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MARINA COSTA RODRIGUES FEITOSA
RAYANNE TEIXEIRA NOBRE
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
CURSO DE ENFERMAGEM
LEVANTAMENTO DO CONHECIMENTO DAS GESTANTES SOBRE A
TOXOPLASMOSE E SUAS CONSEQUÊNCIAS SOBRE O FETO
Autor: Marina Costa Rodrigues Feitosa
Rayanne Teixeira Nobre
Orientador: Prof. Msc. Alexsandro C. Dias
Co- Orientadora: Lidia C. Peres de Araújo
Brasília - DF
2012
Marina Costa Rodrigues Feitosa
Rayanne Teixeira Nobre
LEVANTAMENTO DO CONHECIMENTO DAS GESTANTES SOBRE A
TOXOPLASMOSE E SUAS CONSEQUÊNCIAS SOBRE O FETO
Projeto de conclusão de curso, apresentado ao
curso de graduação em enfermagem da
Universidade Católica de Brasília, com
requisito parcial para obtenção do titulo de
bacharel em enfermagem.
Orientador: Msc. Alexsandro C. Dias
Co- Orientadora: Lidia C. Peres de Araújo
Brasília – DF
2012
Monografia de autoria de Marina Costa Rodrigues Feitosa e Rayanne Teixeira Nobre,
intitulada “LEVANTAMENTO DO CONHECIMENTO DAS GESTANTES SOBRE A
TOXOPLASMOSE E SUAS CONSEQUÊNCIAS SOBRE O FETO”, apresentada como
requisito parcial para obtenção do título de Enfermeiro, da Universidade Católica de Brasília,
defendido e aprovado, em 13 de Junho de 2012, pela banca examinadora constituída por:
_________________________________________________
Profº. MSc. Alexsandro C. Dias
Orientador
__________________________________________________
Profº. Lidia Camara Peres de Araújo Co- Orientadora
__________________________________________________
Profº Leandro Tavares de Oliveira
Examinador
Enfermagem - UCB
Brasília
2012
AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus, que nos capacitou para que pudéssemos concluir
este trabalho. Aos nossos pais, que sempre nos apoiaram e proporcionaram a oportunidade de
ter um estudo de qualidade. Aos nossos professores, por todo conhecimento transmitido a nós.
Ao nosso orientador, por sua contribuição para a realização deste estudo. A nossa banca
examinadora, por ter aceitado o nosso convite para avaliação do nosso desempenho. A todos,
que de alguma forma participaram da realização deste sonho.
RESUMO
FEITOSA, Marina Costa Rodrigues; NOBRE, Rayanne Teixeira. Levantamento do
conhecimento das gestantes sobre a toxoplasmose e as consequências sobre o feto. 2012.
58 f. Monografia (Graduação em enfermagem) – Universidade Católica de Brasília, Brasília,
2012.
A toxoplasmose é uma zoonose de distribuição mundial causada pelo parasita intracelular
obrigatório Toxoplasma gondii (T. gondii). No Brasil, vários levantamentos mostraram
positividade em adultos que variam de 50 a 80%. Esta é uma das infecções mais temidas
durante a gravidez, devido ao risco de acometimento fetal. Pesquisas realizadas em gestantes
mostraram uma prevalência elevada. Devido a essas condições, é um assunto que, além de
requerer pesquisa básica de ponta, necessita de estudos que abordem temas regionais e locais,
principalmente em relação à saúde pública e às estratégias de vigilância epidemiológica,
essenciais para o efetivo controle da doença. Nesse sentido, buscou-se neste estudo realizar o
levantamento do conhecimento de gestantes que realizam o pré-natal sobre essa parasitose e,
além disso, analisar se elas conhecem os riscos que a doença pode trazer ao feto se não
diagnosticada precocemente. Para isto, foi realizado um estudo epidemiológico descritivo do
tipo transversal, que utilizou o método quantitativo. A pesquisa mostrou como resultado que
as gestantes têm pouco conhecimento sobre a toxoplasmose e os riscos que ela pode trazer ao
feto, pois a maior proporção de entrevistadas relata sobre o assunto de forma superficial, algo
preocupante para a saúde pública, pois este fator dificulta os meios de promoção e prevenção
em saúde nesta população se tratando da toxoplasmose.
Palavras-chave: Toxoplasmose, gestantes, feto, congênita, gestação, gato.
ABSTRACT
FEITOSA, Marina Rodrigues Costa, NOBRE, Rayanne Teixeira. Survey of knowledge of
pregnant women about toxoplasmosis and effects on the fetus. 2012. 58 f. Monograph
(Undergraduate Nursing) - Catholic University of Brasilia, Brasilia, 2012.
Toxoplasmosis is a zoonosis of worldwide distribution caused by the obligate intracellular
parasite Toxoplasma gondii (T. gondii). In Brazil, raises various elements were positive in
adults ranges from 50 to 80%. This is one of the most feared infections during pregnancy, due
to the risk of fetal disease. Research carried out in pregnant women of showed a high
prevalence. Because of these conditions is a subject that, in addition to requiring cutting-edge
basic research, studies need to address regional and local issues, especially in relation to
public health and epidemiological surveillance strategies are essential for effective disease
control. Accordingly, this study sought to survey the knowledge of pregnant women who
perform prenatal care about this parasite and also consider whether they know the risks that
can bring the disease to the fetus if not diagnosed early. For this, we performed a descriptive
epidemiological study of cross-sectional, which used the quantitative method. The research
result showed that pregnant women have little knowledge about toxoplasmosis and the risks it
can bring to the fetus, because the largest proportion of respondents report on the subject in a
superficial way, something of concern for public health, since this factor complicates the
means of health promotion and prevention in this population when it comes to toxoplasmosis.
Keywords: Toxoplasmosis, pregnant women, fetuses, congenital, pregnancy, cat.
LISTA DE SIGLAS
AIDS: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AISM: Assistência Integral à Saúde da Mulher
CID-10: Classificação Internacional de Doenças
COREN: Conselho Regional de Enfermagem
DF: Distrito Federal
DST: Doenças Sexualmente Transmissíveis
DUM: Data da Última Menstruação
EPCL: Estrada Parque Ceilândia
EPTG: Estrada Parque Taguatinga
FC: Frequência Cardíaca
FR: Frequência Respiratória
HB: Hemoglobina
HBsAg: Determinante antigênico encontrado na superfície do vírus da hepatite B
HIV: Vírus da Imunodeficiência Adquirida
IFI: Imunofluorescência indireta
IgA: Imunoglobulina A
IgG: Imunoglobulina G
IgM: Imunoglobulina M
IMC: Índice de Massa Corporal
MMII: Membros Inferiores
PA: Pressão Arterial
PAISM: Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PCR: Reação em cadeia da polimerase
SisPreNatal: Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e
Nascimento através do SUS.
SUS: Sistema Único de Saúde
T: Temperatura
T. gondii: Toxoplasma Gondii
UCB: Universidade Católica de Brasília
VDRL: Venereal Disiease Research Laboratory; Exame para diagnóstico da Sífilis.
VO: Via oral
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 10
2. REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................... 12
2.1 TOXOPLASMOSE .................................................................................................... 12
2.1.1 Prevalência ........................................................................................................... 13
2.1.2 Transmissão ......................................................................................................... 15
2.1.3 Período de incubação .......................................................................................... 17
2.1.4 Manifestações clínicas ......................................................................................... 17
2.1.5 Diagnóstico ........................................................................................................... 18
2.1.6 Tratamento .......................................................................................................... 20
2.1.7 Prevenção ............................................................................................................. 21
2.2 PAISM – POLÍTICA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER ....... 23
2.2.1 Objetivos gerais da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher .............................................................................................................................. 24
2.3 PRÉ-NATAL .............................................................................................................. 24
2.3.1 Exames solicitados ............................................................................................... 25
2.3.2 Consulta de enfermagem na rede básica .......................................................... 26
2.4 COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO .................................................................... 26
3. JUSTIFICATIVA ...................................................................................................... 28
4. OBJETIVOS .............................................................................................................. 29
4.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................................. 29
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 29
5. MÉTODO ................................................................................................................... 30
5.1 TIPO DE ESTUDO .................................................................................................... 30
5.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA .................................................................................... 30
5.2.1 Critérios de inclusão ........................................................................................... 30
5.2.2 Critérios de exclusão ........................................................................................... 31
5.3 COLETA E ANÁLISE DE DADOS ......................................................................... 31
5.4 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................................. 31
6. RESULTADOS .......................................................................................................... 33
7. DISCUSSÃO .............................................................................................................. 42
8. CONCLUSÃO ........................................................................................................... 48
9. SUGESTÕES ............................................................................................................. 49
10. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO ...................................................................... 50
11. APÊNDICES............................................................................................................... 54
APÊNDICE A .................................................................................................................. 55
APÊNDICE B................................................................................................................... 56
12. ANEXO ...................................................................................................................... 59
ANEXO A ......................................................................................................................... 60
10
1. INTRODUÇÃO
A atenção pré-natal visa a promoção da saúde da gestante e do feto, identificando
situações de risco para ambos e permitindo intervenções oportunas. A literatura aponta que a
frequência aos serviços de pré-natal está associada a melhor crescimento intra-uterino e a
menores taxas de morbi-mortalidade neonatal, de prematuridade, de baixo peso ao nascer e de
morte materna (ALMEIDA, 2005).
O Ministério da Saúde do Brasil recomenda a realização de no mínimo seis consultas
para uma gestação a termo, com início do pré-natal no 1° trimestre da gestação. O Programa
de Humanização do Pré-Natal e do Nascimento também recomenda a realização de orientação
sobre amamentação e a realização de todos os exames de rotina e de exames clínico-
obstétricos em todas as consultas. Essas recomendações podem ser utilizadas para gerar
indicadores da qualidade da assistência pré-natal (BRASIL, 2005).
De acordo com o Ministério da Saúde (2005), os principais exames que devem ser\s
solicitados na primeira consulta do pré-natal são: Grupo sanguíneo e fator Rh; Glicemia de
jejum; Sorologia para sífilis (VDRL); Urina (tipo I); Hemoglobina (Hb); Teste anti-HIV com
aconselhamento pré-teste e consentimento da mulher; Sorologia para hepatite B (HBsAg), se
disponível; Sorologia para toxoplasmose, se disponível; Colpocitologia oncótica, quando
indicada.
A toxoplasmose é uma zoonose de distribuição mundial causada pelo parasita
intracelular obrigatório Toxoplasma gondii (T. gondii). É uma das infecções mais temidas
durante a gravidez, devido ao risco de acometimento fetal, fato este que torna fundamental o
seu diagnóstico precoce durante o acompanhamento pré-natal (ISABEL; COSTA; SIMÕES,
2007).
A infecção toxoplásmica ocorre em todo o mundo, sendo que de 70 a 100% dos
adultos são considerados infectados (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005).
A prevalência da infecção pelo toxoplasma em adultos varia consideravelmente de
acordo com a idade e a população estudada. (PORTO et al., 2008).
A toxoplasmose adquirida durante a gestação, por constituir uma das formas de
transmissão do parasita, apresenta especial relevância pelos danos causados ao
desenvolvimento do feto (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005).
O Ministério da Saúde preconiza que o tratamento seja feito através da administração
de espiramicina, alternada ou não com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico,
dependendo do período gestacional e infecção fetal (MARGONATO et al., 2007).
11
A educação em saúde, ou prevenção primária, envolve a promoção do conhecimento
sobre os meios de evitar a infecção pelo T. gondii (AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA,
2010).
A toxoplasmose é encontrada na Classificação Internacional de Doenças (CID-10),
através do código B58.
12
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose é zoonose cujo agente etiológico é o Toxoplasma gondii, sendo
identificados em seu ciclo de vida complexo dois hospedeiros: o gato, como hospedeiro
definitivo, e o homem, mamíferos e aves, como hospedeiros intermediários (FIGUEIRÓ-
FILHO et al., 2005).
Devido a sua semelhança com o organismo Leishmania, foi inicialmente nomeado
como Leishmania gondii, no entanto, após observação de critérios morfológicos diferentes do
organismo Leishmania, foi, posteriormente, renomeado como Toxoplasma gondii
(REMINGTON et al., 2006).
O protozoário existe na natureza sob três formas: o oocisto, que é responsável pela
produção de esporozoítos que são excretados nas fezes dos felinos, seu hospedeiro definitivo;
a forma proliferativa, o taquizoíto, que é a forma circulante, estando presente na infecção
aguda; e a forma cística, representada pelos bradizoítos, que são a forma latente e estão
presentes nos cistos teciduais, caracterizando a forma crônica da infecção.
Os oocistos são excretados nas fezes dos felinos – hospedeiros definitivos – que por
sua vez acarretam a infecção do hospedeiro intermediário, através da sua ingestão. O gato
pode excretar milhões de oocistos nas fezes e estes, depois de excretados, sofrem processo de
esporulação no máximo até cinco dias, tornando-se infectantes e permanecendo viáveis por
até um ano em solo úmido e quente (REIS; TESSARO; D’AZEVEDO, 2006).
Os estágios infectantes do T. gondii estão ligados a um complexo ciclo de vida, e o
estágio entero-epitelial ocorre no intestino dos felinos até a formação dos oocistos. Os gatos
excretam os oocistos após a ingestão de qualquer uma das formas infectantes do T. gondii. O
tempo para a liberação dos oocistos, após a infecção inicial e a frequência de excreção dos
mesmos, varia de acordo com o estágio do T. gondii ingerido, de três a dez dias para os cistos
tissulares, 19 a 48 dias para os taquizoítas e 21 a 40 dias para os oocistos. Até 30% dos gatos
eliminam oocistos após a ingestão de taquizoítas ou oocistos enquanto quase todos eliminam
oocistos após a ingestão de cistos tissulares (CARELLOS, 2006).
A forma de taquizoíto requer um habitat intracelular para se multiplicar e sobreviver.
Ela é encontrada no estágio agudo da infecção, invadindo todos os tipos de células do
hospedeiro, incluindo a placenta. A presença de taquizoítos em fluidos ou tecidos humanos é
característica de infecção aguda ou reativação de uma infecção latente.
13
A terceira forma do Toxoplasma gondii, o cisto tecidual, é formada na célula do
hospedeiro, podendo variar de tamanho. Contém bradizoítos, que representam a forma de
resistência do parasita nos tecidos, podendo persistir viável pelo resto da vida do hospedeiro
(REIS; TESSARO; D’AZEVEDO, 2006).
O ciclo biológico do parasita apresenta uma fase sexuada, gametogênica, que ocorre
exclusivamente nas células epiteliais do intestino dos felinos até a formação de oocistos. Após
uma série de divisões múltiplas assexuadas (esquizogonia), inicia-se o ciclo sexuado, levando
à formação de microgametas que fertilizam os macrogametas, originando oocistos, sendo
esses liberados na luz do intestino e assim eliminados nas fezes do felino infectado.
Os oocistos quando ingeridos liberam esporozoítos, que penetram nas células da
mucosa intestinal, passando a seguir para outro estágio, o de taquizoítos. Inicia-se, assim, o
ciclo assexuado do parasita, levando a uma infecção sistêmica, onde ocorre o parasitismo em
vários tecidos do hospedeiro.
Os taquizoítas multiplicam-se por um tipo particular de divisão binária
(endodiogenia), em vacúolos citoplasmáticos de todos os tipos de células do hospedeiro,
exceto as hemácias (COUTINHO; VERGARA, 2005).
Contudo, em algumas situações, como nos indivíduos imunocomprometidos, a
eventual ruptura de um cisto libera bradizoítos que, livres de uma resposta imune competente,
podem se transformar novamente em taquizoítas, gerando reagudização do processo, podendo
causar necrose tecidual. Se esta reação ocorrer no Sistema Nervoso Central ou na retina,
poderá causar graves efeitos patológicos (ALIBERTI, 2005; MONTOYA; LIESENFELD,
2004).
2.1.1 PREVALÊNCIA
A prevalência informa a proporção de acometidos por uma doença ou outro problema
de saúde em uma determinada população em um dado momento no tempo (DUQUIA;
BASTOS, 2007).
No Brasil, vários levantamentos mostraram positividade em adultos que variam de 50
a 80%. Pesquisas realizadas em gestantes mostraram uma prevalência elevada. Em Salvador
encontrou-se cerca de 42,5% de soropositividade, 71,5% em Fortaleza, 58% em São Paulo,
73% em Belém, 59,8% em Porto Alegre, 77,1% no Rio de Janeiro, 64,9% na Bahia, 69,4%
em Pernambuco. Estudos no nordeste brasileiro ainda são muito raros, de forma que a
magnitude do problema em nosso meio permanece por ser estabelecida (PORTO et al., 2008)
14
Nos Estados Unidos a prevalência varia de 10 a 30%, 9% na Noruega, 28% na
Dinamarca, 36,7% na Áustria, 49% na Malásia e na França, onde é endêmica atinge cifras de
70% (FERREIRA, 2001).
Estima-se que nos Estados Unidos surjam a cada ano de 400 a 4.000 casos novos de
toxoplasmose congênita. Este evento é considerado um sério problema de saúde pública, pelas
sequelas graves que podem ser ocasionadas ao feto e/ou recém-nascido (LOPES et al., 2000).
Na Europa, a elevada incidência da protozoose se deve à alimentação baseada em
carne crua ou mal cozida, na Colômbia, os fatores de risco estão relacionados à carne mal
cozida, água não fervida e contatos com fezes de gatos não imunes. No Brasil, a prevalência
de anticorpos IgG (Imunoglobulina G) na população geral varia de 54% no Centro-Oeste a
75% no Norte do país. No Rio de Janeiro 77,1% das gestantes são soropositivas para IgG anti-
T. gondii, em Pernambuco, 69,4%, no Rio Grande do Sul, 74,5%, na Bahia, 64,9% e, no
Paraná, 67%. No Rio Grande do Sul, a alta prevalência da infecção congênita pode ser
resultado da exposição materna ao parasito, principalmente as que têm contato com a terra,
além da possibilidade das cepas do protozoário serem, naquela localidade, mais virulentas. No
Paraná, o aumento da soropositividade para toxoplasmose aumenta com a idade, onde as
mulheres em idade fértil mostraram 70% de positividade. Leão e colaboradores evidenciaram
que 70,7% das gestantes atendidas no SUS (Sistema Único de Saúde) de Cuiabá eram soro-
reagentes e no Sul de Mato Grosso, Figueiró- Filho e colaboradores relataram que 91,6%
tinham infecção prévia à gestação e 8% das gestantes eram suscetíveis para toxoplasmose. Os
últimos estudos realizados no Noroeste Paulista, na década de 80, evidenciaram a incidência
de um caso de toxoplasmose congênita para cada 723 nascimentos (GALISTEU et al., 2007).
Na cidade satélite do Guará, Distrito Federal (DF), região centro-oeste, realizou-se um
estudo para estimar a frequência da toxoplasmose gestacional, através dos registros
sorológicos das gestantes atendidas no Hospital Público Regional de Guará e em três Centros
de Saúde Pública da cidade, no período de janeiro a dezembro de 2000. Encontrou-se uma
taxa de soroconversão anual de toxoplasmose de 0,64% entre as 2.636 gestantes avaliadas,
sugerindo uma média anual de 212 crianças em risco para o desenvolvimento de sequelas da
infecção materna primária por Toxoplasma gondii (NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005).
A incidência de uma doença ou agravo é definida como o número de casos novos que
surgem durante um período específico de tempo em uma população em risco de desenvolver
tal doença (DUQUIA; BASTOS, 2007).
A incidência de toxoplasmose congênita é pouco conhecida em nosso meio.
Prevalência de toxoplasmose congênita de 1 entre 110 partos, com apenas 50% dos partos
15
resultando em nativivos, foi descrita em Goiânia (LEÃO; MEIRELLES FILHO; MEDEIROS,
2004).
A incidência de infecção pré-natal pode variar de 1 a 120 em 10.000 nascimentos,
sendo que a soroprevalência entre mulheres em idade fértil pode variar de 4 a 85% (TENTER;
HECKEROTH; WEISS, 2000).
2.1.2 TRANSMISSÃO
Diversas são as formas de transmissão, ocorrendo por ingestão de oocistos
encontrados na terra, areia e nos alimentos, de cistos teciduais encontrados nas carnes cruas e
mal cozidas de porco, carneiro e bovina e transmissão congênita. Mais raramente ocorre a
transmissão por meio de transfusão sanguínea, transplante de órgãos e acidente em
laboratório.
Em geral, o risco de adquirir toxoplasmose durante o período gestacional correlaciona-
se a três fatores: a prevalência na comunidade, o número de contatos com uma fonte de
infecção e o número de mulheres suscetíveis (não imunizadas por infecção prévia) na
comunidade (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005).
A idade gestacional da infecção materna tem papel determinante no risco da
transmissão e no quadro clínico apresentado pela criança, pois quanto mais precoce, menor a
possibilidade de transmissão e maior a chance de sequelas graves ao
nascimento (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008).
A transmissão congênita pode ocasionar graves danos, principalmente, neurológicos
ao embrião ou ao feto, e também oculares, neste último. Se adquirido após o nascimento,
origina, na grande maioria das vezes, infecção inaparente ou de curso benigno em indivíduos
imunocompetentes (COUTINHO; VERGARA, 2005).
Durante a gestação, o risco de transmissão vertical está praticamente restrito às
primoinfecções, sendo observado que mulheres que já apresentavam soropositividade antes da
gravidez geralmente não infectam seus fetos (FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2005).
A transmissão mãe-feto só poderá ocorrer uma única vez, ou seja, uma mulher só
poderá ter um filho com toxoplasmose congênita. Portanto, a transmissão ocorre, somente na
primo-infecção e mesmo que os processos de reagudização levem a uma parasitemia, não
existe transmissão ao feto nessa situação. Raros são os casos relatados na literatura mundial
em que houve transmissão ao feto mesmo não sendo primo-infecção e parecem estar
relacionados ao comprometimento do sistema imunitário como infecção por HIV (Vírus da
Imunodeficiência Adquirida) ou tratamento imunossupressivo (JOBIM; SILVA, 2004).
16
As vias de infecção para o feto são: transplacentária – quando a gestante adquire a
toxoplasmose durante a gestação e, se apresentar a fase aguda da doença, poderá transmitir T.
gondii ao feto, tendo provavelmente os taquizoítos como formas responsáveis; rompimento
de cistos no endométrio – apesar de a gestante apresentar a doença na fase crônica, alguns
cistos localizados no endométrio podem romper-se (distensão mecânica ou ação lítica das
vilosidades coriônicas da placenta), liberando os bradizoítos que penetram no feto;
taquizoítos livres no líquido amniótico – neste caso podem atingir o feto (KAWAZOE,
2005).
Figura 1. Ciclo de vida do Toxoplasma gondii. Fonte: adaptado de Dubey, Lindsay e Speer,
1998.
A transmissão materno-fetal pode ser evitada se a gestante for tratada precocemente, e
as sequelas severas da toxoplasmose congênita podem ser reduzidas se a infecção fetal for
detectada e o tratamento específico iniciado de imediato. Na maioria das regiões brasileiras, é
realizado um teste sorológico de rotina na primeira visita pré-natal, em atendimento a um
pedido do médico, mas na maior parte dos casos o teste não é repetido durante a gravidez.
Essa conduta necessita ser mudada, devendo ser realizado o acompanhamento sorológico
17
periódico nas gestantes soro não reagentes, para possibilitar a detecção precoce da
soroconversão (AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010).
Um grave problema é que algumas gestantes não recebem nenhum cuidado pré-natal
ou são assistidas já em período avançado da gravidez, às vezes no fim do terceiro trimestre.
Nesses casos, se os testes sorológicos detectarem anticorpos maternos específicos, será mais
difícil identificar se a infecção foi adquirida durante a gestação (AMENDOEIRA;
CAMILLO-COURA, 2010).
2.1.3. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
O período de incubação varia de 10 a 23 dias, quando a infecção provém da ingestão
de carnes mal cozidas ou de 5 a 20 dias em uma infecção associada a gatos (COSTA et al.,
2010).
2.1.4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A toxoplasmose pode ser agrupada em seis síndromes: toxoplasmose febril aguda,
toxoplasmose ocular, toxoplasmose no paciente imunossuprimido, toxoplasmose na gravidez,
toxoplasmose neonatal (congênita) (BRASIL, 2008; FRENKEL; BERMUDEZ, 2005; MELO;
ALBUQUERQUE, 2004) e linfadenite toxoplásmica (BRASIL, 2008; FRENKEL;
BERMUDEZ, 2005).
A manifestação dos sinais clínicos da toxoplasmose humana depende principalmente
da resposta imune do hospedeiro infectado e da virulência da amostra de T. gondii (MILLAR;
DAGUER; VICENTE, 2008).
A gestante tem seu sistema imunológico modificado durante este período,
contribuindo para que quando infectada, a doença seja pouco manifesta para ser reconhecida
pelos médicos e pela própria paciente, todavia, causa sérios danos ao feto. Este tem seu
sistema imunológico ainda imaturo e será mais comprometido, pois sabe-se que a resposta de
anticorpos, nos fetos, é mais ativa contra antígenos que não tiveram transferência placentária
de anticorpos maternos para a mesma infecção (JOBIM; SILVA, 2004).
Na toxoplasmose adquirida, a manifestação clínica mais comum na criança e/ou adulto
imunocompetente é um quadro semelhante à mononucleose infecciosa, com adenopatias,
principalmente cervicais, freqüentemente acompanhadas de febre baixa, desâmino e anorexia
(FRENKEL, 2002).
As manifestações da toxoplasmose congênita podem surgir ao nascimento, durante a
infância, ou até vários anos mais tarde (nesses casos, geralmente a retinocoroidite). Sendo
18
assim, sugere-se que os lactentes nascidos de mães com comprovada ou provável infecção
toxoplásmica sejam monitorados, no mínimo, por um ano, com avaliação clínica (incluindo
avaliação oftalmológica e neurológica) e testes sorológicos periódicos, para diagnosticar e
tratar a infecção o mais cedo possível (AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010).
Com a transmissão congênita pode-se observar retardo mental, estrabismo e
convulsões. A doença resulta em maior gravidade para o concepto quando acomete a gestante
no primeiro trimestre; ocorrendo no último trimestre da gestação, o que acontece em 59 a
65% dos casos, a criança pode nascer normal ou com manifestações menos importantes
(LEÃO; MEIRELLES FILHO; MEDEIROS, 2004).
2.1.5. DIAGNÓSTICO
Como a infecção na gestante é assintomática em cerca de 80%-90% dos casos, o
diagnóstico frequentemente depende de testes laboratoriais. Os exames sorológicos que
detectam anticorpos da classe IgM (Imunoglobulina M), presentes nas infecções recentes, são
os mais utilizados para diagnóstico de toxoplasmose aguda, porém os métodos mais modernos
detectam quantidades mínimas por mais de um ano após a infecção inicial (IgM residual).
Portanto, quando o primeiro exame realizado durante a gestação mostra resultado positivo,
recomenda-se a demonstração do aumento nos títulos de anticorpos em amostras obtidas com
intervalo mínimo de três semanas. O teste de avidez para anticorpos IgG pode ajudar a
diferenciar a infecção recente da antiga quando realizado dentro do primeiro trimestre, visto
que o predomínio de anticorpos de alta afinidade reflete infecção antiga (mais de quatro
meses). A interpretação dos resultados reside na compreensão de que a afinidade funcional
dos anticorpos IgG aos antígenos inicialmente é baixa, após a resposta antigênica primária, e
aumenta, subseqüentemente após amadurecimento do sistema imunológico (CARELLOS;
ANDRADE; AGUIAR, 2008).
Classicamente, o diagnóstico da toxoplasmose é baseado na pesquisa de anticorpos
contra o parasita. Muitas pesquisas têm utilizado a imunofluorescência indireta (IFI) para o
diagnóstico da toxoplasmose (CANTOS et al., 2000).
Devido à importância da toxoplasmose congênita, as gestantes têm sido estudadas
quanto à soroprevalência de anticorpos da classe IgG, que refletem infecções antigas, como os
da classe IgM, que sinalizam infecção recente e de risco ao feto (KAWASAKI;
CARVALHO; LUCAREVSCHI, 2006).
Para o diagnóstico das infecções agudas, a triagem sorológica é a mais indicada, tendo
em vista que, na fase inicial, o parasita ainda não pode ser identificado nos tecidos e
19
secreções, o que torna outros métodos, como o isolamento e identificação histológica do
Toxoplasma gondii, pouco factíveis para esse momento. O marcador sorológico mais
freqüentemente utilizado é o anticorpo antitoxoplasma da classe IgM. No entanto, vários
autores alertam para a necessidade da realização de exames confirmatórios, como o de avidez
de IgG, devido à freqüência elevada de resultado falso-positivo de IgM (MARGONATO et
al., 2007).
Na fase aguda da toxoplasmose, primeiro ocorre a produção de imunoglobulina M
(IgM), seguida da produção de imunoglobulina G (IgG). A infecção pode também produzir
imunoglobulina A (IgA), no caso da transmissão ter sido por via oral. Pela técnica de
imunofluorescência, os anticorpos IgM podem ser dosados 1 a 2 semanas depois do início da
infecção, alcançando um pico em 6 a 8 semanas, quando então declinam. Títulos baixos
podem persistir por mais de 12 meses. O anticorpo IgG persiste por toda a vida na maioria dos
pacientes (CANTOS et al., 2000).
Como os níveis de anticorpos IgM podem manter-se positivos por até 18 meses após a
infecção, outros métodos devem ser utilizados para diferenciação de infecção aguda ou
crônica, como o teste de avidez de anticorpos IgG, demonstrando baixa avidez (<30%) para
os casos cuja infecção ocorreu nas últimas 12 semanas e alta avidez (>60%) para aqueles
ocorridos há mais de 12 semanas. O diagnóstico da infecção fetal pode ser realizado por meio
da cordocentese, realizada até a 22ª semana de gestação para detecção da resposta imune fetal
(pesquisa de anticorpos IgM). Além deste, dispõe-se da amniocentese para realização da
reação em cadeia da polimerase (PCR) no líquido amniótico, cuja sensibilidade atinge 97,4%,
bem como a ecografia, cuja sensibilidade é de 20%. Constituem achados sugestivos de
infecção fetal, pela ultrasonografia, a ventriculomegalia cerebral, microcefalia, calcificações
intracranianas, hepatoesplenomegalia, ascite e placentomegalia (FIGUEIRÓ-FILHO et al.,
2005).
A passagem da IgG específica pela placenta dificulta o diagnóstico da infecção
congênita, pois sua presença no sangue do lactente pode refletir a imunoglobulina materna
que foi transferida pela via transplacentária durante a gestação como forma de proteção, ou se
referir à produzida pelos mecanismos de defesa imune da criança (CAMARGO, 2001). A
dificuldade na interpretação dos valores de IgG continua durante o acompanhamento da
criança porque os anticorpos de origem materna podem persistir no sangue do lactente por até
um ano. A sua persistência em títulos significativos com o passar dos meses indica síntese
pela criança, porque os níveis oriundos da mãe são decrescentes com o tempo. Após um ano,
sua presença no sangue significa que o sistema imune da criança foi estimulado pelo T.
20
gondii, portanto houve infecção (BOYER et al., 1998). Outro problema encontrado no
diagnóstico sorológico da toxoplasmose é a presença de anticorpos IgM residuais, que não
indicam, necessariamente, uma infecção aguda (PETERSEN, 2007).
No entanto, o diagnóstico de toxoplasmose congênita é, por vezes, impreciso, pois as
manifestações clínicas podem ser confundidas com as causadas por outros agentes como
Citomegalovírus, Herpes simples, Rubéola, HIV, Epstein Barr, Treponema pallidum, Listeria
monocytogenes, Borrelia burgdorferi e Trypanosoma cruzi (CAMARGO, 2001). Outras
doenças também podem apresentar sinais clínicos semelhantes à toxoplasmose como a
eritroblastose fetal e determinadas doenças degenerativas (SÁFADI, 2000). A toxoplasmose
congênita pode permanecer latente por vários anos e, não excepcionalmente, durante a
puberdade (talvez por influência hormonal) ou mais adiante, reativar. Os distúrbios oculares e
neurológicos são exemplos comuns observados neste tipo de reativação clínica (AMATO;
MARCHI, 2002).
É realizado diagnóstico diferencial de citomegalovírus, malformações congênitas,
sífilis, rubéola, herpes, AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), kernicterus,
neurocisticercose, entre outras doenças febris (BRASIL, 2010).
2.1.6. TRATAMENTO
O tratamento específico nem sempre é indicado nos casos em que o hospedeiro é
imunocompetente, exceto em infecção inicial durante a gestação ou na vigência de
comprometimento de outros órgãos, como coriorretinite e miocardite. Recomenda-se o
tratamento em gestantes, recém-nascidos e pacientes imunodeprimidos ( BRASIL, 2010).
As gestantes que apresentarem suspeita de infecção por T. gondii adquirida durante a
gestação devem ser imediatamente tratadas com espiramicina, que é ministrada para prevenir
a transmissão do T. gondii da mãe para o feto. A etapa seguinte deverá ser investigar a
infecção do feto pelo protozoário. Se a infecção toxoplásmica fetal for confirmada, ou nas
infecções adquiridas nas fases mais tardias da gestação (quando a taxa de transmissão
materno-fetal é mais alta), o tratamento específico da mãe com pirimetamina, sulfadiazina e
ácido folínico deverá ser considerado. Durante o tratamento, as gestantes devem ser
monitoradas com relação à toxicidade dos medicamentos. A pirimetamina é um inibidor da
síntese de ácido fólico e, portanto, é uma droga tóxica para a medula; desse modo, a paciente
deverá receber ácido folínico (nunca ácido fólico, que anula a ação terapêutica da
pirimetamina) para prevenir alterações como neutropenia, trombocitopenia e anemia. Nos
casos em que a infecção fetal não for confirmada, o tratamento com espiramicina poderá ser
21
continuado durante toda a gestação. Embora o benefício do tratamento na gestação ainda seja
controverso, tem sido demonstrados efeitos na redução da transmissão transplacentária do
parasito e também na diminuição da gravidade das manifestações clínicas nos neonatos
(AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010).
ESQUEMA TERAPÊUTICO
Nos 3 primeiros dias de tratamento Do 4º dia em diante Tempo de tratamento
Adultos
Pirimetamina
Sulfadiazina
75 a 100 mg
500 a 1000 mg,
2 – 4 x/dia
25 – 50 mg
500 – 1000 mg,
2 – 4 x/dia
4 a 6 semanas
Ácido folínico 5 – 10 mg/dia 5 – 10 mg/dia
Crianças
Pirimetamina
Sulfadiazina
2 mg/ kg
25 mg/kg/dia,
4 x/dia
1 mg/dia
25 mg/kg/dia,
4 x/dia
4 semanas
Ácido folínico 1 Mg 1 mg
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010.
Gestante - Utilizar Espiramicina, 750 a 1.000mg, VO (via oral), a cada 8 horas, ou
Clindamicina, VO, na dose de 600mg a cada 6 horas. Na forma ocular, para reduzir a necrose
e a inlamação e minimizar a cicatriz, utiliza-se 40mg/dia de Prednisona, por uma semana, e
20mg/dia, por outras 7 semanas. Está contra-indicado o uso de Pirimetamina no 1º trimestre
de gravidez, pois é teratogênica, e de Sulfadiazina, no 3º trimestre, pelo risco de desenvolver
kernicterus (BRASIL, 2010).
2.1.7. PREVENÇÃO
Há três níveis de prevenção possíveis para se evitar a toxoplasmose em gestantes:
primária, secundária e terciária.
A primária é a mais satisfatória e tem por objetivo prevenir a infecção fetal, evitando
que a gestante se infecte. Se a gestante estiver infectada, deve evitar, por meio de diagnóstico
rápido e tratamento adequado da mãe, a passagem transplacentária do parasita Toxoplasma
22
gondii. Em países desenvolvidos como a França, são adotadas quatro medidas legais de
prevenção primária, são elas: sorologia obrigatória pré-nupcial para todas as mulheres
menores de 50 anos que não podem comprovar sua imunidade; sorologia no início da
gravidez para identificar as gestantes suscetíveis; aconselhamento e acompanhamento
sorológico mensal a todas as gestantes suscetíveis.
A secundária pode ser realizada durante a gravidez ou parto para diminuir a gravidade
da infecção.
A terciária visa reduzir o número e a gravidade das sequelas em longo prazo em crianças
com toxoplasmose congênita. Baseia-se no acompanhamento clínico, neurológico e
oftalmológico das crianças infectadas. Recomenda-se que este monitoramento seja realizado
pelo menos até a idade adulta. Todas essas medidas podem ser adotadas de forma isolada ou
combinada (WALLON, 2002).
A melhor forma para a prevenção da toxoplasmose congênita é utilizar medidas de
prevenção primária (orientar as gestantes com IgG e IgM não reagentes a evitar a exposição
pessoal ao parasito). Mesmo sendo incapaz de eliminar todo o risco de a mulher se infectar
com o T. gondii, a prevenção primária diminui a taxa de soroconversão durante a gestação.
Sendo assim, essa medida de educação sanitária deve sempre ser considerada
(AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010).
As principais medidas de controle são:
- Evitar o uso de produtos animais crus ou mal cozidos (caprinos e bovinos);
- Eliminar as fezes dos gatos infectados em lixo seguro;
- Proteger as caixas de areia, para que os gatos não as utilizem;
- Lavar as mãos após manipular carne crua ou terra contaminada;
- Evitar contato de grávidas com gatos (BRASIL, 2010).
A triagem sorológica e a detecção da infecção na gestante levam à prevenção
secundária, isto é, tratamento específico para impedir ou pelo menos atenuar a infecção fetal.
A transmissão materno-fetal pode ser evitada se a gestante for tratada precocemente, e as
sequelas severas da toxoplasmose congênita podem ser reduzidas se a infecção fetal for
detectada e o tratamento específico iniciado de imediato (AMENDOEIRA; CAMILLO-
COURA, 2010).
A triagem sorológica no início do pré-natal permite também selecionar as mulheres
suscetíveis em risco de soroconversão para tentar sensibilizá-las quanto às conseqüências da
toxoplasmose congênita e quanto à possibilidade da prevenção pela mudança dos hábitos de
vida (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008).
23
Para Varella et al. (2003), ainda não existem estudos que evidenciem o benefício do
tratamento materno para evitar a transmissão vertical, portanto a orientação verbal ou por
escrito de medidas preventivas às gestantes suscetíveis que fazem o seu pré-natal na rede
pública de saúde, bem como o screening de rotina nesta população permitiria identificar e
diminuir os casos de infecção aguda em gestantes. Conseqüentemente, isso reduziria os casos
de infecção congênita e o aparecimento de seqüelas no futuro, pela instituição precoce do
tratamento em crianças congenitamente infectadas.
2.2. PAISM – Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
O Ministério da Saúde divulgou oficialmente o PAISM em 1984, através do
documento preparado pela referida comissão: "Assistência Integral à Saúde da Mulher: bases
de ação programática". Para estabelecer sua proposta, o ministério partia da constatação de
que o cuidado da saúde da mulher pelo sistema de saúde, até então, limitava-se ao ciclo
gravídico-puerperal. E, mesmo aí, era deficiente. Considerava-se esse quadro agravado face à
"...crescente presença da mulher na força de trabalho, além do seu papel fundamental no
núcleo familiar" (MS, 1984:5).
As diretrizes gerais do programa previam a capacitação do sistema de saúde para
atender as necessidades da população feminina, enfatizando as ações dirigidas ao controle das
patologias mais prevalentes nesse grupo; estabeleciam também a exigência de uma nova
postura de trabalho da equipe de saúde em face do conceito de integralidade do atendimento;
pressupunham uma prática educativa permeando todas as atividades a serem desenvolvidas,
de forma que a clientela pudesse apropriar-se "...dos conhecimentos necessários a um maior
controle sobre sua saúde" (MS, 1984:16).
O novo programa para a saúde da mulher incluía ações educativas, preventivas, de
diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica
ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST
(Doenças Sexualmente Transmissíveis), câncer de colo de útero e de mama, além de outras
necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres (BRASIL, 1984).
Segundo Mantamala (1995), a qualidade da atenção deve estar referida a um conjunto
de aspectos que englobam as questões psicológicas, sociais, biológicas, sexuais, ambientais e
culturais. Isso implica em superar o enfoque biologicista e medicalizador hegemônico nos
serviços de saúde e a adoção do conceito de saúde integral e de práticas que considerem as
experiências das usuárias com sua saúde.
24
A Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá atingir as mulheres em todos os
ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos
grupos populacionais (mulheres negras, indígenas, residentes em áreas urbanas e rurais,
residentes em locais de difícil acesso, em situação de risco, presidiárias, de orientação
homossexual, com deficiência, dentre outras) (BRASIL, 2009)
2.2.1. OBJETIVOS GERAIS DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO
INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER
– Promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras,
mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e
serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território
brasileiro.
– Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil,
especialmente por causas evitáveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos
populacionais, sem discriminação de qualquer espécie.
– Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema
Único de Saúde (BRASIL, 2009).
2.3. PRÉ-NATAL
A atenção pré-natal visa a promoção da saúde da gestante e do feto, identificando
situações de risco para ambos e permitindo intervenções oportunas. A literatura aponta que a
freqüência aos serviços de pré-natal está associada ao melhor crescimento intra-uterino e a
menores taxas de morbi-mortalidade neonatal, de prematuridade, de baixo peso ao nascer e de
morte materna. O número de consultas de pré-natal tem sido associado a melhores resultados
gestacionais, embora autores apontem vieses presentes em análises não ajustadas para a
duração da gestação (ALMEIDA; BARROS, 2005).
O Ministério da Saúde do Brasil recomenda a realização de no mínimo seis consultas
para uma gestação a termo, com início do pré-natal no 1° trimestre da gestação. O Programa
de Humanização do Pré-Natal e do Nascimento também recomenda a realização de orientação
sobre amamentação e a realização de todos os exames de rotina e de exames clínico-
obstétricos em todas as consultas. Essas recomendações podem ser utilizadas para gerar
indicadores da qualidade da assistência pré-natal (ALMEIDA; BARROS, 2005).
25
Diante da gravidade da doença congênita, torna-se fundamental o início do pré-natal
no primeiro trimestre da gestação, possibilitando a identificação precoce dos casos agudos de
toxoplasmose gestacional (MARGONATO et al., 2007).
No Brasil, apesar da alta cobertura de serviços pré-natais alcançada com a ampliação
das redes básicas de saúde e com a implantação do Programa de Saúde da Família, persistem
desigualdades na atenção oferecida (ALMEIDA; BARROS, 2005).
A prevenção da infecção congênita depende do diagnóstico da infecção materna.
Assim, a triagem sorológica para anticorpos anti-Toxoplasma gondii deve fazer parte da rotina
dos serviços de saúde pré-natal, pois a ausência de anticorpos IgG permite identificar
gestantes suscetíveis. Estas deverão receber orientações sobre os fatores de risco e medidas
profiláticas durante a gestação, além de realizar acompanhamento do status sorológico.
Aquelas com infecção aguda necessitarão de acompanhamento e intervenção terapêutica
(SARTORI et al., 2011).
O exame deve ser solicitado na primeira consulta, as mulheres suscetíveis
identificadas devem receber orientações quanto aos fatores de risco para aquisição da
infecção, precisando repetir a sorologia no terceiro trimestre a fim de detectar uma possível
soroconversão (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008).
2.3.1. EXAMES SOLICITADOS
Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina:
- Grupo sanguíneo e fator Rh;
- Glicemia de jejum;
- Sorologia para sífilis (VDRL);
- Urina (tipo I);
- Hemoglobina (Hb);
- Teste anti-HIV com aconselhamento pré-teste e consentimento da mulher;
- Sorologia para hepatite B (HBsAg), se disponível;
- Sorologia para toxoplasmose, se disponível;
- Colpocitologia oncótica,quando indicada (BRASIL, 2005).
26
2.3.2. CONSULTA DE ENFERMAGEM NA REDE BÁSICA
O enfermeiro é co-responsável pelo desenvolvimento de ações promotoras,
preventivas de recuperação a saúde, desenvolvendo, dentre outras, ações dirigidas à
assistência pré-natal, parto e puerpério.
A prática assistencial do enfermeiro que atua na Atenção Básica é respaldada pela Lei
do Exercício Profissional nº 7498- 96 e confirmada pela Resolução do COREN (Conselho
Regional de Enfermagem) 271-2002 (BRASIL, 2000).
2.4. COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO
- Acolhimento a toda mulher com atraso menstrual trazida pela recepção ou enfermagem e
encaminhada para a consulta com o enfermeiro.
- Investigação da amenorréia: realização do teste de gravidez urinário com urina colhida na
unidade e sempre que possível realizá-lo no mesmo dia em que procurou o serviço de saúde
para o diagnóstico da gravidez. Na impossibilidade, agendá-la na mesma semana e proceder
busca ativa mediante falta na coleta.
Quando o resultado for positivo, obter dados, como:
- Histórico: identificação, ocupação habitual, dados sócio-econômicos (condições de vida),
hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadição), prática regular de exercícios físicos e
medicamentos em uso. Antecedentes ginecológicos e obstétricos, informações sobre a
sexualidade e dados da gestação atual (DUM (data da última menstruação) , percepção dos
movimentos fetais, sinais e sintomas, se gestação foi desejada).
- Exame físico: peso e estatura, estado nutricional (índice de massa corporal-IMC),
verificação de sinais vitais (PA (pressão arterial), FC (frequência cardíaca), FR (freqüência
respiratória), T (temperatura)), inspeção de pele e mucosas, exame de MMII (membros
inferiores) (pesquisa de edema e lesões), inspeção de mamas avaliando e orientando para o
aleitamento materno.
- Diagnóstico de enfermagem-levantamento de problemas.
- Realizar orientações dietéticas (fracionamento), ingestão de proteínas, fibras, normossódica,
hipogordurosa.
- Avaliação de carteira de vacinação se a tiver no momento. Avaliação deve ser anotada em
folha de atendimento da consulta de enfermagem e na carteira de pré-natal.
- Solicitar os exames laboratoriais protocolados pelo programa saúde da mulher.
- Encaminhas paciente para avaliação odontológica.
27
- Prescrever medicação (ácido fólico) para as gestantes no primeiro trimestre: ácido fólico 5
mg- tomar 1 comprimido por dia, assim que diagnosticada a gravidez até a 14ª semana da
gestação.
Em casos de mulheres que desejam e estão tentando engravidar e são usuárias de
anticoncepcional combinado hormonal oral, de anticonvulsivantes, que já tiveram filhos com
defeitos na formação do tubo neural, o uso de ácido fólico deve ser iniciado pelo menos 3
meses antes da gravidez e mantido até 14ª semana de gestação. Portanto, se a mulher estiver
nesta situação com teste de gravidez negativo, o ácido fólico pode ser prescrito.
- Agendar consulta médica em no máximo 30 dias. Mediante presença de riscos, priorizar o
máximo possível esse atendimento.
- Documentos a serem oferecidos:
Cadastrar a gestante através de um número específico, único (SISPRENATAL –
Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento).
Cartão de pré-natal com todos os dados da gestante, identificação da Unidade de
Saúde, orientar sobre apresentação em qualquer consulta, inclusive mediante intercorrências.
Solicitar o cartão do SUS. Se já o possuir, deverá ser anotado: no cartão do pré-natal e
na ficha de cadastro do SISPRENATAL (BRASIL, 2009)
28
3. JUSTIFICATIVA
A toxoplasmose é um agravo de distribuição mundial e sua importância clínica está no
risco que representa aos organismos imunocomprometidos, à gestante, concepto no potencial
de causar lesões oculares tardias (CASTILHO-PELLOSO, 2005).
Assume grande importância quando acomete a gestante, uma vez que existe o risco da
transmissão para o feto, podendo determinar seqüelas imediatas ou tardias. Salienta-se ainda a
sua importância na área de saúde pública, devido aos elevados investimentos financeiros
decorrentes dos serviços especiais dispensados a crianças que nascem infectadas (PÔRTO,
2005).
A toxoplasmose é muito frequente no mundo inteiro, tem um potencial de morbidade
importante, atinge populações dos mais diferentes níveis socioculturais e apresenta grande
variabilidade regional em sua epidemiologia, em seus fatores de risco e, mesmo, na
distribuição geográfica das diferentes cepas de seu agente etiológico. Devido a essas
condições, é um assunto que, além de requerer pesquisa básica de ponta, necessita de estudos
que abordem temas regionais e locais, principalmente em relação à saúde pública e às
estratégias de vigilância epidemiológica, essenciais para o efetivo controle da doença
(LAGO, 2010).
Apenas recentemente as diversas cepas de Toxoplasma gondii estão sendo
identificadas. Esses desafios fazem com que pesquisadores e profissionais tornem-se
fascinados pelo assunto, além de particularmente obstinados em encontrar os melhores meios
de identificar, diagnosticar, prevenir, tratar e controlar a doença. Apesar disso, alguns
aspectos já suficientemente estudados permanecem pouco divulgados entre médicos e outros
profissionais que se dedicam à assistência básica de saúde, o que torna necessário organizar
programas de educação continuada (LAGO, 2010).
No Brasil, a prevalência da toxoplasmose é alta e a triagem sorológica pré-natal é
sugerida como política pública não obrigatória (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008).
A partir disso, percebemos a importância de avaliar o conhecimento das gestantes
sobre este tema de grande relevância para a saúde pública, que requer principalmente a
participação do profissional de enfermagem para a prevenção deste agravo.
29
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GERAL:
Identificar o nível de conhecimentos das gestantes, acompanhadas durante o pré-
natal em um centro de saúde da Ceilândia, sobre a toxoplasmose e suas
consequências sobre o feto.
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Identificar o conhecimento das gestantes sobre a toxoplasmose e seus efeitos sobre o
feto.
• Levantar o percentual de profissionais, que solicitam a sorologia para toxoplasmose na
primeira consulta do pré-natal de um centro de saúde na Ceilândia.
• Verificar a proporção em que os temas da Toxoplasmose é abordado durante o pré-
natal em um centro de saúde da Ceilândia
30
5. MÉTODO
5.1. TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo do tipo transversal, que utilizará o
método quantitativo para atingir os objetivos do estudo.
5.2. POPULAÇÃO E AMOSTRA
A pesquisa foi realizada com 40 gestantes, com idade entre 18 e 40 anos, cadastradas
no pré-natal do Centro de Saúde número 06, localizado na EQNP 10-14 Lotes E,F,G,H-
Ceilândia Sul, no período de abril a maio de 2012.
A Ceilândia é uma Região Administrativa do Distrito Federal do Brasil, cidade-satélite
situada a 26 quilômetros do Plano Piloto de Brasília através da Estrada Parque Ceilândia
(EPCL ou DF-095, popularmente conhecida como Via Estrutural), seguida pela BR-070, ou
através da Estrada Parque Taguatinga (EPTG). É a região administrativa com a maior
população do Distrito Federal e tem como cidades vizinhas: Taguatinga, Samambaia,
Brazlândia e entorno do DF, municípios goianos de Águas Lindas de Goiás e Santo Antônio
do Descoberto.
Foi fundada em 27 de março de 1971 e conta atualmente com uma população de
aproximadamente 600.000 habitantes.
A rede de saúde de Ceilândia conta com 12 centros de saúde. Nestes centros são
oferecidos diversos tipos de tratamento. Os centros de saúde contam ainda com atendimento
em ações básicas com:
- Sala de pré-consulta do adulto, da mulher e da criança;
- Teste do pezinho;
- Sala de injeções e curativos;
- Sala de imunização;
- Nebulização;
- Coleta de exames laboratoriais;
- Dispensação de medicamentos.
5.2.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Fizeram parte do estudo todas as gestantes cadastradas no programa de pré-natal do CSC
número 06, que tenham idade entre 18 e 40 anos e que aceitaram participar da pesquisa.
31
5.2.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídas do estudo todas as gestantes menores de 18 anos e maiores que 40, bem
como aquelas que não estivessem cadastrada no pré-natal do CSC número 06, alem daquelas
que não aceitaram participar voluntariamente da pesquisa por meio da assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido.
5.3. COLETA E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram coletados através de um questionário semi-estruturado com perguntas
abertas e fechadas aplicado as gestantes em acompanhamento no pré-natal.
Os dados coletados através das entrevistas foram copilados no programa Microsoft
Excel 2007. As respostas às questões fechadas foram analisadas através do programa
Microsoft Excel 2007. Já as respostas às questões abertas quantificadas e calculadas para
obtenção das proporções desejadas.
O material gerado pela pesquisa (entrevistas, relatórios, etc.) ficarão em poder do
pesquisador pelo período de 5 anos após finalização da pesquisa.
5.4. ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo respeitou a todos os aspectos Éticos e as implicações legais, de
acordo com a Resolução n.º196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde – CSN, que
aprova as diretrizes e normas reguladoras da pesquisa envolvendo seres humanos. Em se
tratando de uma pesquisa basicamente operacional, não houve uso “experimental” de sujeitos.
Foi oferecido um termo de consentimento livre e esclarecido às gestantes entrevistadas
para assinatura após explanação acerca da pesquisa (ANEXO A). Este termo foi apresentado
em duas vias. Uma foi entregue a entrevistada e a outra permanecerá com os pesquisadores
por até 5 (cinco) anos, assim como os instrumentos de coleta de dados. (ANEXO B)
O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP da
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS na reunião de 16 de maio de
2012 (Protocolo 030/12).
Foram garantidos aos cidadãos envolvidos na pesquisa todos os direitos citados no
termo de consentimento livre e esclarecido, quais sejam:
• Que toda a informação será prestada à família, a qualquer momento no decorrer da pesquisa;
• Que a qualquer tempo poderá solicitar maiores esclarecimentos sobre a pesquisa, às pessoas
responsáveis pela mesma;
32
• Segredo sobre nomes, local de trabalho e quaisquer outras informações que possam levar à
sua identificação pessoal e da sua família;
• Ampla possibilidade de negar a responder a quaisquer questões ou a fornecer informações
que julgue prejudiciais a sua integridade física, moral e social;
• Opção de solicitar que determinadas falas e/ou declarações não sejam incluídas em nenhum
documento oficial, o que será prontamente atendido; e,
• Desistir, a qualquer tempo, de participar da pesquisa.
Os resultados da pesquisa serão tornados públicos pelos seguintes meios:
a) Subsidiarão a elaboração do Trabalho de Conclusão de Curso de Enfermagem, que ficará
disponível na Biblioteca e o resumo será disponibilizado na home page do Curso de
Enfermagem da UCB (Universidade Católica de Brasília);
b) Será encaminhado para revistas científicas na modalidade de artigo científico;
c) Será encaminhado para a instituição para servir de subsídio a discussão sobre cuidados
especializados em enfermagem.
33
6. RESULTADOS
A pesquisa foi realizada com 40 gestantes com idade entre 18 e 40 anos, cadastradas no
pré-natal do Centro de Saúde número 06 da Ceilândia, todas aceitaram participar
voluntariamente da pesquisa.
Para apresentação dos resultados utilizaremos as proporções o que diante da
complexidade das questões facilitou a análise.
Figura 1 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo idade -
Ceilândia, 2012.
De acordo com o perfil etário, nota-se que a maioria das gestantes (45%) está na faixa
etária entre 25 a 34 anos, seguida por 32% das mulheres que estão entre os 18 a 24 anos de
idade, verifica-se também que 22,5% das gestantes encontram-se na faixa etária entre 35 a 40
anos.
34
Figura 2 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo escolaridade -
Ceilândia, 2012.
De acordo com a escolaridade das gestantes entrevistadas, todas são alfabetizadas, a
grande maioria, 45% informam ter concluído o ensino médio, entretanto verifica-se ainda que
25% delas informaram possuir o ensino médio incompleto, 20% relatam possuir o ensino
superior incompleto, do universo pesquisado, apenas 10% das gestantes relataram possuir o
ensino superior completo, o que demonstra que a maioria tem formação escolar suficiente
para entendimento do tema abordado.
Figura 3 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo raça/cor -
Ceilândia, 2012.
35
De acordo com a variável raça/cor das gestantes entrevistadas, verifica-se que a
maioria (40% ) se auto-avalia da cor parda, enquanto 30% das gestantes se auto-avaliam de
raça-cor branca, seguidas pelas gestantes que informam ser de raça-cor negra 23%. Verifica-
se ainda que um pequeno percentual (7%) informa ser de raça-cor amarela.
Figura 4 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo estado civil -
Ceilândia, 2012.
Quando pesquisado sobre o estado civil das gestantes que participaram do estudo,
verifica-se que a grande maioria das entrevistadas informa ser casada, com uma proporção de
57,5%, seguidas por 35,5% que informam ser solteiras e verificou-se ainda uma minoria 7%
que informam ser divorciadas.
36
Figura 5 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo renda mensal -
Ceilândia, 2012.
A figura 5 mostra o perfil econômico das mulheres que participaram do estudo, nela,
verifica-se que a maioria possuem renda mensal de um salário mínimo (52,5%), e que um
percentual significativo, 37,5% informam possuir renda mensal acima de um salário mínimo.
Verificou-se ainda que 10% das gestantes informaram possuir uma renda mensal menor que
um salário mínimo.
Figura 6 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo número de
gestações - Ceilândia, 2012.
37
De acordo com o número de gestações, verifica-se que a maioria das entrevistadas já
tiveram gestações anteriores, tendo 15% delas cinco ou mais gestações, 60% entre 2 a 4
gestações e 25% das gestantes já tiveram pelo menos 1 gestação anterior. O que leva a supor
que a maioria das gestantes já participou de algum programa de pré-natais e possivelmente já
foram orientadas anteriormente sobre a toxoplasmose.
Figura 7 - Proporção de gestantes que participaram do estudo, segundo o número de
consultas realizadas durante o pré-natal - Ceilândia, 2012.
De acordo com a análise da figura, verifica-se que a maior parte das gestantes (42,5%)
realizou entre 4 e 5 consultas durante o presente pré-natal, 32,5% destas realizou 2 ou 3
consultas, 15% realizaram 6 consultas ou mais e uma parte menor (10%) realizou 1 consulta.
38
Figura 8 – Percentual de gestantes que participaram do estudo, que têm conhecimento
sobre a solicitação da sorologia para toxoplasmose durante o pré-natal - Ceilândia, 2012.
De acordo com o gráfico, observa-se que a maioria das gestantes (65%) tem
conhecimento sobre a solicitação da sorologia para toxoplasmose na primeira consulta do pré-
natal e 35% das gestantes não souberam informar.
Figura 9 - Percentual de gestantes que participaram do estudo, que tem conhecimento
do resultado da sorologia para toxoplasmose realizada durante o pré-natal – Ceilândia,
2012
De acordo com o gráfico, observa-se que a maioria das gestantes (70%) têm
conhecimento sobre o resultado da sorologia para toxoplasmose, os quais todos foram
39
negativos. Uma menor parte (30%) informaram não saber o resultado da sorologia solicitada
durante seu proprio pre-natal.
Figura 10 - Percentual das gestantes que informa ter recebido informações sobre a
toxoplasmose durante o pré-natal - Ceilândia, 2012.
A figura 10, demonstra o percentual de gestantes que informa ter recebido
informacoes sobre a toxoplasmose e suas consequencias para o feto durante a gestacao. De
acordo com o mesmo, verifica-se que apenas 27,5% informam ter recebido algum tipo de
informacao ou orientacao sobre o agarvo, enquanto que 72,5% referem não ter recebido
nenhuma informações sobre a toxoplasmose durante a realização deste pré-natal.
40
Gráfico 11 - Percentual de gestantes que têm conhecimento sobre a forma de
transmissão da toxoplasmose, Ceilândia, 2012
De acordo com a figura 11, verifica-se que um maior percentual de gestantes (60%)
desconhece as formas de transmissão da toxoplasmose, enquanto que apenas 40% referem ter
conhecimento sobre a transmissão da doença.
Figura 12 - Percentual de gestantes que têm conhecimento das principais complicações
da toxoplasmose para o feto, Ceilândia, 2012.
De acordo com o gráfico acima, nota-se que a maior proporção de gestantes
(60%) tem conhecimento sobre as complicações que a toxoplasmose pode causar ao feto. No
entanto, uma significativa parcela de 40% delas, informa não ter conhecimento sobre tais
complicações.
41
Figura 13 - Percentual de gestantes que têm conhecimento sobre os métodos de
prevenção da toxoplasmose, Ceilandia, 2012.
De acordo com o gráfico analisado, nota-se que a maioria das gestantes (75%) não
conhece os métodos preventivos para a toxoplasmose, apenas 25% destas informa conhecer os
métodos de prevenção para a doença.
42
7. DISCUSSÃO
O pré-natal oferece o momento ideal para que sejam implementadas medidas para
prevenção das doenças de transmissão materno-fetal, entre elas a toxoplasmose, de grande
prevalência no nosso meio. A primeira consulta deve ocorrer o mais precocemente possível e
o número de consultas considerado como mínimo pelo Ministério da Saúde são seis
(CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008).
Entende-se que essa quantidade por si só, não pode representar um indicador de
qualidade do pré-natal. Necessita-se que as consultas sejam organizadas, com pessoal
treinado, e que haja no sistema de saúde uma infraestrutura de apoio necessária a gravidez.
Assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo-se tanto quanto possível
os riscos para a mãe é o objetivo da assistência pré-natal. Deve-se, no entanto para essa
assistência, embasar-se na prevenção, na identificação precoce ou no tratamento específico
das gestantes classificadas como de alto risco, ou seja, aquelas cuja gravidez, por problemas
prévios de saúde ou pelo desenvolvimento de intercorrências durante a gestação, apresentam
alta probabilidade de ter evolução complicada.
Com base nos objetivos da assistência pré-natal, ou seja, atender os interesses
maternos e fetais é que se faz necessário que o pré-natal tenha um início precoce, assíduo,
com a participação de pessoal treinado adequadamente e especializado e haja retaguarda para
internações (ZUGAIB, 2012).
O Distrito Federal apresenta uma elevada cobertura quanto à realização de pré-natal,
entretanto, a proporção de gestantes que realizaram sete ou mais consultas (58,5%) encontra-
se abaixo da meta prevista no Pacto Pela Vida 2010/2011 que é 65,25% para o DF (BRASIL,
2006).
Com base nos resultados obtidos a partir da aplicação do questionário, observou-se no
gráfico 7, que a maioria das gestantes (42,5%) realizaram entre 4 e 5 consultas no pré-natal, o
que significa que elas provalvemente já dispõem de informações básicas sobre a
toxoplasmose, assunto de extrema importância e que deve ser abordado durante as consultas
de pré-natal, caso haja uma equipe treinada adequadamente e especializada de acordo com a
referência citada acima por Zugaib.
43
A toxoplasmose é uma zoonose cujo agente etiológico é o Toxoplasma gondii, que
acomete o homem e outros animais, tem transcurso geralmente benigno e, pelo risco de
abortamentos e transmissão fetal, assume enorme importância quando acometem gestantes
(LEÃO, 2004).
Quando ocorre com mulheres que adquirem a infecção durante a gravidez a doença e
chamada toxoplasmose congênita. Neste caso, a doença pode ocasionar aborto espontâneo,
morte do feto ou ainda ser a responsável por problemas físicos e/ou mentais na criança. No
caso dos imunodeprimidos, pacientes com síndrome HIV, pessoas que recebem
quimioterapia, entre outras, onde a doença pode ser fatal (HINRICHSEN, 2005; POLETTI et
al., 2010).
Com base no objetivo geral desta pesquisa, após análise do gráfico 13, nota-se que
amaioria das gestantes (60%) relata ter conhecimento sobre os riscos da toxoplasmose para o
feto, porém, após a análise dos questionários observa-se que as gestantes têm conhecimento
superficial sobre esta patologia e os riscos que ela causa ao feto, considerando que esta era
uma questão aberta.
De acordo com o Ministério da Saúde (2005), os principais exames que devem ser
solicitados na primeira consulta do pré-natal são: Grupo sanguíneo e fator Rh; Glicemia de
jejum; Sorologia para sífilis (VDRL); Urina (tipo I); Hemoglobina (Hb); Teste anti-HIV com
aconselhamento pré-teste e consentimento da mulher; Sorologia para hepatite B (HBsAg), se
disponível; Sorologia para toxoplasmose, se disponível; Colpocitologia oncótica, quando
indicada.
Entretanto, destaca-se que mesmo que o serviço não ofereça o exame para
toxoplasmose, o profissional de saúde não está isento de prestar informações sobre o que é
toxoplasmose, transmissão e cuidados preventivos, visto que o principal objetivo da atenção
pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, no fim da
gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal
(COSTA, 2011).
Por outro lado, no estudo de Silveira et al. (2000), no que se refere aos exames
solicitados na primeira consulta do pré-natal, observou-se que eles não solicitaram
Bacterioscopia de conteúdo vaginal e reações sorológicas para
Toxoplasmose/Rubéola/Hepatite. A justificativa dada pela maioria dos enfermeiros para a não
solicitação destes exames foi a demora, tanto na realização quanto na entrega dos resultados.
De acordo com a análise do conteúdo do questionário aplicado, nota-se que 65% das
gestantes têm conhecimento sobre a solicitação do exame e uma minoria (35%) desconhece
44
essa solicitação, porém esse dado não necessariamente demonstra que não foi solicitado a
sorologia para toxoplasmose na primeira consulta do pré-natal, já que neste momento
deveriam ser solicitados vários outros exames e a gestante não se atenta ao que está sendo
solicitado especificamente. Além disso, com base no gráfico 9, observa-se que a maioria das
gestantes (70%) além de não saberem se está sendo solicitado a sorologia para toxoplasmose
na primeira consulta, elas não se informam sobre o resultado deste exame, o que demonstra
pouca importância com sua saúde e do bebê que está sendo gerado, o que representa uma
dificuldade para a promoção e prevenção da saúde nesta população. Pode-se observar
também, pela análise do gráfico 10, que a maior proporção de gestantes entrevistadas (72,5%)
não receberam informações sobre a toxoplasmose durante a realização deste pré-natal e as
demais (27,5%) afirmam que foram orientadas por enfermeiros da unidade sobre o assunto.
O planejamento em saúde e a tomada de decisões dependem da qualidade da
informação disponibilizada. As taxas de transmissão congênita e as manifestações clínicas
variam de forma acentuada entre os indivíduos com infecção por T. gondii.
É fundamental integrar e agilizar os serviços prestados às gestantes por parte dos
diferentes profissionais de saúde. A falta de consenso, a fragmentação da assistência e o não
seguimento do preconizado no protocolo dificultam a caracterização do risco gestacional e o
desencadeamento de ações de monitoramento pela equipe multiprofissional de saúde que
acompanha o pré-natal, o que influencia, sobretudo, o acompanhamento da saúde da criança
exposta à possível transmissão vertical (CASTILHO-PELLOSO et al., 2005).
Entre os principais fatores de risco associados à infecção pelo T. gondii no ser humano
têm sido apontados a idade, o nível educacional e sócio-econômico, o contato com o solo,
hábitos alimentares e o número de gatos em associação com os humanos (ARAÚJO et al.,
2011).
Na presente pesquisa estes fatores de risco foram abordados e pode-se notar que há um
contraste entre o referencial levantado e os resultados obtidos a partir do questionário aplicado
com as gestantes.
Em relação à etnia, o estudo de Varella et al (2003) que analisa a prevalência de
toxoplasmose entre 1.261 gestantes de Londrina no Paraná, identificou um predomínio da
raça branca, divergindo com os achados deste estudo, que após serem entrevistadas 40
gestantes obteve-se a maior proporção de gestantes (40%) que se declaram de raça/cor parda.
De acordo com o estudo de Sartori et al. (2011), a cor da pele esteve relacionada com
a soropositividade da infecção, fato que pode estar vinculado às piores condições
socioeconômicas de parte da população do estudo. Reforçando tal hipótese, um estudo
45
conduzido no Rio de Janeiro constatou desigualdades raciais e educacionais na assistência
pré-natal entre puérperas de cor da pele preta e parda. Além disso, gestantes com baixa renda
per capita apresentaram mais chances de infecção ao parasito.
Os resultados obtidos, através da análise do gráfico 5, demonstram que a maioria das
gestantes (52,5%) recebe renda mensal de 1 salário mínimo, o que propicia maior acesso a
informação.
Acredita-se que quanto mais alta a faixa etária, maior a porcentagem de indivíduos
infectados e, portanto, soropositivos. Isto pode ser explicado pelo maior tempo de exposição à
doença. (LEÃO; MEIRELLES FILHO; MEDEIROS, 2004).
No presente estudo foi observado que todas as gestantes apresentam-se alfabetizadas e
a maior proporção destas (45%) cursou ensino médio completo, além disso, a maioria (32,5%)
apresenta-se na faixa etária entre 18 e 24 anos, o que possibilita a troca de informação sobre
os fatores de risco para aquisição da parasitose de forma clara, sem que haja riscos que elas
tenham dificuldades para entender sobre o assunto. Apoiando a hipótese de que o aumento do
nível de escolaridade diminui a exposição ao risco, alguns estudos identificaram que a partir
de 9 anos de escolaridade, observa-se um claro efeito protetor para a positividade anti-
toxoplasma entre as 1.261 gestantes estudadas (VARELLA et al., 2003). Tal achado reforça a
importância das orientações preventivas sobre a doença durante todas as consultas de pré-
natal, independente dos resultados de exames sorológicos.
A necessidade do diagnóstico precoce e definitivo se dá frente a resultados obtidos por
diversos autores que observaram que, no primeiro trimestre gestacional, o risco de
transmissão vertical da toxoplasmose não é tão elevado como nos trimestres posteriores,
contrário à gravidade da doença congênita, que é maior quanto mais recente a gestação. Dessa
forma, o diagnóstico precoce auxiliaria principalmente na prevenção dos casos mais graves
(Spalding et al., 2003).
Após análise do gráfico 14, pode-se observar que a maior proporção das gestantes
(82,5%) têm conhecimento sobre como é realizado o diagnóstico da toxoplasmose.
A triagem sorológica no início do pré-natal permite também selecionar as mulheres
suscetíveis em risco de soroconversão para tentar sensibilizá-las quanto às conseqüências da
toxoplasmose congênita e quanto à possibilidade da prevenção pela mudança dos hábitos de
vida (CARELLOS, 2006).
Classicamente, o diagnóstico da toxoplasmose é baseado na pesquisa de anticorpos
contra o parasita (CANTOS et al., 2000). Devido à importância da toxoplasmose congênita, as
gestantes têm sido estudadas quanto à soroprevalência de anticorpos da classe IgG, que
46
refletem infecções antigas, como os da classe IgM, que sinalizam infecção recente e de risco
ao feto (KAWASAKI; CARVALHO; LUCAREVSCHI, 2006).
Quanto ao tratamento com droga única, a espiramicina, cabe ressaltar que na maioria
dos trabalhos e protocolos existentes, associa-se, ao seu uso, o esquema tríplice:
pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico (MARGONATO et al., 2007).
Segundo Gagne (2001),
a espiramicina previne a passagem transplacentária do
toxoplasma para o feto, enquanto os outros medicamentos atravessam a barreira placentária
tratando diretamente o feto via intra-uterina, prevenindo ou diminuindo seqüelas. Acredita-se
que a falta de um protocolo fez com que apenas a espiramicina tivesse sido utilizada na
situação real.
A pirimetamina é um inibidor da síntese de ácido fólico e, portanto, é uma droga
tóxica para a medula; desse modo, a paciente deverá receber ácido folínico (nunca ácido
fólico, que anula a ação terapêutica da pirimetamina) para prevenir alterações como
neutropenia, trombocitopenia e anemia. Nos casos em que a infecção fetal não for
confirmada, o tratamento com espiramicina poderá ser continuado durante toda a gestação.
(AMENDOEIRA; CAMILLO-COURA, 2010).
Na pesquisa realizada, após a análise do questionário se observou que as maior
proporção de gestantes (72,5%) têm conhecimento superficial sobre o tratamento/cura da
toxoplasmose, dado que pode ser mascarado na análise do gráfico 15, pois esta era uma
questão aberta.
Há três níveis de prevenção possíveis para se evitar a toxoplasmose em gestantes:
primária, secundária e terciária.
Segundo o Ministério da Saúde (2010), a melhor forma para a prevenção da
toxoplasmose congênita é utilizar medidas de prevenção primária, como evitar o consumo de
carnes cruas ou mal cozidas, eliminar as fezes dos gatos infectados em lixo seguro, proteger
as caixas de areia, para que os gatos não as utilizem, lavar as mãos após manipular carne crua
ou terra contaminada e principalmente evitar o contato de grávidas com gatos, pois isso já
evitaria o contágio destas com o parasita T. goondi. Porém, em nosso estudo constatamos que
a maior parte das gestantes (72,5%) não têm conhecimento desses métodos preventivos, o que
as torna mais propicias a se infectarem com este parasita, trazendo riscos ao bebê que está
sendo gerado por ela.
Neste sentido, a educação em saúde é a única estratégia capaz de reduzir os riscos de
exposição e prevenir a toxoplasmose na gestante. A eficiência de um programa que envolve
mudanças de hábitos de vida está associada à ampla e repetida divulgação impressa e falada
47
dos fatores de risco, assim como a participação de todos os profissionais de saúde e dos
pacientes. Para que a comunicação seja efetiva, há de se ter um cuidado a fim de que a
mensagem seja entendida, e o nível de escolaridade vai afetar diretamente tal entendimento
(CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008).
No Brasil, as medidas preventivas adotadas pelo Ministério da Saúde ocorrem durante
o acompanhamento pré-natal. As gestantes são submetidas a um elenco de exames
laboratoriais, principalmente no primeiro e terceiro trimestre da gravidez (BRASIL, 2005).
48
8. CONCLUSÃO
Após a realização do estudo verificou-se que a maioria das gestantes tem
conhecimento sobre a patologia quando se trata das complicações sobre o feto, diagnóstico e
tratamento/cura, porém através da análise dos dados subjetivos, nota-se que este
conhecimento é bastante superficial.
Porém, outro dado importante é que a maioria das gestantes não foi orientada quanto a
toxoplasmose neste pré-natal, ou seja, este pouco conhecimento que elas relatam através do
questionário aplicado, não foi adquirido durante a realização do pré-natal nesta unidade, pois
observa-se que as gestantes que conseguiram responder as questões de forma mais ampla são
aquelas que já participaram de pré-natais em gestações anteriores e aquelas que têm um nível
de escolaridade mais alto.
Este dado demonstra que o pré-natal da unidade não aborda o tema toxoplasmose,
notando-se que os profissionais de saúde dão importância a diversos outros temas e deixam o
presente assunto fora do conteúdo abordado nas palestras do pré-natal, pois consideram o
tema de baixa relevância diante de tantos outros, porém, através do estudo levantado é
possível afirmar que a toxoplasmose é uma doença de alta prevalência no Brasil, inclusive
quando se trata de gestantes. E este dado poderia ser reduzido com ações realizadas nos
centros de saúde, através de simples orientações sobre hábitos higiênicos, alimentação e
realização de exames rotineiros.
Verificou-se também que a sorologia para toxoplasmose nesta unidade é solicitada na
primeira consulta para a maioria das gestantes, porém, a menor parte que referiu não ter a
solicitação do exame na primeira consulta, não necessariamente se refere a negligência dos
médicos ou enfermeiros, e sim que essa gestante não tem consciência dos exames solicitados
a ela, já que são vários. Além disso, com base na questão seguinte foi identificado que elas
têm conhecimento do resultado, demonstrando que foi solicitado.
49
9. SUGESTÕES
A partir do trabalho realizado, observa-se a importância de estabelecer sugestões para a
diminuição da proporção de gestantes que desconhecem os riscos que a toxoplasmose pode
trazer ao feto, tais como:
1) Implantar neste centro de saúde, consultas mais organizadas para que se possam abordar
todos os temas necessários;
2) Capacitar os profissionais de saúde desta unidade, para que eles possam informar as
gestantes sobre a toxoplasmose, de forma objetiva e com linguagem simples, enfatizando as
medidas preventivas, conscientizando-as que há maior facilidade para a prevenção de agravos
do que para a cura, evitando assim os maiores danos ao feto que está sendo gerado;
3) Orientar as gestantes a se informar quanto aos exames que foram solicitados a cada
consulta e os resultados para que se possa tomar a decisão ideal a cada caso de forma
eficiente;
4) Conscientizar as gestantes da importância de frequentar todas as consultas do pré-natal,
para que se tenha conhecimento de todos os temas abordados neste período;
5) Conscientizar a equipe médica da importância da solicitação da sorologia para
toxoplasmose na primeira consulta de pré-natal, assim como orientá-los quanto a conduta de
acordo com o resultado deste exame.
50
10. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO
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53
39. PETERSEN, E. Toxoplasmosis. Seminars in Fetal et Neonatal Medicine 12: 214-223,
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Materna pelo método das irmãs, no Estado de Sergipe, Brasil. Revista do IMIP,
Recife: IMIP, v. 10, p. 97-102, 2000.
48. SPALDING, S. M., AMENDOEIRA, M. R. M., RIBEIRO, L. C., SILVEIRA, C.,
GARCIA, A. C., CAMILLO-COURA, L. Estudo prospectivo de gestantes e seus bebês
com risco de transmissão de toxoplasmose congênita em município do Rio Grande do
Sul. Rev Soc Bras Med Trop.; 36: 483-91; 2003.
49. GDF: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Disponível em:
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50. GDF: Portal do Cidadão. Disponível em: <http://www.ceilandia.df.gov.br/>. Acesso em
17 de outubro de 2011.
51. ZUGAIB, Marcelo (Coord). Zugaib obstetrícia. 2. ed. Barueri: Manole, 2012. XIX, 1322
p.
52. WALLON, M. Toxoplasmosis materno-fetal: análisis crítico de la experiencia
francesa en medidas de prevención a nivel primario, secundario y terciario. Revista
de Salud Pública, v.4, p.11-22, 2002.
54
11. APÊNDICES
55
APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
O(a) senhor(a) está sendo convidado(a) a participar da pesquisa “LEVANTAMENTO
DO CONHECIMENTO DAS GESTANTES SOBRE A TOXOPLASMOSE E AS
CONSEQUÊNCIAS SOBRE O FETO”, que tem como objetivo geral conhecer o grau de
conhecimento das gestantes acompanhadas durante o pré-natal sobre a toxoplasmose e as
consequências sobre o feto.
O(a) senhor(a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da
pesquisa e lhe asseguramos que seu nome não aparecerá sendo mantido o mais rigoroso sigilo
através da omissão total de quaisquer informações que permitam identificá-lo(a).
A sua participação será através de uma entrevista que você deverá responder no
momento do seu atendimento, na clínica de ginecologia. São garantidos os seguintes direitos:
1. Não há qualquer obrigatoriedade em sua participação; o(a) senhor(a) poderá solicitar
informações sobre a pesquisa a qualquer tempo para os responsáveis: Alexsandro Dias,
pelo telefone (61) 91158373; Marina Costa Rodrigues Feitosa, pelo telefone (61)
83097612; Rayanne Teixeira Nobre, pelo telefone (61) 96288540, CEP/SES/DF, pelo
telefone (61) 33254955.
2. Sua identidade será mantida em segredo;
3. A Senhora tem direito em não responder qualquer questão que julgue prejudicial a sua
integridade física, moral e social;
4. A Senhora tem o direito de desistir, a qualquer tempo, de participar da pesquisa sem risco
de ser penalizado sob qualquer forma; a segurança de que não terá nenhum tipo de
despesa material ou financeira decorrente dessa pesquisa;
5. A sua participação é voluntária e sem interesse financeiro. A Senhora não terá direito a
nenhuma remuneração. Este termo foi elaborado em 02 (duas) vias, sendo uma do
pesquisador e outra do sujeito da pesquisa.
O resultado da pesquisa será divulgado através de relatório com finalidade acadêmica e
em órgãos de divulgação científica em que o mesmo seja aceito. As entrevistas e os dados
coletados ficarão sob responsabilidade do pesquisador e armazenados por um período de dois
anos.
Assinatura do participante:__________________________________
Assinatura do pesquisador:__________________________________
Brasília, ___de_______________de 2012.
56
APÊNDICE B
Questionário de avaliação das gestantes sobre a toxoplasmose congênita
Parte I – identificação:
1) Idade: ( ) 18 a 24 anos ( ) 25 a 29 anos ( ) 30 a 34 anos ( ) 35 a 40 anos
2) Escolaridade: ( ) Ensino fundamental incompleto ( ) Ensino fundamental completo
( ) Ensino médio incompleto ( ) Ensino médio completo
( ) Ensino superior incompleto ( ) Ensino superior completo
3) Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena
4) Estado civil: ( ) Solteira ( ) Casada ( ) Divorciada
5) Atividade profissional: ( ) Empregada ( ) Autônoma
( ) Dependente de pais ( ) Dependente de cônjuge
6) Renda: ( ) Abaixo de 1 salário mínimo ( ) 1 salário mínimo ( ) Acima de 1 salário
mínimo
7) Residência atual (cidade satélite):
8) Na sua casa, tem acesso à informação através de: ( ) Televisão
( ) Computador – internet
( ) Rádio
( ) Nenhum dos recursos acima.
Parte II – Relação da doença com o pré-natal:
9) Número de gestações:
10) Número de consultas realizadas durante o pré-natal:
( ) 1 consulta ( ) 4ou 5 consultas
( ) 2 ou 3 consultas ( ) 6 consultas ou mais
57
11) Realizou pré-natal em todas as gestações: ( ) Sim
( ) Não
( ) Outros:
12) Na primeira consulta deste pré-natal o profissional (médico ou enfermeiro) solicitou o
exame para a toxoplasmose, também conhecida como doença do gato?
( ) Sim.
( ) Não.
( ) Outros:
13) Você realizou este exame?
14) Sabe o resultado deste exame?
15) Você acha importante realizar o exame da toxoplasmose? Se a resposta for sim,
justifique.
16) Nas consultas realizadas neste pré-natal, você recebeu alguma orientação sobre a
doença do gato por meio dos enfermeiros desta unidade de saúde?
( ) Sim.
( ) Não.
( ) Outros:
Se a resposta for sim, o que você sabe sobre a toxoplasmose (doença do gato)?
17) Tem histórico da doença do gato nas gestações anteriores?
( ) Sim.
( ) Não.
( ) Outros:
Parte III – Conhecimento das gestantes sobre a doença:
1) Você sabe como a doença do gato é transmitida? Se sim, fale um pouco sobre isso.
58
2) Você conhece as principais complicações da doença do gato para o seu bebê?
3) Você sabe como é feito o diagnóstico da doença do gato na gestação?
4) Você acha que a doença do gato tem cura?
5) Você sabe quais são os métodos de prevenção da doença do gato? Se sim, cite alguns.
59
12. ANEXO
60
ANEXO A
Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
