legyen;

–a 12 éves gyermekeknek maximum 3 DMF-foguk legyen;

–a 18 éves korosztály 85%-ának legyen teljesen megtartott fogazata;

–a 35–40 éves korcsoportban a fogatlanság jelenlegi mértékét 50%-kal,

–a 65 éves korúakét 25%-kal kell csökkenteni.

Ezeket a célokat egyes nyugati országokban tudták csak elérni, ill. meghaladni (2.I. táblázat).

2. A caries


2.1. táblázat - 2.I. táblázat A 12 éves gyermekek DMF-T átlagértékei Európa egyes

országaiban 2000–2002 között (WHO adatbank, 2004)

Ország Vizsgálat éve DMF-T átlag % cariesmentes

Hollandia 2002 0,8 68

Dánia 2002 0,89 55

Anglia és Wales 2001 0,89 62,01

Svájc 2000 0,9 59

Svédország 2002 1,1 43

Dél-Írország (fluorozott) 2002 1,1 53,5

Finnország 2002 1,2 35

Dél-Írország (nem

fluorozott) 2002 1,3 48,7

Norvégia 2000 1,5 48

Észak-Írország 2002 1,5 46,3

Görögország 2000 2,2 28

Litvánia 2001 2,35 16

Csehország 2002 2,5 29

Magyarország 2001 3,3 23,6

Lengyelország 2001 3,8 12

Bulgária 2000 4,4 20

A WHO 2010-re kitűzött céljai a fentieknél is nagyobb igényűek.

4.2. A caries epidemiológiájának változása Magyarországon

Az előző században végzett statisztikai felmérések szerint hazánk lakosságának csaknem 100%-át érintette a

fogszuvasodás és a fogágybetegség. Az egységes módszerekkel végzett WHO-felmérések szerint a 12 éves

gyermekek cariesintenzitása tekintetében az 1990-es években Magyarország 27 európai ország között a 24.

helyen, a legrosszabbak között állt. Bár az időközben végzett vizsgálatok szerint a cariesviszonyok bizonyos

mértékig javultak az ezredfordulóra (2.5. ábra),a WHO által kitűzött célokat nem sikerült elérnünk, a 12 éves

gyermekek DMF-T átlaga 3,3 volt, ezzel Európa 16 országa között a 14. helyen állunk (ld. 2.I. táblázat). Csupán

Lengyelországban és Bulgáriában rosszabb még nálunk is a gyermekek fo-gazata. A felnőttekre és időskorúakra

előírt célokat sem sikerült teljesítenünk, a caries okozta fogveszteség a későbbi életkorokban is magas maradt.

2. A caries


2.5. ábra A 12 éves gyermekek DMF-T értékeinek alakulása Magyarországon 1985–2001 között (Szőke és

Petersen, 2001)

4.3. A caries előfordulásának kvantitatív mérése (caries-indexek)

Valamely betegség – így a caries – előfordulását is csak akkor tanulmányozhatjuk kielégítően, ha megfelelő

kvantitatív mérőszámunk van, amely tükrözi a betegség előfordulását a vizsgált populációs mintában. A caries,

kivéve az incipiens formát, üregképződéssel jár, és maradandó nyomokat hagy a fogazatban, amely elváltozások

irreverzíbilisek. Ezek hosszú idő eltelte után is regisztrálhatók kezeletlen carieses lézió, tömés, koronázott vagy

elvesztett (eltávolított) fogak formájában.

A cariesben megbetegedett fogak regisztrálására a DMF-mérőszám alkalmazása terjedt el nemzetközi

viszonylatban. Cariesben megbetegedettnek tekinthetjük a szuvas (D = decayed), a tömött (F = filled)és a

hiányzó (M = missing)fogakat, illetve felszíneket. Egyénre vonatkoztatva ezek összegét DMF-számnak,

csoportok vizsgálatakor osztva a DMF-számok összegét a vizsgált egyének számával DMF-indexnek nevezzük.

A DMF-index segítségével fejezzük ki adott népességben a cariesprevalenciát, ill. a cariesintenzitást, mely a fo-

gazat megbetegedésének súlyosságát jelzi. Ha a cariesben megbetegedett fogak számát vesszük figyelembe,

DMF-T-indexnek (T = tooth), ha a fogfelszínek szerint kívánunk értékelni, DMF-S-indexnek (S = surface)

nevezzük. Az utóbbi pontosabb felvilágosítást ad a fogazat állapotáról és megismételt vizsgálatok esetén az idő

függvényében bekövetkező változásokról.

A tejfogazatban a df- és def-index használatos, az utóbbiban az „e” komponens az extractióra indikált fogakat

jelzi. A tejfogak kihullása, ill. a fogváltással kapcsolatos változások miatt ugyanis a hiányzó tejfogak carieses

érintettségének megítélése lehetetlen. A tejfogazat indexeinek is két formája van: a df-t, ill. a def-t és a df-s-, ill.

a def-s-index használatos aszerint, hogy a fogak vagy fogfelszínek szerint vizsgálunk. Mivel az „e” súlyos léziót

jelöl, és nincs éles határ a „d” és „e” között, helyesebb a df-indexet használni.

A cariesfrekvencia (gyakoriság) jelenti adott népességcsoportban a vizsgálat időpontjában a carieses személyek

arányszámát. Ugyancsak ezen a módon fejezhető ki a cariesmentes egyének arányszáma is. A közelmúltig a

civilizált országokban a cariesfrekvencia csaknem 100%-os volt, ami e fogalom használatának jelentőségét

csökkentette. Újabban azonban az egyes országokban a szervezett prevenció hatására bekövetkezett

cariescsökkenés a cariesmentes egyének számának emelkedésével ismét fontossá tette ezt a fajta értékelést.

A gyökércaries regisztrálására a Katz által 1980-ban kidolgozott RCI-t (= root caries index) használják, mely a

carieses gyökérfelszínek és a gingivarecessziót mutató fogfelszínek arányát fejezi ki.

A cariesszaporulat (caries increment) azadott időszakban kialakult új cariesléziók számát jelzi egyénekre vagy

csoportokra vonatkoztatva.

2. A caries


A cariesdiagnosztika módszereinek fejlődésével és finomodásával az utóbbi években vannak törekvések arra is,

hogy az epidemiológiai vizsgálatok során a D komponens alosztályait is figyelembe vegyük. Ha caries

kialakulását folyamatában szemléljük, ezzel a módszerrel az ismételt vizsgálatok során regisztrálhatjuk a léziók

változását, ill. ezzel mérhetjük preventív módszereink hatékonyságát is.

5. A fogszuvasodás etiológiája és patogenezise

(Tóth Zsuzsanna)

A fogszuvasodás keletkezésére vonatkozóan az elmúlt évtizedekig százával születtek elképzelések. Ezek között

egyes részmechanizmusok a mai tudásunknak is megfelelő magyarázatot nyertek. Ezek az elméletek a

fogszuvasodás keletkezésében különféle külső (exogén), illetve belső (endogén) tényezőket, a fog

keményszöveteinek szervetlen és szerves állományát roncsoló (demineralizációs, ill. proteolitikus) folyamatokat

neveznek meg elsődleges fontosságúnak.

A négyezer évvel ezelőtti, a fogban élő szú jelenlétével magyarázott feltételezéstől hosszú út vezetett addig,

amíg a tudományos vizsgálómódszerek fej-lődésével a fogszuvasodás kóroktana napjainkra tisztázódott.

A fogszuvasodás kialakulásának korszerű magyarázata

A fogszuvasodás a fog keményszöveteinek multikauzális etiológiájú megbetegedése. Keletkezéséhez egyszerre

négy alapvető (elsődleges vagy primer) tényező megléte szükséges (Newbrun, 1983), ezek mindegyike

elengedhetetlen feltétele a caries kialakulásának (2.6. ábra).

2. A caries


2.6. ábra A fogszuvasodás kialakulásának elsődleges feltételei (Newbrun, 1983)

A négy alapvető feltétel közül a szájüregbe már előtört fogfelszín, a gazdaszervezet, a szisztémás faktorok

fontosságát jelzik. A fog keményszöveti felszínén megtapadó biofilm (foglepedék, dentális plakk) tartalmazza a

cariogén folyamatban részt vevő mikroorganizmusok tömegét. A lepedékben egyrészt a nyálból származó,

másrészt a táplálkozás következtében felgyülemlő tápanyagok, és lebomlási termékeik a mikrobiális flóra

szereplőinek táptalajt (szubsztrátum) szolgáltatnak. Amikor a dentális plakk mikroorganizmusai a szénhidrátokat

lebontva demineralizáló hatású savas végterméket produkálnak, a fogzománcot cariogén attak éri. A savas pH

idővel semlegesítődik megteremtve ezzel az ásványi visszaépülés, a remineralizáció feltételét. Minél

gyakrabban éri cariogén attak (demineralizációs hatás) a fogfelszínt, annál kevesebb idő áll rendelkezésre a

remineralizációra. A cariogén attakok gyakorisága a demineralizáció túlsúlyához, és irreparábilis

üregképződéshez vezethet. A negyedik feltétel tehát az időfaktor, melynek jelentősége az időtartam mellett a

gyakoriság fogalmával függ össze szorosan.

A fogszuvasodás kialakulásában az említett négy elsődleges etiológiai feltételen kívül számos biológiai (életkor,

nem, genetikai adottságok, fajtabeli és családi körülmények, alkati és immunológiai jellegzetességek), a

viselkedésből eredő, valamint környezeti, földrajzi, szociális, gazdasági tényező is fontos befolyásoló

jelentőséggel bír. Ezek a caries patomechanizmusában szereplő másodlagos vagy szekunder tényezők (2.7.

ábra).

2. A caries


2.7. ábra Másodlagos befolyásoló tényezők a caries keletkezésében (Fejerskov, Manji, 1990)

5.1. A dentális plakk

A dentális plakk a szájüreg természetes és művi (fogpótlások) képleteinek felszínén olyan erősen tapadó

aggregátum, amely csak intenzív mechanikus tisztítással távolítható el onnan. A lepedék elsősorban olyan védett

területeken képes megtapadni, ahol a tisztítás, tisztulás nem érvényesül. A szakirodalomban a dentális plakk

fogalmát egyre inkább a biofilm fogalma váltja fel. A dentális plakkban mikroorganizmusok, leukocyták,

macrophagok, hámsejtek mutathatók ki. A mikroorganizmusok és anyagcseretermékeik mellett tartalmazza a

mikroorganizmusok létéhez szükséges tápanyagokat is. A halványsárga, krémszínű felrakódás laikus szemmel

olykor nehezen különíthető el a fogfelszíntől (2.8. ábra).

2. A caries


2.8. ábra A dentalis plakk klinikai képe

A természetes képleteken való elhelyezkedés szerint supra- és subgingivális plakkot különítünk el. A caries

etiológiájában esszenciális szerepet vállaló supragingivális lepedék a fogak sima felszínén approximálisan és

gingiválisan, valamint a barázdákban, és gödröcskékben található. A bakteriális supragingivális lepedék az oka

az ínygyulladás (gingivitis) kialakulásának is, a gyulladásban lévő ínyszél alatt fellelhető subgingivális plakk

szerepe pedig a fogágybetegségek kialakulásában, lefolyásában meghatározó.

A dentális plakk patogenecitására vonatkozóan a nem specifikus plakk-hipotézis szerint minden plakk patogén,

jelenléte tehát mindenképp kóros elváltozást okoz. Ezért a fogszuvasodás (és a fogágybetegségek) megelőzése

csakis a lepedék maradéktalan eltávolításával képzelhető el. W. Loeschespecifikus plakk-elmélete (1976) szerint

viszont a biofilm csak akkor patogén, ha a következményes megbetegedés (fogszuvasodás, parodontopathia) is

igazolható. Ezért a megelőzés érdekében a teljes lepedékmennyiséggel szemben elegendő lenne csak a patogén

kórokozókat eltávolítani a szájüregből. Számuk jelentős csökkentése jó szájhigiénével (mechanikus tisztítással,

kémiai szerek segítségével) is elérhető.

A szuvas üreg a cariogén flóra (Streptococcus mutans, Lactobacillusok) rezervoárja, ennek megszüntetése, azaz

a fogszuvasodások konzerváló fogászati ellátása a fogorvos feladata. Az egészséges és a helyreállított

felszíneken újrakép-ződő lepedék cariogén potenciálja már elenyésző, mert nem a cariogén Streptococcus

mutans, hanem a caries kialakulása szempontjából érdektelenebb törzsek (Streptococcus mitis, Streptococcus

sanguis) kolonizálják elsődlegesen.

A szervezetünk, a szájüregi megbetegedések és a manapság mindinkább biofilmként említett dentális lepedék

komplex és dinamikus kapcsolatát egy ökológiai rendszer működéseként kell érteni. A dentális plakk

kialakulása jól meghatározott sorrendiségű akkumuláció eredménye. A megtapadásra képes, nyállal és nyeléssel

ki nem ürülő mikroorganizmusok, a szájüreg különböző retenciós helyszínein különféle komplex kolonizációkat

alakítanak ki. Ismeretes, hogy a fogatlanok (csecsemők, idős emberek) szájüregi mikroflórája szegényes, nem

hasonlít a fogakkal rendelkező állapot baktériumban gazdag környezetére.

Hogy a cariogenesisben a mikroorganizmusok szerepe döntő, gnotobiotikus állatkísérletekkel; szájüregi

baktériumok hatására in vitro körülmények között a természetes carieshez hasonló demineralizáció

létrehozásával, emberen és állatkísérletekben az antibotikumoknak a cariesre gyakorolt hatásának vizsgálatával,

valamint a különféle szuvas üregekből izolált specifikus baktériumokkal igazolták. Ok-okozati összefüggést

azonban egyetlen kórokozó és a szuvas folyamat között nem lehet kimutatni. A Streptococcusok szerológiailag

izolált nyolc törzse közül a Streptococcus mutans szerepe döntő a caries kialakulásában. Epidemiológiai

vizsgálatok szoros összefüggést mutattak ki a Streptococcus mutans előfordulása és a DMF-index között.

Domináns jelenléte bizonyítható a cariesaktív egyedek flórájában. A Streptococcus mutans savtermelő és

savtűrő baktérium, melynek adhéziós, azaz megtapadási képessége, különösen cukrok jelenlétében, kiemelkedő.

Ennek jelentősége a lepedék képzésében van. Intracelluláris és a tokjában tárolásra kerülő extracelluláris

poliszacharidokat szintetizál, s ezek lebontásával szénhidrátbevitel-mentes idő-szakokban is képes tejsavat

termelni. A Streptococcusok jelenléte a caries kezdeti kialakulásában elsődleges, míg a folyamat

progressziójáért már a szintén savtűrő és savtermelő Lactobacillusok is felelősek. A kutatási eredmények a

Streptococcus mutans cariogenezisben betöltött nem specifikus szerepét, és a biofilm mint ökológiai működési

2. A caries


egység fontosságát hangsúlyozzák. Az eleinte egy, két, majd egyre több baktériummal kolonizált biofilm

viselkedését tanulmányozó tudományos kutatásoknak köszönhetően megismertük a lepedék kialakulásának jól

elkülöníthető fázisait.

5.1.1. A biofilm kialakulása

A fog előtörésekor (szájüregben való megjelenés), illetőleg fogmosás után azonnal a zománcfelszínen vékony

sejtmentes, szerves (protein) film, a szerzett pellicula jelenik meg, melyet adhézió révén pionír baktériumok

(Streptococcus sanguis, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii és Peptostreptococcus) kolonizálnak. Az

adhéziós folyamatokban nagy jelentőségű a glukozil-transzferáz enzim jelenléte, mert cukor jelenlétében

elősegíti az extracelluláris matrix polimerizációját, s ez által a Streptococcus mutans erős adhézióját (2.9., 2.10.

ábra).

2.9. ábra Dentális plakk

2. A caries


2.10. ábra Streptococcus mutans

A fogfelszínen már megtapadt baktériumok kohézióval kapcsolódnak egymáshoz a később megtelepedő

törzsekkel. A megtapadt mikroorganizmusok szaporodásával alakul ki a háromdimenziós térben és

működésében szervezett, vegyes kultúrájú biofilm, a dentális plakk. A lepedékről leváló baktériumok máshol

kolonizálódhatnak. Az elsődlegesen megtapadt mikroorganizmusok szaporodásával növekszik a lepedék

kiterjedése és vastagsága. A folyamathoz hozzájárul más, önálló megtapadásra képtelen baktériumok társulása.

A dentális plakk összetétele különbözik az eltérő tulajdonságú felszíneken (keményszövet – lágyszövet). A

nyelvháton például a Streptococcus salivarius, míg a keményszöveteken a Streptococcus sanguis és mitis

jelenléte dominál. Elő-fordulási arányuk a biofilmben nagyon különböző lehet az elenyészőtől a túlnyomó

mennyiségig. A barázdákban és gödröcskékben található plakk összetétele kevésbé, a sima felszíneké jóval

bonyolultabb. Ugyanakkor a sima felszínek között is nagy eltérések vannak a vestibuláris, az orális és az

approximális felszíneket összehasonlítva.

A szájüregben előforduló baktériumok közül a megtapadni képeseknek is kellő számban, egy bizonyos

küszöbértéket túllépve kell előfordulniuk, hogy kolonizációra készek legyenek. Ezen az elven lehet

bakteriológiai módszerrel tesztelni az érintett személynél a szuvasodási hajlamot, azaz a cariesrizikót.

5.1.2. A biofilm működése – a caries patogenezise

A dentális plakkban kolonizálódott baktériumok térben és működésben szervezett, anyagcseréjükben integrált

mikrobiális közösséget alkotnak. Anyagcseréjükkel egymás számára kedvező vagy kedvezőtlen

életkörülményeket teremtenek. A dentális plakk összetétele eleinte inkább aerob, alacsony patogenitású (a

kezdeti gyér plakk-flóra még nem termel túl sok káros metabolitot). Az érési folyamat eredményeként az érett

plakk elsősorban anaerob összetételűvé válik. Gyorsan metabolizálja a rendelkezésre álló szénhidrátokat szerves

savakká, ami által jelentős és időben elhúzódó pH-csökkenést idéz elő. A pH 5,0 és 5,5 közötti tartományában

már megkezdődik a zománc demineralizációja, a klinikailag épnek tűnő felszín mellett a felszín alatti

zománcréteg ásványanyag-tartalma csökken, porózus lesz. A területet leszárítva krétafehér, opák elszíneződés

látszik (caries incipiens).

Alacsonyabb pH-nál (pH 3,0–4,0) a zománcfelszín a savhatás következtében már felérdesedik. A dentális plakk

pH-ingadozásával párhuzamosan zajlik a keményszöveti felszínen demineralizáció és remineralizáció, azaz az

ásványianyag-tartalom csökkenése és beépülése. Egyszeri pH-esés még nem okoz jelentős keményszöveti

elváltozást, de a gyakori szénhidrátkínálat: a hosszan tartó alacsony pH-jú környezet eredménye olyan fokú

2. A caries


demineralizáció, hogy a fogszövet szerkezete visszafordíthatatlanul destruálódik, és üreges szuvas lézió

képződik.

Miután a szájüregben biofilm állandóan képződik, és a biofilm metabolikusan mindig aktív, tulajdonképpen a

szuvasodási folyamat állandóan jelenlévő, természetes folyamat. E jelenség megértése fontos a szuvasodást

meg-előző módszerek alkalmazásánál. Segítségükkel a szuvasodási folyamat kontroll alatt tartható, elérhető,

hogy ne vezessen klinikailag manifesztálódó szuvas lézió kialakulásához.

Cariesaktív és cariesmentes egyedekben a dentális plakk viselkedése különböző. A cariesrezisztens

személyeknél az éhgyomri pH magasabb. A dentális plakk akkor cariesaktív, ha pH-ja egyszeri szukróz

bevitelre 20–50 percig a kritikusnak tartott 5,5 körüli érték alatt marad. A cariesaktív plakk savtermelése

duplája, mint amennyi a cariesinaktív biofilm esetén meghatározható. Megjegyzendő, hogy a főétkezések

közötti édesség fogyasztása állandó savas attakot eredményez a fogfelszínen.

A dentális plakk tápanyag-utánpótlásának forrása a gazdaszervezet táplálkozása és a nyál, kisebb, de jelentős

mértékben pedig az ínybarázda váladéka és a leváló epithelialis sejtek.

A dentális plakknak mint ökológiai rendszernek fenti energiafedezete többek közt intra- és extracelluláris

poliszacharidok képzésére fordítódik. A lebontás eredménye olyan anyagcseretermékek (pl. tejsav, hangyasav,

egyéb savak, enzimek, toxinok) keletkezése, amelyek egyrészt szuvasodást, másrészt parodontális elváltozást

okoznak. Ha a plakk ökológiai közössége túlnyomórészt szerves savakat termel nagy mennyiségben, akkor a

lepedék alatt caries alakul ki. Amennyiben többségében toxinok, proteolitikus enzimek és más antigén

természetű anyagok termelődnek, parodontális megbetegedés az eredmény.

5.2. A táplálkozás és a caries közötti összefüggések

A táplálkozás és a fogszuvasodás összefüggéseinek tárgyalásakor a táplálékok összetevői, tulajdonságai, a

tápanyagokkal kapcsolatos tudnivalók az elsődlegesek ugyan, de nem lehet eltekinteni a rágás és a nyál

szerepének ismeretétől sem. A táplálék a szájüregbe jutásakor azonnal hatást gyakorol a fogszuvasodás és a

fogágybetegségek kialakulásának körülményeire. A tápcsatornába kerülő élelmiszerek nyállal keverednek, és

rágás, őrlés után nyeléssel jutnak tovább. A nyál szerepe kiemelt a cariogenezisben. Ugyan anticariogen

tulajdonságai túlsúlyban vannak, ismeretesek a fogszuvasodás kialakulásának kedvező jellegzetességek is (lásd

később, az általános szervezeti tényezőket tárgyaló részben).

A szájüregbe jutó táplálék egyrészt biztosítja a biofilm mikroflórájának a fennmaradáshoz és a szaporodáshoz

szükséges tápanyag utánpótlását, másrészt más összetevői, hatóanyagai révén befolyásolhatja a szájüregi

képletek (pl. fogzománc) felületi tulajdonságait. A táplálékfelvétel módja, mennyisége, gyakorisága, a szájban

való tartózkodás időtartama, a táplálék összetétele, konzisztenciája olyan paraméterek, melyek jelentősen

módosítják a következményeket. A táplálék fizikai állaga, kémiai összetétele és lebomlási termékei révén fejt ki

hatást, mely hatás kétféleképpen: exogén (külső) és endogén (belső) módon jelentkezik. Az exogén helyi jellegű,

praeresorptiv hatás, mert még a tápanyagok felszívódása előtt a szájüregben a rágással és szájüregi képletekkel

való közvetlen érintkezéssel kapcsolatos.

A fogfelszín szempontjából ez a hatás a fog szájüregben való megjelenése, azaz az előtörés után, posteruptiv

módon jelentkezik (2.11. ábra). A rágás szerepe lényeges, hiszen a rostos, rágásra késztető élelmiszerek

mechanikus tisztító hatása gátolja a dentális lepedék felhalmozódását. Az intenzív rágáshoz szokott és a

finomított szénhidrátokat nélkülöző populációk fogazata ma is egészségesebb, mint akiknek a civilizálódás

eredményeképpen rafinált termékek hada áll a rendelkezésére. A rágás stimulálja a nyálelválasztást, a rágással

együtt jár a nyálelválasztás fokozódása is, ami pedig hígító, pufferoló hatású. A rágás természetesen csak a

rágásban közvetlenül részt vevő felszínek tisztulását segíti, ezért a szájhigiéne alapos gyakorlásától intenzíven

rágó egyedeknél sem lehet eltekinteni. Az ételek állaga, ragadós-tapadós konzisztenciája a biofilm-

felhalmozódásnak és ezzel a következményes elváltozások, a fogszuvasodás és a fogágybetegségek

kialakulásának kedvez. A táplálék kémiai összetétele kémiai befolyással van a dentális plakk képződésére is

(meg a zománcfelszínre is), mert a nyállal táptalajt alkot a biofilm mikroorganizmusai számára. A bakteriális

lebomlási végtermékek, ha savak, a caries, toxinok esetén pedig a parodontitis patogenezisében játszanak

szerepet (2.12. ábra).

2. A caries


2.11. ábra A táplálékfelvétel prae- és posteruptiv hatásmechanizmusa (Nikiforuk, 1985)

2. A caries


2.12. ábra A táplálékfelvétel hatása a fogszuvasodás és a fogágybetegségek kialakulására (Gehring, 1986)

A tápanyagok felszívódása után szisztémásan nyilvánulhat meg az endogén postresorptiv hatás, pl. a

szájüregben még meg nem jelent, azaz még elő nem tört fogakra vonatkozóan, tehát praeeruptive. A tápanyagok

praeeruptiv hatásai a magzati korban az anyai szervezeten keresztülpostresorptiv módon, a placentán keresztül

érvényesülnek. A human maradó fogak koronai mineralizációjának befejeződéséig lehet számítani arra, hogy a

tápanyagok és a velük bejuttatott vitaminok, ásványi sók, nyomelemek a fogazatra postresorptiv szisztémás

hatást fejtenek ki. Ez a gyermekek hét-nyolc éves koráig tart. A perieruptiv időszakban történik a fogak

előtörése, megjelenésük a szájüregben. A táplálkozásnak ekkor már csak helyi vagy lokális hatása lehet. A helyi

hatás megnyilvánulhat direkt – illetve a felszívódott és a nyálban, sulcusváladékban kiválasztódott vegyületek

révén indirekt-módon is. A perieruptiv időszak jelentős a fogzománc posteruptiv maturációjában, mert a fejlődő

fog a zománc teljes mineralizációjához a környezetéből is vesz fel anyagokat.

A táplálékfelvétel cariogenezisben betöltött szerepének tisztázására eleinte indirekt bizonyítékok szolgáltak. A

táplálkozás és a caries kialakulása közötti összefüggést bizonyítják a következő tapasztalatok:

2. A caries


–a cariesfrekvencia a történelem előtti időktől az évszázadok múlásával növekedő tendenciát mutat;

–a fejlődő populációk urbanizálódása, civilizálódása a kevésbé civilizált népekben a cariesfrekvencia

növekedésével jár együtt (Tristan da Cunha-szigetek);

–a cariesfrekvencia és az intenzitás Európában a II. világháború alatt jelentősen csökkent (2.13. ábra).

2.13. ábra Háborús táplálkozás hatása norvég gyermekek cariesintenzitására (Toverud, 1957)

Az összefüggés direkt bizonyítékait azok a klinikai longitudinális vizsgálatok és experimentális cariológiai

modellkísérletek eredményei szolgáltatták, melyeket az utóbbi évtizedekben publikáltak.

A tápanyagok közül a cariogenezisben döntő a szénhidrátok szerepe, mert lebontásukkal a száj mikroflórája

savakat termel, és ezt keményszöveti demineralizáció követi. Ebben a folyamatban elsősorban a könnyen

fermentálható monoszacharidok (glukóz, fruktóz, galaktóz) és diszacharidok (szukróz, maltóz, laktóz) vesznek

részt, mert pl. a keményítő mint poliszacharid a dentális plakk mikroorganizmusai számára közvetlenül nem

hasznosítható szubsztrátum, ezért cariogen hatása is kisebb.

Direkt bizonyítékot szolgáltatnak a herediter fruktózintoleranciában szenvedő egyének, akik kényszerűen

szacharóz-mentesen táplálkoznak. Kísérő jelenség, hogy cariesintenzitásuk minimális.

Ausztrál eredmények mutatják a finomított (fermentálódó) szénhidrátok szerepét. Hopewood-House-ban a 12

éves koráig vegetariánus, és amellett finomított szénhidrátot nem tartalmazó étrenden tartott nyolcvan intézeti

gyermek cariesintenzitása jelentősen alacsonyabb volt, mint családban élő kortársaiké (2.14. ábra). Az

epidemiológiai vizsgálatok szerint szignifikáns az összefüggés a cariesintenzitás és az évi egy főre eső

cukorfogyasztás között.

2. A caries


2.14. ábra A Hopewood House-vizsgálat eredménye (Marthaler, 1967)

A későbbi kutatások azonban nem annyira a bevitt mennyiség, hanem a bevitel frekvenciájának és a szénhidrát

konzisztenciájának jelentőségét hangsúlyozzák. Ezt 1954-ben Gustafsson és munkatársai elmegyógyintézeti

ápoltakon bizonyították (2.15. ábra). Az ún. Vipeholm-tanulmány eredményei alátámasztják, hogy a

főétkezések között gyakran édességet fogyasztó betegeknél jóval magasabb volt a cariesszaporulat, mint

azoknál, akik édességet csak a főétkezések alkalmával fogyasztottak.

2. A caries


2.15. ábra A Vipeholm-tanulmány eredményei (Gustafsson és mtsai, 1954)

A zománcfelszín és a dentális plakk között állandóan zajló biokémiai reakciók dinamikus egyensúlya

táplálékbevitel következtében felborul, mert szénhidrátbevitel (cariogen attak) után a mikroorganizmusok a

szénhidrátok fermentációjával szerves savakat (tejsav, hangyasav, ecetsav, piroszőlősav) termelnek. A

savtermelődés következtében a lepedék pH-ja esik, ami demineralizációt eredményez. A cariogen attak

megszűnésével a remineralizációs folyamatok kerülnek túlsúlyba a nyálban található kalcium és foszfát

felhasználásával. A demineralizálódott felszín, különösen fluorid jelenlétében, remineralizálódhat. Minél

gyakrabban kerül savtermelődést eredményező szénhidrát a száj-üregbe, annál rövidebb a remineralizációra

rendelkezésre álló idő. A cariogen attakok gyakorisága tehát demineralizációs túlsúlyhoz és irreparábilis

zománcdestrukcióhoz vezet.

A cariogenezisben a tápanyagok közül a fehérjék szerepe áttételes. A fehérjehiányos étrend kemény és lágy

szájképleti elváltozásokat okozhat a sejtek fehérjeszintéziséhez szükséges aminosavak hiánya miatt (gingivális

kötőszöveti és periodontális ligamentumdegeneráció, alveoláris csont osteoporózis, fogfejlődési és áttörési

zavarok).

A zsírokcariológiai szempontból cariostatikusak. Ennek oka a zsírok bevonó, védő hatása. A zsiradékot is

tartalmazó édességek (pl. csokoládé) is kevésbé okoznak szuvasodást, mert a szénhidrát tartalmú részecskék

felszínén képzett réteg miatt azok cariogen hatása kevésbé tud érvényesülni. A vipeholmi vizsgálatban is

kimutatták, hogy a csokoládé kevésbé cariogen, mint a savanyúcukor vagy a karamella. Az étkezés után

elfogyasztott sajt vagy földimogyoró képes meggátolni a lepedékben a szénhidrát bevitelét követő pH-esést.

A vitaminok szisztémás úton, tehát a táplálékból felszívódva hathatnak a szájüregre. Anyagcserét befolyásoló

hatásuk a szájüreg kemény- és lágyszövetein is érvényesülnek. Állatkísérletes kutatási eredmények igazolják,

hogy A-vitamin hiányban ameloblast degeneráció, hypopláziás zománc, gingivakeratinizáció, ankylosis; D-

2. A caries


vitamin hiányában a zománc és a dentin mátrixképződés zavara; C-vitamin hiányban pedig a kollagén rostok, az

osteoblastok és az odontoblastok funkciózavara léphet fel.

Anyomelemeket a fogszuvasodás kialakulása szempontjából csoportosítva cariogennek tekinthető a réz és a

szelén, a toxikus higany, ólom, kadmium, valamint az alumínium. Anticariogen hatásúak a fluorid, a molibdén,

az ón, a stroncium és a vanádium. A nyomelemek közül a legalaposabban vizsgált és igen gazdag szakirodalmi

háttérrel rendelkezik a fluorid. Cariesprotektív hatása közvetlenül a fogzománcon (savoldékonyság,

kristályszerkezet, remineralizáció), illetve a fogak környezetében (a dentális plakkban zajló kémiai és

mikrobiális anyagcsere-folyamatok) zajló hatásokból összegződik. A fluoriddal részletesen külön fejezet

foglalkozik.

5.3. Szervezeti és egyéb tényezők szerepe a caries kialakulásában

A fogszuvasodás kóroktanának korszerű értelmezése elsősorban az exogén hatásokat – pl. a biofilm

tulajdonságai, kialakulása, mikroflórája, a táplálkozás sajátosságai – hangsúlyozza. Nem hanyagolható el

azonban a másodlagos vagy szekunder faktorok, azaz a szervezeti és egyéb befolyásoló tényezők szerepe sem

(ld. 2.7. ábra). A szervezeti tényezők lehetnek helyi: a fogazat, ill. a fogak makroszkópos sajátosságait leíró, és

általános: a genetikai adottságokkal, pl. az alkat, öröklés, fajta, életkor, nem, nyál, immunológiai állapot

vonatkozásaival foglalkozó tényezők.

Egyéb befolyásoló tényezők pl. a földrajzi elhelyezkedés és a szociális-gazdasági vonatkozások.

Helyi szervezeti tényezők a fogazat és a fogak makroszkópos és mikroszkópos tulajdonságai. A fogak számbeli

(pl. hyperodontia), nagyságbeli és alaki sajátosságai caries kialakulására kedvező retenciós helyeket, illetve jól

tisztuló, tisztítható körülményeket teremthetnek a fogak vagy a teljes fogazat viszonylatában. A hyperodontia

fokozza a cariesrizikót, mert plakkretenciós helyek teremtődnek. A nagyságbeli eltérések genetikusan, illetve

fajta szerint meghatározottak, a férfiaknak nagyobbak a fogaik, mint a nőknek. Alaki sajátosság pl. a barázdák

formája. A mély barázdájú, magas csücskökkel rendelkező fogak hajlamosabbak a fogszuvasodásra (2.16.

ábra).

A fluoridok praeeruptiv szisztémás alkalmazása után áttörő kis- és nagyőrlő fogak barázdái sekélyebbek, a

csücskök alacsonyabbak, ilyen esetben csökkent a caries kialakulásának eshetősége, mert ilyen anatómiai

viszonyok közt kisebb a plakkretenció. A makroszkópos fejlődési rendellenességek fokozott cariesre való

hajlammal járnak: pl. Turner-fogak, dilacerátiók, dens invaginatus. Mikroszkóposan a fog keményszöveteinek

kristályszerkezeti eltérései szintén kedvezhetnek a fogszuvasodás kialakulásának, pl. amelogenesis imperfecta,

dentinogenesis imperfecta, hypomineralizáció, fluorosis.

2. A caries


2.16. ábra A mély barázdájú fogak hajlamosabbak a szuvasodásra

A cariogenesisben általános szervezeti tényezőa genetikai hajlamosító háttér, így pl. az alkat. A brachycephal,

széles koponyájú, erős masseter izomzattal alaposan rágó egyénekkel szemben a dolichocephal koponyájú

személyeknél keskeny az állcsont, torlódott a fogazat (2.17. ábra). Ez kedvez a plakkfelhalmozódásnak. A

fogak mérete és alakja, az általános ellenálló képesség, valamint egyes étkezési (vallási) szokások olyan

fajtabeli sajátosságok, melyek a fogszuvasodással is összefüggésbe hozhatóak.

2. A caries


2.17. ábra A torlódott fogazat alkalmas a plakkretencióra

A cariesintenzitás növekedése és az életkor között szoros összefüggés van. A fogszuvasodás kezelve vagy

kezeletlenül maradandó nyomot hagy a szájüregben. Száma jól követhető, és az életkor függvényében

növekszik. A cariesszaporulat (új léziók száma/év) szempontjából az élet folyamán három kiugró korszak van:

4–8 éves korban, a 11–19 életév között és az 55–65 éves életkorban. Ez utóbbi korszak sajátossága a

gyökércariesek emelkedett aránya (2.18. ábra). A fiatalkorra a gyors cariesszaporulat jellemző, mely kb. 30 éves

korig emelkedik, majd a görbe lelapul, hiszen addigra jóformán minden carieses attaknak kitett felszín

megbetegedett.

2.18. ábra Gyökércaries a 21 és 23 fogakon

Az epidemiológiai felmérések tanúsága szerint nembeli hovatartozás szerinti eltérés a cariesintenzitás

tekintetében a tejfogazatban még nincs. A maradó fogazatban azonban az azonos korú nők caries intenzitása

magasabb a férfiakénál, s ez már a menarche kezdete előtt is kimutatható. A különbség tehát nem hormonális

hatásokkal magyarázható, inkább azzal, hogy a lányok fogai hamarabb törnek át, mint a fiúké (Adler és mtsai,

1982).

A terhesség és a fogszuvasodás közötti összefüggés sokat vitatott és ma sem teljesen tisztázott probléma. Az,

hogy minden gyermek az anyának egy fogába kerülne, népi hiedelem, de a szakirodalom adatai is

ellentmondóak. A módszert tekintve kétféle vizsgálattal próbálták eldönteni, hogy terhes, ill. terhességen átesett

2. A caries


nők cariesfrekvenciája és -intenzitása különbözik-e terhességen át nem esett nőkétől. Egyrészt keresztmetszeti

vizsgálatokkal nyert cariesadatokat hasonlítottak össze terhes és nem terhes populáción, másrészt terhes nőkön

vizsgálták a szülések száma és a cariesfrekvencia és -intenzitás közötti összefüggést. Az eredmények nem

egységesek. Cariesre nem hajlamos, szelektálatlan női populáción a terhességek és a fogszuvasodás között nem

volt összefüggés. Ugyanakkor viszont terhes asszonyok longitudinális vizsgálata a terhesség alatti

cariesszaporulatot bizonyította. Az irodalmi adatok túlnyomó többsége amellett szól, hogy a terhesség kapcsán

új cariesek csak bizonyos hajlamosító körülmények között keletkeznek. Ilyen hajlamosító tényezők a

táplálkozás és a nyálösszetétel megváltozása, általános betegségek, hormonális tényezők és a hiányos

szájhigiéné, melyek közvetlenül, de inkább közvetve, a miliő megváltozása révén hatnak.

Terhességben fokozódik a hypophysis gonadotróp hormon termelése, a placenta ösztrogént, progeszteront

produkál. Közvetlenül a fog keményszöveteire a hormonok természetesen nem hatnak, de hatással vannak a

szájüregi nyálkahártyára. Terhesség alatt a baktériumok és a gingiva rezisztenciája közötti viszony módosul,

egyrészt az ösztrogén vízkötő, gingivát duzzasztó hatása, másrészt a progeszteron permeabilitást fokozó és a

hámsejtek érését csökkentő hatása miatt. A hormonális tényezők mellett más, a gyulladás kialakulásában és

fenntartásában szerepet játszó faktorok (kinin-kallikrein rendszer aktiválása, a katekolaminok lebomlásának

gátlása következtében bekövetkező arteriolafali változás) mellett igen fontos a lokális tényezők szerepe: plakk,

fogkő, elálló szélű tömés, rossz fogpótlás (2.19. ábra), a fogak helyzeti rendellenességei. Gyakran a már

megelőzően is fennálló ínygyulladás fokozódása jelentős mértékű a terhességben. Az ínygyulladás

exszudációval jár, kifejezettebb a plakkretenció, új szuvas lézió alakulhat ki, illetve a meglévő progrediál (2.20.

ábra).

2.19. ábra Elálló szélű fogmű mellett akkumulálódó lepedék

2. A caries


2.20. ábra Ínygyulladás terhességben

Sokszor a gravida táplálkozási szokásai a táplálékfelvétel gyakoriságát és összetételét illetően is megváltoznak a

fogszuvasodás kialakulását elősegítve (gyakoribb étkezés, pépes ételek fogyasztása, több édesség). Sajnos még

ritka azonban a szájhigiéne egyidejű jelentős javulása. Nem elhanyagolható tényező a fogorvostól való félelem

sem, pedig a születendő kisgyermek szempontjából is szükséges lenne a rendszeres fogorvosi vizsgálat és ellátás

és a következő generációnál a prevenció érvényesítése.

A graviditasban a nyálelválasztás csökkenhet is, fokozódhat is. A nyálösszetétel megváltozása, a nyálban a pH

savas irányba való eltolódása, a pufferkapacitás csökkenése, a fehérje-, K+-, Ca++-, foszfáttartalom növekedése,

a megnövekedett Lactobacillus-szám mind a caries képződése szempontjából lényeges körülmények.

Összefoglalva látható, hogy a terhességben számos kedvezőtlen körülmény egybeesése cariesszaporulathoz

vezethet, de az is világos kell, hogy legyen, hogy ez nem szükségszerűen alakul ki, következésképpen

megelőzhető.

A terhesség mellett a fogorvos számára jelentősége van a fogamzásgátló szerek használatának és a

menopausának is. A nőknél az alkalmazott fogamzásgátló szerek közül az ösztrogént tartalmazók huzamos

használata érdemel cariológiai szempontból figyelmet az ínygyulladás és a társult plakkretenciót követő

carieskialakulás lehetősége miatt. A menopausa inkább nyálkahártyatüneteket (gingivostomatitis, glossodynia,

glossopyrosis) okoz.

A diabetes mellitus és fogszuvasodás összefüggése a szakirodalomban ugyancsak vitatott kérdés. Egyesek a

cariesintenzitás növekedését, mások annak csökkenését írták le. Nagyszámú diabeteses gyermeken végzett

vizsgálat alapján a következőket állapították meg: közvetlenül a diabetes manifesztálódása után a cariesaktivitás

nagyobb, mint azonos korú egészséges gyermekeken, ez bizonyos anyagcsere-instabilitásnak tulajdonítható.

Inzulinnal kezelt és cukormentes diétára beállított gyermekeken viszont, azonos korú egészséges gyermekekkel

összehasonlítva, a cariesintenzitás fokozatosan csökken. A diabeteses egyének cariesintenzitásának csökkenése

bizonyítéknak tekinthető a szénhidrátok cariogen szerepének értékelésekor. A cariesviszonyokat döntően

befolyásolja a diabetes manifesztálódásának kezdete, súlyossága, tartama, a szénhidrátmentes diéta tartama. A

DMF-T-érték növekedésének okát diabetesesekben az adja, hogy parodontitis miatt korábban és több fogat

veszítenek el, mint a nem diabeteses, egészséges egyének (2.21. ábra).

2. A caries


2.21. ábra Gondozatlan cukorbeteg páciens parodontopathiájának következménye

A nyálnak mint helyileg ható, endogén tényezőnek, jelentős szerepe van a caries keletkezésében, ill.

kialakulásának meggátlásában. A nyálszekréció cari-esszel kapcsolatos szerepe három fázisra bontható: 1.

szekréciós fázis, 2. a nyál keveredése, eloszlása és felhasználása a szájban, 3. a nyál kiürülése a szájból

(clearance). Az első fázisban a nyál összetétele tükrözi az egyes nyálmirigyek kivezetőcsövein kiválasztott és a

szájba kerülő nyálfajtákat. A második fázisban ezt befolyásolják a táplálékok és a bennük levő anyagok, a

harmadik fázisban pedig a nyál az oldott és a benne szuszpendált anyagokkal együtt kiürül a szájüregből. A nyál

mennyiségi és minőségi viszonyai valamennyi fázisban befolyásolják a cariesviszonyokat. Megfelelő

mennyisége (flow rate) mechanikusan mos és hígít. Így megtisztítja a szájüreget az ételmaradék, a

mikroorganizmusok és az oldott anyagcseretermékek jelentős részétől. Ez a szerep nem kedvez a caries

kialakulásának. A nyál mucin- és mukoidtartalma viszont növeli annak viszkozitását, ezzel segítve elő a

lepedékképződést és a caries kialakulását. A nyál enzimei (amiláz- és maltázaktivitás) már a szájüregben

emészteni kezdik a tápanyagokat, mely folyamathoz a nyál szénhidráttartalma szubsztrátumot is nyújt. A

szénhidrátbontás következménye a szájban a pH savas irányba való eltolódása. Ez a caries kialakulását elősegítő

tulajdonság. Ezekkel szemben azonban túlsúlyban vannak a fogszuvasodás kialakulását gátló tulajdonságok. A

mechanikus mosó, hígító jelleg mellett a magas bikarbonáttartalom pufferoló hatású, melynek hatékonyságát

növeli a foszfát és részben a fehérje pufferrendszer is. A nyál antibakteriális hatását (baktericid,

bakteriosztatikus) részben immunfehérjék (IgA, IgG, IgM), részben nem immun anyagok (lisozim, lactoferrin,

lactoperoxidáz, cisztatin, kationos és anionos glikoproteinek stb.) biztosítják. A laktoperoxidáz-tiocianát

rendszer például a Streptococcusok és a Lactobacillusok növekedését és savképzését gátolja, a lizozim pedig

bizonyos mikroorganizmusok sejtfalát képes feloldani. Az anorganikus iontartalom is fontos cariológiai tényező.

A nyál kalcium- és a foszfátionok szempontjából túltelített oldat, ezáltal lehetséges a zománcfelszín

remineralizációja, ezt a folyamatot a fluoridok elősegítik. A nyálnak túlnyomóan a caries kialakulását gátló

mivoltát bizonyítja az a tény is, hogy a nyálszekréció csökkenésével (pl. az életkorral, Sjögren-szindrómában, a

nyálmirigyek kiirtása után, röntgenbesugárzás következtében vagy gyógyszerhatás miatt) a cariesintenzitás

fokozódik. Ismeretes az is, hogy a nagyobb nyáltermelésű imbecillek cariesintenzitása kisebb. A nyál fenti

2. A caries


tulajdonságai már régebben is arra indították a kutatókat, hogy különbségeket keressenek cariesaktív és

cariesinaktív egyének nyálának tulajdonságai között. Cariesinaktív, azaz cariesrezisztens egyéneknél, akiknek a

DMF-indexe alacsony volt, nagyobbnak találták a nyál anorganikus foszfáttartalmát, magasabbnak a pH-t,

pufferkapacitást és tiocianát-értékeket, kisebbnek a Lactobacillus-számot, valamint a Streptococcus mutans-

számot. Ugyancsak kisebbnek találták inaktív egyének nyálának a fehérjetartalmát, ami arra utal, hogy abban

kevesebb mikroorganizmus található, melyek fehérjét szintetizálnak, továbbá ugyanezen egyénekben kisebb a

mikroorganizmusok glikolitikus enzimaktivitása is, ami természetszerűen a szénhidrátok csökkent mennyiségi

lebontásában nyilvánul meg.

A fogak környezetében a nyál, a sulcusváladék és a keringő vér mint immunológiai tényező is befolyással van a

fogszuvasodás kialakulására vagy annak megakadályozására. A szájüregben humorális és celluláris védekező

mechanizmusokkal is számolhatunk. A humorális a nyál és a szérum immunglobulinjain keresztül, a celluláris

pedig a polymorphonucleáris leukocyták, a lym-phocyták és a monocyták közreműködésével valósul meg a

sulcus váladék közvetítésével. Állatkísérletes (rágcsálókon, majmokon szerzett) eredmények bizonyítják a

Streptococcus mutans törzsek elleni aktív és passzív immunizálás lehetőségét, de a meggyőző humán

eredmények még hiányoznak. A nyál IgA-nak tulajdonított védő hatás a bakteriális akkumulációt akadályozza.

A védő hatás egyrészt a baktérium felszíni receptorainak megváltoztatásán, másrészt a glukozil-transzferáz

enzim gátlásán alapul. A glukozil-transzferáz enzim működése ugyanis a Streptococcusok extracelluláris

poliszacharid képzésének feltétele, általa valósul meg a zománcfelszínhez való irreverzíbilis tapadásuk. Az aktív

immunizálással bizonyíthatóan emelkedik a nyál szekretoros IgA-szintje, és bizonyítható a késleltetett

kolonizáció. (Az antigén készítményeket nazálisan, az ajak belső felszínére vagy a tonsillákra helyezve

alkalmazzák.) Passzív immunizálással is folynak vizsgálatok, egyelőre azonban nem várható, hogy a

közeljövőben a fogszuvasodás megakadályozására alkalmas oltóanyag jelenik meg.

Aföldrajzi, szociális, gazdasági tényezők szerepe másodlagos, de vitathatatlan a cariogenesisben. A földrajzi

elhelyezkedés és az éghajlati viszonyok szoros összefüggést mutatnak a táplálkozási szokásokkal (éghajlat,

jellemző mezőgazdasági termények, termékek – étrend, folyadékfogyasztás). A cariesintenzitás földrajzi

különbségei elsősorban a táplálkozási szokásokban gyökereznek. A táplálkozásra a civilizáció is hat. A kevésbé

civilizált népek közt tapasztalt csekély cariesfrekvencia és -intenzitás az urbanizáció és civilizáció fokának

emelkedésével együtt növekszik. Megnő ugyanis az élvezeti értéke miatt fogyasztott élelmiszerek, édességek

aránya, változik a konyhatechnika is. Fejlett országokban élő gyermekek cariesviszonyainak különbözőségét is

az eltérő táplálkozási szokások (tej, cukrozott italok) magyarázzák. A különböző vallások eltérő táplálkozási

szokásai ugyancsak befolyásolhatják a cariesviszonyokat. Ipari ártalomról egyrészt a foglalkozási ártalmak

esetén, másrészt a káros ipari produktumoknak kitett populációknál beszélhetünk. Bizonyos foglalkozások

gyakorlását a cariesintenzitás változása is jellemzi. A cukor- és malomipari, péküzemi dolgozóknál a fokozott

szénhidrátkínálat, illetve a levegőben lévő magas lisztpor arány okán a cariesintenzitás nő. A higany- és

ólomártalomnak kitett munkatársak esetében a magasabb cariesintenzitás a nyálmirigyek gyulladása miatt

csökkenő nyálelválasztás következtében alakul ki. A közlekedésből vagy a talaj szennyezettségéből származó

ólom is okozhat nagyobb cariesintenzitást. Ezzel szemben a fluortartalmú ipari pollúció a talaj (növényzet) és a

levegő magasabb fluoridtartalma miatt az adott területen élő gyermekek cariesintenzitását csökkenti, viszont a

fluorosis eshetőségére is gondolni kell.

Az ún. szociális-gazdasági tényezők befolyásának módja komplex. A jövedelmek növekedése elérhetőbbé teszi

a caries kialakulása szempontjából ártalmas élelmiszereket. Ugyanakkor ha a magasabb jövedelemszinthez

magasabb fokú iskolázottság is társul, a cariesintenzitás csökken. A képzettség és a műveltség így mutat szoros

összefüggést a cariesviszonyokkal. Iskolázottabb szülők gyerekei között gyakoribb a jó fogazatú, a fogorvosok

gyermekeinek fogazata jobb, mint más értelmiségi szülők gyermekeié. Erre a magyarázat a szülők tudatossága

az étrend ésszerű felügyelete, az ellenőrzött fogápolás és a rendszeres fogorvosi ellenőrzés tekintetében. A

magasabb jövedelemből többet fordítanak szájápolási cikkekre, és szívesen áldoznak az igényesebb ellátásra is.

Összefoglalás

Összefoglalva megállapítható, hogy a multikauzális etiológiájú caries létrejöttében számos tényező komplex és

bonyolult kölcsönhatásával kell számolnunk. A fogon megtapadó biofilmben a szénhidráttartalmú táplálékokból

származó mono- és diszacharidokat a savtermelő mikroorganizmusok lebontják. A savas környezet a

fogzománcot demineralizálja, ugyanakkor proteolitikus enzimek a zománc szerves állományát destruálják. A

folyamatot némiképp másodlagos körülmények befolyásolhatják.

6. Rizikócsoportok

2. A caries


(Nyárasdy Ida)

Pácienseink jelentős része az ún. magas cariesrizikójú, a fogszuvasodás vonatkozásában a fokozottan

veszélyeztetett egyének csoportjába tartozik.

Feladatunk, hogy az ilyen páciensek minél fiatalabb korban (iskoláskor előtt) történő diagnosztizálásával,

kiszűrésével, majd fokozott prevenciós gondozásával javítsuk orális egészségüket, kiaknázva valamennyi

lehetőségünket a caries kialakulásának meggátlásában.

A rizikót úgy lehet definiálni, mint a valószínűségét annak, hogy egy ártalmas esemény (vagy egy olyan

történés, amit nem akarunk) bekövetkezzék.

A cariesrizikó tényének felbecslése a jövőben bekövetkezhető carieskialakulást jelenti, még mielőtt annak

klinikai megjelenését tapasztalnánk. Ezt az értékelést, becslést három szinten alkalmazhatjuk: a populációra,

nagyobb csoportokra, ill. az egyénre vonatkoztatva.

Az ún. rizikófaktorok azok a tényezők, amelyek döntő jelentőségűek mind a kóroki tényezők között, mind a

betegség megjelenésében (pl.: plakk, nyál, táplálkozás, mikroorganizmusok stb.). A rizikóindikátorok/markerek

indirekt módon asszociálhatóak a kórfolyamattal. Ez utóbbiak közé tartoznak a páciensek társadalmi-gazdasági

körülményei, az általános egészségükkel összefüggésbe hozható tényezők, továbbá az epidemiológiai faktorok

(Harris, Garcia-Godoy,1999).

6.1. A rizikócsoportok és a rizikófaktorok meghatározása

Attól függően, hogy a vizsgált páciens mennyire esendő, több rizikócsoport különböztethető meg.

Természetesen mindig tisztázandó a rizikófaktor, vagyis, hogy mi a veszélyeztetettség elsődleges oka. A caries

diagnózisánál és kezelésénél nemcsak a tényre, a caries jelenlétére, hanem azon rizikófaktorok megismerésére is

törekednünk kell, amelyek eredményezték annak létrejöttét, és amelyeket a továbbiakban eliminálnunk kell.

Amennyiben sikeresen tevékenykedünk, a még esetleg kialakuló caries incipiens sem fejlődik kavitációval járó

szuvasodássá (Bánóczy, Nyárasdy, 1999).

6.1.1. A populációra vonatkoztatott rizikócsoportok

A sikeres prevencióhoz és kontrollhoz mind gyermekeknél, mind felnőtteknél el kell fogadnunk néhány

alapkritériumot. Például minél magasabb az új szuvas léziók kialakulásának rizikója a populáció

legnagyobb/számottevő részében, annál nagyobb a hatása az egyedre. Hasonlóan könnyű megtalálni a pozitív

korrelációt egy egyedi rizikófaktor és az incidencia között (az incidencia az új megbetegedések számát jelzi

bizonyos időtartam – pl. egy év – alatt). Annál a populációnál, ahol magas a cariesprevalencia és -incidencia,

majdnem mindenkinél évente kialakul egy új szuvas lézió. Egy ilyen populációnál természetesen nagyon

költséghatékony a teljes populációra kiterjedő stratégia (Axelsson, 2000).

A caries kifejlődésének rizikója egyébként váltakozik a különböző csoportokban, individuumokban, foganként,

sőt fogfelszínenként is.

6.1.2. A rizikócsoportok klasszifikációja

A) A korcsoportok szerinti beosztásnál Axelsson(2000) a következő osztályokat különbözteti meg

gyermekeknél:

•1 és 2 évesek csoportja, ahol az anyai Streptococcus mutans-fertőzés miatt már veszélyeztetettek a frissen áttört

tejfogak, ahol a cél az egészséges száj megőrzése;

•5 és 7 évesek csoportja: az első molarisok eruptiója, ahol a prevenciós cél a fissuracariesek megelőzése;

•11 és 14 évesek csoportja: a második molarisok eruptiója után a fissuracariesek, ill. a hátsó fogak approximalis

felszíni szuvasodásainak kialakulását kell megakadályoznunk.

B) Egyéb korcsoportok:

•fiatalok, akik elkerülnek otthoni környezetükből – az életvitel és a táplálkozási szokások megváltozása miatt;

2. A caries


•idős páciensek – szabad gyökérfelszínek (kritikus pH 6,7 körüli!), továbbá csökkent nyálszekréció és egyéb

rizikófaktorok miatt veszélyeztetett csoport.

C) Egyéb rizikócsoportok:

Különböző tényezők is okozhatják, hogy egyes páciensek ún. rizikócsoportokba sorolhatóak. Például:

•foglalkozásuk alapján rizikópáciensek: cukrászok, pékek stb.,

•várandós kismamák,

•szisztémás betegségekben szenvedők,

•olyan gyógyszereket szedő páciensek, akiknél csökkent a nyálszekréció,

•alacsonyan képzett, tanulatlan páciensek,

•akik olyan területen élnek, ahol a fogászati gondozás (dental care) nem optimális,

•tartósan stresszes állapotban élők, pl. menedzserek stb.

6.1.3. A rizikópáciensek

Az individuális megítélés alapján beszélhetünk alacsony rizikójú, továbbá veszélyeztetett (rizikó) és erősen,

jelentősen veszélyeztetett (rizikó) páciensekről.

A következő kritériumok alapján minősíthetjük a pácienseket:

•alapos anamnézis – főleg táplálkozási szokások (cukorfogyasztás) megítélése alapján,

•a szájhigiéne mértékének meghatározása (plakk- és gingivitis-indexek) segítségével,

•az individuális fluoridbevitel meghatározása és értékelése alapján,

•a cariesaktivitás a múltban (DMF-S-index alapján),

•az „aktív caries-ek” meghatározása (szárnyasfilm: zománccaries, white spot kimutatása),

•a specifikus nyálparaméterek meghatározása,

•mikrobiológiai tesztek – pl. Streptococcus-, ill. Lactobacillus-szám meghatározása.

Az individuális plakk-képződés megállapítása a plakk-képződés „sebességének” mérésére szolgáló PFRI1 –

plaque formating rate index-szel történik(Axelsson, 2000). Ennek felvétele azonban csak akkor indokolt, ha

egyéb klinikai paraméterek segítségével nem tudjuk megállapítani a betegség okát.

Addicionális paraméterek: az életkor (a frissen előtört fogak sokkal esen-dőbbek, mint a „maturálódott

zománccal rendelkezők), a szociális faktorok, a páciens egészségtudata, iskolázottsága, általános egészségi

állapota és a környezeti tényezők (pl. az ivóvíz fluoridkoncentrációja) adatainak felvételével egészíthetjük ki

vizsgálatainkat. Tudnunk kell, hogy minél több tényező felkutatására törekszünk, annál korrektebb lesz a

meghatározásunk (Einwag, Pieper,1997).

11PFRI – Axelsson, P. 1999., 2000.: Valamennyi fog occlusalis felszínén vizsgálta azt a plakkmennyiséget, amely a professzionális fogtisztítást követően az első 24 órában alakul ki, mialatt a páciens tartózkodik minden szájhigiénés tevékenységtől.

Értékei:

1: 1%-10% -ot fed plakk – nagyon alacsony

2: 11%-20%-ot fed plakk – alacsony

3: 21%-30%-ot fed plakk – közepes

4: 31%-40%-ot fed plakk – magas

5: több mint 40%-ot fed plakk – nagyon magas).

2. A caries


Ezen módszerek alkalmazása azonban meglehetősen drága és időigényes, a gyakorlatban már akkor

rizikópáciensekről beszélhetünk, ha egyszerű klinikai vizsgáló módszerek alkalmazásával az alábbi szempontok

közül legalább kettő érvényesül:

–két vagy több aktív szuvas lézió,

–magas DMF–T-, ill. S-értékek,

–helytelen táplálkozás,

–csökkent nyálszekréció (Fazekas, 2006).

Tovább pontosíthatjuk a kapott eredményt a cariesaktivitás megállapításával:

–az aktív cariesek meghatározásával,

–mikrobiológiai tesztekkel (nyál és plakk),

–a nyál különböző paramétereinek vizsgálatával (szekréció, pufferkapacitás, pH).

Axelsson, P. (2000) a többek között a 2.II. táblázatban szereplő rizikófaktorokkal jellemzi a rizikópácienseket

(ahol SM jelenti a nyál egy ml-ében lévő Streptococcus mutans-, LB pedig a Lactobacillus-számot).

2.2. táblázat - 2.II. táblázat Axelsson (2000) az alábbi értékekkel határozza meg a

rizikópácienseket

SM-szám LB-szám PRFI Prevalencia Incidencia

Alacsony

rizikójú

páciensek

< 100 000

CFU/ml < 10000 CFU/ml 1 vagy 2 nincs caries nincs új

dentincaries

Rizikópáciensek > 100 000

CFU/ml 100 000 CFU/ml 3 vagy 4 magas magas (1-nél több

dentin/év)

Magas rizikójú

páciensek > 1 millió

CFU/ml > 100 000

CFU/ml 4 vagy 5 nagyon magas nagyon magas (2-

nél több

dentin/év)

6.1.4. A fogak és fogfelszínek

Ebben a vonatkozásában a rizikófaktorok:

•a molárisok fissurái, gödröcskéi: a fogfelszín rajzolata bonyolultabb,

•a hátsó fogak approximalis felszínei: a második molaris mesialis felszínétől a harmadik molaris distalis

felszínéig,

•a felső metszők approximalis felszínei, a molarisok buccalis és az alsó molarisok lingualis felszínei (Axelsson,

2000).

Ne feledkezzünk meg arról sem, hogy az egyes felismert rizikófaktoroknál tisztázzuk a miértet is. Például az

individuális fluoridbevitel meghatározásánál és értékelésénél azt, hogy alacsony-e az ivóvíz

fluoridkoncentrációja ott, ahol a páciensünk él, esetleg nem használ – bár ez manapság már valószínűtlen –

fluoridot tartalmazó fogpasztát, vagy nem ismeri a helyes fogápolási, plakkeltávolítási módszereket. Itt kell

megemlíteni a fogyatékkal élőket vagy azokat a pácienseket is, akiknek szájában sok a plakkretenciós tényező –

pl. elálló szélű restaurációk, szabálytalanul álló, torlódott fogazat stb.

2. A caries


6.2. A rizikócsoportok meghatározásához – a rendelőben – alkalmazható mikrobiológiai vizsgálatok

A szignifikáns összefüggés a plakk és a nyál Streptococcus mutans-száma és Lactobacillus-száma, valamint a

caries között már régóta ismert. A korrekt cariesrizikó meghatározáshoz azonban néhány tény ismerete feltétlen

szükséges:

•alacsony Str. mutans-szám alacsony cariesaktivitást jelent;

•magas Str. mutans-szám esetén savprodukció lehetséges, de a páciens ezt megfelelő egyéni prevencióval

eliminálhatja, tehát nem feltétlen jelent rizikótényezőt;

•pozitív összefüggés van a Lactobacillus-szám és a cukorfogyasztás között.

A rendelőben alkalmazható, ún. „chairside”-teszt egyszerűen és gyorsan határozza meg a nyálban (és a

plakkban) lévő ún. cariogen mikroorganizmusok számát.

Ismert és hazánkban is alkalmazott módszer az olyan, ún. „dip slide” módszer, amelynek alkalmazása során a

paraffindarabka rágásával stimulált, összegyűjtött nyálból meghatározhatjuk a nyál egy ml-ében lévő

Streptococcus mutans-, ill. Lactobacillus-számot, egy lemez két különböző oldalára felvitt, speciális táptalajra

történő tenyésztés révén) (2.22. ábra). Ez a megoldás nagyon megkönnyíti és főleg lerövidíti a fogorvos

munkáját. A leoltás után 37 °C-on történő, kétnapos inkubáció elteltével a mellékelt értékelési sémák alapján

(2.23. ábra), szemikvantitatív módon (a vizsgáló szubjektivitása is befolyásolhatja az eredményt) határozzuk

meg a nyál egy ml-ében (illetve a plakkban) lévő Streptococcus mutans-, ill. Lactobacillus-számot. Általában

105 CFU (Colony Forming Units, a vizuálisan látható telepek száma az inkubációs idő letelte után) érték alatt

cariesinaktívnak, felette -aktívnak minősítjük a pácienseket. A plakkból kis applikátor jellegű pálcika

segítségével vesszük a mintát a leoltáshoz. Az értékelés a mellékelt séma szerint történik, vagyis a lemezre

nyomtatott plakkból kitenyésztett kolóniasűrűségből határozzuk meg a plakkban lévő Streptococcus mutans-

számot. Ezt a módszert valamivel megbízhatóbbnak és informatívabbnak tartják, mint a nyálból történő

meghatározást (Bánóczy, Nyárasdy, 1999).

2. A caries


2.22. ábra A Streptococcus mutans- és Lactobacillus-szám meghatározására szolgáló teszt

2.23. ábra A tesztekhez mellékelt értékelési kártya

Magyarországon is alkalmaztak különböző laboratóriumi eljárásokat a Streptococcus mutans meghatározására, a

Lactobacillus-fertőzöttség megál-lapításához, illetve a nyál Candida albicans koncentrációjának vizsgálatára

(Pienihäkkinen és mtsai, 1985).

Immunassay vizsgálati, illetve molekuláris biológiai módszereket is alkalmaznak. Ez utóbbi fajspecifikus, a

DNS-sorrenden alapuló, néhány éve bevezetett eljárás. Kvalitatív és kvantitatív kimutatásra is alkalmas (Splieth,

2000).

6.3. A rizikócsoportok meghatározásához – a rendelőben – alkalmazható nyálvizsgálatok

A gazdag nyálszekréció a fogakat mosva, tisztítva jelentős természetes védelmet jelent a carieskialakulással

szemben. Ez a védőfunkció többek között a következő tényezőknek köszönhető:

•mosó, öblítő funkció,

•hígító hatás,

•pufferoló hatás (bikarbonátok),

•a fog keményszöveteinek minerlizációjához a kálcium- és foszfátionok biztosítása (túltelített oldat),

•szénhidrátbontás (amiláz),

•antibakteriális aktivitás (IgA, IgG, IgM, ill. lizozim, laktoferrin stb.).

2. A caries


Csökkent nyáltermelésnél ezen védőhatások hiányoznak, és a cariesrizikó megnő (Hellwege, 2003; Fazekas,

2006).

6.3.1. A nyálszekréció meghatározása

Történhet kevert nyugalmi vagy paraffinnal stimulált kevert (submandibularis nyálmirigyek és parotis) nyálból

és legalább egy órával az utolsó étkezést követően.

A nyugalmi nyálszekréciót 5–15 perces, mérőpohárba történő, rágás nélkül termelődött nyál gyűjtése után

határozzuk meg, ahol a normálérték 0,25– 0,35 ml/perc, a kritikus érték: 0,1 ml/perc vagy alacsonyabb.

A stimulált nyál meghatározása paraffinrágással történik. Öt percig gyűjtjük a képződött nyálat, a kritikus érték

0,7 ml/perc alatti, a normál érték 1–3 ml/perc (Axelsson, 1999).

A nyálszekréció csökkenését okozhatják bizonyos pszichés kórképek, ill. antidepresszáns gyógyszerek,

anaemia, Sjögren-szindróma, klimax, sugárterápia utáni állapotok, nagyon sok stresszel járó életmód, de az

életkor előrehaladtával is csökken. Jelentős nyálszekréció-csökkenés tapasztalható a következő gyógyszerek

szedése mellett: vízhajtók, vérnyomáscsökkentők, antihisztaminok. A csökkenés következtében kevéssé, ill.

nem érvényesül a nyál vé-dőfunkciója, és így páciensünk a rizikópáciensek közé sorolható.

A kórkép kivédésére Hellwege (2003) a sok rágást igénylő, rostanyagban dús táplálkozást ajánlja. Javasolja

továbbá naponta kétszer, háromszor xilit tartalmú rágógumi használatát, lokális fluoridapplikációt, a nyálban

lévő baktériumszámot klórhexidinnel csökkenteni, optimális szájhigiénét biztosítani, cukorpótlókkal édesíteni és

redukálni a cukorfogyasztást. Felhívja a figyelmet a gyakoribb fogorvosi kontrollvizsgálatok szükségességére is.

6.3.2. A nyál pufferkapacitásának meghatározása

Nincs szignifikáns korreláció a normál pufferkapacitás és a cariesintenzitás között (hasonlóan a szekréciós

rátához), mégis a pufferkapacitás fontos a pH-szint fenntartása szempontjából.

Az erős rágás során képződött, stimulált nyálban 10-szeres a savmegkötő képesség, mint a nyugalmi nyálban. A

savak neutralizálásában a nyálban oldott bikarbonátok (HCO3–) játsszák a főszerepet, savak jelenlétében

ugyanis neutralizálják (pufferolják) a hidrogénionokat.

A savak (H+) reagálnak a bikarbonáttal, és vízzé, valamint gázformátumú szén-dioxiddá alakulnak át:

HCO3– + H+ → H2O + CO2

Minél több bikarbonát vagy egyéb pufferoló szubsztanciák (mint nyálban oldott foszfátok és proteinek)

találhatóak a nyálban, annál több savat képesek megkötni, és annál kisebb a lesz a veszélye a táplálékból

származó (savas ételek, italok), ill. a lepedékből képződött savak okozta demineralizációs hatásnak. A magas

pufferkapacitás megakadályozza, hogy a pH a kritikus értékek alá (zománcon: pH 5,5, ill. gyökérfelszínen 6,3

fölötti) süllyedjen, ahol megkezdődik a demineralizáció.

A pufferkapacitás mértékét egyszerűen lehet megállapítani. A nyálszekréció meghatározásához gyűjtött nyálból

pipettával a tesztcsíkra csöppentünk, azt tökéletesen benedvesítve. A tesztcsík savat (pl. tejsav) és indikátort

tartalmaz. Öt perc eltelte után a mellékelt színskála segítségével megkapjuk a pufferkapacitás mértékét (2.24.

ábra).

2. A caries


2.24. ábra A pufferkapacitás mértékének meghatározásához indikátort tartalmazó tesztcsíkot alkalmazunk. 5

perc eltelte után a mellékelt színskála segítségével megkapjuk a pufferkapacitás mértékét

Nagyon alacsony értéknél ajánlható nátrium-bikarbonát tartalmú fogpaszták használata, amelyek nemcsak

megnövelik a nyál pufferkapacitását, de baktericid hatásúak a plakk mikroorganizmusaira is (Hellwege, 2003).

Napjainkban a rizikópáciensek cariesprofilaxisában célszerű interaktív szoftvereket alkalmazni. Az anamnézis

adatai, a klinikai leletek a komputerbe táplálva és azokat a cariesképződésre kifejtett különböző hatásukkal

megméretve az egyik ilyen program megalkotja a páciens „rizikóprofilját”. A program beállítható olyan helyi

kondíciókra, mint például az ivóvíz fluoridkoncentrációja. A képernyőn a páciens grafikusan ábrázolva láthatja

– százalékos értékben megadva –, hogy mennyi az esélye elkerülni az új caries kialakulását. A program

individuális, egyénre szabott javaslatot is szolgáltat a szükséges prevenciós módszerekhez (Harris, Garcia-

Godoy, 1999).

Összefoglalás

Korai stádiumban felismerve – speciális kezelések és instrukciókkal – a magas cariesintenzitás kialakulása

megakadályozható! A rizikópáciensek kezelését a megfelelő fejezetek taglalják, így itt nem kerülnek

részletezésre.

Cariesrizikó megállapítása szükséges:

•minden kisgyermeknél, még iskoláskor előtt, hiszen náluk nem elégséges a csoportprofilaxis, feltétlenül

szükséges az individuális gondozás;

•protetikai és ortodonciai kezelés előtt;

•magas DMF-számnál;

•bizonyos gyógyszereket szedő pácienseknél;

2. A caries


•csökkent nyálszekréciónál, ill. xerostomiánál;

•bizonyos (általános) betegségekben szenvedőknél.

Felhasznált irodalom

Adler, P., Záray, E., Bánóczy, J.: Cariologia és endodontia. Budapest, 1982, Medicina Könyvkiadó.

Axelsson, P.: An introduction to risk prediction and preventive dentistry. Illinois, 1999, Quintessence Publishing

Co.

Axelsson, P.: Diagnosis and risk prediction of dental caries. Illinois, 2000, Quintessence Publishing Co.

Bánóczy, J., Nyárasdy, I.: Preventív fogászat. Budapest, 1999, Medicina Könyvkiadó.

Einwag, J., Pieper, K.: Kinderzahnheilkunde. München, 1997, Urban&Schwarzenberg.

Fazekas, Á.: Megtartó fogászat és endodoncia. Budapest, 2006, Semmelweis Kiadó.

Harris, N.O., Garcia-Godoy, F.: Primary Preventive Dentistry. 5th ed. Stanford, Connecticut, 1999,

Appleton&Lange.

Hellwege, K-D.: Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe. Stuttgart, 2003, Georg Thieme Verlag.

Holmen, L., Thylstrup, A., Artun, J.: Clinical and histological features observed during arrestment of active

enamel carious lesion in vivo. Caries Res, 1987a, 21:546-547.

Ismail, A.I., Sohn, W., Tellez, M., et al.: The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS):

an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol, 2007, 35:170-178.

Miller, W.D.: The micro-organismus of the human mouth. The local and general disease which are caused by

them, 1890. Reprinted by S. Karger, 1984, Basel.

Newbrun, E.: Cariology. 3rd edition, Chicago, 1989, Quintessence Publishing Co.

Nikiforuk, G.: Understanding Dental Caries. Basel, 1985, Karger.

Nyvad, B., Ten Cate, J.M., Robinson, C.: Cariology in the 21st Century – State of the Art and Future

Perspectives. Caries Res. 2004, No.38.

Pienihäkkinen, K., Gábris, K., Nyárasdy, I., Rigó, O., Scheinin, A., Bánóczy, J.: Collaborative WHO xylitol

field studies in Hungary III. Longitudinal counts of lactobacilli and yeasts in saliva. Acta Odontol Scand, 1985,

43, 359-365.

Pitts, N.B, Fejerskov, O, von der Fehr, F.R.: Caries epidemiology, with special emphasis on diagnostic standard

in ed. Fejerskov O, Kidd EAM. Dental Caries The disease and its clinical management, Oxford, 2006; pp. 142–

145. Blackwell, Munksgaard.

Pretty, I.A.: Caries detection and diagnosis: Novel technologies. J Dent 2006, 34:727–739.

Splieth, Ch.: Professionelle Prävention; zahnärztliche Prophylaxe für alle Altersgruppen. Berlin, 2000,

Quintessenz Verlags-GmbH.

Szőke, J., Petersen, P.E.: A gyermekpopuláció oralis egészsége. Fogorv Szle, 1998, 91:305–314.

Szőke, J., Petersen, P.E.: Epidemiológiai vizsgálatok a hazai 18 éves populációban. Fogorv Szle, 2001, 94:185–

190.

Tóth, K.: The epidemiology of Dental Caries in Hungary. Budapest, 1984, Akadémiai Kiadó.

Thylstrup, A., Fejerskov, O.: Textbook of Clinical Cariology. Copenhagen 1994, Munksgaard.

World Health Organization: Oral Health Surveys. Basic Methods. Geneva, 1997.

2. A caries


Ajánlott irodalom

Ember, I. (szerk.): Népegészségügyi orvostan. Budapest-Pécs, 2007, Dialóg Campus Kiadó.

Fejerskov, O., Ekstrand, J., Brian, A.B.: Fluoride in dentistry. Copenhagen, 1996, Munksgaard.

Holst, A., Martensson, I., Laurin, M.: Identification of caries risk children and prevention of caries in pre-school

children. Swed Dent J, 1997, 2l, 185–191.

Jensen, B., Bratthall, D.: A new method for the estimation of mutans streptococci in saliva. J Dent Res, 1989,

68, 468–471.

Murray, J.J., Rugg-Gunn, A.J., Jenkins, G.N.: Fluorides in caries prevention. Oxford, 1991, Butterworth-

Heinemann Ltd.

Petersson, G.H., Twetman, S., Bratthall, D.: Evaluation of a computer program for caries risk assessment in

schoolchildren. Caries Res, 2002, 36, 327–340.

Petersson, G.H., Fure, S., Twetman, S., Bratthall, D.: Comparing caries risk factors and risk profiles between

children and elderly. Swed Dent J, 2004, 23, 119–128.

Pine, C., Harris, R.: Community Oral Health. New Malden (U.K.), 2007, Quintessence Publishing Co. Ltd.

O’Sullivan, E.A., Curzon, M.E.: Salivary factors affecting dental erosion in children. Caries Res, 2000, 34, 82–

87.

De Soet, J.J., Curzon, M.E.J.: (ed.): Nutrition, Diet and Oral Health. Caries Res, 2004, no. 38, Suppl. 1, 1–44.

Wei, S.H.Y.: Clinical use of fluorides. Philadelphia, 1985, Lea&Febiger.


3. fejezet - 3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei

(Bánóczy Jolán, Nyárasdy Ida, Rigó Orsolya)

Mivel a caries létrejötte multikauzális folyamat, megelőzése is komplex tevékenységet kíván. Nem ismerünk ma

egyetlen olyan megelőzési módszert sem, amely önmagában elég lenne a caries radikális kiküszöböléséhez. A

cariesfrekvencia és -intenzitás jelentős mérvű csökkenéséhez azonban az egyes módszerek külön-külön

hozzájárulnak, ezért az ismert módszerek kombinációit kell alkalmaznunk. A caries primer prevenciójának főbb

alappillérei (3.1. ábra):

3.1. ábra A cariesprevenció alappillérei

1.fluoridok általános és helyi alkalmazása,

2.a táplálkozás befolyásolása, elsősorban a szénhidrátfogyasztás átállítása útján,

3.szájhigiénés módszerek a dentális plakk eltávolítására,

4.barázdazáró anyagok alkalmazása az őrlőfogak barázdáinak lezárására.

3. A caries megelőzésének

lehetőségei és módszerei


E fő prevenciós tényezőkön kívül, amelyek mindegyike feltétlenül szükséges, és összefüggésükben, kombinálva

hatásosak a fogszuvasodás kialakulásának meggátlásában, még egyéb lehetőségek (pl. immunizációs eljárások)

is szóba jöhetnek, ezek azonban még nem kipróbáltan elfogadott módszerek.

A következőkben a cariesprevenció ma ismert lehetőségeinek elveit tárgyaljuk, és az idetartozó módszereket

gyakorlati alkalmazásuk fontosságának megfelelően ismertetjük.

1. A fluoridok szerepe a fogszuvasodás megelőzésében

(Bánóczy Jolán)

1.1. A fluoridhatás megismerésének története

Az ion formájú fluort (F–) mint kémiai elemet 180 évvel ezelőtt fedezte fel az elefánt fogában Morichini, Gay-

Lussac egyik tanítványa. Mint azóta tudjuk, a F– a természetben elemként alig, csupán sókötések: fluoridok

formájában fordul elő.

Fluoridtabletták szedését először az 1870-es években ajánlotta Erhardt német orvos, valamint több angol orvos

fogszuvasodásban szenvedők részére. 1901-ben Eager amerikai orvos felismerte, hogy nápolyi bevándorlókon a

foltos zománc és a cariesszel szembeni ellenálló képesség összefügg. Körülbelül ugyanebben az időben McKay,

aki mint újonnan végzett fiatal fogorvos az Egyesült Államok keleti partvidékéről Colorado Springsbe költözött,

megfigyelte, hogy az ott lakók között gyakori volt az elszíneződött zománc, és meglepődött, hogy erre

vonatkozó utalást az irodalomban nem talált. Megszervezte az első – rövid életű – vizsgálatot a Colorado

Springs-i Fogászati Egyesületben a jelenség tanulmányozása céljából, és először írta le azt „foltos zománc”

néven. Mivel azonban lassan haladt a foltos zománc okának felderítésében, 1908-ban felkereste G. V. Blacket,

aki ebben az időben a North-Western Fogászati Főiskola dékánja volt. Black meg volt lepve, hogy ez a lézió,

mely az USA délnyugati vidékein igen gyakori, még ismeretlen a fogorvosok előtt. 1909-ben átadta McKay-nek

a fogak szövettani vizsgálatának eredményeit, erre vonatkozó megfigyeléseit a szakirodalomban 1916-ban

közölte. E közlemény felkeltette a fogászati kutatók érdeklődését.

Mindezek ellenére újabb 15 év telt el, míg H. V. Churchill – akkoriban az ALCOA (Aluminium Company of

America) vezető kémikusa – felfedezte, hogy a foltos zománc előfordulási helyéről származó vízminták igen

magas koncentrációban tartalmaztak fluoridot. Ugyanebben az időben Cammack Smith arizonai vízmintákkal

fehér patkányokon végzett kísérletet. Egy hónapon belül a patkánymetszőfogak zománca sötét és fehér foltos

lett. Így 1931-ben – csaknem 30 évvel McKay kezdeti felfedezése után, tőle függetlenül – identifikálták a foltos

zománc okát egy kémiai és egy biológiai laboratóriumban.

Újabb bizonyíték következett ezután. Dean, aki akkor az USA egész közegészségügyi szolgálatának fiatal

fogorvosa volt, vizsgálatokat kezdett a foltos zománc földrajzi megoszlására és kiterjedésére vonatkozólag.

Munkatársaival az endémiás területeken felméréseket végzett, és megállapították, hogy pozitív összefüggés van

az ivóvíz fluoridnívója és a foltos zománc, azaz a dentalis fluorosis között. Ha az ivóvíz fluoridtartalma 1 ppm

vagy annál kevesebb volt, akkor fluorosist nem vagy alig észleltek. Ha a fluoridkoncentráció az 1,6 ppm-t

meghaladta, akkor a fluorosis előfordulása már esztétikai problémát okozott (3.2. ábra).




3.2. ábra Összefüggés az ivóvíz fluortartalma, a DMF-index és a fluorosis súlyossága között (Dean, 1942

nyomán)

Ugyanezekben az években a víz fluoridtartalma és a fogszuvasodás közötti fordított összefüggést is

megfigyelték. Négy közösségben végeztek vizsgálatokat és azt tapasztalták, hogy a 12–14 éves gyermekek

caries-előfordulása a magas F–-tartalmú ivóvízű városokban kevesebb mint a fele volt az alacsony F–-tartalmú

városokénál. Ezeket az eredményeket 1942-ben közölték, s ezután Cox javaslatára csakhamar felállították az

első mesterséges vízfluorozó készüléket Grand Rapidsban, Michiganben 1945-ben. Dean és munkatársai

elvégezték a fogászati alapvizsgálatokat, majd a későbbiekben más városokat is bekapcsoltak az ivóvíz

fluordúsításába Kanadában.

Jelen napjainkban kb. 35 ország mintegy 250 millió lakosa iszik művileg fluordúsított vizet, számos európai

országban is (Fejerskov és Kidd, 2003). 1970-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) monográfiát adott ki,

mely a fluornak a szervezetre gyakorolt hatását teljes részletességgel tárgyalja. Ezt a könyvet a WHO

tagországainak 29 szakértője írta, majd a kéziratot a világ legkülönbözőbb országaiban dolgozó 93, a kérdésben

járatos kutató ellenőrizte. Ennek a könyvnek, valamint más, későbbi munkáknak adatai alapján igazoltnak volt

tekinthető, hogy mérsékelt égövi körülmények között az ivóvíznek optimális fluorszinten (1 mg/L) való tartása

vagy erre a szintre való dúsítása a fogszuvasodás tömegmegelőzésének egyik legjobb módszere.

A természetes táplálékban és italokban előforduló fluorid mennyisége különböző. Italokban a

fluoridkoncentrációt befolyásolja a bevitt ital mennyisége, így pl. forró égöv alatt a vízfogyasztás nagyobb.

Angliában a sok teafogyasztás (a teának ugyanis magas a F–-tartalma) emeli a bevitt fluoridmennyiséget. Főleg

a hal tartalmaz sok fluoridot, az is szárított állapotban. Tristan da Cunha szigete jellemző példa erre: lakosai

eredetileg sok halat fogyasztottak. Ez a 255 lakosú (nyolc európai férfi + két fehér nő + öt afrikai nőtől

származó) zárt közösség tápláléka eredetileg főleg hal és krumpli volt, fogazatuk kitűnő. 1942-ben a szigeten

meteorológiai állomást létesítettek, a kontaktusok megváltoztatták a szigetlakók eredeti táplálkozási szokásait.

Az 1952-ben és 1962-ben végzett felmérések ugrásszerűen romlott fogazati állapotot mutattak, melyet a

táplálkozás megváltozásának – ezen belül a magas F–-tartalmú tápanyagok elhagyásának – tulajdonítottak (3.3.

ábra).




3.3. ábra A DMF-fogak arányának változása Tristan da Cunha sziget lakóinak három korcsoportjában

1.2. Hatásmechanizmus

A fluoridok cariesprotektív hatásának vizsgálatakor abból kell kiindulnunk, hogy a caries nem fluor-

hiánybetegség, és a fluoridok adagolása önmagában a caries megelőzésére természetesen nem elegendő.

Ma már bizonyított, hogy a fluoridoknak jelentős cariesprotektív hatásuk van. A hatásmechanizmus módjára

vonatkozólag számos hipotézis született. Ezeket a lehetőségeket Newbrun (1989) a következőképpen

csoportosította:

1.A zománc hydroxilapatitjára való hatás:

–a savoldékonyság csökkentése,

–a kristályszerkezet erősítése és

–a demineralizált területek remineralizációja;

2.A plakkbaktériumokra való hatás:

–enzimgátlás és

–a cariogen flóra elnyomása;

3.A zománcfelszínre való hatás:

–fehérjék és/vagy baktériumok adszorpciójának gátlása és

–felszíni energia csökkentése.

A cariesprotektív hatások a fogak kemény állományát még fejlődő állapotukban, a fogak áttörése előtt, azaz

praeeruptívan, ill. a fogak áttörése után, posteruptívan érhetik. Régebben a két hatást erősen elkülönítették,

praeeruptívan ható általános, szisztémás (ingestált fluoridok) és a posteruptívan, lokálisan alkalmazott,

lenyelésre nem szánt fluoridokra. Ma már ezt a felosztást csak didaktikailag alkalmazzuk, mivel

bebizonyosodott, hogy a szisztémásan bevitt fluoridok a már áttört fogakra helyileg is hatnak, másrészt a

lokálisan alkalmazott fluoridok lenyelés útján szisztémás hatást is kifejthetnek (3.4. ábra).




3.4. ábra A fluoridprevenció szisztémás és lokális alkalmazásának lehetőségei és hatásmechanizmusa

1.2.1. A fluoridok praeeruptív hatásai

A praeeruptív fázisban adminisztrált fluoridok cariesprotektív hatása Marthaler szerint ma sem elhanyagolható

tényező. Hatásukra a zománc hydroxilapatitja fluorid jelenlétében fluorapatittá alakul, az OH-ion és a fluoridion

egymást izomorf módon helyettesíteni képesek. A fluorapatit annál kevésbé oldódik, minél több OH-ion helyébe

lép fluoridion, oldékonysága már kisebb fluorkoncentrációnál a felére csökken. Röntgendiffrakciós és

elektronmikroszkópos vizsgálatok kimutatták, hogy a fog kemény állománya nem az apatit egyenes

kristályosodása következtében jön létre, hanem közti termék: az apatithoz hasonló, de a foszfátokban gazdagabb

kalcium-okta-foszfát útján. Ez lamellárisan kristályosodik, tökéletlen átalakulás esetén a zománckristályok

között hipomineralizált területek maradnak. A hipomineralizáció fogalma annyit jelent, hogy a normális kemény

szövetekhez viszonyítva a kristályos állomány (hydroxilapatit) kevesebb. A kalcium-okta-foszfát átalakulását a

F– már kis koncentrációban is gyorsítja. A praeeruptív fázisban, a zománc mineralizációja kezdetén már eldől,

hogy a zománc egészében tökéletesen fog-e mineralizálódni, azaz a kalcium-okta-foszfát átalakul-e apatittá,

vagy krisztallokémiai értelemben kevésbé mineralizált marad, és fogékonyabb lesz-e a caries iránt. Ezt a

folyamatot a F–, valamint egyéb nyomelemek (stroncium, vanádium, molibdén) krisztallográfiai szempontból

kedvezően befolyásolják.

Másik, kedvező hatása a fluoridok praeeruptív adásának, hogy a fogak morfológiája megváltozik, a molaris

fogak csücskei alacsonyabbak, a rágófelszínek lekerekítettebbek, és a gödröcskék, barázdák sekélyebbek

lesznek. Ezáltal, a retenciós helyek csökkenésével a cariogén attakok kevesebb felületet találnak.

1.2.2. Fluoridok és a remineralizáció

(Rigó Orsolya)




A fogszuvasodás létrejöttével kapcsolatban ma már széles körben elfogadott az a szemlélet, hogy a carieses

elváltozás nem folyamatos demineralizációs folyamat következménye, hanem a de- és remineralizáció

dinamikus egyensúlyának eredménye. A fogzománc szerkezete az előtörés után a felszínén zajló környezeti

változásoknak megfelelően az élet folyamán folyamatos transzformáción megy keresztül. A fluoridok elsődleges

hatása, hogy a szájüregben állandóan keletkező incipiens carieses elváltozásoknál csökkentik a

demineralizációt, és elősegítik a remineralizációt.

Az újabb kutatási eredményeknek megfelelően a caries keletkezésének koncepciójában is paradigmaváltás

történt. Ennek a szemléletváltásnak Fejerskov (2004) megállapítása szerint két alappillére van:

1.A fluoridok szerepének átértékelése: elsősorban a fogelőtörés után, lokálisan érvényesül a hatásuk. A

fogzománc kristályszerkezetébe a mineralizáció folyamán szisztémás úton beépült fluorapatit egyes felfogások

szerint kevésbé jelentős szerepet játszik a cariesredukcióban.

2.Bár a szuvas lézió a lepedék mikrobiális metabolizmusának következménye, a caries nem klasszikus,

specifikus bakteriális infekció okozta elváltozás, hanem az endogén orális mikroflóra homeosztázisának

megváltozása; azaz a fogfelszínen kialakuló biofilm folyamatos ökológiai változásainak eredménye.

A carieskeletkezés jelenlegi koncepciójának ismeretében elmondható, hogy a carieses folyamat inkább

kontrollálható, mint megelőzhető.

A fluoridok hatásmechanizmusa

Klinikailag és experimentálisan is bizonyított, hogy a fluoridokat akár szisztémásan, akár helyileg alkalmazzuk,

elsődleges hatásuk a lokális, szájüregben kifejtett remineralizációt fokozó, demineralizációt gátló posteruptív

hatás. A fluoridok a remineralizációs folyamatok katalizátorainak tekinthetők.

A kezdődő fogszuvasodás jelenléte esetén a fluoridok és más ásványi anyagok képesek penetrálni a zománc

mátrixba, ahol újjáépítik a meggyengült fogzománcot. A zománckristályok között lévő mátrix a kristályok

képződését és regenerációját szabályozza. A zománc sorsát nem celluláris mechanizmusok, hanem a nyál és

komponensei, valamint a foglepedék és a fogzománc közötti interakciók határozzák meg.

A fluoridok csökkentik a zománc oldhatóságát, így ellenállóbbá teszik azt a savhatással szemben. A szuvas

zománc jóval aktívabb fogszövet, mint az ép zománc, mivel a szuvas zománc fluoridfelvétele sokkal gyorsabb.

A zománclézió dinamizmusának alapja, hogy a szuvas zománc fluoridrezervoárként viselkedik, azaz a még nem

is diagnosztizálható initialis caries fokozott mértékben abszorbeálja a fluoridot. A „lézió teste” felett

elhelyezkedő kb. 10–30 μ vastag réteg szerkezetileg ép és csupán 1%-os ásványianyag-vesztesége van. Ez a

réteg fluoridokban gazdag. A fluoridok a felszín felől a lézió testébe, majd a lézió előrehaladó részébe jutnak és

megállítják, ill. visszafordítják a folyamatot.

A remineralizáció a carieses lézió kedvező irányú megváltozását jelenti, azaz az ásványi anyagok kicsapódását,

valamint a kristályszerkezet átépülését, újranövekedését, az elvékonyodott zománckristályok helyett tömött

kristályszerkezet létrejöttét (kristálynövekedés). Remineralizációkor a nyálban, ill. a plakkfolyadékban jelenlévő

kalcium és foszfát diffúziója és precipitációja folyamán a lézió belsejében részben új kristályképződés, részben a

remineralizálódott zománckristályok regenerációja következik be. A remineralizáció a fogfelszín előzőleg

kevésbé ellenálló felszíneit jóval rezisztensebbé változtatja a savhatásokkal szemben (3.5. ábra).




3.5. ábra A zománc struktúrája állandóan változik: (a) ép zománcprizmák, (b) demineralizálódott

zománcprizmák, (c) remineralizálódott zománcprizmák

A remineralizálódott zománc ultrastrukturális szinten kevesebb prizmát tartalmaz, mint azelőtt, de a kristályok

ellenállóbbak és átmérőik nagyobbak (3.6 ábra).

3.6. ábra Zománckristályok ultrastrukturális változása: elvékonyodott demineralizált zománcprizma, széles

remineralizálódott zománckristály

Ögaard és mtsainak (1988, 1991) klinikai és experimentális vizsgálatai is bebizonyították, hogy a nyálban

található fluoridnak nagyobb a cariespreventív hatása, mint a zománcban található kémiailag kötött

fluoridoknak. Plakkeltávolítás nélkül a fluoridok hatása elégtelen, ugyanis 4,5 pH érték alatt fluoridok

jelenlétében is létrejön a demineralizáció.

Klinikai szempontból fontos, hogy egyedül a fluorid nem képes remineralizálni. In vitro léziók sem

mineralizálhatók csupán fluorid segítségével. Elegendő kalcium és foszfát jelenléte szükséges a

remineralizációhoz, és csupán kis mennyiségű fluorid, mely meggyorsítja a kristálynövekedést. A szájüregben a

pH állandóan változik, ennek következtében a de- és remineralizáció is ciklikusan változik. A fluoridok jelenléte

csökkenti a kristályképződéshez szükséges ún. „aktivációs energiát” is.

A fluoridok segítségével meg kell próbálnunk leállítani, ill. visszaszorítani a progresszív demineralizációs

folyamatokat. A szakirodalom véleménye egységes abban, hogy az alacsony koncentrációjú fluoridok (0,2–1

ppm F) gyakori, rendszeres alkalmazása hatékonyabb védelmet nyújt a szuvasodással szemben, mint a nagy

koncentrációjú fluoridkészítmények időszakos alkalmazása (3.7. ábra).




3.7. ábra Aktív, üregképződést nem mutató carieses lézió a zománcban, fluoridhatás (Axelsson, 1999) A: a

felszín alatti – a lézió teste – kiszélesedett interprizmatikus űrökkel B: magas koncentrációjú fluoridok rövid

ideig történő alkalmazásának hatása a demineralizációra – részleges remineralizáció C: alacsony koncentrációjú

fluoridok tartós alkalmazásának hatása – teljes remineralizáció

A fluoridionok a víz-protein-lipid mátrixon keresztül az interprizmatikus állományba diffundálnak, és a nyál

segítségével, mely magas koncentrációban tartalmaz kalcium- és foszfátionokat, precipitációt okoznak a

zománckristályok felszínén (3.8. ábra). A fluoridos fogkrémek rendszeres használata mérsékelten, de

szignifikánsan megemeli a nyál és a plakkfolyadék fluoridtartalmát. Az emelkedett fluoridszint kalciumfoszfát

jellegű fluoridrezervoárok képződéséhez vezet, melyek a pH kritikus csökkenése esetén azonnali fluoridion-

felszabadulást eredményeznek a demineralizálódott zománckristályok közvetlen környezetében.

3.8. ábra Kalcium és foszfát a remineralizációban. A remineralizációs folyamatban a nyálból és

plakkfolyadékból származó kalcium és foszfát az interprizmatikus állományba diffundál, kicsapódik, ami új




kristályképződéshez vezet. Fluorid jelenlétében a folyamat felgyorsul: ép zománc, meggyengült zománc,

remineralizálódott zománc

Ez a folyamat a szervezet saját remineralizációs rendszere, mely a carieses folyamat okozta „seb”

regenerációjára irányul. A fluoridok alacsony koncentrációban a remineralizáció fokozása mellett

antienzimatikus és antimetabolikus hatásúak is, azaz megakadályozzák a baktériumok sejtfalán át történő

cukorfelvétel-transzport mechanizmusát, így csökken a savképződés, a plakk-pH, valamint a plakk adhéziója,

ami egyaránt kedvez a remineralizációnak.

Kidd és Fejerskov (2003) megállapítása szerint a carieses léziók progressziójának megakadályozásában a

legcélravezetőbb módszer a biofilm vagy foglepedék rendszeres eltávolítása fluoridos fogkrémek segítségével.

A fluoridos fogkrémek mindennapi használata biztosítja az optimális, alacsony koncentrációjú F-hatást, és

toxikológiailag veszélytelen. Ez a módszer mind egyéni, mind társadalmi szempontból előnyös, mivel

költséghatékony, és együttesen biztosítja a lepedékeltávolítást és a fluoridok jelenlétét is a szájüregben.

1.3. A fluoridprevenció gyakorlati alkalmazásának lehetőségei

(Bánóczy Jolán)

Kollektív (szisztémás) megelőző módszerek

A kollektív megelőzés módszerein értjük a tömegmegelőzésre alkalmas, automatikus, az egyén aktív

közreműködése nélkül ható módszereket, melyek révén a lakosság egésze egyetemesen részesülhet a szisztémás

fluoridmeg-előzésben. Ilyen kollektív módszer az ivóvíz fluordúsítása, a háztartási só fluoridálása (mely az

előbbivel szemben szabad választást biztosít az egyén számára), és részben a tej fluordúsítása, mely a csoportos,

szabadon választható módszerek közé tartozik. A kollektív módszerek bevezetése valamely közösség számára a

szakemberek véleménye alapján a népegészségügy feladata. Mint az előzőekben említettük, a kollektív

módszerek, melyek rendszerint szisztémás fluoridbevitelt jelentenek, nemcsak a fejlődő fogazatra, hanem a már

áttört fogakra is hatnak a szájüregbe való bevitelkor, továbbá a nyálban és a sulcus folyadékban történő

kiválasztódás útján.

Mindegyik szisztémás fluoradagolási módszernél ismerni kell az adott település ivóvizének természetes

fluoridtartalmát. Ezt figyelembe véve szükséges a napi fluoridingestálást a cariesprotektív nívóra (optimálisan

napi 1 ppm) kiegészíteni.

1.3.1. Az ivóvíz fluordúsítása

Az Egyesült Államokban végzett sorozatvizsgálatok folyamatosan bizonyították, hogy a természetesen magas

fluoridtartalmú ivóvíz fogyasztása és a cariesintenzitás között fordított összefüggés észlelhető (3.I. táblázat). A

mesterségesen fluordúsított ivóvíz 1 mg F–/l koncentrációban hasonló mértékű cariesredukciót hoz létre, mint a

természetes fluortartalmú ivóvíz. A DMF-index értéke a magasabb fluoridtartalmú (mesterségesen fluordúsított)

ivóvizet fogyasztó városokban kb. 50%-kal csökkent a kontroll városok gyermekeinek fogazatával

összehasonlítva. Az USA számos államában és a Kanadában történt kezdeményezés után több európai

országban is bevezették az ivóvíz fluoridálását, így Hollandiában (Tiel és Culemborg városokban) 1953-ban,

Németországban (Karl Marx Stadt és Plauen) 1959-ben (egyik város mindig kontrollként szerepelt),

Írországban, Lengyelországban, valamint Marosvásárhelyen, ahol átmenetileg volt csak ivóvízfluorozás.




3.I. táblázat A cariesintenzitás összefüggése az ivóvíz fluoridtartalmával

A cariesreduktív hatást tekintve 23 országból több mit 100 tanulmány igazolta az ivóvíz fluordúsításának

hatékonyságát, mind a tej-, mind a maradó fogakra vonatkozóan. A hatás az ivóvíz-fluordúsítás bevezetése után

négy-öt évvel észlelhető. Karl Marx Stadtban (jelenleg ismét Chemnitz) 20 évi ivóvíz-fluoridálás eredményei

alapján megállapították (Künzel), hogy:

–fogfelszínek szerint analizálva a barázdaszuvasodások 40%-os, a sima felszínek szuvasodása 86%-os, az

approximális felszíneké 73%-os cariesredukciót mutatott;

–a felső metszőkön nagyobb mértékű volt a redukció, mint a molaris fogakon;

–a maradó molarisok hiánya 75%-kal kisebb volt;

–ellátás szempontjából az időigényes approximális szuvasodásokkal szemben a cariesek 65%-át könnyen

ellátható barázdaszuvasodások képezték;

–a tejfogakra való hatás kisebb volt (rövidebb élettartamuk miatt a fluorhatás kevésbé érvényesült).

A vízfluorozó berendezés meglehetősen drága, de később a fogászati kezelés költségei a cariesredukciónak

megfelelően csökkennek. A carieses léziók számának csökkenése következtében kisebb lesz a gyermekek

fogászati ellátásához szükséges fogorvosok száma, mivel egy fogorvosra kevesebb ellátandó gyermek esik.

A Nemzetközi Fogorvos Szövetség (Fédération Dentaire Internationale, FDI) és az Egészségügyi

Világszervezet több ízben pozitívan foglalt állást az ivóvíz fluordúsításával kapcsolatban, megállapítva, hogy a

fluoridált ivóvíz állandó fogyasztása esetén a hatás egész életen keresztül tart, a módszer biztonságos. Ezen

belül azonban az ivóvíz-fluoridálással kapcsolatosan bizonyos megfontolások merültek fel, ezek a következők:

–a fluoridbevitel megsokszorozódhat fokozott ivóvízfogyasztás esetén (klimatikus viszonyok: hőség), továbbá

fluorid-tartalmú ásványvizek fogyasztása esetén, ilyenkor az adagolás megfontolandó;

–nem mindenütt megoldható, mert a lakosság egy része iszik csak vezetékes vizet (így pl. hazánkban is – többek

között – ezért nem került sor az ivóvíz-fluoridálás bevezetésére);

–sokan az egyéni szabadság megsértését látják benne, ezért más, ún. alternatív módszereket ajánlanak (só, tej,

tabletta);

–az elmúlt 20 évben az ún. „drámai” cariesprevalencia-csökkenést (caries-decline) mutató országokban

cariesredukciót olyan közösségekben is észleltek, ahol szisztémás (víz) fluordúsítás nem volt. Ezekben az

országokban azonban az egyéb preventív módszerek (helyi fluoridálás, megfelelő táplálkozás és szájhigiéné)

kiterjedt alkalmazása magyarázza a cariespreventív hatást. Newbrun (1989) szerint a cariesredukció ott volt a

legnagyobb, ahol ivóvíz-fluordúsítást és lokális fluormegelőzést egyidejűleg alkalmaztak, mint pl. Írországban,

így ezek kombinációját továbbra is ajánlja.




1.3.2. A só fluordúsítása

1950-ben Svájcban alkalmazták először: a kezdeti eredmények 20–25%-os cariesredukciót mutattak. A

kilogrammonként 90 mg fluoridot tartalmazó sót 1955-ben kezdték árusítani Zürich kantonban, majd a

vizsgálatok alapján a fluorid mennyiségét 250 mg-ra emelték. Glarus kantonban, ahol a kenyér és péksütemény

is ezzel a sóval készült, észlelték a legjobb eredményeket. 1983-ban a fluordúsított sót Svájcban az ország egész

területére kiterjesztették.

A fluordúsított só bevezetésekor kézenfekvő volt a gondolat, hogy a jódhiányos területeken, a golyva

megelőzése céljából alkalmazott jódozott sóval kombinálják, melyet Svájcban már a 19. század elején

bevezettek. Ily módon Svájcban négyféle só kapható: jódozott, fluoridált, jódozott és fluoridált és sima

háztartási só, melyet az egészségügyi hatóságok ajánlása alapján a területi igényeknek megfelelően árusítanak.

A Dél-Amerikában, Kolumbiában 1963-ban kezdődött klinikai vizsgálatsorozat az ivóvíz-fluoridáláshoz

hasonló jó cariesredukciót mutatott, valamint megállapították, hogy a fluoridok sóhoz való adása a jódozott só

gyártásával megegyezik, külön procedúrát nem igényel, a két elem kompatibilis. Ezek alapján a WHO

támogatásával 1972 és 2004 között 10 dél-amerikai országban bevezették, további öt országban beindították a

sófluorozási programokat, 200–250 mg F?/kg tartalommal. Az eredmények Jamaicában 84%-os, Costa Rica-ban

74%-os cariesredukciót mutattak a 12 éves gyermekek körében. Kubában hat éve fogyasztanak fluordúsított sót.

Magyarországon a sófluorozási kísérleteket Tóth Károly vezetésével 1966-ban Szeged környékén kezdték el,

kg-onként 250 mg F–-ral, és 1972-ben kg-onként 350 mg F–-ral. A kísérletek 17 év utáni, 1983-ban végzett

ellenőrző vizsgálatakor a tej- és a maradó fogazatban kb. 66%-os fogszuvasodás-csökkenést észleltek (3.9.

ábra). A cariesprevalencia-különbségek a felnőttkorban is megmaradtak, a fluordúsított sót fogyasztott felnőtt

csoport fogai jobbak maradtak, mint a kontrollcsoporté. Tóth Károly megállapította a testsúlykilogrammra eső

optimális és tolerálható F–-adagot, továbbá méréseket végzett a testsúlykilogrammra eső asztalisó-bevitel

megállapítására, aminek ismerete alapvetően szükséges a lakossági sónak mint a F– vivőanyagának az

alkalmazásához. Gazdaságossági számításokkal azt is kimutatta, hogy a só fluordúsítása sokkal olcsóbban

oldható meg, mint az ivóvíz fluordúsítása. A fluordúsított só hazánkban történő alkalmazását és terjesztését

azonban csak 1997-ben enge-délyezték az illetékes hatóságok.




3.9. ábra Tizenhat éven át fogyasztott fluordúsított só cariesreduktív hatása a 2–6 éves, 7–11 éves és 12–14 éves

korcsoportokban (Tóth K., 1984)

Franciaországban 1985 novemberében kormányhatározat engedélyezte a 250 mg/kg KF-tartalmú háztartási só

árusítását, kereskedelmi forgalomban 1987 óta kapható. 1991-ben végzett kontrollvizsgálatok során 18 786 fő,

6–15 év közötti gyermek között, öt évvel a fluordúsított háztartási só bevezetése után a hatéves gyermekek

48,6%-át cariesmentesnek találták, a 12 évesek DMFT-, ill. DMFS-indexe 38%, ill. 37%-kal csökkent.

Németországban 1991-ben vezették be a fluordúsított só útján történő cariesprevenciót. A hatékony

felvilágosításnak és propagandának köszönhetően 2004-re a jódozott-fluoridált só piaci részesedése elérte a

63%-ot (3.10. ábra). A szomszédos Csehországban 1994-ben vezették be a fluordúsított só gyártását.

3.10. ábra A jódozott-fluoridált só piaci részesedésének változása Németországban 1983–2004 között (Schulte,

2005 nyomán)

A vizsgálatok alapján bizonyítást nyert, hogy a sóval bevihető F– mennyisége kevésbé ingadozik, mint az

ivóvízzel bevitté, különösen gyermekkorban. A fluorozott sóval készített ételek fogyasztása után a vérplazma F–

-szintjének csúcsai alacsonyabbak, mint a fluoriddal dúsított ivóvízzel készített ételek után. A fluorozott só ezért

legalább olyan biztonságos, mint a fluoriddal dúsított ivóvíz.

Számtalan vizsgálat igazolta, hogy a kg-onként 250–350 mg F–-t tartalmazó só tartós fogyasztása után

ugyanolyan a vizelet F–-szintje, mint a literenként 1 mg F–-tartalmú ivóvíz fogyasztása esetén. Ezek a

megfigyelések alátámasztják azt az állítást, hogy a fluordúsított só fogyasztása nem jelent nagyobb kockázatot,

mint az optimális F–-tartalmú ivóvízé, amelynek veszélytelenségét kétséget kizáró módon igazolták.

Fentiek alapján a só fluordúsítása kollektív, autonom, univerzális preventív módszer, azonban tiszteletben tartva

az egyén szabadságát, számára választást tesz lehetővé.

1.3.3. A tej fluordúsítása

A tejhez adagolt fluoridok hatását az 1950-es években először ugyancsak Svájcban vizsgálták. Winterthurban

1954-ben számoltak be hatévi tejfluorozás eredményeiről: 47%-os, mások azEgyesült Államokban 1961-ben

80%-os cariesredukciót észleltek.




A tejhez adott fluorid (mely rendszerint NaF, de NaMFP is lehet) nem változtatja meg a tej ízét vagy egyéb

tulajdonságait, jól, bár kissé lassabban szívódik fel belőle a fluorid, mint az ivóvízből. Hosszú ideig vitatott volt

a tejhez adott fluorid kalciumhoz, ill. a tejfehérjékhez való kötődési lehetősége miatt a biológiai

felhasználhatóság (bioavailability) kérdése. Újabb vizsgálatok azonban kimutatták, hogy az alkalmazott (2–5

ppm F–) koncentrációban az említett interakciók reverzíbilisek, és nem befolyásolják a fluoridok hatékonyságát.

Ezt bizonyítja az a számos klinikai longitudinális vizsgálat is, melyet az utóbbi 10–12 évben végeztek.

A tej fluordúsításának lendületet adott az 1971-ben alapított „Borrow Dental Milk Foundation” (később: „The

Borrow Foundation”) kezdeményező támogatása. Az alapítvány célja a gyermekkori fogszuvasodás megelőzése

a tej fluoridálása útján, az Egészségügyi Világszervezettel kollaborációban számos alap- és klinikai kutatást

támogatott az évek folyamán, a munka eredményeit 1996-ban monográfiában foglalták össze.

A klinikai kísérletek közül Stephen és mtsai (1984) Skóciában, öt évig fluordúsított tejet fogyasztó gyermekek

csoportjában 31,2%-os DMF-T-redukcióról számoltak be. Hazánkban, a fóti gyermekvárosban 7–10 éves

gyermekek csoportján öt év után a maradó fogazatban 60%-os cariesredukciót észleltünk (3.11. ábra). Az

eredmények annál jobbak voltak, minél kisebb korban (2–3 éves kor) kezdték meg a gyermekek a fluoridált tejet

fogyasztani. Pakhomov és mtsai 1995-ben számoltak be a Bulgáriában több ezer gyermeket magában foglaló

közösségi tejfluoridálási program ötéves eredményeiről, az észlelt cariesredukció 40-52% között volt a

vizsgáltak korának függvényében. A tejfluoridálási programokat ma már mintegy 12 országban végzik, így

Oroszországban, Kínában, Chilében (itt a tejport fluordúsítják), Thaiföldön és Angliában ellenőrzés mellett több

tízezer gyermek fogyaszt fluordúsított tejet. Az utánvizsgálatok mind a tej-, mind a maradófogazatban jó

eredményeket mutattak.

3.11. ábra A maradó első molarisok DMF-S-átlagértékei fluordúsított tej négy-, illetve ötévi fogyasztása után

(Bánóczy és mtsai, 1985)

A tej fluordúsítását ún. „alternatív módszer”-ként a WHO is ajánlja. Előnye, hogy nem sérti az emberi

szabadságjogokat, fogyasztása szabad választás kérdése, és a leginkább fontos célcsoportok: gyermekek, terhes

nők fogyaszthatják, ezáltal a kollektív, csoportos módszerek közé sorolható. Továbbá előnyéül hozzák fel, hogy

a gyermekek és a csecsemők számára fontos tápanyaghoz, a tejhez adjuk hozzá a fluoridot. A fluoridok

cariespreventív hatásához a tej mint vivőanyag hatása hozzáadódik, mivel a lassabban fermentálódó tejcukor

kevésbé cariogen, a tejfehérjék és zsírok cariostaticus hatásúak is.

Tejfluoridálási programokat a tapasztalatok szerint ott érdemes és szükséges bevezetni, ahol az ivóvíz F?-szintje

alacsony, ahol az óvodákban, iskolákban rendszeres, lehetőleg ingyenes tejfogyasztási rendszer működik, és

ahol évente legalább 200 napon keresztül tudják a gyermekek a fluordúsított tejet folyamatosan fogyasztani.

Összegezve, a kollektív fluoridprevenciós programok elsősorban ott indokoltak, ahol az ivóvíz F?-szintje nem

éri el az optimálisat, ahol a cariesmutatók (dmf-DMF-index) magasak, és ahol – főleg a szegénység és alacsony

szellemi nívó miatt – az egyéni fluoridprevenció eszközei nem hozzáférhetőek a népesség számára.




Egyéni megelőzés módszerei

A fluoridprevenció egyénileg és csoportosan is alkalmazható módszereihez soroljuk a fluoridtabletták

adagolását, az egyénileg alkalmazott fogpasztákat, szájöblítőket és a fogorvosi kezeléshez kötött, ún.

professzionális módszereket. Az egyénileg alkalmazott módszerek megkívánják az egyén kellő tájékozottságát

és felelősségérzetét.

1.3.4. Fluoridtabletták alkalmazása

A fluoridok tabletta formájában történő bevitele az 1940-es évektől kezdve terjedt el. A fluoridok (nátrium-

fluorid tartalmú) tablettás adagolásának célja volt, hogy azokban az országokban/területeken, ahol kollektív-

szisztémás fluoridprevenció nem volt, az ivóvíz fluoridszintje viszont alacsony volt, és a fluoridos fogpaszták

használata még nem terjedt el kellő mértékben, a gyermekek megfelelő fluoridprevencióban részesüljenek.

A fluoridtabletták adagolása az egyéni szükségleteknek megfelelően történik, orvosi és/vagy szülői ellenőrzés,

ill. felügyelet mellett.

A fluoridtablettás cariesprevenció eredményeivel számos közlemény foglalkozott. Svájcban, Ausztriában,

Németországban, az Amerikai Egyesült Államokban igen jó eredményeket értek el a kollektív fluoridprevenció

(víz-, sófluoridálás) bevezetése előtt. Más, kollektív/szisztémás fluoridpreventív módszerrel egyidejűleg

természetesen a tabletták nem adhatók.

A fluoridtabletták cariespreventív hatékonysága függ az adagolás kezdetétől, tartamától, az alkalmazás módjától

és gyakoriságától, az akció szervezettségétől és egyéb befolyásoló tényezőktől, mint: egyidejű lokális

fluoridapplikáció, táplálkozási tényezők, szájhigiéné.

Az adagolás kezdetétől és tartamától függően a fluoridtablettákkal elérhető cariesredukció átlaga 30–35%

között mozog.

A praenatalis alkalmazás, azaz a terhesség alatt elkezdett fluoridtabletta-adás eredményeinek értékelése nem

egységes. A fluoridtabletták postnatalis alkalmazása a szerzők többsége szerint a fogak áttörése előtt,

praeeruptíve, a születéstől, de legalább kétéves kortól adva hatásos, és a tejfogazatban jelentős cariesredukciót

hozhat létre. A maradó fogazatra kifejtett védőhatás egyesek szerint akkor volt a legnagyobb (39-80%), ha azt

születéstől legalább a gyermek hétéves koráig adták.

A hatásmechanizmust tekintve jelentős szerepet tulajdonítanak a fogak áttörése után adott fluoridtabletták helyi

hatásának, mely a zománc poszteruptív maturációja idején elősegíti a F– beépülését a maradó fogak zománcába.

Ezért nem a tabletta lenyelését, hanem azok lassú elszopogatását javasolják, ami emeli a nyál F–-

koncentrációját, és tartósabb hatást biztosít. Fontos, hogy a gyermekek a tablettákat folyamatosan kapják. A

fluoridtabletták alkalmazásától eredményeket megfelelő ellenőrzés mellett lehet elsősorban várni.

Újabban a fluoridtabletták alkalmazásakor a dentalis fluorosis gyakoribbá és intenzívebbé válásáról számolnak

be egyes közlemények. Ezekben óvatosságra intenek a fluoridtabletták túl korai alkalmazásával kapcsolatban, a

2 éves kor előtt adott NaF-tabletták – főleg egyidejű más fluoridprevenció: pl. fluoridos fogkrémekkel történő

fogmosás és a fogpaszta lenyelése esetén – zavart okozhatnak a metszőfogak zománcmaturációjában. Ezért az

egyes országok fogorvos-egyesületei, és az Európai Gyermekfogorvos Társaság irányelveket dolgoztak ki a

fluoridszupplementáció javasolt dózisaira vonatkozóan az ivóvíz fluoridtartalma és a gyermek életkorának

függvényében (3.II. táblázat). Az ajánlás felhívja a figyelmet arra is, hogy a fluoridtablettákat ne a fogmosással

együtt, hanem attól eltérő időben vegyék be (a túlzott fluoridterhelés elkerülése miatt), ill. szopogassák el a

gyermekek, továbbá, hogy otthoni használatkor szülői felügyelet feltétlenül szükséges, mert ha a 6 évnél

fiatalabb gyermekek az ajánlott adagnál többet fogyasztanak, fennáll a fluorosis kialakulásának kockázata.

3.1. táblázat - 3.II. táblázat Az Európai Gyermekfogorvos Társaság ajánlása a

fluoridszupplementáció dózisaira

Korosztály Javasolt napi F –

mg-ban ha az ivóvíz

fluortartalma

0,0–0,3 ppm




6 hónap – 3 év 0,25

3–6 éves 0,50 (2 × 0,25 mg/nap)

6 év felett 1,5 (2 × 0,50 mg/nap)

Mivel hazai viszonylatban az ivóvíz-fluorozás (a központi vízvezeték-hálózat részleges hiánya) és a tejfluorozás

(szervezési nehézségek, alacsony tejfogyasztás) gyakorlatilag nem került szóba, az 1970-es években

megvalósíthatónak tűnt a fluoridtabletták adagolása. A fluoridprofilaxis bevezetését a fővárosban Kovács Z.

javaslatára először az Egészségügyi Minisztérium rendelte el, 1970-ben indult meg a fluoridtabletták (Dentocar)

adagolása a budapesti bölcsődékben és óvodákban. Ez az akció az egészségügy és a művelődésügy összefogásán

alapult, kezdetben biztató jelekkel. A későbbiek során azonban egyre több nehézség támadt, az adagolás nagyon

sok intézményben (főleg óvodákban) rendszertelenné vált. Mindezek ellenére csökkent a cariesintenzitás mind

az óvodás, mind az iskolás gyermekeknél. A Dentocar-akció főleg azokon a helyeken volt sikeres, ahol azt kellő

hivatástudattal rendelkező gyermekorvosok, gyermekfogorvosok, bölcsőde- és óvodavezetők szorgalmazták és

ellenőrizték.

1985-ben az Egészségügyi Minisztérium komplex gyermekfogászati meg-előző programot kezdeményezett,

tekintettel a hazai rossz epidemiológiai mutatókra. A program részeként a megfelelő táplálkozás, a fogazat

ápolása és kezelése mellett a gyógyszeres prevenciót jelölte meg. Célul tűzte ki a nátriumfluoridtabletta-

adagolás fokozatos bevezetését, illetve kiterjesztését a 0–10 évesek körében a gyermekeket gondozó és nevelő

intézmények keretei között. A komplex program megszervezésére és helyi irányítására, ellenőrzésére megyei

operatív bizottságok létrehozását javasolta. A program gondos előkészítésében és lebonyolításában részt vettek

az ÁNTSz (akkori KÖJÁL) az ivóvíztérkép elkészítésével, az illetékes országos intézetek, a főgyógyszerész-,

gyermekgyógyász- és fogorvos-szakfelügyelet. Tekintettel arra, hogy az 1970–1980-as években

Magyarországon még nem voltak széleskörűen elérhető fluoridtartalmú fogkrémek és egyéb fluoridforrások, a

tabletta adagolása – más szisztémás fluoridellátás hiányában – megoldást jelentett az ivóvízből hiányzó fluorid

pótlására.

Ma már az egyéb hozzáférhető fluoridforrások miatt a fluoridtabletta elsősorban a caries szempontjából

veszélyeztetett gyermekek esetében jön szóba, a gyermekfogorvos ajánlására, egyénileg, a szülők felelőssége és

ellenőrzése mellett.

1.3.5. Fogpaszták és szájöblítők

A fogpaszták és szájöblítők az egyéni szájhigiéne módszereihez és eszközeihez tartoznak, melyeket bővebben a

fogágybetegségek megelőzésének tár-gyalásakor ismertetünk. Jelen fejezetben azokat a szájápolási szereket

tárgyaljuk, melyek fluoridokat is tartalmaznak, ezáltal a gyógyhatású fogkrémek közé sorolhatók, céljuk a

szájhigiéne fenntartásán kívül a cariesmegelőzés.

Az 1980-as években egyes országokban tapasztalt – ún. drámai – cariesredukció okait analizálva az érintett

országokban a cariesprevenció különböző, széles körben alkalmazott módszereivel találkoztak. Egy közös vonás

volt ezekben az országokban: a fluoridtartalmú fogpaszták kiterjedt használata. Így pl. Norvégiában 1971-ben

vezették be a fluoridos fogkrémek árusítását országszerte, a cariesprevalencia csökkenésének első jeleit 1972-

ben észlelték. Ezzel szemben Japánban, ahol az iskolás gyermekek körében intenzív orálhigiénés programokat

vezettek be, de fluoridtartalmú fogkrémeket alig használtak, cariesredukciót nem tapasztaltak. A nagymértékű

cariesredukciót mutató országokban a cariesintenzitás-csökkenés időbelileg egybeesett a F–-tartalmú fogkrémek

forgalombahozatalával: ma már a kereskedelmi forgalomban kapható fogkrémek 90–95%-a tartalmaz fluoridot.

Magyarországon ez az arány 1972–1990 között 0,03%-ról kb. 70%-ra emelkedett (3.12. ábra). A 90-es évek

elején a nagy nyugati fogpasztacégeknek az országban való megtelepedésével a kereskedelemben kapható

fogpaszták mintegy 95%-a már nálunk is fluoridtartalmú.




3.12. ábra A Magyarországon értékesített összes és fluoridtartalmú fogkrémek arányának változása 1972–1990

között (Caola-KHV adatai)

Fenti észlelések alapján – természetesen a cariesprevenció egyéb, így ezen belül a kollektív/szisztémás

fluoridprevenció módszereire támaszkodva – az utóbbi évtizedben kiemelt jelentőséget tulajdonítottak a helyileg

alkalmazott fluoridok hatásának, melyek az egyén által fogkrémek, F–-tartalmú öblítések és zselék formájában

alkalmazhatók.

Fluoridtartalmú fogpaszták. A fluoridkutatás kezdetén a cariesprotektív hatást annak tulajdonították, hogy a

fluoridok – megfelelő koncentrációt alkalmazva – beépülnek a zománcba, és annak a baktériumok által termelt

savakkal szembeni rezisztenciáját fokozzák, savoldékonyságát csökkentik. Az alkalmazott fluoridok szervetlen

vagy szerves fluoridvegyületeket tartalmaznak. Az első, fogkrémben kipróbált fluorsók közül az ón-fluorid

(SnF2) alkalmazása terjedt el, mivel a zománc savoldékonyságát hatásosan csökkentette, és kompatibilis volt az

abrazív anyagokkal. Kedvezőtlen kozmetikai mellékhatása (festéklerakódás a fogakon) miatt azonban a

kutatások tovább folytak, és 1969-ben forgalomba hozták az Egyesült Államokban a monofluorofoszfátot (MFP

= Na2PO3F) tartalmazó fogkrémeket, melyek az abrazív anyagok nagy csoportjával mutattak kompatibilitást.

Későbbiekben a nátrium-fluorid (NaF) tartalmú fogpaszták gyártása – melyet egy időben egyes abrazív

anyagokkal való inkompatibilitásuk miatt mellőztek – új, megfelelő kísérő anyagok kidolgozásával ismét

előtérbe került, és ezek különböző fajtái világszerte elterjedtek. Az egyes fluoridsókat egymással is

kombinálják. A szerves fluorvegyületeket: aminfluoridot, ill. aminfluoridot és ón-fluoridot tartalmazó

fogpasztákat Svájcban, a múlt század 70-es éveiben állították elő először, és azóta kereskedelmi forgalomban

Európa minden országában kaphatók.

Mindezen, különböző fluorvegyületet tartalmazó fogpasztákkal a cariesreduktív hatás bizonyítására világszerte

számos vizsgálatot végeztek. A több évig tartó klinikai longitudinális vizsgálatok tanúsága szerint cariesreduktív

hatásuk 25–35% között van. Szisztémás fluoridprevenció, azaz megfelelő bázisfluoridálás esetén a hatások

szummálódnak és jelentősen nagyobbak lehetnek.

A fluoridtartalmú fogpaszták cariostaticus hatásának lényege a mai felfogás szerint az, hogy a helyileg magas

koncentrációban alkalmazott fluoridok hatására a zománc felszínén kis, kalcium-fluorid (CaF2) tartalmú

részecskék tapadnak meg, és belőlük a dentalis plakk pH-változásai során F–-ionok szabadulnak fel. Ha a

dentalis plakk pH-ja neutrális, a felszínhez és a CaF2 kristályokhoz tapadó másodlagos foszfátok (HPO42–)

meggátolják a CaF2 oldódását, de ha a pH 6,00 alá csökken, a fluorid-rezervoárként működő CaF2-ből

felszabadulnak a szabad F–-ionok. Ez a mechanizmus magyarázza, hogy a carieses attak során létrejövő

demineralizáció során alacsonyabb pH mellett a fluorid, főleg a szerves fluorid jobban beépül és létrejöhet a

remineralizáció.

A fluoridos fogpaszták cariesreduktív hatása függ a fluorid koncentrációjától, általában a magasabb

koncentrációban (1500 ppm) fluoridot tartalmazó fogkrémek hatékonyabbak, mint az alacsonyabb (1000 ppm)

koncentrációjúak. Gyermekfogkrémekben 6 éves kor alatt az ajánlott F–-koncentráció 500 ppm. Főleg




gyermekeknél 6 év alatt csak borsónyi nagyságú fogkrém fogkefére helyezése ajánlott, nagyobb mennyiség

esetén a lenyelés, így a fluorosis veszélye is nagyobb.

Rossz szájhigiéné, vastag dentalis plakk, gyakori és jelentős pH-esések (édességfogyasztás) esetén azonban a

magas koncentrációjú fluoridos fogpaszták is hatástalanná válhatnak. Viszont a jó szájhigiéné, a megfelelő

táplálkozás a lokálisan alkalmazott fluoridok (fogkrémek) hatását szinergizmus útján növelik.

Újabban a fluoridtartalmú fogpasztákat megpróbálták egyéb hatású szerekkel is kiegészíteni. Így például ma

már lehetséges kombináció a fluoridtartalmú és fogkőképződést gátló (anti-tartar) fogkrém. A fogkőképződést

ezek a fogkrémek úgy gátolják, hogy a dentalis plakkban jelen lévő mikroszkopikus méretű kalcium-foszfát

kristályosodási magvak növekedését megakadályozzák, egyúttal azonban nem avatkoznak be a remineralizáció

mechanizmusába. A pirofoszfát-tartalmú fogkőellenes fogkrémek megférnek a fluoridokkal, nem zavarják a

remineralizációs hatást. Újabban forgalomban vannak xilitet tartalmazó fogpaszták is, ahol a xilit cariostaticus

hatása a fluorid-effektust fokozhatja.

A fluoridtartalmú fogkrémeknek nagy szerepe van a felnőtt- és időskori gyökércaries megelőzésében is.

Dentinérzékenység és savi erózió esetén abrazív anyagok nélkül készült fluoridtartalmú fogpaszták ajánlottak.

Fluoridoldatos öblítések. Fluoridokat tartalmazó oldatokkal (hetente alkalmazott 0,2%-os NaF-oldat 10 ml-ét 3–

5 percig a szájban tartva) óvodákban, iskolákban csoportosan végzett öblítések régebben jó eredményeket

hoztak. Ma már e módszert csak a fejlődő országokban alkalmazzák, ahol a szisztémás fluoridprevenció nem

megoldható, és a fluoridtartalmú fogkrémekkel történő rendszeres fogápolás nem biztosított.

Egyéni használatra is forgalomban vannak fluoridtartalmú szájöblítők, ezeket cariespreventív célból, felnőtt,

idősebb egyéneknél szabaddá vált fognyakak érzékenységének megszüntetésére, a remineralizáció elősegítésére,

fluoridos fogkrémmel való fogmosás után, annak kiegészítésére ajánlják. Általában nátrium-fluoridot

tartalmaznak, az újabban forgalomba hozott aminfluorid-ónfluorid (AmF-SnF–) tartalmú oldat gátolja egyúttal a

dentalis plakk akkumulációját.

A fluoridtartalmú zselék közül az egyéni, ill. csoportos használatra szántak is magasabb koncentrációban

tartalmaznak fluoridot, ezért alkalmazásuk nem naponta, hanem ritkábban – a használati utasításnak

megfelelően – javasolt. A zselét hetente egyszer fogkefével való bedörzsölés formájában célszerű használni, a

lenyelést mindenképpen el kell kerülni.

1.3.6. Professzionális (fogorvosi kezeléshez kötött) módszerek

Fluoridtartalmú ecsetelések. A fogak NaF-oldattal történő időszakos ecsetelését már évtizedekkel ezelőtt

ajánlották, 2%-os oldattal, majd SnF2-t is ajánlottak erre a célra. Rendelkezésre áll szerves, aminfluoridokat

tartalmazó ecsetelő is, melynek rendszeres használata esetén jelentős cariesredukcióról (16–32%) számoltak be.

Fluoridtartalmú lakkokat az 1970-es években hoztak először forgalomba. Előnyük, hogy a fogakra – megfelelő

izolálás mellett – folyékony állapotban felvitt lakk a fog felszínét bevonja, és tartós fluoriddepót képez, melyből

a F–-ionok fokozatosan felszabadulva a fogzománcba beépülhetnek. A kezelés után legalább 6 óráig nem

tanácsos rágni a lakkozott fogakon. A lakk, ill. az ecsetelők alkalmazásának ajánlott gyakoriságát, módját a

különböző gyári készítmények használati utasítását betartva kell végezni.

Fluoridtartalmú zselék fogorvos által, szivacs vagy műanyag kanálban történő alkalmazása az Egyesült

Államokban elterjedt módszer. Az e célra előállított, savanyított foszfát-fluoridot (Acidulated Phosphate–

Fluoride = APF) tartalmazó gél igen magas koncentrációban tartalmazhat fluoridot (12 000– 20 000 ppm).

Alkalmazásának megvannak a szigorú kautélái. Ezek a fluoridkészítmények iontoforézis készülékek

segítségével is alkalmazhatók a megfelelő elővigyázatossági intézkedések betartásával. Az ily módon

fogzománcba bejutó F–-ionok a zománc, ill. a szabaddá vált dentin fluoridtartamát növelhetik. Az iontoforézis

készülékek alkalmazhatók gyermekeknél cariesprofilaxisra és felnőtteknél denudált nyaki felszínek,

gyökérfelszínek kezelésére. Hatásuk nem bizonyított.

1.4. A dentalis (zománc-) fluorosis

A fluoridok anyagcseréjét más tankönyv (Boros, in: Zelles: Oralbiológia, 2007) részletesen tárgyalja, ezért itt

csak a fluoridtúladagolásnak a fogazatra kifejtett mellékhatását: a zománc fluorosisát (fluorosis dentium)

ismertetjük.




Paracelsus szerint: „A szervezetbe bevitt minden anyag mérgező lehet, csupán a megfelelő dózis különíti el az

orvosságot a méregtől.” A cariesprotektív dózisban bevitt fluoridoknak, (1 mgF–/nap) – amennyiben figyelembe

veszik a fentebb részletezett körülményeket: ivóvíz F–-nívó, az egyén életkora stb. – semmiféle mellékhatása

nincs.

Egyetlen mellékhatás, amely a cariesprevenció szempontjából szükséges, ill. az azt meghaladó

fluoriddózisokkal kapcsolatban felléphet, a fluorosis dentium, azaz dentalis fluorosis, melyre újabban, mivel az

elváltozások csak a fog zománcára szorítkoznak, a zománcfluorosis elnevezést ajánlják. Mind a természetesen

magas fluoridtartalmú ivóvizet fogyasztó területeken, mind a hosszantartó, nem optimális dózisban történő

fluoridadagolással kapcsolatosan a fogzománcon fehéres-opálos, majd sárgás-barnás foltok keletkezhetnek. A

„foltos zománc”-nál a víz-F–-tartalom szerint három súlyossági fokot különböztetünk meg: enyhe (2 ppm),

közepes (3–5 ppm) és súlyos (5-6 ppm) formát. Mikroszkóposan az ameloblastok fejlődési zavara, és e sejtek

által képzett zománcmátrix appozíciójának és mineralizációjának zavara szerepel a makroszkópos elváltozás

kialakulásában. Ezek a lényegében hypomineralizált területek, az eredetileg opálos fehér elváltozások a

későbbiekben bakteriális anyagcseretermékekkel, pigmentekkel színeződhetnek el sárgás-barnára.

A fluoroticus zománcterületek általában ellenállóbbak a cariogen behatásokkal szemben, és az enyhébb

elváltozások csupán kozmetikai hibát jelentenek. Igen nagyfokú fluorosis esetén a porózussá vált fogzománc

törékennyé válhat.

A felmérések szerint 2 mg/liter ivóvíz-fluortartalom esetén a gyermekpopuláció mintegy 50%-ában előfordulhat

a dentalis fluorosis enyhébb foka, ami egyúttal a fluoridbevitel indikátora is.

A dentalis fluorosis klinikai osztályozására Dean már a 40-es években hét fokozatot állapított meg, és

regisztrálásukra indexet dolgozott ki, majd utána számos index került kipróbálásra (Boros, 2007). Legtöbben a

Thylstrup és Fejerskov által javasolt 10 fokozatú osztályozást alkalmazzák (3.13. ábra), mely fehéres-

opaleszkáló foltoktól a töredező, porózus barnás gödrökig-bemélyedésekig (3.14. ábra, 3.15. ábra) a fluorosis

széles skáláját tartalmazza. Megismertették ezenkívül a fluorotikus zománc hisztopatológiai és

elektronmikroszkópos jellemzőit is, és felhívták a figyelmet a differenciáldiagnózis fontosságára, egyéb

zománchibák és fejlődési rendellenességek elkülönítésére a fluorosis epidemiológiai vizsgálata során.







3.13. ábra A dentalis fluorosis fokozatainak sémás illusztrálása Thylstrup és Fejerskov szerint (Fejerskov,

Ekstrand, Burt, 1996 nyomán)

3.14. ábra A zománcfluorosis enyhe formája: hipomineralizált, opálos fehér foltok, csíkok a zománcon

(Fejerskov, Ekstrand, Burt, 1996, Munksgaard)




Az utóbbi években a fluorosis gyakoribbá válását észlelték több országban. Ennek oka feltehetőleg a több

forrásból a szervezetbe jutó fluor, az egyéni (tablettás) fluoridszupplementáció fokozott alkalmazása,

gyermekkorban a magas koncentrációjú fluoridos fogpaszták használata, ill. azok lenyelése. A metszőfogakon

kialakuló zománcfluorosis szempontjából a gyermek 22–26 hónapos kora a kritikus, de 6 éves koráig a

gyermeket fokozottan veszélyeztetettnek kell tekinteni. Ezért az Európai Gyermekfogorvos Társaság és több

külföldi fogorvosegyesület (brit, kanadai stb.) javasolta a fluoridszupplementumok (tabletták) adagolásának

kisebb adagban, és csak a gyermek hat hónapos kora után történő megkezdését (ld. 3.II. táblázat), valamint a

fluoridos gyermekfogpaszták fluoridkoncentrációjának és felhasználandó egyszeri mennyiségének csökkentését.

A fluoridbevitel ellenőrzése. A vizelet fluoridkoncentrációjának monitorozása populációs szinten megfelelő

eljárás a fluoridbevitel meghatározására. Ennek módszerei:

–egyes vizeletminták F–-koncentrációjának,

–24 órás vizelet F–-mennyiségének,

–rövid idő alatt ürített vizelet F–-mennyiségének és

–a fluorid-kreatinin hányadosnak a meghatározása útján.

A vizelet fluoridkoncentrációjának meghatározását cariespreventív célból alkalmazott fluoridbevitel esetén

időnként mindenképpen célszerű elvégezni, mivel ez felvilágosítást adhat:

–a bevitel rendszerességéről és

–dózisának megfelelő mértékéről.

A vizelet fluoridkoncentrációjának mérési módszereire és azok értékelésére számos kiadvány (Marthaler,

WHO) áll rendelkezésre.

1.5. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlásai a fluoridprevencióval kapcsolatban

A WHO több ízben (1986, 1992, 1994) is állást foglalt és ajánlásokat adott ki a fluoridprevenció alkalmazási

lehetőségeiről. A 2003-ban publikált „World Oral Health Report” szerint a kutatások megállapították, hogy a

fluorid-programok akkor a leghatékonyabbak, ha a szájüregben folyamatosan állandó alacsony fluoridszintet

tudnak fenntartani. A népegészségügyi programok közösségi, professzionális és egyéni összefogással

csökkenteni tudják a cariesprevalenciát. Az erre vonatkozó ajánlások (1994) főbb pontjai:

–Minden cariespreventív programot folyamatosan monitorozni kell.

–Az ivóvíz-fluorozás biztonságos és gazdaságos módszer, bevezetése ajánlott. Az optimális F–-koncentráció

0,5–1,0 mg F–/liter.

–A só fluordúsítása, minimálisan 200 mg F–/kg koncentrációban gyakorlatilag alternatívája a vízfluorozásnak.

–A tej fluordúsítása biztató eredményeket mutat.

–A fluoridszupplementumok alkalmazását népegészségügyi szempontból korlátozni és ellenőrizni kell.

Alacsony vagy közepes cariesprevalencia esetén 3 éves kor felett maximum 0,5 mg F–, magas cariesprevalencia

esetén 6 hónapos kor felett, az ivóvíz fluoridtartalmától függően adható.

–Egyszerre, egy időben csak egy szisztémás módszer alkalmazható.

–Elő kell segíteni a fluoridos fogpaszták hozzáférhetőségét és elterjedését a fejlődő országokban.

–A fogpaszták tubusán fel kell tüntetni, hogy 6 év alatti gyermekek csak borsónyi mennyiséggel és csak

felügyelet mellett moshatnak fogat. Gyermekek számára alacsonyabb F–-koncentrációjú fogkrémeket kell

forgalmazni.

–Ízesített, aromás és 1500 ppm F–-nál többet tartalmazó fogkrémek 6 éven aluli gyermekek számára nem

ajánlottak.




–Fluoridos szájöblítések 6 éves kor alatt kontraindikáltak.

–A fluoridok gyökércariesre való hatását tovább kell kutatni.

–A bevitt ételek, italok fluoridtartalmát, különösen gyermekek esetében ellenőrizni kell.

–A dentalis fluorosis előfordulását időnként monitorozni szükséges, a fokozott fluorbevitel identifikálása

céljából.

A 3.16. ábra az Egészségügyi Világszervezet (WHO) összesítését mutatja a különböző fluorid-preventív

módszerek elterjedtségéről. Ezek alkalmazásakor a következőket kell figyelembe venni (3.16. ábra):

a zománc felszínén (Fejerskov, Ekstrand, Burt, 1996, Munksgaard)

–magas cariesintenzitás esetén kollektív/szisztémás fluoridálás feltétlenül szükséges;

–a WHO elsősorban a vízfluoridálást, ennek hiányában alternatív módszerként a só-, a tej- vagy

tablettafluoridálást ajánlja;

–a WHO szerint egy szisztémás és egy helyi módszer együttesen alkalmazható, így bármely szisztémás módszer

mellett ajánlott a fluoridtartalmú fogpaszták használata.

1.6. A fluoridprevenció jelenlegi gyakorlati lehetőségei Magyarországon

Magyarországon ma a cariesprevalencia még mindig igen magas, a 12 évesek DMFT-je 2001-ben 3,3 körül volt

(ld. 2.I. táblázat). A cariesprevenció komplex módszereinek igénybevétele: kollektív/szisztémás fluoridálás

cariesrizikó esetén, carieshajlamú gyermekek esetében feltétlen szükséges. A helyi fluoridforrások ma már

rendelkezésre állnak, kiterjedt alkalmazásuk feltétlenül szükséges.

Az 1970-ben bevezetett tablettás fluoridálási program kezdeti lendülete az epidemiológiai mutatókban is

kedvező változásokat eredményezett, a gyermekpopulációban a fogszuvasodás trendje csökkenő tendenciát

mutatott. Az antifluorid-kampányok és szervezési nehézségek azonban a program szétesését okozták. A

vízfluoridálás Magyarországon nem jön szóba (technikai, szervezési nehézségek, a sófluorozásnál kb. 10–20-

szor többe kerül), holott az ivóvizek fluoridtartalma 98%-ban szuboptimális. Az ezt kimutató ún. fluortérképek

az ÁNTSz-nél rendelkezésre állnak.

A Stomatológiai Szakmai Kollégium Tóth Károly javaslatára 1972–1977 között négy ízben foglalt pozitívan

állást a sófluorozás magyarországi bevezetéséről. A felmerült aggályok miatt azonban az engedélyezés csak

jóval később történt meg. A bizonyítékok alapján végül a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma 1995-ben

tartott ülésén a sófluorozás cariespreventív célból történő magyarországi bevezetését feltétlenül szükségesnek

tartotta és egyöntetűen javasolta (Bánóczy és mtsai, 1997). 1997-ben pedig a Magyar Tudományos Akadémia

Orvosi Tudományok Osztálya állást foglalt a só fluordúsításának cariespreventív célból történő hazai

bevezetése mellett, és ajánlotta e módszer mielőbbi megvalósítását. A fluordúsított import só ma már




kereskedelmi forgalomban kapható. Hiányos azonban még a megfelelő felvilágosítás a szakmai körökben és a

médiában.

Emellett a Magyar Fogorvosok Egyesülete állásfoglalásában (1995) javasolta a fluoridtartalmú fogpaszták minél

szélesebb körben történő használatát.

Összefoglalóan értékelve a fluoridprevenció indikációit, eredményeit: kellően megszervezett komplex

cariesprevenció esetén nem választható teljesen külön, hogy a jó eredményeket milyen arányban hozta létre a

szisztémás fluoridprevenció, a táplálkozási és szájhigiénés tényezők kedvező változása vagy az egyidejű lokális

fluoridapplikáció. A fogorvos tudatában kell legyen annak, hogy:

–megfelelő cariesredukció csak komplex-preventív programok esetében várható;

–a szisztémásan fluoriddal ellátott területeken is indokolt – a szinergetikus hatás miatt – a lokális

fluoridprevenció módszereinek, elsősorban a fluoridtartalmú fogpasztáknak rendszeres alkalmazása;

–egyszerre, egy időben csak egy szisztémás, de többfajta lokális fluoridalkalmazás lehetséges.

2. A caries megelőzése a táplálkozás befolyásolása útján

(Bánóczy Jolán)

A táplálkozás fogászati jelentősége és szoros kölcsönössége már régóta ismert. A már kisgyermekkortól

kialakított helyes, kiegyensúlyozott táplálkozás nagyban hozzájárul az egészséges fogazat kialakulásához és

megtartásához. Megfordítva: csak egészséges, erős fogazat biztosítja hosszú távon a magas biológiai értékű

tápanyagok bevitelének sokféleségét, ami a szervezet általános egészségi állapotát döntően meghatározza.

A táplálkozási tényezők a fogazatot két módon befolyásolhatják: egyrészt a fog áttörése előtt, szisztémás úton,

másrészt az áttört fogat érő helyi hatások útján. A mai tudomány a praeeruptív hatások igen csekély szerepével

szemben a posteruptív, lokális hatások szerepét tartja jelentősnek.

2.1. A tápanyagok hatása a fogazatra

Ma már tudományosan bizonyított, hogy a caries szempontjából nem károsító étrendek táplálkozás-élettani

szempontból is megfelelőek. Az elfogyasztott táplálékok mennyiségi és minőségi összetevői, az étkezések

gyakoriságának sokrétű és bonyolult kölcsönhatásai a cariesviszonyok alakulására is befolyással vannak.

A tápanyagok a szájüreg lágy és kemény szöveteire pozitív vagy negatív hatással lehetnek.

A táplálékok lokális fizikai, kémiai és biológiai hatását a fogazatra és annak környezetére a peri- és posteruptív

időszakban a 3.III. táblázat foglalja össze.

3.2. táblázat - 3.III. táblázat A táplálék lokális hatásai a szájüreg lágy és kemény

szöveteire

Fizikai Pozitív

puha, lágy étel

közepes hőmérséklet

Negatív

kemény étel

hideg/forró hőmérséklet

Kémiai semleges pH, pufferkapacitás savas pH, fermentálódó szénhidrátok

(cukrok)

nyálelválasztás serkentése

védőfaktorok jelenléte (A-, C-vit.,




fluoridok)

Biológiai apatogén baktériumok patogén baktériumok (Str. mutans)

Egyes tápanyagok tartalmaznak a caries kialakulását gátló, protektív faktorokat. Így pl. a tej, bár laktózt

tartalmaz, anticariogen hatású, mivel kalcium-, foszfor-, casein- és zsírtartalma ellensúlyozni képes a tejcukor

(laktóz) cariogen hatását. Az anyatej több laktózt, de kevesebb kalciumot és foszfátot tartalmaz, viszont mivel

az anyatejhez nem adható cukor (mint a tehéntejhez szokás kisgyermekeknél), az anyatej, így a szoptatás nem

cariogen hatású. Kivéve az elhúzódó (egy évnél hosszabb) szoptatás eseteit, ill. a már fogakkal rendelkező

csecsemő gyakori éjjeli szoptatását, amikor a helyi hatás következtében caries alakulhat ki.

Számos vizsgálat bizonyította, hogy a sajtok is anticariogen hatással rendelkeznek. A kemény sajtok fogyasztása

a nyálelválasztás stimulálásával növeli a nyál pH-ját, továbbá megemeli a plakk kalciumkoncentrációját, ezek a

többszörös hatások védenek a fogzománc demineralizációjával szemben. Az étkezés végén fogyasztott sajt a

nyál-pH megemelésével (3.17. ábra) kedvező hatású az elfogyasztott édességek, ill. gyümölcsök után.

3.17. ábra A körteevés után közvetlenül fogyasztott sajt befolyása az interdentalis plakk pH-jára (Rugg-Gunn,

1993 nyomán)

A növényi rostokban gazdag táplálkozás egyrészt a nyálelválasztás stimulálása, másrészt bizonyos növényi

anyagok (phytatok) kémiai hatása útján anticariogen hatással rendelkezik. Egyes gyümölcsök (alma) polyphenol

tartalmuk miatt, a tea ugyancsak polyphenol és fluorid tartalma miatt cariostatikus hatású lehet. A csokoládéval,

ill. kakaóval bevont édességek cariogen hatása kisebb, ami ezen anyagok nagyobb zsírtartalmának

tulajdonítható.

A caries kialakulása szempontjából a szénhidrátok szerepe meghatározó. Ezen belül oki szerepe van a következő

tényezőknek:

–a szénhidrátok mennyisége, összetétele (poli-, di- vagy monoszacharidok),

–a szénhidrátok konzisztenciája, fizikai állaga,

–a szénhidrátfogyasztás gyakorisága.




A fogszuvasodás kialakulásának szempontjából azok a szénhidráttípusok károsak, amelyek szubsztrátként

(elsősorban mono- és diszacharidok, édes ízük miatt cukrok) szolgálnak az orális mikroflóra számára. Ezek a

termelődő tejsav hatására a dentalis plakk pH-ját a „kritikus” 5,5 pH alá csökkentve demineralizálják a

zománcot. A gyakoribb bevitel gyakoribb demineralizációs attakokat okoz (ld. 3.18 ábra). A cukrok szubsztrát

szerepét bővebben a A táplálkozás és a caries közötti összefüggések c. alfejezet tárgyalja.

3.18. ábra A dentalis plakk pH-jának napi változásai különböző táplálkozási szokások esetén

2.2. Plakk-pH-mérések és az ételek cariogenitása

A dentalis plakk vagy foglepedék az a „közeg”, ahol a caries kialakulásának mikrobiológiai (mikrobiális

összetétel, aktivitás), biokémiai (szénhidrátlebontás), kémiai (pH és más ionaktivitások) és fizikai (adhézió,

diffúzió) folyamatai időben és térben lejátszódnak.

A pH-változás, illetve általánosabban az ionviszonyok változásainak figyelemmel kísérése gyors és jellemző

információt szolgáltat a plakkban lejátszódó biokémiai folyamatokról, azok dinamikájáról. A gyakorlatban

használt plakk-pH-meghatározási módszerek a következők:

–plakkminta vételével in vitro: a kísérleti hatásnak kitett plakkot a fogról kémcsőbe viszik, ahol homogenizálás

és kondicionálás után mérik a plakkszuszpenzió pH-ját;

–mikroelektróddal in situ: a fog meghatározott felszínén az érett plakkba helyezett mikroelektród közvetlenül és

gyorsan jelzi a plakkban uralkodó pH-viszonyokat;

–telemetria: a fogsorba épített és erre a célra speciálisan kialakított protézis mikroelektródja közvetlenül méri a

protézisen képződött plakk pH-változásait különböző típusú élelmiszerek elfogyasztása után.




A táplálékfelvétel módja, mennyisége, gyakorisága, a táplálék szájban való tartózkodási ideje, konzisztenciája,

kémiai összetétele közvetlen hatást fejt ki a plakk állapotára. Ennek ismeretében az egyes ételek, élelmiszeripari

termékek cariogen potenciáljának, acidogenitásának meghatározása és ismerete elkerülhetetlen a cariespreventív

táplálkozási ajánlások kialakításához.

Az egyik legelfogadottabb módszer az élelmiszerek cariogenitásának meghatározásához a telemetriás pH-mérés

(Mühlemann, 1966). Általában az 5,2– 5,7 pH-érték tekinthető kritikusnak. Ez alatti pH-értékek jelzik, hogy az

elfogyasztott étel a termelt sav következtében a zománc demineralizációját segíti elő. Az egyes ételféleségek

meghatározott cariogenitása csak egy relatív érték, hiszen az előbbiek alapján látható, adott édesség, üdítő

cariogen vagy nem cariogen potenciálja a meghatározás módján kívül még mennyi mindentől függ. A

telemetriás vizsgálatok szerint például az interproximalis plakk pH-viszonyainak alakulása függ az elfogyasztott

élelmiszerek sorrendjétől, a napszaktól, az összekeverés módjától, az ételek konzisztenciájától és kémiai

összetételétől.

Állatkísérletekben történt meghatározások szerint az elfogyasztott édességek cariogen potenciálja négy

kategóriába sorolható: magas (mazsola), közepes (karamell, keksz), alacsony (tejcsokoládé) és igen alacsony

(tejpor). A kísérleti állatokban a caries ugyanolyan hatásokra alakul ki, mint emberben, természetes

körülmények között. A vizsgált tápanyag közvetlenül hat a fogazatra, és a carieses léziók súlyossága szoros

összefüggésben van a vizsgált édesség fizikai és biokémiai tulajdonságaival. Mindezek mellett fontos

figyelembe vennünk, hogy az állatkísérletes eredmények csak komoly körültekintéssel értelmezhetők az emberi

körülményekre, hiszen az ember étkezési szokásainak kialakításában csak az emberre jellemző, nem

táplálkozástani tényezők (lelki-érzelmi beállítottság, családi, vallási, regionális hagyományok, reklám stb.) is

fontos szerepet játszanak.

A 3.IV. táblázat néhány kedvelt édesség acidogenitási sorrendjét adja meg. In vitro humán plakk-pH

meghatározási módszerrel mérték ezeknek az élelmiszereknek savtermelő képességét.

3.3. táblázat - 3.IV. táblázat Néhány édességféle acidogenitási sorrendje

Legkevésbé acidogén 1. cukormentes rágógumi

2. földimogyoró

3. vajas kenyér

4. burgonyapehely

5. jeges gyümölcslé

6. kávé cukor nélkül

7. köhögés elleni szirup

8. csokoládéval bevont földimogyoró

9. csokis-karamellás szelet

10. alma

11. töltött teasütemény

12. fagylalt

13. tejcsokoládé

14. csokoládéval bevont keksz




15. cukortartalmú rágógumi

16. édes keksz

17. narancsital

18. Toffee

19. kávé cukorral

Leginkább acidogén 20. zselés édesség

2.3. Cukorpótló anyagok

A száj mikroorganizmusai által nem vagy alig fermentálódó „cukorpótló szerek” klinikai alkalmazása a

cariesprevencióban mintegy három évtizedes múltra tekint vissza. Egyes cukorpótló anyagokat azonban már

sokkal régebben ismernek, és embereken más céllal korábban alkalmaztak.

„Cukorpótló” elnevezéssel illetjük azokat az édes íz érzetét keltő anyagokat, amelyek lebontásuk során az

emberi szervezet számára ugyanannyi vagy hasonló mennyiségű energiát szolgáltatnak, mint a szacharóz.

Újabban a cukorpótlók körébe sorolnak egyes energiamentes édesítőszereket is. A legismertebb természetes és

szintetikus édesítőszereket a 3.19. ábra tünteti fel (a zárójelben levő számok a szacharózhoz viszonyított

édesítőerőt jelzik) (3.19. ábra).

3.19. ábra Az édesítőanyagok csoportosítása energiatartalmuk és édesítőerejük szerint

A cukorpótló anyagok közül a legrégebben ismert a szorbit és a xilit. A szorbitot 1866-ban fedezték fel a

berkenye bogyójában. Diabeteseseknek 1929-től kezdve ajánlják, mivel a vércukrot nem emeli.

Cariesprofilaktikus célokra először 1945-ben javasolták, 1969 óta a szorbittartalmú édességeket Svájcban

forgalomba hozták „fogkímélő” édességek címen, s azóta Európa, Amerika, Ázsia több országában kaphatók.

A xilit nevét a görög „xylo”-fa szóból kapta. 1981-ben állították elő szalma, ill. faforgácsok hidrolízise révén. A

természetben a sárga szilvában fordul elő, előállítása azonban anyag- és költségigényes. A legtöbb európai

ország és az Amerikai Egyesült Államok is engedélyezte forgalomba hozatalát. Mind a szorbitot, mind a xilitet

az élelmiszeriparban ma már mesterségesen állítják elő, mégpedig a szorbitot a glukóz, a xilitet a xilóz

redukciója útján.




A cukorpótlók csökkent, ill. elhúzódó savtermelésének tulajdonítható cariesreduktív hatás a fog környezetében

elsősorban a dentalis plakk pH-jának befolyásolása útján érvényesül. Stephan 1940-ben végzett klasszikusnak

tekinthető klinikai kísérleteit alapul véve, szőlőcukor- és szorbitoldattal végzett öblítéses kísérletek útján

megállapították, hogy a szorbit kisebb mértékű pH-csökkenést okoz a dentalis plakkban, és ennek alapján

ajánlották nagy caries-intenzitású egyének (mérsékelt mértékű) szorbitos diétán tartását. Hasonló

kísérletsorozatban a szacharóznál észlelt értékekkel szemben nem vagy alig észleltek savképződést szorbit,

mannit, xilóz, és xilit fogyasztása után, ezért az utóbbiak felhasználását mesterséges édesítőszerként ajánlották

(3.20. ábra).

3.20. ábra Xilit- és szorbittartalmú rágógumi hatása a dentalis plakk pH-jára (szacharózöblítés után)

A dentalis plakk pH-jára való hatás az egyik fontos kritériumot jelenti a cukorpótló anyagok csökkent

cariogenitásának megítélésekor. „Fogkímélő” elnevezést az olyan anyagok esetében engedélyezik, melyek

elfogyasztása után 30 percen belül a dentalis plakk pH-ja nem csökken 5,5 („kritikus pH” 5,2– 5,7) alá. A

cukorpótló anyagok közül a xilitet a száj mikroorganizmusai egyáltalán nem, a szorbitot csak részben és

lassabban bontják. A végtermék elsősorban hangyasav és etanol, melyek a cukrok lebontásánál termelődő

tejsavval szemben kevésbé károsítják a fogzománcot. Szorbit- és xilitfogyasztás kapcsán a Streptococcus

mutans extracellularis poliszacharid-képzése elmarad. A xilit- és szorbittartalmú édességek csökkentik a

mikroorganizmusok és ezáltal a bakteriális plakk tapadókészségét.

A cukorpótlók cariespreventív hatásáért felelős tényezők a következőképpen csoportosíthatók:

•savképződés:

–minősége: kevesebb tejsav, több hangyasav,

–gyakorisága: xilit és szorbit lassúbb bontása;

•extracellularis poliszacharid-szintézis:

–szacharózzal: van,

–xilittel, szorbittal: nincs;

•plakk tapadókészsége:

–xilittel: kisebb,

–szorbittal (higroszkópos): nagyobb;

•mikroorganizmusok adaptációja:

–szorbittal: van,

–xilittel: nincs;

•általános hatások:




–laxatív,

–vércukorszintet xilit, szorbit: nem emeli,

–íz.

Klinikai alkalmazásuk során figyelembe kell venni néhány szükséges tulajdonságot, melyek a következők:

1.hiányzó vagy lényegesen csökkent cariogenitás,

2.a szacharózhoz hasonló édesítőerő,

3.mellék- vagy utóíze ne legyen,

4.emberre teljesen ártalmatlan legyen,

5.a szervezet jól tolerálja,

6.cukorbetegek számára is alkalmas legyen és

7.élelmiszer-technológiai szempontból használható legyen.

Az édesítőerő (a xilit a szacharózzal egyformán édes, a szorbit csak fele édesítőerejű) és a vércukorszintre

kifejtett hatás (a szorbit és xilit nem emeli a vércukorszintet) fontos. Figyelembe kell még venni laxatív

hatásukat is. Ugyanis a cukoralkoholok felszívódása a bélből lassúbb, mint a cukroké, ezért az emésztőcsatorna

distalis részébe aránylag nagy mennyiségek kerülnek, és ozmotikus alapon hasmenést okozhatnak. Ezért

bevitelüket fokozatosan és bizonyos határok között kell megszabni: általában a napi bevitelt 50–60 g-ban

állapítják meg.

Az édességpótlók hatását klinikai longitudinális kísérletekben (3.V. táblázat) elsőként Skandináviában

vizsgálták. Möller és Poulsen 1973-ban közölték szorbittartalmú rágógumi két éven keresztül, napi három

alkalommal történt adása során kapott eredményeiket: 8–12 éves gyerekek maradó fogait vizsgálva a DMF-S-

szaporulat különbsége 10% volt a tesztcsoport javára. Utánuk többen végeztek megfigyeléseket kedvező

eredménnyel, cukorpótló anyagokat tartalmazó édességekkel, azonban a legsokoldalúbban vizsgált és értékelt

klinikai kísérletet Scheinin és mtsai végezték Turkuban, xilittel. Céljuk az volt, hogy emberanyagukban a

kísérlet során a szacharózt csaknem teljesen xilittel helyettesítsék. A szacharózcsoportban 35, a

fruktózcsoportban 38, a xilitcsoportban 52 egyén volt. Két év után a cariesaktivitás a xilitcsoportban 90%-kal

volt kisebb, mint a szacharózcsoportban (3.21. ábra).

3.4. táblázat - 3.V. táblázat A cukorpótló anyagokkal végzett klinikai vizsgálatok

eredményei

Szerzők A vizsgálat éve A kísérletben résztvevők Vizsgált anyag Caries redukció,

%

száma kora, év

Möller és

Poulsen 1973 174 8–12 szorbit rágógumi 10

Frostell és mtsai 1974 113 3–6 Lycasin édesség 25

Scheinin és

mtsai 1975 102 20–22 xilit rágógumi 96

Scheinin és

mtsai 1975 125 27,5 xilit, fruktóz

(teljes

helyettesítés)

9

Bánóczy és 1980 258 3–12 szorbitédesség 45




mtsai

Galiullin 1981 95 8–14 xilitédesség 77

Frostell és mtsai 1982 67 6–6 invertcukor 35

Glass 1983 540 7–11 szorbit rágógumi 13

Khambanonda

és mtsai 1983 500 6–11 fluor-xilit-szorbit

rágógumi 38

Bánóczy és

Scheinin 1985 689 7–10 xilit rágógumi,

csokoládé 35–45

Hefti és

Kandelman 1985 468 6–12 xilit 37

Isokangas 1987 324 11–12 xilit rágógumi 35–45

Kandelman és

Gagnon 1990 274 8–9 xilit rágógumi

(15–65%) 62

Mäkinen és

mtsai

Mäkinen és

mtsai

1995

1995

510

1277

6–8

10–14

szorbit, xilit, ill.

ezek keverékeit

tartalmazó

rágógumi

dentin cariesek

arretálása

Szőke és mtsai 2002 547 9–10 szorbit rágógumi 38,7

3.21. ábra A cariesszaporulat csökkenése a turkui xilitkísérletben

E kísérletek eredményei alapján bebizonyosodott, hogy a xilit-, ill. szorbittartalmú élelmiszerek huzamos adása

a cariesszaporulatot csökkenti. Tekintettel azonban arra, hogy a kísérletek eredményeit számos tényező

befolyásolta (a vizsgált személyek nem homogén, ill. életkörülményeik nem azonos volta, idősebb korátlag, az

édességpótlók és szacharóz napi adagja stb.), hazai viszonylatban zárt közösségben indokoltnak tűnt

longitudinális klinikai vizsgálatokat végezni szorbit-, ill. xilittartalmú édességekkel. Saját előző




vizsgálatainkban (Bánóczy és mtsai, 1980) a fóti gyermekvárosban szorbittartalmú édességek alkalmazásával

három év után jelentős cariesredukciót észleltünk. Majd 1981–1984 között az Egészségügyi Világszervezet

(WHO) támogatásával finn kollaborációban, nagyobb méretekben, xilitet tartalmazó édességekkel ismételtük

meg a kísérletet (Scheinin és Bánóczy, 1985). A táplálék szacharóz-, ill. xilittartalmú édességekkel történő

részleges helyettesítésének, ill. kiegészítésének hatását vizsgálva a xilitcsoportot hasonló körülmények között

élő, szisztémás fluoridprevencióban részesülő, valamint prevencióban nem részesülő gyermekek adataival

hasonlítottuk össze, 11 gyermekotthonban. Három év után 689 (a vizsgálat kezdetekor 7–10 éves) gyermeket

tudtunk ellenőrizni, a xilitet fogyasztó gyermekek csoportjában a kontrollcsoporthoz képest 45%-os

cariesredukciót észleltünk (3.22. ábra).

3.22. ábra A magyarországi xilitkísérletek cariesviszonyainak alakulása. X: xilites, F: fluoros és K.

kontrollcsoport

A rágógumi szerepe a cariesprevencióban

Az utóbbi években – főleg angolszász és finn kutatók – sokat foglalkoztak a rágógumi rágása által kiváltott

fokozott nyálszekréció esetleges kedvező hatásával a caries kialakulásának meggátlásában. Ezek a kísérletek két

csoportba oszthatók: 1. A cukortartalmú rágógumi járulékos cukorterhelést jelentett a fogazatra, és a

cariesszaporulatot növelte. 2. Acukormentes rágógumi longitudinális kísérletben viszont kifejezetten

cariesreduktív hatású volt mind szorbit, mind xilit alkalmazása esetében. Megállapították, hogy az étkezés után

alkalmazott cukormentes rágógumi képes a savas plakk-pH neutralizálására és a kezdeti zománcléziók

remineralizálására (3.23. ábra).




3.23. ábra A dentalis plakk pH-változása cukortartalmú és cukormentes rágógumi rágása után (Rugg-Gunn,

1978 nyomán)

Hosszú távú, a létrejövő cariesredukciót bizonyító kísérletek túlnyomórészt xilittartalmú rágógumival történtek.

Így Scheinin és mtsai már 1975-ben jó eredményekről számoltak be xilittartalmú rágógumit fogyasztó

egyetemisták egyéves vizsgálata során (ld. 3.V. táblázat). Isokangas – ugyancsak Finnországban – 1982–84

között, 324 gyermeken végzett vizsgálatai alapján megál-lapította, hogy a bázisfluoridálásban és orálhigiénés

nevelésben részesülő gyermekeken két év után, napi 2, ill. 3 darab xilittartalmú rágógumit elfogyasztva 33, ill.

58%-kal kevesebb caries alakult ki, a kontroll- csak bázisprevencióban részesülő gyermekekhez viszonyítva

(3.24. ábra).

3.24. ábra Cariesredukció xilittartalmú rágógumi kétéves alkalmazása után (Isokangas, 1987 nyomán)




Kandelman és Gagnon 1990-ben közölték Kanadában 8–9 éves gyermekeken történt hosszú távú vizsgálatuk

eredményeit: a naponta háromszor elfogyasztott 15, ill. 65% xilitet tartalmazó rágógumi két év után egyaránt

62%-os cariesredukciót eredményezett (3.25. ábra).

3.25. ábra Cariesredukció 15, ill. 65% xilitet tartalmazó rágógumi kétéves fogyasztása után (Kandelman és

Gagnon, 1990 nyomán)

A későbbiekben Mäkinen és mtsai (1995) számoltak be Belize-ben (közép-amerikai ország) polyoltartalmú

(szorbit és xilit) rágógumi 24, ill. 40 hónapon keresztül történő alkalmazásáról mintegy 1800, 6–10 éves

gyermek kilenc csoportjában. Az elhanyagolt fogazattal, magas cariesintenzitással rendelkező

gyermekpopuláció-mintában nem csupán a zománccariesek redukcióját, hanem a mély dentincariesek

megkeményedését, arretálását is észlelték. Az eredmények legjobbak voltak a 100%-ban xilitet és 1 : 3 arányban

xilitet és szorbitot tartalmazó rágógumit fogyasztó gyermekek csoportjában.

Magyarországon Szőke és mtsai 2002-ben közölték szorbittartalmú rágógumi kétéves alkalmazása után

eredményeiket: a rágógumit nem használó kontrollcsoporttal szemben a tesztcsoportban 38,7% cariesszaporulat-

csökkenést észleltek.

A polyolokat (xilit, szorbit) tartalmazó rágógumi fogyasztása az eredmények szerint egyesíti és kumulálja a

cukorpótlók és a tartós rágás kedvező hatásait, s így alkalmazásuk akár főétkezések után, akár azok között

mindenképpen ajánlható.

Üdítőitalok, gyógyszirupok. Fontos, hogy az üdítőitalok és a – főleg gyermekek számára előállított –

gyógyszirupok, amelyek leginkább köhögéscsillapításra használatosak, cukor helyett más édesítő-, ill.

cukorpótló anyagot tartalmazzanak, mivel gyakori alkalmazás esetén a cukortartalmú gyógyszirupok káros,

cariogen hatása érvényesülhet.

A cukorpótló anyagok helyét és jelentőségét összegezve a cariesprevencióban mai tapasztalataink szerint

alkalmazásuk elsősorban a főétkezések között fogyasztott édességekben látszik célszerűnek. Az ideális cél: a

táplálkozási szokások megváltoztatása az édességfogyasztás teljes elhagyásával gyakorlatilag nem érhető el. A

táplálék szénhidrátjainak cukorpótlókkal való helyettesítésétől – más cariespreventív módszerekkel együtt –

lényeges cariesredukció várható. Az eddigi vizsgálatok szerint a xilit bizonyult a legkevésbé cariogen anyagnak,

de a szorbit is csökkent cariogen hatású. A kutatások világszerte ma is folytatódnak a legmegfelelőbb

cukorpótló anyagok hatásainak és alkalmazási területeinek tisztázására.




A cukorfogyasztás és caries kapcsolatának változása a jelenben és a jövőben

A dél-európai országokban a cukorfogyasztás emelkedése az elmúlt 30 évben együtt járt a cariesintenzitás

növekedésével Az iparilag fejlett országokban viszont a cukor- és édességfogyasztás nem változott, míg a

cariesprevalencia csökkent, aminek magyarázata elsősorban a fluoridok elterjedt alkalmazásában keresendő.

Kivételt képez a finn és svájci modell, ahol a cariesprevalencia dramatikus csökkenésére nem nyújt elég

magyarázatot a fluoridprevenció és a szájhigiénés viszonyok javulása. Feltehető, hogy Finnországban és

Svájcban a nem cariogen édességek elterjedése (melyek 1985-ben már az összes eladott édességek 10%-át tették

ki) járultak hozzá ehhez a jelentős (80%-ot meghaladó) cariesprevalencia-csökkenéshez.

Azokban az országokban, ahol a cariesviszonyok csökkenő tendenciáját (caries-decline) észlelték, a

cukorfogyasztás többé már nem annyira fontos meghatározó az átlag cariesprevalencia alakulásában. Ennek okai

a következők:

–a cukrok helyettesítése cukorpótló anyagokkal,

–a rendszeres, jó szájhigiéne gyakorlása,

–fluoridprogramok következetes alkalmazása.

2.4. A magatartás (viselkedés) szerepe a táplálkozás és a caries kapcsolatában

Mivel a caries és a gyakori cukorfogyasztás közötti kapcsolat bizonyított, továbbá mivel az édességfogyasztást

magatartási tényezők befolyásolják, a táplálkozás vonatkozásában a caries a „magatartástól függő betegségek”

(behaviour-dependent diseases) közé sorolható. A magatartás módosítása ezért fontos része a preventív

programoknak. Ebből a szempontból a következőkre kell felhívni a figyelmet:

1.A táplálékfelvétel gyakoriságát három főétkezésre és maximum 1-2 fő étkezés közötti alkalomra kell

leszorítani.

2.Az étkezések után a fogmosás elengedhetetlen.

3.A cukorfogyasztás ne legyen több a táplálékfelvétel 10%-ánál, ezzel szemben növelni kell a keményítő- és

rosttartalmú táplálékok arányát.

4.A magas koncentrációjú és erősen tapadó édességek fogyasztását kerülni kell, mivel ezek a szájban hosszabb

ideig tartózkodnak.

5.Ajánlatos a cukorpótló anyagok alkalmazása.

6.Az egyidejű fluoridprevenció feltétlenül szükséges.

Az iparilag és egészségügyileg fejlett országokban a magatartási normák magasabb szintre emelkedése együtt

jár az egészségtudat, ill. a fogászati „egészségtudatosság” (dental health consciousness) növekedésével, ami

egyúttal a táplálkozási normák fokozott, folyamatos figyelembevételét is jelenti.

3. A szájhigiéne szerepe a caries megelőzésében

(Nyárasdy Ida)

A caries prevenciójának négy fő alappillére: a fluoridok megfelelő alkalmazása, a helyes táplálkozás, az

optimális szájhigiéne és a barázdazárás. Egyes szerzők ide sorolják az ún. minimális invazív fogászatot

(Minimally Invasive Dentistry [MID]), amelyről könyvünk 8. fejezetében írunk. Leginkább az előbbiekben

felsorolt négy tényezőnek az együttes alkalmazásával biztosítható a caries primer prevenciója.

Mindkét fogászati népbetegségünk, a caries és következményes betegségei, valamint a gingivitis, ill. a

parodontális betegségek fő etiológiai tényezője a lepedék, a dentalis biofilm plakk, amely kizárólag mechanikai

tisztítással, dörzsöléssel, a szájápolás során távolítható el.




(A biofilm speciálisan szerveződött, kolóniákból felépülő egység, amely más speciális biológiai, ökológiai

tulajdonságokat mutat így egységgé szerveződve, mint szeparáltan az egyes alkotóelemei.)

A szájhigiéne elégtelenségeképp létrejövő, előbb említett betegségek nemcsak oralis egészségében, de pszichés

és szociális életminőségében is korlátozhatják pácienseinket.

A szájhigiéne, illetve a dentalis biofilm plakk eltávolításának fontosságát azok a régebbi-újabb vizsgálatok is

indokolják, amelyek bizonyítják bizonyos általános vonatkozású betegségek magasabb prevalenciáját a

szájüregi infekciókkal, a plakk biofilmmel összefüggésben. Ilyen kórképek: a bacteriaemia, endocarditis,

coronariabetegségek, agyi történések (gutaütés), inzulindependens diabetes, krónikus recidiváló bronchitis és

pneumoniák, várandósság stb. (Hellwege, 2003).

A szájápolás célja a dentalis biofilm plakk eltávolítása révén a jó közérzetet nyújtó ép, egészséges fogak, íny és

szájnyálkahártya biztosítása.

A helyes szájápolásra nevelésnek már a kisgyermekeknél, a család szerető, segítő keretei között el kell

kezdődnie, és az óvodai-iskolai szájhigiénés programokkal kiegészülve a fogorvos, a szájhigiénikus és az

asszisztens alkotta team végzi az individuális, egyénre szabott tanácsadást, ellenőrzést és gyógyítást.

3.1. A szájhigiéne és a supragingivalis dentális plakk klinikai vizsgálata

Az epidemiológiai vizsgálatok adatai alapján a fogak nyaki harmadában, supragingivalisan, ill. interdentalisan

elhelyezkedő biofilm plakknak – továbbiakban: lepedék/plakk – van elsődleges, döntő jelentősége. A

szájhigiéne klinikai vizsgálatának célja a lepedék, a fogkő (elmeszesedett dentalis plakk, amelynek egyenetlen,

érdes felszínén mindig található frissen képződött lepedék) lokalizációs és mennyiségi adatainak rögzítése.

Ennek révén pedig lehetséges legyen

•longitudinális vizsgálatok (ugyanazon vizsgált páciensek különböző időközönként – például félévente –

megismételt) adatainak összehasonlítása.

Ilyen módszereket alkalmazunk új szájhigiénés prevenciós módszerek, új fogpaszták stb. hatásosságának

klinikai teszteléséhez;

•az individuális profilaxisban alkalmazva: a szájhigiénére való oktatás, instruálás és motiválás során munkánk

hatékonyságának vagy eredménytelenségének tesztelése.

Tudnunk kell azonban, hogy ezek a mért adatok, mérőszámok noha nemzetközileg rögzítettek,

összehasonlíthatóak, mégis csak bizonyos mértékig tekinthetőek objektívnek, mert a vizsgálók szubjektivitásától

függő szemikvantitatív indexszámokkaldolgozunk.

A vizsgáló szubjektivitásából, gyakorlatlanságából eredő hibák kiszűrésére epidemiológiai vizsgálatoknál

mindig „kalibrálják” a vizsgálókat azzal a céllal, hogy a csoport tagjainak mérési adatai közötti eltérés –

interexaminer error – minél inkább közelítse meg az intraexaminer error szintjét, vagyis ugyanazon vizsgáló

mérési hibaszintjét (Wang és mtsai, 1995). Csak így kaphatunk megbízható, más vizsgálatokkal

összehasonlítható adatokat.

A szájhigiénés indexek felvételéhez a lepedéket

•megtekintéssel,

•műszeres tapintással (a fogfelszínen a szondát végighúzva karcnyomot kapunk a lepedékben) és

•plakkfestési eljárásokkal vizsgálhatjuk.

A fogkő detektálása megtekintéssel és műszeres tapintással történhet.

3.1.1. A dentális plakk klinikai vizsgálata




A fénylő, plakkmentes zománcfelszín másképp töri a fényt, mint a lepedékkel borított felszín. A biofilm lepedék

klinikai megjelenésében a fogakéhoz hasonló színű, de bársonyosan matt, puha felrakódás, amelyet el kell

különítenünk az

• ételmaradéktól: amely öblítéssel eliminálható, csak kevés mikroorganizmustól átitatott felrakódás, elsősorban

az étkezéseket követően és leggyakrabban a fissurákban és interdentalisan található;

• materia albától: amely csak vízsugárral (spray) távolítható el, laza sárgásfehér, strukturálatlan precipitációs

lepedék a fog, a fogkő, a dentalis plakk és a gingiva felszínén. Mikroorganizmusok (coccusok, filamentumok),

desquamálódott hámsejtek és vérsejtek laza tömege, „keveréke”;

• szerzett pelliculától: amely a nyálproteinek révén képződött vékony (0.1 µm–1.0 µm), strukturálatlan,

homogén, baktériummentes glikoprotein-film. Jellegzetessége, hogy a plakkfestés során halványan megfes-

tődik.

Lepedékképződés figyelhető meg minden olyan felszínen, amely a rágás során nem tisztul meg, és azokon,

amelyeket a páciens nem tart tisztán (de: barázdák és gödröcskék nem öntisztuló és nem tisztítható morfológiai

adottságai!). Elősegíthetik a plakk-képződést a következő faktorok is: torlódott, szabálytalanul álló, így nehezen

tisztítható fogak, a fogkövek és az iatrogén ártalomként tekinthető túlérő tömések, elálló, subgingivalis, rossz

széli záródású restaurációk, orthodontiai készülékek, parodontális és szájsebészeti sínek. Fokozza a plakk-

akkumulációt a szénhidrátdús táplálkozás, a különböző okokból bekövetkezett nyálszekréció-csökkenés, a

szájlégzés, sőt a dohányzás is (Bánóczy J., Nyárasdy I., 1999).

3.1.2. A plakk kimutatása, megfestése

A tökéletes egyéni szájhigiéne elérésére a pácienst úgy sarkallhatjuk, hogy a fogain található lepedéket jól

láthatóvá tesszük, így azt saját szemével kontrollálhatja. A fog színétől csak nehezen megkülönböztethető

lepedéket plakkfestéssel tehetjük láthatóvá – ez a plakkfestés célja.

Ugyancsak plakkfestést alkalmazunk, amikor ún. plakkfestés után alkalmazható szájhigiénés indexek

segítségével állapítjuk meg a plakk kiterjedését (egyéni szájhigiéne értékelése, dokumentációja, ill.

longitudinális vagy egyéb tudományos vizsgálatok során). Nagyon impresszív, demonstratív a plakk megfestése

az egyéni szájhigiénés instruálás, motiválás során. A páciens így megtanulja, mely fogfelszíneit kell

gondosabban tisztítania. Az orvos döntheti el, ajánlja-e plakkfestők alkalmazását otthoni használatra, otthoni

plakkellenőrzésre, ugyanis a lágyrészek megfestődése miatt célszerűbb ezt az eljárást rendelői

„segédeszközként” alkalmazni. Fiatalok szájhigiénés nevelésében a biofilm lepedék megfestése kifejezetten

nagy segítség lehet (3.26. ábra).




3.26. ábra Iskolai szájhigiénés csoportprofilaxis keretében alkalmazott plakkfestés

A plakkfestés elsősorban a supragingivalisan elhelyezkedő lepedéket festi meg.

A plakkfestő anyagoknak (ételfestékek, szövettani, nem toxikus festékek) a következők kritériumoknak kell

eleget tenni (maradéktalanul minden kívánalomnak eleget tevő, megfelelő plakkfestő még nincs!):

•nem lehet sem lokális, sem szisztémás toxikus hatásuk,

•ne allergizáljanak,

•jól láthatóvá tegyék a fogak különböző felszínein a lepedéket,

•szelektíven a lepedéket fessék, és ne színezzék el a szájüregi restaurációkat (tömések, pótlások), illetve a

lágyrészeket,

•ízük ne legyen kellemetlen, használatuk ne váltson ki kellemetlen élményt,

•lemoshatóak legyenek (például a ruházatról stb.).

Kiszerelésüket tekintve lehetnek tabletták (amelyeket a páciensek elszopogatnak, elrágnak) vagy oldatok,

amelyeket az alkalmazó orvos, dentalhigiénikus visz fel a fogfelszínekre (például vattagombóc segítségével).

Leggyakrabban használt plakkfestő anyagok a következők:

• Erythrosin: élelmiszerfesték, kozmetikumok és gyógyszerek adalékanyaga. 10-30 mg-s tablettában, illetve 2–

5%-os oldatában kerül alkalmazásra, vörösre festi a biofilm lepedéket. Használata előtt a páciens anam-

nézisében a jódérzékenységre feltétlenül rá kell kérdezni, mert jódra allergiás pácienseknél tilos alkalmazni!

2%-os oldatát subgingivalisan is alkalmazták plakkfestésre (Carey, Daly,2001).

Csak érdekességképp említjük, hogy az erythrosint napjainkban mint potenciális fotokémiai érzékenyítőt

(senzitizer) is alkalmazzák a biofilmben növekedő Streptococcus mutans eliminálására a fotodinamikai

terápiában (Wood és mtsai, 2006). Speciális hullámhosszúságú fény hatására aktiválódva, oxigén jelenlétében a

foto-szenzitizer olyan oxigénvegyületeket és szabad gyököket aktivál, amelyek képesek elpusztítani a




proteineket, lipideket, nukleinsavakat és egyéb celluláris komponenseket. A fotodinamikai terápia alkalmazása

egyre nő például a rosszindulatú szájüregi daganatok kezelésében (Konopka, Goslinski, 2007).

• Fukszin- (bázikus fukszin, karbolfukszin, Rosanilin), a lepedéket vörösre színezi. 1-2%-os alkoholos oldatát

(ugyanis vízben rosszul oldódik) használták, főleg a 70-es évekig. Napjainkban inkább csak a mikrobiológiában,

a baktériumok fixálására és megfestésére alkalmazzák, ugyanis a fukszin mint anilinfesték potenciálisan

carcinogén, ezért ma nem preferáljuk használatát (Hellwege, 2003).

• Neutrálvörös. 1%-os vizes oldata, mint neve is mutatja, vörösre festi a biofilm plakkot.

Napjainkban a megfestett felszíneket digitális felvételen rögzítik és számítógépes program segítségével értékelik

(Salles, AE. és mtsai, 2007).

• Kétkomponensű (Erythrosin és Brillant kék) festékek, a 24 órásnál fiatalabb lepedéket pirosra, az öregebb

biofilmet kékre színezik. Így a páciensnek könnyen demonstrálható, hogy fogfelszínein napok óta el nem

távolított lepedék található.

•Na-fluoreszcein: ugyancsak ecseteléssel feljuttatott plakkfestő oldat, amely a vörös színre festőktől eltérően

nem festi meg „láthatóan” a szájképleteket. Ennek az a magyarázata, hogy a festék 200–540 nm között

abszorbeálódik, láthatóvá tételéhez wolfram-fény és filterek szükségesek (Plak-Lite). Amennyiben ez utóbbi

nem állna rendelkezésünkre, helyettesítésére Hellwege (2003) a polimerizációs lámpa használatát ajánlja erre a

célra.

•Alamar Blue/resazurin újabban alkalmazott fluoreszcens festék, napjainkban terjedt el használata. A megfestett

felszíneket automatizált, multidetektív olvasóval értékelik (Buergers és mtsai, 2007; Faltermeier és mtsai,

2008).

A plakkfestés menete: az anamnézisben a jódérzékenység tisztázása és a megfelelő plakkfestő kiválasztása után

•miután az ételmaradékot öblítéssel, a materia albát vízsugárral eltávolítottuk, bevazelinezzük az ajkakat, hogy

azok felesleges megfestődését megakadályozzuk;

•a festék lege artis felvitele után (ld. a használati utasítás instrukcióit) a néhány perces várakozás alatt a festék

beivódik a biofilm lepedékbe;

•öblítést követően szemikvantitatíven (plakk-indexek) vagy kvantitatíven (tudományos mérésekkel fotózást,

újabban digitális fotózást követően, régebben planimetriás, planigravimetriás módszerekkel, napjainkban

szoftverek segítségével) értékeljük a biofilm plakk elhelyezkedését, kiterjedését, ill. mennyiségét;

•értékelés után vagy professzionális vagy a páciens által végzett szájhigiénés módszerekkel eltávolítjuk a

megfestett lepedéket. Az utóbbi lehe-tőségnél a páciens egyben kontrollálni is tudja fog- és szájápolási

technikájának hatékonyságát.

A festékek, amelyek megfestik és feltárják a biofilm lepedéket, in situ non-specifikusak és az organikus

anyagokkal reagálnak, legyen az akár hámsejt vagy baktériumsejt, az esetlegesen ott maradt étel-debris vagy

biofilm-mátrix eredetű.

3.2. Szájhigiénés indexek

3.2.1. Plakkfestés nélkül alkalmazható indexek

A nagyobb, például epidemiológiai vizsgálatoknál alkalmazott indexek a plakk kiterjedését, területét mérik, és

ebben a csoportban még ma is a leggyakrabban használt és egyben legrégebbi plakkfelszínt mérő index a Green-

Vermillion-féle Oral Hygiene Index – Simplified (OHI-S): az előbbi szerzők 1960-ban fejlesztették ki (OHI) és

négy évvel később módosították (OHI-S). Értéke két index összegéből adódik: a Debris (lepedék): DI-, illetve a

Calculus (fogkő) CI-indexből, azaz:

OHI-S = DI-S + CI-S

Az egyszerűsített változat nem ad több információt, mint az eredeti, de nagyon meggyorsítja alkalmazást, ami

nagyon effektív a nagy létszámú vizsgálatoknál. Az „S” (simplified) jelölés azt fejezi ki, hogy mindössze hat

fogon határozzuk meg a lepedék és a fogkő felrakódásának mértékét: a felső első molarisok (16 és 26) buccalis




felszínén, amennyiben ezek hiányoznak, a 17 és 27 buccalis felszínein, illetve a megfelelő alsó fogak: 36 és 46

(hiány esetén: 37 és 47) lingualis felszínen. A frontfogak közül az 11 fog labialis, ill. a 31 fog lingualis felszínét

vizsgáljuk. Az előbbi fogak hiányánál: a 21, ill. a 41 megfelelő felszínein.

A szondát a fog tengelyével párhuzamosan végighúzva a plakk biofilm felszínén, a karcnyomot észlelve, a

fogkövön az érdes felszín kiterjedését tapintva, a következő súlyossági fokok szerint végezzük az értékelést

(3.27. ábra):

3.27. ábra Az OHI-S értékeinek sémás ábrázolása

Oral-Debris Index (DI-S):

0 = nincs lepedék;

1 = a fog gingivalis harmadát vagy annál kisebb felszínét lepedék fedi;

2 = lepedék borítja a fogfelszín több mint egy-, de kevesebb mint kétharmadát;

3 = lepedék a fogfelszín több mint kétharmadán.

Calculus Index (CI):

0 = nincs fogkő a gingivalis harmadban;

1 = a fogéval közel azonos színű supragingivalis fogkő a gingivalis harmadban;

2 = a fog felszínének kétharmadában supragingivalis fogkő vagy elszórtan sötétebb színű subgingivalis

fogkövek;

3 = a fog felszínének több mint kétharmadát supragingivalis fogkő borítja, vagy összefüggő, subgingivalis

fogkőréteg.

Az index értékének kiszámítása: mindkettőnél számtani átlagot veszünk, és a két indexérték összege adja az

OHI-S számot. A maximális DI-S és CI-S érték 3 lehet, így az OHI-Smax = 6 (Bánóczy J., Nyárasdy I., 1999).

Silness–Löe-féle plakkindex (PI)

A gingivális harmadban méri annak a plakknak a vastagságát, amely az ínnyel direkt kontaktusban van. A plakk

vastagsága szorosabb összefüggést mutathat a plakk valóságos tömegével, mint azok, amelyek a kiterjedést

mérik. A nyaki területet mesialis, distalis, lingualis és facialis részre osztva értékeli. Minden fogat vizsgál, így

az individuális lepedék, ill. gingivális státus értékelésénél célszerű alkalmazni, ugyanis a gingivalis változások




nagyon érzékenyek már kisebb lepedék biofilm mennyiségi változásokra is (Harris, Garcia-Godoy,1999). Az

index értékeiből tehát indirekt módon a gingivitis súlyosságáról vonhatunk le következtetéseket. Az index

felvételekor minden fogon négy felszínt értékelünk, ennek átlaga adja az adott fogra jellemző higiénés

számértéket, és ezek számtani átlaga az egyéni Silnes–Löe-értéket.

Értékelés:

0 = nincs plakk biofilm a gingivalis harmadban;

1 = a gingivalis harmadban filmszerűen vékony lepedék van, amely csak szondával, karcolással mutatható ki;

2 = a gingivalis harmadban vagy sulcusban szabad szemmel látható biofilm van;

3 = jelentős mérvű lepedékfelhalmozódás fedi a nyaki harmadot, és kitölti az interdentalis régiót is.

3.2.2. Plakkfestés után alkalmazható indexek

• Quigley–Hein-féle plakkindex

A lepedék biofilm megfestését követően a plakk kiterjedését vizsgáljuk az index Turesky által módosított

változatával a buccalis és oralis felszíneken (3.28 ábra).

3.28. ábra A Quigley–Hein-féle plakkindex értékeinek sémás ábrázolása néhány fogon

Értékelés:

0 = nincs plakk;

1 = szétszórt, kis plakk-szigetek a fognyakon;

2 = vékony, (max. 1 mm), szalagszerűen elhelyezkedő plakk a fognyaki területen;

3 = összefüggő plakkréteg, amely szélesebb, de nem éri el a fogfelszín egyharmadát;

4 = összefüggő plakk a második koronaharmadban;

5 = összefüggő plakk a harmadik koronaharmadban.

Az index értékét matematikai átlagszámítással állapítjuk meg. Újabban, experimentális vizsgálatokban, úgy

alkalmazzuk az indexet, hogy egy-egy fognál nemcsak két, hanem hat felszínen értékelik a plakk kiterjedését.

Hasonlóan a Löe–Silness-indexhez, három-három felszínre osztva mind a buccalis, mind az oralis felszínt:

distobuccalis, mesiobuccalis és középső buccalis felszíni értékek mellett meghatározzuk az oralis distalis,

középső és mesialis felszíneket is.

• Cohen-féle plakkindex




Az előző index módosítása továbbfejlesztett változatának tekinthető, amely még inkább figyelembe veszi a

plakk-képződés kronológiai és topográfiai viszonyait (3.29. ábra). Valamennyi fog buccalis és oralis felszínén

az értékelés a következők szerint történik:

3.29. ábra A Cohen-féle plakkindex értékeinek sémás ábrázolása néhány fogon

0 = nincs plakk biofilm;

1 = vékony lepedék biofilm fedi a mesioapproximalis vagy a distoapproximalis felszínt;

2 = keskeny plakk biofilm fedi mindkét, az 1. pontban említett felszínt;

3 = a kétoldali plakk biofilm már összefügg, de még nem éri el a fogfelszín egyharmadát;

4 = plakk biofilm fedi a több mint egyharmad fogfelszínt, de még nem éri el a kétharmadot;

5 = összefüggő plakk biofilm fedi a több mint kétharmad fogfelszínt.

Matematikai átlagot számítva kapjuk meg a Cohen-féle plakkindex numerikus értékét.

• O’Leary, 1972 kifejlesztett egy olyan plakkindexet, amely a plakk megfestése után alkalmazható. Nagyon

alkalmas a páciensek egyéni szájhigiénéjének monitorizálására. Alkalmazása könnyű, és lehetővé teszi annak

demonstrálását, hogy hol vannak a problémás területek a fogmosás vagy a fogselyem használata után. Az index

felvételének lépései:

1.Minden fogat négy felszínre osztanak: mesialis, buccalis, distalis és lingualis felszínekre, a hiányzó fogakat

nem, a hídpótlással pótolt fogakat a természetes fogakéhoz hasonlóan értékelik.

2.A páciens alaposan kiöblíti a száját, hogy az ételmaradékokat eltávolítsa.

3.Plakkfestés.

4.Ismételt öblítés után meghatározandó a plakk, amely a dentogingivális területen található, és ezt jelöljük arra a

speciális kártyára, amelyre a fogakat, ill. fogfelszíneket rajzoltuk. Csak a lepedék biofilmet jelöljük piros tollal,

a pelliculát nem.

Értékelés: az összes megfestett felszín összege osztva a fogak számával, és szorozva százzal százalékos értékben

kifejezve adja meg az értéket. A szerzők ajánlása szerint cél, hogy 10% alá vigyük az indexértéket, és csak

ezután szabad parodontológiai műtétet vagy fix fogpótlást készíteni a páciensnek (Harris, Garcia-Godoy, 1999).

A plakk klinikai vizsgálatával kapcsolatban tudnunk kell, hogy elsősorban a supragingivalis lepedék kiterjedését

vagy vastagságát értékeljük.




Remélhetőleg – és ez a mi feladatunk – hazánkban is előbb-utóbb az lesz a fogorvosi gyakorlat, hogy a betegnél

csak akkor kezdünk nagyobb konzerváló vagy protetikai munkába, ha az illetőnél tartósan tökéletes szájhigiénét

tapasztalunk, szájhigiénés indexértékei tartósan alacsonynak mutatkoznak.

4. A caries megelőzésének lehetősége barázdazárók alkalmazásával

(Nyárasdy Ida)

4.1. Mi a barázdazárás?

A barázdazárás fogalma alatt olyan noninvazív, fájdalommentes eljárást értünk, amelynek során a molaris és

premolaris fogak elsősorban ún. kedve-zőtlen anatómiai konfigurációt mutató barázdáit, gödröcskéit, ill. a

frontfogak foramen coecumait speciális anyaggal lezárjuk. Ennek a prevenciós eljárásnak az a célja, hogy a

fogak áttörését követő időszakban alkalmazva a cariogen attakok távoltartásával megakadályozzuk a szuvasodás

kialakulását, a nehezen tisztítható barázdákat, gödröcskéket könnyen tisztítható, öntisztuló felületekké alakítsuk.

Az áttörést követő néhány, kb. 2–4 évig a fogak különösen fogékonyak a szuvasodásra.

A helyes diagnózist követően a megfelelő indikációval alkalmazott és tökéletesen kivitelezett barázdazárás

megakadályozza, hogy a szénhidráttartalmú táplálék és a cariogen mikroorganizmusok az előbbiekben felsorolt,

nehezen vagy egyáltalán nem tisztítható anatómiai képletek mélyén szuvasodást okozhassanak. Ugyanakkor

ezen, a mikroorganizmusok részére optimális retenciós területek szanálásával az egész oralis mikroflóra

összetétele is megváltozik, és így az általános cariesrizikót is csökkentjük (Staehle, 1997). A cariesprevenciót

még az is fokozza, hogy az újabb típusú barázdazáró anyagok fluoriddepóként is működnek.

A WHO megfogalmazása szerint az ún. „egyszerű, prevenciós” barázdazárás a caries primer prevenciójához

tartozó hatékony eljárás. A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumának 2008-as szakmai protokollja szerint

a barázdazárás a maradó fogak barázdáiban és gödröcskéiben a legmagasabb evidencia szinten bizonyított,

népegészségügyi és egészségpolitikai szempontból is prioritást élvező eljárás.

Indikációjukat illetően, mintegy 25 éves kutatásra alapozva a National Institute of Dental Research (NIDR)

biztonságosan és nagy effektivitással alkalmazható nem toxikus, könnyen applikálható, sokáig (évekig)

fennmaradó és nem magas költségkihatásokkal járó prevenciós módszernek tartja, amely egyénileg alkalmazva

– a fluoridok mellett – a prevenció egyik leghatásosabb módszere.

Ezt a nem invazív prevenciós módszert a fogorvosok mellett a jól képzett dentalhigiénikusok, klinikai fogászati

higiénikusok is alkalmazhatják.

A fissuracariesek megelőzésének szükségességét igazolja az a tény, hogy 5–17 éveseknél a fejlett fogászati

prevencióval rendelkező országokban, ahol a sima felszíni cariesek aránya a fluoridprevenció következtében

erősen lecsökkent, az összes caries 90%-a fissuracaries, és ez az arány egyre nő. Ehhez a tényhez még egy

adatot kell figyelembe vennünk: a rágófelszínek az összes sima fogfelszínnek csak 12%-át reprezentálják, tehát

mintegy nyolcszor sérülékenyebbek, mint a többi sima fogfelszín (Harris és Garcia-Godoy, 1999).

A jelenség több tényezővel magyarázható: az occlusalis fissura-relief a caries predilekciós helye, mert

•a barázdák morfológiai viszonyai elősegítik a plakk-képződést: nincs sem optimális öntisztulás, sem optimális

fogtisztítási lehetőség! Itt kell megemlíteni, hogy csak a barázdák mintegy fele tekinthető relatíve kedvező „V”

vagy U” formájúnak, a többi forma abszolút kedvezőtlen „I”, „IK”, ill. „Y” formájú (3.30. ábra);




3.30. ábra A fissurák négy leggyakoribb (V, U, I, K) típusa

•a végleges occlusio kialakulásáig a plakkakkumulációt még a hiányzó antagonista kontaktus is fokozza (Lussi

és mtsai, 1995; Splieth, 2000);

•az áttörő fogak zománca a fissuráknál még relatíve „érintetlen”, a maturáció még nem fejeződött be, és

szegényes a zománc fluoridtartalma is;

•a fluoridok szisztémás alkalmazása csak a sima felszíni caries előfordulását csökkenti, a barázdáét nem, ill.

kevéssé, itt tehát egyénileg alkalmazott lokális prevenció szükséges!

Staehle (1996) a barázdazárásnál megkülönbözteti a tisztán preventív, a primer prevenció során alkalmazott

barázdazárást, továbbá a szekunder prevencióban, ill. a szuvasodás korai kezelésében a restauratív/gyógyító

jellegű barázdazárást. Erről könyvünk 8. fejezetében (A caries superficialis ellátásának lehetőségei) szólunk

bővebben.




4.1.1. A barázdazárás indikációi és kontraindikációi

A barázdazárást komplex prevenciós program részeként a helyes táplálkozás, a tökéletes szájhigiéne és

fluoridok alkalmazása mellett végezzük:

–„rizikókorcsoportba” tartozó gyerekeknek, akiknek frissen előtört fissurákkal, barázdákkal és gödröcskékkel

rendelkező fogaik vannak (5 és 7 éves kor: első molarisok, 11 és 14 éves kor: még négy második molaris és

nyolc premolaris előtörését kell figyelemmel követni);

–magas cariesrizikójú gyermekeknek (Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumának 2008-as szakmai

protokollja);

–olyan gyerekeknek, akiknek a barázdái és gödröcskéi anatómiailag teszik őket ezen típusú cariesre fogékonnyá

(I, IK, Y alakú barázdák);

–minden rizikópáciensnek, akik valamilyen általános betegségben szenvednek, vagy szociális helyzetük,

életkörülményeik miatt hátrányos helyzetűek;

–mindenkinek, aki szeretné, ha részesülne a prevenció ezen módjában, és ha részére ez technikailag

megvalósítható. Az ADA (American Dental Association) 2000-re minden gyermeknél ajánlotta, javasolta a

barázdazárás elvégzését (Sealants 2000 program).

A fogorvosok egy része még egyes tejmolarisoknál is javasolja alkalmazását, és egyetlen kontraindikációnak a

sekély, nyitott barázdákkal szabdalt, lapos csücsökmorfológiát tartja.

(Itt szeretnénk utalni arra a barázdazárásra is, amelyet könyvünk A caries superficialis ellátásának lehetőségei c.

fejezetében tárgyalunk, a további progresszió megakadályozására.)

Alkalmazásának feltétele: gyermekeknél a még szuvasodásmentes, frissen áttört fog, optimálisan maximum 6

hónappal az áttörés után. Ez alatt a hat hónap alatt ugyanis feltehetően még nem szuvasodik a barázda. Itt

jegyezzük meg, hogy a fissurák mélyén relatíve vékony a zománcréteg, és a zománc szuvasodása után a dentin

is rövidesen érintetté válik (Lussi és mtsai, 1995). Ennek a ténynek az ismerete segítséget nyújt a kezdődő

fissuracariesek diagnosztizálásához. Bizonytalan diagnózisnál ugyanis egy szárnyasfilm-felvétel már a

dentincaries tényét igazolhatja. Fontos továbbá annak az ismerete, hogy a frissen áttört zománc igen magas

savoldékonyságot mutat – tehát a barázdazárók alkalmazásakor a savas kondicionálásnál a legjobb retenció

érhető el!

Felnőtteknél alkalmazásának nem nagy a jelentősége, hiszen a fissurák már vagy szuvasak vagy tömöttek, vagy

az illető cariesrezisztens. Így a barázdazárást nem a klasszikus értelemben, hanem a fissuracaries superficialis

ellátási lehetőségeként főleg fiatal felnőtteken, ill. olyan idősebb pácienseken alkalmazzuk, akiknek ugyan

elszíneződött és demineralizálódott a barázdája, de üregképződés és dentinszuvasodás a röntgenfelvételen nem

látható, továbbá szájukban nincs egyéb aktív caries (ld. A caries superficialis ellátásának lehetősé-gei c. fejezet).

4.1.2. A barázdazárás anyagai

A barázdazáró anyagokkal szemben támasztott követelmények

•Sem lokálisan, sem szisztémásan nem lehetnek toxikusak, inkább a sav bőr-, ill. nyálkahártya-irritáló hatását

kell elkerülni – kofferdam-izolálás, amelyet még gyermekeknél is próbáljunk meg alkalmazni (Winkler, 1991).

Fontos, hogy a szomszédos fogakon vagy a szemen ne okozzon sérülést (védőszemüveg). Szisztémás károsító

hatásuk nem ismert;

•hígan folyó legyen, jól nedvesítse a felszínt;

•szoros kötést biztosítson a zománccal;

•hő és mechanikai tulajdonságai a zománcéhoz legyenek hasonlóak;

•szájállandók, könnyen applikálhatók, gyorsan és zsugorodás nélkül kö-tőek legyenek.

A barázdazárók anyagai




Ma leginkább elfogadottak a dimethacrylat bázisú kompozit típusú barázdazárók illetve az újonnan kifejlesztett

kompomer alapú barázdazárók. A kompomerek kompozitok és üvegionomerek elegyét jelentik, és így

kihasználhatóak mindkét összetevő előnyös tulajdonságai, a hátrányosak pedig kivédhetőek (például az

üvegionomerek nagyon rossz kopásállósága kompenzálódik, ugyanakkor optimális fluoridleadása érvényesül).

A kezdetben alkalmazott cyano-acrylatokat váltották fel a bis-GMA vagy urethan-dimethacrylatok. Az adhezív

technika (kondicionálás, illetve a kompomereknél még a bond-anyag) alkalmazása javította a zománc és a

műanyagok közötti tapadást. Ezzel a technikával legalább 20 MPa-s bondozó vagy kötőerő érhető el, ami

tökéletes retenciót biztosít a barázdazárásnál, és redukálja a polimerizációs zsugorodás következtében kialakuló

széli hasadékot.

Legjobbnak tartjuk a nagy polimerizációs zsugorodás kivédése és bizonyos abráziós terhelhetőség miatt a 25–

28% anorganikus töltőanyag-tartalmú kompozit típusú barázdazárókat, illetve a kompomer bázisúakat, bár ez

utóbbival még nincsenek sokéves/hosszú távú tapasztalataink. Mindenesetre abrazivitásuk megfelelő, és a

fluoridkibocsátás, illetve a fluoridrezervoár szerep biztosított. A kompozit bázisúak relatíve alacsony

töltőanyag- (filler) koncentrációja azért szükséges, mert a szűk barázdákba történő penetráció csak így

lehetséges, ugyanakkor a barázdák mélyén, az occlusiós terhelésnek nem túlságosan kitett területeken

abrazivitásuk, kopásállóságuk megfelelő.

Ha a kompozit bázisú barázdazárókat kronológiailag tekintjük át, a polimerizációt illetően három generációt

lehet megkülönböztetni:

I. generáció: UV-fényre polimerizálódtak,

II. generáció: kémilailag kötődtek,

III. generáció: fényre kötődő kompozitok.

Murray (1996) IV. generációként említi meg a fluoridot tartalmazó barázdazárókat. A fluoridot kétféleképpen

lehet inkorporálni: oldható fluoridsó formájában, amely az applikáció után kibocsátja a fluoridionokat –

veszélyeztetve a kompozit integritását, illetve organikus fluoridelegyként, amely kémiailag kötődik a

kompozithoz. A fluoridion-kibocsátás a rendszerben egy másik ionnal történő kicserélődéssel realizálódik.

Napjainkban az opák, fehér színű barázdazárók használatát preferálják, ugyanis ezek épsége, sértetlensége a

kontrollvizsgálatok során jól vizsgálható, javítható és esztétikailag sem zavaróak.

Nagy reményeket fűztek az üvegionomer alapú barázdazárókhoz, hiszen a kémiai kötődés a zománchoz, ill. a

fluoridleadás, ill. -felvétel, és így fluoridrezervoárként betöltött szerepük igen előnyös tulajdonságok lennének a

barázdazárásnál. Azonban előnytelen abrazivitásuknak (nagyon gyorsan kopnak) tudható be, hogy az

üvegionomer barázdazárók még messze nem érik el a bis-GMA alapú barázdazáróknál kapott klinikai

eredményeket. Hároméves „in vivo” használat után az üvegionomer barázdazárók csupán 10%-a volt jó, a többi

kompletten hiányzott (Poulsen és mtsai, 2001). Így ezen típusú barázdazárók kizárólag a poszteruptív

szakaszban, nagyon rövid ideig védik a barázdát, és leginkább ideiglenes barázdazáróként, átmeneti

megoldásként ajánlhatóak (Splieth, 2000; Simonsen, 2005; Fog- és SzájbetegségekSzakmai Kollégiumának

2008-as szakmai protokollja).

Miután a barázdazárás kivitelezésénél igen komoly problémát jelent a nagyon nehezen hozzáférhető

barázdákban történő applikáció (szűk barázdabemenet vagy nagyon meredek falú, szűk fissurák), egyes anyagok

abráziója, ill. porozitása (levegőbuborék-bezárás), ezek csökkentésére az ún. kétrétegű barázdazárást ajánlják

(Staehle, 1996)(3.31. ábra). A megfelelő tisztítás és kondicionálás után egy igen csekély töltőanyag-

koncentrációjú és így könnyen a fissurák mélyére hatoló bázis-barázdazárót applikálnak – ez a munkafázis

hasonló a bondanyag felviteléhez –, majd ezt fedik egy magasabb töltelékanyag-koncentrációjú és így sokkal

jobb kopásállóságú barázdazáró anyaggal.




3.31. ábra A kétrétegű barázdazárás sémás ábrázolása (Staehle, 1995)

4.1.3. A barázdazárás kivitelezése

Elöljáróban le kell szögezni, hogy az optimális barázdazárás feltétele a nagyon gondos munka! A barázdazárást

végző szakember részéről a precíz kivitelezés, a páciens részéről az optimális szájhigiéné és a

kontrollvizsgálatokon történő megjelenés biztosítja azt, hogy a barázdazárásunk a fissurák, gödröcskék tartós

védelmét jelentsék. Röviden, szinte vázlatosan tekintsük át az egyes lépéseket, amelyek csak fő iránymutatók,

mert az egyes termékek használati útmutatásait mindig nagyon gondosan be kell tartanunk.

• Fogtisztítás – fluorid- és olajmentes pasztával történjen (hiszen a fluoridtartalom csökkentené a zománc

savoldékonyságának effektivitását. Gondoljunk csak a fluoridtartalmú készítményekkel frissen kezelt zománcon

képződő Ca-fluorid fedőrétegre!);

• lemosás és szárítás – a fissurák mélyéről az eredetileg ott maradt ételmaradékokat, lepedéket szondával –

nagyon óvatosan, szinte csak érintve a felszínt – el kell távolítanunk, amit újabb lemosás követ;

• kofferdam felhelyezése – azért célszerű, mert az abszolút nyálmentes és mindennemű nedvesség- és

páramentes környezet az optimális. Amennyiben a gyermek nem képes tolerálni a használatát, vagy későbbi

időpontban próbálkozunk a kofferdámmal, vagy vattatekercset és nyálelszívót, ill. parotistekercset

alkalmazzunk, de ebben az esetben gyakoribb – háromhavonkénti – kontroll szükséges;

• nyálkicsapódások lemosása: 1-2%-os koncentrációjú Na-hypochlorit oldattal – a szárítást követően – a még

barázdában maradt mikroorganizmusokat és nyálmucint leoldjuk;

• ismételt mosás és szárítás;

• kondicionálás: színezett savazógéllel, általában 37%-os ortofoszforsav, egy percig. Ha a gyermek optimális,

általunk ismert és kontrollált fluoridprevencióban részesült, a kondicionálás ideje lehet másfél perc is;

• mosás min 20 sec-ig és szárítás (60 sec);

• a savazás kontrollvizsgálata: a jól savazott felszín matt-fehér, opák;

•a frissen kondicionált felszínt nem szabad sem mechanikus behatásnak (iatrogén kavitációt okozhatunk), sem

nedvességnek kitenni (kofferdam);

•a kondicionálás következményeként a külső (6–10 μ) zománcréteget elveszítjük, alatta olyan strukturálisan

megváltozott, 20–40 μ zománcréteget kapunk, amelynek formája függ a zománcprizma-belső-, ill.

zománcprizma-perifériák savoldékonysági viszonyaitól. A savazott (kondicionált) felszín felületnagyobbítást és

a mikroretencióhoz optimális feltételeket eredményez! Tehát elsősorban fizikai kötődéssel biztosítjuk a

barázdazáró retencióját. Elviekben lehetséges olyan struktúrák szabaddá válása is, amelyek kelátképződéssel a

barázdazárók kémiai kötését is lehetségessé teszik;




• a barázdazáró felvitele és a polimerizációja: kis gömbtömővel vagy az adagoló kanüllel a fissura egyik

oldaláról végigfolyatva. Így elkerülhető a levegőbuborékok bezárása a barázdazáró anyagba. Az applikációt

követően azonnal, min 30–40 sec-ig halogénfénnyel kell polimerizálnunk!

• occlusiokontroll: polimerizáció és a kofferdam eltávolítása után az idő előtti kontaktusokat el kell távolítani

(kompozit-finirozókkal. Ha lekopni hagyjuk a felesleget, nagy a veszélye – éppen a csekély abrazivitás miatt – a

defektusok keletkezésének;

• lokális fluoridálás: a kondicionált, de véletlenül nem fedett zománcfelszínek remineralizálásához.

Hólyagocskák, rések és egyéb defektusok a barázdazáróban és a széli záródás területén retenciós lehetőségeket

jelentenek a mikroorganizmusoknak és a szénhidrátoknak. Különösen nagy a veszély a fissurába mélyen

behatoló defektusoknál (Bánóczy, Nyárasdy, 1999).

Az intakt barázdazárások mindig fednek – a fissurák mélyén maradt – mikroorganizmusokat (a

maradványplakkban), amelyek száma azonban jelenősen lecsökken, és amíg intakt a barázdazárás, akadályozott

a szubsztrátbevitel, és nem jelentenek veszélyt (Hellwege, 2003). Abban a pillanatban változik a helyzet, ha a

barázdazárás sérül: a részleges barázdazáró-sérülések megnövekedett cariesrizikót jelentenek.

Ezért hathavonta kontrollvizsgálat szükséges, és ahol defektust vagy hiányt észlelünk, meg kell ismételnünk a

barázdazárást! A részleges vagy teljes barázdazáró-elvesztés az eljárás technikai kivitelezésének hibáira

vezethető vissza. Elsősorban:

•nedvességhatásra,

•olajszennyezésre,

•idő előtti kontaktusra, amit a túl vastag anyagfelvitel okoz, továbbá

•nem kielégítő kondicionálásra:

–nyálkontamináció vagy

–a zománcstruktúra (prizmamentes tejfog vagy fluoridprevencióban részesített zománc) okozza ezt (Bánóczy,

Nyárasdy, 1999).

Klinikai eredmények: a harmadik generációs anyagoknál mintegy ötéves élettartam várható. Több szerző

vizsgálatai alapján a barázdazárással magas, mintegy 71–78%-os cariesredukciót lehet elérni (Hellwege, 2003).

Wendt és Koch (1988) vizsgálataikban a barázdazárás után 10 évvel csak 5,7%-os caries-előfordulást találtak. Itt

kell megjegyezni, hogy tanulmányok bizonyítják: azok a fogak, amelyeket valamikor barázdazárással láttak el,

de azt évek elteltével elvesztették és nem pótolták újólag, semmivel sem fogékonyabbak, mint az eleve

kezeletlen fogak (Murray, 1996).


Axelsson, P.: An introduction to risk prediction and preventive dentistry. Chicago, 1999,

Quintessence Publishing Co. Inc.

Bánóczy, J., Nyárasdy, I. (szerk.): Preventív fogászat. Budapest, 1999, Medicina Könyvkiadó.

Bánóczy, J. és mtsai.: Ajánlás a só fluordúsításának caries preventív célból történő magyarországi bevezetésére.

Fogorv Szle, 1997, 90, 351-360.

Barázdazárás. A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumának Szakmai protokollja. Egészségügyi Közlöny,

2008, 58, 953-964.

Boros, I.: A fluorid anyagcsere. A fluorid és a keményszövetek. in: Zelles T. (szerk.): Orálbiológia. Budapest,

2007, Medicina Könyvkiadó, p. 137-156.

Bürgers, R., Rosentritt, M., Handel, G.: Bacterial adhesion of Streptococcus mutans to provisional fixed

prosthodontic materials. J Prosthet Dent. 2007, 98, 461–469.




Faltermeier, A., Bürgers, R., Rosentritt, M.: Bacterial adhesion of Streptococcus mutans to esthetic bracket

materials. Am. J Orthod Dentofacial Orthop. 2008, 133, 99–103.

Fejerskov, O.: Changing paradigms in concepts on dental caries: consequences for oral health care. Caries Res

2004, 38:182-191.

Carey, H.M., Daly, C.G.: Subgingival debridement of root surfaces with a micro-brush: macroscopic and

ultrasructural assessment. J Clin Periodontol. 2001, 28, 820–827.

Fejerskov,O., Kidd, E.(ed.): Dental Caries. Oxford-Copenhagen, 2003, Blackwell-Munksgaard.

Guggenheim, B.: Cariology today. Basel, 1984, Karger.

Harris, N.O., Garcia-Godoy, F: Primary Preventive Dentistry. 5th ed., Stamford, Connecticut, 1999,

Appleton&Lange.

Hellwege, K.D.: Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe. Stuttgart, 2003, Georg Thieme Verlag.

Konopka, K., Goslinski, T.: Photodynamic therapy in dentistry. J Dent Res. 2007, 86, 694–707.

Künzel, W.: Trinkwasserfluoridierung als kollektive kariesvorbeugende Massnahme. Berlin, 1976, VEB Verlag

Volk und Gesundheit.

Lussi, A., Firestone, A., Schoenberg, V., Hotz ,P., Stich, H.: In vivo diagnosis of fissure caries using a new

electrical resistance monitor. Caries Res. 1995, 29, 81-87.

Marthaler, T.M. (ed.): Monitoring of renal fluoride excretion in community preventive programmes on oral

health. Geneva, 1999, World Health Organization.

Mäkinen, K.K. et al.: Stabilization of rampant caries: polyol gums and arrest of dental caries in two long-term

cohort studies in young adults. Internat Dent J, 1995, 45, 93-107.

Murray, J. J.: The prevention of oral disease. 3rd edition. Oxford, New York, Tokyo, 1996, Oxford University

Press.

Mühlemann, H.: cit. Guggenheim, B.

Newbrun, E.: Cariology. 3rd ed., Baltimore, London, 1989, Williams and Wilkins.

NIDR.: National Survey of Oral Health in US Schoolchildren 1986/7. NIDR Publications, 1988, Bethesda.

O’Leary, T.J., Drake, R.B., Naylor, J.E.: The plaque control record. J Periodontol. 1972, 43, 38.

Oulis, C.J., Raadal, M., Martens, L.L.: Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document.

European Journal of Pediatric Dentistry, 2000, 1:7–12.

Ögaard, B et al.: Microradiographic study of demineralization of shark enamel in a human caries model. Scand J

Dent Res, 1988, 96, 219-211.

Ögaard B, et al.: Effect of fluoride mouthrinsing on caries lesions development in shark enamel: An in situ

model study. Scand J Dent Res, 1991, 99:372-377.

Quigley, G., Hein, J.:Comparative cleaning efficiency of manual and power bru-shing. J Am Dent Ass, 1962, 65,

26-29.

Poulsen, S., Beiruti, N., Sadat, N.: A comparison of retention and the effect on caries of fissure sealing with a

glass-ionomer and a resin-based sealant. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 2001, 29, 298-301.

Rugg-Gunn, A.J.: Nutrition and Dental Health. Oxford, 1993, Oxford University Press.

Salles, A.E., Macedo, L.D., Fernandes, R.A., Silva-Lovato, C.H., Paranhos, Hde F.: Comparative analysis of

biofilm levels in complete upper and lower dentures after brushing associated with specific denture paste and

neutral soap. Gerodontol, 2007, 24, 217-223.




Scheinin, A., Mäkinen, K.K.: Turku Sugar Studies I-XXI. Acta Odontol Scand, 1975, 33 (Suppl.), 70, 1-350.

Scheinin, A., Bánóczy, J.: Collaborative WHO xylitol field studies in Hungary I.-VII. Acta Odontol Scand,

1985, 43, 321-388.

Simonsen, R.J.: Preventive resin restoration and sealants in light of current evidence. Dent Clin North Am, 2005,

49, 815-823.

Splieth, Ch.: Professionelle Prävention; zahnärztliche Prophylaxe für alle Altersgruppen. Berlin, 2000,

Quintessenz Verlags-GmbH.

Staehle, H.J.: Wege zur Realisierung einer präventionsorientierten Zahnheilkunde in Deutschland. München,

Wien, 1996, Carl Hanser Verlag.

Staehle, H.J.: Fissurenversiegelungen und präventive Adhäsivfüllungen. 207-228. in Einwag, J., Pieper, K.:

Kinderzahnheilkunde. München, 1997, Urban&Schwarzenberg.

Stephen, K.W., Bánóczy, J., Pakhomov, G.N.: Milk fluoridation in the prevention of dental caries. Geneva,

1996, World Health Organization/Borrow Dental Milk Foundation.

Szőke, J., Proskin, H., Bánóczy, J.: Cukormentes rágógumi hatása a dentális cariesre. Fogorv Szle, 2002, 95, 21-

25.

Thylstrup, A., Fejerskov, O.: Textbook of Clinical Cariology. 2nd ed. Copenhagen, 1994, Munksgaard.

Tóth, K.: Caries Prevention by Domestic Salt Fluoridation. Budapest, 1984, Akadémiai Kiadó.

Turesky, ,S., Gilmore, N.D., Glickman, I.: Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of

victamine. C. J Periodontol, 1970, 41, 41-43.

Wang, S.F., Leknes, K.N., Zimmermann, G.J., Sigurdsson, T.J., Wikesjö, U.M., Selvig, K.A.: Intra- and inter-

examiner reproducibility in constant force probing. J Clin Periodontol, 1995, 22, 918-922.

Wendt, L.K., Koch, G.:Fissure sealant in permanent first molars after 10 years. Swed Dent J, 1988, 12, 181-185.

Winkler, R.: Kofferdam in Theorie und Praxis. Berlin,1991, Quintessenz Verlags -GmbH.

Wood, S., Metcalf, D., Robinson, C.: Erythrosin is a potential photosensitizer for the photodynamic therapy of

oral plaque biofilms. J Antimicrob Chemother, 2006, 57, 680–684.

World Health Organization: Fluorides and Human Health. Geneva, 1970.

World Health Organization: Fluorides and Oral Health. Geneva, 1994.

World Health Organization (Petersen, P.E. ed.): The World Oral Health Report. Geneva, 2003.

World Health Organization: Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO

Expert Consultation, Geneva, 2003.

Ajánlott irodalom

Ahovuo-Solaranta, A., Hiiri, A., Nordblad, A., Worthington, H., Mäkelä, M.: Pit and fissure sealants for

preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2004,

3, CD001830.

Balogh, K., Huszár, Gy., Sugár, L.: Fog- és szájbetegségek megelőzése. Budapest, 1965, Akadémiai Kiadó.

Bánóczy, J., Esztári, I., Fazekas, Á., Herczegh, B., Szabó, J.: Cariologia és endodontia. Budapest, 1997,

Medicina Könyvkiadó.

Bowen, W.H., Tabak, L.A.: Cariology for the Nineties. Rochester, 1993, University of Rochester Press.

Fejerskov, O., Ekstrand, J., Burt, B.A.: Fluoride in Dentistry. 2nd edition. Copenhagen, 1996, Munksgaard.




Greene, J.C., Vermillion, J.R.: The oral hygiene index: A method for classifying oral hygiene status. J Am Diet

Assoc, 1960, 61, 172-179.

Greene, J.C., Vermillion, J.R.: The simplified oral hygiene index. J Am Diet Assoc, 1964, 68, 7–13.

Hein, W.W.: Mundhygiene. Prophylaxe der Karies und Parodontal-Erkrankungen. Berlin, Chicago, Tokyo,

1980, Quintessenz.

Hiiri, A., Ahovuo-Solaranta, A., Nordblad, A., Mäkelä, M.: Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for

preventing dental decay in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 4, CD003067.

Marinho, V.C., Higgins, J.P.T., Logan, S., et al.: Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children

and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK, 2004, John

Wiles&Sons Ltd.

Mayfield, L., Bratthall, G., Attström, R.: Periodontal probe precision using 4 different periodontal probes. J Clin

Periodontol, 1996, 23, 76–82.

Murray, J.J., Rugg-Gunn, A., Jenkins, N.: Fluorides in caries prevention. (3rd edition). Cambridge, 1991, The

University Press.

Murray, J.J.: Appropriate use of fluorides for human health. Geneva, 1986, World Health Organization.

Nikiforuk, G.: Understanding Dental Caries. I. Etiology and Mechanisms. Basel, 1985, Karger.

Nyvad, B., ten Cate, J.M., Robinson, C.: Cariology in the 21st Century, State of the Art and Future Perspectives.

Proceedings of a Symposium held at the 50th Anniversary ORCA Congress, July 2–6, Konstanz, Germany,

Caries Res, 2004, vol. 38, no 3.

Staehle, H.J.: Wege zur Realisierung einer präventionsorientierten Zahnheilkunde in Deutschland. München,

Wien, 1996, Carl Hanser.


4. fejezet - 4. A fogágybetegség (parodontopathia)

(Gera István)

1. A fogágybetegség fogalma és etiológiája

1.1. Bevezetés

Fogágynak, latinul parodontiumnak nevezzük a fogakat rögzítő szövetek együttesét. A fogágy összefoglaló

neve az ínynek, gyökérhártyának, a cementnek és a processus alveoláris lamina compactájának (4.1. ábra). A

fogágy fej-lődéstanilag és funkcionálisan két nagy egységre, gingivára és rögzítő apparátusra tagolódik. Ez a két

nagy egység patológiailag és klinikailag is elkülönül egymástól. A fogágynak számos betegsége lehet. Tágabb

értelemben minden, a fogágyon manifesztálódó kóros folyamatot fogágybetegségnek nevezhetnénk. Az

irodalom azonban a fogágybetegség (angolul: periodontal disease) elnevezést fenntartja a parodontiumnak a

dentalis plakk következtében kialakult gyulladásos betegségeinek összefoglaló diagnózisára. A plakk okozta

gingivitis lényegében az egészséges szervezet normális védekező mechanizmusa az ínyszél mentén

felhalmozódó opportunista bakteriális biofilmmel szemben. A gingivitis nem jár a rögzítő szövetek

pusztulásával, és a bakteriális irritáció megszüntetése után visszafejlődik. Jellegzetes klinikai tünetei az ínyszél

hy-peraemiája, az ínypapilla duzzanata és a már enyhe irritáció hatására fellépő ínyvérzés (4.2. A-B ábra). A

gingivitis nagyon sok esetben tartós fennállása esetén sem veszélyezteti a fog elhorgonyzását és a rágófunkciót.

4. A fogágybetegség

(parodontopathia)



(parodontopathia)


4.1. ábra A parodontium sémás szerkezete

4.2. A-B ábra A gingivitis klinikai képe

A fogágy rögzítő apparátusának betegsége a parodontitis vagy fogágygyulladás, amely már több-kevesebb

tapadásveszteséggel és idővel maradandó, vissza nem fordítható rágófunkció-csökkenéssel jár együtt.

Parodontitis többnyire korábban már fennálló gingivitis talaján alakul ki, az arra fogékony, megváltozott

immunstátusú szervezetben akkor, ha több helyi és általános rizikófaktor együttesen jelen van, és a gingivális

védekezés kapacitása már kimerült. A legfontosabb lokális rizikótényező a magas virulenciafaktorokat hordozó

subgingivalis parodontális biofilm. Korábban elsősorban a klasszikus empirikus megfigyelések vagy leíró

epidemiológiai adatok alapján úgy vélték, hogy a fogágybetegség klinikailag és patológiailag egységes kórkép.

A fogágybetegség azonban kóroktanilag nagyon közel álló betegségek összessége, de tünetei, klinikai lefolyása

és prognózisa különböző (Gera szerk., 2005).

Alapvetően megkülönböztetünk egyébként egészséges egyének szájában kialakuló plakk okozta parodontitist és

olyan parodontális pusztulást, amely súlyos, általános szervezeti háttérbetegséggel vagy örökletes funkcionális

zavarokkal társul. A fogágybetegek nagy hányada (kb. 80–90%) az első csoportba sorolható, és csak viszonylag

kisebb hányad sorolandó az általános szervezeti háttérbetegséggel motivált csoportba (Armitage, 1999). Bár a

második csoportba tartozó kórképek esetében is a legfőbb etiológiai tényező dentális biofilm, de ilyenkor a

szervezet általános rezisztenciája már olyan mértékben csökkent (pl. AIDS, diabetes mellitus, leukémia stb.),


(parodontopathia)


hogy még a gyakorlatban elérhető legjobb szájhigiéne mellett sem őrizhető meg a parodontium épsége és

egészsége.

A parodontitis vezető klinikai tünete a tasakképződés és tapadásveszteség, és az alveoláris csont pusztulása (4.3.

ábra). A tapadásveszteség előbb-utóbb a fogak meglazulásához, kezeletlen esetben a fog elvesztéséhez vezethet.

A parodontális tasak a gyulladásos folyamat következménye, de egyben olyan bakteriális rezervoárként is

szolgál, amelyben a szájhigiénétől függetlenül, háborítatlanul szaporodhatnak az opportunista patogén

baktériumok, amelyek állandó kölcsönhatásba lépve a szervezet immunapparátusával, fenntartják a gyulladást és

egyre súlyosbodó parodontális tapadásveszteséget okoznak.

4.3. ábra A parodontitis klinikai képe

Az elmúlt évszázadban a fogágybetegség több klasszifikációja volt ismert. Ma klinikailag már igen sok formát

különít el az irodalom. Az utóbbi évtizedben nemzetközileg legelfogadottabb csoportosítás az American

Academy of Periodontology által 1999-ben bevezetett klasszifikáció, amely megkülönböztet egyébként

egészséges egyénekben kifejlődő gingivitist, krónikus ésagresszív parodontitist, valamint általános szervezeti

betegségekhez és állapotokhoz társuló gingivitist és parodontitist, továbbá fekélyes parodontális kórképeket és

végül nem plakk okozta parodontális léziókat. Ez utóbbi csoportban a leggyakoribb az ínyrecesszió (4.I.

táblázat).

4.I. táblázat

4.1. táblázat -

Típusa Fogágybetegség klasszifikációja 1999

I. Gingiva betegségei

II. Krónikus parodontitis

III. Agresszív parodontitis

IV. Szisztémás betegségekhez társuló parodontitis

V. Ulcerativ parodontális kórképek


(parodontopathia)


VI. Parodontális abscessus

VII. Endodontalis lézióval társuló parodontitis

VIII. Fejlődési rendellenességek

American Academy of Periodontology Workshop 1999 Armitage: Annals of Periodontology 1999. alapján

A gyulladásmentes ínyrecesszió nem valódi betegség, hanem sokkal inkább olyan anatómiai elváltozás, amely

vagy az állcsont és fogak fejlődési diszharmóniájára vezethető vissza, vagy pedig agresszív fogmosás, ill.

esetleg occluzális megterhelés hatására fejlődik ki az anatómiailag arra hajlamos egyén szájában. Ilyenkor a

fogak nem lazulnak meg, az interdentalis csontszeptum és ínypapilla ép. Ha az ínyvisszahúzódás eléri a

mucogingivális határvonalat, a fogmosás olyan mértékben akadályozott, hogy plakk okozta gyulladás fejlődhet

ki.

A klasszikus, nem plakk okozta ínyrecesszió mellett ismert az ínyrecesszióval társuló krónikus parodontitis is.

Ilyen esetben azonban az interdentális csontszeptum is pusztul, és az ínypapilla visszahúzódása következtében a

fogközök megnyílnak. Hasonló állapot alakulhat ki parodontális műtétek után is (4.4. ábra).

4.4. ábra Parodontális tapadásveszteség után kialakult ínyrecesszió

A plakk okozta parodontitis irreverzíbilis, progrediáló jellegéből fakadóan lényeges, hogy még a betegség

kifejlődése előtt tegyünk meg minden prevenciós intézkedést (primer prevenció). Elvileg ezt már serdülőkorban

el kellene kezdenünk. A nem fogékony szervezetben jó szájhigiénével a gingivitis kifej-lődése megelőzhető.

Azonban ma már jól ismert, hogy súlyos, destruktív parodontitis csak az arra fogékony, halmozott

rizikófaktorokat hordozó egyénben alakul ki, ezért a hatékony primer prevenciós stratégia megtervezése nehéz,

és csak körültekintő családfavizsgálat és egyéni rizikóanalízis alapján lenne lehetséges. A legtöbb országban

még nincs rendszeres, célzott primer parodontális prevenciós program, csak legfeljebb általános egyéni és

profesz-szionális szájhigiénés programok működnek, amelyek hatékonyan előzik meg a gingivitis kifejlődését,

de nem eléggé hatékonyak a parodontitis megelőzésében.

Ha a gyulladás már elkezdődött, akkor fontos, hogy minél hamarabb állítsuk meg a folyamat progrediálását, és

célzott, oki terápiás beavatkozások révén egyben akadályozzuk meg a további pusztulást is (szekunder

prevenció).


(parodontopathia)


1.2. A fogágybetegség etiológiája

A gingiva a szájüregben normális, egészséges körülmények között is fertőzött környezetben helyezkedik el.

Nincs olyan technika, amellyel plakkmentes állapotot érhetnénk el. A szájüreg szervezetünk egyik

legkomplexebb mikrobiológiai ökológiai rendszere. Az ínybarázda soha nem steril. Ép, sekély sulcus is legalább

103, míg gyulladt parodontális tasak legalább 108 mikroorganizmust hordozhat. Annak ellenére, hogy minden

körülmények között a fogak felszínét millió és milliárd baktérium övezi, sok esetben az ínyünk és fogaink

teljesen épek maradhatnak az egész életen át. Ha a bakteriális biofilm vastagsága és érettsége csekély és nem

tartalmaz dominánsan magas virulenciájú patogén baktériumokat, akkor ezzel az ökológiai rendszerrel az

egészséges szervezet együtt tud élni anélkül, hogy manifeszt ínygyulladás fejlődne ki. Azonban az ínyszélben

ilyenkor is állandó, klinikailag nem észlelhető, de szövettanilag jól kimutatható gyulladásos reakció zajlik,

amely egyensúlyt tart a bakteriális biofilm virulenicafaktoraival (Gera szerk., 2005).

Ha a dentális plakk tömege felszaporodik, és a fogak felszínére tapadó baktériumok száma elér egy bizonyos,

egyénileg nagyon változó küszöbértéket, valamint a bakteriális biofilmben többségbe kerülnek a magas

virulenciájú parodontopatogén mikroorganizmusok, az ínyszélben klinikailag is manifesztálódó gyulladásos

reakció alakul ki. Ez már olyan specifikus immunválaszt is indukál, amely nem csupán a védelmet, hanem

bizonyos mértékű szöveti károsodást is eredményez. Az egyéni küszöbértéket meghaladó bakteriális tömeg

mindenkiben manifeszt ínygyulladást okoz (Löe és mtsai, 1965). Ez az ínygyulladás azonban még protektív, fő

célja, hogy megállítsa a bakteriális inváziót, és védje a mélyebb szövetek integritását. Ma egyesek a marginális

gingivitist nem is tekintik valódi betegségnek, hanem csupán az ínyszél normális reakciójának, az elhanyagolt

szájhigiéniára adott természetes válasznak.

A parodontitis primer etiológiai tényezője a subgingivális biofilm virulens, parodontopatogén mikroorganizmus-

tömege (Marsh, 1984). A biofilm nagyon jól szerveződött és legtöbbször jól együttműködő bakteriális

kolóniákból épül fel. A szájüregben megtelepedett biofilm együtt élhet az egészséges szervezettel anélkül, hogy

betegséget indukálna (Roberts, 2002). Az egészséges állapot fenntartása a bakteriális hatások és a szervezet

normál védekező mechanizmusainak egyensúlyától függ. Következésképpen a szervezet és a marginális

parodontium környezetében élő biofilm is olyan kölcsönhatásban lehet egymással, amely nem károsítja a

szöveteket (4.6. ábra). Ez az ökológiai egyensúly azonban könnyen változhat. Betegség akkor alakulhat ki, ha a

baktériumok és a szervezet közötti egyensúly felborul, amely vagy a bakteriális hatások erősödése vagy a

szervezeti védekező mechanizmusok gyengülése révén következhet be (Marsh, 2003). A biofilm „barátságos”

normál flóra tagjaiból és „ellenséges” parodontopatogén baktériumokból áll. A dentális biofilm specifikus

struktúrát mutat, benne mikroszkopikus csatornák vannak, amelyek táplálékot és folyadékot szállítanak a

mélybe, primitív mikrocirkulációs rendszert alkotva (Costerton és mtsai, 1995). A biofilmet alkotó

baktériumtörzsek nem véletlenszerűen helyezkednek el, hanem térben és funkcióban meghatározott helyük van

a bakteriális „társadalomban”. A közösségben élő baktériumok génexpressziója jelentősen megváltozik ahhoz

képest, amikor még planktonikus állapotban voltak. A biofilmben élő baktériumok sokkal ellenállóbbak a

szervezet védekező mechanizmusaival (PMN leukocyta, immunglobulinok), valamint antiszeptikumokkal és

antibiotikumokkal szemben (Socransky és Haffajee, 2002).


(parodontopathia)


4.5. ábra Ép ínyű egyén fogait is borítja bizonyos mennyiségű dentalis plakk

A dentális biofilm normál szimbiota flórája, hasonlóan a normál bélflórához, védi a fogágyat és egyben az egész

szervezetet is (Feng és Weinberg, 2006). A szájüregben a normál flóra megakadályozhatja, hogy az

immunrendszer aktivizálódjon, a szimbiota képes immunreguláló vagy antiinflammatorikus cytokintermelést is

kiváltani (TGF, IL-10-expresszió). A legnagyobb különbség a szimbiota és patogén mikroorganizmus között

abban rejlik, hogy az egyik immuntoleranciát, míg a másik gyulladást vált ki (Strober és mtsai, 1998). Jó példa

erre az egyébként erősen patogén Fusobacterium nucleatum viselkedése a szájüregben. A szimbiota

baktériumok a nyálkahártyasejtekben IL-2-szekréciót indukálnak, és ez tartja fenn a szimbiota és a szervezet

közötti homeosztázist. A szimbiota a sulcus epitheliumban állandó IL-8-termelést indukál, amely folyamatos,

mérsékelt PMN leukocytakiáramlást tart fent, még a klinikailag teljesen egészséges ínyben is. Ez biztosítja a

leghatásosabb természetes immunválaszt a marginális parodontiumban (Feng és Weinberger,2006).

A fogágybetegség manifesztációja és a szövetpusztulás mértéke attól függ, hogy a biofilm milyen arányban

tartalmaz agresszív patogén törzseket, és a szervezet milyen mértékben érzékeny a baktériumok

virulenciafaktoraira. A legtöbb baktérium, amely valamilyen patogén szerepet játszhat a parodontitisben,

legtöbbször megtalálható egészséges egyén szájában is. A gingivitist vagy parodontitist nem egyetlen

baktériumtörzs fertőzése okozza. Legtöbbször nem is külső fertőzés révén alakul ki. Még a legagresszívabbnak

tartott baktériumok (pl. A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis) is előfordulhatnak teljesen egészséges

szájüregben is. Ilyen értelemben a parodontális fertőzés a klasszikus Koch-pusztulátumok szerint alig

értelmezhető. A parodontális fertőzésekre a Socransky által módosított Koch-posztulátum tételei igazak

(Socransky, 1992):

•a baktériumnak nagy számban jelen kell lennie a parodontális szövetek közelében;

•a baktérium nem vagy csak csekély számban fordul elő egészséges parodontális szövet környezetében;

•ellene magas szisztémás antitest-titer mutatható ki;

•a baktérium nagy számban hordoz virulenciafaktorokat;

•állatkísérletekben a baktérium parodontális gyulladást képes kiváltani;

•a baktériumok tökéletes kiirtása után a folyamat javul;

•a baktérium virulens klónja van jelen;

va szervezet fogékony a baktériummal szemben.


(parodontopathia)


A biofilm kialakulása, szerveződése, ennek kronológiai tulajdonsága meghatározza a későbbi biofilm

patogenitását is. A baktériumok a biofilmen belül nem véletlenszerűen helyezkednek el, hanem specifikus

bakteriális komplexekbe tömörülnek (Socransky és mtsai, 1998). Az egyes alkotó baktériumtörzsek különböző

időben telepednek meg a fogfelszínen, ill. a gingivális sulcusban. Jól meghatározott successio jellemzi a biofilm

kialakulását. Ismerünk korai kolonizáló törzseket, amelyek elsőnek népesítik be a sulcust, majd a biofilm

vastagodásával és a sulcus mélyülésével egyre több fakultatív és obligát anaerob szaporodik el a megváltozott

környezeti hatásoknak és bakteriális kölcsönhatásoknak köszönhetően.

A dentális szerzett pellikulában megtapadó a parodontiumra veszélytelen korai kolonializálók (streptococcusok,

actinomycesek ) kedvező esetben a nem kívánatos patogéneket kiszoríthatják. Így fordulhat elő, hogy látszólag

vastag tömeges plakk sem vezet destruktív fogágybetegséghez. A szimbiota törzsek termelhetnek olyan

antibakteriális peptideket, amelyek gátolják egyes patogén baktériumok szaporodását, vagy olyan antibakteriális

peptidek termelését váltják ki a szervezet sejtjeiből, amelyek elpusztítják a patogéneket (Feng és Weinberger,

2006).

A bakteriális plakk összetétele meghatározó abban, hogy milyen szövetpusztulás jön létre. A parodontium

számára a bakteriális biofilmben legkésőbb megjelenő, ún. késői kolonizáló obligát anaerobok a

legveszélyesebbek. Ezek képesek subgingiválisan szaporodni, kikerülni a sulcusban zajló védekező

mechanizmusokat és a szövetekbe behatolni. Proteáz enzimrendszerük endo- és exotoxintermelésük révén

pusztító immunválaszt okoz, de direkt módon is károsítják a szöveteket, ill. a szervezeti védekezésben részt

vevő faktorokat (PMN leukocyták, lymphocyták, Ig, complement).

A sulcusból kimutatható több mint 500 bakteriális törzs közül azonban csak néhány esetében sikerült szoros

korrelációt kimutatni a baktérium jelenléte és a parodontális szövetpusztulás között. A Socransky által

módosított Koch-postulátumok értelmében a következő biofilmalkotó baktériumok nevezhetők

parodontopatogénnek (Haffajee és Socransky, 1994) (4.II. táblázat):

4.2. táblázat - 4.II. táblázat A parodontopathogen baktériumok

Baktérium Asszociáció Eliminálás Immunválasz Virulancia

faktorok Állatkísérletes

bizonyítékok

Actinobacillus

actinomycetem

comitans (aA)

+++ +++ +++ +++ +++

Porphyromonas

gingivalis +++ +++ +++ +++ +++

Prevotella

intermedia +++ ++ ++ +++ +++

Tannerella

forsythia +++ ++ + +++ +

Fusobacterium

nucleatum +++ + +++ ++ +

Campylobacter

rectus +++ ++

Eikenella

corrodens +++ +

+ ++

Peptostreptococ

cus micros +++ + +


(parodontopathia)


Selenomonas

sputigena +++

Eubacterium ++

++

Spirochaetak +++ +++ +++ +++ +

Haffajee AD, Socransky SS. 1994

Valóban parodontopatogén baktériumnak az A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis,T. forsythia és bizonyos

spirochaeták, így a T. denticola tekintendő. Mindazonáltal ezek sem magukban, hanem bakteriális

konzorciumban okoznak szöveti pusztulást.

A tasak mélye irányában bizonyos jól meghatározott bakteriális grádiens ismerhető fel. A tasak legmélyén

helyezkednek el a késői kolonizálók. Ezek már mind obligát anaerob baktériumok, és ezek alkotják az ún. vörös

komplexet. Ide tartozik a Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola és igen nagy

tömegben mutathatók ki kis és középnagy spirochaetak is (Haffajee és Socransky, 1994)(4.6. ábra).

4.6. ábra Subgingivalis biofilm bakteriális társulásai (bakteriális komplexek) Socransky SS et al. 1998

Bizonyos Actinobacillus actinomycetemcomitans klónok önmagukban is képesek létrehozni biofilmet a bucca

nyálkahártyáján, a fog és a sulcushám felszínén (Rosan és mtsai, 1998; Kachlany és mtsai, 2000).Ezek a

csillószőröket hordozó A. Actinomycetemcomitans törzsek nagyobb affinitással tapadnak a felszínekre, mint a

korai kolonizálók között számontartott streptococcusok (Fine és mtsai, 1999). Az Actinobacillus

actinomycetemcomitans és a „vörös”, valamint „narancs” komplex baktériumainak jelenléte nagy

valószínűséggel aktív parodontitisre utal.

Destruktív parodontitis azonban nem fejlődik ki minden rossz szájhigiénéjű, krónikus gingivitisben szenvedő

ember szájában. Az utóbbi két évtized kutatásai bebizonyították, hogy a dentális biofilm csupán szükséges, de

nem elégséges tényező a parodontitis etiológiájában. A parodontitist ma egyértelműen multifaktoriális

betegségnek tekintjük. A parodontológiai mikrobiológiai kutatás pusztán a subgingivális biofilm mennyisége és

annak bakteriális összetétele alapján nem tudott választ adni arra a kérdésre, hogy egyes egyénben vagy

ugyanazon egyén egy adott foga mellett miért fejlődik ki súlyos tapadásveszteséggel járó gyulladás, míg

másokéban vagy másik fog körül akkor sem, ha hasonló összetételű bakteriális flóra van jelen mindkét esetben.

A specifikus mikroflóra mellett legalább olyan fontos szerepet játszanak a gazdaszervezet fogékonysága és a

fogékonyságot meghatározó örökletes, szerzett és magatartási rizikótényezők. Ismert, hogy genetikailag

meghatározott, hogy bizonyos bakteriális ingerre az immunrendszer milyen hevességgel reagál, és milyen

mértékben vonultat fel defenzív vagy destruktív gyulladásos mediátorokat. A legtöbb rizikótényező nem direkt


(parodontopathia)


módon károsítja a parodontális szöveteket, hanem a bakteriális ingerre adott immunválasz milyenségét vagy

annak erősségét befolyásolja. Talán a dohányzás és az extrém mértékű fehérjeszegény diéta tekinthető olyan

rizikófaktornak, amely direkt lokális és szisztémás károsító hatással bír, túl azon, hogy jelentős mértékben rontja

a defenzív immunválasz esélyeit is (Albander, 2002).

Mai tudásunk szerint a destruktív fogágybetegség kialakulásában a következő rizikótényezők szerepét

támasztották alá epidemiológiai adatok, klinikai és experimentális vizsgálati eredmények:

•rossz szájhigiéne, fokozott plakkakkumulációs hajlam,

•a plakkakkumulációt elősegítő helyi plakkretenciós tényezők,

•a beteg nem kellő motivációja,

•a rendszeres szájhigiénés és fogorvosi kezelések elhanyagolása,

•occlusalis túlterhelés,

•dohányzás,

•emocionális stressz,

•életkor és nemi hovatartozás,

•a védekezést csökkentő általános betegségek (pl. AIDS, diabetes),

•táplálkozási hiánybetegségek,

•osteoporosis,

•korábbi parodontitis,

•genetikai tényezők, halmozott családi előfordulás,

•etnikai hovatartozás.

A fogágybetegség kóroktanában tehát a primer bakteriális etiológiai tényezőkön túl genetikai és szerzett

szervezeti faktorok, magatartási tényezők, szociális és pszichés faktorok játszanak szerepet (4.7. ábra).

4.7. ábra A parodontitis rizikófaktorai és determináns tényezői


(parodontopathia)


Prevenciós és terápiás szempontból az oki és rizikófaktorok közül csak néhányat van módunkban befolyásolni, a

többi tényezőn csak nehezen (pl. magatartási faktorok) vagy egyáltalán nem (genetikai, szisztémás, etnikai)

tudunk változtatni. Ezért mindenek ellenére még ma is a leghatásosabb prevenciós és terápiás eszköz a

kezünkben a patogén dentális biofilm eliminálása.

Mivel a gingivitis és parodontitis legfőbb oka a dentális plakk, minden prevenciós és terápiás lépésünknek

plakk-ellenes stratégiát kell szolgálnia (4.8. A-B ábra). A plakk-ellenes kezelés vagy preventív beavatkozásaink

során nem arra kell törekednünk, hogy a plakkot tökéletesen eltávolítsuk és a környezetet „sterillé” tegyük. Erre

nem is lennénk képesek. A plakk mennyiségét és ökológiai egyensúlyát kell olyan küszöbértékek alá vinni, mely

már nem okoz az adott egyén szájában ínygyulladást vagy fogágygyulladást. Mivel az egyéni rezisztencia igen

különböző, ezért jelentős egyéni különbségek vannak abban, hogy az egyes emberek milyen összetételű és

mennyiségű dentális plakkot képesek elviselni gyulladásos tünetek nélkül. Ezt az egyensúlyt tehát jelentős

mértékben meghatározza a szervezet nem specifikus és specifikus védelmét biztosító rendszerek (macrophagok,

polymorphonuclealis leukocytak, cellularis és humoralis immunitás) és a lokális etiológiai faktorok közötti

viszony.

4.8. ábra Megfestett dentális plakk


(parodontopathia)


A dentális plakk bakteriális összetétele mellett több egyéb lokális tényező szólhat bele a gingivitis vagy

fogágybetegség kialakulásába. Ezek a másodlagos etiológiai faktorok azonban magukban, a dentális plakk

nélkül nem vezetnek gyulladáshoz. Ezek között vannak természetes és iatrogén plakkretenciós tényezők.

Természetes plakkretineáló tényezők a torlódott fogak vagy a mucogingivalis határt elérő ínyrecesszió. A

leggyakoribb és a kezelés szempontjából is talán a legfontosabb, természetes plakkretenciós faktor a fogkő.

Afogkő elmeszesedett dentális plakk. Lokalizáció szerint megkülönböztetünk supragingivális és subgingivális

fogköveket. A supragingivális fogkő sárgás színű, de exogén pigmentek barnásan, feketén elszínezhetik (4.9. A-

B ábra). Megfelelő fogmosási technika hiányában leggyakrabban és leggyorsabban az alsó metszők lingualis és

a felső moláris fogak buccalis felszínén rakódik le fogkő (4.10. A-B ábra). Nagyon elhanyagolt szájhigiénéjű

egyének szájában a fogfelszín jelentős hányadát supragingivális fogkő borítja.

4.9. ábra A supragingivális fogkő


(parodontopathia)


4.10. ábra A supragingivális fogkő predilekciós helye : A) az alsó metszők lingualis felszíne, B) a felső moláris

fogak buccalis felszíne

A subgingivális fogkő fekete színű, és nincsenek a fogkőképződésnek predilekciós helyei. Subgingivális fogkő

azonban csak gyulladt ínybarázdában fejlő-dik ki, és így mindenképpen már patológiás képződménynek kell

tekinteni (4.11. A-B ábra). A supragingivális fogkő egyszerű megtekintéssel diagnosztizálható, a subgingivális

fogkő csak parodontális szondával tapintható ki, a tasakban, ill. approximális felszíneken a röntgenfelvételen

fedezhető fel (4.12. ábra). A fogkőképződést mindig megelőzi a dentális plakk lerakódása. Ha a dentális plakkot

nem távolítjuk el, idővel az interbakterialis mátrixban mészkristályok rakódnak le. Később a teljes

interbakteriális mátrix, majd maguk a plakkbaktériumok is elmeszesednek.


(parodontopathia)


4.11. ábra Subgingivális fogkő. A) A felszínes subgingivális fogkő kékesen áttűnik az ínyszélen.B) ínyrecessio

után a subgingivalis fogkövek felszínre kerülnek, de a fekete fogkő jól megkülönböztethető a sárgás

supragingivális fogkövektől


(parodontopathia)


4.12. ábra Röntgenfelvételen jól kivehető az approximalis subgingivális fogkő

A fogkő erősen tapad a foghoz. Tartásában részben az ugyancsak elmeszesedő dentális szerzett pellicula,

részben pedig a fogazat felszíni egyenetlenségei játszanak szerepet. A subgingivális fogkő szívósabban tapad a

fog felszínéhez, mint a supragingivális. A gyökérfelszín egyenetlenségeiben úgy megtapadnak, hogy a cement

egy részének eltávolítása nélkül a fogkő nem is távolítható el. Míg a supragingivális fogkő mésztartalma a

nyálból, addig a subgingiválisé a sulcusfolyadékból, tehát áttételesen a szérumból származik.

A fogkőképződés fizikokémiája csak részben tisztázott. Több elmélet van érvényben. A nyál túltelített sóoldat,

amelyből a kristályképződés bármikor megindulhat, ha jelen vannak a kristályosodási magvak. Úgy tűnik, hogy

az interbakteriális mátrix bizonyos szerves elemei, lipidek, proteinek lehetnek ilyen kristályosító magvak. Ha

egyszer a kristályosodás megindul, már a felépült kristályok szolgálhatnak másodlagos kristályosító

magvakként. Így ebben a stádiumban a fogkőképződés már láncreakcióként zajlik. A fogkő 70–80%-a

anorganikus só, elsősorban kalcium-foszfát, kisebb mértékben magnézium- és nátrium-karbonát, valamint

fluorid. Az érett fogkő hydroxiapatit kristályokból áll.

A fogkő patológiai szerepe a fogágybetegségben elvitathatatlan, de nem maga a fogkő okoz gyulladást. Mivel a

fogkő felszínét mindig friss, vitális dentális plakk borítja, nehezen dönthető el, hogy mennyiben felel a

patológiás folyamatért maga a fogkő. Az azonban bizonyos, hogy extrém eseteket leszámítva, a fogkő nem

mechanikai irritáció révén károsítja a parodontiumot, hanem azáltal, hogy kiváló plakkretenciós felszínt képez

és kitágítja a sulcus gingivaet, utat engedve a subgingivális biofilm képződésének. Ezen felül több olyan

bakteriális toxint is tartalmaz, melyek patológiás szöveti elváltozásokat indukálhatnak. Ezért parodontális

prevenció vagy terápia nem képzelhető el tökéletes fogkő-eltávolítás (depurálás) nélkül.

Az iatrogén plakkretenciós faktorok között szerepel lényegében minden tömés, fix és kivehető pótlás és

orthodontiai készülék (4.13. ábra). Még a legjobb minőségű pótlás vagy tömés széli zárása is legalább 20–30

μm-nyi hézagot mutat, és ez főleg subgingiválisan megváltoztatja az adott fogfelszínen a plakk-képződés

menetét. A minőségi hibák, a nem tökéletesen kipolírozott felszínek, az elálló vagy nyitott koronaszélek pedig

igen nagy mértékben fokozzák az adott felszínen a plakk-képződést, és akadályozzák a fogak mechanikai

tisztítását. Ha az érdes felület vagy elálló koronaszél az ínyszél közelében helyezkedik el, a felszaporodó

plakktömeg törvényszerűen ínygyulladáshoz vezet. Az már a plakk bakteriológiai összetételén és az egyéni

rezisztencián múlik, hogy milyen esetben alakul ki a hibás fogmű miatt parodontális tapadásveszteséggel járó

irreverzíbilis károsodás, és mikor fejlődik ki csupán krónikus gingivitis.


(parodontopathia)


4.13. ábra Az elálló szélű korona komoly plakkretenciós tényező

2. A fogágybetegség epidemiológiája

A súlyos, halált okozó betegségeket vagy bizonyos fertőző betegségeket kötelezően jelenteni kell az országos és

nemzetközi egészségügyi szerveknek. Így megbízható morbiditási és mortalitási statisztikákkal rendelkezünk a

daganatos betegségek vagy pl. az AIDS gyakoriságáról és elterjedtségéről. Vannak azonban olyan betegségek,

melyeket nem kell és nem is lehetne kötelezően jelenteni. Ilyen betegségek esetében a betegség elterjedéséről

vagy gyakoriságáról csak reprezentatív szűrővizsgálatok alapján nyerhetünk adatokat. A fogágybetegség is abba

a csoportba tartozik, melyben epidemiológiai adatokat csak populációmintákon végzett szűrővizsgálatok útján

nyerhetünk.

A fogágybetegség – hasonlóan a carieshez – népbetegség. Valamilyen fokon ma a magyar felnőtt lakosság közel

100%-a érintett. Ez azonban nem azt jelenti, hogy a teljes felnőtt lakosság súlyos parodontitisben szenved. Az

irodalomban közölt parodontális epidemiológiai adatok nagymértékben attól függnek, hogy az adott szerző vagy

munkacsoport hogyan definiálta a fogágybetegséget, és milyen kritériumok alapján vizsgálta a fogágyat. Ezért

igen eltérő morbiditási adatokat találhatunk különböző vizsgálatokban és adatbankokban. Amennyiben a

fogágybetegséget úgy definiáljuk, hogy abba beletartozik a legenyhébb ínygyulladás és a súlyos

tapadásveszteséggel járó fogágybetegség is, akkor valóban alig találunk olyan embert, akinek ne lenne legalább

egy-két ínypapillája gyulladt, és ennél fogva ne számítana „fogágybetegnek”. Ha azonban fogágybetegnek csak

a súlyos parodontális tapadásveszteséget mutató egyéneket minősítjük, ahol legalább egy-két fog körül van 5

mm-nél mélyebb tasak vagy tapadásveszteség, az epidemiológiai kép sokkal kedvezőbb, és csupán a felnőtt

lakosság kisebb hányada szenved valóban fogágybetegségben.

Különböző típusú epidemiológiai szűrővizsgálatok ismertek az irodalomban. A legegyszerűbb epidemiológiai

vizsgálat az ún. leíró epidemiológiaivizsgálat, amely bizonyos csoportok megfigyelésén és bizonyos

meghatározott változók regisztrálásán alapul. Ezek között a leggyakoribbak az ún. leíró keresztmetszeti

vizsgálatok, amelyek még szorosabb etiológiai vagy társadalmi összefüggéseket nem tárhatnak fel, csupán

bizonyos tendenciákra mutathatnak rá (pl. az életkor, szájhigiéne vagy rossz szokások szerepére).

Az epidemiológiai vizsgálatok másik csoportjába analitikus epidemiológiai vizsgálatoktartoznak. Az analitikus

epidemiológiai vizsgálatok lehetnek keresztmetszeti, követéses és esetkontrollos vizsgálatok. Előre

meghatározott mutatók és paraméterek alapján elkülönítik a két vizsgálati csoportot úgy, hogy a két csoport

demográfiai összetételében, átlagéletkorában és egyéb jellemzőjében összehasonlítható legyen, és csak az adott

vizsgálandó tényező alapján különbözzenek egymástól. Így vizsgálható a dohányzás, táplálkozás, diabetes,

iskolai végzettség stb. szerepe a fogágybetegség etiológiájában. Az egy adott pillanatban végzett keresztmetszeti

vizsgálattal csupán prevalencia jellegű adatokat szolgáltathatunk. Ha arra vagyunk kíváncsiak, hogy egy adott

betegség milyen sebességgel progrediál, vagy egy adott időintervallumban hány új eset fordul elő, akkor a

vizsgált csoportot/csoportokat hosszabb ideig kell megfigyelni. Ezek az ún. követéses epidemiológiai

vizsgálatok. Ezek már ún. incidenciaadatokat is szolgáltatnak, megmutatva azt, hogy egy adott időintervallumon


(parodontopathia)


belül hány új beteg fordult elő az adott csoportban, vagy a már korábban is beteg egyének állapota hogyan

változott. A parodontológiában ismertek már 10-30 évet felölelő követéses vizsgálatok is. Mivel a parodontitis

lassan progrediáló, multikauzális betegség, igazi kohorsz vizsgálat, amelyet nagy létszámú, parodontálisan

teljesen egészséges reprezentatív csoporton kezdenének el és követnék nyomon hosszú éveken keresztül,

nemigen létezik. A legtöbb követéses vizsgálatban már többé-kevésbé parodontálisan érintett egyedek vettek

részt. Ezek a vizsgálatok azonban értékes adatokat szolgáltattak a betegség lefolyásáról és a súlyosbító tényezők

szerepéről. Az analitikus epidemiológiai vizsgálatok harmadik csoportját képezik az ún. esetkontroll (case

control) vizsgálatok. Ezekben deduktív módon egy adott betegségben szenvedő csoport paramétereit hasonlítják

össze egy korban, nemben, és egyéb demográfiai mutatókban megegyező, nem beteg csoport értékeivel. Például

ilyen vizsgálatban értékelhetjük, hogy egy felnőttkori fogágybetegségben szenvedő és egy kontrollcsoport

esetében bizonyos rizikófaktorok (fogkő, dentális plakk, dohányzás, diabetes mellitus, HIV-pozitivitás) milyen

gyakorisággal fordulnak elő.

Az epidemiológiai vizsgálatok harmadik csoportját az ún. experimentális epidemiológiai vizsgálatok képezik.

Ezekben a vizsgálatokban a kutató már nem csupán passzív szemlélő és regisztráló, hanem tudatosan avatkozik

be a tesztcsoport életébe. A parodontológiában a különböző preventív programok hatásának vizsgálata tarozik

ebbe a csoportba. Ennek egyik legjobb példája az Axelsson–Lindhe-munkacsoport követéses vizsgálatsorozata,

amelyben immár 30 éves prevenciós program eredményeit értékelhetik Svédországban (Axelsson és mtsai,

1991).

A korai epidemiológiai vizsgálatok igazolták, hogy a fogágybetegség nem csupán szoros összefüggést mutat a

szájhigiénével, de az egészséges ínyű egyének szájában is ínygyulladás fejlődik ki, ha abbahagyják a fogmosást

(Löe és mtsai, 1965). Majdnem mindegyik epidemiológiai vizsgálat egyértelmű pozitív korrelációt tárt fel a

dentális plakk mennyisége és a gingivitis súlyossága között (Gera szerk., 2005). A gingivitis esetében a tömeges

plakk jelenléte szükséges és egyben elégséges oki tényező. Ma azonban már az is világosan körvonalazódik,

hogy a gingivitis nem feltétlenül progrediál parodontitisbe (Lindhe és mtsai, 1983). Arra azonban az

epidemiológia nehezen tudott választ adni, hogy egyik esetben az ínygyulladásból miért fejlődik ki destruktív

parodontitis, a másik esetben pedig miért nem. A ma már klasszikusnak számító Srí Lanka-i teaültetvényen

dolgozó, a civilizációtól teljesen elzárt populáció 15 évig terjedő követéses vizsgálata is bizonyította, hogy

olyan egyéneken sem fejlődött ki minden esetben fogágybetegség, akik életükben soha sem mostak fogat, és az

ínygyulladásukat soha nem kezelték (Anerund és mtsai, 1979; Löe és mtsai, 1986).

Az irodalomban csak nagyon kevés, részletes követéses epidemiológiai vizsgálati adat áll rendelkezésre, és az is

többnyire az USA-ból és Skandináviából származik (Halling és Björn, 1987; Papapanou és mtsai, 1988, 1989,

1990, 1991; Wennström és mtsai, 1993).

A kevésbé igényes, de nemzetközileg széles körben alkalmazott ún. CPITN/CPI-index (Ainamo és mtsai, 1982;

Cutress és mtsai, 1982) rendszerrel végzett vizsgálatok azonban a világ sok országából bőséges epidemiológiai

adatot szolgáltattak az elmúlt két évtizedben. Ezek az adatok a WHO Adatbankból bármikor elektronikus úton

le is hívhatók. Mindamellett a CPITN-index-szel végzett vizsgálatok csak megközelítő képet adnak egy adott

populáció parodontális morbiditási viszonyairól (Holmgren és Corbet, 1990), mivel a patológiás folyamat

eredményét, a tapadásveszteség fokát nem regisztrálják. Ezért sokan megkérdőjelezik a CPITN/CPI-index

epidemiológiai alkalmazhatóságát.

2.1. A fogágybetegség elterjedtsége és gyakorisága gyermek- és serdülőkorban

A tejfogak körüli fogágy állapotát csak kevés epidemiológiai vizsgálat tanulmányozta (Sjödin és Matsson,

1994). A serdülőkorban kifejlődő parodontitis prevalenciája Európában és az USA-ban 0,1% alatt van

(Kronauer és mtsai, 1986;Löe és Brown, 1991). Ugyanakkor bizonyos etnikai csoportok körében, így amerikai

fekete fiatalok között a lokalizált agresszív parodontitis aránya kiugróan magas, közel 2%, szemben a fehér

fiatalok körében mért 0,14%-os értékkel. Hasonló különbségek mutatkoznak a generalizált agresszív

parodontitis prevalenciájában is. Afro-amerikai fiatalok körében ez az érték 0,59%, míg hasonló korú fehérek

között csupán 0,03% volt (Löe és Brown, 1991).

Miyazaki és munkatársai (1991) 103 CPITN-felmérés adatait értékelve megállapította, hogy a serdülőkorú

fiatalok között a leggyakoribb parodontális tünet az ínyvérzés és a fogkő, azaz a CPI 1- és CPI 2-indexértékek.

Ebben a korban fogágybetegség még csak elszórva fordul elő. Az ínygyulladás gyakoriságát és súlyosságát az

adott ország vagy régió gazdasági-társadalmi fejlettsége jelentős mértékben befolyásolja. Eszerint az értékelés

szerint Kelet-Közép-Európában a fiatalok átlagos szájhigiénéje rosszabb, a lepedék- és fogkőértékek


(parodontopathia)


magasabbak és az ínygyulladás súlyosabb, mint Nyugat-Európában (Pilot és Miyazaki, 1991). De ebben az

életkorban még nincs irreverzíbilis fogágykárosodás, és a vizsgálatokban csak elvétve fordult elő a súlyos

parodontális károsodást fémjelző CPI 4-es indexérték (Mengel és mtsai, 1993). Magyarországon 1985-ben 12

éves korcsoportban a vizsgált személyek csupán 26%-nak volt ép az ínye, és ez az érték 39%-ra emelkedett az

1991-ben végzett vizsgálat szerint. 1985-ben ebben a korcsoportban 4,1%-ban fordult elő olyan személy, akinek

már volt legalább egy sextansában parodontális tasak (CPI3). 1991-ben ebben a korcsoportban már egyetlen egy

ilyen tanulót sem találtak (Czukor, 1994). Egy hazánkban néhány évvel később végzett másik szűrővizsgálat

szerint a 6 éves korcsoportban 33,3%, a 12 évesek körében 20,9% és a 14 évesek között csak 13,1%-nak volt

teljesen ép az ínye (Szőke és Petersen, 1998). A 18 éves korcsoportban végzett vizsgálat adatai alapján a vizsgált

710 fiatal közül 84,7%-nak volt gingivitise, és 61,7%-nak már látható supragingivális fogköve volt (CPI3)

(Szőke és Petersen, 2001).

2.2. A középkorú lakosság parodontális állapota és terápiás szükséglete

A nyugat-európai epidemiológiai adatok szerint a felnőtt, középkorú lakosság 80–85%-ának csak ínygyulladása,

ill. enyhe-közepes fogágygyulladása van, és viszonylag kis százalékban fordul elő teljesen ép ínyű egyén. A

populáció csupán 10–15%-a szenved súlyos tapadásveszteséggel járó fogágybetegségben (CPI-4) (Pilot, 1998;

Pilot és Miyazaki, 1991). Az elmúlt két évtizedben a közel negyven éve elkezdett prevenciós programoknak

köszönhetően elsősorban a skandináv országokban javult a felnőtt lakosság parodontális státusa (Hugoson és

Jordan, 1982; Hugoson és mtsai, 1992; Axelsson és mtsai, 1991). Miyazaki egy közel 50 országból származó

100 epidemiológiai felmérés adatainak elemzése alapján megállapította, hogy függetlenül egy ország gazdasági

és társadalmi fejlettségétől, földrajzi helyzetétől a felnőtt lakosok hozzávetőlegesen 10–15%-a szenved súlyos

fogágybetegségben (Miyazaki és mtsai, 1991). Ez a 10–15%-os érték a legfejlettebb fogászati kultúrával

rendelkező országokban sem mutat javuló tendenciát annak ellenére, hogy itt már évtizedekkel korábban

bevezették a széleskörű szájhigiénés és prevenciós programokat. Az a tény, hogy a valóban súlyos

fogágybetegek aránya az egyes, különböző fejlettségű országokban nagyjából azonos és nem mutat javuló

tendenciát, arra mutat, hogy a szájhigiénén kívül több egyéb rizikó- és súlyosbító tényező is felelőssé tehető a

súlyos, destruktív fogágybetegség kialakulásáért.

A 6 mm-nél mélyebb parodontális tasakkal bíró felnőttek aránya elég változó a különböző kelet-közép-európai

statisztikák szerint. A felmérések szerint a 35–44 évesek körében a 6 mm-nél mélyebb parodontális tasakok

gyakorisága 2–40% között változott (Pilot, 1996, 1998; Pilot és Miyazaki, 1991b; Megel és mtsai, 1993).

Nyugat-Európában ugyanez az érték alacsonyabb, csupán 2–25% között mozog (Pilot, 1996, 1998; Pilot és

Miyazaki, 1991b; Mengel és mtsai, 1993; Michaelis és Bauch, 1996).

Egy Magyarországon végzett, ún. WHO pathfinder study adatai alapján a felnőtt lakosság körében is bizonyos

javuló tendencia érzékelhető az 1985-ban és 1991-ban elvégzett vizsgálatok adatait összehasonlítva (Czukor,

1994). 1985-ben a 35–44 éves korcsoportban 8,0%-ban fordult elő CPI 4-es érték, 1991-ben ugyanebben a

korcsoportban és ugyanazokban a helységekben a CPI 4-es érték prevalenciája már csak 2,3% volt. A CPI 3-as

értékek gyakoriságában is jelentős javuló tendencia mutatkozott. Ez az érték 26,4%-ról 15,41%-ra csökkent. A

vizsgált populáció szájhigiénés állapotában azonban nem következett be jelentős javulás, és nem nőtt a teljesen

ép parodontiumú egyedek aránya sem. Szőke és Petersen 2004-es adatai szerint a 35–44 éves korcsoport

parodontális státusa rosszabb: csupán 4,5%-nak volt teljesen ép az ínye, és csupán 25,2%-nak volt legalább

három egészséges sextánsa. Magas arányban fordult elő CP I3-as érték (22,3%), de valóban súlyos parodontitise

(CP I4) csupán 3%-nak volt (4.III. táblázat). A vizsgált 65–74 éves korcsoportban a CP I4 érték némiképpen

magasabb volt, de nagyobb számban fordult elő egészséges parodontiumú egyén is (CP I0) (Szőke és Petersen,

2004). Ugyanakkor a Hermann és mtsai által 2005-ben, közel 5000 egyénen végzett reprezentatív populáció

vizsgálati adatai szerint a CPI 4-es érték prevalenciája közel 6%, a CPI 3-as értéket mutatók aránya pedig 22%

körül mozgott a különböző régiókban és szociális csoportokban.

4.3. táblázat - 4.III. táblázat A hazai felnőtt lakosság parodontális állapota a maximum

CPI értékei alapján

CPI érték CPI max. 35–44 évesek % 65–75 éves %

1985 1991 2000 2000


(parodontopathia)


0 Egészséges 5,0 4,3 4,5 6,6

1 Ínyvérzés 7,6 6,8 8,5 12,2

2 Fogkő 50,8 71,2 61,7 50,1

3 Sekély tasak 26,4 15,4 22,3 26,4

4 Mély tasak 8,0 2,3 3,0 4,6

(Szőke J. és Petersen P. E., 2004)

Egy adott populáció parodontális státusát több pszicho-szociális, magatartási és gazdasági-társadalmi tényező is

meghatározza. A parodontális terápiás igény értékelésekor figyelembe kell venni a fogágybetegség különböző

ismert determináns és rizikófaktorait is. Ezek a faktorok jelentős mértékben befolyásolhatják egy adott régió

vagy populáció parodontális terápiás igényét.

2.3. Determináns tényezők

Életkor

Régóta ismert, hogyegy adott populációban azéletkorral arányosan súlyosbodik a parodontális tapadásveszteség,

és egyre nagyobb parodontális átlag indexértékeket regisztrálnak. Maga az életkor azonban nem oka a

parodontium pusztulásának, ez sokkal inkább az eredője az élet során lezajló folyamatoknak. Egy az USA-ban

15 000 18–80 év közötti lakosra kiterjedő keresztmetszeti vizsgálat szerint az összes egyedek 76%-ának volt

legalább 2 mm tapadásvesztesége, 30%-nak volt 4–6 mm tapadásvesztesége, de csak 7,6%-nak volt 6 mm-nél

nagyobb tapadásvesztesége. A tasakmélység mindig jóval kisebb volt, mint a tapadásveszteség, ennek oka az

ínyrecesszió. Az átlagos tapadásveszteség mértéke és az ínyrecesszió foka az életkor előrehaladtával emelkedő

tendenciát mutatott (4.14. ábra).

4.14. ábra Az átlagos tapadásveszteség és az ínyrecesszió foka az életkor függvényében. Miller et al. 1987;

Brown et al. 1993 nyomán

Nemi hovatartozás

A férfiak szájhigiéniája általában rosszabb és parodontális státusuk súlyosabb, mint az azonos korú nők

csoportjának (Söder és mtsai, 1994; Oliver és mtsai, 1998; Albandar és Kingman, 1999). Felmérések szerint


(parodontopathia)


Nyugat-Európában a nők lényegesen gyakrabban keresik fel fogorvosukat, és az egészséges élet iránti igényük

magasabb, mint a férfiaké. A hazánkban végzett felmérés szerint is a nők és elsősorban a magasabb iskolai

végzettségűek szignifikánsan gyakrabban keresik fel fogorvosukat, mint a férfiak. A nők körében 34%, míg

férfiak esetében csak 28% vallotta magát rendszeresen fogorvoshoz járónak (Hermann és mtsai, 2005).

Szociális-gazdasági helyzet

A legtöbb vizsgálat azt mutatja, hogy alacsonyabb jövedelmű csoportok átlagos szájhigiénés és parodontális

státusa rosszabb, mint a magasabb jövedelmű, iskolázottabb rétegeké (Oliver és mtsai, 1998; Michaelis és

Bauch, 1996). Ennek oka lehet az, hogy ezek a rétegek kevesebbet költhetnek szájhigiénés eszközökre, nem

engedhetnek meg maguknak bizonyos fogorvosi beavatkozásokat, és egyes régiókban egyszerűen nem is

juthatnak el megfelelő fogorvosi rendelőbe. Egy az egyesülés után, Németországban végzett felmérés szerint a

keleti tartományokban a csupán elemi vagy középiskolát végzettek körében alig volt olyan egyén, akinek

egészséges lett volna a parodontiuma, és 62,4%-nál találtak parodontitist (CPI 3-4). Ezzel szemben a főiskolai

és egyetemi végzettséggel rendelkező rétegek körében csupán 37,7%-nak volt parodontitise (Mengel és mtsai,

1993). Hermann 2005-ös vizsgálati eredményei szerint szoros összefüggés volt az iskolázottság foka és a

parodontális státus között. Ugyanezt állapította meg egy Japánban végzett szűrővizsgálat is (Morita és mtsai,

2007). Ezek azt mutatják, hogy a parodontitis esetében, mint sok más magatartási betegség esetében is,

kimutatható bizonyos szociális-edukációs grádiens.

2.4. Rizikótényezők epidemiológiai vizsgálata

Egyéni szájhigiéne:bár az irodalmi adatok szerint a rossz szájhigiéne és a parodontális destrukció között nincs

olyan szoros összefüggés, mint azt a hatvanas években feltételeztük, de tény, hogy a klinikai tapadásveszteség

progresz-sziója nagyon jó egyéni szájhigiénével csökkenthető. A szájhigiéne javítása aktív betegség kezelésében

is az egyik legfontosabb eszköz. Közép- és Kelet-Európa országaiban a lakosság átlagos szájhigiénés státusa

lényegesen rosszabb, mint Nyugat-Európában (Miyazaki és mtsai, 1991). Nyugat-Európában többszöröse fogy a

szájhigiénés termékeknek, mint az EU-hoz újonnan csatlakozó országokban (Baehni és Bourgeois, 1998). Egy

néhány éve megjelent közlemény szerint a svéd felnőtt lakosság 68.5%-ának volt majdnem plakkmentes a

fogazata (átlagos Debris Index < 1), és csupán 2,1%-nak volt rossz szájhigiénéje (átlagos DI-S > 2). A

vizsgáltak 82,8%-ának alig volt fogköve (átlagos CI-S < 1), és csupán 4% mutatott magas fogkőindex-értékeket

(CS-I > 2) (Söder és mtsai, 1994). A szájhigiénés szokásokat tanulmányozó vizsgálatok is jelentős eltéréseket

mutatnak egyes országok között (Kuusela és mtsai, 1997). A napi fogmosás frekvenciáját és kiváltképpen a

fogselyem használatát az egyes országokban jelentős mértékben szociális-gazdasági tényezők irányítják. Egy 22

európai országra kiterjedő kérdőíves felmérés alapján elmondható, hogy a skandináv gyerekek mosnak

leggyakrabban fogat, és közöttük használnak legtöbben fogselymet. Közép- és Kelet-Európa országaiban

lényegesen kisebb százalék mos naponta kétszer fogat, és alig volt olyan, aki fogselymet használt volna, vagy

egyáltalán tudott volna arról, hogy mire való a fogselyem (Kuusela és mtsai, 1997). Hermann 2005-ös adatai

szerint a megkérdezettek magas százaléka egyáltalán nem mos fogat, és fogselymet saját bevallása szerint még

az egyetemet végzettek között is csak 13% használ. A szájhigiénés szokások alapvetően függtek az iskolai

végzettségtől.

Dohányzás: az utóbbi időben egyre több adat támasztja alá azt, hogy a dohányzás a destruktív fogágybetegség

egyik legerősebb rizikófaktora. Úgy tűnik, hogy a dohányosok rossz parodontális státusáért nem csupán a

lényegesen rosszabb szájhigiéne, a magasabb átlagos gingivális indexértékek és a megváltozott plakkflóra

felelős. A súlyos parodontális pusztulásban kiemelkedően fontos szerepe van magának a dohányzásnak is. Úgy

tűnik, hogy a dohányzás legalább olyan mértékben felel a súlyos parodontitis prevalenciájának emelkedéséért,

mint a diabetes. A dohányos felnőtt lakosság maradó fogainak száma szignifikánsan kevesebb, mint hasonló

korú nem dohányzó társaiké. A dohányosok körében kétszer-háromszor nagyobb a valószínűsége annak, hogy

súlyos destruktív parodontitis fejlődjön ki, mint a nem dohányosok körében (Bergström és Preber, 1994).

Addig, amíg az utóbbi évtizedben a fejlett ipari országokban a dohányosok aránya drámai módon csökkent,

ezzel ellenkező tendenciáknak lehetünk tanúi Kelet-Közép-Európa lakosai között.

Szisztémás betegségek: mai tudásunk szerint több szisztémás betegség és állapot a parodontitis fontos

súlyosbító tényezője. Ezek közül az egyik legfontosabb és leggyakoribb az insulin dependens diabetes mellitus

(I-es típusú diabetes) (Emrich és mtsai, 1991). Ma azonban egyre több bizonyíték szól amellett, hogy a II-es

típusú diabetes legalább olyan fontos rizikófaktora a krónikus felnőttkori parodontitisnek (Hugoson és mtsai,

1989). A fejletlen egészségügyi ellátó rendszerekkel bíró országokban lényegesen magasabb a metabolikusan

nem kontrollált, instabil diabetesek aránya, mint az iparilag fejlett országokban (Sepalla és mtsai, 1994).A

fiatalkorban kezdődő, nehezen kontrollálható, és régóta fennálló diabetes különösen magas rizikó tényezőnek

minősül (Yalda és mtsai, 1993).


(parodontopathia)


A HIV-infekció újabb időkben szintén kiemelt rizikófaktorként szerepelt az epidemiológiai irodalomban. Úgy

tűnik azonban, hogy az AIDS-betegség kifejlődése előtt, a tünetmentes szeropozitív egyének parodontális

státusa nem különbözik szignifikánsan a szeronegatív kontrollcsoporttól. Csupán akkor alakul ki jelentős

parodontális károsodás, amikor a manifeszt immunhiányos állapot már kifejlődött.

A korábban készült pótlások és tömések minősége szintén a destruktív fogágybetegség fontos lokális

rizikótényezője. Sajnálatos módon ebben a tekintetben a közép- és kelet-európai országok lényegesen el vannak

maradva nyugati szomszédjaik mögött. Felmérések szerint itt csak elvétve lehet kifogástalan minőségű széli

záródású restaurátumokat találni (Keszthelyi és Szabó, 1984), ezzel szemben a skandináv és amerikai felmérések

szerint a restaurátumok 60%–80%-a minősült kiválónak vagy jónak (Grosso és mtsai, 1979; Grosso és mtsai,

1985). Hermann 2005-ös adatai szerint a teljesen ép parodontiumú egyének (CPI 0) aránya szignifikánsan

magasabb volt rögzített fogpótlást nem viselők szájában, és a CPI 3-as érték is alacsonyabb volt a restaurátum

nélküli populációban. Hasonló különbséget a CPI 4 értékek esetében nem mutattak ki a két csoport között. Egy

2006-os vizsgálat szerint a véletlenszerűen kiválasztott 177 OP-felvétel 3618 foga közül 1407 fogban találtak

lokális plakkretenciós tényezőt (164 fogban approximálisan ellátatlan carieses léziót, 1243 fognál approximális

tömést vagy koronát). Radiológiailag az approximális széli záródás a restaurátumok 82,5%-ában bizonyult

hibásnak. Az átlagos approximális tapadásveszteség ezen fogak mellett mindig fokozottabb volt, mint az ép

kontrollok körül (Kovács és mtsai, 2007).

A fogorvoshoz fordulások aránya: igazolt, hogy a fogorvosi vizitek száma és általában a fogorvoshoz fordulás

aránya szintén a parodontitis egyik rizikófaktora (Brown és Garcia, 1994). Egy svéd felmérés szerint a lakosság

75%-a legalább évente egyszer rendszeresen felkeresi fogorvosát, és csupán 5% volt olyan, aki már három éve

nem volt fogorvosnál (Söder és mtsai, 1994). Hazánkban egy közelmúltban végzett felmérés szerint a

megkérdezett 5000 felnőtt közül csak 32% fordult évente legalább egyszer fogorvoshoz, és 5% még soha nem

járt fogorvosnál. A többség – 49% – csupán fogfájáskor, elsősegélynyújtás céljából fordul fogorvoshoz (Dombi

és mtsai, 1996). Egy 2005-ös hazai vizsgálat szerint a megkérdezettek 66%-a csak fogfájás esetén keresi fel

fogorvosát (Hermann és mtsai, 2005). A nők nagyobb arányban járnak rendszeresen fogorvoshoz, mint a

férfiak. Ebben alapvetően meghatározó az iskolázottság is. Az egyetemet végzettek közel fele jár rendszeresen

fogorvoshoz, szemben az elemi iskolai végzettségűekkel, ahol ez az arány csupán 18% volt. A rendszeresen

fogorvoshoz járók körében lényegesen jobb volt a szájhigiéne, és magasabb volt az ép ínyűek aránya, mint a

csak szükség esetén fogorvoshoz fordulók között (17% vs. 10%) (Madléna és mtsai, 2007).

2.5. A fogágybetegség mint általános szervezeti betegségek rizikótényezője

Az elmúlt évtized epidemiológiai és klinikai kutatási tükrében a fogágybetegség maga is kiemelkedő

rizikófaktorként szerepel bizonyos általános szervezeti betegségek előfordulási gyakoriságában. Elsősorban a

cardiovascularis betegségek előfordulása és a fennálló parodontitis között mutattak ki összefüggést (Matilla,

1993; DiStefano, 1993; Herzberg, 1996). Valószínűleg a fogágybetegség felelőssé tehető a koraszülésekért is

(Jeffcoat és mtsai, 2001). A destruktív parodontitisben szenvedő anyák körében kétszer gyakoribb a koraszülés,

mint a parodontitisben nem szenvedő kontrollcsoportban. Hazai vizsgálati adatok szerint már kezdődő

parodontális gyulladás is kockázati tényező, emelkedik a koraszülöttek aránya és csökken a születési testsúly

(Radnai és mtsai, 2004). A kutatás ma is intenzíven folyik, sok nyitott kérdésre még nem adható megnyugtató

válasz. Erről részletesebben a parodontológiai könyvekben, ill. a tudományos folyóiratcikkekben olvashat az

érdeklődő.

Összefoglalás: A 80-as években megindult epidemiológiai kutatás több korábbi hipotézist más megvilágításba

helyezett. Élesen különvált a gingivitis és az irreverzíbilis tapadásveszteséggel járó parodontitis fogalma. A

gingivitis és parodontitis két különálló betegségforma, de etiológiai gyökereik azonosak és összefüggnek. A

destruktív fogágygyulladás súlyossága nem közvetlen következménye az életkornak. Longitudinális

epidemiológiai és klinikai vizsgálatok igazolták, hogy legtöbb esetben a marginális gyulladás hosszú évek során

sem fejlődik parodontitisszé. Bár parodontitis nincs gingivitis nélkül, a parodontitis nem elkerülhetetlen

következménye a gingivitisnek. A gingivitis valóban népbetegség az iparilag fejlett országokban is, a súlyos

parodontitis azonban a felnőtt lakosság csupán 10–15%-át érinti.

3. A fogágybetegség patomechanizmusa

A parodontitis legfőbb oka a dentális plakk. A parodontális károsodás legnagyobb részt azonban nem direkt

bakteriális pusztítás eredménye, hanem a dentális plakk ellen kialakult gyulladás melléktermékeként fellépő


(parodontopathia)


szövetpusztulás eredménye. A gyulladásos reakció során felszabaduló katabolikus szöveti faktorok hatására

pusztul az íny és a gyökérhártya kollagén rostállománya, és az alveoláris csontban a reszorpciós folyamatok

lépnek túlsúlyba, melynek eredménye nettó parodontális csontveszteség.

Az utóbbi évtizedben jelentősen megváltozott a fogágypusztulás patomechanizmusáról alkotott kép. A

baktériumok magukban nem képesek destruktív parodontitist okozni. Ehhez szükséges az a fogékony szervezet,

amely a többnyire normál szájflóraalkotókat hordozó bakteriális biofilmre úgy reagál, hogy a védekezés jelentős

szövetpusztulással is együttjár. Ennek a válaszreakciónak minőségét és hevességét több rizikótényező

befolyásolhatja (Van Dyke és mtsai, 2005). Ezek között kiemelkedő szerepe van az örökletes faktoroknak,

bizonyos, az immunrendszert befolyásoló szisztémás betegségeknek (pl. diabetes), a dohányzásnak,

táplálkozásnak, a stressz okozta immunszupressziónak.

Mai ismeretek szerint a szervezeti gyulladásos válaszreakció milyenségének meghatározásában a legfontosabb

szerepet örökletes hajlamosító tényezők játsszák. Ezt bizonyítják ikervizsgálatok és a rohamosan fejlődő

genomika tudománya is. Erről részletesebben a parodontológiai szakkönyvekben olvashatunk.

A szájüregben a parodontális szöveteket a biofilm baktériumaival és toxikus termékeivel szemben négy jól

elkülönülő védelmi vonal védi. Ezek a következők: a nyál antibakteriális faktorai, a gingivális sulcus

antibakteriális barrierrendszere, a gingivális szövetekben zajló gyulladásos folyamatok és a szisztémás

immunrendszer (Gera szerk., 2005). Amíg a biofilm alkotóelemeivel a nyál és a sulcus antibakteriális

mechanizmusai képesek egyensúlyt fenntartani, addig klinikailag manifeszt gyulladás nem alakul ki. Ilyenkor a

sulcusban felszabaduló gyulladásos cytokinek és a phagocytosis eredményeképpen felszabaduló lysosomalis

enzimek nem károsítják a szöveteket, mert a sulcus váladékkal és a nyállal kiürülnek. Ha a gyulladásos reakció

már szöveten belül zajlik, a felszabaduló gyulladásos mediátorok hatására megváltozik a környező hám- és

kötőszövet anyagcseréje. A fibroblast sejtek hamar áldozatául esnek ennek a harcnak, és a kollagénrostok

fokozatos pusztulása következik be (Benedek-Spät és mtsai, 1991; Weiss, 1989). A gyulladásos ödéma és a

pusztult kollagén miatt fellazult ínyszövetbe burjánzásnak indul a hámszövet. Ez fokozatosan a gyengülő és

pusztuló kollagén nyomán apicalisan a mélybe nyomul, és tasak alakul ki. Jó szervezeti rezisztencia és nem

túlságosan agresszív bakteriális flóra mellett ez az ínyszéli gyulladás akár több évig fennállhat anélkül, hogy a

folyamat a mélyebb parodontális szövetekre is ráterjedne. A krónikus ínygyulladás tehát nem vezet minden

körülmények között tapadásveszteséghez és parodontitishez.

Ha lokálisan az ellenállóképesség csökken, vagy a gingivális sulcusban az agresszív patogén törzsek kerülnek

túlsúlyba, az addig egyensúlyban lévő krónikus ínygyulladás egyik napról a másikra rohamos tapadásveszteség

kíséretében parodontitisbe csaphat át (Socranskyés Haffajee, 2005). Ez bekövetkezhet csak egy-egy fog vagy

egész fogcsoport körül is. A kezeletlen parodontitises eseteket nyomon követő vizsgálatok alapján ma jobban

ismerjük a parodontitis természetes lefolyását. Nyugalomban spontán egyensúly alakul ki a szervezet védelmi

rendszerei és a baktériumok között. Majd ezt az egyensúlyt valamilyen helyi vagy általános tényező felbillenti, a

betegség aktivizálódik, és néha hetekalatt több milliméteres tapadásveszteség is létrejöhet. A gingivitis és

parodontitis patogenezisének részletes tárgyalása meghaladja jelen könyv kereteit. Ennek a parodontológiai

tankönyvekben nézhet utána az olvasó (Gera és mtsai, 2005).

4. A fogágybetegség diagnosztikája

Minden betegség esetében a helyes diagnózis a sikeres terápia záloga. A parodontális diagnosztikus lépések

olyan lényeges információkat szolgáltatnak a klinikus számára, amelyek alapján eldöntheti, hogy a

fogágybetegség melyik klinikai formájával áll szemben, milyen a betegség lokalizációja, kiterjedése, súlyossága

és prognózisa. A diagnosztika az alapja a terápiás terv elkészítésének is, amelyben körvonalazódik, hogy milyen

célszerű terápiás és prevenciós lépésekre és beavatkozásokra van szükség ahhoz, hogy a folyamatot megállítsuk

és biztosíthassuk a gyógyulás maximális feltételeit.

A parodontális diagnosztika és diagnosztikus módszerek több célt szolgálhatnak:

1.Epidemiológiai és klinikai szűrővizsgálatok

2.A különböző klinikai formák elkülönítő diagnózisa

3.A kezelési terv elkészítése

4.A betegség lefolyásának követése (monitorozás)


(parodontopathia)


A parodontális diagnosztikában megkülönböztetünk hagyományos klinikai és modern parodontális

laboratóriumi diagnosztikai módszereket. Ez utóbbiak fegyvertárába tartoznak a kifinomult biokémiai,

bakteriológiai és egyéb laboratóriumi technikák. Ezek azonban már elsősorban nem a prevenció, hanem a

terápia szolgálatában állnak. Ezért ezekről a parodontológia könyvekben olvashat az érdeklődő olvasó.

4.1. Az epidemiológiai és klinikai szűrővizsgálatok diagnosztikus módszerei

A szűrővizsgálatok legfőbb célja, hogy egy nagyobb populációból kiszűrjük azokat az egyéneket, akik a

kérdéses betegségben szenvednek, vagy azokat, akik bizonyos szempontok alapján fokozottan fogékonyak a

betegség iránt (rizikócsoport). Az ötvenes évek elején kiteljesedő parodontális epidemiológiai vizsgálatok tették

szükségessé a parodontális indexek, majd indexrendszerek megteremtését. Az első nemzetközileg is elfogadott

és elterjedt index a PMA Index volt. A leíró parodontális epidemiológiai vizsgálatokban viszonylag egyszerű,

nagy populációk vizsgálatára alkalmas indexekre volt szükség. Ennek a célnak nagyon jól megfelelt a Russell-

féle Periodontal Index (PI), mely alkalmas volt mind a gingiva, mind pedig a mélyebb parodontális szövetek

szemi-kvantitatív értékelésére. Az ínygyulladás kutatásában a Löe–Silness-féle Gingivális Index (GI) terjedt el,

és ez még ma is igen széles körben használt index.

A klinikai gyakorlatban, kutatásban ma a mélyebb parodontális szövetek (rögzítő apparátus) állapotát már

elsősorban a tasakmélység vagy tapadásveszteség pontos milliméterekben megadott mérése és a tasakból

kiváltható vérzés (bleeding on probing) alapján regisztráljuk. A vérzés mértéke az aktuálisan zajló gyulladás

intenzitására, a tasakmélység és tapadásveszteség pedig a gyulladás következtében kialakult károsodás fokára

jellemző.

Az epidemiológiai vizsgálatokban egyszerűségüknél fogva még ma is indexeket használunk. Vannak olyan

indexek, amelyek numerikusan kifejezik az állapot súlyosságát is (pl. 0,1,2,3), és vannak olyan egyszerű

indexek, amelyek a minden vagy semmi elv alapján az adott fogon vagy egy adott fogcsoportban az elváltozás

jelenlétét vagy annak hiányát jelzik (+/–). Ilyen az ínyvérzési index (Bleeding on probing BOP, Ainamo és Bay,

1975).

A DMF-indexhez hasonló univerzális parodontális diagnosztikus indexrendszer nem született, de a betegség

természete miatt nem is születhetett. Mivel a fogágybetegség klinikai képe nagyon változatos, lehetetlen néhány

olyan általános érvényű paramétert kiválasztani, amelyek alapján univerzálisan értékelhető lenne minden

fogágybetegségben szenvedő egyén. A másik komoly nehézség az ideális parodontális index megalkotásában,

hogy egyszerre kellene értékelnie az aktuális gyulladás fokát és a korábbi gyulladásos és azt követő regenerációs

folyamatok eredőjeként kialakult parodontális károsodás (tapadásveszteség) mértékét. Mindazonáltal a

parodontális klinikai paraméterek, ill. alkalmazott indexek alkalmasak nem csupán egy adott populáció egyszeri

keresztmetszeti szűrővizsgálatára, hanem a bizonyos meghatározott időintervallumban megismételt

indexfelvétellel a patológiás folyamat lefolyásának, a terápia sikerének vagy éppen a prevenciós program

eredményének értékelésére.

A modern parodontális szűrővizsgálatok igyekeznek olyan általánosabb érvényű biokémiai, mikrobiológiai vagy

legújabban genetikai markereket is találni, amelyek alapján nagy biztonsággal kiszűrhető lenne a destruktív

fogágybetegségre hajlamos vagy már abban szenvedő egyén a populációból. Ezek a markerek többnyire nyál-

vagy tasakváladék-enzimek, biokémiai bomlástermékek, immunglobulinok vagy specifikus patogén

mikroorganizmusok (pl. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis). Legutóbbi

időkben előtérbe kerültek a genetikai, génpolimorfizmus vizsgálatok is. Ma még azonban nem ismerünk

egyetlen olyan markert sem, mely alapján pontosan kiszűrhető vagy diagnosztizálható lehetne minden klinikai

forma vagy az aktív betegség, ill. az arra hajlamos egyén.

4.1.1. A parodontológiában használatos indexek

Megkülönböztetünk gingivális, parodontális és a parodontális kezelés szükségességét (treatment needs) vizsgáló

indexeket. Emellett a parodontológiai diagnosztika eszköztárába tartoznak a szájhigiénés indexek is. Ezekről a

3. fejezetben, A szájhigiéne szerepe a caries megelőzésében című részben szólunk, mivel a szájhigiénia

értékelése cariológiai szempontból és általában a száj egészségi állapotának értékelése szempontjából is fontos.

A gingivális indexek csupán az ínyszél aktuális állapotáról adnak felvilágosítást. Ezen belül ismerünk gingivitis

indexeket és ínyrecessziós indexeket. A parodontális indexek bizonyos szempontok szerint mérik a fogágyban

aktuálisan zajló gyulladás fokát és a szövetpusztulás mértékét. Ezeket nevezhetjük irreverzíbilis indexeknek is,


(parodontopathia)


mivel a fogágy irreverzíbilis károsodását is mérik. A kezelés szükségességét értékelő indexek pedig azt a célt

szolgálják, hogy egy adott populációból kiszűrjük azokat az egyéneket, akik már speciális parodontális kezelésre

szorulnak.

Gingivális indexek

A legelterjedtebb gingivális index a Löe–Silness-féle Gingivális Index (GI). Emellett számos ínyvérzési index

ismert, melyek egyedül a sulcus gingivae vérzékenysége alapján ítélik meg a gingiva állapotát (Löe és Silness,

1963).

Gingivális Index – GI (Löe, Silness, 1963)

Az ínyszél színe, a szövetek konzisztenciája és az ínyszél vérzékenységi tendenciája alapján értékeli az íny

állapotát. Az eredeti leírása szerint csak hat reprezentáns fog körül vizsgálták az íny állapotát (16, 12, 24, 36, 32,

44). Ma minden fog körül négy vagy inkább hat felszínt (distalis papilla, középvonal, mesialis papilla mind

vestibularisan és oralisan) vizsgálunk és 0-3-ig terjedő számmal értékelünk a következő kritériumok szerint:

0Teljesen ép íny, nincs színváltozás, ödéma vagy vérzékenységi hajlam;

1Enyhe gyulladás, kis fokú színváltozás, enyhe ödéma vérzékenységi hajlam nélkül;

2Közepes gyulladás, hyperaemia, erythema, ödéma. Az ínybarázda szondázáskor vérzik;

3Súlyos gyulladás, sötétvörös ínyszél, erős ödéma, spontán ínyvérzés vagy ulceráció.

Az index numerikusan jellemzi az ínyszél állapotát. Elég nehéz és nagyon szubjektív a 0-1 közötti érték

elkülönítése. Az ínyvérzés alapján könnyen differenciálható az 1-2 érték közötti különbség. Így elsősorban a

közepesen súlyos vagy súlyos ínygyulladás elkülönítésében megbízható diagnosztikus módszer. Az

ínygyulladást vizsgáló epidemiológiai kutatás és a klinikai gyakorlat egyaránt használja az indexet. Az index

elsősorban fiatal populációkban alkalmazható, az ínygyulladás prevalenciájának és az egyéni szájhigiénés

módszerek (mechanikai és kémiai plakk-kontroll) hatékonyságának vizsgálatára alkalmas.

Bleeding on probing, BOP (Ainamo és Bay, 1975)

Lényegében a GI-index 2-es értékét véve alapul, minden fog négy felszínén, a buccalis, lingualis és két

approximális felszínén vizsgáljuk, hogy a sulcus gyenge szondázása után vérzés váltható-e ki, vagy sem. Az

ínygyulladás súlyosságát a vérző felszínek összes felszínhez viszonyított százalékos arányában fejezzük ki.

Mivel 28 fog négy-négy felszínét kell vizsgálnunk, az index felvétele időigényes, és nagy

populációvizsgálatokban kevésbé használjuk. A klinikai gyakorlatban azonban az egyik leggyakrabban

alkalmazott gingivitis- index. Az index objektíven értékeli a vérző gingivális egységek arányát.A vizsgálat

eredménye azonban az íny állapotán túl a szondázási technikától, a szondázási erőtől és az alkalmazott

parodontális szonda minőségétől is függ (Ainamo és Bay, 1975).

A Mühlemann-féle Papilla Bleeding Index (PBI)(Saxer és Mühlemann, 1975) az ínypapilla, ill. a sulcus óvatos

szondázására bekövetkező vérzés intenzitása alapján négy fokozatot különít el. Mind a négy kvadránsban

végigszondázzuk az interdentális papillákat, de a jobb felső és bal alsó kvadránst lingualis, míg a másik két

kvadránst buccalis oldalon szondázzuk. A PBI-értéket a mért értékek összege és a vizsgált fogak számának

eredője adja. Mivel az ínyvérzés hevességének megítélése elég szubjektív, sok esetben nincs szoros összefüggés

a vérzés hevessége és az ínygyulladás foka között. Az indexet ma már alig használjuk. (Részletesen lásd a

parodontológiai tankönyvekben.)

Parodontális indexek

A parodontális indexek a leíró parodontális epidemiológiai vizsgálatok hőskorában, az 50-es és 60-as években

születtek. Az indexeknek ma már inkább csak történeti jelentőségük van, mert nincs egyetlen olyan parodontális

index sem, amely képes lenne egyszerre leírni a gyulladás súlyosságát, a folyamat aktivitását és a

szövetpusztulás mértékét. Ma a destruktív parodontitis súlyossági fokát a tasakmélység és tapadásveszteség

pontos, milliméterekben megadott mérésével regisztráljuk.

1956-ban dolgozta ki Russell a Periodontal Index (PI) rendszert, melyet a 80-as évek közepéig alkalmazott a

parodontális epidemiológiai és a klinikai kutatás. Ma ennek az indexnek már inkább csak történeti jelentősége


(parodontopathia)


van (Russell, 1956). Az index minden fog körül négy helyen vizsgálja az íny és a fogágy állapotát a következő

kritériumok szerint:

0teljesen ép ínyű és parodontiumú fog;

1enyhe ínygyulladás, mely nem terjed ki a fog körüli teljes gingivális egységre;

2gingivitis a fog körül, de még nem indult el tasakképződés;

6gingivitis és tasakképződés horizontális csontpusztulás következtében. A fog rágóképessége még megtartott;

8nagyfokú horizontális vagy vertikális csontpusztulással kísért tasakképződés, mely már a rágóképesség

csökkenését vonja maga után.

Az indexből számított átlagértékek az egyén, ill. a vizsgált populáció parodontális státusának súlyosságát jelöli.

Mivel az index értékelési kritériumai az aktuális gyulladást, ill. tasakképződést veszik figyelembe, és nincsenek

tekintettel a tapadásveszteségre, az index reverzíbilis értékelési kritériumon alapul, és megfelelő kezelés után, a

tasakok zsugorodása miatt, az index átlagértékek javulhatnak is.

A Russell Index-szel szemben a Ramfjord által kifejlesztett Periodontal Disea-se Index (PDI) már nem az

aktuális tasakmélységet, hanem az irreverzíbilis tapadásveszteséget veszi figyelembe, mivel referenciapontként

nem az ínyszélt, hanem a zománc–cement határt választja (Ramfjord, 1959). Ilyen formában nem tesz

különbséget a gyógyult parodontitis utáni állapot és az aktív betegség között. A PD Index felvételekor hat

reprezentatív fog, az ún. „Ramfjord-fogak” (16, 21, 24, 44, 41, 36) körül vizsgáljuk a fogágy állapotát a

következő értékelési kritériumok szerint:

0teljesen ép íny és parodontium;

1enyhe ínygyulladás, amely nem érinti a teljes fog körüli gingivát;

2mérsékelt ínygyulladás a fog körül;

3súlyos ínygyulladás, vérzéssel fekélyképződéssel a fog körül;

4az adott fog körül a tasak bázisa 3 mm-rel van a zománc–cement határtól apicalisabban (3 mm

tapadásveszteség);

5az adott fog körül a tasak bázisa 4–6 mm-rel van a zománc–cement határtól apicalisabban (4–6 mm

tapadásveszteség);

6az adott fog körül a tasak bázisa több mint 6 mm-rel van a zománc–cement határtól apicalisabban (több mint 6

mm tapadásveszteség).

Az index hátránya, hogy átlagértéke alapján nem adható meg, hogy enyhe ínygyulladás vagy mérsékelt

parodontitis zajlik-e a szájban. Így csak a 3-as átlagértékek feletti számok utalhatnak biztosan előrehaladottabb

tapadásveszteséggel járó folyamatra. Ezért a 3 alatti és 3 feletti átlagértékeket külön kell értékelnünk.

A parodontális kezelés szükségességét (treatment needs) vizsgáló indexek

Már a 70-es években történtek kísérletek olyan egyszerű, klinikai és nagyobb populációvizsgálatokra is jól

alkalmazható indexek megteremtésére, melyek nagyvonalakban képesek körvonalazni a lakosság parodontális

terápiás igényeit is. Az 1973-ban Johansen által megalkotott Periodontal Treatment Need System (PTNS) volt az

első ilyen szélesebb körben elfogadott indexrendszer. Az 1977-ben közölt Periodontal Screening Examination

(PSE) szintén a vizsgálandó populáció terápiás igényeit értékelte. Ezek az indexek arra adtak felvilágosítást,

hogy az adott egyén kezelésében elegendő-e szájhigiénikus vagy általános fogorvos bevonása, vagy pedig

speciális parodontális rendeléshez kell-e fordulni (Ainamo és mtsai, 1982).

A. CPITN Index. A „Community Periodontal Index of Treatment Needs”

A fejlett parodontológiai hálózattal bíró országokban nagy lendületet adott a parodontális primer és szekunder

prevenciónak a WHO által 1982-ban elfogadott és bevezetett új indexrendszer, a CPITN-index: a Community

Periodontal Index of Treament Needs(Ainamo és mtsai,1982). A CPITN-index felvételéhez speciális színnel

jelölt (colour coded) parodontális tasakmérő szondát szerkesztettek. A szonda 0,5 mm átmérőjű gömbben


(parodontopathia)


végződik. A színes csík a szondán a gömböcskétől mért 3,5–5,5 mm-ig húzódik (4.15. ábra). Az index felvétele

történhet minden fog mentén vagy nagyobb epidemiológiai vizsgálatokban csak a reprezentatív fogak körül (17,

16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47 fogak). Az index felvételekor a fogsort sextánsokra osztjuk, és sextánsonként

regisztráljuk az íny állapotát, a fogkövek jelenlétét, ill. a tasakmélységet. Eredendően az index felvételével a

gyakorló fogorvos dönthet arról, hogy milyen módon kezelje betegét, vagy tovább küldje-e specialistához.

Nagyobb populációk vizsgálatakor pedig képet kapunk arról, hogy milyen parodontális terápiás igénnyel állunk

szemben.

4.15. ábra A CPITN ÉS PSR Indexek felvételéhez használt speciális parodontális szonda

Mivel az eredetileg terápiás szükséglet felmérésére született indexet a parodontális epidemiológia igen széles

körben leíró keresztmetszeti epidemiológiai vizsgálatokra is használta, a csupán morbiditási statisztikákat

szolgáló indexet CPI-indexnek, azaz Community Periodontal Indexnek nevezzük. Mindkét index értékelési

kritériumai azonosak, a CPITN-index azonban terápiás útmutatással is szolgál:

0Teljesen egészséges a parodontium az adott sextánsban. Nincs tennivaló;

1Az adott sextánsban nincs sem tasak, sem plakkretenciós tényező, de szondázáskor vérzést észlelünk. A

szükséges kezelés: a szájhigiéne javítása;

2Az adott sextánsban nincs 3 mm-nél mélyebb tasak (a szonda fekete jelzése teljes egészében látható), de

vannak plakkretenciós tényezők (fog-kő, túlérő tömés stb.). A szükséges kezelés: depurálás, a plakkretenciós

tényezők eliminálása és a szájhigiéne javítása;

3Az adott sextánsban a maximális tasakmélység nem haladja meg a 4-5 mm-t, azaz a szonda fekete csíkja még

látható. A szükséges kezelés: supra- és subgingivális depurálás, a plakkretenciós tényezők eliminálása és a

szájhigiéne javítása;

4Az adott sextánsban a maximális tasakmélység meghaladja az 5,5 mm-t, azaz a szonda fekete csíkja teljesen

eltűnik a tasakban. A szükséges kezelés: a sextánsban már komplex parodontális kezelés indikált, és a beteget

lehetőleg specialistához kell utalni.

Sextánsonként csak a legmagasabb kódértéket regisztráljuk. Magasabb kódérték esetén mindig el kell végezni

az alacsonyabb kódértékhez tartozó kezeléseket is. A CPITN-index azt jelöli, hogy a vizsgált populációban

milyen arányban és hány sextánsban van szükség különböző parodontális kezelésekre. Mivel minden sextáns

külön elbírálást igényel, az egyes kódértékek nem adhatók össze és átlag sem számolható belőlük.


(parodontopathia)


B. PSR Index (Periodontal Screening and Recording)

A CPITN-index egyszerűsítése és továbbfejlesztése révén született meg a mindennapi klinikai praxis céljait

szolgáló PSR-index, melyet 1992-ben vezetett be az American Dental Association és az American Academy of

Periodontology. Az index felvétele a mindennapi fogorvosi praxisban jelentősen megkönnyíti a parodontális

diagnosztikát, betegnyilvántartást és betegirányítást is. Az indexfelvétel és -értékelése alapjaiban megegyezik a

CPI-indexével (4.16. ábra).


(parodontopathia)


4.16. ábra A PSR index felvételére szolgáló adatlap

4.2. Hagyományos parodontális klinikai diagnosztikai módszerek

A klinikai gyakorlatban még ma is a hagyományos klinikai és radiológiai diagnosztikai módszerek alapján

állítjuk fel a parodontális diagnózist. A diagnosztikus módszerek egyik csoportja a gyulladás fokának, másik


(parodontopathia)


csoportja pedig a gyulladás következtében kialakult szövetpusztulás mértékének megítélését célozza (Gera

szerk.,2005).

4.2.1. A gyulladás mértékének megítélése

A parodontális gyulladásokban a gyulladás klasszikus tünetegyütteséből a színelváltozás (rubor), a duzzanat

(tumor), a lokálisan megemelkedett hőmérséklet (calor) általában minden klinikai formában jelen van. Nem

találkozunk minden esetben fájdalommal (dolor), és jelentős funkciókiesés (functio laesa) is csak nagyon súlyos

tapadásveszteség után alakul ki. A klasszikus celsusi gyulladásos tünetek mellett a parodontológus még három

igen fontos diagnosztikus jelre támaszkodhat: az ínyvérzés, a sulcusváladék mennyisége és suppuratio jelenléte

vagy hiánya.

Az ínyszél színváltozása és duzzanata alapján nagyon jól elkülöníthető a teljesen ép parodontium és a gyulladt

íny vagy parodontium egymástól. Az íny duzzanata vagy színelváltozásai azonban nincsenek arányban a

parodontiumban zajló gyulladásos folyamat mértékével, és nem utalnak a rögzítő apparátus

veszélyeztetettségére vagy a betegség progressziójának mértékére. A fenti paraméterek alapján tehát csak a

teljesen ép és beteg íny vagy parodontium között tehetünk különbséget, további differenciáldiagnosztikai

értékkel ezek nem bírnak. Különösen nehezen értékelhető erős dohányos egyén gingivális állapota a klinikai

tünetek alapján. Dohányosokban a fokozott elszarusodás és a gingiva renyhébb keringési viszonyai, valamint a

viszonylagos immunszupresszió miatt lényegesen mérsékeltebb ínyszéli gyulladás fejlődik ki, mint nem

dohányosokban. A parodontális szövetek pusztulása viszont fokozottabb.

Ma az egyik legtöbbet használt és objektívnak vélt diagnosztikai jel az ínyvérzés (bleedingon probing).

Amennyiben az ínyszél enyhe irritáció hatására vérzik, ez egyértelmű jele annak, hogy ott már gyulladás zajlik.

A teljesen ép íny szokványos irritáció hatására (fogmosás, rágás stb.) nem vérzik. Ezt a tünetet több gingivális

és parodontális index is beépítette az értékelési rendszerébe. Az ínyvérzés értékelése azonban nagy gyakorlatot

igényel, mivel kimenete nagyban függ az alkalmazott szondázási erőtől, a szonda minőségétől, a szondázás

szögétől és a szondázás mélységétől. Amennyiben az ínyszél állapotára vagyunk kíváncsiak, a szondát a fog

tengelyével párhuzamosan tartva végigvezetjük a sulcus gingivae orificiumában, hozzávetőlegesen 0,25 Newton

nyomást alkalmazva. Pozitív válasz esetén a szondázást követő 10–15 másodpercen belül vérzés indul el az

ínyszélből. Az ínyvérzés alapján pontosan elkülöníthető a teljesen ép íny a beteg ínytől. Csupán az ínyvérzés

alapján azonban nem mindig következtethetünk az ínygyulladás súlyosságára és még kevésbé a rögzítőapparátus

gyulladására vagy a tapadásveszteség progressziójára.

Ha mély parodontális tasakot szondázunk, és 0,25–0,30 Newton erő hatására szondázáskor a tasak mélyéből

vérzés provokálható, ez arra utal, hogy ott aktív gyulladás zajlik. Ha egymást követő több alkalommal

ismételten pozitív a tasakvérzés és a tasakszondázás fokozódó tapadásveszteségre mutat, mindenképpen aktív,

destruktív parodontitisre kell gondolnunk (lásd tasakmélység meghatározása).

Sulcusváladék mennyisége és a gyulladás foka között egyértelmű pozitív korreláció áll fenn. Ez a paraméter sem

megbízható azonban a gingivitis és a destruktív parodontitis elkülönítésében. Az utóbbi évtizedben nagy

figyelmet fordított a parodontális kutatás a tasakváladék összetételének kvalitatív vizsgálatára. A sulcusváladék

exudatum és mennyisége, valamint annak cellularis tartalma a gyulladás mértékével arányban emelkedik. A

suppuratio lényegében nem más, mint PMN leukocitákban gazdag sulcusváladék. Krónikus gingivitisben valódi

suppuratio alig fordul elő. Tasakképződéssel járó destruktív parodontitis aktív stádiumában nagyon nagyszámú

PMN leukocita lép ki a tasakba, és ha a tasakfalra kívülről nyomást gyakorolunk, sárgás, gennyes váladék

préselhető ki a tasakból. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint elég jó pozitív összefüggés van a

tasaksuppuratio mértéke és a destruktív parodontitis aktivitása és progressziója között. Ez a klinikai jel sem

alkalmas azonban egymagában a betegség aktivitásának vagy progressziójának egyértelmű megítélésre.

A nagy tömegű supragingivális plakk és fogkő szintén olyan diagnosztikus jel, mely segít elkülöníteni a teljesen

ép és beteg ínyt és parodontiumot egymástól. A plakk jelenléte azonban nem jelenti egyben azt, hogy ott

destruktív parodontitis zajlik. A subgingivális fogkő jelenléte mindenképpen arra mutat, hogy korábban a

sulcusban már gyulladás zajlott. A felszínes subgingivális fogkő az ínyszélen keresztül kékes-fekete csík

formájában áttűnik. Ez olyan diagnosztikus jel, amely felhívja figyelmünket arra, hogy ilyen estben

mindenképpen professzionális szájhigiénés kezelés indikált. A tökéletesen plakkmentes állapot viszont nagy

százalékban ép parodontális viszonyokkal jár együtt, azonban ez is megtévesztő lehet, mert éppen az egyik

legsúlyosabb klinikai forma, a lokalizált agresszív parodontitis esetében olyan speciális subgingivális biofilm

alakul ki, amely nem társul masszív tapadó supragingivális plakkal.


(parodontopathia)


Összefoglalva: A gyulladás megítélésére szolgáló klinikai diagnosztikai jelek közül a supragingivális dentális

plakk, az ínyszél duzzanata és színváltozása, a tasakváladék mennyisége, valamint az ínyvérzés segít egymástól

elkülöníteni a teljesen ép és nem ép állapotokat. Ezen túlmenően azonban már nincs szoros összefüggés az

egyes paraméterek és az ínygyulladás vagy főleg a destruktív parodontitis súlyossága között. Csak a vizsgálatok

többszöri megismétlése, több paraméter összevetése segít abban, hogy megfelelő diagnózist állítsunk fel és

nyilatkozhassunk a betegség prognózisáról.

4.2.2. A parodontális szövetkárosodás mértékének diagnosztikája

Klinikailag a parodontális szövetpusztulást megítélhetjük (1) megtekintéssel és kvalitatív leírással, (2) a klinikai

tapadás nívójának méréssel történő meghatározásával és (3) radiológiai értékeléssel.

(1) A klinikai leíró értékelés (pl. mély tasak, interdentális ínykráter, negatív papilla stb.) nagyon szubjektív, és

későbbiekben nem ad lehetőséget a krónikus esetek pontos nyomon követésére. Ezért ma a parodontális klinikai

gyakorlatban a rögzítőapparátus állapotát, a gyulladás következtében kialakult destrukció mértékét kalibrált

parodontális mérőszondával határozzuk meg.

(2) Parodontális szondázás (Periodontal probing). A parodontális klinikai gyakorlatban és kutatásban

parodontális szondázással határozzuk meg az aktuális sulcus- (tasak-) mélységet és a parodontális

rögzítőapparátus pusztulásának mértékét, az ún. tapadásveszteséget. Szondázáshoz speciális kalibrált,

milliméter-beosztású parodontális szondát használunk. A legelterjedtebb a Williams-szonda, melyen 1, 2, 3, 5,

7, 8, 9, 10 mm-es jelölés látható. Klinikai tasak vagy tapadásveszteség pontos mérésére a CPITN-szonda nem

alkalmas.

Tasakmélység (szondázási mélység – probing depth, PD) meghatározása: a parodontális szondát enyhe, kb.

0,25–0,30 Newton erővel, a fogfelszínnel párhuzamosan vezetjük be a sulcusba, ill. tasakba addig, amíg enyhe

ellenállásba nem ütközünk. Mérjük az ínyszél és a sulcus bázisa közötti távolságot. Összehasonlító klinikai és

hisztológiai vizsgálatok igazolták, hogy a klinikailag mért tasakmélység nem egyezik meg a valóságos tasak

mélységével, mivel a szonda hegye soha nem áll meg a hámtapadás nívójában, hanem azon áthatolva vagy a

hámsejtek között vagy valahol a kötőszövet és hám határán áll meg. Ezért helyesebb szondázási mélységről,

mintsem tasakmélységről beszélnünk. A mért értékek nagyban függnek a szondázás technikájától, az ínyszél

gyulladásának fokától és az alkalmazott műszertől. Nagyobb szondázási erővel több milliméterrel mélyebb

tasakmélység mérhető. Jelentős gyulladás mellett a dentogingivális kollagén rostok fellazulnak, és ugyanolyan

nyomás mellett a szonda mélyebbre hatol az ínybe, mint a gyulladásmentes szövetekbe. Ezért tapasztalhatunk

klinikailag az ínygyulladás, tasakfal gyulladás megszűntével azonnal látszólagosan több milliméteres

tapadásnyereséget. Ez azonban nem jelent valódi ínyvisszatapadást vagy tasakredukciót, hanem a gyógyulás

alkalmával meg-erősödő kollagén rostok szorosabban fektetik vissza a tasakfalat a fognyakhoz, és az

ugyanakkora erővel végzett szondázáskor a szonda kevésbé hatol mélyre. A szondázási mélységet a fog hat

pontja mentén mérjük (distobuccalis, buccalis középvonali, mesiobuccalis, valamint mesiopalatinalis, palatinális

középvonali és distopalatinális), és milliméterekben olvassuk le. Az aktuális tasakmélység mérése nem mindig

ad pontos képet a rögzítőapparátus pusztulásának fokáról, mivel az ínyszél helyzete változó lehet. A gyulladt

tasakfal széle az ödéma vagy fibrózis miatt koronális irányba mozdul, és ilyenkor mélyebb tasakot mérünk, mint

amit a tényleges tapadásveszteség indokolna. Ennek azonban fordítottja is előfordul. Ha a tapadásveszteség

ínyrecesszió kíséretében zajlik, vagy parodontális műtétet hajtottunk végre, az ínyszél apicalis irányba kerül, és

a szondázási mélység jóval kisebb, mint a tapadásveszteségből következne. A szondázási erő standardizálására

szerkesztettek ún. nyomásérzékeny szondát, melyben egy kis rugó csak bizonyos, állandó nyomást enged meg.

Újabban rendelkezésre állnak olyan parodontális diagnosztikai programok, amelyek segítségével az elektronikus

nyomásérzékelő szondával közvetlenül a komputerbe táplálhatók a szondázási értékek.

A klinikai tapadásveszteség (clinical attachment loss CAL) meghatározása. Amennyiben a valóságos klinikai

parodontális tapadásveszteség mértékét kívánjuk mérni és regisztrálni, referenciapontként nem az ínyszélt,

hanem a zománc–cement határt, vagy a fog koronáján kijelölt egyéb mérőpontot veszünk alapul. Ilyen mérőpont

lehet a borító korona vagy nyaki tömés széle, vagy különböző klinikai experimentális vizsgálatokban egzaktan

meghatározott referenciapont. A szondázást a szondázási mélység meghatározásánál leírtak szerint végezzük, és

mérjük a zománc–cement határ és a tasak bázisa közötti távolságot a fog hat pontja vagy előre meghatározott

pontok mentén. A klinikai tapadásveszteség mérésénél (CAL) hasonló mérési pontatlanságok fordulhatnak elő,

mint a szondázási mélység mérésekor. Ezért klinikailag jelentős változásnak (javulás vagy romlás) csak a két

mérés közötti, legalább 2 mm különbség fogadható el. A klinikai tapadásveszteség mérésekor nem kapunk arra

választ, hogy a mért, látszólagos tapadásnyereség valódi ínyvisszatapadásnak, csontregenerációnak, széles

hámtapadásnak vagy csak az ínyszél szorosabb adaptációjának az eredménye-e. Ezekről részletesebben a

parodontológiai könyvekben olvashatunk (Gera szerk., 2005).


(parodontopathia)


A fog mozgathatóságának vizsgálata . A rögzítőapparátus pusztulásának következtében a fog elhorgonyzottsága

gyengül és mobilitása fokozódik. Fogágybetegség mellett számos egyéb kóros és fiziológiás körülmény okozhat

fokozott fogmobilitást (traumás occlusio, terhesség, periapicalis granuloma vagy tályog, osteomyelitis,

parodontális műtétek utáni állapot). Klinikailag a fog mobilitását értékelhetjük egy 0-tól 3-ig terjedő skálával,

vagy mérhetjük pontosan elektronikus vagy mechanikus mérőműszerekkel. Ez utóbbiak azonban többnyire

csupán a kutatás eszközei.

(3) Radiológiai diagnosztika. A röntgenfelvétel számos nagyon fontos diagnosztikai információt nyújt a

vizsgálónak. Összehasonlító klinikai és röntgenológiai vizsgálatok tanúsága szerint a röntgenfelvételen mindig

alulértékeljük a parodontális tapadás mértékét. Csak standard beállítású, párhuzamos technikával készült

röntgenfelvételek hasonlíthatók össze. A felvételen leolvasható a zománc–cement határ és az alveoláris

csontszél közötti távolság, a gyökér hossza, a parodontális csontpusztulás mértéke és formája (verticalis vagy

horizontális csontpusztulás). A parodontális szűrővizsgálatokban nagy segítséget nyújt az egész fogsorról

készült orthopantomograph felvétel vagy fiatal korban a kezdődő juvenilis parodontitis kiszűrésében a moláris

fogakról készített szárnyas röntgenfilm felvételek. A parodontális röntgendiagnosztikáról részletesen a

parodontológiai és fogászati röntgenológia tankönyvekben olvashat az érdeklődő olvasó.


Ainamo, J., Barnes, D.E., Beagrie, G. et al.: Development of the World Health Organization (WHO)

Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) International Dental Journal 32: 281-291. 1982.

Ainamo, J. & Bay, I.: Problems and proposals for recording gingivitis and plaque International Dental Journal

25: 229-235. 1975.

Albander, J.M.: Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000 29: 177-

206. 2002.

Albandar, J.M., & Kingman, A.: Gingival recession, Gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of

age and older in the United States, 1988-1994. Journal of Periodontology 70: 30-43. 1999.

Anerund, A., Löe, H., Boysen, H. et al.: The natural history of periodontal disea-se in man. Changes in gingival

health and oral hygiene before 40 years of age. Journal of Periodontal Research 14: 526-540. 1979.

Armitage, G. C.: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions Annals of

Periodontology 4:1-6. 1999.

Armitage, G. C.: Classifying periodontal diseases – a long standing dilemma Periodontology 2000;30:9-

23.2002.

Axelsson, P., Lindhe, J., Nyström, B.: On the prevention of caries and periodontal disease. Results after a 15

year longitudinal study in adults Journal of Clinical Periodontology 18: 182-189. 1991.

Axelsson, P., Nystrom, B., & Lindhe, J.: The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality,

caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clinl Periodontol 34: 749–757.

2004.

Baehni, P. C., & Bourgeois, D.M.: Epidemiology of periodontal health and disease. In Lang NP, Attström R &

Löe H. (Eds): Proceedings of the European Work-shop on Mechanical Plaque Control 1998. Quintessence

Books pp. 19-34.

Bayliss, R., Clarke, C., Oakley, C.M., Somerville, W., Whitfield, A.G., Young, S.E.: The microbiology and

pathogenesis of infective endocarditis. British Heart Journal 50: 513-519. 1983.

Benedek-Spät, E., Di Felice, R., Andersen, E., Cimasoni, G.: In vitro release of elastase from human blood and

gingival crevicular neutrophils. Archives of Oral Biology36: 507– 510. 1991.

Bergström, J., & Preber, H.: Tobacco use as a risk factor Journal of Periodontology 65: 545-550. 1994.

Brown, L.J., & Garcia, R.: Utilization of Dental Services as a risk factor for periodontitis Journal of

Periodontology 65: 551-563. 1994.


(parodontopathia)


Brown, L.J., Oliver, R.C., & Löe, H.: Evaluating periodontal status of US employed adults. Journal of American

Dental Association 121:226-232. 1990.

Costerton, J.W., Lewandowski, Z., Caldwell, D.E., Korber, D.R., & Lappin-Scott, H.M.: Microbial biofilms.

Annual Reviews of Microbiology 49:711745. 1995.

Cutress, T.W., Ainamo, J., & Sardo-Infirri, J.: The Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN)

procedure for population groups and individuals International Dental Journal 37: 222-233. 1982.

Czukor J.: WHO epidemiológiai vizsgálatok Magyarországon 1995-ben és 1991-ben. Fogorvosi Szemle 87:

223-235. 1994.

DeStefano, F., Anda, R.F., Kanh, H.S. és mts.: Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality

British Medical Journal 306:688-691. 1993.

Dombi, Cs, Czeglédi, A, Vincze, N., & Bánóczy, J.: The results of stomato-oncological screening examinations

in the 3rd district of Budapest. Lege Artis Medicinae 6: 728-733. 1996.

Eliasson, S., & Bergström, J.: Minimum periodontal bone loss in dentally-aware adults. A 10 year prospective

study Journal of Clinical Periodontology 24: 34-38. 1997.

Emrich, L.J., Shlossman, M., Genco, R.J.: Periodontal disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus.

Journal of Periodontology 121: 532-536. 1991.

Feng, Z., & Weinberg, A.: Role of bacteria in health and disease of periodontal tissues Periodontology 2000. 40:

50-76. 2006.

Gera I (szerk) Parodontológia 2005. Semmelweis Kiadó 26-39, 53-94 old

Geraci, J.E., Wilson, J.R.: Symposium on infective endocarditis III. Endocarditis due to Gram-negative bacteria.

Report of 56 cases. Mayo Clinic Proc. 57:145-148. 1982.

Grosso, J.E., Nalbandian, J., Sanford, C., & Bailit, H.: The quality of restorative care Journal of Prosthetic

Dentistry 42: 571-578. 1979.

Grosso, J.E, Nalbandian, J., Sanford, C., & Bailit, H.: Effect of restorative quality on periodontal health Journal

of Prosthetic Dentistry 53: 14-19. 1985.

Haffajee, A.D., Socransky, S.S.: Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontology

2000 5: 78– 111. 1994.

Halling, A., & Björn, A.L.: Periodontal status in relation to education and dental attendance Swedish Dental

Journal 11: 135-145.1987.

Hermann, P., Gera, I., Borbély, J., Fejérdy, P., Madléna, M.: Periodontontal Health of adult population in

Hungary, findings of a national survey (közlés alatt) elhangzott a 2005-ös soproni Parodontológiai

Kongresszuson

Herzberg, M.C., Meyer, M.W.: Effects of oral flora on platelets: possible consequences in cardiovascular

disease. Journal of Periodontology 67: 1138-1142. 1996.

Holmgren, C,J., & Corbet, E.F.: Relationship between periodontal parameters and CPITN scores. CommDent

Oral Epidemiol 18: 322-323. 1990.

Hugoson, A., & Jordan, T.: Frequency distribution of individuals aged 20–70 years according to severity of

periodontal disease. Com Dent Oral Epidemiol 10: 187–192. 1982.

Hugoson, A., Laurel, L., & Lundgren, D.: Frequency distribution of individuals aged 20 to 70 years according to

severity of periodontal disease experience in 1973 and 1983. Journal of Clinical Periodontology 19: 227–232.

1992.

Hugoson, A., Thorstensson, H., Falk, H., Kuylenstierna, J.: Periodontal conditions in insulin-dependent

diabetics. Journal of Clinical Periodontology 16:215-223. 1989.


(parodontopathia)


Jeffcoat, M.K., Geurs, N.C., Reddy, M.S. et al.: Current evidence regarding periodontal disease as a risk factor

in preterm birth. Annals Periodontology 6: 183-188.2001.

Kachlany, S.C., Planet, P.J., Bhattacharjee, M.K., Kollia, E., DeSalle, R., Fine, D.H., Figurski, D.H.:

Nonspecific adherence by Actinobacillus actinomycetemcomitans requires genes widespread in bacteria and

archaea. Journal of Bacteriology 182: 6169– 6176. 2000.

Keglevich T., Ratkóczi L., Dőri F &Gera I.:A konzerváló és protetikai munkák minőségének hatása a krónikus

destruktív parodontitisben szenvedő betegek alveoláris csontnívójára. Fogorvosi Szemle 93: 225-232. 2000.

Keszthelyi, G., & Szabó, I.: Influence of Class II amalgam fillings on attachment loss. Journal of Clinical


Kovacs V, Tihanyi D, Gera I. A plakk retentiv faktorok előfordulása krónikus parodontitisben Fogorvosi Szemle

100:295-300 2007.

Kronauer, E., Borsa G., & Lang, N.P.: Prevalence of incipient juvenile periodontitis at age 16 years in

Switzerland. Journal of Clinical Periodontology 13: 103-108. 1986.

Kuusela, S., Honkala, E., Kannas, L., Tynjala, J., & Wold, B.: Oral hygiene habits of 11-year-old schoolchildren

in 22 European countries and Canada in 1993/1994. Journal of Dental Research 76:1602-1609. 1997.

Lindhe, J., Haffajee, A.D., & Socransky, S.S.: Progression of periodontal disease in adult subjects in the absence

of periodontal therapy. Journal of Clinical Periodontology 10: 432-442. 1983.

Löe, H., Theilade, E., & Jensen, S.: Experimental gingivitis in man. Journal of Periodontology 36: 177-187.

1965.

Löe, H., & Silness, J.: Periodontal disease in pregnancy. 1. Prevalence and severity. Acta Odontologica

Scandinavica 21: 533-560. 1963.

Löe, H., Anerud, A., Boysen, H., & Morrison, E.: Natural history of periodontal disease in man. Rapid,

moderate and no loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age. Journal of Clinical


Löe, H., Anerud, A., & Boysen, H.: The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and

extent of gingival recession. Journal of Periodontology 63: 489-495. 1992.

Löe, H., Anerud, A., Boysen, H., & Smith, M.: The natural history of periodontal disease in man. Study design

and baseline data. Journal of Periodontal Research 13: 550-562. 1978.

Löe, H., & Brown, L.J.: Early onset periodontitis in the United States of America. Journal of Periodontology

62: 608-616. 1991.

Löe, H., Theilade, E., & Jensen, S,B.: Experimental gingivitis in man. Journal of Periodontology 36: 177-187.

1965.

Madléna M, Hermann P. Tollas Ö, Gerle J, Fejérdy P.: Felnőtt korúak táplálkozási, szájhigiénés és fogorvoshoz

járási szokásai kérdőíves felmérés alapján. FogorvosiSzemle 100: 91-97. 2007.

Marsh, P.D.: Microbial ecology of dental plaque and its significance in health and disease. Advances in Dental

Research 8: 263271. 1984.

Marsh, P.D.: Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology 149, 279294. 2003.

Marsh, P.D.: Dental plaque: biological significance of a biofilm and community life-style. Journal of Clinical

Periodontology 32 (Suppl. 6): 715. 2005.

Mattila, K.J., Valle, M.S., Neiminen, M.S., Valtonen, V.V., Hietantemi, K.L.: Dental infections and coronary

atherosclerosis. Atherosclerosis 103, 205, 1993.

Mattila, K.J., Nieminen, M.S., Valtonen, V.V.: Association between dental health and acute myocardial

infarctuion. British Medical Journal 298:779-782. 1989.


(parodontopathia)


Mengel, R., Koch, H., Pfeifer, C., & Flores, de Jacoby, L.: Periodontal health of the population in eastern

Germany (former GDR). Journal of Clinical Periodontology 20:752-755 1993.

Michaelis, W., Bauch, J.: Oral health of representative samples of Germans examined in 1989 and 1992. Com

Dent Oral Epidemiol 24: 62-67. 1996.

Miller, A.J., Brunell, J.A., Carlos, G.P., Brown, L.J., & Löe, H.: Oral health of United States adults, national

findings. NIH publication 1987; 87-2868.

Miyazaki, H., Pilot, T., Leclercq, M.H., & Barmes, D.E.: Profiles of periodontal conditions in adults, measured

by CPITN International Dental Journal 41: 74-80. 1991.

Miyazaki, H., Pilot, T., Leclercq, M.H., & Barmes, D.E.: Profiles of periodontal conditions in adolescents

measured by CPITN International Dental Journal 41: 67-73.1991.

Morita, I., Nakagaki, H., Yoshi, S., et al.: Gradiens in periodontal status in Japanise emplyed males. Journal of

Clinical Periodontology 34: 952-956. 2007.

Mühlemann, H.R., & Son, S.: Gingival sulcus bleeding: a leading symptom in initial gingivitis. Helvetia

Odontologica Acta 15: 107- 113. 1971.

Oliver, R.C., Brown, L.J., & Löe, H.: Periodontal disease in the United States population Journal of


Papapanou, P.N.: Periodontal disease: Epidemiology. Annals of Periodontology 1:1-36. 1996.

Papapanou, P.N., Wennström, J.L., & Gröndhal, K.: A 10 year retrospective study of periodontal disease

progression. Journal of Clinical Periodontology 16: 403-411.1989.

Papapanou, P.N., Wennström, J.L., & Gröndhal, K.: The angular bony defect as indicator of further alveolar

bone loss. Journal of Clinical Periodontology 18: 317-322. 1991.

Papapanou, P.N., Wennström, J.L., & Gröndhal, K.: Periodontal status in relation to age and tooth type A cross-

sectional radiographic study. Journal of Clinical Periodontology 15: 469-478. 1988.

Pilot, T.: Oral health in Europe: Implications for periodontal diseases. International DentalJournal 46: 241-

244.1996.

Pilot, T., & Miyazaki, H.: Periodontal conditions in Europe. Journal of Clinical Periodontology 18: 353-357.

1991.

Pilot, T., Miyazaki, H., Leclercq, M.H., & Barmes, D.E.: Profiles of periodontal conditions in older age cohorts,

measured by CPITN. International Dental Journal 42: 23-30. 1992.

Radnai, M., Gorzó, I., Nagy, E., Urban, E., Novak, T., Pál, A.: A possible association between preterm birth and

early periodontitis. A pilot Study. Journal of Clinical Periodontology 31: 736-741. 2004.

Ramfjord, S.P.: Indices for prevalence and incidence of periodontal disease Journal of Periodontology 30: 51-

58. 1959.

Roberts, F.A., Darveau, R.P.: Beneficial bacteria of the periodontium. Periodontology 2000 30: 40– 50. 2002.

Rosan, B., Slots, J., Lamont, R.J., Nelson, G.M., Listgarten, M.: Fimbriae of Actinobacillus

actinomycetemcomitans (Aa) and colonization of the mouth. Journal of Dental Research 67: 179. 1988:

Rosan, B., Slots, J., Lamont, R.J., Listgarten, M.A., Nelson, G.M.: Actinobacillus actinomycetemcomitans

fimbriae. Oral Microbiol Immunol 3: 58–63. 1988.

Russell, A.L.: A system of classification and scoring for prevalence surveys of periodontal disease. Journal of

Dental Research 35: 350-360. 1956.


(parodontopathia)


Sanz, M., Quirynen, M.: European Workshop in Periodontology group A. Advances in the aetiology of

periodontitis consensus report of the 5th European workshop in periodontology. Journal of Clinical

Periodontology 32 (Suppl. 6): 2005.;

Seppala, B., Ainamo, J.: A site-by site follow-up study in the effect of controlled versus poorly controlled

insulin -dependent diabetes mellitus. Journal of Clinical Periodontology 21:161-165.1994.

Sjödin, B., & Matsson, L.: Marginal bone loss in primary dentition. A survey of 7 to 9-year-old children in

Sweden. Journal of Clinical Periodontology 20: 32-36. 1993.

Söder, P-Ö., Jin, L.J., Söder, B., & Wikner, S.: Periodontal status in an urban adult population in Sweden.

Comm Dent Oral Epidemiol 22:106-011. 1994.

Szőke J.& Petersen PE. A gyermekpopuláció orális egészsége. I. Hazai helyzetkép a WHO Orális Adatbank

számára 1996-ban végzett epidemiológiai vizsgálatok alapján Fogorvosi Szemle 1998; 91: 305-314.

Szőke J.& Petersen PE. Epidemiológiai vizsgálatok a hazai 18 éves populációban ban végzett epidemiológiai

vizsgálatok alapján. Fogorvosi Szemle 2001; 94: 185-190.

Szőke J. & Petersen P. E.: A hazai felnőtt lakosság orális egészségi állapota az ezredfordulón. Fogorvosi Szemle

2004; 97: 219-226.

Socransky, S.S. & Haffajee, A.D.: Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000 28:1255.

2002.

Socransky, S.S. & Haffajee, A.D.: The bacterial aetiology of destructive periodontal disease: current concepts.

Journal of Periodontology 63: 332-331. 1992.

Socransky, S.S., Haffajee, A.D., Cugini, M.A., Smith, C., & Kent, R.L.Jr.: Microbial complexes in subgingival

plaque. J Clin Periodontol 25: 134144. 1998.

Socransky, S.S., Haffajee, A.D.: Periodontal microbial ecology. Periodontology 2000 38: 135–187. 2005.

Strober, W., Kelsall, B., Marth, T.: Oral tolerance. Journal of Clinical Immunology 1998: 18: 1–30.

Van Dyke, T.E., Sheilesh, D.: Risk factors for periodontitis. Journal of International Academy of

Periodontology 7: 3– 7. 2005:

Wennström, J.L., Serino, G., Lindhe, J., Eneroth, L., & Tollskog, G.: Periodontal conditions of adult regular

dental care attendants A 12 year longitudinal study. Journal of Clinical Periodontology 1993; 20: 714-722

Weiss, S.J.: Tissue destruction by neutrophils. N Engl J Med 320: 365– 376. 1989.

World Health Organization Global Oral Data Bank Geneva: World Health Organization

Yalda, B., Offenbacher, S., Collins, J.G.: Diabetes as a modifier of periodontal disease expression.

Periodontology 2000 6: 37-49.1994.

Ajánlott irodalom

Albander, J.M.: Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000 29: 177-

206. 2002.

Armitage, G.C.: Classifying periodontal diseases – a long standing dilemma Periodontology 2000;30:9-23.2002.

Axelsson, P., Lindhe, J., Nyström, B.: On the prevention of caries and periodontal disease. Results after a 15

year longitudinal study in adults. Journal of Clinical Periodontology. 18: 182-189. 1991.

Haffajee, A.D., Socransky, S.S.: Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontology

2000 5: 78– 111. 1994.

Lindhe, J., Haffajee, A.D., & Socransky, S.S.: Progression of periodontal disease in adult subjects in the absence

of periodontal therapy. Journal of Clinical Periodontology 10: 432-442. 1983.


(parodontopathia)


Löe, H., Theilade, E., & Jensen, S.: Experimental gingivitis in man. Journal of Periodontology 36: 177-187.

1965.

Löe, H., & Silness, J.: Periodontal disease in pregnancy. 1. Prevalence and severity. Acta Odontologica

Scandinavica 21: 533-560. 1963.


5. fejezet - 5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei

(Gera István)

1. A fogágybetegség megelőzésének stratégiája

A prevenció az értelmező szótárak szerint egy esemény megtörténésének lehetetlenné tételét jelenti. A

parodontális prevenciót ettől lényegesen tágabban kell értelmeznünk, hiszen prevenciós célokat szolgál a

fogágybetegség lefolyásának bármelyik szakaszában maga az oki kezelés és a betegség gyógyulása után pedig a

parodontális gondozás is. Klasszikus értelemben prevencióról akkor beszélhetünk, amikor a profilaxist akkor

kezdjük el, amikor az ínygyulladás klinikailag még nem manifesztálódott, és a parodontium teljesen ép. Ilyenkor

primer parodontális prevencióról beszélünk. Erre a gyakorlatban legtöbb esetben csak gyermek- és

serdülőkorban van esélyünk. A primer prevenció el-sődleges stratégiai célja a száj egészséges állapotának

megőrzése, az egészséges száj állapotához jelentős mértékben hozzájáruló tényezőknek az erősítése (jó

szájhigiéne, rendezett fogazat, szanált fogsor stb.). A parodontális prevenció célja azonban nem csupán a fogak

elvesztésének megakadályozása, hanem olyan egészséges szájmiliő megőrzése, amely egyben az egyén

komfortérzetét és társadalmi beilleszkedését is javítja. Minden prevenciós program kulcsa a páciens megfelelő

motivációja és edukációja. Meg kell győznünk mindenkit arról, hogy az ínygyulladás megelőzhető, és a vérző

íny gyógyítható. Csak akkor érünk el sikert bármelyik szájhigiénés programmal, ha a páciens függetleníteni

tudja magát a professzionális kezelésektől, és csak időszakos ellenőrzésre és professzionális beavatkozásra

szorul. Csak a maximálisan együttműködő pácienssel vagy páciensek csoportjával érhető el eredmény.

Tekintettel a fogágybetegség krónikus lefolyására és a dentális plakk állandó jelenlétére és újraképződésére, ha a

betegség egyszer már klinikailag manifesztálódott, egyszeri kezeléssel vagy kezeléssorozattal a beteg

végérvényesen soha nem gyógyítható meg. Ezért a parodontális terápiás-prevenciós szemléletünk alapjában

különbözik a többi fogorvosi diszciplína terápiás-prevenciós filozófiájától. A parodontális gyulladás állandó,

aktív, fenntartó kezelést követel meg. A szekunder parodontális prevenció sikere a teljes körű oki parodontális

kezelés hatékonyságától és a páciens egyéni motivációjától függ. A pontos diagnózison és rizikóanalízisen

alapuló oki terápia a parodontális preventív stratégia legfontosabb része. Ennek legfontosabb célja az aktív

gyulladás megállítása és a betegség progressziójának megakadályozása. Mivel a parodontális tapadásveszteség

irreverzíbilis folyamat, nagyon fontos, hogy minél hamarabb megfelelő oki kezelésben részesüljön a betegünk.

Ha a betegség már előrehaladott, és maradandó parodontális károsodás alakult ki, a sikeres kezelés után

valójában parodontálisan rokkant egyénnel állunk szemben. Ilyenkor a csökkent értékű parodontium tartós és

tökéletes plakkmentes állapotát és az aktív gyulladásos folyamat kiújulását már sokkal nehezebb

megakadályozni. Az egyszer már aktív fogágybetegségen átesett egyén rendszeres professzionális mechanikai

fogtisztításra és ellenőrzésre szorul. Ezt nevezzük harmadlagos parodontális prevenciónak vagy más néven

szupportív kezelésnek. Jelen fejezetben csupán a primer prevenció stratégiájával és a primer parodontális

prevenciós programokkal, valamint a tercier prevenció célját szolgáló szupportív kezeléssel foglalkozunk. A

szekunder prevenció lényegében maga a teljes körű parodontális terápia, amellyel részletesen a parodontológiai

tankönyvek foglalkoznak (Gera szerk., 2005).

Ma már világosan látjuk, hogy a direkt mechanikai parodontális sérüléseket leszámítva a gingivitis és

parodontitis elsődleges etiológiai tényezője a bakteriális dentális plakk. Ezért minden primer, szekunder és

tercier prevenciós intézkedésnek is elsősorban a plakkellenes küzdelmet kell szolgálnia. Ma azonban már azt is

világosan látjuk, hogy a tapadásveszteséggel járó destruktív fogágybetegség kialakulásához a dentális plakk

jelenlétén túl több környezeti és szervezeti rizikótényező egyidejű jelenétének kell közrejátszania. Tehát a

hatékony prevenció érdekében fel kell tárni az elsődleges etiológiai tényezőkön túl minden fontos rizikótényezőt

is. Mivel az egyéni hajlam és a rizikótényezők összessége igen változó, ezért a prevenciós stratégia egyénileg

tervezhető meg.

Az ún. csoportos prevenciós programokról beigazolódott, hogy nem sokban járultak hozzá a fogágybetegség

incidenciájának visszaszorításához, azonban egyes esetekben sikeresek voltak a szájhigiénés szokások

javításában és az ínygyulladás gyakoriságának visszaszorításában. A primer prevenció céljait azonban –

elsősorban gyermekkorban – jól szolgálják a csoportos prevenciós programok is. A primer prevencióban az

egyik legfontosabb tényező az idő. Minél hamarabb kezdjük el a prevenciós programot, annál nagyobb a

5. A fogágybetegség megelőzésének

módszerei


valószínűsége annak, hogy még valóban teljesen ép parodontiumú populációval lesz dolgunk, és valóban a

betegség klinikai manifesztációja előtt akadályozhatjuk meg a patológiás folyamat kialakulását. Ennek

megfelelően a szájhigiénés programokat már gyermekkorban kell elkezdeni ahhoz, hogy a gingivitis elterjedését

megelőzhessük.

2. A szájhigiéne szerepe a fogágybetegség megelőzésében

A fogágybetegség legnagyobb hányada – leszámítva a súlyos fogágybetegségre hajlamos viszonylag szűkebb

populációt – lényegében magatartási betegség, mivel kialakulásában komoly szerepe van az életvitelnek, a

táplálkozásnak, perszonális higiénének. Elméletileg helyes életvitellel, jó szájhigiénés szokásokkal a gingivitis

és a krónikus fogágybetegség 80%-a megelőzhető lehetne, ill. megfelelő kezeléssel a progressziója is

megállítható lenne (5.1. ábra). Ehhez azonban már fiatal gyermekkorban ki kellene szűrni a magas

rizikócsoportba tartozó egyéneket, akik speciális kezelésben részesülnének, a többségnél pedig olyan

magatartási formákat kell kiépítenünk, hogy a gyerek- vagy serdülőkorú fiatal egészségesen táplálkozzon,

előírás szerint ápolja fogait, rendszeresen járjon fogorvoshoz vagy szájhigiénikushoz. Ha ezt valaki fiatalkorban

nem sajátítja el, felnőttkorban már nehéz a megrögzött rossz szokásokat megváltoztatni. A prevenciós-

felvilágosító programok sikere elsősorban az adott ország kulturális és gazdasági fejlettségének színvonalán

múlik. A 70-es években egyes iparilag fejlett, gazdag országok megengedhették maguknak, hogy egyszerre

nagy befektetéssel olyan társadalmi méretű programokat indítsanak el, amelyek csak évtizedek múlva térültek

meg. Akkor azonban társadalmi méretekben ugrásszerű javulást eredményeztek. A skandináv országokban vagy

Észak-Amerikában ezeket a szájhigiénés prevenciós programokat a fluor-prevenciót követően a hatvanas évek

végén, hetvenes évek elején indították el. Ma Skandináviában fogtömésre vagy fogpótlásra lényegesen

kevesebben szorulnak, mint néhány évtizeddel korábban, és az átlagos parodontális státus is szignifikánsan jobb.

Hazánkban sajnos ezek a programok még nem indultak el, és a jelenlegi egészségpolitika és fogászati

finanszírozási rendszer sem támogatja a parodontális prevenciót.

5.1. ábra Rendszeres szájhigiénés kezelés alatt álló egyén fogazata és parodontiuma

Az elmúlt két-három évtizedben különböző programok és edukációs módszerek láttak napvilágot. Próbálkoztak

egyéni, szék melletti instruálással-motiválással, csoportos edukációval és különböző médiumok által közvetített

egészségügyi felvilágosítással. Mindegyik a kezdeti sikerek után hosszú távon komoly visszaesést mutatott.

Megállapították, hogy egyszeri instruálás és motiválás nem vezet tartós eredményhez (Gjermo, 1967). Csak

akkor lehet tartós, jó eredményt elérni, ha a pácienseket rendszeresen ellenőrizzük, újra és újra felhívjuk a

figyelmüket az elért eredményekre, korrigáljuk a hiányosságokat, és az egyéni szájhigiénés programokat

összekapcsoljuk szék melletti profesz-szionális fogtisztítással is.


módszerei


A betegség lefolyásában és a magatartási formákban jelentős különbségek mutatkoznak a felnőtt- és fiatalkorú

populációban, ezért külön kell választani a 18 évesnél fiatalabbak és a felnőtt lakosság dentális edukációs

prevenciós programjait.

2.1. Prevenciós programok

Bár ma már tisztán látszik, hogy a dentális plakk csupán egyik, bár a legfontosabb oki tényező a parodontitis

kifejlődésében, mégis a tökéletes plakk-kontroll a leghatékonyabb fegyver a kezünkben, és így minden

prevenciós program alapja a rendszeres és hatékony plakk-kontroll. Ennek része az egyéni vagy csoportos

motiváció, orális egészségügyi felvilágosítás, szájhigiénés technikai instrukció és rendszeres professzionális

fogtisztítás. Az egyéni plakk-kontroll minőségét és a professzionális fogtisztítások gyakoriságát nagyon sok

tényező határozza meg. A plakk- és fogkőképződés sebessége alapvetően meghatározó a primer vagy szekunder

prevenciós programok megtervezésekor. Ezeket foglalja össze az 5.I. táblázat.

5.1. táblázat - 5.I. táblázat A plakk-képződés sebességét meghatározó tényezők:

•Az orális baktérium csíraszám

•A baktériumflóra összetétele

•A fogak felszíni anatómiája

•A fogfelszín felületi feszültsége

•Nyálszekréció mennyisége

•A fermentábilis szénhidrátfelvétel

•A nyelv és ajak tónusa

•Az abráziós erők

•Az egyéni szájhigiénés gyakorlat precizitása

•Fluorid és egyéb kémiai plakk-kontroll szerek

2.1.1. Gyermekek parodontális prevenciós programjai

A gyermek parodontiuma hétéves kor alatt a tömeges dentális plakkra kevésbé fogékony, egészséges

kisgyermeknek a tejfoga körül alig fordul elő gingivitis. Ebben a korcsoportban kell azonban elkezdeni a

dentális edukációt, a gyerek motiválását, hogy a megfelelő magatartásformákat kellő időben megalapozzuk. A

70-es, 80-as évek során megkezdett iskolai szájhigiénés programok pozitív korai eredményeket hoztak, jelentős

mértékben motiválták a gyerekeket, javították a fogmosás hatékonyságát, jelentős plakk- és gingivitisredukciót

értek el, azonban a programok befejeztével késői hatásuk nem volt tartós. Az iskolákban folyó ellenőrzött

fogmosási gyakorlat hatását sokan tanulmányozták. Egy három évig tartó 12–14 évesek között folyó ellenőrzött

fogmosási program (Lindhe és Koch, 1966) a 3. év végére 56%-os gingivitisredukciót eredményezett, szemben a

kontrollcsoporttal, ahol 70%-os gingivitisincidencia-emelkedést észleltek, amely erre a korosztályra egyébként

jellemző. Azonban ennek a programnak a hatékonysága sem volt tartós, mert egy évvel a program befejezését

követően már alig volt különbség a teszt- és kontrollcsoport gingivális indexértékeiben (Lindhe és Koch, 1967).

Lényegesen munkaigényesebb, de hatékonyabb volt az a vizsgálatsorozat, melyben 7–14 éves gyerekeken a

dentális edukációt kéthetente, rendszeresen megismételt professzionális szájhigiénés kezeléssel egészítették ki

(Axelsson és Lindhe, 1974). A két évet felölelő program alatt a plakk- és gingivális indexértékek jelentősen

csökkentek, szemben a kontrollcsoporttal, ahol szignifikánsan magasabb plakk- és gingivitis-indexértékeket

mértek. Kiemelendő, hogy a professzionális kezelésben részesülő csoportban nem volt szignifikáns különbség a

simafelszíni és approximális plakk- és gingivitis-értékek között sem. Ez rámutatott arra, hogy az alapos

approximális fogtisztítás milyen fontos a gingivitis kialakulásának megelőzésében. A vizsgálatot további két

évig folytatták, de a professzionális kezelések gyakoriságát két hónapra növelték. Ez is elegendő volt a plakk- és

gingivitismentes állapot fenntartására. A 4. évben mind a teszt-, mind a kontrollcsoport professzionális

kezelésben részesült, és ennek hatására a 4. év végére a két csoport közötti különbség eltűnt, és gyakorlatilag a

vizsgálatban résztvevő összes gyerek ínye egészséges volt (Axelsson és Lindhe, 1977). Ez egyben rámutatott


módszerei


arra is, hogy a kifejlett gingivitis ebben a korosztályban még pusztán egyéni és professzionális szájhigiénés

programmal jól kontrollálható.

Egy másik vizsgálatban (Poulsen és mtsai, 1976) dentális edukáció és fogmosási gyakorlat nélkül csupán a

rendszeres professzionális fogtisztítás hatását tanulmányozták. Az egyik csoport kéthetente rendszeres

professzionális fogtisztításban részesült, a kontrollcsoport pedig nem. Az otthoni fogmosási gyakorlatukon

egyik csoportban sem változtattak. A vizsgálatok azt igazolták, hogy a kéthetente megismételt professzionális

tisztítás, függetlenül az otthoni fogmosási technikától, jelentős mértékben javította a plakk- és gingivitis-

indexértékeket. A vizsgálat folytatásaként a professzionális tisztítások közötti időt három hétre emelték, ez

azonban már jelentős plakk- és gingivális indexérték emelkedéshez vezetett, de ez még mindig szignifikánsan

alacsonyabb volt, mint a kontrollcsoporté (Agerbeak és mtsai, 1978). A rendszeres professzionális szájhigiénés

beavatkozások nemcsak a szájhigiénét és a gingiva állapotát javították, hanem jelentős cariesredukciót is

eredményeztek. A program gazdaságosságát vizsgálva megállapították, hogy a gyermekekként egy év alatt

befektetett munka mind időben, mind financiálisan többszörösen megtérült, mivel később lényegesen kevesebb

szuvas fogat kellett ellátni (Lindhe és Axelsson, 1973).

2.1.2. Felnőttkori prevenciós programok

Míg gyermekkorban a gingivitis kialakulásának megelőzése a prevenció legfontosabb célja, a felnőtt lakosság

körében az irreverzíbilis tapadásveszteség kialakulásának megakadályozása, ill. a tapadásveszteség mértékének

csökkentése a legfontosabb. A gyermekekkel ellentétben felnőttkorban jelentős subgingivalis plakk- és

calculusakkumulációval kell számolnunk, és csak a szakszerűen tervezett szájhigiénés programok hoztak tartós

eredményt. Igazolódni látszott, hogy sem az egyéni fogmosási technika javítása, sem pedig a professzionális

fogtisztítás magában nem állítja meg a parodontális tapadásveszteség progresszióját. Több vizsgálat arra is

felhívta a figyelmet, hogy a csak fogkefét használó csoport szájhigiénés és gingivális indexértékei jelentősen

elmaradtak a rendszeresen fogselymet is használó csoport mögött (Bergenholtz és mtsai, 1974; Kiger és mtsai,

1991). Fiatal gyermekkorban még nem találtak különbséget a csak fogkefét használó és a fogkefét és fogselymet

használó csoport gingivális és szájhigiénés paraméterei között. Felnőttkorban azonban a legkritikusabb az

interdentális területek tisztításának hiánya. Egy kéthetes ellenőr-zött fogmosási vizsgálatban, amelyben

gingivitisben szenvedő felnőtt, egyébként egészséges egyének vettek részt, azt találták, hogy a rendszeresen

fogselymet használók csoportjában 67%-os ínyvérzési indexcsökkenés következett be, szemben a csak

fogkefével fogat mosó csoporttal, ahol ez az érték 35% volt (Graves és mtsai, 1989).

Egy követéses vizsgálatban (Suomi és mtsai, 1973b) a vizsgálatba bevont 19-22 éves fiatal felnőttek

szájhigiénés instrukció nélkül a 3.–6. és 9. hónapban professzionális szájhigiénés kezelésen estek át, de ez a

program nem volt hatásos. Megállapították, hogy a háromhavonta megismételt professzionális fogtisztítás az

otthoni fogmosási technika tökéletesítése nélkül nem ad kellő védelmet. A supra- és subgingivalis depurálások

gyakorisága az egyén fog-kő-képződésének mértékétől és a tasakmélységtől függ. Három mm-nél sekélyebb

sulcus esetén a jó szájhigiéne és időszakos supragingivalis depurálás hatásos (Gaare és mtsai, 1990). A 3–5

mm-es tasakok esetében azonban az egyéni szájhigiéne javítása és időszakos supragingivális depurálás már

teljesen hatástalan. Már csak az alapos subgingivális depurálástól várható eredmény (Cercek és mtsai, 1983). Az

első hosszú távú követéses vizsgálat eredményeit Lövdal közölte 1961-ben. Több mint 1400 felnőtt egyénen

értékelték a depurálás és individuális fogmosási technika eredményét öt éven át. Az ötödik év után jelentős

plakk- és gingivitisredukciót tapasztaltak, elsősorban azoknál a fogaknál, ahol a kiindulási tasakmélység nem

haladta meg az 5 mm-t. Az 5 mm-nél mélyebb tasakok konzervatív zárt subgingivális tisztításának eredménye,

elsősorban a többgyökerű fogak mentén, már egyre kiszámíthatatlanabb volt (Lövdal és mtsai, 1961).

Suomi és mtsai egy hároméves követéses vizsgálatban a preventív programok hatékonyságát a tapadásveszteség

mértéke alapján tanulmányozták. A tesztcsoport megfelelő szájhigiénés képzésben és rendszeres, 2–4 havonta

megismételt professzionális szájhigiénés kezelésben részesült, a kontrollcsoport csak időszakos vizsgálaton esett

át. A kontrollcsoport három év alatt 3.5-ször nagyobb tapadásveszteséget szenvedett el, mint a tesztcsoport

(Suomi és mtsai, 1971.a, b). A hároméves program felfüggesztése után két évvel később végzett utóvizsgálat

szerint a tesztcsoport parodontális állapota még mindig szignifikánsan jobb volt, mint a kontrollcsoporté (Suomi

és mtsai, 1973).

Egy mára már 30 évet átívelő követéses vizsgálat tudományosan is bizonyítja, hogy milyen szerepe van a

megfelelő dentális edukációnak és a rendszeres professzionális szájhigiénének az egészséges száj állapotának

megőrzésében. A 70-es évek közepén elkezdett vizsgálatban részt vevő 375 személy kezdetben megfelelő

szájhigiénés oktatásban részesült, nagy hangsúlyt helyezve az interdentális területek tisztításának technikájára

(fogselyem használata). Mindenki átesett teljes körű professzionális fogtisztításon és lokális fluoridkezelésen. A

vizsgálat első két évében mindenkit kéthavonta, a következő négy évben háromhavonta, a maradék kilenc évben


módszerei


a vizsgált személyeket az egyéni szájhigiénés teljesítményüktől függően egyszer vagy többször (max. 6-szor)

hívták vissza. A kontrollcsoportot az első hat évben évente egy-egy alkalommal megvizsgálták, de ezek a

személyek nem részesültek semmilyen kezelésben. Hat év után jelentős különbség mutatkozott a kezelésben

részesülő csoport és a kontrollcsoport parodontális és fogászati állapota között. A tesztcsoport az évek során

nem mutatott parodontális tapadásveszteséget, a kontrollcsoportban átlagosan 1,2 mm-es tapadásveszteséget

regisztráltak. Mivel a kontrollcsoport cariesintenzitása is szignifikánsan fokozódott, etikai okokból a 6. év végén

félbeszakították a kontrollcsoport vizsgálatát, és megfelelő profilaktikus ellátásban részesítették ennek a

csoportnak a tagjait is. A tesztcsoport követéses vizsgálatát és kezelését azonban tovább folytatták, a 15. év

végére a tesztcsoportból még mindig 317 személy vett részt a programban (Axelsson és mtsai, 1991). Bár akkor

már nem állt rendelkezésre kontrollcsoport, de a kiindulási, saját értékekhez viszonyítva is jelentős javulást

tapasztaltak. Az átlagos plakk-indexértékek a kiindulási értékhez képest 40-50%-kal voltak alacsonyabbak. Az

ínyvérzési indexérték a kiindulási 20-25%-os értékről 2-3%-ra esett vissza. Ez alatt a hosszú idő alatt csupán 59

személynél volt szükség extractióra, de ebből is csak hatnak kellett parodontitis miatt eltávolítani a fogát. A

legutóbbi, immár 30 éves követéses vizsgálati eredmények azt mutatják, hogy a program valóban működött, és a

vizsgálatban résztvevők között előrehaladott életkoruk ellenére is alig fordult elő jelentős tapadásveszteség vagy

súlyos caries. A vizsgálatban részt vevő közel 300 személynél harminc év alatt parodontális okokból összesen

csupán 21 fogat kellett eltávolítani. A buccalis fognyaki felszíneken kialakuló ínyrecessziót leszámítva, a

tapadásveszteség alig progrediált, sőt approximálisan minimális tapadásnyereséget regisztráltak (Axelsson és

mtsai, 2004). Egy másik, szintén Svédországban, Jönköpingben végzett 30 éves, szájhigiénés programmal

társuló követéses vizsgálat hasonló eredményeket adott (Hugoson és mtsai, 2005). A nem magas rizikócsoportba

tartozó, nagyon jól motivált egyéneknél az individuális és a professzionális fogtisztítással kombinált

szájhigiénés programok hasonló eredményt adtak.

Kérdés azonban, hogy a magas rizikócsoportba tartozó, súlyos fogágybetegségre hajlamos populáció esetében

milyen hatékonysággal alkalmazhatók a prevenciós programok (Badersten és mtsai). 1984-ben arra a

megállapításra jutottak, hogy a parodontális tasakok rendszeres subgingivalis depurálásával az esetek

legnagyobb százalékában a betegség progressziója megállítható, és a fogak elvesztésének rizikója szignifikánsan

csökkenthető. Az elmúlt két évtizedben végzett, a subgingivalis depurálás hatékonyságát értékelő összefoglaló

irodalmi közlemények kritikai értékelését végezte el metaanalízisében Jean Suvan(2006). Arra a megállapításra

jutott, hogy a szisztematikus irodalmi összefoglalókban rendelkezésre álló tudományosan alátámasztott adatok

alapján a rendszeres professzionális mechanikai subgingivális tisztítás valóban hatásos és gazdaságos a

fogágybetegség aktív kezelésében és a fenntartó kezelésben egyaránt. Hangsúlyozza azonban az egyéni

fogékonyság fontosságát a kezelési-prevenciós programok megtervezésében, amelynek sikere a jól felkészült

parodontológus szakorvos és a kellő mértékben motivált beteg együttműködésétől függ. Ugyanakkor Gjermo

irodalmi összefoglalójában megállapítja, hogy a szájhigiénés programokkal a súlyos parodontitis progressziója

alig kontrollálható, elsősorban azért, mert ezek kóroktanában több rizikótényező kombinációja fordul elő. Ezek

között kiemelkedő helyet foglal el a dohányzás. Alapvetően a súlyos parodontitis progressziójának

csökkentésében a dohányzásról való leszokásnak legalább olyan fontos szerepe van, mint a tökéletes

szájhigiénének (Gjermo, 2005).

A hazai kép még messze van a skandináv modelltől. A magyar fogorvos-társadalomban még mindig nem

honosodott meg sem a parodontális prevenciós szemlélet, sem a magas fokú minőségi teljesítmények iránti

igény. A caries megelőzésére is kevesebb energiát fordítunk, mint a szuvas fogak betömésére. Az első biztató

lépésként kell elkönyvelnünk azt, hogy hazánkban is elindult a szájhigiénikus-képzés, és 1997 nyarán munkába

állhattak az első dentálhigiénikus nővérek, akik orvosi felügyelet mellett önállóan végezhetnek supragingivalis

depurálást és vehetnek részt a páciens instruálásában és motiválásában.

Itthon a fogágybetegség megelőzésében a legfontosabb első lépés az lenne, ha az iskolafogászati rendszerben a

gyerekek szájhigiénés nevelésére nagyobb gondot fordítanánk, felnőttkorban pedig a kezdeti parodontális

panaszokkal fogorvoshoz fordulókat azonnal megfelelő, professzionális szájhigiénés kezelésben részesítenénk,

és jelentős mértékben javítanánk a restauratív fogászati be-avatkozások minőségét. A legtöbb fogászati

beavatkozás ugyanis (tömés, korona, híd stb.), még ha a legnagyobb gonddal is végezzük, megváltoztatja a

gingivális sulcus és interdentális terület ökológiai egyensúlyát és higiénés állapotát, fokozza a

plakkfelhalmozódást és akadályozza a tisztítást. Ezért a sulcus gingivae közelében elhelyezkedő tömések és

koronák készítése során különös gondot kell fordítani arra, hogy ezek a sulcus gingivae ökológiai egyensúlyát a

legkisebb mértékben zavarják meg. Ezt csak nagyon precíz preparálási technikával és nagyon pontosan

illeszkedő, tökéletes széli záródású fogművel érhetjük el. A pótlás elkészülte után újra kell instruálni betegünket,

hogy megtanítsuk a megváltozott körülményekhez illő fogmosási és fogtisztítási technikákra. Különösen fontos

a protetikai kezelésen átesett páciensek rendszeres ellenőrzése.


módszerei


3. A plakkeltávolítás professzionális módszerei

A már szervesen tapadó és részben vagy teljesen elmeszesedett dentális plakk (fogkő) fogkefével vagy

akármilyen, az egyéni szájhigiénia eszköztárába tartozó eszközökkel és módszerekkel sem távolítható el. Ahhoz,

hogy a fo-gazatot az egyén számára tisztíthatóvá tegyük és megteremtsük a hatékony egyéni szájhigiéne

feltételeit, először a fogorvosnak vagy szájhigiénikusnak a fogakat tökéletesen le kell tisztítania, meg kell

szüntetnie a plakk képződését elősegítő faktorokat (elálló tömésszél, tisztíthatatlan fogpótlások), és ezt követően

kell megtanítani páciensét a hatékony egyéni szájhigiénia és fogtisztítás technikájára.

A professzionális plakkeltávolításnak elvileg két módszere van: a kémiai és a mechanikai. Mai napig sem áll

azonban olyan kémiai szer a rendelkezésünkre, amely a már szervesen tapadó plakkot vagy kiváltképpen a

fogkövet képes lenne a környező szövetek károsítása nélkül eltávolítani. A kémiai szerek el-sősorban az egyéni

szájhigiénét támogató módszerekben kapnak helyet, és a mechanikai eszközökkel már tisztává tett

fogfelszíneken a friss plakk- vagy fogkőképződés megelőzésében játszanak szerepet. Így ma a professzionális

plakk- és fogkőeltávolítást csaknem kivétel nélkül mechanikai eszközökkel végezzük.

A mechanikai plakkeltávolítás eszközeit alapvetően két nagy csoportba soroljuk. Az első csoportba tartoznak a

professzionális plakkeltávolítás eszközei. Ezeket a fogorvosok, szájhigiénikusok használják a fogak

plakkmentessé tétele érdekében. A második csoportba az egyéni szájhigiéne eszközei tartoznak, melyekkel az

egyén otthon tisztítja a fogait. (Ezekről a következő fejezetben lesz szó.)

3.1. A professzionális szájhigiéne eszközei

A professzionális szájhigiénés beavatkozások során plakkot és fogkövet mindig együtt távolítunk el. Ez alól

kivételt jelent a nagyon fiatalkorú populáció, ahol a fogkőképződés még minimális, valamint azok az egyének,

akik korábban már alapos fogkő-eltávolításon estek át, és még nem alakult ki új supragingivalis fogkő. Így a

professzionális fogkő- és plakkeltávolítás csak didaktikai okokból választható külön. A fogkövet mindig

nagytömegű, még el nem meszesedett dentális plakk borítja, ezért fogkő-eltávolításkor akár kézi, akár gépi

depurátorokkal is végezzük azt, mindig nagy mennyiségű, még el nem meszesedett plakkot is eltávolítunk.

Ebben a fejezetben csak azokról az eszközökről ejtünk szót, melyek a még el nem meszesedett plakk

eltávolítására alkalmasak. A többiről a Fogkőeltávolítás c. fejezetben szólunk. A professzionális

plakkeltávolításkor, hasonlóan az egyéni fogmosáshoz, valamilyen abrazív anyagot és dörzsölő kefét vagy

műanyag harangot, korongot vagy polírozó csíkot használunk.

Abrazív anyagok. A dentális plakk fogkefével és fogkrémmel elvileg bárki számára eltávolítható. Azonban

ismert okoknál fogva egyrészt a páciens nem fér minden fogfelszínhez hozzá, másrészt a plakk-képződéssel

több-kevesebb elszíneződés is társul, amely a fogfelszín finom egyenetlenségeiből már csak professzionális gépi

polírozással távolítható el. Eltávolítására több gyári készítmény van forgalomban. A hagyományos horzsakőpor

nagyon abrazív hatású, ezért ezt ma már nem szabad alkalmazni, mert komoly íny- és fogállomány-károsodást

okozhat. Ma már lényegesen jobb készítmények birtokában vagyunk. A különböző polírozó paszták

dörzsanyagának szemcsenagysága lényegesen finomabb, és ez kevésbé károsítja a szöveteket. Ezek kálium-

karbonátot, alumíniumsókat, szilikátot vagy egyéb abrazív anyagot tartalmaznak. Fogfelszínek finom

polírozására használható bármilyen, abrazív anyagot tartalmazó fogkrém is. A rendszeres, gyakran megismételt

polírozás azonban több hátránnyal jár, mint előnnyel. A gépi polírozással mindig minimális, felszínes

zománcréteget is eltávolítunk. Ez a réteg a legjobban mineralizált és a fogkrémekből, ivóvízből magas

koncentrációba beépült fluoridot tartalmaz (Biller, 1980). Ezért csak nagyobb időközökben és olyan esetekben

végezzünk alapos polírozást, amikor az esztétikai okokból indokolt.

A fogfelszíneket polírozhatjuk az ún. „Air abrasive” technikával is (5.2. ábra). Ennek lényege, hogy nagy

nyomású vízsugárral, mérsékelt abrazív hatású Na-bicarbonát (NaHCO3) oldatot fújunk a fog felszínére. Ez a

híg, iszapszerű lé távolítja el a fogak felszínéről a különböző lerakódásokat és elszíneződéseket. Az első

generációs polírozó készülék komoly zománckárosodást és ínysérülést okozott. Használatukat a

parodontológusok nem is támogatták. Az újabb készülékek már olyan finom szemcse-összetételű oldattal és

olyan nyomással dolgoznak, melyek a vizsgálatok tanúsága szerint nem károsítják a fogzománcot. Így ezek ma

már nagyobb biztonsággal használhatók, elsősorban az egyébként nehezen megközelíthető behúzódások és

barázdák megtisztítására. A készüléket csak tökéletes mechanikai fogkő-eltávolítás után szabad használni, mivel

fogkő-eltávolításra nem alkalmas. Air abrasive készülékek ultrahangos depurátorral együtt, egységkészülék

formájában is forgalomba kerültek. Ma több, a fogászati egységkészülékre csatlakoztatható polírozó kézidarab

kapható.


módszerei


5.2. ábra Air abrasive polírozó készülék alkalmas az egyébként nehezen elérhető behúzódásokból is eltávolítani

a dentális plakkot és elszineződést

Kefék és műanyag harangok. A fogászatban nagyon sok, különböző alakú polírozó kefe és gumiharang van

forgalomban. Ezek közül azonban professzionális plakkeltávolításra csak a speciálisan erre a célra készült kefék

(prophy brush) (5.3. ábra) és gumiharangok (prophy cup) (5.4. ábra) használhatók. A prophy brush kis, harang

alakú kefe, melynek vége vagy hegyben végződik, hogy az approximális térbe is behatolhassunk vele, vagy

egyenesen levágott. A könyökdarabba helyezve, megfelelő gyakorlattal nagyon jó hatékonysággal távolítható el

a gingivális és felszínes approximális felszínekről a dentális plakk, ill. az elszíneződés. A prophy cup kis, puha

latex gumiból készült harang, amely a belsejében nagyobb mennyiségű polírpasztát raktározhat el, és a polírozó

anyagot folyamatosan adagolva, egyenletesen polírozhatja a fogfelszínt. Mivel a gumiharang igen vékony és

hajlékony, alkalmas arra, hogy behatolhassunk vele a legeldugottabb zugokba anélkül, hogy az ínyt

megsértenénk.Ezek az eszközök alkalmasak kompozit tömések finom polírozására is (5.5. ábra).

5.3. ábra Prophy brush – kisméretű, harang alakú polírozó kefe


módszerei


5.4. ábra Prophy cup – puha latex gumiból készült polírozó harang

5.5. ábra A tökéletesen kipolírozott tömés felszíne csökkenti a plakkretenciót és segíti a mechanikai tisztítást

A prophy brush és prophy cup elég jól behatol az interdentális fogközbe, ezekkel azonban az interdentális

területek középső kétharmada már nem tisztítható meg. Az interdentális területet megtisztíthatjuk finom

polírozó csíkokkal vagy az EVA System finom kis műanyag interdentális reszelőivel. Az EVA System-et

Axelsson svéd parodontológus fejlesztette ki a túlérő approximális tömések és koronaszélek korrekciójára. A

készülék nevét a feltaláló lányáról kapta, tehát nem mozaik szó. Ez a speciális fogászati könyökdarab a forgó

mozgást alternáló fűrészelő mozgássá alakítja át (5.6. ábra). A tömések korrekciójához gyémántborítású

reszelőket használunk. Az approximális professzionális plakkeltávolításnál viszont műanyag betétet és polírozó

pasztát alkalmazunk. A háromhavonta végzett professzionális approximális fogtisztítással jelentős mértékben

csökkenthető az ínyvérzési index.


módszerei


5.6. ábra Az EVA System elsősorban az approximalis felszínek polírozását és tisztítását szolgálja

4. Az egyéni szájhigiéne eszközei

Az egyéni szájhigiéne legfontosabb és leguniverzálisabb eszköze a hagyományos fogkefe. Alkalmas a dentális

plakk, bizonyos elszíneződések és ételmaradékok eltávolítására. Különböző fejformájú és nagyságú fogkefék

kaphatók. Egyes nagyobb cégek a fogkefék egész sorozatát hozzák forgalomba, figyelembe véve a száj

nagyságát, a fogak állását és az életkort.

4.1. Kézi fogkefék

Ma a fogkefék sörtéi műanyagból készülnek. Korábban forgalomban voltak állati, többnyire disznósörtéből

készült fogkefék is. Ma legömbölyített, koptatott végű műanyag elemi sörteszálakat tartalmazó fogkefék

kaphatók. A fogkefe fejének hossza 25–31 mm, szélessége 8–10 mm között mozog. Ebben, típusoktól függően,

kettő-négy sorban 6–12 sörtecsomó helyezkedik el. Egy-egy sörtecsomó több száz elemi szálból áll. A 80-as

évek kutatási eredményei szerint a dentális plakk leghatékonyabban a viszonylag kis fejű, egyforma hosszúra

levágott és koptatott végű műanyag elemi sörteszálakat tartalmazó (angolul „multitufted”) fogkefével távolítható

el. Abban az időben technológiai okokból a fűrészfogszerűen levágott sörtecsomókat legömbölyített végű,

koptatott elemi sörteszálakból nem tudták előállítani (5.7. ábra). Nagyon fontos, hogy csak legömbölyített elemi

szálakat tartalmazó sörtecsomókat tartalmazó fogkefét használjunk Ezen a téren a 90-es évek végén valóban

forradalmi fejlődés kezdődött. Ma a vezető fogkefemárkák komputervezérelte automatizált gyártási gépsoron

készülnek. A gyártási művelet során az elemi sörteszálakat egy éles gép vágja le. Ha a vágás után az elemi

sörteszálakat tovább nem kezeljük, olyan éles, vésőszerű végek maradnak vissza, amelyek komoly gingivális és

fognyaki sérüléseket okozhatnak. Ma a fogkefe-sörtecsomókat már a műanyag fejbe történő beágyazás előtt egy


módszerei


speciális csiszoló koronggal legömbölyítik. A gyártási technológiát több szabadalom védi, amelyet az egyes

cégek féltve őriznek. Így bármelyik fejforma mellett biztosítható a legömbölyített elemi sörteszál (5.8. ábra).

Ma már a fogkefe fejformája olyan változatos, hogy szinte áttekinthetetlenek a kereskedelemben kapható

különböző speciális fogkefeformák (5.9. ábra). Mindegyik azzal a céllal készül, hogy tökéletesebb interdentális

tisztítást biztosítson, és egyben kíméletes legyen az ínyre.

5.7. ábra A hagyományos, egyenes fejű, ún. „multitufted” fogkefe


módszerei


5.8. ábra A legömbölyített elemi sörteszál nagy nagyítású képe

5.9. ábra A hazai piacon kapható különböző fejformájú és nyélkiképzésű fogkefék arzenálja

Az elmúlt években nagyon sok újonnan kifejlesztett fogkefét vizsgáltak mind laboratóriumi, mind klinikai

körülmények között. Bár a sok új fogkefetípussal végzett vizsgálatok statisztikailag szignifikánsan hatékonyabb

plakk-eltávolító képességet igazoltak, a különbségek azonban klinikailag nem voltak jelentősek. A különbségek

elsősorban az approximális régiókban voltak elhanyagolhatóak. Robottechnika segítségével végzett fogkefesörte

dinamikai vizsgálatok vezettek egy forradalmian új, ferde sörtecsomókat tartalmazó fogkefefej kifejlesztéséhez.

A sörteszálak dinamikáját vizsgáló kísérletek kimutatták, hogy horizontális mozgás mellett a fogkefe

sörteszálainak approximális penetrációja akkor a legnagyobb, ha a sörteszálak nem a fogkefe nyelére füg-

gőlegesen, hanem a mozgásuk irányába kissé megdöntve állnak. Ekkor a horizontális irányú mozgás hatására a

ferdén álló sörteszálak fennakadnak a fogközben, és mélyebben behatolnak a interproximális területre. A

sörteszál dinamikai vizsgálatokkal kimutatták, hogy ha a sörte dőlésszöge meghaladja a 12 fokot, a sörteszálak

nem csupán jobban behatolnak az interproximális területre, de lényegesen hosszabb ideig is ott tartózkodnak,

mely által az approximális felszíneken sokkal hatékonyabb dörzsölő-tisztító hatást biztosítanak. A

modellvizsgálati eredményeket felhasználva az új fogkefe fejét úgy tervezték meg, hogy abban a sörtecsomók

mindkét irányban (előre-hátra) 16 fokos szögben álljanak. Ezzel biztosított, hogy mind az előre, mind a hátrafele

irányuló mozgás során a sörték maximálisan a fogközökbe hatoljanak, és kiseperjék onnan a dentális plakkot.

Az elsőként kifejlesztett fogkefe az összes, hagyományos fejkiképzésű fogkeféhez viszonyítva szignifikánsan

nagyobb mértékben csökkentette az ínyszél mentén és különösen az approximális területen a plakk mennyiségét.

Ma már nagyon sok más cég követi a fentebb vázolt geometriát, és fejlesztett ki különböző dőlésszögbe állított

sörtecsomókat tartalmazó fogkeféket (5.10. ábra).


módszerei


5.10. ábra Az interdentális fogtisztítás hatékonyságát fokozó speciális fejkiképzésű fogkefe képe

A műanyag elemi sörteszál keresztmetszete és keménysége szerint megkülönböztetünk kemény, középkemény

és puha fogkeféket. Ezt a paramétert a legtöbb gyártó cég valamilyen módon jelöli a fogkefe nyelén vagy a

csomagoláson. A keménység egyenes arányban áll az elemi szál keresztmetszetével és fordított arányban a szál

hosszával. Az elemi szálak keresztmetszete 0,2–0,3 mm között mozog. Klinikai vizsgálatok szerint a dentális

plakk leghatékonyabban a középkemény fogkefékkel távolítható el. A kemény fogkefének nincs indikációja,

mivel plakkeltávolító képessége mérsékeltebb, viszont komolyabb ínysérülést és fognyaki kopást okozhat. A

puha (sensitive, sensible stb.) fogkeféket elsősorban ínyrecesszió következtében kifejlődő fognyaki érzékenység

esetén ajánljuk (5.11. ábra). Ezek a nem gyulladásos ínyrecesszióban szenvedő egyének általában nem

hajlamosak erős plakk-képződésre, és így nem jár súlyos parodontális következménnyel a puha fogkefe

rendszeres használata. Újabban a fogkefékben a nejlon sörtecsomókat puha latex gumi csíkokkal vagy

gumiharangokkal is kombinálják, amelyek a finomabb polírozást szolgálják (5.12. ábra).


módszerei


5.11. ábra Speciális, nagyon finom elemi sörteszálakat tartalmazó, fognyaki érzékenységben szenvedőknek

ajánlott fogkefe

5.12. ábra A hagyományos nejlon elemi sörteszálakat és polírozó latex gumicsíkok kombinációját tartalmazó

fogkefe

A fogkefe használata közben idővel az elemi sörteszálak sérülnek, a sörtecsomók szétnyílnak, az egész fogkefe

feje deformálódik. Ilyen formában a fogkefe már nem alkalmas hatékony plakkeltávolításra. Ilyenkor a fogkefét

ki kell cserélni. A fogkefe elhasználódása sokban függ az egyén fogmosási szokásaitól és technikájától. A

fogkefe elhasználódását több márkában indikátor sörtecsomók jelzik, melyeket a fogkefe többi sörtecsomójától

eltérő színűre festettek (5.13. ábra). A festett csomók színe az elhasználódással arányban halványodik el. A

kefét akkor kell cserélni, amikor az indikátor sörtecsomó már feléig elveszítette színét.


módszerei


5.13. ábra A fogkefe kopását, elhasználódását mutató ún. indikátor sörtecsomók, amelyek a használat

mértékében vesztik el színüket

Tanácsos több, különböző formájú fogkefét használni, mivel mindegyik fejtípusnak van előnye és hátránya, és

így több fejtípus használatával tovább fokozható a mechanikai fogtisztítás hatékonysága. Célszerű mindig száraz

fogkefével kezdenünk a fogmosást. Ha a fogkefe állandó nedves környezetben van, gyorsabban fertőződik, és

sörtecsomói felpuhulnak. Klinikai tanulmányok szerint az elhasználódott, befertőződött fogkeféről nagy

mennyiségben tenyészthetők ki plakkbaktériumok.

A fogkefe feje mellett lényeges a fogkefe nyelének kiképzése és anyaga is. Ma már ezt is komoly klinikai

kutatás előzi meg. Olyan fej- és nyélkiképzésre törekednek, amely révén mind orálisan, mind vestibularisan a

fogsor lehetőleg a legnagyobb felszínen könnyen megtisztítható. Vannak egyenes és hajlított, valamint

nyomásérzékeny – erőtörő fogkefenyelek is.

Speciális fogkefék. A hagyományos fogkefék mellett vannak speciális célokra készült fogkefék. Többször

megjelenik, majd eltűnik a piacról a dupla fejű fogkefe. Ez azt a célt szolgálná, hogy időt takarítva meg,

egyszerre tisztíthassuk a lingualis és buccalis felszíneket is. A nagy feje és az egyoldalú, horizontális irányú

mozgás nem teszi lehetővé a nehezebben hozzáférhető interdentális és cervicalis régiók megtisztítását. Speciális

fogkefének számít az orthodontiai fogkefe is, ahol a középső sörtecsomók rövidebbek, ezzel helyet biztosítanak

az orthodontiai bracketek számára. Kapható protézistisztító fogkefe is, amely inkább kisméretű körömkefére,

mint fogkefére emlékeztet. Mindamellett a lemezes műfogsor hagyományos, kisméretű körömkefével is jól

tisztítható. Mozgássérültek vagy rheumatoid arthritisben szenvedők számára terveztek vastagabb nyelű

fogkeféket is, amely jobban megragadható.

Ma hazánkban a legtöbb világmárka igen különböző formájú és egyéni igényeket szolgáló fogkeféi

megtalálhatók. Sajnálatos módon évente csupán 7,5–8 millió fogkefe fogy, amely mutatja a magyar lakosság

hiányos szájhigiénés gyakorlatát és igénytelenségét. Ha minden felnőtt lakos évente legalább négy fogkefét

vásárolna, akkor jóval több mint 20 millió fogkefének kellene elfogynia.

4.2. Elektromos fogkefék

A hagyományos kézi fogkefe használata időigényes és jó kézügyességet igényel. Epidemiológiai vizsgálatok és

fogorvosok klinikai megfigyelései alapján meg kell állapítanunk, hogy csak igen kevés egyén tud úgy fogat

mosni, mellyel megfelelő szájhigiénét tud fenntartani. Bár napi kétszer, alkalmanként 2–2,5 percig tartó

fogkeféléssel a legtöbb felnőtt ember, időszakonként megismételt professzionális szájhigiéniás beavatkozások

mellett jó szájhigiénét tudna fenntartani, mégis alig lehet elfogadható plakk-indexértékeket mutató szájat

találnunk. A gyenge eredményeknek legfőbb oka az, hogy a felnőtt lakosság csak igen kis százaléka van

tisztában a helyes fogmosás szabályaival, nem ismerik a fogmosási technikákat és nem fordítanak kellő időt a

fogtisztításra. Egy az USA-ban végzett felmérés szerint az emberek átlagosan 37 másodpercet fordítanak

fogmosásra (Beals és mtsai, 2000). Azonban még a helyes technikával végzett fogtisztítás mellett is jelentős

mennyiségű plakk marad a fogkefével el nem érhető lingualis, interproximális és subgingivális területeken. Az

interdentális területek csak nagyon alapos, fogselyemmel vagy interdentális fogkefével végzett tisztítással

tehetők tisztává.

Mivel a kézügyesség nagyon fontos tényező a jó fogmosási technikák megfelelő elsajátításában és

kivitelezésében, már nagyon régén megjelentek különböző mechanikus vagy elektromos meghajtású gépi

fogkefék, amelyek használata mellett lényegesen kisebb szerepe van az egyéni kézügyességnek. Az első

generációs vibrációs elektromos fogkefékkel végzett klinikai vizsgálatok azonban egyértelműen azt

bizonyították, hogy nem volt szignifikáns különbség a rezgőfejes elektromos fogkefék és a helyes technikával

használt kézi fogkefék plakkeltávolító képessége között. Így ezeknek az elektromos fogkeféknek előnyeit

elsősorban a mozgáskorlátozott egyének tudták kihasználni. Nem jelentett áttörést az első forgó sörtecsomós

fogkefék megjelenése sem.

A professzionális szájhigiéniában használt polírozó kefék működési elvét használja ki az oszcilláló félkörkörös

mozgásokat végző elektromos fogkefe (5.14. A-B ábra). Ma már a sokadik generációja jelenik meg ezeknek a

fogkeféknek, minden újabb fejlesztés tökéletesíti a fogkefe sörtecsomóinak háromdimenziós mozgását. A

professzionális fogászati polírozó kefékkel ellentétben ezek a fogkefék nem körkörös, hanem oszcilláló forgó

mozgást végeznek. A körkörös fej + 70°-os kitéréssel végez félkörös mozgást. Ennek révén nem kell attól

tartanunk, hogy a forgó mozgást végző kefe végigszalad a fogsoron, és nem kell a fogorvosi kézidarab

használatakor megkívánt ujjtámaszról gondoskodni. A kis körkörös mozgásokat végző kefével jobban hozzá

lehet férni a szájüreg nehezen megközelíthető régióihoz is. Az oszcilláló-rotációs fogkefe megjelenése óta


módszerei


számos ellenőrzött klinikai vizsgálatban tesztelték a fogkefe supragingivális plakkeltávolító képességét, és a

fogkefe minden klinikai teszt során hatékonyabbnak bizonyult, mint a kézi fogkefe. A tartós 8–12 hónapos

gépifogkefe-használatot tanulmányozó vizsgálatok szintén szignifikáns gingivális indexérték-csökkenést

mutattak ki a csak kézi fogkefélést folytató kontrollcsoporthoz viszonyítva (Van der Weijden és mtsai, 1993,

1995). A forgófejű fogkefék használata mindenki számára előnyös, de különösen ajánlott a már parodontitisen

átesett, jelentős tapadásveszteséggel bíró betegeink számára, mivel ezzel a fogkefével jól lehet tisztítani az

egyébként nehezen megközelíthető lingualis és megnyílt approximális fogközöket is. Tény, hogy a mélyebb

approximális felszínek tisztítására azonban ezek a készülékek sem alkalmasak, és ezek a felszínek csak

interdentális fogkefével vagy superflossal tisztíthatók.

5.14. ábra Oszcilláló-rotációs mozgást végző különböző típusú elektromos fogkefe fejek

Az oszcilláló forgófejű elektromos fogkefének másik piaci vetélytársa az ultrahang rezgési tartományban

dolgozó fogkefék családja. Az első ilyen fog-kefe nem csupán mechanikai dörzsöléssel, hanem a fogkefe-

sörteszálak által továbbított alacsony energiatartamú frekvenciával is fellazítja és roncsolja a dentális plakkot

(5.15. A-B ábra). Klinikai vizsgálatok tanúsága szerint ennek a fogkefének a használatával jelen-tősebb plakk-


módszerei


és gingivális indexérték-csökkenést tapasztaltak, mint hagyományos kézi fogmosás után. Később más cégek is

piacra dobtak hallható tartományban rezgő fogkeféket. A klinikai összehasonlító vizsgálati adatok nem tudták

meggyőzően bizonyítani, hogy az ultrahang- vagy az oszcilláló-forgó mozgást végző fogkefék lennének

klinikailag hatékonyabbak.


módszerei



módszerei


5.15. ábra Különböző típusú, szonikus rezgést végző elektromos fogkefék

Általánosságban leszögezhetjük, hogy megfelelő kézügyesség mellett a hagyományos kézi fogkefe és az

approximális régió fogselyemmel történő tisztítása megfelelő védelmet nyújt. A tökéletes plakkmentes állapot

azonban csak nagyon kiadós és időigényes professzionális plakkeltávolítással érhető el. A modern elektromos

fogkefék ezt lényegesen rövidebb idő alatt biztosítják.

4.3. Járulékos fogtisztító eszközök

Elsősorban a hagyományos fogkefékkel el nem érhető approximális fogfelszínek tisztítását szolgálják.

Fogselyem (dental floss) és fogszalag (dental tape) az ép parodontiumú fogak mellett az interdentális felszínek

tisztítását szolgálja (Macgregor és mtsai, 1998). Ép, megtartott interdentális papilla mellett a hatékony

interdentális plakk-kontrollnak nincs is más alternatívája A fogselyem számtalan, igen vékony, de erős elemi

szálból áll. Az elemi szálakat nem sodorják össze, így a legszorosabb kontakt ponton is átvezethető. A

fogselyem lehet viasszal bevont (waxed) vagy natúr (unwaxed). Ma inkább a natúr fogselymet ajánlják a

parodontológusok. A több száz elemi selyemszál szétterül a fognyakon, könnyedén behatol az interdentális

papilla alá, és viszonylag nagy felületen dörzsöli a fogfelszínt (5.16. ábra). A fogszalag nagyon erős, de nagyon

lapos szatén anyagból készül, amely könnyen áthatol még a szoros kontakt ponton is, és jól tisztítja az

interdentális régiót.

5.16. ábra A fogselyem ép gingivális körülmények között az approximális régió és az interdentális papilla alatti

területek tisztításának leghatékonyabb eszköze

Superfloss olyan speciális, a cipőfűző végére emlékeztető kemény műanyag véggel van ellátva, melynek

segítségével a fogselyem bevezethető a fogközökbe ott is, ahol a kontakt ponton nem lehetne azt átvezetni.

Elsősorban rögzített fogpótlások vagy egymáshoz sínezett fogak esetében előnyös a használata, amikor a

hagyományos fogselymet csak speciális fogselyem vezető műszerrel lehetne az interdentális résbe befűzni. A

tisztító szál 30–35 cm-es hagyományos fogselyemből és egy kb. 20 cm-es, zseníliaszerű, vastagabb részből áll.

Ez a rész úgy tisztítja az interdentális területeket, mint egy miniatürizált pipatisztító kefe(5.17. ábra).


módszerei


5.17. ábra A superfloss elsősorban hídpótlások és összesínezett fogak approximalis felszíneinek megtisztítását

szolgálja

Fogköztisztító kefe a jelentős mértékben megnyílt fogközök tisztítására használatos. Elsősorban parodontális

műtéteken átesett, rögzített hídpótlásokat viselő pillérfogak approximális területeinek plakkmentesítését

szolgálja. Ezen kívül alkalmas a megnyílt bi- vagy trifurcatiók tisztítására, diasztémás fogak approximális

felszíneinek tisztítására is. Klinikai vizsgálatok szerint megnyílt fogközökben, jelentősebb ínyrecesszió mellett

hatékonyabban tisztít, mint a fogselyem, mert a sörteszálak behatolnak a konkáv területekre is (Kiger és mtsai,

1991). Ma a különböző cégek az interdentális kefék széles spektrumát kínálják, különböző kiszerelésben,

méretekben és formákban (5.18. ábra).


módszerei


5.18. ábra Az interdentális fogkefe elsősorban az ínyvisszahúzódás következtében megnyílt fogközök tisztítását

szolgálja

Szinguláris csomózású fogkefe (single tufted) olyan területek tisztítását célozza, melyek más eszközökkel

nehezen érhetők el. Ide tartozik a megnyílt bi- és trifurcatiós terület, beszűkült foghiányok és diasztémás

területek (5.19. ábra).

5.19. ábra A szinguláris csomózású fogkefe az interdentális régió és a megnyílt bi- és trifurcatiós területek

tisztítását szolgálja

Fogpiszkáló. Az itthoni, többnyire fenyőfából vagy még ennél is keményebb fából készült pálcikák

fogköztisztításra nem alkalmasak. Ezek használata sokszor ínysérüléssel jár, mert a kemény, törékeny fa


módszerei


könnyen beletörhet a fogközbe, amelyet sokszor csak fogorvos képes eltávolítani. Az interdentális

plakkeltávolításra csak a speciális, nedvszívó, puha fából (balsafa) készült, háromszög keresztmetszetű

fogpiszkálók alkalmasak (Bergenholtz és Brithon, 1980). Ilyen, speciális fogpiszkálót több cég is forgalmaz

(5.20. ábra).

Hidroterápiás készülékek. Ma már csak olyan elektromos készülékek vannak forgalomban, amelyekkel a

vízsugarat pontosan a fogközbe vagy a hídtest alá lehet irányítani. Mindegyik készülék hátránya azonban az,

hogy csak a laza lepedéket távolítják el, a szervült plakkot nem, és így magukban nem képesek a mechanikai

fogtisztítást helyettesíteni. Gyulladt parodontium esetén használatuk egyenesen hátrányos és veszélyes is lehet,

mert a nagynyomású vízsugár a dentális plakkbaktériumokat a tasak mélyébe préselheti, és akut parodontális

tályog alakulhat ki. Gyulladásmentes állapotban azonban a fogkefével való tisztítást kiegészítheti a pulzáló

vízsugárral működő szájzuhany készülék. Elsősorban nagyobb rögzített fogpótlásokat viselő, fogágybetegségen

már átesett, gyógyult egyéneknek ajánlhatjuk kiegészítő szájhigiénés eszközként. Alkalmasak azonban

különböző antiszeptikus oldatokkal végzett irrigálásra is.

5.20. ábra A puha balsafából készült nedvszívó fogpiszkáló alkalmas az interdentális plakk eltávolítására

4.4. A mechanikai fogtisztítás technikája

Nagyonsokszor találkozik a fogorvos vagy szájhigiénikus olyan beteggel, aki elmondása szerint naponta

négyszer-ötször mos fogat, de a szájhigiénéje rossz, az ínye gyulladt. A legtöbb laikus nincs tisztában a

fogmosás fontosságával és technikájával. Nincs tudatában annak, hogy a fog minden felszínét, de elsősorban a

legnehezebben megközelíthető approximális és cervicalis régiókat kell a legalaposabban megtisztítani. Ezért

mindenkit meg kell tanítanunk a helyes fogmosás gyakorlatára és a fogselyem használatára.

Fogmosási technikák és a fogtisztítás gyakorisága. A caries és fogágybetegség megelőzése elvileg eltérő

fogtisztítási taktikát igényel. Egyik esetben a fogmosás célja a dentális plakk neutralizálása, ill. a neutrálishoz

közeli pH fenntartása. A parodontiumra a dentális plakk csak bizonyos érettségi fok után veszé-lyes, amikor a

plakkban már elszaporodnak a Gram-negatív, anaerob mikroorganizmusok. A gingivitis-parodontitis

megelőzése szempontjából tehát elvileg elegendő lenne akár kétnaponta, de akkor viszont olyan alaposan fogat

mosni, hogy minden felszínről tökéletesen eltávolítsuk a dentális plakkot, és sehol ne legyen olyan megbúvó,

érett plakk, melyben túlsúlyba kerülhetnek a Gram-negatív, anaerob baktériumok (Lang és mtsai, 1973).

Természetesen a betegnek soha ne tanácsoljuk, hogy csak másodnaponként mosson fogat, de fel kell hívnunk a

figyelmét arra, hogy a felületes, csak 15–20 másodpercig tartó fogmosás nem ad kellő védelmet. Ha a betegnek

tanácsot adunk, mérlegelnünk kell a beteg anamnézisét, a klinikai képet, a rizikótényezőket. Ha a páciens

íngyulladásra hajlamos, akkor a napi kétszeri, nagyon alapos fogmosást és fogselyem használatát tanácsoljuk. A


módszerei


fogmosási technikát a beteg egyéni adottságai, a dentális anatómiai viszonyok, a fogak és a parodontium

állapota szerint határozzuk meg.

Több fogmosási technika ismert az irodalomban. A fogmosási gyakorlat előtt a pácienst legelőször meg kell

ismertetni a fogak anatómiájával, fel kell hívni a figyelmét a nehezen elérhető és tisztítható lingualis, palatinalis

és retromolaris területekre. Leghelyesebb, ha ennek demonstrálására modellt használunk (5.21. ábra). Tükör

előtt mutassuk be a helyes fogmosási technikát, a megfelelő fogkefetartást és kézmozdulatokat. Ezeket a

mozdulatokat páciensünkkel gyakoroltassuk. A tisztítandó fogcsoportok sorrendje sem közömbös. Tanácsos a

legnehezebben tisztítható és a fogkőképződésre leginkább hajlamos területekkel kezdeni a fogmosást. A

fogmosás demonstrálásakor célszerű plakkfestést is alkalmazni. Ez didaktikailag nagyon hatásos. A fogmosási

technikák közül a ma legelfogadottabb néhány technika a következő:

5.21. ábra A fogmosás helyes technikáját modellen demonstráljuk páciensünknek

Bass-technika. Bármelyik életkorban, mind egészséges, mind parodontálisan érintett fogazat tisztítására ajánlott.

A fogkefe félig az ínyen, félig a fogakon mozog, a felszínnel 45 fokos szöget bezárva. Ezzel a tartással a

fogkefe sörteszálai behatolhatnak az approximális fogközökbe és a sulcus gingivae felületes régióiba is. A

fogkefe fejét enyhe vibrációs mozgással előre-hátra mozgatva vezetjük végig a fogsoron, egyszerre két-három

fogat tisztítva meg. A technika tartós alkalmazásával, az intrasulcularis tisztítás révén csökken a tasakmélység,

ínyrecesszió alakul ki, ezért a technika előnyös parodontálisan érintett fogazat tisztítására (5.22. ábra).


módszerei


5.22. ábra A fogkefe sörteszálai hatoljanak be a sulcusba és az approximális területre is!

Módosított Stillmann-módszer. A fogágybetegségen már átesett, denudálódott fognyakú egyéneknek ajánljuk. A

sörtéket a vestibulumba helyezzük, majd koronális irányba a kefét félkörben elforgatjuk. Ez megkíméli a

szabaddá vált fognyaki felszínt a kopástól, a fogkefe sörteszálai pedig jobban behatolnak a megnyílt

fogközökbe.

Charters-féle módszer. A fogkefét a fogfelszínre 45 fokos szögben a vestibulumba helyezzük úgy, hogy a sörte

végei a fogkorona irányába nézzenek. Enyhe nyomással a sörtecsomókat az íny- és fogfelszínnek hajlítjuk, és a

sörteszálak oldalával tisztítjuk és masszírozzuk az ínyt. Előnye, hogy az elemi szálak végei nem karcolják az

ínyszélt. A technika ínymasszírozásra és nagyon kíméletes plakkeltávolításra ajánlott. Alkalmazását elsősorban

parodontális műtéteken közvetlenül átesett egyéneknek ajánljuk.

A gyakorlatban azonban nem szabad mereven egyetlen leírt technikához sem ragaszkodni. Mivel a parodontium

állapota fogcsoportonként változhat, ezért elképzelhető, hogy az egyik oldalon az egyik, a másik oldalon pedig a

másik fogmosási technika a leghatásosabb. Helyes, ha a fogorvos vagy a szájhigiénikus maga tapasztalja ki,

hogy betegének melyik fogmosási technikára vagy a technikák milyen kombinációjára van szüksége. A technika

helyességét több alkalommal ellenőrizni kell. Az ellenőrzés során mindig használjunk plakkfestést, ami felhívja

a páciens figyelmét a plakk által borított felszínekre. A beteg otthon saját maga is ellenőrizheti a fogmosás

hatékonyságát plakkfestő tabletták segítségével.

Az elektromos fogkefék helyes használatára is célszerű megtanítani páciensünket. Ha nem az ínyszél és fognyak

mentén vezeti a forgófejű vagy a vibrációs fogkefét, és nem fordít kellő időt a fogak megtisztítására, akkor a

legdrágább elektromos fogkefével sem érhetünk el eredményt.

Hasonlóan meg kell tanítani betegünket a fogselyem, az interdentális fogkefék vagy superflosshasználatára is.

Tükör előtt demonstráljuk, hogyan vezetjük át a fogselymet a kontakt ponton, hogyan hatolunk be az ínypapilla

alá, hogyan fordítjuk el a fogselymet distalis vagy mesialis irányba, hogyan öleljük körül félkörívben a

fognyakat a fonallal, és hogyan távolítjuk el koronális irányba a dentális plakkot (ld. 5.16. ábra). Ha ezt nem

tanítjuk meg a betegnek és nem gyakoroltatjuk vele a helyes technikát, a fogselyemmel súlyos ínysérüléseket

lehet okozni.

4.5. Fogkrémek

Afogkrém a fogkefe mechanikai tisztító hatását segíti elő. Kimutatták, hogy 24 óra alatt a csak tiszta vízzel fogat

mosók esetében 27%-kal több plakk nőtt vissza, mint a fogkrémmel fogat mosók csoportjában (De La Rosa és

mtsai, 1979). Megkülönböztetünk abrazív anyagokat tartalmazó fogkrémeket és abrazív anyagokat nem

tartalmazó fogzseléket. Az abrazív anyagok fokozzák a fogkefe dörzsölő hatását, és eltávolítják a dentális

pellikula egy részét, ezzel megakadályozzák a fogak megsárgulását vagy szürkülését. Klinikai vizsgálatok

igazolják, hogy a nem abrazív fogzselét használóknál sokkal intenzívebben színeződnek el a fogaik, mint a


módszerei


rendszeresen abrazív fogkrémmel fogat mosó csoportban. A fogkrém abrazivitása azonban alig befolyásolja

annak dentalis-plakk-eltávolító hatását (Bergenholtz, 1972). Az abrazív anyagok mellett még felületaktív

(detergens) anyagok segítik elő a tisztítást. A fogkrém másik fontos összetevői azok az anyagok, amelyek vagy

a zománc remineralizációját segítik elő (fluorid, stroncium), vagy a kémiai plakk-kontroll eszközei

(chlorhexidin, triclosan, enzimek stb.). Sok, különböző összetételű fogkrém van forgalomban, melyek

különböző adalékanyagokat és ízesítőszert tartalmaznak. A fogkrémek fő összetevői azonban azonosak. Ezek a

következők:

1.Abrazív anyagok (kalcium-karbonát, kalcium-foszfát, alumínium-oxid, szilikát) teszik ki a fogkrém nedves

tömegének közel felét. A fogkrém abrazív hatása az összetevők szemcsenagyságától és keménységétől függ. Az

abrazív anyagok olajos polírozó anyagot is tartalmaznak, melyek elsimítják a nagyobb szemcsék által okozható

károsodásokat.

2.Felületaktív anyagok (zsíralkohol-szulfonátok, szappanok) a felületi feszültséget csökkentve behatolnak a

lepedékbe, elősegítve ezáltal annak mechanikai eltávolítását. Ezeknek tulajdonítható a fogkrém habzása is.

3.Oldószerek (víz, glicerin, propilén-alkohol) a fogkrém pépszerű konzisztenciáját biztosítják.

4.Stabilizáló és kötőanyagok (olajok, zselék, alginát) stabilizálják a fogkrém konzisztenciáját.

5.Ízesítő, illatosító anyagok (mentol, menta) kellemessé teszik a fogmosást, hűtik a szájüreget, néhány percig

kellemessé teszik a leheletet.

6.Gyógyszerek, kémiai anyagok. A legtöbb ma forgalomban lévő fogkrém tartalmaz valamilyen szervetlen vagy

szerves fluorvegyületet. Ma a cariesredukcióban az irodalomban legalább akkora szerepet tulajdonítanak a

fogkrémekkel lokálisan bevitt fluoridnak, mint a szisztémás ivóvíz-fluorozásnak. A szervetlen fluoridnál ma

hatékonyabbnak tartják a szerves fluorvegyületeket. Ilyen a hazánkban is jól ismert aminofluorid tartalmú zselé,

amelyet elsősorban gyermekeknek ajánlunk.

Már több mint egy évtizede forgalomban vannak fogkőképződést gátló, ún. „tartar control” fogkrémek. Ezek fő

hatóanyaga a pirofoszfát vagy cink-citrát, ill. bizonyos kopolimer (Gantrez). Az ilyen fogkrém nem oldja fel a

már kialakult, elmeszesedett fogkövet, hanem a dentális plakkban gátolja a krisztallizációs folyamatokat. Így

elsősorban tökéletesen depurált, fogkőmentes egyénnek érdemes elkezdeni a fogkrém használatát.

Vannak a fognyaki érzékenységet csökkentő hatású, speciális gyógyfogkrémek is. A fluor és a szerves

fluorvegyületek szintén csökkentik a fognyaki érzékenységet, mivel elzárják a dentincsatornácskákat,

amelyeken keresztül az ingerületátvitel folyik. A stroncium-klorid is jó hatékonysággal tömi el a

mikroszkopikus dentincsatornácskákat, csökkentve a fognyaki érzékenységet. A Ka-nitrát pedig

deszenzibilizálja a Thomes-rostokat. Az ilyen fogkrémek használata prevenciós szempontból is nagy

jelentőségű. Fognyaki érzékenységben ugyanis a beteg nem mos hatékonyan fogat, mert csak kis intenzitással

meri megdörzsölni érzékeny fogait. Ha gyógyfogkrém használatával csökkentjük a szabaddá vált fognyak

érzékenységét, akkor javíthatunk a fogmosás hatékonyságán is. A fogkrémek fizikai-kémiai tulajdonságait

tekintve fontos az, hogy ne károsítsák a fogakat és a szájnyálkahártyát. Ne legyenek túlságosan abrazívok, és ne

tartalmazzanak erős nyálkahártyát irritáló detergens anyagot.

A fluoridon kívül még különböző antiszeptikus, kémiai plakkellenes anyagokat is alkalmaznak a fogkrémekben.

Ezek közül a legfontosabb a triclosan. A chlorhexidin tartalmú fogkrémekhez fűzött remény nem vált be. A

chlorhexidin nem kompatibilis a fogkrémek több alkotóelemével, elsősorban a nátrium-lauril-szulfáttal, a

fogkrémek negatív töltésű alkotóelemei ugyanis megkötik és inaktiválják a chlorhexidint, és így minimális a

rendelkezésre álló hatékony szabad molekula. Csak chlorhexidin tartalmú zselék vannak forgalomban, amelyek

azonban nem a hagyományos fogmosás kellékei. A chlorhexidint szájöblítők formájában forgalmazzák. Vannak

1%-os chlorhexidin tartalmú zselék is, de ezek nem minősülnek fogkrémnek. Ennek hatásáról részletesebben a

Kémiai plakk-kontroll c. fejezetben szólunk.

5. Kémiai plakk-kontroll

A fogak felszínén a plakkbaktériumok kolonizálódását a leghatékonyabban még ma is a fogak mechanikai

tisztításával gátolhatjuk meg. A mechanikai fogtisztítás azonban időigényes, megfelelő motivációt és bizonyos

kézügyességet igényel. Hatékonysága soha nem olyan fokú, hogy a plakkot a fog minden felszínéről

maradéktalanul eltávolítaná. Elsősorban az interdentális területek tisztítása okoz technikai nehézséget,

fogselymet pedig még az iparilag fejlett országokban is csupán a lakosság elenyésző hányada használ


módszerei


(Macgregor, 1998). Így csökkent ellenállóképességű egyéneken a legaprólékosabb fogmosás sem ad kellő

védelmet. A mechanikai fogtisztítás mozgásszervi rendelle-nességekben szenvedőkön vagy mentálisan

retardáltakon pedig egyenesen objektív akadályokba ütközik. Ezért régóta kutatják a lehetőségét olyan

egyszerűen használható kémiai szereknek, amelyek tartósan meggátolnák a plakkbaktériumok kolonizálódását,

vagy kémiai úton távolítanák el a már szervesen felépült plakkot. Ez vezetett az ún. plakkellenes szerek

kutatásához.

A caries vagy a fogágybetegség a klasszikus Koch-féle posztulátumok értelmében nem valódi bakteriális

fertőzés, hanem a szájüreg mikroökológiai egyensúlyzavara. Nem külső, patogén mikroorganizmusok

elszaporodása okozza a bajt, hanem a saját szájflóra összetételében bekövetkezett változások indítják el a

patológiás folyamatokat. Ilyen értelemben a kemoprofilaxis legfőbb célja, hogy a szájüreg ökológiai

egyensúlyának megőrzése mellett korlátozzuk a kórokozó baktériumok elszaporodását, ill. gátoljuk azok

hatását. Így ez egészen más elvi alapokon nyugszik, mint a valódi infekciók megelőzése vagy gyógyítása.

Elvileg az oralis kemoprofilaxis lehetséges változatai a következők:

1a) Nem szelektív kemoprofilaxis a plakk tökéletes eltávolításával és távoltartásával. A plakk kialakulását

teljesen meggátoló kémiai szerek elvileg igen hatékonyak lehetnének, azonban ilyen szer nem áll

rendelkezésünkre.

1b) Nem szelektív kemoprofilaxis a plakk jelentős csökkentésével. A teljesen ép ínyű vagy fogú egyénnek is van

több-kevesebb plakk a fogain. Ezzel a baktériumtömeggel az egészséges szervezet védekező mechanizmusai

megbirkóznak. Egyéni ellenállóképesség függvényében minden szervezet a fogak felszínén több vagy kevesebb

dentális plakkot képes elviselni anélkül, hogy megbetegedne. Így azok a szerek, amelyek a mechanikai

fogtisztítást kiegészítve csökkentik a száj összes baktériummennyiségét, ill. a bakteriális biofilm

újraképződésének sebességét, hatékonyan egészíthetik ki a mechanikai fogtisztítás hatékonyságát.

2. Szelektív kemoprofilaxis. Sok adat szól amellett, hogy a plakk baktériumtömegéből csak néhány törzs

elszaporodása vezet parodontitishez vagy okoz cariest. Elegendő lenne tehát csak ezeket a potenciálisan patogén

törzseket elpusztítatni, ill. szaporodásukat gátolni.

3. A biofilm megtapadásának gátlása. Mivel nem a nyálban diszpergált baktériumok, hanem a fogfelszínhez

tapad bakteriális biofilm okoz cariest vagy fogágybetegséget, a jövő útja az lenne, hogy olyan szert

alkalmazzunk, amely meggátolja a nyálban diszpergált, planktonikus baktériumok fogfelszínhez tapadását, ill.

egymáshoz tapadásuk révén jól szerveződött biofilm képződését. Elvileg ezek lennének a harmadik generációs

kémiai plakkellenes szerek. In vitro jó eredményeket értek el az amino-alkoholokkal, valamint polivinil-

foszfonsavval, de valóban hatásos, a klinikai gyakorlatban is alkalmazható szer még nem áll rendelkezésünkre

(Gaffar, 1997).

A természetben a legtöbb mikroorganizmus felszínekhez tapad és mátrixba beágyazott biofilmet alkot. A

biofilm nagyon jól szerveződőtt és legtöbbször jól együttműködő mikrobiális kolóniákból épül fel. A biofilm

bakteriológiai tulajdonságai nem azonosak az őket alkotó mikroorganizmusok egyszerű összegezésével

(Costeron és mtsai, 1987). A dentális plakk is ilyen biofilm. A biofilmben a baktériumok összessége egészen

más biológiai tulajdonságokat mutat, mint külön-külön az egyes alkotóelemek. A biofilm egésze speciális

tulajdonságokkal bír, és ez befolyásolja az egyes baktériumok tulajdonságait is. A biofilmben lévő baktériumok

rezisztenciája is megváltozik. A biofilm jól szerveződött struktúrája nagyon ellenállóvá teszi a rendszert kémiai

antibakteriális szerekkel szemben. Egyes vizsgálatok szerint a biofilmben rendeződött baktériumok 100–1000-

szer ellenállóbbak antibakteriális szerekkel szemben, mint a különálló planktonikus baktériumok (Shani és

mtsai, 2000; Socransky és Haffajee, 2002). Ennek egyik fő oka az, hogy az antibakteriális szer nem képes

behatolni a biofilm hidrofób interbakteriális állományába, és csupán a legfelszínesebb baktériumokat képes

elpusztítani, a mélyben élő baktériumok pedig többszörös védelmet élveznek.

Az ideális plakkellenes kémiai vagy biológiai szerrel szembeni követelmények a következők:

1.A szer tartósan gátolja a baktériumok megtapadását, szaporodását a fogak felszínén, vagy szelektíven pusztítsa

el azokat a kórokozó baktériumtörzseket, amelyek felelősek akár a caries, akár a fogágybetegség kialakulásáért.

Legyen jó kemoprofilaktikum.

2.A szer jusson el a kifejlett biofilm mélyére, és teljes keresztmetszetében pusztítsa el a baktériumokat. Legyen

hatásos kemoterápiás szer, azaz pusztítsa el az érett biofilmet is.


módszerei


3.A szer biztosan jusson el azokra a fogfelszínekre is, amelyek a mechanikai fogtisztítás számára

hozzáférhetetlenek.

4.A vegyület legyen szubsztantív hatású, hogy naponta maximálisan 2-3-szor alkalmazva kontrollálja a plakk-

képződést.

5.A vegyület ne legyen toxikus, ne legyen sem helyi, sem általános mellékhatása.

6.A vegyület ne borítsa fel a normál szájflóra ökológiai egyensúlyát.

7.Mivel a vegyület tartós használata kívánatos, nem lehet sem kumulatív, sem krónikus irritatív hatása.

Jelenleg még nem áll rendelkezésünkre egyetlen olyan szer sem, amely a fent vázolt követelményeknek

maradéktalanul eleget tenne. Nincs egyetlen olyan vegyület sem, amely hatékonyságában felvehetné a versenyt

a jó technikával végzett mechanikai fogtisztítással, de vannak szerek, amelyek hatékonyan javítják a mechanikai

fogtisztítás eredményességét.

A kémiai szereket csoportosíthatjuk kémiai összetételük, biológiai hatásuk vagy hatástartamuk szerint. A

hatástartam alapján megkülönböztetünk rövid hatású, ún. első generációs szereket, második generációs,

szubsztantív szereket és harmadik generációs, a biofilm megtapadását gátló szereket. Biológiai hatás alapján

beszélhetünk enzimekről, antibiotikumokról és antiszeptikumokról.

Az első generációs szerek közé tartoznak a kvaterner ammóniumvegyületek, fenolvegyületek, oxidáló szerek,

növényi alkaloidák, halogén vegyületek és egyes antibiotikumok. A második generációs vegyületek közé

tartoznak a bisbiguanid származékok (chlorhexidin, alexidin). Elméletileg beszélhetünk harmadik generációs

vegyületekről is. Ezek használata teljesen meggátolná a baktériumok fogfelszínhez történő tapadását. Az

aminoalkoholok (oktabidol, delmopinol) laboratóriumi körülmények között teljesen gátolták a baktériumok

fogfelszínhez történő tapadását és kolonizálódását, azaz a biofilmképződést. Az ilyen szerek klinikai

alkalmazása azonban még várat magára.

Fenolvegyületek és illóolajok. Ebbe a csoportba két, ma széles körben használt orális antiszeptikum tartozik. Az

egyik a Listerine, a másik a triclosan.

A Listerine-t az American Dental Association (ADA) elfogadta mint bizonyítottan plakk- és gingivitis ellenes

szert. A hatóanyaga a timol, (0,064%), eukaliptuszolaj (0,092%), mentol (0,042%) és metilszalicilát (0,060%)

22%-os vagy 26%-os hidroalcoholos oldatban. A Listerine az USA-ban már több évtizede forgalomban van,

Közép-Európában azonban csak a legutóbbi időben terjedt el. Klinikai vizsgálatok tanulsága szerint az

illóolajokat tartalmazó Listerine elpusztítja a legtöbb parodontopatogén és cariogén mikoroorganizmust (S.

mutans,A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis). Az esszenciális olajok kioldják a lipopolysaccharidot

(endotoxin), amely elvileg csökkenti a biofilm patogenitását is. Az illóolajok szétroncsolják a baktériumok

sejtfalát, és bénítják enzimatikus aktivitásukat. Ma a biofilm biológiai tulajdonságainak ismeretében az

antiszeptikus szerek hatékonyságát bakteriális biofilmen és nem planktonikus állapotban kell tesztelni. Az in

vivo (Pan, 2000) és in vitro (Fine és mtsai, 2001) vizsgálatok szerint az illóolajok szignifikánsan jobban

penetráltak az érett biofilmen kersztül és pusztították el a biofilmbe szerveződött baktériumokat, mint a kontroll-

antiszeptikumok. Az illóolajok 98,2%-os, az amino/ón fluorid 20%-os és a triclosan-copolimer 8%-os

biofilmredukciót eredményezett. Ugyanakkor mindhárom antiszeptikum közel 100%-os baktericid hatást fejtett

ki a planktonikus állapotban lévő baktériumokon. Az illóolajok hatékonyabbak az érett biofilmen, és ez annak

köszönhető, hogy képesek penetrálni a mélyebb rétegekbe is. Ez a penetráció azonban nem érvényesül

subgingivalisan, mert a sulcus folyadék kimossa a szájvizet, és ezért az öblítőszernek a subgingivális biofilmre

nincs hatása. Amennyiben azonban subgingivális irrigálásra használták, akkor hatékonyan pusztította el a

subgingivális biofilmet, és elérte a tasak mélységének 70%-át (Ciancio és mtsai, 1989). A szer nagyon keserű, a

magas alkoholkoncentráció következtében egyeseknek kellemetlen mellékhatásokat okozhat, de nem okoz olyan

mértékű fogelszínező-dést, mint a bisbiguanid származékok. Tartós használata után sem számoltak be

rákmegelőző állapotról a szájban (Winn és mtsai, 2001). Az összehasonlító klinikai vizsgálatok tanúsága szerint

a mechanikai fogtisztítással párosuló napi két alkalommal végzett öblítés a hozzávetőlegesen a chlorhexidinnel

azonos plakk- és gingivitiscsökkenést eredményezett (Santos, 2003).

Atriclosan (2,4,4’-triklór-2’-hirdoxifenil-éter) ma több gyógyhatású fogkrémben és szájöblítőben szerepel

(Gaffar, 1997). A triclosan széles spektrumú antiszeptikum, egyaránt hat a Gram-negatív és Gram-pozitív

baktériumokra. Antibakteriális hatása mellett jelentős gyulladáscsökkentő hatását is leírták, amennyiben

semlegesíti az arachidonsav bomlástermékeit (pl. prostaglandinok) (Gaffar és mtsai, 1995). Magában azonban


módszerei


csak mérsékelt plakkellenes hatása van, mivel csak enyhén szubsztantív. Klinikai plakkellenes hatását cinksók

vagy a polivinil-metiléter és malonsav kopolimer (PVM/MA), a metoximetil-malonsav kopolimer (Gantrez)

fokozzák (Marsh és Bradshaw, 1993). Nincs kellemetlen mellékhatása, nem színezi el a fogakat, és nagy

előnye, hogy kompatibilis a hagyományos fogkrémek alkotóelemeivel, pl. a Na-laurilszulfáttal is. Így ma a

legtöbb plakkellenes fogkrém fő aktív antiszeptikus alkotóeleme.

Nagyszámú klinikai vizsgálat alátámasztja, hogy a triclosan/ PVM/MA kopolimer hatékony és szubsztantív

plakkellenes szer. Vizsgálatok tanúsága szerint klinikailag sokkal hatékonyabbnak bizonyult, mint a triclosan-

zink-citrat vagy triclosan/pirofoszfat kombináció (Renvert és Birkhed, 1995). Tartós használatával jelentős

plakk-, fogkő-, gingivitis- és cariesredukció érhető el (Lindhe és mtsai, 1993). Ma több, hazánkban is kapható

fogkrém tartalmaz potencírozott triclosant.

Kvaterner ammóniumvegyületek. In vitro igen hatásos antiszeptikumok, in vivo, a szájüregben azonban alacsony

szubsztantivitásuk miatt a biofilmképződésre kevésbé hatékonyak. Ebbe a csoportba tartozik a cetilpirimidinum-

klorid (CPC), valamint a benzetonium-klorid és a domifen-bromid. Legutóbbi vizsgálatok szerint a CPC

alkohol- és detergensmentes oldatban lényegesen hatékonyabbnak bizonyult a dentális biofilm ellen, és javította

a gingivális index-értékeket is (Witt el al, 2006).

Halogének. Ebbe a csoportba tartozik a jód és a fluorid. A fluoridokról a könyv más fejezeteiben részletesen

szóltunk. A kemoprofilaxisban mint felületaktív és antiszeptikus anyagok egyaránt szerepet kapnak.

Laboratóriumi vizsgálatok kimutatták, hogy a fluorid már kis koncentrációban is bakteriosztatikus hatású, és

lokálisan fluoriddal csökkenthető a plakk-képződés, a plakkbaktériumok fogfelszínhez való tapadása. A

fluoridok csökkentik a zománcfelszín felületi energiáját, a szerzett dentális pellikula megtapadását, amely a

dentális plakk-képződés elengedhetetlen, kezdeti lépése. A fluorid mint cariesprotektív anyag indirekt úton is

kedvez a szájhigiéniának. Alacsonyabb cariesaktivitás kevesebb plakkretenciós szuvas üreget vagy

tömésfelszínt von maga után. Jelentősebb plakkellenes hatása van az ón-fluoridnak és az aminofluoridoknak, de

a chlorhexidinnel összehasonlítva ezek több nagyságrenddel gyengébb plakkellenes hatást mutatnak.

Fémsók. A fémsók közül elsősorban a cink plakkellenes hatását emelhetjük ki. A cinksók magukban is

plakkellenes hatással bírnak, de potencírozzák a triclosan vagy sanguinarin hatását. Emellett még a stroncium-

klorid említhető, amely a dentin tubulusokban precipitátumot képezve hatékonyan csökkenti a fognyaki

érzékenységet, és ennél fogva több fognyaki érzékenységet csökkentő gyógyfogkrémben szerepel.

Növényi alkaloidák. Ebben a csoportban elsősorban a vérehulló fecskefű (Sanguinaria canadensis) kivonata, a

sanguinarin érdemel említést. Vannak sanguinarintartalmú fogkrémek és szájöblítők. Egyes irodalmi adatok

alapján a sanguinarin tartós alkalmazása nyálkahártya-irritációhoz vezet és praecarcinogén, ezért alkalmazása

nem ajánlott.

Bisbiguanidszármazékok a második generációs kemoprofilaktikumok családjába tartoznak. Ezeknek a

vegyületeknek in vivo is jelentős plakkellenes hatásuk van (Addy és mtsai,1991). Ez elsősorban

szubsztantivitásuknak köszönhető. Mivel a plakk-képződés folyamatosan zajlik, ezért hatékonyan csak akkor

gátolhatjuk a plakkot, ha a kémiai gátlás is folyamatos. Ezért a kémiai szernek legalább olyan hosszú ideig kell

hatnia a szájüregben, amennyi idő a két öblítés között eltelik. Kimutatták, hogy a kvaterner

ammóniumszármazékok rendszeres használata csak 8%-kal, a Listerine maximum 55%-kal, a növényi

alkaloidák (sanguinarin) 30%-kal és a hidrogén-hiperoxid is csak 30%-kal csökkentette a plakk-képződést.

Ezzel szemben a 0,2%-os chlorhexidin diglukonát 75-80%-os plakkredukciót okozott (Lang és mtsai, 1982).

A chlorhexidinszerkezetileg 1,6-di-4-klórfenil-diguanidhexan. Már az ötvenes években ismert bőrfertőtlenítő

volt. Plakkellenes hatása azonban csak a 70-es években vált ismertté. Az első közlemények szerint a 0,2%-os

oldat napi kétszeri öblítéssel tökéletesen helyettesíteni tudta a mechanikai fogtisztítást. Ezt a nagyon jó

eredményt a későbbi vizsgálatok nem erősítették meg. Azonban a mai napig is a chlorhexidin az a vegyület,

mely a leginkább felveheti a versenyt a jó technikával végzett mechanikai fogtisztítással.

A chlorhexidin széles spektrumú antiszeptikum, hat mind a Gram-negatív, mind a Gram-pozitív

mikroorganizmusokra, és van gombaellenes hatása is. Tartós használata mellett szignifikánsan csökkent a

szájüreg teljes fakultatív, anaerob és Streptococcus mutans-száma, javultak a plakk- és gingivális indexértékek.

Hat hónapos követéses vizsgálatban a hetente hatszor öblítő csoportban 88%-os, a hetente két alkalommal öblítő

csoportban 50%-os gingivális indexcsökkenést lehetett kimutatni (Lang és mtsai, 1982). A vegyület optimális

koncentrációja 0,2%. Dózis-hatás vizsgálatok szerint 0,2%-nál magasabb koncentráció már nem mutat

szignifikánsan jobb plakkellenes hatást, a mellékhatások azonban jelentősen fokozódnak.


módszerei


A pozitív töltésű vegyület kötődik a negatív töltésű hidroxiapatithoz, a szerzett dentális pellikulához, a

nyálkahártyához, és ebből a kötődésből a hatékony molekula lassan szabadul fel. Ennél fogva a szer

szubsztantív. Egyszeri öblítés után közel 30% kötődik az orális képletekhez, és így viszonylag hosszú ideig, 10–

12 óráig biztosít megfelelő gátló koncentrációt a szájüregen belül, és borítja antiszeptikus filmréteg a

felszíneket. A rendszeres chlorhexidines öblítés a nyál összbaktérium tartamát 85–95%-kal csökkentette (Schiött

és mtsai, 1970). Azonban a nyál baktériumtartalmának csökkentése csupán kis mértékben befolyásolja a

fogfelszínen zajló biofilmképződést, mert azt a lokális antibakteriális aktivitás szabja meg, az, hogy milyen

koncentrációban kötődött a chlorhexidin a fogfelszínhez (Davis és mtsai,1970). Igazolt, hogy a plakkellenes

hatásért nem elsősorban az oldat koncentrációja, hanem a bevitt aktív hatóanyag mennyisége felelős (Jenkins et

al, 1994). Így 20 ml 0,2%-os chlorhexidin egyszeri öblítése után azonos hatás érhető el 30 ml 0,12%-os oldattal.

Azonban a fenti dózisban a chlorhexidin sem hatásos a már érett és szerveződött biofilmben élő baktériumtömeg

ellen. Kimutatták, hogy a planktonikus állapothoz viszonyítva a biofilmet alkotó baktériumok nagyságrendekkel

rezisztensebbek lehetnek egy adott kémiai szerrel szemben (Shani és mtsai, 2001). A biofilm életkora is

meghatározó a rezisztencia kifejlődésében. In vitro növesztett biofilmen igazolták, hogy egy S. sanguis által

képzett 72 órás biofilm lényegesen ellenállóbb volt chlorhexidinnel szemben, mint ugyanennek a baktériumnak

24 órás telepe (Millward és Wilson, 1989). Confocalis mikroszkópos vizsgálatok szerint a chlorhexidin a 24/48

órás biofilm baktériumtömegének csupán a felszíni rétegeit képes elpusztítani, a mélyebb rétegekbe nem

penetrált (Zaura-Arite és mtsai, 2001). Így chlorhexidin sokkal kevésbé hatásos a vastag supragingivális vagy

kiváltképpen a subgingivális biofilm kémiai elpusztításában. Három milliméternél mélyebb tasak esetében a

chlorhexidines öblítés teljesen hatástalan a subgingivális plakkbaktériumokra (Flötra és mtsai, 1972). Ezért

sokan alkalmazták a chlorhexidint subgingivális irrigációra.

Mellékhatások. Tartós chlorhexidin használata után végzett bakteriológiai vizsgálatok szerint, bár az

összbaktériumszám a nyálban jelentősen csökkent, nem borult fel a szájüreg bakteriológiai ökológiai

egyensúlya, és nem alakultak ki rezisztens törzsek (Schiött és mtsai, 1976). A chlorhexidint hosszú ideig teljesen

ártalmatlan szernek hitték. Állatkísérletek alapján azonban huzamos állandó használata során a szájnyálkahártya

elszarusodását és hámmetapláziát észleltek. Ennek alapján az USA-ban a szer használatát közel egy évtizedre a

Food and Drug Administration betiltotta. Ma azonban már egyértelműen bizonyított, hogy normál használata

mellett a szer veszélytelen, és a 80-as évek közepétől már az USA-ban is alkalmazzák a szert 0,1–0,12%-os

koncentrációban. Ezen felül azonban számos kellemetlen szubjektív és objektív mellékhatása is van. Barnásan

elszínezi a fogakat, elsősorban a szerzett pellikulát és a dentális plakkot. Az elszíneződést bizonyos ételek (tea,

vörösbor) fogyasztása jelentős mértékben fokozzák (Addy és mtsai, 1979). A chlorhexidin használata fokozza a

supragingivális fogkőképződést, és ezzel tovább rontja az esztétikai hatást (Löe és mtsai, 1976). Ezen kívül több

esetben ízérzési zavarról, étvágytalanságról és nyelvgyulladásról számolnak be használói. A csökkentett

koncentrációjú oldatnak azonban már az ilyen mellékhatásai ritkábbak. Azonban a chlorhexidin sem

helyettesítheti egy életen keresztül a mechanikai fogtisztítást. Ha a mechanikai fogmosás akadályokba ütközik,

vagy hatása átmenetileg elégtelen, a chlorhexidines öblítés használata előnyös. Tanácsos lenne minden

intraorális műtét előtt chlorhexidinnel kiöblíteni a szájüreget, hogy ezzel jelentősen csökkentsük az orális

csíraszámot. Tanácsos intraorális műtét után legalább két hétig chlorhexidines öblítést elrendelni. Ajánlatos a

szer használata a terhesség második és harmadik trimeszterében a terhességi gingivitis megelőzése érdekében.

Chlorhexidines öblítéssel segíthetünk az ellenállóképesség jelentős csökkenésével járó szisztémás

betegségekben (leukémia, AIDS, diabetes). Jó hatású a szer minden olyan szájfekéllyel vagy nyálkahártya-

erózióval járó állapotban is, amikor a sérült nyálkahártyán a bakteriális vagy gombás lepedék megtapadásának

az esélyei fokozottak, vagy a nagy fájdalom miatt a beteg nem tud mechanikusan fogat mosni. A mentálisan

retardált vagy mozgássérült egyének, akik képtelenek fogat mosni, elvileg egy életen át chlorhexidines öblítésre

szorulnának. Ennek azonban a szer krónikus irritatív hatása gátat szab. Hazánkban jelenleg a 0,2%-os, 0,12%-os

és 0,06%-os chlorhexidin oldat kapható. Kapható az oldat spray formában is.

Antibiotikumok. Reumás láz miatt éveken keresztül antibiotikumot (penicillin) szedő egyéneken jelentős

plakkredukciót, cariesintenzitás-csökkenést figyeltek meg. Azonban antibiotikumok pusztán plakkprevenciós

célból nem adhatók. Az antibiotikumokat – figyelembe véve az általános irányelveket és szabályokat – csak

kifejezetten terápiás célból adhatjuk. Ennek tárgyalása már a parodontológiai tankönyvek feladata.

6. Depurálás (fogkő-eltávolítás)

Depurálásnak nevezzük azt a professzionális szájhigiénés beavatkozást, amelynek során mechanikai

eszközökkel távolítjuk el a fogak felszínéről a fogkövet és az azzal szerves kapcsolatban lévő friss dentális

plakkot. A fogkövek elhelyezkedésétől függően megkülönböztetünk supra- és subgingivális depurálást. Mivel a

subgingivális fogkő a cement felületi egyenetlenségeibe olyan szívósan beépül, hogy az a cement kisebb-


módszerei


nagyobb részének lekaparása nélkül nem távolítható el tökéletesen, a subgingivális depurálást össze kell

kötnünk gyökérsimítással (root planing) is. Ezzel a művelettel egyben eltávolítjuk a bakteriális toxinokkal

impregnálódott és a lágyrész szövetekre káros felszínes cementréteget is.

A depurálásban használatos eszközök a következők: kézi depurátorok, ultrahang- és szonikus depurátorok.

6.1. Kézi depurátorok

Egy vagy két működő, különböző profilú élből, nyélből és a kettőt összekötő szárból álló műszer. A depuráló él

alakja szerint megkülönböztetünk: parodontális küretteket, sarló alakú depurátorokat, kapa alakú depurátorokat

és parodontális reszelőket.

Parodontális kürettek. Mind supra-, mind subgingivális depurálásra alkalmas műszerek, de elsősorban finom

subgingivális depurálásra tervezték. Működő részük lapos kanálra emlékeztet. A működő él kiképzése szerint

megkülönböztetünk univerzális küretteket, melyek a fogsor bármely pontján használhatók, és felületspecifikus

küretteket, melyek speciálisan egy-egy fogcsoport vagy fogfelszín megtisztítására alkalmasak. A

felületspecifikus kürettek közül a legszélesebb körben a Gracey-kürett-szett terjedt el, amely 14 (7 jobbos és 7

balos) pengét foglal magába. A Gracey-szett egyes tagjai csak bizonyos fogcsoportok, ill. fogfelszínek

megtisztítására alkalmasak (5.23. ábra). A működő fej vídia acélból készül, nagyon vékonyra formázott, mellyel

hozzáférhetünk a legelrejtettebb interdentális vagy interradicularis területekhez is. A vídia acél él nagyon

kopásálló és élezhető.

5.23. ábra A supra- és subgingivális depurális egyik leghatékonyabb és legszélesebb körben elterjedt műszere a

Gracey-kürett-rendszer

Sarló alakú depurátorok. A depuráló fej háromszög keresztmetszetű. Elsősorban supragingivális-interproximalis

fogkövek eltávolítására alkalmas. Ezekből csak a finom, kisméretű és éles profilú depurátorok felelnek meg a

parodontális prevenció és terápia céljainak. A legelterjettebb az ún. McCall-depurátor (5.24. ábra).


módszerei


5.24. ábra Az approximalis területek depurálására szolgáló McCall-depurátor

A kézi depurálás technikája. A gyökérfelszínek tökéletes fogkő- és plakkmentesítése a parodontológia egyik

legidőigényesebb művelete. Megfelelő oki kezelés vagy hatásos prevenció tökéletes depurálás nélkül nem

képzelhető el. A depurálás technikájának oktatása a parodontológiai gyakorlatok feladata. Elsajátítása hosszú

időt vesz igénybe. Jelen fejezetben csak a depurálás legfontosabb fázisait foglaljuk össze (5.25. ábra).

5.25. ábra Supra- és subgingivalis depurálás Gracey-kürettel az alsó frontfogak lingualis felszínén

Supragingivális depurálás

1.Válasszuk ki a fogcsoportnak vagy fogfelszínnek megfelelő depurátort vagy parodontális kürettet.

2.A depuráló műszert vagy tollszárfogással vagy tenyér-hüvelykujj tartással fogjuk meg.

3.Mivel a műszer súlyos lágyrészsérülést okozhat, gondoskodjunk biztos kéz- és ujjtámaszról.


módszerei


4.A depurátorral a fogkő alá nyúlunk, kitapintjuk a szélét, majd a depuráló él apico-coronális vagy mesio-

distalis irányú mozgatásával lekaparjuk a fogkövet.

5.A fogfelszíneken többször át kell menni a műszerünkkel, hogy maradéktalanul a teljes fogkőtömeget

eltávolíthassuk.

6.A depurálás után a felszínek simítását magával az éles depurátorral vagy rotációs depurátorokkal és

finírozókkal végezhetjük el. Végezetül a supragingivális fogfelszíneket polírpasztával és gumiharanggal-

körkefével kipolírozzuk.

A hatékony egyéni szájhigiéne egyik legfontosabb előfeltétele a tökéletesen simára polírozott fogfelszín, amely

már hagyományos fogmosási technikákkal könnyen tisztán és plakkmentesen tartható (5.26. ábra). Ha kis

fogkő-darabkákat hagyunk a fogfelszínen, ezen a dentális plakk gyorsan megtapad, a páciens ezt nem tudja

eltávolítani. Ilyenkor a páciens fogmosása legjobb szándéka ellenére sem lehet hatékony.

5.26. ábra A jól végzett depurálás után a fog- és gyökérfelszínek tökéletesen tiszták és simára polírozottak

Subgingivális kézi depurálás. Ez már kimondottan terápiás beavatkozás. Mint ilyen, meghaladja jelen könyvünk

kereteit. Az érdeklődő olvasó forduljon a parodontológiai tankönyvek megfelelő fejezetéhez (Gera szerk.,

2005).

6.2. Ultrahang- és szonikus depurátorok

Az első ultrahangkészülékeket az ötvenes években fejlesztették ki. Azóta is a supragingivális fogkő-eltávolítás

nélkülözhetetlen eszközévé váltak. Ma a szájhigiénikus hálózatnak az egyik leggyakrabban használt eszköze a

primer és szekunder parodontális prevencióban. Kétféle fizikai elven működő készülék- típus kapható. Az

egyikben az ultrahang frekvenciás rezgéseket piezo-elektronikus kristály gerjeszti, a másikban a

hanghullámokat mágneses tekercs hozza létre (magnetorestrictiv készülék). Mindkét típusú készülék működő

feje 24–42 000 Hz frekvenciával rezeg. A rezgés amplitúdója 0,006–0,10 mm között mozog. A leghatásosabb

frekvencia és amplitúdó arány hangoló gomb segítségével állítható be. A készülék akkor működik a

legoptimálisabb hatásfokon, ha a hűtővizet maximálisan porlasztja. A depuráló rezgőfej által felvett és

továbbított hangrezgések hatására képződő légbuborékok kollapszusa zúzza porrá a fogköveket (cavitatio). A

rezgési energia jelentős hőt is termel. A készüléket a termelődő hő miatt hűteni kell. A hűtőfolyadék egyben

eltávolítja, kimossa a leválasztott fogköveket. Az ultrahang-depurátor ilyen frekvenciatartományban nem

károsítja a fogzománcot. A fognyaki cementen azonban a depurálás sokszor kisebb-nagyobb

elektronmikroszkóppal kimutatható eróziókat okoz. Ezért sokan ellenezték a készülék rutin alkalmazását

subgingivális depurálásra. Ma azonban az irodalmi adatok tükrében már kisebb jelentőséget tulajdonítunk


módszerei


ezeknek a mikroszkopikus sérüléseknek a plakk-képződés mechanizmusában. Megfelelő gyakorlattal az

ultrahangkészülékek subgingivális depurálásra is használhatók, és vannak kimondottan subgingivális depurálás

céljait szolgáló speciális depurátorfejek. Mivel a subgingivális depurálást vakon végezzük, elsősorban a

tapintásunkra hagyatkozhatunk a subgingivális lerakódások felkutatásában. Ultrahangkészülékkel azonban nem

tapinthatók ki ezek a lerakódások. Ezért célszerű a subgingivális depurálást kézi, parodontális kürettekkel

végzett depurálással és gyökérsimítással befejezni.

Aszonikus depurátoroka depuráláshoz szükséges vibrációs energiát nem elektronikus úton, hanem

mechanikusan állítják elő. A rezgéseket egy kicsit excentrikusan szerkesztett turbinakerék állítja elő. A rezgések

frekvenciája a hallható hangtartományban mozog 4000–7000 Hz között. A rezgések amplitúdója jóval nagyobb,

mint az ultrahang-depurátorok esetében. A készülék olcsóbb, mint az ultrahang-depurátor. A fogászati egység

készüléken a légturbinás kézidarab csatlakozójáról működtethető (5.28. ábra). Összehasonlító vizsgálatok

megállapították, hogy mindkét készülékkel nagyjából azonos hatásfokkal lehet depurálni.

5.28. ábra Szonikus depuráló fejek

A fogkőeltávolítás technikája mind a szonikus, mind az ultraszonikus készülékek esetében hasonló.

Az ultrahang-, ill. szonikus depurálás mozzanatai:

–megfelelő depurátorfej kiválasztása;

–a műszer hangolása, a frekvencia, amplitúdó és a hűtővíz beállítása;

–depuráláskor a fogfelszín és a működő depurátor hegye közötti szög ne legyen nagyobb, mint 15 fok. A

készülék így okozza a legkisebb sérülést a fogfelszínen. A fejet a fogfelszínen állandóan mozgassuk, ne álljunk

meg sehol, mert ez fogállomány-sérülést okozhat;

–depurálás után a felszíneket kézi depurátorral és polírozókkal lesimítjuk.

Az ultrahangkészülék használatának kockázata a következőképpen csökkenthető:

–lehetőleg csak supragingivális depurálásra használjuk;

–mindig maximális vízhűtés mellett depuráljunk, a hőkárosodás csökkentésére;

–a depurátor fejét minimális nyomással érintsük a fogkő felszínére;

–erős fognyaki érzékenység mellett alkalmazzunk helyi érzéstelenítést;

–pacemakerrel rendelkező páciensnél a használata tilos, mert megzavarja a szívritmus-szabályozó készülék

elektronikáját. Ilyenkor csak szonikus vagy kézi depurátorok használata indikált.


módszerei


A készülékek használata veszéllyel jár a fogorvosra és asszisztensére nézve is. A porlasztott hűtővízpermet

nagyon nagy számú orális baktériumot szór szét a kezelőhelyiség légterében, és hatványozottan fokozza a

cseppfertőzés veszélyét. Kimutatták, hogy depurálást követően még órák múlva is magasabb a szoba

levegőjében a bakteriális csíraszám, mint normális körülmények között. Azért ultrahang- (szonikus) depurálás

csak maszkban, védőszemüvegben végezhető és gondoskodni kell megfelelő elszívásról is.

A plakkretenciós faktorok korrigálása és eltávolítása

A professzionális szájhigiénés beavatkozások egyik legidőigényesebb lépése a plakk-képződést elősegítő

retenciós faktorok korrigálása. Ezek a túlérő tömés- és koronaszélek, érdes felszínek többnyire a korábbi, nem

megfelelő technikával és minőségben készült konzerváló fogászati és protetikai ténykedéseink következményei

(5.29. ábra). A korrekció végezhető rotációs eszközökkel (amalgám finírozó, polírozó gyémánt, műanyag

polírozó csíkok, gumiharangok és korongok). Az approximális tömés és koronaszélek utólagos polírozására

nagyon jól alkalmas az EVA-rendszer is, amelyről korábban már szóltunk. Csak a tökéletesen lesimított és

polírozott restaurátumok mellett teremthetők meg a hatékony egyéni szájhigiénia objektív feltételei (5.30. ábra).

5.29. ábra Az elálló tömés és koronaszélek komoly plakkretenciós felszínt képeznek


módszerei


5.30. ábra A professzionális szájhigiénés kezelés fontos lépése az iatrogén plakkretenciós felszínek eliminálása

és a restaurátumok polírozása


Addy, M., Jenkins, S., Newcombe, R.: The effect of some chlorhexidine containing mouthrinses on salivary

bacterial counts. Journal of Clinical Periodontology, 18:90–93, 1991.

Addy, M., Praynito, S.W., Taylor, L., Cadogan, S.: An in vitro study on the role of dietary factors in the

aetiology of tooth staining associated with the use of chlorhexidine. Journal of Periodontal Research, 14: 403-

410, 1979.

Agerbeak, N., Poulsen, S., Melsen, B., Glavind, L.:Effect of professional tooth cleansing every third week on

gingivitis and dental caries in children. Commun Dent Oral Epidemiol, 6: 40-41, 1978.

Axelsson, P., Lindhe, J.:The effect of a preventive programme on dental plaque, gingivitis and caries in

schoolchildren. Journal of Clinical Periodontology, 1: 126-138,1974.

Axelsson, P., Lindhe, J.: The effect of a plaque control programme on gingivitis and dental caries in

schoolchildren. Journal of Dental Research, 56: 142-148, 1977.

Axelsson, P., Lindhe, J., Nyström, B.:On the prevention of caries and periodontal disease. Results after a 15

year longitudinal study in adult. Journal of Clinical Periodontology, 18: 182-189, 1991.

Axelsson, P., Nystrom, B., Lindhe, J.: The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality,

caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. Journal of Clinical

Periodontology, 34: 749-757, 2004.

Badersten, A., Nilveus, R., Egelberg, J.: Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced

periodontitis. Journal of Clinical Periodontology, 11: 63-76, 1984.

Beals, D., Ngo, F., Feng, Y., Cook, A., Grau, D.G., Weber, D.A.: Development and laboratory evaluation of a

new toothbrush with a novel brush head design. American Journal of Dentistry, 13: 5-14, 2000.

Bergenholtz, A.: Mechanical cleaning in oral hygiene. In Oral Hygiene (ed. Frandsen, A.) 27-62. oldal, 1972,

Munksgaard.

Bergenholtz, A., Bjorne, A., Vikström, B.:The plaque removing ability of some common innterdental aids. An

intraindividual study. Journal of Clinical Periodontology, 1: 160-165, 1974.


módszerei


Bergenholtz, A., Brithon, J.:Plaque removal by dental floss or toothpicks. An intra-individual comparative

study. Journal of Clinical Periodontology, 7: 516-524,1980.

Biller, I.R., Hunter, E.L., Featherstone, M.:Enamel loss during a prophylaxis polis in vitro. J Int Assoc Child,

11: 7-12, 1980.

Boyd, R.L., Murray, P., Robertson, P.B.: Effect on periodontal status of rotary electric toothbrushes versus

manual toothbrushes during periodontal maintenance. I. Clinical results. Journal of Periodontology, 60:390-

395,1989.

Cercek, J.F., Kiger, R.D., Garret, S., Egelberg, J.: Relative effect of plaque control and instrumentation on the

clinical parameters of human periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology, 10: 46-56, 1983.

Ciancio, S.G., Mather, G.E., Zambon, J.J., Rexnolds, H.S.: Effect of a chemo-therapeutic agent delivered by an

oral irrigation device on plaque, gingivitis and subgingival microflora. Journal of Periodontology, 60: 310-315,

1989.

Costerton, J.W., Cheng, K.J., Geesey, G.G., Ladd, T.I., Nickel, J.C., Dasgupta, M., Marrie, T.: Bacterial

biofilms in nature and disease. Annual Reviews of Microbiology, 41: 435-464, 1987.

De La Rosa, M.R., Guerra, J.Z., Johnston, D.A., Radike, A.W.: Plaque regrowth and removal with daily

toothbrushing. Journal of Periodontology, 50: 661-664, 1979.

Davies, R.M., Jensen, S.B., Schiött, C.R., Löe, H.:The effect of topical application of chlorhexidine on the

bacterial colonization of the teeth and gingiva. Journal of Periodontal Research, 5: 96-101, 1970.

Fine, D.H., Furgang, D., Barnett, M.L.: Comparative antimicrobial activities of antiseptic mouthrinses against

isogenic planktonic and biofilm forms of Actinobacillus actinomycetemcomitans. Journal of Clinical


Flötra, L., Gjermo, P., Rölla, G., Waerhaug, J.: A 4-month study on the effect of chlorhexidine mouthwashes on

50 soldiers. Scandinavian Journal of Dental Research, 80: 10-17, 1972.

Gaffar, A., Afflitto, J., Nabi, N.: Chemical agents for the control of plaque and plaque microflora: an overview.

105:502-507, 1997.

Gaffar, A., Scherl, D., Afflitto, J., Coleman, E.L.: The effect of triclosan on mediators of gingival inflammation.

Journal of Clinical Periodontology, 22:481–484, 1995.

Gera, I.: (szerk): Parodontológia. Budapest, 2005, Semmelweis Kiadó, 215–240, 482-493old.

Gjermo, P.E.:Effect of combined audiovisual motivation and individual instruction in oral hygiene. Journal of

Periodontal Research, 2: 248,1967.

Gjermo, P.E.: Impact of periodontal preventive programmes on the data from epidemiologic studies. 2005.

Graves, R.C., Disney, J.A., Stamm, J.W.:Comparative effectiveness of flossing and brushing in reducing

interproximal bleeding. Journal of Periodontology, 60: 243-247, 1989.

Hugoson, A., Koch, G., Göthberg, C. et al.: Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden

during 30 years (1973–2003). I. Review of findings on dental care habits and knowledge of oral health. Swedish

Dental Journal, 29:125-138, 2005.

Hugoson, A., Lundgren, D., Asklöw, B., Borgklin, G.: Effect of three different dental health preventive

programmes on young adult individuals: a randomized, blinded, parallel group, controlled evaluation of oral

hygiene behaviour on plaque and gingivitis Journal of Clinical Periodontology, 37: 407-415, 2007.

Jenkins, A., Addy, M., Newcombe, R.G.: Dose response of chlorhexidine against plaque and comparison with

triclosan. Journal of Clinical Periodontology, 21:225-230, 1994.

Kiger, R.D., Nylund, K., Feller, R.P.:A comparison of proximal plaque removal using floss and interdental

brushes. Journal of Clinical Periodontology, 18: 681-684, 1991.


módszerei


Lang, N.P., Cumming, B.R., Löe, H.: Toothbrushing frequency as it relates to plaque development and gingival

health. Journal of Periodontology, 44: 396-405, 1973.

Lang, N.P., Hotz, P., Graf, H. et al.: Effects of supervised chlorhexidine mouthrinses in children. A longitudinal

clinical trial. Journal of Periodontal Research, 17: 101-111, 1982.

Lindhe, J., Axelsson, P.:The effect of controlled oral hygiene and topical fluorid application on caries and

gingivitis in Swedish schoolchildren. Commun Dent Oral Epidemiol, 1: 9-16, 1973.

Lindhe, J., Koch, G.: The effect of supervised oral hygiene on the gingivae of children. Progression and

inhibition of gingivitis. Journal of Periodontal Research, 1: 260-267, 1966.

Lindhe, J., Koch, G.: The effect of supervised oral hygiene on the gingivae of children. Lack of prolonged

effects of supervision. Journal of Periodontal Research, 2: 215-220, 1967.

Lindhe, J., Rosling, B., Socransky, S.S., Volpe, A.R.: The effect of a triclosan-containing dentifrice on

established plaque and gingivitis. Journal of Clinical Periodontology, 20:327-334, 1993.

Löe, H., Schiött, C.R., Glavind, L., Karring, T.: Two years oral use of chlorhexidine in man. I. General design

and clinical effects. Journal of Periodontal Research, 11: 134-144, 1976.

Lövdal, A., Arno, A., Schei, O., Waerhaug, J.:Combined effect of supragingival scaling and controlled oral

hygiene on the incidence of gingivitis. Acta Odontologica Scandinavica, 19: 537-555,1961.

Macgregor, I.D., Balding, J.W., Regis, D.:Flossing behaviour in English adolescents. Journal of Clinical


Marsh, P.D., Bradshaw, D.J.: Microbiologic effect of new agents in dentifrices for plaque control. International

Dental Journal, 43: 399-406, 1993.

Millward, T.A., Wilson, M.: The effect of chlorhexidine on Streptococcus sanguis on biofilms. Microbios, 58:

155-164, 1989.

Pan, P., Barnett, M.L., Coelho, J., Brogdon, C., Finnegan, M.B.: Determination of the in situ bactericidal

activity of an essential oil mouthrinse using vital stain method. Journal of Clinical Periodontology, 27: 256-261,

2000.

Poulsen, S., Agerbeak, N., Melsen, B., Korts, D.C., Glavind, L., Rölla, G.: The effect of professional tooth

cleansing on gingivitis and dental caries in children after 1 year. Commun Dent Oral Epidemiol, 4: 195-199,

1976.

Renvert, S., Birkhed, D.: Comparison of three triclosan dentifrices on plaque, gingivitis and salivary microflora.

Journal of Clinical Periodontology, 22: 63-70, 1995.

Santos, A.: Evidence-based control of plaque and gingivitis. Journal of Clinical Periodontology, 30 (Suppl 5):

13-16, 2003.

Shani, S., Friedman, M., Steinberg, D.: The anticariogenic effect of amine fluorides on Streptococcus sobrinus

and glucosyltransferase in biofilms. Caries Research, 34: 260-267, 2000.

Schiött, C.R., Löe, H., Jensen, S.B. et al.: The effect of clorhexidine mouthrinses on the human oral flora.

Journal of Periodontal Research, 5: 84-89, 1970.

Schiött, C.R., Briner, W.W., Löe, H.: Two years use of clorhexidine in man. II. The effect on the salivary

bacterial flora. Journal of Periodontal Research, 11: 145-152, 1976.

Socransky, S.S., Haffajee, A.D.: Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000, 28, 12-55,

2002.

Stewart, P.S., Costerton, J.W.: Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet, 358:135-138, 2001.

Suomi, J.D., Smith, L.W., Chang, J.J., Barbano, J.P.:Study of the effect of different prophylaxis frequencies on

the periodontium of young adult male Journal of Periodontology, 44: 406-410, 1973.


módszerei


Suomi, J.D., Green, J.C., Vermillion, J.R., Doyle, J., Chang, J.J., Laetherwood, E.C.: The effect of controlled

oral hygiene procedures on the progression of periodontal disease in adults: results after third and final year.

Journal of Periodontology, 42: 152-160, 1971.

Suomi, J.D., West, T.D., Chang, J.J., McClendon, B.J.: The effect of controlled oral hygiene procedures on the

progression of periodontal disease in adults: radiographic findings. Journal of Periodontology, 42: 562-564,

1971b.

Suomi, J.D., Laetherwood, E.C., Chang, J.J.: A follow-up study of former participants in a controlled oral

hygiene study. Journal of Periodontology, 44: 662-666, 1973.

Suvan, J.E.: Effectiveness of mechanical nonsurgical pocket therapy. Periodontology 2000, 35: 48-71, 2005.

Van der Weijden, G.A., Timmermann, M.F., Reijerse, E., Mantel, M.S., Van der Velden, U.: The effectiveness

of an electronic toothbrush in the removal of established plaque and treatment of gingivitis. Journal of Clinical

Periodontology, 22:179-182, 1995.

Van der Weijden, G.A., Denser, M.M., Nijboer, A., Timerman, M.F., Van der Velden, U.: The plaque removing

efficacy of an oscillating/rotating tooth-brush. A short term study. Journal of Clinical Periodontology, 20:273-

278,1993.

Winn, D.M., Diehl, S.R., Brown, L.M. et al.: Mouthwash in the etiology of oral cancer in Puerto Rico. Cancer

Causes and Control, 12: 419-429, 2001.

Witt, J., Bsoul, S., He, T., Gibb, R., Dunavent, J., Hamilton, A.: The effect of toothbrushing regimens on the

plaque inhibitory properties of an experimental cetympyrimidinum chloride mouthrinse. Journal of Clinical


Zaura-Arite, E., van Marle, J., ten Cate, J.M.: Confocal microscopy study of undisturbed and chlorhexidine-

treated dental biofilm. Journal of Dental Research, 80: 1436-1440, 2001.


6. fejezet - 6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban

(Végh András)

1. Harapási és fogazati rendellenességek (dysgnathiák, malocclusiók)

A fogazati anomáliák és a harapási és rágási rendellenességek megelőzése – elterjedtségük mértékének

növekedésével – a prevenció legnagyobb anyagi ráfordítást igénylő kihívása. Kóroktana még a

parodontopathiák etiopathogenezisénél is bonyolultabb. Az állcsont- és fogazati anomáliák többnyire idiopa-

thiás megjelenésének fokozódó trendje azért a legveszélyesebb, mert ezen kóros állapot következményes

megbetegedései (pl. beszédzavar, ízületi diszfunkciók és a szabálytalan fogállás miatt keletkező pszichés

folyamatok: társadalmi beilleszkedési zavarok révén keletkező frusztráció) igen komoly, még kevéssé felismert

problémákat hordoznak magukban. A fogszabályozás egyidejűleg a fogszuvasodás, a fogpótlások, a

mechanoterápia, az implantátumok és a fogágybetegségek megelőzését jelenti, mert funkcionálisan ép fogazatot

hoz létre. A fogszabályozás-profilaxis (ki)hatása hosszú távú,mert megfigyelték, hogy a fogtorlódások, rések,

occlusiós zavarok stb. gingivális és parodontiumkárosító hatása csak 14–17 éves korra manifesztálódik, így ez a

hatás állcsont-or-thopediai és fogszabályozó módszerekkel megelőzhető. Ismert az is, hogy a torlódott

fogazatban a lepedék retenciója fokozott, a normális rágás hiányában a fogak ún. öntisztuló képessége szenved

súlyos zavart, ami cariologiailag elháríthatatlan kockázati tényező. Maga a profilaktikus intervenció időtartama

sokszor években mérhető, ezért az ilyen beavatkozáson átesett gyermekek rágószervük értékét nagyra becsülik,

annak ápolására, épségének megtartására bizonyítottan az átlagnál nagyobb figyelmet fordítanak. A

fogpótlásokkal szemben is averzió alakul ki bennük, ellentétben azoknak a „kultúrájával”, akik a „sebaj, majd

megcsináltatom porcelánból” alapon felmentik magukat a fogazatukkal való törődés alól.

Egy monográfiában (Schicke, 1984) 18 nagyszabású epidemiológiai vizsgálat egybevetése alapján a dysgnathiás

állapotok előfordulási frekvenciája 26,8% és 95,3% között volt. Hazánkban egy 1991-es „WHO-formula”

szerinti felmérés alapján az anomáliák aránya 41,31% volt (Czukor, 1994). 2000-ben hasonló WHO-kérdőívet

használva a 14–18 évesek között orthodonciai rendellenességet 70,4%-ban regisztráltak (Gábris és mtsai, 2000).

Úgy tűnik, összességében a malocclusiók száma az elmúlt évtizedben 30,1%-kal nőtt, tehát a fiatalok közel

háromnegyede érintett.

2. Hatékony preventív fogászati módszerek integrálása az orthodonciába

Az egészséges száj fogalma sokkal többet jelent, mint egyszerűen a fogászati profilaxisok gyakorlati

alkalmazásának összessége. Magába foglalja az orofaciális struktúrák épségének megőrzésén túl azok

funkciójának optimális meglétét (rágás, beszéd stb.), ill. olyan viselkedési attitűdök kialakítását, melyek a száj-

és fogegészséget felértékelik (szociális motivációk összessége). Egészében ez a társadalom igényeinek

olyanforma áthangolódása, hogy az egészséges száj iránti vágy individuálisan az egyén részéről merül fel, a

többiek részéről pedig elvárás. A fogszabályozás nem tűnik semmiképpen kényszerintézkedésnek, ami – a

bizonyított hatékonyság ellenére – averziót, elkeseredett, nemritkán szakmai vitának álcázott ellenállást szül.

Szerencsés módon a piacgazdaságra való áttérés az önmegvalósítás egyéni igényeit is átformálta. Az új

generációnak vágya, célja a reklámok, filmek stb. médiumok által közvetített izmos, ki-sportolt, ápolt testű, hajú

stb. és a „csillogó”, szabályos fogazat által közvetített mosolyú emberideál megtestesítése. A „keep smile”

mentalitás mint társadalmi elvárás szerencsés módon a szájegészség-programok szervezőinek kezére játszott,

mert esztétikai oldalról fokozta a fogszabályozás iráni társadalmi igényt. Egy funkcionálisan intakt, korrekt

módon rendezett szabályos fogazat ui. önmagában esztétikus, látványa életörömet, egészséget sugároz. A

fogszabályozó készüléket viselő ember korunkra szimbólummá vált. Az önmagával és megjelenésével törődő

ember szimbóluma!

A társadalom részéről fellépő kétségtelen igény a fogszabályozás iránt garantálja az aktív és motiváltrészvételt a

kezelésekben. Továbbá ezen szociális motiváció kihasználására építő ügyes szakmapolitikával, ill. prevenciós

stratégiával az érintettek anyagi hozzájárulása is nemritkán elérhető. Egyébként ugyanerre a társadalmi elvárásra

6. A prevenció stratégiája és

módszertana a fogszabályozásban


építik marketingstratégiájukat azok a kozmetikai cégek, amelyek szájápolási eszközöket, termékeket kívánnak

eladni. A fogszabályozás eredményessége és annak fenntartása egyben a szájegészség megőrzését jelenti

(prezerváció), egyúttal a további a száj- és fogbetegségek megelőzését (prevenció) is magában foglalja. Ez a

kettősség az, ami a kétségtelen külső elvárás miatt a belső motivációt és az egyéni igényt a szájápolás iránt

fenntartja.

2.1. A fogszabályozó kezelések profilaktikus hatékonysága

A prevenciós stratégia felvázolása előtt tudni kell, hogy a szájüreg a test belső része, intim szférája. Azt is

világossá kell tenni minden szakember számára, hogy a szájüreg képleteinek mutogatása egyfajta kitárulkozás.

Az intim szférába történő behatolás szándékát az egyén nem élheti meg saját vagy gyermeke individuális

szabadságának megsértéseként, tudat alatt sem. Ez a legfőbb probléma a hagyományos prevenció

„kényszerintézkedés attitűd”-jén túl az iskolai kötelező gyermekfogászati szűrésekkel és a lakosság évenként

kötelező fogorvosi vizsgálatával. Túl sok minden diagnosztizálható, ill. tudható meg valakiről, áttételesen

pusztán a szájbennék vizsgálatán keresztül. Azt, hogy evvel az egyének mennyire tisztában vannak, az mutatja,

hogy nem szereti senki, ha gyermeke szájában vagy saját szájüregében „idegen matat”, még ha orvos is (de nem

bizalmi alapon választott fogorvos) az illető. A medicina ilyetén sajátossága miatt nem cserélgetik

háziorvosukat, nőgyógyászukat stb. sem szívesen az emberek. Egyébként ez a bizalmi attitűd az, ami miatt a

lakosság a szabad orvosválasztás jogát kiharcolta. Az egyénre saját magára szabott prevenciós tanácsokat (mely

tanácsok többnyire az individuális negatív jelenségekre hívják fel a figyelmet) tehát inkább olyan orvostól

tűrnek és viselnek el az átlagemberek, akikkel bizalmas viszonyban vannak. Egyszerű példán: a dohányzás

ártalmait általánosságban egyébként ismerő egyén másképp éli meg, ill. fogad el a személyére szóló „ne

cigarettázzon, mert az ön esetében ez ínysorvadással, fogelszíneződéssel járt” felszólítást egy idegen orvostól,

mint egy bizalmas, tippet adó házi(fog)orvostól, aki formálisan esetleg csak a fogak elszíneződéséért, avagy a

túlzott fogkőképződésért aggódik. (Egyébként a példa alkalmas annak demonstrálására is, hogyan és milyen

szorosan kapcsolódnak egymással az egészségfejlesztési programok.)

Összegezve: végül is egy ember intim szférájába „behatoló” egészségfejlesztő program az egyén szintjén

bizalomra épülő kapcsolaton kell, hogy alapuljon, ezért a populáció döntő többségét azokon a fogorvosokon

keresztül lehet, ill. célszerű megszólítani, akik iránt bizalommal vannak. Megfordítva: a lakosság bizalmát

élvező fogorvosok bevonása nélkül nem lehet hatékony személyes, egyénre szóló, individuális profilaxist

megvalósítani. A fogszabályozó orvos ezen a területen különösen kedvező, kitüntetett helyzetben van, mert

tevékenységének lényege egy a páciensek motiváltságán alapuló olyan tartós beavatkozássorozat, melynek

alanya önként vállalja és akarja a rágószervi problémáinak rehabilitációját. Ennek során inkább szükségszerű,

mint valószínű, hogy a kezeléssel kapcsolatos és annak során alkalmazott profilaktikus eljárások

inkorporálódnak és természetes igénnyé válnak. Több mint ötven kontrollált reprezentatív vizsgálat és

metaanalízisek támasztják alá az ily módon bizonyítottnak tekinthető tényt, hogy a rögzített készülékes

fogszabályozó kezelésen átesett serdülők a fogakkal és a fogazattal való törődést később gyermekeikre –

szociális helyzettől függetlenül – mintegy átörökítik, és ezen „mellékhatás” több generáción keresztül is

bizonyítható volt. A fogszabályozó kezelés ideje tehát a szájhigiéniára történő „nevelés” legalkalmasabb terepe,

mert a vágyott cél érdekében a motiváltság maximális a páciens részéről. Az egyéni „áldozatvállalásnak” csupán

töredéke a profilaktikus eljárások protokolljainak betartása a kezelésekkel járó kellemetlenségekhez képest. A

fogszabályzó kezelés sikere ui. a páciens aktív, tevőleges közreműködése nélkül aligha jöhet létre. A sikeres

kezelés iránti motiváció nélkül (kényszerből) már a kezelés megkezdése, ill. sikere is ellehetetlenül. Ezt

többnyire már gyermekkorban is megérthető, ill. maguk a szülők is vállalják a rendszeres kezelésre hordással a

gyermek tartós pozitív irányú motiválását. Ez a típusú szülői attitűd minőségében haladja meg az iskolai

prevenciós programok lehetőségeit, ahol a gyermek magára hagyatva, hozzáállásától függően, a beígért jutalom

(könyvjelző, kártyanaptár, órarend stb.) érdekében végül is tessék-lássék módjára kell, hogy részt vegyen a

prevenciós oktatásban.

A fogszabályozástól a laikus kívülálló által vágyott cél még a súlyos harapási rendellenességek esetén is ritkán

jelenti magát a korrekt fogászati rehabilitációt. Számára a kezelés célja inkább a „keep smile” társadalmi

attitűdnek való megfelelést jelenti, melynek lényege tehát egyfajta belső kitárulkozás igénye és a kívülállók

elismerésének elvárását, annak érdekében, hogy a munkáltató, tárgyalópartner, barát, társ stb. pozitív benyomást

szerezzen ápoltságot sugárzó mosolyunkon keresztül belső énükről (szuvasodásmentes, ép, fehér, szabályos stb.

fogazatunkon, a gyulladásmentes ápolt ínyünk és üde leheletünkön – mintegy rejtett személyiségdimenzió –

kisugárzása által). A tökéletesen rendezett szájmiliő magabiztosságot ad személyiségünk egészének

rendezettségére vonatkozóan. Nos, a fentiek hiánya az, amelyre a prevenciós stratégiát építeni inkább

szerencsésnek látszik, mint a per se profilaxisra. Fontos tehát tudatosítani mindenki számára, hogy az

egészséges száj, a társadalmi életminőség része! Ez az életminőség nem véletlenszerű és fatális, mint pl. a szem




színe, hanem megszerezhető. A száj- és a fogazati állapot legalább annyira vált a lélek tükrévé az elmúlt

évtizedekben, mint az a tekintet volt évszázadokon át. Ha szájegészség a szociális életminőség része, akkor az

cél és érték! A másik tudatosítani kívánt mozzanat, hogy napjainkra ennek a minőségnek és a hozzá tartozó

életérzésnek a megszerzése lehetségessé vált azok számára, akik azt igénylik és akik tesznek érte. Magába

foglalja azt is, hogy elérhető is kell, hogy legyen, ill. hogy az is maradjon (az élet egészén át). A sokszor

gúnyosan „pepsi feeling”-nek definiált (egyfajta tömegízlés + minőség = életérzés) attitűd, amire a birtoklási

vágy felkeltésén keresztül a motiváció épül. Tehát nem fogyasztásról, hanem birtoklásról van szó, mert az a

megtartást is magában foglalja. Fogadjuk örömmel, ha az egészséges száj a tömegkultúra részévé válik, hisz

pont ez az a kijelölt cél, ez az, amire a fogszabályozási prevenciós célprogramok részei is – mint ebből a

könyvből is látható – irányulnak.

A fogszuvasodás intenzitása hazánkban a 12 éves gyermekek körében, a DMF-index alapján 4.29 volt 1991-ben,

mely érték szerint 30 európai ország rangsorában a 27. helyet foglaltuk el (Marthaler, 1996). Ez az érték 3,8-ra

csökkent 1996-ra ugyanezen korosztályban (Szőke és Petersen, 1998), miközben a cariesmentes gyermekek

aránya körükben 10,36%-ról 15.5%-ra nőtt(Czukor, 1994; Szőke és Petersen, 1998). A serdülőkre vonatkozó

hazai szakirodalomban rendelkezésre álló – talán legutóbbi adat (Madléna és mtsai, 2001) – szerint a

cariesmentes 14–16 év közötti fiatalok aránya viszont csak 5,1%, bár ez sem tekinthető 2001-es adatnak, mert az

már 1998-ban közlésre került (Madléna és mtsai, 1998). A DMF-érték átlaga a megvizsgált 586 gyermeknél 7,0

volt (Madléna és mtsai, 1998; Madléna és mtsai, 2001). 377 budapesti 15–18 éves fiatal longitudinális

vizsgálata 1997 és 1999 között azt mutatta, hogy a DMF-érték a megvizsgált 15 éves korúaknál 6,9 volt, ami

9,2-re, a 16 éves korúaknál pedig 7,5 volt, ami 9,0-re emelkedett (Madléna és mtsai, 2001). A 16 és 18 éves

korcsoportban vizsgálat szerint nem volt cariesmentes fiatal,sőt több mint kétharmaduknak (67%) valamelyik

foga is hiányzott (Gábris és mtsai, 2000).

A felmérések összegzése szerint tehát, az általános iskolás 12 éves gyermek korosztály enyhén csökkenő

cariestrendjét a serdülőkorban a szuvasodás intenzitásának súlyos fokozódása váltja fel hazánkban. Ez az eltérés

az iskola-, valamint az ifjúsági fogászat és prevenció hatékonyságának minőségi különbségét valószínűsítheti a

két korcsoportban. Míg az előbbi korcsoport orthodonciai szempontból inkább a kései vegyes fogazatot

reprezentálja, addig a serdülő korosztály inkább már a maradó fogazat szuvasodási állapotát tükrözi. Rögzített

készülékes fogszabályozást főként ez utóbbi korosztályban szokás alkalmazni. Ebben a korcsoportban közel

1200 rögzített fogszabályozó készülékkel kezelés alatt álló serdülő 14,3 (+1,8) éves gyermek körében elvégzett

felmérésünk indoka nem kizárólag cariológiai vizsgálat volt (Végh és mtsai, 2001). Közvetve képet kívántunk

kapni a kezelésünk alatt álló fix fogszabályzót viselő fiatalok szájhigiénés állapotáról, ezen keresztül szájápolási

attitűdjeikről. A vizsgálat szerint a rögzített készülékes fogszabályozó kezelés alatt álló serdülők közel fele

(46%) cariesmentes volt(Végh és mtsai, 2001), ami nagyságrenddel haladja meg az 5,1%-ot (Madléna és mtsai,

2001), és további 30%-uknak csak egy vagy két tömött foga volt (6.1. ábra).

6.1. ábra A rögzített fogszabályozó készüléket viselő (életkor:14,3 +1,8 év) korú fiatalok DMFT-értékeinek

megoszlása (n = 1179)




Az idézett vizsgálatok bizonyítják, hogy a fogszabályozás iránti igény a fo-gazattal való törődés magasabb

szintjét feltételezi. A fentiekben elmondottak tehát hazánkra vonatkozóan is érvényes, bizonyított

megállapítások. A rögzített fogszabályzó készülékes kezelést vállaló serdülők szájhigiéniás jellemzői magasan

haladják meg a hazai átlag populáció ilyen paramétereit. Konklúzióként arra a következtetésre jutottunk, hogy a

rögzített készülékkel kezelt fiatalok szájhigiénés edukációja és a fogszabályozás során ezen serdülők folyamatos

dentálhigiénés motivációja az intézményünkben, az erre a célra létrehozott rendelőben (szájhigiénés kabinetben)

megfelelő és eredményes. Ezen evidenciák azt jelentik, hogy önmagában az a tény, hogy ha a fiatalok

malocclusióit rögzített típusú készülék alkalmazásával kezeljük, ma már – a kezelések menetébe integrált

preventív módszerek hatására – nem szükségszerűen jár a fokozott fogszuvasodási kockázat következményeinek

elkerülhetetlenségével. A múltból eredő súlyos tévhitnek tekintendő – még a fogorvosok körében is és általában

is –, hogy a rögzített fogszabályozó készülékkel történő kezelés manifeszt cariest okozó expozíciót jelent.

Ellenkezőleg: a megfelelő szájápolási motiváció és ismeretek a fogszabályozással párhuzamos alkalmazásával a

rögzített készülékes orthodonciai kezelés hazánkban is a fentiekben leírt pozitív szájápolási attitűdök

kialakulásával (mint mellékhatással!) jár, mint bárhol a világon. Az elmondottak miatt is fontos és

elengedhetetlen a prevenciós módszerek integrálása a fogszabályozó kezelések menetébe. Ezen indirekt

szájhigiéniás eredményen túl szükséges is a preventív módszerek szisztematikus integrációja a fogszabályozás

menetébe, mert annak elmaradása magának a kezelésnek az eredményességét is veszélyezteti, ill. ellehetetleníti

(6.2. ábra).




6.2. ábra Rögzített fogszabályozó készüléket viselő kamasz a szájápolás teljes hiányával A) a készülék

eltávolítása előtt B) a készülék eltávolítása után. Extrém, de tanulságos eset!

Összefoglalásként elmondható, hogy a rögzített fogszabályozó készülék viselése a bizonyítottan fokozott étel-,

ill. plakkretenció és a megnehezített tisztíthatóság révén megnövekedett cariesrizikót is hordoz magában. A

fogszabályozó kezelés iránti igény a szájüregi rendezettség iránt pozitív elkötelezettséget jelent. A rögzített

készülék viselése az eredményesség szempontjából fokozott szájhigiénés aktivitást feltételez. A motiváció

megléte és a szükséglet összekapcsolása révén, a rögzített készülékes kezelés ideje, jól alkalmazott prevenciós

taktikával, stratégiailag alkalmas időszak a helyes és az alapos szájápolási szokások kialakítására, valamint azok

hosszú távú beidegződésére.

2.2. Preventív fogászati módszerek integrálásának orthodonciai céljai

Az eddigiek során általánosságban tárgyaltuk a preventív fogászati módszerek bevezetésének szükségességét és

hatékonyságát a fogszabályozás menetébe. A következőkben részletezzük ezen módszerek konkrét céljait, ill.

azok megvalósításának módszereit és eszközeit. Ezen profilaktikus eljárások csoportosíthatóak alkalmazásuk




időzítése szerint is. A két dolog összefügg, de a súlyponti kérdések mások a rögzített készülékes kezelés egyes

szakaszaiban. Didaktikailag helyesebbnek tűnik, ha előbb a célok előzetes kijelölését, majd a módszerek

gyakorlati alkalmazásának módjait vesszük sorra.

2.2.1. Racionális és orvosetikai szempontok

A fogszabályozó kezelés során a racionalitás nem választható el élesen az etikai követelményektől. Orvosetikai

alapvetés, hogy a kezeléssel ne ártsunk, „nil nocere”, ahogy azt már az ókorban is megfogalmazták. Kevéssé

szem előtt tartott szempont, hogy az is etikai követelmény, hogy ha egy orvos bármilyen terápiára szánja el

magát, annak célja csak az lehet, hogy a páciens állapotán javítson. Beavatkozásának lényege, hogy a

mellékhatásokat is mérlegelni kell. A mellékhatásoknak az (esetünkben a fogszabályozás száj-) egészséget

romboló hatása nem haladhatja meg a sikeresen végrehajtott terápia eredményét, mint azt egy extrém példán a

6.2. ábrán bemutatjuk. Ezen a ponton van a kapcsolat a racionalitással, hiszen mi értelme volt az egész

kezelésnek, ha annak eredményességét, a befektetett munkát és anyagi értéket a szö-vődmények eliminálják,

divatos kifejezéssel „lenullázzák”. Azt is nyilvánvalóvá kell tennünk, hogy a páciensek együttműködése a

kezelés érdekében elengedhetetlen követelmény. Ezen túl a nem kívánatos mellékhatások és rizikótényezők

kiiktatása érdekében a páciensnek is mindent meg kell tennie, ez nem csak az orvostól várható el. Ennek

érdekében az egészségügyi törvényben megfogalmazottak szerint a betegeket fel kell világosítani nem csak a

kezelésről, a kockázati tényezőkről, de a szövődmények elkerülésének módjairól is. Az együttműködés hiánya,

ill. megtagadása a kezelés kontraindikációja. Esetünkben a szájápolással kapcsolatos együttműködés tehát

racionális okokból is kívánatos. A terápiát kiegészítő preventív módszerek alkalmazásának elhagyása a kezelés

megszakítását kell, hogy maga után vonja. Tovább bonyolítja az orthodontus helyzetét, hogy páciensei

többnyire kiskorúak, és a megkívánt kollaborációért a szülő felel. Az ő feladata ennek számonkérése, de egyben

ő a kezelés finanszírozási tanácsadója is, ezért a szülővel kialakított viszony és a gyermek, ill. serdülő

motivációja közös feladat. A racionalitásra a szülő figyelmét is fel kell hívni, hogy anyagi és tevőleges

együttműködése (pl. a gyermek kezelésekre hordása) mind kárba veszhet. A felvilágosítás elmaradása súlyos

hiba, de ezen túl az orvosnak magatartásával olyan kapcsolatot kell kialakítania a szülővel és a gyermekkel

egyaránt, hogy a kezelés hatékonyságának biztosításán túl ezeket a többletfeladatokat is vállalják. A siker

érdekében tehát a pozitív motivációt fenn is kell tudni tartani, ill. az aktív kezelés lezárulásával a retenciós

szakaszban a passzív vagy obszervációs kezelésben való részvételt is biztosítani kell. Tudni és ismerni kell,

hogy a közös cél olyan racionalitás, ami etikailag megköveteli a kezelőorvostól ezt a kis „csapatépítést”. A

kezelőorvosnak nemcsak az a feladata, hogy létrehozza azt, hanem olyan légkört is teremtsen, hogy ez tartósan

meg is maradjon az évek során. Ennek taktikája és stratégiája eltérő a fiatalkorúak különböző korosztályaiban.

Ennek lényege, hogy gyermekkorban is döntő az életkor(!) a módszer és az eszközök megválasztásában

egyaránt. A prevenciós foglalkozásokba a laikus szülő bevonása is lényeges kérdés, hiszen amiről nem tud, ill.

amit nem ismer, azt aligha követelheti meg gyermekétől. Általánosságban az orvosnak be kell tartania a

motiváció három lényegi szakaszát: (kognitív) megismerés, tudás (affektív), akarás (pszichoszomatikus)

periódusokat, hogy páciense meg is tudja csinálni a megkívánt feladatot. Nyilvánvalóan a „jutalmazás”, dicséret

módja is eltérő kell, hogy legyen óvodás-, kisiskolás-, iskolás- és kamaszkorban, mindenesetre a pozitív

visszajelzés, biztatás elengedhetetlen. Az apró részsikerekbe a szülőt is be kell vonni, hogy lássa, erőfeszítései

nem voltak hiábavalóak. A fogszabályozó orvos rendelőjében generációkat lát felnőni. Etikailag

elengedhetetlen, de a racionalitás is megköveteli, hogy a felcseperedő gyermektől a kamaszkoron át a

bölcsességfogak problematikájának lezárulásáig kezelni tudja a felnövekvő fiatalokat, motivációs szempontból

is. A fogszabályozás szakellátás. A szakképzésnek ez a gyermek- és ifjúságpszichológiai része rendkívül fontos

terület, melynek elsajátítása egy orvos közvetlen szakismeretein túl is meghatározza a fogszabályozó

tevékenysége egészének sikerességét is. Az viszont már morális kérdés, hogy ezen elvárható ismereteit

alkalmazza-e a kezelőorvos a szakmai gyakorlatában.

Összefoglalva: a fogszabályozással, különösen a rögzített készülékekkel kapcsolatos kezeléseknél a fokozott

rizikó miatt elengedhetetlen az adekvát száj- és fogszabályozókészülék-ápolási szokások és képesség

kialakítása. Ezek alapvetően egyéni instruálási prevenciós módszerekhez kötöttek, melybe a szülő(k) bevonása

elengedhetetlen. A szájhigiénés tevékenység eredményességének értékelése folyamatos kell, hogy legyen,

hasonlóan a kezelés előrehaladtának, alakulásának értékeléséhez. Racionalitás és az etika megkívánja a szülők, a

gyermek (esetleg a testvérek) és a fogszabályozó rendelő dolgozóinak közös csapatmunkáját. Morálisan

elmarasztalható az a szakképesített kezelőorvos, aki ezen együttműködést nem tudja létrehozni, ill. ezért nem

tesz meg minden tőle elvárhatót.

2.2.2. A parodontális „breakdown” megelőzése




A rögzített fogszabályozó készülék viselése során a bracket és az ínyszél között különösen fokozott a

plakkretenció lehetősége. Ez a terület a fog legnagyobb domborulatára felragasztott bracket miatt egyáltalán

nem „öntisztuló” felület. A plakkretenció első jeleként az ínyszél gyulladása (gingivitis marginális) az első igen

vészjósló jele a parodontitis kialakulásának (6.3. ábra). A száj-ápolás tartós elmaradása miatt a gyulladt ínyszél

a feszes nyálkahártyaszél tovafutó gyulladását eredményezi. Ennek tartós fennállása esetén akár súlyos,

kifekélyesedő ínygyulladás alakulhat ki. A gyulladás következében horizontális és vertikális ínyrecesszió jöhet

létre. A vertikális ínyrecesszió az állandósult plakkretenció következtében túlhaladhat a mucogingivális határon,

és különösen az erőhatás alatt álló, ezért ischemiás vestibuláris gyökérhártya felszínen keletkező hasadék igen

gyorsan a gyökércsúcsig progrediálhat (ún. Stillmann hasadék). A hasadékok megjelenése nagyon rossz

prognózist jelent. Az ilyen kifekélyesedő gyulladások (gingivitis ulcerosa) nemcsak tartós tapadásveszteséggel

(ínyrecessziókkal) járnak, de akár fogelvesztés okai is lehetnek. A fogszabályozás lényege ui. az erőhatásra

létrejövő fogelmozdítás, mely elmozdulás nyomási oldalán gyorsabb csontreszorpciós folyamatok zajlanak,

mint a csontfelépülés a húzási oldalon. A vestibulárisan vékony csontréteggel fedett gyökér pusztán a nyomás

hatására regenerációs lehetőség nélkül felszívódhat (6.4.B ábra). A permanens gyulladás a gingivaszélen ezen

folyamatot felgyorsítja, és a hasadék apikális irányú rapid kialakulása akár két fogszabályozókészülék-állítás

között létrejöhet (6.4.C ábra).

6.3. ábra Rögzített fogszabályozó készüléket viselő gyermek: plakkretenció következtében kialakult tovafutó

ínyszélgyulladás (gingivitis marginalis) az alsó és felső metszők körül







6.4. ábra Idiopáthiás gingivaszél sérülés következtében kialakuló, rapidan az apex irányába terjedő soliter

gingivális recessió (Stillmann-hasadék) a „túltágított”, csont-fenesztrációval járó alsó metsző (41) gyökere

mentén (A). Gingivális recessziók a gyulladásmentes környezetben pusztán az orthodonciai ún. alsó fogív

nyújtása protrúzióval művelet közben (B). Plakkretenció következtében kialakuló gingivitis talaján és az alsó

metszők protrúziója okozta alveolaris csontfenesztráció miatt kialakuló, apikális irányba terjedő gyulladásos

recessziós hasadék (C). A gyulladásos eredetű Stillmann-hasadék kialakulásának lehetősége ez utóbbi esetben a

legvalószínűbb

A kettős okból súlyos gyulladási folyamat akár kiterjedt fog(csoport) mozgathatósághoz (jiggling) és

fogelvesztésekhez vezethet, mert a fogelmozdítás nyomási oldalán „gyors” csontreszorpciós folyamatok

zajlanak. A mechanikai úton (biofizikai ok) generált csontfelszívódást az osteoclastok ugyanazon felszabaduló

mediátorok révén generálják, mint a gyulladást okozó bakteriális toxinok által generált fokozott osteoclast

migrációt és aktivitást kiváltó anyagok (biokémiai ok). A gyulladásos mediátorok felszaporodása lokálisan

meggátolja a csontfelépülést, ugyanakkor a phagocytosis révén a csontlebontás felgyorsul és generalizálódik az

egész állcsontmederben. Ez a parodontális „breakdown” patofiziológiai háttere, ami a gyulladás hatására

létrejövő foggyökérhártya pusztulás és az orthodonciai nyomóerő hatására keletkező alveoláris csontpusztulás

potencírozott együttese. A kezelés megszakítása után és a szájüreg gyulladásmentesítése ilyenkor már csak

medikációval oldható meg (ld. 6.5. ábrák). Ínyrecessziók tehát keletkezhetnek lassan, fekélyesedés és a

gyulladás látható jeleitől mentesen is pl. vestibuláris irányú nyomóerők túladagolásával, a fogszabályozás során,

de ezek oka inkább kezelésvezetési probléma, semmint a preventív megelőzési eljárások hiánya. A két kórok

azonban élesen elválasztható egymástól.

6.5. ábra A fogazat és a vesztibuláris zománcfelszínek állapota a rögzített fogszabályozó készülékes kezelés

előtt (A) és annak a készülék eltávolítása által történt megszakítása után (B) a rendellenesség teljes

korrekciójának befejezése előtt. A zománcfelszíneken helyenként cavitásképződéssel járó dekalcifikáció alakult

ki a felragasztott bracketek és az ínyszél között (nyilak)

Összefoglalás: a rögzített fogszabályozó készülékek viselése az ínyszél és a bracket közötti területen fokozott

plakkretenció lehetőségével jár. A tartósan megtapadó nagytömegű bakteriális plakk súlyos kifekélyesedő

ínygyulladást okozhat a fogmozgatási okból mechanikusan amúgy is meggyengített parodontiumban. Az

orthodonciai mechanikákkal generált csontreszorpciót ugyanazon mediátorok felszabadulása okozza, mint a

bakteriális toxinok által indukált gyulladásos gyökérhártya felszívódásával járó folyamatokat. A szinergizmus

révén ezért ez a jelenség igen rapidan a gyökérhártya és az állcsontmeder kiterjedt irreverzíbilis pusztulásával

járhat.

2.2.3. A dekalcifikáció elkerülése

A dekalcifikáció veszélye a fogszabályozásban elsődlegesen a fogak sima vesztibuláris felszínén áll fenn. Ez a

demineralizációs folyamat egyrészt a fogak legnagyobb domborulatára (ún. LA pontra pozícionáltan) ragasztott

bracketek miatt, a bracket és az ínyszél között keletkező, nehezen tisztítható felszíneken jön létre, másrészt a

fogak vesztibuláris felszínére helytelen módon felragasztott bracketek mellett és a rosszul ragasztott gyűrűk alatt

akkumulálódó dentális plakk hatására. Ezen felszínek demineralizációja már legenyhébb esetben is a felszín

krétafehér kifakulásával jár (ún. macula cretosa), ami igen kellemetlen esztétikai hatású lehet még

orthodonciailag sikeresnek definiálható fogsorfelállítás, ill. fogsorzáródás esetén is, de különösen problémás, ha

még a fogszabályozó kezelést is meg kell szakítani a sima felszíni dekalcifikáció miatt (6.5. ábra). Helyesebb,

ill. elengedhetetlen a fogfelszíni plakklerakódást a kezelés menetében megmutatni (a szülőnek is) pl.

plakkfestéssel. A negatív eredményt lehetőleg azonnal összekötni egy individuális fogmosásoktatással és egy

professzionális fogtisztítással, demonstrálandó a különbséget (6.6. ábra).




6.6. ábra Rögzített fogszabályozó készüléket viselő gyermek: plakkfestés után látható a simafelszíni

plakkretenció a bracketek körül és a fogszabályozó ív alatt a sima vesztibuláris fogfelszíneken: a) képsor; és a

rögzített fogszabályzó készüléknek a rágást nehezítő volta miatt a barázdákban és a linguális fogfelszíneken is

felhalmozódó dentális plakk d) képsor; valamint a professzionális fogtisztítást követően a plakk eltávolítása után

középen b) és c) képsorozat

Más kérdés a bracket-felragasztás helytelen módja. Ilyenkor általában az a probléma, hogy a ragasztóanyag-

felesleget nem távolítják el a készülék felhelyezésekor, és ilyenkor a bracketek körüli plakkeltávolítás nehezített,

sőt a fogon a bracketek körül felhalmozódott bracket-ragasztó miatt még a célirányos fogselyemmel történő

tisztítás is ellehetetlenül, éppen a ragasztóanyag-többlet miatt (6.7. ábra). A ragasztóanyag-felesleg észlelése

után a bracket körbepolírozása, ill. az anyagfelesleg eltávolítása azonnal javallt (6.8. ábra).




6.7. ábra A fogak felszínén felhalmozódott dentális plakk hatására a bakteriális korrózió miatt megbarnult el

nem távolított ragasztófelesleg a bracketek körül (A). A ragasztófelesleg körül a dentális plakk még

fogselyemmel sem tisztítható (B). A ragasztófelesleg különösen jól megfigyelhető a bracketek eltávolítása után,

ilyenkor még kiváló szájhigiéne esetén is a plakkretenció és következményei elháríthatatlanok (C) lásd nyilak




6.8. ábra A bakteriális korrózió következtében megbarnult látható ragasztófelesleg (A) eltávolítása polírozással

(airflow) a bracketszél körül (B)

Teháta ragasztott bracketek körül létrejövő dekalcifikáció nem szükségszerűen szájhigiéniás probléma. A

bracket-ragasztófelesleg eltávolítását annak hiányában azonnal pótolni kell. A ragasztóanyag-felesleg

eltávolítása azonnal esedékes, a bracketszélek definitív körbepolírozása szakmai alapkövetelmény a

professzionális fogtisztítás során!

2.2.4. A traumatológiai következmények elkerülése

A fogak sima felszínére ragasztott fogszabályozó elemek, a gyűrűkre helyezett tubusok, horgok, kampók, rugók

stb. a felettük elmozduló nyálkahártyákat megsérthetik, kidörzsölik, ill. az ínybe nyomódva decubitust, irritatív

nyálkahártya-hyperplasiát okozhatnak (6.9. ábra). Különösen így van ez a fogszabályozó készülék beragasztását

követő kezdeti, ún. megszokási periódusban. Ebben az időszakaszban gondoskodni kell az irritatív

készülékelemek borítására alkalmas anyagról. Az ilyen bracketborításra alkalmas szilikonbázisú anyagokat

„vax” (fogviasz) néven forgalmazzák.

6.9. ábra A jobb alsó első moláris gyűrű szerelvénye által okozott irritáció (A), majd a gyűrű tubusának borítása

szilikonnal (nyíl) ún. „vax”-szal (B)

Súlyosabb veszélyt jelent a rögzített fogszabályozó készüléket viselő egyénre az arc vagy a pofa lágyrészeit érő

ütés. Ilyenkor a nyálkahártya a bracketekre vagy a gyűrűk kampóira komprimálódik, felsértve azt. A trauma

hatására a ragasztott készülék elemei is elválhatnak a fogtól, további nyálkahártya-sérülést okozva (6.10. ábra).

Ennek veszélye különösen tornaórán, küzdő- és csapat-sportok közben nő meg. Ilyenkor a sérülés veszélyének

megelőzésére helyes valamilyen a fogvédő, ill. a fogszabályozó készüléket védő gumi vagy műanyag védő

viselése (6.11. ábra). A fogvédő viselése annál is indokoltabb sport közben, minthogy a fogszabályzó készülék

az azt viselő személyre lenne veszélyes, mert a készülék ütközéskor másnak is a sérülését okozhatja.

Ilyenformán a készülék nem kizárólag csak a viselőjére jelent veszélyt sportolás közben.




6.10. ábra Az arcot ért ütés következtében létrejött baleset (A). Már enyhe erőbehatás is a ragasztott

készülékrészek leválásával járhat, következményesen további nyálkahártya-sérülést okozva (B)

6.11. ábra A rögzített fogszabályozó készülék viselése különösen a csapatsportok közben fokozott sérülési

kockázatot jelent az előreálló frontfogakon (A), ezért a fogvédő viselése ajánlott. A képen bemutatott

konfekcionált fogvédő különböző méretekben készül (B), a hangos kommunikációt nem zavarja, az alsó és felső

fogsort egyaránt védi, nyúlványa az inggombhoz rögzíthető, ezért a játék hevében kiesve sem esik le a földre,

ezért nem piszkolódik és a gyermek nem „veszti el” (C)

Tehát a rögzített fogszabályozó készüléket viselőkkel kapcsolatban tájékozódni kell azok sportolási szokásairól,

és szükség szerint biztosítani kell a fogszabályozó készüléket viselő egyén fogazati védelmét és a sporttársak a

készülék által okozott sérülésének elkerülését valamilyen fogvédővel.

2.2.5. A gyökérfelszívódás minimalizálása

A fogszabályozás során a fogelmozdítás lényege, hogy hatására (mint tárgyaltuk a nyomási oldalon)

csontreszorpció jön létre. Naiv elképzelés volna azt hinni, hogy a fizikai erők csak a csontban indítanak el

reszorpciós folyamatokat. A gyökérhártya fog felőli oldalán ugyanazon erők hatására a cement és a dentin

lényegesen nagyobb ásványianyag-tartalma miatt sokkal lassúbb, de szükségszerűen szintén felszívódási

folyamatok indulnak meg. A fogszabályozás egyik lényegi mozzanata éppen az, hogy a csontreszorpció a




mozgatás során létrejöjjön, de a foggyökér-felszívódás az alkalmazott erők hatására a kezelés egészének

menetében még ne legyen számottevő. Ezen szakmai kihívás egyik legfőbb oka volt a kis erőkkel (vagy a

szakmai zsargonban a gyenge merevségű ún. lágy elasztikus ívek alkalmazásával) történő fogszabályozás

létrejötte. Összegezve, tehát konvencionálisan az erőket időben elnyújtva adagolták a reszorpció elkerülésére,

napjainkban pedig egyrészt a puha nikkel-titán elasztikus ötvözetek alkalmazásával és ezen fogszabályozó ívek

a bracketben való súrlódásának csökkentésével kerülik az erők tartós túladagolásával keletkező

gyökérfelszívódási problémát. Mégis sokszor előfordulhat számottevő gyökérfelszívódás a fogszabályozást

követően. Anélkül tehát, hogy ennek a fogszabályozást kísérő iatrogén jelenségnek szakmai részleteibe

bocsátkoznánk, fontos tudni, hogy gyulladásmentes alveolusban a gyökérfelszívódás (és az evvel járó

gyökérhártya-hyalinizáció) előfordulása bizonyítottan kisebb. Idevonatkozóan az íny- és gyökérhártya-gyulladás

elkerülése szájápolással ugyanúgy érvényes, mint amit a parodontális „breakdown”-nal kapcsolatban

elmondtunk. Továbbá az is bizonyított, hogy a traumás fogak gyökérreszorpciója fokozott, ezért a traumák

elkerülése a foggyökér-felszívódás szempontjából is fontos. Radiológiai követéses vizsgálatokban fény derült

arra is, hogy a kezelés iniciális szakaszában és a kezelés utáni gyökérfelszívódás között szignifikáns pozitív

kapcsolat van, ezért az aktív kezelés után a gyökérfelszívódás jelei esetén az érintett fogakat sínezéssel

tehermentesíteni kell (6.12. ábra). A parodontális „break-down” és az apikális gyökérfelszívódás értékelése

között az a lényegi különbség, hogy míg a hosszban ugyanolyan mértékű parodontális körkörös nyaki

(hengerfelületű) tapadásveszteség felületre számítva számottevően nagyobb, mint az apikális (pusztán kónusz

palástú) gyökérhártya-veszteség. Az is bizonyított a frontfogakra vonatkozóan, hogy ha a gyökér, és a

koronahossz arány kevesebb mint 1 : 1, a fogmozgathatóság rizikója szignifikánsan nő. A fogmozgathatóság és

a rövid gyökérhossz együttese a fog elvesztésének hosszabb távú rizikóját jelenti.

6.12. ábra Kiterjedt apikális gyökércsúcs-reszorpció a az alsó és felső frontfogak területén, szemfogtól a

túloldali szemfogig sínnel ellátva

A (rögzített készülékes) fogszabályozás leginkább a (még aktív apikális lezáródásban lévő) gyökércsúcsi

területet veszélyezteti. Az apikális gyökérfelszívódás tünetei esetén (különösen az ún. aktív hyalinizációs sapka

esetén) az ilyenkor leginkább érintett frontfogakat sínezéssel inmobilizálni kell, mert a kezelés kezdetén (6. és 9

hónap között észlelt) és a kezelés utáni gyökérreszorpció között szignifikáns pozitív korreláció van. A

gyökérfelszívódást ezért a retenció után is obszerválni kell.

2.2.6. Esztétika és stabilitás

A fogszabályozó kezelés a fogsorok rendezése és illesztése révén szükségszerűen a szájképletek esztétikájának

fokozódásával jár. Ennek az esztétikának a megtartása a fogak visszarendeződésének megakadályozása révén

valósul meg. A visszarendeződés elkerülése általában az ún. retenciós készülékek a kezelés aktív szakaszában

mozgatott fogsort stabilizáló hatása révén jön létre (ún. retenciós fázis). A páciens a rögzített aktív




fogszabályozó készülék viselése után leginkább valamilyen, a fogak elmozdulását megakadályozó passzív

(többnyire kivehető) készüléket hord. A retenciós fázist a kezelés során tervezni kell. A retenció nem fejeződhet

be az összes fog, beleértve a bölcsességfogak áttörése előtt, ill. magába foglalja azok sorsának menedzselését is.

A bölcsességfogak eruptiója a modern korok emberének komoly problémája. Számos elmélet létezik a fogsor

utolsó, kvadránsonként záró, 8. fogának fogsorba illeszthetőségi problémáival kapcsolatban. A lényegi

mozzanat az, hogy a fogszabályozó kezelés befejezése a bölcsességfogak sorsának elrendezésével valósul meg.

A bölcsességfogak sok esetben csírahiány miatt nem jelentenek problémát, máskor maguktól problémamentesen

a fogsorba rendeződnek (6.13. ábra), számos esetben helyhiány miatt eltávolításuk is indokolt lehet.

6.13. ábra A retenció fenntartása a bölcsességfogak sorba rendeződésig szükséges. Az ábrasorozaton látható

48-as fog megdőlt helyzetű csírája a retenciós lemez viselése idején sorba rendeződik

Összefoglalásként: a fogszabályozás aktív szakasza után a fogazat stabilitását ún. retenciós készülékekkel

biztosítják. A retenció célja a fogszabályozással elért ideális occlusió megtartása, ill. annak további finom

összeillesztése. A bölcsességfogak sorba rendeződése gyakran nehezített. A helyhiány miatt a zárt fogsorban

torlódásokat okoz egyrészt magának a bölcsességfognak és gyökerének kifejlődése révén keletkező térfoglaló

folyamat, másrészt a bölcsességfogak eruptiója által indukált fogelmozdulások összessége akár a fogív

egészének megbomlásával járhat. Ezért a fogszabályozás lezárása a fogazat stabilitása érdekében a

bölcsességfogak problémájának megoldását is magában foglalja.


Czukor, J.: WHO epidemiológiai vizsgálatok Magyarországon 1991-ben. Fogorv Szle, 87: 223-235, 1994.

Gábris, K., Madléna, M., Márton, S., Fischer, S., Bánóczy, J., Künzel, W.: Német és magyar fiatalok

összehasonlító caries epidemiológiai vizsgálata. Fogorv Szle, 93:323-328, 2000.

Gábris, K., Márton, S., Madléna, M.: Fogazati rendellenességek gyakorisága serdülőkorban. Fogorv Szle,

93:365-373, 2000.

Madléna, M., Gábris, K., Nagy, G., Márton, S., Keszthelyi, G., Bánóczy, J.: Caries Prevalence and Oral Hygiene

in Hungarian Adolescents: A Horisontal Study. Caries Res, 32: 280, 1998.

Madléna, M., Gábris, K., Nagy, G., Márton, S., Gál, N., Keszthelyi, G., Bánóczy, J.: Összehasonlító caries

epidemiológiai vizsgálatok serdülőkorú fiatalokban. Fogorv Szle, 94: 21-25, 2001.

Marthaler, T.M. (editor): The Prevalence of Dental Caries in Europe 1990–1995, ORCA Symposium. Caries

Res, 30: 245-255, 1996.

Schicke, R.K: Socialmedizinische Aspekte der Zahnheilkunde. Stuttgart-New York, 1984, Schattauer.

Szőke, J., Petersen, P.E.: A gyermekpopuláció orális egészsége. I. Hazai helyzetkép a WHO Orális Adatbank

számára 1996-ban végzett epidemiológiai vizsgálatok alapján. Fogorv Szle, 91: 305-314, 1998.

Végh, A., Zeisel, M., Patthy, Á.: Caries prevalencia az Alexander típusú rögzített fogszabályozó készüléket

viselő serdülők körében. Fogorv Szle, 94: 209-211, 2001.


7. fejezet - 7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban

(Kivovics Péter)

1. Bevezetés (protetika)

Az egészségügyi prevenciós tevékenység, a betegségek és a kóros állapotok megelőzése nem csupán az orvosok

és az egészségügyi dolgozók feladata. Hangsúlyoznunk kell a beteg felelősségét és szerepét is a prevencióban.

Különösen így van a fogászati prevenció területén. Az első lépés minden esetben a magas szintű

egészségtudatos magatartás kialakítása. Csak ebben az esetben számíthatunk a beteg együttműködésére.

A prevenciós szemlélet alkalmazása a fogpótlástan területén kiemelten nagy jelentőséggel bír, mivel a protetikai

gyakorlatban mód nyílik mind az elsődleges, mind a másodlagos, mind a harmadlagos prevenció alkalmazására.

A fogpótlások készítése során egy adott beavatkozás egyszerre szolgálhatja a különböző prevenciós szinteket.

Például egy jól működő teljes alsó-felső fogpótlás, mely alapvetően tercier prevenciós hatású, primer prevenciós

effektust gyakorolhat a gasztroenterológiai megbetegedések és a hiánybetegségek megelőzése szempontjából.

Különösen érvényes ez az időskorúak és idült megbetegedésekben szenvedők esetén, ahol kisebb káros hatások

is kiválthatnak kóros eltéréseket, mivel a szervezet ellenálló képessége csökkenő tendenciát mutat.

2. A foghiány következményei

2.1. A foghiány biológiai következményei

Az állatvilágban a fogatlanság, a fogak elvesztése az egyed táplálkozási képtelenségét, ezáltal halálát jelenti. A

táplálék fogyasztás előtti feldolgozása, a „konyhatechnika” lehetővé tette, hogy a részlegesen vagy teljesen

fogatlan emberek fogpótlások nélkül is tudjanak táplálkozni, ugyanakkor nyilvánvaló, hogy a fogpótlások

jelentősen befolyásolják az egyén táplálkozási lehetőségeit. Az étel megőrlésében fontos szerepe van a

fogazatnak, a falatképzésben pedig a processzus alveoláris is részt vesz. A fogak és a processzus alveoláris

elvesztése a cavum oris proprium és a vestibulum oris elkülönülésének megszűnését vonja maga után. A nyelv

kitölti a rendelkezésre álló teret, és fokozott tevékenysége miatt hipertrofizál, ezzel egyidejűleg a rágóizmok

inaktivitásos atrófia miatt elerőtlenednek, ebből adódóan a falatképzés nehézkessé válik (Basker és mtsai, 1992).

A fogatlanság befolyásolja a táplálék összetételét. Fogak nélkül, illetve nehezen használható lemezes

fogpótlással a páciens inkább fogyaszt könnyen rágható és aprítható, szénhidrátban és zsírban gazdagabb

ételeket. Ez károsan hathat az általános egészségi állapotra. Ha egy család táplálkozási struktúráját fogsorviselő

határozza meg – vagy úgy, hogy az étrend összeállításánál figyelembe veszik rágási kapacitását, vagy úgy, hogy

a fogsorviselő főz –, az negatívan befolyásolhatja a fehérje, zsír, szénhidrát, vitaminok, ásványi sók arányát az

egész családban.

2.2. Szociális következmények

Látható, hogy a foghiányok biológiai következményei igen fontosak, de úgy tűnik, hogy a huszonegyedik

században a fejlett ipari társadalmakban a szociális-pszichikai következmények legalább olyan súllyal esnek

latba, mint a biológiai következmények. A társadalmon belül, az egyes társadalmi rétegekben más-más

erősséggel jelentkezik az igény, mely a fogatlanság szociális-pszichikai következményeit kívánja kompenzálni.

Azoknak az egyéneknek, akik fokozottan vesznek rész a társadalmi kommunikációban, nagyobb az igényük a

fogatlanság kompenzálására, ugyanakkor ismeretesek azok a társadalmi rétegek, melyek nem tarják fontosnak a

fogatlanság okozta szociális-pszichikai következmények eliminálását.

2.3. Esztétikai következmények

A fogatlanság a fogakat tartó szövetek involutióját vonja maga után. Az arc beesetté, ráncosabbá válik, ehhez

hozzáadódnak azok az időskori elváltozások (petyhüdt bőr, ráncok megjelenése), melyek a teljes fogatlanság

idején az esetek többségében bekövetkeznek. A ráncok megjelenése csak részben tudható be a fogak és a

processzus alveoláris elvesztésének. Mivel a teljes fogatlanság az időskorban következik be, így egybeesik a

7. A prevenció szempontjai a

protetikai ellátásban


szövetek elöregedésével, a turgor csökkenésével. A sulcus nasolabiális, a sulcus mentális elmélyül. Megjelennek

az ajakpír körüli, az ajkakat radiális irányban körülvevő ráncok.

2.4. Hangképzési következmények

A szájüreg a hangképzésben hangképző és hangmódosító szerepet tölt be. A magánhangzók esetén a rezonátor

űr (orrüreg, orrmelléküregek, szájüreg) változtatásával módosul, alakul ki a magánhangzó. Mássalhangzók

esetén a szájüreg magában a hang képzésében is részt vesz. Az artikuláló párok (alsó- és felsőajak, a frontfogak,

a fogmedernyúlvány, valamint a nyelv) a levegő útjának megváltoztatásával, akadály képzésével rezonációt

keltenek, melyet a szájüreg alakja módosíthat. A fogak elvesztésével jelentősen megváltozik a hangképző

szervek és a rezonátor űr struktúrája, és ez jelentős hatással van a hangok kiejtésére. A hangok elmosódottá,

kevésbé kifejezettebbekké válnak, mivel megváltozik a lingualis matrix formája. Lingualis matrixnak nevezzük

azt a felületet, mellyel a nyelv fonáció közben érintkezik. Megkülönböztetünk palatinalis, dentális, labiális stb.

lingualis matrix részeket (Kivovics és mtsai, 1985). A fogak elvesztésével, ebből adódóan a processus alveolaris

reszorpciójával jelentősen megváltozik a lingualis matrix felülete. Ugyancsak megváltozik fogpótlás szájba

helyezése esetén. A fogpótlás tervezése folyamán egyeztetnünk kell a hangképzési szempontokat (a lingualis

matrix anatomikus helyreállítása) a fogpótlás stabilitását biztosító, a lingualis matrix anatomikus

helyreállításának helyenként ellentmondó szempontokkal. A fogpótlást viselők beszédsebessége lassúbb a

megtartott fogazatú vizsgálati személyek beszédsebességénél. Ez egyrészt abból adódik, hogy a foghiányos

betegek átlagéletkora magasabb a megtartott fogazatú betegek átlagéletkoránál, és az idősebbeknél a

beszédsebesség csökken. Másrészt a fogpótlás viselése önmagában csökkenti a beszédsebességet, mivel a

beszédfolyamat vezérlése mellett a neuromuscularis apparátusnak például a teljes lemezes fogpótlás stabilitását

is biztosítania kell (Kivovics, 1985).

2.5. Pszichikai következmények

A fogatlanság – az esetek többségében – nem kelti a páciensben a testrészhiányosokra jellemző pszichikai

reakciókat, ugyanakkor gyakran tapasztaljuk, hogy a betegek fellépése, társadalmi beilleszkedési képessége

csorbát szenved. A különböző testi fogyatékosságok következményeivel, a művégtagok, protézisek

használatának megtanításával a fogyatékosságcsoportok pedagógiai ágazatai közül a somatopedagógia

foglalkozik. A somatopedagógia tevékenységi területei az attitűdalakítás, a motiválás, a gyógyászati

segédeszköz használatának ismertetése, megtanítása és az értékesség tudatának visszaállítása. Az attitűdalakítás

és a motiválás során a fogorvos próbálja csökkenteni a páciens ellenérzését a fogpótlással szemben. Ez gyakran

jelentkezik első rögzített vagy kivehető fogpótlás készítésekor. A beteg úgy gondolja, hogy nem fogja

megszokni a fogpótlást, és fél annak viselésétől. Úgy érzi, hogy kivehető fogpótlásáról mindenki értesülni fog,

állandó hangképzési zavarai lesznek. Szégyelli, hogy kivehető fogpótlást fog viselni, mert azt a társadalmi

megítélés az öregség jeleként értékeli. Különösen erős ez az érzés abban az esetben, mikor a páciens túlhordott

rögzített fogpótlások viselése, illetve parodontális okok miatt a rögzített fogpótlások után nem részleges lemezes

fogpótlást, hanem minden átmenet nélkül teljes lemezes fogpótlást kap. Ezekben az esetekben törekednünk kell

arra, hogy úgynevezett átmeneti, más néven tranzitórius (egyfajta ideiglenes) részleges fogpótlást készítsünk

páciensünk számára, amire a funkcióképtelen fogak szakaszos eltávolításával és az átmeneti fogsorra való

rápótlással mintegy fokozatosan átvezetjük páciensünket a teljes fogatlanság és a teljes fogsorviselés állapotába.

A másik lehetőség, hogy immediát teljes lemezes fogpótlást készítünk, amit a fogak eltávolításával egy ülésben

helyezünk szájba. Betegeink motivációja során felhívjuk a figyelmet arra, hogy egészsége és társadalmi

elfogadottsága érdekében fontos, hogy kivehető részleges vagy teljes fogpótlását viseljen.

3. A foghiányok következményeinek prevenciós vonatkozásai

A foghiányok megelőzésével számos olyan elváltozást előzhetünk meg, mely megbontja a rágószerv egységét,

harmonikus működését. A fejlett ipari társadalmakban az életkor előrehaladtával egyre kiterjedtebb

foghiányokkal találkozunk, ennek ellenére a foghiányok nem tartoznak az időskor fiziológiás elváltozásaihoz.

A foghiányok bekövetkezésének megelőzésével számos korai és késői következményt tudunk megelőzni.

3.1. A foghiányok korai következményeinek prevenciós vonatkozásai




Egyetlen fog elvesztése is azonnali következményekkel jár a sztomatognát rendszer funkcióját tekintve. Abban

az esetben, ha a foghiány vagy a foghiányok a moláris régióban következnek be, az étel megrágása, a

falatképzés folyamata sérül. Vagy a rágási folyamat eredménye lesz kevésbé effektív, vagy ugyanolyan rágási-

aprítási tevékenységhez több idő szükséges. Egy frontfog vagy frontfogak hiánya már jelentősen befolyásolja a

hangképzés folyamatát. A frontfogak hiánya hatással van a megjelenésre, ezen keresztül a személy fellépésére,

önbizalmára, így a frontfogak hiánya azonnali hangképzési eltéréseket és esztétikai hátrányt okoz.

3.2. A foghiányok késői következményeinek prevenciós vonatkozásai

Hosszasan fennálló foghiányok változásokat idéznek elő a sztomatognát rendszerben (Watt és mtsai, 1984). A

foghiányok tartós fennállása változásokat idéz elő a foghiánnyal azonos állcsonton lévő fogak helyzetében. A

fogak kettős horizontális vándorlási tendenciát mutatnak. Egyrészt a fogak hajlamosak spontán mezializálódni,

azaz meziális irányba dőlni és vándorolni, másrészt hajlamosak a foghiány irányába dőlni, illetve vándorolni. A

fogak dőlése és vándorlása megbontja a kontaktpontrendszert, így az interdentális papillák védtelenné válnak a

rágás során a fogak közé préselődő rostos ételekkel szemben, így az interdentális papillák visszahúzódnak,

felgyorsítva a horizontális csontreszorpciót. A fogak parodontiumának meggyengülése, tartószöveteinek

felszívódása a fogak mozgathatóságához, majd később a fogak elvesztéséhez vezethetnek. Azok a fogak,

melyek elvesztik antagonistájukat, elongálódhatnak, kiemelkednek a processus alveolárisból, ez is a fogak

parodontiumának meggyengüléséhez, majd a fogak elvesztéséhez vezethet (7.1. ábra). A tartós, kiterjedt

foghiány a maradékfogazat túlterheléséhez vezet, melynek következtében vagy parodontális megbetedés vagy a

fogak fiziológiás mértéket meghaladó kopása lép fel. A foghiányok hosszantartó fennállása jelentősen

megváltoztatja az okklúziós felszínt, ami a temporo-mandibuláris ízület károsodásához vezethet. A tartósan

fennálló okklúziós eltérés a temporo-mandibuláris ízület kedvezőtlen morfológiai változását idézheti elő.

7.1. ábra A foghiány késői következményei (elongáció, fogak dőlése, vándorlása, parodontális megbetegedések)




A hosszasan fennálló foghiányok változásokat idéznek elő a sztomatognát rendszeren kívül a szervezet

működésének más területein. Nincs közvetlen bizonyíték arra, hogy a hiányos fogazat közvetlenül károsítja a

gasztrointesztinális rendszert. Az a megállapítás, hogy a nem megfelelően megrágott étel károsítja a gyomor

működését, nem helytálló, mivel a felületesen megrágott étel nem kerül a falatképzés fázisába. A rágási

folyamat addig folytatódik, ameddig a falat nem kerül olyan állapotba, mely lehetővé teszi a falatképzést. Ha a

táplálékot felvevő személy hiányos fogazat miatt hosszú ideig tartó rágással sem képes a falatot lenyelhető

állapotba hozni, a személy a falatot ki fogja köpni. Ezzel védekezik szervezetünk a nem megfelelően előkészített

étellel szemben. Azonban a tapasztalatok azt mutatják, hogy a hiányos fogazatú vagy nem megfelelő

fogpótlással ellátott páciensek könnyen túlsúlyossá válhatnak, mivel könnyebben rágják meg és képezik a

falatot a nagyobb energiatartalmú, szénhidrátban gazdagabb, fehérjében szegényebb ételekből. A túlsúlyos

állapot általános egészséget érintő negatív hatásainak tárgyalása meghaladja e fejezet kereteit.

Szintén táplálkozási problémaként jelentkezik a keményszájpadot beborító lemezes fogpótlás ízérzékelést

csökkentő hatása. Mivel a fogsort viselő személy kevésbé érzi az ízeket, fokozottan fogja fűszerezni, sózni az

ételt. A fokozott nátrium-klorid bevitel hosszú távon kiválasztási, majd vérnyomás-problémákat okoz.

4. A fogpótlások prevenciós vonatkozásai

A fogpótlások készítésekor az esetek túlnyomó többségében tercier prevenció valósul meg, ugyanakkor mód

nyílik a primer és a szekunder prevencióra is. A fogpótlásokat úgy kell kialakítanunk, hogy a plakkretenció

eliminálásával szolgálja a primer prevenció céljait, azaz részt vegyen a fogszuvasodás és a parodontális

megbetegedések megelőzésében, és lehetővé tegye a szekunder prevenció kivitelezését. A fogpótlások

készítésekor az esetek többségében mérlegelnünk kell a beavatkozástól várható javulást, illetve azokat a

hátrányokat, melyek magával a beavatkozással járnak. Például a rögzített fogpótlások készítésekor össze kell

vetnünk a fogak pótlásából adódó előnyöket a fogak előkészítésével, lecsiszolásával, esetleges

gyökérkezelésükkel járó hátrányokkal. Lemezes pótlások esetén a relatív könnyebb elkészíthetőség és köny-nyű

tisztíthatóság előnyét kell összevetnünk a lemezes fogpótlások okozta idegentestérzés, lassúbb megszokhatóság

és nagy plakkretenciós felszín hátrányaival. Az implantációs fogpótlások kivehető pótlásokat megelőző vagy a

teljes foghiányok pótlására készülő fogpótlások jó rögzítettségét kell összevetnünk az implantáció műtéti

terhelésével, az esetlegesen szükségessé váló sinus augmentáció kockázataival, az esetenként szükséges

medikáció hátrányaival. Az előnyök és a hátrányok mérlegelését bonyolultabbá teszi a páciens általános

egészségi állapotának, szociális és pszichikai státusának figyelembevétele. A fogpótlások tervezésének és

kivitelezésének fázisai közül kiemelkedően fontos a panaszoktól a prognózisig tartó szakasz: ezen belül a

prognózis jelentősége igen fontos. A prognózis során kerül sor a kezelési terv ismertetésére, részletesen

tájékoztatjuk a pácienst a kezelés menetéről, költségeiről, arról, hogy mennyi időt vesz igénybe a fogpótlás

elkészítése, milyen eredmény várható a kezeléstől. Ismertetjük a fogpótlás kihordási idejét, azt az időtartamot,

mely során a fogpótlás viselhető. Megkülönböztetünk fizikai kihordási időt és biológiai kihordási időt. Fizikai

kihordási időnek nevezzük azt az időtartamot, amely alatt a fogpótlás szerkezetében, anyagában a viselés során

olyan fizikai változások mennek végbe, melyek már nem teszik lehetővé a fogpótlás viselését. Például törés,

repedés, a leplezés leválása, elszíneződése, a műfogak nagyfokú kopása stb. Biológiai kihordási időnek

nevezzük azt az időtartamot, amely alatt a fogpótlás alapzata (fogak, nyálkahártya-csont alapzat) annyira

megváltozik, hogy nem képes a fogpótlás viselésére. Például a processus alveolaris resorptiója, szekunder caries

stb.

4.1. A fogpótlások készítésekor felhasznált anyagok prevenciós vonatkozásai

A fogpótlások anyagainak kiválasztásakor és a fogpótlások készítésénél alkalmazott segédanyagok

alkalmazásakor is érvényesítenünk kell a prevenciós szempontokat. Meg kell előznünk nem csupán a kezelt

páciens, hanem a fogászati személyzet (fogorvos, klinikai fogászati higiénikus, asszisztencia, fogtechnikus stb.)

egészségkárosodását (Craig és mtsai, 1993). Figyelemmel kell lennünk a társadalom általános egészségügyi

prevenciójára (amalgám, nehézfémsók környezetszennyező hatása). Kerülnünk kell az alkalmazott technikák

kialakításakor a különböző sugárzások (rtg, mikrohullám, UV-sugárzás) károsító hatásait. A fogpótlások

anyagai és a fogpótlások készítésénél alkalmazott segédanyagok nem lehetnek toxikusak, mutagén hatásúak,

karcinogenetikus hatásúak. A felhasznált anyagok allergizáló hatását minimálisra kell csökkentenünk. Időről

időre felül kell vizsgálnunk az alkalmazott kautélákat. A fogpótlások készítésekor számos fémötvözet kerül

felhasználásra. Az egyes bőr- és szájtünetek gyakran vetik fel a fogászati anyagok használata során megjelenő

allergiás megbetegedések lehetőségét. Ezzel párhuzamosan emelkedik a különböző allergiavizsgálatokra beutalt

betegek száma. Különbséget kell tennünk néhány egymáshoz közelálló fogalom között. Fémötvözetek esetén




kémiaikorróziónak – vagy egyszerűen korróziónak – nevezzük az ötvözetet alkotó fémek oxidációját.

Elektrokémiai korrózióról beszélünk, ha az ötvözet oldódása elektromos áram keletkezése kíséretében zajlik le.

Allergiának nevezzük a szervezet, pontosabban az immunrendszer hiperszenzitivitáson alapuló immunválaszát

(7.2. ábra). Leggyakrabban nikkelallergia fordul elő. Ezt követi a higanyérzékenység, majd a palládium-, a

kobalt- és a krómérzékenység (Kivovics és mtsai, 2002). A fogpótlásokban található allergén alkotóelemek

egyik nagy csoportja műanyagokkal kapcsolatos. Leginkább a metilmetakrilát alapú műanyagok allergizálnak

monomer formájában. A szájon kívül polimerizált protézisműanyagok azonban megfelelő feldolgozásuk esetén

ritkán okoznak szenzibilizációt. Elsősorban a hővel polimerizált anyagokra jellemző, hogy megfelelően végzett

polimerizáció esetén szabad monomer tartalmuk nagyon csekély, míg a hideg polimerizátumok, önkötő

akrilátok nagyobb százalékban tartalmaznak maradék le nem kötött monomert (Simonsen és mtsai, 1981). Az

egyéb szenzibilizáló alkotóelemek a fogtechnikusok számára jelentenek főként veszélyt, mert például az

iniciátor-katalizátor összetevőkkel a munkamenet során közvetlenül érintkezhetnek. A korábban oly gyakorinak

gondolt akrilátallergia igen ritka. Fontos tehát az allergiás megbetegedések megelőzése céljából már a fogpótlás

készítése előtt indokolt esetben fogászati allergiavizsgálatot végeznünk. Pozitív esetben az anyagok

kiválasztásánál az allergének kiküszöbölése csak a felhasznált anyagok összetevőinek pontos ismeretében

lehetséges. Fémallergiás esetekben – ez az esetek túlnyomó részében nikkelallergiát jelent – a korábban

használatos aranyötvözetek háttérbe szorultak, mivel az aranyötvözetek leggyakoribb ötvöző anyaga, a

palládium a nikkelallergiás betegek egyharmadában szintén allergénként jelentkezik. Előtérbe került a titán

fogászati felhasználása, mivel a titán, mely 99,99%-os tisztaságban használható fel a fogászatban, nem okoz

allergiás reakciót. Hagyományos viaszvesztéses öntési eljárással és CAD-CAM rendszerű marásos,

szinterezéses eljárással feldolgozható, kerámiával leplezhető. Rögzített fogpótlások készítésekor fémallergiás

reakciók megelőzésére alkalmazhatunk fémmentes rögzített fogpótlásokat is (7.3. ábra). A különböző allergiás

reakciók megelőzéséhez bizonyos allergológiai ismeretekre, valamint pontos és részletes anyagtani-

odontotechnológiai jártasságra van szükségünk.

7.2. ábra Különböző allergének kiváltotta allergiás reakciók gyakorisága (Kivovics és mtsai, 2002)




7.3. ábra Bal alsó első nagyőrlőt pótló háromtagú, inlayvel elhorgonyzott fémmentes porcelán hídpótlás

4.2. A fogpótlások készítésének prevenciós vonatkozásai

A prevenciós szempontok érvényesítését leginkább a fogpótlások készítésének manuális fázisai előtti

lépésekben tudjuk megvalósítani.

4.2.1. A panaszok felvétele

Minden fogászati beavatkozás a panaszok felvételével kezdődik. Az esetek túlnyomó többségében a páciensek

fájdalom miatt jelentkeznek fogorvosuknál. Számos fájdalomtípust különböztetünk meg. Éles fájdalom, tompa

fájdalom, hidegre, melegre, ráharapásra, édesre, sós ízre jelentkező fájdalom, éjszaka, lefekvéskor fellépő

fájdalom és még számos formája a fájdalomnak, ami azért fontos számunkra, mert minden fájdalomtípus más és

más kórfolyamatra jellemző, így segít a diagnózis felállításában. A fájdalmon kívül még számos oka lehet a

fogorvosnál való jelentkezésnek.

Előfordulnak esztétikai problémák, melyek a fogpótlást érintik, például elszíneződött, letörött, túl kicsi, vagy túl

nagy fogak, de gyakorta előfordul, hogy a páciens beesett arcvonásait, mély ráncait kívánja új teljes lemezes

fogpótlással korrigáltatni. A hangképzési panaszok és a temporo-mandibuláris ízületi problémák és ízérzési

panaszok is lehetnek a teljes foghiányos beteg jelentkezésének okai. Speciális panaszokat idéz elő a túlhordott,

vagy az eleve nem megfelelő harapási magassággal készült teljes lemezes fogpótlás. A túlhordott teljes protézis

fogainak kopása rágási, harapási nehézségeket okozhat a páciensnek. Előfordulhat stomatitis protetica, gombás

fertőzés a fogpótlás alaplemeze alatt, ami égő, csípő érzést okoz a páciensnek. Fájdalmas dekubituszok,

feltörések, felfekvések keletkezhetnek a fogpótlás alaplemeze alatt. Ritkábban fordul elő, hogy a páciens

tartalék fogsort szeretne, vagy rendszeres ellenőrzésre jelentkezik fogorvosánál.

A páciens panaszait türelmesen végig kell hallgatnunk. Rögzítenünk kell a panaszok megjelenésének időpontját,

jellegét, specialitásait egyrészt azért, hogy a fogpótlás készítése során figyelembe tudjuk venni azokat, másrészt

igazságügyi orvostani okok miatt.

4.2.2. Anamnézis

Az anamnézis felvételen belül megkülönböztetünk általános és speciális, a mi esetünkben fogászati anamnézist.

Bár az lenne a logikus, hogy először az általános anamnézist vegyük föl, és ezt kövesse a fogászati anamnézis,

mégis célszerű a fogászati anamnézissel kezdenünk, mert a panaszok felvétele után ez tűnik természetesnek a

páciens számára. Mind a fogászati, mind az általános anamnézis adatait rögzítjük, és dátummal látjuk el. A

beteg és az anamnézist lejegyző fogorvos aláírásával igazolja a felvett adatok érvényességét. Az adatok

rögzítésre kerülhetnek digitálisan is, de az írásbeli lejegyzés nélkülözhetetlen az esetleges igazságügyi

következmények miatt. Számos kérdőívtípus van forgalomban. Az egyes vezető intézetek kérdőívei támaszul

szolgálhatnak számunkra, ha saját, praxisra szabott adatfelvételi lapot alakítunk ki.




Fogászati anamnézis

A fogászati anamnézis során kikérdezzük a pácienst a korábbi fogászati beavatkozások menetéről.

Tájékozódunk, hogy mikor történt az utolsó fogeltávolítás, milyen gyakran látogat el a fogorvosi rendelőbe.

Érdeklődünk arról, hogy csak panasz esetén keresi-e fel fogorvosát a páciens, vagy rendszeresen jár fogorvosi

kontrollvizsgálatra is. Feltétlenül informálódnunk kell betegünk rossz szokásairól, függőségeiről. Ide tartozik a

dohányzás, alkoholfogyasztás és a különböző tudatmódosító szerek használata. Érdeklődnünk kell arról, hogy

előfordult-e rosszullét korábbi fogászati kezelések alkalmával. Ha igen, mi volt a kiváltó ok (injekciós

érzéstelenítés, fokozott félelem, bezártságérzés stb.). Történt-e fokozott vérzés az utolsó extractió alkalmával?

Zavartalan volt-e a fogeltávolítás utáni sebgyógyulás? Az ilyen jellegű kérdések átvezetnek bennünket az

általános anamnézis kérdéseihez.

Általános anamnézis

Az általános anamnézis felvétele során figyelembe veszünk minden olyan általános, az egész szervezetet érintő

megbetegedést, ami befolyásolja a fogorvosi tevékenységet. Ide tartoznak a szív- és érrendszeri megbetegedések

(infarktus utáni állapot, magas vérnyomás stb.), hormonális elváltozások (diabétesz, hyper-, hypotyreozis stb.),

gasztrointestinális szervrendszer betegségei (reflux, nyálmirigybetegségek stb.), allergiás megbetegedések

(asztma, különböző fémallergiák stb.). Különös gondot kell fordítanunk a fertőző betegségekre (Hepatitis C,

HIV-fertőzés) és a rosszindulatú daganatokra. Fel kell jegyeznünk, hogy pácienseink milyen gyógyszereket

szednek, ebből is következtethetünk megbetegedéseikre. Tisztáznunk kell, milyen műtéteken esett át a beteg.

Amennyiben úgy ítéljük meg, kérjük meg páciensünket, hogy zárójelentéseit hozza el, hogy

tanulmányozhassuk, illetve a zárójelentés másolatát csatolhassuk a beteg kezelőlapjához.

1941-ben az American Dental Association olyan egészségügyikérdőív-rendszert dolgozott ki, amely az

American Society of Anaesthesiologists (ASA) rizikócsoport-beosztásán alapszik. Ezeket a rizikócsoportokat az

ASA 1941-ben határozta meg azon páciensek számára, akik általános anesthesiában részesültek. Ezt a beosztást

1979-ben intravénás érzéstelenítéssel vagy inhalációs narkózisban kezelt fogászati páciensek számára

módosították. Az „Európai Általános Anamnézis Felvételi Kérdőív” (EMRRH: European Medical Risk Related

History) gondolatának elindítói Abraham Inpijn és mtsai (1998) voltak, akik az amsterdami Academic Center of

Dentistry fogorvostan-hallgatóit oktatták belgyógyászatra. A kérdőív klinikai felhasználásának tapasztalatairól

1993-ban számoltak be. Ezek alapján az Európa Tanács Egészségügyi Bizottsága mellett működő fogorvosi

munkacsoport európai bevezetésre ajánlotta a kérdőív használatát. Magyarországon a kérdőív használatát

Bánóczy vezette be.

Az egészségügyi kérdőív 22 főkérdést tartalmaz, melyekhez alkérdések (rizikókérdések) tartoznak. Az ASA-

kritériumokat figyelembe véve a betegeket válaszaik alapján öt rizikócsoportba osztjuk.

ASA 1. rizikócsoport jellemzői és a csoportba tartozó betegek fogászati kezelésének lehetőségei:

Az első osztályba az általános egészségi állapotukat tekintve egészséges páciensek tartoznak. Az első

csoportban nincs a fogászati kezelést módosító tényező, minden beavatkozás elvégezhető.


A második osztályba olyan mérsékelt fokú szisztémás megbetegedésben szenvedő páciensek tartoznak, akik

normális napi tevékenységükben nem korlátozottak, de fizikai, illetve lelki terheléskor a panaszaik fokozódnak.

Például az enyhe fokú hypertonia. A második csoportban a fogászati kezelésben figyelembe kell venni a

szisztémás megbetegedést, főleg a stressz minimalizálására és a kezelési idő csökkentésére kell a hangsúlyt

helyezni.


A harmadik csoportba az olyan betegek tartoznak, akiknek súlyos szisztémás megbetegedésük van, mely

befolyásolja életvitelüket. Ilyen állapot például az alvadásgátlókkal krónikusan kezelt páciens. A harmadik

osztályba tartozó páciensek ellátását a kezelési idő és a stressz csökkentése mellett a szisztémás megbetegedés

figyelembe vétele kell, hogy jellemezze. Ebben a csoportban a fogorvosnak minden esetben konzultálnia kell a

beteg szisztémás megbetegedését kezelő orvossal.





A negyedik osztályba azok a súlyos szisztémás megbetegedésű páciensek taroznak, akiknek betegsége az életet

veszélyezteti. Például az akut myeloid leukémia. A negyedik osztályba tartozó pácienseknél a fogorvos

kizárólag elsősegélyre szorítkozik. Tevékenységét minden esetben egyeztetnie kell a beteg kezelőorvosával. Az

akut általános szövődmények elkerülése érdekében szigorú óvintézkedések szükségesek.


Az ötödik csoportba súlyos, életveszélyes állapotban lévő betegek tartoznak, akiknek 24 órán belül életmentő

műtétre van szükségük. Az ötödik osztályba tartozó betegek fogászati kezelésére általában nem kerül sor, ha

mégis, kórházi körülmények között, a fogorvos elsősegélyre szorítkozik (Kozák és mtsai, 2005).

4.2.3. Betegvizsgálat

Általános betegvizsgálat

A fogorvosi gyakorlatban nagyon ritkán vagy egyáltalán nem alkalmazzuk az orvosi általános gyakorlatban

használatos betegvizsgálati módszereket (vérnyomásmérés, tüdőhangok vizsgálata auscultatióval,

májmegnagyobbodás meghatározása percussióval stb.), azonban nem mondhatunk le azokról az információkról,

melyeket az általános betegvizsgálat során szerezhetünk. Ezért gondosan figyelnünk kell páciensünk mozgását

(Parkinson-kór, arteriosclerosis a végtagokban, központi idegrendszeri problémák stb.), beszédét (szocializációs

szint, asztma cardialis, cardialis decompensatio stb.), bőrszínét (hypotensio, hypertensio, Addison-kór stb.),

ruházatát (szociális háttér, financiális háttér, szubkulturális elhelyezkedés stb.) és más, inspectióval észrevehető

jeleket. Ezekből – megfelelő tapasztalattal – releváns következtetéseket tudunk levonni betegünk általános

egészségügyi állapotáról, szociális hátteréről, financiális körülményeiről. Abban az esetben, ha vizsgálatunk

során felmerül a gyanú olyan általános megbetegedésre, amely befolyásolja a fogászati kezelést, visszatérünk az

anamnézis fázisára, és felderítjük az elváltozást.

Maxillo-faciális vizsgálat

A) Extraorális vizsgálat

A maxillo-faciális régió extraorális vizsgálata során első lépésben a kóros folyamatokra utaló

asszimetricitásokat derítjük fel (tumor, trauma, gyulladás), majd a színbéli eltérésekre figyelünk,

összefüggésben az általános vizsgálatban leírt színeltérésekkel. Tapintással ellenőrizzük a bőr turgorát,

feszességét. Megfigyeljük a submandibularis, submentalis és az arcon kitapintható nyirokcsomókat.

Ellenőriznünk kell a temporo-mandibuláris ízület tapintási érzékenységét, az ízület működését a mandibula

különböző mozgásai közben. Fel kell jegyezzük a mozgás közben esetlegesen jelentkező hangjelenségeket,

ízületi ropogást, mely megjelenhet a szájnyitás elején, közepén és végén mint diagnosztikus jel.

B) Intraorális vizsgálat

Az intraorális vizsgálat során az első lépés a sztomato-onkológiai vizsgálat elvégzése. Ennek lényege, hogy

szisztematikusan ellenőrizzük az ajkakat, a gingivát, a sublingualis és a paralingualis felszíneket, a buccát, a

kemény- és lágyszájpadot, a számunkra belátható torokképleteket, a buccalis és a vestibularis áthajlást. Igen

fontos a nyelvgyök ellenőrzése, melyet úgy tudunk elvégezni, hogy a nyelvcsúcsot száraz gézlappal megfogjuk,

majd fájdalmat nem okozva a nyelvet minél inkább előrehúzzuk. A sztomato-onkológiai vizsgálat során

daganatmegelőző állapotokat, daganatos elváltozásokat keresünk. A fej-nyak területen előforduló daganatos

megbetegedések korai felismerésében a fogorvosok lehetősége, ezáltal a felelőssége is kiemelkedő. Az idejében

felismert daganatmegelőző állapot, lézió, illetve daganatos elváltozás eredményesen kezelhető, gyógyítható.

Magyarország az első helyen áll a nemzetközi statisztikák szerint az intraorálisan elhelyezkedő malignomák

számát tekintve, ezért a sztomato-onkológiai vizsgálat gondos elvégzése kiemelkedő fontossággal bír.

Ezt követi a maradékfogazat vizsgálata. Feljegyezzük a fogak állapotát, a maradék fogazat, a tömések, a

szuvasodások számát és elhelyezkedését. Fontos a maradékfogazat parodonciuma állapotának rögzítése. A

maradékfogazat vizsgálatához tartozik a páciens által viselt fogpótlások vizsgálata is. Ez rögzített fogpótlások

esetén nem jelent nehézséget, azonban gyakori, hogy a páciens a vizsgálat előtt – néha már a váróban –

eltávolítja szájából teljes vagy részleges fogpótlását, és azt zsebében vagy retiküljében tartja. Ebben az esetben

meg kell kérnünk a beteget, hogy fogpótlását vegye elő és helyezze a szájába, mert azt szájon belül, majd szájon

kívül is meg kell vizsgálnunk. Rögzítjük a páciens szájhigiénés állapotát, a szájnyitás és a mandibula más

mozgásainak esetleges korlátozottságát. Képet kell alkotnunk a beteg nyálelválasztásának kvantitatív és

kvalitatív mutatóiról.




Kiegészítő vizsgálatok

A) Röntgenvizsgálatok

A fogorvoslásban elvégzett kiegészítő vizsgálatok között a leggyakrabban alkalmazott a röntgenvizsgálat. Ha

bármilyen kóros elváltozást tapasztalunk vagy feltételezünk, ami az állcsontok szerkezetében is

megmutatkozhat, indokolt a röntgen készítése. Javasolt ilyen esetben orthopantomogramm készítése, mert a

felvétel átnézeti képet ad a maxilláról és a mandibuláról, valamint a temporo-mandibuláris ízület szerkezetéről.

Abban az esetben, ha elváltozás látható (radix relicta, cysta, idegen test stb.), indokolt lehet más képalkotó

eljárás alkalmazása (intraorális felvétel, Cone–Bean-felvétel, más rétegfelvételi technika stb.).

B) Egyéb vizsgálatok

Bár a leggyakrabban elvégzett kiegészítő vizsgálat a fogászati vizsgálatok közül a röntgenvizsgálat, más

kiegészítő vizsgálatokat is eredményesen alkalmazhatunk. Szükségessé válhat a nyál kvantitatív és kvalitatív

vizsgálata, különböző bakteriális és gombavizsgálatok elvégzése, melyek mind diagnosztikai, mind

prognosztikai szempontból lényegesek lehetnek. Fontos lehet kvantitatív és kvalitatív vérkép készítése is.

Gyakorlatilag bármelyik kiegészítő vizsgálat elvégeztethető, azonban ilyen esetekben célszerű igénybe venni

más szakorvos közreműködését, mivel csak azt a kiegészítő vizsgálatot érdemes elvégeznünk, mely eredményét

helyesen tudjuk kiértékelni.

4.2.4. Diagnózis

Az anamnézis és a vizsgálatok adatainak és információinak összegzése során jutunk el a diagnózisig, mely a

teljes foghiány esetén könnyűnek látszik, azonban más esetekben rendkívül összetett lehet. A fogorvoslásban

különösen igaz, hogy a jó diagnózis fél gyógyulás, ugyanakkor szem előtt kell tartanunk, hogy az anamnézis

felvétele, az információk gyűjtése a betegről, a betegvizsgálat a gyógyítási folyamat közben, fogpótlás készítése

közben is folyik, így előfordulhat, hogy diagnózisunk módosul, ezáltal a kezelési terv is változhat.

4.2.5. A kezelési terv meghatározása

A kezelési terv meghatározása során az első eldöntendő kérdés, hogy végzünk-e fogászati-protetikai

beavatkozást, illetve készítünk-e új fogpótlást a páciens számára. Mérlegelnünk kell, hogy tudunk-e

funkcióképesebb fogpótlást készíteni a beteg számára, mint amilyet éppen visel, illetve tudunk-e a páciens

számára használható fogpótlást készíteni. Abban az esetben, ha úgy ítéljük meg, hogy valamilyen ok miatt (a

fogorvos megfelelő jártasságának hiánya, nem megfelelő fogtechnikai laborháttér, nem megfelelő felszerelés, a

páciens fogpótlásviselési képtelensége, a páciens viselkedése stb.) fogpótlás készítése nem lehetséges, azt a

pácienssel, illetve gondviselőjével közölnünk kell.

4.2.6. Prognózis

A prognózis során kerül sor a kezelési terv ismertetésére, részletesen tájékoztatjuk a pácienst a kezelés

menetéről, arról, hogy mennyi időt vesz igénybe a fogpótlás elkészítése, milyen eredmény várható a kezeléstől.

Ismertetjük a fogpótlás kihordási idejét, azt az időtartamot, mely során a fogpótlás viselhető. Kitérünk a kezelés

költségeire, ismertetjük a biztosítások nyújtotta lehetőségeket. Válaszolunk a beteg felmerülő kérdéseire,

kétségeire. Meg kell győződnünk arról, hogy a páciens megértette a vele közölt információkat. A beteg a

kezelési terv elfogadását aláírásával igazolja. Sor kerülhet a kezelési terv módosítására figyelembe véve a

páciens elfogadható kívánságait, általános egészségügyi állapotát, financiális lehetőségeit, egyeztetve a szakma

szabályaival.

4.3. A fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai

4.3.1. A rögzített fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai

A rögzített fogpótlások tervezésekor számos prevenciós szempontot kell figyelembe vennünk (Schillingburg és

mtsai, 1981). A preparálás során meg kell előznünk a lágyrészek sérülését, a pulpa mechanikus és termális

károsodását, a fölösleges foganyag feláldozását. Mind a preparálás során, mind a rögzített fogpótlások

horgonykoronáinak kialakítása során kiemelt figyelmet kell szentelnünk a marginális parodoncium védelmének

(Smith, 1998).




A koronák széli záródásának helyzete lehet szupragingivális, paragingivális és szubgingivális. A

szupragingivális elhelyezés előnye, hogy megelőzhetjük a preparálás, a lenyomatvétel és a fogpótlás viselése

közbeni marginális parodoncium sérülést, illetve a plakkakkumulációt (7.4. ábra, 7.5. ábra). Hátránya, hogy

esztétikailag kedvezőtlen, ezért a betegek nem minden esetben fogadják el (7.6. ábra). A szubgingiválisan

elhelyezett széli záródás kedvező esztétikai eredményt ad, azonban a preparálás, a lenyomatvétel és a fogpótlás

viselése közbeni marginális parodonciumsérülés és az ezen a területen fellépő plakk-akkumuláció nem mindig

előzhető meg. A paragingiválisan elhelyezett széli záródás kombinálja az előző két forma hátrányait. A

preparálás, a lenyomatvétel és a fogpótlás viselése közbeni marginális parodonciumsérülés és az ezen a területen

fellépő plakkakkumuláció nem mindig előzhető meg, ugyanakkor a tartós kedvező esztétikai eredmény is

elmarad, mert a másodlagos fogelőtörés következményeként a paragingivális széli záródás rövid idő múlva

szupragingiválissá válik (7.7. ábra). Tehát a széli záródás elhelyezésének megtervezésekor a prevenciós

szempontokat figyelembe véve az esztétikailag fontos területeken javasolt a szubgingivális, az esztétikailag

kevésbé fontos területeken a szupragingivális koronaszél-elhelyezés. Az alapvető prevenciós szabály – mellyel a

szekunder caries megjelenését kívánjuk megelőzni –, mely szerint a koronának takarnia kell a preparációs

felszínt, mind a szubgingivális széli záródási elhelyezésnél, mind a szupragingivális széli záródási elhelyezésnél,

mind a paragingivális széli záródási elhelyezésnél.

7.4. ábra Szupragingiválisan, legömbölyített vállal előkészített alsó szemfogak







7.5. ábra Szupragingiválisan, ferde vállal előkészített alsó szemfog

7.6. ábra Szupragingiválisan elhelyezett koronaszélek

7.7. ábra Paragingiválisan, legömbölyített vállal előkészített nagymetszők

Szupragingivális és paragingivális elhelyezésű széli záródási formát csak a demarkációs vonallal rendelkező

preparációs formák esetén alkalmazhatunk. Demarkációs vonalnak nevezzük a fogpótlástanban a preparált és a

preparálatlan felszín határát. A lépcsős vállas, más néven derékszögű vállas preparációs forma, a legömbölyített




vállas, más néven „chamfer”, Orthon vagy Orthon-szerű preparációs forma, a ferde vállas, más néven „bevel”

preparációs forma, illetve ezek kombinációi rendelkeznek jól felismerhető és lemintázható demarkációs

vonallal, így ezeket a preparációs formákat alkalmazhatjuk mind szubgingivális, mind paragingivális, mind

szupragingivális elhelyezésben. A „slice” preparációs formánál a demarkációs vonal nem mindig kifejezett,

lemintázása nehézkes, ezért ezt a formát csak szubgingiválisan helyezhetjük el. Ismeretes és sajnos széleskörűen

alkalmazott a tangencionális preparálási forma, melynél demarkációs vonal nem ismerhető fel. Ennél a

preparációs formánál szintén csak szubgingivális előkészítést alkalmazhatunk. Mind a slice preparációs forma,

mind a tangencionális preparálási forma parodontál-higiéniai, prevenciós szempontból erősen kifogásolható.

Alkalmazását nem javasoljuk.

A rögzített fogpótlások tervezésénél figyelembe kell vennünk a pillérfogak teherbíró képességét. A természetes

fogak jól tolerálják a fogak tengelyével párhuzamosan ható erőket, kevésbé a fogak tengelyével nem

párhuzamosan ható, döntögető erőket. Abban az esetben, ha a hídtest ívben helyezkedik el, szükségessé válhat a

foghiányt határoló fogakon (főpillérek) kívül segédpillérek bevonása, ezzel megelőzhetjük a pillérfogak

tartószöveteinek túlterhelését. Az egyenes vonalban összeköthető hídtestek esetén is szükségessé válhat

segédpillérek bevonása a pillérfogak parodonciuma túlterhelésének megelőzésére, ha például a pillérfogak

parodonciuma a tartószövetek betegsége miatt nem eléggé teherbíró.

A hídtest, a hézagfogak kiképzésekor, a nyálkahártya-csontalapzat felé tekintő felszín formájának kialakításakor

is a preventív szempontokat kell figyelembe vennünk. A hídtest formájának könnyen tisztíthatónak kell lennie,

ugyanakkor más követelményeknek (esztétikai, fonetikai, statikai stb.) is eleget kell tennie, a forma

megválasztása során kompromisszumok kötésére kell törekednünk. A látható területeken, például a felső

frontfogak labiális felszínén előtérbe kell helyeznünk az esztétikai szempontokat, ezzel megelőzzük az esztétikai

hátrányok kialakítását. Fonetikailag fontos területen, például a felső frontfogak palatinális felszínén és az alsó

frontfogak linguális felszínén előtérbe kell helyeznünk a hangképzési szempontokat, hogy megelőzzük az

artikulációs problémák kialakulását. Azokon a területeken, ahol speciális szempontok nem merülnek fel,

maradéktalanul érvényesítenünk kell a higiénés szempontokat, melyek prevenciós fontosságát nem szükséges

részleteznünk.

4.3.2. A lemezes fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai

A nyálkahártya-csontalapzat, a fogatlan állcsontgerinc – mint minden csontos képlet – nyomóerő hatására

lebontódással reagál (Preiskel, 1996). A lemezes fogpótlások tervezésekor a resorptio megelőzését fontos

szempontnak kell tekintenünk. A nyálkahártya-csontalapzatnak nem élettani feladata a rágónyomásból adódó

teherviselés, ezért a részleges lemezes fogpótlásokat dentálisan vagy dentálisan is meg kell támasztanunk, hogy

megelőzzük a nyálkahártya-csontalapzat lebontódását. Azokban az esetekben, ha lehetséges tisztán dentális

megtámasztást megvalósítanunk a maradékfogazat parodonciumának túlterhelése nélkül, a részleges lemezes

fogpótlást dentálisan kell megtámasztanunk. Ha nincs mód a lemezes fogpótlás tisztán dentális

megtámasztására, akkor sem mondhatunk le a dentális megtámasztás prevenciós hatásairól, ezért vegyes

megtámasztást alkalmazunk. Teljes lemezes fogpótlások esetén természetesen nincs mód dentális

megtámasztásra. Ezekben az esetekben a fogpótlás horizontális mozgásainak csökkentésével, a rágófelszín

speciális kialakításával vagy implantációs fogpótlásokkal tehermentesíthetjük a fogatlan állcsontgerincet,

valósíthatjuk meg a prevenciós szempontokat (Kivovics és mtsai, 2007)(7.8. ábra).




7.8. ábra Gömbfejes implantátumok, melyek megelőzik az overdenture horizontális és vertikális mozgását

A részleges lemezes fogpótlás alaplemezének tervezésekor is érvényesítünk preventív szempontokat. Az

alaplemez redukciója és a fogpótlás dentális megtámasztása szoros összefüggésben áll egymással. Minél inkább

dentális a lemezes pótlás megtámasztása, annál nagyobb alaplemez-redukcióra nyílik lehetőség. Az alaplemez

redukciójával ízérzési, hangképzési, intraorális formaérzékelési zavarokat előzhetünk meg. A túlzott redukció

elkerülésével a nyálkahártya-csontalapzat fokozott resorptióját előzhetjük meg (McGivney és mtsai, 1995).

Figyelembe kell vennünk, hogy a marginális parodoncium igen rosszul reagál az alaplemez által kifejtett

nyomásra, ezért védelmét, a regressziós tünetek megjelenését a marginális parodoncium fóliázásával vagy

inkább a marginális parodoncium kikerülésével, szabadon hagyásával, úgynevezett dekoltázzsal érhetjük el (7.9.

ábra, 7.10. ábra).




7.9. ábra A felső kis- és nagyőrlők területén alkalmazott, a marginális parodoncium védelmét szolgáló dekoltázs




7.10. ábra A felső szemfog területén alkalmazott, a marginális parodoncium védelmét szolgáló dekoltázs

4.4. A fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai

A szájba kerülő fogpótlások minden felületét igen gondosan ki kell políroznunk, hogy megelőzzük a fokozott

plakkretenciót. Ez az alapvető szabály érvényes mind rögzített, mind kivehető fogpótlás esetén. Az egyetlen

kivétel a horgonykoronák belső felszíne. A porcelán felszíne kevésbé hajlamos a plakkretencióra, mint az akrilát

felszín. A polírozott fém plakkretenciós hajlama a porcelán és az akrilát közé helyezhető. A kivehető

fogpótlások esetén jobb szájhigiéniát érhetünk el, mint a rögzített fogpótlások esetén, mivel a kivehető

fogpótlásokat eltávolítva gondosabban tudjuk tisztítani a fogpótlást és a maradékfogazatot. Ugyanakkor

természetesen könnyen belátható, hogy a lemezes fogpótlások plakkretenciós felszíne sokkal nagyobb a rögzített

fogpótlásokénál. Mindezekre gondolnunk kell fogpótlások prevenciós szempontokat is figyelembe vevő

tervezésénél.

4.4.1. A rögzített fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai

A rögzített fogpótlások szerkesztése, készítése során figyelmet fordítunk arra, hogy a fogpótlás öntisztuló,

könnyen tisztítható legyen. Nem elegendő, hogy a becementezést követően megjegyezzük, hogy a fogpótlást

ugyanúgy kell tisztítani, mint a természetes fogazatot. Egyrészt meg kell ragadnunk a lehetőséget, hogy a

páciens szájhigiénés szokásait megfelelő szintre emeljük, másrészt a rögzített fogpótlások gondosabb tisztítást




igényelnek, mint a természetes fogazat. A hagyományos fogkefe, fogkrém, fogselyem használata mellett

szükség van speciális módszerekre, eszközökre a rögzített fogpótlások tisztításához. A hídtestek alatt

elhelyezkedő dentális plakkot speciális fogselyem (superfloss) segítségével tudjuk a legeffektívebben

eltávolítani, melynek merev, cipőfűzőszerű kezdete segítséget ad a fogselyem hídtest alá juttatásához (7.11.

ábra). Használatosak pici üvegmosóhoz hasonlatos eszközök, melyek alkalmasak a horgonykoronák melletti

nehezen tisztítható terület plakkmentesítésére (7.12. ábra). Főleg implantációs rögzített fogpótlások esetén

alkalmazunk olyan rögzített fogpótlásokat, melyek horgonykoronáit nem ragasztócementtel, hanem kis

csavarokkal rögzítjük a pillérekhez. Ennek a költséges, időigényes és tapasztalatot igénylő megoldásnak előnye,

hogy a híd roncsolásmentes eltávolítása után át tudjuk tekinteni a rögzített fogpótlás alatti területet. Ez fontos

lehet helyreállító protetikai esetekben, mikor malignomák eltávolítása után időszakosan át kell tekintenünk a

műtéti területet. Lehetséges a rögzített fogpótlás javítása, például sérült leplezés esetén. A csavarokkal rögzített

fix fogpótlás esetén igen magas szintű szájhigiéniát tudunk fenntartani úgy, hogy a hidat félévenként

eltávolítjuk, mechanikusan megtisztítjuk (például ultrahangos fürdő fertőtlenítő oldatban), újra polírozzuk. A

pillérek ellenőrzése után a rögzített fogpótlást újra rögzítjük a hozzávaló csavarokkal.

7.11. ábra Felső frontterületen elhelyezkedő hídtest alatti rész tisztítása fogselyemmel (superfloss)




7.12. ábra Szupragingiválisan elhelyezett, koronaszélekkel elkészített, rögzített fogpótlás, speciális tisztító

eszközzel

4.4.2. A kivehető fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai

A higiénés instrukciók között ki kell emelnünk, hogy a betegnek a fogpótlást minden étkezés után el kell

távolítania, és fogkefével, fogkrémmel meg kell tisztítania. Célszerű úgynevezett fogsortisztító fogkefét

használni, amivel a fogpótlás konkáv felszínei is jól elérhetők (7.13. ábra). Naponta kétszer – reggel és este –

javasolt puha fogkefével és fogkrémmel a fogatlan állcsontgerincet, illetve a nyálkahártya-csontalapzatot,

valamint a nyelvhátat is megtisztítani, részben azért, hogy a dentális plakkot, részben azért, hogy az elhalt

hámsejteket eltávolítsuk. A fogsort legalább kétszer egy héten ajánlatos fogsortisztító tabletta segítségével

kémiailag is tisztítanunk, de ez nem váltja ki a mechanikus tisztítást. Az ultrahangos tisztítókészülék lehetővé

teszi a fizikai és kémiai tisztítás egyidejű alkalmazását. Az eszköz egy kis medencéből áll, melybe vizes fázisú

tisztító folyadékot helyezünk. A készülék keltette ultrahang, a vizes fázisban terjedve, eljut a fogpótláshoz, és

azt mechanikusan is tisztítja. Fontos felhívnunk a páciens figyelmét arra, hogy részleges lemezes fogpótlás

viselése esetén ne hanyagolják el a maradékfogazat tisztítását sem. Különösen fontos ez, ha a lemezes fogpótlás

elhorgonyzási eszköze finommechanikai rögzítő (csúsztató, nyomógombos horgony stb.).




7.13. ábra Speciális fogsortisztító fogkefe, mely alkalmas a konkáv felületek alapos tisztítására

4.5. A kivehető és a rögzített fogpótlások rágófelszín-kialakításának prevenciós vonatkozásai

A gnathológiai ismeretek prevenciós alkalmazásához szükség van néhány alapfogalom tisztázására.

A szemfogvezetés, frontfogvezetés




Szemfogvezetésnek (canine guidance) nevezzük azt az okklúziós-artikulációs formát, melyre jellemző, hogy a

mandibula fogsorérintkezéses oldalmozgása esetén a munkaoldalon csupán az azonos oldali alsó és felső

szemfogak érintkeznek, ezáltal tehermentesítődnek a kis- és nagyőrlő fogak, melyek parodonciuma

kedvezőtlenül reagál az oldalirányú erőhatásokra. A szemfogak parodonciuma – mint a leghosszabb gyökerű és

mint az egyik legnagyobb gyökérfelületű fog – jól tolerálja az oldalirányú erőhatásokat. A balanszoldalon

hátrafelé nyitott ék alakú rés keletkezik. A mandibula propulziós mozgása esetén frontfogvezetés (anterior

guidance) jön létre, mely azt jelenti, hogy fogsorérintkezéses előremozgáskor a frontfogak érintkeznek, az alsó

és a felső kis- és nagyőrlők között hátrafelé nyitott ék alakú rés keletkezik, ezáltal lehetővé válik a leharapásnál

jelentős erőhatás kifejtése, és a kis- és nagyőrlő fogak tehermentesítődnek. A fent leírt okklúziós-artikulációs

forma leggyakrabban normookklúziós fiatal felnőttek esetén fordul elő, ahol a fogak attríciója nem vagy csak

csekély mértékben fordul elő.

Az egyoldali csoportvezetés

Egyoldali csoportvezetésnek (unilaterális balance) nevezzük azt az okklúziós-artikulációs formát, melyre

jellemző, hogy a mandibula fogsorérintkezéses oldalmozgása esetén a munkaoldalon az azonos oldali alsó és

felső szemfogak, kis- és nagyőrlőfogak érintkeznek, ezáltal a rágóerő eloszlik az érintkező fogak parodonciuma

felszínén, így nem károsodik, nem terhelődik túl az érintkező fogak parodonciuma az oldalirányú erőhatás

ellenére sem. A balanszoldalon hátrafelé nyitott ék alakú rés keletkezik. A mandibula propulziós mozgása

esetén frontfogvezetés (anterior guidance) jön létre.

A kiegyensúlyozott artikuláció

Kiegyensúlyozott artikulációnak (bilaterális balance) nevezzük azt az okklúziós-artikulációs formát, melyre

jellemző, hogy a mandibula fogsorérintkezéses oldalmozgása esetén a munkaoldalon az azonos oldali alsó és

felső szemfogak, kis- és nagyőrlőfogak érintkeznek, ezáltal a rágóerő eloszlik az érintkező fogak felszínén. A

balanszoldalon szintén érintkezés jön létre a balanszoldali alsó és felső szemfogak kis- és nagyőrlőfogak között.

A mandibula propulziós mozgása esetén mind a frontfogak, mind a kis és nagyőrlőfogak érintkeznek. Ez az

okklúziós-artikulációs forma mesterségesen kerül kialakításra.

Azokban az esetekben, mikor fogpótlásunk az artikulációs felszín kis részét érinti (inlayk, onlayk, szóló

koronák, rövid hidak), törekedünk a már meglévő okklúziós-artikulációs forma megtartására. Abban az esetben,

ha fogpótlásunk nagyobb artikulációs felszínváltozást idéz elő (nagy kiterjedésű rögzített fogpótlás, egész

fogívre kiterjedő rögzített fogpótlás, kombinált fogpótlás, részleges lemezes fogpótlás), javasoljuk az egyoldali

csoportvezetés (unilaterális balance) okklúziós-artikulációs forma kialakítását. Teljes lemezes fogpótlások

esetén minden esetben törekednünk kell a kiegyensúlyozott artikuláció (bilaterális balance) okklúziós-

artikulációs forma kialakítására, hogy alkalmazásával nagyobb stabilitást biztosítsunk a teljes lemezes

fogpótlások számára, így megelőzzük a teljes lemezes fogpótlások mobilitásából adódó hátrányos

következményeket (Mitchell és mtsai, 1999).

A gnathológiai ismeretek megfelelő alkalmazásával megelőzhető a maradékfogazat, illetve a nyálkahártya-

csontalapzat túlterhelése, valamint a temporo-mandibuláris ízületi diszfunkciók kialakulása (Mohl és mtsai,

1988).


Abraham-Inpijn, L., Smeets, E.C., Russell, J.G., Abraham, E.A.: Introductory notes regarding a European

Medical Risk Related History questionnaire (EMMRH) designed for use in dental practice. Brit Dent J, 185. sz.

445-449. p. 1998.

Basker, R.M., Davenport, J.C., Tomlin, H.R.: Prosthetic Treatment of the Edentulous Patient. London, 1992,

Macmillan.

Craig, R.G., Hanks, C.T., Kohn, D.H., Koran, A., O’Brien, W.J., Peyton, F.A., Powers, J.M., Wagner, W.C.,

Wataha, J.C.: Restorative Dental Materials. St. Louis, 1993, Mosby.

Kivovics, P.: A fonetika és a logopédia stomatologiai vonatkozásai, különös tekintettel a fogpótlástanra.

Gyógypedagógiai Szemle, 13. sz., 120-128. p., 1985.

Kivovics, P., Jahn, M., Borbely, J., Marton, K.: Frequency and Location of Traumatic Ulcerations Following

Placement of Complete Dentures. The International Journal of Prosthodontics, 20.sz.,397-401. p., 2007.




Kivovics, P., Jáhn, M., Sajgó, P., Szoboszlai I.-né: A gyakorlatban alkalmazott fogászati kontaktallergén

vizsgálatok. Magyar Fogtechnika, 3. sz., 20-21. p., 2002.

Kivovics, P., Lörik, J., Tóth, P.:Effect on voice production of palatae plates of different thickresses. The

Proceiding of the European Prosthodontic Association, 8. sz., 102. p., 1985.

Kozák, L., Ábrám, E., Kivovics, P.: Kérdőív használata rizikófaktorok kiszűrése céljából időskorú páciensek

kezelése esetén. Fogorvosi Szemle, 98. sz.,21-25. p., 2005.

McGivney, G.P., Castleberry, D.J., McCracken, W.L.: McCracken’s Removable Partial Prosthodontics. St.

Louis, 1995, Mosby.

Mitchell, L., Mitchell, D.A.: Oxford Handbook of Clinical Dentistry. Oxford, 1999, Oxford University Press.

Mohl, N.D., Carlsson, G.E., Rugh, G., Zarb, G.A.: A Textbook of Occlusion. Chicago, 1988, Quintessence.

Preiskel, H.W.: Overdentures Made Easy – A Guide to Implant and Root Supported Protheses. London, 1996,

Quintessence.

Schillingburg, H.T., Hobo, S., Whitsett, L.D.: Fundamentals of Fixed Prosthodontics. Chicago, 1981,

Quintessence.

Smith, B.G.N.: Planning and Making Crowns and Bridges. London, 1998, Martin Dunitz.

Simonsen, R.J., Thompson, V., Barrack, G.: Etched Cast Restorations: Clinical and Laboratory Techniques.

Chicago, 1981, Quintessence.

Watt, M.D., MacGregor, A.R.: Designing Partial Dentures. Bristol, 1984, Wright.

Ajánlott irodalom

http://www.bda.org/education/dentalcareers.cfm?ContentID=847

http://www.blackwllpublishing.com/journal.asp?ref=0301-5661&site=1

http://www.dentalschool.bu.edu/community/CHP-annual-report.pdf

http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/index.htm


8. fejezet - 8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban

(Nyárasdy Ida)

A prevenciós szemléletnek valamennyi fogorvostudományi szakterületen, így a konzerváló fogászati ellátásban

is hangsúlyozottan kell megnyilvánulnia. Nemcsak az ép foganyag maximális megóvására kell törekednünk,

például a kavitás-alakítás során, de olyan restaurációkat kell készítenünk, amelyek a további progresszió

meggátlásának lehetőségét is biztosítják, lehetővé téve az optimális szájhigiéne feltételeit. Napjainkban a

foganyagveszteséggel járó, de nem szuvasodás eredetű kórképek prevalenciájának növekedését tapasztaljuk.

Ezek a kórképek a pácienseknek jelentős életminőség-romlást okoznak. Kezelésükben elsődleges szerepet kap a

fogászati prevenció.

1. A dentin-hiperszenzitivitás

A nálunk fejlettebb fogászati prevenciós gondozással rendelkező országokban igen nagy számban, de a javuló

szájegészségnek köszönhetően már Magyarországon is egyre gyakrabban találkozunk idősebb, és még

meglehetősen sok saját, természetes foggal rendelkező pácienssel. Ezek a fogak így nemcsak a cariogén attakok,

de egyéb külső és belső károsító noxák hatásait is hosszabb ideig szenvedik el. Vannak olyan egyéb kórokok is,

amelyek ugyancsak hasonló eredetű foganyagvesztést okoznak már fiataloknál is.

A következmény: patológiás, de nem szuvasodás, tehát nem bakteriális eredetű foganyagvesztés, amelynek oka

lehet például savhatás vagy kóros occlusiós terhelés és egyéb, olyan mechanikai hatások, amelyek

foganyagveszteséget eredményeznek. Ezek a faktorok viszont a fogak, helyesebben a foganyagveszteség miatt a

zománc vagy cement borítását vesztett fogak dentin-hiperszenzitivitását okozzák, elsősorban a

következményesen nyitottá váló dentintubulusok révén (Toumba, 2006).

A téma jelentőségét fokozza, hogy noha a lakosság egyre szélesebb rétegét érinti ez a fájdalmas állapot, mégis

kevesen keresik fel ezzel a problémával a kezelőorvost. Tudnunk kell, hogy a kórkép nem új jelenség,

Gysi(1900) már több mint 100 évvel, Brännström (1970, 1972) is mártöbb évtizeddel ezelőtt kutatta

munkatársaival az etiológiai tényezőket és a dentintúlérzékenység pathomechanizmusát. A különféle ingerek

hatására szabaddá váló dentincsatornák következtében kialakuló fájdalom csökkentésére már régóta különböző,

részint professzionális, részint otthon alkalmazható terápiás eljárásokkal próbálkoztak. A problémakör

megoldásában a prevenciónak hangsúlyozott, elsődleges szerepe van.

A dentin-hiperszenzitivitás alatt a dentintúlérzékenységgel foglalkozó Kanadai Tanácsadó Testület 2002-es

megfogalmazása szerint az exponált, szabaddá vált dentinfelületek általában rövid, éles fájdalmát értjük, amely

hő-, kémiai, mechanikai, tapintási és ozmotikus ingerekre a fogfelszín bármely részén keletkezhet. Olyan

elváltozás, amely más fogeredetű kóros állapotnak vagy betegségnek nem tulajdonítható. A fogállományvesztés

a növekvő életkorral összefüggésben fiziológiás, természetes folyamatnak tekinthető. Nagyon találó Dowell

(1985) megfogalmazása, amely szerint a dentin-hiperszenzitivitás „inkább komplex szimptóma, mint konkrét

kórkép”.

1.1. A foganyagvesztés osztályozása

A különböző eredetű, de egyaránt foganyagvesztéssel és következményes dentin-hiperszenzitivitás

kialakulásával járó kórképeket Imfeld(1966) a következőképp osztályozta:

1. Abrasio (abradere = dörzsölni): azt a fogkopást jelenti, amely nem szokványos mechanikai igénybevétel

(rágás) és nem funkcionális okok következménye; a foganyaggal valamilyen idegen anyag is kontaktusba kerül

és okozza a foganyagvesztés kialakulását. Lehet diffúz vagy lokalizált. Formái:

•„ék alakú hiány” – az abrasio talán leggyakrabban előforduló formája. Rossz szájápolási szokások, az ún.

horizontális fogmosási technika következményeként kialakuló foganyagvesztés (8.1. ábra), amelynek

gyakorisága és intenzitása függ a használt fogkefe keménységétől, az alkalmazott fogpaszta abrazivitásától.

8. Prevenciós szemlélet a konzerváló

fogászati ellátásban


8.1. ábra Tipikus abrasio, ék alakú foghiány a bal felső szemfogon. A dentin csillogó, kemény, szuvasodástól

mentes

Még fokozottabb a fogállományvesztés, ha erózióval is kombinálódik.

Leggyakoribb a fognyaki és a gyökéri felszíneken, főleg szemfogakon és első kisőrlőkön. Ugyancsak

jellegzetes, hogy jobbkezes pácienseinknél intenzívebb a bal oldali fogakon.

A fogkefe használatakor a fognyaki területekre gyakorolt erő nagysága egyébként 0,2 N fölötti, így érthető az ék

alakú kopások kialakulásának lehetősége (Hellwege, 2003);

•foglalkozási ártalmak okozta kopások: cipészek, varrónők fogainak jellegzetes kopásai, de a liszt és szénpor is

okozhat abrasiót;

•rossz szokások: például valamilyen tárgy állandó rágása;

•professzionális szájhigiéne során az air abrasive technika alkalmazása, különösen a módszer bevezetésekor

okozhatott (elsősorban) a kevéssé ellenálló, már szabaddá vált dentinfelszíneken foganyagvesztést. Ezt a mai

készülékeknél már kompenzálták, de mindenesetre az air abrasive technika használata olyan pácienseknél, akik

szabad dentinfelületekkel rendelkeznek, meggondolandó.

2. Erózió (erodere = kimaródni): kémiai hatások okozta progresszív foganyagveszteség (baktériumok behatása

nélkül). Növekvő prevalenciája miatt jelentősége napjainkban egyre fokozódik, ezért az eróziót könyvünk A

dentális erózió c. fejezete külön tárgyalja.

3. Demasticatio (manducatio = rágás): fiziológiás folyamat, az életkorral járó természetes fogkopás (ételek

koptató hatása okozta), foganyagvesztés, elsősorban ún. masseter-rágó, jól fejlett rágóizmokkal és egészséges

parodontiummal rendelkező idősebb pácienseken figyelhetjük meg (8.2. ábra). Van szerző, aki az abrasióhoz

(ételek) sorolja (Ganss, 2006).




8.2. ábra Demasticatio, fiziológiás fogkopás idősebb páciens őrlő és kisőrlő fogain

4. Attritio (attero = dörzsölődik, koptat): fogak kopása, amely a fogak közötti érintkezés során jön létre, de a

demasticatiótól eltérően a fogak kóros összeszorítása, csúsztatása, parafunkciók (bruxizmus) esetén okozza a

dentin túlérzékenységét. Jellegzetesen éles szélekkel, sima, szögletes fogfelszínekkel járó klinikai megjelenése

differenciáldiagnosztikai segítség, amellyel elkülöníthető például a demasticatiótól, illetve az eróziótól (8.3.

ábra).




8.3. ábra Attritio, figyeljük meg a sima, szögletes, jellegzetes kopási síkokat, formákat




5. Abfractio (frangere = törni): parafunkciók, rágási anomáliák során, ha az occlusiós trauma nem tengelyirányú,

a terhelés a fog nyakán éles szélű, sokszor ék alakú anyaghiányokat, kitöredezéseket okoz, általában egyedülálló

fogakon.

1.2. A dentin-hiperszenzitivitás prevalenciája

Összességében a 80-as években a felnőttek 14-15%-a volt érintett, napjainkban felnőtteknél átlagosan 40%-ban

fordul elő, sőt magasabb gyakoriságot is regisztráltak már. Ennél is aggasztóbb, hogy a fiataloknál is magas

prevalenciát találunk. Míg az idősebbeknél a növekvő tendencia a javuló szájegészségi állapotnak, a több

megtartott fognak tudható be, fiataloknál általánosságban elmondható, hogy minden olyan szájüregi

folyamatnak és szokásnak, amely az exponált dentintubulusok létrejöttét okozza, és azt fenntartja, például a

rossz szájhigiénének (savas bakteriális termékek).

A prevalenciára hatással vannak a különböző kórképek (ezeket a következő alfejezetben, az eróziónál

részletesen taglaljuk). Érdekes, hogy nőknél gyakoribb, ami magyarázható a nők fokozottabb szájhigiénéjével,

különösen, ha ez még helytelen fogmosási gyakorlattal is párosul. Ez a tendencia nyilvánul meg abban is, hogy

a bulimia is inkább a (fiatal) nőkre jellemző betegség. Az életmód is hatással van a prevalenciára: sportolóknál

és vegetáriánusoknál magasabb az előfordulás. A jobb szociális helyzetűeknél, akik igyekeznek egészségesen

táplálkozni, több pácienst érint, de a dohányzókon is gyakoribb (Rees és Addy, 2002).

Az életkor is hatással van a prevalenciára: a 20 és 50 év közöttiekre a jellemzőbb, 30 és 40 év közötti „csúccsal”

(Bánóczy,2002). Ez a jellegzetesség magyarázható az idősebbekre karakterisztikus változásokkal, így a

dentintubulusok scelrosisával, a gyökércsatorna/fogbélszövet calcificatiójával, a dentinpermeabilitás

csökkenésével, a reparatív dentindepositióval. A fibrotikus és az acellularis zónák kialakulásával a pulpa

térfogata is csökken. A regresszív pulpális változások feltehetően a pulpális idegek ideghüvelyének

mineralizációját okozzák. Ezek a tényezők megmagyarázhatják azt, hogy 50 felettieknél miért kisebb a

prevalencia.

1.3. A dentin-hiperszenzitivitás etiológiai tényezői

A The Academy of Operative Dentistry (az ABOD: The American Board of Operative Dentistry által 1980-ban

létrehozott szervezet, amelynek célja az ún. operatív fogászat tökéletesítése mind a tudomány, mind a gyakorlat

területén) 2003-ban kidolgozott és közzétett egy ajánlást az ún. „non-carious cervical lesions” (ide sorolják a

dentintúlérzékenységgel, foganyagvesztéssel járó kórképeket) diagnózisával, kezelésével és prevenciójával

kapcsolatban. Ebben az etiológiai tényezőket illetően nagyon találóan megállapítják, hogy multifaktoriális

eredet, kórokok a jellemzőek erre a kórképre. Tudnunk kell, hogy az ép zománc nagyon ellenálló, így az abrasio

csekély, lassú, de ha már exponálódott, a dentin anyagvesztése, kopási rátája többszörösen nagyobb lesz, mint a

zománcé (Stooky és Schemehorn, 1979).

A biofilm/dentalis plakk jelentőségét ennél a tünetegyüttesnél ugyanúgy az első helyre kell sorolni az etiológiai

tényezők között, mint két fogászati népbetegségünknél. Tilliss és Keating 2002-ben kimutatta, hogy a

dentintubulusok exponálódott nyílásainak átmérője háromszorosára nő, ha a biofilm-plakkot három hétig nem

távolítjuk el, majd egyhetes plakk-kontrollt követően már záródnak is a tubulusok. Ennél szemléletesebben a

lepedék/biofilm szerepét bemutatni nem lehet. Tovább súlyosbítja a már kialakult kórképet, hogy az érzékeny

fogak miatt redukált plakk-kontroll progrediáló parodontális folyamatot, további ínyrecessziót eredményez, és a

fájdalom miatt az egyéni plakk-kontroll sokszor lehetetlenné válik: circulus vitiosus alakul ki.

A rosszul kivitelezett szájhigiéne (helytelen fogmosási gyakorlat, excesszív fogselyem-, traumás fogvájó-

használat), különböző külső tényezők (pl. táplálkozás), általános betegségek és egyéb tényezők, foglalkozási

ártalmak is okozhatják az előfordulási gyakoriság emelkedését. Parodontális betegségek (például:

gingivostomatitis herpetica, ulcerosa, parodontitis), a marginalis parodontium pusztulása (Windisch és Gera,

1991) ugyancsak etiológiai tényezők, amelyek még fokozottabban fejtik ki hatásukat – a plakkakkumuláció

miatt – a dohányzó pácienseknél. A marginalis parodontium recessziója után szabaddá váló fognyaki cement és

dentinfelszínek, a gyökérfelszín denudálódása az életkorral fokozódik (az évi átlagos hámtapadás-veszteség

min. 0,1 mm), de okozhatja ezt parodontalis műtét, pl. tasakműtét is.

A különböző külső és belső kémiai, elsősorban savas hatásokról mint etiológiai tényezőkről az eróziót taglaló

fejezetben (A dentális erózió) szólunk, de természetesen mint dentintúlérzékenységet okozó etiológiai tényezők,

ide is tartoznak.




1.4. Differenciáldiagnosztika

Az etiológia tisztázása szükséges a helyes diagnózis felállításához. Ne feledjük a régi mesterek bölcsességét: „A

jó anamnézis fél diagnózis!” Kétséget kizáróan tisztáznunk kell, hogy mi okozza a fájdalmat. Hasonló fájdalmak

okozói lehetnek:

•törött vagy sérült fogak (verticalis fractura),

•rossz széli záródású vagy törött tömések, pótlások,

•cariesre adott pulpális válaszreakció,

•fogorvosi beavatkozásokat követő pulpális válaszreakció,

•fedetlen, preparált érzékeny dentinfelszínek,

•fogfehérítés: átlagosan 25%-ban okoz dentintúlérzékenységet, a preventív fluoridos kezelés viszont rontja a

fehérítés hatásosságát (a tubularis penetrációt) (Tilliss és Keating, 2002).

Kialakulása függ:

→a fehérítés időtartamától,

→fehérítőanyag koncentrációjától,

→fehérítőanyag pH-jától,

→attól, hogy van-e a páciensnek exponált dentinfelszíne,

→volt-e már valamilyen dentintúlérzékenységi problémája (Jacobsen et al.,2001);

•malocclusio (abfractio).

Csak akkor mondhatjuk ki a dentin-hiperszenzitivitás diagnózist, ha az előbbiekben felsoroltakat maximális

biztonsággal kizártuk.

1.5. A dentintúlérzékenység pathomechanizmusa

A dentintubulusokban találhatóak az odontoblastok nyúlványai. A tubulusok idegvégződéseket tartalmaznak,

amelyek a különböző ingerekre depolarizálódnak, fájdalom keletkezik. Ez a jelenség az esetek döntő

többségében az ún. hidrodinamikus teóriával magyarázható:

•ha a dentin borítása, a zománc vagy a cement elvész, a dentin exponálódik, azaz nyitott csatornák találhatóak a

dentinfelszín és a pulpa között;

•a különböző ingerek hatására a tubulusokat kitöltő dentinliquor gyors elmozdulása okozza a fájdalomreakciókat

– a pulpális idegek receptorainak stimulálásával (Brännström és Äström,1972).

Inger hatására a folyadék a tubulusban elmozdul: a hideg ingerlés a folyadék enyhe zsugorodását és a pulpa felől

kifelé történő áramlását okozza – ez a legerősebb stimulus. Meleg hatására a dentinalis folyadék kitágul és

lassan befelé áramlik, édes vagy savanyú ozmotikus ingerek kifelé áramlást, levegőráfúvás befelé áramlást

okoz. A létrejövő ún. áramlási potenciálok a nyomásváltozással arányosak és aktiválhatják az A-delta

idegrostokat (Addy, 2002). Terápiás megoldás a dentintubulusok zárása vagy az idegek ingerületvezetésének

csökkentése, blokkolása lehet.

A hidrodinamikus elmélet feltételezi a dentin felszínén az exponálódott, nyitott dentincsatornák meglétét.

Dentintúlérzékenységnél a nyitott dentintubulusok száma négyszerese az egészséges fogénak, szélességük pedig

kétszerese (Rimondini és mtsai, 1995). Ennek a ténynek az ismeretéhez még kapcsoljuk a Poiseuille-törvényt is,

vagyis hogy a folyadékáramlás mértéke a csatornaátmérő négyzetével arányosan nő, érthetővé válik, hogy a

tubulus radiusának 50%-os csökkentése az eredeti érték 6,25%-ára redukálja az áramlást.




A hidrodinamikus elmélet nem ad választ a fájdalom magyarázatára a jóval ritkábban előforduló, messze nem

olyan intenzív, de tartós dentinérzékenységnél (biofilm!). Itt a baktériumok toxinjai, átdiffundálva a dentinen,

lokális gyulladást váltanak ki. A gyulladásos mediátorok felszabadulása révén pedig nő az idegek

ingerlékenysége (Bergenholtz és Lindhe, 1975). A megoldás: a tökéletes szájhigiéne.

1.6. Terápiás lehetőségeink

A hatékony kezelés/ellátás nélkülözhetetlen feltételei a következők:

•kórtörténet és vizsgálat,

•helyes diagnózis,

•adekvát kezelési terv,

•hajlamosító tényezők eliminálása – PREVENCIÓ,

•megfelelő kezelés – kóroki terápia,

•néhány hét múlva: kontrollvizsgálat: a kezelés megkezdése előtti, lehetőleg jól reprodukálható érzékenységi

szintek ismételt felvételével a kezelés hatékonyságának megállapítására. Szükség esetén: megismételt kezelés

vagy egyéb kezelési mód választása.

Már a múlt század első évtizedeiben is alkalmaztak különböző kezeléseket, elsősorban adsztringenseket: ezüst-

nitrátot, amely hatékony volt, de elszínezte a fogakat, illetve helyette a gyengébb hatású cink-kloridot és ezüst-

jodidot. Még az 50–60-as években is adsztringenseket használtak az odontoblast-rostok roncsolására. A híres

Gottlieb-féle ecsetelés: cink-klorid, kálium-ferrocianid és ezüst-nitrát applikációját jelentette (Windisch és

Gera,1991).

Kezelési tervünk kialakításánál célunk: a dentintúlérzékenység okozta fájdalom csökkentése:

→az exponálódottdentincsatornák lezárása, vagy

→az ingerületvezetés felfüggesztése révén.

Gondozási/gyógyítási stratégiához Addy (2002) a kórkép súlyosságának megfelelően a következő „stratégiát”,

ajánlja:

→diagnózis meghatározása, differenciáldiagnózis és egyéb állapotok kezelése, eliminálása;

→az etiológiai és prediszponáló tényezők meghatározása majd kiküszöbölése;

→a kezelési lehetőségek egyénre szabott mérlegelése:

•K-nitrát tartalmú deszenzitizáló fogpaszta naponta 2×, 2 hétig,

•fluoridtartalmú paszták, gélek,

•professzionális tubuluszárás,

•professzionális tubulus-sealer alkalmazása,

•tömés vagy egyéb restauratív eljárás,

•parodontalis műtéti eljárás, az exponált felszínek fedésére,

•endodonciai kezelés – pulpa eltávolítása.

Kezelési lehetőségeinket csoportosíthatjuk aszerint is, hogy a páciens otthon alkalmazza a gyógymódot, vagy

professzionális, fogorvos vagy dentálhigiénikus által végzett kezelésről van szó.

A páciensek egyénileg, otthon alkalmazhatják azokat a gyógymódokat, amelyeknek hatásmechanizmusa: a

tubulusok mechanikai lezárása, remineralizációja és/vagy az ingerületvezetés bénítása:




Fluoridokat tartalmazó készítmények:

→Na-fluorid-silica + K-nitrát tartalmú fogpaszta,

→fluorid és xylit kombinációjával még jobb remineralizációs hatás érhető el,

→0,05%-os Na-fluoridos szájöblítők

→szerves aminfluorid-fogpaszta, -zselé, -szájöblítő.

Stroncium-klorid: csekély toxicitású, neutrális só, nagy affinitással a fog keményszöveteihez. Fogpasztában már

10%-os koncentrációban igen hatékony.

Kálium-nitrát: már 5%-os koncentrációja a fogpasztában az idegvégződések depolarizációját eredményezi, így

nincs akciós potenciál, nincs fájdalominger. További jótékony hatása, hogy fokozza a fluoridok deszenzibilizáló

hatását.

Professzionális kezelések

Fluoridok: a fogorvosok által alkalmazott fluoridkészítmények koncentrációja már jóval magasabb:

→0,2%-os NaF-oldat – egyhetes szájöblítés – felügyelet mellett, általában akkor alkalmazzuk, ha a páciens több

fogánál találunk túlérzékenységet;

→2%-os NaF ecseteléssel vagy iontoforézissel applikálva. Érdekesség, hogy mindkét alkalmazási forma

klinikailag egyformán hatásos (Dowell,1985);

→ón-fluorid peritubularis dentin mineralizációjával és mechanikai blokkolással (precipitáció) zárja a

tubulusokat, 0,4%-os koncentrációban.

A professzionálisan alkalmazott fluoridkészítményeket az izolált, letisztított és leszárított fogfelszínekre

többször kell felvinni, és noha az ioncsere rövid ideig biztosított, hatékonyak.

Oxalátok: a vas-oxalát-ionok a fog Ca-ionjaival oldhatatlan Ca-oxalát kristályokat képeznek, amelyek lezárják a

tubulusokat.

ACP-amorf kalcium-foszfát: napjainkban került forgalomba, így alkalmazásával csak kevés tapasztalatunk van.

Alkalmazásának elve, hogy hidrolízissel az ACP-ből hidroxilapatit képződik, amely segíti és főleg gyorsítja a

remineralizációt.

Lakkok: lehetnekfluoridot tartalmazóak, amelyek tartós fluorid-depót létesítenek, és vannak olyanok, amelyek

chlorhexidint és thymolt (1%) tartalmaznak (lepedék/biofilm!).

Protein-precipitálók: alkalmazásukkor a glutáraldehid precipitálja és koagulálja a proteineket. A glutáraldehid-

tartalom miatt ezek használata meggondolandó.

Az adhezív töméstechnika anyagainak alkalmazása a terápiában: amióta megjelentek kereskedelmi forgalomban

azok a bondanyagok, amelyek 20 MPa fe-letti kötést biztosítanak a dentinhez (a dentintubulusok tökéletes

fedése), hatásosan alkalmazható technika. Lege artis alkalmazásuk esetén tökéletesen lezárják a

dentincsatornákat, de:abraziós tulajdonságaik nagyon rosszak, hatásuk így rövid, néhány hét. Alkalmazásuk

indoka lehet az akut panaszok csökkentése.

Sealerek: a legújabb fejlesztésű anyagok, összetételükben nagyon hasonlóak az adhezívekhez. Azok gyenge

kopásállóságát nanofillerek hozzáadásával kompenzálták, fluoridot tartalmaznak, illetve a nyaki biofilmben

megtapadó cariogén mikroorganizmusok számának csökkentésére antimikrobiális ágenst (Triclosan) adnak a

sealerhez. Általában több hónapos, fél-, egyéves tünetmentesség érhető el alkalmazásukkal.

Laser alkalmazása napjaink próbálkozása: a tubulusok „seal”-ezése, a felolvasztott, majd rekrisztallizált

dentinnel zárja a tubulusokat – jó eredményekkel kecsegtető új eljárás.

1.7. A dentintúlérzékenység sikeres kezelésének vázlatos összefoglalása




1. Diagnózis:

•meghatározandó/ak/ az a zóna vagy zónák, amelyek érzékenyek lehetnek a különböző ingerekre – tehát nagyon

fontos a lokalizáció;

•meghatározandóak azok a faktorok, amelyek az exponálódott dentinfelszínért felelősek és kapcsolatba

hozhatóak a dentintubulusok megnyitásával, tehát az etiológiai faktorok.

2. Prevenció – az etiológiai faktorok eliminálása:

•korrekt, optimális szájhigiénére oktatás és annak begyakoroltatása;

•minden olyan szokás, ártalom és kórfolyamat eliminálása, amely a dentintúlérzékenység kiváltásához vezethet;

•eliminálnunk kell viszont azokat az egyéb, fájdalmat kiváltó kóroki tényezőket, amelyek vagy szeparáltan vagy

a dentin hiperszenzitivitásával együttlétezhetnek.

3. Terápia:

•figyelembe kell vennünk a dentintúlérzékenység kiterjedését, súlyosságát (izolált vagy generalizált);

•ki kell választanunk a páciens számára optimális kezelést, és annak hatásosságát ellenőriznünk kell;

•a sikeres terápiához és a betegség kiújulásának megakadályozásához a prevenciós vonatkozásokat

messzemenően figyelembe kell vennünk!

2. A dentalis erózió

A téma jelentőségének megértéséhez elsőként idézzünk egy adatot Lussitől (2006): amíg a 70-es években évente

kb. öt közlemény foglalkozott az erózióval, napjainkra ez a szám 50 körüli. Ennek egyik és talán legfőbb oka,

hogy az erózió prevalenciája is kifejezetten emelkedett ez idő alatt. Bizonyos mértékéig az erózió a fiziológiás

fogkopás része, legkezdetibb jele a fog fényének, fényességének vagy csillogásának elvesztése, amelyet

klinikailag a convex anatómiai forma elvesztése, majd a további savhatások következtében a konkávitás

kialakulása követ (Ganss, 2006). Általánosságban az erosio dentium baktériumok hatása nélkül, kizárólag

kémiai ágensek okozta progresszív foganyagveszteségnek írható le. Növekvő prevalenciája miatt jelentősége

napjainkban egyre fokozódik.

2.1. A dentalis erózió prevalenciája

Már óvodások fogain is látszanak az eróziójelei, de az 5–9 évesek maradó fogainak 14%-ánál, a 9–17 évesek

korcsoportjában pedig már 11–100% között találhatóak. Felnőtteknél (18 és 88 év között) 4–82% közötti a

prevalancia. Ezek a nagy értékbeli különbözőségek (amelyek a zománc- és a dentineróziót is tartalmazzák)

abból adódnak, hogy jelentősen különböznek az értékelési szisztémák, a populációk, továbbá az adatok a

vizsgáló szubjektivitásától is függenek, tehát nehéz az eredményeket összehasonlítani (Lussi, 2006). A

különböző kórképek, általános betegségek is hatással vannak a prevalenciára. Ilyen például a növekvő

prevalenciájú bulimia. Ugyancsak egyre több asthmással találkozhatunk, akiknél a gastro-oesophageális reflux

mintegy 60%-ban, így az erózió is jelentősen magasabb arányban fordul elő (Sivasithamparam és mtsai, 2002).

A gyakori hányással járó kórképek is jelentősen megszaporodtak: így a krónikus alkohol-abusus, az anorexia

nervosa. Az életmód hatásáról ugyanaz mondható el, amelyet már a dentin-hiperszenzitivitásnál is említettünk:

így magasabb a prevalencia sportolóknál, vegetáriánusoknál, a jobb szociális helyzetűeknél.

2.2. A dentalis erózió etiológiai tényezői

Külső tényezők (savhatások):

Táplálkozás: akik gyakorta és sokat fogyasztanak a következőkből:

→szénsavas italok,

→dzsúszok,




→savas sportitalok,

→borok (fehér) és száraz pezsgők (a fehérbor alacsony pH-jú borkősavat, a vörösbor kevésbé savas csersavat

tartalmaz),

→savas gyógyteák,

→savas gyümölcsök,

→saláták és ecettel konzervált ételek.

Életformák: akik sokszor és sok savas ételt és italt fogyasztanak:

→csecsemők éjszakai táplálása savas itallal,

→vegetáriánusok és egészségesen táplálkozók,

→savas sportitalok túlzott fogyasztása,

→drogfüggők – csökkent nyálszekréció – kompenzáció: savas italok fogyasztása,

→savas ételek, italok fokozott fogyasztása,

→helytelen fogmosási gyakorlat (savas étel, ital fogyasztását követően: fogkefe abrasio + erősen savas

vegyhatású és „fogkő elleni” fogpaszták, fokozott abrazivitással).

Foglalkozások:

→lőszergyártó munkások,

→elemeket, telepeket készítők, galvanizálók,

→savakkal dolgozó munkások:

–műtrágyákkal dolgozó munkások,

–tudományos laboratóriumok dolgozói,

–professzionális borkóstolók;

→úszóversenyzők (az uszoda vizének klórtartalma naponta, órákon át).

Gyógyszerek:

→vastartalmú erősítők,

→savpótlók,

→C-vitamin túlzott bevitele, és ha ez például acetyl-szalicilsav hozzáadásával is társul – rágótablettaként még

hosszabb szájüregi kontaktus – fokozott hatás.

Savas kémhatású szájápolószerek:

Amennyiben fluoridot is tartalmaznak (fogpaszták és szájöblítők), akkor az alacsony pH erozív hatása nem

annyira érvényesül. Ez azzal magyarázható, hogy a fluorid a zománc hidroxilapatit kristályrácsába beépül,

fluorapatit kép-ződik, illetve a fogfelszínen kalcium-fluorid precipitáció alakul ki. Tehát a fluoridtartalmú,

alacsonyabb pH-jú szájápolószerek nem olyan veszélyesek, mint azok, amelyek nem tartalmaznak fluoridot.

Például az EDTA-tartalmú (etiléndiamin-tetraacetát) antitartár oldat már két óra elteltével – in vitro – eróziót

okoz, ami az EDTA kalcium-kelátképző hatásával magyarázható. De egyéb, fluoridot nem tartalmazó

szájöblítőknek is alacsony a pH-ja, így az erózió szempontjából veszélyesek (Hellwig és Lussi, 2006).

Amint a felsoroltakból látható, főleg savhatásról van szó, az előbbiekben ismertetett „külső” faktorok mellett

„belső savhatások” is okozhatnak eróziót. Ilyen a gyomorsav-reflux, a hiatus hernia, a bulimia, az anorexia

nervosa, a krónikus alkoholizmus okozta savhatás, a terhességi hányások és egyéb okok miatt, például




gyógyszerek mellékhatásaként bekövetkező gyakori hányások okozta savas attakok. Mivel a gyomorsav-pH

1,0–1,5, egy nagyon erős savhatásról van szó. Amennyiben ehhez még csökkent nyálelválasztás is társul, tehát a

nyál védőfunkciója (fizikai, kémiai) sem kellőképp érvényesül, akkor fokozott az eróziós hatás is.

Lussi (2006) nagyon világos ábrán foglalja össze azoknak a különböző etiológiai faktoroknak az interakcióit,

kölcsönhatásait, amelyek eróziós foganyagvesztéshez vezetnek, és amelyek napjainkban növekvő tendenciát

mutatnak (8.4. ábra). Kizárólag a hidrogénion-koncentráció (pH) nem ad magyarázatot az élelmiszerek eroziós

potenciáljára; titrálható aciditás, a kalcium-, foszfát- és a fluorid-értékek mind olyan tényezők, amelyeket nem

szabad figyelmen kívül hagyni. Valamennyi faktor, tényező közötti köcsönhatás döntő fontosságú, és

magyarázatot ad az individuális különbségekre.

8.4. ábra A különböző, foganyagvesztéshez vezető etiológiai faktorok, azok interakciói, kölcsönhatásai

2.3. Az erózió klinikai megjelenési formái

Gyomorsav-reflux – GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) esetén a gyomorsav nyelőcsőbe és szájüregbe

történő krónikus regurgitációja tipikus lokalizációjú eróziót okoz a felső fogak palatinalis felszínein (8.5. ábra).

A belső savhatások okozta jellegzetes fogfelszíni lokalizáció oka a távolság a nagy nyálmirigyektől – nincs

pufferhatás –, továbbá a nyelv is a palatinalis felszínekhez szorítja a regurgitált tartalmat. Nagyon fontos

tudnunk, hogy a szájüregi tünetek lehetnek az első jelek (silent reflux) (Aziz és mtsai,2005).




8.5. ábra Felső frontfogak palatinalis felszíneinek tipikus lokalizációjú eróziója „belső” savhatás (gyomorsav)

következményeként (Bartlett, D. 2005. FDI Montreal)

Amennyiben az erózió még egyéb mechanikai faktorokkal, például occlusalis koptatás, azonnali fogmosás stb.

is kapcsolódik, kompenzációs eruptio, a vertikális dimenzió csökkenése, attritio, bruxizmus kialakulása is

bekövetkezhet. Az erózió által felpuhult fogszövetek abrasio vagy attritio (fogmosás, fog/foggal kontaktus)

révén bekövetkező elvesztése fokozott foganyagvesztést jelent, ami természetesen fokozott dentin-

hiperszenzitivitással is kombinálódik.

Ételek, italok: tehát a külső savhatások klinikai megjelenési formájaugyancsak jellegzetes: „kulcs-formájú”,

ovális, sekély, lekerekített defektusok, amelyek mértéke 0,8 µm/nap is lehet. In vitro: narancs-dzsúsz a

zománcon négy óra alatt 14 µm-nyi foganyagvesztést okoz (Attin, 2000). A külső savhatások elsősorban a

molarisok és premolarisok occlusalis (8.6.a-b és 8.7. ábra) és a frontfogak buccalis felszíneit érintik, ahol

lekerekített, ovális formájú anyagveszteséget okoznak.




8.6. ábra Narancs-dzsúsz okozta külső erózió 22 éves fiatalember molarisain




8.7. ábra 14 éves fiatal molarisai, aki tejérzékenysége mellett kóla (foszforsav tartalom!) abusus-ban is

szenvedett

2.4. A dentalis erózió pathomechanizmusa

Savas ételek, italok hatása a dentinpermeabilitásra: kólát (foszforsav), narancsdzsúszt

(aszkorbinsav+citromsav), fehérbort (borkősav), ecetet (ecetsav) és egy nyákoldót (benzoésav+borkősav)

helyeztek a smear layerrel fedett dentinfelszínre, in vitro. 5 perccel az applikációt követően a savas italok

fokozták a dentin permeabilitását. A peritubularis dentin eróziója és a dentintubulusok megnyitása lehet felelős a

túlérzékenységért (Prati és mtsai, 2003). Nemcsak a savas italok, de a saláták – savas dresszingekkel, a spenót,

amely oxálsavat, kelátort tartalmaz a Ca++-ionok részére, ugyancsak fokozzák a permeabilitást. A kelátorok

általában szerves vegyületek, amelyek kelátot képeznek. A kelációs komplexben egy fématom kötődik

(tipikusan ionos kötéssel) a kelációs ágens két vagy több atomjához. Ilyen kelációs ágens például a citromsav

vagy az előbbiekben említett oxálsav (Milosevic, 2008).

A különböző citrusfélék, de az alma is (az almasav-pH 3,3 körüli) hasonlóképp ugyancsak a dentinpermeabilitás

fokozódását okozzák. A savas ételek/italok fogyasztását követően a felszíni zománc demineralizálódik. Ha a

fogyasztást azonnal fogmosás követi, a savhatás és a mechanikai ártalom együtt fokozott foganyagveszteséget

és dentin-hiperszenzitivitást okoz. A kialakuló fájdalom pathomechanizmusát a fejezet első alfejezetében már

tárgyaltuk.

A zománc Axelsson (2000) szerint kétféle kémiai kondíció között képes oldódni. Amennyiben a fog

környezetének vizes fázisa nem túltelített hidroxil-apatitban (HA), és túltelített fluor-apatitban (FA), akkor a HA

kioldódik, és FA képződik. A keletkező lézió caries, ahol a felszín alatti rétegből származik a HA, és a felszíni

rétegben képződik a FA.

Minél magasabb a túltelítettség FA-ban, annál több fluoridot vesz fel a zománcfelszín, tehát annál jobban

mineralizálódik a felszíni zománcréteg, és annál kevésbé lesz demineralizált a felszíni réteg alatt a „lézió teste”.

Abban az esetben viszont, ha mind a HA, mind a FA vonatkozásában alultelítettség van, mindkét apatit egyaránt

oldódik, és rétegenként válik le, „távolítódik” el egyik réteg a másik után. Ez a lézió az erózió (Axelsson, 2000).

„Erózió indukálta abrasio”: savi noxa okozta ásványianyag-vesztés, ahol az ajkak és a nyelv mozgása, súroló

hatása, maga a táplálék és minden olyan mechanikai hatás, amely az erózió révén felpuhult dentinen fokozott

abrazivitást okoznak. Az olyan mechanikai hatás, mint a fogmosás okozta foganyagvesztés prevenciója ezeknél




az eseteknél: csak egy-két órával a savas étel/ital fogyasztása után legyen a fogmosás; az étkezések után

közvetlenül – fogmosás helyett – öblítés fluoridtartalmú szájöblítővel vagy ásványvízzel (Hellwege, 2003).

A nyál védőfunkcióját ebben a vonatkozásban sem lehet eléggé hangsúlyozni: pellicula formáció,

pufferkapacitás, öblítő/mosó funkció, sav-clearance, remineralizáció (Barbour és Rees, 2006). A pH is

befolyásolja az erózió mértékét, amely egyénenként különböző, de csökkent nyálképződésnél mindenképp

redukált (Attin, 2000).

2.5. Terápiás vonatkozások

Legfontosabb a prevenció, és itt utalunk a dentin-hiperszenzitivitásnál már elmondottakra. Mivel az eróziót

okozó hatások irreverzíbilisek és kumulatívak, a prevencióra kell a fő hangsúlyt helyeznünk és az ártó noxákat

kell eliminálnunk. Addy (2003) szerint az erózió, különösen abrasióval kombinálódva a fogkopás talán

legjelentősebb etiológiai tényezője, különösen olyan életmód mellett, amelynek során egyre nő a savas ételek és

italok fogyasztásának gyakorisága. Ez a tény mint világjelenség viszont különösen nehézzé teszi a prevenciót.

Mindenesetre figyelmeztessük páciensünket, ha képtelen lemondani az ilyen italokról, akkor ezek minél

rövidebb ideig érintkezzenek a fogfelszínnel, lehetőleg szívószállal fogyasszák az italokat, és az ételeket is

gyorsan, ne majszolva egyék, így a savhatás rövidebb ideig érvényesül. Speciális, fluoridot tartalmazó és

nagyon alacsony abrazivitású fogpasztával mossák fogaikat, de legalább egyórás várakozási idővel az étel/ital

fogyasztását követően. A féléves vagy még gyakoribb recall szükségességét nem lehet eléggé hangsúlyozni!

Az etiológiai kórokok meghatározása és eliminálása után enyhébb esetekben az adhezív technika

alkalmazásával segíthetünk. A dentin-hiperszenzitivitás kezelésénél már írtunk arról a specális sealerről, amely

nanofillereket, Triclosant és fluoridot tartalmazó bondanyag. Applikációja a még nem jelentős funkcionális,

occlusiós vagy esztétikai problémát okozó eseteknél akár egy-éves védelmet nyújt a progresszió és a fájdalmak

ellen (Sundaram és mtsai, 2007).

A lokális, helyi fluoridálásnál – ellentétben a caries incipiens kezelésénél hatásos, alacsony koncentrációban, de

gyakran alkalmazott készítmények (fogpaszták) eredményességével – az eróziónál a professzionális

kezeléseknél a magas koncentrációjú lakkokkal lehet jó eredményt elérni (Vieira és mtsai, 2006, 2007).

Hasonlóan jó eredmények érhetők el magas fluoridkoncentrációjú gél alkalmazásával; súlyosabb eseteknél csak

a fluoridos fogpaszta önmagában nem kellően hatásos (Lagerweij és mtsai, 2006).

Az occlusiós viszonyokat helyreállító és az esztétikai igényeket is kielégítő rehabilitáció arany- vagy fémmentes

CAD-CAM technikával készült inlay-k, onlay-k, illetve porcelán héjak és koronák lehetnek.

3. A caries superficialis ellátásának lehetőségei

A modern fogászati terápia célja a preventív ellátás és nem az invazív terápia! Ezt csak és kizárólag preventív

módszerekkel és korai diagnózissal lehet megvalósítani (Lussi, 2004).

A prevenciós orvosi szemléletnek egész orvosi tevékenységünk, így terápiás beavatkozásaink során is

érvényesülnie kell, mindenekelőtt a fogak életben tartására, funkciójának megőrzésére törekedve – lehetőség

szerint egész életünkre.

A korai diagnózis és a progresszió megállítása, megakadályozása már a szekunder fogászati prevenció célja és

feladata, amire a modern tömésterápiában a caries superficialis ellátásának lehetőségeinél kell elsősorban

törekednünk, hiszen a caries media, ill. profunda már egyértelmű, komolyabb operatív beavatkozást igényel.

A cariesprofilaxis erősödése, a kezelési programok kibővítése és az új anyagtechnológiák tették lehetővé az

utóbbi években a töméstechnika megváltozását. A prevenció-orientált gondozás új kezelési lehetőségeket nyit

meg a remineralizációtól (a még reverzíbilis caries incipiens) a minimálisan invazív tömésterápiáig, amire

elsősorban a superficialis, már kavitációval járó, de még a dentinbe nem terjedő szuvasodások ellátásánál van

lehetőség (Bánóczy, Nyárasdy,1999). A caries incipiensről, illetve gyógyításának lehetőségeiről, a

remineralizációról már volt szó könyvünk 2., illetve 3. fejezetében.

3.1. A superficialis fissura-cariesek diagnosztizálási problémái




A caries superficialis ellátásánál is elsősorban a fissura-szuvasodások terápiájával kell foglalkoznunk, mert

azoknál a gyermekeknél és ifjú felnőtteknél, akiknek – a jól végzett fogorvosi prevenció eredményeként –

alacsony a caries-intenzitásuk (DMF-S index), a barázdaszuvasodások aránya az összes szuvasodások jelentős,

75–92%-át teszik ki (Lussi, 1995).

A superficialis sima felszíni cariesek diagnosztizálása általában nem jelent problémát, hiszen a buccalis

felszíneken megtekintéssel is könnyű diagnosztizálni, az approximális felszíni superficialis cariesek

felismeréséhez pedig nagy segítséget nyújt a röntgenfelvétel (szárnyasfilm: D1-D2 stádiumok).

Sokkal több nehézségünk lehet a fissurákban a caries superficialis kórismézésével, és ebből következően a

helyes terápia megválasztásával. Régebben a fogorvosok körében igen elterjedt volt az a nézet, hogy

amennyiben a szonda hegye „megakad”, „megragad” a barázdában, akkor ez a barázdaszuvasodás diagnosztikai

jele. Azonban ez súlyos tévedés, gondoljunk csak a szűk bemeneti nyílással rendelkező, mély, meredek falú és

szűk „I” formájú vagy „IK” barázdákra, ahol már a fissura occlusalis bemenete megakaszthatja a szondahegyet,

és téves diagnózishoz vezethet. Amennyiben a barázdában egy olyan, kavitációt még nem mutató, de

demineralizált felszíni terület van, amely még megfelelő körülmények között noninvazív remineralizálódhat, a

szonda felesleges használatával iatrogén kavitáció előidézői leszünk (Fazekas, 2006), ami viszont már invazív

ellátást igényel. A hegyes végű, kis felületű, de ehhez képest nagy tömegű szondával ugyanis rendkívül nagy

mértékű erőt fejthetünk ki. A szondahasználat másik hátránya, hogy mikroorganizmusokat transzferálhatunk

egyik barázdából a másikba, és ez is felgyorsult progressziót okozhat. A szondát legfeljebb csak „tapintó

eszközként” vagy plakkeltávolításra használjuk!

A diagnózisban a legjobb eredmény – a ma leggyakrabban rendelkezésre álló módszerek közül az inspectio

(lupehasználat ajánlott) és a szárnyasfilm együttes alkalmazása esetén várható (Lussi,1995). Tudnunk kell

azonban, hogy amennyiben a szárnyasfilmen barázdacaries látszik, az már dentincariest jelent, a barázda

zománccariese ugyanis röntgenképen nem látható, hiszen a röntgensugárnak egy olyan vastag, széles zománcon

kell áthaladnia, ami elfedi azt (8.8. ábra). Tehát a szárnyasfilmfelvétellel kétes diagnózisnál kapunk jó

eredményt a szenzitivitás vonatkozásában (49%), ugyanis a zománccaries nagyon gyorsan progrediál a dentinbe

(8.I. táblázat). Ennek az a magyarázata, hogy a szűk, kedvezőtlen morfológiát mutató barázdáknál általában

nagyon vékony az a zománcréteg, amely a barázda bázisa és a dentin között található. Ami az inspectiót illeti, a

barázda mindkét oldalán, hosszanti lefutásban látható „white spot”, „macula cretosa” felismerése jelentős

mértékben biztossá teszi a diagnózist.

8.8. ábra A fissura zománccariese röntgenfelvételen nem diagnosztizálható, ugyanis a sugárnak olyan széles

zománcrétegen kell áthaladnia, amely elfedi a barázdában a caries superficialist (Paterson, 1991 nyomán)




8.1. táblázat - 8.1. táblázat A fissura-cariesek diagnosztizálási lehetőségei (Lussi, 1995)

Specificitás*, szenzitivitás** és a helyes diagnózis az intaktnak látszó rágófelszínen

Specificitás Szenzitivitás Helyes diagnózis

Inspectio 93% 12% 57%

Inspectio nagyítással (2×) 89% 20% 56%

Inspectio szondával 93% 14% 58%

Inspectio szárnyasfilmmel 87% 49% 67%

Röntgen – szárnyasfilm 83% 45% 63%

Elektromos ellenállás 77% 93% 83%

Látható demineralisatio 60% 71% 65%

Sötét elszíneződés 17% 68% 40%

* specificitás: az a képesség, hogy az egészséges fogat egészségesnek ismerjük fel

** szenzitivitás: az a képesség, hogy a beteg fogat, betegnek diagnosztizáljuk

Napjainkban egyre jobban terjed a digitális röntgenfelvételek készítése, amelyek – jobb felbontóképességük,

állítható kontrasztosságuk miatt – a kezdődő szuvasodások felismerésében nyújtanak nagy segítséget.

Az elektromos ellenállásmérés, valamint a lézerfluoreszcencia (ld. könyvünk A caries diagnosztikája c. fejezete)

ugyancsak olyan módszerek, amelyek elsősorban a kezdődő fissuralis zománcszuvasodás kimutatására

alkalmasak (Fazekas, 2006).

A lézerfluoreszcenciát tartja Lussi (2004) a ma rendelkezésre álló módszerek közül a legalkalmasabbnak a korai

szuvasodás felismeréséhez (pl. Diagnodent), ami sajnos ma még kevés rendelőben áll rendelkezésre.

Ha végképp nem sikerül biztosnak tűnő diagnózist felállítanunk, akkor a szuvasodás-gyanús területen nagyon

kicsiny gömbfúróval (ISO 500 204001001005) közvetlenül a barázda mellett preparálva, a szuvasodás vélt

helyének megfelelően preparálunk, de semmiképp nem alkalmazunk a barázda egészére vonatkozó extensiót.

Így megállapíthatjuk diagnózisunk helyes vagy téves voltát.

A preparált piciny üregbe adhezív technika alkalmazásával az üreg méretének megfelelő kompozittömést

applikálunk, és az egész barázdát, továbbá a tömés felszínét is barázdazárással fedjük. Így csak nagyon csekély

ép foganyag eshet a téves diagnózis áldozatául. Welbury már 1990-ben kimutatta, hogy az adhezív

töméstechnika alkalmazása mintegy ötödére csökkenti a barázdacariesek ellátásánál a foganyagveszteséget: az

amalgámtömések a rágófelszín mintegy 25%-át, míg az előbbiekben említett, minimalizált kompozittömések

csak az 5%-át fedik.

A módszer alkalmazása azért is helyeselhető, mert ha egészséges fissurát tévedésből megnyitunk, a helytelen

diagnózis nagyon gyorsan felismerhetővé válik, és a kicsiny defektus gyorsan korrigálható. Nagyobb

szuvasodás (hidden/rejtett caries) esetén pedig konvencionális kompozittömést készítünk.

Fontos annak a szem előtt tartása, hogy nem szabad megvárnunk a klinikai kavitációt, mert előfordulhat, hogy

az már a szuvas folyamat relatív késői megjelenése lehet – hidden/rejtett caries – főleg a fluoridos

készítmények, elsősorban a magas koncentrációjú gélek, lakkok megjelenése óta (Bánóczy, Nyárasdy,1999).

3.2. Terápiás lehetőségek




A kezelés megválasztásánál nagy jelentőségű a gondos anamnézis is. Magas egyéni rizikót jelent a sok primer

vagy szekunder szuvasodás, hiányzó fog és több endodonciai kezelés. Ismernünk kell a páciens szociális

körülményeit, a kontrollvizsgálatok betartottságát, a szájápolás milyenségét, a páciens fluorid-anamézisét és

gyermekeknél az anya fogainak kondícióját is. Ismertnek kell lennie minden olyan faktornak, amely a

nyálszekréció csökkenését okozhatja (gyógyszerek, sugárterápia a fej-nyak régióban, tartós stressz okozta

xerostomia).

A kezdődő, kavitáció jeleit még nem mutató demineralizációnál a korrekt kezelés: a léziók megfigyelése,

optimális szájhigiéne, diétás tanácsok és a remineralizáció. Nagyon fontos a fluoridok alkalmazása (kisebb

koncentrációban, de minél gyakrabban – fogpaszta). Az occlusalis felszínen ezekhez a kezelésekhez járul még a

barázdazárás. Így a zománccaries kifejlődése feltartóztatható, és ez jelenti a preventív kezelést.

Nemcsak helyesen kell diagnosztizálnunk a cariest, hanem a kezelést annak progressziójától is függővé tenni,

tehát sem túl korán, sem túl későn töméssel ellátni. Incisalis, kizárólag a zománcra korlátozódó lézióknál, ahol

nincs kavitáció, az előbbiekben felsorolt eljárásokkal visszafejlődést, remineralizációt, de legalábbis nyugalmi

helyzetet elérni. A fogat minimum fél év elteltével kontrolláljuk, és csak a progressziónál alkalmazunk

tömésterápiát. Ameny-nyiben ennek a programnak megfelelően állítjuk fel a kezelési tervünket, akkor feltétlen

szükséges a diagnosztikai standardizálás magas követelményeinek betartása, a páciens maximálisan egyetértő

együttműködése, a rendszeres és gondos kontrollvizsgálatok, és az eredmény a tömések számának redukálódása

lesz. Kavitációt mutató vagy már a dentint is érintő szuvasodások az ép fogállomány maximális kímélésével

kezelendőek (adhezív töméstechnika alkalmazása).

A modern, gyors fordulatszámmal, nagyon hatásosan működő fogászati gépek megjelenése óta gyakran

tapasztalható, hogy a fog-orvosok túlságosan és feleslegesen kiterjesztik az üreg határait. Így nem csak

szükségtelenül ép foganyagot távolítunk el, de nagyon könnyen iatrogén traumát: a buccalis vagy oralis fal

fracturáját is okozhatjuk (8.9. ábra). Mindig csak és kizárólag a szuvas, struktúráját vesztett zománc

eltávolítására szorítkozzunk.







8.9. ábra Az üreg határainak túzott kiterjesztése fracturát okozhat. Mindig csak és kizárólag a szuvas,

struktúráját vesztett zománc eltávolítására szorítkozzunk (Paterson, 1991 nyomán)

Paterson és mtsai (1991) a mai napig érvényes terápiás útmutatójában alapelvként szögezik le, hogy mindig a

legcsekélyebb anyagveszteséggel kell dolgoznunk!

•Megfigyelendő barázdák: az előbbiekben vázolt módszerek alkalmazása mellett várni és megfigyelni a

kórfolyamat alakulását:

→ha intakt, minden korcsoportban,

→ha elszíneződött, a röntgenlelet nem mutat elváltozást (dentinszuvasodás), 20 év feletti a páciens és nincs

egyéb aktív cariese,

→elszíneződött és demineralizált barázda, dentinszuvasodás mentes, 20 év feletti a páciens, nincs több aktív

szuvasodása, és szabályosan visszajár recall-ra.

•Barázdazárás:

→ha intakt, 20 évnél fiatalabb, és ha a szájban vannak még egyéb ak-tív cariesek, vagy valamilyen ok miatt az

optimális szájhigiéne nem kivitelezhető,

→ha elszíneződött a barázda, nincs dentincaries és 20 évnél fiatalabb a páciens,

→ha elszíneződött és demineralizált a barázda, 20 év feletti a páciens és nincs egyéb aktív caries.

•Kiterjesztett barázdazárás:

Alapelv: intakt és csak elszíneződött (barna, fekete, szürke elszíneződések, ételektől, italoktól!) barázdát

sohasem szabad preparálni! Röntgenvizsgálattal meg kell állapítani, hogy a dentin még intakt-e:

→ha elszíneződött és demineralizált a barázda, és 20 évnél fiatalabb a páciens,

→ha már (kicsiny) kavitáció felismerhető, és 20 évnél idősebb a páciens.

•A kiterjesztett barázdazárás kivitelezése:

→nagyon óvatosan, az üregképződésnél kis üreget preparálva megnyitjuk a barázdát. Ezután már a caries

kiterjedésének ismeretében döntünk a terápiáról: kiterjesztett barázdazárás/kompozittömés/inlay (esetleg

amalgámtömés);

→amennyiben kiterjesztett barázdazárás a terápia, csak a szuvas, struktúráját vesztett részt távolítjuk el, hiszen

adhezív töméstechnikát alkalmazunk;

→megfelelő abrazivítású hibrid-kompozitot applikálunk, és profilaktikus célból a barázda többi, intakt részét is

fedjük barázdazáróval (occlusio-kontroll!) (Bánóczy és Nyárasdy,1999).

Staehle (1995) a következőképp foglalja össze a prevenció-orientált konzerváló fogászati koncepciót:

→a páciens vizsgálata és az individuális rizikófaktorok meghatározása;

→instrukció, motiváció, hatékonyabb szájhigiéne, táplálkozási tanácsok, optimális fluoridálás;

→barázdazárással és restauratív eljárásokkal (preventív tömések) minden – mikoorganizmusok részére kedvező

– retenciós lehetőség elhárítása. A sima felszíneken a remineralizációs lehetőségekkel – és nem tömésterápiával

– lássunk el minden, kavitációt nem mutató demineralizációt (zománccariest). Természetesen üregképződésnél

már tömést kell készítenünk;

→mind cariológiai, mind parodontológiai vonatkozásban szabályos recall megvalósítása.

A kezelés sikerességének feltétele: a fogorvos részéről a legújabb technikák és tömőanyagok naprakész ismerete

mellett a rendkívül gondos munka, lehetőleg kofferdamizolálás alkalmazása, a páciens részéről pedig az




együttműködési szándékon (kontrollvizsgálatokon történő megjelenés) túl a kifogástalan, optimális szájhigiéne

megvalósítása.

4. A konzerváló fogászati ellátás és a szájhigiéne

A konzerváló fogászati ellátás kórfolyamatainál a fő kóroki tényező a lepedék biofilm, hiszen a caries, illetve

következményes betegségeinek ellátása képezi tevékenységünk döntő hányadát. A legkezdetibb elváltozások

kivételével a restauratív fogászati ellátások invazív beavatkozások. Gyógyító tevékenységünk során mindenképp

elkerülendőek a fogorvos okozta iatrogén ártalmak. Ugyanakkor meg kell teremtenünk azt a lehetőséget is, hogy

a páciens optimális szájhigiéné megvalósításával tudjon hozzájárulni az elkészített restaurációk hosszas „in

vivo” élettartamához, illetve a további progresszió prevenciójához! A következőkben azokat a tényezőket

foglaljuk össze, amelyek figyelembevételével és megvalósításával eleget tudunk tenni ennek az elvárásának.

4.1. Noninvazív terápia – caries incipiensek ellátása

A modern, preventív szemlélettel dolgozó fogorvos egyik legfőbb célja a még nem kavitációval járó caries

incipiensek noninvazív kezelése. Egyetlen máig rendelkezésre álló tömőanyag sem annyira kifogástalan, mint az

eredeti, ill. remineralizálódott zománc. A caries incipiens gyógyításáról, a remineralizációról már volt szó, itt

csak azt szeretném hangsúlyozni, hogy ennek a célnak a megvalósításához nélkülözhetetlen a páciensekkel

kialakított optimális személyes kapcsolat, a páciensek egészségtudatának kifejlesztése, így az optimális

szájhigiéne megvalósítása és a megfelelő gyakoriságú recall.

4.2. Az üregalakítás prevenciós vonatkozásai

Mind a superficialis, mind a már dentint is érintő, mélyebb kavitások preparálásakor tartsuk szem előtt az ún.

minimalinvazív üregalakítást, amelynek leírása a konzerváló fogászati tankönyvekben található. Mindig célunk

legyen az ép foganyag maximális megóvása!

Ennek megvalósítása az ún. adhezív töméstechnika bevezetése óta lehetséges.

a) Szájhigiénés vonatkozások az üreg határainak megszabásánál

Caries ott alakul ki, ahol fokozott a lepedék biofilm felhalmozódása. A tömés és a fogfelszín közötti átmenet

valóságos „lepedékcsapdaként” működhet. Ennek elkerülésére a tökéletesen kivitelezett tömés/fogfelszín

átmenet megvalósítása mellett a területet könnyen tisztíthatóvá kell tennünk. Régebbi felfogás volt, hogy a

tömésszéleket „öntisztuló” felszínekre vigyük. Ma már ismert, hogy ez az „öntisztulás” a lepedék biofilm

eltávolításának megbízhatatlan módszere. Éppen ezért a kavitás-széleket a preparálás során úgy kell

megterveznünk, hogy azok a fogkefe sörtéinek, a fogselyemnek, adott esetben az interdentalis fogkefének

hozzáférhetőek, és így jól tisztíthatóak legyenek. Ez a kívánalom az occlusalis felszínek mély barázdáinak kis

töméseire is vonatkozik (kiterjesztett barázdazárás az ép barázdáknál!).

b) Supragingivalis tömésszél

A supragingivalis tömésszél kialakítása terápiás, szájhigiénés és parodontológiai vonatkozásban egyaránt

rendkívül fontos. Amennyiben a szuvas terület subgingivalis kiterjedésű, a kavitás-szélt supragingivalissá kell

tennünk (electro-kauter, gingivektomia, koronahosszabbító műtét);

→terápiás vonatkozásban: sem a preparáció során, sem a restauráció elkészítésekor nem végezhetünk tökéletes

munkát subgingivalis területen – pl. nem tudjuk megfelelően leszárítani az adott területet, vagy gondoljunk a

finírozás, polírozás kivitelezhetőségére;

→szájhigiénés vonatkozásban: az elálló, érdes felszíneken a lepedék biofilm felhalmozódása fokozott,

eltávolítása nehezebb. Ugyancsak nehéz a subgingivalis területről a ragasztócement vagy például az

amalgámmaradékok tökéletes eltávolítása. Subgingivalisan a nem jól polírozott inlay-k „felrojtosodott” szélei is

lepedékfelhalmozódást okoznak, a következmény: caries vagy gingivitis;

→parodontológiai vonatkozásban a lepedék biofilm-retenció következménye, első stádiumként, a gingivitis

kifejlődése, megjelenése.




4.3. A restauráció anyagának megválasztása – a szájhigiéne szempontjából

A lepedék biofilm felhalmozódása, akkumulációja sokkal gyorsabban következik be a különböző restaurációk

mindig érdesebb felszínén, mint az ép, eredeti, sima zománcfelszínen. A felhalmozódó plakk mennyisége

azonban függ a restaurációk anyagától. Arany inlay-ken, onlay-ken, a régebben készült kalapált arany

töméseken sokkal kisebb mérvű a lepedék biofilm felhalmozódása, mint például egy nem polírozott amalgám-

vagy kompozittömés felszínén. Ugyancsak kedvezőek ebből a szempontból a porcelánból készült indirekt

restaurációk vagy a CAD-CAM technika során alkalmazott kerámia blokkból készült munkák felszíne. Tehát

mind az arany (itt természetesen esztétikai problémák lehetnek), mind a porcelán nemcsak szövetbarát anyagok,

hanem alkalmazásuk szájhigiénés szempontból is feltétlenül javasolható (sajnos széleskörű alkalmazásuk többek

között financiális okok miatt még akadályozott!).

Az évenként újólag nem polírozott amalgám- és kompozittöméseken viszont jelentős mennyiségű lepedék

biofilm található.

4.4. Direkt–indirekt restaurációk szájhigiénés vonatkozásai

Noha a rendelkezésünkre álló legújabb segédeszközök alkalmazásával már igen korrekt, igényes direkt

töméseket készíthetünk, és így elkerülhetjük az alul- vagy túltömés okozta, lepedék biofilm retencióhoz vezető

faktorokat, igazán tökéletes kontaktpontot, illetve rágófelszíni rajzolatot direkt tömések készítésekor még a

nagyon gondos munka és a gyakorlott szaktudás ellenére sem mindig sikerül kiviteleznünk.

→A kontaktpont területének kialakításánál, ha túlságosan „magasan” képezzük ki a kontaktpontot, a

következmény ételrostok beékelődése lehet. A másik gyakori hiba, hogy túl „szélesen” alakítjuk ki azt, a

következmény megint csak a fokozott lepedék biofilm felhalmozódás. Optimális kontaktpontot indirekt

restaurációkkal – pl. inlay – tudunk kialakítani.

→A rágófelszíni relief kialakítása hasonlóan nehéz feladat. Occlusalis irritációt jelent, és az occlusiós és

articulációs harmónia megbontásához vezet a nem megfelelő rágófelszíni forma kialakítása. Ilyenek lehetnek a

korai érintkezés vagy a csúsztató-mozgások akadályozottsága. A következmény pedig, hogy a páciens ezen a

fogán igyekszik nem rágni, hiszen nem tudja használni, és megint csak lepedék biofilm rakódik fokozott

mértékben erre a rágás során nem funkcionáló területre. Ebből a szempontból is az indirekt restaurációk

biztosítják a nagyobb százalékban pontosabb megoldást.

→A plasztikus töméseket nagyon jól kell tömörítenünk. Például a levegőbuborékok bezárásának elkerülésére

kizárólag fotopolimerizációs kompozitot szabad használnunk. Levegőbuborék nem csak elégtelenül

polimerizálódott kompozitfelületet eredményez, de a meggyengített anyagban a mechanikai erők a rágás során

törések, hasadékok, rések létrejöttét okozhatják a tömések felületén. Az előzőekben felsoroltak mind retenciós

faktorok, amelyek fokozott lepedék biofilm felhalmozódást és annak nehezített eltávolítását eredményezik.

4.5. A finírozás/polírozás jelentősége

A plakkretenciós faktorok eliminálása a professzionális szájhigiénés beavatkozások egyik legfontosabb része. A

túlérő tömésszélek, rossz marginalis adaptáció, túlérő és elálló szélű restaurációk (8.10. és 8.11.a-b ábra)

mellett a fogkő és a tömések érdes felszínei jelentik a legfőbb retenciós tényezőket.




8.10. ábra A nem tökéletes adaptációjú, elálló tömésszélnél a lepedék biofilm retenció következménye a

szomszédos fog approximális felszínén kialakuló szuvasodás




8.11. ábra Az elálló tömésszél (a), ill. az elálló szélű koronák (b) a hibás fogorvosi (tangencionális preparálás) és

fogtechnikusi munka következményei – lepedék- felhalmozódáshoz optimális területek

A finírozás a tömésszéleken és az occlusiós kontaktusban lévő felszíneken a többlet elvételét, megszüntetését

célozza (túlérő tömésszélek, „magas” tömések).

A polírozás a tömés felületi érdességének minimálisra csökkentését jelenti.

A tömések finírozásánál és polírozásánál célunk legyen a könnyebben tisztítható, és a biofilm lepedék

megtapadását is megnehezítő sima, felszíni rétegükben jól tömörített és így nagyobb szilárdságú tömések

megvalósítása.




Az egyes tömőanyagokból készített plasztikus, direkt tömések, ill. az öntött féminlayk és esztétikus inlayk

fínírozási és polírozási eszközeinek és munkafázisainak leírásánál utalunk a konzerváló fogászati tankönyvek

megfelelő fejezeteire. Itt csak arra szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy a szájhigiéne vonatkozásában is milyen

jelentőségű ez a problémakör.Az amalgám megkeményedése során a krisztallizációs folyamatok érdes

felületeteredményeznek (30–40 µm), amely a plakkretencióhoz ideális, ugyanakkor a rutin fogápolás során nem

tisztítható. Az így kialakuló effektív felszín méreteiben úgy aránylik a tömés geometriai felszínéhez, mint

100:1-hez. A tökéletesre polírozott felszínnel ez a hatalmas felület a kiindulási érték 1%-ára redukálható

(korrózió + plakkretenció)!

Az amalgámtömés finírozásához keményfém-finírozókat használjunk, amelyek a ca. 35 µm-es érdességet 2-3

µm-re redukálják. Mechanikusan tömör és pórusmentes felszínt eredményeznek. Alakjuk szerint lehetnek gömb,

láng, dárda – sekély forgácsoló élekkel. A 0,02–0,03 mm-es felszíni kristályos réteg eliminálását teszik lehetővé

(Westermann, 1986).

Az amalgám duktilis! A mindig vízhűtésben, kis nyomással, alacsony fordulatszámon végzett polírozás

eredményeképp a tömés felületi rétege tömörebb lesz, nő a szilárdsága, és a középtől kifelé irányuló forgatási

iránnyal a széli záródás is javul. A finírozókat és polírozókat (gumiharangok) alacsony fordulatszámmal

működtetve és vízhűtésben kell használnunk, különben:

•sérülhetnek, károsodhatnak maguk a finírozó, polírozó eszközök;

•a fog, ill. a tömés hőmérséklete emelkedhet. 60 °C fölé történő hőmérsékletemelkedés irreparabilis károsodást

okozhat mind a pulpában, mind a tömésben, ill. mindkettőben;

•az amalgám felszínére higany kerülhet, ami elősegítheti a korróziót, illetve a nyomási szilárdság csökkenését

(Roberson és mtsai, 2006).

Néhány hónap eltelte után az amalgámtömés felszíne megváltozik, megindul a korrózió, ha csekély mértékben

is, továbbá érdessé válik a felszín, és széli záródási hiba is előfordul (8.12. ábra). Mindezen okok miatt az

amalgámtöméseket időnként, optimálisan félévente, de legalább évente egyszer újrapolírozni szükséges!

8.12. ábra A felszíni struktúra és az amalgámtömés élettartama (Westermann, 1986 nyomán)

A kompozittöméseknél a sima tömésfelszín nemcsak a lepedék biofilm megtapadását akadályozza meg, hanem

nagyon fontos a tökéletes szájhigiénie biztosításához is.




A finírozás, polírozás célja, hogy tömésünk felszíni simasága, fénye megközelítse a zománc ragyogását és így

tökéletes és tartós esztétikai külsőt is biztosítson. Ugyancsak fontos a gingivalis területen a tömések tökéletes

széli adaptációjának és sima felszínének biztosításával a gingivitis prevenciójának elősegítése.Megfelelő

finírozás és polírozás optimalizálja a tömések esztétikumát és tartósságát. A lepedék biofilm retenció, a felszín

elszíneződése és az abrázió korrelálnak a felszín simaságával!

Kontúrozáshoz 30–50 µm-es ún. kontúrozó gyémántot (piros gyűrű) vagy keményfém (karbid) finírozókat,

Arkansas-köveket használhatunk. Finírozáshoz 15 µm-es ún. „extra fine” (sárga gyűrű), ill. még finomabb

szemcséjű: 10 µm-es (fehér gyűrű) gyémánt finírozók alkalmazhatóak.

Alakjuk szerint lehetnek hosszú-hegyes, láng vagy csepp alakúak. Subgingivalis finírozáshoz olyan keményfém

finírozók állnak rendelkezésre, amelyeknek vége/hegye lekerekített és simára polírozott – így a gingiva sérülései

elkerülhetőek! Lehetőség szerint azonban célszerűbb ezeket a töméseket optimális supragingivalisan végződő

restaurációkká alakítani! A finírozók, polírozók mindig vízhűtéssel alkalmazandóak!Tilos megkopott, ötszörös,

tízszeres szemcsenagyságú gyémántcsiszolókkal finírozni. Ezekkel ugyanis olyan durva barázdákat vájunk a

tömés felszínébe, amelyek már soha többé nem finírozhatóak, polírozhatóak simára! A tömés felszínén vagy

széli részeinfracturák keletkezhetnek.

Az érdes felszínen aplakk, az ételek, italok, a dohánytermékek színező anyagai elszíneződést okozhatnak.

A tömések polírozásának célja a zománchoz hasonló ragyogás biztosítása. Ennél a kétségkívül nagyon fontos

esztétikai szempontnál talán még fontosabb az a tény, hogy a sima felszíneken mindkét „fogászati

népbetegségünk” (a fogszuvasodás és a gingivitis, illetve parodontopathiák) legfőbb etiológiai tényezőjének: a

lepedék biofilmnek a megtapadása és akkumulációja is jóval csekélyebb. Éppen ezért lenne nagyon kívánatos,

hogy pácienseink negyedévenként, de legalább félévenként professzionális szájhigiéniés kezelésen jelenjenek

meg, ahol a fogorvosok, ill. a szakképzett dentálhigiénikusok a kompozittöméseket (és más anyagokból készült

töméseiket is!) újólag polírozzák.

Staehle (1995) a professzionális szájhigiéne mellett ajánlja még antimikrobás szerek alkalmazását is.

Hangsúlyozza továbbá az approximális fogközök korrekt tisztítási lehetőségeinek (fogselyem, interdentalis

fogkefe használata) megteremtését. Ez mind a cariológiai, mind a parodontológiai prevenció szempontjából

egyaránt fontos!


Addy, M.: An overview of tooth wear. Absztrakt. 4. Preventív Fogászati Konfe-rencia. Budapest, 47., 2003.

Addy, M: Dentin hypersensitivity: new perspectives on an old problem. Internat Dent J, 52, 367–378., 2002.

Attin, T., Buchalla, W., Gollner M., Hellwig, E.: Use of variable remineralisation periods to improve the

abrasion resistance of previously eroded enamel. Caries Res, 43, 48–52., 2000.

Aziz, K., Ziebert, A.J., Cobb, D.: Restoring erosion associated with gastroesophageal reflux using direct resins:

case report. Oper Dent, 30, 395–401., 2005.

Axelsson, P.: Diagnosis and risk prediction of dental caries. Illinois, 2000, Quint-essence Publishing Co.

Barbour, M.E., Rees, G.D.: The role of erosion, abrasion and attrition in tooth wear. J Clin Dent, 17, 88–93.,

2006.

Bánóczy, J., Nyárasdy, I. (szerk).: Preventív fogászat. Budapest, 1999, Medicina Kiadó.

Bánóczy, J.: A dentin-túlérzékenység – és jelentősége a fogorvosi gyakorlatban. Fogorv Szle, 95, 223–228.,

2002.

Bergenholtz, G., Lindhe, J.: Effect of soluble plaque factors on inflammatory reactions in the dental pulp. Scand

J Dent Res, 83, 153–158., 1975.

Brännström, M., Aström, A.: The hydrodinamics of the dentine, its possible relationship to dentinal pain. Int

Dent J, 22, 219–227., 1972.




Brännström, M., Johnson, G.: Movements of the dentin and pulp liquids on application of thermal stimuli. Acta

Odontol Scand, 28, 59–65., 1970.

Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity: Consensus-based recommendations for the diagnosis and

management of dentin hypersensitivity. J Can Dent Assoc, 69, 221–226., 2003.

Dowell, P., Addy, M., Dummer, P.: Dentine hypersensitivity: aetiology, differential diagnosis and management.

Br Dent J, 158, 92–96., 1985.

Fazekas, Á.: Megtartó fogászat és endodoncia. Budapest, 2006, Semmelweis Kiadó.

Imfeld, T.: Dental erosion. Definition, classification and links. Eur J Oral Sci, 104, 151–155., 1996.

Ganss, C.: Definition of erosion and links to tooth wear. in Lussi, A. (ed): Dental Erosion. From diagnosis to

therapy. Basel, 2006, Karger.

Gera I., Windisch P., Keglevich T.: A fognyaki érzékenység csökkentésének lehetőségei. Fogorv Szle, 84, 257–

262., 1991.

Gysi, A.: An attempt to explain the sensitiveness of dentine. Br J Dent Sci, 43, 865–868., 1900.

Hellwege, K.D.: Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe. Stuttgart, 2003, Georg Thieme Verlag.

Hellwig, E., Lussi, A.: Oral hygiene products and acidic medicines. In Lussi, A. (ed): Dental Erosion. From

diagnosis to therapy. Basel, 2006, Karger.

Lagerweij, M.D., Buchalla, W., Kohnke, S., Becker, K., Lennon, A.M., Attin, T.: Prevention of erosion and

abrasion by a high fluoride concentration gel applied at high frequencies. Caries Res, 40, 148–153, 2006.

Lussi, A., Hotz, P., Stich, H.: Die Fissurenkaries. Diagnostik und therapeutische Grundsätze. Schweiz

Monatsschr Zahnmed, 105, 1164–1173., 1995.

Lussi, A., Hibst, R., Paulus, R.: DIAGNOdent: An optical method for caries de-tection. J Dent Res, 83, (Spec

Iss C): C80–C83, 2004.

Lussi, A.: Dental Erosion. From diagnosis to therapy. Basel, 2006, Karger.

Milosevic, A.: Facts and myths about tooth wear and dental erosion: a personal view. Oral Health Report, 1, 8–

11., 2008.

Paterson, R.C., Watts, A., Saunders, W.P., Pitts, N.B.: Modern concepts in the diagnosis and treatment of

fissure caries: A review of clinical techniques and materials for the busy practioner. Illinois, 1991,

Quintessence Publishing Co.

Prati, C., Montebugnoli, L., Suppa, P., Valdrè, G., Mongiorgi, R.: Permeability and morphology of dentin after

erosion induced by acidic drinks. J Periodontol, 74, 428–436., 2003.

Rees, J.S., Addy, M.: A cross-sectional study of dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol. 29, 997–1003,

2002.

Rimondini, L., Baroni, C., Carrassi, A.: Ultrastructure of hypersensitive and non-sensitive dentine. A study on

replica models. J Clin Periodontol, 22, 899–902, 1995.

Roberson, T.M., Heymann, H.O., Swift, E.J. Jr.: Studevant’s art and science of operative dentistry. 5th ed.

USA, 2006, Mosby.

Sivasithamparam, K., Young, W.G., Jirattanasopa, V., Priest, J., Khan,F., Harbrow, D., Daley, T.J.: Dental

erosion in asthma: a case-control study from south east Queensland. Aust Dent J, 47, 298–303., 2002.

Staehle, H.J.: Wege zur Realisierung einer präventionsorientierten Zahnheil-kunde in Deutschland. München,

Wien, 1996, Carl Hanser.




Stooky, G.K., Schemehorn, B.R.: A method for assessing the relative abrasion of prophylaxis materials. Journal

of Dental Research, 58, 588–592, 1979.

Sundaram, G., Wilson, R., Watson, T.F., Bartlett, D.: Clinical measurement of palatal tooth wear following

coating by resin sealing system. Oper Dent, 32, 539–543., 2007.

Tilliss, T.S., Keating, J.G.: Understanding and managing dentin hypersensitivity. J Dent Hyg, 76, 296–310.,

2002.

The Academy of Operative Dentistry: Non-Carious Cervical Lesions. Operative Dentistry, 28, 109–113., 2003.

Toumba, J.: Tooth surface loss – a challenge to oral health. J Clin Dent, 17 [Spec Iss] 85–87., 2006.

Vieira, A., Lugtenborg, M., Ruben, J.L., Huysmans, M.C.: Brushing abrasion of eroded bovine enamel

pretreated with topical fluorides. Caries Res, 40, 224– 230., 2006.

Vieira, A., Jager, D.H., Ruben, J.L., Huysmans, M.C.: Inhibition of erosive wear by fluoride varnish. Caries

Res, 41, 61–67., 2007.

Welbury, R.R., Walls, A.W., Murray, J.J., McCabe, J.F.: The management of occlusal caries in permanent

molars. A 5-years clinical trial comparing a mini-mal composite with an amalgam restoration. Br Dent J, 169,

361–366. 1990.

Westermann, W.: Konservierende Zahnheilkunde und Prophylaxe. Berlin, 1986. Quintessenz Verlags-GmbH.

Ajánlott irodalom

Jacobsen, P.L., Bruce, G.: Clinical dentin hypersensitivity: understanding the causes and prescribing a

treatment. The Journal of Contemporary Dental Practice. 2, 2–8., 2001.

Jász, M., Varga, G., Tóth, Zs.: Destruktív és protektív tényezők szerepe a fog-kopások kialakulásában. Fogorv

Szle, 99, 223–230., 2006.

Jász, M., Varga, G., Tóth, Zs.: Az erosio dentium és a gastro-oesophagealis reflux betegség. Fogorv Szle, 100,

3–10. 2007.

Lussi, A.: Comparison of different methods for the diagnosis of fissure caries without cavitation. Caries Res, 27,

409–416. (b), 1993.

Pray, W.S.: Oral care and dentinal hypersensitivity. www.uspharmacist.com, 2005.

West, N.X.: Dentine-Hypersensitivity. In Lussi, A. (ed): Dental Erosion. From diagnosis to therapy. Basel,

2006, Karger.


9. fejezet - 9. Szájnyálkahártya- és sztomato- onkológiai betegségek prevenciója

(Sonkodi István)

1. Szájnyálkahártya-betegségek prevenciója

Primer prevencióról a szájnyálkahártya-betegségek esetében akkor beszélünk, ha a preventív intézkedésekre

azelőtt kerül sor, mielőtt a különböző betegségek kísérő tünetei kialakulnak, és fény derül a betegség oki és

prediszponáló tényezőire. A betegség visszaszorításának leghatékonyabb és leggazdaságosabb módszere a

primer prevenció. Orális medicinában a szekunder prevenciót az egyes betegségek korai felismerése és

progressziójának megakadályozása jelenti. Célzott, szervezett és alkalomszerű szűrővizsgálatok végzésével a

fertőző betegségek (pl. hepatitis, AIDS stb.), szisztémás betegségek (diabetes, cirrhosis, autoimmun, allergiás

betegségek stb.) visszaszorításában nyújthatunk segítséget. A tercier prevencióban a már diagnosztizált

szájnyálkahártya-betegségek korszerű kezelésével és krónikus vagy recidivára hajlamos betegségek

utógondozásával szolgálhatjuk a megelőzést. A primer és szekunder prevenció stratégiáját támogatja a jó

szájhigiéne, szanált fogazat, az elsődleges etiológiai tényezők és a betegségek kialakulásáért felelős

rizikótényezők feltárása.

Az egészségvédelem, a betegségmegelőzés rendszerint már az orvosi rendelőbe, kórházba, klinikára való

belépéskor kezdődik. A megelőzés szempontjából a tüneteknek és azok értelmezésének nagy a diagnosztikus

jelen-tősége. A szájnyálkahártya-tünetek preventív jelentősége megnyilvánulhat diagnosztikus, prognosztikus és

terápiás vonatkozásban.

A szájnyálkahártya-tünetekdiagnosztikaijelentősége kétféle lehet: egyrészt a tünetek alapján primer

szájnyálkahártya-diagnózis (sztomatológiai diagnózis) állítható fel (ulcus decubitalis), másrészt vannak olyan

szájnyálkahártya-tünetek („endogén”), amelyek segítenek a belső szervi betegségek diagnózisában

(sztomatodiagnózis). Kívánatos lenne, hogy minél több fogorvos ismerje ezeket a diagnosztikus eszköz nélkül

vizsgálható tüneteket (noninvazív sztomatodiagnosztika). A szájnyálkahártya-tünetek milyensége a belső szervi

kórfolyamatok súlyosságát, így a prognózist is tükrözik (pl. herpes zoster generalizálódása a háttér malignoma

progresszióját jelzi). Természetesen a szájnyálkahártya-tünetek a terápiás terv kialakításában és a prevencióban

is segítséget nyújtanak.

Az orális medicinának azt a területét, amely a belső szervi betegségek és a velük kapcsolatos szájnyálkahártya-

tünetek patomechanizmusával, etiológiájával és jelentőségével foglalkozik, korrelációs sztomatológiának vagy

„orális belgyógyászat”-nak nevezzük. A korrelációs sztomatológia szempontjából a szájnyálkahártya-tüneteket

kétféle osztályba sorolhatjuk: primer szájnyálkahártya-tünetek, amelyek főleg magán a szájnyálkahártyán

kialakuló betegségekre jellemzőek. Szekunder szájnyálkahártya-tünetek, amelyek különböző szisztémás

betegségekre hívják fel a figyelmet. A szisztémás betegségekkel összefüggésbe hozható vagy általuk kiváltott

szájnyálkahártya-tüneteket sztomatodromáknak tekinthetjük. Előfordulhat, hogy egy azonos kórfolyamat

egyszerre érinti a szájnyálkahártyát és a belső szerveket (pl. autoimmun betegségek).

A szájnyálkahártya-betegségekkel kapcsolatos, igen fontos, részletes tudnivalókra, melyek későbbi tanulmányok

tárgyát képezik, utalunk az idevonatkozó tan- és szakkönyvekre (Sonkodi, 1993, 2006).

2. Prevenció a sztomato-onkológiában

2.1. Bevezetés

Korunkra jellemző, hogy a cardiovascularis betegségek jelentik a vezető halálokot, amit a malignus daganatok

követnek, bár előrejelzések szerint ez a sorrend 2015-re megfordulhat, mert a „rák” előfordulási gyakorisága

dinamikusan nő. Amennyiben a jelenlegi tendencia folytatódik, 2020-ra évente 20 millió rosszindulatú

daganatos beteggel kell számolnunk.

9. Szájnyálkahártya- és sztomato-

onkológiai betegségek prevenciója


A WHO felméréseit követve megközelítően 200 millió daganatos beteg él a Földön, 11 millió új esetet ismerünk

fel, és több mint 7 millió ember hal meg ebből az okból évente, valamint 10 ezer szájüregi rákos. A rákban

elhunytak fele megmenthető lenne, ha a rákmegelőző elváltozásokat vagy daganatot idejében felismernék és

kezelnék. Nemzetközi és hazai rosszindulatú daganatos megbetegedések átfogó halálozási felméréseiben

férfiaknál az első, nőknél pedig a második helyen állunk. Az emberi testben kialakuló malignus daganatok közül

a szájüregi rákok a gyakoriság összehasonlításában átlagban a hatodik helyre sorolhatók világszerte, ami

Magyarországon 5%-os előfordulási értéket jelent. Sajnálatos tény, hogy 46 ország szájüreg- és garatrákok

mortalitási adatait figyelembe véve mind a férfiak, mind a nők körében Magyarország vezető helyre került, és ez

az érték az 1960-as évek óta ötszörösére emelkedett (Kásler és Ottó, 2008). A közép- és kelet-európai régióban,

de főként hazánkban az utóbbi 5–10 évben drámaian növekedett a dohányzás és alkoholfogyasztás okozta

szájüregi laphámrákok miatti halálozás. Ez a kedvezőtlen tendencia várhatóan tovább romlik, és a mortalitás

2010-ig a duplájára emelkedhet. Az Európai Unióban Magyarországon legmagasabb a rákos halálozás. A

szájüregi rákok morbiditása és mortalitása hazánkban az 1960-as évektől is fokozatosan emelkedett, pedig egyre

több kutató figyelme és tevékenysége fordult a sztomato-onkológia felé. A szomorú statisztikai adatok

(mortalitás és incidencia) felhívják a figyelmet az ellátás és korai felismerés hiányosságaira. Hazánk a tumoros

betegségek epidemiológiájának tekintetében tragikus helyzetben van. A férfiak között mind az incidencia, mind

a mortalitás összevont értéke magasabb, mint a világ bármelyik térségében, és a nők vonatkozásában is

kiemelkedők ezek az adatok.

A WHO hirdette meg a „Fokozott akció a rák ellen, 2005–2007” című cselekvési programját (Petersen, 2005),

amely a Globális Rákkontroll Stratégia kidolgozásán alapszik. A cselekvési program célja, hogy évről évre 2%-

kal csökkentse a tumoros betegségek által okozott mortalitást. A WHO megítélése szerint a rákprevenciós

tevékenységgel a rákhalálozás 40%-a elkerülhető volna, a másik 30%-ot pedig a korai diagnózissal lehetne

megelőzni. Már az 1973-ban hazánkban kiadott sztomato-onkológiai módszertani levél fő célkitűzése az volt,

hogy elősegítse a szájüregi rákok korai diagnózisát, ezáltal növelve a betegek jobb kezelési és gyógyulási

esélyét, és csökkentse a rákhalálozást. Annak ellenére, hogy a populáció döntő többsége előbb-utóbb megfordul

fogorvosnál, mégis figyelmeztető tény, hogy a lakosság 50%-a csak panasz esetén, 10%-a pedig egyáltalán nem

megy fogorvoshoz. Ez a körülmény azt a szomorú észlelést is magyarázza, hogy a maxillo-faciális malignomák

fele-kétharmada csak későn és előrehaladott stádiumban fordul orvoshoz. Remélhető kimozdulás a Népjóléti

Minisztérium által 1997-ben kiadott rendelettől várható, amely kötelezi a fogorvost, hogy a fogászati kezelésen

megjelenő beteget sztomato-onkológiai szempontból is megvizsgálja, és ezt a szűrővizsgálatot évente ismételje

meg.

A szájüregi rák prevenciójának módszerei: havonta önvizsgálat (szájüreg, nyak), szabályos időközökben menjen

fogorvoshoz (20 év alatt háromhavonta, 40 év felett évente).

Országonként a szájüregi rákok túlélési értéke változó, de az átlagos 5 éves túlélés 40–50% körül van. A

daganatok előfordulása az idősebb korosztályt (60–70 év) érinti, de egyre több az olyan epidemiológiai

vizsgálat, melyben már emelkedik a 45 év alatti szájüregi rákos betegek száma. A fiatalabb korban képződött

szájüregi rákok kialakulását több tényezővel magyarázhatjuk: egyrészt a tumorszuppresszor gének mutációjával,

másrészt a fiatalok korán kezdett káros szenvedélyeivel (dohányzás, alkoholfogyasztás, drog stb.), és végül

onkogén vírusok (HPV) oki szerepével. Szájüregi rákok tekintetében a nemi hovatartozás is meghatározó: a

férfiakat kétszer gyakrabban érinti, mint a nőket.

A szájüregi rákmegelőző elváltozások közül a leukoplakia és erythroplakia sorolható legbiztosabban

praecarcinosisnak, melyek 6–20%-a alakulhat át laphámrákká. Még ma sem egységesek a kutatók abban, hogy a

lichen planust praecarcinomának kell-e tekinteni, ennek ellenére több az olyan adat, amely a rákmegelőző

állapotok közé sorolja, bár alacsony malignus transzformációs rátával (0,1–3%) (Dombi, 1999;Suba és

Barabás,2007). A praecarcinomák korán és könnyen felismerhetők és kezelhetők (9.1. ábra).




9.1. ábra Verrucosus leukoplákiából átalakult gingiva és szájpadi carcinoma

Az utóbbi évtizedekben az orális carcinomák diagnosztikai és terápiás lehetőségének bővítése és javítása

ellenére a prognózisuk igen kedvezőtlen, amit több befolyásoló tényező mellett elsősorban az magyaráz, hogy a

rákok többsége már későn és előrehaladott állapotban kerül észlelésre. Ezen segíthet a molekuláris markerek

vizsgálatában rejlő prognosztikai lehetőség. A tumor elleni védekezésnek és tumorszuppressziónak a

markereivel kapcsolatos vizsgálatok segíthetnek a daganat progressziójának és prognózisának megítélésében, és

segítenek időben megjósolni a recidiva, másodlagos primer tumor és a metasztázis kialakulásának rizikóját. A

tumor mérete (mélysége, vastagsága), lokalizációja, szöveti differenciáltsága (grading) szignifikáns

összefüggést mutat a daganat kiújulási rátájával, metasztázisképzésével és a prognózissal. Minél nagyobb egy

daganat (csont, perineuralis terjedés), minél inkább a szájüreg hátsó harmadában elhelyezkedő és rosszul

differenciált, annál nagyobb a regionális és távoli nyirokcsomó-áttétképződés veszélye, következményesen a

beteg túlélési esélyei is rosszabbak.

Szájüregi carcinomák esetén távoli metasztázissal 5–25%-ban kell számolnunk. Sajnálatos tény, hogy a

szájüregi daganatok kiváltásában oki szerepet játszó rizikótényezőket többnyire ismerjük, és a korai diagnózis is

egyszerűen felállítható, mégis a halálozási epidemiológiai adatok rendkívül elszomorítóak. Kiemelten fontos az

orvos, fogorvos kellő diagnosztikai tudása, mert ilyen ismeretek hiányában felül- vagy aluldiagnosztizál,

amellyel egyrészt a betegben feleslegesen rákfélelmet kelthet, másrészt félrevezető megnyugtatásával és az

ebből fakadó időveszteséggel a beteg sorsát veszélyeztetve végső esetben halálát okozhatja. A kórelőzmény

(orvosi, fogorvosi, családi, szociális stb.) felvétele mellett a szájüregi rák korai felismeréséhez és korai

diagnózisához elengedhetetlenül fontos a rendszeres klinikai vizsgálat. A bőrtől eltekintve a szájüregi rákok

tartoznak a legkönnyebben diagnosztizálható malignomák közé. Sajnálatosak azok a szomorú tapasztalatok,

miszerint a fogorvosok, akiknek „munkaterülete” a szájüreg, elmulasztják az alapos szájvizsgálatot. Így

fordulhat elő, hogy az egyik oldali fogkezelés után a másik oldalon fel nem fedett rákos daganat „bújhat” meg.

A fogorvos–orvos diagnosztikai felkészültségének a hiánya legalább akkora kockázat a betegnek, mint maga a

rák. A száj-üregi rákos beteg sorsa valójában „karnyújtásnyira” van az orvostól, így minden esetben felelőssége

tudatában kell megvizsgálni és kezelni a beteget. Fontos, hogy az anamnézis felvételekor az elfogadott

legfontosabb rizikótényezőkre (dohányzás, alkohol) rákérdezzen az orvos, az alkoholfogyasztás mértéke

nehezen meghatározható, mert a betegek nem mondanak igazat (szégyenérzet).

Bármely tényezőt, amely fokozza az egyén esélyét betegség kialakulására, rizikófaktornak nevezzük. Vannak

elkerülhető és vannak megváltoztathatatlan rizikótényezők. A dohányzás és a veleszületett specifikus gének rák




kialakulása szempontjából kockázati faktorok, mégis a kettő közül csak a dohányzás kerülhető el (leszokás), de

a szülőktől örökölt géneket nem tudjuk megváltoztatni. A szájüregi rák etiológiája komplex, mégis a dohányzás

és az alkohol tekinthető a legdöntőbb rizikótényezőnek. A szájüregi rákok ötéves túlélési rátája az egyik

legalacsonyabb értéket mutatja egyéb lokalizációjú daganatok összehasonlításában, feltehetően azért, mert csak

előrehaladott stádiumban, későn diagnosztizálják, holott a korán felfedett szájüregi rákos betegek túlélési esélye

jobb, mint más malignomáké. A szájüregi rákok 90%-a laphámrák, emellett lymphomák, sarcomák, melanoma

malignum, nyálmirigy malignomák és leukaemiák teszik ki a fennmaradó 10%-ot (9.2. ábra).

9.2. ábra Sarcoma (histiocytás) a buccában

Annak ellenére, hogy a korai stádiumos (T1N0M0) daganatok várható gyógyulási rátája elérheti a 75%-95%-ot

is, sajnos az utóbbi 50 évben a szájüregi laphámrákok ötéves daganatmentes túlélési rátája nem jobb, mint 20%-

50% (betegség stádiumától függően) – ezért fontos a korai felismerés. Fontos figyelembe venni, hogy azoknál a

betegeknél, akiknél szájüregi és garatrákot diagnosztizálnak, 15%-ban a közeli régiókban (gége, oesophagus,

gyomor és tüdő) várhatóan újabb rák alakulhat ki, ezért a gyakori körültekintő ellenőrzésre van szükség.

2.2. Primer prevenció

Számtalan tényező (biológiai, kémiai, fizikai, genetikai, táplálkozási, életmódbeli) felelős a rák létrehozásáért,

vagyis polietiológiás betegség. Orvosi feladat az okok megjelölése, feltárása, kiiktatása a törvényhozás

segítségével (primer prevenció). A primer prevenció egyik fontos feladata a több ezer rákkeltő tényező törvény

erejével végrehajtott folyamatos kiküszöbölése. A primer prevenció elsősorban az egészségügyi személyzet

kötelessége (felvilágosítás), de a társadalmi életben tevékenykedő civil szervezeteknek, pedagógusoknak és a

média-szakembereknek is hasonlóan fontos a szerepük.

A romló halálozási statisztikák azt mutatják, hogy a bennünket fenyegető rákkockázati tényezők

környezetünkben hatványozottan sűrűsödnek. Katasztrofális méretű fizikai és kémiai környezetszennyezés

folyik, számos káros életmódbeli szokás csatlakozásával. Ehhez járul még, hogy többen élik meg azt a kort,

amelyben a rákgyakoriság meredeken nő, másrészt fokozódik a mozgásszegénység, egészségtelen táplálkozás és

helytelen életvitel okozta kockázat is. Utóbbi időben egyre fokozódó figyelem fordul a kemoprevenció (pl.

retinoidok) irányába, aminek az a lényege, hogy még akkor kezdi kifejteni hatását, mielőtt a tumor kialakulna.

Újabb megközelítés szerint a rák nem akkor kezdődik, amikor a tumor megjelenik, vagyis a tumor




kialakulásának idejében, hanem az a folyamat, amely a rák kifejlődéséhez vezet, évekre, sőt évtizedekre nyúlhat

vissza. A kemoprevenciónak éppen az a lényege, hogy megállítsa ezt a folyamatot.

A primer prevenció eszközei a külső egészségkárosító tényezők feltárása, minimalizálása, egészségnevelés, az

életmód befolyásolása, rizikóállapotok szűrése, immunizáció, vagyis a potenciálisan megbetegedést okozó

tényezők kiiktatása. Mint minden más betegség megelőzésében, a szájüregi rákok esetén is legegyszerűbb,

legolcsóbb módszer a primer prevenció. A WHO állásfoglalása szerint annak ellenére, hogy a nehezen

befolyásolható rizikófaktorok drámaian emelkednek, a tumoros megbetegedések 40%-a prevencióval

elkerülhető lenne. A primer prevenciós programoknak daganatbiológiai okokból csupán évtizedek után

várhatóak eredményei.

2.2.1. Daganatos megbetegedések kórokai – genetikai tényezők

Előfordulhat, hogy egyes családok körében a csírasejtek bizonyos génjeinek mutációja révén megnő a daganat

kialakulásának kockázata. Genetikai tényezők szerepére utal az a körülmény, hogy nem minden dohányos egyén

esetében alakul ki carcinoma, csupán azoknál, akiknél a genetikai poliformizmus elősegíti a karcinogének

metabolizmusát. Jól ismert genetikai rákkockázati tényező szerepére példa a Xeroderma pigmentosum, ahol a

DNS-t javító enzimek öröklött hiánya magyarázza a főleg orofaciális régióban kialakuló basaliomákat,

laphámrákot és melanoma malignumot. Hasonló DNS-károsító hatással magyarázható az irradiatio és

kemoterápia utáni paradox módon kialakuló második vagy harmadik tumor kialakulásának fokozódó rizikója.

2.2.2. Dohányzás

A világhalálozás 6%-át a dohányzás okozza (WHO). Dohányzás miatt évente közel 3–5 millió ember hal meg,

és a XX. század második felében 60 millió ember halt meg emiatt. A dohányosok felének a halálát a

dohányzással összefüggő betegségek okozzák. A legkifejezettebb halálozás a fejlődő országokban észlelhető

(70%). A jelenlegi 1,3 milliárd dohányos 2030-ra 1,6 milliárdra emelkedhet a világon. Az 1,3 milliárd

dohányosból 80% a fejlődő országokban él. A dohányosok fele meghal középkorában (35–69 év), és átlagosan

20–25 évvel rövidebb ideig él. Várhatóan 2030-ra világszerte a dohányzás lesz a legfőbb halálokozó, évente

körülbelül 10 millió ember haláláért felelős. Évente 80–90 ezer fiatal kezd dohányozni világszerte.

Magyarországon évente közel 30 ezer (2002–2007) ember hal meg dohányzás miatt. A hazai lakosság 67%-a

aktív vagy passzív módon dohányzik. A cigaretta 90%-ban a férfiak, 60%-ban a nők esetében felelős a szájüregi

rák kialakulásában. Szájüreg-, nyelőcső-, gégerák: 80–90%-ban a dohányzás a felelős. A dohányzás és

alkoholfogyasztás együtt fokozza a rák kockázatát. Pasz-szív dohányzás (környezeti dohányzás) is

egészségkárosító (férj, feleség, rák, infarktus, gyerek, asthma). Ingereken (dohányzás) kívül a szervezet

diszpozíciója is szükséges a rákképződéshez.

Dohányzással összefüggő állapotok: homogen leukoplakia (potenciálisan malignus elváltozás), nem homogen

leukoplakia: nodularis leukoplakia, verrucosus leukoplakia, erythro-leukoplakia, erythroplakia, stomatitis

nicotina palati, dohányos melanosis, leukoedema, lichen planus (9.3. ábra; 9.4. ábra), candida leukoplakia,

glossitis rhombica mediana és lingua pilosa. A szájnyálkahártyán a leukoplakia a leggyakoribb potenciális

malignus elváltozás, amely hatszor gyakrabban fordul elő dohányosokon, mint nem dohányzókon. Dohányos

melanosis, stomatitis nicotina palati és orális candidosis sokkal gyakrabban alakul ki dohányosokon, mint nem

dohányzókon. A szájüregi rák kifejlődésében a dohányzás a legfőbb rizikótényező, amely a szájnyálkahártya

laphámsejtjeire közvetlen carcinogen hatást fejt ki (Bánóczy és Nyárasdy, 1999; Sonkodi, 2006).




9.3. ábra Erythro-leukoplákia a szájfenéken

9.4. ábra Reticularis és erosiv lichen a buccán

A cigarettázás abbahagyásával 3–5 év után a rák kialakulásának rizikója 50%-kal, 10 év után normál szintre esik

a kockázat. A cigaretta önmagában növeli az ajakrák kialakulását, amit jelentősen fokoz a napsugárzás, és az is

igazolt, hogy a szabadban végzett munkának tartós időtartama növeli a rizikót (9.5. ábra).




9.5. ábra Keratosis solaris az arcon

Alkoholt nem fogyasztók és nem dohányzók között is előfordul szájüregi rák, ezek között szignifikánsan több a

nő, és a nyelvrák a leggyakoribb, a második primer daganat megjelenése is emelkedett, feltehetően

vírusfertőzéssel és hiányos táplálkozással összefüggésben, és a prognózis is rosszabb. A dohányzás hosszabb idő

után felelős a szájüregi rák okozásában, ezért 50 év után elsősorban a dohányzás, míg 50 év alatt főleg a HPV

16-vírus a karcinogén. Újabb közlések szerint főleg a fiatalabb nem dohányzók szájüregi rákját elsősorban a

HPV 16-18 (Human Papilloma-vírus) -vírus okozza – ez azonos azzal a vírussal, amely nőknél több mint 90%-

ban felelős a méhnyakrák kialakulásáért. Azokban az esetekben, ahol erős dohányzás és alkoholfogyasztás

együtt fordul elő, a szinergizmus miatt százszor fokozottabb a szájüregi rák kialakulásának a rizikója. A mai

álláspont szerint ebben a szinergizmusban a HPV-vírus nem játszik szerepet.

A dohányzás karcinogénjei az „elfolyási területen” [szájfenék (9.6. ábra), nyelv, ventrális, laterális felszín]

okoznak rákot, és inkább a lágy, mint a kemény szájpadon – kivéve a fordított dohányzást. A pipázás stomatitis

nicotina palatit okoz, de ez ritkán fejt ki rákot. Cigarettában a kátrányban lévő epoxid (égés) a rákkeltőbb és

nem az elsősorban feltételezett nikotin. A szájüregi nyálkahártya a forró, irritáló dohányfüstre fokozottan

elszarusodó hámmal, és hám alatti krónikus gyulladással (leukoplakia) válaszol, és az így megvastagodott, de

kevéssé ellenálló szövet áteresztőbbé válik a karcinogénekkel szemben. A pipázás inkább szájüregi, a cigaretta

pedig a tüdőrák kialakulásában döntő rizikófaktor (9.7. ábra). A pipázók, szivarozók (de nem cigarettázók)

között kevesebb a tüdőrák. Cigaretta nagyobb rákkockázatot jelent, mint a pipa és a szivar, de vannak szerzők,

akik nem találtak jelentős különbséget. A szivarfüstben több a karcinogén, mint a cigarettáéban. A dohányzás

abbahagyása után legalább 5–10 évnek kell eltelnie, hogy a rákrizikó csökkenjen. Passzív dohányzás: a

dohányfüstben több mint 50 potenciális karcinogén van. Belső terek levegőjében a dohányfüst mennyiségileg a

leginkább károsító karcinogén inhalatív tényező. A passzív dohányzás különösen a gyermekekre ártalmas. A

passzív dohányzás veszélyesebb, „halálosabb”, mint az aktuális dohányzás – vannak ezzel ellentmondó

közlések.




9.6. ábra Malignusan átalakult verrucosus leukoplakia a szájfenéken

9.7. ábra Verrucosus leukoplakia az alsó ajkon (pipázó férfi)

2.2.3. Alkohol

„Az alkohol a legveszélyesebb drogok egyike”. Az alkoholfogyasztás mértéke és a daganatok kialakulásának

kockázata között megközelítőleg lineáris összefüggés tapasztalható. A fejlett országokban az alkoholfogyasztás

növekedésével emelkedett a szájüregi rákok gyakorisága. Alkoholisták között 10–30-szor több az orális rákok

száma, mint a szenvedélymentesek körében. A legújabb hivatalos brit statisztikai adatok szerint minél magasabb

valakinek az IQ-hányadosa, minél többet keres, annál több közöttük az alkoholfogyasztó, és egyre több




intelligens nőnek (stressz) vannak alkoholproblémái. Nagy-Britanniában 2007-ben kétszer annyian haltak meg

alkohol miatt (rák és egyéb betegség), mint 15 évvel ezelőtt. Dramatikus tény, hogy a mai fiatal korosztály (45

év alatt) körében szignifikánsan elterjedtebbek a szenvedélybetegségek (dohány, alkohol, drog), mint az

idősebbek között. Hazánkban 2000-ben több mint 800 000 becsült alkoholista volt, akiknek 75%-a férfi. Az

alkohol a második legfontosabb rizikótényező a szájüregi rákok etiológiájában. Az alkohol független kockázati

tényező az orális carcinoma kiváltásában. Fokozott alkoholfogyasztók körében megközelítőleg hatszor

gyakoribb a szájüregi rák, mint az alkoholt nem fogyasztók között. Az orális carcinomás betegek 75–80%-a

fogyaszt alkoholt (9.8. ábra). Azokban az esetekben, amikor az egyén dohányzik és alkoholt fogyaszt, nagyobb

a szájüregi rák előfordulásának rizikója, mint akik csak isznak vagy csak dohányoznak. A dohányzás

abbahagyásával lényegesen csökken az alkohol okozta szájüregi rákok kialakulásának kockázata. Az egyéni

variációk magyarázzák, hogy nem minden esetben alakul ki szájüregi rák még mértéktelen dohányzás és

alkoholfogyasztás esetén sem. A szájnyálkahártya rövid ideig van kitéve alkohol hatásának, mégis e rövid idő

alatt az érintett szövetek hosszabb időre felvesznek alkoholt, és így hatásos vehikulumként szolgálnak a dohány

karcinogénjeinek a szájnyálkahártyán való átjutására.

9.8. ábra Nyelvrák – ventrális felszín (alkohol + dohány)

A szájüregi rákok kialakulásának kockázata arányosan fokozódik az elfogyasztott italok töménységével és

mennyiségével, de a tömény szeszes italokat tartják leginkább rákkeltőnek. Az alkoholisták csökkent étvágyát

az alkohol fokozott kalóriatartalma magyarázza, így folyamatosan fehérje-, vitamin- és ásványianyag-hiányban

szenvedve is nő az orális rákrizikó.

Az alkoholnak szerepe van a hajléktalanná válásban, magyarázva a gyakoribb szájüregi rák előfordulást. Rossz

szájhigiéne bakteriális hatása (pl. acetaldehid) karcinogén. A férfiak mellett a fiatal nők körében nőtt az

alkoholfogyasztás, a leukoplakia és a szájüregi rák gyakorisága. A sejtek DNA-ja 0–20 évig a legsérülékenyebb

karcinogénekre. Az alkoholtartalmú (25%) szájöblítőket is rizikófaktornak tartják, mert a leukoplakia, a

laphámrák gyakoribb tartós és gyakori alkalmazásuk esetén.

2.2.4. Hő

Korábban döntően a mezőgazdasági dolgozók között a pipázás Magyarországon gyakoribb volt, és a pipa,

csutora melege és krónikus irritáló hatása magyarázta a magas ajakrák incidenciát (9.9. ábra) és nem a füst

karcinogénjei. Dohányzási szokás befolyásolja a rák kialakulásának a helyét – jobb kezesség miatt a dohányfüst

és melege fokozza a bal oldali bucca és nyelvrák (bal oldal 60%, jobb oldal 40%) kialakulásának gyakoriságát.




Tévhittel ellentétben a dohányfüstöt mellreszívók között a rákrizikó kisebb, a tüdőrák incidenciája kevesebb,

mert a tüdőben szétoszlott füst lehűl, viszont a nem mellreszívók között a hő miatt a gége-, légcső-, hörgőrák

gyakorisága fokozott.

9.9. ábra Alsóajak-carcinoma

2.2.5. Környezetszennyezés

A köztudat szerint a rák oka nem ismert, és valóban nem tudjuk a sejtburjánzás megindulásának pontos biológiai

mechanizmusát, de tény, hogy a rák keletkezéséért 80–90%-ban környezeti tényezők felelősek. A

levegőszennyezés – kipufogógáz (közlekedési dugó), szén-, olajtüzelés, cigarettafüst (passzív dohányzás)

rákokozó tényezők. A kipufogó gázok számos karcinogént (pl. benzpirének) tartalmaznak, mely légzés,

táplálkozás (közút mellett termesztett vagy árult gyümölcs, zöldség) útján kerülnek szervezetünkbe. Az

üvegházhatású gázok csökkentik a légköri ózonkoncentrációt, így a fokozott ultraibolya sugárzás következtében

nő a bőr- és ajakrákok gyakorisága (9.10. ábra). A növényvédő szerek a bőr- és ajakrákok kialakulásának

rizikóját a napsugárzással együtt fokozhatják. Foglalkozási ártalomként a nagyiparban (benzol), építő-iparban,

faiparban, fémiparban, gépiparban, bányában (pl. radioaktív por) stb. a munka közben keletkező porok (fa-,

fémforgács, cementpor stb.) szerves kémiai anyagok, festékek, tüzelőanyagok égéstermékei és hőhatás növelik a

daganatok kialakulásának rizikóját. A légszennyeződés, egyéb, közlekedéssel, az iparral, általában a nagyvárosi

léttel összefüggő rákrizikó csökkentése már össztársadalmi feladat.




9.10. ábra Rosszindulatúan elfajult cornu cutaneum az alsó ajkon

2.2.6. Kábítószer

A drogfüggők száma és halálozása növekvő tendenciát mutat, a fiatalok között emelkedik a korai kipróbálás

gyakorisága. A marihuanaélvezők között gyakoribb az orális carcinoma, ezt az magyarázhatja, hogy ezek a

személyek többnyire dohányoznak, isznak, ami csökkenti az immunvédekezést, és fokozza a rizikót

(politoxikománia), de így még nem különíthető el a marihuana önálló oki szerepe. A marihuanaélvezők között

előfordul: leukoedema, stomatitis nicotina palati, cheilitis angularis és glossitis rhombica mediana.

2.2.7. Mikroorganizmusok (fertőzések)

A biológiai faktorok közül a vírusok, a gombák is karcinogének lehetnek. A világon naponta 1400 esetben derül

fény HIV-fertőzésre. Vizsgálatok szerint egyes herpesvírusok, hepatitis B-vírus, adeno- és emberi

papillomavírusok és a humán T-sejtes leukémia vírusfertőzések elősegítik a HIV-fertőzés kockázatát. Vírusok

közül a HIV-vírus (AIDS) az immunszuppresszív hatásával másodlagosan hajlamosít rák, lymphoma, leukémia

kialakulására (9.11. ábra).




9.11. ábra Verrucosus leukoplakiából átalakult gingiva- és szájpad-carcinoma

Újabb vizsgálatok azt jelzik, hogy a HPV-vírus okozta szájüregi rákok gyakorisága férfiaknál az orális szex

terjedése miatt fokozatosan emelkedett az 1970-es évek óta, és legalább annyi rák kiváltásában felelős, mint a

dohányzás és az alkohol. Amennyiben ez a trend folytatódik, a következő 10 évben a HPV-vírus okozta

szájüregi rák gyakorisága megelőzheti a dohányzás és alkohol okozta értékeket. A HPV rákokozó szerepét

igazolja, hogy a HPV-elleni antigén háromszorosa az egészséges kontrollcsoporthoz képest. Ezt az is

alátámasztja, hogy fiatalkorban a dohányzás és alkoholfogyasztás rákokozó évtizedes hatása még nem

érvényesülhet. Az orális rákok prevenciója szempontjából az antivirális gyógyszerek a jövőben a cervix-rákhoz

hasonlóan vakcináció formájában a férfiak részére is szóba jöhetnek. Fontos, hogy az onkogén vírus okozta rák

nem fertőz, nem kapható el. Candida albicans-fertőzésre hajlamosító tényezők (antibiotikumok – szteroidok,

immunszuppresszív gyógyszerek), endokrin betegségek, autoimmun betegségek, xerostomia, irradiatio, HIV-

fertőzés, dohányzás, vashiány fokozzák az orális rákrizikót. A mai álláspont szerint nem egységesek a kutatók

abban, hogy a Candida albicans másodlagos, opportunista fertőzésként szerepel, vagy primer etiológiai

tényezőnek tekinthető a szájüregi rákmegelőző állapotok és rákok kialakulásában. Az viszont elfogadott, hogy a

Candida karcinogén nitrózaminokat termel, és laboratóriumi vizsgálatok során az orális praecarcinomák

(Candida-leukoplakia) és carcinomák igen gyakran gombafertőzöttek (9.12. ábra). Különböző baktériumok

(Streptococcus salivarius, Stomatococcusok, Corynebacterium stb.) elhanyagolt fogazatú, rossz szájhigiénéjű

alkoholisták nyálában elősegítik az etil-alkohol lebomlását acetaldehiddé, amely mutagén és karcinogén

hatásával rizikótényezőnek számít.




9.12. ábra Nodularis és verrucosus candida-leukoplakia a retro-commissurális régióban

2.2.8. Krónikus fizikai, kémiai és iatrogén ártalmak

Mechanikus trauma, mint például fogkő, éles, letört fogszél, rosszul illeszkedő, törött fogmű, kapocs, rosszul

illeszkedő műfogsor pereme (granuloma fissuratum) önmagában ritkán jelent rákrizikót, de a krónikus gyulladás

és fekély már igen, mert a sérült hám könnyebben átengedi a karcinogéneket (pl. dohány, alkohol). Fogsort nem

viselő fogatlan állcsontgerincen az ínyen gyakoribb a rákképződés, mint a fogsorviselőknél (9.13. ábra). A

tömések, fogpótlások vagy fix protézisek nem jelentenek rákkockázatot. A gyulladásos folyamatban viszont a

sejtek DNA-jának károsodása hajlamosít malignus transzformációra, és a krónikus gyulladás gyengíti a

gazdaszervezet védekező mechanizmusát.




9.13. ábra Felső fogatlan állcsontgerinc laphámrákja

2.2.9. Sugárzások (ultraibolya és ionizáló)

A mezőgazdasági dolgozók, tengerészek, halászok, téli sportokat űzők fokozottan ki vannak téve tartós

napsugárzás (ultraibolya fény) hatásának, akik között a solaris keratosis és a bőrrák, cheilitis solaris és alsóajak-

rák incidenciája nő (9.14. ábra). Ultraibolya sugárzás – mértéktelen napozás, szoláriumozás – bőrön, különösen

arcon basaliomat, laphámrákot és melanoma malignumot okoz. Röntgensugárzás többszöri alkalmazása révén

kumulálódik, és így összefüggésbe hozható a szájüregi rákkal, ezért csak indokolt esetekben kérjünk ilyen

vizsgálatot.

9.14. ábra Cheilitis chronica actinica talaján kialakult laphámrák




2.2.10. Immunológiai tényezők

Daganatsejtek naponta keletkeznek szervezetünkben, de az egészséges, jó immunrendszer leküzdi azokat, az

immungyengeség viszont növeli a rák kialakulásának kockázatát. Ez magyarázza, hogy az AIDS-es betegek

között gyakoribb a rák – lymphoma, leukaemia és Kaposi-sarcoma –, és a prognózis rosszabb. Hasonló okból az

immunszuppresszív gyógyszerek (pl. szteroidterápia) is növelik a rák kockázatát. Immunszuppresszáns

gyógyszerrel kezelt szervtranszplantált betegek között az UV-fény és cigarettázás hatására gyakoribb az ajakrák.

Magasabb a malignomák incidenciája különösen az immunszuppresszált betegek körében, akiknél gyakoribb a

vírus eredetű rosszindulatú daganatok előfordulása, mint például az EBV eredetű lymphomák és a HPV eredetű

cervix- és szájüregi rákok.

2.2.11. Belső szervi kórokok és életmódbeli tényezők

Előfordulnak olyan belső szervi és egyéb betegségek, melyek növelik a szájüregi rákok előfordulásának

gyakoriságát. Ilyen kórképek lehetnek: vashiányos anaemia – nyelvatrophia (nyelvrák), gastro-oesophagealis

reflux, syphi-lis (glossitis syphilitica – nyelvrák), diabetes mellitus és lichen planus (erosiv) (9.15. ábra).

9.15. ábra Lichen erosiva a nyelvháton (cukorbeteg nő)

Kutatók véleménye szerint az összes halálozás háromnegyed része az életmóddal és a táplálkozással összefüggő

betegségekre vezethető vissza, vagyis a szív- és érrendszeri betegségekre és sorrendben ezt követő rosszindulatú

daganatokra. A WHO szerint a tumorok 20–30%-a összefüggésbe hozható az étrenddel.

Gyümölcs-, főzelékfélék hiánya is onkogén hatású, ezért fogyasztásuk 30– 50%-ban véd a szájüregi rák

kialakulása ellen. Faji különbségek is szerepet játszanak a szájüregi malignomák morbiditásában és

mortalitásában. Fekete populáción kétszer gyakrabban fordul elő szájüregi rák, mint fehéreken, és az ötéves

túlélési idő is rosszabb (fekete: 33%, fehér 55%). Ez nem genetikai különbséggel, inkább szocio-ekonomiai

(iskolázottság, szegénység stb.) és a gyakoribb dohányzási és alkoholfogyasztási szokásokkal magyarázható.

Rákkeltő tényezők lehetnek még a zsíros, fűszeres ételek, tartósítószerek, adalékanyagok, színezőszerek, rost- és




vitaminszegény ételek. Konyhatechnikák is befolyásolhatják a rákkockázatot: füstöléssel (sonka, kolbász),

sózással tartósított húsok esetén nitrozamin keletkezik, ami rákkockázattal jár. A pácolás, roston sütés, zsírban,

olajban odaégetés során policiklikus aromás szénhidrogének keletkeznek, a következményes rákrizikót fokozva.

Világszerte, de különösen Európában a népesség egyre nagyobb százalékban éri meg a 65. év feletti életkort,

amikor a rák (szájüregi) kialakulásának kockázata is növekszik.

2.3. Szekunder prevenció

A rákos megbetegedés a kezdeti stádiumban hosszú ideig tünet- és panaszmentes, mégis vannak olyan

elhelyezkedésű daganatok, amelyek már korán kimutathatók, különösen szűrés segítségével (szekunder

prevenció), és így rendkívül eredményesen kezelhetők.

A szűrővizsgálat – definíció szerint – egészséges vagy látszólag egészséges személyek vizsgálata abból a célból,

hogy kizárja vagy valószínűsítse egy adott célbetegség vagy az azt megelőző állapot fennállását.

A szekunder prevenció a rák korai felismerésére irányul, mert a korán felfedezett, felszínesen elhelyezkedő

rákmegelőző állapotok vagy kis átmérőjű daganat gyógyulási esélye sokkal jobb, mint a későn diagnosztizált,

előrehaladott kiterjedt daganaté. Erre a célra legalkalmasabb a „rákszűrés”. A szekunder prevenció körébe

tartozó szájüregi daganatos szűrővizsgálatok és az egyén daganatának korai felkutatása egyszerűbb és olcsóbb,

mint sok más lokalizációjú daganaté. A korai felismerés és kezelés természetesen csak a halálozási arányra hat

ki, a daganatok kialakulását nem érinti.

Szájüregre vonatkozó szűrési módszer: inspectio, palpatio – segítheti még a citológia. „Hazánkban a daganatok

szűrésének előzményei a hetvenes évekre nyúlnak vissza.” A rosszindulatú betegséget jó, de nem kötelező

felismerni, ám műhiba valakit késve és nem megfelelő ellátó helyre irányítani.

A preventív medicina fejlődésével egyre inkább megkívánja az olyan módszerek hangsúlyozását, amelyek a

„betegség nélküli állapotban lévő” lakossággal való célzott foglalkozást és az egészség rendszeres ellenőrzését

célozza meg. A daganatos megbetegedések csak rendszeres szűréssel és ellenőrzéssel ismerhetők fel olyan korai

stádiumban, amikor még a teljes gyógyulás lehetősége fennáll, ez különösen igaz a szájüregi rákra. Akinek rossz

a szájhigiénéje, ritkábban megy el szűrésre, és az ilyen egyének gyakrabban dohányoznak és fogyasztanak

alkoholt, valamint a leszoktató próbálkozás is kudarccal jár. A nők gyakrabban hajlandók elmenni szűrésre, mert

több közöttük a cancerophob. Akinek előfordult rákos beteg a családjában – különösen szájüregi –, azok

rendszeresen járnak szűrésre. Sokan félnek a ráktól, s attól még inkább, hogy az ismeretségi körükben (család,

munkahely, barátok) is megtudják, és ezért félnek elmenni.

2.3.1. Diagnosztika

A szájüregi rák klinikai megjelenése igen változatos, ezért felismerésük alapos diagnosztikai és

differenciáldiagnosztikai tudást feltételez. Ilyen szempontból számításba kell venni a renyhén gyógyuló fekélyt

(10–15 nap), amely klinikailag nem kórismézhető (pl. tuberkulotikus, szifiliszes, rákos és/vagy nagy aphtha

stb.). Ide sorolhatók még a különböző szájnyálkahártya-megvastagodások (irritatios keratosis),

szövetszaporulatok (granuloma fissuratum), a kóros fogmozgathatóság (tumor, leukaemia) és nem gyógyuló

extractiós seb (tumor). Ezenkívül preamalignus elváltozásnak számítanak a szájnyálkahártya fehér (leukoplakia

típusai), vörös (erythroplakia), vörös és fehér (erythroleuko-plakia), barnás vagy barnásfekete (lentigo maligna)

foltjai (9.16. ábra). Ebbe a besorolásba tartoznak még a keratosis actinica, cheilitis chronica, sideropaenia,

lichen exulcerans, glossitis syphilitica, orális submucosus fibrosis, discoid lupus erythematosus és a xeroderma

pigmentosum (Sonkodi,1993, 2006). Szájüregi rákra utal még a nyelési és rágási nehézség. A rákmegelőző és

rákgyanús elváltozások definitív diagnózisához próbakimetszés és hisztopatológiai vizsgálat elengedhetetlen.




9.16. ábra Lentigo maligna a maxilláris gingiván

2.3.2. Szűrővizsgálatok

A szűrővizsgálatok módszerei lehetnek (Bánóczy és mtsai, 2001; Dombi és mtsai, 1995; Szabó és mtsai, 1997;

Döbrőssy,2000):

Populációs szűrések: ez szakmailag indokolt gyakorisággal végrehajtott, az egészségügyi ellátórendszer által

központilag kezdeményezett, közpénzből finanszírozott, a veszélyeztetetteknek minősülő lakosságcsoportokra

kiterjedő célzott, szervezett szűrővizsgálatot jelent. Ez a módszer átfogó: a szakmai szempontból fokozott rák

kockázatnak kitett lakosságra terjed ki, vagyis horizontálisan elterülő és szakmailag elfogadott gyakoriságban.

Alkalomszerű szűrések: egyéb orvosi látogatáshoz vagy orvosi beavatkozásokhoz, kivizsgálásokhoz kötődő

rejtett kóros állapot felderítésére szolgáló, másrészt az egyéni rizikót mérlegelő orvosi tevékenységet jelenti,

valamint a beteg célzott kérésére történő szűrést (opportunisztikus szűrés). Az alkalomszerű szűrések

horizontálisan korlátozottabb kiterjedésűek, az érintettek köre szűkebb, a szűrések koordinációja nem központi

feladat. Fontos, hogy az orvosok gondolkodásában gyakorlatuk során szerepeljen a tumoros betegségek

eshetősége.

A rosszindulatú daganatos betegségek korai felismerését célzó programoknak két fontos összetevője van: a korai

diagnózis elősegítésére végzett oktatás és egészségnevelés, valamint a szűrés. A korai felismerés módszereihez

tartozik még a rendszeres önvizsgálat (pl. krónikus fekély, színbeli eltérés, szövetszaporulat), az orvos és

fogorvos részéről pedig a körültekintő, alapos szájüregi, extraorális és periorális klinikai betegvizsgálat (a

vizsgálati módszerek az „Orális és maxillofaciális medicina” tankönyvben találhatók), mely nem igényel

bonyolult, drága diagnosztikai eszközöket (nem invazív diagnosztika), csupán jó fényforrást, tükröt, esetleg

nagyítót. A korai korrekt rákdiagnózis (klinikai vizsgálat, hisztopatológia, citológia, laboratóriumi vizsgálatok,

képalkotó eljárások) fokozza a rák gyógyíthatóságának esélyét, prognózisát, illetve az annak kezelése

következtében előálló morbiditást.

Legfontosabb volna a még tünetmentes rákok felfedése, sajnos még nincs minden tumorra kiterjedő tumorteszt,

és az ebben a vonatkozásban sokat segítő tumormarkeres vizsgálatok még nem eléggé megbízhatóak.

A rosszindulatú daganatos betegségek kezelése a klinikai stádiumtól függ, ezért a gyógyulás csak a korán

elkezdett, a daganatsejtek disszeminációja előtti kezeléstől várható. A daganatok korai felismerésének

leghatásosabb módja a szűrővizsgálat, amely elsősorban azt célozza, hogy megállítsa a betegség kialakulását,

invazív és áttétképző terjedését. A megelőzésnek ez az eszköze arra is szolgál, hogy a későbbi szövődményeket,

súlyosabb következményeket és végső esetben a halálos kimenetelt is elkerülje.




A daganatok fejlődésmenete időben elhúzódó folyamat, amelynek a kezdetén, a preklinikai szakaszban csupán

sejtes morfológiai változások észlelhetők, amit a betegség klinikai szakasza követ. Ilyenkor már a betegség nem

rejtetten zajlik, hanem a kialakult tünetek és panaszok miatt fordul a beteg orvoshoz, amikor a klinikai

vizsgálatot követő diagnózis alapján fény derül a kórfolyamatra. A rákprevenció szempontjából fontos, hogy a

mindennapos orvosi, fogorvosi gyakorlatban maga az orvos spontán vagy a vizsgált beteg kérésére akár az

alapellátásban vagy szakellátásban onkológiai szempontból rutinszerűen is végezzen alkalomszerű, más szóval

opportunisztikus szűrést. A szervezett lakosságszűrés lehet területileg (kerület, város, megye) programozott.

Ilyenkor számítógépes nyilvántartás segítségével a területi szűrési regiszter alapján a személyre szóló behívási,

visszahívási követési rendszer szerint történik a szűrés. Rizikócsoportba sorolhatók azok a személyek, akik erős

dohányosok, túlzott alkoholfogyasztók, elhanyagolt rossz fogazattal és szájhigiénével rendelkezők, az ilyen

egyének alkalomszerű, szelektív szűrővizsgálata a fogorvosi, családorvosi vizsgálathoz kapcsoltan a

legcélravezetőbb. Különösen fokozható a szűrés effektusa, ha tüdőszűréssel együtt történik.

A fogorvosok mellett a háziorvosok közreműködése is fontos a szájüregi daganatok elleni küzdelemben, mert az

egészségnevelő és az életmódbeli tanácsadásukkal a daganatok korai felismerésével és diagnosztikájával,

betegkövetéssel is támogathatják a rákprevenciót, és a terminális állapotú tünetenyhítő kezelésben is sokat

segíthetnek. Sajnálatos, hogy a szájüregi rákos betegeknek csak 20–30%-a megy korai stádiumban orvoshoz,

míg kétharmada előrehaladott állapotban, amikor már 70%-ban áttét is van, és ilyenkor a gyógyulási

eredmények 50% alatt vannak. Tovább rontja a betegek gyógyulási esélyét, hogy átlagosan 6–12 hónap telik el

az első észleléstől a definitív kezelésig. Ez az onkológiában elfogadhatatlan késedelem az orvos, fogorvos

diagnosztikai tudásának hiányával és szakszerűtlen, időveszteséggel járó kezelési próbálkozásával (ecsetelés,

antibiotikum stb.) és a nem megfelelő helyre (sztomato-onkológiai centrum) való betegirányítással

magyarázható. A beteg késői jelentkezésének következő okai lehetnek még: a beteg indolenciája – félelem a

ráktól („nekem akkor úgyis mindegy”), félelem a fájdalomtól (a rák csak későn fáj), nem gondol bajra – nem fáj,

nem vérzik (korai stádiumban), félelem, szégyenérzet, hogy a környezet (család, munkahely, barátok) megtudja,

félelem a kezeléstől („megbolygatják – megbolondul”). Nincs a medicinának olyan ága, ahol annyi téves nézet

uralkodna, mint az onkológiában. Magyarországon az emberek többségének tudatában a rák gyógyíthatóságát

csupán szakmai turpisságnak hiszik, pedig az arcbőr rákja közel 100%-ban és az alsó ajakrák (T1) is 95-98%-

ban gyógyítható. A beteg fél a műtéttől, mégis inkább azt választja, mert szerinte a sugárkezelés nem gyógyítja

meg a rákot, csupán „elodázza”, és a kemoterápia hatásosságában is kételkedik, fél a kopaszságtól. A daganat

kezdeti klinikai stádiumban történő felismerése elkerülhetővé teheti a radikális csonkoló műtéteket, és

szervmegtartó gyógymódokkal (krio- és lézersebészet) érhetünk el gyógyulást.

A köztudatban a rákról beivódott sokszor hamis kép miatt lelkileg nehéz helyzetben van a beteg, amikor a

szűrést követő tisztázó leletre vár, mert a bizonytalanság érzésével, betegségtudattal (rák-tudat), aggodalommal,

félelemmel várja az eredményt, amiből kiderül, hogy rákfélelme indokolt vagy alaptalan volt. A „pozitív”

vizsgálati eredmény csak feltételezés, ami után további tisztázó diagnosztikus vizsgálatok vezethetnek el a

célbetegség kórisméjéhez. A negatív szűrővizsgálati eredmény megnyugtatja a vizsgált személyt. A rák elleni

küzdelem alappillére, hogy tudatosítsa a rák korai felismerésének és korai kezelésének előnyeit és a

szűrővizsgálat kulcsszerepét abban, hogy éppen a tünetmentesség ok a szűrővizsgálatra.

Ahhoz, hogy a lakosságcsoportok minél nagyobb számban részt vegyenek a felkínált szűrővizsgálatokon,

fokozatosan igyekeznünk kell elérni a laikusok végzetesen fenyegető rákképének megváltoztatását, olyan

optimista esély felvázolásával, hogy a rák gyanúja nem egyenlő a testi, lelki halállal. Az általánosan

nemzetközileg elfogadott két szűrővizsgálaton (szervezett teljes populáción vagy mintán, illetve alkalmi

szűrővizsgálat) kívül szóba jöhetnek még a célcsoportokat érintő (pl. hajléktalanok), más szűrővizsgálathoz (pl.

tüdő-ernyőfényképszűrő) kapcsolódó, ezenkívül munkahelyi (pl. ipari üzemek) és intézményi (kórházak,

klinikák) sztomato-onkológiai vizsgálatok. A sztomato-onkológiai szűrővizsgálatot a fogászati alapellátást

nyújtó szolgálat évente köteles elvégezni. Tekintve, hogy a magyar lakosság 50–90%-a nem keresi fel

rendszeresen fogorvosát, és éppen a legveszélyeztetettebbek (rizikócsoportok) kerülik el a szűrővizsgálatokat,

ezért a jövőben modellprogramok segítségével kell bevonni ezeket a célcsoportokat a szűrővizsgálatokba.

2.4. Tercier prevenció

A tercier prevenció a már kórismézett rákos daganat megszüntetését, vagyis a beteg gyógyítását jelentheti, ide

sorolhatóak még a recidivák, metasztázisok megelőzésére irányuló tevékenységek is. A tercier prevenciót

szolgálja még az adjuváns terápia, amely régóta gyakorolt módszer, viszont az áttétképződés antiangiogenetikus

anyagokkal végzett megakadályozását csupán az utóbbi időben kezdeményezték. A tercier prevenció, azaz a

szájüregi rákok gyógyítása a szájsebészet és más szakterületek (onkológia, onkoradiológia, rehabilitációs

protetika) feladata.




2.5. Kockázati tényezőkkel szembeni ajánlások és stratégiai irányok

A WHO és az Európai Rákellenes Kódex (European Code Against Cancer) (Boyle és Eckhardt, 1996)

ajánlásaiból kiemelést érdemelnek a primer prevenció területén a következők: „Ne dohányozz! Dohányzók,

hagyjátok abba a dohányzást olyan hamar, ahogy csak lehet, és ne dohányozzatok mások jelenlétében! Ha

alkoholt fogyasztasz – akár sört, akár bort vagy szeszt –, mérsékeld a fogyasztást! Növeld a napi főzelék- és

friss gyümölcsfogyasztást. Gyakran fogyassz magas rosttartalmú növényi táplálékot (egészséges étrend,

táplálkozási kultúra)! Kerüld az elhízást, fokozd a fizikai tevékenységedet, és korlátozd a zsíros ételek

fogyasztását! Óvd magad a túlzott napfénytől, és kerüld a napon való leégést, különösen gyermekkorban!

Szigorúan tartsd be az ismert munkahelyi karcinogénekre vonatkozó munkavédelmi előírásokat! Minden

egészségvédelmi és biztonsági rendszabálynak tegyél eleget, ha ilyen anyaggal találkozol! Keresd fel az orvost,

ha egy csomót észlelsz, vagy ha fe-kélyed nem gyógyul (különösen a szájüregben)! Menj orvoshoz, ha bőrödön

(arc) olyan elváltozás van, amely alakját, nagyságát vagy színét változtatja, esetleg vérzik!”

A primer prevenciónak vagy egészségnevelésnek ki kell terjednie az otthonra, iskolára, munkahelyre és az

orvostudomány különböző ágazataira. Fontos feladat hárul a fogorvosokra, dentalhigiénikusokra, védőnőkre,

iskolaorvosokra, gyermekfogorvosokra, háziorvosokra és foglalkozás-egészségügyi orvosokra (felvilágosítás,

motiválás, leszoktató programok stb.). Kommunikációt szolgáló stratégia: média (TV, rádió, újság), plakát –

szórólapok, szakemberképzés, -továbbképzés. Közösségi programok: átfogó dohányzásellenes programok,

dohányzásról leszoktatási programok (egyéni, csoportos, orvosi tanácsadás, pszichoterápia, akupunktúra,

gyógyszer stb.), füstmentes munkahely, egészségügyi intézmény, nők, kismamák dohányzásának csökkentése.

Az egészséges életmódra nevelést gyermekkorban kell kezdeni.

A WHO 1998-ban létrehozta a „Tobacco Free Initiative” (TFI) szervezetet, amelynek a célja a nemzetközi

figyelemfelkeltés, összefogás a globális dohányzási epidemia ellen. Az átfogó intézkedések arra irányulnak,

hogy hatásosan megelőzzék és ellenőrizzék a dohányzást, védjék a nem dohányzókat a dohányfüsttől, és

szabályozzák a dohánytermékek forgalmazását. A legolcsóbb ilyen stratégia a dohányzás reklámjának a direkt

vagy indirekt megtiltása, ár- és vámintézkedések, dohányfüstmentes munkahely és egyéb közösségi helyek

biztosítása, valamint a cigaretta dobozain jól olvasható egészségvédő üzenetek és káros hatások feltüntetése. A

WHO kezdeményezésére 2005. ápr. 15-ig 63 ország írta alá a meghirdetett dohányzás ellenes szerződést

(nemzetközi globális dohányzási kontroll).

Sok országban a fogorvosok dohányzási rátája magasabb, mint az általános populációé, ez negatív mintát jelent,

így arra kell ösztönözni őket, hogy leszokással mutassanak példát. A fogorvosokra professzionális felelősség

hárul a dohányzási kontroll-program támogatásában, amibe már a fogorvostan-hallgatókat is be kell vonni. A

2005-ös Dohányzáselleni Világnapon azt emelték ki, hogy az egészségügyi dolgozók felelőssége a legnagyobb

abban a munkában, amely a dohányzás visszaszorítására irányul, természetesen a kormányok és törvényhozók

hathatós segítségével. Az egészségügyi dolgozók azok, akik társadalmi szinten a legelfogadottabbak, hogy

szakmailag támogassák a globális dohányzásellenes törekvéseket, amelyeket a WHO a Dohányzást Szabályozó

Keretszerződés (WHO FCTC) formájában hirdetett meg (2005) nemzetközi bevezetési javaslattal. Egyre bővül

azon tagállamok száma, amelyek csatlakoznak a „Dohányzásmentes Kórházak Európai Hálózata”

szervezetéhez. Hasonló célok vezetik azokat az országokat is, amelyek arra készülnek, hogy a munkahelyen,

közlekedési eszközökön is dohányzási tilalmat vezessenek be.

A dohányzás és a dohányipar társadalmi elfogadottságának csökkentése fontos feladat. Dohányzásmentes

napok, poszterek bevezetése is segítséget jelenthet. A passzív dohányzás ártalmainak csökkentésére szigorú

szabályokkal és ellenőrzéssel kell fellépni. A szájüregi rákok kiváltó okai többségében ismertek, így a sikeres

megoldást a társadalmi összefogáson alapuló prevenció jelenti. Dohányzásellenes sikeres kampány 20–30 év

múlva eredményez halálozási arányban csökkentést. A leszoktató modellprogramok fontosak, de eredmény csak

akkor várható, ha az ellenőrzés megfelelő szigorral párosul. Dohányleszokást segítő termékek: bőrtapasz,

rágógumi, orrspray, inhalátor, tabletta, gyógyszer (antidepresszans) és hipnózis. A megfelelő mennyiségű

szabadgyököket eltávolító antioxidánsok (A-, C-, E-vitamin, bétakarotin, cink, vas, szelén), kalcium, folsav,

ásványi anyagok és nyomelemek bevitele védőhatást fejt ki a rákkeltő tényezőkkel szemben.

Egészséges táplálkozásbiztonság ellenőrzése a gyermek- és közétkeztetésben elengedhetetlen. A magyar férfi

lakosság kétharmada, a nők fele elhízott. Európában egészséges táplálkozással 30–40%-kal csökkenthető lenne

a rákos betegségek száma. Az aktív, rendszeres testmozgás, a szabadidő-sport fontosságának elfogadtatása,

valamint a napozás korlátozása, és UV-AB napvédő szerek alkalmazása szintén a prevenciót szolgálja.




A 10 leghatékonyabb táplálék a rák(szájüregi) megelőzésére: 1. paprika (C- és A-vitamin, folsav- és

káliumtartalom); 2. retek, káposzta, brokkoli, karfiol, kelkáposzta, kelbimbó, fehérrépa, vízitorma; 3.

áfonyafélék (eper, málna); 4. víz (ásványvíz, forrásvíz) naponta 1,5-2 liter; 5. paradicsomos mártások, szószok,

ketchup (likopin-antioxidáns); 6. növényi eredetű olajok, pl. olívaolaj (E-vitamin, antioxidáns); 7. alma –

különösen a citrusfélék, gyümölcsök (vas, C-vitamin, magnézium) és a gyümölcs héja; 8–10. sütőtök, cukkini és

batáta (béta-karotin).

Daganatos megbetegedések visszaszorítása

A fogorvosok, háziorvosok, rezidensek számára kötelező irányelveket és vizsgálati protokollt kell bevezetni a

szájüreg fizikai módszerekkel történő átvizsgálására – a sztomato-onkológiai betegségek felismerésének és

prevenciójának oktatása (könyv, atlasz) a döntő feltételek közé tartozik.

A kutatás területén az epidemiológiai vizsgálatok végzése, tankönyvek, kézikönyvek írása és terjesztése szintén

alapvető feladat. Ide sorolhatók még a szájüregi daganatokkal kapcsolatos szűrési, gondozási irányelvek

készítése és beépítése az alapellátásba és a továbbképzésbe, a sztomato-onkológiai centrumok ellenőrzése és

szükség szerinti támogatása, sztomato-onkológiai rehabilitációs elvek és gyakorlat kialakítása, a rákprevenció

társadalmi szintű tudatosítása.


Bánóczy, J., Nyárasdy, I.: Preventív fogászat. Budapest, 1999, Medicina Kiadó.

Bánóczy, J., Bakó, A., Dombi, Cs., Ember, I., Kósa, Zs., Sándor, J., Szabó, Gy.: Stomato-onkológiai

szűrővizsgálatok: a korai diagnózis lehetőségei. Magyar Onkológia, 45: 143-148., 2001.

Boyle, P., Eckhardt, S.: Európai Rákellenes Kódex (European Code Against Cancer). Magyar Onkológia, 40:

68-75., 1996.

Döbrössy, L.: Szervezett szűrés az onkológiában. Budapest, 2000, Egészségügyi Minisztérium.

Dombi, Cs., Czeglédi, A., Bánóczy, J.: Tüdő-ernyőfényképszűrő szolgálathoz kapcsolódó stomato-onkológiai

vizsgálatok. Magyar Onkológia, 39: 194-198., 1995.

Dombi Cs.: Szájüregi praecancerosisok diagnosztikája. Budapest, 1999, Magyar Mediprint.

Kásler, M., Ottó, Sz.: Európai és hazai kihívások az onkológiában. Magyar Onkológia, 52: 21-33., 2008.

Petersen, P.E.: Strengthening the prevention of oral cancer: the WHO perspective. Community Dentistry Oral

Epidemiology, 33:397-399., 2005.

Sonkodi, I.: Orális medicina. Budapest, 1993, Semmelweis Kiadó.

Sonkodi, I.: Orális és maxillofaciális medicina. Budapest, 2006, Semmelweis Kiadó.

Suba, Zs., Barabás, J.: A szájüregi rák megelőzése. Budapest, 2007, Medicina Kiadó.

Szabó, Gy., Klenk, G., Veér, A.: A krónikus alkoholfogyasztás és a dohányzás együttes összefüggése a szájüregi

rákbetegséggel. Orvosi Hetilap, 138: 3297– 3299., 1997.

Ajánlott irodalom

Bánóczy, J.: Oral leukoplakia, Budapest, 1982, Akadémiai Kiadó.

La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E. et al.: Trends in oral cancer mortality in Europe. Oral Oncology, 40:

433-439., 2004.

Newell, J.W.: Az oralis carcinomák etiológiája és rizikófaktorai, különös tekintettel a dohányzásra és az

alkoholfogyasztásra. Magyar Onkológia, 45:115–122., 2001.

Rodriguez, T., Andrea Altieri, A. Liliane Chatenoud, L. et al.: Risk factors for oral and pharyngeal cancer in

yong adults. Oral Oncology, 40: 207-213., 2004.




Scully, C., Jose, V., Bagan, B.: Recent advances in Oral Oncology. Oral Oncology, 43: 107-115., 2007.

Silverman, S. Jr.: Oral cancer. 5th ed. Hamilton, Ontario, 2003, BC Decker.

Squier, Ch.: A dohányzás korlátozásának hierarchikus felépítése. Magyar Onkológia, 45: 123-128., 2001.

Remenár, É.: Javaslat a szájüreg és a garat rosszindulatú daganatainak korai felismerésére a veszélyeztetett

populáció célzott szűrésével. Magyar Onkológia, 45: 149-151., 2001.

Warnakulasuriya, S., Johnson, N.W., van der Waal, I.: Nomenclature and classification of potentially malignant

disorders of the oral mucosa. Journal of Oral Pathology and Medicine, 37: 575-580., 2007.


10. fejezet - 10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója

(Bartha Károly)

A fogászati beavatkozások során számos ártalom érheti a kezelt beteget és a rendelő személyzetét. Ezek az

ártalmak lehetnek fizikai, kémiai, illetve biológiai-mikrobiológiai jellegűek, amelyek természetesen a

szervezetre biológiai hatást fejtenek ki.

1. Fizikai károsító tényezők

Az egyik ártalmas tényező a zaj. A modern rendelőkben a kompresszor, illetve az elszívó motor keltette zajjal

már nem kell számolnunk, mert ezek általában egy másik helyiségben kerülnek elhelyezésre. A turbinás

kézidarabok azonban annak ellenére, hogy egyre csendesebbek lettek, hosszútávon mégis halláskárosító

hatásúak lehetnek.

Az ultragyors kézidarabok más jellegű károsodást is okozhatnak, ha a fejben lévő csapágy kopott, vagy a fúró

kicsit elgörbült, excentrikus, akkor a fúrás közben keletkező vibráció a fogzománcban apró repedéseket

okozhat. Ezek a szemmel nem látható sérülések a betegeknek panaszokat is okozhatnak.

Káros hőhatással több esetben is számolnunk kell. Egy mély üregnél a jó hőszigetelő képességű dentin

védőhatása már nem érvényesül, és ha az alkalmazott tömőanyag jó hővezető képességű (pl. amalgám), akkor a

megfelelő hőszigetelésről alábélelés készítésével kell gondoskodnunk. A különböző beavatkozások, például a

fog preparációja vagy polírozás során jelentős mennyiségű hő keletkezik. Ha nem biztosítunk megfelelő hűtést,

akkor nemcsak a fogbél, hanem a fogban lévő tömés is károsodhat. A túlmelegedett amalgámtömés

kristályszerkezete megváltozik, emiatt az egy időre törékenyebbé, sérülékenyebbé válik. A kompozitok felszíne

is megrepedezhet a hő hatására, ami a későbbiekben elszíneződést okoz. Célszerű olyan kézidarabok használata,

melyeknél a hűtővíz több irányból jön, mert ekkor nem fordulhat elő az, hogy a kavitásalakítás során a preparált

fog egy része a vízsugár útjába esik, eltakarja a fúrót, amelyhez emiatt a hűtővíz nem jut el, és jelentős

hőártalom keletkezik. Egyes sebészi eszközök, mint például a gingivectomia során gyakran alkalmazott

elektrokauter használata esetén csontkárosodás alakulhat ki a keletkező hőhatás miatt. A fogászatban

használatos lézereknél a közvetlen környezet hőmérsékletváltozását számos szerző vizsgálta, és mivel nem

találtak jelentős eltérést, ennek az eszköznek előírásszerű használata során ilyen káros hatással nem kell

számolnunk.

Egyre több fényre keményedő anyagot alkalmazunk, és a polimerizációs lámpák teljesítménye is megnőtt. Az

általuk kibocsátott fény retinára kifejtett károsító hatása hosszútávon jelentős lehet, ezért mind a személyzet,

mind a beteg számára veszélyt jelentenek. Legbiztosabb védelmet egy megfelelő vé-dőszemüveg viselése nyújt.

A röntgensugárzás is káros a szervezetre, ezért csak a feltétlenül indokolt esetekben készít(tes)sünk

röntgenfelvételt, gondoskodva a megfelelő sugárvédelemről mind a felvételt készítő, mind a betegek számára. A

digitális radiográfia is csökkentheti az elszenvedett sugárdózist.

Mechanikai, biomechanikai hatások sokféle károsodás kialakulását okozhatják a fogászat területén. A nagy

anyaghiány miatt meggyengült (pl. gyökérkezelt) fogak koronájának, a túlzott mértékben feltágított

gyökércsatornájú fogak esetén a gyökér törése fordulhat elő. Gyökérfraktúra gyökércsapokkal ellátott fogaknál,

illetve a helytelenül kivitelezett laterálkondenzációs gyökértömés során is megtörténhet. Káros hatású a

kontaktpontrendszer megbomlása foghiány miatt, valamint a hibás tervezésű fogpótlás okozta túlterhelés is. Az

elálló szélű tömések, koronák nemcsak mechanikai ártalmat okoznak, hanem a rossz tisztíthatóság miatt

kialakuló plakkretenció révén gyulladás kialakulását is indukálják. Az érdes, polírozatlan tömésfelszínek szintén

plakkretencióval járnak.

A szájban lévő különböző fémek közötti potenciálkülönbség miatt kialakuló galvánizmus (az elektrolit a nyál

lesz ebben az esetben) az arra érzékeny betegeknél lichenoid elváltozásokat, nyálkahártya-gyulladásokat

okozhat.

A nagyfrekvenciás eszközök (ultrahangos depurátor, elektrokauter) használata a pacemakeres betegek számára

veszélyes, emiatt kerülendő.

10. Fogorvosi iatrogén ártalmak

prevenciója


2. Kémiai károsító tényezők

Számtalan olyan anyagot használunk a kezelések során, amelynek nem kívánt biológiai hatása lehet, például

allergiás reakciókat válthatnak ki vagy toxikusak. Egyre nagyobb jelentősége van a fogászatban a

gumiallergiának. Ez a probléma érintheti mind a betegeket, mind az orvost, ill. asszisztenseket a gumikesztyű

állandó viselése és a kofferdam izolálás terjedése miatt. Az anamnézis felvételekor a gumiallergiára feltétlenül

rá kell kérdezni.

2.1. Alábélelő anyagok, kompozitok, kompomerek

A tömésterápia során egyes alábélelő anyagok is lehetnek toxikusak a pulpára, ezért előnyös, hogy ezek

alkalmazása a kompozitok és az adhezív technika térhódításával jelentősen visszaszorult. A cinkoxi-foszfát

cement pulpakárosító hatású foszforsav leadása közismert, de a fényrekötő monomereket tartalmazó alábélelők

sem teljesen veszélytelenek a fogbélre. Ugyancsak a szabad monomertartalom miatt a bondanyagok, a

kompozitok és a kompomerek is lehetnek toxikus hatásúak. A megfelelő rétegezési technika alkalmazása, jól

átpolimerizálható, nem túl vastag rétegek bevitele, karbantartott lámpa használata is csökkenti a károsodás

kialakulásának veszélyét. A kompozitokkal kapcsolatban meg kell említeni a belőlük felszabaduló bisphenol-A

kísérletesen kimutatott ösztrogénszerű hatását. A veszély azonban ebben az esetben kicsi, mert a kioldódó

mennyiség nem jelentős. A károsító hatásáról szóló vita hasonló az amalgámtömésekből kioldódó higannyal

kapcsolatos polémiával, az egyéb források ebben az esetben is jelentősebb bevitelt okoznak, mint ameny-nyi a

tömésekből szabadul fel. Például a kemény műanyag palackok anyagából oldódhat ki jelentősebb mennyiségű

bisphenol-A. A kompozitok másik veszélyét a bennük lévő akrilát származékok allergizáló hatása jelenti.

Jelenleg ez elsősorban a fogorvos, illetve az asszisztensek vonatkozásában jelentkezik, de a betegeknél is

kialakulhat. Gondoljunk csak arra, hogy amikor levegő ráfújásával eloszlatjuk a bondanyagot, illetve

eltávolítjuk belőle az oldószert, akkor feltehetően a nyálkahártyára is jut a monomereket tartalmazó folyadékból.

A betegek védelme érdekében ilyenkor is célszerű az elszívó használata.

Kevéssé ismert, hogy az üvegionomer cementből a fluorid-ion mellett alumínium-ionok is felszabadulnak,

amelyek egy vizsgálat során csontkárosító hatásúnak bizonyultak. A csont- és dentinképződés hasonlósága miatt

indokolt az óvatosság, általában egy milliméternél vékonyabb dentin esetén nem ajánlják azt, hogy üvegionomer

cementet alkalmazzunk alábélelésre.

2.2. A fogászati amalgám toxikológiája

A tömőanyagok közül leginkább a fogászati amalgámmal kapcsolatban merült fel éles vita, ugyanis a higany

súlyos egészségkárosodást okozhat. Az amerikai Agency for Toxic Subtances and Disease Registry által

elkészített legveszélyesebb anyagok húszas listáján a higanyt harmadik helyre sorolták. Az idegrendszert

károsítva látás- és memóriazavarokat, tremort okozhat, emellett leírták vesékre és fejlődő embrióra gyakorolt

toxikus hatását is. Várandósság idején egyes szerzők emiatt kerülendőnek tartják az amalgámtömés készítését,

illetve ha egy már meglévő amalgámtömés eltávolítása elkerülhetetlen, akkor azt csak kofferdam izolálásban,

vízhűtés mellett és elszívó alkalmazásával lehet elvégezni.

A környezetünket szennyező higanynak csak kisebb része fogászati eredetű, lényegesen jelentősebb szennyező

forrás a bányászat, ill. fémfeldolgozás, valamint a higanytartalmú tüzelőanyagok (pl. szén) elégetése. A higanyt

az ipari termelés során is felhasználják, ilyenkor a levegőt is szennyezhetik, és higanytartalmú, környezetet

szennyező hulladék is keletkezik. Higanytartalmú vegyületet tartalmaznak egyes beltéri festékek, így azok a

lakások levegőjét szennyezhetik. Higany kerülhet a levegőbe kommunális szemétégetőkből, az egészségügyi

veszélyes hulladék elégetésekor, valamint a krematóriumok üzemeltetése során. Beszámoltak az

engedélyezettnél nagyobb mennyiségű higanyt tartalmazó kozmetikai készítmények mérgező hatásáról is.

A talajt és a vizeket szennyező higany megjelenik az egyszerű élőlényekben, a baktériumokban. A felvett

higany mennyisége a táplálkozási lánc során egyre nő, elsősorban a tavi, ill. tengeri halak, kagylók

higanytartalma lehet egészségre ártalmasan magas. Közismert a Japánban történt eset, melynél egy vegyi üzem

okozott jelentős környezetszennyezést. Ennek következtében a kifogott és elfogyasztott halak higanytartalma

igen magas volt, és tömeges mérgezés alakult ki (az ún. Minamata-betegség). Az első betegek jelentkezése

(1956) óta már több mint ezer halálos áldozatot regisztráltak, és megfigyelték a mérgezés okozta magzati

károsodás kialakulását is.

Egyesek véleménye szerint az amalgámtömések fejfájást, fáradékonyságot, álmatlanságot, depressziót okoznak,

mely tüneteket az amalgámból felszabaduló higany toxikus hatásának tulajdonítanak. Az idevágó irodalom


prevenciója


szerint azonban nem bizonyítható a panaszok és az amalgámtömések megléte közötti összefüggés. A fogászati

amalgám alkalmazhatóságát egyetlen felelős szakmai fórum sem tartotta indokoltnak megkérdőjelezni, mert

bizonyítható, hogy a tömésekből az egészséget is veszélyeztető mennyiségű higany nem kerülhet a szervezetbe.

Az amalgámtömésekből felszabaduló higany nagyobbik része egyébként a tápcsatornába kerül, ahonnan csak

jelentéktelen mennyiség szívódik fel. A betegek tünetei gyakran multikauzális eredetűek, sok páciens szenved

pszichoszomatikus megbetegedésben, ezért gyakran célszerű más szakorvosokkal is konzultálni. Sok esetben a

szokásos fogászati kezeléssel is tünetmentes állapot érhető el.

Az ADA (American Dental Association) állásfoglalása szerint nem etikus az amalgámtömések cseréje más

anyagból készült tömésre allergiás reakciót nem mutató betegnél a toxikus anyagok szervezetből való

eltávolítása céljából, ha az egyedül a fogorvos javaslatára vagy sugallatára történik. A csere csak akkor indokolt,

ha a nyálkahártya lichenoid elváltozását vagy allergiás reakciókat diagnosztizálunk. Ha azonban a meglévő

amalgámtömések eltávolítása indokolt a fenti tünetek miatt, akkor azt csak megfelelő óvintézkedések mellett,

kofferdam izolálásban, vízhűtéssel és elszívó használatával végezhetjük el.

Mindenképpen csökkenteni kell a felhasznált és a környezetbe kerülő higany mennyiségét. Erre az alábbi

módszerek állnak rendelkezésre általánosan:

•megelőzéssel – a higanyt tartalmazó termékek kereskedelemből való kivonásával (pl. izzólámpák, elemek stb.);

•szigorú szabályokkal hulladékkezelés terén, szelektív szemétgyűjtéssel, a higany újrafelhasználásával

(recycling);

•hamvasztáskor a levegőbe kerülő higanymennyiség csökkentésével.

A fogászat területén is számos lehetőség van:

•hatékony cariesprevenció. A kevesebb ellátandó szuvasodás miatt csökken a felhasznált amalgám és higany

mennyisége;

•a fogászati amalgám továbbfejlesztése, az alacsonyabb higanyleadású gamma-kettő-fázis mentes amalgám

használata;

•alternatív tömőanyagok használata. A betegek egyébként egyre kevésbé szeretnének amalgámtöméseket

részben esztétikai okok miatt, részben a médiából szerzett téves információk alapján kialakult félelmeik miatt;

•a rendelőben megfelelő rendszabályok alkalmazásával, úgy, mint a vízhűtés és az elszívó használata régi tömés

eltávolításakor, illetve polírozás során. Az elszívó a készítés közben is hasznos lehet. A kofferdam izolálás

alkalmas a higanygőz belélegzésének megakadályozására is.

Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy nem sok olyan anyagot használunk, amellyel kapcsolatban ilyen

hosszú klinikai tapasztalat áll rendelkezésre. Az amalgámot már kb. 150 éve (!) alkalmazzák rendszeresen a

fogászatban, ez alatt az időszak alatt csak mintegy száz esetben írtak le allergiás reakciót a benne lévő higannyal

szemben. Az alternatív tömőanyagok esetén manapság legtöbbször a kívánatosnak tűnő több éves megelőző

klinikai vizsgálatok nem állnak rendelkezésre, mert például kompozitok esetén annyira felgyorsult a fej-lődés,

az egyre újabb gyártmányok elképzelhetetlenül gyorsan jelennek meg egymás után a piacon.

Fontos tény az is, hogy azokhoz a betegekhez képest, akiknek amalgámtöméseik vannak, és akár több fogukat is

ezzel a tömőanyaggal láttak el, sokkal nagyobb veszélynek van kitéve annak a rendelőnek a személyzete, akik

ezeket elkészítik. Ezeknél a fogorvosoknál a vérben, illetve a vizeletben mérhető higanykoncentráció

szignifikánsan magasabb volt, mint az átlagos populációnál, ugyanakkor nem volt kimutatható az átlagosnál

rosszabb egészségi állapot, sőt ellenkezőleg, az átlagélettartam hosszabbnak mutatkozott. A nemtörődömségnek

azonban súlyos következménye lehet, az irodalomban beszámoltak egy fogorvos haláláról, amely a higannyal

kapcsolatos óvintézkedések mellőzésének, kivételes gondatlanságnak volt betudható.

Tanulmányok adatai szerint azonban megfelelő rendszabályok bevezetésével a rendelő személyzetének

szervezetébe kerülő higany mennyisége csökkenthető. Ezek az alábbiak:

•Amalgámkeverő-gépet kell használni, amelynek kapszuláját rendszeresen ellenőrzik, és szükség esetén

cserélik. Legbiztonságosabb a kapszulázott amalgám használata. Ezeken a módokon lényegesen csökkenteni

lehet a keverés során a levegőbe kerülő higanygőz mennyiségét, bár egyes adatok szerint nem mindegyik


prevenciója


gyártmány teljesen megbízható. Esetenként a kapszulák nem zárnak tökéletesen, így a keverés során igen

jelentős mennyiségű higany kerülhet a kezelő levegőjébe.

•A higanyt a rendelőben jól záródó edényben kell tárolni.

•A tömések elkészítése után megmaradó amalgámkeveréket jól záró edényben, röntgenfixáló folyadékban vagy

glicerinben, esetleg vízben kell tárolni, úgy, hogy a víznek legalább 7-8 centiméterrel kell ellepnie az

amalgámmaradékokat.

•Amalgámtömés eltávolítása vagy polírozása során vízhűtés és elszívás nélkül a tömés részecskéi a rendelő

levegőjébe kerülnek, ahol az előírtnál magasabb higanykoncentráció alakulhat ki.

•Az amalgámmal kontaminálódott műszereket sterilizálás előtt alaposan le kell tisztítani, mert a sterilizálás

során különben higanygőz szabadulhat fel.

•A rendelő padlójának megfelelő, résmentes kialakításával, hogy a véletlenül a padlóra lecsöppenő higany

összetakarítható legyen.

•Az elszívó csövének rendszeres áttisztításával, mert annak belső falán lerakódó szennyeződésből egyes

fertőtlenítésére használt szerek hatására higanygőz keletkezhet.

2.3. Egyéb fogászati anyagok káros hatásai

A fogpótlások készítése során is felmerül az allergia problémája, például egyes fémek, illetve az akrilát,

valamint a szilikon lenyomatanyagok kapcsán.

3. Biológiai károsító tényezők

3.1. Ergonómia a fogászatban

Meg kell említeni a fogászati munkahelyen végzett munka az ott dolgozókra gyakorolt következményeit is. A

hagyományos elhelyezkedés, miszerint a beteg ülőhelyzetben van, az orvos pedig mellette áll, vagy igen

előnytelen testhelyzetben – elcsavarodott gerinccel – ül, hosszú távon igen káros az orvos számára. Ehhez

képest ergonómiailag jelentős előrelépés az ún. „fekvekezelés”. Ebben az esetben a beteg fekvő-, az orvos pedig

ülőhelyzetben van. Ilyenkor az alsó végtag és a gerinc megterhelése lényegesen kisebb, de a vállövé nagyobb,

mint a hagyományos kezelési mód mellett. Természetesen az előnyök csak akkor érvényesülnek, ha a vonatkozó

szabályokat betartjuk. Az úgynevezett „négykezes” kezelés esetén az orvos „kiszolgálása” optimális,

gyakorlatilag mindent a kezébe adnak, szinte anélkül, hogy meg kellene mozdulnia. Ebben az esetben nagy a

munka hatékonysága, de az orvossal szemben ülő asszisztens nem hagyhatja el a helyét, ezért még egy további

segítőre van szükség.

Az ergonomikus munkavégzést segítheti az operációs mikroszkóp alkalmazása is, például az endodoncia

területén. Azon túl, hogy jobban láthatjuk az apró részleteket, megtalálhatunk addig rejtve maradó

csatornabemeneteket, új lehetőségek nyílnak meg a mikrosebészeti beavatkozásoknál is.

4. Mikrobiológiai noxák

A mikrobiológiai károsító tényezők hatásainak kivédése a fogorvosi tevékenység során egyrészt jól záró

tömések, gyökértömések készítésével, amelyek mellett nincs microleakage, másrészt az ún. infekciókontroll

módszereivel lehetséges.

4.1. A tömések melletti hasadékon átjutó baktériumok hatásai

A rossz széli záródás utat nyithat a baktériumok bejutásának, és ha azok elérhetik a fogbelet, akkor ott

gyulladást okozhatnak. Egyes tömőanyagok, mint például az amalgám esetén eleve rés van az üreg fala és a

tömőanyag között. Ekkor a pulpa védelmére célszerű a dentintubulusok hermetikus lezárása például egy

üvegionomer cementből készült alábéleléssel. Az adhezív technika alkalmazásával elvileg tökéletes széli zárás

érhető el. Sajnos a módszer alkalmazása, a tömés elkészítése során elkövetett hibák, a polimerizációs


prevenciója


zsugorodás okozta feszültségek és a hőmérsékletváltozások hatására végbemenő térfogatváltozások a széli

záródás sérülését, mikroszivárgást okozhatnak.

4.2. Mikrobiológiai ártalmak a gyökértömések mellett

A gyökértömés célját, vagyis a periapicalis terület védelmét a fertőzéstől csak akkor tudjuk biztosítani, ha három

feltétel teljesül. A megfelelő hosszban elkészített gyökértömés jó zárást eredményez apicalisan, ha a falállóság

miatt a laterális zárás is jó, továbbá ha a koronális irányból sem lehetséges a baktériumok bejutása. A

gyökérkezeléshez feltétlenül hozzátartozik a korona lege artis ellátása is, egy jól záró onlay-vel vagy koronával,

amelyet egy üvegionomer cement alábélelés után készíthetünk el. A szájüreggel, nyállal érintkező

gyökértömések cseréje már rövid idő elteltével szükséges a kezelés sikerességének biztosítása/fenntartása miatt.

4.3. Infekciókontroll

Az „infection control” angol szavak magyarra átírásával jelzett fogalom némi magyarázatra szorul, ugyanis a

kontroll szót legtöbbször „ellenőrzés” értelemben használjuk. Jelen esetben ennél jóval többről van szó, az

eredeti angol szónak inkább a „felügyelet”, illetve „szabályozás” jelentése lenne pontosabb. Ez a fogalom

számunkra minden, a fertőzésekkel és azok terjedésével kapcsolatos kérdés teljes kézbentartását, uralását jelenti.

A középkorban, járványok idején az akkori orvosok által viselt védőöltözet ma már inkább egy kissé nevetséges

jelmeznek imponál, mint hatékony védelmet nyújtó felszerelésnek. Nem kétséges viszont, hogy az

infekciókontroll egyik korai formájáról van szó. Semmelweis óta tudjuk, hogy a kezelőorvos és a kezelés

fertőzésveszélyt jelenthet a beteg számára. A nosocomiális fertőzések (az egészségügyben a kezelések során

kialakuló, a betegeket, illetve a kezelőszemélyzetet érintő fertőzések) súlyos problémát jelentenek, mert ezeket

gyakran olyan, gyógyszerekre rezisztens kórokozók okozzák, amelyek a beteg életét is veszélyeztethetik. Az

infekciókontroll a HIV-vírus felfedezése után került fokozottan előtérbe, ugyanis ez a betegség jelenleg még

nem gyógyítható, biztosan halált okoz. Újra kellett gondolni tehát az egész kérdéskört, és új, megfelelőbb

szabályozás kialakítására volt szükség.

Az infekciókontroll számos rendelkezést, módszert és eljárást foglal magában. A legalapvetőbb szabály az, hogy

olyan körülmények között és úgy kell végeznünk a kezeléseket, mintha minden beteg fertőzött volna, ugyanis nem

állapítható meg minden esetben biztosan az, hogy a páciens valóban hordoz-e valamilyen kórokozót.

Előfordulhat, hogy ő maga sem tud betegségéről, például AIDS esetén a hosszú a lappangási idő miatt, de az is

lehet, hogy csupán nem kívánja elárulni a fertőzés tényét.

Olyan protokollokra van szükség, amelyek részletesen tartalmazzák a kezelés során betartandó szabályokat és

elvégzendő teendőket, például a sterilizálás, a fertőtlenítés és a takarítás rendjét. Ezeket az írásos szabályzatokat

– melyeket az új tudományos ismeretek alapján mindig frissíteni kell – minden dolgozónak ismernie és

alkalmaznia kell. Ezért a folyamatos oktatás kiemelkedő fontossággal bír. Az infekciókontroll szabályainak

betartását folyamatosan ellenőrizni is kell. Mindezekért végső soron a fogorvos a felelős.

4.3.1. A fertőzések terjedésének lehetséges módjai

A fertőzések terjedhetnek direkt, illetve indirekt módon. A direkt terjedés esetén a betegek testnedveivel (vér,

nyál) való közvetlen érintkezés során történik a fertőződés. Ilyenkor vagy a bőr esetleg szemmel nem is látható

sérülései vagy a nyálkahártya a fertőzés kapuja. A közvetlen érintkezés létrejöhet akkor, amikor kénytelenek

vagyunk kézzel a beteg szájába nyúlni, pl. szájvizsgálat során, vagy ha véletlenül nyál vagy vér fröccsen ránk

munka közben. Ezek ellen hatásos védelmet szolgáltat a később ismertetett „barriertechnika”. A közvetett mód

során például egy fertőzött tárgy útján történő kontaktussal megy végbe az átvitel. Ez a tárgy akár egy használt

injekcióstű, amivel véletlenül megszúrjuk magunkat, vagy egy nem sterilizált műszer lehet. A fertőzések

közvetett módja ellen alapvetően a sterilizálás, illetve fertőtlenítés nyújt védelmet. Minden eszközt és műszert,

amellyel megérintjük a nyálkahártyát, vagy sebzést okozunk, a használat előtt sterilizálni kell. A fertőtlenítést a

többi és az előbbi módszerrel nem kezelhető tárgynál végezzük el, ilyenek például a kezelőegység részei, a szék,

a lengőasztal stb. A másik lehetőség, amikor a nagyfordulatszámú kézidarabok és ultrahangos depurátor

vízhűtéssel történő működése során keletkező – mikroorganizmusokat is tartalmazó –, tehát fertőzött aeroszol

képződik, amely később a felületekre leülepedve azok kontaminációját okozza. Az ilyen indirekt átvitel esetén

az a fő probléma, hogy gyakran nem számítunk arra, hogy az adott tárgy vagy felület kontaminált, ezért elmarad

a kellő óvatosság.


prevenciója


10.1. ábra A fertőzések terjedésének lehetséges útjai

4.3.2. Higiénés zónák a kezelőhelyiségben és a rendelőben

Gyakorlati szempontok alapján célszerű a kezelőhelyiséget úgynevezett higiénés zónákra felosztani. Ez a

módszer egyaránt egyszerűsíti a szükséges tevékenységek meghatározását, azok elvégzését és ellenőrzését. A

kezelőhelyiséget három zónára oszthatjuk fel (Croser és Chipping, 1989):

•I-es zóna – a munkaterület. A fejtámla körüli körülbelül 1-1,5 méteres körzetet jelenti. Ebben a zónában a

legnagyobb a fertőzésveszély, ezért itt csak a használatban lévő műszerek és anyagok legyenek. Steril

eszközökkel dolgozunk, és a felületek fertőtlenítése minden beteg után elvégzendő.

•II-es zóna – a munkaterület közvetlen környezete tartozik ide. Egyszerhasználatos védőfóliák használatával

tudjuk a keresztinfekció veszélyét csökkenteni. Ebben a zónában is szükséges minden beteg után a felületek

fertőtlenítése.

•III-as zóna – a kezelő maradék része. Általában nincsen szerepe a betegségek átvitelében. Ennek ellenére a

kezelés során keletkező fertőző aeroszol ebben a zónában is okozhatja a felületek kontaminálódását. Ellenálló

kórokozók esetén (például M. Tuberculosis), amelyek nem pusztulnak el rövid időn belül, a szervezetből

kikerülve szerepet játszhatnak a betegség átvitelében. Ezért az a legjobb, ha nincsenek takaríthatatlan nyitott

polcok, semmi sincsen elöl, amit az adott betegnél nem használunk.

A rendelőnek további zónái is vannak, mert a műszerek kezelésének fá-zisait legalább térbelileg el kell

különíteni egymástól. Az ehhez szükséges zónák az alábbiak:

•A fogadási, tisztítási és dekontaminálási zóna. Itt történik a szemmel látható szennyeződések eltávolítása,

lehetőleg ultrahangos tisztítóberendezésben vagy mosó-fertőtlenítő berendezésben. Célszerű, ha a műszerek

megfelelő tartódobozokban vannak, így az éles, hegyes műszerek által okozott sérülések kivédhetőek. Ha a kézi

tisztítás elkerülhetetlen, akkor fokozott óvatossággal, hosszú nyelű kefével kell azt elvégezni. Megfelelő

mélységű mosogatóban lehetőleg abban minél mélyebben, a műszert úgy tartva végzendő a tisztítás a kefével,

hogy a fröccsenés minimális legyen. Az alábbi védőfelszerelések viselése kötelező: vastag védőkesztyű, maszk,


prevenciója


védőszemüveg, vízálló kötény. Az ultrahangos tisztítóberendezést mindig lefedve kell használni, mert a

működése során fertőző aeroszol keletkezhet.

•Előkészítés és csomagolás zónája. A műszerek tisztaságát szemrevételezéssel ellenőrizzük a csomagolás előtt.

Célszerű megfelelő tartódobozok használata. A sterilizálási módszernek megfelelő csomagolás külsején olyan

indikátornak kell lennie, amely a sterilezés hatásosságát jelzi, továbbá a dátum feltüntetése is célszerű.

•Sterilizáció zónája. A becsomagolt tiszta és száraz műszereket lehet sterilizálni. Ha a műszert azonnal

használatba vesszük, akkor a csomagolás elhagyható, feltéve, ha biztosítottak az aszeptikus körülmények a

felhasználásig.

•Tárolás helye. A becsomagolt sterilizált műszereket zárt szekrényben tároljuk. A felhasználás előtt feltétlenül

ellenőrizni kell a csomagolás sértetlenségét, az indikátort és azt, hogy a sterilizálás óta nem telt-e el a

megengedettnél hosszabb idő.

4.3.3. Az egyes, az infekciókontroll szempontjából fontos betegségek

HIV okozta AIDS-betegség. A vírussal való fertőződés után kettő-nyolc héttel magas lázzal járó influenzaszerű

megbetegedés alakul ki, amely egy-két hétig tart. Ez után több évig tartó tünetmentes, de fertőzőképes állapot a

jellemző. Átlagosan a fertőződés után tíz év múlva kialakul az AIDS-betegség, az immunhiányos állapot, amely

diagnosztizálása után öt éven belül valamennyi beteg meghal valamilyen opportunista fertőzésben vagy

rosszindulatú daganatban. Annak a valószínűsége, hogy egy HIV-pozitív beteg megfertőzze kezelőorvosát, kb.

0,5%. Más adatok szerint a HIV-fertőzött betegnél használt tűvel vagy éles műszerrel történt sérülés esetén a

fertőződés veszélye 0,3%-ra tehető, azonban néhány tényező növeli ezt az esélyt: ha végstádiumú AIDS-beteg

kezelése során történt a sérülés; ha az erekben használt tűvel történt a sérülés; ha szemmel láthatóan véres

eszköz okozta a sérülést; mély szúrás történt. A fertőzött személyek vérében csak kis számban van jelen a vírus,

egy vizsgálat során csak kicsit több mint az esetek felében tudtak egyáltalán HIV-vírust kimutatni bizonyosan

fertőzött személyek véréből, míg a fertőzöttek nyálából alig több mint egy százalékban sikerült ugyanez.

Feltételezik, hogy a betegség átvitele nyállal csak ritkán következik be. Ennek több oka is van. Egyrészt a vírus

a nyálban a fertőzés átviteléhez túl alacsony számban van csak jelen, másrészt a nyálban megtalálható vírus- és

baktériumellenes faktorok, úgy tűnik, hatékonyan tudják a terjedést megakadályozni. Másrészt a fertőzött

személy nyálában lévő specifikus ellenanyagok hatására is csökken az abban lévő vírusok száma (Shugar és

mtsai, 1999). A fertőzés fordított irányba, tehát fogorvosról betegére való terjedésének az esélye igen csekély.

Magyarországon körülbelül ezer nyilvántartott HIV-pozitív emberről tudnak, és eddig több mint 250-en haltak

meg AIDS-ben. A feltételezések szerint az ismert esetek száma a valódi fertőzötteknek csak körülbelül a

negyede.

A fertőzés az alábbi módokon vihető át:

•szexuális érintkezés,

•fertőzött vér, vérkészítmények,

•nem megfelelően sterilizált vérrel, szövetnedvekkel, váladékokkal szennyezett orvosi eszközök, műszerek,

•intravénás kábítószer-élvezet során, közös tű, fecskendő használatával,

•fertőzött anyáról újszülöttre (méhen belüli fertőzés, szülés és szoptatás során).

Bár az átvitel valószínűsége a szexuális érintkezés során viszonylag alacsony (0,1–1%), mégis a fertőzöttek

túlnyomó többsége (70–80%) ezen az úton válik fertőzötté. Mivel nincsen jelenleg megfelelő védőoltás, ezért a

megelőzés az egyetlen hatékony módszer a betegség terjedése ellen.

Hepatitis-B. Kórokozója a hepatitis B-vírus. Lappangási idő: 45–180, leg-gyakrabban 60–90 nap. A rendszerint

láztalan betegnél fáradtság, étvágytalanság jelentkezik, majd ezt követően alakul ki a sárgaság. Akut

szövődmény lehet az akár halálos kimenetelű májsorvadás. A fertőzés krónikussá is válhat. Késői következmény

lehet májzsugorodás és májrák. Vérrel, szövetnedvekkel, váladékokkal (ondó, hüvelyváladék, nyál) terjed,

melyek forrása lehet akut, illetve krónikus hepatitis B-s beteg, valamint egy tünetmentes vírushordozó is, aki

akár élete végéig fertőzőképes lehet. A vírus nagyon fertőzőképes, az átvitelhez mindössze 0,0001 ml vér

elegendő. A fertőződés után – védőoltás nélkül – a betegség kialakulásának esélye körülbelül 30%.


prevenciója


A tipikus terjedési módok:

•szexuális érintkezés,

•vér, vérkészítmények,

•dialízis,

•vérrel, szövetnedvekkel, váladékokkal szennyezett orvosi eszközök, műszerek,

•szervátültetés,

•intravénás kábítószer-élvezők közös tű-, fecskendőhasználata,

•sérült bőrrel, illetőleg nyálkahártyával kerül érintkezésbe a vírus,

•fertőzött anyáról újszülöttre.

Hepatitis-C. Kórokozó: a hepatitis C-vírus. Lappangási idő: 14–180 nap, leggyakrabban 6–9 hét. A betegség

többnyire enyhe lefolyású, sárgaság csak az esetek kis részében jelentkezik. A fertőzöttek többsége (75–90%)

tünetmentes vagy tünetszegény. Gyakran alakul ki krónikus májgyulladás, illetve májzsugorodás. Fertőzött

vérrel, szövetnedvekkel, főleg transzfúzióval (90–95%) és inokulációval terjedhet. Veszélyeztetettek a

dializáltak, az intravénás kábítószert használók. A fertőzött anyáról a csecsemőre történő terjedés valószínű –

10%). Ritka a szexuális úton történő fertőzés is. Nem szabad egy vírushordozóval közösen ugyanazt a fogkefét

vagy borotvát használni (ez a HIV-pozitívokra is vonatkozik)!

Hepatitis-D. A kórokozó a HD-vírus, más néven Delta-vírus. A vírus csak a hepatitis B-vírus jelenlétében

szaporodik. Főleg a kábítószer-élvezők, a vérzékenységben szenvedők és a vércserén átesettek között fordul elő.

Az átvitel útja: vér–vér. A fertőződés történhet a HB-vírussal egyidejűleg (<5%) vagy gyakrabban egy krónikus

HBV-hordozó szuperinfekciójával (80%).

Herpes. A Herpes Simplex-vírus I-es típusa okozza az ajkakon megjelenő herpes labialist. A fertőzés átvihető

vérrel, nyállal, cseppfertőzéssel. Az inkubációs idő 3–15 nap. A herpeszes eruptiók többek között túlzott

napozás, lázas betegség, megerőltetés (testi vagy szellemi), terhesség, bizonyos ételek hatására jelenhetnek meg,

de fogászati kezelés során az ajak mechanikai igénybevétele is kiválthatja. A tünetek fennállásáig a beteg

fogászati kezelése nem célszerű.

Rubeola. A rubeolavírus okozza ezt az enyhe, gyermekkori kiütéses betegséget. Nyállal, cseppfertőzéssel terjed.

Az inkubációs idő 8–12 nap. Jelentőségét az adja, hogy a terhesség korai szakaszában történő fertőzés súlyos

magzati károsodást okoz.

Influenza. Influenzavírus okozta, nyállal, cseppfertőzéssel terjedő betegség. A lappangási idő rövid, 1–4 nap.

Azért fontos a terjedésének megakadályozása, mert súlyos szövődmény, pneumónia kialakulását okozhatja. A

WHO adatai szerint a világon a tüdőgyulladás a 7. leggyakoribb halálok. Az újszülöttek, az idősek és a

legyengült immunrendszerű, krónikusan beteg személyek tartoznak a legveszélyeztetettebb csoportba, továbbá a

szövődmények okozta halálozás az idős betegeknél lényegesen magasabb, mint a többi korcsoportban.

TBC. A tüdőtuberkulózis a Mycobacterium Tuberculosis okozta, szintén nyállal és cseppfertőzéssel terjedő

betegség. A kórokozó hűvös, nedves környezetben akár hónapokig fertőzőképes maradhat. Egy kezeletlen beteg

évente akár húsz embert is megfertőzhet. Egyre nagyobb jelentőségűvé válik ismét, mert a romló szociális

körülmények, a multirezisztens kórokozók megjelenése elősegítik a terjedését. A védekezés fontos része a BCG-

védőoltás, a védettség rendszeres ellenőrzése (Mantoux-próba), valamint az évenkénti tüdőszűrésen való

részvétel.

4.3.4. A fertőzések terjedésének lehetséges irányai

A fertőzések terjedésének lehetséges útjait a 10.1 ábra mutatja. A folyamat mindkét irányba végbe mehet, tehát

például nemcsak a betegek fertőzhetik meg a személyzet tagjait, hanem a fogorvos is megfertőzheti a kezelés

során egy vagy több betegét.

Beteg–rendelő személyzete viszonylat


prevenciója


A rendelő személyzete alatt szűkebb értelemben az orvos, a szájhigiénikus, az asszisztens és minden egyéb ott

dolgozó személy (például a takarítónő) értendő, de azok is veszélyben vannak, akik csak időlegesen kerülnek

munkájuk során a rendelővel kapcsolatba, mint például a műszerész vagy a munkákat szállító küldönc. A

sajtóban mindig jelentős visszhangja van azoknak az eseteknek, amikor a fertőző betegségben szenvedő

orvosról feltételezik, hogy betegségét a betegeinek átadta. Az irodalmi adatok szerint ennek egyébként – a

szájsebészeti beavatkozások kivételével – rendkívül alacsony az esélye.

A fertőzések terjedésének meggátlására a beteg–személyzet viszonylatában az alábbi eljárások alkalmazandóak:

Gondos anamnézisfelvétel: ez minden orvosi beavatkozás elengedhetetlen előfeltétele. Még alapos kikérdezés

esetén is fennáll a veszély, hogy a páciens esetleg nem tájékoztat bennünket valamely betegségéről vagy

szándékosan (pl. AIDS, hepatitis-C) vagy esetleg azért, mert még ő maga sem tud róla.

Az anamnézis felvétele során ki kell deríteni, hogy a beteg nem tartozik-e az ún. „magas rizikójú” betegek közé.

Itt két fő csoportot kell megkülönböztetnünk. Az egyik, amikor a beteg számunkra (a kezelő személyzetére)

jelent az átlagosnál nagyobb kockázatot, mert nagyobb a valószínűsége annak, hogy valamilyen fertőzés

hordozója lehet. Ebbe a csoportba tartoznak például a homo- és biszexuális férfiak, a prostituáltak, azok a

kábítószer-élvezők, akik intravénás drogokat használnak, akik gyakran váltogatják szexuális partnereiket; az

egészségügyi dolgozók, a vérzékenyek és a dializáltak. Ezek közül egyeseknél számíthatunk arra, hogy nem

fogunk minden számunkra szükséges információt megkapni. A HIV-, illetve HBV-fertőzöttség kockázata

magasabb azoknál, akik hosszabb ideig éltek Afrikában vagy Délkelet-Ázsiában. Európában jelenleg a HIV-

fertőzöttség Romániában a legmagasabb.

A másik csoportba azok tartoznak, akikre betegségük vagy az általános állapotuk miatt az immunrendszerük

átlagosnál gyengébb állapota okán sokkal veszélyesebb a rendelőben bekövetkező bármilyen fertőzés. Ide

tartoznak azok is, akik az immunrendszer működését gátló gyógyszert kapnak (pl. transzplantáltak). Az ilyen

betegeket a rendelés elején célszerű kezelni. Tehát ezek a rizikópáciensek nem számunkra jelentenek

fokozottabb veszélyt, hanem éppen fordítva, a kezelés során megtörténő fertőződés kockázata magasabb. Jó

példa az influenza, amelyet akár a fogászati rendelőben is elkaphat valaki. Ez a banális megbetegedés azért

fontos, mert mint említettük, idős betegeknél a teljes populációhoz képest magasabb halálozási arányt okoz a

gyakrabban kialakuló szövődmények (tüdőgyulladás) miatt.

A felvett anamnézist minden esetben írásban kell rögzíteni. A beteg által a váróban kitöltött kérdőívet az

orvosnak is át kell olvasnia, és azt a beteggel együtt átnézve szükséges lehet egyes momentumokra szóban is

rákérdezni. Végül a páciensnek alá kell írnia kitöltött kérdőívet, amivel azt jelzi, hogy az adatokért felelősséggel

tartozik. Nem szabad elfelejtkezni az anamnézis karbantartásáról sem, hiszen az elkészítése után kialakult

betegségekről, megkezdett gyógykezelésről is feltétlenül tudnunk kell, mert azok döntően befolyásolhatják

munkánkat.

Gondos betegvizsgálat: a fej és a nyak tájék, valamint természetesen a száj-üreg alapos vizsgálata semmiképpen

sem mellőzhető. Ennek során pedig fel kell tudnunk ismerni a fertőző betegségek tüneteit. A legtöbb AIDS-es

beteg esetében megfigyelhető valamilyen abnormális fizikai lelet a fej-nyak tájékon. Az egyik első tünet lehet a

nyelv oldalán megjelenő „hajas leukoplákia”, illetve előrehaladottabb állapotban a szájban Kaposi-szarkóma

fordulhat elő.

Az ún. „barriertechnika” alkalmazása: ez a módszer személyes védőeszközök használatát jelenti, ezek

alkalmazásával a bőr- és nyálkahártya-felszíneket takarjuk, védjük. A meglévő sebeket minden esetben

feltétlenül kötéssel kell fedni, még a gumikesztyű alatt is. Az egyszerhasználatos vizsgálókesztyű általában

megfelelő a fogászati kezelések során, indokolt esetben steril kesztyűt húzunk. Tilos a használt kesztyű

fertőtlenítése és ismételt használata. Leggyakrabban gumiból (latex) készült kesztyűt, de allergia esetén például

nitril vagy vinyl kesztyűt használhatunk. A gumikesztyű nem feltétlenül nyújt tökéletes védelmet, mert a még

használatlan kesztyű összfelszínének is egy-két százaléka lyuk lehet. A mechanikai hatásokra ez az arány tovább

nőhet, ami hosz-szabb kezelés során feltétlenül indokolja a kesztyű cseréjét. Más adatok szerint, ha vízzel

ellenőrizzük a gumikesztyűk tömörségét, akkor 100-ból kettő-négy darabnál fogunk szivárgást észlelni. A

gumikesztyűnek megfelelő méretűnek, jól illeszkedőnek kell lennie. Ha a kezelés közben a kesztyű kiszakad,

kilyukad, akkor a kezelést megszakítva azt azonnal le kell venni. Az eltávolítása után kézfertőtlenítés és az

esetleges sérülések ellátása következik, csak ezután húzhatunk új kesztyűt. Egy vizsgálat szerint a gumikesztyűk

permeabilitását jelentősen megnövelte, ha akrilát monomerrel vagy kloroformmal érintkezett, kicsit növekedett,

ha szappannal vagy foszforsavval kontaminálódott, nem változott kompozittal, etanollal és vízzel való kontaktus

után. Ez a vizsgálat arra hívta fel a figyelmet, hogy a rendelőben használt sokféle anyag közül egyesek


prevenciója


hátrányosan befolyásolják a kesztyű védőhatását. Ennek fényében célszerű a kesztyűt nemcsak a mechanikai,

hanem a kémiai hatásoktól is óvni.

A célnak megfelelő vízálló sebészi maszk védi az arc egy részét és ajak nyálkahártyáját a ráfröccsenő fertőző

folyadékoktól. A baktériumszűrő rétege pedig a légutakat óvja a fertőzésektől. A szűrőhatást a kilélegzett levegő

páratartalma idővel csökkenti, ezért a maszk cseréje is indokolt lehet hosszú kezelés alkalmával óránként, vagy

ha az átnedvesedett, illetve szemmel láthatóan szeny-nyeződött. Egyébként ugyanúgy, mint a kesztyűt, minden

egyes beteg után el kell dobjuk, és természetesen fertőző veszélyes hulladékként kezelendő. Egyes vélemények

szerint a téglalap alakú sebészi maszkok megbízhatóbb védelmet nyújtanak a cseppfertőzéssel terjedő

betegségek ellen, mint a domború maszkok. Csak akkor véd hatásosan, ha felvétel után – ami kesztyű nélkül,

tiszta kézzel történik – a benne lévő fémlemezt az arcunkhoz igazítjuk. Ha a maszkot kezelés után nem vesszük

le, hanem a nyakunkon lógva marad, akkor annak fertőzött külső felszíne érintkezhet a bőrrel, ami

fertőzésveszélyt jelent.

Védőszemüveg – amely oldalirányból zárt – viselése nemcsak mechanikus sérülések ellen nyújt védelmet,

hanem a kötőhártyán keresztül sem tudnak kórokozók a szervezetbe jutni. Ezen az úton létrejöhet HBV-, herpes

simplex- és bakteriális fertőzés is. A védőszemüveget minden beteg után gondosan fertőtleníteni kell.

A fröccsenő folyadékok ellen a hajat is célszerű lenne védeni, de ezt gyakran elhanyagolják. Leginkább

egyszerhasználatos, eldobható sapka vagy nagyméretű átlátszó álarc viselése lenne erre megfelelő. Gyakran

történik a haj kontaminálódása kezelés közben a fertőzött kesztyűvel történő érintéssel, vagy utána, a maszk

eltávolítása során. A maszk viselése az átlátszó álarc használata esetén is szükséges, mert a munka során

keletkező permetben lévő korokozók ellen csak a maszk szűrőrétege nyújt megfelelő védelmet. Nem szabad a

kezelés után a védőálarc megfelelő fertőtlenítéséről elfelejtkezni.

Nem utolsó sorban védőruhát is viselünk. Ez olyan legyen, amely fedi az alkart is, és amire a kesztyűt rá lehet

húzni, ezáltal biztosítható a bőrfelszín folytonos védelme. Amennyiben a ruházat szemmel láthatóan

szennyeződik a kezelés során, azt azonnal cserélni kell, egyébként ruhát váltani elegendő naponta. A rendelőn

kívül a kezelések során viselt öltözéket nem szabad hordani. Súlyos hiba, ha például a büfébe menve vagy akár

az épületet is elhagyva megelőzőleg nem váltunk ruhát.

Rizikópácienseknél, illetve ha bizonyosak vagyunk abban, hogy betegünk fertőző betegségben szenved (AIDS,

hepatitis stb.), akkor további megelőző intézkedésekre is szükség van.

Ilyenkor a kezelés során:

•egyszerhasználatos vízálló köpenyt veszünk a szokásos védőöltözet fölé,

•két gumikesztyűt (egymásra) húzva növeljük a védelmet,

•átlátszó álarcot, maszkot és eldobható műtőssapkát veszünk fel,

•nem szabad sem pusztert, sem turbinát, sem ultrahangos depurátort használni,

•polírozó kefe helyett prophy-cup alkalmazása,

•csak fertőtleníthető lenyomatanyagot (pl. szilikongumit) használhatunk,

•a laboratóriumba küldés előtt mindent gondosan fertőtlenítünk.

A sok fogorvos által nem kedvelt kofferdam izolálás is segíti a fertőzések elkerülését, mert használatával az

esetleg gyulladt, vérző ínyből származó vérrel nem kontaminálódhat sem a kesztyűnk, sem az általunk használt

műszer, valamint a fertőző aeroszol keletkezése is kizárt.

Célszerű a páciensekkel minden kezelés előtt fertőtlenítőszerrel (pl. chlorhexidinnel) öblíttetni. Ez az egyszerű

lépés lényegesen csökkenti a szájban lévő baktériumok számát.

Védelmet szolgáló rendszabályok bevezetése:

•A kéz higiénéje nagyon fontos szerepet tölt be. Alapos, fertőtlenítő-szerrel történő és az alkarra is kiterjedő

higiénés kézfertőtlenítést végzünk – a rendelőbe belépéskor, annak elhagyása előtt, a gumikesztyű felvétele

előtt, ill. annak levételét követően azonnal. Kézfertőtlenítő-szert kell használni, ami higiénikus, pl. könyökkel


prevenciója


működtethető vagy fotocellás adagolóban van. Minden esetben akkor is azonnal kezet kell mosnunk, ha az

láthatóan szennyeződött, vagy egyértelműen szennyezett tárgyat érintettünk meg. Nem szabad a rendelőben

gyűrűt, karkötőt viselni, mert ezek a kézfertőtlenítést akadályozzák, másrészt esetleg a felvett gumikesztyűt

kilyukaszthatják. A körmöknek hasonló okból rövidnek és simának kell lenniük. Műköröm sem javasolt kesztyű

viselése esetén. Megfelelő kézápoló használata is fontos, célszerű azonban tájékozódni, hogy a

kézfertőtlenítőszer és a használni kívánt kézápoló kompatibilis-e egymással.

•A perkután fertőződés ellen a gumikesztyű nem nyújt védelmet, ez ellen csak a megfontolt és körültekintő

munkavégzés, valamint a biztonsági rendszabályok betartása óvhat meg. Ezért különös óvatossággal kezelendő

minden hegyes, éles műszer. Az injekcióstűre sosem szabad kézzel visszahelyezni a kupakját, ehhez vagy egy

erre szolgáló segédeszközt kell igénybe venni, vagy a kupakot a fogászati csipesz szárai közé kell behelyezni, és

így a műveletet veszélytelenül lehet elvégezni. Az egyszerhasználatos szikepengét a nyélről csak fogóval szabad

eltávolítani. A használt tűk, fecskendők és egyéb éles eszközök gyűjtésére és tárolására speciális gyűjtődoboz

szolgál. Ennek a fala olyan kell, hogy legyen, mely elég erős ahhoz, hogy a benne lévő tűk és egyéb hegyes, éles

műszerek ne tudják átszúrni. Régebben műanyagból készültek, de mivel az ártalmatlanítás elégetéssel történik,

jelenleg inkább megfelelően vastag és erős papírdobozokat használunk erre a célra. A tűt sosem távolítjuk el a

fecskendőről, hanem együtt, úgy, ahogy van dobjuk a gyűjtőedénybe. A sérülésveszély a műszerek tisztítása, ill.

fertőtlenítése alkalmával is jelentős. A használt műszereket célszerű előfertőtleníteni a mechanikus tisztítás

előtt, ha az kézzel történik. A tisztításra és előfertőtlenítésre jól használhatók az ultrahangos műszertisztító

berendezések, ahol a sérülésveszély minimális, de a működő készülék lefedésével védekeznünk kell a keletkező

fertőző aeroszol ellen. A különböző maradványok (vér, nyál stb.) eltávolítása lényeges, mert ezek a sterilizálás

hatásosságát lerontanák. A tisztítást végző személy viseljen vastag gumikesztyűt, maszkot, vízhatlan kötényt és

védőszemüveget.

•Nem szabad a rendelőben a kontaktlencséket kivenni vagy behelyezni, mert a kötőhártyán egyes kórokozók

átjuthatnak. Nem szabad a rendelőben az arcra kozmetikai szereket sem felvinni (smink).

•A fertőzések terjedése ingestióval is lehetséges. Ez ellen a kezelőhelységekben való étkezés és ivás

megtiltásával, másrészt úgy védekezünk, hogy semmit nem veszünk a szánkba (pl. ceruza, golyóstoll vagy

szemüveg szárának végét).

•Ide tartozik a fertőző veszélyes hulladék megfelelő tárolása és szállítása, a szennyezett textíliák, ruházat

kezelése is. A rendelő takarítását végző személy kiképzése és védelme sem elhanyagolható feladat (Terezhalmy

és Gitto, 1998).

Korlátozottan megelőzésre is van lehetőség. Sajnos nem minden szóba jöhető betegség ellen áll rendelkezésre

jelenleg védőoltás, de a hepatitis-B elleni védőoltás már jó ideje kötelező az egészségügyi dolgozók számára, és

jelenleg hazánkban már minden gyermek megkapja 14 éves korában. Az ellenanyagtiter időszakosan

ellenőrizendő. Szükséges még továbbá a TBC elleni védettség évenkénti rendszeres kontrollja is (Mantoux-

próba elvégzése).

A fertőzések betegről–betegre terjedésének megakadályozása

A beteg–beteg között történő fertőződés elkerülésére szolgálnak többek között a sterilizálási, ill. fertőtlenítési

eljárások. Mindent, amit csak lehet sterilizáljunk, ne csak a kötelezően előírt – tehát nyálkahártyával érintkező

műszereket, eszközöket. Mindenből használjunk egyszerhasználatost, ami csak rendelkezésre áll. Manapság már

az eldobható vizsgálókesztyűn, maszkon, fecskendőn és tűn kívül kapható egyszerhasználatos nyálszívó,

elszívófej (exhaustorhoz), nyálkendő, tálca, pohár, köpeny, különböző borítófóliák (székre, fejtámlára,

műszerasztalra, puszterre, kézidarabok tömlőire, operációs lámpa fogantyújára, polimerizációs lámpára), szike,

varróanyag, gyémántfúrók, parodontális szonda stb. Az egy adagot tartalmazó tömőanyag-kapszulák, illetve

bondanyagok is a betegek védelmét szolgálják. Az előbbi dolgok használata egyidejűleg növeli a biztonságot, a

költségeket és a környezetszennyezést.

Minden fentebb említett eljárás, ami a kezelőszemélyzet védelmét szolgálja, egyben a betegeket is védi

áttételesen egy esetleges fertőzéstől.

A gyorsfordulatú fúrók, valamint az ultrahangos depurátor vízhűtéssel történő használata során a rendelő

levegőjében kialakuló aeroszol nyál-, ill. vércseppecskéket is tartalmaz. Ez a permet a szemcsemérettől függően

– amennyiben az 50 μm alatt van – még órákig lebeghet a rendelő levegőjében. Ez azt jelenti, hogy hosszabb

ideig veszélyforrást jelenthet, akár a későbbiek során kezelt betegek számára is. Nemcsak a személyzet

lélegezheti be (inhaláció, védelem lásd fentebb: megfelelő maszk viselése és elszívó használata), hanem a kezelt


prevenciója


betegek is. Ne felejtsük el, hogy a betegünk nem visel maszkot, amely a cseppfertőzés ellen megvédhetné.

Emiatt a rendelő levegőjének cseréje (szellőztetés) fontos szerepet kap. Ezen az úton a HIV- és HBV-kórokozók

terjedése nem valószínű, inkább a cseppfertőzéssel terjedő betegségek, mint például az influenza, TBC esetén

lehet szerepe. Ha a kezelőnk légkondicionált, akkor a berendezésnek úgy kell működnie, olyan

nyomásviszonyoknak kell kialakulniuk, hogy a levegő a külvilág felé távozzon. Semmiképpen sem például a

váró felé, hanem éppen ellenkezőleg áramoljon, a váró felől a fertőzöttebb kezelő felé. Nem előnyös, ha a

készülék a rendelő (feltehetően fertőzött) levegőjét keringeti. Ez az aeroszol leülepedve a rendelőben lévő

felületeket is beszennyezi (lengőasztal, bútorok, padló, ellene a védekezés: felületfertőtlenítés, takarítás). Általa

a rendelőben olyan tárgyak is kontaminálódhatnak, melyeket esetleg nem fertőtlenítenek, és egyáltalán nem is

gondolunk fertőzöttnek. Ezek érintésével is megtörténhet a fertőződés továbbvitele.

Egyes esetekben, mint pl. a kezelés közben történő telefonáláskor (amit lehetőleg el kellene kerülni) egy

második – pl. polyethylen kesztyűt húzzunk fel a már kezünkön lévőre. A fertőzések közvetett terjedése elleni

védekezés része az is, hogy semmit nem érintünk meg a kezelés során, amit nem feltétlenül muszáj, amit esetleg

a későbbiekben kesztyű nélkül is megfoghat valaki. Ebbe a körbe tartozik a kilincs, a kapcsolók stb. Ezek miatt

is célszerű az egyszerhasználatos védőfóliák használata. Az egyes betegek kezelése között minden olyan

felületet fertőtleníteni kell, amelyek a kezelés során fertőzöttnek tekintendő kesztyűnkkel megérintettünk. Ez a

fertőzések indirekt terjedése ellen szolgál.

A nem megfelelően elvégzett higiénés kéztisztítás következtében kontaminálódhat a dobozból kivett tiszta

kesztyű is. A kezelés után úgy kell a szennyezett kesztyűt levenni, hogy annak külseje ne érjen a bőrünkhöz.

A fogászati röntgen használata is nagy figyelmet igényel az infekciókontroll szempontjából, különösen, ha a

felvételt maga az orvos kezelés közben készíti. Ebben az esetben ugyanis ha fertőzöttnek tekintendő kesztyű van

a kezén, akkor keresztinfekció következhet be, amikor röntgenfilmet vesz elő a tartóból, vagy a digitális

készülék érzékelőjét készíti elő, vagy a röntgenkészülék beállításakor. Felvétel készítésekor vagy kesztyűt kell

váltania, vagy a már rajta lévőre egy másodikat (pl. vinyl) kell húzni. További probléma az exponált film

kezelése az előhívás során, hiszen egy intraorális felvétel készítésekor a film beteg szájában volt, tehát a külseje

kontaminálódott. Erre megoldást nyújt, ha a filmen vízálló védőfólia van, amelyet úgy távolítunk el, hogy a film

eredeti csomagolása ne kontaminálódjon. Ez után a művelet után természetesen nem folytathatjuk az előhívást a

fertőzött, a védőfólia eltávolítása során használt kesztyűben.

Fontos a kézidarabok sterilizálása, amely csak jelentős beruházással valósítható meg, mert több kézidarabra van

szükség, és a célnak megfelelő autokláv is drága. Nem szabad elmulasztani a kezelés megkezdése előtt, illetve

az egyes betegek között a kézidarabok bekapcsolt vízhűtéssel történő járatását sem, mert a rendszer csöveiben is

lehetnek kórokozók.

A sterilizálási eljárások részletes leírása túlmegy jelen írásunk keretein, ezért ezeket itt csak röviden

ismertetjük. Az alábbi három sterilizálási eljárás a legelterjedtebb. A különböző oldatokba merítéssel, hidegen

történő sterilizálás problémás módszer, mert az oldatból kivett eszközök azonnal elveszíthetik sterilitásukat,

további gond, hogy a jelenleg érvényben lévő szabályok pedig oldatban történő tárolást nem engednek meg. A

hővel történő sterilizálás történhet szárazon, légkeveréses hőlégsterilizátorban, illetve nedvesen, autoklávban

forró gőz segítségével. Ebben az utóbbi esetben a nyomásnak, illetve annak változásainak is nagy szerepe van.

A hőlégsterilizálás legalább 160 fokon (Celsius) történik, ezért ez a módszer csak a nem hőérzékeny tárgyaknál,

például a tömör fém műszereknél alkalmazható. Megfelelő csomagolás alkalmazásával az eljárás után egy adott

ideig lehetséges a tárolás. A modern autoklávokban (B osztályú) 121 vagy 134 fokon történik a sterilizálás, ezek

megfelelő túlnyomáson és frakcionált elő-vákuummal működnek (Győrfi és Dr. Fazekas, 2007). A készülék az

üreges eszközök sterilezésére is alkalmas, ezért ezekbe a fogászati kézidarabokat is betehetjük (persze csak

amennyiben a gyártó is javasolja). Ebben az esetben is csomagoljuk a műszereket, ezért a tárolás sem gond. A

steril és a nem steril eszköz között szemmel nem látható a különbség, ezért indikátorokat kell használni,

valamint a sterilizáló berendezések előírt rendszerességgel elvégzett ellenőrzése is nagyon fontos. A

sterilezésről naplót kell vezetni.

Személyzet–kívülállók viszonylata

Ha a rendelő személyzetének minden tagja betartja az infekciókontroll szabályait, akkor nem fordulhat elő, hogy

megfertőződik és a betegséget továbbadja más kívülálló személyeknek, pl. családtagoknak.

Beteg–fogtechnikai labor viszonylata


prevenciója


A rendelőből nem szabad a laboratóriumba előzetes fertőtlenítés nélkül lenyomatot elküldeni, ahol szintén

megtörténik azok fertőtlenítése. Az egyes lenyomatanyagok használati utasításaiból, ill. a fertőtlenítőszerek

leírásaiból kiderül, hogy melyiket mivel, mennyi ideig lehet fertőtleníteni. Nem fertőtleníthető lenyomatanyag

alkalmazása fertőzőbetegségben szenvedő betegnél, illetve rizikópáciensnél nem megengedett. Természetesen a

laboratóriumból kapott munkát is csak fertőtlenítés után helyezzük a beteg szájába, illetve küldjük vissza, ha

még további munkafázisokra van szükség.

Speciális, fogászattal kapcsolatos problémák az infekciókontroll területén

A kezelőegység vízhálózatában kialakuló ún. „biofilm” jelentősége. A kezelő-egységek általában az

ivóvízhálózatra vannak csatlakoztatva, innen történik a kézidarabok vízhűtésének, a puszternek, ill. a

nyálszívónak ellátása. Az irodalmi adatok szerint az újonnan felszerelt készülék esetében kb. öt nap elmúltával

egyes, az ivóvízben kis mennyiségben meglévő baktériumok a készülék műanyag csövekből álló rendszerének

belső falán elszaporodnak, ott így egy ún. „biofilm” alakul ki. Ezáltal a csöveken átfolyó víz – pl. a turbinás fúró

hű-tővize – bakteriológiailag szennyeződik. A védekezés legcélszerűbb módja az, hogy az egységkészülék

vízellátását az ivóvízhálózattól függetlenül biztosítják, vagyis a készüléket saját víztartállyal látják el. Másik

lehetőség az lenne, ha a vezetékes vizet szűrnék, fertőtlenítenék a felhasználás előtt.

Ha a szájban állítjuk le a működő kézidarabot, akkor a benne ilyenkor keletkező negatív nyomás a szájüregből

folyadékot szívhat fel (nyálat, esetleg vérrel keveredve), ezáltal a kézidarab belső részei fertőződhetnek, némely

esetben a beépített visszaszívást gátló szelep ellenére is. Részben ez indokolja azt, hogy a kézidarabokat is

sterilizálni kell.

A kézidarabokat illetően van még néhány tanács:

•A rendelés elején és végén két-két percig, valamint minden beteg után 30 másodpercig tanácsos üresen járatni a

kézidarabokat.

•A kézidarabokat sohasem szabad folyadékba, nyálba merítve működtetni, egyébként ezeket nem is ilyen

használatra tervezték.

•Ha leállítjuk, ill. ha munka közben valamilyen ok miatt a vízhűtés hirtelen megszűnik, akkor a kézidarabot

azonnal ki kell a szájüregből venni.

Ha a működő nyálszívó körül a beteg zárja az ajkait, akkor a megváltozott nyomásviszonyok miatt a folyadék

áramlásiránya megfordulhat, és ennek következtében a beteg fertőződhet, még annak ellenére is, hogy

egyszerhasználatos nyálszívópipákat használunk. Emiatt a betegek figyelmét fel kell arra hívni, hogyha a

szájában működő nyálszívó van, akkor az ajkait egyáltalán nem szabad összezárnia.

Szúrásos-vágásos sérülések utáni teendők: Ilyen sérüléseknél akkor áll fenn jelentős kockázat, ha a sérülést

okozó eszköz vérrel, nyállal, testváladékkal szennyezett volt. A teendők ilyen esetben:

•a sebet azonnal bő vízzel ki kell mosni,

•jegyzőkönyv felvétele, amely a (feltehetően) érintett beteg nevét is tartalmazza,

•foglalkozás-egészségügyi orvos felkeresése.

5. Környezetvédelmi vonatkozások

Ma már nincs olyan területe az életnek, ahol szabad lenne figyelmen kívül hagyni a környezetvédelem

szempontjait. Boulding amerikai közgazdász szerint az ember még mindig gyakran úgy viselkedik, mint

ahogyan a cowboy a múlt században a végtelen prérin, ugyanis célja még mindig a minél nagyobb termelés, a

minél gyorsabb fogyasztás maradt. Teszi ezt azért, mert úgy hiszi, hogy a préri – a természet kimeríthetetlen. Az

emberiségnek rá kellene ébrednie, hogy ennek az ellenkezője igaz, a Földet sokkal inkább egy óriási űrhajóként

kell elképzelnünk. Ebben az „űrhajóban” pillanatnyilag minden benne van, amit felhasználhatunk, és ami már

nem kell – nevezhetjük szemétnek –, azt is itt kell valahol biztonságosan elhelyeznünk. 2002-ben született meg

az ún. Riói Egyezmény a fenntartható fejlődés elveit rögzítve. E szerint a Földre az utánunk következő

generációknak is éppen annyi joguk van, mint a jelenleg élőknek, a Földet még a legrosszabb esetben is legalább

ugyanúgy kellene nekik átadnunk, ahogyan azt megkaptuk.


prevenciója


5.1. A környezetvédelem módszerei

Jelenleg három módszer ismert, melyek a környezeti ártalmak csökkentésére szolgálnak:

•A környezet minőségének javítása egy adott helyen a szennyező forrás áthelyezésével. Például egy elkerülő út

építésével vagy egy környezetszennyező üzem a sűrűn lakott területtől távolabbi elhelyezésével. Volt rá példa,

hogy a termelést más országokba tették át, ahol az üzemek telepítését és az ahhoz szükséges infrastruktúra

kialakítását kölcsönökből finanszírozták. Azonban nemcsak a hiteleket kell majd visszafizetniük, hanem a

termelés okozta környezetrombolás és esetleges egészségkárosodás is itt fog jelentkezni. Volt példa arra is, hogy

addig ismeretlen társadalmi problémák is keletkeztek, mert a bérmunkássá vált lakosság megélhetése ezek után

az üzemtől függött, megjelent az addig ott elő sem forduló munkanélküliség is. Ez a módszer nem nyújt igazi

megoldást, mert bár egyes területeken a környezet terhelése valóban csökkenhet, abszolút mértékben a

kibocsátott szennyezőanyagok mennyiségében nincsen változás. Sajnos általában az elavult, környezetszeny-

nyező, az adott országban rendeletek által már betiltott termelési módszereket szokták az előbbi módon

áttelepíteni.

•A káros anyagok emissziójának csökkentésével. Ez a módszer széles körben elterjedt, példa rá különböző

tisztítóberendezések létesítése. Sajnos ez sem teremt feltétlenül optimális helyzetet, mert ugyan a környezet

szennyezése az adott helyen csökken, de a szennyezőanyag(ok) a tisztítóberendezésben lényegesen magasabb

koncentrációban gyűlnek össze, ezek szállítása, végleges elhelyezése, ártalmatlanítása sokszor nem

problémamentes. További gond, hogy a termelés a drága tisztítóberendezések nélkül is folytatható, komoly

haszonnal kecsegtet azok elhagyása, az ellenőrző hatóságok kijátszása. Az autókra felszerelt katalizátorok elő-

nyösek, de hatásukat csak akkor fejtik ki, ha már megfelelő hőmérsékletre melegedtek fel. Emiatt abban az

autóban, amelyik csak rövid utakat tesz meg – és ez leggyakrabban a városokban fordul elő, ahol a legnagyobb

szükség lenne rá –, gyakorlatilag nem is lépnek működésbe. A dízelelmotoros autók esetében a kibocsátott

finom koromszemcsék jelentenek jelentős veszélyt.

•Szerkezetváltás, a megelőzés előtérbe helyezése a gazdaságban és a társadalomban. Cél a „fenntartható

fejlődés” (az ENSZ Közös jövőnk c. 1987-es bizottsági jelentésének elvei szerinti) biztosítása, amely a

természettel harmóniában van, ezáltal lehetővé teszi a jelen szükségleteinek kielégítését úgy, hogy a jövő

generációi szükségleteinek kielégítése se váljon lehetetlenné. Ez a három ismertetett módszer közül a legjobb

környezetvédelmi politika.

•A környezetvédelem nem egyszerűen technikai-technológiai probléma, hanem sokkal inkább erkölcsi-etikai

kérdés. Ennek megfelelően nagyon fontos mindenkinek, időseknek és fiataloknak egyaránt erre az etikus

szemléletre nevelése. Egy tájékozott és környezetvédelmi kérdésekre érzékeny társadalom talán nem fogja

eltűrni, hogy a termelés során egyesek érdekei – leginkább a minél nagyobb profit szerzése – miatt a környezet

mindnyájunkat hátrányosan érintve visszafordíthatatlanul károsodjon.

5.2. A fogászati anyagok és a környezetvédelem

Ha környezetvédelemről van szó, a fogorvosi munkával kapcsolatban leg-gyakrabban a fogászati amalgámmal,

annak higanytartalmával kapcsolatos problémákat szokás megemlíteni. Az amalgámtömések készítésekor és

eltávolításakor a felhasznált vattatekercsek is kontaminálódhatnak higannyal, ezért azok is fokozottan

veszélyeztetik a környezetet. Előfordulhat, hogy az amalgám mint tömőanyag alkalmazását környezetvédelmi

okok alapján fogják betiltani, pedig a fogászat a környezet higanyterhelésének csak egy kis részéért felelős.

Arról sem szabad elfelejtkezni, hogy a betiltást megelőzően behelyezett amalgámtömések idővel szükségessé

váló eltávolítása miatt a rendelőkből kikerülő higany okozta szennyezés még hosszú évekig fenn fog állni.

Ebben az esetben az egységkészülékbe épített amalgámszeparátor jelenthet megoldást, feltéve, hogy a benne

összegyűlő maradékok ártalmatlanítása megfelelően történik meg.

Az orvosi tevékenységünk során energiát, számos iparilag előállított terméket, pl. lenyomatanyagokat,

tömőanyagokat stb. alkalmazunk. A fertőtlenítéshez vegyszereket, a sterilizáláshoz jelentős mennyiségű energiát

használunk fel. A higiéniai elvárások növekedtével egyre több egyszerhasználatos eszköz felhasználására

kényszerülünk. Ezek előállítása mind többé-kevésbé szennyezi a környezetet, felhasználásuk pedig a keletkező

fertőző veszélyes hulladék mennyiségét növeli. Fontos kérdés a rendelőben keletkező veszélyes hulladék

ártalmatlanítása, ami gyakorlatilag égetéssel történik. Az égetőmű felelőssége a folyamat során keletkező

mérgező anyagok (pl. dioxin) környezetbe kerülésének megelőzése.


prevenciója


Röviden összefoglalva a fejezetben leírtakat, megállapíthatjuk, hogy a fogorvosi tevékenység során számos

veszély leselkedik a személyzetre és a kezelt betegekre. Ezek egy része tőlünk független, mert bár az egyes

felhasznált anyagok toxicitását nem tudjuk befolyásolni, viszont figyelembe vehetjük ezeket az ismereteket az

anyagok kiválasztása során. Az infekciókontroll előírásainak betartása megfelelő önfegyelmet, nem kis

beruházást és folyamatos odafigyelést igényel. Ennek ellenére a megfelelő szabályok megtartása nem felesleges,

hiszen olyan jelenleg még gyógyíthatatlan betegségek ellen védhet meg, mint például az AIDS. A

környezetvédelem terén, amennyire lehet, a fogászaton dolgozóknak is meg kellene tenniük mindazt, amire

lehetőségük van.


A „Johann Béla” Országos Epidemiológiai Központ és a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumának

Módszertani levele. Epinfo, Epidemiológiai információs Hetilap, 10. évfolyam, 5. különszám, 2003.

Crawford, J.J., Leonard, R.H.: Infection control. Sturdevant’s: Artand science of operative dentistry. Chapter 8.,

Fourth edition, 2002, Mosby.

Croser, D., Chipping, J.: Cross infection control in general dental practice. London, 1989, Quintessence

Publishing Co. Ltd.

Győrfi, A., Fazekas, Á.: Az infekciókontroll jelentősége a fogászatban. Fogorv Szle, 100: 141-152, 2007.

Report of the World Commission on Environment and Development: Our Common Future.

Shugar, D.C. et al: Endogenous salivary inhibitors of human immunodeficiency virus. Archives of Oral Biology,

44: 445-453, 1999.

Terezhalmy, G.T., Gitto, C.A.: Today’s minimal requirements for a practical dental office infection control and

exposure control program. 42: 629-642., 1998.

Ajánlott irodalom

USAIDR Information bulletin, vol.5, no. 2, Spring 1991. Infection Control in DentistryAda Statement on

Infection Control in Dentistry. http://www.ada. org/prof/resources/positions/statements/infectionconrol.asp.

Infection control. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/infectioncontrol.html.


11. fejezet - 11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban

(Nyárasdy Ida és Szőke Judit)

1. A célcsoportok jelentősége – preventív stratégia

(Szőke Judit)

Az orális egészség szempontjából potenciálisan az egész lakosság valamilyen szinten veszélyeztetettnek

tekinthető. Vannak azonban olyan –különböző rizikófaktorok ésindikátorok (életkor, nem, társadalmi helyzet,

rossz szokások, fogyatékosság, általános betegség stb.) által – veszélyeztetett csoportok/egyének, akik különleges

gondozásra szorulnak. A leggyakoribb fogászati betegségek világszerte társadalmi szinten polarizálódtak,

következésképpen az egészségnevelés és a preventív fogászati gondozás hangsúlyát át kell helyezni a

populációról a veszélyeztetett célcsoportokra.

A mindennapi gyakorlatban a korszerű fogászati gondozás megvalósítása a fogorvostól preventív-orientált

praxisvezetést kíván oly módon, hogy a páciens a különböző mértékű és különböző tényezők által kiváltott

rizikójának megfelelően részesüljön preventív és terápiás ellátásban. Ennek során a szakmai tartalmi elemek

más és más hangsúllyal jelennek meg, vagy különbözőek. A preventív filozófia gyakorlati megvalósítása már a

pácienssel való első találkozáskor, az anamnézisfelvételnél kezdődik, és természetesen folytatódik a klinikai

vizsgálat, a diagnózis, majd a kezelési terv és a terápia során.

Már az anamnézisfelvételekor előtérbe kell kerülniük a megelőzéssel kapcsolatos kérdéseknek. Ajánlatos

tudakozódni az étkezési szokásokról, a fogmosás módszeréről, eszközeiről, gyakoriságáról, a

fluoridellátottságról. Érdek-lődni kell a dohányzási, alkoholfogyasztási szokásokról. A páciensnek éreznie kell,

hogy ezek nem elhanyagolható tényezők a száj egészsége szempontjából. Az anamnézis jelentőségét pszicho-

profilaktikus komponensek is alátámasztják, hiszen ekkor történik a kapcsolatteremtés és az együttműködés

alapjainak lerakása.

A fogorvos akkor jár el helyesen, ha a klinikai vizsgálat során nemcsak az adott betegségre és annak terápiájára

koncentrál, hanem a megelőzés szempontjaira is. Ajánlatos megfigyelni pl. a fogváltás stádiumát, az őrlőfogak

barázdarendszerének típusát, a nyálelválasztás mértékét. A vizsgálóeszközök tára is némiképp módosult. A

legfőbb eszközünk az éles szem és a tompa parodontalis szonda. A hegyes szonda használata mellőzendő, mert

könnyen sérülhet a zománc, betörhetnek a demineralizálódott prizmák. Így út nyílna a lézióba való bakteriális

penetrációnak, s lehetetlenné válna a remineralizáció. Tehát elsősorban a szárított fogfelszínek megtekintésével

diagnosztizáljuk a cariest. A stomato-onkológiai vizsgálat elvégzése soha nem maradhat el. Minden esetben

vizsgáljuk a szájhigiénés viszonyokat is, és értékeljük azok fokát. Mindezek során benyomást szerezhetünk a

beteg együttműködési készségéről és attitűdjéről.

Az összegyűjtött anamnesztikus adatok, klinikai észlelések és egyéb diagnosztikai eredmények alapján, a

veszélyeztető- és védőfaktorok számbavétele, elemzése segítségével rizikómeghatározástkell végezni a

kockázat-orientáltmeg-előzés érdekében.

A pontos diagnózis és indikáció kulcsfontosságú. Nemcsak a kezdődő zománccaries, hanem az aktív és inaktív

léziók elkülönítése is befolyásolja a döntést, a helyes stratégia megválasztását: várni, megelőzni vagy kezelni.

A kezelési terv készítésénél gyermek esetében mindig a szükségletek, fel-nőtteknél kényszerűen inkább az igény

a meghatározó. A kezelések ütemezése, szakmai tartalmának meghatározása a fentiek alapján történik.

A kezelések során maximálisan törekedni kell a fog és a fogágy védelmére, a fog anyagának kímélésére, a fog

életben tartására, a fog megtartására.

Fontos preventív elem még a páciens egyéni szükségletein alapuló „recall”szisztéma működtetése. A

visszarendelések, a rendszeres ellenőrzések gyakoriságának megállapításánál tekintetbe vesszük a páciens

cariesaktivitását, szájhigiénés állapotát, parodontalis státusát és a többi rizikótényezőt és indikátort. Arra

11. Célcsoportok (korcsoportok,

rizikócsoportok) a prevencióban


törekszünk, hogy a legközelebbi találkozás még az esetleges állapotromlás előtt történjen. Gyermekeknél

igyekszünk rövid visszarendelési határidőket adni, hiszen a kezelések nagy része nem tűr halasztást. Preventív

szemléletet tükröz, ha a rászorulókat higiénés instruálásra, professzionális fogtisztításra, meg-előző kezelésre

külön is berendeljük. Ezek az operatív beavatkozást nem igénylő, fájdalommentes találkozások is hozzásegítik a

pácienst (és környezetét) ahhoz a felismeréshez, hogy a megelőzés nagyon fontos, hiszen a fogbetegségek

megelőzhetők.

A fogorvos legfőbb feladata tehát mindennapi munkájában a preventív stratégia megvalósítása minden szinten,

és a klinikai döntési helyzetekben a tudományos bizonyítékokon alapuló preventív szemlélet érvényesítése.

Fontos, hogy a megelőző beavatkozások és intézkedések hangsúlyozottan a szükségleteknek megfelelő prioritási

cselekvési területekre irányuljanak a különböző célcsoportoknál.

A fogorvos aktív közreműködése nélkül nem érhetők el a WHO konkrét, 2020-ra minden célkorcsoport számára

megfogalmazott fogászati célkitűzései, amelyeket a megfelelő alfejezetekben ismertetünk.

2. Egészségnevelés – mint az egészségfejlesztés és betegségmegelőzés eszköze

(Szőke Judit)

2.1. Az egészségnevelés és az egészségfejlesztés fogalma

Az egészségnevelés a lakosság egészségkultúrájának emelését célzó tevékenység: az egészség megtartását

szolgáló gondolkodási, viselkedési és cselekvési mód megtanítása. Az egészségnevelés és az egészségfejlesztés

az életminő-ség javítására irányuló erőfeszítés, melynek során az egyének maguk változtatnak saját sorsukon.

Az egészségnevelők tanácsokkal segítik a partnereket az egészségtudatos életvitel kialakításában. Az egészséges

életmódra nevelés nemcsak a betegségek megelőzésének módjára tanít, hanem az egészséges állapot örömteli

megélésére és a harmonikus élet értékként való tiszteletére is nevel.

Az egészségügyi dolgozók munkájának szerves része az egészségkultúra szintjének emelése. Az 1997. évi

CLIV. Törvény az egészségügyről így fogalmaz: „Minden egészségügyi dolgozó feladata az egészségnevelésben

való aktív részvétel…”.

A WHO szerint az egészségnevelés és az egészségfejlesztés elválaszthatatlanok egymástól, és mindenkor

szerves részei a prevenciós programoknak. A WHO a következőképpen határozza meg a fogalmakat:

Egészségnevelés. Olyan tanulási és tanítási tevékenység(ek) bármilyen kombinációja, amely az egészség

megtartása érdekében pozitív magatartásformák és szokások kialakulásának elősegítésére irányul. Az

egészségnevelés tehát lényegében magatartás-formálás, mely magában foglalja az egészségügyi felvilágosítást is

mint tudatformálást.

Az egészségnevelés elengedhetetlen eszköze mind az egyéni, mind a közösségi megelőző tevékenységeknek, de

önmagában nem elégséges az optimális orális egészség eléréséhez. Az egészségnevelés nem helyettesíti a

preventív ellátást, hanem annak nevelési komponense.

Egészségfejlesztés (egészségtámogatás, egészségmegőrzés, egészségvédelem). Olyan szervezési, politikai és

gazdasági intézkedések összessége, amelyek elősegítik a magatartásbeli és környezeti átalakulást az egészség

megőrzése és javítása érdekében. Az egészségnevelés hatása tehát megerősíthető olyan környezet

megteremtésével, amely egyértelműen az egészségjavító szokások és magatartás kifejlesztését támogatja.

Tény, hogy az orális egészséget támogató intézkedések és eljárások önmagukban is jelentős nevelési eszközök.

Például egy iskolai szájápolási fluorid-programban való aktív részvétel per se is tanulást jelent, maga az eljárás

pedig jó tanítási lehetőséget kínál a nevelő számára.

2.2. Az egészségnevelés általános elvei

A gyakorlati munkában az egészségnevelés következő főbb elveit ajánlatos érvényesíteni:

Minden prevenciós tevékenység foglaljon magába nevelési komponenseket is.




A különböző célcsoportok nevelése (állami vezetők és döntéshozók, élelmiszeripar, egészségügyi dolgozók,

szülők, pedagógusok, tanulók stb.) legyen szerves része a központi szabályozásnak, ill. prevenciós programnak.

Az egészségnevelési anyagokat úgy kell tervezni, hogy azok figyelemfelkeltőek legyenek, adjanak új

ismereteket, és erősítsék meg a régebbieket.

A dentális edukációnak be kell épülnie az általános egészségnevelési programokba.

Az egészségnevelési instrukcióknak összhangban kell lenniük a tudományos ismeretekkel, a helyi kultúrával, a

nevelési rendszerrel és a szociális célokkal.

2.3. Egészségnevelési módszerek

A módszerek többféleképpen csoportosíthatók, a WHO által javasolt felosztás a következő:

Egyéni kommunikáció – személyre szabott információ

Csoportos információ és eszmecsere, beszélgetés

Közösségi szerveződések – civil kezdeményezésre önszerveződő cselekvő közösségek

Tömegkommunikációs csatornákon történő ismeretterjesztés (tévé, rádió, film, sajtó)

Nincs általános szabály, de irányelvként elfogadhatjuk, hogy óvodásoknál és kisiskolásoknál a csoportos, míg a

nagyobb gyermekeknél (10 éves kor fe-lett), ifjaknál, felnőtteknél az egyéni formák dominálnak.

A csoportos módszerek sokszínű formában jelenhetnek meg, rendszerint a témától függően:

–előadás: meghatározott témáról ismeretterjesztés;

–csoportvita: igazi csoport, mindenkinek van előzetes ismerete a témáról;

–kerekasztal-beszélgetés: lényege, hogy a téma több oldalról kerül megvilágításra;

–vetélkedő: főleg fiatalok körében alkalmazható; téma és szakirodalom előre ajánlott;

–klubfoglalkozás: a beszélgetések szabad témájúak (kismama, nyugdíjas stb.);

–egészségnevelési kiállítás.

Tömegtájékoztatás esetén nagyszámú egészségnevelési ráhatás történik technikai eszközök segítségével.

Hátránya, hogy ritkán teremti meg a visszacsatolás lehetőségét, nincs közvetlen kapcsolat a nevelő és a

befogadó között, csak akkor veszik igénybe az emberek, ha akarják. A műsorokat az átlagra kell tervezni, ezáltal

mindenkihez, de igazából senkihez sem szól.

A módszerek más szempontok szerint is feloszthatók, például:

–aktív és passzív,

–„írott szó” és „élőszó”,

–verbális és nonverbális,

–helyszín szerint (setting): rendelőben alkalmazható, ún. szék melletti (chairside) és rendelőn kívül (pl.

óvodában, iskolában stb.) alkalmazható módszerek.

2.4. A korszerű egészségnevelés célja, feladata

Az egészségnevelés legfőbb célja az egészséges személyek egészségben való megtartása. A fogbetegségek

kontrollálásához jól motivált és instruált egyének aktív közreműködése szükséges. A hagyományos

„egészségügyi felvilágosító” szemléletet és gyakorlatot ma már tágabb értelmű egészségnevelés váltotta fel.




Az egészségnevelés az egészségvédő ismeretek terjesztésén túl együttműködési készséget, együttműködést

(megbeszélést, vitát, tanácsadást, segítséget, aktivizálást) is jelent. Segítő támogatást az öntevékenységben, a

szokások, az életmód megváltoztatásában, a döntési alternatívák kidolgozásában és a döntés megvalósításában, a

készségek kimunkálásában, a gyakorlásban, az ellenőrzésben.

A „mindenkit érdekeljen, mindenkihez szóljon” szemlélet és gyakorlat a mai embert már nem vonzza, nem

elégíti ki. A ma embere szereti a csak „neki szóló”, személyes és aktuális információkat. Az ún. tömeges

ismeretterjesztés ideje lejárt, az egyéni és kiscsoportos interakciók jöttek divatba. Az óvodai csoportok, az

iskolai osztályok, a várandós kismamák általában ideális kiscsoportot jelentenek, ahol hasonló életkorúak

vannak együtt, ahol sok a közös jellegzetesség, és hasonlóak a gondok, azonosak a körülmények.

2.5. Az egészségnevelő személyisége, tulajdonságai

Az egészségnevelőfeladatköre lényegesen kitágult. A jó egészségnevelő tanít, motivál, segít, támogat és

együttműködik. Mindezek megvalósításához olyan tudással, tulajdonságokkal, képességekkel kell rendelkeznie,

melyek a sikeres munkát lehetővé teszik.

Melyek a sikeres egészségnevelő jellemzői?

•Szakmai felkészültség, meggyőző erő,

•a problémák iránti érzékenység, fogékonyság,

•jó kommunikációs képesség,

•jó konfliktuskezelési képesség,

•felelősség,

•hitelesség, példamutatás,

•empátia, emberszeretet.

A nevelőnek tisztában kell lennie felelősségteljes feladatával, nemcsak korszerű tudással kell rendelkeznie,

hanem ismernie kell az egészségnevelési módszereket is, és birtokolnia kell a tanításhoz szükséges pedagógiai,

tanuláspszichológiai és fejlődésszociológiai ismereteket.

2.6. A kommunikáció fogalma és formái

A kommunikáció olyan interakció az emberek között, melynek tartalma az információ cseréje. A

kommunikációs folyamat mindig legalább két ember között zajlik: közlő és befogadó (adó–vevő). A

kommunikáció alapvető feltétele, hogy a partnerek között kommunikációs kapcsolat létesüljön. A

kommunikációs kapcsolat felvétele, a kapcsolat fenntartása és lezárása a partnerek együttműködését igényli. Az

üzeneteket a „vevő” nemcsak felfogja, hanem értelmezi is saját észlelésének alapján. Ez azt jelenti, hogy a

„vevő” az üzeneteket adott esetben másként is értelmezheti, mint ahogyan azt az „adó” szándékozta (szándékolt

és szándékolatlan üzenetek).

Az információáramlás lehet (11.1. ábra):




11.1. ábra a) Egy- és b) kétirányú kommunikáció

–egyirányú: csak információadás történik;




–kétirányú: nemcsak információátadás, hanem információátvétel is megvalósul (eközben az adó–vevő szerepek

cserélődnek).

Kétirányú kommunikáció

A siker feltétele a kétirányú kommunikációs csatorna kiépítése és működtetése: egyenlő jogú kommunikációs

partnerként egymás elfogadása, egymás meghallgatása, egymás véleményének megismerése, a vélemények

ütköztetése, a stratégiák együttes kidolgozása, megvitatása, a magatartási minta közös kiválasztása. Tehát

nemcsak magyarázni, hanem meghallani és rákérdezni, visszakérdezni is tudni kell. Figyelni a másik emberre,

elfogadni őt olyannak, amilyen. Ugyanilyen lényeges a bizalom, a belátás, a megértés, a buzdítás. A verbális

megértésen kívül az érzelmi megértés kifejezése, visszajelzése is fontos. Így érhető el eredményes

együttműködés és sikeres motiváció.

A kommunikáció formái

– Verbális – az üzenetek szavakkal történő közvetítése, vagyis a beszéd és az írás.

– Nonverbális – beszéden kívüli jelrendszerek:

– mimika (az arc izommozgásai),

– tekintet (szemkontaktus),

– pantomimika (gesztusok, a végtagok és a test mozgásai),

– vokális mimika (hangsúly, hanglejtés, beszédtempó stb.),

– proxemika (a kommunikáló felek közti téri viszony, távolság, testhelyzet),

– testi érintés.

A nem verbális kommunikációs hatékonyság és érzékenység terén nagy egyéni különbségek vannak. Ezek a

képességek fejleszthetők. A gyermekekkel, fogyatékosokkal való foglalkozás során különös hangsúlyt kapnak a

nonverbális közlések, és ezek mind értelmi, mind érzelmi síkon befolyásolják az eredményességet. A

kisgyermekek érzékenysége, felfogó készsége a nonverbális közlésekkel szemben nagyobb, mint a felnőtteké.

A szó és a nem verbális közlések összhangja a hiteles kommunikáció lényeges követelménye. Ha a kettő nem

felel meg egymásnak, vagyis mást mond a száj és mást mond a szem, zavar keletkezik, és a partner a szavakat

figyelmen kívül hagyva a „szemből” kiolvasott közlést fogadja el érvényesnek.

Arra is kell ügyelni, hogy a kommunikáció tartalma és formája összhangban legyen. Például ha valaki valami

barátságosat mond, akkor ezt tegye is barátságos arccal.

2.7. A sikeres egészségnevelés pedagógiai és pszichológiai módszertani alapelvei

Az emberek profilaxisra való sikeres motivációja többet jelent egy ismeretanyag puszta átadásánál. Az

eredményes motiválás három feltételt egyesít:

•az ismeretek közvetítése, a tudás átadása,

•az akarat felkeltése,

•a képesség(ek) kialakítása, fejlesztése.

Hogyan sikerülhet ez?

1.Vegyük figyelembe az életkori sajátosságokat és a tudásszintet!

2.Beszéljünk határozottan, egyszerűen és érthetően! Kerüljük az idegen szavakat és az elvont kifejezéseket!

3.Ébresszünk kíváncsiságot új és meglepő információkkal!




4.Tervezzük meg a foglalkozás felépítését, menetét, de hagyjunk teret a spontaneitásnak is!

5.Az ismereteket kis, „megemészthető adagokban” közvetítsük!

6.Ne monologizáljunk!

7.Ne „tanítsunk”! Ne alakítsuk ki vagy építsük le a „fent-lent” viszonyt!

8.Ne tiltsunk! Tiltás helyett megajánlás! Kínáljunk alternatívát! Keressük a reális, kompromisszumos

megoldásokat! (Például ne mondjuk, hogy nem szabad édességet enni. Helyette tanácsoljuk azt: az

édességfogyasztást előnyösebb főétkezésekhez kapcsolni.)

9.Alakítsunk ki kétirányú kommunikációt!

10.Vonjuk be, aktivizáljuk a befogadó egyén(eke)t, biztosítsuk öntevékenységét, aktivitását! Az aktív részvétel

mindig hatékonyabb, mint a passzív befogadás.

11.Alkalmazzunk szórakoztató, játékos formákat!

12.Használjunk szemléltető eszközöket!

13.Alkalmazzuk tudatosan a motiváció elvét! A leghatásosabb motiváló tényező az eredmény bemutatása, pl.

lepedékfestést követő fogmosás és/vagy professzionális fogtisztítás.

14.Értékeljük minden esetben a válaszokat, teljesítményeket! Jutalmazás, elismerés! Először a pozitívumokat

emeljük ki, majd kritika nélkül korrigáljuk a hibákat! (Fontos a sorrend!)

15.Mellőzzük a moralizálást, a szemrehányást, ne ébresszünk bűntudatot!

16.Ne szégyenítsünk meg soha senkit!

17.Gyakoroljunk értelmi és érzelmi ráhatást is!

18.Gyakorlással, ismétléssel érjük el a készség szintjét!

19.Biztosítsuk a folyamatos visszajelzés lehetőségét! A „feedback”-kontroll megkönnyíti és hatékonyabbá teszi

a tanulást.

20.Motiváljuk a páciens környezetét is!

Az előbbi alapvető didaktikai irányelvek betartása megkönnyíti az emberek megnyerését, sikeres motivációját és

a kétirányú kommunikáció megvalósítását, tehát azt, hogy ne csak információátadás, hanem információátvétel is

történjen (Magri, 1986)(11.2. ábra).




11.2. ábra a) Sikertelen, b) sikeres motiválás

A szájhigiénés oktatás lépései:

•instruálás,

•informálás,

•demonstrálás (először modellen, majd szájban),

•gyakorlás,

•ellenőrzés, korrekció,




•pozitív megerősítés.

2.8. Az egészségnevelés helyszínei, gyakorlati lehetőségei

Költséghatékonysági analízisek alapján megállapítható, hogy a dentális edukáció a megelőzés egyik

leghatásosabb eszköze és hosszú távon költségkímélő befektetés. A fogászati ellátó hálózat számos helyszínen

fejthet ki ilyen irányú tevékenységet. Melyek ezek?

2.8.1. A fogászati rendelő

Rendelői munkánk során a gyógyítás és a megelőzés szorosan összefüggenek, egymástól elválaszthatatlanok. Ez

nemcsak a magunk számára nyilvánvaló, hanem ezt a betegek számára is egyértelművé kell tenni. A

felvilágosítás, a motiváció történhet a váróban vagy a kezelőhelyiségben, a szék mellett vagy az e célra

kialakított prevenciós helyiségben.

A váró

A fogorvos kedves kötelessége, hogy a páciensek fogadására hangulatos és „hasznos” környezetet teremtsen. A

színes, figyelemfelkeltő dekoráció, felvilágosító és szemléltető kiadványok, fogászati témájú oktató videofilmek

és a kellemes zene szorongásmentes, hasznos időtöltést kínál. Fogmosási lehetőséget is célszerű biztosítani.

A kezelőhelyiség, a fogászati szék

A szék melletti egyéni instruálás nem tekinthető minden szempontból a legjobb megoldásnak. Sokak szerint

helyesebb, és a beteg számára pszichésen is kedvezőbb, ha a higiénés (megelőző) és terápiás ülések nemcsak

térben, hanem időben is elkülönülnek. A fogorvosi székben ülő páciens általában stressz-szituációban van,

figyelme akarva-akaratlanul a fúró körül forog, így nehezen lehet vele eredményesen kommunikálni. Hogy a

feszültséget oldjuk, mondjuk meg neki előre, ezúttal a fúrót nem használjuk, csak beszélgetni kívánunk vele. Ha

a szék mellett motiválunk, akkor használjuk ki a „szék adta” lehetőségeket és előnyöket, pl. a jó megvilágítást.

Adjunk tükröt a beteg kezébe, demonstráljuk a szájában található elváltozásokat (szuvas fog, fehér folt,

elégtelenül tisztított, lepedékes helyek, fogkefével nehezen elérhető részek, gingivavérzés stb.), kiegészítve

természetesen a szükséges információkkal, a beteg korának, értelmi szintjének megfelelő interpretálásban. Nem

maradhat el a fogmosás lépéseinek a bemutatása sem.

A prevenciós helyiség

Ideális esetben rendelkezésünkre áll egy külön kis helyiség, ahol a beteg pszichésen és mentálisan szabad lehet.

Itt nyugodt körülmények között valódi kétirányú kommunikáció jöhet létre. Az instruáló-motiváló

munkaasztalnál a beteg és az instruáló személy úgy helyezkedik el, hogy a bemutatás ne szemből (tükörképből),

hanem a beteg oldaláról történjen (11.3. ábra). Itt a szemléltető anyagok és eszközök egész tárházával

dolgozhatunk, amelyek közül nem hiányozhat egy állítható, jól megvilágított tükör és mosdókagyló vagy

fogmosó pult sem. A betegnek így lehetősége nyílik arra, hogy a tanult fogmosási módszert a saját szájában

maga is gyakorolhassa, és egyúttal tükörben kontrollálhassa (11.4. ábra).




11.3. ábra Egyéni instruálás







11.4. ábra Megelőző rendelő a) instruáló-motiváló asztal; b) szájhigiénés pult

2.8.2. Egyéb egészségügyi intézmény

Gyermek- és felnőtt-háziorvosi szolgálat

Iskola egészségügyi rendelés

Védőnői tanácsadó

Várandósgondozó

Kórház, fekvőbeteg-intézet

A fogorvosnak gyakran együtt kell működnie például a gyermek- és iskola-egészségügyi szolgálat

munkatársaival vagy a gyerekek alapellátásáért felelős háziorvosokkal és védőnőkkel. Ők azok a kulcsemberek,

akik a baba megszületése után a családokkal először találkoznak, akiktől a szülők az első tanácsokat kapják.

Szoros munkakapcsolat alakítandó ki a várandósgondozást végző orvosokkal és védőnőkkel is. Szükség lehet a

felnőtt-háziorvossal való kapcsolatfelvételre is általános betegségben szenvedő páciens esetében. A kórházban

kezelt, ápolt betegek fogászati egészségének megőrzése, a betegségek megelőzése, a betegek és az ápoló

személyzet felvilágosítása nem könnyű feladat a fogorvosi team számára.

A fogorvos feladata, hogy az előzőekben említett társszakmákat, intézményeket szakmai kérdésekben

tájékoztassa, folyamatosan motiválja, és célirányos egészségnevelési kiadványokkal, figyelemfelhívó

plakátokkal, szórólapokkal lássa el őket.

2.8.3. Oktatási intézmény

Az óvodai, iskolai csoportos foglalkozások szervezése és szakmai irányítása a területileg illetékes fogorvos

feladata. (Lásd 460–485. oldalak.)

2.8.4. A beteg otthona

Ágyhoz, lakáshoz kötött betegek esetében szükség lehet a fogorvos és munkatársai segítségére az otthoni

prevenciós tevékenységek ismereteinek átadásában, megtanításában. A beteg állapotától függően nemcsak a

beteg instruálására, hanem a családtagok, a gondozók informálására is szükség van.

2.8.5. Gondozóintézetek, szociális otthonok

Az időseket, fogyatékkal élőket, krónikus betegeket gondozó, hajléktalanokat ellátó hazai intézmények

elhanyagolt színhelyei a fogászati gondozásnak. Sajnos általában nincs biztosítva a bentlakó személyek

minimális szájápolása sem. Sok tennivaló vár ezen a területen a jövő fogászati ellátó hálózatára.

2.8.6. Egészségügyi társadalmi rendezvények, klubok, munkahelyek

Alkalomszerűen a fogorvos és/vagy a szakdolgozó csatlakozhat különböző rendezvényekhez, ahol

tanácsadással, bemutatással hasznos, figyelemfelhívó propagandát folytathat.

Az egészségnevelés és -fejlesztés nagy kihívásai mindnyájunkat érintenek. Döntő kérdés, hogy mennyire

vagyunk képesek az egészség értékeit, az ehhez kapcsolódó tennivalókat integrálni a mindennapi fogorvosi

gyakorlatba. A paletta színes, tessék kipróbálni!

3. Várandós kismamák fogászati gondozásának prevenciós vonatkozásai

(Nyárasdy Ida)

Az édesanya, aki gyermekét várja, nem csak maximális tiszteletet és megbecsülést érdemel a társadalom

részéről, de a magunk részéről is mindent meg kell tennünk a várandós kismama és születendő gyermeke

egészségéért, illetve egészséges fogaiért. Nem elírás, hogy a baba egészségéért a fogszakorvosok is felelősek,




hiszen ma már számos adat támasztja alá a parodontális (krónikus, gyulladásos) folyamatok és némely

szisztémás betegség közötti összefüggést. Így a cardiovascularis betegségek, az ún. 2-es típusú diabetes mellitus,

az osteoporosis mellett az ártalmas terhességi következményekről is beszélnünk kell, és célunknak kell tekinteni

ezek prevencióját, illetve progressziójának meggátlását. Cél: a parodontális folyamatok kezelésével a szisztémás

betegségek jobbítása, enyhítése (Kim és Amar, 2006). Az egészséges fogakért is sok a tennivalónk, hiszen a

cariesesendőség ugyancsak fokozott ezekben a hónapokban. Nagyon fontos továbbá az anyai Streptococcus

mutans-fertőzöttség csökkentése, a csecsemők primer-primer prevenciója érdekében.

3.1. Prenatalis prevenciós szempontok

Az első trimeszter a terhesség igen kritikus fázisa. Valamennyi szerv fejlő-dése megkezdődik, így a fogágy már

a 4-5. héten, közvetlenül a csontok iniciális mineralizációja után kezd kialakulni, a fogak fejlődése pedig a 9–12.

héten. Ebben a nagyon kritikus időszakban, amikor sokszor a kismama még nem is sejti, hogy babát vár, érthető,

hogy a különböző stresszek dento-oralis rendellenességek, például nyitott szájpad és ajak (a maxilla a 4–6. héten

egyesül!) kifejlődését eredményezhetik. Egyéb etiológiai faktorok: genetikai vagy traumás eredetűek, de

komolyabb vírusfertőzések vagy alkoholos toxicitás, dohányzás mind-mind fokozott veszélynek és esetleg

irreverzíbilis károsodásnak teszik ki a kis fejlődő magzatot. Természetesen már ebben a korai fázisban is nagyon

fontos a megfelelő táplálkozás – fehérjék, szénhidrátok, vitaminok, ásványi anyagok, nyomelemek bevitele

(GoepferdésGarcia-Godoy, 1999).

Ebben a szakaszban flexibilis fogászati program alkalmazása a célravezető: prevenció, monitorozás, és terápia

csak a legszükségesebb esetben. Fogászati röntgenfelvételeket lehetőleg NE készítsünk, amennyiben

elengedhetetlenül szükséges, nagyon gondos védelemben! Ajánlatos minden kezelést a második trimeszterben

végezni és befejezni. Az első trimeszterben a magzat fejlődő szerveit ne érje semmiféle idegen hatás, a

harmadikban pedig már a magzat súlya és elhelyezkedése teszi kényelmetlenné az édesanya hosszasabb

kezelését a fogorvosi székben (Harris és Garcia-Godoy,1999).

Célunk: a magzat és az anya egészségének megőrzése a fogászati prevenció – a caries és a parodontális

folyamatok kialakulásának meggátlása, ill./és progressziójának redukálása – révén. Az anya (illetőleg a leendő

szülők) sze-mélyes bevonása a prevencióba, a tanácsadásba, a fogászati kezelésekbe pedig nagy lehetőséget ad a

fogorvos részére a születendő gyermek optimális gondozásához.

3.1.1. Az anya (leendő szülők) személyes bevonása a prevencióba, a tanácsadásba, a fogászati kezelésekbe

Ezek a beszélgetések történhetnek a fogorvosi rendelőben, de kapcsolódhatnak a terhesgondozás

foglalkozásaihoz is. Természetesen hatékonyabb az ún. „chair side”, szék melletti módszer, hiszen akkor

megismerhetjük azokat a vonatkozásokat, amelyeket az anya már ismer, vagy éppen tévesen értelmez. A

témaköröket két nagy csoportba oszthatjuk, azokkal kell foglalkoznunk, amelyek csak a szülőket, illetve

azokkal, amelyek a születendő gyermeket érintik.

→A szülőkkel kapcsolatos témakörhöz tartoznak olyan kérdések, mint a fogászati betegségek, a fokozott,

optimális szájhigiénia szükségessége (caries, ill. terhességi gingivitis megelőzése!). Ismertetnünk kell azokat a

változásokat, amelyek az anya szájegészségében bekövetkeznek (11.5. ábra). Beszélnünk kell a várandós

kismamák fokozott édességfogyasztásáról és annak káros következményeiről. Igen sok téves képzet kering a

terhesség anyai fogazatra gyakorolt káros hatásáról, például: „minden gyermek az anya egy fogába kerül”, vagy

hogy a gyermek csontozatának fejlődése „kalciumot von ki az anya fogaiból”, holott csak arról van szó, hogy a

fogak veszélyeztetettebbek a szuvasodásra. A szülők fogászati kezelése is természetesen ehhez a témakörhöz

kapcsolódik.




11.5. ábra Tanácsadás várandós kismamának a helyes szájápolási tudnivalókról

→A születendő gyermekkel kapcsolatban fel kell világosítanunk a szülő-ket a gyermek fejlődéséről, arról, hogy

a szülők életvitele (dohányzás, alkoholizmus) milyen hatással lehet a gyermekre, és az olyan rossz szokás is ide

tartozik, mint az édességfogyasztás, aminek a gyermek majd a későbbiekben szintén részese lesz.

→Beszélnünk kell a különböző, terhesség alatt szedett gyógyszerek, és el-sősorban az „öngyógyítás”

veszélyeiről, a helyes táplálkozásról (kalcium, fehérje, vitaminok) és a fluoridokról. A szoptatás fontosságát már

most hangsúlyoznunk kell, megmagyarázva az érveket, hogy miért elengedhetetlenül szükséges. Beszélnünk

kell továbbá a fogzásról és a cumizásról, a majd szükségessé váló első fogászati vizitről.

3.2. A kora-gyermekkori caries prevenciója

A kora-gyermekkori caries prevenciója a „primer-primer prevenció”-val kez-dődik, ami jelenti a Streptococcus

mutans (Str. mutans) -fertőzés prevencióját, megakadályozását. A Streptococcus mutans transzmissziója a caries

keletkezésének feltétele, ugyanis a caries alapjában véve egy infekció!

A fertőzés forrása elsősorban az édesanya, aki puszilgatja gyermekét, megkóstolja ételét, olykor nyálával

nedvesíti meg a cumit, tehát az átvitel: főleg a mamától – direkt kontaktus a nyállal!

A legsérülékenyebb kor: 6–31. hónap. A mama gyenge szájhigiénéje – magas Str. mutans-szám – nagyon korai

magzati infekciót eredményez. A Streptococcus mutans így már gyakran az első fogak megjelenése előtt

gyakorta megtalálható a szájüregben! A kora-gyermekkori caries prevencióját ezért már az intrauterin életben el

kell kezdenünk és a kis csecsemő életében is folytatnunk kell:

•A Streptococcus mutans-fertőzés prevenciója, késleltetése, ill. az aktivitás elfojtása, csökkentése;

•az anya egészségének figyelése szülés előtt és után – ő az elsődleges fer-tőzésforrás.

Prevenciós kezelés: baktériumszám meghatározása, a száj egészségének monitorozása az anyánál, majd a

kisgyermeknél (Harris és Garcia-Godoy, 1999). Ennek fontosságát Edelstein már1989-benkimutatta: 93%

szuvas fogú, még nem iskolás kisgyermek Str. mutans-tesztje pozitív volt. Ugyanakkor a nem fertőzött

gyermekek 95%-a cariesmentes volt!




Tehát az anyánál: optimalis szájhigiéne a lepedék biofilm eltávolításához és kémiai plakk-kontroll (a

chlorhexidin szignifikánsan csökkenti a Str. mutans-számot!) elengedhetetlenül szükséges már a gyermek

intrauterin életében.

A kis csecsemőnél pedig nagyon fontos, hogy az édesanya szoptatással táplálja gyermekét, és az elaltatás

(alvás), valamint a sétáltatás cumisüveg mint „nyugtatószer” alkalmazása nélkül történjen. Erre már a várandós

kismamák figyelmét fel kell hívni, és fel kell készíteni őket ennek a rossz szokásnak az elkerülésére!

A szoptatás fontossága ugyancsak olyan téma, amelynek nélkülözhetetlen fontossága már a babák intrauterin

életében tudatosuljon a kismamákban.

3.3. A fogak elszíneződésének prevenciója

Az intrauterin élet során természetesen csak azokról az ún. intrinsic faktorokról beszélhetünk, amelyek már az

intrauterin életben problémát jelenthetnek. Ilyen készítmények például a tetracyclinek, amelyek már a terhesség

6. hónapjától veszélyt jelentenek. Vannak, akik ide sorolják az olyan veleszületett rendellenességeket is, mint a

dentinogenesis imperfecta vagy az amelogenensis.

3.4. A várandós kismama fogászati gondozásának szükségessége

A továbbiakban a várandós kismama szájegészségéről, illetve annak a születendő gyermekkel kapcsolatos

vonatkozásairól kell beszélnünk.

3.4.1. Az anyai cariesszaporulat és erózió megelőzése

Régi tévhitek: „Ca-vesztés a fogakból”, vagy: „minden gyermek az anyának egy fogába kerül”. Ezek olyan

mítoszok, amelyek így, szó szerint értelmezve hamisak. Azonban longitudinális vizsgálatok adatai szerint

kétségtelen összefüggés mutatható ki: a többször szült asszonyoknak magasabb a cariesintenzitása. Mi lehet

akkor az ok?

A cariesrizikó megnő, mert fokozott a dentális lepedék biofilm akkumuláció.

Ennek okai: étkezési szokások megváltozása, például: a várandósság első heteiben cukorka szopogatása

csökkenti a hányingert. A kismamákra egyébként is jellemző a fokozott „édességkívánás”, a gyakoribb,

főétkezések közötti evés, eszegetés, főleg, ha az szénhidráttartalmú nassolás, mind-mind növeli a fogszuvasodás

kialakulásának veszélyét. Fokozott édességfogyasztásnál a nyálban magasabb a Lactobacillus-szám.

További rizikófaktort jelent, hogy várandós kismamák nyálának a pH-ja is alacsonyabb értékeket mutat (Laine

és mtsai, 1988; D’Alessandro és mtsai, 1989).

Prevenció: a szénhidrátszegény diéta, kevés nassolás, inkább gyümölcsfogyasztás, fluoridos fogpaszták

alkalmazása.

Az erózió rizikója is megnő, ugyanis a gyakori hányások, a savas ételek kívánása, fogyasztása, a sokszor gyakori

gyomorsav-regurgitáció a palatinalis és lingualis felszínek erózióját okozhatják. A hányingert, hányást olykor a

fogmosás is kiválthatja, és talán ezzel is magyarázható, hogy a kismamák gyenge szájhigiénét mutatnak.

Prevenció: fluoridok alkalmazása. Így részint megelőzhető a demineralizáció, de mindenképp segítik a

remineralizációt. Kevesebb savas étel fogyasztása is célszerű lenne (Harris és Garcia-Godoy, 1999). Utalunk

továbbá egy korábbi fejezet prevenciót taglaló részeire (8. fejezet. A dentális erózió).

3.4.2. A terhességi ínygyulladás

Ennek a témának a taglalása a parodontológiai tankönyvekben található, itt csak nagyon röviden és a prevenciós

vonatkozásai miatt említjük meg (11.6. ábra). Előfordulási gyakorisága 35–100% közötti. Hormonális

változások következményeként alakul ki, jellemzően két „csúcsponttal”: az emelkedő gonadotropinkoncentráció

miatt az első trimeszterben jelentkezik először. Később, a felszaporodó ösztrogén és progeszteron miatt a

második trimeszter vége felé és a harmadik kezdetén. Majd a csökkenő hormonszekréció miatt a gingivitis

intenzitása is csökken (Sculean, 2000). A progeszteronnak és az ösztrogéneknek fontos szerepük van a

subgingivalis mikroflórában. A Gram-pozitív subgingivalis flóra Gram-negatívra változik!




11.6. ábra 24 éves nő terhességi ínygyulladása a terhesség 14. hetében (Orosz és mtsai, 2007)

A progeszteronnak immunszupresszív hatása van, ezzel is magyarázható a plakkakkumuláció mennyiségétől

függő erősebb ínyvérzés! Jellegzetes, de a szájhigiéne milyenségére is utal, hogy gyakoribb és intenzívebb

azoknál a kismamáknál, akiknek már a terhességük előtt is volt ínygyulladásuk (Sculean, 2000).

Epulis gravidarum – 0–9,6%-ban előforduló, jóindulatú, erősen vérző, a terhesség után általában visszafejlődő

elváltozás (Sculean, 2000). Olyan proliferáció, amelynek oka lehet gyulladás, immunválasz a plakk irritáló

hatására (11.7. ábra). A terhességi ínygyulladással szoros kapcsolatot mutat (Orosz és mtsai, 2007).




11.7. ábra Nagyméretű terhességi epulis a bal alsó quadránsban 16 hetes terhességnél (Orosz és mtsai, 2007)

Terhesség alatt a véráramlás 30–50%-kal megnő (kicsattanó orcák), az ínynél ez a tény is hajlamosít az

ínyvérzésre.

Prevenció: fokozott, optimális szájhigiéne, mind a terhesség előtt, alatt és azt követően!

A terhesség alatti elváltozások, noha átmeneti jellegűek, a panaszok csökkentésére az otthoni szájápolás mellett

mindenképp ajánlott a professzionális fogtisztítás is. A rutin fogorvosi vizit és depurálás a 4. és 6. hónap között

célszerű – ha nincs semmilyen fogászati probléma. Az otthoni szájápolást illetően pedig effektív fogmosás (íny

is!) fluoridos fogpasztával, naponta kétszer (reggel és lefekvés előtt mindenképp); ennek fontosságára, továbbá a

fogselyem legalább naponta egyszer (este) történő használatának elengedhetetlen szükségességére azért is fel

kell hívnunk a figyelmet, mert a kismamák fáradtsága jellegzetes az esti órákban, és így hajlamosak mindezek

elhagyására!

3.4.3. A koraszülés problémaköre

A koraszülés a fő etiológiai tényező a neonatalis mortalitásnál és a komolyabb neurológiai megbetegedések

mintegy felénél. Ismert rizikófaktorok: a dohányzás, az alkoholfogyasztás, az anya alacsony súlya (50 kg alatt),

az ikerterhesség, az anya egészségügyi problémái, abnormális placenta, méh vagy cervix, korábbi koraszülés és

a parodontális folyamatok.

Természetesen egyéb tényezők: szociális körülmények is jelentőséggel bírnak. Kimutatták, hogy vidéken élő

(falusi) és szegény asszonyok között is gyakoribb, mint a középosztálybelieknél (Jeffcoatés mtsai, 2001).

Az újszülött alacsony születési súlya és a kismama parodontális státusa közötti összefüggés napjainkra eléggé

nyilvánvalóvá vált. Az alacsony születési súllyal világra jövő és koraszülött babák mamájánál szignifikánsan

rosszabb a parodontális státus, mint a normálisan születettekénél (Offenbacher és mtsai, 1996).




Magyarországon, Szegeden is kimutatták, hogy a kezdeti, krónikus parodontális folyamatok a várandós

kismamáknál koraszüléshez és alacsony születési súlyhoz vezethetnek (Radnaiés mtsai,2006).

Pathomechanizmus: a parodontális folyamatok Gram-negatív bakteriális endotoxinjai cytokinek és

prostaglandinok produkcióját stimulálják. A prostaglandinok és bizonyos cytokinek (interleukin-1β, interleukin-

6 és a tumor necrosis factor-α) megfelelő mennyiséget, koncentrációt elérve, stimulálják a szülést (Jeffcoatés

mtsai, 2001).

Egy másik hipotézis szerint a baktériumok és bakteriális termékek a marginalis parodontitisnél és gingivitisnél

ideiglenes bacteriaemiát okoznak, és a placentamembránt hematogén úton elérve, gyulladást provokálnak,

amely koraszülést indukál (Lópezés mtsai, 2005).

Célunknak kell tekinteni, hogy a parodontális folyamatok kezelésével a szisztémás betegségek rizikóját

csökkentsük. Így például: parodontális kezeléssel mind a koraszülést, mind az alacsony születési súlyt

szignifikánsan lehetett redukálni a terhes kismamáknál (Lópezés mtsai, 2005).

Prevenciós tanács: a terhességet tervező fiatalasszonyok próbálják megőrizni oralis egészségüket és így

megakadályozni a parodontális folyamatok kialakulását! Így a lehető legkisebbre csökkenthető a

gyógykezelések száma akkor, amikor mind az anya, mind a magzat a legsérülékenyebb (Jeffcoat és mtsai,

2001).

3.4.4. Terhesség és dohányzás

A dohányzás hatása a fogamzásra:

•a terhességi incidencia csak 60–90% közötti a dohányzóknál (a nem dohányzókét 100%-nak tekintve) (Curtis

és mtsai, 1997);

•fokozott rizikófaktor a primer és szekunder meddőségnél (Phippsés mtsai, 1987).

A dohányzás hatása a terhességre:

•méhen kívüli terhesség – dohányzóknál nagyobb a rizikó (a dohányzás ugyanis gyengítheti a méhkürti

transzportot);

•korai burokrepedést, korai lepényleválást (abruptio placentae) okozhat. Placenta previa (mélyen fekvő

méhlepény) kialakulásához vezethet – a krónikus hypoxia ugyanis a placenta megnagyobbodását okozza;

•spontán vetélést okozhat, mert a nikotin és a CO toxikus a fejlődő magzatra;

•az anya dohányzása, koffeinfogyasztással együtt fokozza a koraszülés gyakoriságát;

•a dohányzás abbahagyása a terhesség idején redukálja a koraszülési hajlamot.

A dohányzás és a koraszülés közötti kapcsolatra utal, hogy a nikotin okozta vasoconstrictio a placentában

megindíthatja a szülést, illetve, hogy a keringő katekolaminok magasabb koncentrációja koraszülést siettethet.

40 éve ismert tény a dohányzás és a csökkent születési súly közötti összefüggés, és ebben a vonatkozásban a

dohányzás egyéb tényezőktől független faktor.

•Perinatalis halálozás rizikója (halvaszületés, ill. neonatalis halálozás) és a hirtelen bölcsőhalál (sudden infant

death syndrome [SIDS]) is gyakoribb dohányzó asszonyoknál;

•a dohányzó anyák kevésbé kedvelik a szoptatást, és hamarabb választják el a kisdedeket, mint a

nemdohányzók, és anyatejproduktumuk is kevesebb.

3.4.5. Táplálkozási tanácsok

Az optimális táplálkozás mind a születendő magzat, mind a várandós kismama egészsége szempontjából nagyon

fontos. Különösen a vitaminok és az ásványi anyagok bevitele, tartózkodás az alkoholtól, a kávétól és a

dohányzástól. Javasolható a vasat tartalmazó táplálékok fokozott fogyasztása (zöld, „leveles” zöldségek; bab,

lencse, teljeskiőrlésű gabona, magok [napraforgó- és tökmag], dió, búzakorpa, tojás, sárgabarack, őszibarack).




Fontos felhívni a kismamák figyelmét, hogy a C-vitamin a vas felszívódását segíti, az étkezéshez fogyasztott

limonádé fokozott vasbevitelt eredményez. A teától célszerű tartózkodni, főleg étkezéshez kapcsolódóan, mert a

vas felszívódását nehezíti. Ugyancsak előnyös a magas folsavtartalmú ételek, termések fogyasztása (bab,

búzakorpa, mogyoró), mert ezek is segítik a vas abszorpcióját.

A fejezet elején pedig már felsoroltuk a többi, az egészséges táplálkozáshoz nélkülözhetetlen tápanyagot.

3.4.6. Szájhigiénés tanácsok

Várandós kismamák szájhigiéniájára szinte az egész fejezet során történt utalás. Itt most csak néhány pontban,

mintegy összefoglalásul felsoroljuk a legfontosabbakat:

•lehetőség szerint minden főétkezés után, de este és reggel mindenképp fogmosás;

•lágy sörtéjű fogkefe használata – az íny védelmére és tisztítására;

•fogselyem alkalmazása – az esti fogmosás alkalmával;

•hányás után szájöblítés – vízzel, lehetőleg fluoridot tartalmazó ásványvízzel, fogmosás csak mintegy másfél óra

elteltével – az erózió és az abrázió együttes, jelentős foganyagveszteséget okozó hatásának kivédésére;

•rendszeres fogászati kontroll;

•professzionális fogtisztítás.

4. Prevenció a kisgyermekek hároméves koráig

(Nyárasdy Ida)

Már az előző fejezetben többször utaltunk olyan vonatkozásokra, amelyeket a megszületett csecsemő, illetve a

kisgyermek „extrauterin” egészségének érdekében kell megtennünk. A fogorvosoknak feladatuk, hogy már

ebben az életkorban megteremtsék annak lehetőségét, hogy jövendő életüket minél tovább ép fogakkal,

egészséges szájjal éljék.

Minden csecsemőnek és kisgyermeknek biztosítanunk kell a következő szolgáltatásokat:

•megszervezni az első (korai) fogorvosi vizitet a gyermek 12-18 hónapos kora között;

•felbecsülni az esetleges majdani rizikópácienseket;

•kiértékelni a csecsemőnél a fluorid-státust, és megadni a megfelelő ajánlásokat;

•demonstrálni a helyes fogápolási módszert;

•megbeszélni pl. a cumi előnyeit, hátrányait stb.;

•kezelni a csecsemő/kisgyermek korán diagnosztizált kezdődő cariesét;

•készen állni bármely akut probléma megoldására a nap 24 órájában;

•az esetleg szükséges speciális konzultációk és kezelések lehetőségét megteremteni.

Végül, de messze nem utolsó sorban szoros kollaborációt teremteni a fogorvos, a gyermekorvos, a nővérek-

gondozónők, a dietetikus szakemberek és a szociális szakemberek között (Goepferdés Garcia-Godoy, 1999).

4.1. A fogzás

Ez a téma a gyermekfogászati tankönyvekben szerepel. Itt csak néhány prevenciós vonatkozásra utalunk.

A fogazati fejlődés: a fogatlan újszülöttől a kisgyermek két-három éves koráig tart. Ekkora már komplett a

tejfogazat (20 tejfog). Azonban sajnos – különböző okok miatt – lehetnek fejlődési rendellenességek, például:

nyitott szájpad, számbeli fogazati eltérések stb. Erre a három évre tehető, és részben a fogzással is kapcsolatos,




hogy már az alig kibújt néhány kis tejfogon is megjelenhet a caries (baby bottle-szindróma) és harapási

rendellenességek, fogívszűkületek (nem szoptatással táplált babák és/vagy ujjszopás) stb. is kialakulhatnak.

A fogzás az első fogászati esemény – természetes phenomén, bár néha szisztémás betegségek tünetei is

megjelenhetnek. Olykor láz, gyakrabban csak hőemelkedés, hasmenés, ilyenkor fokozott a kiszáradás veszélye,

erre figyelmeztessük a szülőket. Gyomor-bél panaszok is jelentkezhetnek, a csecsemők étvágytalanok. Mindig

megjelenő „kísérő” tünet a fokozott nyálzás, a csecsemők nyűgössége, éjszakai álmatlansága. Palliatív

kezelésekkel, mint „hűtött rágó”, lázcsillapítás, fokozott folyadékbevitel, fájdalomcsillapítók, a tüneteket

enyhíthetjük. Ezekre a jelenségekre a tapasztalatlan kismamákat már a várandósságuk alatt célszerű felkészíteni,

hogy alkalom adtán ne ijedjenek meg, ne essenek pánikba.

4.2. Az első fogorvosi vizit

American Academy of Paediatric Dentistry ajánlása szerint a csecsemők fogorvosi-fogászati gondozásának

megkezdése – az orális egészség megtartása érdekében – az első tejfogak előtörése után röviddel történjen. Így

az első vizit nem később, mint a gyermek 12 hónapos korában legyen, az első születésnap környékén! (Ekkor

már általában 8 kis tejfog tört elő, négy alsó és négy felső metsző.) Az első fogorvosi látogatás során

tudatosítani kell a szülőkkel az otthoni gondozás jelentőségét, azt a tényt, hogy a szülők felelősek a

szájegészségi program megvalósításáért, a prevenciós szemléletű fogorvos és személyzete vezetésével. Az

otthoni gondozási program egészséges étkezési programot, optimális, egyénre szabott fluoridálási programot és

plakkeltávolítást jelent.

Az első fogorvosi vizit során kell meghatározni és megváltoztatni

•a káros táplálkozási szokásokat, redukálva a potenciálisan cariesrizikót jelentő faktorokat;

•a szülőket támogatni/segíteni a gyermekek alacsony cariesrizikójú nassolási és étkezési szokásainak

kialakításában;

•elmagyarázni és megmutatni a szülőknek a csecsemők és a kisgyermekek fogtisztítási módszereit;

•egy optimális, egyéni fluoridálási programot kidolgozni;

•a gyermeknek a fogászati ellátást, a fogorvosi miliőt kellemes, nem szorongást, félelmet keltő módon

bemutatni;

•felkészíteni a szülőket a gyermekek különböző fogászati „történéseire“és az esetleges balesetekre (Goepferdés

Garcia-Godoy, 1999).

A csecsemő és a kisgyermek vizsgálata: azanamnézis felvétele és az adott táplálási módszer analízise után

következik a vizsgálat. Az anya ölében tartsa gyermekét a fogorvosi kezelőszékben, vagy ajánlják, hogy ún.

„térd a térdhez” pozícióban történjen, amikor az anya és a fogorvos egymással szemben ülve térdeikre fektetik a

kicsit, és így „barátságos” körülmények között megtörténhet a fej-nyak régió kiértékelése, vizsgálható a

fogászati kórfolyamatok kialakulásának rizikója. A szájüreg inspectiója során detektálhatóak a patológiás

folyamatok, nagyon lényeges a korai diagnózis lehetősége. Fontos ismernünk a gyermek szociális és pszichikai

környezetét. Végül a következő (kontroll) vizsgálat idejében kell megállapodnunk (Goepferdés Garcia-Godoy,

1999).

4.3. A kisgyermekkori caries és megelőzése

A kora-gyermekkori caries prevenciója a Streptococcus mutans transzmissziójának prevenciójával kezdődik,

ahogy ezt már az előző alfejezetben taglaltuk. Amennyiben ezt nem sikerül elérnünk, továbbá az édesanya nem

helyesen táplálja gyermekét, illetve egyéb helytelen módszerekkel próbálja megnyugtatni, illetve elaltatni

gyermekét, a kisgyermekek általában felső, elülső tejfogain hamarosan megjelennek a nagyon jellegzetes

szuvasodások, amelyeknek gyakorlatilag egyetlen terápiája van, a prevenció.

4.3.1. A „baby bottle” szindróma

A cumisüveg mint „nyugtató“ alkalmazása nagyon veszélyes, pedig hányszor látunk babakocsiban alvó

gyermeket szájában a cumisüveggel, ami valamilyen cukros folyadékot, kakaót, gyümölcslevet tartalmaz. Ebben

a cukros folyadékban akár órák hosszat is „úszhatnak”a fogak, hiszen az alvó gyermek nem nyel, és az utolsó




korty folyadék a szájában marad. Innen már egyenes az út a caries kifejlődéséhez: baktériumok – metabolizmus

– savak – caries! Caries incipiens, majd rövidesen már a barnára színeződött szuvas dentint látjuk (progresszió)

(11.8. ábra) – rövidesen a korona is elpusztul (11.9. ábra), és maradnak az exponálódott gyökérfelszínek az

alveolusban (Kidd és Smith, 1996). A kialakuló kórkép: az ún. „baby bottle” szindróma, a Streptococcus

mutans-fertőzés mellett a gyermekek helytelen táplálásának következménye. Szinonimái: nursing bottle caries,

bottle caries, korai kisgyermekkori caries. A korai felismerés és beavatkozás a progresszió sikeres kezelésének

feltétele. Először a felső metszők érintettek, gyakran már 12–28 hónapos korban, sokszor a fogak nyelv felőli

oldalán (diagnózis!). Az alsók általában nem érintettek – a nyelv fedi, védi ezeket. Ezért is nagy a jelentősége

már az egyévesek fogorvosi vizsgálatának!

11.8. ábra „Baby bottle” szindróma – a tejmetszők nyaki területein a dentin már körkörösen szuvas (Kidd és

Smith, 1996)

11.9. ábra „Baby bottle” szindróma – rövidesen a korona is elpusztul




Etiológiai tényezők:

→baktériumok: Str. mutans és egyéb baktériumok,

→szubsztrátum: a cumisüveg tartalma és „használatának” időtartama, gyakorisága. Az a tény, hogy a

kisgyermek hány hónapos koráig „cumis-üveg-függő“ – nagyon fontos tényező. A szubsztrátumot illetően a

különböző dzsúszok magas fruktózkoncentrációval, tej, tea, kakaó – cukorral, édes folyadékok (szörpök) –

fermentálható szénhidráttal. De olyan faktorok is, mint a cumi cukorba, mézbe, lekvárba „mártogatása”.

4.3.2. A „baby bottle” szindróma megelőzése

A cumisüveg használata szokássá/„szenvedéllyé” válhat! További hátrány a magas, de nem megfelelő

kalóriabevitel – a további ételfogyasztástól mintegy „távol tartja” a gyermeket – nem megfelelő táplálkozás!

Kezelés: remineralizáció (az első fogorvosi vizit és a korai diagnózis fontossága) vagy koronák (acél v.

leplezett) (Goepferdés Garcia-Godoy, 1999); ezek kivitelezése azonban ilyen kis gyermekeknél nagyon nehéz,

esetleg pulpakezelés. Ezek a tények is alátámasztják a prevenció jelentőségét.

Prevenció: a szülők felvilágosításával, nevelésével kezdődik – már a magzat intrauterin életében. A primer-

primer prevenció megvalósítása és a szabályos fogtisztítás már a fogakkal még nem rendelkező babáknál is

szükséges: steril gézzel az íny letörlése szopás után. Ez általában olyan „akadályba” ütközhet, hogy a babák a

szopás végére mély álomba zuhannak.

Cumisüveg helyett csésze használata ajánlott, már az egyéves születésnap előtt. A csecsemő/kisgyermek soha ne

aludjon el cumisüveggel a szájában – főleg ne szénhidráttartalmú folyadékkal töltve.

A cumisüveg ne „nyugtatószer” legyen – főleg ne egész napon át. Amennyiben a kisded nem képes másképp

elaludni, vízzel töltött üveget kapjon. Noha a gyermekorvosok és a védőnők még napjainkban is javasolják a

kisbabák folyadékpótlására a teát (amit megcukroznak), hívjuk fel a figyelmet az üzletekben megvásárolható

„baba-vizek” fogyasztására – tea helyett. Végül, de messze nem utolsó sorban az első fogorvosi vizit hamarosan

kövesse az első fogak áttörését (Goepferd és Garcia-Godoy, 1999; Axelsson, 2000).

4.4. A kisgyermekek szájápolása

Az előző részekben már többször utaltunk a kisbabák körüli szájápolási teen-dőkre. A kisbabák ínyét minden

szoptatás/etetés után száraz vagy nedves gézdarabkával vagy speciális törlővel (11.10.a-b-c ábra) töröljük át.

Az első tejfogak megjelenése után pedig már a fogakat kis fogkefével gyengéden dörzsöljük, tisztítsuk le.

Kapható olyan piciny műanyag kefe, amely a szülő ujjára rögzíthető, mintegy felhúzható, ujjvédőhöz hasonló

műanyag tokkal egybe-préselt (11.11.a-b ábra), vagy pedig nagyon piciny fejű és nagyon puha baba-fogkefe is

(11.12. ábra). A 10 hónapos babáknak – felügyelet mellett – ezt kézbe is adhatjuk, ismerkedésre. Természetesen

ilyenkor még „üres” fogkefével történik a fogmosás, hiszen a fogpasztát lenyelnék.

11.10. ábra Speciális textil törlő az íny tisztításához




11.11. ábra Ujjvédőhöz hasonló, műanyag tokkal egybepréselt „fogkefe” az első kis tejfogak

tisztításához

A gyermek hároméves koráig a szülő feladata a fogmosás. Amikor már a gyermek megbízhatóan tud öblíteni, és

biztosak lehetünk abban, hogy nem nyeli le a fluoridot tartalmazó gyermek-fogkrémet, nagyon kicsi,

zöldborsónyi mennyiséget vihetünk fel a sörték tetejére.

A gyermekeknek gyártott fogpaszták használatára nyomatékosan hívjuk fel a szülők figyelmét, mert ezeknek a

fluoridtartalma jóval alacsonyabb, mint a felnőtteké. Optimálisnak a 250 ppm-es koncentrációt lehet tekinteni.

Természetesen megfelelő méretű gyermek-fogkefével történjen a lepedék eltávolítása. Nagyon kell a szülőknek

arra ügyelni, hogy a gyermek ne nyelje le a fogpasztát, illetve, hogy alapos öblítés során az öblítővizet se. Így

elkerülhető a fluorózis. A felső metszőfogak maturációs fázisa a 22–26 hónapos korra tehető, ekkor a

legnagyobb a fluorózis veszélye (Evans és Stamm,1991). Fluorózisveszély: 40–100 µg/kg testsúly/nap

bevitelnél áll fenn, ami természetesen a folyadékkal, táplálékkal és az esetlegesen a fogpasztával, szájvízzel és

rágókkal lenyelt napi mennyiségből adódik össze. Éppen ezért nagyon fontos a szülői fogmosás, noha a

kisgyermekek néha sokkal függetlenebbek szeretnének lenni, mint arra valójában képesek. Például a fogmosás

utánzására – szülői segítség nélkül.

5. Óvodáskorú gyermekek preventív fogászati gondozása

(Szőke Judit)

Az óvodáskor döntően a tejfogazat időszaka. Ugyanakkor az óvodáskor vége a fogváltáskezdetének időszaka is,

ami igen veszélyeztetett periódus a gyermek életében az első maradó moláris fogak szempontjából. A




fogszuvasodás az egyik leggyakoribb fertőzőgyermekbetegség. A hároméves gyermekek egyharmadának már

van beteg tejfoga, s az óvodáskor végén csak egyharmaduk rendelkezik ép tejfogazattal.

Az óvodáskor a személyiségfejlődés, a tudatformálás tekintetében az egyik legfontosabb időszak. A tapasztalat

azt mutatja, hogy az egészséges életmódra nevelés akkor a legsikeresebb, ha már korán gyermekkorban

elkezdődik. Ezért az egészségnevelés terén ezt a korosztályt feltétlenül meg kell célozni. De nemcsak a

gyermeket, hanem szociális környezetét is el kell érni. Egyéni és csoportos formában történhet mindez.

A kisgyermekek orális egészsége, egészségnevelése három alappilléren nyugszik:

→a család,

→a nevelési intézmény (óvoda),

→az egészségügyi intézményrendszer (fogorvos és szakdolgozók).

E három rendszer között megfelelő együttműködés kialakítása szükséges a prevenció érdekében. A fogorvos

mint az egészség őre, elvileg ott van az óvodában, de minimális időt tölt el a gyerekekkel, a szűréseken kívül

más kapcsolata nemigen van sem velük, sem az óvónőkkel, sem a szülőkkel. Így a fogorvos tanácsadói mivolta

általában háttérbe szorul. A cél érdekében mindegyik félnek lépnie kell a másik felé. Nyitni kell a szülőknek az

óvoda és a fogorvos felé, a fogászati team képviselőinek pedig az óvoda és a szülő felé. A fogorvosnak a

lehetőségekhez képest több időt kell szentelni az óvodai környezet figyelemmel kísérésére, az egészségnevelő

munkára, és tevékenységének nem csak a szűrővizsgálatokra kell korlátozódnia. Így a gondozás valóban

preventív jellegűvé válhatna.

Az óvodai nevelés országos alapprogramja megköveteli, hogy az óvodai nevelés segítse az egészséges életmód

iránti igény kifejlődését, a testápolási szokások kialakítását. Alapvető óvónői feladat a gyermekek higiéniai

tennivalókra való szoktatása, és a folyamatos gyakorlás, ellenőrzés, korrekció. A fogorvosi team dolga, hogy

csatlakozzon ehhez a programhoz, és szakmai tekintélyét, tudását hasznosítsa óvodai gondozómunkája során.

Segítse az óvodapedagógusok munkáját, bővítse ismereteiket, lássa el őket naprakész, tudományosan

megalapozott ismeretekkel. Vegyen részt maga is (és munkatársai) ak-tívan az egészségnevelésben, hiszen az

óvodai megelőző foglalkozások tartása nagyszerű alkalmat kínál a gyerekekkel való érzelmi kapcsolat

kialakítására, mely a későbbiekben a rendelői találkozások alkalmával kamatoztatható.

5.1. A fogorvos preventív gondozómunkájának főbb területei

Kisgyermekkorban a leggyakoribb szájüregi megbetegedés a fogszuvasodás, ezért a megelőzésnek elsősorban

erre kell irányulnia. A preventív gondozás többirányú megközelítést igényel, mivel a fogszuvasodást több

tényező együttes hatása okozza. Tejfogazatban ínygyulladás ritkán fordul elő, legfeljebb csak erősen destruált

fogak, gyökerek körül vagy tartós szájlégzés esetén.

A prevenciós munka színhelyei:

→Óvodában

–Csoportos megelőző foglalkozások tartása gyermekek részére;

–óvodai pedagógusok edukálása, ismereteiknek bővítése;

–szülők csoportos felvilágosítása szülői értekezleten;

–szűrővizsgálatok végzése (az eredményről a szülő értesítése).

→Rendelőben

–Egyéni rizikóbecslés (általános és helyi tényezők felmérése alapján);

–egyénre szabott prevenciós tanácsadás szülő, gondozó és gyermek részére (táplálkozási, szájhigiénés, egyéb);

–preventív kezelések végzése a gyermek szükségleteinek megfelelően:




–fluoridok professzionális helyi alkalmazása veszélyeztetett gyermekeknél – évente kétszer lakk alkalmazása a

tejfogcaries megelőzésére és/ vagy például a „baby bottle” carieses folyamat megállítására, évente négyszer az

áttörőben lévő maradó fogak védelmére;

–antibakteriális (1% chlorhexidin tartalmú) lakk alkalmazása szuvas tejmolárisokra az első maradó moláris

áttörése idején. A lakk csökkenti a Str. mutans áttelepülését az áttörőben lévő maradó fogra (Alaki és mtsai,

2002);

–barázdazárás az áttörőben lévő és/vagy már áttört első maradó molárisoknál – különösen veszélyeztetett gyerek

vagy rizikó-fogfelszín esetén;

–a rizikókorcsoport (5–7 év) kiemelt gondozása – az áttörőben lévő maradó fogak intenzív megelőző kezelése,

speciális fogmosási technika tanítása.

→Egyéb helyen

Előnyös, ha a fogorvos jó kapcsolatot épít ki a területileg illetékes gyerekorvossal és védőnővel. Felvilágosítja

őket a korszerű prevenciós technikákról. Ők gyakrabban találkoznak a gyermekkel és szüleivel, tehát

közreműködhetnek a gyermek fogorvoshoz irányításában.

5.2. Óvodai csoportos foglalkozások

Az óvoda, az óvodai környezet általában ideális lehetőséget kínál az egészségnevelőnek. Az itteni munkát

megkönnyíti és segíti, hogy többnyire jól együttműködő óvónői gárda van jelen. A jó óvodai viszonyok,

higiénés rend, a törekvés a tisztaság és a testápolási szokások kialakítására és fenntartására, mind-mind kedvező

objektív feltételeket jelentenek az egészségneveléshez. Rendszerint adottak a szájápolási eszközök, a

gyermekeknek óvodai jellel ellátott fogkeféjük és fogmosópoharuk van.

Óvodásoknál a legfontosabb nevelési célkitűzés a fogmosás szokásának kialakítása és gyakorlása.

Tulajdonképpen úgynevezett, „önmagától függő” szokás kialakítása a cél. Ezen kívül csak minimális dentális

ismeretanyag elsajátíttatására törekszünk.

Munkánk során építünk a gyermek utánzási hajlamára („olyanná lenni” vágy), és kihasználjuk önállósági

törekvéseit („én tudom”, „én csinálom” öröme). Fokozottan ügyelni kell arra, hogy szemléletes és képszerű

formákat használjunk. Logikus okfejtéssel nem érhetünk el eredményt, hiszen ebben az életkorban még nincs

„elővételezett jó”, így ennek nincs meg az érzelmi fedezete sem.

A fogászati egészségtan-tanítás, az ún. dentális edukáció során több síkon, több irányban kívánunk hatást

gyakorolni. A foglalkozás célja:

–hasznos fogászati megelőző ismeretek átadása,

–egészségvédő magatartás, szokások kialakítása,

–orálhigiénés manuális készség fejlesztése (fogkefe használata),

–jó kapcsolat teremtése a gyerekekkel és az óvónőkkel.

A nevelési célkitűzés ily módon

–érzelmi (emocionális) síkon,

–értelmi (elméleti) síkon és

–gyakorlati síkon (manuális ügyességfejlesztés) valósul meg.

Attól függően, hogy milyen korcsoporttal dolgozunk, határozzuk meg a foglalkozások pedagógiai célkitűzéseit,

témáját, időtartamát. Ennek megfelelően választjuk ki az adott lehetőségek közül a leghatékonyabbnak ígérkező

módszer(eke)t, és állítjuk össze a szemléltető anyagok és eszközök tárát.

Óvodai csoportokban évente két alkalommal javasolt megelőző foglalkozást tartani.




A foglalkozások időpontját célszerű az intézmény vezetőjével előre egyeztetni.

A foglalkozás helye: csoportszoba, (és/vagy óvodai mosdó), időtartama 20–30 perc (11.13. ábra).

11.12. ábra 10 hónapos kortól már kézbe adható (ismerkedésre) az ilyen kisfejű, puha fogkefe

A megelőző fogászati gyakorlat általában két részből áll: elmélet és gyakorlat, azaz: egy „fogas” téma

feldolgozása és manuális fogkefegyakorlat (és/vagy fogmosás fluoridos gyermekfogkrémmel).

5.3. Javasolt témakörök és tancélok az óvodai nevelésben

→Kiscsoportosok részére

1. gyakorlat

Téma: a táplálkozás;

Tancél: a gyermek tudja megkülönböztetni a „fog-barát” és „nem barát” ételeket, italokat,

egyszerűen megmagyarázni a különböző ételek (italok) hovatartozását.

2. gyakorlat

Téma: a szájápolás;

Tancél: a gyermek tudja felsorolni a fogápolás eszközeit, megfelelően megfogni a fogkefét, bemutatni a tanult

alapmozgásokat (rágófelszínen, esetleg külső felszínen is) „szárazon”.

→Középső csoportban

3. gyakorlat

Téma: a szájápolási ismeretek elmélyítése és bővítése;

Tancél: a gyermek tudja felsorolni a fogápolás eszközeit és a jó fogkefe ismérveit, megnevezni a fogkefe részeit

(nyél, fej), bemutatni az alapmozgásokat az összes fogfelszínen (rágó, külső, belső), elvégezni a fogmosás

lépéseit a helyes sorrendben.

4. gyakorlat




Téma: a fogorvos szerepe, fogorvosi rendelő, gép, szék, egyszerű műszerek, vizsgálat, fogmosás fürdőszobában;

Tancél: a gyermek tudja elmondani a fogorvosi vizsgálat célját, módját, elvégezni a fogmosás lépéseit a helyes

sorrendben a mosdónál.

→Nagycsoportban

5. gyakorlat

Téma: a megelőzés fogalma, módszerei, a leggyakoribb fogbetegség: a fogszuvasodás;

Tancél: a gyermek tudja egyszerűen megmagyarázni, hogy mit jelent a megelőzés, megmutatni az egészséges,

illetve a szuvas fogait a saját szájában.

6. gyakorlat

Téma: a fog részei, tej- és maradó fogazat, fogváltás;

Tancél: a gyermek tudja felsorolni a fog részeit, különbséget tenni tej- és maradó fogak között, megmutatni a

saját szájában a már áttört maradó fogait (első nagyőrlő, és/vagy metszőfog).

5.4. Felnőtteknek – szülőknek, gondozóknak, óvodapedagógusoknak – szóló üzenetek

A gyermekek tanítása mellett a fogorvosi team fontos feladata a szülők, a gondozók és az óvónők oktatása,

ismereteinek bővítése. A szülő elérése jelenti a legnagyobb problémát. A fogorvos ugyanis leginkább csak akkor

találkozik vele, ha már késő: azaz fájdalom, panasz esetén. Ritka az a szülő, aki megelőző jelleggel elviszi

gyermekét ellenőrzésre. A fogorvosnak kezdeményeznie kell a kapcsolatfelvételt, ezt legegyszerűbben az

óvodán keresztül teheti. Ott elérheti őket csoportosan a szülői értekezleten. Az egyéni beszélgetésekre a

rendelőben kerülhet sor.

Melyek a legfontosabb üzenetek?

•Az eredendően egészséges tejfogak jelentőségét nem szabad lebecsülni! Egészségesen kell azokat megőrizni a

fogváltás idejéig. Ez több szempontból is fontos: rágás, beszéd, hangképzés, esztétikum, helyfenntartás a

maradó fogak számára.

•A táplálék fizikai tulajdonságai erőteljes rágásra, aktív izommunkára késztessék a gyermeket. A rágással

kapcsolatos izommunka az állcsontok, a rágóizmok és a fogak fejlődésének hatásos ingere. Az aktív rágás

fokozza a nyáltermelést. A nyál pedig a szájüreg és a fogak legfontosabb védőfaktora.

• Minél ritkábban édességet! Édességet csak főétkezés alkalmával adjunk! Köztes étkezéskor egészséges

rágcsálnivaló, zöldség, gyümölcs dió, mogyoró, rostdús kenyér, sajt, tej, joghurt ajánlott.

• Ne túl sok édességet! Gyermekeink a javasolt cukormennyiség kétszeresét fogyasztják. A túlzott bevitel

nemcsak a fogakra lehet káros, hanem az általános egészség szempontjából sem előnyös.

• Folyadékpótlásra legjobb a víz. Javasolható italok még: szénsavmentes ásványvíz, tej, préselt gyümölcslevek.

Az üdítőitalok, szörpök nagy rejtett cukorbevitelt, „luxus kalóriát” jelentenek, veszélyeztetik a fogak épségét,

elveszik az étvágyat, a szomjat nem oltják.

• Az esti fogmosás után tilos az étkezés, csak tiszta víz megengedett.

•A fogakat naponta legalább kétszer kívánatos megtisztítani. A kisgyermek fogkeféje legyen kisfejű, puha,

műanyag szálú, és használjon fluoridtartalmú gyermekfogkrémet, melyből borsónyi mennyiség kerüljön a

fogkefére. A fogkrémet mindig a szülő, a gondozó adagolja.

•A fogápolási eszközöket (fogkefe, pohár) úgy kell elhelyezni, hogy a gyermek maga is elérhesse, hiszen

fogmosáskor is már önállóságra törekszik. Hagyjuk is őt önállóan tevékenykedni, de a szülői segítség és

felügyelet soha nem maradhat el (11.14. ábra).A szülői példamutatás mindennél hatásosabb. Az együtt végzett

játékos fogmosás öröme segít megalapozni a később magától értetődő szokást.




11.13. ábra Csoportos fogmosási gyakorlat az óvodában

•Az alapos szájápolás nem egyszerű dolog, hosszú időt igényel az elsajátítása. A marokra fogott fogkefét a

rágófelszíneken előre-hátra, a fogak külső felszínén – az összezárt fogsorokon – körkörösen mozgatjuk. A külső

felszínek tisztítása kiegészíthető még egy lefelé, illetve felfelé irányuló mozgással, mindig az íny felől indulva.

A belső felszínek mosása ugyanígy történik. Fokozott figyelmet kell fordítani az áttörőben lévő maradó fogak

tisztítására, mert azok fogkefével nehezen érhetők el, és ezért speciális fogmosási technikára van szükség (ld.

11.17a, b ábra).

• A fluoridok fogvédő hatása tudományosan igazolt tény. A fluoridok csökkentik a fogzománc

savoldékonyságát, és elősegítik a kioldódott ásványi anyagok visszaépülését. A megelőző hatás elsősorban

helyileg érvényesül, így a leghatásosabb védelmet a fluoridtartalmú gyermek-fogkrémmel való napi kétszeri

fogmosás jelenti.

•A fogszuvasodás szempontjából erősen veszélyeztetett gyermeknek – az egyéni szükséglet függvényében –

étrendi fluoridkiegészítést (tablettát) is javasolhat a gyermekorvos/fogorvos. Az előírás szerinti pontos adagolás

a szülő feladata.

•Az óvodáskor végén megkezdődik a fogváltás hosszú évekig tartó folyamata. Általában a sorban utolsó

tejfogak mögött megjelenik az első maradó fog, tulajdonképpen fogváltás nélkül, ugyanis nincs tejfog elődje. A

szülő gyakran ezt is tejfognak véli, és nem nagyon törődik vele. A fogváltás kezdete – az első maradó rágófogak

áttörési ideje – rizikóperiódusnak minősül.

• A barázdazárás biztonságos és fájdalommentes prevenciós eljárás a fogszuvasodás megelőzésére és/vagy

egyszerű terápiás eljárás a kezdődő szuvasodási folyamat megállítására a fogak barázdáinak és gödröcskéinek a

területén.

•A fogak mély, szövevényes barázdarendszerét és gödröcskéit – különösen a maradó rágófogak hosszú erupciós

periódusában – fogkefével nem lehet tökéletesen megtisztítani, ezért javasolt azokat barázdazáró anyaggal

lefedni. Így a fogfelszín öntisztulóvá válik és kevésbé lesz fogékony a szuvasodásra. Az áttörőben lévő vagy már

áttört első maradó őrlőfogak veszélyeztetett felszínén érdemes barázdazárást végezni elsősorban a

cariesfogékony 5–7 éves gyermekeknél.

• Az első találkozás a fogorvossal akkor történjen, amikor a gyermeknek még nincsen panasza. A kezelést nem

igénylő, fájdalommentes fogorvosi vizsgálat vagy fogtisztítás jó alkalom arra, hogy a gyermek megismerje

fogorvosát, a rendelőt, és kedvező benyomásokat szerezzen. A rendszeres, legalább félévenkénti fogorvosi

ellenőrzés(11.15. ábra) elősegíti a bizalmas orvos-beteg kapcsolat kialakulását, és lehetővé teszi megelőző




módszerek alkalmazását, illetve a betegségek korai felismerését, orvoslását. A szuvas tejfogat természetesen

kezelni kell.

11.14. ábra Szülői felügyelet és segítség

5.5. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői

A WHO fogászati célkitűzése 2020-ra a 6 éves gyermekekre vonatkozóan: a 6 évesek 80%-a ép fogazattal

rendelkezzen.

Hazai adatok: országos vizsgálatok eredménye alapján a 6 éves gyermekek 41%-ának van csak egészséges

fogazata (Szőke J., 2008).

6. Fogászati megelőzés iskoláskorban

(Szőke Judit)

A gyermek- és serdülőkor az egészségi állapot jelen- és még inkább jövőbeli alakulása szempontjából sajátos,

alapvetően fontos időszak. Ennek a fejlődési periódusnak milyensége, jó vagy rossz volta nyomot hagy az egyén

egész életén. Ekkor alakulnak ki a szokások, ekkor bontakoznak ki azok a magatartásmódok, amelyek a

későbbiekben meghatározóak lesznek. Ekkor még kevésbé rögzültek a szokások, könnyebben formálható és

befolyásolható a magatartás. Az iskolai évek során a gyerekek fontos absztraháló képességekre tesznek szert,

fokozódik a komplex mozgásfolyamatok ellenőrzésének képessége is.

Az iskolai évek alatt zajlik a fogváltás hosszú évekig tartó folyamata, hozzávetőlegesen a 6–13. életév között.

Ugyanakkor a maradó fogak szuvasodása ebben a korban a legintenzívebb, a tizenéveseknél megjelenik az

approximális caries is. A fogágy is veszélybe kerül, egyre erőteljesebbé válik a gingivitis, egyre több

gyermeknek van fogköve. Ebben az életszakaszban kell az eredendően ép tejfogazatot a fogváltás idejéig

továbbra is megőrizni, és a maradó fogazat egészségét egész életre megalapozni, s jó esélyt teremteni ahhoz,

hogy az egész életen át funkcióképesen és esztétikailag kielégítő módon megmaradjon.

A dentális caries – annak ellenére, hogy elsősorban a gyermekek cariesprevalenciája jelentősen csökkent az

utóbbi évtizedekben – még mindig komoly népegészségügyi problémát jelent a világ számos országában, így

hazánkban is.




Fogszuvasodás szempontjából a gyermekek kétharmada valamilyen szinten veszélyeztetettnek tekinthető

általános és fogászati indokok alapján. A caries eloszlása egyenlőtlen az érintett populációban. Az európai

országokban polarizálódott a caries előfordulása (Bratthall, 1996). Magyarországon a 12 éves korcsoportban

előforduló összes fogszuvasodás háromnegyed része a populáció egynegyedét érinti csak (Szőke, Petersen,

2000). Az amerikai 12 éves gyermekek 20–25%-ánál fordul elő az összes caries 70–80%-a (Brown és mtsai,

1996). Ezek a gyermekek erősen veszélyeztetettnek minősülnek – „high caries risk group” –, fokozott

gondozást igényelnek, ők a legfontosabb célcsoport a meg-előzés számára.

6.1. Rizikóperiódusok iskoláskorban, a fogváltás idején

Fel kell hívnunk a gyermekeket körülvevő felnőttek (szülők, pedagógusok, gyermekorvosok, védőnők)

figyelmét a maradó moláris fogak áttörésével kapcsolatos veszélyre. Az első ésmásodik nagyőrlő fogak áttörési

periódusa, tehát a 6–8. és a 11–14. életévek cariesrizikósidőszak iskoláskorban. A maradó őrlők áttörésének

periódusa hosszú hónapokig tart, akár 1–1,5 évet is igénybe vehet. Ebben az időszakban igen intenzív a plakk-

képződés a rágófelszíni barázdákban, mert a normál rágási funkcióból kimaradnak, és általában a tisztítás sem

megfelelő (Carvalho és mtsai, 1989; Welbury, 2004). Ezért fokozott figyelmetkell fordítaniaz áttörőben lévő

fogak tisztítására. A szülőket meg kell tanítani a speciális fogmosási technikára. A fogkefe előre-hátra

mozgatásával ugyanis nem érhetők el a fogfelszínek (11.17a, b ábra). Ha a fog már beilleszkedett a rágósíkba,

akkor köny-nyebben tisztítható a rágófelszín. Szükségessé válhatnak különböző prevenciós kezelések is

(fluoridecsetelés, lakkozás, barázdazárás).

11.15. ábra Óvodáskorú gyermekek fogorvosi vizsgálata




11.16. ábra Egyéni szájápolási tanácsadás az iskolafogászatban

Gyermekeknél és ifjaknál a szuvasodások 60–80%-a a rágófelszíni barázdákban és gödröcskékben kezdődik,

ezek képezik a fogak legsérülékenyebb területeit. Marthaler, Mejare és mtsa, valamint más kutatók szerint a

rágófelszín a leggyakrabban érintett fogfelszín gyerek- és ifjúkorban mind a prevalencia, mind az incidencia

vonatkozásában (Beauchamp, 2008; Marthaler, 1988; Mejare és mtsai, 1998). A barázdazárás éppen ezekre a

veszélyeztetett területekre jelent foganyagkímélő hatékony megelőzési technikát. A barázdazárás elsődleges

célpopulációját a caries szempontjából veszélyeztetett gyermekek és ifjak képezik (Hicks és mtsa, 2005; Mejare

és mtsai, 2004; Reeves és mtsai, 2006).




6.2. A gyermek- és ifjúsági megelőző programok jellegzetességei

A fogászati prevenciós programok kiemelt célcsoportjai általában a gyermekek és az ifjúság. A számukra

tervezett programoknak mind a módszerek,mind az eszközök tekintetében számos jellegzetességük van,

melyeket a szakembernek ismernie kell.

A gyerekek számára az egészség különösen absztrakt, kevéssé megfogható cél. Hiszen ők általában

egészségesek. Fontos tehát, hogy az egészségápolás tevékenységeihez emocionálisan kötődjenek. A gyerek nem

primer módon tanul, nem gondolja át a racionális összefüggéseket, hanem azért tanul, mert bizonyos külső

élmények érzelmileg is erre motiválják. A racionális viselkedés és az emocionális megélés között dialektikus

kapcsolat van, amelyben az emocionális megélés előbbre való. A tudás önmagában nem elég, az érzelmek

határozzák meg az egészséggel kapcsolatos magatartást.

Meghatározó jellemző, hogy a tanköteles korosztály döntő többsége csoportosan elérhető az oktatási

intézményekben. Ez a viszonylag könnyűcsoportos elérhetőség biztos alapot – szervezési, pedagógiai és

morális előnyöket, valamint költséghatékony megoldást – jelent a preventív akciók és az egészségnevelés

számára. A gyermek-ifjúsági programok jellegzetességei az életkori sajátosságokból is fakadnak, és abból a

követelményből, hogy törekvéseinkkel nemcsak a gyermeket kell elérni, hanem szociális környezetét is.

6.2.1. A klasszikus primer prevenciós programstratégiák és intézkedések alappillérei

• gondos szájápolás, plakk-kontroll, vagyis a bakteriális lepedék mechanikus eltávolítása és távol tartása;

• kiegyensúlyozott táplálkozás, azazsok rágnivaló és minél ritkább édességfogyasztás, a cariogén ételek

kontrollálása;

• fluoridok ésszerű használata, optimális fluoridellátás egyéni szükséglet szerint;

• barázdazárók és egyéb megelőző kezelések alkalmazása.

Ezen elsődleges módszerekhez társul a rendszeres fogorvosi ellenőrzés,a betegségek korai felismerése (mint

szekunder prevenció), és kezelése. A primer prevenciós programok megvalósítását, gyakorlatban való érvényre

jutását és a preventív szemlélet, a „tudatos egészség” értékrendjének kialakítását az egészségnevelés és az

egészségfejlesztés segíti.

6.2.2. Az egészségnevelési programok céljai, lehetőségei az általános iskolában

Az egészségnevelés átfogó célja, hogy elősegítse a tanulók egészségfejlesztő attitűdjének, magatartásának,

életvitelének kialakulását.

Az iskolára nagy feladat és felelősség hárul a felnövekvő nemzedékek egészséges életmódra nevelésében. A

közoktatási törvény értelmében az iskolának egészségfejlesztő programot kell kidolgoznia, meg kell

fogalmaznia az egészségneveléssel és az egészségfejlesztéssel kapcsolatos nevelési feladatait. A cél az, hogy az

iskola befejezésekor a diákok megértsék és saját életükre alkalmazni tudják az elsajátított ismereteket.

Egészségük megőrzése érdekében legyenek képesek

–viselkedésüket, szokásaikat, az életvezetésüket helyesen alakítani,

–az egészségkárosító magatartásformákat felismerni és elkerülni,

–szűrővizsgálatokon rendszeresen részt venni.

11.1. táblázat - 11.I. táblázat Az egészségnevelés keretei iskolán belül

Tanórai Tanórán kívüli

„Az iskola helyi tantervébe – az Rendszeres Alkalomszerű




osztály- főnöki nevelő és oktató

munkához kapcsolódva – be kell

építeni az egészséges életre

nevelést, illetve az

egészségvédelmet szolgáló

tananyagot, melynek időkerete az

5–12. évfolyamon nem lehet

kevesebb a tanévenkénti tíz tanórai

foglalkozásnál.” (Oktatási Törvény)

Klubfoglalkozás Világnapokhoz kötődő akciók

Szakkör Egészségnapok

Vetélkedők

6.2.3. A csoportos egészségnevelés és szájhigiénés akciók előnyei

Szervezési előnyök:

•valamennyi gyermek elérhetősége;

•teljes esélyegyenlőség valamennyi gyermek számára a programban való részvételre – ez egyben morális érv és

előny;

•motivált közösségi hajtóerő;

•a csoportos tanulás pedagógiai dinamizmusa;

•a modelltanulás támogató hatása (a csoport többi tagjai modellként hatnak, így újra és újra támogathatják

egymást abban, hogy megfeleljenek a prevenció szabályainak);

•az egészségnevelés, a szájhigiénés oktatás és a fluoridok lokális alkalmazásának eredményes

összekapcsolhatósága;

•a módszer hatékonysága (cost-effective);

•a különböző programok önmagukban is egészségfejlesztő hatása;

•az orális egészség integrálása az általános egészségvédő akciókba és az intézményi munkarendbe;

•a programok adott közösség általi elfogadása;

•a pedagógusok megnyerése, edukálása, bevonása a programba.

6.3. A csoportos egészségnevelés hatékonyságának klinikai vizsgálata

Irodalmi adatok és saját tapasztalataink (Büttner, 1993; Magri, 1986; Petersen, 1995; Russell, 1989) alapján

megállapítható, hogy az oktatási intézményekben végzett csoportos egészségnevelés eredményes és

költségkímélő eljárás. Axelsson (1994) és Horowitz (1986) szerint az egészségnevelés hatékonysága jelentősen

növelhető, ha konkrét szájhigiénés tevékenységgel és a tanulók aktív bevonásával egészül ki. A jól motivált és

instruált pedagógus–tanuló együttműködésével megszervezhető az étkezések utáni fogmosás, vagy legalább az

édes étkezések utáni szájöblítés az objektív lehetőségek függvényében.

A hatékonyság fokozható, ha a szájápolás fluoridkészítmények alkalmazásával történik. Számos klinikai

vizsgálat (Marthaler, 1981; Szőke, 1989) egyértelműen bizonyította, hogy az ellenőrzött, csoportosan végzett

iskolai szájápolás keretében használt fluoridok cariesintenzitásra és szájhigiénére gyakorolt kedvező hatása igen

hatékonyan érvényesül. Klinikai kísérletekben megfigyelték, hogy a tesztcsoportban jelentkező terápiás hatás

mellett a kontrollcsoportban is pozitív változások történnek, például a szájhigiénés állapotot illetően. Így az is




kiderült, hogy bármilyen kutatás, vizsgálat, tesztanyag programszerű közösségi és egyéni használata önmagában

is figyelemfelhívó, fokozza a tanulók öngondozó aktivitását. Így nem hagyható figyelmen kívül ezek jótékony

hatása sem (Scheinin és mtsai, 1985).


A preventív törekvések komplex módon a korcsoportra jellemző leggyakoribb orális megbetegedések – mind a

caries, mind a gingivitis – megelőzését szolgálja. Fontos, hogy ez mindig az egyéni szükségleteknek megfelelően

és a két veszélyeztetett periódusban – a maradó nagyőrlők áttörési időszakában – kitüntetett gondossággal

történjen.

Axelsson hangsúlyozza az egyéni instruáló-motiváló programok jelentőségét, szerinte a sikeres (cost-effective)

preventív programok az egyéni szükségleteken alapulnak. Éppen ezért a programokat a populációs szintről „le”

kell helyezni individuális szintre, sőt sok esetben az egyes fog(ak) vagy fogfelszín(ek) szintjére (Axelsson és

mtsai,1994). Nagyobb gyermekeknél már egyébként is az egyéni instruáló, motiváló módszereket részesítjük

előnyben.

A fogorvos – különösen a gyermekeket, ifjakat ellátó praxisokban – gyakran találkozik olyan veszélyeztetett

fogfelszínnel vagy fogzománcra korlátozódó kezdődő szuvasodással, amely primer prevenciós eljárással

megelőzhető, illetve a carieses folyamat megállítható lenne. Ezekre a rizikófelszínekre vagy iniciális léziókra

kell koncentrálniuk a szakembereknek.

Az iskolások orális egészsége, a betegségek megelőzése ugyancsak – az óvodásoknál már említett – három

alappilléren nyugszik, azaz a család, az oktatási intézmény és a fogászati ellátásért felelős csapat

együttműködésén.

6.4.1. A fogorvos preventív feladatai az iskolában

•csoportos megelőző foglalkozások tartása gyermekek részére,

•pedagógusok motiválása, ismereteinek bővítése,

•szülők csoportos felvilágosítása szülői értekezleten.

6.4.2. A fogorvos preventív feladatai a rendelőben

•szűrővizsgálatok végzése, szervezése, ajánlottan tanévenként kétszer;

•egyéni rizikóbecslés (általános és helyi tényezők felmérése alapján);

•egyénre szabott prevenciós tanácsadás szülő, gondozó és gyermek részére;

•preventív kezelések végzése a gyermek szükségleteinek megfelelően;

•fluoridok professzionális helyi alkalmazása veszélyeztetett gyermekeknek – évente négyszer lakk applikálása a

caries megelőzésére, a kezdődő szuvasodás megállítására, illetve az áttörőben lévő maradó fogak védelmére

(Kidd és mtsai, 2008); fluorid gél tálcás alkalmazása évente egyszer-kétszer (Oulis és mtsai);

•antibakteriális (1% chlorhexidin tartalmú) lakk alkalmazása. A lakk csökkenti a Str. mutans áttelepülését az

áttörőben lévő maradó fogra;

•barázdazárás az áttörőben lévő és/vagy már áttört első és második maradó molárisoknál – különösen

veszélyeztetett gyerek vagy rizikófogfelszín esetén;

•a rizikókorcsoportok (6–8 és 11–14 évesek) és egyéb ok miatt veszé-lyeztetett gyermekek kiemelt gondozása –

az áttörőben lévő maradó fogak intenzív megelőző kezelése, speciális fogmosási technika tanítása;

•mechanikai professzionális fogtisztítás, fogkő-eltávolítás.

6.5. A fogorvos lehetőségei – az egészségnevelés jellemző helyszínei




A fogorvos több helyszínen kapcsolódhat az iskolások egészségnevelési programjaihoz.

6.5.1. A fogászati rendelő

A kezelésre egyénileg jelentkező gyermekkel többnyire egyénileg foglalkozunk. Nagy előnye ezeknek a

találkozásoknak, hogy általában ilyenkor a szülő is jelen van. Így jó alkalom kínálkozik arra, hogy felhívjuk a

figyelmet a szülői ház felelősségére, a család pozitív magatartásformáló erejére. Ugyanakkor a gyermekeknek

szánt egyéb instrukciók is eljutnak a szülőkhöz.

A kezelésre csoportosan érkező tanulókkal elsősorban csoportosan, de a lehetőségekhez mérten egyénileg is

foglalkozunk.

A rendelőben a motiváció történhet a kezelőhelyiségben a szék mellett vagy a váróban vagy az e célra kialakított

gyakorlóhelyen, motivációs szobában, szájhigiénés kabinetben.

6.5.2. A váró

A váró a csoportos instruálás színhelye lehet. A kezelés előtt az osztállyal és a pedagógussal folytatott

beszélgetés jó alkalom a kapcsolatfelvételre. Kötetlen társalgás keretében tisztázhatunk néhány „fogas” kérdést.

Célszerű megszervezni, hogy a tanulók hozzák magukkal a fogkeféiket. Így a beszélgetést – elsősorban

kisiskolásoknál – a fogkefék értékelése és manuális „száraz” fogkefegyakorlat követheti. Különösen fontos ez

az olyan osztályok esetében, ahol az iskolában nincs lehetőség megelőző foglalkozások tartására.

6.5.3. A kezelőhelyiség, a fogorvosi szék

A szék melletti egyéni instruálás előnyeiről és hátrányairól már esett szó (lásd 438. oldal). Igyekezzünk a „szék

adta” előnyöket kihasználni és a stressz adta hátrányokat elhárítani.

6.5.4. A prevenciós helyiség

Itt igazi bensőséges, intim viszony alakulhat ki az egészségnevelő és a páciens között. A gyerekek érdeklődését

könnyebben felkelthetjük, ha szemléltetőeszközökkel manipulálhat ő maga is. Könnyebben megnyerhető az

együttműködése, és igen hálás azért, ha aktív lehet, ha partnernek tekintve bevonjuk a beszélgetésbe, és

türelmesen meghallgatjuk őt.

6.5.5. Oktatási intézmény

Az iskolában – az óvodához viszonyítva – általában sokkal kedvezőtlenebb körülményekkel találkozik az

egészségnevelő. Sok helyen hiányoznak az alapvető higiénés követelmények, így nem könnyű szájápolási

feltételeket teremteni a tanulók számára. Azonban nem mondhatunk le arról a törekvésről, hogy szorgalmazzuk

az iskolai fogmosás gyakorlását, a csoportos megelőző foglalkozások és a fogmosási akciók beépítését az iskolai

munkarendbe.

6.6. Csoportos megelőző foglalkozások

Az iskolai csoportos foglalkozások szervezési és szakmai irányítása mindenképpen a fogorvos feladata. A

gyakorlatokat vezetheti a fogorvos és/vagy asszisztense, szájhigiénikus vagy más, erre a célra kiképzett

prevenciós segéd-erő (védőnő, egészségnevelő, laikus személy). A fogorvos nem mindig vállalkozik szívesen

nevelési feladatokra, bár véleményünk szerint erre a célra befektetett ideje, energiája bőven megtérül. A

gyermekekkel kialakult bensőséges kapcsolatot a későbbiekben a kezeléseknél kamatoztathatja.

Az oktatás alapját a minden évfolyam (vagy korcsoport) számára szakszerűen összeállított tematika, tanterv

jelentené. Igyekezzünk minden osztállyal tanévenként többször, legalább kétszer – az iskolával előre egyeztetett

módon – találkozni. Pedagógiai szempontból fontosabbnak tartjuk a foglalkozások gyakoriságát, mint

időtartamát növelni.

Nem mellékes szempont a pedagógus megnyerése, instruálása, motiválása sem. A vele való együttműködés

segítheti megelőző és terápiás munkánkat. A foglalkozásokon többnyire ő is jelen van. Ez kettős haszonnal jár.

Így egyrészt a gyerekekkel együtt ő is elsajátítja a szükséges ismereteket, másrészt óhatatlanul felébred figyelme

a téma fontossága iránt. Ezek az alkalmak a pedagógussal való sikeres együttműködésünk forrásai lehetnek s

kell, hogy legyenek. A pedagógus összekötő kapocs a szülőkhöz, és szerepe felbecsülhetetlenül nagy lehet, ha




szülői értekezleten a témával kapcsolatos figyelemfelkeltést a szülők körében elvégzi. A jól motivált pedagógus

igyekszik a fogorvossal együttműködni, mindennapi munkájában a megelőző intézkedéseket betartani, az iskolai

fogmosás feltételeit megteremteni és a szájápolást szorgalmazni, a táplálkozást kontrollálni (tízórai, iskolai

büfé). Például ha egy klubdélután vagy Mikulás-ünnepség finom falatjai után fogmosást „rendez” a tanítónéni,

ez bizonyára szemléletformáló hatással lesz nemcsak a tanulókra, hanem szüleikre is.

A foglalkozások menetét az előzőekben már ismertetett módon meg kell tervezni és az ismereteket a csoport

életkorának megfelelő szinten adagolni és interpretálni (11.18. ábra).

11.18. ábra Megelőző fogászati foglalkozás az általános iskolában

6.6.1. Melyek az ismeretanyag ajánlott főbb témakörei?

A témák között hangsúlyozottan szerepelnek az alapvető gyakorlati meg-előző módszerek, a rossz szokások, a

változtatási stratégiák. A felső tagozatos tanulóknál szót kell ejteni a dohányzás és alkoholfogyasztás orális

egészségre gyakorolt káros hatásáról is. Magyarországi felmérések szerint ugyanis a 7. osztályosoknak csak alig

több mint fele (54,4%) nem dohányzik, 27,2% már kipróbálta, 9,6% kísérletezik, 4,0% rendszeres, 4,7% pedig

függő (naponta) dohányos (Aszmann,2003).

Ajánlott témák:

•a fogak feladatai,

•anatómiai ismeretek (tej- és maradó fogazat, fogváltás, a fogak felépítése, a fogfajták),

•a leggyakoribb fogbetegségek (fogszuvasodás, ínygyulladás) és keletkezésük okai,

•a lepedék fogalma, lepedékfestés,

•a megelőzés módszerei – fluoridok, szájápolás (fogmosás, interdentális tisztítás), egészséges táplálkozás,

•a fogorvosi gondozás jelentősége – rendszeres ellenőrzés, megelőző kezelések,

•az öngondozás lehetőségei, felelősség (hogyan lehetsz saját magad fogorvosa?),

•fogazati rendellenességek (fogszabályozás),




•a fogak balesetei (szájvédő),

•rizikómagatartás (dohányzás, alkoholfogyasztás).

A gyakorlatok keretében arra kell törekedni, hogy a gyerekek elegendő ismereteket szerezzenek és kellőképpen

motiváltak legyenek ahhoz, hogy fogaikat életre szólóan, egészségesen megőrizzék, vagy ha ez nem is sikerül,

legalább gondjuk legyen arra, hogy fogaik rendben legyenek, funkcióképesek és esztétikailag szépek

maradjanak.

Az iskolásoktól egyre inkább a szájhigiénés ismeretek tudatos alkalmazását várjuk el. A tanulókat önkontrollra

szoktatjuk és öngondozásra neveljük. A nagyobbaktól már tudatos plakk-kontroll és teljesítménymotiváltság

várható el. A kisiskolások természetesen még segítségre szorulnak a szájápolásban, és a rendszeres szülői,

nevelői ellenőrzés a későbbiekben sem maradhat el.


A WHO 2020-ra kitűzött célja a 12 éves gyermekekre vonatkozóan: a 12 éveseknek a DMF-T átlagértéke ne

legyen több 1,5-nél. A vérző vagy fogkővel rendelkező CPI szerinti szextánsok átlagértéke ne legyen több, mint

0,5.

Hazai adatok (Szőke J., 2008):

A DMF-T országos átlagértéke 3,3.

A gyermekek 27%-ának csak ínygyulladása, további 34%-ának fogköve is van, a maradék 39% rendelkezik

csak egészséges parodontiummal.

7. Dentális profilaxis fiataloknál

(Szőke Judit)

A tudomány nem nagyon ad más meghatározást az ifjúkorról, mint hogy átmenet a gyermek- és a felnőttkor

között. Már nem gyerek, még nem felnőtt! A serdülőkor időbeli határai elmosódnak. Egyesek a nemi serdülés

időszakát nevezik pubertásnak, és az azt követő éveket adoleszcenciának. Az egész átmeneti korszaknak

nemcsak fogalmi, de az életévekben történő megfogalmazása is zűrzavaros. Egyesek a 14. és a 22., míg mások a

13. és a 21. életévben látják a határt. Az ifjúsági tanácsadók manapság számos országban a 15–25 év közötti

korcsoportot tekintik működési területüknek.

A serdülőkor az egyik leggyökeresebb és legkritikusabb – fizikai, biológiai, pszichés – átalakulás valamennyi

fejlődési szakasz között. A tinédzserkultúra fő motívumai az önállósági törekvés és az identitáskeresés. A

modern civilizáció feltételei mellett a serdülőkor gyakran igen válságosan zajlik. A serdülő és a környezet eltérő

álláspontja számtalan konfliktus lehetőségét rejti magában. Megtörténik a különböző szociális támogató

rendszerek – a család, az iskola és a kortárscsoport – reorganizációja. Az ifjak gondolkodására és viselkedésére

óriási hatással vannak a külső környezeti faktorok (például tömegkommunikáció, ipari üzenetek). Döntéseiket

nagyban befolyásolják a kortársak, akiknek gondolkodása, értékei, viselkedése mindinkább fontos, míg a szülők

és más családtagok kevésbé befolyásoló tényezők. Veszít hatékonyságából az általuk közvetített kulturális

hagyomány és életforma. Mindezek következtében ez az időszak kedvez a kockázati magatartásformák

kipróbálásának.

Az ifjúkornak ez a sajátságos légköre csupa ellentmondás. A hangulati szél-sőségek is beleférnek ebbe a

korszakba. A gyerekek végletekben gondolkodnak, minden fehér vagy fekete, soha semmi nem szürke. Ez a

szélsőség jellemzi a táplálkozásukat is. Néha sokat és sok mindent esznek mértéktelenül, máskor nullkalóriás

diétába kezdenek. A divatos gyorséttermi étkezések nem fedezik a fejlődéshez szükséges tápanyagokat, viszont

hízlalnak. A hibás étkezési szokások nem maradnak büntetlenül. Megemlítendő két – fogászati szempontból is –

fontos táplálkozási zavar, az anorexia nervosa és a bulimia nervosa.

Az anorexia nervosa (kóros soványság) önéheztetést és súlyhiányt jelent, a beteg csak saját magát érzi

kövérnek. Önhánytatás, vizelet- és hashajtó alkalmazás vagy a bevitt kalória korlátozása és túlzott testgyakorlás

jellemzi. A testi szövődmények szerteágazóak és súlyosak lehetnek.




A bulimia nervosa (kóros evéskényszer) önhánytatással párosuló falási rohamokat jelent.

Előfordul, hogy az evési zavarban szenvedő beteg a fogorvos segítségét kéri legelőször. A fenti kóros

állapotokban megnő a fogzománckopás kialakulásának veszélye. A gyakori hányások savas ártalmat jelentenek

és károsítják a fogzománcot, dentális erózió alakulhat ki.

Az ifjúság egészségügyileg általában elhanyagolt korosztály. A közoktatás kereteiben tanulók ugyan még

elérhetők az iskola-egészségügy, így az iskolafogászat számára is, azonban az iskola kötelékén kívülállók,

különösen szülői figyelem hiányában már végképp magukra maradnak. A 18 éves korcsoport fogorvosi

ellátottsági helyzete sem túl kedvező. A szuvas és tömött fogak kb. fele-fele arányban fordulnak elő. Fogorvos-

társadalmunk preventív szemléletének hiányáról árulkodik az ínygyulladással és fogkővel rendelkezők magas

aránya. A szanált fogazatú tanulók jelentős részénél előforduló gingivitis és calculus azt jelenti, hogy a szuvas

fogak ellátására jelentkező ifjaknál a fogorvosok nem fordítanak kellő figyelmet a szájhigiénés állapotra, nem

gondoskodnak a parodontális prevencióról (Szőke,2001). Az ifjúkor fogászati szempontból egyébként

viszonylag nyugodt periódus, a caries kialakulásának dinamikája kissé lassul, de nő az approximális

szuvasodások aránya.

Az ifjúság orális egészsége javítására irányuló programoknak tekintetbe kell venni az ismertetett faktorokat, és

például az édességek, édes italok, dohánytermékek és alkoholreklámok hatásait. Ezek kivédésére hatékony

szövetség szükséges a család, az iskola és a fogászati szakemberek között.

A serdülőkor, a tinédzserkor meglehetősen nehéz időszak mind a fiatalok, mind a szülők, mind az iskola részére.

De nem kevésbé nehéz az egészségnevelő, a fogorvosi team számára sem. A fiatalokkal foglalkozó

szakembernek el kell mélyednie a korosztály pszichológiájának és pedagógiájának tanulmányozásában. A

fiatalok gyakran kerülik a felnőttel való beszélgetési helyzeteket. A fogorvosnak kell kezdeményeznie a

párbeszédet.


A fogorvos prevenciós gondozómunkája – annak módszerei és szakmai tartalma – nagyban hasonlít az iskolások

programjainál leírtakra (lásd 469. oldal).

Nagy hátrány, hogy a fogászati egészségnevelés keretei beszűkülnek, s már korántsem érhető el az egész ifjúság,

csak a középfokú oktatási intézménybe járó diákok, és ez utóbbiak is nehezebben megközelíthetők.

A középiskolákban és szakiskolákban, ahol az iskolavezetéssel az együttműködés megoldható, a csoportos

foglalkozások kivitelezhetők, de ez már sokkal magasabb szintű pedagógiai tudást feltételez (11.19. ábra).




11.19. ábra Preventív fogászati előadás egy középiskolában

A foglalkozások tematikája kibővíthető pl. erózió, orális carcinoma, dohányzás és AIDS szájüregi tünetei,

foghiányok, a várandós kismamák veszélyeztetettsége témakörökkel és a mai fiatalokat érdeklő egyéb témákkal,

mint például a fogfehérítés, a fogékszerek.

A rendelőben elvileg az osztályok csoportosan megjelennek, de a nagy osztálylétszámok és a több fogászati

probléma miatt viszonylag kevesebb idő jut a megelőzésre. Kevés az önszántából ellenőrző vizsgálatra

jelentkező ifjú.

Fogorvosi vizsgálat:

•a páciens fogazati státusának rögzítése,

•a páciens pszichés állapotának és egyéb problémáinak felmérése,

•egyéni prevenciós tanácsadás (szükségleteknek megfelelően).

Módszertani szempontok:

•tekintsük az ifjú pácienst egyenrangú partnernek;

•kezdeményezzünk vele párbeszédet;

•helyezzünk hangsúlyt a személyes hangvételre, a páciens egyéni problémáira;

•keltsük fel kíváncsiságát érdekes elemek beiktatásával;

•nyerjük meg a bizalmát!

Ajánlott témakörök:

•kockázati magatartásformák elemzése és szájüregi veszélyeinek ismertetése;

•a caries kontrollálásának módszerei;

•szájhigiénés instruálás, a fogselyemhasználat technikájának tanítása, gyakorlása;

•a savas ételek, italok, hányás utáni szájápolás speciális szempontjai: a savas attak után fluoridos szájvízzel való

öblítés ajánlott, és tartózkodás a fogkefével való fogmosástól kb. egy óra hosszat;

•preventív kezelések – az evési zavarok fogászati következményeinek (erózió, száj- és garatüreg-gyulladás)

korai diagnózisa, a szükséges kezelések elvégzése (fluoridálás) (Raadal és mtsai,2001;Lussi és mtsai,2004).


A WHO fogászati célkitűzései 2020-ra a 18 éves populációra vonatkozóan:

–Egyetlen maradó fog se hiányozzon caries miatt.

–Az egészséges szextánsok CPI-fokozat szerinti átlagértéke legalább 4 legyen.

Hazai országos adatok az ezredfordulóról (Szőke és mtsa,2001):

–A hiánytalan fogazattal rendelkező 18 évesek aránya 66,5%.

–A 18 évesek 15,3%-a rendelkezik csak egészséges parodontiummal.

–Az egészséges szextánsok CPI-fokozat szerinti átlagértéke: 2,75.

8. Felnőttek prevenciós gondozása




(Szőke Judit)

A felnőttkor az életszakaszok közül a leghosszabb. Kialakulnak az életmódbeli szokások, megszilárdul a

személyiségstruktúra. Nagy egyéni különbségek vannak műveltségben, érdeklődésben, akaratban, személyi

adottságokban. A felnőttek szándékos figyelme nagyobb, önuralmuk és akaratuk fejlettebb és magasabb szintű,

mint az ifjaké. A pszichés érettség ekkor éri el tetőpontját. A felnőttkor vége felé, az öregkorba való átmenet

időszakában megváltozik a pszichofizikális teljesítőképesség, a reakciók lassulnak, változik az életmód (a

szülők egyedül maradnak), fokozódik az ingerlékenység, a nyugdíjazásra való felkészülés legtöbb emberben

szorongást vált ki. A felnőttkor különböző szakaszaiban jelen lévő sajátosságok részben előnyt, részben

nehézséget jelentenek a fogorvos számára a preventív gondozásban.

8.1. Az orális betegségek jellemzői felnőttkorban

Felnőttkorban a betegségek jellege és tendenciája jelentősen megváltozik. A carieses folyamatok dinamikája

csökken, de nem tűnik el, csak megjelenési formája változik. A simafelszíni, ún. második generációs caries

dominál, majd az évek teltével megjelenik a gyökércaries is. Több az ínygyulladás és a fogkő, előtérbe kerülnek

a parodontalis betegségek. A felnőtt populációban igen magas a fogeredetű gyulladások gyakorisága. Az

európai felnőtt lakosság 70–80%-a gingivitisben vagy mérsékelt parodontitisben szenved. A szájüregben zajló

helyi gyulladásos folyamatok fontos oki szerepet játszhatnak a cardiovascularis betegségek kialakulásában. A

nagyszámban jelenlevő Streptococcus mutans szerepet játszhat a bakteriális endocarditis előidézésében, sőt az

atherosclerosis kialakulásában is, azonban ez utóbbi még nem teljesen tisztázott. Újabb problémák is

megjelennek, a szájnyálkahártya praecancerosus elváltozásai és az orális carcinomák. Változnak a

rizikótényezők is. Felerősödnek – mert az élet folyamán kumulálódnak – a dohányzás és alkoholfogyasztás

káros következményei. Ugyanígy erőteljesebben jelennek meg a savas ártalmak tünetei, jelei, a fogkopások

különböző formái. Észlelhetők a „fogorvosi ártalmak” is, az elálló, túlérő tömések, koronák ártó

következményei.

A megelőzési technikák is módosulnak, változnak. Az interdentális tisztítás eszköztára jelentősen bővül,

időigénye nő. A mechanikai plakk-kontroll sokszor nem elegendő, egyre inkább kiegészül kémiaival a

hátramaradó bakteriális lepedék hatásosabb eltávolításának elősegítése céljából.

8.2. A fogorvos lehetőségei, feladatai

A fogorvos preventív lehetőségei kissé beszűkülnek, mert csak a rendelésén megjelenő pácienseket éri el. Így

már csak az egyéni megelőzési módszereket alkalmazhatja. Sajnálatos tény, hogy a magyar beteganyag – a

magyar lakosság 30–40%-a jár csak fogorvoshoz, s akkor is leginkább panasszal jelentkezik – nehezen

megközelíthető a prevenció számára. A fájós fogú beteget pedig nem könnyű megnyerni preventív

törekvésekkel. Nehezebb dolga van az egészségnevelésben azért is, mert a felnőttkorban már rögzült szokások

nehezebben befolyásolhatók.

Ugyanakkor a betegek jelentős része megérti a lényeget, és szívesen együttműködik a fogorvossal és/vagy a

szájhigiénikussal. A szájhigiénés instruálás szakmai tartalma az életkornak és esetleg más szempontoknak is

megfelelően módosul, hangsúlyai átrendeződnek. Az otthoni szájápolási gyakorlat korlátai miatt szükség van

más stratégiákra is. A tanítás és nevelés eszközeiről már volt szó, mindig legyen kézitükör, modellek, egyéb

bemutató eszközök. A cél az, hogy a beteg megértse, hogy ínyvérzése a bakteriális lepedék okozta gyulladásnak

tulajdonítható. A fogkő, a lepedék és egyéb felrakódások eltávolításában a szakember segíti őt, de a kifogástalan

szájmiliő otthoni fenntartásának felelős-sége az övé. A saját száj és fogazat higiénéjén kívül a már meglévő vagy

újonnan elkészült rögzített vagy kivehető fogpótlások tisztántartását is meg kell tanítani a betegnek.

A parodontitissel összefüggést mutató szisztémás betegségben szenvedő felnőtt pácienst informálni kell arról is,

hogy általános betegségének rizikófaktora lehet a szájában jelenlévő fogágybetegség. Így a betegre és az őt

kezelő fogorvosra fokozott felelősség hárul a tökéletes higiéne fenntartásában.

A felnőtt páciens legtöbbször konkrét panasszal vagy terápiás célú kívánsággal keresi fel a fogorvost. Fontos,

hogy ilyenkor a beteget – még a kezelések megkezdése előtt – külön szájhigiénés vagy prevenciós ülésekre

berendeljük. Ennek szakmai tartalmát és gyakoriságát a páciens állapota, szájhigénés státusa,

veszélyeztetettsége alapján határozzuk meg. A páciensek részére a veszélyeztetettség becslése alapján egyéni

prevenciós programokatállíthatunk össze otthoni és rendelői komponensekkel az alábbiak szerint.

8.3. A különböző rizikócsoportok programjának szakmai tartalma




Egészséges (nem rizikó-) csoport:

•évenkénti ellenőrzés, vizsgálat,

•fogselymezés: tréning és motiváció.

Veszélyeztetett (rizikó-) csoport:

•ellenőrző vizsgálat félévente,

•informálás, motiválás,

•szájhigiénés tréning, különös figyelemmel az approximalis felszínekre,

•táplálkozási tanácsok (különösen magas Lactobacillus-szám esetén),

•helyi fluoridkezelés (lakk, gél),

•az első kezelés újraértékelése 3 héten belül,

•majd 4 profilaktikus ülés/év ugyanilyen tartalommal.

Erősen veszélyeztetett csoport:

•Évente 1×: három intenzív kezelés rövid időközönként, legjobb kétnaponta.

•3 havonta szükségletek szerinti program.

Első intenzív ülés:

–chlorhexidines öblítés 1 percig,

–információ és higiénés tréning,

–professzionális mechanikai fogtisztítás (PMFT),

–laboratóriumi tesztek (Strep. mutans, Lactobac, pufferkapacitás, nyálszekréciós ráta).

Második intenzív ülés:

–PMFT, chlorhexidin-kezelés (lásd előző ülés).

Harmadik intenzív ülés:

–PMFT, chlorhexidin-kezelés,

–fluoridkezelés (lakk, gél),

–étrendanalízis (magas Lactobacillus-szám esetén).

A fenti programsémák természetesen egyénre szabottan variálhatók. A fontos az, hogy mind a fogorvos, mind a

páciens érezze a megelőzés jelentőségét és saját felelősségét az orális egészség fejlesztésében. Értékeljük a

páciens elkötelezettségét, együttműködési készségét, otthoni szájápolási gyakorlatának hatékonyságát.

Ellenőrizzük saját szakmai tevékenységünk eredményét is, ha szükséges, korrigáljunk és pótoljuk a

hiányosságokat. Mérlegeljük a további teendőket, szükség szerint iktassunk be módosító elemeket a további

közös munkába.

A felnőtt betegeket gondozó fogorvos törekedjen arra, hogy betegeit rendszeresen – egyéni szükségleteik

szerinti gyakorisággal – visszarendelje és orális állapotukat ellenőrizze.





A WHO fogászati célkitűzései 2020-ra a 35–44 éves felnőtt korcsoportra vonatkozóan:

–a DMF-T átlagértéke maximum 10 lehet;

–maximum 2% lehet fogatlan;

–a korcsoport 95%-nak legalább 20 természetes foga legyen;

–a CPI szerinti egészséges szextánsok átlagértéke legyen nagyobb 2-nél.

Hazai adatok (Szőke, Petersen, 2004):

–a 35–44 évesek DMF-T átlagértéke 15,7;

–a teljesen fogatlanok aránya 1,4%;

–legalább 20 természetes foggal rendelkezik 65%;

–egészséges parodontiummal a felnőtt populáció 5%-a rendelkezik;

–az egészséges szextánsok CPI-fokozat szerinti országos átlagértéke: 1,23.

9. Preventív fogászati gondozás időskorúaknál

(Szőke Judit)

A világ öregszik, legalábbis ami a kronológiai életkort jelenti. Ma körülbelül 600 millió 60 év fölötti ember él

világszerte; ez a szám megkétszereződik 2025-re, és 2050-re eléri a kétmilliárdot. Ami a hazai viszonyokat

illeti, a demográfiai robbanás minket sem kerül el, 2025-re a 65 év felettiek százalékos aránya 25% körül lesz.

Ez azt jelenti, hogy a pácienseink várható aránya is hasonló lesz.

Az időskor, az öregkor fogalma nehezen definiálható, általában a betöltött 65. életévet tekintjük határnak.

Azonban a 65 év felettiek nem alkotnak egységes csoportot, hiszen a biológiai kor, a pszichológiai állapot, a

társadalmi-szociá-lis helyzet, az egészségi és egyéb szempontok mind befolyásolják az egyének kronológiai

korát. A legidősebbek, a 85 év felettiek a leggyorsabban növekvő csoport, ők a legesendőbbek és

legkiszolgáltatottabbak.

A növekvő élettartam a népegészségügy diadalának és a társadalmi-gazdasági fejlődés eredményének

tekinthető. Sokak bízhatnak a hosszú életben, mindazonáltal szembesülhetnek majd legalább egy krónikus

betegség rizikójával, mint például a magas vérnyomás vagy cukorbetegség. Ezek nem per se az életkor

termékei, hanem az életen át tartó rizikófaktorok összegződésének következményei. Ez a tény megerősíti a

folyamatos egészségfejlesztés és betegségmegelőzés fontosságát minden életkorban.

A demográfiai változás óriási hatással lesz az általános és orális egészségügyi rendszer működtetésére és az

ellátókra. Minden országnak felkészültnek kell lennie a várható demográfiai trendek következményeinek

kezelésére. A krónikus betegségek növekvő terheivel való foglalkozás megköveteli az egészségfejlesztő és

betegségmegelőző beavatkozást társadalmi szinten ugyanúgy, mint a betegségmenedzsment-stratégiák

kidolgozását és alkalmazását az egészségügyi rendszerben. Nekünk is fel kell készülni erre.

Egészségpolitikai stratégiai elv, hogy minden életkorú egyén számára biztosítani kell az elérhető és kedvező

alapellátást, így a fogászati ellátást is. Ez állami, kormányzati feladat. Hazánkban még sok tennivaló van ezen a

téren.

A WHO felismerte az alapellátási központok szerepét az időskorúak egészségének fenntartásában, és azt a

szükséget, hogy ezeket adaptálni és helyi szinten elérhetővé kell tenni az idősek számára. A WHO a fejlett és

fejlődő országok minisztériumaival együttműködve létrehozott és kiadott egy „idősbarát” eszköztárat azzal a

céllal, hogy az alapellátókat érzékenyebbé tegye az idős emberek problémái iránt, és ellássa őket információkkal

a témára vonatkozóan (Petersen,2005).

9.1. Az időskorúak általános egészségi állapotának jellemzői




A növekvő élettartam növekvő egészségi, szociális és pszichés problémákat jelent, melyek hátrányosan érintik

az életminőséget. Az időskorúak jelentős része szociális gondozásra szorul, mert a csekély nyugdíj, az

egyedüllét, a különböző alapbetegségek, gyakran még az önellátásra képtelenség is indokolja ezt. Az öregek egy

része családban, közös háztartásban vagy önálló háztartásban él, másik része különböző intézetekben gondozott.

A legáltalánosabb vezető halálokok időskorban: szívbetegségek, malignus tumorok, cerebrovascularis betegség

(stroke).

A leggyakoribb krónikus állapotok: arthritis, halláskárosultság, hypertensio és szívbetegség.

9.1.1. Fiziológiás változások

A fiziológiás változások az élet folyamán meglévő biológiai, pszichológiai, szociális és környezeti folyamatok

összegződése nyomán következnek be. Valamennyi emberre, szervre, szövetre jellemzők – univerzális,

progresszív, hanyatló tendenciájúak –, de ezek nagy egyéni variabilitást mutatnak. A determinánsok komplexek,

és magukban foglalnak környezeti hatásokat, genetikai, életmódbeli, fiziológiai és pszichológiai faktorokat. A

változások – bár kölcsönösen nem kizárólagosak, de meglehetősen szinergetikusak és erősíthetik egymást. Az

időskori folyamatok eredményeként általában csökken a stressztűrő képesség és a legtöbb testi funkció (szív,

tüdő, vese), elégtelen a homeostasis (folyadékegyensúly, hőszabályozás, vérnyomáskontroll) és meggyengült az

immunrendszer.

A funkciók működésében beálló zavarok közé tartozik a légzőfunkció- csökkenés, a hőmérsékletváltozásokhoz

való alkalmazkodási képtelenség. A fogorvosnak tudnia kell az idős emberek elégtelen hőszabályozásáról, hogy

figyelemmel lehessen erre (például tarthat takarót). Akár a légkondicionált rendelőben is fázhat a páciens, ami

reflexes úton orthostaticus hypotensióhoz vezethet. Bármilyen váratlan esemény következtében az idős egyén

nem képes fenntartani a stabil, belső fiziológiás egyensúlyát. A magas systolés vérnyomás a stroke és a

szívelégtelenség erős rizikófaktora, ezért ezt kontrollálni kell.

A táplálkozási elégtelenség általános jelenség időseknél. A subcutan zsírszövet elvesztése és az elasztikus

szövetek csökkenése sérülékennyé teszi a bőrt, és lassítja a sebgyógyulást.

Az idős pácienseknél bekövetkező érzékszervi változások (csökkent látás, hallás) megkövetelik a fogorvostól is

a tudatos, kontrollált kommunikációt. Kétoldali hallásvesztés, aggkori nagyothallás esetén fokozottan lassan, jól

érthetően, artikulálva, alacsony hangmagasságon kell beszélni. A kiabálás fájdalmat okozhat, és nem növeli az

érthetőséget.

Az osteoporosis általános probléma, növeli a csonttörés esélyét. A fogorvos számára a mandibula jelenthet

elsősorban veszélyt több szempontból, fokozott törési hajlam, parodontális betegségek progressziója,

implantátumok osteointegrációjának zavara.

9.1.2. Funkcionális változások

A funkcionális állapot az egészség és a jól-lét kritikus indikátora és egyúttal a legnagyobb kihívás tárgya az idős

felnőttek egészségügyi gondozásában. A leggyakrabban előforduló korlátok a sétálás és a „kimenés” (lakás,

intézet elhagyás). A funkcionális állapot felmérésénél számba kell venni az egyén képességeit és korlátait a

mindennapi életében.

Az önellátási aktivitás mértéke/szintje hatással van az egyén orális egészségének fenntartására irányuló

képességére. A fogorvosi ellátóknak figyelembe kell venni ezeket a nehézségeket, és ennek megfelelően

alakítani az egyéni kezelési tervet.

9.1.3. Kognitív változások – pszichés funkciók

A kognitív funkciók a következők: figyelem, memória, tájékozódási képesség. Önmagában az öregedés nem jár

szükségszerűen együtt mentális hanyatlási folyamattal. Időskorúaknál sokszor tévesen feltételezik és hiszik,

vagy ok nélkül túlhangsúlyozzák és összefüggésbe hozzák a mentális egészséget és a kognitív változásokat az

életkorral. A fogorvosnak minden esetre értékelnie kell a páciens kommunikációs képességét és megérteni

egyetértő részvételét a kezelésben. Meg kell határoznia (interjú vagy más formában) a páciens kezelésre való

reagálásának és várható együttműködésének mértékét. A legáltalánosabb tünetcsoport a dementia és a

depresszió.




A leggyakoribb senilis dementia, az Alzheimer-kór (az összes eset 80%-a) és a vascularis dementia (az esetek

15–25%-a). Az Alzheimer-betegség progresszív, degeneratív mentális betegség, melyet a fogorvos is

felfedezhet. A fogorvosra hárul a felelősség, hogy a beteget megfelelő helyre irányítsa, és a fogászati

gondozását a családdal együttműködve megoldja. A szellemileg leépült betegek fogazata és szájhigiénéje erősen

elhanyagolt lehet, ők maguk nehezen motiválhatók.

A depressziós és szorongó beteg nehezen megközelíthető, kevéssé követi az ajánlott egészségmagatartást. A

pszichés sérülés általában akadályt jelent a preventív gondozásban.

A fogorvosi team felelőssége, hogy ismerje a korral járó természetes és kóros változásokat, és kezelni is tudja

azokat értően és megértően a praxisban.

9.2. Az időskorúak orális állapotának jellemzői, változások a betegségek trendjében

Az idős emberek rizikókorcsoportot jelentenek fogászati szempontból. Az orális és az általános egészségi

állapot kölcsönös kapcsolatban vannak és befolyásolják egymást főleg azért, mert azonosak a rizikófaktoraik.

Az általános betegségek és/vagy a kezelésük ártalmas mellékhatásai növelhetik az orális betegségek veszélyét

(szájszárazság, megváltozott ízérzet stb.) és fordítva: a rossz orális állapot növelheti az általános egészségi

állapot rizikóját. Negatív hatása a mindennapi életre és az életminőségre nyilvánvaló. Például a nagyfokú

foghiány csökkenti a rágási kapacitást, befolyásolja az ételválasztást és a testsúlyt, szociálisan hátrányos

helyzetbe sodor a kommunikációs zavarok miatt. A financiális problémák, a fogászati gondozás tradícióinak

hiánya, a negatív szájegészségi attitűd mind hátrányosan érintik az öregeket. Az intézetben gondozott és a

lakáshoz kötött idősek orális egészségi állapota rosszabb, mint az aktív öregeké. Fontos hangsúlyozni, hogy

nincs olyan generalizált dekrementális változás az orális egészség területén, amely kizárólag csak az életkorral

összefüggésben fordul el. Természetesen egy vagy több betegség jelenléte és annak kezelése megváltoztathatja

az orális funkciókat, amely aztán hatással lehet a beteg általános és orális állapotára.

Melyek a legfontosabb jellemzők és trendek?

•Az utóbbi évtizedekben csökkent a fogatlanság, csökkent a fogatlan egyének aránya.

•Több ember rendelkezik saját természetes foggal.

•A természetes fogak potenciális caries (koronai, recurrent és gyökér) és parodontális rizikót jelentenek.

•A caries jellemző megjelenési formája a gyökércaries („harmadik generációs caries”), amelynek gyakorisága és

aránya ebben az életkorban nő.

•A parodontális betegségek sokkal korábbi életszakaszban elkezdődnek. A növekvő tendencia arra utal, hogy a

betegség az idők folyamán ösz-szegződik.

•A parodontális betegségek miatt eltávolításra javasolt fogak száma nő.

•A fogeredetű gyulladásos megbetegedések gyakoriak, és sokszor tünetszegények.

•Az orálhigiénés állapot alacsony szintű, a szájápolás rendszertelen.

•A kivehető fogpótlások higiénéje elégtelen.

•Csökkent nyálelválasztás – gyakori szájszárazság (xerostomia).

•Funkcionális problémák: rágás, nyelés, beszéd.

•Az orális carcinoma prevalenciája a korral nő, előfordulása jellegzetesen a 65 év felettieknél a leggyakoribb, de

sokszor későn kerül felismerésre.

•Az időskorúak kevéssé veszik igénybe a fogorvosi ellátó hálózatot. Legtöbbször csak panasz esetén

jelentkeznek.

Fenti jellegzetességek és trendek arra utalnak, hogy a jövőben több preventív és terápiás ellátásra/szolgáltatóra

lesz szükség a növekvő számú idős ember igényeinek kielégítésére.




9.3. Az időskorúak preventív gondozásának általános szempontjai

A fogorvos legyen tudatában és ismerje idős betegeinek fizikai, pszichológiai, szociális-társadalmi és orvosi

státusát, és ennek megfelelően végezze szakmai munkáját.

Munkatársait is ebben a szellemben informálja és irányítsa.

Legyen kész és tegye meg a szükséges módosításokat a kezelésre és a betegirányításra vonatkozóan, és a kísérje

figyelemmel továbbutalt betegeinek sorsát.

Egészítse ki felszereltségét célirányosan (pl. hordozható készülék beszerzése).

Szükség esetén konzultáljon a társszakmák képviselőivel.

Érezze át felelősségét, és orvosi attitűdjének megfelelően lépjen fel és járjon el.

9.4. Melyek a fogorvos legfontosabb feladatai az időskorúak preventív gondozásában?

A fogorvosi team – a fogorvos szakmai irányításával és közreműködésével – sokoldalúan tevékenykedhet az

időskorúak fokozott preventív gondozásának megvalósítása terén.

Feladatai:

•klinikai fogorvosi vizsgálatok végzése, a korai diagnózis érdekében a páciensek rendszeres szűrővizsgálatának

megszervezése, beleértve a stomato-onkológiai szűréseket is, a recall szisztéma működtetése, a visszahívások

megszervezése,

•megelőző kezelések végzése a maradékfogazat védelmében (lokális fluoridálás),

•a gyökércaries megelőzése, megállítása antimikrobiális lakkal (1% chlor-hexidin + 1% thymol aktív

összetevők),

•megelőző tanácsadás mind a gondozottak, mind az időseket gondozók számára,

•a betegek és környezetük egészségnevelése, az ismeretek rendszeres megerősítése,

•szájápolási instrukciók – szájápolási és fogsortisztító eszközök használatának ismertetése és bemutatása,

gyakorlás (11.20. ábra),

•a szájápolási gyakorlat támogatása és figyelemmel kísérése (kémiai plakk-kontroll is),

•professzionális fogtisztítás,

•a kivehető fogpótlások tisztítása,

•a gyulladásos kórképek megszüntetése a lehetőségekhez mérten,

•az ágyhoz, lakáshoz kötött betegek preventív gondozása, ellátása.




11.20. ábra Felvilágosítás idősek otthonában

9.4.1. A szájhigiénés instruálás szakmai tartalma

Időskorban a megfelelő szintű higiéne fenntartása a manuális korlátozottság és a szájüreg általános állapota

miatt nagyon nehéz feladat. A különböző fogpótlások, foghiányok, gyulladások, ínysorvadás, általános

egészségi állapot és maga az időskor egyéb problémái mind-mind nehezítő tényezők.

Az idős ember használjon puha fogkefét és fluoridtartalmú fogkrémet. A lehető legegyszerűbb technikával

végezze a fogmosást, a fogkefe körkörös mozgatása javasolt. Az elektromos fogkefe előnyben részesíthető, mert

a megnövelt nyél megkönnyíti a tartást, és kisebb kar- és csuklómozgást igényel. Ez különösen arthritisben

szenvedő betegnél vagy korlátozott kéz- és karmozgásnál nem elhanyagolható szempont. Az interdentális

eszközök bemutatása és használatának demonstrálása, valamint a fogművek és fogpótlások speciális

tisztításának megtanítása sem maradhat el (11.21. ábra). Fontos a gyakorlás, a folyamatos segítés és ellenőrzés.

A legtöbb esetben kémiai plakk-kontroll alkalmazása is javasolt.







11.21. ábra a), b) A kivehető fogpótlás, illetve a nyelv tisztítása segítséggel

9.5. Prevenciós programok időskorúak számára

Sok országban, különösen a fejlődő országokban az idősek gondozása inkább a család kezében van, kevésbé

tekintik azt állami vagy szakmai feladatnak is. Csak néhány ország dicsekedhet világosan megfogalmazott

politikával és célokkal az orális egészségfejlesztés és gondozás területén. A programok összeállítása és

elindítása sürgető feladat a fejlődő és fejlett országok számára egyaránt. Effektív és elérhető programstratégiákat

kell kidolgozni az orális egészség és az életminőség javítása érdekében úgy, hogy azok beépüljenek az általános

egészségügyi programokba. Azokban az országokban, ahol eredményesen működnek időskori prevenciós

programok, ott súlyt helyeznek a szolgáltatások elérhetőségére, „idősbarát” biztosítási sémákat alkalmaznak,

gondoskodnak az intézetben élők preventív fogászati gondozásáról.

Fogorvos-társadalmunknak is szerepet kell vállalnia a fenti célok elérésében. A fogorvosok számára nagy

szakmai és erkölcsi kihívást és egyben kötelességet jelent az időskorúak preventív fogászati ellátása, orális

egészségének fejlesztése és így életminőségének javítása.


A WHO fogászati célkitűzései 2020-ra a 65–74 éves időskorúakra vonatkozóan:

–a teljesen fogatlan egyének aránya ne haladja meg a 10%-ot,

–90% rendelkezzen funkcióképes (természetes és/vagy mű) fogazattal,

–a mély tasakkal rendelkező CPI szextánsok átlagértéke ne legyen nagyobb, mint 0,5.

Hazai adatok (Szőke, Petersen, 2004):

–a teljesen fogatlanok aránya 26%,

–egészséges parodontiummal az időskorú populáció 6,6%-a rendelkezik,

–a mély tasakkal rendelkező szextánsok CPI-fokozat szerinti átlagértéke 0,5.

10. Szisztémás betegségben szenvedők preventív fogászati ellátása

(Szőke Judit)

Az utóbbi évek kutatásai ráirányították a figyelmet az orális egészség és néhány szisztémás állapot, illetve

betegség közötti kapcsolatra. A krónikus orális infekciók, különösképpen a parodontitis és a szív- és légzőszervi

betegségek, stroke, osteoporosis, alacsony születési súly, koraszülések közötti összefüggések feltárása

viszonylag új keletű, míg a cukorbetegség, a dohányzás és a szájtünetek közötti viszonyra vonatkozó kutatási

eredmények már régebben ismertek. Az összefüggés jelentőségét kiemeli az a tény, hogy ezek a szisztémás

megbetegedések és állapotok igen gyakoriak, az életkor előrehaladtával elő-fordulásuk egyre nő, és direkt vagy

indirekt módon a vezető halálokok között szerepelnek. Ezek a betegek rizikóegyéneknek minősülnek, és a

fogorvos részéről különös odafigyelést, speciális gondozást és fokozott preventív ellátást igényelnek. Tudni kell,

hogy a krónikus betegség diagnózisa önmagában is fenyegeti az egyén jó közérzetét, tehát többnyire lelkileg is

terhelt vagy sérült páciensekről van szó.

Melyek ezek a betegségek?

10.1. Cukorbetegség (diabetes mellitus) / Cukorbetegek

A diabetes mellitus a szénhidrát-anyagcsere zavara, amelyre emelkedett vércukorszint jellemző. Két fő típusát

különböztetjük meg: az 1-es (korábban gyermek- és fiatalkori, ún. inzulinfüggő) és a 2-es (korábban érettkori,

ún. nem inzulinfüggő) cukorbetegséget.




A világon élő – túlnyomórészt 2-es típusú – cukorbetegek száma 1995-ben mintegy 100 millió, 2004-ben 130

millió volt, és ha a jelenlegi tendenciák folytatódnak (ami nagyon valószínű), számuk 2025-re megkétszereződik

(Fövényi,2005).

Az ismert hazai diabéteszesek számát csupán becsülni lehet, 600 000 körül mozoghat. Ez a lakosság 6%-ának

felel meg. Ami a fel nem ismert eseteket illeti, a lakosság további 1,5–3%-a tekinthető rejtett cukorbetegnek.

Ehhez jön még 2-3% csökkent glükóztoleranciás, vagyis olyan egyén, akinél az éhgyomri cukor még normális,

de szénhidrátfelvételt követően kóros tartományba emelkedik.

A cukorbetegek „derékhadát” a 45–65 év közötti lakosság adja, akik túlnyomó hányadban 2-es diabéteszesek. A

cukorbetegek gondozását diabétesz-szakellátó helyen célszerű végezni, azonban a betegek aktív részesei saját

gondozásuknak. Fontos, hogy a beteghez eljussanak a felvilágosító kiadványok, de szükség van arra is, hogy a

gondozószemélyzet folyamatosan tanítsa, oktassa, ellássa őket a szükséges személyre szóló információkkal.

A hosszan fennálló cukorbetegség és számos szájüregi elváltozás közötti összefüggésre már korábban

felfigyeltek. A diabéteszes állapot fokozza a gyulladásos reakciókat, és csökkenti a regenerációs képességet. A

betegeknél sokkal gyakrabban fordul elő íny- és fogágygyulladás, és ennek következtében fogvesztés, mint

egészséges társaiknál. Jellemző tünet még a különböző szájnyálkahártya-elváltozások és az elhúzódó

sebgyógyulás. Az alacsony nyálszekréciós ráta szájszárazságot, szájégés érzetet, csökkent öntisztulást,

plakknövekedést eredményezhet. A cukorbetegség és a dohányzás együttesen fokozott kockázatot jelent a

szájüregi rákelőző állapotok és malignomák szempontjából.

A gondos, alapos és rendszeres szájápolással megelőzhető, illetve feltartóztatható a parodontitis előrehaladása,

és kitolható a fogak elvesztése. A fogorvosra ezért fokozott felelősség hárul a cukorbetegek ellátásában és

informálásában.

Megjegyzendő, hogy a 2-es típusú diabétesz gyakorlatilag soha nem fordul elő önmagában, hanem legalább

további két, fokozott veszélyt jelentő állapottal együtt, mely így a metabolikus szindróma elnevezést kapta.

10.2. Metabolikus szindróma

Metabolikus szindróma alatt többfajta anyagcsere-elváltozás együttes fellépését kell érteni. A szindróma

fogalma csak a XX. század vége felé került be a szakmai köztudatba. Felfigyeltek arra, hogy a cukorbetegséghez

(emelkedett éhomi vércukorszint) gyakran társbetegségek csatlakoznak, mint a súlyfelesleg (hasi elhízás), a

magas vérnyomás és vérzsír-rendellenességek (magas triglicerid-szint, alacsony HDL-koleszterinérték). A

kórkép világszerte rohamosan terjed.

Minek köszönhető a metabolikus szindrómások – köztük a 2-es típusú cukorbetegség – számának gyors ütemű

növekedése? Elsősorban az elmúlt évtizedekben az emberek életkörülményeiben végbement életmódbeli és

étkezésbeli mélyreható változásoknak. Melyek ezek? Az ülő életmódból adódó inaktivitás, a magas

energiasűrűségű, koncentrált, finomított szénhidrátokban és zsírban dús étkezés. A kóregyüttes ma a legnagyobb

jelentőségű civilizációs megbetegedések között van, amely népegészségügyi szempontból is komoly

problémákat vet fel, és nagyon nagy szociális és egészségügyi költségvonzata van.

10.2.1. A fogorvos preventív gondozási szempontjai és feladatai

Legyen a fogorvos a cukorbetegeket gondozó team aktív résztvevője (Harris és Garcia-Godoy, 2004):

•Rendszeres fogorvosi vizsgálatok végzése, visszarendelések szervezése.

•Alapos stomato-onkológiai vizsgálatok végzése.

•A betegek informálása alapbetegségük és a szájüregi elváltozások összefüggéseiről, valamint figyelemfelhívás

öngondozásuk fontosságára és saját felelősségükre.

•Erőteljes motiváció a kifogástalan szájhigiéne fenntartására.

•Következetes professzionális plakk-kontroll.

•A fogágybetegségek és szájnyálkahártya-betegségek kezelése.




•A bacteriaemiát okozó beavatkozások (fogkő-eltávolítás, parodontális műtétek stb.) esetén

antibiotikumvédelem.

•Konzultáció az alapbetegséget kezelő orvossal, hogy a beavatkozások mindig a beteg optimális anyagcsere-

állapotában történjenek.

•A betegek ellátásában alapvető szempont, hogy az étkezés időpontját ne változtassuk.

•Tanácsos a kezeléseket a normális reggeli étkezést és a szokásos gyógyszerelést követően időzíteni, így

elkerülhető a hypoglykaemia.

10.3. Cardiovascularis betegségek (Cardiovascular Disease, CVD)

Az orális infekciók és a CVD összefüggéseit tanulmányozó kutatások szerint a parodontalis betegségeknél

jelenlévő baktériumok kapcsolatba hozhatók a szívbetegségekkel. Statisztikai evidencia áll fenn a parodontitis

és a CVD megnövekedett rizikója között. A CVD magában foglal számos betegséget, amely megtámadja a szív

és érrendszert, ilyen például a magas vérnyomás, a koronária- és cerebrovascularis betegség (stroke), reumás

láz, veleszületett szívbetegségek és cardiomyopathia. A CVD-t atherosclerosis, azaz az érfalakon formálódó

plakk okozza. Ha a thrombus a szívet tápláló eret zárja el, akkor myocardialis infarctust, ha az agyat tápláló eret,

akkor stroke-ot okoz.

A betegséget sok tényező okozhatja, így az életkor, a dohányzás, magas vérnyomás, diabetes, túlsúly, magas

koleszterinszint, fizikai inaktivitás. Vannak még egyéb számba vehető rizikófaktorok, ezek a stressz, alacsony

társadalmi helyzet, szociális izoláció és végül, de nem utolsó sorban a krónikus orális infekciók.

A CVD-ben szenvedő betegeknek rosszabb a parodontalis állapota, mint egészséges társaiké. És fordítva, a

fogágybetegségben szenvedő páciensek erő-sebben veszélyeztetettek CVD kifejlődésére. Tehát a parodontitis

maga egy rizikófaktor, amely – az orális baktériumok közvetlen vagy közvetett módon való közreműködésével

– közrejátszik az atherosclerosis létrejöttében.


A betegek ellátásánál nagy körültekintéssel, a stressz és az esetleges fájdalom elkerülésére törekedve kell

eljárni.

Az üléseket ajánlatos a késő délutáni órákra időzíteni, mert a cardialis történések gyakrabban fordulnak elő a

reggeli órákban.

A magas vérnyomásban szenvedő betegek fekvő testhelyzetből való hirtelen felemelése ún. orthostatikus

hypotensiót, sőt eszméletvesztést is okozhat.

A fogorvosi preventív gondozás hangsúlya a jó szájhigiénés állapot fenntartásán és a parodontitis kezelésén van.

10.4. Légzőszervi betegségek

Szintén összefüggést találtak a dentális plakk, a rossz szájhigiénés állapot és a tüdőbetegségek között. A lepedék

fertőző-rezervoárként szolgál, és így közreműködik a légzőszervi betegségek kialakulásában, mint például a

nosocomiális pneumonia és az obstructiós tüdőbetegség.

A nosocomiális pneumonia általában kórházban fekvő betegeknél fordul elő, akiknek rossz a szájhigiénéjük és

fogágybetegségük van. A kórokozó nem fordul elő a normál száj-garat flórában, hanem a kórházi környezetből

kerül a szájüregbe. Valószínűsíthető, hogy a betegeknél általában alkalmazott antibiotikumkezelés hatására a

száj normál flórája lecsökken, ezért nyílik lehetőség a szájüregbe kerülő pathogén flóra elszaporodására. A

gyenge köhögési reflex következtében az idős betegek aspirálják a kórokozókat, azok így jutnak a tüdőbe, ahol

tüdőgyulladást okoznak.

Az obstructiós tüdőbetegség hátterében gyakran a dohányzás áll. A betegség időnkénti fellángolása itt is

összefüggésbe hozható a beteg elégtelen szájhigiénéjével és parodontalis állapotával. A kórokozók itt is

aspiráció útján jutnak a tüdőbe.





A fogorvosi teamnek prevenciós munkájában elsősorban a szájhigiénére és a parodontális megelőzésre kell

összpontosítani, hasonlóan az előzőekben már leírt technikákkal.

Az ezredforduló orvostudományi-fogorvostudományi kutatásai meggyőző érvekkel támasztották alá a szájüregi

gyulladásos állapotok és bizonyos általános betegségek között fennálló összefüggéseket. A szájüregi pathogén

mikroorganizmusok helyi és szisztémás terjedése előidézheti mind helyi, mind távolabbi szisztémás gyulladás

kialakulását, illetve intenzitásának fokozódását. Egyértelműnek látszik, hogy maga a fogágybetegség

kiemelkedő rizikófaktorként szerepelhet általános betegségek előidézésében.

Az általános betegségek és a parodontitis ok-okozati kapcsolatának vizsgálati eredményei alapján

megállapítható, hogy a betegségek gondozásában fokozott felelősség hárul mind a páciensre, mind az őt kezelő

fogorvosra.

11. Fogyatékkal élők preventív fogászati gondozása

(Szőke Judit)

A fogyatékos emberek a társadalom egyenlő méltóságú, egyenrangú tagjai, akik a mindenkit megillető jogokkal

és lehetőségekkel csak jelentős nehézségek árán vagy egyáltalán nem képesek élni; a társadalmi korlátok

diszkriminációt és szociális kirekesztést eredményeznek.

A fogyatékos emberek hátrányainak enyhítése, esélyegyenlőségük megalapozása, illetve a társadalom

szemléletmódjának alakítása érdekében az Országgyűlés – összhangban az Alkotmánnyal és a nemzetközi jog

által általánosan elismert szabályaival – törvényt alkotott 1998. évi XXVI. Törvény a fogyatékos személyek

jogairól címmel.

Fogyatékosság a fizikai vagy szellemi károsodásból adódó teljes vagy részleges, végleges vagy időleges

képtelenség a normál életvitelre, illetve gazdasági tevékenységekre.

Nagyon sokféle fogyatékossággal élnek emberek (látható és rejtett, súlyos vagy enyhe, egyféle vagy többféle,

krónikus vagy eseti stb.). Így a fogyatékosság korlátozottságot jelenthet a mozgásban, látásban, hallásban,

beszédben vagy felfogásban.

A 2001. évi népszámlálás adatai szerint 577 ezer fogyatékos ember élt Magyarországon, a teljes népesség 5,7%-

a. A fogyatékkal élők száma és aránya az életkor előrehaladásával gyorsan növekszik; a 60 éven felüliek között

már több mint 14%.

A fogyatékkal élők legnagyobb csoportját (43,6%) a mozgássérültek és a testi fogyatékkal élők adják. Vak vagy

gyengén látó 14,4%, míg értelmi fogyatékos megközelítőleg 10%. A nagyothallók aránya 7,7%, siket, siketnéma

vagy néma 1,5%, beszédhibás 1,3%. A fogyatékkal élők nemenkénti aránya kiegyenlített, 51% nő, 49% férfi.

Nélkülözhetetlen lenne, hogy a fogyatékkal élő emberek esélyei javuljanak. Az esélyegyenlítés célterületei:

egészségügy, oktatás és foglalkoztatás.

Fogászati szempontból a fogyatékkal élők a legveszélyeztetettebb célcsoport. Náluk a caries és a

fogágybetegségek prevalenciája és incidenciája, az ellátatlan fogak száma nagyobb, mint nem fogyatékos

társaiké. A fogyatékkal élő emberek legnagyobb része állapotából adódóan, legtöbbször önhibáján kívül

hátrányos helyzetben van a szájhigiénés gyakorlatában, és akadályoztatva van a fogászati ellátás elérésében.

Pedig ők azok, akik fokozott gondozásra, gyakori ellenőrzésre és motivációra szorulnak. Szomorú tapasztalat,

hogy a fogyatékos páciens számára a fogorvosi ellátás szinte kizárólag fogeltávolítást jelent. Szégyenletes,

megalázó helyzet! Sajnos hazánkban hiányzik a speciális fogászati gondozási feladatokra kiképzett személyzet.

Sajátos pedagógiai, pszichológiai ismereteket és módszereket igénylő személyek oktatására a fogorvosok és

szakdolgozók nincsenek felkészítve. Hiányoznak a speciális szájápolási és egyéb segédeszközök. A

fogyatékosság jellege és mértéke alapján individuális megközelítés szükséges a gondozás során. A

következőkben röviden ismertetjük a fogyatékosság jellegének megfelelően alkalmazható sajátos technikákat és

a gondozás szempontjából fontos tudnivalókat (11.22. ábra).




11.22. ábra Fogyatékkal élő preventív gondozása

11.1. Érzékszervi fogyatékossággal élők

11.1.1. Látássérültek – gyengén látók és vakok

Számos tényező – a pre- és perinatalis ártalmaktól kezdve a normál öregkori folyamatig – befolyásolhatja a

látásélességet.

Az erősen sérült ember fehér bottal, kísérővel vagy vezetőkutyával érkezik. A páciens kérésére őket be kell

engedni a rendelőhelyiségbe. A kísérőszemélyt be lehet vonni a szájhigiénés instrukcióba és bemutatásba a

sikeres otthoni gondozás érdekében.

Csökkent látásélességű beteg esetében használjunk nagy modelleket, fehér papírra nagy fekete betűkkel készített

információs lapokat. Az interdentális tisztítás tanításánál előnyt jelent a könnyebben érzékelhető piros vagy zöld

színű fogselyem használata. Nagyítós tükör, világítós tükör segít az önellenőrzésben. Cerebrovascularis

előzménnyel jelentkező beteget viszont zavarhat a tükör, ezért használata kontraindikált.

Vak személynél semmiféle vizuális segédeszköz nem használható, ezért az „érzés”, a tapintás és a szaglás

segítségével érzékeltethető, amit mutatni szeretnénk. A „nyelvkontroll” – a fogak végigtapintása nyelvvel –

használható a lepedék ellenőrzésére. Ha a beteg megérinti a sima fali csempét, és végighúzza rajta a kezét, az

könnyen siklik, ugyanúgy, mint a nyelv a lepedékmentes fogfelszíneken.

Látássérültekkel szóban mindig ülve kommunikáljunk, a páciens és a klinikus szeme egymással szembe,

egyforma magasságban legyen. Braille-írással készült kiadványok is terjeszthetők. A háttérzajokat

minimalizálni tanácsos. Kezelésnél ügyelni kell a kezelőlámpa megfelelő beállítására, mert sok páciens nagyon

érzékeny az erős fényre, ragyogásra. Napszemüveg is javasolható.

11.1.2. Hallássérültek – nagyothallók és siketek

Hallásnehézségek minden korcsoportban előfordulnak. A kommunikációt akadályozhatja háttérzaj (zene, utcai

lárma stb.), vagy az orvos és a páciens nem megfelelő elhelyezkedése. A beszélő legyen mindig szemtől




szemben, ugyanazon szemmagasságban a pácienssel. A legtöbb sérült jól olvas szájról, de így is csak egy részét

fejti meg az üzenetnek. Tehát a hallássérült a kommunikátor arckifejezésére és testbeszédére is támaszkodik.

Idős egyének nehezebben értik a magas frekvenciájú női hangot, mint a férfiét. Kiabálás nem javasolt.

Beszéljünk lassan, jól modulált hangon. Kezelés közben a hallássérült pácienssel való beszélgetéskor húzzuk le

vagy vegyük le az arcmaszkot. Pantomimra, demonstrációra, írásos információkra és írótábla igénybevételére is

szükség lehet. A szájápolásra vonatkozó szóbeli instrukció után győződjünk meg arról, hogy a páciens mennyire

értette meg az elmondottakat (11.23. ábra). Mutassa be ő is modellen vagy a saját szájában a javasolt technikát.

11.23. ábra Hallássérült gyermekek tanítása

A hallásjavító eszközöket, készülékeket egyre nehezebb észrevenni, mert az új technológiának köszönhetően

csökkent méretűek és diszkréten elhelyezhetők. Figyelni kell arra, hogy a tanácsadás alatt a páciens

hallókészüléke be legyen kapcsolva, ugyanakkor kezelés előtt a készüléket el kell távolítani vagy ki kell

kapcsolni.

11.1.3. Beszédhibás egyének

Számos állapot, betegség hathat a beszédhez szükséges motorikus vagy kognitív komponensekre. A beszéd

sérülhet általános betegségek (Parkinson-kór, traumás agysérülés, myasthenia gravis, sclerosis multiplex, stroke)

következtében. Központi idegrendszeri ártalom károsan befolyásolja a beszédizmokat. A stroke-betegek

hajlamosak akadozott beszédre, beszédkiesésre (aphasia). Az ilyen betegek nehezen találják a helyes szavakat,

és ezért kommunikációjukban frusztráltak lehetnek, különösen olyan esetben, amikor egyébként szellemileg

épek. Ilyenkor úgy szerkesszük meg kérdéseinket, hogy a páciensnek csak „igen” vagy „nem” választ kelljen

adnia, vagy fejbólintással jeleznie.

A nonverbális kommunikáció, mint a mosoly, a kézrázás, a vállveregetés, jelentős szerepet játszik a klinikus–

páciens interakcióban. Az orvosnak meg kell tanulnia minél jobban megfejteni a páciens mondanivalóját. Tehát

mind a verbális, mind a nonverbális technikák szerepet játszanak a kommunikációs folyamatban. Mindig a

pácienssel szemben ülve, jól artikulálva, jól modulálva kell beszélni, és lépésről lépésre minden egyes

beszédfázist meg kell erősíteni egy nonverbális „végszóval”.




A verbálisan sérült egyéneket gyakran tévesen úgy ítélik meg, mintha csökkent kognitív vagy intellektuális

képességűek lennének. Vigyázni kell, nehogy ebbe a hibába essünk!

11.2. Értelmi fogyatékosok

A sikeres tanácsadás érdekében előre meg kell határozni a páciens értelmi szintjét/értelmi képességeit, és ehhez

kell igazítani az instrukciók szintjét. Ez legegyszerűbben úgy mérhető fel, ha a páciens típusának megfelelően

(gyerek, felnőtt, időskorú stb.) néhány egyszerű kérdést teszünk fel. Például: Mit csinálsz az iskolában? Milyen

hobbid van? Mi volt a legnagyobb problémád a munkádban? Élvezed a munkádat? A válaszok alapján a

fogászati gondozó team számára könnyebb megtalálni a megfelelő „szótárat”. Ha a páciens intellektuálisan

sérült, a tradicionális szájhigiénés oktató programot módosítani kell. A fogmosás komplex feladatát nagyon

egyszerű, különálló lépésekre kell bontani. Így a páciens számára könnyebben követhetők az instrukciók. Az

első ülésben például elegendő csak a rágófelszínek fogkefével való tisztítását tanítani. Fontos, hogy a tanácsadás

időtartama rövid legyen, és inkább a gyakori ismétlésre helyezni a súlyt. Házi feladat is adható hanghordozón

rögzített vagy írásos formában. Minden találkozásnál lehetőséget kell adni a páciens visszajelzésére. Ezt minden

esetben követnie kell a gondozószemélyzet részéről egy azonnali és pozitív megerősítésnek (mosoly, ajándék).

A tanulási periódus alatt az együttműködést folyamatosan meg kell erősíteni. A családtagoknak, a kísé-rőnek, a

tanároknak vagy más gondozószemélynek föl kell vállalnia a fele-lősséget a páciens orális egészségügyi

gondozásában. A fogászati team instruálja és tanítja őket is.

11.3. Mozgássérültek

Arthritis, cerebrális sérülés, neuromuscularis betegség, baleset stb. következtében különböző mértékű

mozgáskorlátozottság alakulhat ki.

A fogmosáshoz és fogselymezéshez finom motoros funkciók és kézügyesség szükséges. Ezért fontos, hogy a fej,

a nyak, a felső végtagok izmai, idegei és az ízületek (könyök, váll) jól működjenek. De ezek időlegesen vagy

véglegesen sérülhetnek pl. arthritis, központi idegrendszeri sérülés esetén. Izom-összehúzódások, kontrakciók is

nehezíthetik az ízületi mozgásokat. Már önmagában a fogkefe megfogása is probléma lehet.

11.3.1. A páciens mozgásképességének felmérése

A fogorvosnak segítséget nyújt, ha teszteli a beteg speciális kézfunkcióit, a könyök és a váll mozgását. A

kézizmok ereje kézfogással vagy az orvos ujjainak megszorításával is felmérhető. Ezután a beteg nyújtsa ki és

hajlítsa be az alkarját, majd körözzön vállból a karjával. De feltehetünk neki egy egyszerű kérdést is: „Saját

magad étkezel?” Igenlő válasz esetén valószínűsíthető, hogy a fogápolását is el tudja végezni egymaga.

11.3.2. Speciális gondozási feladatok, helyzetek

Sok sérült egyén képtelen az önálló szájápolásra. Ebben az esetben a családtagokat vagy más közreműködőt kell

informálni. Fontos, hogy a gondozó és a páciens kényelmes testhelyzetben legyen a szájhigiénés procedúra alatt.

Számos ilyen helyzet javasolható a páciens és az őt gondozó alkatától, erejétől függően. Néhány javasolható

pozitúra:

a)a segítő személy álljon a székben vagy kerekesszékben ülő páciens mögé, aki így nekitámaszthatja fejét

gondozójának;

b)az ágyon ülő gondozó az ölében tartja a fekvő helyzetben lévő beteg fejét;

c)a földön ülő páciens hátra hajtja a fejét a mögötte széken vagy szófán ülő gondozó ölébe.

Víz nem mindig szükséges a fogmosáshoz, mivel a fogkefélés fokozza a nyálelválasztást, és így a nedvesség

biztosítva van. A szájöblítés megoldható ún. „két-papírpoharas” technikával: az egyik az öblítő folyadék, a

másik a köpet számára szolgál (Harris és Garcia-Godoy, 2004).

11.3.3. Speciális kisegítő eszközök a páciensmenedzsmentben

A szájápolás kivitelezéséhez szükség lehet egyéb segédeszközökre is, mert a beteg korlátozva lehet

szájnyitásában és szájának nyitva tartásában. Szájterpesztőt házilag is lehet fabrikálni (néhány nyelv-lapocot

egymáshoz rögzítünk, és az egyik felére gézlapot erősítünk), de készen is kapható különböző méretekben. Ezt

követően, a már nyitott szájba az ellenkező oldalon behelyezzük az ujjvédőt vagy más készen kapható




szájtámaszt. Ekkor a már kezdetben használt szájnyitó a másik oldalról eltávolítható. Fejtámasz elősegítheti a

fej és nyak stabilizálását. Aktív kezelési periódusban szükség lehet a végtagok vagy az egész test rugalmas

rögzítésére.

11.3.4. Speciális szájápolási eszközök, technikák

A mozgássérült betegeknél általában szükség van a fogkefenyél méretének módosítására vagy speciális

fogkefék használatára. A legtöbbször a fogkefenyél átmérőjének növelése jön szóba a könnyebb

megragadhatóság érdekében. A könyök hajlításában gátolt beteg számára a nyél meghosszabbítása a cél.

Sokszor egyéni ötletek alapján „fabrikált” termékek segíthetik a manuálisan sérült ember szájápolását (11.24.

ábra). Szükség lehet még a fogkefék kézfejhez, csuklóhoz, alkarhoz történő rögzítésére is különböző kiegészítő

elemek segítségével. Javasolható az elektromos fogkefe használata, amely helyettesíti a kiesett vibrációs

mozgást. Fluoridos fogkrém, zselé otthoni használata ajánlott. A kémiai plakk-kontroll gyakran nem

javasolható. Szájöblítőt csak egyes betegek használhatnak.

11.24. ábra Speciális és módosított fogkefék

A fogselymezés tanítása csak azoknak a pácienseknek javasolt, akik már a fogmosás technikáját jól

megtanulták, és megfelelő kézügyességük, képességük van a finom technika elsajátításához. Fogselyemtartó

eszközök segítségével könnyebben végezhető el a művelet. Különböző szögben beállítható interproximális

kefécskék javasoltak a fogközök tisztításához. Kivehető fogpótlással rendelkező páciensek segítségre szorulnak

a fogpótlások, a maradék fo-gazat, valamint a lágy szövetek tisztításában is (11.25. ábra).




11.25. ábra Mozgásában korlátozott és mentálisan leépült kerekes székes idős beteg segítségre szorul a

szájápolásban

11.3.5. Preventív kezelések

A fokozott cariesrizikó miatt – cukorban gazdag étrend, főétkezések közti nassolás, nem megfelelő szájhigiéne,

gyakran csökkent nyálelválasztás – rendszeres lokális fluoridapplikáció, barázdazárás javasolt. Ez utóbbit

akadályozhatja a bő nyálelválasztás. A kezeléseknél a beteg legyen ülő pozícióban. A cariogén étrend

kontrollálása szükséges.


Alaki, S.M., Loesche, W.J., Feigal, R.J. és mtsai: Preventing the Transfer of Streptococcus Mutans from

Primary Molars to Permanent First Molars Using Chlorhexidin. PediatrDent, 24: 103–108., 2002.

Aszmann, A.: Iskoláskorú gyermekek egészségmagatartása. Budapest, 2003, 49–54., OEGYI.

Axelsson, P., Lindhe, J.: The effect of a plaque control program on gingivitis and dental caries in

schoolchildren. J Dent Res, 56: 142–148., 1977.

Axelsson, P., Buischi, Y.A.P., Barbosa, M.F.Z. és mtsai.: The effect of a new oral hygiene training program on

approximal caries in 12–15-year-old Brazilian children: Results after three years. Adv Dent Res, 8(2): 278–284.,

1994.

Axelsson, P.: Diagnosis and risk prediction of dental caries. Chicago, 2000, Quintessence Publishing Co, Inc.

Beauchamp, J., Caufield, P.W., Crall, J.J. és mtsai: Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-

and-fissure sealants. A report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. JADA, 139:

257–268., 2008.

Bratthall és mtsai.: Reasons for the caries decline: What do the experts believe? Eur J Oral Sci, 104: 4166–422,

1996.




Brown, L.J., Kaste, L.M., Selwitz, R.H., Furman L.J.: Dental caries and sealant usage in US children. J Am Dent

Ass, 127: 335-343., 1996.

Büttner, M.: Effizienz von Fluoridierungsmassnahmen auf die Karieseindämmung bei Kindern und

Jugendlichen Schweiz. Monatssch. Zahnmed 103, 409, 1993.

Carvalho, J.C., Ekstrand, K.R., Thylstrup, A.: Dental plaque and caries on occlusal surfaces of first permanent

molar in relation to stage of eruption. J Dent Res, 68: 773-779., 1989.

Curtis, K.M., Savitz, D.A., Arbuckle, T.E.: Effects of cigarette smoking, caffeine consumption, and alcohol

intake on fecundability. Am J Epidemiol, 146, 32-41., 1997.

D’Alessandro, S., Curbelo, H.M., Tumilasci, O.R., Tessler, J.A., Houssay, A.B.: Changes in human parotid

salivary protein and sialic acid levels during pregnancy. Arch Oral Biol, 34, 829–831., 1989.

Edelstein, B., Tinanoff, N.: Screening preschool children for dental caries using a microbial test. Pediatr Dent.,

11, 129–132., 1989.

Evans, R.W., Stamm, J.W.: Dental fluorosis following downward adjusment of fluoride in drinking water. J

Public Health, 51, 91–98., 1991.

Fövényi, J.: A cukorbaj és a metabolikus szindróma. Budapest, 2005, B+V Kiadó (medical&technical).

Goepferd, S.J., Garcia-Godoy, F.: Preventive oral health in early childhood. In. Harris, N.O., Garcia-Godoy, F.:

Primary Preventive Dentistry. 5th ed. Stamford, Connecticut, 1999, Appleton & Lange.

Harris, N.O., Garcia-Godoy, F: Primary Preventive Dentistry. 5th ed. Stamford, Connecticut, 1999, Appleton &

Lange.

Harris, N.O., & Garcia-Godoy, F.: Primary Preventive Dentistry. Sixth Edition New Jersey, 2004, Pearson

Prentice Hall.

Hicks, J., Flaitz, C.M.: Pit and fissure sealants and conservative adhesive restorations. In. Pinkham J.R. (ed)

Pediatric Dentristry 520–576. Philadelphia, 2005, Saunders Company.

Horowitz, A.M., Frazier P.J.: Effective Oral Health Programs in School settings. Clinical dentistry, 2: 1–6.,

1986.

Jeffcoat, M.K., Geurs, N.C., Reddy, M.S., Cliver, S.P., Goldenberg, Hauth, J.C.: Periodontal infection and

preterm birth. J Am Dent Assoc, 132, 875–880., 2001.

Kidd, E.A.M., Smith, B.G.N.: Pickard’s manual of operative dentistry. 7th ed. New York, 1996, Oxford

University Press.

Kidd, E.A.M., Nyvad, B., Espelid, I.: Caries control for the individual patient. In Dental Caries. The disease

and its Clinical Management. Second Edition, 487– 504., Fejerskov, O., Kidd, E. (eds). Singapure, 2008,

Blackwell Munksgaard.

Kim, J., Amar, S.: Periodontal disease and systemic conditions: a bidirectional relationship. Odontology, 94, 10–

21.,2006.

Laine, M., Tenovuo, J., Lehtonen, O.P., Ojanotko-Harri, A., Vilja, P., Tuohimaa, P.: Pregnancy-related changes

in human whole saliva. Arch Oral Biol, 33, 913–917., 1988.

López, N.J., Smith, P.C., Gutierrez, J.: Periodontal therapy may reduce the risk of pretem low birth weight in

women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J Periodontol, 73: 911-924., 2002.

López, N.J., Da Silva, I., Ipinza, J., Gutierrez, J.: Periodontal therapy reduces the rate of pretem low birth weight

in women with pregnancy-associates gingivitis. J Periodontol, 76: 2144–2153., 2005.

Lussi, A., Jaeggi, T., Schaffner, M.: Prevention and minimally invasive treatment of erosions. Oral Health Prev

Dent, 2: 321–325., 2004.




Magri, F.: Psychologie in der Prophylaxe bei Jugendlichen und Randgruppen. Schweiz. Mschr. Zahnmed, 96:

1225., 1986.

Matrhaler, T.M.: Interim report on DMF-reduction 16 years after the introduction of a preventive program.

Community Dent. Oral Epidemiol, 9: 210., 1981.

Marthaler, T.M., Wiesner, V., Menghini, G.: Kariesprävalenz bei Schülern im Kanton Zürich – Resultate aus

dem Zeitraum 1963–1987. Schweiz Monatschr Zahnmed, 98: 1309-1315., 1988.

Mejare, I., Kallestal, C., Stendlund, H., Johansson, H.: Caries development from 11 to 22 years of age: a

prospective radiograph study. Prevalence and distribution. CariesRes, 32: 10–16., 1998.

Mejare, I., Lingström, P., Petersson, L.G.: Caries preventive effect of fissure sealants: a systematic review. Acta

Odontol Scand, 61(6): 321–330., 2004.

Offenbacher, S., Katz, V., Fertik, G., Collins, J., Boyd, D., Maynor, G., McKaig, R., Beck, J.: Periodontal

infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol, 67: 1103–1113.,1996.

Orosz, M., Szende, B., Gábris, K.: A terhességi epulis klinikai és patológiai jellemzői. Fogorv Szle, 100: 233–

236., 2007.

Oulis, C.J., Raadal, M., Martens, L.: Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document.

Eur J of Ped Dent, 1: 7–12., 2000.

Petersen, P.E., Christensen, L.B.: Oral Health Promotion. Health PromotingSchools Project. Copenhagen,

1995, WHO.

Petersen, P.E., Yamamoto, T.: Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral

Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol, 33: 81–92., 2005.

Phipps, W.R., Cramer, D.W., Schiff, I., Belisle, S., Stillman, R., Albrecht, B., Gibson, M., Berger, M.J., Wilson,

E.: The association between smoking and female infertility as influenced by cause of the infertility. Fertil Steril,

48, 377– 382., 1987.

Pieper, K.: Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2000 – Gutachten. Bonn, DAJ,

2001.

Raadal, M., Espelid, I., Mejare, I.: The caries lesion and its management in children andadolescents: a clinical

approach. In Pediatric Dentistry: Koch, G., Poulsen, S. (eds), 173–212, Copenhagen, 2001, Munksgaard.

Radnai, M., Gorzó, I., Urban, E., Eller, J., Novák, T., Pál, A.: Possible association between mother’s periodontal

status and preterm delivery. J Clin Periodontol, 11: 791–796., 2006.

Reeves, A., Chiappelli, F., Cajulis, O.S.: Evidence-based recommendations for the use of sealants. Calif Dent

Assoc, 34: 540–546., 2006.

Russel, B.A. Horowitz, A.M., Frazier, P.J.: School-based Preventive Regimens and Oral Health Knowledge and

Practices of Sixth Graders. J. of Public Health Dentistry, 49: 192, 1989.

Scheinin, A., Pienihäkkinen, K., Tiekso, J., Bánóczy, J., Szőke, J., Esztári, I., Zimmermann, P., Hadas, É.:

Collaborative WHO xylitol field studies in Hungary VII. Two-year caries incidence in 976 institutionalized

children. Odontol Scand, 43: 381- ,1985.

Sculean, A.: Prävention von parodontalen Erkrankungen. 3.6. Schwangerschaftgingivitis. in Splieth, Ch.:

Professionelle Prävention; zahnärztliche Prophylaxe für alle Altersgruppen. Berlin, 2000, Quintessenz Verlags-

GmbH.

Szőke, J.: Ergebnisse einer dreijährigen Untersuchung über Zähneputzen mit einem Aminfluoridgelee.

Oralprophylaxe, 11: 137- ,1989.

Szőke, J., Petersen, P.E.: Evidence for dental caries decline among children in an East European country

(Hungary). Community Dent Oral Epidemiol, 28: 155– 160., 2000.




Szőke, J., Petersen, P.E.: Epidemiológiai vizsgálatok a hazai 18 éves populációban. Fogorv Szle, 94; 5: 185–

190., 2001.

Szőke, J., Petersen, P.E.: A hazai felnőtt és időskorú lakosság orális egészségi állapota az ezredfordulón. Fogorv

Szle, 97; 6: 219–226., 2004.

Welbury, R., Raadal, M., Lygidakis, N.A.: EAPD guidelines for the use of pit and fissure sealants. Eur J Paed

Dent, 5: 179–184., 2004.

Ajánlott irodalom

Albrecht, M.: Fog- és szájbetegségek diabetes mellitusban. Budapest, 2001, Medicina Kiadó.

Axelsson, P.: An Introduction to Risk Prediction and Preventive Dentistry. Illinois, 1999, Quintessence

Publishing Co, Inc.

Dortbudak, O., Eberhardt, R., Ulm, M., Persson, G.R.: Periodontitis, a marker of risk in pregnancy for preterm

birth. J Clin Periodontol, 32, 45–52., 2006.

HSTAT (Health Services/Technology Assessment Text/ Chapter 3. Health consequences of tobacco use among

women. National Library of Medicine. nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5.section.7251 145–185.

Köhler, B., Bratthall, D., Krasse, B.: Preventive measures in mothers influence the establishment of the

bacterium Streptococcus mutans in their infants. Arch Oral Biol, 28, 225–231., 1983.

Pinkham, J.R.. (ed): Pediatric Dentistry. Forth Edition. St. Louis, 2005, Elsevier.

Harris, N.O., Garcia-Godoy, F.: Primary Preventive Dentistry. Sixth Edition. New Jersey, 2004, Pearson

Prentice Hall.

Fejérdy, P., Nagy, G., Orosz, M.: Gerosztomatológia az időskor fogászata. Budapest, 2007, Semmelweis Kiadó.

Dénes, J., Gábris, K., Hidasi, Gy., Tarján, I.: Gyermekfogászat, fogszabályozás. Budapest, 2004, Semmelweis

Kiadó.

Documents

Preventív fogászat · Preventív fogászat Created by XMLmind XSL-FO Converter. Created by XMLmind XSL-FO Converter. Created by XMLmind XSL-FO Converter. - 2 - . ).)., és és