Principios gerais de tcnica operatria Direse Necessidades bsicas para cirurgia

Visibilidade Acesso adequado Retalhos Luz adequada Campo cirrgico livre de sangue e fluidos

Auxilio adequado Assistente treinado

Direse (inciso + divulso) As manobras de direse visam romper ou interromper a integridade tecidual penetrando no interior dos tecidos e atingindo reas anatmicas do interesse do cirurgio

Tcnica assptica-incises Executa-se com lamina de bisturi A durabilidade das laminas depende da dureza dos tecidos Em caneta quando executamos pequenas incises Em faca quando executamos grandes incises com pouca preciso ou o tecido duro Usar um ponto de apoio quando utilizamos a pega em caneta Manter sempre a lamina na mesma profundidade do tecido

Inciso intraoral Atinge por norma toda a espessura da mucosa e peristeo de uma s vez contactando directamente com o osso

O bisturi dever ser utilizado o mais prximo da perpendicular ao tecido possivel

Incises simples Acesso directo Ao longo do bordo gengival livre(curetagens radiculares) Paralelo ao bordo gengival (patologia apical,Caldwell-Luc,drenagem de abcessos) Incises semi-lunares(acesso ao apex dentrio,enucleao de quistos,drenagem de abcessos) As incises semilunares podem ser executadas para retalhos

Incises complexas Visam a construco de retalhos Obter um acesso ao campo cirrgico

Mover tecidos de um local para outro Base do retalho deve ser maior que o bordo livre Zona livre deve ter dimenso suficiente para sutura adequada Base do retalho deve conter fonte vascular e depois de suturado no deve ficar em tenso e as bordas devem localizar-se em osso so Podem ser mucosos ou muco-peristeos

Principais retalhos em cirurgia oral Retalho vestibular incluindo as papilas interdentrias Retalho vestibular no incluindo as papilas interdentrias Retalho simples palatino Retalhos complexos palatinos Retalhos linguais para defeitos teciduais Descolamento dos retalhos Com descoladores adequados Introduo de descoladores no bordo gengival num dos extremos do retalho Descolamento no sentido da base do retalho para o bordo gengival Ateno s estruturas subperisteas

Complicaes na execuo dos retalhosComo evitar a necrose,isquemia? A zona livre de um retalho deve ser sempre mais pequeno que a base ,excepto quando existe uma artria major na base A dimenso da base no pode ser menor que a altura e de preferencia o dobro Sempre que possivel uma fonte sanguinea deve ser incluida na base do retalho A base do retalho no deve ser pressionada ou dobrada pode haver um compromisso vascular grave

Complicaes na execuo dos retalhos Como evitar a deiscncia (separao) do retalho? Efectuar a sutura dos bordos do retalho sobre osso saudvel Manusear o retalho com suavidade No colocar o retalho sob tenso

Como evitar a perfurao do retalho? Efectuar retalhos com tamanho suficiente Utilizar retalhos em envelope Retalhos com uma inciso de descarga Retalhos com duas incises de descarga A cicatrizao na regio intraoral to demorada para grandes como para pequenas incises

A perfurao do retalho mais frequente nos retalhos mucosos do que nos retalhos mucoperisteos O descolamento deve ser efectuado com descoladores no cortantes

Incises extraorais H patologias em que a inciso extraoral essencial Glandulas salivares,tumores,fleimes? Desvantagens da inciso cutnea Cicatriz visivel Cicatrizao mais demorada Maior incidencia de infeco Maior probabilidade de leso de estruturas nobres (nervos e vasos)

Regras gerais das incises cutaneas A inciso deve ser efectuada em zona facilmente disfarvel (couro cabeludo,etc) A inciso deve ser efectuada paralela s linhas de tenso de modo aos bordos no se afastarem As melhores incises so sempre efectuadas sobre as rugas (reas onde a tenso muscular minima) Ter em conta que uma inciso implica sempre uma cicatriz Ter em conta que as incises nas crianas tm tendencia a serem mais visiveis por aumento da massa tecidual sob a cicatriz

Tcnica geral das incises cutaneas Planear prviamente a inciso (marcao no sentido longitudinal e transversal) A pele incisada em angulo recto em relao superficie (excepto nos bordos oculares) Inciso sempre por planos Depois da inciso a pele no deve ser macerada Os tecidos subcutneos devem ser protegidos Divulso

Atitude cirrgica que visa o afastamento e isolamento correcto das estruturas subcutneas e tecidos at atingirmos a zona patolgica Divulso romba-os tecidos so delimitados por esgaamento(dedo,tesouras de Matzenbaun de pontas rombas) Divulso por clivagem-efectuada com instrumentos cortantes(tesouras,laminas de bisturi) Mais dificil e exige conhecimento anatmicoApurado

Encerramento da ferida cirrgica Penso cirrgico Cicatrizao das feridas

Encerramento da ferida cirrgica Visa obter uma cicatrizao de primeira inteno com a menor sequela possivel Em cirurgia oral utilizamos linha de sutura Materiais de sutura utilizados em cirurgia oral Mucosas e peristeo-crmio,cido poligliclico,poliamida,seda,nylon Pele-seda,nylon,poliamida,vycril Osso-ao,titaneo,nylon Tipo de pontos de sutura Pontossimples Pontos de colchoeiro vertical (Donati) Pontos de colchoeiro horizontal (em U) Ponto cruzado

Ns N simples de cirurgio N duplo de cirurgio

Regras bsicas para execuo de suturas A agulha sempre transportada pelo porta agulhas O porta agulhas deve efectuar a preenso da agulha a a 3/4 da agulha a contar da ponta da agulha A agulha deve estar perpendicular ao grande eixo do porta agulhas A introduo da agulha nos tecidos deve seguir a curvatura da agulha com movimentos de rotao do pulso A ponta da agulha no deve ser tocada pelos instrumentos de preenso Quando se sutura um tecido mvel a um tecido fixo a agulha deve ser introduzida primeiramente no tecido mvel Regras bsicas para execuo de suturas Quando se suturam feridas da face ou da cavidade oral a agulha deve estar encerrada na mo enquanto se executam os ns Os pontos de sutura devem ter apenas a tenso necessria para aproximar os tecidos; qualquer exagero de tenso limita a vascularizao dos tecidos O n de pontos deve ser o estritamente necessrio. O excesso de pontos aumenta a contaminao,a inflamao local,o tempo e o gasto da cirurgia As suturas de boa fixao devem ter extremidades livres curtas; as restantes tero extremidades de 2- 3mm Cuidados ps operatrios para feridas suturadas No interior da cavidade oral as feridas devero ser limpas com bochechos de soro, gua salgada ou clorohexidina As suturas dos lbios devem ser mantidas sem cogulos (limpeza com gua oxigenada 2 x dia).

As suturas da pele exigem sempre pensos com cremes que podem conter antibiticos As suturas no reabsorviveis intra orais retiram-se aos 5-7 dias As suturas da pele da face retiram-se aos 4-5 dias mantendo-se os bordos unidos com strips adesivos

Controle do espao morto Espao morto qualquer zona que fica sem tecido depois de se efectuar a cirurgia O espao morto aparece quando se retira tecido ou quando no se faz um encerramento correcto por planos O espao morto fica normalmente preenchido com um cogulo de sangue que tem um grande potencial de infeco Mtodos para eliminar um espao morto Efectuar uma sutura por planos Efectuar uma compresso adequada da zona cirrgica (pelo menos 12-18h) Atravs de um curativo sob presso sobre a ferida reparada O curativo comprime os planos tecidulares at que eles so unidos por fibrina Colocar um material (embebido em antibitico) no espao morto Colocar um dreno no local de modo a impedir a formao de hematomas (Penrose) Tipos de drenos Suco Passivo

Principais linhas de sutura a utilizar Sutura cutanea da face-nylon inferior a 3/0 Sutura cutanea com outras localizaes Nylon menor que 3/0;seda menor que 3/0 Encerramento de 2inteno No se efectua sutura deixando efectuarse a granulao Quando a ferida est infectada(por ex:mordeduras humanas) Quando a aproximao dos bordos impossivel Quando a granulao secundria no impeditiva de um bom funcionamento dos tecidos Pensos-funo Proteco contra novas comunicaes Proteco contra traumatismos Absoro de possiveis exsudados Profilaxia do hematoma secundrio Imobilizao da regio atingida Transporte ao local da ferida de medicamentos quando necessrio

Funo do penso intra oral Isolamento relativo do meio oral Proteco da ferida dos traumatismos da mastigao Imobilizao relativa Veiculos de medicamentos ou outros produtos que incentivam a cicatrizao,combatem a contaminao, diminuem a dor So medicamentos + substancias cimentificantes Pensos intraorais xido de zinco+ eugenol xido de zinco+resinas em p+solvente xido de zinco+resinas em p+medicamentos+solvente Septo pack,coe pack e voco pack Pensos extra orais Compressas secas,gordas,hmidas ou com desinfectantes e antibiticos Almofadar a compressa com algodo Cobertura e fixao com ligaduras ou com adesivo adequado

Cicatrizao das feridasCausas fisicas Incises Contuses Queimaduras Geladuras Irradiao Isqumia Esfacelos Causas quimicas Agentes com Ph no fisiolgico Proteases Vasoconstritores Agentes trombognicos Conceito de epitelizao O epitlio lesado tem a capacidade regenerativa que lhe permite restabelecer a sua integridade por meio de migrao e de um processo conhecido como inibio de contacto(crescimento do epitlio pelas clulas epiteliais germinais, at encontrarem outra camada celular) Mediao quimica? A epitelizao aparece nas abrases Processos de reepetilizao secundria

Estdios de cicatrizao Estdio inflamatrio Dura 3 a 5 dias Fase vascular e celular Fase vascular Vasoconstrico inicial Diminuio do fluxo sanguineo local Coagulao do sangue Produo de histamina e prostaglandinas E1 e E2 Vasodilatao Aumento da permeabilidade vascular Migrao leucocitria Transudao de plasma Bloqueio dos linfticos Edema local Fase celular A ferida preenchida com cogulo,clulas inflamatrias e plasma Epitlio migra para dentro da ferida Clulas mesenqimais indiferenciadas comeam a transformar-se em fibroblastos Estdio fibroblstico 3e 4dia Fase migratria epitelial ,leuccitos e fibroblastos Rede de fibrina devido coagulao do sangue Acumulao de fibroblastos com produo de mucopolissacarideoas e tropocolagnio Secreco de fibronectina pelos fibroblastos Fase proliferativa,proliferao de capilares ao longo da rede de fibrina A ferida apresenta-se dura,eritematosa,com resistencia tenso de 70 a 80 por cento do tecido normal Dura 2 a 3 semanas Estgio de remodelao o processo final e mantm-se indefinidamente Aparecimento de fibras de colageneo com orientao mais ordenada Aumenta a capacidade local de resistencia Contraco da cicatriz Ao longo da fase de remodelao (6 meses) d-se a migrao de melancitos com pigmentao da cicatriz

Tipos de cicatrizaoPrimeira inteno Bordos da ferida bem coaptados Diminui a quantidade de reepitelizao Depsitos de colagneo Contraco Remodelao Tipos de cicatrizao 2 inteno Os bordos da ferida no esto coaptados Tipos de cicatrizao 3 inteno Com a utilizao de enxertos Cicatrizao alveolar ps extraco Exodontia Alveolo com parede de osso alveolar cortical,restos de ligamento periodontal egengiva Encerramento do alvolo pelo cogulo 1semana fase inflamatria com osteoclastos ao longo do osso alveolar 2 semana tecido de granulao intra alveolar Aparecimento de tecido osteide 3 e 4 semana epitelizao Cicatrizao alveolar ps extraco Reabsoro do cortical alveolar e aparecimento do novo osso trabeculado 4-6 meses o osso alveolar est totalmente reabsorvido 8 meses a 1 ano, preenchimento alveolar com osso trabeculado Cicatrizao do osso Fases identicas cicatrizao geral das feridas mas com a participao de osteoblastos e osteoclastos Osteoblastos; peristeo, endsteo, clulas mesenquimatosas circulantes Do origem ao tecido osteide que posteriormente calcifica Osteoclastos; derivam dos moncitos e reabsorvem o osso (necrtico ou para remodelao) Cicatrizao do osso-tipos 1 inteno; quando no h afastamento dos topos sseos (fracturas em ramo verde) Quando a cirurgia aproxima os topos sseos 2 inteno; quando os topos sseos esto distanciados mais de 1 mm Implicaes cirrgicas dacicatrizao das feridas

Objectivos principais da correcta tcnica cirrgica Restabelecimento da continuidade do tecido Conseguir cicatrizes minimas Restaurar a funo Nenhuma ferida aberta da pele,mucosas ou msculo cicatriza sem deixar cicatriz Factores que complicam a cicatrizao das feridas Material estranho no local (bactrias,corpos estranhos,material de sutura) Tecido necrosado no local Isqumia local Tenso local

Factores condicionantes da cicatrizao Grau de vascularizao tecidual Extenso da ferida Infeco concomitante Tecido necrosado presente na ferida Reservas nutricionais(vit.A,D,etc) Estabilidade fisica da ferida (mobilidade, compresso, etc)

Classificao geral das feridas (morfologia) Contusas; bordos macerados e irregulares Incisas; bordos regulares e coaptveis Esfacelos; com descolamento e levantamento de retalhos teciduais Perfurantes; por objectos pontiagudos Queimaduras e geladuras Irradiao e isqumia