Prjeto manhãs clinicas ITU

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOCUIDADO AMBULATORIAL

João Milton Penido

Instituições: URS Sagrada Família

Núcleo de Nefrologia de Belo Horizonte

Sociedade Brasileira de nefrologia

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

Projeto Manhãs Clínicas

Belo Horizonte, 26 de outubro de 2006

Coordenação:Dra Júlia Botelho-SESMG


João Milton Penido

O QUE É I T U ?

«Amostra de urina em indivíduos normais coletada por punção

suprapúbica não contem leucócitos»

Stamm, WE. N Eng J Med, 1980, 303-409

«Gold standard»«Gold standard»Punção SuprapúbicaPunção Suprapúbica


João Milton Penido

O QUE É I T U ?

«Presença de mais que cem mil UFC / ml de uma única espécie de bactéria em uma amostra matinal de urina do jato

médio com ou sem sintomas»

Kass,E.H. Arch.Int. Med.100:709,1957


João Milton Penido

BACTERIÚRIA SIGNIFICATIVA

« É a presença na urina de um número de bactérias indicativo de infecção: igual

ou superior a 100.000 UFC/ml»

Araujo,João Carlos.Clínica Médica. Os Princípios da Prática Ambulatorial.capitulo 77. Atheneu,1993


João Milton Penido

O QUE É I T U ?

Uso de antibacterianos no período da urocultura, ou até 3-4 dias antes

Bactérias com menor poder de replicação (Gram positivos)

Hiperhidratação

Coleta da amostra pouco tempo após a última micção

Contaminação da urina com detergente utilizado na limpeza da vagina e região periuretral

Rocha & Martinelli.,2003

INFECÇÃO E MENOR NÚMERO DE BACTÉRIAS NA URINA


João Milton Penido

O QUE É I T U ?

Uretrite inespecífica: comum no sexo feminino

(“síndrome uretral”)

o número de bactérias situa-se entre 100 a 10000 por ml.


INFECÇÃO E MENOR NÚMERO DE BACTÉRIAS NA URINA


João Milton Penido

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Aguda ou Recorrente

Sintomática ou Assintomática

Infecção baixa:Trato urinário inferior

Infecção alta: Trato urinário superior



João Milton Penido

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Não Complicada

Ausência de anormalidade fisiológica/anatômica

Nenhuma intervenção urológica

Complicada

Secundária a obstrução anatômica/funcional

Desordens do trato urinário em seguimento urológico: Cirurgia/ Instrumentação


João Milton Penido

APRESENTAÇÃO CLÍNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA

Trato urinário superiorDor lombar, hematúria, Calafrios, Febre, Sepsis

Trato urinário inferiorFrequência, disúria, urgência, hematúria, dor suprapúbica


João Milton Penido

Pontos-ChavePontos-Chave

É uma das infecções mais comuns no ambulatório

Associada a elevada morbidade e mortalidade em gestantes, pacientes com processos obstrutivos do trato urinário , crianças e idosos

A infecção não complicada embora associada a considerável morbidade, na maioria dos casos não causa lesão renal


João Milton Penido

SEXO: M / F 1:2.5

Dimensão da uretra

Trauma uretral durante o intercurso e trabalho de parto

Fácil contaminação com fezes

Estase urinária durante a gestação


João Milton Penido

FATORES PREDISPONENTES

IdadeIdade

Atividade sexual em mulheresAtividade sexual em mulheres

Mecanismos/defesa do hospedeiroMecanismos/defesa do hospedeiro

Hipertonicidade da medula renalHipertonicidade da medula renal

Aderência bacterianaAderência bacteriana


HIPERTONICIDADE DA MEDULA

INFILTRAÇÃO/FAGOCITOSE : LEUCÓCITOS

ATIVIDADE COMPLEMENTO

JMPenido

ExperimentosExperimentos105 bactérias injetadas na córtex

Infecção10 bactérias injetadas na medula

Freedman,LR. Yale J. Biol. Med.,30:406,1958

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO CUIDADO AMBULATORIAL

Aderência de E.coli uropatogênica às células uroepiteliais.

Agnès Labigne, MD, Instituto Pasteur, Paris.


João Milton Penido

FATORES PREDISPONENTES

Anormalidades Anatômicas

Cateterização vesical

Refluxo vesicoureteral

Obstrução do trato urinário (cálculo)

Gravidez


João Milton Penido

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

«Presença de mais de cem mil UFC/ml da mesma bactéria em 2 amostras sem qualquer

sintomatologia»

Recém-nascido a têrmoRecém-nascido a têrmo 1%1%No pré-termoNo pré-termo 2%2%Escolares e pré adolescentesEscolares e pré adolescentes 2% a 5%2% a 5%

Gravidez (multíparas)Gravidez (multíparas)

Mulher aos 60 anosMulher aos 60 anos 10%10%

7%7%


João Milton Penido

INFECÇÃO URINÁRIA RECORRENTEINFECÇÃO URINÁRIA RECORRENTE

Relapsos : organismo infectante original (três semanas após a terapia)

Reinfecções (80%): organismos infectantes diferentes. (Organismos da flora perineal.)

Stamey,T.A.Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infeccions.Baltimore, 1972


João Milton Penido

RECORRÊNCIA : RECORRÊNCIA : RELAPSORELAPSO

« Recorrência da infecção com o mesmo microorganismo uma a seis semanas

após tratamento da infecção.»

LocalizaçãoLocalização: (Rim ou Próstata ): (Rim ou Próstata )

Turck, M. et all, N. Engl. J Med,278:422, 1968


João Milton Penido

RECORRÊNCIA : REINFECÇÃOREINFECÇÃO

« É a recorrência de infecção semanas ou meses após o tratamento, sendo o

microorganismo infectante diferente do primeiro»

Araújo,João Carlos.Clínica Médica. Os Princípios da Prática Ambulatorial.capitulo 77. Atheneu,1993


João Milton Penido

RECORRÊNCIA : REINFECÇÃOREINFECÇÃO

Turck et all. N.England J. Med 278:422, 1968

« Responde bem a terapia. Incide em pacientes com trato urinário normal»

LocalizaçãoLocalização::(Bexiga)(Bexiga)


João Milton Penido

INFECÇÃO CRÔNICA RECORRENTEINFECÇÃO CRÔNICA RECORRENTE

« Quando episódios de infecção pelo mesmo microorganismo ocorrem em número superior a três vezes ao ano»

Araújo,João Carlos.Clínica Médica. Os Princípios da Prática Ambulatorial.capitulo 77. Atheneu,1993



João Milton Penido

INFECÇÃO URINÁRIA CRÔNICA

« É a permanência do mesmo organismo por meses ou anos causando surtos

agudos repetidos de infecção urinária »

Araujo,João Carlos.Clínica Médica. Os Princípios da Prática Ambulatorial.capitulo 77. Atheneu,1993


CONSIDERAR ITUCONSIDERAR ITU

Sexo M > 10> 1033 UFC/mlUFC/ml

> 10> 1033 UFC/mlUFC/ml

Stamey,

Medicine, 44:1965

Sexo F > 10> 1044 UFC/mlUFC/ml

> 10> 1044 UFC/mlUFC/ml

Fairly, K.F.

Lancet, 2:1971

Punção Suprapúbica

101022 UFC/mlUFC/mlSexo M/F

Stamey,

Medicine, 44:1965


João Milton Penido

A CLÍNICA E A FAIXA ETÁRIAA CLÍNICA E A FAIXA ETÁRIA

Recém nascidos

SépticoSéptico

Lactentes

FebreFebre

Pré-escolares e escolares

FebreFebre

Sintomas Sintomas urináriosurinários

InapetênciaInapetência

Idosos

Hipotensão


PONTOS-CHAVE:PONTOS-CHAVE:

Na maioria dos casos:disúria,aumento da frequência miccional, dor ou mal estar suprapúbica, urgência miccional e sem febreA comprovação do diagnóstico clínico é feita pela uroculturaA E coli e outras enterobactérias são os microorganismos mais comuns

João Milton Penido


João Milton Penido

BACTÉRIAS ENVOLVIDASBACTÉRIAS ENVOLVIDAS

E. Coli : 85%

Staphylococcus

Proteus

Pseudomonas

Klebsiella

Acinetobacter

Infecção Complicada


João Milton Penido

ITU NÃO COMPLICADA ( SEXO F)ITU NÃO COMPLICADA ( SEXO F)

E.ColiColoniza o Introitus

Uretra

BexigaCistite aguda

Rim Pielonefrite aguda


João Milton Penido

DIAGNÓSTICO

Clínico

Urinálise:Piúria

Urocultura: >105 UFC/ml

: >103 - 4 UFC/ml em

sintomáticos


Confirmar GramUrina tipo1 CulturaCultura

Sítio

AnomaliasAnomalias

Bexiga RimRim

Investigar

AO DIAGNÓSTICO CLÍNICO

JMPenido


INVESTIGAR ANOMALIA ANATÔMICA

História/evoluçãoHistória/evolução

ClínicaClínica

Métodos de imagemMétodos de imagem

Radiografia simples abdomenRadiografia simples abdomen

UltrassonografiaUltrassonografia

Urografia ExcretoraUrografia Excretora

Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

Cistouretrografia miccionalCistouretrografia miccional

Cintilografia RenalCintilografia Renal

JMPenido


João Milton Penido

QUEM PODE TRATAR NO AMBULATÓRIO?QUEM PODE TRATAR NO AMBULATÓRIO?

Cistite não complicadaCistite não complicadaPielonefrite aguda não complicada,se:Pielonefrite aguda não complicada,se:

Ausência de náuseas e vômitosAusência de náuseas e vômitos

Sem evidência de septicemiaSem evidência de septicemia

Não estão grávidas Não estão grávidas

Não são diabéticosNão são diabéticos

São aderentes à medicaçãoSão aderentes à medicação


João Milton Penido

PACIENTES COM PNA DEVEM FAZER:

Ex. de urinaEx. de urina

Gram de gôta Gram de gôta

UroculturaUrocultura

HemoculturaHemocultura

Função renalFunção renal

Antes da Antes da TerapiaTerapia

SistêmicoSistêmico


COMPLICAÇÕES DA PNA

Bacteriemia

Abscesso Intrarenal / PerinefréticoAbscesso Intrarenal / Perinefrético

Necrose Papilar

Cálculos de EstruvitaCálculos de Estruvita

Bacteriúria Recorrente (Relapso)Bacteriúria Recorrente (Relapso)

JMPenido


João Milton Penido

ESCOLHA DOS ANTIBIÓTICOSESCOLHA DOS ANTIBIÓTICOS

Fácil disponibilidade

Administração oral

Ativos contra Gram negativos

Níveis terapêuticos sangue /urina

Não induza resistênciaEfeito colateral

Custo


João Milton Penido

ESCOLHA DOS ANTIBIÓTICOSESCOLHA DOS ANTIBIÓTICOS

Dose dependente

Tempo dependente

Fluorquinolonas

Aminoglicosídeos

Macrolídeos

Beta-lactâmicos


João Milton Penido

TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA

Duração da terapiaDuração da terapia

No mínimo três diasNo mínimo três dias

Durante a gravidezDurante a gravidez

Se recorrênciaSe recorrência

OBS: Alta taxa de recorrência com uma única OBS: Alta taxa de recorrência com uma única dosedose

7-10 dias


João Milton Penido

TRATAMENTO DA CISTITE AGUDATRATAMENTO DA CISTITE AGUDA

Drogas de escolhaDrogas de escolhaTrimethoprim

Trimethoprim-Sulfametoxazol

FluoroquinolonaAmpicilina

Amoxacilina

Cefalosporinas

GravidezGravidez


João Milton Penido

TRATAMENTO DA PNA NÃO COMPLICADATRATAMENTO DA PNA NÃO COMPLICADA

Duração da terapiaDuração da terapia

No mínimo 14 DIAS

DrogasDrogas

Idem Cistite AgudaIdem Cistite Aguda


João Milton Penido

TRATAMENTO DA ITU COMPLICADA TRATAMENTO DA ITU COMPLICADA

Antibioticoterapia parenteral

Sensibilidade antimicrobiana

Regimes Preferidos

Ampicilina + Gentamicina

Fluoroquinolonas

Cefalosporina (Rocefin)Duração:14 a 21 dias

RelapsoRelapso

6 semanas6 semanas


João Milton Penido

RESPOSTA AO TRATAMENTO (N COMPLICADA)RESPOSTA AO TRATAMENTO (N COMPLICADA)

CISTITE AGUDA

PIELONEFRITE AGUDAResposta em 90% dos casos

«« CURA, SEM CICATRIZ SIGNIFICATIVA E CURA, SEM CICATRIZ SIGNIFICATIVA E DETERIORAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL»DETERIORAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL»


João Milton Penido

FALÊNCIA AO TRATAMENTO

Resistência bacteriana à droga

Anormalidade anatômica

Obstrução urinária


João Milton Penido

RELACIONADA COM INTERCURSORELACIONADA COM INTERCURSO

QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxiaTrimethoprim:100 mg

Trimethoprim-Sulfamethoxazol:(1/2 comp )

Nitrofurantoina:100 mg

Obs: SOMENTE APÓS O ATO SEXUALObs: SOMENTE APÓS O ATO SEXUAL

TRATAMENTO DA CISTITE RECORRENTE


João Milton Penido

TRATAMENTO DA CISTITE RECORRENTE DA CISTITE RECORRENTE

QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxiaTrimethoprim:100 mg / dia

Trimethoprim-Sulfamethoxazol:(1/2 comp dia )

Nitrofurantoina:100 mg/ dia


João Milton Penido

PÓS MENOPAUSAPÓS MENOPAUSA

APLICAÇÃO INTRAVAGINAL DE APLICAÇÃO INTRAVAGINAL DE ESTROGÊNEOS ESTROGÊNEOS

TRATAMENTO DA CISTITE RECORRENTETRATAMENTO DA CISTITE RECORRENTE

?


João Milton Penido

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Tratamento indicado

NeutropênicosNeutropênicos

GravidezGravidez

Receptores de Tx renalReceptores de Tx renal

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

InstrumentaçãoInstrumentação

INFECÇAO DO TRATO URINÁRIO CUIDADO AMBULATORIAL

Leucócitos no sedimento urinário


Cilindro leucocitário


Cistouretrogafia miccional em menina de 4 anos de idade com ITU recorrente (Relapso).Refluxo bilateral para a pelve e refluxo intrarenal para o parênquima. ( Amar,D, JAMA 1970; 213 :293.)


Cistouretrografia miccional em homen com 32 anos de idade

com nefropatia de refluxo.Refluxo evidente

extendendo-se à pelve renaldo rim esquerdo.

Rose, BD, Pathophysiology of Renal disease, 1987

INFECÇÃO DO TRTO URINÁRIOCUIDADO AMBULATORIAL

Pielonefrite aguda. (Ultrassonografia)Massa densa com ecos internos


Pielonefrite aguda D.(Tomografia Computadorizada)Região hipodensa no rim direito


Pielonefrite aguda.Cintilografia renal com 99Tc-DMSA.Defeitos captação nos polos superior e inferior do Rim D


Abscesso Renal.Tomografia Computadorizada


CONCLUSÕES

A infecção do trato urinário é uma doença comum no ambulatório

A apresentação clínica muitas vezes é falha na distinção do sítio da infecção.

Pacientes pediátricos, idosos e debilitados não localizam os sintomas.


CONCLUSÕES

Urocultura insignificante em mulheres jovens c/ sintomas é indicativo de «Síndrome Uretral» (Dose única Azitromicina)

Urocultura c/uma a duas semanas após o tratamento é recomendada para todos os pacientes com PNA ou ITU complicada (comprovação de cura)


CONCLUSÕES

Todo homen com ITU (exceto uretrite) deverá ser submetido a propedêutica

A ITU não complicada responde bem ao tratamento ambulatorial

A ocorrência de relapso nos orienta a pesquisar anomalias

Documents

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