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Prever e prevenir os erros humanosem operações de
planta a gás, usando
uma abordagem de computador
David EmbreyManaging Director (CEO) , Human Reliability Associates Ltd [email protected]
www.humanreliability.com
Sara ZaedOperational Director , ZAED Engineering Ltda, Brazil [email protected]
www.zaedengenharia.com.br
Paulo Araujo
Site Manager, AES Uruguaiana S.A. [email protected]
AUTORES
GERENCIAMENTO DE ERRO HUMANOVISÃO GERAL
I. Fatores humanos e sua importância para a segurança do processo.
II. Compreendendo o erro humano.
III. Enfoques qualitativos e quantitativos para a análise de confiabilidade humana.
IV. Ferramentas aplicadas aos fatores humanos e utilização de software.
V. Integração das ferramentas.
VI. Conclusões.
FATORES HUMANOS
Conjunto de interações entre pessoas e máquinas, pessoas e procedimentos, pessoas e o meio ambiente e entre pessoas e pessoas. Ou seja: Fatores ambientais, organizacionais e de trabalho;
Características humanas e individuais que influenciam o comportamento humano e na saúde e na segurança;
Consideração sobre fatores humanos um ingrediente chave da gestão eficaz de segurança e saúde.
CAUSAS DE INCIDENTES EM UMA EMPRESA PETROQUÍMICA MULTINACIONAL
(450 Incidentes)
Tempo9%
Projeto10%
Equipamento
10%
Erro Humano55%
Outros16%
POR QUÊ É NECESSÁRIO USAR FERRAMENTAS SISTÊMICAS PARA AVALIAR A CONFIABILIDADE HUMANA?
•Aspectos legais.
•Exigências para se elevar a confiabilidade humana no
tratamento de questões de segurança.
• Desempenho.
• Atenção às questões
relacionadas aos fatores
humanos podem aumentar
a segurança, a qualidade e
a eficiência .
• Antecipação e
Prevenção• Necessidade de se avaliar o
erro humano através de
abordagens proativas e
retrospectivas. •Rapidez, Precisão e eficiência.
•Suporte de software para auxiliar na avaliação dos fatores
humanos.• HUMAN FACTORS WORKBENCH
• Análise de fatores de um conjunto integrado de
ferramentas para avaliar a confiabilidade humana.
MODELO DE ERRO HUMANO
EXECUÇÃO
Ação
DETECÇÃO
Aquisição de Informação
INTERPRETAÇÃO
Avaliação da situação
PLANEJAMENTO
Formação da intenção
Lapso ou Ato FalhoErros
Falha ao Adquirir
Informações
Para determinar a confiabilidade humana dentro do contexto homem – tarefa é necessário entender a falha humana, mais precisamente como e por que ela acontece
COMO DISTINGUIR ENTRE LAPSOS, ENGANOS E VIOLAÇÕES
PLANO CORRETO?
SIM
NÃO
AÇÃO ERRADA
ERRO
LAPSO OU ATO FALHO
O PLANO CORRETO É CONHECIDO?
SIM
NÃO
VIOLAÇÃO
FALTA DE INFORMAÇÃO
CONDIÇÕESERGONÔMICASINADEQUADAS
FALTA DEAPTIDÃOFÍSICA OUMENTAL
MOTIVAÇÃOINCORRETA
DESLIZES OU LAPSOS
FALTA DE CAPACIDADE
CO
MU
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DIA
GN
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PLA
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JAM
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COMUNICAÇÃO (PESSOA A PESSOA)
DIA
GN
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VERIFICAÇÃO
AÇÕES
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TO
FUNÇÕES HUMANAS EM OPERAÇÕES DE PROCESSOx HEXÁGONO DAS CAUSAS DA FALHA HUMANA
FERRAMENTAS PARA AVALIAÇÃO DOS FATORES HUMANOS
• PROATIVA
• Análise Hierárquica de Tarefas (HTA).
• Análise Preditiva de Erros Humanos (PHEA).
• Medida e Técnica de Investigação para Reduzir os Erros (MITRE).
• APLICAÇÃO DAS FERRAMENTAS
• RETROSPECTIVA
• Traçado Sequencial de
Eventos Programados
(STEP).
• Medida e Técnica de Investigação para Reduzir os Erros (MITRE).
Descrição das tarefas, formação e desenvolvimento de procedimentos .
Avaliação dos tipos de erros possíveis, seus resultados e estratégias de mitigação.
Avaliação dos fatores que influenciam na probabilidade de erros para identificar estratégias de prevenção específica.
Análise sequencial de acidentes. Identifica indivíduos e equipes envolvidas.
1.Compreender os fatores que influenciam no rendimento em situações distintas;
2.Avaliar os fatores para comprovar que estejam em um intervalo aceitável;
3. Identificar onde as tarefas são vulneráveis aos possíveis erros e suas consequências.
PROATIVA1. Identificar e definir
a prioridade das tarefas
3. Identificar possíveis falhas humanas
4. Avaliar os fatores que influenciam a probabilidade de falha
5. Implementar estratégias de gerenciamento de risco adequado.
2. Elaborar a análise de tarefas
Repita o processo para outras tarefas críticas identificadas em 1 & 2.
ETAPAS DE REALIZAÇÃO DE ANÁLISE DE PREVENÇÃO DE ERRO HUMANO
Fadiga; Distração; Multi-tarefa ; Definição de regras e
responsabilidades; Objetivos opostos Ausência de instruções/
listas de verificação;
Etc..
FATORES CONTRIBUINTES PARA O DESEMPENHO HUMANO
MODELO MITRE DE ERRO HUMANO GENÉRICOProbabilidade de
erro
O ambiente da tarefa Fadiga Procedimentos Trabalho em
equipeCompetência
A duração da tarefa
Frequência dos períodos de repouso
Qualidade dos períodos de repouso
Rt=80 Wt=0.2
Índice de qualidade =0,55 P(erro)=0.002
Rt=40 Wt=0.2 Rt=38 Wt=0.2 Rt=70 Wt=0.2
Rt=70 Wt=0.36 Rt= 10 Wt=0.36 Rt=80 Wt=0.28
Rt Wt Rt i x Wtj
70 0.36 25.2
10 0.36 3.6
80 0.28 22.4
Sum=Rt i x Wtj = 51
Rt=51 Wt=0.2
CONVERSÃO DO ÍNDICE DE QUALIDADE PARA PROBABILIDADE
0,001
0,002
0,004
0,005
0,006
0,007
0,008
0,009
0 0.5 1
Probabilidade de erro humano (HEP)
Índice de qualidade (QI)
Probabilidade de erro humano (HEP) = aQI + b
QI=1.0 (melhor caso, todas as condições ideais P (erro) = 10−4?)QI=0.0 (pior caso, todas as más condições ) P(erro)=10-1 ?
AVALIAÇÃO QUALITATIVA DE ERROS
Processo lógico, estruturado para elaborar documentos;
Define o que as pessoas realmente devem fazer;
Ponto de partida para identificar fatores humanos em análise de risco;
Ferramenta de valor para elaboração e desenvolvimento de procedimentos.
ANÁLISE HIERÁRQUICA DE TAREFA, HTA
ESTRUTURA HIERÁQUICA DE ANÁLISE DE TAREFAS
Pré condições:• Manutenção
programada pessoal disponível
• Equipamento fora de serviço.
Realizar Manutenção do vaso de propano
Plano 0: Em sequência
Objetivo geral da tarefa
Plano (Como as sub-tarefas ocorrerão?)
Sub-tarefas.. N
3. Desconectar a linha de sucção do vaso
2. Despressurizar as linha de sucção do vaso
1. Isolar todas as correntes no tanque
Sub-tarefas
Plano 2: Em sequência.
2.3 Solicitar permissão ao líder de operações para despressurizar a linha
2.2 Ajustar o medidor de pressão à linha do flare
2.1 Conectar as válvulas da mangueira de GLP para extrair água do ponto local na linha do flare
Outras sub-
tarefas
Passos de Sub-tarefas (apenas exemplos)
VERSÃO EM TABELA PARA DESENVOLVIMENTO DE PROCEDIMENTOS
ID DESCRIÇÃO QUEM ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES INFORMAÇÃO ADICIONAL
Plano 0: Executar na sequência
1 ISOLAR TODOS OS FLUXOS PARA O VASO. PO1Utilizar Lista de verificação para garantir que todas as válvulas estão fechadas
2 Despressurizar a linha de sucção do vaso. PO2 A pressão deve ser > 5 bar no final da operação.
Aguarde 20 minutos para Equalização da pressão
Plan 2: Executar na sequência
2.1 Conectar as válvulas da mangueira de GLP para extrair água do ponto local na linha do flare PO2 Verifique se os gases estão bem
estanques
2.2 Ajustar o medidor de pressão à linha do flarePO2 Siga o procedimento de
instalação do Manômetro
2.3Solicitar permissão ao líder de operações para despressurizar a linhapermitidas para despressurizar a linha
PO2 Não continue sem confirmação verbal
3 Desconectar a linha de sucção do vaso. PO2
ANÁLISE PREDITIVA DE ERROR HUMANO
Identificar e avaliar as consequências dos erros, aplicando as ferramentas HTA & PHEA para prever falhas em tarefas críticas;
Usar palavras guias para induzir o analista a pensar sobre os possíveis erros;
Aplicar a ferramenta MITRA para selecionar os fatores de influência;
Avaliar a probabilidade de erro;
Desenvolver estratégias de prevenção.
EXEMPLOS DE PALAVRAS-GUÍAS PARA PHEA
ERROS DE AÇÃO
ERROS DURANTE O
TESTE
ERROS NA RECUPERAÇÃO
DE INFORMAÇÕES
ERROS DE COMUNICAÇÃO
Operação incompleta.
Verificação incompleta.
Nenhuma informação.Informações não divulgadas.
Operação inoportuna.
Verificação indesejável.
Informações incorretas.
Comunicação de informações erradas.
Operação certa na direção errada.
Verificação correta em um objeto errado.
Recuperação incompleta de informações.
Comunicação de informações incompletas.
Operação errada na direção certa.
Verificação incorreta em um objeto certo.
Informações interpretadas incorretamente.
Comunicação de informações pouco claras.
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•HAZOP HUMANO• TAREFA
• ETAPA DA TAREFA/ CATEGORIA DE ETAPA DE TAREFA
• TIPO DE ERRO (POR EXEMPLO, OMISSÃO, DEMASIADO RÁPIDO, INCOMPLETO)DESVIO (MAIS, MENOS NENHUM).
•HAZOP OPERACIONAL
• SISTEMA DE PROCESSO
• SELEÇÃO DE LINHA TOMADA DO P&ID
• PARÂMETRO (PRESSÃO,TEMPERATURA, FLUXO)
Estruturar os trabalhos com as ferramentas HTA e PHEA no processo de manutenção, visando organizar as atividades com foco na segurança.
Definir equipamentos que utilizados para montar os arquivos em HTA. Ou seja definir os equipamentos críticos, baseado em critérios pré estabelecidos, para orientar na estruturação do plano de manutenção, e estabelecer o horizonte de equipamentos a serem trabalhados com as ferramentas HTA e PHEA .
Continuar os trabalhos e critérios estabelecidos para padronizar os arquivos entre as diversas áreas de manutenção.
ESTUDO DE CASO
Novembro/2008
Setembro/2008
Outubro/2008
Treinamento Externo
Treinamento Interno
Início dos trabalhos
HTA Críticos Concluídos
Março/2009
Construção de 58 IT’s em paralelo (IT=Instruções de trabalho )
Elétrica Instrumentação Mecânica1 Air Supply 0 4 02 Combustion Turbine 23 79 33 Cooling System 2 3 44 Feed Water 6 12 15 Fuel Gas 0 20 26 Fuel Oil 20 52 57 Fuel Supply 8 17 88 Generator Seal Oil 8 6 59 Lubricating Oil System 7 10 0
10 Steam Supply 0 73 011 Turbine Air Systems 11 21 012 Water Injection Systems 3 12 013 Water Supply and Effluent 65 38 2814 Control Oil System 0 2 015 Condensate 6 17 6
Total de HTAS Executados
Total de HTAS Executados
Total de HTAS Executados
Total Geral
159 366 62 587
Especialidades
Itens definidos como críticos pelo SRCM
DESENVOLVIMENTO DOS TRABALHOS COM HTA
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Definição dos equipamentos a serem conservadosdetalhados por atividade,periodicidade, especialidade, tempo médio de execução em horas.
Programação das atividades,
facilitando a liberação de
serviços na área, preparação de
materiais, com objetivo de
minimizar tempose controlar as
tarefas.
• Meta: Calibração em transmissor 1PDT36123
PRECONDIÇÕES: Procuramos mencionar a preparação de matérias e recursos antes de iniciar a tarefa
Tarefas a serem executadas em seqüência
Incluir nos arquivos as questões básicas de segurança, como bloqueio e etiquetamento, permissão de trabalho e analise preliminar de riscos.
Construir as questões relacionadas com tempo da tarefa e seqüência da mesma em um fluxo de atividades maior.
Eexemplo de montagem de uma tarefa com HTA - Timeline Analysis
Para esta tarefa especifica foi feita uma simulação, levando-se em conta todos fatores como competência do operador, nível de fadiga, nível de distrações, carga geral, a qualidade dos processos / checklists, design de equipamentos. Com QI próximo a 1 observou-se que a probabilidade de erro de previsão deve ser baixa.
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• DIFICULDADES INICIAIS
• Buscar junto as diferentes equipes um padrão de formatação e preenchimento, visto que são atividades distintas entre mecânica, elétrica e instrumentação.
• BENEFÍCIOS
• Padrão formatado para atividades, já pensando nas questões de segurança;
• Fácil simulação da probabilidade de falha em uma atividade levando em conta vários fatores humanos e de procedimentos.
• Fácil transporte das informações para uma instrução de trabalho em formato mais comum nos computadores na empresa, que é o Word.
USANDO A COMBINAÇÃO DE FERRAMENTAS DE FATORES HUMANOS NA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
Desenvolver a sequência do incidente
usando STEP.
Identificar os agentes, atores, eventos e falhas críticas na sequência de acidentes.
Aplicar a ferramenta MITRE para avaliar os fatores que contribuem para causa das falhas.
O QUE ACONTECEU? QUE DEU ERRADO? POR QUE FALHOU? O QUE FAZER?
QUAL A INTERVENÇÃO MAIS ECONÔMICA?
QUAL É A PROBABILIDADE DE RECORRÊNCIA?
(STEP)
REPRESENTAÇÃO POR ETAPA DA SEQUÊNCIA DE UM ACIDENTE - ESTUDO DE CASO
AgentesEventos Estado
Final
Reator
Bomba de H2O de resfriamento
Bomba Reserva
Técnico de Manutenção
Alarme de vazão baixa (LFA)
Painel do operador
Falta de lubrificação dos rolamentos
Falha do rolamento
Falha da Bomba
Alarme LFA não funciona
Falha para resetar o alarme LFA , depois da partida
Sobressalente não disponível no almoxarifado
Comprar sobressalente para manutenção da bomba
Manutenção da bomba
Superaquecimento Explosão
Tempo
Falha para detectar a falha da Bomba
Sistema de Partida
CONCLUSÃO
O Erro humano pode ser evitável.
O Erro humano é o maior contribuinte relacionado com as perdas do setor de petróleo e gás.
Muitas organizações já desenvolveram e implementaram seu conjunto completo de ferramentas para a gestão dos fatores humanos.
A utilização dessas ferramentas para os equipamentos críticos, em algumas organizações a eficiência de seu processo de desenvolvimento de procedimentos e conseguiu uma redução significativa no tempo necessário para o desenvolvimento de documentos e planejamento das atividades.
Avaliação sistemática, alvo da contribuição humana para o gerenciamento de risco (Major Accident Hazards).
Possibilita a introdução de medidas de controle de risco presentes no documento e melhora as medidas de controle de risco;
Possibilita melhor compreensão das tarefas (formação) relativas as práticas e procedimentos desenvolvidos, recomendados e compartilhados através dos turnos.
Base para melhor suporte processual.
Redução de custos através de melhores práticas.
BENEFÍCIOS ADICIONAIS
Demonstrações disponíveis.
FIMMuito obrigada!
Não importa onde você vai trabalhar e o que você fará nesse ou em quaisquer outros trabalhos, o fator humano sempre terá que ser
levado em conta.
