Priapismo

PriapismoAntonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PRIAPISMO

Se denomina priapismo uma ereção prolongada e dolorosa do pênis. Seu nome deriva de Príapo (visto nas imagens)

A esquerda fonte priápica romana

A direita pintura ponpeyana (século I)

PRIAPISMO - FISIPOPATOLOGIA

2.DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS

• Esclerose múltipla. • Tabes dorsal. • Hérnia discal. • Mielite transversa. • Rotura de aneurisma intracraneal. • Traumatismo cerebral o medular. • Enfermidade urológicas (fimose,

condiloma acuminado, ureterite, prostatite).

5. ENFERMIDADESINFECCIOSAS • Tularemia. • Hidrofobia. • Parotidite. • Ricketsiosis.

4. CAUSAS LOCAIS • Traumatismos

perineal e/ou

peniano. • Neoplasias. • Inflamações

urogenitais.

IDIOPÁTICO SECUNDARIO

1.ALTERAÇÕESHEMATOLÓGICAS • Anemia

falciforme. • Leucemia. • Trombocitopenia. • Trombocitemia. • Outras (mieloma

múltiplo, talasemia, policitemia, anemia hemolítica congênita não esferocítica).

3.MEDICAMENTOSE DROGAS• Injeção intracavernosa de fármacos vasoactivos.• Psicofármacos: fenotiacinas, trazodona, clorazepam.• Antihipertensivos: prazosina, guanetidina, hidralazina. • Anticoagulantes. • Anestésicos. • Miscelânea: labetalol, tolbutamida, andrógenos, HCG, corticoides, álcool

marihuana.

6.TRASTORNOS METABÓLICOS • Enfermidade de Fabri. • Amiloidosis. • Diabetes tipo I. • Alimentação parenteral.

ETIOLOGIA DO PRIAPISMO

VENOCLUSIVO

DISFUNÇÕES

NEUROLÓGICA 3% dos casos

DISFUNÇÕES

NEUROLÓGICA 3% dos casos

NEOPLASIAS 3 – 8% dos casos

NEOPLASIAS 3 – 8% dos casos

LEUCEMIA3,6 a 6% casos em adultos

15% em crianças

LEUCEMIA3,6 a 6% casos em adultos

15% em crianças

DIABETESJUVENIL

5,7% dos casos

DIABETESJUVENIL

5,7% dos casos

ANEMIA FALCIFORME10 – 30% casos

ANEMIA FALCIFORME10 – 30% casos

OUTRAS CAUSAS

ETIOLOGIADO

PRIAPISMOVENOCLUSIVO

IDIOPÁTICO30 A 50% DOS CASOS

FÁRMACOS ICC 20% DOS CASOS

PRIAPISMO – EXAMES

1- HEMOGRAMA Leucemia, Anemia Falciforme2- Eletroforese de Hemoglobina Anemia Falciforme - Hb S presente Hemoglobina Anômola – B ou C3- Urina I e Urocultura Infecção Urinária4- Glicemia Diabetes4- RX de Tórax Câncer Metastático5- Eco - Doppler

CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSO (ECO – DOPPLER)

Priapismo arterial

Eco-doppler com aumento do fluxo

Priapismo Venoclusivo Eco-doppler sem aumento do fluxo

PRIAPISMO DE ALTO FLUXO: NOTA-SE À PALPAÇÃO UMA TUMESCÊNCIA MODERADA DOS CORPOS CAVERNOSOS

CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSOEreção com >3 – 4 horas

História clínica + Exame Físico

Outras causas

Tratamento específico

Resolução

ICC de fármacos vasoativos

Exercício físico por 30 minutos

Resolução

Sedação, analgesia e hidratação

Punção aspiração de 20 a 70 ml com butterfly 19

Colheita de gasometria NãoResolução

Não Resolução

CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSO

GASOMETRIA

Gasometria acidóticapH < 7,35, pO2 < 40 mm Hg e pCO2 > 45 mm Hg

Gasometria normalpH >7,35, pO2 > 80 mm Hg e pCO2 < 45 mm Hg

Priapismo arterial Alto Fluxo

Priapismo Venoclusivo Baixo fluxo

Ereção dolorosa

Ereção presente por horas a dias

Ereção completa

Sangue escuro na punção

Com isquemia do tecido erétil

Tratamento de urgência

Pouca dor

O início pode ser demorado

Ereção incompleta

Sangue vivo na punção

Sem isquemia do tecido erétil

Tratamento eletivo

PRIAPISMO DE ALTO FLUXO


Sedação Analgesia HidrataçãoAlfa adrenégicos ICCAplicação de gelo

Resolução

Arteriografia comembolização seletiva

Ligadura arterial

Resolução

Cateter na A. hipogastrica Hiperfluxo na A. pudendaCateterismo superseletivo da artéria com hiperfluxo

Pós embolização

Não Resolução

Resolução


PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO

Hipoxenico pO2 < 40 mmHg

Sangue escuro

Não HipoxenicopO2 > 40 mmHg

Sangue vivo

Alfa adrenégicos ICC

Anestesia epidural ou espinhal

Resolução

Resolução

Na presença de anoxia severa o musculo liso não responde a vasoconstritores

Não Resolução

Não Resolução

CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSO

Não resoluçãoPaciente anestesiado

Punção-aspiração bilateral com agulha 19 ou 14Lavagem com 20-70 ml de soro fisiológico Aspiração com compressão do pênisSe houver detumescencia espera 15-20 minutos

Resolução

Resolução

Tratamento cirúrgico

HipoxenicopO2 < 40 mmHg

Não HipoxenicopO2 > 40 mmHg

Alfa adrenégicos ICC

NÃO RESOLUÇÃO

Não Resolução


Tratamento Cirúrgico

Derivação 1-Caverno-esponjosa transbalánica TRANSBALÁNICA

Técnica de Winter

Técnica de Ebbehoj

Técnica de El-Ghorab

Derivação 2- Na base do pênis


Tratamento Cirúrgico

NA BASE DO PENIS

Derivação1- Safeno-cavernosa (Grayhack)

2- Veia dorsal superficial

Não Resolução

CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSOANEMIA FALCIFORME

Analgesia, Oxigenação, Hidratação Transfusões de sangue (diminuir Hg S a 30 – 40%) Medicamentos 1-) Vasodilatodores – Pentoxifilina (Trental) 2-) Imipramina - (Anafranil) 3-) Ácido acetil salicílico

Resolução

Não Resolução Alfa adrenégicos ICC

Resolução

Derivação Caverno-esponjosa

(Após 24 a 48 horas)

ResoluçãoNão Resolução

Finasterida 5 mg de 12/12 horas para manutenção ?

Derivação Safeno-cavernosa


Analgesia, Oxigenação, Hidratação (diluir sangue) e alcalinização para diminuir a acidose

Transfusões de sangue (diminuir Hg S a 30 – 40%) Medicamentos 1-) Vasodilatodores – Pentoxifilina (Trental) 2-) Imipramina - (Anafranil) 3-) Ácido acetil salicílico 4-) Em quadros agudos pode ser usado o dietilestibestrol

(destilbenol) dietilestilbestrol por via oral iniciando com 5 mg/dia por 5 dias seguido de 2,5 mg/dia por mais 7 a 10 dias ou até o desaparecimento das crises.

Resolução

Não Resolução Alfa adrenégicos ICC

Resolução

Derivação Caverno-esponjosa

(Após 24 a 48 horas)

ResoluçãoNão Resolução

Finasterida 5 mg de 12/12 horas para manutenção ?

Derivação Safeno-cavernosa


Analgesia, Oxigenação, Hidratação (diluir sangue) e alcalinização para diminuir a acidose

Transfusões de sangue (diminuir Hg S a 30 – 40%) Medicamentos 1-) Vasodilatodores – Pentoxifilina (Trental) 2-) Imipramina - (Anafranil) 3-) Ácido acetil salicílico 4-) Em quadros agudos pode ser usado o dietilestibestrol

(destilbenol) dietilestilbestrol por via oral iniciando com 5 mg/dia por 5 dias seguido de 2,5 mg/dia por mais 7 a 10 dias ou até odesaparecimento das crises.

TRANSFUSÂOA transfusão de hemácias e, particularmente, a eritrocitaférese possibilita diminuir a concentração da hemoglobina S e manter valores da hemoglobina e do hematócrito mais elevados (cerca de 10 g/dl e 30%, respectivamente). Esse tipo de tratamento está indicado nos quadros mais graves e prolongados que não obtiveram resposta satisfatória às medidas iniciais.

Eritrocitaférese. A eritrocitaférese pode ser definida como a remoção dos eritrócitos (hemácias) qualitativamente ou quantitativamente anormais de um paciente, com concomitante substituição por concentrado de hemácias homólogas ou por solução salina. Algumas indicações estão listadas abaixo:

Eritrocitaférese. A eritrocitaférese pode ser definida como a remoção dos eritrócitos (hemácias) qualitativamente ou quantitativamente anormais de um paciente, com concomitante substituição por concentrado de hemácias homólogas ou por solução salina. Algumas indicações estão listadas abaixo:


A vasodilatação promovida pelo sidenafil (VIAGRA) pode melhorar a hipoxia das hemácias e assim fazer regredir os episódios de priapismo

PRIAPISMO RECORRENTE IDIOPÁTICO

1-) Injeção intracavernosas de agonistas adrenérgicos.

2-) Análogos da LH - Releasing Hormone Terbutalina 1 a 2 cp de 2,5 mg/3x por dia (Bricanyl) Digoxina oral (0,25-0,5 mg/dia de digoxina diminui a frequência e a rigidez das erecções

nocturnas, sem efeitos adversos

assinaláveis)Digoxina

Inibe a bomba Na+-K+-ATPase da membrana celular do músculo liso, prevenindo o

efluxo do cálcio intracelular. Os níveis elevados de cálcio intracelular promovem a

contracção da célula muscular, facilitando desta forma a detumescência peniana.

PRIAPISMO RECORRENTE IDIOPÁTICO ou DA ANEMIA FALCIFORME

Long Term oral phosphodiesterase 5 inhibidor therapy alliviates recurrent priapism.

Este não é um tratamento intuitivo. Dar 50 mmg/dia.

Priapismo recorrente causa: efeitos isquemicos, fibrose e disfunção sexual.

Causas de priapismo: Antigamente.

Viscosidade e veno oclusão.

Causas de priapismo: Atualmente.

Disturbio dos mediadores da ereção. Falta de PDS 5 (fosfodiasterase) e excesso de cGMP.

Ao ser dado os inibidores da PDS 5 (viagra) restaura a expressão normal da PDS 5.

Este tratamento também póde ser usado em paciente com anemia falciforme.

PRIAPISMO COMPLICAÇÕES Venoclusivo prolongado - Fibrose e Impotência Início do tratamento não deve ultrapassar 4 horas

Após 24 horas

A possibilidade de reverter diminui pela necrose

Após 48 horas- Perda do endotélio, coagulos intracavernosos, necrose dos vasos nervos e musculatura lisa.- Possibilidade de manter uma boa ereção nos casos

mais satisfatórios é < 50%

ALFA-ADRENÉGICO INTRACAVERNOSODISPONÍVEL NO BRASIL

1) Adrenalina .................................Ampola de 1 ml (1mg)Dissolver 1 ampola em 100 ml de SF e aplicar 1 -2 ml (10 - 20 mcg)Repetir após 5 min se não surtir efeitoDose máxima de 100 mcg de adrenalina Nome comercial = Adrenalina Geyer ou Ariston adrenalina

2) Metaraminol Bitartarato.........Ampola de 1 ml (10 mg)Dissolver 1 ampola em 10 ml de SF e aplicar 2 - 4 ml (2 - 4 mg)Repetir após 5 min se não surtir efeitoDose máxima de 10 mgNome comercial = Aramin (Cristália)

Monitorar freqüência cardíaca e pressão arterial (Hipertenão, bradicardia reflexa e midríase)

Se ocorrer hipertesão nifedipina 10 mg sublingual

ALFA-ADRENÉGICO INTRACAVERNOSO NÃO DISPONÍVEL NO BRASIL1-)Metoxamina Ampola com 20 mg Diluir em 5 ml soro fisiológico Injeta 1-2 ml (4-8 mg de metoxamina). A dose total não deve ultrapassar 30 mg

2-) Fenilefrina (agonsita puro dos receptores alfa – 1, ação rápida, semi-vida curta, não age nos receptores beta, pelo que seus efeitos cardiovasculares são mínimos. 1mg de fenilefrina para cada ml de soro fisiológico 0,2-03 ml (200-300 mcg) por aplicação Pode ser repetida varia vezes de 5/5 minutos Não exeder a dose de 1-1,5 mg

3-) Fenilefrina para irrigação 10 mg de finelefrina em 1 litro de soro fisiológico (10 mcg por ml) 20- 30 ml (200-300 mcg)

CRISE ALFA-ADRENÉRGICA Hipertensao Bradicardia (reflexa) Midríase Cefaléia Hemorragia intracraniana Arritmias ventriculares Convulsões Infarto do miocárdio

Casos leves e assintomáticos

Apenas observaçao clínica Monitorizaçao de sinais vitais é suficiente

CRISE ALFA-ADRENÉRGICA Quando a pressao diastólica permanece acima de 120 mmHg. Diminuir cuidadosamente a pressao diastólica para 100 mmHg.

• Nitroprussiato de Sódio Vasodilator direto generalizado. Dose: Inicie infusao EV contínua com 0.5 µg/kg/min. Aumentar gotejamento progressivamente até a dose máxima de 10 µg/kg/min, conforme pressao arterial. Administrar mediante observaçao rigorosa, de preferência com monitorizacao contínua da pressao arterial. Soluçao e equipo devem estar cobertos para evitar a fotodegradaçao.

• Fentolamina Bloqueador competitivo de alfa-adrenoreceptor. Dose: 2.5 - 5 mg (0.05 - 0.1 mg/kg) EV a cada 5 minutos até obtençao do efeito desejado, seguido de infusao contínua de 25 a 100 mg/12 horas com monitorizaçao da pressao arterial.

• Atençao: Atropina e beta bloqueadores sao contra-indicados.

http://www.guideline.gov/summary/pdf.aspx?doc_id=3741&stat=1&string=

http://www.bjui.org/90/2/article/bju_2825.asp#h12

http://www.ordemdosmedicos.pt/ie/institucional/publicacoes/ACTA/6-2003/2200%20Priapismo.pdf

http://www.bloodjournal.org/cgi/content/full/95/1/78

http://www.brazjurol.com.br/september_october_2003/DerHorst_ing_391_400.pdf

http://www.uninet.edu/tratado/c070502.html

http://healthcommunities.com/mdonly/pdf/priapism.pdf

http://www.interna.fk.ui.ac.id/referensi/lapkas/005LK.htm

BIBLIOGRAFIA

http://www.guideline.gov/summary/pdf.aspx?doc_id=3741&stat=1&string

Documents

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