Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

PERIODONTIA II

PRINCÍPIOS CIRURGICOS – PRÉ E PÓS OPERATÓRIO

Definição: A fase cirúrgica (fase II) consiste em técnicas executadas para a terapia da

bolsa periodontal e a correção de problemas morfológicos relacionados, denominados

de defeitos mucogengivais (que vão desde retração gengival que estejam deixando a

área vulnerável a progressão da doença, como também um crescimento gengival que

está invadindo o espaço da coroa).

Objetivo:

Controlar ou eliminar a bolsa periodontal;

Corrigir condições anatômicas que possam favorecer a DP (ex.: crescimento

gengival, pseudo bolsa, retração gengival onde a margem gengival ultrapassou

a porção gengival e atingiu a mucosa alveolar, onde esta por não ser

queratinizada é mais favorável para a DP), comprometer a estética ou impedir

uma adequada reabilitação dentária.

Um dos grandes problemas do fracasso da cirurgia periodontal é quando a cirurgia

está contra indicada, ou não é o momento indicado de se fazer.

Indicações para cirurgia periodontal:

Dificuldade em acessar todas as áreas da bolsa – principalmente quando se

trata de bolsas compostas e complexas; Só indicar a cirurgia se não tiver

instrumentos que possam acessar essas bolsas, se não for acessível confirmar

se com o procedimento cirúrgico vai dar pra acessar;

Necessidade de definir um recontorno em tecidos moles (mucogengival; por ex.

quando há uma assimetria no contorno das curvas parabólicas) ou duros

(dentário e ósseo) em prol da estética e da viabilidade dos procedimentos de

higiene oral;

Criação de um meio favorável para procedimentos restauradores – um exemplo

disso é a cirurgia para aumento de coroa clínica, que consiste no deslocamento

apical do espaço biológico e pode ser feito quando há uma cárie subgengival,

por exemplo, pois, nesse caso, se o dentista for fazer a restauração vai haver

sangramento e esta estará comprometida, isso deve ser feito pois nenhuma

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

cavidade deve invadir o espaço biológico porque vai gerar no futuro uma

doença periodontal e uma retração gengival;

Criação de um meio favorável para nova inserção (cicatrização ou

regeneração) e readaptação dos tecidos moles e ósseos – a cirurgia não é o

único meio de ganho de inserção, muitas vezes se consegue através da

raspagem; caso o paciente faça um bom controle e o cirurgião dentista consiga

acabar com a atividade da doença, mas ainda fica a bolsa, existem cirurgias

periodontais regenerativas; quando se fala em regeneração, trata-se de

neoformação óssea, cementária, nova inserção conjuntiva e epitélio juncional

de 0,97mm; já quando se fala em reparação/cicatrização trata-se de uma

formação do epitélio juncional longo, o importante é acabar com a bolsa e

ganhar inserção, seja com regeneração ou reparação;

Estabelecimento de drenagem ou problemas periodontais de urgência – os

abscessos podem ser drenados através de incisões ou via bolsa, rapando o

dente ou curetando o tecido mole – na raspagem a lâmina da cureta é voltada

para o dente e com movimentos de tração, já na curetagem a lâmina é voltada

para o tecido mole e é considerada um procedimento cirúrgico; a curetagem

visa remover tecido de granulação (tecido de reparação que tenta reparar os

danos que estejam acontecendo em determinado tecido) que esteja aderido ao

dente, pois no tecido periodontal infectado essa tentativa de reparação é

fracaçada, porque o tecido contaminado não dá condições de formar um tecido

integro e contínuo. Esse tecido de granulação que ser retirado, pois se trata de

um tecido extremamente vascularizado e com muito nutriente protéico para as

bactérias que são proteolíticas. Associar a esse procedimento cirúrgico-

mecânico um antibiótico é justificado quando o processo toma dimensões

maiores e/ou quando o paciente tem uma condição sistêmica de risco (portador

do HIV, de infecções hepáticas, imunossuprimido, paciente portador de

transplante e diabéticos); quando feito por incisões, estas devem ser feitas no

ponto de flutuação, evitando a extensão em áreas nobres como papilas e

curvas parabólicas e também área de zênite gengival, pois isso pode causar

uma recessão gengival a nível de papila ou de curva parabólica;

Biópsia e diagnóstico (cirurgias de exploração).

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

Contra-indicações:

Cirurgia periodontal não é só a ultima opção, como deve ser evitada ao máximo,

principalmente quando tem como objetivo tratar uma doença periodontal.

Cooperação do paciente – fase I, se esta não está resolvida não pode ir para a

fase II, pois se o paciente não coopera com os procedimentos básicos ele não

é um bom candidato a cirurgia;

Doença cárdio-vascular – questões hemorrágicas, pós operatórias, se ele está

equilibrado, se toma alguma medicação (antiagregante plaquetário, por

exemplo);

Transplante de órgão – pois paciente que usa imunossupressor tem risco de

infecção cirúrgica;

Discrasias sanguíneas – pode ser endógena: problema hepático, ou

medicamentosa: por usar antiagregante plaquetário; é mais delicado, pois há

risco de hemorragia tanto no pré quanto no pós operatório (ex.: hemofilia,

hepatite C);

Distúrbios hormonais – pacientes diabéticos, com hipoparatireoidismo,

pacientes com tendência a osteopenia e osteoporose, hipotiroidismo;

Distúrbios neurológicos e/ou psiquiátricos – normalmente pode estar

relacionado com a cooperação do paciente;

Tabagismo – diminui a quantidade de hemácias, diminui oxigenação, diminui

células de defesa, vasoconstricção, alimenta com gás carbônico os anaeróbios,

aumenta bactérias periodontopatogênicas e diminui as aeróbias.

Seleção de casos para cirurgia: O maior pré-requisito é o paciente ter tido uma fase I

bem sucedida ou não precisar da fase I.

Acesso para instrumentação com envolvimento de furca – caso haja um

envolvimento de furca com perda de inserção horizontal nessa região ou uma

bolsa periodontal onde os instrumentos não entram para realizar a raspagem; o

objetivo é eliminar a causa, mas não consegue, então pode-se optar pela

cirurgia para dar um acesso melhor, entretanto, tudo deve ser questionado,

pois deve-se lembrar que vai ter sangramento, então cabe ao cirurgião avaliar

se aquele procedimento é realmente o certo a se fazer;

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

Presença de problemas mucogengivais – retração gengival que atingiu a

mucosa alveolar;

Respostas negativas aos procedimentos básicos* – se ele não responde não

se deve passar diretamente para a cirurgia, tem que primeiro avaliar se vai

anestesiar, se o instrumento chega ao local desejado, e também ver o que deu

errado na fase I, ou seja, avaliar se o instrumento utilizado foi o adequado, se

estava afiado, se o paciente era desmotivado, etc;

Tratamentos periodontais prévios* – por exemplo, o paciente chega e diz que já

passou por vários dentistas mas sua boca não melhorou, então não tem como

saber se o instrumento que foi usado foi bem afiado, se foi o adequado, então

se o profissional tem condições de fazer esse procedimento, fazer uma

instrumentação adequada e com o instrumento afiado;

Motivação, cooperação e habilidade para a higiene oral;

Idade e estado geral de saúde do paciente – idosos tem metabolismo mais

lento para medicamentos e anestésicos, já pacientes mais jovens tem maior

tendência para desenvolver doença periodontal mais séria;

Diagnóstico e prognóstico local e geral (critério do CD!);

Considerações estéticas (pessoal do paciente!).

Considerações clínicas:

Discrasias sanguíneas – hemorragia (pacientes que tomam antiinflamatórios de

forma crônica deve-se ter cuidado, pois há um grande risco de ter hemorragia);

Cardiopatias e/ou hipertensão arterial – por conta do anestésico;

Bacteremia transitória e infecções – principalmente em pacientes que tem risco

de endocardite bacteriana, paciente que faz uso de válvulas aórticas, que fez

cirurgia cardíacas a menos de 6 meses, por isso deve pensar em utilizar um

antibiótico que seja eficiente contra o microorganismo que se está lidando;

Diabetes – no caso dos descompensados, primeiro deve-se entender que a

diabetes atua como um fator modificador da doença periodontal e que a

doença periodontal é uma doença crônica; então se o paciente tem um

abscesso periodontal, por exemplo, e precisa drenar, pode-se fazer uma dose

de ataque e depois continuar com uma dose de antibiótico; caso a cirurgia não

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

seja de urgência deve-se esperar que o paciente fique compensado; então

entra com um antibiótico pré-cirúrgico, uma dose de ataque e realiza o

procedimento, em seguida faz uma manutenção;

Fumo;

Gestação – avaliar se aquele é realmente o momento ideal a se fazer, se é um

procedimento fundamental; o ideal é intervir no 2º trimestre, mas se o enfoque

for preventivo pode intervir em qualquer período, o interessante é que não

sejam feitas cirurgias durante a gestação, mas pode fazer a fase I e a terapia

de suporte.

Considerações anatômicas:

Estruturas ósseas;

Suprimento vascular – se for feita uma incisão no sulco gengival vai ter uma

área de sangramento maior, uma incisão longitudinal faz sangrar menos, pois

os vasos correm em sentido vertical (as artérias vão do ápice para a margem e

as veias vão da margem para o ápice); incisões horizontais na gengiva ou

mucosa alveolar tende a uma grande hemorragia;

Drenagem vascular;

Inervação – tem que estar bem familiarizado com as técnicas anestésicas e

com a área onde se vai fazer o bloqueio;

Tipos de freios labiais:

Inserido em mucosa alveolar – nunca deve ser operado;

Inserido em gengiva inserida – só precisa ser operado se a papila gengival

sofrer uma recessão e se aproximar do freio; para saber disso traciona o freio,

e ao fazer isso observar se a papila fica isquêmica, se acontecer é sinal que há

uma interferência da força muscular;

Inserido em papila gengival – deve ser removido;

Ultrapassa a papila e se insere do lado lingual ou palatino – devem ser

removidos.

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

Exames complementares: Consiste em avaliar o paciente, se o paciente tem casos

que indique a cirurgia ou que não indique, se o caso sistêmico pode favorecer ou não

uma indicação cirúrgica, etc.

Hemorragia – avaliar questão de anemia, o hemograma completo tem o

leucograma, então é importante observar as condições imunológicas tais como:

desvio a esquerda (aumento de células jovens = inflamação aguda, é quando

há um processo infeccioso e as células são liberadas antes mesmo de

amadurecer) e desvio a direita (processo crônico). Se possuir muita creatina no

sangue é sinal que tem problema na função renal;

Glicemia – avaliar se o paciente é diabético ou não; em jejum o valor normal é

até 99mg/dl; entre 100 a 125mg/dl é considerada intolerância; maior que

126mg/gl é provavelmente diabético; tem que avaliar se o paciente fez o jejum

corretamente;

Coagulograma – quantidade de plaquetas, tempo de coagulação, tempo de

tromboplastina parcial e INR (INR menor que significa risco de trombo);

Eletrocardiograma – para pacientes idosos e com história de cardiopatias;

Imagem – Rx, TC e RM.

Medicação para dor:

Antiinflamatório:

Esteróide (corticóide) – não possui efeito analgésico (ex.:

dexametasona); são usados quando há risco de edema e quando tem

alergia aos AINES;

Não-esteróide – possui efeito analgésico (ex.: diclofenaco, nimesulida).

Podem ser não seletivos: COX 1 e 2, e seletivos: COX 2;

Analgésico:

Ação periférica – maior risco de alergia por conta da aspirina. É usado

se o risco de dor for branda (ex.: paracetamol, dipirona);

Ação central – é mais difícil de ter paciente alérgico a esse tipo, pois

tem efeito a nível do tálamo. É usado se o risco de dor for grande (ex.:

cloridrato de tramadol e codeína).

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

Obs.: Normalmente quem tem alergia a antiinflamatório tem alergia a aspirina, e quem

têm alergia a aspirina, por cruzamento, pode também ter alergia a dipirona. Sempre

avaliar, se o paciente tiver risco de dor grande se usa um analgésico de ação central,

já se o risco de dor for mais branda se usa um analgésico de ação periférica.

Todos alteram a função renal, alem disso, os corticóides contribuem para aumentar a

glicemia.

Medicação antibiótica:

O antibiótico vai ser preciso quando se tem uma situação sistêmica que põe o paciente

em um risco maior de infecção (como no caso dos diabéticos, de pacientes que tem

risco a endocardite, etc), e em casos em se tem uma higiene bucal favorável a

migração de microorganismos de um sítio periodontal para outro.

Sempre identificar o tipo de microorganismo que ali se encontra, se é gram+ ou gram-,

se é cocos ou bacilos, se é espiroqueta. E sempre classificar o microorganismo, se é

aeróbio, anaeróbio ou anaeróbio facultativo.

Objetivo: Profilático (área com risco de infecção) ou terapêutico (infecção já instalada)

– se o paciente tem apenas risco de endocardite geralmente se preconiza uma

profilaxia (somente uma dose antes do procedimento), já quando se tem uma doença

se entra com a terapia (nesse casso é um tempo mais prolongado).

Quando as bactérias estão sendo multiplicadas, a parede bacteriana está sendo

formada, ou seja, ainda está vulnerável a morte celular; então no momento da

multiplicação, na hora que as camadas da parede bacteriana estão amadurecendo,

existe uma substância chamada de oligopolissacárides que vai “cimentando” essas

paredes, e é justamente na estrutura do oligopolissacárides que vai haver a quebra,

impedindo a maturação da parede.

Maior parte dos antibióticos bactericidas possui efeito de parede, e estes devem ser

usados em infecções agudas, pois está tendo multiplicação bacteriana.

Se der um antibiótico bactericida em uma infecção crônica as paredes estão

amadurecidas então não vai haver tanta efetividade, então nesses casos se entra com

um bacteriostático para anular a produção de proteínas. Fazer antibioticoterapia

quando o paciente tiver risco de infecção.

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

Bactérias periodontopatogênicas são anaeróbios ou anaeróbios facultativos.

Amoxicilina não atua bem em anaeróbios, na sua imensa maioria produzem

betalactamase ou penisilinase.

Antibióticos que conseguem eliminar os microorganismos periodontopatogênicos:

metronidazol, metronidazol associado à amoxicilina, amoxicilina associado à

clavulanato de potássio. Amoxicilina é um excelente eliminador de aa (Agregatibacter

actinomycetemcomitans).

Princípios das cirurgias periodontais:

1. Assepsia: fase pré-operatória que visa proteção pessoal e local;

2. Anestesia: para periodontia a anestesia mais utilizada é a local;

3. Incisões;

Horizontais: são feitas para se ter acesso a área periodontal, ainda que sejam

feitas dentro do sulco gengival ou próximo a área gengival – lineares ou

contornadas. São feitas ou intra-sucular ou entre a gengiva marginal e a

gengiva inserida (geralmente não são feitas na gengiva inserida porque vai

expor muito vaso sanguíneo – correm em sentido vertical).

Verticais: tem como objetivo de causar um relaxamento no retalho, facilitando o

manuseio. Quando feita não expõe muito vaso sanguíneo, pois só pega os

vasos que passam na vertical na área;

Tipos:

Linear: em linha reta. Pouco usada em periodontia porque não respeita

a anatomia e o contorno das curvas parabólicas, tem cicatrização

deficiente e muitas vezes precisa de reparos cirúrgicos;

Contornada: respeitam as curvas parabólicas;

Intra-sucular – dentro do sulco gengival;

Bisel externo: lâmina de bisturi corre de apical para coronário

removendo muito epitélio da gengiva inserida e deixando o tecido

conjuntivo exposto ao meio bucal – geralmente usando inclinação de

45°;

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

Bisel interno: vai no sentido oposto ao bisel externo, ou seja, coroa-raiz,

removendo apenas o epitélio que está voltado para o dente (ou do sulco

ou da bolsa), e preserva mais gengiva queratinizada. Possui três fases:

1- bisel interno propriamente dito, 2- incisão intra sucular e 3- remoção

do colarinho;

Cunha: geralmente chamada de cunha distal; é normalmente no formato

triangular, e comumente exposta na distal de pré-molar e molares. Mais

realizado em procedimentos de pericoronarectomia (remoção do capuz

pericoronário nos 3ºs molares);

Cunha modificada: possui formato retângular;

Incisão para nova inserção: tem como principio o bisel interno; tira o

epitélio da bolsa e deixa o conjuntivo para tentar aderir ao dente,

remove tecido contaminado da bolsa, só é possível após os

procedimentos básicos;

Preservação da papila: evita a incisão na extremidade da papila;

Extremidade das papilas e áreas de zênite – não fazer incisão, pois pode causar

retração.

Entre a papila e o zênite – fazer incisão.

4. Retalho;

Espessura

Total: se tem mucosa e periósteo juntos, é quando se trabalha em osso.

É feito com o uso de destaca periósteo.

Dividida: deixa periósteo no osso. Tem mais sangramento do que a

total. Esse tipo de espessura é muito usado pra fazer enxerto. É feito

com o uso de lâmina de bisturi.

Posição

Deslocado: apicalmente, coronariamente ou lateralmente.

Não deslocado.

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

Extensão

Miniretalho: restrito a área de gengiva inserida.

Mucogengival: alcança mucosa alveolar.

Tipos:

Retalho de Widman: incisões horizontais e verticais, sendo que na

incisão horizontal se remove um colarinho da bolsa periodontal, e no

final desse procedimento o retalho fica posicionado apicalmente;

Retalho de Neumann: possui incisão intra-sucular com duas relaxantes;

não tira o colarinho;

Retalho modificado de Kirkland: não faz incisões relaxantes, só incisões

intra-suculares extensas; não tem deslocamento apical, menor sacrifício

de áreas não inflamadas; sua vantagem é a estética e regeneração dos

defeitos ósseos;

Retalho posicionado apicalmente: possui bisel interno, duas incisões:

uma vertical e outra em bisel invertido, duas relaxantes e retalho

biselado na palatina;

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

Retalho modificado de Widman: tem como base o retalho de Widman,

mas com bisel interno de uma forma com a margem gengival não sofra

retração, ou seja, não está deslocado. A lâmina de bisturi vai está

quase que perpendicular ao longo eixo do dente; tem como objetivo tirar

o epitélio da bolsa, não deixando tecido conjuntivo exposto, dessa

forma, a gengiva tende a encostar no mesmo nível que estava antes,

mas ainda há risco de resseção gengival;

Retalho para preservação da papila: evita a incisão na extremidade da

papila.

5. Raspagem: pode ser feita durante o procedimento cirúrgico; para remoção de

cálculos subgengivais, desgaste das estruturas dentárias ou diminuição do

volume radicular para que a gengiva se adapte melhor.

6. Curetagem: realizada em tecido mole, lamina voltada para o tecido mole,

remove tecido de granulação aderido e também remove epitélio para expor

conjuntivo.

7. Osteotomia: em casos de recontorno ósseo e cirurgias ressectivas;

8. Enxertos: de membrana, de osso, de tecido conjuntivo;

9. Sutura;

Agulha:

Invertido

Convencional

Cônico

Fios:

Não absorvíveis: seda (é flexível, não machuca os tecidos, porém é

miltifilamentado, por isso retém mais microorganismo), algodão e nylon

(é menos flexível, pontiagudo, mas é monofilamentado, liso e polido,

por isso retém menos microorganismo);

Absorvíveis;

Natural ou sintético.

Prof. Fernando Camêlo Odontologia 8ºp – Rafaela Amaral

Quanto mais fino for o fio, menor processo inflamatório ele causa por onde passa.

10. Cobertura pós-cirúrgica: se ficar tecido conjuntivo ou osso exposto é

necessário o uso do cimento cirúrgico por questão de proteção e prevenção de

dor e trauma, porém esse cimento impede a higienização.

11. Orientação pós-operatória: higiene local, edema (raro em cirurgia periodontal),

sangramento, infecção e dor.