PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS manual e tabela · 4 Este manual tem como objetivo fornecer aos credenciados de Odontologia (clínicas e consultórios) todas as informações necessárias

manual e tabelaPROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

OBJETIVO 4

ETAPAS DO PROCESSO DE AUTORIZAÇÃO DA GUIA TISS E PERÍCIA ODONTOÓGICA

GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO) 5

AUTORIZAÇÃO E PERÍCIAS 6

ENVIO ELETRÔNICO DA COBRANÇA 7

FLUXO DO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO NO CREDENCIADO 7

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

DIAGNÓSTICO 10

URGÊNCIA 11

RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA 12

ENDODONTIA 14

PRÓTESE DENTÁRIA 16

PERIODONTIA 19

DENTÍSTICA 23

ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES 25

ODONTOPEDIATRIA 28

CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 30

IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 35

ODONTOLOGIA DO SONO 38

SUMÁRIO

4

Este manual tem como objetivo fornecer aos credenciados de Odontologia (clínicas e consultórios) todas as informações necessárias para o correto atendimento da assistência odontológica aos Beneficiários da Chesf/Fachesf, no que se refere à emissão da solicitação do serviço odontológico a ser realizado, bem como o processo de autorização prévia por meio do Núcleo de Regulação e a Perícia Odontológica. Nesse sentido, é fundamental que todos os interessados tenham o compromisso de zelar pela padronização dos procedimentos e de seguir as instruções contidas neste manual, evitando, assim, transtornos de ordem operacional. O não seguimento das normas aqui estabelecidas resultará na glosa (total ou parcial) ou na devolução da guia para os ajustes necessários e (posterior) reapresentação.

A Fachesf continua aberta a sugestões e críticas, visando sempre ao aperfeiçoamento do seu trabalho, à satisfação dos nossos beneficiários e ao fortalecimento das parcerias estabelecidas.

OBJETIVO

5

ETAPAS DO PROCESSODE AUTORIZAÇÃO DA GUIA TISS E PERÍCIA ODONTOLÓGICA

DENTES PERMANENTES/ SEGMENTOS

S1: Segmento/ Sextante superior direito

18 17 16 15 14

S2: Segmento/ Sextante intermediário superior

13 12 11 21 22 23

S3: Segmento/ Sextante superior esquerdo

24 25 26 27 28

48 47 46 45 44

S6: Segmento/ Sextante inferior direito

43 42 41 31 32 33

S5: Segmento/ Sextante intermediário inferior

34 35 36 37 38

S4: Segmento/ Sextante inferior esquerdo

IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES PERMANENTES EXTRANUMERÁRIOS

19 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR DIREITA 29 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR ESQUERDA

49 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR DIREITA 39 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR ESQUERDA

IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS EXTRANUMERÁRIOS

59 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR DIREITA 69 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR ESQUERDA

89 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR DIREITA 79 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR ESQUERDA

GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO)

A guia odontológica terá o prazo máximo de validade de 30 (trinta) dias para o início do tratamento, contados a partir da data da consulta inicial. E de 06 (seis) meses após a perícia inicial para a conclusão do tratamento.

As guias odontológicas terão validade de 90 (noventa) dias após a conclusão do tratamento para serem enviadas à cobrança na Fachesf, sob pena de sofrerem glosa total.

Para todos os procedimentos solicitados, é obrigatório informar na Guia de Tratamento Odontológico (GTO) quais os dentes, as faces, as arcadas e os segmentos envolvidos, assim como o correto preenchimento do odontograma conforme padrão TUSS-ANS. Confira a seguir:

6

Os tratamentos odontológicos que ultrapassarem o teto previamente estabelecido e outros procedimentos indicados nas normas gerais abaixo, somente deverão ser iniciados após a autorização prévia por meio do Núcleo de Regulação da Fachesf (08002817540) e após a perícia inicial, exceto em caso de atendimento de urgência.

Caso seja necessário iniciar um novo tratamento no prazo inferior a 60 (sessenta) dias, será obrigatória a solicitação de autorização prévia, através do Núcleo de Regulação, e realização de perícia inicial, independentemente do teto estabelecido.

A auditoria poderá solicitar, a qualquer momento, a avaliação final do tratamento realizado, por meio de radiografias iniciais e finais e/ou presença do paciente na perícia final.

A perícia final deverá ser realizada em um prazo de 15 (quinze) dias úteis após a conclusão do tratamento.

É dever do prestador de serviços orientar o paciente sobre a necessidade da realização da perícia final na conclusão do tratamento. Esse procedimento deverá ser especialmente observado nos casos em que houver mais de uma guia aberta, quando o prestador de serviços deverá indicar ao paciente à qual autorização e sua respectiva numeração se refere a conclusão do tratamento realizado.

Caso haja qualquer alteração no tratamento proposto e que reflita sobre o orçamento ou na natureza do serviço inicialmente autorizado, deverá entrar em contato com o Núcleo de Regulação, informar a senha inicial da autorização.

É dever do credenciado orientar o beneficiário a assinar a guia odontológica, atestando a execução de cada etapa até a sua conclusão, não devendo induzir o paciente a assinar em branco.

Nos casos de abandono de tratamento, devidamente justificado na guia, o prazo máximo para cobrança da GTO será de até 90 (noventa) dias, contados a partir da data do último comparecimento do paciente.

Nas localidades em que não exista perícia odontológica, quando o teto estipulado for ultrapassado, a guia odontológica, devidamente preenchida, será analisada por perito lotado na sede da Fachesf (em Recife). A guia deverá ser enviada juntamente com a documentação radiográfica e os demais laudos para o e-mail [email protected], para fins de autorização.

É vedado ao profissional credenciado receber, dos beneficiários, pagamento total e/ou parcial de serviço que esteja contemplado nesta Tabela de Procedimentos Odontológicos, sob o risco de descredenciamento, caso a infração seja comprovada.

AUTORIZAÇÃO E PERÍCIAS

7

O envio da guia para cobrança deverá ocorrer de duas maneiras, concomitantemente: Guia física – na mesma forma como acontece atualmente e na forma de arquivos eletrônicos (extensão do arquivo .XML), esta última, por meio do Portal TISS Fachesf. Com relação ao envio eletrônico de guias TISS, consultar o Manual TISS Digitação de Guias Odontológicas.Acesso por meio do site da Fachesf: http://www.fachesf.com.br/area-d-outros-servicos.php

3. Se o tratamento exigir autorização prévia/perícia inicial, conforme regra citada no item anterior “AUTORIZAÇÃO E PERÍCIAS”, entrar em contato com o Núcleo de Regulação da Fachesf, no telefone 0800. 281.7540, a fim de solicitar autorização prévia.

NOTA: A autorização prévia, o credenciado deverá solicitar, imediatamente, após o planejamento, com o beneficiário ainda no consultório, a fim de evitar que o mesmo se dirija à perícia antes da autorização ser validada pelo Núcleo de Regulação da Fachesf.

1. O credenciado, ao receber o beneficiário para realizar o atendimento odontológico, deverá iniciar somente, mediante recebimento dos documentos de identificação do plano de saúde (carteira do plano de saúde) e do beneficiário (documento de identificação pessoal do mesmo).

2. Validar os dados da carteira do beneficiário e preencher a GTO (Guia de Tratamento Odontológico) com o serviço odontológico a ser realizado, ver modelo da guia abaixo:

ENVIO ELETRÔNICO DA COBRANÇA

FLUXO DO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO NO CREDENCIADO

http://www.fachesf.com.br/area-d-outros-servicos.php

8

4. Se o planejamento for liberado pelo Núcleo de Regulação (validação administrativa), o credenciado deverá orientar o beneficiário para ir à Fachesf, a fim de realizar a perícia inicial.

Nota 1: Não será mais necessário enviar Guia de Tratamento Odontológico junto com o beneficiário, uma vez que os procedimentos informados previamente ao Núcleo de Regulação, via telefone 0800.281.7540, foram gravados no sistema informatizado da Fachesf, o qual será utilizado e os dados acessados pela perícia odontológica para validação.

Nota 2: Caso o beneficiário abandone o tratamento, o credenciado poderá utilizar a GTO preenchida com a consulta inicial, devidamente assinada pelo beneficiário, no ato da consulta no consultório e enviar para a cobrança à Fachesf, especificando no campo “48–Observações/justificativa” da referida guia, tratar-se de abandono de tratamento

5. Se o planejamento não for liberado pelo Núcleo de Regulação, o credenciado deverá informar ao beneficiário que a solicitação não foi autorizada e que, para maiores esclarecimentos, o mesmo entre em contato com a Fachesf por meio da Central de Relacionamentos, presencialmente ou via telefone nº 0800.281.7533.

6. Quando o beneficiário retornar da perícia inicial, o credenciado já deverá ter acessado o Portal TISS da Fachesf, para obter o formulário de Autorização com os eventos liberados. O formulário de Autorização poderá ser impresso pelo credenciado e utilizado para cobrança, logo após a conclusão do tratamento. No formulário, constará a senha definitiva de autorização.

7. Ressaltamos que, após a conclusão do tratamento, o credenciado deverá orientar o beneficiário, para dirigir-se à Fachesf a fim de realizar a perícia final.

8. Se não houver necessidade de realização de todos os eventos autorizados, o credenciado deverá entrar em contato com o Núcleo de Regulação, a fim de solicitar o cancelamento daquele(s) que não será(ão) realizado(s), além de colocar a justificativa no campo “48–Observações/justificativa” da guia.

9. No caso de necessidade de acréscimo de evento(s), após realizada a autorização prévia e a perícia inicial, estando o tratamento em andamento, será necessário entrar em contato com o Núcleo de Regulação da Fachesf, informar o número da senha de autorização inicial para que possa ser realizada uma nova perícia.

10. Havendo a liberação pela perícia dos acréscimos solicitados, o credenciado deverá acessar o Portal TISS da Fachesf, para obter o formulário de Autorização com os eventos liberados e emitir uma nova guia.

FLUXO RESUMIDO DO CREDENCIADO - AUTORIZAÇÃO E PERÍCIA ODONTOLÓGICA

ATENDE O BENEFICIÁRIO PREPARA O PLANEJAMENTO | ORÇAMENTO

ORIENTA BENEFICIÁRIO A REALIZAR A PERÍCIA INICIAL

NA FACHESF

BENEFICIÁRIO RETORNA AO CONSULTÓRIO COM

PERÍCIA INICIAL REALIZADA

ACESSA O PORTAL TISS PARA IMPRIMIR A

AUTORIZAÇÃO DEFINITIVA

CONFERE O QUE FOI LIBERADO ANTES DE

INICIAR O TRATAMENTO

SE FOR AUTORIZADO RECEBE UM Nº DA

PRÉ-SENHA E AGUARDA BENEFICIÁRIO FAZER

PERÍCIA INICIAL

TELEFONA PARA O NÚCLEO DE REGULAÇÃO FACHESF

0800 281 7540

9

DIAGNÓSTICO 10

URGÊNCIA 11

RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA 12

ENDODONTIA 14

PRÓTESE DENTÁRIA 16

PERIODONTIA 19

DENTÍSTICA 23

ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES 25

ODONTOPEDIATRIA 28

CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 30

IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 35

ODONTOOGIA DO SONO 38

PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

NORMAS GERAIS

10

TUSS Diagnóstico CritériosId.

Mín.

Id .

Máx.Região Carência Especialidade

81000073 AVALIAÇÃO Perícia final e inicial 2 x dia Perícia odontológica (Chesf/ Fachesf)

81000030 CONSULTA ODONTOLÓGICA

1 x 60 dias

Todas

DIAG

NÓST

ICO

11

TUSS Urgência CritériosId.

Mín.

Id.


81000049 CONSULTA DE URGÊNCIA A consulta de urgência só será paga quando acompanhada dos eventos contidos nos procedimentos classificados como urgência.

1 x dia Todas

85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS*

Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, utilizando material adesivo.

Inclusa a restauração.

6 E.D. incisivos e caninos permanentes

1 x vida Todas

82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*

Consiste na aplicação de hemostático e /ou sutura.

Orientação e controle.

Não autorizado com exodontias.

6 1 x vida Todas

82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*

Consiste na técnica de compressão direta sobre a área e /ou sutura.

Orientação e controle.


6 Ambas as arcadas (ASAI)

1 x vida Todas

85000787 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES DECÍDUOS (trauma)

Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade.

Casos de trauma.

Mínimo: 03 (três) dentes.

Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)

2 x ano Todas

85300020 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES (trauma)

Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade.

Casos de trauma.

Mínimo: 03 (três) dentes.


2 x ano Todas

82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

Consiste na incisão fora da cavidade oral ou face e posterior drenagem.

Ambas as arcadas (ASAI)

2 x ano Todas

82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem.

E.D. decíduos e permanentes

2 x ano Todas

85200034 PULPECTOMIA Remoção da câmara pulpar e canais radiculares em casos de odontalgia aguda sem dar continuidade ao tratamento endodôntico.

6 E.D. permanentes

1 x vida Todas

85200042 PULPOTOMIA EM DENTES PERMANENTES*

Remoção da câmara pulpar em casos de odontalgia aguda sem dar continuidade ao tratamento endodôntico.

E.D. permanentes

1 x vida Todas

85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS (pilares)

Apenas elementos dentários pilares.

Consiste na recolocação de blocos e coroas.

12 E.D. permanentes

2 x ano Todas

82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

Consiste na colocação do dente no alvéolo.

Inclui a imobilização temporária.

E.D. incisivos e caninos permanentes e decíduos

1 x vida Todas

82001650 TRATAMENTO DA ALVEOLITE

Inclui: curetagem, limpeza do alvéolo e aplicação de medicamento.


6 E.D. permanentes

1 x vida Todas

* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA

URGÊ

NCIA

A auditoria poderá solicitar, a qualquer momento, a avaliação final do tratamento realizado, por meio de radiografias iniciais e finais e/ou presença do paciente na perícia final.

12TUSS

Radiologia Odontológica e

ImagiologiaCritérios

Id.

Mín.

Id.


81000278 FOTOGRAFIA Máximo: 07 (sete) fotografias (solicitadas por ortodontista ou pelo cirurgião bucomaxilofacial em cirurgias ortognáticas):

2 extraorais: 1 de frente e 1 de perfil;

5 intraorais: 1 sorriso, 2 laterais e 2 oclusivas.


1 x ano Clínica Radiológica

81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)

Série completa. Máximo: 14 raios-X. 12 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)


81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS O par (solicitado por ortodontista ou pelo cirurgião bucomaxilofacial em cirurgias ortognáticas).


3 x vida Clínica Radiológica

81000340 RADIOGRAFIA DA ATM Inclusas 03 (três) incidências: repouso, intercuspidação e abertura máxima.



81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE WING

RMD (região dos molares direitos).

RME (região dos molares esquerdos).

RPD (região dos pré-molares direitos).

RPE (região dos pré-molares esquerdos).

2 RMD

RME

RPD

RPE


81000367 RADIOGRAFIA MÃO E PUNHO - CARPAL

Finalidade: Ortodontia e Ortopedia (Idade óssea).

1 x 90 dias

Clínica Radiológica

81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 2 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)


81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA)



81000413 RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA) C/ TRAÇADO

Autorizada para casos de planejamento em implantodontia



81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 2 E.D. decíduos e permanentes

4 x ano Todas

81000430 RADIOGRAFIA PÓSTERO- - ANTERIOR

Mandíbula 5 1 x ano Clínica Radiológica

81000472 TELERRADIOGRAFIA Não pode ser solicitada associada à telerradiografia com traçado.



81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO

Telerradiografia + um ou mais traçados.

Não pode ser solicitada associada à telerradiografia.



RADI

OLOG

IA O

DONT

OLÓG

ICA

E IM

AGIO

LOGI

A

Radiografias Periapicais e Interproximais (Bite Wing) enviadas para perícia inicial e final devem ser nítidas e conter as seguintes informações:

nome do paciente;data; nome do profissional;identificação do(s) elemento(s) radiografado(s).

As radiografias não serão pagas e nem o(s) procedimento(s) a ela(s) relacionado(s) será(ão) autorizado(s) quando apresentarem, na perícia inicial ou perícia final, os seguintes problemas: distorções (alongamento ou encurtamento), veladas, não inclusão da área de interesse a ser avaliada e ausência de identificação do elemento envolvido no tratamento.

13

TUSSRadiologia Odontológica e

ImagiologiaCritérios

Id.

Mín.

Id.


81000510 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FEIXE CÔNICO - CONE BEAM

Necessita de autorização prévia na Central de Relacionamento Fachesf.

18 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)


81000529 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL - LINEAR OU MULTIDIRECIONAL

Da ATM.

Necessita de autorização prévia na Central de Relacionamento Fachesf.

5 Lados direito e esquerdo


RADI

OLOG

IA O

DONT

OLÓG

ICA

E IM

AGIO

LOGI

A

14

TUSS Endodontia CritériosId.

Mín.

Id.


85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO – TRATAMENTO EXPECTANTE

Para casos em que um dente tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar – proteção pulpar - tentativa de se evitar o tratamento endodôntico - Tratamento expectante.

Raio-X inicial e final,

Não poderá ser cobrado ao mesmo tempo com o tratamento endodôntico.

Já inclui a restauração temporária COM IONOMERO DE VIDRO

Restauração definitiva após, no mínimo, 30 (trinta) dias.

6 E. D. permanentes

1 x vida Todas

85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO

Raio-X inicial e final.

Autorizado para dentes desvitalizados que já receberam tratamento endodôntico (inclui todas as sessões).

15 E.D. até primeiros pré-molares

2 x vida Endodontia

85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL

Remoção de cones de prata ou instrumentos fraturados no interior do canal.


6 E.D. permanentes

2 x vida Endodontia

85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR

Remoção do núcleo da cavidade intrarradicular com finalidade endodôntica ou protética.

Raio-X inicial e final

6 E.D. permanentes

2 x vida Endodontia/ Prótese fixa e móvel

ENDO

DONT

IA

Nos tratamentos e retratamentos endodônticos já estão inclusos os materiais utilizados para a limpeza, instrumentação e obturação e/ou reobturação, bem como os curativos intermediários.

As radiografias para fins de comprovação serão autorizadas segundo o quantitativo:

Tratamento endodôntico

01 conduto Até 03 (três) raios-X.

02 condutos Até 04 (quatro) raios-X.

03 condutos Até 05 (cinco) raios-X.

Retratamento endodôntico

01 conduto Até 04 (quatro) raios-X.

02 condutos Até 05 (cinco) raios-X.

03 condutos Até 06 (seis) raios-X.

Não serão aceitos os tratamentos e/ou retratamentos endodônticos com cones que ultrapassem o ápice radicular, parcialmente obturado e com condensação lateral deficiente.

Fraturas de instrumentos e perfurações deverão ser esclarecidas por meio de radiografias, inicial e final, bem como relatório por escrito contendo o prognóstico do caso, para conhecimento do paciente e da perícia.

Nos casos de retratamento, o resultado deve sempre superar a condição inicial.

As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones nos tratamento e retratamentos endodônticos.

Nos retratamentos endodônticos, o resultado deve sempre superar a condição inicial.

Em dentes multirradiculares, as radiografias finais deverão apresentar os condutos dissociados que permitam boa visualização da área de interesse.

Nas situações de tratamentos de canais calcificados e diante de tentativas malsucedidas, devido a dificuldades operacionais, enviar o paciente, com relatório escrito, para a perícia, antes da obturação do canal.

15

TUSS Endodontia CritériosId.

Mín.

Id.


85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR


Necessária autorização da perícia, independente do teto.

6 E.D. permanentes apresentam 01 conduto

1 x 3 anos

Endodontia

85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR



6 E. D. permanentes apresentam 02 condutos

1 x 3 anos

Endodontia

85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR



6 E. D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos

1 x 3 anos

Endodontia

85200123 TRATAMENTO DA PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA

Utilização de medicamento para fechamento da perfuração da câmara pulpar ou radicular, via endodôntica.


Máximo: 03 (três) sessões.

6 Até E.D. segundos molares permanentes

1 x vida Endodontia

85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA

Tratamento endodôntico com a finalidade de promover o fechamento do forame apical por um tecido duro mineralizado (apicificação e apicigênese).


Máximo: 04 (quatro) sessões.

18 Até E.D. segundos molares permanentes

1 x vida Endodontia/ Odontopedia-tria

85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR




1 x 3 anos

Todas

85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR




1 x 3 anos

Endodontia

85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR



6 E. D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos

1 x 3 anos

Endodontia

EN

DODO

NTIA

16

A reabilitação oral (prótese e prótese sobre implante) em pacientes desdentados será até o primeiro molar.

Próteses fixas (coroas) e/ ou núcleos metálicos fundidos e pinos deverão ser solicitados em guias separadas quando for realizado tratamento endodôntico no mesmo elemento.

Para os casos de coroas e próteses fixas, encaminhar o paciente para a perícia final cimentados com material provisório.

A cimentação definitiva de Coroas e próteses fixas deverão ser realizadas após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.

Planejar, de preferência, coroas metálicas para os terceiros molares superiores e inferiores.

PRÓT

ESE

DENT

ÁRIATUSS Prótese Dentária Critérios

Id.

Mín.

Id.


85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL - Em consultório e em laboratório


2 x ano Todas

85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL - Em consultório e em laboratório


2 x ano Todas

87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE*


Para casos de pacientes não cooperativos/ de difícil manejo.

6 E. D. permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE

87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE*

85400157 COROA METALOCERÂMICA Raio-X inicial e final.

Não serão autorizadas como provisórias.

Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.

12 E.D. permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO*

Raio-X inicial e final. 6 E. D. permanentes

1 x 3 anos

Todas

85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO

Raio-X inicial e final. 6 E.D. permanentes

1 x 3 anos

Todas

85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA



12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares

1 x 3 anos

Prótese dentária

85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO



Autorizadas quando confeccionadas em laboratório.

12 E. D. anteriores até primeiros pré-molares

1 x 2 anos

Prótese dentária

85400165 COROA METALOPLÁSTICA (VENNER)


Não serão autorizadas como provisárias.

12 E. D. permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

85400149 COROA TOTAL METÁLICA Raio-X inicial e final.


12 E.D. molares permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

85400181 FACETA EM CERÂMICA PURA

Raio-X inicial e final. 12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares

1 x 3 anos

Prótese dentária

17

TUSS Prótese Dentária CritériosId.

Mín.

Id.


85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO


O raio-X deverá ser realizado antes da cimentação da coroa.

Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino de fibra ou similares, e/ou restaurações.

6 E.D. permanentes

1 x 3 anos

Todas

85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO


O raio-X final deverá ser realizado antes da cimentação da coroa.

12 E.D. permanentes

2 x vida Prótese dentária

90130146 PINO INTRACANAL (FIBRA DE VIDRO OU SIMILARES)


O raio-X final deverá ser realizado antes da cimentação da coroa.

Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino de fibra ou similares, e/ou restaurações.

Nos casos em que não seja possível comprovação radiográfica, enviar na perícia final laudo específico relatando o material utilizado.

12 E.D. permanentes

2 x vida Prótese dentária

85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOCERÂMICA


Considerar o elemento dentário faltante. Quantitativo 01.


15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)

1 x 3 anos

Prótese dentária

85400319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOPLÁSTICA


Considerar o elemento dentário faltante. Quantitativo 01.

Não serão aceitas coroas metaloplásticas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.


1 x 3 anos

Prótese dentária

85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALOCERÂMICA (PÔNTICO METALOCERÂMICO)


Não serão autorizadas próteses fixas em cantilever (suspensas) apoiadas sobre raízes dentárias e implantes.


12 Pônticos equivalentes E.D. até segundos molares permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU SEMIPRECISÃO

Não aceitas como provisórias.

Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias.

Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses.


1 x 3 anos

Prótese dentária

85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL





1 x 3 anos

Todas

85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS

PPR Provisória 15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)

1 x ano Todas

PRÓT

ESE

DENT

ÁRIA

18

PRÓT

ESE

DENT

ÁRIA

TUSS Prótese Dentária CritériosId.

Mín.

Id.


85400408 PRÓTESE TOTAL Não aceitas como provisórias.




1 x 3 anos

Todas

85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA Pós-cirúrgico.

Raio-X inicial na perícia inicial.

Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).


1 x ano Todas

85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR Não aceitas como provisórias.




1 x 3 anos

Todas

85400459 PROVISÓRIA PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA

No caso de planejamento de restauração metálica fundida.

6 E.D. permanentes (molares e pré-molares)

1 x 3 anos

Prótese

85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA

Finalidade de melhorar adaptação da coroa provisória (após colocação de núcleo metálico fundido e/ou cirurgia periodontal).

12 E.D. permanentes

1 x 3 anos

Todas

85400483 REEMBASAMENTO PPR OU PT - Imediato - CONSULTÓRIO


1 x ano Todas

85400491 REEMBASAMENTO PPR OU PT - MEDIATO- LABORATÓRIO


1 x ano Todas

85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO

Só elementos dentários pilares.

Autorizada a remoção de RMF e prótese fixa que apresentarem falhas (infiltração, fratura etc.) e com a utilização de brocas apropriadas.

Não será paga a remoção de trabalhos protéticos se esta for realizada antes da perícia inicial.

12 E.D. permanentes

1 x 3 ano Todas

85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY


Autorizadas quando confeccionadas em laboratório.

Autorizadas para cavidades com, no mínimo, 03 (três) faces a serem reconstruídas.

12 E.D. pré-molares e molares permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY

85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)

Raio-X inicial e final. 12 E.D. pré-molares e molares permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária


19

PERI

ODON

TIA

TUSS Periodontia CritériosId.

Mín.

Id .


85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO

Inclui todas as sessões.

Para casos de reabilitações orais (04 ou mais coroas no mesmo arco, próteses fixas, removíveis e ortodontia.

Não autorizado para ajustes de próteses e restaurações recém-executadas pelo profissional.


1 x vida Periodontia / Prótese / Ortodontia85400017 AJUSTE OCLUSAL POR

ACRÉSCIMO

82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGR ADA


Consiste na remoção de uma das raízes dentárias por meios cirúrgicos e posterior obturação retrógrada do remanescente.

Odontossecção inclusa.


1 x vida Periodontia / Cirurgia

82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA


Consiste na remoção de uma das raízes dentárias por meios cirúrgicos sem obturação retrógrada do remanescente.

Odontossecção inclusa.



84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR

Não autorizada junto com aplicação tópica de verniz fluoretado, remineralização e dessensibilização.


2 x ano Todas

84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL

Consiste em informar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral com a orientação do uso da escova, fio dental e creme dental.

Pacientes de qualquer idade devem receber as recomendações, ser motivados e monitorados na sua higiene bucal.


2 x ano Todas

82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA


Consiste no tratamento cirúrgico para restabelecer o espaço biológico (a partir de 3 mm da crista óssea alveolar até a borda do dente) com a finalidade de tratamento posterior.

Não autorizado junto com cirurgia a retalho e gengivectomia, gengivoplastia e cunha proximal.

15 E.D. permanentes


A raspagem subgengival será autorizada pela perícia quando os segmentos que apresentarem bolsas periodontais estiverem devidamente marcados no odontograma (com a medição de bolsas).

Só será considerado segmento o agrupamento de, pelo menos, três dentes. Dentes isolados deverão ser agrupados a outro segmento. S1(14 a 18), S2 (13 a 23), S3 (24 a 28), S4 (34 a 38), S5 (33 a 43), S6 (44 a 48).

Nas intervenções cirúrgicas estão previstas as trocas de cimentos cirúrgicos e eventuais curativos pós-operatórios.

Encaminhar os pacientes cirúrgicos para Avaliação Técnica (Perícia) Final após a retirada da sutura ou após alta clínica.

20

PERI

ODON

TIA


Mín.

Id .


82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO

Autorização prévia da perícia, independente do valor (teto).


A cirurgia a retalho será autorizada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da terapia básica da periodontite (raspagem subgengival).

Inclui: profilaxia prévia, atividade educativa de saúde oral, controle de biofilme, abertura do retalho, raspagem, alisamento e polimento coronário e radicular, remoção de excessos de tecido gengival, sutura e colocação de cimento cirúrgico.

Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia ou gengivoplastia e aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.


1 x ano Periodontia

84000163 CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA)

Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme na superfície dental e remoção dos fatores de retenção, além de informar, demonstrar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral.


2 x ano Todas

82000557 CUNHA PROXIMAL Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo angular na superfície distal dos molares ou região retromolar que dispõe de gengiva inserida reduzida.

Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia ou gengivoplastia, aumento de coroa clínica e cirurgia periodontal a retalho.


E.D. molares permanentes

1 x ano Periodontia / Cirurgia

85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA

Inclusas todas as sessões.

Não solicitar junto com aplicação tópica de flúor e nem remineralização.


1 x ano Todas

82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE Indicado para casos de recessão gengival, ausência ou deficiência de tecido queratinizado.


3 x vida Periodontia

82000689 ENXERTO PEDICULADO Utilizado para casos de recessão gengival por deslizamento lateral do retalho.


3 x vida Periodontia

82000921 GENGIVECTOMIA Consiste na redução de bolsas periodontais supraósseas (até 4 mm).

A gengivectomia em pacientes com aparelho ortodôntico será liberada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da remoção do aparelho.

Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivoplastia, cirurgia periodontal a retalho, aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.


1 x ano Todas

21

PERI

ODON

TIA


Mín.

Id .


82000948 GENGIVOPLASTIA Consiste em refazer contornos gengivais anormais, tais como crateras e hiperplasias gengivais.

A gengivoplastia em pacientes com aparelho ortodôntico será liberada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da remoção do aparelho.

Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia, cirurgia periodontal a retalho, aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.


1 x ano Todas

85300020 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES

Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade por doença periodontal.

Mínimo: 3 (três dentes.


2 x ano Todas

82001073 ODONTOSSECÇÃO Raio-X inicial e final.

Consiste na transformação de dentes multirradiculares em unirradiculares por meios cirúrgicos.

Para finalidade protética com ou sem amputação radicular.

Não autorizada com exodontias e nem amputação radicular.



85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA)

Exige o laudo.

Aparelho removível com finalidade na redução da atividade muscular e proteção dos dentes e periodonto de hábitos para funcionais.

Somente autorizada quando confeccionada em resina acrílica.

18 Arcada superior ou inferior (AS/AI)

1 x ano Todas

85400270 PLACA OCLUSAL RESILIENTE (SILICONE, ACETATO E OUTROS MATERIAIS)

Não pode ser solicitada com órtese miorrelaxante.

Aparelho removível (silicone).

18 Arcada superior ou inferior (AS/AI)

1 x ano Todas

84000198 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO

2 Arcada superior/ inferior (AS/AI)

2 x ano Todas

85300039 RASPAGEM SUBGENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR

Autorização prévia da perícia, independente do valor (teto).

Tratamento da periodontite.

O tratamento deverá ser realizado em, no mínimo, 02 (duas) sessões.

Será liberada em pacientes portadores de bolsas periodontais com, no mínimo, 4 mm de profundidade.

Inclui: profilaxia, atividade educativa em saúde bucal, controle de biofilme, raspagem de cálculo supra e subgengival, alisamento e polimento coronário.


2 x ano Periodontia

85300047 RASPAGEM SUPRAGENGIVAL

Tratamento da gengivite.

Inclui: profilaxia, controle de biofilme e atividade educativa em saúde bucal.


2 x ano Todas

82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR


Consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento de raiz residual (com endodontia e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho.

12 E.D. permanentes


22

PERI

ODON

TIA


Mín.

Id .


84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR (SIALOMETRIA)

Necessita de laudo.

Consiste num teste em que se observa a saliva em relação ao volume secretado, sob estímulo mecânico.


1 X ano Todas

84000252 TESTE DE PH SALIVAR Necessita de laudo.

Indentificar a acidez salivar.

6

23

DENT

ÍSTI

CA

TUSS Dentística CritériosId.

Mín.

Id.


85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS

Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, utilizando material adesivo.

Inclusa a restauração.

6 E.D. incisivos e caninos permanentes

1 x vida Todas

85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL

Inclui restaurações proximais ou de ângulos. 12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares

1 x 2 anos

Todas

85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO



Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino rosqueável, pino de fibra e similares, e/ou restaurações.

6 E.D. permanentes

1 x 2 anos

Todas



2 x ano Todas

85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 01 FACE*

Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).

Não autorizada como restaurações mistas ou como forramento.

E.D. decíduos e permanentes

1 x 2 anos

Todas

85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 02 FACES*



85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 01 FACE


2 E.D. decíduos e permanentes

1 x 2 anos

Todas

85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 02 FACES



1 x 2 anos

Todas

É obrigatório o preenchimento do odontograma com a(s) identificação(ões) da(s) face(s) envolvida(s) na(s) restauração(ões) solicitada(s), assim como a especificação do elemento dentário na chave correspondente ao código.

Para o preenchimento da guia odontológica, considerar as faces a serem restauradas conforme as letras:

M (mesial);D (distal);O (oclusal);I (incisal);V (vestibular);P (palatina);L (lingual).

O forramento necessário, assim como o polimento e ajuste oclusal, já está incluído na restauração.

Não serão permitidas as substituições de restaurações por motivos puramente estéticos.

As restaurações deverão ser solicitadas segundo o número de faces a serem restauradas, independente do número de preparos cavitários.

24

DENT

ÍSTI

CA

TUSS Dentística CritériosId.

Mín.

Id.





1 x 2 anos

Todas




1 x 2 anos

Todas


25

ORTO

DONT

IA E

ORT

OPED

IA F

UNCI

ONAL

DOS

MAX

ILAR

ES

TUSSOrtodontia e Ortopedia

Funcional dos MaxilaresCritérios

Id.

Min.

Id.


86000012 ALETAS GOMES Ortopedia Funcional para mordida cruzada e mordida aberta (reposiciona mandíbula).


3 x vida Ortodontia

86000020 APARELHO DE KLAMMT Ortopedia removível que induz um reposicionamento anterior da mandíbula e estimula as atividades dos músculos faciais.


3 x vida Ortodontia

86000039 APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - APM

Aparelho ortopédico fixo, indicado para pacientes com retrognatismo mandibular.


3 x vida Ortodontia

86000055 APARELHO EXTRABUCAL AEB - removível. 8 18 Ambas as arcadas (ASAI)

1 x vida Ortodontia

86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO

Autorizado após a erupção de todos os dentes permanentes – completa erupção dos segundos molares (maturidade oclusal).


1 x vida Ortodontia

86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL


1 x vida Ortodontia

86000144 ARCO LINGUAL 7 Arcada inferior (AI)

1 x vida Ortodontia

86000152 BARRA TRANSPALATINA FIXA 7 Arcada superior (AS)

1 x vida Ortodontia

86000160 BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL

7 Arcada superior (AS)

1 x vida Ortodontia

86000179 BIONATOR DE BALTERS Ortopedia removível para casos de classes II e III.


3 x vida Ortodontia

A requisição de aparelhos ortodônticos, ortopédicos e de contenção deverá vir acompanhada de laudo descrevendo o diagnóstico, nome do aparelho utilizado, arcada onde será colocado o aparelho, prognóstico e estimativa de tempo do tratamento.

Cada aparelho ortodôntico fixo é liberado uma única vez para o beneficiário.

É liberada a colocação de até 03 (três) aparelhos ortopédicos dos maxilares.

Serão autorizadas até 36 (trinta e seis) manutenções de aparelhos ortodônticos fixos e até 24 (vinte quatro) manutenções para aparelhos móveis.

Com a finalidade de um melhor controle dos procedimentos de ortodontia e ortopedia, o profissional deve comunicar, à auditoria odontológica da Fachesf/Chesf, as ausências às consultas de manutenção por parte do paciente.

No caso de transferência do empregado para outra regional ou sede, o ortodontista que está acompanhando o paciente deve emitir um laudo explicativo do tratamento, bem como disponibilizar toda a documentação ortodôntica, de maneira que o beneficiário possa encontrar com facilidade outro profissional que dê continuidade ao tratamento.

Nos casos de impossibilidade do credenciado em concluir o tratamento odontológico, caberá a este indicar outro profissional da rede credenciada para dar continuidade ao tratamento, utilizando o mesmo aparelho e disponibilizando, inclusive, radiografias, documentação ortodôntica etc.

O prestador de serviços deverá orientar o usuário de aparelho ortodôntico quanto aos cuidados que ele deve ter com a higiene bucal.

No caso de o resultado final do tratamento não ter atingido o objetivo planejado, o paciente deverá ser informado pelo credenciado e este deverá enviar à perícia um relatório com as devidas justificativas.

A colocação de aparelho ortodôntico deve ser solicitada antes da colocação de implantes, devidamente encaminhada pelo Implantodontista no planejamento cirúrgico e protético dos implantes.

26

ORTO

DONT

IA E

ORT

OPED

IA F

UNCI

ONAL

DOS

MAX

ILAR

ES



Id.

Min.

Id.


86000209 CONTENÇÃO FIXA Autorização prévia, independente do valor (teto).

Na solicitação de contenção fixa, o paciente deverá comparecer à perícia inicial com o aparelho fixo ainda montado.

A remoção do aparelho ortodôntico fixo só deverá ser executada após a liberação da contenção pela perícia.


1 x vida Ortodontia

86000225 DISJUNTOR PALATINO HIRAX 5 Arcada superior (AS)

1 x vida Ortodontia

86000233 DISJUNTOR PALATINO MCNAMARA

5 Arcada superior (AS)

1 x vida Ortodontia

86000314 GRADE PALATINA FIXA 6 18 Ambas as arcadas (ASAI)

1 x vida Ortodontia

86000322 GRADE PALATINA MÓVEL 6 18 Ambas as arcadas (ASAI)

1 x vida Ortodontia

83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO

3 15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)

1 x vida Ortodontia / Odontopediatria

83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL



86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHOS FIXOS

Máximo: 36 manutenções.

Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico.


1 x 30 dias

Ortodontia

86000365 MANUTENÇÃO DE APARELHOS ORTOPÉDICOS

Máximo: 24 manutenções.



1 x 30 dias

Ortodontia

86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHOS REMOVÍVEIS

Máx. 24 manutenções.



1 x 30 dias

Ortodontia

86000381 MÁSCARA FACIAL - DELAIRE E TRAÇÃO REVERSA

Aparelho removível.

Tração reversa da maxila.


1 x vida Ortodontia

86000390 MENTONEIRA 5 Ambas as arcadas (ASAI)

1 x vida Ortodontia

85400254 ÓRTESE REPOSICIONADORA (PLACA OCLUSAL REPOSICIONADORA)

Necessita de laudo. 11 Arcada superior ou inferior (AS/AI)

1 x vida Ortodontia

86000438 PISTA DIRETA DE PLANAS Ortopedia 5 Ambas as arcadas (ASAI)

3 x vida Ortodontia

86000446 PISTA INDIRETA DE PLANAS Ortopedia 5 Ambas as arcadas (ASAI)

3 x vida Ortodontia

86000462 PLACA DE HAWLEY Autorização prévia, independente do valor (teto).

A placa de Hawley para contenção não está incluída na manutenção de aparelho móvel.

Na solicitação de contenção, o paciente deverá comparecer à perícia inicial com o aparelho fixo ainda montado.

A remoção do aparelho ortodôntico fixo só deverá ser executada após a liberação da contenção pela perícia.


1 x vida Ortodontia

86000470 PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR

Autorização prévia, independente do valor (teto).

Necessita de laudo.


1 x vida Ortodontia

86000489 PLACA DE MORDIDA ORTODÔNTICA

Placa de hawley para levantamento de mordida (peq. movimentos).

Necessita de laudo.

7 Arcada superior 1 x vida Ortodontia

27

ORTO

DONT

IA E

ORT

OPED

IA F

UNCI

ONAL

DOS

MAX

ILAR

ES



Id.

Min.

Id.


86000535 PLACA LABIAL ATIVA Verticalização dos incisivos.

Aparelho removível inferior.

5 Arcada inferior (AI)

1 x vida Ortodontia

86000551 PLANO INCLINADO Removível 3 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)


86000560 QUADRIHÉLICE 7 Arcada superior (AS)

1 x vida Ortodontia


28

TUSS Odontopediatria CritériosId.

Min.

Id.


84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO*

Adequação do meio bucal 2 14 Ambas as arcadas (ASAI)

1 x 2 anos

Todas

84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA

Autorizados elementos dentários hígidos.

Não serão aceitos, na perícia final, selantes com defeitos, como retenções, bolhas etc.

2 14 E.D. molares decíduos/ E.D. molares e pré-molares permanentes

1 x ano Todas

84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS

84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR

Não será autorizada junto com remineralização, dessensibilização, aplicação de cariostático e aplicação de verniz.


2 x ano Todas

84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO

Não será autorizada junto com remineralização, dessensibilização, aplicação de cariostático e aplicação de flúor.

2 14 Ambas as arcadas (ASAI)

2 x ano Todas

84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL

Consiste em informar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral com a orientação do uso da escova, fio dental e creme dental.

Pacientes de qualquer idade devem receber as recomendações, ser motivados e monitorados na sua higiene bucal.


2 x ano Todas

87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Adaptação do paciente ao tratamento odontológico.


Autorizado somente com justificativa.


3 x vida Todas

81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

Adaptação do paciente ao tratamento odontológico.


Autorizada somente com justificativa.


3 x vida Todas

84000163 CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA)

Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme na superfície dental e remoção dos fatores de retenção, além de informar, demonstrar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral.


2 x ano Todas

83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO*



2 18 E.D. decíduos 1 x 2 anos

Odontopediatria/Prótese

83000046 COROA DE AÇO EM DENTES DECÍDUOS

83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO*

83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUOS

Raio-X inicial e raio-X final. E.D. decíduos 1 x vida Todas

83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO


1 x vida Odontopediatria/Ortodontia

83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL


1 x vida Odontopediatria/Ortodontia

86000551 PLANO INCLINADO Removível. 3 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)

1 x vida Ortodontia/ Odontopediatria



2 x ano Todas

83000127 PULPOTOMIA EM DENTES DECÍDUOS



14 E.D. decíduos 1 x vida Todas


ODON

TOPE

DIAT

RIA

29

TUSS Odontopediatria CritériosId.

Min.

Id.


84000201 REMINERALIZAÇÃO Máximo: 4 (quatro) sessões.

Indicada/autorizada para lesões de mancha branca ou parda em superfícies do esmalte dentário.

Não pode ser solicitada com aplicação tópica de flúor e dessensibilização.


1 x vida Todas

83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTES DECÍDUOS*

Trata-se da remoção de tecido cariado por meio de instrumentos manuais e posterior selamento.

DENTES DECÍDUOS

1 X 2 ANOS

Todas

83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO



Não será autorizado com pulpotomia.

3 18 E.D. decíduos incisivos /caninos/ molares

1 x vida Odontopediatria/Endodontia

82001707 ULECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco-gengival que envolve os dentes não erupcionados.


1 x vida Todas

82001715 ULOTOMIA Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar.


1 x vida Todas


ODON

TOPE

DIAT

RIA

30

TUSSCirurgia e Traumatologia

BucomaxilofacialCritérios

Id.

Min.

Id.


82000034 ALVEOLOPLASTIA Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após extrações múltiplas.

Não pode ser liberado junto com exodontias.


1 x vida Cirurgia/Endodontia/Periodontia

82000174 APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com uma raiz.



1 x vida Cirurgia/Periodontia/Implantodontia

82000182 APICECTOMIA UNIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com uma raiz.




82000077 APICECTOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com duas raízes.




82000085 APICECTOMIA BIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com duas raízes.




CIRU

RGIA

E T

RAUM

ATOL

OGIA

BUC

OMAX

ILOF

ACIA

L

Os procedimentos cirúrgicos presentes nesta tabela são de regime ambulatorial.

Será liberado o Day clinic (internação hospitalar) nos casos em que demande imperativo clínico, tais como:

1. pacientes portadores de necessidades especiais, acompanhados de laudo médico, justificando a necessidade de internamento hospitalar;

2. caninos inclusos;

3. pacientes que apresentem condições sistêmicas, comprovadas por meio de laudo médico.

4. pacientes portadores de distúrbios psiquiátricos acompanhados de laudo.

Os laudos por se tratarem de situações médicas deverão ser validados pelo auditor médico da Fachesf, na Central de Atendimento.

Se um ato cirúrgico for parte integrante de outro, será autorizado apenas o ato principal, e não a somatória do conjunto, por exemplo, a exodontia não poderá ser concomitante com alveoloplastia, curetagem, osteotomia, odontossecção etc.

O cirurgião-dentista deve orientar e fornecer, por escrito e bem legível, as recomendações pré e pós-operatórias, quando da realização da cirurgia.

Nos casos de cirurgias, encaminhar o paciente para perícia final após remoção da sutura ou alta clínica.

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Id.

Min.

Id.


82000158 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com três ou mais raízes.


15 E.D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos


82000166 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com três ou mais raízes.


15 E.D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos


82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO

Consiste na incisão cirúrgica para refazer o sulco existente entre a mucosa interna do lábio e a gengiva, com a finalidade de aumentar a área chapável para reabilitação com prótese em pacientes edêntulos.


1 x vida Cirurgia/Implantodontia

82000239 BIÓPSIA DE BOCA Consiste em remover cirurgicamente um fragmento do tecido mole e/ou duro alterado (biópsia incisional) para fins de exame anatomopatológico.

Se a lesão for removida completamente (excisional), será autorizado o código correspondente ao evento. Ex.: Excisão de mucocele.


2 x ano Todas

88000133 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO

82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA

82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA

82000280 BIÓPSIA DE MAXILA

82000298 BRIDECTOMIA Consiste na incisão cirúrgica para o reposicionamento da musculatura presente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva.


1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia

82000301 BRIDOTOMIA Consiste na incisão cirúrgica das bridas hipertróficas.



82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR

Consiste na remoção cirúrgica de exostoses ósseas na região maxilar.


1 x vida Cirurgia bucomaxilofacial/Implantodontia

82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL

Consiste na remoção cirúrgica de tuberosidades e de exostoses ósseas bilateral da região da mandíbula.


1 x vida Cirurgia /Implantodontia

82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL

Consiste na remoção cirúrgica de tuberosidades e de exostoses ósseas unilateral da região da mandíbula.



82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO

Consiste na remoção cirúrgica de exostoses ósseas da região do palato.

18 Arcada superior/ (AS)


81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL

Laudo Laboratórios credenciados

81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIOPSIA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL


81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL


81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL


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82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR

Consiste na remoção do cálculo salivar sem a remoção da glândula.


1 x ano Cirurgia

82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS


Consiste na remoção de pequenos cistos da mandíbula e/ ou maxila.

Arcada superior/ inferior (AS/AI)

1 x ano Cirurgia

82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE*

Consiste na remoção cirúrgica de lesão dos tecidos moles (frequentemente lábios) causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares.


1 x ano Cirurgia

82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA

Remoção cirúrgica de cisto de retenção que ocorre no assoalho da boca associado aos ductos da glândula submandibular e sublingual.


1 x ano Cirurgia

82001286 EXODONTIA DE DENTE IMPACTADO OU INCLUSO

Raio-X inicial

Necessita de perícia independente do valor (teto).

Inclui: o preparo cirúrgico, anestesia, incisão, descolamento do tecido gengival e do periósteo, osteotomia, odontossecção, remoção do dente, remoção de cisto periapical, osteoplastia, curetagem e sutura.

12 E.D. permanentes e supranumerários

1 x vida Cirurgia

82001294 EXODONTIA DE DENTE SEMI-IMPACTADO OU SEMI-INCLUSO

82000816 EXODONTIA A RETALHO Raio-X inicial.


Dentes semi-inclusos ou exodontias por via não alveolar. Necessita de abertura cirúrgica da gengiva.

Consiste na remoção da porção radicular de dentes que não possuem a coroa clínica.

Inclui: abertura de retalho, extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, curetagem, sutura e cuidados pós-operatórios.


1 x vida Todas

82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA / PROTÉTICA

Raio-X inicial.


Necessário laudo justificativo do ortodontista ou protesista.

Inclui: extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, curetagem, sutura e cuidados pós-operatórios.


1 x vida Todas

82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL

Raio-X inicial.


Inclui: extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, sutura e cuidados pós-operatórios.


1 x vida Todas

82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE

82000883 FRENULECTOMIA LABIAL Consiste na remoção cirúrgica do tecido hipertrófico fibromucoso na região da base do lábio superior (hipertrofia de freio labial).


1 x vida

82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL Consiste na incisão cirúrgica das bridas hipertróficas.

15 Arcada Inferior (AI)


82000905 FRENULOTOMIA LABIAL Consiste na incisão do tecido hipertrófico fibromucoso.



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82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL Consiste na incisão do tecido hipertrófico fibromucoso.

6 Arcada Inferior (AI)


82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

Consiste na incisão fora da cavidade oral ou face e posterior drenagem.


2 x ano Todas

82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem.

E.D. permanentes

2 x ano Todas

82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL

Consiste em exame por aspiração das células para análise histológica da lesão.


1 x ano Cirurgia

82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL


1 x ano Cirurgia

82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição de fragmento ósseo fraturados com contenção rígida.



1 x vida Cirurgia

82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital sem exposição de fragmento ósseo fraturados com contenção rígida.



1 x vida Cirurgia

82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO


Consiste na colocação do dente no alvéolo.


E.D. incisivos e caninos permanentes

1 x vida Todas

82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA Raio-X inicial e final. Ambas as arcadas (ASAI)

1 x ano Cirurgia

82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL BUCOMAXILOFACIAL

Raio-X inicial e final. Ambas as arcadas (ASAI)

1 x ano Cirurgia

82001430 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL

Remoção de material de síntese intermaxilar quando realizada em regime ambulatorial.



2 x ano Cirurgia

82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL

Consiste na sutura de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio.

Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais.


2 x ano Cirurgia

82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA


Necessita de laudo ortodôntico.

6 E.D. permanentes

1 x vida Cirurgia

82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO- -NASAL

Consiste no tratamento cirúrgico da comunicação buco-nasal.


1 x vida Cirurgia

82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- -SINUSAL

Consiste no tratamento cirúrgico da comunicação buco-sinusal.


2 x vida Cirurgia

82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL

Consiste no tratamento cirúrgico de crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula e maxila.


1 x ano Cirurgia

82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DOS TECIDOS ÓSSEOS E CARTILAGINOSOS


Ex.: Remoção de osteomas, osteoblastomas.


1 x ano Cirurgia

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82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES ODONTOLÓGICOS BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO

Raio-X inicial e final. 1 x ano Cirurgia

82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL

Remoção cirúrgica dos papilomas, hemangiomas, linfangiomas etc.


1 x ano Cirurgia

82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR

Consiste na manobra de reposição da ATM (Atterbury, Watson Jones) mais terapia medicamentosa.


1 x vida Cirurgia

82001650 TRATAMENTO DA ALVEOLITE Inclui curetagem, limpeza do alvéolo e aplicação de medicamento.

Não autorizado com exodontia.

6 E.D. permanentes

1 x vida Todas

82001707 ULECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco- -gengival que envolve os dentes não erupcionados.


1 x vida Todas

82001715 ULOTOMIA Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar.


1 x vida Todas


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Os procedimentos de implantodontia deverão respeitar a tabela quanto à especialidade. Alguns eventos deverão ser realizados por especialista em Implantodontia devidamente registrado no Conselho Federal de Odontologia (CFO) e inscrito no Conselho Regional de Odontologia (CRO) do local onde exerce suas funções. E também na subespecialidade Prótese sobre implante com as prerrogativas estipuladas no credenciamento.

Todo o tratamento de implante só deve ser iniciado após a realização de um completo planejamento com todos os profissionais envolvidos, juntamente com autorização da perícia odontológica. O planejamento deve ser feito por escrito (fase cirúrgica + fase protética) e enviado à perícia inicial junto com a radiografia de diagnóstico e tomografia. Na perícia final, enviar radiografia após o implante.

Quando for realizado mais de 04 implantes em segmentos diferentes, enviar na perícia final uma radiografia panorâmica.

Enxerto ósseo só autorizado em casos de planejamentos para implantodontia.

O profissional deve esclarecer ao beneficiário, antes da realização do implan-te, que pacientes diabéticos não controlados, portadores de osteoporose, portadores de hábitos parafuncionais e fumantes, apresentam menor índice de sucesso. Os pacientes que apresentarem doença periodontal deverão ser preparados, conscientizados e encaminhados para tratamento especializado, antes da opção pela colocação de implantes.

Não terão cobertura as cirurgias complexas de cabeça e pescoço como Os-teotomia, Osteoplastia, Reconstrução de Mandíbula e outras da tabela médica (Associação Médica Brasileira - AMB) com finalidade de implante.

O procedimento de implante é autorizado uma única vez por elemento para cada paciente, enquanto a prótese sobre implante tem carência de 05 (cin-co) anos.

Não serão autorizados implantes e próteses sobre implantes para os espa-ços correspondentes aos elementos 18, 28, 38 e 48.

Na solicitação da fase protética, deve-se enviar radiografia de diagnóstico para perícia inicial.

Nas reabilitações com prótese sobre implante, será permitida a colocação das coroas definitivas a partir de, no mínimo, 04 (quatro) meses após a co-locação dos implantes.

Não serão autorizadas próteses fixas em cantilever (suspensas), apoiadas sobre raízes dentárias e implantes.

Eleger a colocação de pônticos para o planejamento cirúrgico e protético dos segmentos edêntulos anteriores, superior e/ou inferior.

Espaços edêntulos acima de 05 ou mais dentes consecutivos planejamento autorizado será para prótese protocolo.

A reabilitação oral (prótese e prótese sobre implante) em pacientes desden-tados será até o primeiro molar.

A Fachesf autoriza até 06 (seis) implantes por arcada. Mas, para casos de pacientes edêntulos, serão liberados no máximo até 06 (seis) implantes para a arcada dentária superior e até 05 (cinco) para a arcada inferior, e o plane-jamento protético autorizado será a colocação de prótese protocolo e/ou overdenture sobre implantes.

Só será considerado segmento o agrupamento de, pelo menos, três dentes. Dentes isolados deverão ser agrupados a outro segmento. S1(14 a 18), S2 (13 a 23), S3 (24 a 28), S4 (34 a 38), S5 (33 a 43), S6 (44 a 48).

Somente encaminhar os pacientes cirúrgicos para Avaliação Técnica (Perí-cia) Final após a retirada da sutura ou após alta clínica.

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TUSSImplantodontia e Prótese

sobre ImplanteCritérios

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85500011 COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE

Raio-X inicial.

Nas solicitações de coroas provisórias sobre implante para mais de 02 (dois) elementos, será liberada a prótese parcial removível provisória.

No caso de paciente edêntulo, liberar a prótese total imediata.

18 65 Até o E.D. segundos molares permanentes

1 x 5 anos

Implantodontia/ Prótese sobre implante

85500038 COROA TOTAL METALOCERÂMICA SOBRE IMPLANTE

Raio-X inicial e final. 18 65 Até o E.D. segundos molares permanentes

1 x 5 anos


82000581 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DA LINHA OBLÍQUA

Nas solicitações de enxertos deverá ser enviado laudo justificando o ganho de osso que se pretende: aumento de osso em altura, em espessura etc., além de haver, na tomografia, a indicação do(s) dente(s), da(s) arcada(s) e do(s) segmento(s) onde ele será realizado.

Os enxertos incluem área doadora e receptora + materiais e biomateriais e a Regeneração Óssea Guiada (ROG).

Os enxertos autógenos serão autorizados somente quando as áreas doadoras e receptoras forem distintas.

Não será considerado enxerto a utilização do osso da cavidade do implante ou da exodontia, seguindo a lógica de que um ato cirúrgico é parte integrante de outro. Assim, não será remunerado o somatório do conjunto, mas o ato principal.

Não poderão ser solicitados ao mesmo tempo os códigos 82000603, 82000581 e 82000620.

18 65 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)

1 x vida Implantodontia

82000603 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DO MENTO

82000620 ENXERTO COM OSSO LIOFILIZADO

Nas solicitações de enxertos, deverá ser enviado laudo justificando o ganho de osso que se pretende: aumento de osso em altura, em espessura etc., além de haver, na tomografia, a indicação do(s) dente(s), da(s) arcada(s) e do(s) segmento(s) onde ele será realizado.

Não poderá ser solicitado junto com os códigos 82000603 e 82000581.

18 65 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)


82000980 IMPLANTE ÓSSEO INTEGRADO



Justificar na guia, por escrito, os casos de exodontias antes da solicitação de implantes.

Inclui reabertura de implante.

18 65 Até o E.D. segundos molares permanentes


85500089 MANUTENÇÃO DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTE

A remoção e a recolocação da prótese protocolo sobre implantes com a finalidade de higienização da peça devem ser realizadas, de preferência, pelo profissional que confeccionou a prótese.

Esse procedimento só será autorizado para os casos de manutenção de próteses protocolo, não inclui prótese fixa sobre implante e overdenture.


1 x ano Prótese sobre implante/Implantodontia/Periodontia

85500097 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 2 IMPLANTES

Raio-X inicial e final (preferência Rx panorâmica).

18 65 Arcada superior/ inferior (AS/AI)

1 x 5 anos


85500119 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 3 IMPLANTES

85500100 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 4 OU MAIS IMPLANTES

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TUSSImplantodontia e Prótese

sobre ImplanteCritérios

Id.

Min.

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85500127 PRÓTESE PARCIAL FIXA IMPLANTO SUPORTADA (Pôntico)

Elemento suspenso.

Não autorizado para cantilever.

18 65 Até o E.D. primeiro molar permanente

1 x 5 anos


85500160 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 4 IMPLANTES

Raio-X inicial e final (preferência Rx panorâmica). 18 65 Arcada superior/ inferior (AS/AI)

1 x 5 anos

Implantodontia/ Prótese sobre implante85500178 PROTOCOLO BRANEMARK

PARA 5 OU MAIS IMPLANTES

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ODON

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O aparelho Intra Oral Odontológico (AIO) será concedido para auxiliar na correção do Ronco e Apneia do Sono, mediante recomendação do médico especialista (pneumologista, cardiologista, otorrino e clínico), sendo necessária a apresentação na solicitação do procedimento dos exames complementares como polissonografia, radiografias e cefalometrias.

O aparelho Intra Oral Odontológico é contra-indicado em pacientes com doença periodontal avançada, desdentados ou com número insuficiente de dentes para suportar o aparelho.

TUSS Odontologia do Sono CritériosId.

Min.

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0.90.16.020-7 APARELHO INTRA-ORAL PARA O TRATAMENTO DO RONCO E APNÉIA DO SONO

Inclui: placas intrabucais, adaptação, manutenção e acompanhamento-reembasamento e ajustes.

Necessita de Laudo de médico especialista após a avaliação da polissonografia e outros exames complementares indicando o uso do aparelho.

21 Ambas as arcadas

1 x 3 anos Ortodontia

TEXTOS Gerência de Regulação (SGR)

EDIÇÃO Assessoria de Comunicação Institucional (ACI)

PROJETO GRÁFICO E ARTE FINAL

2abadDesign Paula Alencar Talita Lima

2017 Novembro

www.fachesf.com.br

2a EDIÇÃO

40

www.fachesf.com.br

Fundação Chesf de Assistência e Seguridade SocialRua do Paissandu, 58 - Boa Vista - Recife | PE CEP 50070 - 200

Fone: 81 3412.7555

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PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS manual e tabela · 4 Este manual tem como objetivo fornecer aos credenciados de Odontologia (clínicas e consultórios) todas as informações necessárias