PROBLEMAS REUMATOLÓGICOS AGUDOS EN EL ADULTO MAYOR

PROBLEMAS REUMATOLÓGICOS AGUDOS EN EL ADULTO MAYOR

JORNADAS MÉDICAS DEL POSTGRADO DE GERIATRÍA

10 DE DICIEMBRE DE 2012.QUITO - ECUADOR

PROBLEMAS REUMATOLÓGICOS AGUDOS EN EL ADULTO MAYOR

El adulto mayor puede presentar dolencias músculoesqueléticas, ya sea porque es portador de una enfermedad crónica iniciada muchos años antes, o por presentar algunos de los problemas reumatológicos que son más frecuentes a esta edad.

OSTEOARTRITIS

Enfermedad articular más común y frecuente en los adultos mayores, hay claras diferencias entre lo que es envejecimiento y enfermedad.La incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres. En mujeres la máxima incidencia se produce entre los 65 y 74 años de edad, siendo aproximadamente de 13,5 casos por 1.000 personas/año. En los hombres, la máxima incidencia está en los mayores de 75 años, y es de alrededor de 9 casos por 100/año.

OSTEOARTRITIS

• La artrosis es la enfermedad reumatológica de mayor importancia en geriatría, por las enormes consecuencias que produce en la vida del adulto mayor y por su prevalencia que aumenta con la edad siendo la causa más frecuente de discapacidad en el adulto mayor.

• De hecho, la artrosis de rodilla o cadera limita la movilidad más que ninguna otra enfermedad crónica.

OSTEOARTRITIS

• La edad avanzada es el factor de riesgo más relacionado con la artrosis.

• En el sexo femenino la prevalencia de osteoartrosis es superior.

• La población de raza negra presenta formas más agresivas e incapacitantes.

• La obesidad es uno de los factores más determinantes de discapacidad en pacientes con artrosis.

• La relación de artrosis de mano y cadera y algunas actividades profesionales es evidente por la sobrecarga articular repetitiva

• La relación entre artrosis y herencia es evidente, especialmente en artrosis de la mano en mujeres y cuando hay compromiso de varias articulaciones.

OSTEOARTRITIS: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Presencia de manifestaciones clínicas y radiográficas, estas últimas son: pérdida del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral, proliferación osteofítica marginal y quistes o geodas subcondrales.

CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTROSIS

Artrosis de rodilla:• Dolor de rodilla.• Osteofitos:• Líquido sinovial de

artrosis (sustituible por edad mayor a 40 años).

• Rigidez matutina menor a 30 minutos.

• Crepitaciones.

CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTROSIS

Artrosis de cadera:• Dolor de cadera y al

menos dos de los tres siguientes:

• VSG menos de 20 mm/h.

• Osteofitos en las radiografías.

• Reducción del espacio articular radiográfico.

OSTEOARTRITIS

La incapacidad funcional es una consecuenciaimportante de la artrosis, hasta el punto de que es la principal causa de incapacidad en adultosmayores

ARTRITIS REUMATOIDE DE INICIO TARDÍO

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Hay 3 tipos de lesiones inflamatorias que pueden encontrarse aisladas o asociadas.

• 1- serositis: inflamación exudativa proliferativa de las membranas serosas

• 2- nódulos: lesiones granulomatosas de depósito de sustancia fibronoides rodeado de histiocitos y una zona externa de fibroblastos en forma de capas concéntricas ( nódulo reumatoideo)

• 3- vasculitis: lesiones vasculíticas leucocitoclásticas que afectan a vasos pequeños (vénulas, asa capilar y arteriolar)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIFERENCIAS CON INICIO TEMPRANO

• Inicio después de los 65 años• Sexo: Mujer/Hombre: 1.5/1• Demora en diagnóstico (10 vs

20meses)• Compromiso menos

frecuente de IFPs, MCFs, codos, tobillos.

• Mayor: baja ponderal, linfadenopatía, neuropatía, mialgias, PMR

• Menor: Sjögren, deformaciones

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Polimialgia Reumática• Artritis por

microcristales de pirofosfato cálcico dehidratado (CPPD)

• Osteoartritis• Distrofia simpática

refleja

LABORATORIO

• VSG Y PCR más elevados (>75)

• Factor Reumatoide: 30%

• ANA: 3%• Mayor frecuencia de

anemia

TRATAMIENTO

NO FARMACOLÓGICO

• Educación del paciente y su familia de la enfermedad que es crónica y potencialmente incapacitante que requiere estricto control.

• Terapia física y ocupacional con ejercicio físico regular y reposo solo en periodos de gran inflamación articular.

• Uso de férulas par evitar deformaciones articulares.

FARMACOLÓGICO

• Analgésicos como paracetamol• Antiinflamatorios no

esteroidales (aines) como diclofenaco, meloxican, ibuprofeno y otros.

• En ciertas ocasiones se pueden adicionar corticoesteroides pero en la menor dosis posible y por el menor tiempo posible.

• Opioides como tramadol o codeina

TRATAMIENTO

Pero lo fundamental en el tratamiento son las drogas llamadas DARME (drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad ) que retardan la progresión de la enfermedad.

Hidroxicloroquina, sulfasalazina, metrotexato, leflunomida, terapias biológicas como infliximab, etanercep, adalimumab, anakinra o rituximab

POLIMIALGIA REUMÁTICA

La Polimialgia Reumática (PMR) y la arteritis de células gigantes (ACG) son dos cuadros interrelacionados, que están entre las enfermedades inflamatorias crónicas que más frecuentemente afectan a los adultos mayores.El 90% de los casos de PMR ocurren en mayores de 60 años y a lo menos dos tercios son mujeres


CUADRO CLÍNICO.Raro en menores de 50 años.Frecuencia: 50x100,000 en > 50 años.Fiebre, baja ponderal, malestar general.Inicio insidioso.Mialgias cuello, nuca, hombros, caderas, mulslos.Rigidez matutina.Examen: dolor a palpación de masas musculares


CUADRO CLÍNICO• Dolor que persiste por lo menos por un mes, x

lo – 2: cuello, hombros y cintura pelviana.• Rigidez matutina > 1 hora• Ausencia de otras enfermedades• Edad mayor de 50 años• VSG > 40mm/h• Rápida respuesta a esteroides <20mg

EXÁMENES DE LABORATORIO

• VSG: usualmente mayor de 50mm/h

• Hasta 20% pueden tener VSG normal

• Elevación de: fibrinógeno, haptoglobina, plaquetas, PCR.

• Anemia• Elevación de fosfatasa

alcalina

TRATAMIENTO

• Corticoides: Prednisona o prednisolona a dosis de 15 a 20 mg al día.

• Dosis decreciente de 5 mg cada dos semanas hasta remisión de síntomas.

• Mantener tratamiento entre 6 meses y un año.

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

• Afecta a arterias de mediano y gran calibre, principalmente ramas extracraneales de la carótida, y se encuentran de forma parcheada infiltrados granulomatosos en el 50% de casos. La edad media de presentación es de 70 años, con una mayor incidencia en las mujeres (2:1).

ARTERITITS DE CÉLULAS GIGANTES: CUADRO CLÍNICO

• Cefalea: características nuevas /nueva instauración +/hiperestesia del cuero cabelludo

• Síntomas constitucionales• Síntomas visuales: amaurosis fugax/diplopia• Claudicación mandibular• Síndrome polimiálgico• Anormalidades EF arteria temporal• Elevación reactantes fase aguda• Anemia NN• Alteración biología hepática (FA)

ARTERITITS DE CÉLULAS GIGANTES: TRATAMIENTO

• Prednisona 40-60 mg/24 h.• Deflazacort 60-90 mg/24 h.

El uso de AAS y metotrexatocomo ahorradores de corticoidesestá controvertido.

LUPUS ERITEMATOSO DE INICIO TARDÍO

• El lupus de inicio tardío ha sido definido en diversos estudios como aquel que se presenta después de los 50 años y se manifiesta entre un 6% y un 18% de los pacientes lúpicos.

• Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la enfermedad pulmonar intersticial, la serositis y el síndrome de Sjögren.

• Las personas adultas mayores acumulan más daño y tiene una mayor mortalidad que los pacientes con lupus de inicio temprano.


• En el envejecimiento la respuesta inmune disminuye progresivamente, proceso conocido como senescencia inmunológica. Las alteraciones en la proliferación celular y en la apoptosis llevan a alteraciones en la homeostasis celular y como consecuencia a cambios en el sistema inmune, lo cual predispone el desarrollo de enfermedades auto inmunes y neoplasias en el adulto mayor.


• Frecuentemente la presentación inicial del LES de inicio tardío se caracteriza por manifestaciones clínicas inespecíficas como artralgias, síntomas constitucionales, tales como: fiebre, pérdida de peso, malestar y fatiga, mialgias y linfadenopatías.

•


Las manifestaciones clínicas más frecuentes durante la evolución del LES de inicio tardío son la enfermedad pulmonar intersticial, serositis y síndrome de Sjögren, mientras que eritema malar, fotosencibilidad, alopecia, manifestaciones neuropsiquiátricas y nefritis, se presentan con menor frecuencia que en pacientes con LES de inicio temprano

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Relación médico-paciente continua• Información y educación del paciente y la familia.• Evaluaciones clínicas periódicas• Medidas de apoyo psicológico y social.• Fotoprotección• Control de infecciones• Control de factores de riesgo cardiovasculares• Considerar vacunaciones necesarias.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Cloroquina e hidroxicloroquina.• Ciclofosfamida.• Azatioprina.• Metrotexate.• Corticoides.• Aines.

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