PROBLEMA 5

ENVELHECIMENTO GASTROINTESTINAL E IDENTIFICAR AS PRINCIPAIS DOENÇAS

RELACIONADAS (DIVERTICULITE, DIARREIA, CONSTIPAÇÃO, ORIFICIAIS, FISSURAS E

PÓLIPOS);

ENVELHECIMENTO DO SISTEMA DIGESTÓRIO

As consequências clínicas dessas alterações são, na maioria dos casos, pouco perceptíveis, mas, em seu

conjunto, adquirem importância para compreensão e manuseio de sintomas, bem como para previsão de

alterações na farmacocinética de diversas medicações

• ESÔFAGO

o A musculatura lisa do esôfago pouco se altera, porém ocorre importante e progressiva redução

de sua inervação intrínseca

o Aumento da frequência de contrações terciárias, presença de aperistalse, distúrbios funcionais

do esfíncter inferior do esôfago e contrações não propulsivas seguindo 45% das deglutições

o Aumento de refluxo gastresofágico

o As alterações da motilidade esofágica relacionadas ao envelhecimento podem reduzir a

depuração de materiais deglutidos ou refluídos do estômago → necessidade de administrar

medicamentos VO em posição ortostática e com quantidade razoável de líquido

o Materiais ácidos refluídos do estômago permanecem por mais tempo em contato com a mucosa

esofágica, com maior potencial de lesão

o A demora para o esvaziamento de materiais refluídos do estômago para o esôfago contribua

para a ocorrência de pneumonias aspirativas

o O limiar de dor esofágica aumentado, razão pela qual a gravidade dos sintomas dolorosos não

se relaciona com a gravidade da lesão esofágica causada pela presença de refluxo ácido do

estômago.

• ESTÔMAGO

o Redução do relaxamento receptivo do fundo gástrico à chegada de alimentos → Redução da

capacidade de acomodação → saciedade precoce → anorexia do envelhecimento

o Há discreta a moderada elevação do tempo de esvaziamento gástrico, principalmente para

líquidos, o que pode alterar, em alguma medida, o tempo e o grau de absorção de medicações

cuja exposição prolongada ao meio ácido é crítica

o Redução das células parietais → redução da secreção de ácido clorídrico → estômago mais

alcalino

o A secreção basal e estimulada de pepsina também se mostra reduzida com o envelhecimento

o A produção de fator intrínseco, necessário para a absorção de vitamina B12, também se mostra

relativamente reduzida, mas não em níveis capazes de alterar substancialmente a absorção

dessa vitamina e induzir anemia.

o Absorção do ferro pode estar parcialmente reduzida pela hipocloridria, o que poderia contribuir

para o desenvolvimento de anemia ferropriva,

o A colonização da mucosa gástrica pelo H. pylori aumenta com o avançar da idade → pode estar

relacionada com metaplasia intestinal, atrofia gástrica e neoplasia.

o Alterações da composição do muco protetor da mucosa gástrica, com significante declínio do

bicarbonato, do sódio e da secreção não parietal podem ser fatores que explicam o aumenta a

prevalência de doenças pépticas e, aparentemente, a sensibilidade a fatores agressores como

anti-inflamatórios não esteroidais

o Redução da capacidade regenerativa e proliferativa da mucosa.

• PÂNCREAS

o Redução do peso pancreático

o Dilatação do ducto principal, proliferação de epitélio ductal e formação de cistos. Há fibrose e

lipoatrofia focal, manifestada, em exames radiológicos, como aumento da densidade do

parênquima.

o Redução da capacidade de secreção de tripsina, lipase e bicarbonato.

o Essas alterações provavelmente têm significado clínico negligenciável, uma vez que a reserva

funcional pancreática é, proporcionalmente, muito elevada, e não há, até hoje, descrição de

alterações do processo digestório em razão de alterações da função pancreática relacionadas ao

envelhecimento.

• FÍGADO

o ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS

▪ Redução do peso do órgão → fluxo hepático reduzido

▪ Aumento dos hepatócitos; depósito marcante de lipofuscina

o FUNÇÕES SECRETORAS

▪ Redução na secreção de albumina (até 20%), redução da secreção de colesterol,

aumento da secreção de alfa-ácido glicoproteínas e redução na quantidade total de

ácidos biliares.

▪ As alterações na albubina pode interferir na farmacocinética e nas interações

medicamentosas

▪ Aumento de colágeno sem alteração de função

o METABOLIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

▪ A fase I consiste da ação de enzimas monoxigenase microssomais (incluindo o

sistema citocromo P-450), que promovem oxidação, redução ou hidrólise da medicação

original, convertendo-a em metabólitos mais polares. → redução de 5 a 30% desta fase,

sendo mais intensa em homens que em mulheres

▪ A fase II se caracteriza por reações sintéticas ou de conjugação, que acoplam a

medicação ou seus metabólitos a metabólitos endógenos, como os ácidos glicurônico,

sulfúrico, acético ou mesmo um aminoácido, facilitando sua excreção na bile ou na

urina. → poucas alterações

▪ Alguns estudos apontam redução da afinidade e especificidade de P-450 → redução da

metabolização (como vários benzodiazepínicos, e, mesmo, a produção de compostos

intermediários de meia-vida muito longa)

o TESTE DE FUNÇÃO HEPÁTICA

▪ Dosagem de bilirrubinas, albumina, fatores da coagulação e da presença de lesões

hepatocelulares (transaminases) e canaliculares (fosfatase alcalina, gama glutamil

transferase) permanecem praticamente inalterados com o envelhecimento.

• INTESTINO DELGADO

o Relativa redução da superfície mucosa, redução das vilosidades intestinais e redução

correspondente do fluxo esplâncnico entre 40 e 50%.

o Alterações da motilidade e de seus padrões → possibilitam a hiperproliferação bacteriana, uma

das causas de perda de peso em idosos.

o Absorção pouco alterada de proteínas e açucares, embora exista um teste (D-xilose) que mostra

uma redução na absorção de carboidratos

o Redução da absorção de lipídeos devido a: alterações do pâncreas e da secreção de sais biliares

e à redução da capacidade de ressíntese de triglicerídios na célula mucosa → não é uma

alteração significativa

o Absorção de alguns nutrientes específicos, incluindo vitamina D (maior ocorrência de

osteoporose), ácido fólico, vitamina B12, cálcio, cobre, zinco, ácidos graxos e colesterol, é

reduzida com o envelhecimento

o A absorção de alguns outros nutrientes, incluindo vitamina A e glicose, pode aumentar

• CÓLON

o Aumento da prevalência de constipação intestinal → como o sedentarismo, a redução na

ingestão de fibras e de líquidos, as alterações hormonais e, em mulheres, a histerectomia, parto

vaginal e as alterações do assoalho pélvico

▪ redução dos neurônios do plexo mioentérico associada ao envelhecimento.

o Aumento da incidência de neoplasias→ a exposição da mucosa colônica, por período

prolongado, a agentes carcinogênicos, hiperproliferação das células crípticas e o aumento da

suscetibilidade da mucosa colônica, com o envelhecimento, à transformação maligna.

o Aumento da prevalência de doença diverticular→ relacionado a alterações morfológicas e

biomecânicas do cólon, com o comprometimento da resistência da parede colônica a pressões

intraluminais elevadas

▪ Maior agregação e acumulação de colágeno e degeneração da fibrina podem causar

menor distensibilidade e menor resistência

▪ Alterações no plexo mioentérico, dessa forma, passam a predominar os movimentos de

segmentação em relação aos de progressão do bolo alimentar, criando-se câmaras de

alta pressão intraluminal.

• RETO E ÂNUS

o A prevalência de incontinência fecal aumenta claramente com o envelhecimento, com

consequências pessoais e sociais importantes

o Diversos mecanismos extrínsecos contribuem para a ocorrência de incontinência, como déficit

cognitivo, impactação fecal, acidentes vasculares cerebrais, neuropatia diabética

o Alterações da musculatura do esfíncter exterior, com espessamento e alterações estruturais do

tecido colágeno e redução da força muscular, diminuem a capacidade de retenção fecal

voluntária, alterações na automaticidade muscular esquelética, explicadas, em parte, pela lesão

mecânica crônica dos nervos pudendos.

o Alterações da elasticidade retal e da sensibilidade à sua distensão

DOENÇAS MAIS COMUNS NO IDOSO REFERENTE AO TGI

• Refluxo gastroesofágico;

• Dispepsia

• Doença péptica ulcerosa

• Gastrites

• Neoplasias

• Hemorragias digestivas

• Constipação e diarreia

• Verminoses

• Incontinência fecal

• hemorróidas

HISTÓRIA NATURAL DO CANCER DE CÓLON (CANCER COLORRETAL – CCR)

EPIDEMIOLOGIA

• No Brasil, segundo dados do INCA - 2010 (Instituto Nacional do Câncer), a incidência varia

conforme a região avaliada, sendo maior nas regiões sul e sudeste (terceiro tumor maligno mais

frequente em homens e o segundo em mulheres)

• O câncer colorretal (CCR) é a quarta neoplasia maligna mais incidente no Brasil

• A incidência do CCR aumenta proporcionalmente à idade (≥ 50 anos), sexo masculino e em

afrodescendentes: 75% dos casos são de origem esporádica em indivíduos com idade ≥ 50 anos,

independentemente de sinais ou sintomas, 20% de origem familiar e o restante secundário à doença

inflamatória intestinal e síndromes de CCR hereditárias, sendo as duas mais frequentes a Síndrome

de Lynch (HNPCC) e a Polipose Adenomatosa Familiar e suas variantes,

• Cerca de 95% dos casos de CCR derivam dos adenomas polipoides ou planos

• 75% dos CCR ocorrem em pacientes sem fatores predisponentes identificáveis;

• 15% a 20% dos novos casos de CCR têm história familiar, sem síndrome genética;

• O risco de CCR na população geral é 4% a 6% aos 65 anos;

• Portadores de polipose familiar tem 100% de chance de desenvolver CCR aos 60 e correspondem

a 1% dos novos casos de CCR;

• Portadores da HNPCC (Câncer de cólon hereditário não polipóide ou Síndrome de Linch) têm 50%

de chance de desenvolver CCR e correspondem a 5% dos novos casos de CCR.

• PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: tem o objetivo de detectar e remover as lesões precursoras ou

detectar o câncer numa fase precoce.

TIPOS

• Os adenomas são neoplasias do tipo epitelial classifi cados conforme sua arquitetura como tubular,

tubuloviloso ou viloso, podendo ser polipoides ou planos

• Lesão Plana ou Neoplasia Epitelial Não-Polipoide: apresenta maior probabilidade de evolução para

carcinoma ou neoplasia intraepitelial de alto grau, predominado em cólon direito e geralmente menor

que 1,0 cm, com maior risco de crescimento infiltrante do que adenomas sésseis do mesmo tamanho,

principalmente se for lesão deprimida

• Pólipos hiperplásicos não são considerados de risco para o CCR e os pacientes devem ser seguidos

como em risco médio (Grau de Recomendação A)

• Quanto mais precoce o diagnóstico e tratamento, melhor a sobrevida do CCR. Observa-se uma

sobrevida de 5 anos em 90% dos pacientes se a doença estiver localizada (restrita à parede do intestino),

68% para doença regional (envolvimento de linfonodos) e apenas 10% de metástase à distância

ETIOLOGIA E FICIOPATOLOGIA

A alteração inicial na progressão do câncer do cólon é o adenoma, que consiste em epitélio neoplásico benigno

relacionado a alguma deficiência no processo normal de proliferação celular e apoptose; os pólipos, em geral,

surgem nas criptas colônicas. Estas lesões tendem a ser pequenas e exibem algum grau de displasia.

Os estudos moleculares sugerem, cada vez mais, uma série de mutações somáticas no DNA que ocorrem para

haver a transformação do pólipo de adenoma em carcinoma. A inativação do gene da polipose adenomatosa

familiar (PAF) está entre as primeiras mutações. Outras alterações mais tardias compreendem mutações no

proto-oncogene K-ras e inativação do gene supressor tumoral p53. O acúmulo de anormalidades resulta em

progressão ascendente por aproximadamente 10 anos, desde a evolução da mucosa normal até a ocorrência do

adenoma e, daí, até carcinoma.

FATORES DE RISCO

• Alimentação rica em gorduras e pobre em fibras;

• Sedentarismo

• tabagismo;

• Consumo frequente de bebida alcoólica;

• Idade acima de 50 anos;

• História de pólipos colorretais

• Doenças inflamatórias do intestino

• Polipose familiar = 1% dos CCR

• HNPCC (câncer de cólon hereditário não polipóide) = 5% dos CCR

• Doença intestinal inflamatória, especialmente a retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) apresentam

30% de incidência cumulativa em 35 anos. Representa 1% dos novos CCR

• Portadores de CCR tem 0,35% chance de desenvolver outro CCR metacrônico por ano, atingindo 6,3%

em 18 anos.

RASTREAMENTO

• o programa de prevenção seja oferecido a todos os indivíduos com idade ≥ 50 anos, independentemente

de sinais, sintomas ou história familiar de CCR, sendo estes indivíduos considerados de risco médio

• O rastreamento para prevenção não é recomendado em pacientes com idade entre 40 e 49 anos, por ser

pouco o custo-eficiente devido à baixa prevalência de adenomas de 8,7% em geral, sendo 3,5% para

adenomas avançados

• O rastreio pode ser dividido em dois grupos: o da população em geral (grupo de baixo risco) e o dos

indivíduos com maior risco (com história familiar de CCR ou pessoal de pólipos adenomatosos colo-

rectais ou de DII)

• a American Cancer Society, o American College of Gastroenterology e a American Society of Colon

and Rectal Surgeons recomendam, para o rastreio de indivíduos com mais de 50 anos, sem factores de

risco, a realização anual do TSOF e/ou uma sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos ou um clister opaco

com duplo contraste a cada 5 anos ou uma colonoscopia de 10 em 10 anos.

• O toque retal deve também ser feito em indivíduos com idade superior a 40 anos.6

QUADRO CLÍNICO

• Mudanças no hábito intestinal (diarréia ou prisão de ventre);

• Sangue nas fezes;

• Sangramento anal;

• Vontade frequente de ir ao banheiro, com sensação de evacuação incompleta;

• Dor ou desconforto abdominal como gases ou cólicas;

• Perda de peso sem razão aparente→ Emagrecimento, astenia e anorexia;

• Cansaço, fraqueza e anemia e palpitações.

• Quando a doença está no início, não é comum a ocorrência de sintomas. Por isso é importante a

realização de exames preventivos para a detecção precoce da doença. Quanto mais cedo o câncer for

tratado, maior é a chance de cura.

• Os tumores com origem no cólon transverso distal, descendente e sigmóide podem associar-se a dor

abdominal, obstrução intestinal e perfuração.

• Já os tumores do reto podem manifestar-se por tenesmo, alterações do calibre das fezes e

hematoquézia.

• FATORES GENÉTICOS: mutação germinativa do gene APC no cromossoma 5q21.2,8; Os pacientes

sem história familiar provavelmente sofreram uma mutação espontânea.

DIAGNÓSTICO

• realização anual do exame de sangue oculto nas fezes (TSOF) para pessoas acima de 50 anos → baixa

sensibilidade e detecção nas fases mais tardias;

• colheita de uma amostra de muco rectal (ColorectAlert). As células epiteliais do intestino grosso

segregam várias mucinas que durante a carcinogénese se alteram. A expressão de mucinas

inapropriadas pode ser uma potencial marca de CCR

• Colonoscopia→ localização do tumor, a identificação de outras neoplasias síncronas → Quando a

lesão é estenosante e não permite a passagem do colonoscópio, o clister opaco com duplo contraste

pode ser útil na identificação do tumor

• Biópsias

• O antigénio carcinoembrionário (CEA) é o marcador tumoral mais comum para o CCR

TRATAMENTO

O tratamento destes doentes é agora guiado por um correto estadiamento, devendo todos os casos serem

discutidos e tratados por uma equipa multidisciplinar constituída por cirurgiões, patologistas, radiologistas,

oncologistas, radioterapêutas, nutricionistas, psicólogos e estomoterapêutas.

A cirurgia continua a ser o único tratamento potencialmente curativo, mas as terapêuticas adjuvantes

desempenham também um importante papel na sobrevida destes doentes.

As modalidades terapêuticas disponíveis para o tratamento do CCR incluem a cirurgia, a quimio e a

radioterapia, assim como novos fármacos antiangiogénicos

ESTADIAMENTO → sistema TNM

• ESTADIAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO

o CLÍNICO: palpação de linfonodos periféricos com especial atenção aos da cadeia inguinal, o

toque retal nos fornece sinais de invasão local do tumor.

o LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS: CEA (antígeno carcino embrionário), Rx de tórax,

CT abdominal e pélvico. Colonoscopia. CT de tórax pode ser útil.

o ANÁTOMO PATOLÓGICO: avalia o tipo e grau de diferenciação do tumor.

AS PRINCIPAIS NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO IDOSO

As necessidades nutricionais observadas no adulto jovem não podem ser generalizadas para o idoso, uma vez

que o processo de envelhecimento afeta múltiplos órgãos, levando a um declínio funcional com consequente

repercussão na ingesta e na absorção de nutrientes.

Desnutrição refere-se a uma condição clínica em que ocorre um desequilíbrio entre a ingesta e a necessidade

nutricional, resultando na perda exagerada de nutrientes. Essa redução de ingesta, maior nos homens que nas

mulheres, é consequência tanto das alterações fisiológicas quanto da diminuição da atividade física

A obesidade e o ganho de peso também são sinais de desnutrição entre os idosos e vêm se tornando uma

preocupação pelo impacto causado na qualidade de vida, relacionamento pessoal, exclusão social, limitação

nas atividades e pela dificuldade de mobilidade

Estado nutricional é a disponibilidade e a utilização de nutrientes e energia em nível celular. Assim, tanto no

âmbito individual como coletivo, o estado nutricional pode ser considerado normal, quando a alimentação

provê nutrientes que correspondam às necessidades metabólicas normais e suas variações (catabolismo e

anabolismo), induzidas por sobrecargas fisiológicas, ocupacionais e patológicas.

A necessidade energética diminui substancialmente com a idade. A redução da taxa metabólica basal nos

idosos está associada a uma grande perda de massa muscular, resultando em menor metabolismo ativo. O

melhor parâmetro do gasto energético em idosos é o consumo de oxigênio máximo (Vo2 máx.).

A equação de Harris-Benedict fornece uma estimativa do gasto energético basal:

• ♂: (655 + (9,6 x (peso [kg]) + (1,8 x (h [cm]) – (4,7 x (idade em anos)

• ♀: (66,47 = (13,7 x (peso [kg]) + (5 x (h [cm]) – (6,8 x (idade em anos)

VITAMINAS

A hipovitaminose pode ser consequência da diminuição da ingestão, diminuição da absorção, pelo aumento

do consumo, pelas alterações da flora intestinal e pelas alterações no metabolismo. As (vitaminas lipossolúveis

A, D, E, K são armazenadas principalmente no fígado. Em geral, as vitaminas lipossolúveis são de mais difícil

depleção que as vitaminas hidrossolúveis, por isso, as deficiências das vitaminas A e D surgem após períodos

prolongados de desnutrição.

• VIT A - Desempenha papel importante na visão, na formação dos pigmentos da retina, atua no

crescimento e desenvolvimento das estruturas ósseas e na síntese das células epiteliais – A dose

máxima recomendada para idosos de 51 a 70 anos é de 3.000 mg. Recomenda-se como dose adequada

para mulheres nessa faixa etária 700 mg/dia e, para o homem, 900 mg/dia

• VIT D - (Vitamina D – É considerada atualmente como um hormônio. É obtida através de duas fontes:

sintetizada pela pele durante exposição solar ou pela ingesta alimentar de leite e derivados, óleo de

fígado de peixe e gema de ovo → Para idosos acima de 70 anos, recomenda-se a dose de 15 mg/dia ou

600 UI. A suplementação dietética da vitamina D tem sido indicada para diminuir o risco de fratura e

aumentar a densidade mineral óssea. A manutenção da estrutura óssea é assegurada pela vitamina D,

e a sua deficiência é causa de osteomalacia

• VIT E - com grande propriedade antioxidante, protegendo as células dos efeitos nocivos das

substancias tóxicas, principalmente os radicais ácidos- A dose recomendada de vitamina E é de 10

mg/dia. Doses maiores que 1 g/dia estão associadas à toxidade.

• VIT K - A vitamina K é necessária para a síntese dos fatores de coagulação II, VII, IX e XI, proteína

C e proteína S.

• COMPLEXO B

o B1- tiamina – Atua no metabolismo, na síntese da acetilcolina e está presente nas membranas

dos axônios, participando no funcionamento do sistema nervoso. - A necessidade de ingestão

diária de vitamina B1 é de 1,5 mg

o B2 - riboflavina – envolvida na fosforilação oxidativa e na síntese de adenosina trifosfato

(ATP).

o B6 – piridoxina - envolvida no metabolismo dos aminoácidos e ácidos graxos, na conversão

do triptofano em niacina, na síntese da heme e dos neurotransmissores com o ácido gama-

aminobutírico (GABA), serotonina e norepinefrina. A necessidade de ingestão diária no idoso

é de 1,5 mg para a mulher e de 1,7 mg para o homem. Suplemento adicional de 50 a 100 mg/dia

está indicado para pacientes em uso de isoniazida

o B12- cobalamina é necessária para todas as células que sintetizam o DNA, incluindo as células

hematopoéticas e nervosas, facilitando o metabolismo do ácido fólico. A dose diária

recomendada é de 6 mg/dia.

o B9 -ÁCIDO FÓLICO - atua em conjunto com a vitamina B6 e B12 na formação dos eritrócitos

normais e no metabolismo da homocisteína.

• VIT C - participa na formação de catecolaminas, na formação de alguns aminoácidos e no aumento

da absorção de ferro pelo intestino. A dose diária recomendada é de 60 mg/dia.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

história clínica e o exame físico constituem a base da avaliação nutricional associados aos parâmetros

antropométricos, laboratoriais e imunológicos.

Para avaliação nutricional, são importantes dois aspectos distintos da nutrição: a ingestão dietética e o estado

nutricional

Os registros de ingestão alimentar, individuais ou coletivos, contribuem significativamente para a avaliação

do estado nutricional, pois indicam a qualidade, quantidade e frequência do consumo de alimentos. Entre esses

métodos, são mais frequentemente utilizados: o recordatório de ingestão de 24 h, o registro diário da ingestão

de alimentos (no momento exato em que essa ingestão está acontecendo) → Há medidas indiretas de ingestão

dietética, que incluem estimativas urinárias de 24 h. São adequadas somente a limitado número de nutrientes,

tais como sódio, potássio e nitrogênio, usados, por exemplo, para avaliar ingestão proteica.

Estado nutricional é mais complexo, pois reflete não só a ingestão dietética, como também os processos

metabólicos e suas interações. De um modo geral, pode-se avaliar o estado nutricional com a utilização de

várias técnicas, e as mais comumente usadas em adultos combinam:

• história clínica e alimentar;

• antropometria (medida de peso, altura, índice de massa corporal; distribuição de gordura com medida

de pregas cutâneas; circunferências musculares, bioimpedância);

• provas bioquímicas (albumina, pré-albumina, transferrina, ferro sérico, ácido fólico, vitamina B12);

hematológicas (hemoglobina, leucócitos);

• provas fisiológicas (força muscular, função respiratória, pressão sanguínea);

• avaliação funcional, como testes de imunocompetência e força muscular.

A prevenção da desnutrição está na sua identificação precoce, daí a necessidade de acompanhamento regular,

no qual a avaliação geriátrica, medidas antropométricas e exames laboratoriais servirão de parâmetro inicial e

para acompanhamento anual.

O questionário de Miniavaliação Nutricional (MAN) é bastante sensível para a detecção de desnutrição em

idosos e tem por objetivo estabelecer o risco individual de desnutrição, de modo a permitir uma intervenção

precoce, classificando o idoso, de acordo com o grau nutricional, em eutrófico (MAN = 24), desnutrido (MAN

< 17) ou em risco de desnutrição (MAN entre 17 e 23,5). Avaliam os seguintes parâmetros:

• medidas antropométricas (peso, altura e perda de peso);

• avaliação global (6 perguntas relacionadas com o modo de vida, medicação e mobilidade);

• questionário dietético (8 perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimento e líquidos e

autonomia na alimentação);

• avaliação subjetiva (a autopercepção da saúde e da nutrição).

PRINCIPAIS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO E DESCREVER A VERTIGEM POSICIONAL

PAROXÍSTICA BENIGNA E ABORDAGEM TERAPÊUTICA

CONTROLE POSTURAL E QUEDAS

O controle postural ou equilíbrio pode ser definido como o processo pelo qual o sistema nervoso central (SNC)

provoca os padrões de atividade muscular necessários para coordenar a relação entre o CdM (Centro de massa)

e a BdS (suporte de base). Essa atividade é um processo complexo que envolve os esforços conjugados de

mecanismos aferentes ou sistemas sensoriais (p. ex., visual, vestibular e proprioceptivo) e mecanismos

eferentes ou sistemas motores (p. ex., força muscular dos membros superiores e inferiores e flexibilidade

articular).

Para atualizar a ativação muscular contínua no controle por retroalimentação, são utilizadas informações

sensoriais sobre a orientação de movimento do corpo. Para que uma queda ocorra, duas condições precisam

estar presentes: deve haver uma perturbação do equilíbrio e também uma falência, por parte do sistema de

controle postural, em compensar essa perturbação

No que parece ser uma proporção relativamente pequena de casos, uma queda ocorre quando uma perturbação

interna fisiológica interrompe momentaneamente a operação do sistema de controle postural. Nestes casos

ocorre uma interferência na perfusão dos centros posturais no cérebro ou tronco cerebral (p. ex., ataques

isquêmicos transitórios, hipotensão postural, arritmias cardíacas, oclusão das artérias vertebrais durante

movimentação cervical) ou com os sistemas sensorimotores (p. ex., episódios de tonturas ou vertigens). Mais

comumente, uma queda é consequente a inabilidades do sistema de controle postural em compensar uma

perturbação externa

Há dois tipos de perturbação externa: mecânica e informacional.

• Na mecânica, as forças que interagem com o corpo humano deslocam o CdM para além da BdS (p.

ex., um empurrão ou colisão), ou impedem a BdS de se alinhar abaixo do CdM (p. ex., um escorregão

ou tropeço). Essas forças desestabilizadoras podem ser impostas pelo ambiente (estar de pé em um

veículo em movimento); ou autoinduzidas, durante movimentos volitivos como caminhar, levantar-se

de uma cadeira, inclinar-se, esticar-se ou empurrar uma porta.

• As perturbações informacionais modificam a natureza da informação de orientação do ambiente.

Neste caso, podem-se criar conflitos transitórios entre as informações visuais, vestibulares ou

proprioceptivas (p. ex., campos visuais que se movem criando ilusões de automovimento). Em outros

casos, ocorre uma mudança transitória na qualidade da informação sensorial (p. ex., um ambiente

pouco iluminado).

O envelhecimento pode induzir distúrbios no controle motor e da marcha que aumentam o risco de

perturbações autoinduzidas. De modo semelhante, distúrbios perceptivos ou cognitivos limitam a habilidade

de identificar e evitar riscos ambientais.

PRINCIPAIS CAUSAS

• Periféricas e centrais

• Medicamentos

• Sistema sensorial

• Diminuição da propriocepção

• Fatores ambientais (redução da iluminação)

• Hipotensão postural

•

VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB)

Também conhecida como doença dos cristais do labirinto; é uma das causas mais comuns de vertigem severa

e de curta duração.

VPPB é uma forma comum de tontura, afetando no mínimo 9 de 100 indivíduos da terceira idade.

Os chamados “Cristais do Labirinto” são partículas pequenas (de 3 a 30 microns) de carbonato de cálcio

(CaCo3) combinadas com uma matriz proteica, podendo ser chamados de Otólitos ou Otocônias e que ficam

aderidas na membrana gelatinosa existente nas cavidades labirínticas (sáculo e utrículo), permitindo a

percepção das acelerações lineares da cabeça.

Por várias possíveis causas (entre elas a degeneração relacionada à idade), esses Otólitos podem se desprender

dessa Membrana Gelatinosa, permanecendo “soltos” no líquido labiríntico (Endolinfa) e acabam por se

dissolver, exceto se estiverem confinados em pequenos espaços patologicamente com grandes concentrações

de cálcio.

quadro clínico da VPPB terá início quando esses Otólitos migrarem em quantidade suficiente do Utrículo para

os Canais Semicirculares, que por sua vez são estruturas labirínticas de percepção angular da cabeça em todos

os planos do espaço, e que cujos estímulos não dependem desses Otólitos.

CAUSAS

• Envelhecimento (degeneração)

• Traumas na cabeça como acidente de carro

• Quedas/traumas

• Pancada forte na cabeça

• Distúrbios metabólicos

• Pós cirurgia geral

CONSEQUÊNCIAS

• Emocionais

o Frustração, sensação de incapacidade

o Medo

o Vergonha de suas manifestações clínicas (embaraço social)

o Preocupação quanto à sua auto-imagem

o Dificuldade de concentração

o Confusão mental (“fora da realidade”)

o Depressão

o Ansiedade, pânico, agorafobia

• Funcionais

o Restrição de atividades físicas

o Restrição do lazer / viagens

o Dificuldades para realizar tarefas domésticas

o Restrição de participação em atividades sociais

o Dificuldade para caminhar sem ajuda / andar no escuro

o Interferência no trabalho / em casa

o Quedas frequentes

DIAGNÓSTICO

diagnosticada somente com testes posicionais.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

• Medicamentos como Prometazina e proclorperazina diminuem enjoos e náuseas

• Exercícios/ manobras especiais pensados para dispersar qualquer

fragmentos que são acumulados no ouvido médio: paciente senta-

se na beira da cama e vira a cabeça 45 graus para um lado. Isto é

seguido por deitar-se rapidamente do outro lado. O paciente espera

até que o efeito de vertigem acabe e senta-se novamente. Repete-se

o exercício do outro lado. Cinco vezes de cada lado por cerca de 10

minutos recomenda-se três vezes a cada dia

• Manobra de Epley: Envolve a execução de quatro diferentes movimentos de cabeça que movem os

fragmentos para um lugar onde eles não podem causar sintomas. Cada uma das posições são mantidas

durante pelo menos 30 segundos. Cerca de duas semanas da manobra pode ser necessária para a

completa recuperação.

PRINCIPAIS MEDIDAS DE SEGURANÇA DO IDOSO E OS ÓRGÃOS REGULADORES.

• Cama: O colchão deve ser adequado para o peso e para a altura do idoso, podendo ser de molas ou de

espuma. O importante é que tenha uma altura entre 55 e 65 centímetros, que facilite sentar-se e

levantar-se com segurança.

• Armário: O local deve ser bem iluminado para ajudar na localização dos objetos. Além disso, as portas

devem ser fáceis de abrir e o móvel deve ser acessível, ou seja, não deve ter que obrigar o idoso a subir

em escadas ou cadeiras para alcançar roupas e outros utensílios.

• Mesa de cabeceira: é um móvel importante, que deve ter um abajur e um telefone com os números

de emergência. Se o idoso precisa ingerir água durante a noite, o ideal é colocar uma garrafa e um copo

de plástico, para evitar acidentes.

• Cadeira ou uma poltrona, para calçar os sapatos, fazer uma leitura, etc.

• Não coloque nenhum tipo de tapete, exceto aqueles que são antiderrapantes.

• Também não deixe fios soltos ou qualquer outro objeto que possa obstruir o caminho ou causar

acidentes.

• Banheiro: O ideal é colocar um piso antiderrapante, tanto no boxe quanto na área externa. Outro ponto

fundamental é a instalação de corrimões ou barras de apoio no chuveiro e no vaso sanitário, para

facilitar os movimentos de sentar, levantar e sair do banho. Se optar pela colocação de tapetes, sempre

devem ser os do tipo antiderrapante. Em alguns casos, é recomendável colocar uma cadeira de plástico

com pés de borracha antiderrapante dentro do chuveiro para que o idoso tome banho sentado. O vaso

sanitário deve estar bem preso ao chão, com um assento confortável. Lembre-se: o box de vidro pode

representar um perigo em uma queda durante o banho. O ideal é colocar um de plástico ou de outro

material que evite cortes ou outros traumas em caso de acidente.

• Cozinha: Tapetes antiderrapantes. A bancada da pia e o fogão devem ter uma altura aproximada de

80 a 90 centímetros, para proporcionar mais conforto ao idoso. Já em relação ao gás de cozinha, é

importante colocar um adesivo na parede ou um aviso para desligar o gás na válvula sempre que não

estiver utilizando. Os armários devem ser baixos para evitar o uso de cadeiras ou escadas pelos idosos,

o que representa um verdadeiro perigo e provoca muitos acidentes.

• Sala: tapetes antiderrapantes; quanto menos móveis e objetos, melhor. Os sofás devem ser

confortáveis, com uma altura de 55 a 65 centímetros. Estantes devem estar muito bem presas às

paredes, para não correr o risco de caírem sobre os idosos. O controle remoto evita o ato de levantar e

sentar e com isso diminui a chance de queda. Fios nunca devem ficar soltos.

• Na sala de jantar, a mesa deve ter o tamanho de acordo com a altura do idoso e pontas arredondadas.

Evite mesas que tenham a tampa solta ou de vidro. Prefira as cadeiras sem braço, que facilitam a

acessibilidade.

• Escadas: Se a casa possuir escadas, é importante instalar corrimão dos dois lados da parede, prover

uma boa iluminação, além de colocar fita adesiva colorida e antiderrapante nos degraus ou,

principalmente, no primeiro e no último degraus.

• Corredor: É vital deixar os corredores sempre bem iluminados, livre de objetos, tapetes, fios, etc.

ANVISA (RESOLUÇÃO DE DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº 283, DE 26 DE SETEMBRO DE

2005)

Responsável por:

• Qualificar a prestação de serviços públicos e privados das Instituições de Longa Permanência para

Idosos,

• Promover a prevenção e redução dos riscos à saúde aos quais ficam expostos os idosos residentes em

instituições de Longa Permanência;

• Definir os critérios mínimos para o funcionamento e avaliação, bem como mecanismos de

monitoramento das Instituições de Longa Permanência para idosos;

• Define o grau de dependência do idoso

• Define a estrutura física e os recursos humanos necessários para o cuidado do idoso

ESCALAS DE AUTONOMIA DO IDOSO (KATZ E LAWTON), E SUA APLICABILIDADE

INDICE DE KATZ

O Índice de Katz ou Índice de Atividades de Vida Diária desenvolveu-se para medir o funcionamento físico

de doentes com doença crônica.

Katz e colaboradores demonstraram, por exemplo, que a recuperação do desempenho funcional de seis

atividades consideradas básicas da vida cotidiana de idosos incapacitados (banhar-se, vestir-se, ir à casa de

banho, transferir-se, ser continente e alimentar-se) era semelhante à sequência observada no processo de

desenvolvimento da criança. Verificaram, através de estudos antropológicos, a existência de semelhança entre

essas seis funções e o comportamento das pessoas nas sociedades primitivas, o que sugeria que as funções

citadas eram biológica e psicossocialmente primárias, refletindo uma hierarquização das respostas

neurológicas e locomotoras.

ÍNDICE LAWTON-BRODY

escala que pretendia medir a incapacidade e servir para planear e avaliar intervenções em idosos.

Este instrumento avalia o nível de independência da pessoa idosa no que se refere à realização das atividades

instrumentais (AIVD) que compreendem oito tarefas como usar telefone, fazer compras, preparação da

alimentação, lida da casa, lavagem da roupa, uso de transportes, preparar medicação e gerir o dinheiro,

mediante a atribuição de uma pontuação segundo a capacidade do sujeito avaliado para realizar essas

atividades

A pontuação final resulta da soma da pontuação das 8 AIVD e varia entre 0 a 8 pontos (5 pontos no homem),

correspondendo ao número de AIVD em que o idoso é independente.

REFERÊNCIAS

RESOLUÇÃO DE DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº 283, DE 26 DE SETEMBRO DE 2005

FREITAS, E.V. et al. Tratado de geriatria e gerontologia - 3.ed. - [Reimpr.]. - Rio de Janeiro : Guanabara

Koogan, 2013.